Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

Диссертационный совет Д 208.072.11 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Габдулхакова Раиля Мунировича.

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор

азишвили Гурам Давидович.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи

а

ГАБДУЛХАКОВ РАИЛЬ МУНИРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.00.37 Ц Анестезиология и реаниматология

14.00.27 - Хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

 

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук Тимербулатов Махмуд Вилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Цыпин Леонид Ефимович

доктор медицинских наук,

профессор  Еременко Александр Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор  Дибиров Магомед Дибирович

Ведущая организация:ааГУЗ НИИ скрой помощи им. Н.В. Склифосовского

а

Защита состоится л 08 июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздраваа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

а

Автореферат разослан л.......... ............................ 2009 года

а

Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессора  Г.Д. Лазишвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКТГ       - адренокортикотропный гормон

ГАГ               - гликозаминогликоуронаны

К               - кортизол

МДА       - малоновый диальдегид

ОР - относительный риск

ОРДСВ - острый респираторный дистресс синдром взрослых

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПОД             - полиорганная дисфункция

ПОЛ               - перекисное окисление липидов

ПОН               - полиорганная недостаточность

РД - респираторная дисфункция

САД               - среднее артериальное давление

СОПЛ       - синдром острого паренхиматозного повреждения лёгкого

ССВР       - синдром системной воспалительной реакции

Т3               - трийодтиронин

Т4               - тироксин

ТТГ               - тиреотропный гормон

AIS               - сокращённая шкала тяжести повреждений

APACHE II  - переработанная в 1985 году шкала оценки острого и

  хронического состояния здоровья

ASCOT  - метод количественной оценки вероятности летального

исхода с учетом  ревизованной шкалы оценки тяжести

повреждений RTS, шкалы повреждений анатомических

областей и возраста пациента

АUROC         - площадь под рабочей характеристической кривой

95%ДИ         - 95% доверительный интервал

GCS                 - шкала комы Глазго

ISS                 - шкала тяжести повреждений

LODS - логистическая шкала органных дисфункций

MODS  - шкала полинорганной дисфункции

ResR - частота дыхания

RTS  - ревизованная шкала оценки тяжести повреждений

SAPS II  - упрощённая шкала оценки острых физиологических расстройств 

SBP  - систолическое артериальное давление

SD  - стандартное отклонение выборочной средней

SE - стандартная ошибка выборочного среднего

SOFA       - шкала оценки последовательной органной недостаточности

TRISS       - метод количественной оценки вероятности выживания с

  учетом тяжести повреждений ISS и возраста пациента

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения тяжелых  механических повреждений в последние десятилетия во многих странах  заняла одно из ведущих мест. Она определяется  гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию (С.П. Миронов и соавт., 2006; М.И. Давыдов, 2007; Е.А. Евдокимов, 2007;  В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко и соавт., 2008; E.J. Mac Kenzie at al, 2007). Травматизм назынвают эпидемией века. Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока. Тяжелая механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у населенния до 40 лет эта причина выходит на первое место.  Поистине огнромное число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях соизменримо лишь с потерями, наблюдающимися в военных конфликтах. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (по рекомендациям ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекнционных болезней, вместе взятых.

Возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до возникновения критических расстройств кровообращения и дыхания. Большинство пострадавших погибает на месте происшествия или сразу после поступления в стационар. Запоздалое устранение нарушений функций жизнненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы (С.В. Гаврилин, 2005; I.A. Harris et al., 2008). Формирование новой системы организации скорой медицинской помощи с акцентом на экстренное устранение витальных расстройств позволило в некоторых развитых страннах в разы снизить летальнность при дорожно-транспортной травме (В.А. Соколов, 2006; A.L. Hendrich, 2004).

В подавляющем большинстве работ указывается лишь на характер и локализацию повреждения у пострадавших. Между тем очевидно, что тяжесть травмы определяется и реакцией организма на неё. В связи с этим, использование в исследованиях принятых в мировой медицинской практике интегральных систем оценки тяжести состояния является приоритетным (А.М. Светухин,2002; Б.Р. Гельфанд, 2004).

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам оказания помощи больным с сочетанной травмой на догоспитальном этапе и сразу после поступления в станционар, отдельные аспекты остаются недостаточно раскрытыми и требуют детальной проранботки.

До настоящего времени новое понимание патофизиологических механизмов развития полиорганной дисфункции при сочетанной травме не понлучило широкого сопоставления с реальной клинической практикой (Г.А Рябов, 2001; И.В. Хайкин, 2007). Нендостаточно освещены в литературе многие вопросы, связанные с изучением факторов риска летального исхода, возможностей применения малоинвазивных хирургических технологий, особенностей формирования полиорганной дисфункции.

Одним из наименее изученных аспектов реакции организма на тяжелую травму является роль цитогенетических изменений  в реализации синдромов орнганных дисфункций (Н.П. Бочков, 2002; В.Н.Семенов, 2004, В.В. Мороз, 2008).

Кроме того, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общенпринятая программа лечебной тактики при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести сонстояния, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции. Не разрабонтаны подходы к количественной оценке прогноза, тяжести состояния, необходимые для  вынбора объёма интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности леченния.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанных повреждений  в последнее денсятилетие отмечается увеличение числа осложнений в отдаленные  периоды после травмы, причем значительно чаще стали развиваться множественные и тяжелые осложнения (Г.П. Котельников, 2006).  В связи с этим исследования обменных процессов, цитогенетиченского и иммунологического статуса, гемостаза на этапах посттравматического периода явнляются важными в понимании патофизиологического подхода  предупреждения и лечения осложнений.

       Вышеизложенное свидетельствует об актуальности для практического здравоохранения научной разработки стратегии интенсивной терапии, хирургического лечения, вопросов количественного прогнозирования исходов у каждого отдельного пострадавшего при  тяжелых сочетанных повреждениях.

Цель работы. Разработать пути повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основании изучения эпидемиологии, особенностей обеспечения догоспитальной помощи, клинических проявлений, цитогенетических, иммунологических, метаболических изменений, оптимизации методов прогнозирования исходов, интенсивной терапии и хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. По материалам крупной многопрофильной больницы выявить основные причины тяжелой сочетанной травмы в мегаполисе, изучить особенности обеспечения догоспитальной помощи (профиль бригад скорой медицинской помощи, догоспитальное время), а так же закономерности поступления пострадавших по временам года, дням недели, по часам в течение суток.

2. Определить наиболее значимые факторы риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме.

3. Изучить информационную ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II,  LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании исходов.

4. Определить взаимосвязь структуры, характера течения полиорганной дисфункции с исходами сочетанной травмы.

5. Провести оценку реакций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, их взаимосвязь с тяжестью состояния и исходом травмы.

6. Оценить состояние цитогенетического гомеостаза и определить её роль в течении  сочетанной травмы.

7. На основании проведенных исследований разработать приоритетные направления интенсивной терапии, хирургического лечения при сочетанной травме и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна.

1. Впервые в отечественной практике провендена комплексная оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанной травнмой с использованием современных интегральных прогностических систем и определением их пригодности в прогнозировании исходов на ранних и поздних этапах посттравматического периода. Показано, что при количественной оценке прогноза в поздних этапах посттравматического периода наиболее целесообразными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score

2. Доказано влияние структуры, характера течения синдрома полиорганной дисфункции на исход тяжелой сочетанной травмы.

3. На различных этапах посттравматического периода проведен анализ показателей функции щитовидной железы и показано, что ранняя нутритивная поддержка сбалансиронванными питательными смесями обеспечивает  более раннюю нормализацию иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

4. Впервые исследован цитогенетический гомеостаз на этапах посттравнматического периода  и определены подходы к его коррекции. Показана неоднонродность цитогенетических реакций при сочетанной травме среди пострадавнших различного пола, возраста, что определяет исход тяжелой травмы.

Практическая значимость работы.

1. Конкретизированы временные интервалы (времена года, месяцы, дни недели, время суток), когда количество госпитализаций пострадавших с сочетанной травмой возрастает.

2. Показано, что обеспечение догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя респираторная подндержка, применение малоинвазивных хирургических технологий при подозрении на повреждения органов брюшной полости при сочетанной травме позволяют достоверно значимо снизить летальность.

3. Определены факторы риска, структура, особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме, что в каждом коннкретном случае позволяет рационализировать лечебную тактику с учетом пренвентивной терапии возможных осложнений.

4. Выявлена информационная ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II,  LOD, MPM II0-24-48-72, TRIOS в оценке прогноза исходов при сочетанной травме. Показано, что наинлучшей информационной способностью при количественной оценке прогноза исходов обладают системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II, при оценке прогноза на поздних этапах системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Показана необходимость ранней нутритивной поддержки сбалансированными энтеральными смесями при сочетанных повреждениях, что обеспечивает сравнительно более раннюю нормализацию взаимоотношений Т3/Т4 гомонов щитовидной железы, участвующих в регуляции метаболизма, а так же обеспечивает нормализацию цитогенетиченского гомеостаза.

6. Изучено влияние отечественного внутривенного иммуноглобулина УИммуновенинФ на иммунологические показатели и течение посттравматиченского периода. Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина понзволяет добиться значительного улучшения иммунологических показателей, снижения летальности при развившемся тяжелом сепсисе.

  Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прослеживается закономерность поступления пострадавших в мегаполисе с тяжелой сочетанной травмой посезонно, по месяцам года, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, а так же проводить упреждающие профилактические мероприятия.

2. Приоритетными направлениями в интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений являются оказание догоспитальной помощи специализированнными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий.

       3. Клинические исходы тяжелой сочетанной травмы определяются не только числом органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структурой и характером течения. Среди синдромов ПОД наибольший относительный вклад в развитие летального исхода вносят дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза. К концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

4. Интегральные прогностические модельные системы при сочетанной травме обладают различной прогностической способностью. Наиболее информативными прогностическими моделями являются системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II. При оценке прогноза в поздних этапах наиболее информативными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Ранняя адекватная нутритивная поддержка способствует нормализации цитогенетического гомеостаза, а так же иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

       6. Неоднородность цитогенетических реакнций у пострадавших различного пола и возраста определяют исходы тяжелой сочетанной травмы.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входит в план научнных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в повседневной работе Станции скорой медицинской помощи г. Уфы, отделений анестезиологии и реанниматологии городской клинической больницы № 21, в лекционнном и учебном материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, ряде больнниц Республики Башкортостан.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), второй республиканской научно-практической конференции УАктуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствияФ (Ташкент, 2002), Межндународной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конфенренции по проблеме  патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи (Москва, 2002), II Съезде анестезионлогов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003), Конгрессе анестезиологов-реаниматологов  Центрального федерального округа (Москва, 2003), VII Международном конгрессе УПарентеральное и энтеральное питаниеФ (Москва, 2003), Всероссийской конференции УАктуальные проблемы совренменной генетикиФ (Москва, 2003), Всероссийской научно-методической конфенренции: УРекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматонлогии: Мировой опыт и состояние проблемы в регионах РоссииФ (Геленджик 2004), Всероссийской научной конференции ФАктуальные вопросы инфекционнной патологии человека, клинической и прикладной иммунологииФ (Уфа, 2004),  Международном форуме УНеотложная медицина в мегаполисеФ (Москва, 2004), Всероссийской научно-методической конференции УСтандарты и индивидунальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапииФ (Геленджик 2005), на II съезде  анестезиологов-реаниматологов  Центрального федерального округа (Москва, 2005), на II съезде  анестезиологов-реаниматолонгов  Приволжского  федерального округа (Уфа, 2005), Всероссийской научно-методической конференции УСтандарты и индивидуальные подходы в анестензиологии, реаниматологии и интенсивной терапииФ (Геленджик 2006), III съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и  XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008).

Публикации по теме работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 63 работы в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 1 в журнале Гений ортопедии, 11 в журнале Вестник интенсивной терапии,  1 в журнале Медицинская генетика, получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 странницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, вывондов и практических рекомендаций и списка литературы из 283 источников (140 отечестнвенных и 143 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 130 таблицами и 22 рисунками.        

СДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Настоящая работа основана на результатах  проспективнного исследования, а так же ретроспективного анализа (при изучении эпидемиологии) 455 больных с сочетанной травмой, экснтренно госпитализированных в отделение анестезиологии и реаниматологии ГКБ №21 г.Уфы в период с 2001 по 2006 гг. Критерии включения: однновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая коннечности. При оценке прогностической эффективности различных модельных систем критериями исключения были: смерть в первые 48 часов госпитализации;  сопутствующие декомпенсированные заболевания и состояния; возраст менее 18 лет; беременность.

Средний возраст пострадавших составил 45,918,21 лет. Среди поступивших  мужчин- 61%, женщин- 39%.

       Причинами  повреждений явились  дорожно-транспортная травма- 59,6%, значительную долю составили падения с большой высоты- 27%, в меньшей степени умышленная- 7,7% и прочие - 5,7%. Догоспитальную помощь пострадавшим осуществляли в 62,6% случаев линейные бригады, 35% реанимационные бригады и 2,4% доставлены понпутным транспортом. Среднее догоспитальное время составило 51,121,0 мин, тяжесть травмы по АIS- 10,24,89; ISS-26,117,5 баллов, тяжесть состояния при поступлении по RTS-5,961,85 балла, выраженность церебральных расстройств по GCS - 10,93,11 балла.

В рамках исследования были выделены группы, в которых пострадавшие с сочетаннной травмой обследовались согласно специально разработанного плана (таблица 1).

Тяжесть повреждений оценивали по сокращенной шкале тяжести повреждений AIS-90 (Abbreviated Injury Scale), с учетом рекомендаций Американской ассоциации хирургов по травме (The American Association for the Surgery of Trauma, 2002). Исходя  из AIS-90, рассчитывали индекс тяжести поврежденний ISS (Injury Severity Score).

Определение и оценку физиологических нарушений проводили с использованием современных и общепризнанных критериев: тяжесть состояния при поступлении системы RTS, APACHE II, SAPS II, синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, тяжелый сепсис, септический шок- критерии ASSP/SCCM (1992,2004). Степень тяжести травматического шока определяли по классификации предложенной И.А. Ерюхиным с соавт. (1996).

Таблица 1

Характер и объем исследований

Характер исследований	Кол-во постра-давших
Оценка информационной ценности систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании вероятности летального исхода	295
Структура, выраженность синдромов органных дисфункций, их влияние на исходы	231
Оценка тяжести состояния при поступлении, лентальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи	245
Анализ тяжести состояния при поступлении, исхондов в зависимости от длительности догоспитального времени	347
Сравнительный анализ исходов в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы	169
Оценка влияния малоинвазивных хирургических операций на исходы при сочетанной абдоминальной травме	173
Контроль эффективности лечебных мероприятий (ранней нутринтивной поддержки, введения внутривенного иммуноглобулина, антикоагулянтной терапии)	130
Определение содержания гормонов гипоталамо-гипофизарно-наднпочечникой системы, щитовидной железы, малонового диальденгида, антиокислительной активности мембран эритроцитов	90
Исследование эритроцитарного и тромбоцитарного гомеостаза, системы гемостаза	35
Исследование хромосомных мутаций	57
Контрольная группа:
а) волонтеры	32
б) пациенты с ортопедическими дефектами	30

Были использованы следующие прогностические модели:

1. Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
2. A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT)
3. 24-hour ICU Trauma Score
4. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II
5. Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II
6. Logistic Organ Dysfunction Score (LODS)
7. Three days Recalibrated ICU Outcome Score (TRIOS)
8. Mortality Probability Model (MPM) II 0-24-48-72

При определении прогноза исходов по каждой модели мы придерживались методологии сбора данных, предписанных в оригинальных публикациях. Прогнозируемая летальность была вычислена с использованием формулы логистической регрессии, в которой вероятность смерти была зависимой переменной. Стандартизованное отношение смерти (СОС) являлось отношением фактической летальности к прогнозируемой.

Выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкалам LODS [Le Gall J.R. et al., 1996], МODS [Marshall J.C. et al., 1995],  SOFA [Vincent  J.-L.  et al., 1996]. Ранняя органная дисфункция была определена, если развивалась в первые 72 часа интенсивной терапии. Транзиторная органная дисфункция  была определена, если присутствовала менее 3 последовательных дней, органная дисфункция длительностью 3 дня и  более была расценена как персистентная.

Оценку тяжести по ревизованной шкале тяжести повреждений - RTS (Revised Trauma Score) рассчитынвали по формуле: RTS=0,9368GCS+0,7326SBP+ 0,2908ResR. Глубину комы по шкале Глазго (GCS), частоту дыханий (ResR), артериальное давление (SBP) оценивали немедленно после поступления в стационар.

При обследовании пострадавших с сочетанными повреждениями клинические наблюденния классифицировались по шкале тяжести повреждений ISS: I-степень (ISS до 15 баллов) - 17,8%; II - степень (ISS - 15-29 баллов) - 39,1%; III степень (ISS=30-45 баллов) - 18,9% и IV степень (ISS >45 баллов) -24,2% пострадавших.

Методы исследования. Клинический контроль за состоянием больных проводили по общепринятым критериям. Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, останточного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидронгеназы, креатинфосфокиназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы,  ионов кальция, фоснфора, железа на биохимическом анализаторе Specific Pro  фирмы ФКoneФ (Финляндия).

Определение газового состава крови и кислотно-основного состояния проводилось по микрометоду Аструпа.

Оценивали иммунологический статус на различных этапах посттравматического периода. Определение содержания субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюореснценсии с помощью моноклональных антител, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии, фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием поглотительной способности частиц латекса.

На дифференциальной монометрической установке (УМД) исследовали скорость поглонщения кислорода липидами мембран эритроцитов. Расчёт производили из кинетиченских кривых по формуле V=(aΔh/RT) [(Vг/Vж)+j]/Δt, где а-калибровочный коэффициент, Δh-отклонение пера самописца, R-универсальная газовая постоянная, Т-температура эксперинмента, j-коэффициент Генри, Vг-объем газовой фазы, Vж- объем жидкой фазы, Δt-время иснследования в секундах.  Липиды из мембран эритроцитов выделяли общепринятыми метондами.

Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови проводилось по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК).

Исследовали содержание в сыворотке крови гликозоаминогликоуронанов (ГАГ), уронновых кислот (УК) карбазольной реакцией Дише. Результаты оценивали по разности велинчин оптических плотностей опытных и контрольных проб на спектрофотометре СФ-26.

Содержание  кортизола (К), адренокортикотропного гормона (АКТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3),  тиреотропного (тиреостимулирующего) гормона (TТГ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками ЦНИЛ  БГМУ (заведующий д,м,н., профессор Сперанский В.В.).

По стандартным методикам в 100-200 клетках лимфоцитов периферической крови ренгистрировали аберрации хромосомного и хроматидного типа согласно принципам классифинкации ВОЗ.  Данная часть исследования была выполнена сотрудниками отдела генетики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской акандемии наук (зав. отделом д.б.н., профессор Хуснутдинова Э.К.).

Исследовали эритроциты, тромбоциты периферической крови на гематологическом анализаторе Sismex KX-21.

Определяли активированное парциальное (частичное) тромбо-пластиновое время (АПТВ) с использованием стандартизированных диагностических наборов УТехнология стандартФ (Россия, г. Барнаул). Содержание фибриногена в плазме по методу Роберга, пронтромбиновое время (ПВ) по А.J. Qwich с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) в пронцентах по формуле ПВ здорового/ПВ больного100, растворимые фибрин-мономерные комнплексы (РФМК) фенантролиновым методом с использованием стандартизированных диагнонстических наборов УТехнология стандартФ (Россия, г. Барнаул).

Фибринолитическую активность определяли методом лизиса эуглобулинов плазмы по Т. Ф. Ерёмину и А.Г. Архипову.

Число тромбоцитов капиллярной крови методом микроскопии. Агрегацию тромбоцинтов набором Агрескрин-тест фирмы УТехнология стандартФ (Россия, г. Барнаул).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном комнпьютере Pentium IV с использованием пакета программ SPSS, УMed CalcФ, программного обеспечения Excel XP (Microsoft). Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (mean- М), мерой рассеяния- стандартное отклонение (standard deviation- SD) и стандартная ошибка (standard error- SE), достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р < 0,05.

Тесноту связи между переменными оценивали путем корреляционного анализа. При попарном сравнении частот наблюдений в группах использовался критерий 2 для таблиц сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность. Сила ассоциации оценинвалась в значениях показателя отношения шансов (ОШ) (odds ratio), относительнного риска (ОР) (relative risk). Прогностическую эффективность систем оценивали путем дискриминации с помощью сравнения площадей под кривыми операционных характеристик (AU ROC). Дискриминацию признавали удовлетворительной при AU ROC > 0,80 и хорошей при AU ROC > 0,90.  Калибровка проводилась с помощью бинарной логистической регрессии и критерия согласия Hosmer-Lemeshow. Калибровку признавали приемлимой при достигнутом уровне значимости р > 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиология сочетанной травмы

Эпидемиологию сочетанной травмы изучали по результатам обследования 455 пострадавших. Сочетанные повреждения наблюдаются среди населения преимущественно работоспособнного возраста (73,4%), и в основном  мужчин - 61% (=43,9; р<0,001 в сравнение с женским полом). Среди госпитализированных доминировали рабочие и служащие (50,3%), значительную прослойку составили пенсионеры (26,6%), доля неработающих составила 11,4%, частных предпринимателей - 7,9%, студентов и учащихся - 3,7%. Каждый третий пострадавший поступил в состоянии алкогольного опьяннения.

В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в мегаполисе в преобладающей степени домининровали пешеходы - 81,5% (=213,3; р=0,0005 в сравнение с водителями и пассажирами). Если средний возраст водителей составил 36,69,44 лет, то пешеходы на 13,8 лет были старше (F=19,6; р=0,0001), при этом среди пешеходов отмечались более  высокие баллы по шкалам APACHE II, МODS и летальность на 10,4% была выше (хотя и статистически не значимая) в сравнение с водителями. В мегаполисе среди пострадавших в результате падений с большой высоты значительную долю (32,5%) составляли суициды.Частота госпитализаций для всей когорты достоверно различается по временам года (=9,69; df=3; р=0,021). Наибольшее количество поступлений отмечается осенью - 27,9% (19,8%) (=7,84; df=1; р=0,005 в сравнение с весной) наименьшее весной - 19,8%. При ДТП периодичность госпитализаций различалась в значительной степени (=21,9; df=3; p=0,0001): наибольшее число пострадавших поступило в осенний период - 35,4% (=14,7; p=0,0001 в сравнение с весной) и наименьшее весной - 20,3%. При кататравме для всей когорты посезонно периодичность госпитализации так же статистически различается (=21,1; df=3; p=0,0001):  возрастает в летний период - 35,8% и снижается осенью - 13% (=17,6; p<0,001). При умышленной травме для всей когорты не отмечается статистически значимых различий (=4,9; df=3; p=0,178).

При анализе частоты госпитализаций по месяцам в течение года так же отмечаются достоверные различия (=42,9; df =11; p<0,001). Наибольшее количество (34,3% от всех пострадавших) госпитализировано в  январе, октябре и июне, когда среднемесячная госпитализация возрастала в 1,6 раза (=32,1; p=0,0005 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы).

Пик госпитализаций от ДТП приходится на окнтябрь, ноябрь, когда их количество возрастало в 2-3 раза (=50,8; p=0,0005 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы). Наибольшее количество кантатравм приходится на январь июнь, август месяцы, когда их число возрастает в 2-3 раза (=6,8; p=0,001 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в оставшиеся месяцы). Количество умышленных травм увеличивается  в мае, июне  (=5,2; p=0,023).

При анализе числа госпитализаций по дням недели выявлено, что  наибольшее их колинчество приходилось на пятницу, субботу и наименьшее - вторник, четверг (=14,1; df=6; p=0,007). Пик госпитализанций от ДТП приходился на пятницу и понедельник, когда поступило 35,4% (=8,5; p=0,004 в сравнение с вторником и четвергом) от всего количества пострадавших в результате ДТП; при кататравме на пятнницу-субботу- 37,4% (=4,3; p=0,039 в сравнение с вторником и четвергом); умышленной травме понедельник, пятницу - 41,4% (=3,3; p=0,071 в сравнение с вторником и четвергом).

При исследовании периодичности госпитализаций в течение суток для всей когорты выявлены статистически значимые различия (=57,3; df=3; p<0,001):  наибольшее количество госпитализаций отмечалось в период с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,6 % (=15,9; p=0,0006 в сравнение с промежутком времени 00 ч.- 05 ч. 59 мин.) и особенно, в период с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 36,5 % (=50,4; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). Число госпитализаций от ДТП в эти промежутки времени также было наибольшим и составляло в период с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,9% (=13,9; p=0,0008 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.) и с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 37,6% (=39,6; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). При кататравме наибольшее число госпинтализаций отмечалось в промежутке времени 21ч. 00 мин. - 02 ч. 59 мин.,  составляя соотнветственно 35,3% (=12,5; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 03 ч. 00 мин. - 08 ч. 59 мин.). При умышленной травме  наибольшее число пострадавших госпитализировано в ночное и утреннее время в промежутке от 21 ч. 00 мин. до 08 ч. 59 мин. - 82,8% (=22,4; p<0,001 в сравнение с промежутком времени 09 ч. 00 мин. - 20 ч. 59 мин.).

Как видно из вышеизложенного число госпитализаций  возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени  между 18.00 и 24.00 часами.

Таким образом,  прослеживается закономерность поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой по временам года, месяцам, дням недели, часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

2. Тяжесть состояния, причины смерти. Структура и особенности

  формирования синдрома полиорганной дисфункции

Из всей когорты пострадавших, госпитализированных в исследуемый промежуток времени 27 человек (5,9%) погибли в первые 3 часа с момента поступления в стационар ввиду наличия у них крайне тяжелых несовместимых с жизнью повреждений. Показатели, характеризующие тяжесть травмы, выраженность органных дисфункций при поступлении с использованием различных систем среди 428 пострадавших, проживших три и более часов представлены в таблице 2. Статистически значимые различия среди выживших

Таблица 2

Основные показатели, характеризующие тяжесть состояния при поступлении выживших и умерших больных (n= 428), M±SD.

Показатель	Все пострадавшие (n=428)	Выжившие (n=289)	Умершие (n=139)
Возраст (годы)	45,817,9	45,614,0	46,116,5
Догоспитальное время (мин)	52,732,1	50,421,5*	56,430,1
АIS (баллы)	9,774,50**	8,083,33***	13,34,57
ЦИТО-1 (баллы)	9,34,71**	7,413,22***	13,14,97
СПб НИИ скор. пом. (баллы)	6,944,83**	4,913,10***	11,15,06
ISS (баллы)	23,416,1**	15,57,89***	39,816,4
NISS (баллы)	26,715,0**	19,88,25***	41,115,6
PTS (баллы)	26,04,71**	19,07,79***	40,315,0
RTS (баллы)	6,171,663**	6,990,978***	4,141,74
APACHE II (баллы)	16,59,32**	12,16,51***	25,67,54
SAPS II (баллы)	36,519,1**	26,912,3***	56,614,6
LODS (баллы)	4,564,14**	2,442,18***	8,763,92
MODS (баллы)	5,474,29**	3,32,64***	9,973,58
SOFA (баллы)	6,293,80**	4,261,95***	10,53,25
GCS (баллы)	11,32,85**	12,71,81***	8,322,74

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с умершими

и умерших наблюдались по догоспитальному времени (F=5,28; р=0,022), а так же системам оценки тяжести состояния (р<0,001).

Оценка тяжести состояния, выраженность органных дисфункций, летальность в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS представлена в таблице 3. Как видно из даннной таблицы при ISS=30-45 баллов летальность превысила 50%, а при ISS>45 выжили лишь два из десяти пострадавших.

Таблица 3

Тяжесть состояния, выраженность органных дисфункций (баллы), летальность в различных группах больных (n= 428), M±SD

ISS, баллы	Система оценки тяжести, баллы						еталь- ность, %
	AIS	ISS	APA- CHE II	SAPS II	LODS	MODS
До 15 (n=81)	5,03 0,97	11,0 2,87	9,5 5,50	19,2 10,3	1,27 1,61	1,67 1,41	2,3
16-29 (n=178)	9,61 2,33 ***	22,9 4,31 ***	12,7 6,51 ***	28,2 12,3 ***	2,69 2,25 ***	3,88 2,66 ***	14,0 **
30-45 (n= 86)	13,1 4,01 ***	37,3 6,77 ***	22,1 8,14 ***	49,7 18,1 ***	7,64 3,54 ***	8,31 3,35 ***	52,3 ***
>45 (n=83)	16,2 4,09 ***	53,7 12,9 ***	28,1 6,68 ***	60,1 11,6 ***	9,67 4,42 ***	11,4 3,72 ***	81 ***

Примечание: ** р<0,01;  *** р<0,001 по сравнению с ISS до 15 баллов.

Тяжесть травмы, выраженность системных расстройств при поступлении обусловили высокую летальность (36,5%). Кривая 28 суточной выживаемости представлена на рис.1.

Рис. 1. Кривая 28 суточной выживаемости Каплан-Мейера и её 95% ДИ

В указанный промежуток времени умерли 149 (89,8%) пациентов. Медиана выживаемости составляла 2 суток (в течение первых 48 часов погибло 96 человек, что составило 57,8% от всех умерших). Из рисунка мы констатируем, что пик летальнонсти приходится в первые трое суток, и второй незначительный подъем наблюндался на 3-4-ой неделе после травмы. Подавляющее большинство пострадавших (65,5% от всех умерших) погибает в первые трое суток (таблица 4). Причинами смерти в первые трое суток в 65,7% случаев явилась острая массивная кровопотеря, 18,5% отек, дислокация головного мозга, 10,2% жировая эмболия, 5,6% пневмония. Основной причиной смерти в более поздние сроки явились гнойно-септические осложнения (77,6%).

Таблица 4

Структура причин летальных исходов в различные сроки (n=166).

Причины смерти	етальность в различные сроки после травмы, %,
	До 3 ч.	3-24 ч.	1-3 сут.	>3 сут.	В целом
Острая кровопотеря, СПОН	92,6***	75,8**	43,8	-	42,8
Отек, дислокация гонловного мозга	7,4	18,2	25,0	5,2	13,9
Жировая эмболия	-	6,1	18,8	6,9	9,0
Пневмония, интоксинкация	-	-	12,5	13,8	8,4
Сепсис	-	-	-	63,8***	22,3
О язвы	-	-	-	6,9	2,4
Тромбоэмболия	-	-	-	3,4	1,2
Всего умерло, абс.	27	33	48	58	166

Примечание:  ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с группой в целом

Наиболее часто встречаемыми синдромами органных дисфункций по шкале MODS были: дисфункция ЦНС, респираторная и сердечно-сосудистая дисфункции, шоковый синдром диагностирован у 59,3% пострадавших (рис. 2). С увеличением количества пораженных органов и систем возрастает летальность. Так, если  среди пострадавших с 1-4 баллами по шкале MODS летальность составила 5%; 5-8 баллами 27,4-%, при 9-12 баллах достигла 71%, а при 13 и более составила 100%. Летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции представлена в таблице 5. Как видно из представленного, наибольший относительный вклад в структуру тяжелой  полиорганной дисфункции и летальность внесли дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гемостаза.

Таблица 5

Структура и летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции  у пострадавших с ISS > 15 баллов (n=231), %.

Орган/ Система	Показатель	Количество баллов
		0	1	2	3	4
ЦНС	Доля, %	14,8	36,5	30,7	13,9	4,3
	ет-ть, %	2,9	4,8	28,2	64,5	91
Сердечно- сосудистая	Доля, %	39,4	35,7	11,3	10,4	3,5
	ет-ть, %	9,9	13,4	44,4	69,6	87,5
Респираторная	Доля, %	33,8	38,5	17,7	6,1	3,9
	ет-ть, %	2,6	18,0	46,3	71,4	88,9
Почки	Доля, %	46,8	39,4	9,6	2,61	1,74
	ет-ть, %	14,8	26,4	40,9	50,0	75,0
Гемостаза	Доля, %	66,2	18,2	11,3	3,9	0,4
	ет-ть, %	13,7	31,0	50,0	77,8	100
Печень	Доля, %	77,1	20,3	1,74	0,87	-
	ет-ть, %	21,9	25,5	60	100	-

Наибольшее число баллов MODS отмечается в 1-е сутки, при этом среди умерших оно почти в 2 раза выше (F=100,4; р<0,001), чем среди выживших (таблица 6). На вторые сутки количество баллов среди выживших снижается в 2,2 раза (F=73,2; р<0,001 ),  тогда как среди умерших всего на 18,1% (F=7,57; p=0,007). К 3-м суткам у выживших количество баллов по шкале MODS снижается в 4 раза (F =96,9; df=2; p<0,001), умерших на 14,7%  (F=3,49; df=2; p=0,033) по сравнению с 1-ми сутками, то есть крутизна снижения количества баллов MODS значительно более выражена в группе выживших.

Таблица 6

Динамика изменений количества баллов по шканле MODS в первые трое суток после травмы.

Показатель	Дата с момента госпитализации, сутки
	1	2	3
Выжившие MODS, баллы (n=176)	3,79 2,63***	1,72 1,84***	0,94 1,23***
Умершие MODS, баллы (n=55)	7,96 2,89	6,52 2,59	6,82 3,49***

***р<0,001 по сравнению с первыми сутками, ___  подчеркивание р<0,001 по сравнению с умершими

Таким образом, при тяжелой сочетанной травме наибольшее количество баллов шкале MODS отмечается при поступлении в ОРИТ и упорство проявлений ПОД в последующие сроки является важным признаком неблагоприятного исхода.

Для определения информационной ценности динамического исследования количества баллов MODS в предсказании летального исхода нами проведены ROC и логистический регрессионный анализы (таблица 7). Мы

Таблица 7

Информационная способность в предсказании летального исхода изменяющегося в динамике количества баллов  по шканле MODS  (n=231).

Показатель	Срок исследования, сутки
	1	2	3
AUROC	0,850 (0,787-0,893)	0,937 *** (0,898-0,965)	0,973 *** (0,943-0,990)
Точка разделения	>4	>4	>4
Чувствительность	44,4	62,9	88,9
Специфичность	95,6	95,5	95,5
Безошибочность	83,5	87,8	93,9
Коэффициент регрессии	0,48 0,07	0,88 0,12	1,49 0,25
р	<0,001	<0,001	<0,001
OШ (95%ДИ)	1,62 (1,41-1,85)	2,41 (1,91-3,06)	4,45 (2,75-7,21)

***р<0,001 в сравнение с первыми сутками

сопоставили количество баллов MODS в 1,2,3-и сутки c летальным исходом. Полученные данные показывают, что AUROC и чувствительность шкалы MODS в предсказании летального исхода в динамике возрастают: так прогрессирование MODS приводит к увеличению шанса летального исхода на вторые сутки в 2,41, третьи 4,45 раза.

  Таким образом, логистический регрессионный и ROC анализы позволили нам выявить, что увеличивающееся в динамике количество баллов MODS имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в ОРИТ.

Безусловно, представляет важный научно-практический интерес вопрос о том, в какой степени та или иная органная дисфункция влияют на исход. Согласно проведенного нами логистического регрессионного анализа определяющими гибель пациентов были дисфункция ЦНС (p<0,001), ССД (p<0,001), количество органов с дисфункцией (p<0,001), ОРД (p<0,01), дисфункция гемостаза (p<0,01) (таблица 8).

Таблица 8

Взаимосвязь между органной дисфункцией и госпитальной смертью

Система/Орган	Коэффициент регрессии	р	ОШ (95%ДИ)
Респираторная	0,670,24	0,0053	1,95 (1,22-3,12)
Сердечно-сосудистая	1,20 0,22	0,0001	3,31(2,16-5,07)
ЦНС	1,87 0,28	0,0001	6,47 (3,83-10,93)
Почечная	0,42 0,23	0,066	1,53 (0,97-2,40)
Гемостаза	1,033 0,38	0,0064	2,81(1,34-5,90)
Печеночная	0,649 0,623	0,297	1,91(0,56-6,49)
Количество органов	1,21 0,19	0,0001	3,36 (2,30-4,91)

Причинами гибели пострадавших через 7 суток после травмы были дисфункция ЦНС (n=169; bk=1,610,33; р<0,001; ОШ=5,01 (95%ДИ=2,64-9,49); количество органов с дисфункцией (n=144; bk=0,990,20; р<0,001; ОШ=2,68 (95%ДИ=1,80-4,01), респираторная (n=124; bk=0,970,39; р=0,001; ОШ=2,64 (95%ДИ=1,48-4,73), сердечно-сосудистая (n=113; bk=0,900,25; р=0,0003; ОШ=2,45 (95%ДИ=1,51-3,97) и печеночная дисфункции (n=44; bk=1,550,72; р=0,032; ОШ=4,73 (95%ДИ=1,14-19,5), но не почечная (р=0,145) и системы гемостаза (р=0,239). Как видно из представленного, через 1 неделю изменилась структура относительного вклада органных дисфункций в развитие риска летального исхода: по-прежнему остается высокой  значимость дисфункции ЦНС и возрастают в 1,35 раза значимость респираторной и в 2,4 раза печеночной дисфункций.

Таким образом, наибольший относительный вклад в развитие летального исхода при сочетанной травме вносят количество органных дисфункций, дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза, а к концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

  Шоковый синдром диагностирован у 59,3% пострадавших. Степень тяжести шокового синдрома наиболее тесно коррелировала с индексом тяжести травмы (р<0,001), количеством баллов по MODS (р<0,001), APACHE II (р<0,001), SAPS II (р<0,001), объёнмом перелитой в первые сутки эритроцитарной массы (р<0,001). При этом наиболее сильная связь отмечалась с количеством баллов по шкале MODS. По всей видимости, в реализации ПОД при тяжелой травме одно из центральных мест занимает шоковый синдром.

С целью изучения особенностей реализации ПОД при шоковом синдроме нами исследована взаимосвязь его тяженсти с синдромами органных дисфункций. Наблюдалась тесная связь со степенью тяжести респираторной, сердечно-сосудистой, генматологической, почечной, церебральной дисфункций, причем наиболее сильная связь отмечалась с респираторной дисфункцией (р<0,001).

Длительность шокового синдрома составила 1,50,68 суток, то есть на вторые сутки, как правило, удавалось его купировать.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что наиболее ранними синдромами органной дисфункции являются респираторная, сердечно-сосудистая и дисфункция ЦНС. Учитывая установленное наличие шокового синдрома у 59,3% больных, в большинстве случаев сценарий реализанции МОД на наш взгляд выглядел следующим образом: Шок - ССД - ОРД -Дисфункция ЦНС - Поч.Д - ГД -Печ.Д. Шоковый синдром и ССД, как правило, на вторые сутки удается коррегировать, и причиной дальнейшей манифестанции ПОД являются дисфункция ЦНС, ОРД.

Наиболее поздним компонентом ПОД были острые язвы желудка и тоннкого кишечника с кровотечениями- 3,96%. Присоединение данного осложнения сопровождалось высокой летальностью (83,3%).

Синдром острой жировой эмболии развился у 10,5% пострадавших в 1-3 Ци сутки (1,70,8 сут.). Прослеживалась зависимость частоты синдрома острой жировой эмболии от тяжести травмы (при ISS до 15 баллов у 2,6%, при ISS 16-29 баллов 10,7%, ISS>=30 у 14,5% пострадавших). У 93% пострадавших была закрытая травма трубчатых костей, средний возраст составил 40,510,7 года.  Летальность среди больных с синдромом жировой эмболии составила 35%.

  Из 279 больных с ISS>15 баллов находившихся в ОРИТ более 48 часов у 171 (61,3%) наблюдалось 199 слунчаев гнойно-септического осложнения, среди них у 47,7% отмечались лёгочные осложнения (пневмонии, плевриты, трахеобронхиты). Тяжелый сепсис развился у 16,8% пострадавших, причиной его развития у 81,0% была пневмония, 12,8% нагноения ран мягких тканей, 6,4%- перитонит. Летальность у больных с данным осложнением составила 68,1%.

  У 3,1% пациентов развился делирий. Как правило, он наблюдался у лиц злоупотребляющих алкоголем.

Таким образом, главными факторами, определившими исход травмы, явились тяжесть травмы и выраженность ПОД.

3. Прогнозирование исходов при сочетанной травме

Безусловно, прогнозирование возможной вероятности летального исхода позволяет определить стратегию лечения пострадавшего. Для решения поставленной в работе задачи нами последовательно изучены информационная ценность наиболее часто применяемых в клинической практике анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы, интегральных систем оценки тяжести состояния, а так же систем количественной оценки вероятности летального исхода. Проспективные исследования проведены у 295 пострадавших, находившихся в ОРИТ более 48 часов.

При исследовании прогностической ценности анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы нами выявлена их низкая чувствительность в прогнозировании летального исхода (таблица 9). Так чувствительность системы

Таблица 9

Прогностическая значимость систем оценки тяжести травмы (n=295).

Система	Точка разделе-ния (баллы)	Чувстви-тельность, %	Специ-фич-ность, %	AUROC (95% ДИ)
AIS	>8	10,7	97,5	0,740 (0,686-0,789)
ЦИТО 1	>7	25,0	96,7	0,755 (0,702-0,803)
СПб НИИ скорой пом.	>4,3	25,0	98,3	0,761 (0,708-0,808)
NISS	>27	46,4	97,5	0,871 (0,828-0,907)
ISS	>25	39,3	97,5	0,866 (0,821-0,902)
PTS	>23	31,1	95,8	0,799 (0,749-0,843)

AIS-90 составила 10,7%, ЦИТО-I и Санкт-Петербургской НИИ скорой помощи -25%, PTS-31,1%; ISS-39,3%. Виду их низкой чувствительности предложенные системы оценки тяжести травмы не пригодны для прогнозирования вероятности исхода в каждом конкретном случае, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

При изучении информационной ценности интегральных систем оценки тяжести состояния нами выявлено, что наибольшей чувствительностью и безошибочностью в предсказании летального исхода в первые сутки, среди исследованных систем, обладает методика SAPS II  (таблица 10).

Динамическая оценка количества баллов органных дисфункций так же имела большую прогностическую ценность, так чувствительность системы MODS увеличивалась с 42,9% в первые сутки до 84,7% на третьи, безошибочность соответственно с 86,4 до 94,5%.

При количественной оценке вероятности летального исхода в 1-е сутки с использованием специальных прогностических модельных систем TRISS, ASCOT выявлена их удовлетворительная дискриминационная способность, а так же отсутствие различий прогнозируемой  летальности от фактической (p>0,05) (таблица 11). Оценка прогноза с использованием динамической системы 24-hour ICU Trauma Score производилась в начале 2-х суток, с учетом проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, церебральных и дыхательных нарушений. Данная методика показала хорошую дискриминационную способность  (AU ROC>0,9), а прогнозируемая летальность не отличалась от фактической.

Таблица 10

Прогностическая значимость систем оценки тяжести состояния.

Показа- тель	Точка раз-деления (баллы)	AU ROC (95% ДИ)		Чувстви-тельность, % (95% ДИ)		Специфич-ность, % (95% Д И)	Безоши- бочность, %
До 24 часов (n=295).
APACHE II	>15	0,861 (0,816-0,898)		39,3 (29,6-47,2)		95,8 (93,6-97,7)	85,1
SAPS II	>39	0,887 (0,846-0,921)		60,7 (50,2-69,1)		94,9 (92,6-97,0)	88,5
RTS	<5,967	0,870 (0,826-0,906)		42,9 (34,1-47,7)		98,3 (96,3-99,5)	87,8
Glasgow	<11	0,898 (0,859-0,931)		53,6 (42,9-62,5)		94,1 (91,7-96,3)	86,4%
LODS	>3	0,869 (0,825-0,905)		50,1 (39,6-58,5)		95,0 (92,6-97,0)	86,4
SOFA	>5	0,861 (0,818-0,906)		44,7 (34,8-52,2)		96,3 (94,0-98,0)	86,4
MODS	>4	0,859 (0,814-0,896)		42,9 (33,3-50,0)		96,7 (94,4-98,4)	86,4
>24 часов (n=295).
LODS	>1	0,899 (0,859-0,931)	53,6 (43,7-60,7)		96,7 (94,4-98,3)		88,5
SOFA	>3	0,939 (0,905-0,963) **	62,6 (52,4-69,9)		96,3 (93,9-98,0)		89,8
MODS	>3	0,937 (0,903-0,962) **	60,7 (50,8-67,7)		96,7 (94,4-98,3)		89,8
>48 часов (n=291)
LODS	>1	0,908 (0,869-0,939)		57,7 (47,2-65,2)		96,7 (94,4-98,3)	89,7
SOFA	>3	0,974 (0,949-0,989) ***		80,8*** (72,4-84,0)		99,2 (97,4-99,9)	95,9
MODS	>3	0,972 (0,946-0,988) ***		84,7*** (74,9-91,2)		96,7 (93,5-98,5)	94,5

** p<0,01; *** p<0,001 по сравнению со счетом до 24 ч.;

подчеркивание - p<0,05 в сравнение со счетом > 24 ч.

Таблица 11

Прогнозируемая летальность, стандартизированное отношение смерти и площадь под кривой операционных характеристик при оценке прогноза.

Методика	n	етальность, %		СОС	AU ROC (95% ДИ)
		Факти- ческая	Прогнозируемая (95% ДИ)
TRISS	295	19	15,6 (12,8- 18,3)	1,22	0,89 (0,85-0,92)
ASCOT	295	19	23,9 (20,7-27,2)	0,80	0,88 (0,85-0,91)
24-hour ICU Trauma Score	295	19	18,3 (15,8- 20,8)	1,04	0,91 (0,88-0,93)
APACHE II	295	19	23,6 (21,3-25,8)	0,82	0,86  (0,82-0,90)
SAPS II	295	19	18,9 (16,4-21,5)	1,02	0,89 (0,85-0,92)
SAPS II (expanded)	295	19	8,43 (7,1-9,8) **	2,25	0,89 (0,84-0,92)
MPM II0	295	19	17,3 (15,4-19,2)	1,10	0,87 (0,82-0,90)
LODS	295	19	16,1 (14,0-18,3)	1,18	0,87 (0,82-0,90)
MPM II24	295	19	7,7 (6,5-8,9) ***	2,46	0,89 (0,86-0,93)
MPM II48	295	19	5,1 (4,1-6,2) ***	3,72	0,89 (0,85-0,92)
MPM II72	291	17,9	5,7 (4,5-6,9) ***	3,12	0,89 (0,85-0,93)
TRIOS	291	17,9	11,3 (9,5-13,1) *	1,58	0,93  (0,89-0,96)

*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001  в сравнение с фактической летальностью

При оценке прогноза с использованием стандартных интегральных прогностических систем нами выявлено, что прогнозируемая летальность при использовании систем APACHE II, SAPS II, MPM II0, LODS не отличалась от фактической, причем наилучшее СОС отмечалось у SAPS II. При использовании  расширенной методики SAPS II (expanded), динамических систем MPM II24, MPM II48, MPM II72, TRIOS фактическая летальность была достоверно выше прогнозируемой (p<0,05). В целом прогностические модельные системы показали удовлетворительную дискриминационную способность (AU ROC>0,8).

Среди специальных систем оценки прогноза в 1-е сутки  ASCOT и TRISS обладали одинаковой чувствительностью, среди стандартных систем  наиболее высокую чувствительность показала SAPS II, среди специальных динамических систем 24-hour ICU Trauma Score, стандартных TRIOS (таблица 12).

Результаты c2-теста Hosmer-Lemeshow в группах риска между прогнозируемыми с использованием различных модельных систем и фактическими исходами представлены в таблице 13. Для методик TRISS прогнозируемые величины выживания и летального исхода достоверно отличались от фактических цифр (р<0,05). То есть системы TRISS оказалась непригодной для  оценки прогноза. Тогда как системы ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score показали полное согласие прогнозируемых исходов с фактическими (р>0,05).

Таблица 12

Информационная ценность модельных прогностических модельных систем.

Система	Чувствительность (95% ДИ)	Специфичность (95% ДИ)	ППЦ, %	ОПЦ, %	ПЭ, %
TRISS (n=295)	53,6 (44,1-59,7)	97,5 (95,3-98,9)	83,4	90,0	89,2
ASCOT(n=295)	53,6 (43,1-62,0)	95,0 (92,6-97,0)	71,5	89,8	87,1
24-h ICU Trauma Score (n=295)	64,3 (52,5-74,7)	86,7 (83,9-89,1)	53,0	91,2	82,4
APACHE II (n=295)	39,3 (29,6-47,2)*	95,9 (93,6-97,7)	68,8	87,1	85,1
SAPS II (n=295)	60,8 (50,2-69,1)	95,0 (92,6-97,0)	74,0	91,2	88,5
SAPS II (expan-ded) (n=295)	35,7 (26,2-43,6)*	95,8 (93,6-97,7)	66,7	86,5	84,4
MPM II0 (n=295)	42,9 (33,0-50,7)	95,9 (93,5-97,7)	70,6	87,8	85,8
LODS (n=295)	39,3 (29,8-46,4) *	96,7 (94,5-98,4)	73,4	87,2	85,8
MPM II24  (n=295)	35,8 (26,8-41,8) *	97,5 (95,4-98,6)	77,0	86,7	85,8
MPM II48 (n=295)	39,3 (30,6-44,1) *	98,4 (96,3-99,5)	50,1	93,0	87,1
MPM II72 (n=291)	38,5 (30,0-41,7) *	99,2 (97,4-99,9)	91,0	88,2	88,8
TRIOS (n=291)	53,8 (44,4-59,0)	98,3 (96,3-99,5)	87,6	90,8	90,4

*p<0,05 по сравнению с SAPS II

Таким образом, из специальных прогностических систем ASCOT и  24-hour ICU Trauma Score показали хорошую калибровку и пригодность для количественной оценки прогноза исходов.

При оценке прогноза в группах риска с использованием стандартных систем нами выявлена пригодность только систем SAPS II и  MPM II72  (р>0,05).

Таким образом, проведенные нами исследования показали пригодность систем SAPS II, ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score и MPM II72  при оценке прогноза летального исхода у каждого конкретного пациента.

Безусловно, представляется чрезвычайно важным прогнозирование исходов в поздних этапах посттравматического периода. Для решения поставленной задачи нами исследованы 259 пострадавших, которые прожили более 14 суток после травмы. Преобладающее большинство (95%) пострадавших в период поздних проявлений тяжелой травмой погибли от тяжелого сепсиса. При этом количественная оценка вероятности летального исхода проводилась в первые сутки. Проведенные исследования показали, что системы TRISS (c=17,2; df=8; р=0,029) и ASCOT  (c=16,9; df=8; р=0,031) не пригодны для оценки вероятности летального исхода в поздних этапах посттравматического периода, тогда как интегральная система 24-hour ICU Trauma Score показала хорошую калибровку и свою пригодность в предсказании вероятности летального исхода (c=2,44; df=3; р=0,49).

Таблица 13

  Тест согласия Hosmer-Lemeshow для модельных прогностических систем

Система	Число наблюдений, n	Показатели статистического анализа
		c	df	p
ASCOT	295	9,71	8	0,286
TRISS	295	33,1	8	<0,001
24-hour ICU Trauma Score	295	3,77	4	0,438
АPACHE II	295	21,5	8	0,006
SAPS II	295	12,4	8	0,133
SAPS II (expanded)	295	20,1	8	0,010
LODS	295	14,8	5	0,011
MPM II0	295	19,2	8	0,014
MPM II24	295	29,3	8	<0,001
MPM II48	295	37,7	8	<0,001
MPM II72	291	14,9	8	0,061
TRIOS	291	16,3	8	0,038

Среди стандартных систем показали свою пригодность SAPS II (c=10,9; df=8; р=0,21) и SAPS II (expanded) (c=9,97; df=8; р=0,27), тогда как остальные системы оказались непригодными.

Таким образом, при количественной оценке прогноза в период поздних проявлений тяжелой сочетанной травмы (свыше 14 суток) лучшую пригодность показали интегральные системы, которые основаны на комплексной оценке тяжести повреждений, функционального состояния органов и систем, проводимого лечения.

Представляет важный научный и практический интерес то, что пол и возраст влияют на исход травмы. Так летальность во всей исследуемой когорте среди пострадавших старше 65 лет была на 10,5% выше, чем в оснтальных возрастных группах (р>0,05). Однако с увеличением индекса тяжести травмы  влиянние возраста на исход становилось статистически значимым: среди пострадавших старше 65 лет летальнность при ISS= 16-29 баллов была выше на 19,6% (р<0,05), а при ISS>=30 - 22,5% (р<0,05) в сравнение с пострадавшими до 65 лет. На исход травмы заметное влияние так же оказывал пол пострандавших: летальность среди мужчин при ISS= 15-29 баллов на 13,7% (р<0,05), ISS>= 30 - на 19,1%  была выше (р<0,05), чем среди женщин.

4. Реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы,  щитовидной железы, систем гемостаза и эритрона при сочетанной травме

Для определения рациональных подходов в интенсивной терапии сочентанных повреждений нами производилась оценка состояния метаболизма, имнмунологического и цитогенетического гомеостаза.

  Проблема нарушений обмена веществ при сочетанной травме широко дискутируется. Большинство авторов отводит метаболическим нарушениям важную роль в патогенезе системных расстройств при сочетанной травме. Даже в условиях адекватного хирургического вмешательства, коррекции циркулянторных и дыхательных расстройств, обменные сдвиги могут привести к органнной дисфункции.

  В этой связи, особое внимание было уделено обменным изменениям. Тянжелая травма приводила к метаболическому стрессу, характеризующемуся акнтивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При поступленнии у пострадавших многократно возрастала концентрация AKТГ и кортизола в крови (таблица 14). При благоприятном течении через 1-2 недели их содержание нормализонвалось.

Таблица 14

  Изменения содержания АКТГ, кортизола, ТТГ и гормонов щитовидной железы, M±SE 

Показатель	Здоровые (n=30)	Этап, сутки
		1 (n=47)	3 (n=36)	7 (n=31)	14 (n=23)	30 (n=17)
АКТГ (пмоль/л)	5,1 ±0,28	45,6 ±12,9*	6,82 ±0,71*	4,1 ±1,64	4,6 ±0,73	4,4 ±1,61
Кортизол (нмоль/л)	356,5 ±24,9	1036 ±169*	531,6 ±56,2*	479,1 ±51,9*	367,9 ±59,5	345,9 ±60,3
Т4 (нмоль/л)	97,4 ±4,3	92,6 ±8,7	136,4 ±10,1*	118,2 ±8,3*	114,9 ±7,5*	105,2 ±10,3
Т3 (нмоль/л)	1,6 ±0,07	0,92 ±0,11*	0,76 ±0,14*	1,04 ±0,17*	1,25 ±0,16*	1,31 ±0,14*
FT-4 (пмоль/л)	12,1 ±1,07	12,1 ±0,98	12,5 ±1,33	11,8 ±1,31	13,1 ±1,53	11,4 ±0,84
ТТГ (мМЕ/л)	2,4 ±0,13	1,73 ±0,18*	2,89 ±0,24*	3,54 ±0,26*	2,33 ±0,18	2,37 ±0,25
TГ (нг/мл)	5,2 ±0,34	48,7 ±10,4*	26,9 ±7,32*	21,1 ±4,38*	5,23 ±2,05	5,19 ±1,96
АТ-ТГ (ед/л)	31,7 ±2,44	43,9 ±6,8*	46,2 ±8,1*	44,7 ±5,8*	44,9 ±6,5*	31,6 ±4,9

  Звездочка-достоверность различий по сравнению с здоровыми (р< 0,05)

Содержание тиреоидных гормонов в 1-е сутки достоверно снижалось, что по всей видимости имело приспособительный характер и было направлено на сдерживание гиперметаболических катаболических реакций симпато- адреналовой активации. Причем наиболее выраженное снижение отмечалось в группе пострадавших, которые погибли в 1-е сутки. При благоприятном течении в последующие сроки наблюдается умеренное повыншение Т4, тенденция к нормализации Т3, что является, по всей видимости признаком активации белковосинтетической функции и выхода из метаболического криза. При пронгрессировании ПОД, гнойно-септических осложнениях отмечалось повышение Т4 и снижение Т3.

Известно, что метаболическая активность Т3 многократно превышает активность Т4 и в норме до 80% Т3 образуется в периферических тканях в процессе монойодирования Т4. При голодании, энергетическом дефиците нарушается переход Т4 в Т3. Так в группе здорового контроля отношение Т3/Т4 составляло 1:61,  у выживших в 1-е сутки 1:101, умерших 1:120, то есть неуклонно снижалось с ухудшением прогноза. В последующие сроки, при благоприятном течении посттравматического периода, отношение Т3/Т4 приходило в норму лишь к выписке. При нарастании ПОД, развитии гнойно-септических осложнений отношение Т3/Т4 продолжало снижаться (при этом отмечался рост Т4 и выраженное снижение Т3), так при исследовании тиреоидных гормонов у 7 пострадавших, которые умерли в поздние сроки от сепсиса и полиорганной недостаточности  мы отмечали  повышение Т4 до 185,1±17,4 нмоль/л и снижение Т3 до 0,23±0,08 нмоль/л, что обуславливало  значительное снижение отношения Т3/Т4.

Таким образом, отношение Т3/Т4 является чувствительным прогностиченским индикатором течения посттравматического периода.

На ранних этапах посттравматического периода на фоне симпатоадреналовой активации отмечалось достоверное снижение гликозаминногликоуронанов и уроновых кислот (р<0,05). При благоприятном течении их содержание на 3-и, 7-е сутки нормализовалось. При нарастании ПОД, при разнвитии гнойноЦсептических осложнений их концентрация оставалась сниженнной.

  Тяжелая травма приводила к резкому увеличению кинетики окислительнных процессов. Скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов в первые сутки возрастала на 249% (р<0,05) (причем у больных с неблагоприятным исхондом рост составил 371%, выживших 207%), к 7-м суткам снизилась и составила 157% (р<0,05)  от нормы, то есть при благоприятном течении имела тенденцию к норманлизации.

  Аналогичную направленность изменений претерпевало содержание МДА в крови: в 1-е сутки возрастало на 175% (р<0,05), на третьи, седьмые сутки оставалось  повышенным и составляло соответственно 193 и 134% (р<0,05) от нормы, то есть к концу первой недели наблюдалась тенденция к нормализации.

  Проведенные нами исследования показали наличие тесной связи между тяжестью состояния, исходом и изменениями содержания гликозаминогликонуронанов и уроновых кислот, кинетикой окислительных процессов в мембранах эритроцитов, содержанием МДА в крови. Это проявилось достоверным сниженнием гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот, повышением скорости окислительных процессов, МДА при манифестации ПОД, неблагоприятном исходе.

  При исследовании системы эритрона отмечалось снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в первые сутки более чем в 2 раза. Возрастали объем и  разброс эритроцитов по размерам соответственно на 10,4% и 18% (р<0,05), что указынвало на увеличение доли молодых форм эритроцитов и активацию эритропоэза. Содержание и концентрация гемоглобина в эритроците при этом не изменянлись, что свидетельствовало о развитии нормохромной анемии. К 14-м суткам концентрация гемоглобина в эритроците достоверно снижалась, то есть анемия стала гипохромной. Замедление синтеза гемоглобина в значительной мере  было связано со снижением плазменного пула железа. Содержание железа в плазме составляло в 1-е сутки Ц34,9%, на 3-и сутки продолжало снижаться и составило -15,4, через 2 недели 55,3; через 1 месяц 73,4% (р<0,05) от здорового коннтроля.

У пострадавших при поступлении количество тромбоцитов было резко снижено и составляло 44,8% (р<0,05)  от нормы, к третьим суткам продолжало снинжаться, составляя 35,1% и,  лишь через 2 недели приходило в норму. Средний объем тромбоцитов возрастал на 14,9% (р<0,05), что свидетельствовало об увенличении доли молодых тромбоцитов: их количество в первые сутки возрастало на 69% (р<0,05)  и приходило в норму через 3-4 недели.

Тяжелая травма, кровопотеря приводили к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, конторый характеризовался сочетанием высокого уровня тромбинемии с выраженнным дефицитом про- и антикоагулянтов. В первые часы после травмы наблюндалось достоверное ускорение времени лизиса тромбов на 17% (р<0,05), что по всей видимости сдерживало распространение микротромбоза. Однако через 10-12 часов при нарастающей тромбинемии (дальнейшее увеличение РФМК) время лизиса эуглобулинов замедлялось на 58% (р<0,05), что указывало на снижение фибринолитического потенциала и распространение микротромбоза. Поэтому  предупреждение микротромбообразования, то есть защиту эндотелия капилляров, применение антиагрегантов необходимо начинать в первые 8-10 часов терапии.

5. Цитогенетический гомеостаз и иммунологическая реактивность при сочетанной травме

Тяжелая сочетанная травма приводила к выраженным расстройствам цинтогенетического гомеостаза. В 1-е сутки на 304% возрастало число клеток со структурными нарушениями хромосом, на 315% число аберрированных хромонсом (таблица15). Хромосомные мутации происходили за счет увеличения доли хромосомнных разрывов (их число возрастало на 542%), и в меньшей степени за счет хронматидных разрывов (их число возросло на 93%). Хромосомные аберрации лимнфоцитов сохранялись длительное время и приходили в норму лишь к концу второго месяца.

Таблица 15

Уровень и спектр хромосомных аберраций в лимфоцитах крови в различные сроки, М±SE

Регистрируемый  показатель	Контроль (n=41)	Срок исследования  (сутки)
		1 (n=57),	7 (n=43),	14 (n=35),	30 (n=29),	60 (n=21),
Число клеток со структурными нарушениями хромосом	2,14 ± 0,3	6,5 ± 0,25*	6,3 ± 0,57*	6,1 ± 0,49*	4,3 ± 0,51*	2,3 ± 0,43
Число хромосом с нарушениями	2,67 ± 0,31	8,4 ± 0,37*	7,8 ± 0,46*	6,9 ± 0,55*	5,3 ± 0,62*	2,8 ± 0,41
Хромосомные разрывы	1,07 ± 0,26	5,8 ± 0,47*	5,9 ± 0,73*	4,8 ± 0,61*	3,4 ± 0,71*	1,2 ± 0,28
Хроматидные разрывы	1,35 ± 0,37	2,6 ±0,35*	1,9 ± 0,27*	2,1 ± 0,52*	1,9 ± 0,43	1,6 ± 0,39
Обмены	0,25 ± 0,01	--	--	--	--	0,2 ± 0,07

Примечание.  Достоверные отличия по сравнению с здоровым контролем отнмечены звездочками (р<0,05).

Число клеток с мутациями в группах  умерших и выживших не различанлись. Однако различалась структура хромосомных аберраций: в группе с неблангоприятным исходом число аберраций по типу хромосомных разрывов было на 37,2% (р<0,05) больше, чем в группе выживших (таблица 16).

Таблица 16

Сравнительная частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови среди умерших и выживших, М±SE

Группа	Число клеток с структурны-ми нарушения-ми хромосом	Число хронмосом с нанрушения-ми	Хромосом-ные разнрывы	Хроматид-ные разрывы
Умершие (n=14)	6,6±0,26	8,9±0,49	7,8±0,58	1,12±0,4
Выжившие (n=43)	6,3± 0,32	7,8±0,43	4,9±0,54*	2,9±0,44*

Звездочка-достоверность различий по сравнению с умершими (р<0,05).

Известно, что мутации по типу хромосомных разрывов, как правило, приводят к гибели клетки. В группе выживших преобладал хроматидный тип мутаций, при которой клетки чаще восстанавливаются.

  При сравнении хромосомных мутаций у различного пола оказалось, что у мужчин число хромосомных аберраций и количество хромосомных разрывов достоверно выше, чем у женщин (р<0,05) (таблица 17).

Таблица 17

Сравнительная частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови среди мужчин и женщин, М±SE

Группа	Число клеток со структурными нарушениями хромосом	Число хромонсом с наруншениями	Хромосомные разрывы	Хроматид-ные разнрывы
Мужчины (n=32)	6,7±0,34	9,1±0,52*	6,2±0,49*	2,9±0,57
Женщины (n=25)	6,1±0,28	7,6±0,47	4,8±0,41	2,8±0,52

Звездочка-достоверность различий показателей у мужчин по сравнению женнщинами  (р<0,05).

  При сравнении хромосомных мутаций в различных возрастных группах выявлено достоверное повышение числа хромосомных аберраций (р<0,05) и количества хромосомных разрывов (р<0,05) у пациентов пожилого и старченского возраста (таблица 18).

Таблица 18

Сравнительная частота хромосомных аберраций лимфоцитов крови в различнных возрастных группах больных, М±SE

Регистрируемый  показатель	Возраст  больных (годы)
	До 25 (n=10)	25-44 (n=15)	45-64 (n=16)	65-74 (n=9)	Старше 75 (n=7)
Число клеток со струк-турными нарушениями хромосом	6,41 ±0,54	6,4 ±0,38	6,4 ±0,67	6,72 ±0,53	6,82 ±0,49
Число хромосом с нарушениями	8,1 ±0,52	8,2 ±0,61	8,5 ±0,63	10,3 ±0,87*	11,1 ±1,08*
Хромосомные разрывы	5,4 ±0,61	5,1 ±0,69	5,8 ±0,71	7,7 ±0,82*	8,7 ±1,02*
Хроматидные разрывы	2,7 ±0,49	3,1 ±0,75	2,7 ±0,83	2,6 ±0,84	2,4 ±0,93

  Примечание: Достоверные отличия по сравнению с больными до 25 лет отменчены звездочками (р<0,05). 

Таким образом, наши исследования показали, что существенную роль в  исходе травмы может играть стабильность цитогенетического гомеостаза. Изунчение структуры мутаций показало, что в группе больных с неблагоприятным исходом наблюдались  преимущественно хромосомные мутации, которые, как правило, приводят к гибели клеток. Хромосомный тип мутаций у пациентов старше 65 лет был выше (р<0,05), чем у остальных возрастных групп и у мужчин был так же (р<0,05) выше, чем у женщин. Это, наряду с установленнием факта нестабильности ДНК гомеостаза, указывает на снижение у данной категории больных индивидуальной резистентности.

При оценке иммунного статуса отмечалось снижение в 1-2-е сутки абсонлютного количества Т лимфоцитов в 3 раза, которое в последующем имело тенденцию к росту, однако к концу первого месяца оставалось статистически значимо сниженным (р<0,05). Содержание CD3+, CD4+, CD8+, соотношение СД4+/СД8+ (иммунорегуляторный индекс) в 1-2-е сутки так же были статистинчески значимо снижены (р<0,05). К концу месяца количество  CD8+ нормалинзовалось,  CD3+, CD4+ оставалось сниженным (р<0,05),  хотя и наблюдалась тенденция к их нормализации. Популяция В лимфоцитов характеризовалась снижением количества CD22+ (р<0,05)  в 1-2-е сутки и  последующей нормалинзацией к концу первого месяца. Фагоцитоз на всех этапах исследования так же оставался ниже нормальных значений (р<0,05).

6. Тактика интенсивной терапии при сочетанной травме и оценка её эффективности

  Лечение пострадавших с сочетанной травмой представляет большие трудности, обусловленные в значительной степени сложностью определения тактических задач интенсивной терапии, хирургического лечения. В первую очередь критерии выбора лечебных мероприятий должны зависеть от ранней диагностики нарушений функций органов и систем, определении ведущих повреждений и тяжести сонстояния пострадавшего.

На основании изучения эпидемиологии, оценки тяжести травмы,  состоянния пострадавших, структуры и выраженности ПОД, нами разработаны  нанправления, позволяющие повысить эффективность интенсивной терапии, хирургического лечения тяжелых сочентанных повреждений.

Безусловно, от качества и своевременности оказания догоспитальной мендицинской помощи зависит общий уровень летальности при сочетанной травме.

На наш взгляд одним из направлений по снижению летальности является оказание помощи специализированными бригадами. При исследовании в группе пострадавших с ISS 15-49 баллов выявлено, что выраженность органных дисфункций при поступлении по LODS на 25,4% (р<0,05), MODS на 23% (р<0,05) и летальность на 12,6% (р<0,05) ниже среди пострадавших, которым  догоспитальная помощь оказана реаниманционными бригадами (таблица 19).

  Таблица 19

Тяжесть при поступлении, выраженность МОД в баллах и летальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской понмощи ISS=15-45, МSD

Профиль бригад СМП	Догонспит. время, мин	ISS	APA CHE II	SAPS II	LODS	MODS	е-таль- ность, %
Реаним. бригады (n=98)	42,1 17,54	27,9 10,6	14,1 7,29	36,7 18,3	4,68 3,22	5,73 2,61	18,4
иней-ные бригады (n=158)	56,3 29,1	28,3 9,27	16,6 9,16*	43,4 21,4*	5,87 3,78*	7,04 3,47*	31,0*
Попутный тр-т (n=8)	40,3 23,2	27,2 10,1	17,1 8,22	42,7 19,3	5,93 3,78	7,11 3,47	37,5

Примечание. * р<0,05 по сравнению с реанимационными бригандами

На тяжесть состояния при поступлении и летальность при тяжелой сочентанной травме так же влияет длительность догоспитального времени. Так у больных  с ISS > 30 баллов госпитализированных в первые 30 минут тяжесть cостояния при поступлении в баллах по APACHE II на 19,0% (р<0,05), SAPS II - 20,5% (р<0,05),  выраженность органных дисфункций по LODS на 36,8% (р<0,01),  MODS на 35% (р<0,01),  летальность на 39,9% (р<0,01) были ниже по сравнению с пострадавшими, которых госпитализинровали спустя 60 минут после травмы (таблица 20).

Таблица 20

Тяжесть состояния при поступлении и летальность в зависимости от догоспинтального времени у пострадавших с ISS >30 баллов, MSD (n=169).

Догонспит. время, мин	ISS	APA CHE II	SAPS II	LODS	MODS	еталь- ность, %
< 30 (n=52)	48,3 14,7	24,8 8,92	53,2 19,5	7,12 4,64	8,66 4,08	48,1
30-60 (n=92)	47,6 11,5	27,1 8,98	60,7 20,4*	8,23 4,29	9,4 4,15	70,7*
>60 (n=25)	47,1 13,3	29,5 8,60*	64,1 18,3*	9,74 4,34**	11,7 4,18**	88**

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с госпитализированными в пернвые 30 мин.

  При тяжелой сочетанной травме одним из факторов определивших исход явилось время начала проведения ИВЛ с момента травмы. Показаниями для перевода на управляемое дыхание были клинические и лабораторные  признаки нарастания острой дыхательной недостаточности, а так же необходимость оперативного вмешантельства. Проведенные нами исследования показали, что в группе больных с ISS > 30, конторым ИВЛ была начата в первые 60 минут после травмы летальность на 23,7% (р<0,05) была ниже, чем в группе, где ИВЛ начинали в период 60-180 минут и на 35,6 % (р<0,01) ниже по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание через 180 минут с момента травмы (таблица 21).

Таблица 21

етальность в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы при ISS >30.

Показатель	Время начала ИВЛ с момента травмы			В целом (n=169)
	До 60 мин. (n=47)	60-180 мин. (n=88)	Более 180 мин. (n=34)
Умерло, абс. етальность, %	22	62	28	112
	46,8	70,5*	82,4**	66,3*

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание в первые 60 минут с момента травмы.

Среди госпитализированных с тяжелой сочетанной травмой отмечается значительная доля (40,4%) с подозрением на повреждения органов брюшной полости, потребовавшая выполнения хирургического вмешательства. Среди них у 102 пациентов выполнена диагностическая лапароскопия, у 71 лапаротомия. Среди пострадавших, которым выполнена лапаротомия тяжесть травмы по шкале ISS на 7,7 баллов (F=14,5; р<0,001), летальность на 28,8% (=13,04; р=0,001)  были выше в сравнение с пострадавшими, которым выполнена лапароскопия (таблица 22).

Таблица 22

етальность при сочетанной абдоминальной травме, %

Показатель	апаротомия (n=71)	апаротомия		апароско-пия (n=102)
		ечебная (n=42)	Диагностическая (n=29)
ISS	32,414,1*	35,112,7*	28,311,9	24,712,3
Умерли, абс. етальность, %	42 59,2*	26 61,9*	16 55,2*	31 30,4

*р<0,05 в сравнение с лапароскопией

Из 71 пострадавшего, которым выполнена лапаротомия  у 29 (40,8%) носила диагностический и у 42 (59,2%) имела лечебный характер. Тяжесть травмы по шкале ISS в группах диагностической и лечебной лапаротомии достоверно значимо отличались (F=5,17; р=0,03), однако летальность не различалась (=0,10; р=0,75). Из представленных данных мы можем констати-ровать, что среди пострадавших с подозрением на повреждение органов брюшной полости только 42 (24,3%) нуждались в проведении оперативного вмешательства, тогда как у 131 (75,7%) операция носила диагностический характер. Причем в группе, где проведена диагностическая лапаротомия летальность была на 24,8% выше (=4,99; р=0,026; ОШ=2,82 (95%ДИ=1,12-7,15); ОР=1,82 (95%ДИ=1,07-2,76) в сравнение с пациентами, которым выполнена лапароскопия, хотя по тяжести травмы группы не различались (F=1,96; р=0,16). Из приведенных данных мы можем предположить, что различия в летальности могли быть обусловлены дополнительной травмой - диагностической лапаротомией. Выполнение лапароскопии позволило избежать необоснованных лапаротомий, осуществить адекватный контроль повреждений органов брюшной полости, снизить летальность.

Таким образом, от качества догоспитальной помощи (оказание помощи реанимационным бригадами), догоспитального времени, времени перевода на управляемое дыхание, адекватной стратегии хирургического лечения в решающей степени зависит исход тяжелой сочетанной травмы.

Выше было отмечено, что тяжелая травма приводит к грубым нарушениям метаболизма. Нами с целью коррекции метаболических расстройств начата ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями. Энтеральное питание начинали по стабилизации гемодинамики в первые 24-36 часов.  Питательные смеси вводили через зонд капельно со скоростью в первые сутки 25, вторые сутки 50 и в последующие сроки 80-100 мл в час. Если застой превышал 500 мл в сутки, питающий зонд проводили под эзофагогастродуоденноскопическим контролем за связку Трейтца. Энтеральное питание проводинлось все время, пока больной находился в палатах реанимации и интенсивной терапии (в среднем 10,6±3,18 суток).

В группе пострадавших, которым обеспечивалась ранняя нутритивная поддержка убедительным выглядела динамика взаимоотношений Т3/Т4: если в группе пострадавших, которым не начата ранняя нутритивная поддержка, оно не нормализовалось, то в группе, которым обеспечили раннее питание сбалансированными  смесями отношение Т3/Т4 через 4 недели приходило в норму (таблица 23). 

Применение ранней нутритивной поддержки позволило так же в значинтельной степени ослабить расстройства цитогенетического гомеостаза, индуцируемые тяженлой травмой - Способ коррекции нарушений цитогенетического гомеостаза при сочетанной травме (патент на изобретение № 2344843).  В группе больных, которым в комплексной интенсивной терапии применяли раннюю нутритивную поддержку, цитогенетические расстройства нормализовались спустя 1 месяц, тогда как в группе больных, которым не обеспечили раннее питание цитогенетические расстройства приходили в норму лишь к концу 2-го месяца (таблица 24). 

 

Таблица 23

Изменения содержания гормонов щитовидной железы M±SE

Показа- тель	Здоро-вые (n=30)	Груп- па	Этап исследования
			1	3	7	14	30
Т4 (нмоль/л)	97,4 ±4,3	К (n=20)	103,8 ±11,7	142,5 ±12,3*	116,9 ±8,2*	109,3 ±12,5	126,8 ±10,3*
		А (n=19)	98,1 ±13,4	128,1 ±11,6*	119,5 ±9,8*	120,7 ±10,4*	97,5 ±16,4
Т3 (нмоль/л)	1,6 ±0,07	К (n=20)	1,01 ±0,1*	0,82 ±0,11*	0,94 ±0,09*	1,15 ±0,10*	1,2 ±0,11*
		А (n=19)	1,02 ±0,09*	0,95 ±0,10*	1,1 ±0,10*	1,35 ±0,09*	1,52 ±0,12
ТТГ (мМЕ/л)	2,4 ±0,13	К (n=20)	1,65 ±0,18*	3,83 ±0,34*	3,58 ±0,26*	2,95 ±0,18*	3,6 ±0,25*
		А (n=19)	1,58 ±0,21*	3,38 ±0,27*	2,98 ±0,19*	2,4 ±0,23	2,35 ±0,31

Примечание: * р<0,05 по сравнению с здоровыми

  Таким образом, применение ранней нутритивной поддержки позволяет сгладить выраженность метаболических нарушений и в значительной мере оснлабить цитогенетические расстройства, индуцируемые тяжелой травмой.

Тяжелая травма приводила к снижению иммунологической реактивности. С целью профилактики развития, а также лечения возникших гнойно-септиченских осложнений нами применялся внутривенный иммуноглобулин. Примененние внутривенного иммуноглобулина с целью профилактики у 43 пострадавнших позволило снизить количество и изменить структуру осложнений. На 13% снизилось общее количество и ни в одном случае не наблюдалось развития тянжелого сепсиса. Внутривенный иммуноглобулин применялся так же в комплексном леченнии тяжелого сепсиса. Применение его позволило значительно улучшить имнмунологические показатели и снизить (хотя и статистически не значимо) летальность на 12,7% (р>0,05).

  Патогенетически обоснованным при тяжелой сочетанной травме является применение антикоагулянтов. Использование в комплексной интенсивной тенрапии фракционированных гепаринов позволило добиться значительного снижения уровня тромбинемии (на 3-5-е сутки уровень РФМК снизился в 1,44; а на 7-10-е сутки - 2,41 и 12-14 сутки в 3,22 раза), на 7 сутки нормализовать время лизиса эуглобулинов.

На основании проведенного исследования нами разработаны приоритетнные направления интенсивной терапии при тяжелой сочетанной травме. Обеснпечение догоспитальной помощи специализированными бригадами,  сокращенние догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, корректное прогнозирование исходов, оптимизация тактики интенсивной терапии, применение малоинвазивных хирургических технологий  в позволяют снизить летальность при тяжелой сочетанной травме.

Таблица 24

Уровень и спектр хромосомных нарушений лимфоцитов крови у больных  на фоне ранней нутритивнй поддержки, %, M±SE

Показатель	Здоро- вые (n=41)	Груп-па	Срок исследования (сутки)
			1	7	14	30
Число клеток со структурными нарушениями хромосом	2,14 ± 0,3	К (n=20)	6,7 ±1,18*	6,4 ±1,05*	6,3 ±0,93*	5,1 ±0,82*
		А (n=19)	6,8 ±1,04*	5,7 ±0,93*	4,9 ± 0,88*	2,7 ±0,39
Число хромосом  с с нарушениями	2,67 ± 0,31	К (n=20)	8,3 ±1,21*	8,1 ±1,16*	7,5 ±1,04*	5,6 ±0,71*
		А (n=19)	8,4 ±1,07*	6,9 ±1,03*	5,3 ± 0,73*	3,1   ±0,45
Хромосомные разрывы	1,07 ± 0,26	К (n=20)	6,2 ± 1,53*	6,1 ± 1,44*	5,4 ±1,12*	3,6 ±0,75*
		А (n=19)	6,1 ±1,22*	5,7 ±1,16*	3,4 ±0,92*	1,6 ±0,49
Хроматидные разрывы	1,35 ± 0,37	К (n=20)	2,1 ±0,28	2,0 ±0,26	2,1 ±0,38	1,8 ±0,41
		А (n=19)	2,3 ±0,45	2,1 ±0,97	1,9 ± 0,61	1,4 ±0,27
Обмены	0,25 ± 0,01	К (n=20)	--	--	--	--
		А (n=19)	--	--	--	0,1 ±0,03

Звездочка-достоверность различий по сравнению с здоровыми ( р<0,05).

В целом предложенный комплекс мероприятий позволил снизить летальность с 36,4% до 21,4% (=7,78; р=0,006; ОШ=2,10, 95%ДИ=1,23-3,60; ОР=1,27).

Однако, несмотря на выяснение отдельных аспектов прогнозиронвания исходов, повышения эффективности интенсивной теранпии, хирургического лечения сочетанных повреждений, данную проблему ни в коей мере нельзя считать решенной. Своего часа ждут многие вопросы организационно-тактического, методического, диагностического и лечебного плана. Организационно-тактиченские и методические аспекты данной проблемы выходят далеко за рамки аненстезиологии и реаниматологии, хирургии, травматологии и ортопедии и по справедливому замечанию практически всех исследователей заключаются в создании в крупнных клиниках отделений сочетанных и множественных повреждений, преднставляющих собой синтез хирургической тактики, интенсивной терапии, сонвременного клинико-лабораторного мониторинга.

Несмотря на прогресс развития службы скорой медицинской помощи, оснтаётся недостаточным процент обеспечения вызовов реанимационными бригандами, длительным догоспитальное время, запаздывает респираторная подндержка. И, наконец, наиболее насущной проблемой интенсивной терапии сочентанных повреждений является разработка и внедрение стандартизированных, консенсусно принятых протоколов лечения пострадавших в зависимости от тянжести травмы, ведущего патологического синдрома на различных этапах.

ВЫВОДЫ

  1. Корректное раннее прогнозирование исходов,  внедрение разработанных направлений интенсивной терапии, хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы позволяют снизить летальность с 36,4  до 21,4% (р<0,01).

2. Основными причинами развития  сочетанных повреждений в мегаполисе являнются дорожно-транспортная травма (59,6%), падения с большой высоты (27%), умышленная травма (7,7%). В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в преобладающей степени домининруют пешеходы (81,5%), при падениях с большой высоты значительную долю (32,5%) составляют суициды.

3. Отмечается закономерность поступления пострадавших с сочетанной травмой по временам года, по месяцам, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

4. Наиболее значимыми факторами риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме являются поздняя госпитализация (р<0,01); недостаточное качество догоспитальной медицинской помощи (р<0,05); поздний перевод на управляемое дыхание (р<0,01); необоснованное применение агрессивных хирургических технологий (р<0,05).

5. Системы оценки тяжести анатомо-морфологических повреждений не пригодны для оценки вероятности летального исхода в каждом конкретном случае в виду их низкой чувствительности, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

6. Интегральные модельные прогностические системы при тяжелой сочетанной травме обладают различной информационной способностью. Корректная оценка прогноза исходов и, соответственно, оптимизация лечебной тактики возможна с использованием систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II72 .

7. Наиболее ранними и часто развивающимися синдромами органных дисфункций являются дисфункция центральной нервной (85,3%), респираторной (66,2%) и серндечно-сосудистой (60,6%) систем. На исход сочетанной травмы влияет не только число органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и структура: прогностически наиболее неблагоприятными являются наличие у пострадавших церебральной, сердечно-сосудистой, а так же дисфункция гемостаза. В поздних этапах посттравматического периода возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

8. Увеличивающееся в динамике количество баллов полиорганной дисфункции имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии.

9. На высокую вероятность осложненного течения посттравматического пенриода указывают нарушения взаимоотношения гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы.

10. Тяжелая травма, кровопотеря сопровождаются цитогенетической нестабильнностью лимфоцитов. Хромосомные мутации происходят за счет увеличения доли хромосомнных разрывов (их число возрастает на 542%), и в меньшей степени за счет хронматидных разрывов (их число возрастает на 93%). Расстройства цитогенетического гомеостаза сохраняются длительное время и приходят в норму лишь к концу второго месяца.

11. Отмечается неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста: количенство хромосомных мутаций у мужчин, а так же пострадавших в возрасте старше 65 лет статистически достоверно выше (р<0,05), что свидетельствует о более высокой цитогенетической стабильности и адаптивных способностях женского органнизма и лиц моложе 65 лет в ответ на тяжелую травму,  кровопотерю.

       

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация интенсивной терапии сочетанных повреждений должна строниться с учетом комплексной оценки тяжести состояния и прогноза с использованием интегральных модельных систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II72, а так же  структуры, характера течения полиорганной дисфункции, состояния хирургической раны.

2. При планировании работы бригад скорой медицинской помощи, стационаров необходимо учитывать, что число госпитализаций пострадавших с сочетаннными повреждениями возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени  между 18.00 и 24.00 часами.

3. Пострадавшим с ISS>15 баллов догоспитальная медицинская помощь  должна осуществляться реанимационными бригадами.

4. Среди систем оценки тяжести органных дисфункций лучшей дискриминационной способностью в первые сутки обладает шкала LODS. Однако для динамической оценки тяжести органных дисфункций  предпочтительны системы MODS и SOFA, которые  на вторые и особенно третьи сутки имеют более высокую информационную способность в предсказании исхода.

5. Ранняя нутритивная поддержка энтеральными смесями обеспечинвает более ранний выход из метаболического криза, нормализацию цитогенетинческого гомеостаза и должна являться обязательным компонентом интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений.

6. Использование в комплексной интенсивной терапии сочетанных поврежденний внутривенного иммуноглобулина позволяет снизить число и изменить структуру гнойно-септических осложнений. Применение внутривенного иммунноглобулина в качестве компонента интенсивной терапии тяжелого сепсиса понзволяет улучшить результаты лечения.

7. Антикоагулянтную терапию необходимо начинать на 8-10 час интенсивной терапии. Применение низкомолекулярного гепарина позволяет добиться снинжения уровня тромбинемии в более ранние сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Габдулхаков Р.М, Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания кортизола, адренокортикотропного гормона и гормонов щитовидной железы у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями (тезисы) // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.- Омск, 11-15 сентября  2002.- C.231.

2. Габдулхаков Р.М., Аминова Э.Т., Халикова Е.Ю., Уразбахтина З.А. Гемокоагуляционные изменения у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями (тезисы) // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.- Омск, 11-15 сентября 2002.- C.232.

3. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Свободнорадикальные реакции при сочетанной травме (тезисы) // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные  последствия: Тезисы докладов второй республиканской научно-практической конференции. - Ташкент, 8 ноября 2002.- C.107.

4. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Гормональные изменения при сочетанной травме (тезисы) // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные  последствия: Тезисы докладов второй республиканской научно-практической конференции.- Ташкент, 8 ноября 2002.- C.106.

5. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания малонового диальдегида и гликозаминогликоуронанов в артериальной и венозной крови при критических состояниях у хирургических больных (тезисы) //Тезисы докладов международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме  патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи. - Москва, 13-15 ноября  2002.- С. 151.

6. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Гормональный профиль при критических состояниях (тезисы) //Тезисы докладов международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме  патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи.- Москва, 13-15 ноября  2002.- С. 109.

7. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Уразбахтина З.А. Гормоны стресса при острой кровопотере (статья) // Здравоохранение Башкортостана.-2003.- № 5.- С.191.

8. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Цитогенетические исследования  крови при критических состояниях (тезисы) // Тезисы докладов Всероссийской конференции НИИ общей реаниматологии. - Москва, 17-18 марта 2003.- С.70.

9. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А. Изменения содержания кальция, фосфора, железа, активности ферментов при критических состояниях (тезисы) // Тезисы докладов Всероссийской конференции НИИ общей реаниматологии. -  Москва, 17-18 марта 2003.- С.79.

10. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С.  Хромосомные мутации при острой тяжелой кровопотере (тезисы) // Тезисы докладов II-го Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России с международным участием.- Архангельск, 25-27 июня 2003.- С.102.

11. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А. Мониторинг биохимических показателей при тяжелой травме, массивных кровотечениях (тезисы) // Тезисы докладов II-го Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России с международным участием.- Архангельск, 25-27 июня 2003.- С.103.

12. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С  Содержание малонового диальдегида в артериальной и венозной крови при тяжелой травме (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2003.-  № 5.- С. 8-9.

13. Габдулхаков Р.М. Цитогенетический гомеостаз при сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии.-2003.- № 5.- С. 9-10.

14. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые реакции в ответ на тяжелую кровопотерю (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2003.-  № 5.- С. 17-18.

15. Габдулхаков Р.М., Герчиков А.Я., Галеев Ф.С. Кинетика окисления липидов мембран эритроцитов при критических состояниях у хирургических больных (тезисы) // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов  Центрального федерального округа.- Москва, 13-14 ноября 2003.- С.197.

16. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Тиреоидная дисфункция при критических состояниях (тезисы) // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов  Центрального федерального округа.- Москва, 13-14 ноября 2003.- С.197-198.

17. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Нутритивная поддержка и реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы при сочетанной травме (тезисы) // Парентеральное и энтеральное питание: Тезисы докладов VII Международного конгресса.- Москва, 22-24 октября 2003.- С.112.

18. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Инфекционные осложнения и иммунологические расстройства при множественных и сочетанных повреждениях (статья) // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии:  Материалы Всероссийской научной конференции: УНПО МикрогенФ МЗ РФ, Уфа, 2004.- C.201-203.

19. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В. Комплексное лечение инфекционно-воспалительных осложнений сочетанных и множественных повреждений с применением иммуновенина (статья) // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии:  Материалы Всероссийской научной конференции:  УНПО МикрогенФ МЗ РФ, Уфа, 2004.- C.219-220.

20. Габдулхаков Р.М. Система эритрона при сочетанной травме (тезисы) // Неотложная медицина в мегаполисе:  Тезисы докладов международного форума. -  Москва, 13-14 апреля 2004. - С.139.

21. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М. Уровень и спектр хромосомных аберраций при тяжелой травме (тезисы) // Неотложная медицина в мегаполисе:  Тезисы докладов международного форума. -  Москва, 13-14 апреля 2004. - С.140.

22. Габдулхаков Р.М. Осложнения и исходы тяжелых сочетанных повреждений по данным многопрофильной городской больницы (тезисы) // Неотложная медицина в мегаполисе:  Тезисы докладов международного форума. -  Москва, 13-14 апреля 2004. - С.59.

23. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Эпидемиология и пути улучшения результатов лечения сочетанных и множественных повреждений (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 5.- С.10-11.

24. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Влияние ранней нутритивной поддержки на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и функцию щитовидной железы (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 5.- С. 140-141.

25. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Реакции гипталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы при сочетанных и множественных повреждениях (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 5.- С. 91-92.

26. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Уразбахтина З.А.,  Мухаметшина А.Р.  Пути улучшения результатов лечения  при сочетанной травме (тезисы) // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Cборник материалов научно-практической конференции.- Уфа.-2004.- С. 42-43.

27. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В Хромосомные мутации у больных с тяжёлыми травмами (тезисы) // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Cборник материалов научно-практической конференции.- Уфа.-2004.- С. 44-45.

28. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А.,  Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Музюкова С.А., Мухаметшина А.Р. Активность ферментов крови на различных этапах травматической болезни (тезисы) // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Cборник материалов научно-практической конференции.- Уфа.-2004.- С. 45-46.

29. Гайсина Д.А., Юрьев Е.Б., Габдулхаков Р.М., Хуснутдинова Э.К. Ассоциация полиморфных ДНК-локусов гена D2 рецептора дофамина и гена переносчика дофамина с агрессивным поведением (статья) // Медицинская генетика.- 2004.- №3. - С.145-148.

30. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Базовая коррекция метаболических расстройств при тяжелой сочетанной травме (тезисы) // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. -  Иркутск,  20-22 сентября 2004.- С.60.

31. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Взаимосвязь изменений гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у различных по тяжести и исходу больных с тяжелой травмой (тезисы) // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. -  Иркутск,  20-22 сентября 2004.- С.61.

32. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Коррекция цитогенетических расстройств лимфоцитов при сочетанной травме (тезисы) // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога:- Материалы научно-методической конференции г. Москва, 19-20 ноября 2004,  МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.- С.47-48.

33. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х. Иммунокррекция тяжелого сепсиса внутривенным иммуноглобулином (тезисы) // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога:- Материалы научно-методической конференции г. Москва, 19-20 ноября 2004,  МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.- С.46-47.

34. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Вакеев Б.В., Мухаметшина А.Р. Гемокоагуляционные расстройства и их коррекция при сочетанной травме (тезисы) // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога:- Материалы научно-методической конференции г. Москва, 19-20 ноября 2004,  МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.- С.45-46.

35. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В., Гизатуллин Р.Х., Давлетшина Г.Ф. Компоненты интенсивной терапии тяжёлого сепсиса (статья) // Научный прорыв-2004: Сборник научных трудов, г.Уфа, БГМУ, 2004.- С.81.

36. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В., Аминева Э.Т., Давлетшина Г.Ф. Музюкова С.А. Нарушения гемостаза при острой массивной кровопотере (статья) // Научный прорыв-2004: Сборник научных трудов, г.Уфа, БГМУ, 2004.- С.83.

37. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Уровень и спектр хромосомных аберраций при тяжелой травме (тезисы) // Ежегодная  Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа.- 2004.-С.54.

38. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Пахомов Д.В., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Батюшев В.В Нарушения обмена гликозоаминогликоуронанов при тяжелой травме (тезисы) // Ежегодная  Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа.- 2004.-С.52.

39. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Музюкова С.А. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома при сочетанной  травме (тезисы) // Ежегодная  Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа.- 2004.-С.51.

40. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Герчиков А.Я., Уразбахтина З.А Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови и скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов при шокогенной травме (тезисы) // Ежегодная  Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа.- 2004.-С.53.

41. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Халикова Е.Ю. Основы интенсивной терапии дыхательной недостаточности при тяжелой сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2005.- № 5.- С. 22-23.

42. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Гизатуллин Р.Х. Структура органных дисфункций при сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2005.- № 5.- С. 22-23.

43. Габдулхаков Р.М., Mустафин Х.М., Давлетшина Г.Ф., Галеев Ф.С. Тактические подходы в организации интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений на догоспитальном этапе (тезисы) // Материалы съезда  анестезиологов-реаниматологов  Центрального федерального округа.- Москва, 13-14 ноября 2005.- С.187-188.

44. Габдулхаков Р.М., Mустафин Х.М., Давлетшина Г.Ф., Галеев Ф.С. Оценка влияния догоспитального времени на исходы тяжелых сочетанных повреждений (тезисы) // Материалы съезда  анестезиологов-реаниматологов  Центрального федерального округа.- Москва, 13-14 ноября 2005.- С.189-190.

45. Габдулхаков  Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Уразбахтина З.А., Батюшев В.В., Коркин В.М., Туктарова Р.Р., Вакеев Б.В. Прогнозирование исходов при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях (статья) //Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 203-204.

46. Габдулхаков  Р.М. Особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме (статья) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 195-199.

47. Габдулхаков  Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Идиатуллин Р.А., Батюшев В.В., Мурзина Л.С., Туктарова Р.Р., Коркин В.М., Вакеев Б.В. Оценка влияния возраста и пола на исходы тяжелых сочетанных повреждений (статья) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 200-201.

48. Габдулхаков  Р.М.  Структура осложнений при сочетанной травме (статья) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 199-200.

49. Габдулхаков  Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Идиатуллин Р.А., Суркова Г.А. Эритроцитарный и тромбоцитарный гомеостаз при тяжелой травме, массивных кровотечениях (статья)  // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 201-203.

50. Габдулхаков  Р.М., Мустафин Х.М., Галеев Ф.С.,  Аминева Э.Т., Уразбахтина З.А., Суркова Г.А., Мурзина Л.С. Система гемостаза при сочетанных повреждениях (статья) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 209-210.

51. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М. Хуснутдинова Э.К. Стабильность цитогенетического гомеостаза при критических состояниях у хирургических больных (статья) // Здравоохранение Башкортостана.- 2005.- № 9.- С. 220-222.

52. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В.  Эпидемиологическая характеристика пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2006.- № 5.- С. 7-9.

53. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. Оценка тяжести и прогноз среди различных категорий пострадавших с сочетанной травмой (статья) // Вестник интенсивной терапии.- 2006.- № 5.- С. 243-245.

54. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. Прогноз выживаемости при сочетанной травме (статья)  // Вестник интенсивной терапии.- 2006. - № 5. - С. 245-246.

55. Габдулхаков Р.М., Гизатуллин Р.Х., Галеев Ф.С., Музафарова Р.В. Синдром острой полиорганной дисфункции при политравме (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2007. -  № 5. - С. 18-19.

56. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вавилов А.Е., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Мурзина Л.С. Информационная значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести механических повреждений в предсказании исхода при сочетанной травме (статья) // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 100-101.

57 Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Вавилов А.Е., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Мурзина Л.С. Синдром системной воспалительной реакции  при сочетанной травме (статья) // Новости анестезиологии и реаниматологии.- 2007.- № 3.- С. 101.

58. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Нигматуллин К.А., Гараев Р.Г., Вавилов А.Е., Мустафин Х.М., Батюшев В.В., Мурзина Л.С., Валиева Г.Р. Пути повышения качества оказания догоспитальной помощи при тяжелой механической травме (тезисы) // Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: Cборник тезисов Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов.- Москва.-2007.- С. 69-70.

59. Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Вавилов А.Е., Нигматуллин К.А., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Батюшев В.В., Мурзина Л.С. Анализ причин летальных исходов  при сочетанной травме (тезисы) // Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: Cборник тезисов Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов.- Москва.- 2007.- С. 177.

60. Габдулхаков Р.М.,  Мустафин Х.М., Гараев Р.Г., Викторов В.В. Оценка влияния догоспитального времени, а так же профиля бригад скорой медицинской помощи на исходы тяжелой сочетанной травмы (тезисы) // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реани-матологов и  XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С. Полушина.- СПб., 2008.- С.183-184.

61. Габдулхаков Р.М.,  Нигматуллин К.А., Гараев Р.Г., Шангареева Р.Р. Прогностическая значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести сочетанной травмы (тезисы)  // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и  XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С. Полушина.- СПб., 2008.- С. 184.

62. Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Тимербулатов М.В., Викторов В.В. Стратегия обеспечения догоспитальной помощи при политравме (статья) // Гений ортопедии.- 2008.- №4.- С. 123-125.

63. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. и др. Способ коррекции цитогенетических расстройств при сочетанной травме (статья) // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.- 2009.- №3.- Патент на изобретение №  23448843.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине