Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПОЛИЩУК  ВАЛЕНТИНА БОРИСОВНА

Мукозальный иммунитет

и биоценоз слизистой ротовой полости

у детей с солидными новообразованиями

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН и в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии ФГБУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Костинов Михаил Петрович

доктор медицинских наук

Моисеенко Евгения Ивановна 

Официальные оппоненты: 

Маякова Светлана Александровна,  доктор медицинских наук, профессор, НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов

яшенко Всеволод Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, главный специалист лаборатории иммунологии детских вирусных инфекций

Ведущая организация: ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л___ _________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 в ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН по адресу г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН.

Автореферат разослан л___ _________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук  И.В. Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекционные осложнения химиотерапии являются одной из основных причин возникновения жизнеугрожающих состояний у онкологических больных (Н.В. Дмитриева, 2003, Girmenia, 2011). При этом входными воротами инфекции часто являются слизистые оболочки ротовой полости, а возбудителями - даже представители нормальной микрофлоры кожи и слизистых. Стоматиты, являясь наиболее частыми проявлениями инфекции на фоне противоопухолевой терапии, в зависимости от ее интенсивности развиваются у 30-100% пациентов и могут влиять на прогноз заболевания (L.S. Elting, 2003, S.N. O'Brien, 2003, S.L Goldberg, 2004, M.U. Naidu, 2004). При развитии стоматита на фоне нейтропении риск бактериемии увеличивается в 4 раза (J.L. Pico, 1998, М. Глаузер, 2001).

Причиной тяжелых мукозитов является смешанная инфекция. В настоящее время преобладает грамположительная флора, частота выявления которой составляет 60%-70%; на долю грамотрицательных бактерий проходится 31%-33% выделяемых микроорганизмов (Г.А. Клясова, 2000), а также отмечается рост числа стоматитов, обусловленных Candida albicans (И.Н. Петухова, 2003). Следовательно, изучение особенностей биоценоза ротовой полости у онкологических больных даст возможность выделить основных возбудителей стоматитов на современном этапе. 

Местно синтезированные IgA антитела являются важным фактором противомикробного иммунитета, а низкий уровень sIgA может быть причиной пониженной устойчивости к разнообразным микроорганизмам. При этом, данные о состоянии мукозального иммунитета и его изменениях на фоне проведения химиотерапии практически отсутствуют.

Многочисленные подходы к лечению и профилактике стоматитов у онкологических пациентов не приводят к достижению желаемого результата. Представляется перспективным использование топических бактериальных лизатов у данного контингента больных, с учетом доказанной эффективности их применения при различных заболеваниях ротовой полости (С.В. Сулоева, 2005, О.Н. Волкова, 2007). Действие этих препаратов направлено на повышение образования IgA, секреции sIgA, уровня лизоцима, фагоцитарной активности, синтеза интерферона. Кроме того, при их применении было отмечено усиление саливации и снижение вязкости слюны (А.В. Шумский, 2000). Возможно, взаимодействие всех этих факторов создает оптимальные условия для регенерации слизистой оболочки полости рта у больных с онкологическими заболеваниями, что в целом улучшает прогноз благополучного исхода лечения. 

С учетом вышеизложенного возникает необходимость комплексной иммунологической и микробиологической оценки состояния слизистой оболочки ротовой полости и изучения возможности использования топических бактериальных лизатов с целью профилактики и лечения мукозитов.

Цель исследования Ц изучение показателей мукозального, гуморального иммунитета и биоценоза слизистой ротовой полости для выработки тактики применения топического бактериального лизата в профилактике и лечении стоматитов при противоопухолевой терапии у детей с солидными новообразованиями.

Задачи исследования:

1. Определить содержание IgA, sIgA, IgG в слюне у больных с солидными новообразованиями до лечения и в процессе противоопухолевой терапии.

2. Охарактеризовать уровни сывороточных IgА, IgМ, IgG у детей с солидными новообразованиями до и в процессе противоопухолевой терапии.

3. Исследовать микробиоценоз ротовой полости у наблюдаемых групп детей.

4. Оценить частоту развития и клиническое течение стоматитов у детей с солидными новообразованиями в процессе противоопухолевой терапии.

5. Изучить влияние топического бактериального лизата на состояние мукозального иммунитета, биоценоза слизистой ротовой полости и течение стоматитов у детей с солидными новообразованиями.

Научная новизна

Впервые дана оценка содержания IgA, sIgA, IgG в слюне детей со злокачественными новообразованиями. Установлено, что 66,7% больных имеют нарушения по одному или двум показателям. Наибольшие отклонения уровней секреторных иммуноглобулинов были выявлены среди детей с локализацией новообразования в области головы и шеи.

Впервые выявлены особенности биоценоза слизистой ротовой полости у детей с солидными новообразованиями, характеризующиеся низким содержанием оральных стрептококков группы viridans и преобладанием в нем пиогенных стрептококков и представителей группы milleri.

Впервые показано, что применение топического бактериального лизата у детей с солидными новообразованиями в процессе противоопухолевой терапии способствует сохранению нормального уровня IgG в слюне, количественным перестановкам внутри микробных сообществ без сокращения числа ассоциантов и снижению тяжести течения стоматитов.

Практическая значимость работы

Показана актуальность включения оценки показателей мукозального иммунитета и биоценоза слизистой ротовой полости в план обследования детей с солидными новообразованиями до и в процессе полихимиотерапии с назначением топического бактериального лизата для профилактики и лечения стоматитов.

Положения, выносимые на защиту

1. На этапе первичной диагностики заболевания у большинства детей с солидными новообразованиями имеются нарушения мукозального иммунитета, наиболее выраженные при локализации опухоли в области головы и шеи.
2. При проведении полихимиотерапии у детей с солидными новообразованиями наблюдается изменение баланса микробных ассоциантов, населяющих данный биотоп, нарушается межмикробный антагонизм, играющий важную роль в естественной резистентности макроорганизма к инфекции.
3. Проведение полихимиотерапии одновременно с назначением топического бактериального лизата способствует снижению тяжести течения стоматитов.

       Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на  Конгрессах Человек и лекарство (Москва, 2004, 2006, 2011), научных конференциях ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН (Москва, 2012) и Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва,2012).

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка используемой литературы. Диссертация изложена на 118 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками. Список литературы содержит 158 источников (45 отечественных и 113 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

исследования

Исследование проводилось в ФГБУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН и в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН.

На базе отделения амбулаторной диагностики и лечения НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН у 55 включенных в исследование детей в возрасте от 6 мес. до 17 лет, на основании данных полного клинико-морфологического обследования были диагностированы различные злокачественные новообразования. У наблюдаемых больных имели место следующие нозологические формы: саркома Юинга и примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО) выявлены у 20 (36,3%) детей, остеогенная саркома - у 10 (18,2%), рабдомиосаркома - у 6 (10,9%), нефробластома - у 5 (9,1%), синовиальная саркома - у 5 (9,1%), герминогенная опухоль - у 4 (7,3%), рак носоглотки - 4 (7,3%) и еще у одного пациента (1,8%) был рак печени.

Для решения поставленных в исследовании задач все пациенты были распределены в 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В I группу были включены 22 ребенка с солидными новообразованиями, которым наряду со специальным противоопухолевым лечением назначали топический бактериальный лизат Имудон по 6 таблеток в сутки в течение 20 дней. Во II группу (сравнения) вошли 33 ребенка с аналогичной патологией получавших только полихимиотерапию (ПХТ). Противоопухолевое лечение проводилось по принятым в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН научным протоколам. Оценку тяжести стоматитов проводили 3 раза в неделю по шкале ВОЗ.

В исследовании применяли препарат Имудон, представляющий собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus lactis; Streptococcus pyogenes, Streptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans. Препарат обладает исключительно топическим действием.

Методики определения гуморальных факторов иммунитета

1. Концентрацию иммуноглобулинов классов G, A и секреторного IgА в слюне определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) с использованием коммерческого набора (НП - Медицинская иммунология) в соответствии с прилагаемой инструкцией.
2. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов A, G и М определяли методом РИД в геле по G. Manchini с использованием коммерческого набора (НП - Медицинская иммунология) в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Микробиологическое исследование микрофлоры ротовой полости

В работе использовали классический микробиологический метод лабораторной диагностики (приказ МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985, действующий по настоящее время).

Для характеристики частоты встречаемости отдельных видов и биоценоза в целом использовался показатель постоянства С (Э.Е. Романенко, 2003).

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов Microsoft Excel 2006 for Windows XP, непараметрических критериев статистической значимости различий двух выборок, общепринятыми методами статистической обработки данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Характеристика мукозального иммунитета у детей с солидными новообразованиями

Состояние мукозального иммунитета (IgA, IgG и sIgA) в слюне на этапе первичной диагностики заболевания было изучено у 42 пациентов с солидными новообразованиями. Исходно только у 14 (33,3%) детей все исследуемые параметры были в пределах нормы (IgA 30-160 мкг/мл, sIgA 70-250 мкг/мл, IgG 0-50 мкг/мл). Снижение или повышение значений одного из показателей отмечено у 15 (35,7%) пациентов, 2-х - у 13 (31,0%) детей. При локализации новообразования в области головы и шеи отклонения хотя бы одного из исследуемых параметров были отмечены у всех 6 детей. Не выявлено отличий в уровнях исследуемых показателей при различных нозологических формах.

Уровни IgA и IgG в слюне у большинства (73,8% и 83,3%, соответственно) пациентов регистрировались в пределах нормы (рис. 1). Наибольшие отклонения были характерны для sIgA, нормальные значения которого отмечены только у 19 (45,2%) детей.

Рис. 1. Распределение пациентов c солидными новообразованиями в соответствии с исходными  уровнями IgA, sIgA и IgG в слюне

У детей с локализацией новообразования в области головы и шеи отмечалась  тенденция  к  увеличению уровня IgG в  слюне  по  сравнению с

группой больных с другими локализациями опухолевого процесса (p> 0,05). Выявленные различия могут быть обусловлены напряжением местного иммунитета вследствие локализации образования. Вероятно, что при проведении ПХТ лучевой терапии пациенты с локализацией новообразования в области головы и шеи имеют высокий риск развития инфекционных осложнений.

Динамическое исследование уровней иммуноглобулинов слюны в процессе ПХТ проведено у 36 пациентов, при этом 20 детей составили группу исследования, а 16 - группу сравнения.

В группе детей, получавших на фоне ПХТ препарат Имудон, среднее значение IgG в слюне на протяжении 3 месяцев варьировало в пределах нормальных значений, тогда как в группе сравнения к 3 месяцам наблюдения отмечено его резкое нарастание, значительно превышающее  нормальный

уровень, что, вероятно, может отражать наличие воспалительного процесса в ротоглотке детей II группы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня IgG в слюне пациентов с солидными новообразованиями в процессе ПХТ

Примечание: * p < 0,05 различие по отношению к исходному уровню

  p < 0,05 различие между группами 

Средние значения IgA в слюне пациентов обеих групп в процессе проведения ПХТ существенно не  изменились. 

Нами был проведен анализ динамики содержания саливарного IgA в зависимости от исходных значений. У 5 (25%) детей I группы с изначально низким уровнем IgA в слюне спустя 5-10 дней от начала приема Имудона отмечена его нормальная концентрация, регистрировавшаяся на протяжении всего периода исследования, хотя через 3 месяца средний уровень IgA имел тенденцию к снижению (табл. 1). У 15 (75%) пациентов с исходно нормальным

Таблица 1

Динамика уровня IgA в слюне  пациентов с солидными новообразованиями

в зависимости от исходных значений

Группы наблю дения	Исходные уровни IgA по отношению к N (30-160 мкг/мл)	Уровни IgA (мкг/мл) в установленные сроки исследования
		Исходное значение	Через 5-10 дней	Через 1мес.	Через 3 мес.
I	Низкие (n=5)	0,1	105,942,4***	86,333,8***	42,818,04***
	нормальные (n=15)	75,36,7	103,721,6	90,712,7	56,717,6
II	нормальные (n=11)	94,47,9	87,112,2	96,511,7	93,417,6
	высокие (n=5)	22932,2	61,336,5*	77,328,5*	44,923,6*

Примечание: N- норма

*** p < 0,001 различие по отношению к исходному уровню

* p < 0,05 различие по отношению к исходному уровню

значением саливарного IgA не выявлено его изменений. Высокий уровень IgA в слюне в этой группе не зарегистрирован. Во II группе исходно нормальный уровень IgA в слюне был отмечен у 11 (68,8%) детей. При динамическом наблюдении в процессе ПХТ данный показатель не изменялся. У 5 (31,2%) пациентов группы сравнения с исходно высоким содержанием IgA в слюне на 5-10-й день химиотерапии было выявлено его снижение, сохранявшееся в течение 3 месяцев наблюдения.

В группе детей, получавших Имудон, на 5-10 день наблюдения отмечено нарастание среднего уровня sIgA с 192,344,2 до 453,390,5 мкг/мл (p<0,05) с последующим постепенным снижением до исходных значений. В группе сравнения среднее содержание sIgA в аналогичные сроки исследования существенно не менялось и регистрировалось на уровне исходных значений.

У 6 (20%) детей I группы с низким содержанием sIgA он значительно нарастал начиная с 5-10 дня приема Имудона и в течение 3 месяцев постепенно снижался. В этой же группе детей при исходно нормальном показателе sIgA не отмечено его изменений. При исходно высоком значении sIgA выявлено его снижение до нормальных значений через 3 месяца от начала терапии (табл. 2).

Таблица 2

Динамика уровня sIgA в слюне пациентов с солидными новообразованиями

в зависимости от исходных значений

Группы наблю- дения	Исходные уровени sIgA по отношению к N (70Ц250 мкг/мл)	Уровни sIgA(мкг/мл) в установленные сроки исследования
		Исходное значение	Через 5-10 дней	Через 1 месяц	Через 3 месяца
I	низкие (n=6)	10,410,4	496,7162,4*	493,8138*	333,993,7*
	нормальные (n=8)	158,718,6	246,590,2	165,239,96	119,551,3
	Высокие (n=6)	419,282,7	651,1193,7	345124,96	101,366,5*
II	низкие (n=1)	0	0	290,0	250,0
	нормальные (n=7)	176,816,6	329,382,4	255,643,5	283,360,1
	высокие (n=8)	45039,7	181,750,9**	222,249,8**	196,248,5**

Примечание:  N- норма

  * p < 0,05 - различие по отношению к исходному уровню;

**p < 0,01 - различие по отношению к исходному уровню.

Исходно нормальный уровень sIgA в слюне определялся у 7 (43,8%) пациентов II группы и в динамике он не изменялся. У 8 детей с исходно высоким уровнем sIgA слюны на 5 день проведения ПХТ было выявлено его снижение, которое сохранялось спустя 1 и 3 месяца наблюдения (p < 0,05).

Исследование динамики саливарных IgA и sIgA у детей с солидными новообразованиями на фоне ПХТ выявило нормализацию их уровней в группе пациентов, получавших Имудон, и сохранение их нормальных значений в течение 3 месяцев.

Уровни сывороточных IgA, IgG и IgM

у детей с солидными новообразованиями

Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов A, M и G исходно было исследовано у 48 пациентов с солидными новообразованиями. Только у 11 (22,9%) детей все сывороточные иммуноглобулины регистрировали в пределах возрастной нормы. Отклонение от нормы одного показателя наблюдали у 20 (41,7%) человек, а 2-х из 3 классов - у 13 (27,1%) детей. Отклонение от нормальных значений иммуноглобулинов всех 3 классов отмечено 4 (8,3%) больных.

Уровни сывороточных IgA и IgG у большинства пациентов (56,3% и 77,1%  соответственно)  были  в  пределах нормы  (рис. 3).  В  большей  степени отклонения были характерны для IgМ, нормальные значения которого регистрировались у 22 (45,8%) детей.

Рис. 3. Распределение пациентов c солидными новообразованиями в зависимости от исходных  уровней сывороточных IgA, IgA и IgM

Уровни сывороточных иммуноглобулинов изучены до и спустя 1 и 3 месяца от начала ПХТ у 34 детей с солидными новообразованиями. 15 пациентов, получавших в комплексном лечении препарат Имудон, вошли в I группу (исследования) и 19 больных - во II группу (сравнения). Анализ результатов исследования не выявил изменений уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А, G и М на фоне проведения ПХТ у детей с солидными новообразованиями как в группе исследования, так и в группе контроля (рис. 4). Поскольку бактериальный лизат Имудон имеет исключительно топическое действие, полученные данные динамики сывороточных IgA, IgG и IgM очевидны.

Рис. 4. Динамика содержания сывороточных IgA, IgG и IgM у детей с солидными новообразованиями в процессе проведения ПХТ

Микрофлора слизистой зева у детей с солидными новообразованиями

Бактериологическое исследование микрофлоры слизистой зева проведено 43 детям с солидными новообразованиями в возрасте от 4 до 17 лет. У 24 из них исследование было проведено в динамике: первый посев производился перед началом терапии, 2-й и 3-й - через 1 и 3  Ц  5 месяцев от начала исследования.

При первичном бактериологическом исследовании 43 мазков из зева было выделено 149 культур микроорганизмов 37 видов. К грамположительной флоре относилось 115 (77,2%) культур, к грамотрицательной Ц  26а(17,4%) и 8 (5,4%) изолятов составляли грибы вида C. albicans.

Среди выделенных культур ведущей была грамположительная микрофлора, 53,0% (из 77,2%) которой относилось к кокковой. Среди грамположительных кокков доли выделенных культур родов Staphylococcus и Streptococcus  были практически сопоставимы (24,2% и 28,2%, соответственно).

Среди стафилококков доминировал S. aureus, составляя 72,2% среди выделенных штаммов данного рода, и при долевом участии во всей выделенной микрофлоре - 17,4%. Видовой пейзаж стафилококков включал еще 6 видов: S. hominis, S. pasteurii, S. epidermidis, S. capitis, S. cohnii, S. xylosus, которые были представлены единичными изолятами (0,7 - 2,0%). Внутри рода Streptococcus (28,2%) доминировали стрептококки группы anginosus (milleri) - 54,8%. Выделенный спектр стрептококков включал еще 7 видов: S. oralis, S. pyogenes, S. disgalactiae, S. equi, S. agalactiae, S. equisimilis, S. acidominimus, большинство (68,4%) которых относилось к β-гемолитическим стрептококкам. Грамположительные палочки составили 24,2% от выделенной флоры. Среди них преобладали нокардиоформные актиномицеты (НА) - 69,4%.

Удельный вес грамотрицательной микрофлоры составил всего 17,4% от общего числа выделенных штаммов, среди которых отмечалось незначительное преобладание кокковой (10,1% от всех выделенных штаммов). Только 8,0% микробного спектра ротовой полости больных составили грамотрицательные кокки, относящиеся к нейссериям. Грамотрицательные палочки составили всего 7,4%, из них 4,0% относилось к семейству Enterobacteriaceae.

Грибковая флора была представлена одним видом Candida albicans (5,4%).

Постоянными (основными) видами микроорганизмов, выделенных из ротовой  полости, являлись  S. aureus  и  представители  рода  Streptococcus.  К добавочной микрофлоре относились НА и Corynebacterium, а к случайной - другие виды рода Staphylococcus, Neisseria, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), энтеробактерии и C. albicans (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика микробиоценоза зева у детей с солидными новообразованиями

Микрофлора
Основная (постоянная)	Добавочная	Случайная
Streptococcus  (69,8%)	НА  (48,8%)	Другие Staphylococcus (23,3%)
S. aureus (60,5%)	Corynebacterium  (25,6%)	Neisseria  (23,3%)
		C. albicans (18,6%)
		Энтеробактерии (13,9%)
		НГОБ (11,6%)

Монокультуры были выделены только в 2,3% случаев, а в остальных случаях микроорганизмы формировали 2Ц6 компонентные ассоциации с преобладанием 3 (42,9%) и 4 (33,3%)  компонентных соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Частота ассоциаций микроорганизмов у детей с солидными новообразованиями в зависимости от численности компонентов

Число компонентов в ассоциации	Число ассоциаций
	абс.	%
2 компонентная ассоциация	4	9,5
3 компонентная ассоциация	18	42,9
4 компонентная ассоциация	14	33,3
5 компонентная ассоциация	4	9,5
6 компонентная ассоциация	2	4,8

Проанализирована доля представителей основной и добавочной микрофлоры в различных ассоциациях. Отмечено, что с нарастанием числа компонентов в ассоциации снижалась доля бактерий рода Staphylococcus. Одновременно с этим отмечено снижение доли S. aureus в отдельности, хотя количество исследований, в которых он высевался, с увеличением компонентов в ассоциации возрастало (рис. 5). Напротив, для бактерий рода Streptococcus с увеличением компонентов в ассоциации (начиная с 3-компонентных) наблюдалось увеличение их доли. Это объяснялось тем, что от некоторых больных выделяли по нескольку представителей рода стрептококков.

Доля НА в 2Ц4 компонентных ассоциациях значительно не изменялась, однако в 5-компонентных резко возрастала за счет выделения по нескольку представителей данной группы в одном исследовании.

Доля представителей добавочной микрофлоры существенно не менялась с изменением числа компонентов в ассоциациях.

Представляет интерес взаимозависимость основной и добавочной микрофлоры в ассоциациях со стрептококками. Начиная с 3-компонентной ассоциации происходит медленное снижение бактерий родов Staphylococcus и Corynebacterium и подъем НА и Streptococcus. Характерной особенностью коринебактерий, вегетирующих в полости рта, является их способность понижать окислительно-восстановительный потенциал, что, приводит к снижению количества анаэробов и размножению энергетически более требовательных микроорганизмов - стрептококков и актиномицет. Несмотря на то, что актиномицеты являются нормальной флорой ротовой полости, они могут способствовать поддержанию инфекционного процесса в ассоциациях с другими микроорганизмами и являться возбудителями различных патологических процессов, при снижении защитных сил организма.

Рис. 5. Распределение микроорганизмов основной и добавочной микрофлоры в ассоциациях у детей с солидными новообразованиями

Принимая во внимание изменения показателей мукозального иммунитета у детей с локализацией опухоли в области головы и шеи, представляло интерес исследовать у них особенности микрофлоры зева. У пациентов данной группы со слизистой зева было выделено 26 культур микроорганизмов. Как и в целом по группе, у них преобладала (69,2%) грамположительная флора. Доля грамотрицательных микроорганизмов составила 23,1%. Среди них НГОБ и энтеробактерии в сумме в 2 раза превышали долю таковой флоры в группе детей с другими локализациями опухоли (15,4% и 6,7%, соответственно). В данной группе пациентов в 83,3% случаев регистрировались 4-компонентные ассоциации, в одном случае имела место 6-компонентная ассоциация микроорганизмов. Среднее количество культур, выделенных от детей с локализацией опухоли в области головы и шеи, было больше (4,3) по сравнению с пациентами с другой локализацией опухоли (3,0).

При исследовании микрофлоры зева в динамике у пациентов I группы сохранялось преобладание грамположительной флоры, ведущим представителем которой являлась кокковая, среди неё на всем протяжении исследования преобладали бактерии рода Streptococcus. Видовой пейзаж стрептококков оставался многообразным и был представлен 7 видами через 1 месяц после начала исследования и 6 Ц  при последующем исследовании. Среди стафилококков сохранялось доминирование S. aureus; в последующих исследованиях их видовой пейзаж включал еще по 3 вида. Частота выделения грамположительных палочек не изменялась, среди них преобладали НА.

В динамике отмечался рост с 15,0% до 22,5% представителей грамотрицательной флоры за счет увеличения частоты высева энтеробактерий (с 2,5% до 10,0%). Среднее число видов микроорганизмов, приходящееся на одного пациента, оставалось практически постоянным (3,3, 3,9 и 3,3).

При динамическом исследовании микробиоценоза зева больных I группы в процессе лечения не происходило снижения количества выделенных микроорганизмов. Изменения в составе микрофлоры касались лишь количественных характеристик содержания энтеробактерий, доля которых в микробном спектре увеличилась в 4 раза.

В I группе пациентов через 1 месяц от начала лечения, как и при первичном исследовании, основная микрофлора, была представлена Streptococcus, S. aureus и НА, в то время как добавочная - только Staphylococcus. При исследовании, проведенном через 3 месяца, основной микрофлорой являлись стрептококки и НА; обращает на себя внимание появление среди добавочной микрофлоры энтеробактерий, которые ранее относились к случайной флоре (табл. 5).

Таблица 5

Встречаемость  отдельных представителей микрофлоры зева

у пациентов I группы в динамике лечения

Микрофлора
	Исходно	Через 1 месяц	Через 3-5 месяцев
Основная	Streptococcus (75%) S. aureus (58,3%) НА (58,3%)	Streptococcus (83,3%) НА (66,7%) S. aureus (58,3%)	Streptococcus (75%) НА (50%)
Добавочная	Другие Staphylococcus (33,3%) Neisseria (33,3%)	Другие Staphylococcus (25%)	Другие Staphylococcus (33,3%) Neisseria (33,3%) Энтеробактерии (33,3%) S. aureus (25%)
Случайная	Corynebacterium (16,6%) Энтеробактерии (8,3%) НГОБ (8,3%) C. albicans (8,3%)	Corynebacterium (16,6%) Энтеробактерии (16,6%) НГОБ (16,6%) C. albicans (8,3%) Neisseria (8,3%)	C. albicans (16,6%) Corynebacterium (8,3%) НГОБ (8,3%)

У пациентов II группы среди выделенных микроорганизмов, также как и у детей I группы, сохранялось преобладание грамположительной флоры, ведущим представителем которой являлась кокковая. Среди нее на всем протяжении исследования преобладали бактерии рода Streptococcus. Видовой пейзаж стрептококков был представлен 7 видами через 1 месяц после начала исследования и 5 видами в последующем. Среди стафилококков сохранялось доминирование S. aureus; в последующих исследованиях видовой пейзаж стафилококков включал еще по 1 виду. Частота выделения грамположительных палочек существенно не изменялась, среди них на всем протяжении исследования преобладали НА.

При исследовании, проведенном через 1 месяц, у детей данной группы отмечалось нарастание грамположительной флоры и не было выделено грамотрицательных микроорганизмов. На протяжении всего исследования у пациентов II группы ни в одном из посевов не было обнаружено энтеробактерий. В динамике отмечалось уменьшение среднего количества видов выделенных от одного больного (с 3,7 при первичном исследовании до 2,0 - через 3 месяца).

С использованием индекса постоянства установлено, что во II группе исходно и через 1 месяц от начала исследования к основной микрофлоре относились только бактерии рода Streptococcus и S. aureus, тогда как НА - к добавочной (табл. 6). При проведении исследования через 3 месяца отмечается уменьшение представительства постоянной и добавочной микрофлоры - к основной относятся  Streptococcus, а к добавочной - S. aureus.

Таблица 6

Встречаемость  отдельных представителей микрофлоры зева

у пациентов II группы в динамике лечения

Микрофлора
	Исходно	Через 1 месяц	Через 3-5 месяцев
Основная	Streptococcus (83,3%) S. aureus (75%)	Streptococcus (83,3%) S. aureus (50%)	Streptococcus spp. (66,7%)
Добавочная	НА (41,7%) Neisseria (33,3%)		S. aureus (33,3%)
Случайная	Другие   Staphylococcus (25%)  Corynebacterium (25,0%) НГОБ (16,8%) C. albicans (16,8%)	Corynebacterium (25,0%) НА (25,0%) C. albicans (25,0%) Другие   Staphylococcus (8,3%)	Другие    Staphylococcus (16,6%) НА (16,7%) НГОБ (16,8%) Neisseria (16,8%) C. albicans (16,8%)

Таким образом, состав микробного пейзажа ротовой полости детей с солидными новообразованиями характеризуется низким содержанием оральных стрептококков группы viridans и преобладанием в нем пиогенных стрептококков и представителей группы anginosus. В динамике лечения у больных, принимавших Имудон, происходили лишь количественные перестановки внутри микробных сообществ; у больных, не получавших Имудон, наблюдалось сокращение числа ассоциантов.

Клиническое течение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей с солидными новообразованиями

Проанализирована частота возникновения мукозитов у 44 детей с онкологическими заболеваниями, которые получили не менее 3 курсов ПХТ. Всего проведен 281 курс ПХТ, воспалительные изменения в ротовой полости отмечались после 82 (29,2%) из них. Стоматиты наблюдали у 27 (61,4%) детей. Их частота зависела от схем ПХТ и доз химиопрепаратов. Так, при лечении по схеме циклофосфан + вепезид стоматиты развились только в 10% случаев, а при лечении по схеме VAC (винкристин + адриамицин + циклофосфан) - в 53,2% случаев. 

Суммарно 19 детям I группы было проведено 145 курсов ПХТ, после 40 (27,6%) из которых были отмечены воспалительные проявления на слизистой полости рта. Встречаемость стоматитов в целом в I группе составила 2,1 случая на одного пациента. В группе сравнения 25 пациентам было проведено 136 курсов ПХТ, после 42 (30,9%) из которых отмечали воспалительные изменения  полости рта (p>0,05). Частота выявления стоматитов в целом по группе составила 1,68 случаев на одного пациента (табл.7).

Таблица 7

Встречаемость стоматитов у детей с солидными  опухолями в процессе ПХТ

Контингент обследуемых детей	Количество курсов ПХТ		Стоматиты
	Всего	На каждого ребенка	Всего		Частота
			абс.	%
В целом (n=44)	281	6,390,42	82	29,2	1,860,32
I группа (n=19)	145	6,70,7	40	27,6	2,10,4
II группа (n=25)	136	5,440,46	42	30,9	1,680,5

Примечание: p>0,05

По данным литературы эффект топических бактериальных лизатов наблюдается в течение 3 месяцев от начала приема, что по времени условно соответствует проведению 3 курсов ПХТ. Поэтому частоту стоматитов оценивали после проведения 3 первых (1-3) и 3 последующих (4-6) курсов химиотерапии. Анализ проведен у 15 детей I группы и 14 - II группы, которые получили как минимум по 6 курсов ПХТ. На протяжении первых 3 месяцев терапии воспалительные изменения слизистой ротовой полости отмечены после 17 (37,8%) из 45 курсов ПХТ в I группе и - 16 (38,1%) из 42 - во II (p>0,05). Однако на протяжении последующих 3 месяцев лечения встречаемость стоматитов в I группе имела тенденцию к снижению - они отмечены только после 12 (26,7%) из 45 курсов ПХТ, тогда как в группе контроля этот показатель не изменился (p>0,05).

С целью более корректного сравнения, клинически тяжесть стоматитов оценивалась только у детей, получивших не менее 6 курсов ПХТ. Как показано на рисунке 3, в обеих группах с наибольшей частотой отмечались стоматиты 3 степени тяжести, с наименьшей - 2 степени тяжести. Одновременно с этим стоматиты 4 степени в I группе были выявлены после 2 курсов ПХТ (6,94,7%), тогда как во II - после 7 курсов ПХТ (21,97,3%) (p>0,05).

Рис. 6. Распределение стоматитов в зависимости от тяжести их течения у пациентов с солидными новообразованиями

Выявлена следующая особенность течения стоматитов у детей с солидными новообразованиями: у пациентов I группы в процессе проведения ПХТ число тяжелых (3 и 4 степени) стоматитов  уменьшалось, тогда как во II группе их число, наоборот, возрастало. После проведения 3 первых курсов ПХТ в наблюдаемых группах детей не было выявлено достоверных различий по степени тяжести течения стоматитов. Однако, при продолжении терапии (последующие 3 курса - 4-6-ой) во II группе стоматиты 4 степени тяжести отмечены в 6 (37,5%12,1) случаях, тогда как у пациентов I группы только в 1 (8,3%), (p<0,05).

Следует подчеркнуть, что при локализации опухолевого процесса в области головы и шеи стоматиты отмечены у всех 6 (100%) детей. Эти дети суммарно получили 48 курсов ПХТ, после 36 (75%) из которых наблюдали стоматиты, тогда как по группе в целом (без учета локализации новообразования) этот показатель составил лишь 29,2% (р<0,05).

ВЫВОДЫ:

1. У детей с солидными новообразованиями до начала противоопухолевой терапии в 66,7% наблюдений отмечены отклонения по 1 или 2 показателям саливарных IgA, sIgA и IgG.
2. Нормальные уровни сывороточных IgA, IgM и IgG до лечения выявлены у 22,9% пациентов с солидными новообразованиями. В процессе противоопухолевой терапии значения их существенно не изменились.
3. Биоценоз слизистой ротовой полости детей с солидными  новообразованиями до лечения характеризуется низким содержанием оральных стрептококков группы viridans и преобладанием пиогенных стрептококков и представителей группы anginosus. В процессе противоопухолевой терапии наблюдалось сокращение числа ассоциантов.
4. Стоматиты отмечены у 61,4% детей с солидными новообразованиями после 82 (29,2%) из 281 проведенных курсов противоопухолевой терапии.
5. Применение топического бактериального лизата у детей с солидными новообразованиями в процессе противоопухолевой терапии сопровождалось сохранением нормальных значений уровня IgG в слюне, количественными перестановками внутри микробных сообществ слизистой ротовой полости, снижало тяжесть течения стоматитов, не влияя на их частоту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический комплекс для детей с солидными новообразованиями необходимо включить исследование показателей мукозального иммунитета и микробиоценоза слизистой ротовой полости.
2. С началом курса ПХТ для профилактики воспалительных заболеваний полости рта показано назначение топического бактериального лизата Имудон.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полищук В.Б. Микробиоценоз полости рта у детей с солидными опухолями на фоне проведения химиотерапии / В.Б. Полищук, А.П. Батуро, Э.Е. Романенко и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски решения.- Санкт-Петербург, 2004.- С. 118.
2. Полищук В.Б. Состояние мукозального иммунитета у детей с солидными новообразованиями / В.Б. Полищук, М.П. Костинов, Е.И. Моисеенко и др. // Детские инфекции. Материалы V Российского Конгресса детских инфекционистов Актуальные вопросы детской патологии и вакцинопрофилактики у детей.- 2006.-С. 131.
3. Полищук В.Б. Микрофлора слизистой зева у детей с солидными новообразованиями / В.Б. Полищук, М.П. Костинов, А.П Батуро и др. // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии.- 2008. - №6. - С. 78-80.
4. Полищук В.Б. Состояние мукозального иммунитета у детей с солидными новообразованиями на этапе первичной диагностики заболевания / В.Б.Полищук, М.П. Костинов, О.О. Магаршак и др. // Вестник уральской медицинской академии наук. - 2010. - № 2/1 (29). - С. 191-192, с 191-192.
5. Полищук В.Б. Микробный пейзаж слизистой зева у детей с солидными новообразованиями / В.Б. Полищук, М.П. Костинов, А.П. Батуро и др. // Тезисы докладов XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2011. - С.395.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине