Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ГУРСКАЯ Ольга Геннадьевна
НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства России
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Дидковский Николай Антонович
Официальные оппоненты:
Афанасьев Станислав Степанович, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора;
Ярилин Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клеточной иммунологии Научно-исследовательского института иммунологии ФМБА России.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Защита диссертации состоится л___________________2012 в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.08 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан л____ _____________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Синдром хронической усталости (СХУ) характеризуется немотивированной общей слабостью, а также многообразием гриппоподобных, неврологических, психоэмоциональных и других симптомов. Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (CDC), Атланта, США (Fukuda K., et al., 1994; Jason L.A. et al., 2001; Devanur L.D., et al., 2006).
СХУ подвержены люди любого пола, возраста, расовой принадлежности, профессии. Данное заболевание приводит к снижению трудоспособности, больные не могут выполнять привычную работу, присоединяется апатия, нередко развиваются депрессия, тревожность, ипохондрии, нарушается социальная адаптация. По данным литературы, частота СХУ составляет от 0,4 до 3,7% в популяции. Диагноз устанавливается при наличии больших критериев, не менее 4-х из 8-и малых, а также 2-х или 3-х объективных критериев. К большим диагностическим критериям относят: наличие постоянной хронической усталости, снижение работоспособности на 50% и более, которая не проходит при отдыхе и отмечается на протяжении шести и более месяцев при отсутствии хронических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику. Малые симптоматические критерии: нарушение памяти или концентрации внимания; боль в горле; увеличение лимфатических узлов; боль или скованность в мышцах; боль в суставах; головная боль, новая по характеру и интенсивности; сон, не приносящий чувства бодрости и восстановления сил и/или сонливость днем; усталость после физической нагрузки. Объективные критерии: субфебрилитет, неэкссудативный фарингит, пальпируемые шейные и/или подмышечные лимфатические узлы.
Этиология и патогенез СХУ до конца неясны. В настоящее время выделены два типа СХУ - постинфекционный и неинфекционный, различающиеся по патогенетическим, клиническим и психосоциальным характеристикам (Afari N. et al., 2003, Masuda A. et al., 2002; Evengard B. et al., 2003, Нестерова И.В. с соавт., 2006). Тем не менее, самой первой по времени возникновения и имеющей достаточное число приверженцев теория патогенеза СХУ отводит ведущую роль иммуносупрессивному действию хронической вирусной инфекции (White P.D. et al., 2001; Lyall M., 2003). Оценке состояния иммунной системы при СХУ посвящено немало работ, но приводимая в этих источниках информация часто противоречива. Данные о нарушении в цитокиновой регуляции у больных СХУ недостаточны и разнонаправлены. Мониторинг уровней цитокинов (ЦК), участвующих в противовирусной защите, и их соотношение является необходимым для понимания патогенеза СХУ, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией (ГВИ), разработки и контроля индивидуальной противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии.
Рекомендованные для лечения больных СХУ адаптогены, психотропные препараты, анксиолитики, антидепрессанты, психотерапия, ЛФК - в большинстве случаев не приводят к значимому и стойкому клиническому эффекту. В связи с чем представляется важным поиск новых методов лечения данного заболевания. За последнее десятилетие накоплен определенный клинический опыт применения рекомбинантных ЦК: интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерферона-гамма (ИФН-) в терапии некоторых вирусных заболеваний (Кетлинский С.А. с соавт., 2008; Серебряная Н.Б. с соавт., 2007; Бабаченко И.В. с соавт., 2006). Однако их эффективность в терапии больных СХУ не изучена.
Таким образом, имеющиеся данные о патогенезе иммунной дисфункции у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, имеют разрозненный, порой противоречивый характер. Также, на сегодняшний день в литературе нет единого мнения и достоверных данных об эффективных подходах к лечению данного заболевания. В связи с этим становится очевидной актуальность задач, решаемых в данном исследовании.
Цель исследования
Изучить особенности состояния противовирусной защиты, баланса про - и противовоспалительных цитокинов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, для разработки патогенетически обоснованных методов иммунотерапии заболевания.
Задачи исследования
- Изучить частоту репликации вирусов герпес-группы у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
- Исследовать особенности клинического течения у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
- Оценить состояние клеточных и гуморальных факторов противовирусной защиты у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
- Исследовать баланс провоспалительных (ИЛ-1, ФНО-, ИФН-, растворимого рецептора ИЛ-1 (РАИЛ-1), ИЛ-17) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10) цитокинов, хемокина ИЛ-8, ростового фактора лимфоцитов ИЛ-2, иммунорегуляторного цитокина - ИФН-γ у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
- Оценить влияние терапии аномальным нуклеотидом (Валацикловир) и рекомбинантыми цитокинами (Ронколейкин и Ингарон) на клинические и лабораторные показатели течения синдрома хронической усталости, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией.
Научная новизна работы
Впервые изучена частота репликации вирусов герпес-группы у больных СХУ. Выявлена высокая, более чем в 50% случаев, частота сочетания ВГЧ 6-го типа и ВЭБ у данной категории больных.
Впервые проведен структурный (частотный) анализ состояния различных иммунологических факторов противовирусной защиты и выделены наиболее значимые расстройства иммунитета при СХУ.
Впервые определены лабораторные признаки СХУ, ассоциированного с ГВИ, отражающие нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, гипореактивность и недостаточность систем естественной и специфической цитотоксичности, нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов.
Впервые предложена комбинированная схема лечения больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, рекомбинантными цитокинами (Ронколейкин, Ингарон) и аномальным нуклеотидом (Валацикловир) и дана оценка ее эффективности в сравнении с монотерапией Валацикловиром.
Практическая значимость
В результате исследований показана важная патогенетическая роль нарушений естественного и адаптивного иммунитета: снижение уровня и/или функциональной активности естественных киллеров (CD16+), цитотоксических лимфоцитов/Т-супрессоров (CD8+), дисиммуноглобулинемия в развитии СХУ, ассоциированного с ГВИ.
Показано наличие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, повышение уровня провоспалительной активности. Отмечено снижение продукции и/или недостаточность биологического действия ИЛ-2, а также противовирусного и иммунорегуляторного цитокина - ИФН-.
Установлено, что комбинированная терапия больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, рекомбинантными цитокинами (ИЛ-2 и ИФН-) и Валацикловиром сопровождалась достоверно более значимой клинической эффективностью по сравнению с монотерапией Валацикловиром.
Исследование показателей цитокинового профиля и специфического клеточного ответа у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, является адекватным методом оценки различных звеньев противовирусного иммунного ответа и эффективности выбора проводимой терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: Итоговой научно-практической конференции в НИИ ФХМ ФМБА России (Москва 2009, 2010, 2011); Всероссийском конкурсе молодых ученых (Санкт-Петербург 2010); конкурсе молодых ученых НИИ ФХМ ФМБА России (Москва 2009, 2011); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2011); XI Международном конгрессе Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии (Москва, 2011); VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии (Москва, 2011); 2-ой междисциплинарной конференции Функциональные расстройства (Москва, 2011), Национальной конференции Клиническая иммунология и аллергология - практическому здравоохранению (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 9 публикаций в реферируемых журналах ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: Обзор литературы, Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований и Обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 226 источников (76 отечественных, 150 иностранных). Текст иллюстрирован 27 таблицами и 14 рисунками, сопровождается клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
За период 2008-2011г.г. проведено обследование 259 пациентов с жалобами на хроническую усталость, которые проходили амбулаторное обследование и лечение в НИИ Физико-химической медицины ФМБА России на базе ГКБ №7 г. Москвы. После проведения дифференциальной диагностики в исследование включено 36 больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) наличие СХУ, установленного на основании диагностических критериев, а также результатов общеклинического обследования; 2) длительность СХУ от 1 года до 10 лет; 3) возраст больных от 18 до 45 лет; 4) подтвержденная репликация вирусов ВЭБ и/или ВГЧ 6-го типа, методом ПЦР в орофарингеальной области; 5) средне-тяжелое и/или тяжелое течение заболевания: количество баллов по опроснику СХУ/CDC более 20; 6) отсутствие приема иммуномодулирующей терапии в течение последних 2 месяцев до включения в обследование; 7) для женщин - отсутствие беременности и лактации.
Критериями исключения были: 1) наличие хронических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику с СХУ; 2) острые вирусные заболевания; 3) ГВИ, ассоциированная с вирусом простого герпеса 1,2 типа (ВПГ 1,2 типа) средне-тяжелого и тяжелого течения (частота рецидивов >6 раз в год); 4) психические заболевания; 5) необходимость в приеме препаратов по поводу основного или сопутствующего заболевания, которые могут повлиять на показатели иммунного статуса.
Дизайн исследования: открытое рандомизированное исследование было проведено с учетом требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека с поправками 2000 г.
Методы исследования
- Клиническое обследование: сбор анамнеза жизни и заболевания, выявление сопутствующей патологии, физикальное и инструментальное обследование.
- Клинический анализ крови.
- Определение ДНК ВЭБ, ВГЧ 6-го типа выполняли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Реакцию амплификации проводили в термоциклере Терцик (НПФ ДНК-Технология, Москва). Анализ продуктов амплификации проводили электрофоретическим разделением фрагментов ДНК в 2% агарозном геле, содержащем краситель (бромид этидия).
- Исследование субпопуляций CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, HLA-DR+ в периферической крови осуществляли методом иммунофенотипирования лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ-FITS и проточной лазерной цитометрии с одинарной флюоресцентной меткой. (ФГУ НИИ Иммунологии, ТОО Сорбент ЛТД). Подсчет производился на проточном цитометре Ortum spectrum.
- Количественное определение иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) выполняли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini et al., 1963.
- Уровень цитокинов (ФНО-, ИФН-, ИФН-γ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-10, РАИЛ-1) в сыворотке крови определяли методом ИФА, с использованием диагностических наборов производства ООО Цитокин и ООО Вектор-Бест
- Уровень специфических антител к ВЭБ, ВГЧ 6-го типа определяли с помощью сэндвич - метода твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (система ООО Вектор-Бест).
Статистические методы обработки полученных данных
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных пакетов прикладных программ Exel (Microsoft, 2007), STATISTICA 10. Во время исследования использовались варианты количественного и качественного анализа. При расчетах количественных изменений, произошедших в одной группе до и после лечения, использовались параметрический (парный критерий Стьюдента) и непараметрический (критерий Уилкоксона) методы. При анализе качественных показателей был применен непараметрический критерий Манна - Уитни. Кроме этого, связь признаков определялась методом регрессионного анализа и вычисления коэффициента корреляции Пирсона (параметрические методы). Полученные результаты выражались в форме среднее арифметическое (М) ошибка среднего (m). Значения р<0,05 принимали как статистически значимый уровень.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
I. Клинико-иммунологическая характеристика больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
В ходе выполнения работы было обследовано 259 больных с жалобами на усталость длительностью >6 месяцев. После проведения дифференциальной диагностики, включающей оценку клинического и психического статуса (при обнаружении его отклонений проводилось психиатрическое, психологическое или/и неврологическое обследование), лабораторное (клиническое и биохимическое исследования крови и мочи) инструментальное (рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза), а также обследование по показаниям (КТ головного мозга, ПЭТ): у 223 пациентов (86,1%) были выявлены другие заболевания, обуславливающие слабость, что привело к исключению их из исследования. На основании данных общеклинического и инструментального обследования, а также результатов опросника СХУ/CDC (разработанного CDC, Atlanta, 1994г. и модифицированного Малашенковой И.К., 2010г.), диагноз СХУ, ассоциированный с ГВИ, был установлен у 36 (13,9%) больных.
Характеристика больных СХУ + ГВИ и контрольной группы практически здоровых лиц представлена в табл. 1. Всем пациентам были даны рекомендации по нормализации режима труда и отдыха, улучшению качества сна, сбалансированному питанию, дозированным физическим нагрузкам. За 2 месяца до начала исследования больным была отменена лекарственная терапия.
Как видно из табл. 1, до начала лечения выраженность симптомов усталости у больных оказалась более 20 баллов (27,41,1).
Таблица 1.
Характеристика пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ
Характеристика группы | Пациенты с СХУ+ГВИ (n=36) | Здоровые добровольцы (n=30) |
Женщины, чел (%) | 26 (72,2%) | 17 (56,6%) |
Мужчины, чел (%) | 10 (27,8%) | 13 (43,4%) |
Возраст, лет | 31,7±1,8 | 30,22,1 |
Длительность заболевания, лет | 3,852,53 | - |
Кол-во баллов по опроснику | 27,41,1* | 9,50,9 |
Примечание: *достоверность отличий от показателя группы контроля, р<0,05
Длительность СХУ у пациентов, включенных в исследование, составила в среднем 3,852,53 лет. Распределение для мужчин и женщин в зависимости от продолжительности заболевания оказалось сходным. Зависимости выраженности признаков заболевания от пола не выявлено.
Результаты ДНК-диагностики у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.
По данным литературы в патогенезе СХУ ведущая роль отводится иммуносупрессивному действию хронической ГВИ (White P.D. et al., 2001; Lyall M. et al., 2003; Малашенкова И.К. c соавт., 1999). У больных СХУ проводили ДНК-диагностику репликации ВЭБ, ВГЧ 6-го типа в эпителиальных клетках зева. В результате исследования у данной группы больных выявляли активную репликацию ГВИ (рис.1).
Рисунок 1. Частота репликации вирусов герпес группы у больных СХУИД, ассоциированным с ГВИ (n=36)
У 11 больных СХУ (30,5%) определяли ДНК ВГЧ 6-го типа, а у 6 человек (16,7%) - ДНК ВЭБ в виде моноинфекции. У 19 пациентов (52,8%) выявляли ДНК обоих вирусов (ВГЧ 6-го типа и ВЭБ). У обследуемых больных регистрировали прямые корреляционные взаимосвязи между частотой репликации вирусов герпес-группы и количеством баллов, набранных по опроснику CDC/СХУ (Spearman: г=0,43, р=0,002).
Состояние параметров гуморального иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.
В табл. 2 представлены результаты изучения показателей гуморального иммунитета у больных СХУ+ГВИ и у практически здоровых лиц. Выявляли гиперсекрецию IgA и IgM в сыворотке крови у больных, по сравнению с контрольной группой. Так, показатели содержания IgA были 231,411,9мг% и 155,37,7мг% соответственно, (р<0,01), а IgM - 182,810,2мг% и 123,84,4мг% соответственно, (р<0,01). Среднее содержание IgG, важнейшего иммуноглобулина, определяющего завершенность и эффективность иммунного ответа, у обследованных пациентов было достоверно ниже уровня контрольной группы, что можно считать неадекватным при имеющейся вирусной инфекции (1072,330,1мг% по сравнению с 1350,832,3мг%, р<0,001).
Таблица 2.
Показатели гуморального иммунитета в группе больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
Показатели | Пациенты с СХУИД+ГВИ (n=36) | Контрольная группа (n=30) |
IgG, мг% | 1072,330,1* | 1350,832,3 |
IgA, мг% | 231,411,9 * | 155,37,7 |
IgM, мг% | 182,810,2* | 123,84,4 |
CD19+лф, % | 7,10,8 | 6,80,7 |
СD19+лф, кл/мкл | 135,711,6 | 115,2 6,0 |
IgG EA к ВЭБ, усл.ед опт. пл. | 0,470,11* | 0,210,03 |
IgG NA к ВЭБ, усл.ед. | 2,230,27 | 2,750,22 |
IgM VCA к ВЭБ, усл. ед. | 0,380,09* | 0,230,02 |
IgG к ВГЧ 6-го типа, усл. ед. | 0,570,16 | 0,490,14 |
Примечание: * достоверность отличий от показателя группы контроля, р<0,05;
Таким образом, у большинства больных СХУ+ГВИ выявлена дисиммуноглобулинемия: снижение IgG и повышение уровней IgA и IgM, которая является следствием персистирующего инфекционно-воспалительного процесса, ассоциированного с активной репликацией вирусов герпес-группы.
Характеристика содержания основных субпопуляций лимфоцитов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.
Показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ и у практически здоровых лиц представлены в табл. 3.
Известно, что цитотоксические лимфоциты (CD8+) являются важнейшими иммунными клетками противовирусной защиты, они способны воздействовать на инфицированные клетки, как прямым разрушением, так и путем продукции цитокинов. Закономерно, что при вирусных инфекциях их уровень значительно повышается. Однако, несмотря на наличие репликации вирусов, в наших исследованиях отмечали достоверное уменьшение уровня CD8+-лимфоцитов (23,71,1%) по сравнению с контрольной группой (30,40,7%, р<0,01). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8 был достоверно повышен (1,910,05, р<0,01).
Натуральные киллеры (CD16+) участвуют не только в формировании иммунитета при первичной инфекции, но также играют важную роль в противовирусной защите при реактивации хронической инфекции. Выявляли достоверное снижение среднего уровня CD16+-клеток до 9,30,9% (р<0,01), а также уменьшение числа клеток с маркером активации рецептора к ИЛ-2 - CD25+-лимфоцитов в 77,8% случаев (28 пациентов), среднее содержание которого было достоверно ниже показателя контрольной группы (2,50,6% и 9,10,8% соответственно, р<0,01).
Таблица 3.
Показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
Показатели | Больные СХУИД+ГВИ (n=36) | Контрольная группа (n=30) |
имф, кл/мкл | 1891,889,7 | 1765,773,3 |
CD3+,% | 73,82,2 | 75,32,1 |
CD3+, кл/мкл | 1397,557,2 | 1329,5735,81 |
CD4+,% | 45,32,1 | 42,71,3 |
CD4+, кл/мкл | 857,846,5 | 753,623,8 |
CD8+,% | 23,71,1* | 30,40,7 |
CD8+, кл/мкл | 447,842,8 | 532,421,3 |
ИРИ | 1,910,05* | 1,390,06 |
CD16+,% | 9,30,9* | 14,80,9 |
CD16+,кл/мкл | 176,218,4 | 244,69,1 |
CD25+% | 2,50,6* | 9,10,8 |
HLA-DR+% | 9,381,04 | 12,640,83 |
Примечание: * достоверность отличий от показателя контрольной группы, р<0,05;
- изменения показателя за пределы средних значений здоровых лиц
Таким образом, у большинства больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, выявлена недостаточность и гипореактивность систем как естественного, так и специфического противовирусного иммунного ответа.
Результаты исследования баланса про- и противовоспалительных цитокинов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.
При исследовании показателей цитокинового статуса у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, были выявлены существенные нарушения (табл. 4). Несмотря на наличие активной репликации вирусов герпес-группы, у обследованных пациентов не наблюдали ожидаемого повышения уровня противовирусных и иммуномодулирующих ЦК - ИФН- и ИФН-. При этом, среднее содержание ИФН- составило 18,651,05 пг/мл при показателях практически здоровых лиц 22,151,74 пг/мл, (р>0,05). А уровень противовирусного ИФН- достоверно не отличался от показателей контрольной группы (6,371,01 пг/мл и 5,781,08 пг/мл соответственно, р>0,05), что может быть следствием истощения функциональной активности лимфоцитов и макрофагов на фоне рецидивирующей вирусной инфекции.
Таблица 4.
Уровень цитокинов в периферической крови у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
Показатели пг/мл | Больные СХУ и ИД+ГВИ (n=36) | Контрольная группа (n=30) |
ИЛ-1 | 115,910,7* | 35,33,5 |
РАИЛ-1 | 976,647,2* | 265,364,6 |
ФНО- | 5,040,51* | 1,450,27 |
ИНФ- | 6,371,01 | 5,781,08 |
ИНФ- | 18,651,05 | 22,151,74 |
ИЛ-2 | 10,951,34↓* | 22,631,58 |
ИЛ-4 | 1,870,12 | 2,230,43 |
ИЛ-6 | 1,980,14 | 2,040,24 |
ИЛ-8 | 44,84,7* | 13,43,4 |
ИЛ-17 | 4,150,64 | 1,780,36 |
ИЛ-10 | 7,751,08 | 4,121,14 |
Примечание: * достоверность отличий от показателя контрольной группы, р<0,05;
- изменения показателя за пределы средних значений здоровых лиц
Уровень ростового фактора для лимфоцитов ИЛ-2 у больных СХУ оказался практически в два раза ниже, чем у практически здоровых лиц (10,951,34 пг/мл и 22,631,58 пг/мл соответственно, р<0,05). Нарушение ИЛ-2 зависимых этапов иммунного ответа приводит к нарушениям пролиферации, дифференцировки и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в частности CD16+ и CD8+-лимфоцитов. Уровень провоспалительных ЦК (ИЛ-1, ФНО-, и РАИЛ-1) и хемокина - ИЛ-8 был достоверно выше показателей контрольной группы. Известно, что ФНО- стимулирует выработку и усиливает действие провоспалительных ЦК: ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-17. Среднее содержание ФНО- у обследованных пациентов составило 5,040,51 пг/мл, что было достоверно выше показателей контрольной группы 1,450,27, (р<0,05), при этом отмечалось достоверное повышение уровня другого медиатора воспаления - ИЛ-1 до 115,910,7 пг/мл (р<0,05). ИЛ-17 занимает одно из центральных мест в развитии и поддержании хронического системного и местного воспаления, стимулируя воспалительные эффекты ИЛ-8 и ФНО-α. У исследуемых пациентов была выявлена тенденция к увеличению содержания ИЛ-17 по сравнению с показателями здоровых лиц (4,150,64 пг/мл и 1,780,36 пг/мл соответственно, р>0,05). Уровень ИЛ-8 у пациентов достоверно превышал его значение в контрольной группе (44,84,7 пг/мл и 13,43,4пг/мл соответственно, р<0,05). Адекватность иммунного ответа определяется соотношением цитокинов с про- и противовоспалительной направленностью. В нашем исследовании у больных ожидаемой активации противовоспалительного звена отмечено не было. Так, содержание ИЛ-4, обладающего противовоспалительным действием, у большинства больных не изменялся, а у некоторых пациентов имелась тенденция к более низкому содержанию по сравнению с показателем практически здоровых лиц. Уровень ИЛ-10 у больных СХУ+ГВИ хотя и был выше, чем у здоровых, но не превышал верхних пределов нормы (7,751,08 пг/мл и 4,121,14 пг/мл соответственно, р>0,05). До настоящего времени нет критериев, оценивающих адекватность продукции антагонистов цитокинов, в том числе РАИЛ-1, в ответ на высокую продукцию провоспалительных ЦК. Содержание РАИЛ-1 у больных было достоверно выше показателя здоровых лиц (976,647,2 и 265,364,6 пг/мл соответственно, р<0,05). С одной стороны это отражает наличие воспалительного процесса, с другой стороны, несмотря на его высокий уровень, в сыворотке крови больных продолжали определять высокие уровни ИЛ-1 и его агонистов. Кроме того, выявление низких уровней ЦК, обладающих противовирусным эффектом, также приводит к нарушению иммунологического контроля над хронической репликацией герпес-вирусов у этих больных. Таким образом, у пациентов с СХУ+ГВИ отмечали превышение провоспалительного потенциала над противовоспалительным. Этот дисбаланс может играть значимую роль в иммунной недостаточности и прогрессировании болезни.
II. Изучение эффективности различных схем терапии у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
Для сравнительного изучения эффективности различных схем лечения пациенты с СХУ+ГВИ были рандомизированы в 2 группы: I группа (основная) - 16 человек; II группа (группа сравнения) - 20 человек. Больные обеих групп получали базисную терапию аномальным нуклеотидом - Валацикловир 500 мг (1 табл. х 2 раза в сутки - 14 дней). В I группе пациенты дополнительно получали рекомбинантные ЦК: Ронколейкин и Ингарон по интермиттирующей схеме: 1-й день - Ронколейкин (0,5 мг на 200 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно); 2-й день - Ингарон (500 тыс МЕ в/м); 3-й день - без приема препаратов. Курс цитокинотерапии состоял из применения Ронколейкина- №5 и Ингарона- №5.
Повторное клиническое и лабораторное обследование проводили через 10 дней и 1,5 месяца после окончания терапии. Влияние терапии на выраженность симптомов СХУ представлена в табл. 5.
Таблица 5.
Влияние тактики лечения на выраженность усталости у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ (баллы по опроснику СХУ/CDC)
Характеристика группы | I группа (n=16) | II группа (n=20) |
Кол-во баллов до лечения | 27,51,1 | 27,31,2 |
Кол-во баллов через 10 дней после лечения | 23,71,5 | 25,21,3 |
Кол-во баллов через 1,5 месяца после лечения | 15,61,2*^ | 24,31,1 |
Примечание: * достоверность отличий от показателя до лечения, р<0,05
^ достоверность отличий от показателя II группы, р<0,05
Через 1,5 месяца после окончания терапии отмечали достоверное уменьшение количества баллов по опроснику СХУ в I группе по сравнению с показателем до лечения (15,61,2 и 27,51,1 соответственно, р<0,05) и со II группой после лечения Валацикловиром (15,61,2 и 24,31,1 соответственно, р<0,05). Дальнейшее клиническое наблюдение за пациентами с СХУ, ассоциированным с ГВИ, показало, что положительный клинический эффект после проведенной терапии у больных I группы сохранялся в течение 1-6 месяцев, в среднем, около 3-х месяцев (2,810,36). У больных II группы возвращение симптомов и тяжести болезни наблюдали через 0,5Ц1,5 месяцев, что объясняли реактивацией вирусной инфекцией (по данным ПЦР исследования вирусов герпес-группы в орофарингеальной области).
Динамика показателей вирусологического обследования больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, на фоне терапии
До лечения у больных СХУ обеих групп частота выявления ДНК ВЭБ и ВГЧ 6-го типа была сходной: микст-герпесвирусная инфекция (ВЭБ+ВГЧ 6-го типа) обнаружена у 50% (8 больных) в группе I и у 55% (11 больных) в группе II (рис.2).
Рисунок 2. Частота выявления ДНК вирусов герпес-группы в динамике у больных I группы (n=16) и II группы (n=20)
Через 1,5 месяца после лечения в I группе полностью удалось подавить вирусную репликацию у 5-ти из 16 человек (31,2%). Полного подавления репликации обоих герпес-вирусов после проведения лечения во II группе не наблюдали. Возможно, на фоне терапии происходит уменьшение числа копий вирусов. В дальнейшем считаем целесообразным проведение количественного исследования вирусной нагрузки у больных СХУ+ГВИ для оценки динамики вирусной репликации.
В ходе исследования у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, после лечения выявлена прямая корреляционная связь между клинической симптоматикой, выраженной в баллах опросника CDC/СХУ и частотой репликации вирусов ВЭБ и/или ВГЧ 6-го типа (г=0,6, р=0,002). Так, при наличии ДНК обоих герпес-вирусов, количество баллов было значительно выше по сравнению с пациентами с моноинфекцией (28,70,9 по сравнению с 22,31,0, р>0,05). В то же время у пациентов, у которых репликации герпес-вирусов выявлено не было, количество баллов было сопоставимо с показателями контрольной группы (p>0,05).
Таким образом, интермиттирующая терапия рекомбинантными цитокинами совместно с приемом аномального нуклеотида привела к уменьшению частоты выявления вирусов герпес-группы, снижению выраженности симптомов СХУ, которое сопровождалось улучшением общего самочувствия больных, уменьшением слабости, недомогания, головной боли и миалгии, снижением числа жалоб на дискомфорт и боли в горле, на увеличенные и болезненные лимфатические узлы, а также повышением переносимости эмоциональных и физических нагрузок, улучшением качества жизни. В то же время после монотерапии Валацикловиром улучшение наблюдали только у небольшой части больных, однако эти данные были статистически не достоверными.
Изменения параметров гуморального иммунитета после применения разных схем лечения у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
Изучение содержания иммуноглобулинов классов A, M и G у пациентов с СХУ+ГВИ, показало незначительное их изменение через 10 дней после окончания терапии (табл. 6).
Таблица 6.
Показатели гуморального звена иммунитета у больных I группы
после лечения
Показатели | I группа (n=16) | ||
Исходно | через 10 дней | через 1,5 месяца | |
IgG, мг% | 1064,536,8 | 1121,540,2 | 1301,342,1 * |
IgA, мг% | 233,115,6 | 210,117,8 | 202,514,9 |
IgM, мг% | 181,912,1 | 173,510,7 | 148,69,3 |
CD19+,% | 7,230,51 | 7,850,52 | 7,910,48 |
CD19+,кл/мкл | 138,711,6 | 159,910,4 | 169,510,1 |
Примечание: *достоверность отличия от показателя до лечения, р<0,05;
- динамика изменений показателя по сравнению с исходным значением
Через 1,5 месяца после проведения комбинированной терапии аномальным нуклеотидом и цитокинотерапии в I группе отмечали достоверное повышение уровня общего IgG (1301,342,1мг%, p<0,05), а также тенденцию к снижению содержания IgM (p>0,05) и IgA (p>0,05). Это свидетельствовало об улучшении работы гуморального звена и нормализации синтеза иммуноглобулинов у больных I группы.
Во II группе достоверных изменений в показателях гуморального звена иммунитета после монотерапии Валацикловиром выявлено не было.
Влияние различных схем терапии на показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
Исследование содержания основных субпопуляций лимфоцитов у больных СХУ через 1,5 месяца по сравнению с исходными значениями отражены на рис. 3.
Примечание: *достоверность отличия показателя I группы от группы контроля, p<0,05
Рисунок 3. Показатели клеточного звена иммунитета у больных I группы (n=16) и II группы (n=20) в динамике через 1,5 месяца
Через 1,5 месяца у больных I группы среднее содержание общих CD3+-лимфоцитов имело тенденцию к повышению с 73,72,0% до 76,001,79%, (р>0,05). Выявляли усиление активности противовирусного звена иммунного ответа в виде достоверного повышения уровня CD8+-лимфоцитов (23,51,3% и 31,91,2% соответственно, р<0,05), а также CD16+-клеток (9,40,8% и 15,61,1% соответственно, р<0,05). Кроме того, после комбинированной терапии достоверно увеличилось содержание лимфоцитов с маркерами ранней (CD25+) и поздней (HLA-DR+) позитивной активации (7,20,7% и 13,60,5% соответственно, р<0,05).
При анализе полученных данных в динамике, во II группе не выявляли достоверных изменений в абсолютном и относительном уровнях клеток: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ (р>0,05).
Таким образом, после комбинированной терапии аномальным нуклеотидом и рекомбинантными цитокинами регистрировали повышение показателей естественной и специфической цитотоксичности у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, достоверно значимо по сравнению со II группой.
Влияние различных схем терапии на показатели цитокинового профиля у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ
В ходе проводимого исследования отмечали положительное влияние комбинированной терапии аномальным нуклеотидом, Ронколейкином и Ингароном на уровень продукции ряда ЦК у больных СХУ+ГВИ (рис. 4).
Примечание: *достоверность отличия показателя от контрольной группы, p<0,05
Рисунок 4. Изменения уровня цитокинов у пациентов I группы (n=16)
и II группы (n=20) через 1,5 месяца после лечения
В I группе выявляли достоверное повышение уровня одного из главных иммуннорегуляторных и противовирусных ЦК - ИФН- как на 10-е сутки, так и через 1,5 месяца после проводимой терапии. В среднем уровень ИФН- через 1,5 месяца был достоверно высоким и составил 29,81,7 пг/мл по сравнению с исходным значением 18,21,1 пг/мл (р<0,05). В то же время содержание противовирусного ЦК ИФН-α достоверно повысилось (14,130,56 пг/мл, р<0,05). Выявляли также достоверное увеличение уровня противовоспалительного ЦК - ИЛ-4 (7,240,67 пг/мл по сравнению с 1,950,09 пг/мл, р<0,05). После комбинированной терапии регистрировали повышение продукции ростового фактора лимфоцитов - ИЛ-2 до уровня контрольной группы, среднее значение которого изменилось с 10,621,24 пг/мл до 20,751,86 пг/мл (р<0,05). Через 1,5 месяца отмечали достоверное снижение уровней провоспалительных ЦК: ИЛ-1 (66,55,8 пг/мл, р<0,05), РАИЛ-1 (526,527,4 пг/мл, р<0,05) и тенденцию к уменьшению содержания ФНО- (3,131,03 пг/мл) и ИЛ-17 (5,281,05 пг/мл, р>0,05). В то же время у больных II группы после монотерапии Валацикловиром достоверных изменений в показателях цитокинового статуса выявлено не было.
Таким образом, применение комплексной терапии аномального нуклеотида с рекомбинантными ЦК, приводило к положительной динамике, которая выражалась в достоверном снижении уровней ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8, РАИЛ-1), достоверном повышении: противовирусного ИНФ-α, ЦК с противовоспалительным потенциалом - ИЛ-4, иммунорегуляторного цитокина ИНФ- и ростового фактора лимфоцитов - ИЛ-2. Изучение показателей цитокинового профиля у данной категории больных может является информативным методом оценки эффективности проводимой терапии.
ВЫВОДЫ
- При СХУ, ассоциированном с ГВИ, в большинстве случаев (52,8%) отмечали сочетанную репликацию ВГЧ 6-го типа и ВЭБ. Моноинфекция ВГЧ 6-го типа выявлена в 30,5% случаев, ВЭБ - в 16,7%.
- Показатели тяжести течения СХУ, ассоциированного с ГВИ, у обследованных больных, рассчитанные по шкале опросника СХУ/CDC составляли 20 и более баллов (27,41,1, в среднем) и коррелировали с клинико-лабораторными показателями (ПЦР-диагностика).
- Для иммунной дисфункции при СХУ, ассоциированном с ГВИ, характерно угнетение естественной и специфической цитотоксичности: в 64% случаев отмечена недостаточность естественных киллеров (CD16+) и в 52,8% - цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Также выявляли снижение количества иммуноцитов, экспрессирующих маркёры ранней (CD25+) и поздней (HLA-DR+) позитивной активации (86% и 52,8% случаев, соответственно).
- Гуморальное звено иммунитета при СХУ, ассоциированном с ГВИ, характеризуется гипогаммаглобулинемией у 50% пациентов и повышением уровня IgA и IgM в 75,0% и 47,2% случаев, соответственно.
- У большинства пациентов с СХУ, ассоциированном с ГВИ, на фоне дисбаланса цитокинового статуса, зафиксирован высокий системный уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8, РАИЛ-1) и отсутствие сдвигов в содержании цитокинов с противовоспалительным потенциалом, противовирусным и иммунорегуляторным действием (ИФН-α, ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-10), что может играть значимую роль в развитии иммунной недостаточности, характерной для хронического воспаления и прогрессирования болезни.
- Комбинированная терапия аномальным нуклеотидом и рекомбинантными цитокинами позволяет добиться более стойкого (до 1,5 месяцев и более) и выраженного клинико-лабораторного эффекта по сравнению с монотерапией Валацикловиром. В этой группе выявлено статистически значимое уменьшение симптомов СХУ (до 15,61,2 баллов, в среднем, по шкале опросника СХУ/CDC), снижение частоты репликации вирусов герпес-группы у 31,2% больных и усиление иммунного ответа, характеризующееся увеличением цитотоксических лимфоцитов CD8+, естественных киллеров CD16+, лимфоцитов с маркёрами активации CD25+ и HLA-DR+, а также уровня IgG.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Балльная оценка выраженности признаков СХУ, ассоциированного с ГВИ, предложенная Малашенковой И.К. с соавт. (2010 г.), позволяет объективизировать и повысить прогностическую и диагностическую значимость шкалы опросника СХУ/CDC. При количестве баллов >20 необходимо проведение подробного иммунологического обследования и индивидуального подбора схем противовирусной и иммунотропной терапии.
2. Больным СХУ, ассоциированным с ГВИ, необходимо проведение комбинированной противовирусной и иммуномодулирующей терапии с учетом нарушений в противовирусном звене иммунитета и балансе про- и противовоспалительных цитокинов.
3. Исследование показателей провоспалительных цитокинов и их антагонистов (ИФН-α, ИФН-, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-1β, РАИЛ-1 и ИЛ-4) у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, является информативным тестом оценки эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии.
4. Учитывая положительный эффект (снижение выраженности усталости, баллов по опроснику СХУ/CDC, частоты репликации вирусов герпес-группы, а также нормализация ряда показателей иммунного статуса) терапии рекомбинантным цитокинами и аномальным нуклеотидом, интермиттирующая схема лечения может быть рекомендована больным СХУ, ассоциированным с ГВИ.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Зуйков И.А., Сарсания Ж.Ш., Гурская О.Г., Пичужкина О.В., Компанеец И.А. Варианты иммунной дисфункции при синдроме хронической усталости, ассоциированном с герпесвирусной инфекцией // Российский аллергологический журнал. -2009. -№3.- С. 141;
2. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Зуйков И.А., Дидковский Н.А., Состояние противовирусного иммунитета у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпетической инфекцией // Российский аллергологический журнал.- 2010.- №5, вып.1.- С. 85;
3. Малашенкова И.К., Гурская О.Г., Сарсания Ж.Ш., Праслова Е.И., Дидковский Н.А. Случай успешного применения рекомбинантных цитокинов в комплексном лечении больного Синдромом хронической усталости // Российский аллергологический журнал.- 2010. -№5, вып.1.- С. 172;
4. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Эффективность цитокинотерапии у больных Синдромом хронической усталости // Медицинский академический журнал.- 2010. -№5, том 10.- С. 137;
5. Малашенкова И.К, Праслова Е.И., Гурская О.Г., Дидковский Н.А. Влияние аллокина-альфа на субпопуляции лимфоцитов у больных с микст-герпетической инфекцией // Российский аллергологический журнал.- 2011.- №4, вып. 1.- С. 216-218;
6. Малашенкова И.К, Гурская О.Г., Праслова Е.И., Зуйков И.А., Дидковский Н.А. Уровень ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных синдромом хронической усталости и иммунной дисфункции, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией // Российский аллергологический журнал.- 2011.- №4, вып. 1.- С. 214-216;
7. Гурская О.Г, Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Зуйков И.А. Содержание IL-8 и INF-γ у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпетической инфекцией и иммунной дисфункцией // Медицинская иммунология.- 2011.- № 4-5.- Том 13.- С. 485-486;
8. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции: первый опыт комбинированной цитокинотерапии // Аллергология и иммунология.- 2011.- №3.- Том 12.- С. 254-255;
9. Малашенкова И.К., Гурская О.Г., Зуйков И.А., Дидковский Н.А. Роль лимфотропных вирусов в патогенезе синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции // Российский аллергологический журнал. -2012.- №1.-Вып.1.- С. 193-195;
10. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Болезнь нашего времени: Синдром хронической усталости // Сборник трудов научно-практической конференции Время и вечность в науке, религии, культуре.- 2008. -Вып.3.- С. 88-93;
11. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Синдром хронической усталости: от симптома к синдрому // Сборник трудов научно-практической конференции Семья, воспитание, нравственность и культура в контексте глобализма.- 2009.- Вып. 4.- С. 62-67;
12. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Сарсания Ж.Ш., Праслова Е.И., Дидковский Н.А. Случай успешного применения рекомбинантных цитокинов в комплексном лечении больного с Синдромом хронической усталости // Эфферентная и физико-химическая медицина.- 2010.- №2.- С. 62-66.
Список сокращений
ВГЧ 6-го типа - Вирус герпеса человека 6 типа
ВПГ1,2 - вирус простого герпеса 1,2 типа
ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр
ГВИ - герпес-вирусная инфекция
ИЛ - интерлейкин
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РАИЛ-1 - растворимый рецептор интерлейкина-1
СХУ - синдром хронической усталости
СХУ+ГВИ - синдром хронической усталости, ассоциированный с герпес-вирусной инфекцией
ЦК - цитокины
CD4+ - Т-хелперы
CD8+ - цитотоксические лимфоциты
CD16+ - натуральные (естественные) киллеры
CD19+ - В-лимфоциты
HLA-DR+ - антиген главного комплекса гистосовместимости класса II
IgA, IgG, IgM - иммуноглобулины А, М, G
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине