Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по психологии
На правах рукописи
УДК 159,9:61
Тарабрина Надежда Владимировна
Психология посттравматического стресса: интегративный подход
19.00.04 Ц Медицинская психология
(психологические науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора психологических наук
Cанкт-Петербург - 2008
Работа выполнена в лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии Российской Академии наук
Официальные оппоненты - доктор психологических наук,
- доктор психологических наук,
- доктор медицинских наук
Ведущая организация Санкт-Петербургский государственный
университет
Защита диссертации состоится л___ л_________ 2008агода в л__ часов на заседании Диссертационного совета Д. 212.199.25 при Российском государственном педагогическом университете им. А.И. Герцена
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена
Автореферат разослан л___ л___________ 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат психологических наук З.Ф.Семенова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
В настоящее время интеграция достижений отечественной клинической психологии с наиболее значительными направлениями мировой, в основном, западной психологии относится к числу первоочередных задач для широкого круга специалистов. Острые и актуальные проблемы современной психиатрии и клинической психологии, решение которых с необходимостью предполагает такую интеграцию, связаны с изучением психологических последствий воздействия психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности на человека, ставшего участником или свидетелем катастрофических ситуаций (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский, Лобастов, Спивак, Щукин, 1991; Анцыферова 1994, Моляко, 1992, Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Пере, 2004; Бодров 2006; Смирнов 1999; Тарабрина, Лазебная 1992; Тарабрина 2001,2004,2007; Krystal,1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk, McFarlane, L.Weisaeth,1996; Keane,1988). Вероятность попадания в травмирующую ситуацию любого человека в современном мире непрерывно возрастает, и это ставит перед специалистами разного профиля задачи разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий. Несмотря на то, что количество по большей части эмпирических исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия быстро увеличивается, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными. В отечественной психологии и психиатрии интерес к исследованиям в этой области увеличился, в связи с введением категории посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в научный дискурс. В 80-х годах прошлого века ПТСР (post-traumatic stress disorder -PTSD) было включено в качестве самостоятельной нозологической единицы в американский классификатор психических расстройств, а в середине 90-х годов ПТСР вошло в Международную классификацию психических и поведенческих расстройств - (МКБ-10). Это вызвало лавинообразно растущее количество клинических, психологических, социально-психологических, культурологических работ, проводимых в рамках нового научно-практического направления - травматический стресс, которое в настоящее время интенсивно развивается. Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс - гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т.п. .(Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993, Breslau, Davis,1992; McFarlain,1988; Everly, Horowitz,1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983-1987 по 1998-2002 с 7 до 39. (Figueira, da Lus, Braga, Mauro, Mendloowich, 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.
Большая часть исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д.. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это - травма, травматический стресс, травматические стрессоры, травматические ситуации и собственно, посттравматическое стрессовое расстройство.
Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.
Диагноз ПТСР применяется в клинической практике сравнительно недавно и соответственно отечественных психологических исследований по его изучению немного. Актуальность данного исследования обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений к изучению психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена, в-третьих, необходимостью классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.
Цель исследования.
Разработка теоретико-методологических оснований интеграции достижений отечественной клинической психологии с различными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, существующими в западной психологии; соотнесение семантических полей понятий стресс, посттравматический стресс, посттравматическое стрессовое расстройства с целью выделения понятия посттравматический стресс в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психологического знания; комплексное эмпирическое исследование психологических характеристик посттравматического стресса (ПТС).
Задачи исследования:
1. Теоретико-методологический анализ различных направлений исследований посттравматического стресса в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве.
2.Анализ взаимосвязей и взаимоотношений понятий "стресс", "травма", " посттравматическое стрессовое расстройство", "травматический и посттравматический стресс" и определение оснований выделения в качестве самостоятельной - категории "посттравматический стресс".
3. Анализ и систематизация современных эмпирических исследований психологических последствий пережитого травматического стресса, с целью выделения основных перспективных направлений и подходов в этой области психологической науки.
4. Разработка комплекса психодиагностических методов, направленных на определение психологических характеристик ПТС.
5. Эмпирическое исследование в группах лиц, переживших травматический стресс, с целью определения уровня ПТС в зависимости от вероятности риска травмирующего воздействия, а также от комплекса социальных, возрастных, индивидуально - психологических и когнитивно-личностных факторов. Изучение и сопоставление особенностей жизненной перспективы у лиц, переживших травматический стресс разного типа.
6. Установление специфики ПТС у лиц, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями с целью выявления факторов, препятствующих развитию ПТСР (индивидуально-психологических и личностных особенностей, уровня профессиональной подготовленности и т.п.).
7. Изучение взаимосвязей психологических характеристик личности (тревожность, экстраверсия/интроверсия, нейротизм), признаков посттравматического стресса, предшествующего травматического опыта с интенсивностью переживания террористической угрозы.
Объект исследования.
Психологические последствия воздействия на человека психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности (участников боевых действий, участников ликвидации аварии на АЭС, беженцев, больных раком молочной железы (РМЖ), детей с травматическим опытом, пожарных, спасателей, военнослужащих МВД), проявляющиеся как континуум, состоящий из различных видов психической дезадаптации, одной из которых являются посттравматический стресс.
Предмет исследования.
Посттравматический стресс, понимаемый как симптомокомплекс, содержание которого представляет совокупность взаимосвязанных психологических характеристик: тревожности, эмоциональной нестабильности, депрессивности, базисных убеждений и психопатологических параметров (измеряемых SCL-90_R).
Теоретико-методологическую основу исследования составили положения субъектно-деятельностного подхода (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного подхода (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков.), синдромально-психологического подхода (Выготский, Лурия, Поляков), разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); разработки отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).
Общие теоретические гипотезы исследования.
1.Основанием для интеграции различных представлений о посттравматическом стрессе могут служить знания, накопленные в разных традициях отечественной клинической психологии с различными концепциями и направлениями к изучению психической травмы и ее последствий в зарубежной психологии, среди которых посттравматическое стрессовое расстройство является одним из самых тяжелых. Существующие различные подходы к этой проблеме не противоречат друг другу, а отражают отдельные стороны этого феномена.
2.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних стрессоров высокого уровня интенсивности проявляются как континуум, представляющий различные виды психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
3.Основным параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне являются эмоционально-личностные изменения человека, отражающие нарушение целостности индивидуальности при котором человек как субъект не способен эффективно выполнять свои интегрирующие функции.
Эмпирические гипотезы.
1.Уровень посттравматического стресса, определяемый с помощью разработанного комплекса психодиагностических методов, обусловлен социально-демографическими, личностными, эмоционально-когнитивными и психопатологическими характеристиками.
2.Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет дифференцированно измерять интенсивность наличествующего посттравматического стресса, выделять на этой основе отдельных лиц или групп с высоким уровнем ПТС и определять мишени психокоррекционной и психотерапевтической работы с ними.
3.Высокий уровень ПТС (MS), связанный с личностной и ситуационной тревожностью (STAI), с рядом психопатологических характеристик (SCL- 90-R) и выраженностью признаков депрессии (BDI), корреспондирует с клинической картиной ПТСР. Низкий показатель ПТС, не имеющий таких связей, характеризует лиц, устойчивых (жизнестойких) к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности.
4.Существует паттерн взаимосвязей психологических характеристик, определяемых с помощью разработанного комплекса методов, который можно рассматривать как эмпирическую модель (симптомокомплекс) посттравматического стресса.
Методы исследования
В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятельностный и био-психо-социальный подходы. В отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, поэтому часть настоящей работа состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных методов, а также в разработке оригинальных методов. Методический комплекс, использованный в данной работе, включает несколько блоков:
1) методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС - Структурированное клиническое интервью - СКИД (SCID:Structured Clinical Interview for DSM-III-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР, (CAPS: Clinical - Administered PTSD Scale); Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised, IOES-R); Миссисипская шкала Ц военный и гражданский вариант (МS, Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).
2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик -
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI);
3)Методики для изучения личностных и когнитивных параметров - Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник переживания террористической угрозы (ОПТУ). Опросник разработан к.п.н., Н.В. Тарабриной в соавторстве с Ю.В.Быховец.
3) Методики для изучения ПТС у детей - Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей (ПИВППСД, -разработано А.И.Щепиной и А.В. Макарчук); Опросник структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study); Опросник Басса - Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицированный тест самооценки Дембо - Рубинштейн (МТС); Рисунок семьи (РС).
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета SPSS-10 и включала анализ достоверности различий и корреляционный анализы.
Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных, и личностных феноменов в различных социальных контекстах позволили сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.
Характеристика обследованных групп
Исследование организовано и проведено на базах: Московского областного НИИ им. М.Ф. Владимирского, Института Рентгенологии РАМН, Московской городской поликлиники № 220, Всероссийского института противопожарной обороны, Московской средней общеобразовательной школе № 1, Пансионе семейного воспитания (негосударственном образовательном учреждении - НОУ), Центре временной изоляции малолетних правонарушителей (ЦВИМП), отделении восстановительной хирургии гортани и трахеи детской больницы им. Св. Владимира, Центра Медико-социальной реабилитации Федеральной службы миграции, Северо-Кавказского военного округа, СОБР ГУОП и ОМОН г. Москвы, Центральном Аэромобильном отряде (г. Жуковский) МЧС РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Общее количество испытуемых и их численность в группах приведены в табл.1
Таблица 1.Количество испытуемых в обследованных группах и перечень примененных методик в каждой группе.
Обследованные группы | N | Методики |
Ветераны войны в Афганистане | 123 | SCID;CAPS;IOES-R;MS; MMPI;STAI;BDI;SCL-90-R |
иквидаторы | 138 | SCID;CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI;SCL-90-R;MMPI |
Беженцы | 60 | CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI;SCL-90-R |
Онкологические больные РМЖ | 75 | CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; WAS |
Пожарные | 115 | IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R |
Спасатели | 47 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R; EPI; LSI; УСК |
Сотрудники МВД | 34 | IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R |
Младшие подростки | 161 | ПИВППСД; МБД; ШТ; ОСТ; ПМР;РС;PF-study |
Жители Москвы | 288 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI; ОПТУ |
Жители ЧР | 73 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI; ОПТУ |
Жители Забайкалья | 131 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI;ОПТУ |
Всего | 1245 |
Примечание. В графе методики приводится принятое сокращенное название методики, которое изложено в разделе Методы исследования.
ичное участие автора диссертации заключалось в разработке методологических принципов исследования, в обосновании адекватности применяемых подходов к проблеме психологии посттравматического стресса, организации и проведении циклов эмпирических исследований, в адаптации клинико-психологических интервью и психодиагностических методов для русскоязычной выборки, статистическом, психологическом анализе, интерпретации результатов и их обобщении.
Научная новизна
Интегративный подход, реализованный с помощью теоретико-методологического анализа достижений отечественной клинической психологии и различных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, существующих в западной психологии и выполненный в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса, позволил разработать новое научное направление - психология посттравматического стресса.
Впервые проведен анализ взаимосвязей и взаимоотношений содержания понятий стресс, посттравматический стресс, посттравматическое стрессовое расстройства, на основе чего посттравматический стресс выделен в самостоятельную категорию и определено его место в структуре психологического знания.
Впервые на основе теоретического анализа и обобщения результатов эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности, проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
Впервые выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия посттравматический стресс.
Впервые в отечественной психологии в рамках российско-американского кросскультурального проекта проведено комплексное исследование, направленное на определение ПТС у участников боевых действий Афганистана.
Впервые показано, что травматическое переживание интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: событийных и невидимых. Событийный стресс - вызван непосредственным восприятием стрессора; невидимый стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
Впервые изучены психологические последствия переживания стресса радиационной угрозы у участников ликвидации аварии на ЧАЭС
Впервые на основе результатов эмпирического исследования, показано, что уровень и характеристики посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни (участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных раком молочной железы) достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации (пожарных и военнослужащих МВД).
Впервые в отечественной психологии получено эмпирическое подтверждение данных зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных развивается ПТС; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.
Впервые изучено проявления посттравматического стресса у детей 11-13 лет, переживших различные травматические ситуации (особенно насилие), показана специфика развития у них посттравматического стресса, обусловленная возрастными, половыми и индивидуально-психологическим характеристиками.
Теоретическая значимость
Представлено теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - психология посттравматического стресса, имеющего свой предмет изучения, структуру и систему понятий, собственные границы и области исследования, методологические основы и методические средства исследования.
Проблема посттравматического стресса рассмотрена и проанализирована с позиции интеграции достижений отечественной клинической психологии и различных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, существующих в западной психологии и выполненный в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса.
Интегративный подход, реализованный в исследовании, позволил рассмотреть посттравматический стресс в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных личностных изменений, при которых человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией.
Практическая значимость исследования
Полученные в настоящей работе результаты дают возможность применения методов количественного и качественного анализа признаков посттравматического стресса, как у взрослых, так и у детей. Результаты исследования представляют интерес для психологической, педагогической, психотерапевтической практики и социальной работы, широко используются при создании учебных курсов и практикумов для студентов психолого-практических и клинико-психологических специальностей.
Данные, полученные в настоящем исследовании, имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации различных контингентов, подвергшихся воздействию стрессоров высокой интенсивности, для своевременного выявления группы риска развития постстрессовых состояний и определения психотерапевтических стратегий работы с ними. Разработанный комплекс клинико-психологических и психодиагностических методов представляет ценность для исследователей, давая возможность включить их в набор психодиагностического инструментария для работы с лицами, пережившими травматический стресс.
Результаты исследования внедрены:
В практику работы Московской психологической службы, в практику работы Центра социально-психологической реабилитации участников боевых действий г. Нижневартовск, в практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава. Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологии государственного института гуманитарных наук, психологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова, Забайкальского государственного гуманитарного педагогического университета, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета, Московского медико-стоматологического университета.
Надежность и обоснованность результатов исследования обеспечена последовательной реализацией методологических позиций, теоретической и методической проработанностью проблемы; использованием взаимодополняющих методов исследования; содержательным сравнительным анализом феноменологии явления и связей, выявленных на обширной репрезентативной выборке (n= 2000 при адаптации методик и n=1245 в эмпирическом исследовании). Обоснованность данных обусловливается адекватностью измерений, тщательной статистической обработкой материала; перепроверкой отдельных вызывающих сомнение результатов; соотнесением количественных и качественных данных, воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями.
Положения, выносимые на защиту
На защиту выносится теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - психология посттравматического стресса: интегративный подход.
1.Разработка целостной психологической концепции посттравматического стресса предполагает интеграцию достижений отечественной клинической психологии с различными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, как одного из наиболее тяжелых последствий психической травмы, разработанными в западной психологии.
1.1. Реализация интегративного подхода происходит на уровне рассмотрения посттравматического стресса в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных личностных изменений, при которых человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией. Различные направления в исследованиях ПТСР не противоречат друг другу, являются взаимодополняющими; в них представлены отдельные аспекты этого феномена.
2.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, состоящим из различных видов и уровней психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
2.1. На психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле категории посттравматический стресс. Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет определять различные аспекты этого симптомокомплекса и устанавливать мишени психотерапевтической помощи .
3. Интериоризация травматического воздействия происходит на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: событийных и невидимых. Событийный стресс - вызван непосредственным восприятием стрессора преимущественно через органы чувств человека; невидимый стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знаниях об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
3.1 Различия в психологической картине посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров особенно убедительно доказывается изучением особенностей феномена укороченной жизненной перспективы (один симптомов ПТСР, который тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики).
4. Высокий уровень посттравматического стресса, вызванного участием в боевых действиях (лсобытийный стресс), переживается в виде симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик, корреспондирующих с клинической картиной ПТСР, которые сопряжены с более высокой тревожностью, депрессивностью и общей психопатологической симптоматикой, а также алкогольной зависимостью. Совокупности этих признаков не наблюдается в группе ветеранов без ПТСР. Основные параметры психологического состояния участников боевых действий в Афганистане в целом аналогичны опубликованным результатам, полученным в исследованиях ветеранов Въетнамской войны.
4.1. Последствия воздействия стрессора не воспринимаемого органами чувств (лневидимый стрессор) опосредованы индивидуально-личностными особенностями; ПТСР, возникший при воздействии невидимого стресса радиационной угрозы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, отличается от ПТСР, формирующегося при воздействии событийных стрессоров (военный стресс, катастрофы и т.п.) и характеризуется высоким уровнем симптомов физиологической возбудимости. При этом семантика симптомов связана с тревогой о будущем.
4.2 Информация о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации формирует феномен переживания террористической угрозы. Высокая интенсивность переживания террористической угрозы сопряжена с признаками ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров.
4.3. Выраженность посттравматического стресса у лиц, переживших непосредственную угрозу жизни: участников боевых действий в Афганистане; участников ликвидации аварии на ЧАЭС; беженцев и больных раком молочной железы (группы травмированные) достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации: пожарных и военнослужащих МВД (группы риска).
5.0 Диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, что определяет развитие ПТС у части больных; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.
5.1. Психологические характеристики ПТС, вызванного угрожающими жизни заболеваниями, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками - базисными убеждениями. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС, возникающего в ответ на диагностирование онкологического заболевания.
5.2. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС позволяет выделять группу риска, которую характеризует уровень ПТС, соответствующий клинической картине ПТСР и разрабатывать методы индивидуализированной психологической помощи этим больным.
6. Психологическая картина посттравматического стресса и его интенсивность обусловлена социально-демографическими, когнитивно-личностными и эмоциональными характеристиками.
6.1 Группы с высоким, средним и низким показателями посттравматического стресса достоверно различаются по всем измеренным параметрам: количественными показателями психологических характеристик, спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними, социально-демографическими параметрами. Эмоционально нестабильные, интровертированные лица, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию травмирующего воздействия.
6.2. Посттравматический стресс у детей, переживших различные травматические ситуации, характеризуется наличием устойчивых взаимосвязей (паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками и уровнем ПТС высокой и средней интенсивности. Эти паттерны включают: уровень интеллектуального развития, ряд темпераментальных характеристик - социальный темп, социальная желательность, пластичность, различные типы реагирования на фрустрирующую ситуацию. Существуют факторы, способствующие развитию ПТС: низкий уровень интеллектуального развития, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная семейная структура, пол - у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков, повышенная тревожность.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на I-ой Международной конференции по травматическому стрессу (Киев, 1992); на девяти Ежегодных конференциях Международного общества по изучению травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Study- ISTSS) в 1993-1998, 2000, 2004 гг., США; на научно-теоретическом семинаре для социальных работников реабилитационных центров Комитета по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, ИПРАН, 1993); на конференции представителей Комитетов по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, 1994); на семинаре по проблемам посттравматических стрессовых расстройств (Рязань, 1994); на 4-й Европейской конференции по травматическому стрессу (Париж, 1995); на Всероссийской конференции "Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС" (Москва, Голицино, 1995); на рабочем совещании Радиационный риск, риск восприятия и социальное устройство (Осло, Норвегия, 1995); на Всемирном Конгрессе по травматическому стрессу (Иерусалим, 1996); на научно-практической конференции "Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде (Москва, Моники. 1998); на конференции Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств (Москва, 1998); на Российско-Американском совещании Чрезвычайные ситуации и психическое здоровье (Санкт-Петербург, 2000); на Всероссийском совещание психологов МВД (Москва, 2000); на круглом столе: Инвалидам и ветеранам боевых действий - комплексную реабилитацию (Руза, Моск. обл., 2000); на Международной конференции Психология и экология человека: психологические факторы культуры мира и ненасилия в современной России (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции ИП РАН (30-летие ИПРАН) (Москва, 2002); на симпозиуме Россия-НАТО Социально-психологические последствия биологического, химического и радиационного терроризма (Брюссель, 2002); на научной конференции Психология: современные направления междисциплинарных исследований. (Москва, 2002); на семинаре УОрганизация и проведение комплекса социально-педагогических и психолого-коррекционных мероприятий, направленных на реабилитацию сотрудников органов внутренних дел - участников боевых действий и антитеррористических операцийФ (Нижневартовск, 2002); на рабочем совещании Экспертного совета по социальным и психологическим последствиям терроризма, Россия-НАТО (Санкт-Петербург,2003); на Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства (Москва, 2003); на Международной конференции Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма (Москва, 2004);; на 2-й Всероссийской конференции Гуманитарные стратегии антитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти (Санкт-Петербург,2005); на рабочем совещании НАТО Социальные и психологические факторы в происхождении террора (Италия, 2005); на XIV съезде психиатров России, (Москва, 2005); на Общероссийской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных (Москва, 2006); на 8-м Всемирном Конгрессе по психоонкологии (Венеция, 2006); на региональной научно-практической конференции Южного федерального округа Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации (Грозный, 2007).
Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета ИП РАН и расширенном заседании лабораторий психологии посттравматического стресса и психологии развития ИП РАН (2008).
Структура и объем работы.
Текст диссертации изложен на с., состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, списка литературы ( источник, из них на иностранных языках) и приложений. В тексте содержится 29 таблиц и рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Введение содержит актуальность, объект, предмет, цель, задачи и гипотезы диссертационной работы, дана характеристика обследованных групп, раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.
Часть 1. Теоретические аспекты посттравматического стресса состоит из трех глав.
Глава Аналитический обзор теоретико-методологических подходов к изучению посттравматического стресса состоит из шести параграфов. В первом параграфе Соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса изложены теоретические подходы к пониманию и изучению стресса, травмы и посттравматического стресса, показывается современное состояние употребления этих терминов, их взаимосвязь и различия. В зарубежных исследованиях понятия Уpost-traumatic stress disorderФ, Уtraumatic stressФ, Уpost-traumatic stressФ контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используется понятия травматический и посттравматический стресс или просто стресс. В работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина посттравматический стресс служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т.е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно с традицией отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР.
Во втором параграфе Краткая история изучения посттравматического стресса описана логика развития и изучения посттравматического стресса, которая соотнесена с его феноменологией, описана континуальность психологических характеристик ПТС, среди которых эмоционально-личностная измененность относится к основным. Третий параграф посвящен диагностическим критериям ПТСР в МКБ-10 и DSM-IY, приводятся литературные данные об их сравнении. В последнем параграфе представлены данные об эпидемиологии ПТСР и его коморбидности, раскрываются методологические принципы, определяющие общую логику работы.
Во второй главе диссертации Теоретические модели посттравматического стресса описаны известные в науке теоретические подходы к изучению и измерению травмы и ПТСР. Подчеркнув, что к настоящему времени не выработано единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, автор проводит анализ существующих концепций ПТСР. Особое внимание уделено теоретическим направлениям, которые относятся к психологическим моделям (каждой из этих моделей посвящен отдельный параграф главы): психодинамическим, когнитивным и психосоциальным концепциям, (Жане, Фрейд, Юнг, Калшед, JanoffЦBulman, Лазарус, Бек и др) поскольку авторы этих моделей не ограничиваются рассмотрением этиологии, течения и лечения клинически определяемой симптоматики ПТСР, понимая, что главным последствием травматического воздействия является травматическое переживание, когнитивно-эмоциональные и личностные изменения. Основной акцент в этих моделях делается на феноменологии психической травмы, специфики защитных механизмов личности, стратегиях совладания, и влиянию внутренних и внешних факторов, вызывающих психическую травматизацию личности. Анализ психологических моделей развития травмы и ПТСР позволяет обосновать положение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия посттравматический стресс (ПТС).
В параграфе Другие концепции ПТСР рассмотрена "двухфакторная теория", основанная, во-первых, на классическом принципе условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по Павлову), а во-вторых, на теории поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Развитием этой концепции стала теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга Р.
В пятом параграфе второй главы представлены Биологические модели ПТСР, базирующиеся на результатах нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет, которые с учетом психологических данных дали возможность создания комплексных моделей патогенеза ПТСР. Одной из таких моделей, была нейропсихологическая гипотеза Kolb, который показал, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна. Развитие исследовательских технологий, особенно техник ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии дали возможность изучать проблемы биологической обусловленности развития ПТСР на новом уровне.
В масштабном исследовании Питман с соавт.(Pitman ,at.al.) изучались монозиготные близнецы, ветераны войны во Въетнаме, в котором показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе ветеранов-близнецов без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т.е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР. Получены данные о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (William,. True et al. том Solomon, Mikulincer, Fried,& Wosner). Показано, что у лиц с ПТСР наблюдается сниженный размер гиппокампа, что поддерживает гипотезу об отнесении этого параметра к числу предикторов развития с ПТСР (Shin, Krangel,. Macklin, Scott. Orr, Lasko, Pitman, et.al.,2004).
А. Мэркер - автор мультифакторной концепции в этиологии ПТС, выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность; защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социоэкономический уровень. Согласно этой концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов.
Параграф 6 лПсихофизиологические исследования ПТСР. Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР - исключительно субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента. Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента - в диссертации приводится анализ эмпирических работ с использованием психофизиологических методов исследования. (Kardiner Grinner & Spiegel Blanchard (1982) Pallmeyer et al. Malloy et. al., Pitman, Orr et.al., 1997).
В конце главы подводится итоги анализа литературных данных. Показано, что различные подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Обосновывается необходимость описания психологических аспектов посттравматического стресса на основе разрабатываемого автором диссертации интегративного подхода.
В третьей главе Обзор эмпирических исследований посттравматического стресса, состоящей из семи параграфов проанализированы основные опубликованные эмпирические исследования: 1) ветеранов боевых действий (работы Figley ,Boulander, Card, 1987; Kulka, et al.,1988 Egendorf, A Lee, Lu, и др.). Показано, что основным фактором, приведшим к интенсификации исследований в этой области, стали многочисленные проблемы, связанные с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Lee, Lu,1989; Egendorf et al., 1981; Boulander et al.,1986; Figley,1986; Kulka , et al). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. В отечественной психологической науке интенсификация исследований посттравматических стрессовых нарушений вызвана прежде всего необходимостью оказания психологической и психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской республике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности (Маклако, Чермянин, Шустов, 1998; Литвинцев, Снедков, Резник, 2005., Знаков, 1990; Тарабрина, 1997); 2) исследованиям ПТСР после катастроф (Blosh; Silber, Perry,1956 Green et al.,1992; Allodi, 1985; Green, Derogatis, Lipman и Rickles,1992), показавшие наличие ПТСР у части жертв стихийных катастроф; 3) исследования ПТСР у жертв сексуального насилия, в которых подтвердилось предположение о том, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al, 1985), психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР, как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено исследованием (Amick-McMullan et al., 1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6% случаев; 4) исследования посттравматического стресс у онкологических больных эмпирически подтвердившие возможность включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров, после чего угрожающие жизни болезни были включены в список потенциальных стрессоров, способных приводить к развитию ПТСР (Davidson et al, 1991; Coopman et al., 2002; Green et al., 1998). Угрожающие жизни заболевания, в том числе онкологические, отличаются от обычных травматических событий; их относят к т.н. невидимым стрессорам; "угроза", связанная с РМЖ, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни. В этом смысле диагноз "рак" сходен с воздействием радиационной или токсической угрозы; его влияние определяется рациональным знанием человека об угрозе жизни. Механизм развития ПТСР при действии "невидимого" стресса отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемого, событийного стресса. Основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека.
Другое отличие состоит в том, что опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека, в отличие от событийных видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее. Онкологическое заболевание представляет для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих оно становится хроническим. Соответственно, специфические симптомы ПТСР - навязчивые мысли о травматическом событии могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но более ориентированы на будущее;
Другие аспекты лечения онкологических заболеваний могут выступать в качестве событийного стресса - операция, прохождение постоперационной терапии - и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия. 5) исследования стресса радиационной угрозы и его последствий, которые представлены, в основном, результатами изучения медико-психологических последствий участия в ликвидационных работах на Чернобыльской АЭС (Александровский c соавт.1991; Антонов ,1987; Малова , 1998; Ушаков, Карпов, Моляко, 1992). Пребывание человека в аварийной зоне, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь служит основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т.е. способных вызывать ПТСР. Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссионным. Большое внимание в отечественных работах уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов с соавт.,1993). Имеются результаты клинического и компьютерно-томографического исследования головного мозга (Холодов с соавт.,1992), нейропсихологического анализа последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии (Хомская, 1992).
В значительно меньшей степени исследователями затронуты психологические последствия пребывания людей в зоне повышенной радиационной опасности, характер и влияние эмоциональных переживаний на их внутреннее благополучие после возвращения домой. Однако в некоторых работах авторы отмечают, что наблюдаемые ими нервно-психические и психосоматические расстройства нельзя непосредственно и исключительно связывать с воздействием ионизирующей радиации (Краснов с соавт., 1993). Посттравматические синдромы были описаны у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС УThree Mile Island (Dew & Bromet, 1993); в Гайане (Collins & de Carvalho, 1993; Davidson , Baum ,1986), а также у тех американских ветеранов Второй Мировой войны, которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz et al.,1979). В работе Коллинса и Карвалахо (Collins, de Carvalho, 1993) показано, что стресс, связанный с предполагаемым фактом ионизирующего радиационного облучения, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в результате реально пережитого факта радиационного облучения. Л. Вейс (Weisaeth L.) установил, что в Норвегии среди населения, подвергнувшихся воздействию аварии на ЧАЭС, от 1 до 3% страдает ПТСР. Исследования населения загрязненных территорий показали наличие ПТСР у 8,2% жителей этих регионов (Румянцева с соавт. 1997). Кроме того, к числу невидимых стрессоров, помимо стресса радиационной угрозы относятся также угрозы химического и биологического поражения. Психологические механизмы развития постстрессовых состояний при таких воздействиях сходны. Эти механизмы изучены крайне недостаточны, однако то, что эти состояния возможно диагностировать уже имеет несомненное практическое значение для разработки профилактических, лечебных и реабилитационных мер; 6) исследования суицидального поведения и ПТСР. Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию (Kramer, Lindy, Green, Grace & Leonardo,1994; Bentler, Bonnet, 1980; Mc Farlane,1996; Ferrada-Noli, Martin, Spiro; Solursh,1989; Farberow, Kang, Bullman, 1990). Показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой (Kilpatrick, Best & Veronen, 1985). Обнаружено, что 57% лиц, побывавших в японском плену во время Второй Мировой Войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7% находившихся в немецком плену, пытались совершить суициды (Miller, Martin, Spiro, 1989). Сомасандерем (Somasundaram,1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38% из группы ветеранов в160 человек. С момента окончания боевых действий и по 1990 год покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавт. (Farberow, Kang. & Bullman, 1990) обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах. Изучение смертности с 1986 по 1994 гг. 320а890 тыс. молодых людей в возрасте около 18 лет показало, что смертность от суицида среди ветеранов в два раза превысила аналогичную причину смерти среди их невоевавших сверстников (Kaplan at all,2007). Наибольший риск суицида наблюдался среди белых ветеранов, имеющих 12-летнее образование и имеющих ограничения социального функционирования из-за болезней, в том числе и психиатрических; 7) исследования террористическй угрозы и ее последствий становятся одной из остро актуальных в современной психологической науке, что обусловлено растущими масштабами террористической активности и характером ее проявлений. (Соснин, 1995; Кекелидзе, 2002; Ольшанский, 2002; Моксина, 2003; Панарин, 2003; Дуканов, 2004; Коханов, 2004; Тарабрина, 2004, 2005; Ястребов, 2004; Онищенко, 2005; Портнова, 2005; Вельтищев, 2005; Кольцова, 2006; Краснов, 2006; Slovic, Schuster, North, Shore J.H., Tatum E.L., Volhner N.W., Mac Gregor F. Roetzer L.M., Walch S.E.) Представленные в литературе результаты исследований переживания терактов обеспечивают довольно согласованные данные о широкой распространенности ПТСР (Galea, 2002; Grieger, Fullerton, & Ursano., 2003) и его отдельных симптомов (Schuster et.al.,2001) как психологических реакций на данный тип травматического события.North C.S. с соавторами (1999 г.) провели анализ литературных данных по частоте развития ПТСР после различных травматических событий и обнаружили, что террористический акт является наиболее серьезной угрозой психическому здоровью населения по сравнению с природными катастрофами (North et al., 1999).
Большинство исследований посвящено психологическим и психиатрическим последствиям террористических актов у непосредственных жертв терактов и их близких (Идрисов, Краснов, 2004; Галкин, 2004; Гаспарян, 2005; Насрулаев, Шапкин, Пушкин, Кекелидзе, 2002). Тогда как, специфическим особенностям восприятия террористической угрозы косвенными жертвами (то есть теми, кто стал свидетелем терактов посредством СМИ) уделяется мало внимания (Тарабрина, 2004; Ястребов, 2004Быховец, Тарабрина , 2005). В работе обосновывается необходимость введения термина "террористическая угроза" в контекст изучения психологических последствий воздействия на человека террористических актов. 8) изучение посттравматического стресса у детей также может быть отнесено к наиболее острым проблемам современности, т.к. специалисты обращают внимание на то, что дети оказываются особенно уязвимыми к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности.
Определение наличия посттравматического стресса у детей чрезвычайно сложно, так как дети далеко не всегда могут вербализовать свои чувства, связанные с травмой, особенно если травматизация произошла в раннем возрасте. Выявление травматического опыта может быть осложнено также проявлениями диссоциации или внушенным ребенку чувством вины или стыда (особенно это характерно для ситуаций насилия). Поэтому отдельной актуальной проблемой в диагностике посттравматического стресса является разработка таких методов диагностики, которые позволили бы выявлять его даже при отрицании ребенком самого факта травмы. В работе представлена краткая история развития представлений о психологической травме у детей. Показано, что в процессе становления понятия травматический опыт, понимания природы и психологических последствий детской травмы можно выделить четыре периода: Первый -эмпирический (вторая половина XIX века до 30Цх годов ХХ века). (Benedek, 1995); Второй период связан со Второй Мировой Войной (тридцатые - сороковые годы этого столетия) и называется аларм - период, когда были описаны многие симптомы, которые позднее легли в основу современных концепций посттравматических реакций.
Третий период - период синтеза начался в 50-х годах и закончился в 1980. Он был посвящен более критическому рассмотрению, корректированию и подведению итогов предыдущей стадии. Началом четвертой стадии, продолжающейся до настоящего времени, стало выделение совокупности признаков посттравматического стресса и включение посттравматического стрессового расстройства в американский классификатор психических расстройств DSM-III в 1980 году.
Психологическая работа с виктимизированными детьми с применением модели ПТСР имеет большой потенциал для обеспечения помощи пострадавшим. Исследования, базирующиеся на модели ПТСР, демонстрируют, что сама травматическая природа события является первичным этиологическим показателем, стоящим за проблемами человека. Кроме того, методы терапии посттравматического стресса могут эффективно использоваться при работе с детьми, перенесшими психологическую травму различного характера. Проведенный анализ теоретических и эмпирических работ позволил автору сформулировать гипотезы настоящего диссертационного исследования.
Вторая часть диссертации лЭмпирические исследование посттравматического стресса состоит из четырех глав. В главе 4 описаны программа исследования и методы, использованные в работе.
В первом параграфе пятой главы Результаты эмпирического исследования в группах лиц, переживших травматический стресс -"травмированные" представлены результаты комплексного психологического и психофизиологического исследования ветеранов войны в Афганистане, которое проводилось в рамках российско-американского проекта, показавшее, что основные параметры психологического состояния ветеранов в целом аналогичны опубликованным другими исследователями, и в первую очередь, в США. Было обследовано 123 ветерана, комплексом методик: SCID; CAPS; IOES-R;MS; MMPI; STAI; BDI; SCL-90-R. У 17% афганских ветеранов из обследованной выборки наблюдается состояние, классифицируемое как ПТСР (что согласуется с данными, имеющимися в психологической литературе). При этом группу ветеранов с ПТСР характеризует достоверно более высокие уровни тревожности, депрессии и общей психопатологической симптоматики, а также высокий уровень алкогольной зависимости (66.7%). Наряду с клинико-психологическим изучением участников войны в Афганистане проводилось их психофизиологическое обследование. На каждого испытуемого был получен комплекс психофизиологических показателей, включающих характеристики ЧСС, КГР и ЭМГ, регистрация которых осуществлялась в процессе воспроизведения испытуемыми в воображении их личного травматического опыта по специально разработанной для изучения психофизиологической реактивности при ПТСР методике "IMAGERY". Сравнительный анализ изменения психофизиологических параметров у ветеранов войны в Афганистане в процессе воспроизведения в воображении индивидуального боевого травматического опыта показал, что значимые различия между группами с ПТСР и без него, характерные для ПТСР особенности психофизиологической реактивности, наиболее выражены именно у испытуемых с высокой интенсивностью проявления клинической симптоматики расстройства.
Комплексное клинико-психологическое обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС, описанное во втором параграфе главы, дало возможность получить информацию о развитии ПТСР у жертв радиационного стресса.
Как показало обследование ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (n=138, комплекс методик состоял из: SCID; CAPS; IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R; MMPI), пребывание в ситуации, связанной с возможностью сильного радиационного облучения, с имеющимся и ожидаемым впоследствии ухудшением состояния здоровья, вызвало у значительной части ликвидаторов психическое состояние, которое, в соответствии с критериями ДСМ-3-Р, классифицируется как ПТСР. Частота встречаемости ПТСР среди ликвидаторов (19,7% всех обследованных) соответствует частоте возникновения посттравматического стресса у жертв других травматических ситуаций.
Установлено, что переживание стресса радиационной угрозы в зоне аварии сопровождалось интенсивными отрицательными эмоциями. При этом уровень осознания травматичности действия угрозы радиационного поражения, опосредован индивидуально-личностными особенностями. Психологическое содержание симптоматики ПТСР у ликвидаторов специфично: у них наблюдается высокий процент симптомов физиологической возбудимости, а семантика симптомов, по большей части, связана с будущей жизнью. У них также наблюдается более высокий уровень тревоги и депрессии. Наличие таких симптомов, как нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность свидетельствуют об их тяжелом эмоциональном состоянии. У ликвидаторов, прошедших клинико-психологическое обследование, выявлены высокие уровни астено-невротических нарушений, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, что соответствует общепринятому регистру психосоматических расстройств, и позволяет предположить психогенный характер заболеваний как результат переживания хронического стресса, каким для многих стала чернобыльская катастрофа. Можно предполагать, что более интенсивное переживание стресса радиационной угрозы ведет не только к генезу ПТСР, но и корреспондирует с более высоким уровнем психосоматизации.
Далее представлены результаты изучение феномена укороченной жизненной перспективы, которое возникает как одно из последствий переживания психотравмирующей ситуации и относится к числу симптомов ПТСР. Исследование изменения чувства жизненной перспективы проводилось на материале травм разной этиологии: военной и радиационного стресса (сравнивались группы, описанные выше). Показано, что независимо от вида травмы, значения симптома укороченного будущего для случаев ПТСР существенно выше, чем значения этого симптома для случаев без диагноза ПТСР. Кроме того, данные для симптома укороченного будущего положительно и значимо коррелируют с данными психопатологической симптоматики для ПТСР (CAPS и MS), т.е. этот симптом тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики. Изучение различных аспектов жизненной перспективы: когнитивного, эмоционального, целеполагающего показало, что наличие психической травмы в анамнезе влияет как на эмоциональное отношение к будущему, так и на способность индивида планировать его.
Обнаружено, что в случае военной травмы (ветераны войны в Афганистане) наиболее измененным оказывается эмоциональный компонент восприятия будущей перспективы. Ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее. У ликвидаторов аварии на ЧАЭС изменены, как эмоциональный, так и когнитивный компоненты. Планирование будущего, независимо от степени травматизации, включает возможную травму в дальнейшем, связанную с угрозой здоровью или жизни и вызывает сильную эмоциональную реакцию: чувства безнадежности, одиночества, несчастья.
В параграфе 4 описаны результаты эмпирического исследования группы беженцев беженцев из зон локальных военных конфликтов (n=60, возраст от 18 до 66 лет). Методический комплекс состоял из следующих методик: MS; IOES-R; STAI; BDI; SCL-90-R; опросника тяжести травматического опыта для вынужденных переселенцев (Trauma Exposure Questionnaire (Refugees) Carlson & Rosser-Hogan, 1993); Для диагностики ПТСР использовали CAPS, по результатам которого выборка была разделена на группы ПТСР (n=7, 12%) и Унорма (n=53). У 7 человек был диагностирован ПТСР, что подтверждает результаты аналогичных зарубежных исследований, показавших отнесенность факта вынужденной миграции к числу травматических. Сравнительный анализ психометрических профилей показал достоверные различия по всем показателям. В 5-м параграфе, посвященном изучению взаимосвязей посттравматического стресса и онкологических заболеваний, изложены результаты комплексного междисциплинарного исследования больных раком молочной железы (РМЖ), которое проводилось на базе кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, в котором изучались параметры и выраженность признаков посттравматического стресса n=75; комплекс методик состоял из: CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; WAS). Получено подтверждение того, что заболевание раком является травматическим стрессором для обследованной группы женщин: рак молочной железы представляет угрозу жизни и физической целостности, реакция на диагноз РМЖ у некоторой части больных женщин включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.У 41,3 % больных РМЖ присутствовали отдельные признаки ПТС и у 24 % дистресс достигал уровня, соответствующего клинической картине ПТСР (группа ПТСР). Уровень выраженности показателей, соответствующих психопатологическим симптомам, у больных РМЖ сопряжен с интенсивностью признаков ПТС.
Выделены специфические паттерны психопатологических характеристик, присущих пациентам с различной степенью выраженности признаков посттравматического стресса. Группы ПТСР и Частичное ПТСР характеризуются комплексом, состоящим из показателей враждебности, фобической тревожности и паранойяльности. В то же время группу ПТСР характеризует значимо более высокий уровень симптомов соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии и психотизма по сравнению с двумя другими группами больных, что говорит о более негативных психологических последствиях переживаемого стресса.
Выраженность признаков ПТС у больных РМЖ сопряжена с определенными содержательными характеристиками личности - базисными убеждениями, формирующимися из опыта взаимодействия с окружающим миром и опосредующих восприятие происходящих событий. К характеристикам, взаимосвязанным с высокой интенсивностью признаков ПТС относятся негативные базисные убеждения о ценности и значимости собственного Я, своей удачливости и способности контролировать ситуацию, а также негативное убеждение о доброжелательности окружающего мира. Уровень образования отрицательно взаимосвязан с интенсивностью параметров посттравматического стресса, что предположительно влияет на процессы совладания, реализуемые больными РМЖ для преодоления психотравмирующих событий.
Параграф 6 - роль психосоциальных стрессоров в этиологии РМЖ. Перечень психосоциальных стрессов включал стрессы, пережитые больными на протяжении жизни, в который входили те из них, которые обладают наиболее интенсивным психотравмирующим воздействием. Обнаружено, что количество и субъективная оценка интенсивности влияния на человека жизненных стрессов значимо взаимосвязаны с уровнем признаков посттравматических реакций. Кроме того, показатель влияния на индивида пережитых в течение жизни травмирующих событий взаимосвязан с уровнем личностной тревожности.
Установлены взаимосвязи признаков ПТС и психопатологических симптомов: депрессии, тревожности и психотизма: чем больше травмирующих ситуаций переживали больные РМЖ в течение жизни, чем более высоко они оценивали их влияние, тем более выраженная психопатологическая и посттравматическая симптоматика появляется при реагировании на текущий стресс - заболевание РМЖ.
Проведено сравнение здоровых женщин и больных РМЖ. Вышеописанная клиническая группа сравнивалась с группой здоровых женщин (n=61). Результаты показали, что количество катастроф и общих травм, степень их влияния и индекс травматичности заметно больше в группе женщин с РМЖ (р<0.001). Женщины с РМЖ в прошлом чаще, чем здоровые, подвергались опасности радиоактивного заражения, становились свидетелями гибели других людей, переживали смерть близких людей (в том числе, собственных детей и внуков). Такие события, как развод родителей, развод с мужем, серьезная экономическая нужда, лишения, оскорбления, сильные эмоциональные нарушения у близкого человека, аборты и проблемы с детьми составляют среди больных РМЖ-23.4%, в группе здоровых - 16,2%. В группе женщин больных РМЖ на протяжение жизни до заболевания существенно больше абортов и невыношенной беременности . Дети женщин с диагнозом РМЖ чаще страдали наркоманией, алкоголизмом, были в тюремном заключении. Тяжелые заболевания, родовые и медицинские травмы также чаще отмечаются у детей женщин с РМЖ: 2,2 % и 0,4 % у здоровых. У 16 женщин с РМЖ произошло такое событие, как смерть сына или дочери. Как правило, это трагическое событие было следствием автокатастрофы, либо жестокого избиения. В контрольной группе такие события, как смерть ребенка, назвали всего 4 женщины.
Таким образом, показано наличие серьезных аргументов в пользу влияния таких психосоциальных стрессоров как природные катастрофы, смерть близких людей, несчастные случаи на развитие онкологических заболеваний. Можно также констатировать, что стрессы, связанные с деторождением и переживаниями угрозы для жизни детей или их смертью, относятся к числу факторов, ведущих к развитию РМЖ у женщин. Интенсивные посттравматические реакции, которые наличествовали у 24 % женщин, больных РМЖ, отягощают течение онкологического заболевания и оказывают негативное воздействие на иммунный статус пациентов, что увеличивает риск рецидива заболевания. Поэтому одной из мишеней психотерапевтической помощи этим больным должна проработка и осмысление прошлых жизненных стрессов и обучение более эффективному совладанию с актуальными стрессами, в том числе и возникающими в связи с заболеванием.
Параграф 7 посвящен результатам эмпирического изучения террористической угрозы. Переживание террористической угрозы, которое формируется в основном под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации, сопряжено с высоким уровнем признаков ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров.
В исследовании проверялась гипотеза о том, что у уязвимой части населения (тревожные, эмоционально-неустойчивые, внушаемые люди) под воздействием прямых теле- и аудиотрансляций, освещающих теракты, может возникнуть специфический эмоционально-когнитивный комплекс - переживание ТУ, который сопряжен с признаками посттравматического стресса (ПТС). Выборка испытуемых (n=494) состояла из трех групп: 1-ая группа обследована в Москве, n=288; 2-ая группа - жители Чеченской Республики, n=73; 3-я группа - респонденты Забайкалья, n=131. С помощью методики свободных ассоциаций данных получен перечень наиболее часто используемых слов для определения ТА: на первом месте наиболее часто используемым оказалось слово страх (264 чел.), на втором - СМЕРТЬ (224 чел.), на третьем - ВЗРЫВ (129 чел.). Показано, что семантическое пространство образа террористического акта содержит следующие ((эмоционально-негативные) определения: страх, смерть, взрыв, боль, убийство, беда, кровь, слезы, жертвы. Сравнение результатов по трем регионам показывает: доминирующими в представлении о теракте жителей Москвы были слова СТРАХ, для жителей ЧР - УБИЙСТВО и СМЕРТЬ, В группе респондентов Забайкалья не было выявлено ассоциативных слов, которые объедини ли бы всех людей. Для оценки интенсивности переживания ТУ был разработан и апробирован опросника, состоящий из 50 утверждений. Для выявления связи уровня ТУ и параметров ПТС использовались методики: MШ, методика тревожности Спилбергера, SCL- 90- R, опросник жизненных событий (LEQ). Показано, что переживание террористической угрозы сопряжено с негативными эмоциями, высоким уровнем тревоги, повышенной бдительностью, снижением адаптационных возможностей поведения, соматическим дискомфортом, с вегетативными проявлениями и т.д. Эмоционально нестабильные, интровертированные индивиды, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию угрозы теракта. Переживание угрозы теракта не зависит ни от пола, ни от возраста респондентов, т.е. как мужчины, так женщины разного возраста подвержены переживанию террористической угрозы. Возникновение интенсивных переживаний ТУ сопряжено с близостью проживания к местам произошедших терактов. Жители ЧР в большей степени, чем жители Забайкалья и Москвы, переживают угрозу терактов.
В шестой главе представлены Результаты эмпирического исследования лиц, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями - группам риска. Это, прежде всего, пожарные, спасатели, врачи, кинологи и т.д. которые чаще других подвержены воздействию травматических стрессоров. Так, спасатели, работая в зонах массовых разрушений, вызванных природными и техногенными катастрофами и оказывая помощь пострадавшим, первыми сталкиваются с их страданиями, им приходится иметь дело с телами погибших. Пожарные также попадают в аналогичные ситуации, и даже эпизодическое переживание стресса высокой интенсивности может увеличить риск возникновения ПТСР. Совместно с Всероссийским институтом противопожарной обороны впервые в отечественной психологии были проведены исследования, направленные на определение особенностей и степени выраженности постстрессовых состояний у профессиональных пожарных. Обследована группа личного состава пожарных частей (135 пожарных, комплекс методик состоял из: IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R). К основным результатам относится установление у части обследованных признаков ПТСР и схожести их уровней у пожарных, сотрудников других служб ОВД и спасателей. Уровень взаимосвязи событий, пережитых пожарными, с дезадаптивными состояниями выше в выборке, состоящей из лиц, испытавших сочетанное воздействие психически и физически травмирующих ситуаций. Полученные результаты исследований дают возможность осуществлять гибкий подход при выявлении риска стрессовых расстройств у пожарных и разработать различные варианты методического комплекса, а также систему критериев отнесения обследуемых к группам риска дезадаптивных состояний. Выделены 4 группы, к которым могут быть отнесены обследованные, отличающиеся как травматическим профессиональным опытом, так и симптоматикой ПТСР и других психических нарушений. Установлена возможность и разработан механизм распознавания риска стрессовых расстройств (разделения на две группы, отличающиеся степенью риска) по показателям Упсихологических защитФ. Результаты легли в основу методических рекомендаций для практических психологов противопожарной службы.
В первом параграфе описаны психологические особенности посттравматического стресса у спасателей. Основной целью исследования было изучение степени выраженности посттравматического стресса у профессиональных спасателей в связи с рядом личностных факторов - таких как личностная тревожность, защитные механизмы, локус контроля, диссоциация, депрессивные реакции, нейротизм, экстраверсия.
В исследовании принимали участие спасатели, работающие в Центральном Аэромобильном отряде (n=47, комплекс методик состоял из: MS; STAI; BDI; SCL-90-R; EPI; LSI; УСК). На основании двух методов, измеряющих стрессовые реакции на травматический опыт (Миссисипской шкалы и шкалы оценки воздействия травматического события) была проведена кластеризация выборки. Вся выборка разделилась на два кластера, отличающихся по уровню реакции на травматический стресс (p< 0.001). При помощи U-критерия Манн-Уитни были проанализированы различия в значениях показателей методов для двух групп. Наиболее значимыми (p<0.001) являются различия следующих шкал: МШ, все три субшкалы и общий суммарный балл ШОВТС, а также шкала нейротизма личностного опросника Айзенка. Различия показателей между двумя группами таких методов и шкал как: шкала диссоциации (DES), шкалы опросника личностных защит: регрессия и замещение, шкала жи личностного опросника Айзенка, шкалы общей интернальности , интернальности в области достижений и интернальности в области семейных отношений опросника УСК, личностная тревожность, когнитивно-аффективная шкала и общий суммарный балл опросника депрессивности Бека, оказались значимыми на уровне p<0.01. Испытуемые, вошедшие в первый кластер намного больше подвержены диссоциативным реакциям, чаще используют защитные механизмы регрессии и замещения, более экстернальны во всех областях, более тревожны и уровень депрессивности у них выше. При этом, показатели шкалы жи свидетельствуют о том, что они были более откровенны, заполняя опросник Айзенка. При р<0.05 значимыми являются отличия между показателями шкалы отрицания опросника личностных защит и шкалы соматизации опросника депрессивности Бека. Испытуемые кластера 1 реже используют отрицание как защитный механизм. Показатель по шкале соматизации BDI у них выше.
Отрицательные корреляционные связи шкал интернальности с показателями методов, составляющих некоторый симптомокомлекс психологического неблагополучия, говорят о том, что внешний локус контроля тоже вносит свой вклад в формирование стрессовых реакций. Кроме того, выявилась значимая корреляционная связь между возрастом и такими защитными механизмами как интеллектуализация и реактивное образование. Это согласуется с тем, что эти защитные механизмы связываются с более высокими уровнями психической регуляции и в ходе онтогенеза формируются и развиваются наиболее поздно.
Второй параграфЦ психологические аспекты посттравматических стрессовых нарушений у сотрудников органов внутренних дел, принимавших участие в боевых операциях.
В качестве объекта исследования выступала группа сотрудников МВД (СОБР ГУОП г. Москвы (n=25) и группа снайперов ОМОН из разных регионов России (n=8, комплекс методик в обеих группах состоял из: IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R), проходившие службу в горячих точках (Чеченская республика, Армения, Азербайджан и т.п.), а также участвовавшие в различных боевых операциях. Основным результатом этого исследования является тот факт, что в данных группах характеристики посттравматического стресса не достигают уровня, сопряженного с клинической картиной ПТСР. Результаты сравнительного анализа полученных данных с исследованием ветеранов войны в Афганистане показали, что уровень значений по всем шкалам выше у ветеранов войны в Афганистане. Доминирующей реакцией на травматическую ситуацию у обследуемых данной выборки является стратегия избегания любых напоминаний о травмирующем событии. Группа была разделена на подгруппы по уровню выраженности психометрических показателей. Можно предполагать, что при повторной травматизации существует потенциальная возможность развития ПТСР у подгруппы лиц с высокими показателями по уровню тревожности, депрессии, общей психопатологической симптоматики.
В седьмой главе изложены Результаты сравнения данных эмпирического исследования групп "травмированные" и "риска". Из всего обследованного контингента были отобраны 6 групп: 1) участники боевых действий в Афганистане -; 2) ликвидаторы аварии на ЧАЭС; 3) пожарные; 4) беженцы; 5.военнослужащие МВД; 6) онкологические больные (рак молочной железы). На первом этапе обработки весь контингент был разделен (табл.2) по критерию вероятности переживания травматического стресса. В первый комплекс вошли группы:, участники боевых действий в Афганистане ликвидаторы аварии на ЧАЭС беженцы онкологические больные (рак молочной железы, во-второй: пожарные и военнослужащие МВД. Контингент первого комплекса - это лица, условно обозначенные как травмированные - (Т), пережившие в анамнезе травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни, т.е. ситуации, входящие в регистр травматических по классификации ДСМ-4. Контингент второго комплекса - лица, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации (лриска - Р).
Таблица 2. Количественное распределение выборки испытуемых в группы по уровню посттравматического стресса (итоговый показатель Миссисипской шкалы)
Выборка | Группы по значению Мисс.шк | Всего | ||
низкие | средние | высокие | ||
Ветераны войны в Афганистане | 48 | 53 | 22 | 123 |
иквидаторы аварии в Чернобыле | 31 | 46 | 61 | 138 |
Пожарные | 49 | 50 | 16 | 115 |
Беженцы | 15 | 22 | 23 | 60 |
Военнсл.МВД | 18 | 14 | 2 | 34 |
Онкологические больные | 44 | 22 | 9 | 75 |
Всего | 205 | 207 | 133 | 545 |
Названные группы сравнивались по показателям, полученным с помощью психометрического комплекса, направленного на измерение признаков посттравматического стресса, в который входили: Миссисипская шкала (МШ), опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), опросник Спилбергера-Ханина и опросник Бека. Сравнение проводилось по среднему значению итогового показателя МШ с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Группы различаются: уровень выраженности психопатологической симптоматики, показатели личностной тревожности и уровень депрессивности выше в группе травмированных(P<0.001). Данный результат подтверждает предположение о том , что уровень травмированности субъекта тем выше, чем более вероятно его столкновение с воздействием травмирующих стрессоров.
На втором этапе анализируемая выборка была разделена по итоговому показателю Миссисипской шкалы - МШ на три группы: с высоким показателем МШ - В, со средним - С и низким показателем МШ-Н.
Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) итогового показателя МШ в группах с высоким, средним и низким уровнем посттравматического стресса показал значимые различия между этими группами (P<0.001); на таком же уровне значимости различаются эти группы по показателям психометрических характеристик. Разделение выборки на группы с разным уровнем ПТС проводилось с целью подтвердить выдвинутую в работе гипотезу о специфике взаимосвязей изучаемых психологических характеристик в зависимости от уровня травматизации субъекта, что было проделано на третьем этапе обработки данных. Был проведен корреляционный анализ психометрических характеристик в группах с высоким (В), средним (С) и низким (Н) уровнем посттравматического стресса, с использованием критерия Пирсона.
При проведении корреляционного анализа мы были уверены в наличии достоверных взаимосвязей между изучаемыми показателями, т.к. в исследовании применялся психологический инструментарий, специально разработанный для измерения психологических параметров посттравматического стресса. Тем не менее, была сделана попытка: найти различия в корреляционных зависимостях в группах с разным уровнем посттравматического стресса. Результаты корреляционного анализа представлены ниже. Рис.1-3
Рис.1
Анализ результатов корреляционного анализа в группе с высоким уровнем ПТС (Группа В) показал, что изучаемые характеристики достоверно взаимосвязаны, отсутствует взаимосвязь МШ и образования, при этом образование положительно коррелирует с возрастом.
Рис.2
В группе со средним уровнем ПТС (Группа С) показатели также преимущественно достоверно взаимосвязаны, однако они ниже, чем в группе В. Параметр МШ не взаимосвязан с возрастом и образованием. Наличествуют взаимосвязи образования и субшкалы соматизации из опросника депрессивности Бека, а также со шкалами SCL-90-R: соматизация, обсессивности-компульсивности, депрессии, дополнительные вопросы, психотизм, общий индекс тяжести дистресса.
Рис.3
В группе с низким уровнем ПТС (группа Н) показатель МШ не взаимосвязан с остальными психометрическими характеристиками. Наличествует отрицательная корреляция МШ с возрастом и образованием. Возраст связан со шкалами соматизации из опросников депрессивности Бека и SCL-90-R, а также с образованием. Отсутствуют связи между шкалами тревожности, фобической тревожности, враждебности и паранойяльности из SCL-90-R и когнитивно-аффективной субшкалой опросника депрессивности Бека. Не обнаружена связь между шкалой фобической тревожности SCL-90-R, уровнем депрессивности (Бек) и индексом симптоматического дистресса SCL-90-R. Отсутствует связь между шкалой паранойяльности SCL-90-R с ситуационной тревожностью (Спилбергер- Ханин) и субшкалами опросника депрессивности Бека.
Таким образом, основное различие в корреляционных плеядах показывает, что только высокий уровень ПТС тесно взаимосвязан с характеристиками психопатологической симптоматики, общим уровнем психологического дистресса, показателями депрессивности, личностной тревожностью и возрастом, что позволяет рассматривать эти взаимосвязи в качестве симптомокомплекса, описывающего на эмпирическом уровне феномен посттравматического стресса, корреспондирующий с клинической картиной посттравматического расстройства.
Как показано в описанных выше эмпирических исследованиях, высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР; лица, входящие в группу В были травмированы пережитыми ситуациями, что и явилось причиной их дезадаптации, проявляющейся в форме симптомокомплекса посттравматического стресса.
Группа с низким уровнем ПТС состоит из лиц, без нарушения их личностной интегрированности. Они пережили травмирующие ситуации без утраты своей психобиологической адаптации: это жизнестойкие люди, способные к противостоянию воздействия травмы, ее осмыслению и интегрированию на субъективно-личностном уровне.
В группу со средним уровнем ПТС входят лица, прогнозировать дальнейшее возможное возникновение каких-либо форм дезадаптаций, или напротив их позитивного личностного развития сложно без специального дополнительного клинико-психологического обследования - это зависит от уровня их физических и психологических ресурсов, а также наличия в их жизни благоприятствующих или наоборот затрудняющих социальных факторов. Очень вероятно, что в группу средних входят лица, состояние которых определяется субклиническим уровнем, не отвечающим диагностическим критериям МКБ-10, не попадающие в диагностическую категорию посттрессовых расстройств, поэтому они не становятся пациентами клиницистов. Однако наличие выделенных в исследовании совокупности психопатологических параметров заставляет предполагать, что эти лица нуждаются в психологической помощи, при этом индивидуально определенный уровень посттравматического стресса в совокупности с выделенными психопатологическими признаками могут быть мишенями психокоррекционного воздействия.
В главе 8 изложены лРезультаты эмпирического исследования посттравматического стресса у детей от 10 до 13 лет (n= 161, комплекс методик включал: ПИВППСД; МБД; ШТ; ОСТ; ПМР; РС; PF-study). Изучались психологические характеристики детей, переживших насилие, а также выявлялись взаимосвязи между индивидуально- психологическими характеристиками и признаками ПТС. По данным специально разработанного диагностического интервью показано, что у большинства детей (100 человек, 65,8%), не было случаев интенсивных травматических переживаний, что позволило рассматривать их в качестве контрольной группы. Остальные дети имели травматический опыт: у трети из обследованных детей наличествуют признаки ПТС. Показано, что насилие, пережитое в детстве, является одной из самых тяжелых психологических травм. Дети, ставшие жертвами насилия демонстрируют более интенсивные посттравматические реакции. При этом, чем более катастрофично ребенок воспринял травматический опыт (пережил интенсивные негативные эмоций, такие, как ужас, беспомощность, отвращение), тем более тяжелы для него последствия данного экстремального опыта.
Антропогенность насилия оказывает серьезное влияние на отношение ребенка к себе и подрывает доверие к другим людям. У детей, переживших насилие, значительно повышен уровень агрессивности. По сравнению с детьми, имевшими другой травматический опыт, у этих детей повышена тревожность (социальная и самооценочная) и понижена, самооценка. Установлено, что существует устойчивая взаимосвязь между полом и возникновением ПТС у детей. У девочек ПТС возникает чаще и его признаки более выражены, чем у мальчиков.
Тяжесть травматической ситуации влияет на возникновение ПТС: наиболее интенсивно переживаются ситуации пролонгированного семейного насилия, физического и сексуального. Эти ситуации приводят к более выраженному и сохраняющемуся в последующем посттравматическому стрессу у детей.
Уровень интеллекта имеет наибольший вес среди индивидуально-психологических характеристик, связанных с возникновением ПТС у детей. Существует обратная зависимость - чем он ниже, тем интенсивнее проявления ПТС. Показано, что такие особенности темперамента, как низкая социальная эргичность (т.е. низкая потребность в социальных контактах); низкий социальный темп (слаборазвитая речедвигательная система); высокая эмоциональность и социальная эмоциональность (высокая личностная тревожность, чувствительность к неудачам, высокая эмоциональность в коммуникативной сфере) значимо связаны с признаками ПТС у детей. При этом фактор высокой общей эмоциональности обладает наибольшим весом. Это позволяет предполагать, что вышеперечисленные признаки темперамента, могут быть отнесены к числу предикторов развития ПТС.
Во фрустрирующих ситуациях детям, имеющим травматический опыт, свойственно преобладание менее адаптивных стратегий в ситуациях фрустрации, преобладание экстрапунитивных или интропунитивных реакций, небольшое количество импунитивных реакций, сниженное количество реакций с фиксацией на удовлетворении потребности.
Существует специфика взаимосвязи характеристик темперамента, уровня интеллекта и реагирования во фрустрирующих ситуациях в подгруппах по типу травматического опыта. Последствия физического насилия проявляются наиболее значимо в таких характеристиках как предметная эргичность и низкий уровень интеллектуального развития; последствия сексуального насилия - социальная эмоциональность; для переживших смерть близкого человека - пластичность; для отмечавших соматическое заболевание, как травматическое событие - социальная эргичность и социальная эмоциональность.
Определены паттерны индивидуально-психологических характеристик у детей с проявлениями ПТС высокой и средней интенсивности. Показано, что группа детей, переживших психотравмирующие ситуации, может быть разделена на подгруппы с разным уровнем интенсивности признаков ПТС, которые характеризуются специфическими паттернами индивидуально-психологических характеристик достоверно различающихся между собой. Наиболее значимы паттерны: неадекватное поведение в ситуациях фрустрации, мало эмоциональные, хорошо адаптированные дети и лактивные, низко интеллектуальные дети.
Необходимо особенно подчеркнуть, что отсутствие адекватной поддержки в семье, нормального функционирования и наличие нарушений в семейной структуре способствует возникновению посттравматического стресса у детей.
В Заключении обсуждены результаты проведенного диссертационного исследования, намечены перспективы дальнейшего изучения посттравматического стресса и сформулированы выводы:
1. На основе существующей в отечественной клинической психологии традиции конструировать психологическую картину клинической симптоматики психического расстройства и анализа основных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, разработанных в западной психологии в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве (которые не противоречат друг другу, а являются взаимодополняющими и представляющими отдельные аспекты этого феномена), с помощью интегративного подхода разработано новое научное направление - психология посттравматического стресса.
1.1 Содержательно проанализированы взаимосвязи и взаимоотношения понятий "стресс", "травма", " посттравматическое стрессовое расстройство", "травматический и посттравматический стресс" и определены основания выделения в качестве самостоятельной - категории "посттравматический стресс".
1.2. На психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле категории посттравматический стресс. Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет выявлять различные аспекты этого симптомокомплекса, дифференцировать лица и группы по уровню посттравматического стресса и определять мишени психокоррекционной и психотерапевтической работы с ними.
1.3 Уровень ПТС связан с личностной и ситуационной тревожностью, психопатологическими параметрами, выраженностью признаков депрессии и социо-демографическими характеристиками. Высокий уровень посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР.
2. Интегративный подход реализован на уровне рассмотрения посттравматического стресса в качестве симптомокомплекса, характеристики которого отражают, прежде всего, нарушение целостности человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом достигают такого уровня, при котором человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией.
3.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является ПТСР.
4.Установлено, что травматическое воздействия интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: событийных и невидимых. Событийный стресс - вызван непосредственным восприятием стрессора, в основном, через органы чувств человека; невидимый стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
4.1 Различия в психологической картине посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров (лсобытийного и невидимого) убедительно доказана различиями особенностей феномена укороченной жизненной перспективы (это один симптомов ПТСР, который тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики).
5. Показано, что последствия участия в боевых действиях проявляются в разных уровнях посттравматического стресса: высокий уровень переживается совокупностью психологических характеристик, корреспондирующих с клинической картиной ПТСР, сопряженными с более высокой тревожностью, депрессивностью и общей психопатологической симптоматикой, а также алкогольной зависимостью по сравнению с ветеранами без ПТСР.
5.1. Особенности психофизиологической реактивности, наиболее выражены у ветеранов Афганистана с высокой интенсивностью проявления клинической симптоматики расстройства. Основные параметры психологического состояния участников боевых действий в Афганистане в целом аналогичны опубликованным результатам, полученным в исследованиях ветеранов Въетнама.
6. Установлено, что последствия воздействия стрессора не воспринимаемого органами чувств (лневидимый стрессор) опосредованы индивидуально-личностными особенностями; ПТСР, который при этом возникает, отличается от ПТСР, формирующегося под воздействием событийных стрессоров (военный стресс, катастрофы и т.п.). Особенностью ПТСР, возникающего под воздействием невидимого стресса является высокий процент симптомов физиологической возбудимости, а семантика симптомов, по большей части, связана с будущей жизнью.
7.Показано, что наличие психической травмы тесно связано с когнитивно-эмоциональными изменениями восприятия жизненной перспективы. Переживание военной травмы наиболее деформирует эмоциональный компонент будущей перспективы, тогда как способность планировать будущее в целом сохраняется. Переживание стресса радиационной угрозы существенных различий по этому параметру в связи с диагнозом ПТСР не вызывает: планирование будущего включает в себя возможную травму, связанную с угрозой здоровью или жизни в обеих случаях. При оценке эмоциональной составляющей жизненной перспективы ликвидаторы с признаками ПТСР более остро переживают перспективу одинокой жизни и в большей степени испытывают зависимость от состояния здоровья.
8. Переживание террористической угрозы, сформированное, в основном, под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации, сопряжено у уязвимой (эмоционально-нестабильной части населения) с высоким уровнем признаков ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров. Оно также сопровождается негативными эмоциями, высоким уровнем тревоги, повышенной бдительностью, снижением адаптационных возможностей поведения, соматическим дискомфортом с вегетативными проявлениями и т.д.
9. Риск возникновения ПТС (и соответственно ПТСР) сопряжен с вероятностью переживания травматического стресса: уровень посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни: участников боевых действий в Афганистане; участников ликвидации аварии на ЧАЭС; беженцев и онкологических больных (рак молочной железы) достоверно выше у лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации: пожарных и военнослужащих МВД.
10. Разным уровням ПТС (высокому, среднему и низкому) соответствуют разные симптомокомплексы психологических характеристик. Они достоверно различаются: количественными показателями психологических характеристик, спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними, социально-демографическими параметрами.
11. Подтверждены опубликованные данные зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных развивается посттравматический стресс разной степени выраженности.
11.1Психологические характеристики ПТС у больных РМЖ сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками - базисными убеждениями. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и степень их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС позволяет выделять группу риска развития ПТСР и определять мишени психотерапевтической работы с этими больными.
12.Изучение посттравматического стресса у детей, переживших различные травматические ситуации, определение его уровня и специфики возникновения делает возможным прогнозирование дальнейшего эмоционально-личностного развития ребенка.
12.1 Показано наличие устойчивых взаимосвязей (паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками и уровнем ПТС высокой и средней интенсивности. Эти паттерны включают: уровень интеллектуального развития, ряд темпераментальных характеристик - социальный темп, социальная желательность, пластичность, различные типы реагирования на фрустрирующую ситуацию.
12.2. Выделены факторы, способствующие развитию ПТС: низкий уровень интеллектуального развития, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная семейная структура, пол - у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков.
Содержание диссертации отражено в следующих публикациях:
Статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы//Психол.журн., 1992. Т.13. №2. С.14-29. 1/0.5 п.л.
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.O., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС// Психол.журн., 1994.Т. 15. №5.С.67-77. 1/04 п.л.
- Тарабрина Н.В., Петрухин Е.В. Психологические особенности восприятия и оценки радиационной опасности// Психол.журн. 1994.Т.15. № 1.С. 27-40.1/0.5.п.л.
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Ласко Н.Б.,Орр С.Ф., Питман Р.К. Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на ЧАЭС// Психол. журн. 1996. Т.17. № 2. С. 30-45. 1/0.2 п.л.
- Зеленова М.Е., Лазебная Е.О., Тарабрина Н.В. Психологические особенности
посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане //Психол. журн. 1997. Т.18. 2. С.34-49. 1/04 п.л.
- Тарабрина Н.В. Основные итоги и перспективные направления исследований посттравматического стресса//Психол.журн. 2003.Т.24. №.4.С.5-19. 1 п.л.
- Падун М.А., Тарабрина Н.В. КогнитивноЦличностные аспекты переживания травматического стресса// Психол. журн. 2004.Т.25. №5.С.5-15. 1/0.5.п.л.
- Миско Е.А., Тарабрина Н.В. Особенности жизненной перспективы у ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов аварии на ЧАЭС// П.ж. Т.25, №3, 2004.1/0.5.п.л.
- Тарабрина Н.В. Теоретико-эмпирическое исследование посттравматического стресса// Психол. Журн. 2007.Т.28.№4.С.5-12.1 п.л.
- Сергиенко Е.А.,Тарабрина Н.В. Фундаментальные исследования по психологии развития в Институте психологии и их значение для здоровья и образования детей// Психол. журн. 2007.Т.28.№4.С.35-45.1/0.5.п.л.
- Тарабрина Н.В., Ворона О.А., Быховец Ю.В. Представления о теракте у населения различных регионов России // Психол. журн. 2007. Т. 28. №6. С.40-50. 1/04 п.л.
Публикации в монографиях и сборниках. Методические рекомендации, практикумы. Хрестоматия.
- Марьин М.И., Ловчан С.И., Леви М.В., Бобринев Е.В., Зубов В.Ю., Поляков М.Н., Тарабрина, Н.В., Агарков В.А., Котенев И.О., Ялтонский В.М. Диагностики, профилактика и коррекция стрессовых расстройств среди сотрудников Государственной противопожарной службы МВД России. Методическое пособие. М. 1999.187 с.8/0.8 п.л.
- Тарабрина Н.В Практикум по психологии посттравматического стресса. Санкт-Петербург.Питер.2001.268 с.12/4 п.л.
- Прошин А.А., Марьин М.И., Лапшин Е.В., Чапко Е.Е., Адаев А.И.,Тарабрина Н.В. и др. Психологическое обеспечение деятельности органов внутренних дел в экстремальных условиях: Методическое пособие. М. УВР ГУКиКП МВД России, ЦОКП МВД России.2001.308с.12/2 п.л.
- Сырников И.К., Лаврова Д.И., Андреева О.С., Шипулина В.С., Тарабрина Н.В., Степанова Л.П. Профессиональная реабилитация инвалидов (особенности профессионального отбора инвалидов). М.ЦБНТИ Минсоцзащиты населения РФ.1996.170 с. 7.5/3 п.л.
- Тарабрина Н.В. Клиническая психология. Программа учебного курса. М. 1998.ИП РАН. 19 с.0.8 п.л.
- Тарабрина Н.В. Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Химчян З.Г.Методы диагностики и коррекции психовегетативных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, подвергшихся воздействию вредных факторов и других катастроф. (Пособие для врачей и психологов). Изд-во МОНИКИ, ИПРАН и РН - реабилитологии и физиотерапии. М. 1997.40 с. 1.8/0.4 п.л.
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Химчян З.Г., Любченко П.Н. Широкова Е.Б. и др. Диагностика и лечение психовегетативных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. (Пособие для врачей и психологов), М.1997 С. 2.2/0.3 п.л.
- Тарабрина Н.В. Медицинская психология / Современная психология. Справочное руководство. Под.ред В.Н. Дружинина.М. ИНФР-М.1999. С.605-619.1.2 п.л.
- Тарабрина Н.В. Нарушения психики / Психология. Учебник для студентов гуманитарного профиля. М. 2000. С.457-504. 54/3 п.л.
- Клиническая психология. Хрестоматия. Составитель: Н.В.Тарабрина. СПб. 2000.352с.15/2 п.л.
- Тарабрина Н.В. Нарушения психики / Психология. Учебник для экономических вузов. СПб.. Питер.2000. C.431-478. 15/3 п.л. 54/3 п.л.
- Психология: современные направления междисциплинарных исследований. Материалы конференции. Под ред. А. Журавлева и Н. Тарабриной. ИП РАН.2003.488с.22/2 п.л.
- Особенности психологической реабилитации участников боевых действий, членов их семей и членов семей погибших (методические рекомендации). Под ред. Н.В.Тарабриной. Нижневартовск, МУ Центр социально-психологической реабилитации участников и инвалидов локальных войн. 2004. 52 с.2.5/1 п.л.
- Тарабрина Н.В. Что такое посттравматический стресс. Нижневартовск, МУ Центр социально-психологической реабилитации участников и инвалидов локальных войн. 2004. 12 с. 0.5 п.л
- Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса. Бланки методик. М., Когито-Центр. 2007. 77с. 3 п.л.
- Практическое руководство по психологии посттравматического стресса (ред. Н.В.Тарабрина) М., Когито-Центр. 2007. 208с. 9/4 п.л.
Статьи в научных журнал и зарубежных изданиях
- омов Б.Ф.,Тарабрина Н.В. B. Медицина и психологическая наука. /Общественные науки и здравоохранение. Под ред. И.Н. Смирнова. М. 1987. Наука. С.172-184.1.1/0.5 п.л.
- Lomov B., Tarabrina N. Medicine and Psychology//The Soviet Journal of Psychiatry and Psychology Today. 1988. Vol.1. No. 10. P. 5-20.1.1/05 п.л.
- H.B.Тарабрина, E.O.Лазебная, E.B.Петрухин, Н.A.Графинина. Проблемы изучения психологических последствий стрессогенных факторов аварии на ЧАЭС (посттравматический стрессовый синдром)/ В сб. "Чернобыльский след". МГП "Вотум". M. 1992. C.142-146.0.4/0.1 п.л.
- Тарабрина Н.В.Методика изучения фрустрационных реакций (Picture-Frustratuion Study,S.Rosenzweig)//Ж.Иностранная психология.1994.Т.2. №2(4).С 68-77.1 п.л.
- Тарабрина Н.В. Психологические последствия войны. // Журн.Психологическое обозрение. 1996. №1(2). С. 26 - 29. 0.4 п.л.
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.В., Агарков В.А., Миско Е.А. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс. М.Труды ИП РАН. 1997.Т.2.С.254-263.1/0.2 п.л.
- Hupka, R.B., Otto, J., Tarabrina N.V., & Reidl L. Cross-cultural comparisons of nouns associated with jealousy and the related emotions of envy, anger and fear. Cross-Cultural Research // Journal Of Cross-Cultural Psychology.1996, Vol.7. P.181-211 1/0.3 п.л.
- Ralph B.Hupka, Zbignew Zaleski, Jurgen Otto, Lucy Reidl, Nadia Tarabrina. The colors of Anger, Envy, Fear, and Jealoousy. A Cross-Cultural Study// Journal Of Cross-Cultural Psychology. Vol.28,No.2. 1997. P.131-156 1.2/ 0.3 п.л.
- Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Zelenova M.E and Lasko, N.B Chernobyl clean-up workersТperception of radiation threat/Radiation Protection Dosimetry. Nuclear Technology Publishing.1996. V.68.№3/4.P.251-255 0.5/0.2 п.л.
- Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Посттравматическое стрессовое расстройство: психологические и клинические особенности, вопросы терапии //Materia medica . № 1(9).1996. С.57-68. 0.5/0.1 п.л.
- Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Petrukhin E.V. Levels of Subjective-Personal Perception and Experiencing of "Invisible Stress/ The Humanities in Russia: Soros Laureates. M., 1997. Р. 48-56. 0.8/0.2 п.л.
- Марьин М.И., Леви М.В., Тарабрина Н.В., Агарков В.А. Методический комплекс для выявления групп риска развития посттравматических стрессовых расстройств среди сотрудников ГПС. // Материалы научно-практической конференции "Проблемы подготовки кадров для пожарной охраны". М. 1998. С .111-113.
- Тарабрина Н.В., Щапова М. Этнокультурные аспекты посттравматического стресса: современное состояние и проблемы. Психологическое обозрение. 1998.С.56-78. 1/0.5
- Тарабрина Н.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов-инвалидов (участников боевых действий)/ В сб: Вопросы медицинской, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов военной службы. М.1999. ЦИЭТИН. С. 149-167. 0.8 п.л.
- Zelenova M.E, Lazebnaia E.O., and Tarabrina N.V. Psychological Characterististics of Post-traumatic Stress States in Afghan War Veterans // Journal of Russian and East European Psychology. 2001. V. 39. №3.P.3-28.1/0.4 п.л.
- Tarabrina N.V.,.Lazebnaia E.O, and Zelenova M.E. Psychological Characteristics of Post-traumatic Stress States in Workers Dealing with the Consequences of the Chernobyl Accident//Journal of Russian and East European Psychology. 2001. Vol. 39. NO. 3. P. 29-43. 1/0.4 п.л.
- Tarabrina N.V.,.Lazebnaia E.O, Zelenova M.E. ., Lasko N. B., Orr S.F, Pitman R.K The Psychophysiological Reactivity of Workers Dealing with Aftermath of of the Accident at the Atomic Power Station at Chernobyl. Journal of Russian and East European Psychology. 2001. Vol. 39.NO.3. P. 43-69. 1.4/0.3 п.л.
- Щепина А.И., Макарчук А.В., Солдатский Ю.Л., Тарабрина Н.В., Онуфриева Е.К., Щепин Н.В. Нарушения психо-эмоциональной сферы у детей с хронической обструкцией гортани" "Юбилейный сборнике научных трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов", Москва-Владимир 2001 г., стр 179-182.
- Тарабрина Н.В., Марьин М.И., Агарков В.А., Леви М.В., Ловчан С.И. Последствия травматического стресса, связанного с профессиональной деятельностью, у пожарных. М., Современная психология: состояние и перспективы. М.ИПРАН, 2002.С.207-230 1.2/0.2 п.л.
- Генс Г.П., .Коробкова Л.И., Вельшер Л.З., Тарабрина Н.В. Взаимосвязь посттравматического стрессового расстройства и психоиммунных нарушений у больных раком молочной железы/ Психология: современные направления междисциплинарных исследований. Материалы конференции. Под ред. А.Журавлева и Н.Тарабриной. ИП РАН.2003.С.163-174.1/0.2 п.л.
- Н.В.Тарабрина. Н.В.Посттравматический стресс: междисциплинарные аспекты изучения/ Психология: современные направления междисциплинарных исследований. Материалы конференции. Под ред. А.Журавлева и Н.Тарабриной. ИП РАН.2003.С.163-174 1 п.л.
- Падун М.А., Тарабрина Н.В. Психическая травма и базисные когнитивные схемы личности. // Московский психотерапевтический журнал. 2003. №1.C.121-142.1/05 п.л.
- Надежда Тарабрина Психологические последствия террористических актов. В сб. 2-й Международной конференции Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма.М.2004.С.212-215 0.4 п.л.
- Ворона О.А., Тарабрина Н.В. Факторы риска развития посттравматического стресса у онкологических больных// Методологические проблемы современной психологии: иллюзии и реальность: Материалы Сибирского психологического форума. Томск, ТГУ. 2004.С.367-372 0.6/0.3 п.л.
- Н.В. Тарабрина, Г.П. Генс, Л.И. Коробкова, О.А. Ворона, М.А. Падун. Стресс и его последствия у больных раком молочной железы. // Вестник РФФИ. №1.2006. C.10-20 1/0.2 п.л.
- Anne Speckhard, Nadejda Tarabrina, Valery Krasnov and Khapta Achmedova. Research note: Observations of suicidal terrorists in actions//Terrorism and Political Violence/Vol.16.No.2. PP.305-327.1/0.2 п.л.
- Anne Speckhard, Nadejda Tarabrina,Valery Krasnov and Natalia Mufel. Stockholm Effects and Psychological Responses to Captivity in Hostages Held by Suicidal Terrorists/ In proceedings of the NATO Advanced Research Workshop on Social and Psychological Consequences of Chemical and Biological Terrorism. IOS Press, 2005, P139-159 1.2/0.3 п.л.
- Nadejda Tarabrina. Perception and Experiencing of Invisible Stress (in Relation to Radiation Incidents. / In proceedings of the NATO Advanced Research Workshop on Social and Psychological Consequences of Chemical and Biological Terrorism. IOS Press.2005. P.129-137 0.8 п.л.
- N.V. Tarabrina, Y.V. Bykhovets The Empirical Study of the Terrorist Treat // Tangled Roots: Social and Psychological Factors in the Genesis of Terrorism. In NATO Security through Science Series. Human and Societal Dynamics / Ed. by Jeff Victorov. IOS Press: University of Southern California Keck School of Medicine. USA. Oxford. 2006. Vol.11. P.242 - 258.1/0.5 п.л.
- А.Л.Журавлев, Н.В.Тарабрина, Г.П.Генс, Л.И. Коробкова, Щ.А.Ворона,М.А.Падун. Роль психосоциальных стрессоров в динамике угрожающих жизни болезней (на примере рака молочной железы)/ Фундаментальные науки - медицине. М. Слово. 2005. С.42-44.0.4/0.1 п.л.
- Тарабрина Н.В. Курчакова М.С. Психофизиологическая диагностика в практике психологического консультирования//Психологическое консультирование на стыке наук. Материалы Международной научно-практической конференции.2007. Астрахань. С.309-314. 0.4/0.2 п.л.
- Тарабрина Н.В., Ворона О.А., Быховец Ю.В. Инвариантные составляющие образа теракта у респондентов различных регионов России/ Гражданское общество: история и современность. Сб. статей в 2-х ч. Забайкал.гос.гум.-пед.ун-т. Чита, 2007. Ч. 2. 220 с. C.144-149.1/0.4 п.л.
- Тарабрина Н.В., Курчакова М.С. Психофизиологические корреляты посттравматического стресса// Журн. Социальная и клиническая психиатрия.Т.17.Вып.4.М.2007.С.9-17.0.8/0.4 п.л.
Тезисы
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Петрухин Е.В., Графинина Н.А. К вопросу об исследовании посттравматического стрессового расстройства.//Тезисы докладов на первой Международной Ломовской конференции. М.1991.С. 191-193
- H.B.Тарабрина. К вопросу о диагностике посттравматических стрессовых нарушений/"Психология травматического стресса сегодня". Киев. 1992. С.60-61.
- Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Grafinina N., Lasko N., Orr S., Pitman R. Psychophysiologic responses of Chernobyl liquidation workers during personal script-driven imagery. // Proceedings of International Society for Traumatic Stress Studies 9th Annual Convention. Texas. USA. 1993. P. 70.
- Tarabrina N., Petrukhin E., Kharkovskaya N., Selkova V., Lasko N.Chernobyl disaster worker's perception of the radioactive threat.// Proceedings of International Society for Traumatic Stress Studies 9th Annual Convention. Texas. USA. 1993. P.70.
- S.P. Orr, A.Y. Shalev, S.L. Rauch, B.A.van der Kolk, N.V.Tarabrina, N.B. Lasko, R.K. Pitman. Psichophisiology of post-traumatic stress disorder during traumatic imagery/ Proceedings of the Second International Conference on New Directions in Affective Disorder, Jerusalem, Israel. 1995 . P.71.
- N.V. Tarabrina. Chernobyl disaster workers' perception of radioactive threat//Proceedings of the Conference of Radiation Risk, Risk Perception and Social Constructions. Oslo.Norphey.1995.P.41
- Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Zelenova M.E., Misko E.A., Orr S., Lasko N.V., Pitman R. Physiologic responses to loud tones in russian combat veterans. // XI Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies. Boston.1995.P.62.
- Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Zelenova M.E., Orr S., Lasko N.V., Pitman R.K. Psychophsiological and psychological assessment of posttraumatic stress disorder imagery in Chernobyl disaster worker//Book of abstracts. Fourth European Conference on Traumatic Stress. Paris. France.1995. PP.144-145
- Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Petrukhin E.V., Zelenova M.E., Agarkov V.A.,Lasko N.B.//The Brief Method for the Assessment of the Chernobyl Clean-up Workers' Perception of Radioactive Threat //XI Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies. Boston. USA. 1995.P.64.
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Петрухин Е.В., Миско Е.А., Агарков В.А. Психологические последствия ликвидации аварии на ЧАЭС/ Материалы Всероссийской конференции "Радиоэкологические,медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС". М..1995. С. 84
- Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Zelenova M.E., Agarkov V.A., N. Lasko, S. Orr, R. Pitman. MMPI PROFILE OF RUSSIAN VETERANS OF THE AFGHANISTAN WAR.// XII Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies. San-Francisco. USA. 1996. P.48.
- S.P. Orr, N.B. Lasko, R.K. Pitman, Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Zelenova M.E. Psychophysiological assessment of PTSD in Chernobyl clean-up workers//In Proceeding of the Second World Conference of International Society for Traumatic Stress Studies.Ierusalem.1996.P.150
- Tarabrina N.V., Lazebnaya E.О., Zelenova M.E., Agarkov V.A., N. Lasko, S. Orr, R. Pitman. Psychometric profile of Russian Veterans of the Afganistan War// In Proceeding of the Second World Conference of International Society for Traumatic Stress Studies.Ierusalem.1996.P.39
- Lazebnaya E.О., Zelenova M.E., Tarabrina N.V., N. Lasko. The empirical study of traumatic exposure among russian veterans of the afganistan war/ XIII Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies. Montreal, Canada.1997.P.55
- Tarabrina, N.V., Lasko N.B., Agarkov V.A. The Russian version of the DES: The Pilot Study. Proceeding for the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies. Montreal. Canada.1997.P.105.
- Tarabrina, N. V., Levy, M. V., Maryin, M. I., Kotenev, I.,O., Agarkov, V. A., Lasko, N., Orr, S. Trauma responses among Moscow firefighters // ISTSS XIV Annual Meeting, Washington, 1998, P. 118.
- Тарабрина Н.В., Агарков В.А. Психометрический профиль лиц, переживших травму /Материалы IV Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф". Минск,.1997. С.111
- Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Хаскельберг М.Г. Психологические последствия вынужденной миграции/ Материалы. V Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф", Минск, 1998. 119
- Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Химчян З.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство как следствие стресса радиационной опасности/ Материалы научно-практической конференции "Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Москва.1998.С.46-53
- Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Опросник перитравматической диссоциации/ Материалы III научно-практической конференции "Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход". Пермь, 1998.C
- Тарабрина Н.В., Миско Е.А. Исследование жизненной перспективы у лиц, переживших военный стресс/ Материалы V Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф". Минск . 1998. С. 123
- Миско Е.А., Агарков В.А., Тарабрина Н.В. К вопросу об изучении феномена "укороченного будущего. Ярославль.1998. С.56.
- Тарабрина Н.В., Котенев И.О. Психологическая диагностика посттравматического стрессового расстройства и ее значение для реабилитации//Материалы Международной научно-практической конференции УСовременные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы.М.1999. С.76
- Тарабрина Н.В, Агарков В.А., Соловьева П.В. Изучение признаков посттравматического стресса у студентов//Материалы IV научно-практической конференции "Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход". Пермь.1999.С.7-9
- Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Апробация структурированного клинического интервью для диагностики диссоциативных расстройств (СКИД-Д) в рамках классификации DSM-IV. //Материалы IV научно-практической конференции "Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход". Пермь. 1999.С.10-12.
- Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Захарова Д.М. Психологические особенности посттравматического стресса у спасателей//Материалы IV научно-практической конференции "Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход". Пермь. 1999.С.7-9.
- еви М.В., Ловчан С.И., Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Посттравматический стресс пожарных // УСовременные проблемы тушения пожаровФ. Материалы научно-практической конференции. М., 2000.С. 23-28.
- Tarabrina N, N.Lasko, E. Misko, R.Pitman, S.Orr. Psychophysiology and Psychometrics of PTSD in Russian Combat Veterans ISTSS 18 /Annual Meeting УComplex Psychological Trauma: Its Correlates and EffectsФ. 2002.С.101-102
- Тарабрина Н.В., Химчян З.Г. Психосоматические последствия переживания стресса радиационной опасности у ликвидаторов ЧАЭС/Тезисы доклада на юбилейной научной конференции ИП РАН, 28-29 января 2002г./ Современная психология: состояние и перспективы. М. ИПРАН. С.
- Maria A.Padun, Natasha B. Lasko, Nadya V.Tarabrina Relationship Between Basic Assumptions and PTSD-Symptoms/20-th Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies. New Orleans. USA. 2004.
- Gelena P. Guens, Leonid Z. Velsher, Lyobov I. Korobkova, Olga A. Vorona, Maria A. Padun, Nadezda V. Tarabrina. Posttraumatic stress disorder and immunological status in breast cancer patients: preliminary results. Annals of Oncology. 2004.Vol. 15аSupplement 3. P. 195.
- Nadezda V. Tarabrina, Gelena P. Guens, Leonid Z. Velsher, Lyobov I. Korobkova, Olga A. Vorona, Maria A. Padun Posttraumatic stress and immune status in breast cancer patients. / 21-th Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies. Toronto, Canada, November, 2005.
- Nadya V . Tarabrina. The empirical study of the terrorist threat/ In proceeding NATO Advanced Research Workshop. Social and Psychological Factors in the Genesis of Terrorism. Castelvecchio Pascoli, Italy. 2005. P.44-45.
- Удачина Е.Г., Тарабрина Н.В., Антюхова О.А. Когнитивный стиль полезависимость-поленезависимость и функциональная асимметрия мозга. В сб. Материалы международного конгресса Медико - экологические проблемы лиц экстремальных профессий. М. 2005. C.144-145.
- Курчакова М.С., Тарабрина Н.В.Исследование психической травмы при заболевании раком молочной железы - психофизиологический подход. Дружининские чтения: Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. Сочи: СГУТиКД. 2006. С. 176-178.
- Tarabrina N.V. , Guens G.P., Korobkova L.I., Kurchakova M.S., Shatalova N.E. Relationship between PTSD symptoms, psychological defence mechanisms, and ERP components among breast cancer patients. / 8th World Congress of Psycho-Oncology. Venice. 2006.P/
- Курчакова М.С., Тарабрина Н.В.Психологическая защита и онкология - психофизиологический подход. В сб. тезисов 1 Международного конгресса Психосоматическая медицина 2006. СПб. 2006. С.121.
- Тарабрина Н.В., Курчакова М.С., Падун М.А., Генс Г.П., Короткова Л.И., Шаталова Н.Е. Взаимосвязь биопотенциалов и эмоционально-личностных отношений у онкологических больных. Ананьевские чтения-2006. /Материалы научно-практической конференции Петербургская школа психологии: прошлое, настоящее, будущее. СПб. 2006.С.
- Опыт оказания психологической помощи в процессе психофизиологического обследования больных раком молочной железы. Материалы Российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации. М.2006. C.358-359.
- Tarabrina N.V. , Guens G.P., Korobkova L.I., Kurchakova M.S., Shatalova N.E Relationship between PTSD symptoms, psychological defence mechanisms, and ERP components among breast cancer patients. / In proceedings 8th World Congress of Psycho-Oncology. Venice, 2006
- N. Tarabrina, G. Guens, L. Korobkova, M. Kurchakova, M. Padun, N. Shatalova. Relationship between PTSD and ERP- components among breast cancer patients. /22nd Annual ISTSS Meeting - The Psychobiology of Trauma and Resilience Across the Lifespan. Los-Angelos, USA, 2006, November
- Быховец Ю.В., Тарабрина Н.В... Исследование представлений о террористическом акте у респондентов Москвы, Чеченской Республики и Забайкалья. Материалы IV съезда Российского психологического общества Психология - будущему России, 18-21 сентября 2007 г., Ростов-на-Дону, С.124.
- Tarabrina N.V., Gens G.P., Kurchakova M.S., Padun M.A., Shatalova N. E. Psychophysiological assessment in rehabilitation of breast cancer patients. 9th World Congress of Psycho-Oncology. London, 2007.
- Тарабрина Н.В., Быховец Ю.В.. Переживание террористической угрозы жителями Москвы: эмпирическое исследование//Материалы конференции "Психологические проблемы семьи и личности в мегаполисе" Москва, 13-14 ноября 2007.С.119-123.
- Тарабрина Н.В.Связь уровня переживания террористической угрозы с признаками посттравматического стресса/ Материалы Региональной научно-практической конференции Южного Федерального округа Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации, 27-28 апреля 2007 года, г.Грозный. С.146-148
- Тарабрина Н.В., Быховец Ю.В.. Эмпирическое исследование представлений о террористических актах// Тезисы юбилейной научной конференции 31 января-1 февраля 2007г. Тенденции развития современной психологической науки. Под ред. А.Л. Журавлева, В.А. Кольцовой, Изд-во Институт психологии РАН, Москва, 2007, С.376-378.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по психологии