Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Кометова Влада Владимировна

Морфометрический анализ

соотношения компонентов опухолевой ткани

ИНФИЛЬТРИРУЮЩЕГО рака молочной железы

14.03.02 Ц патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2012

Работа выполнена на кафедре анатомии человека в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновского государственного университета Министерства образования и науки РФ

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

  Хайруллин Радик Магзинурович

Официальные оппоненты:        

Антонеева Инна Ивановна- доктор медицинских наук, профессор,  ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Министерства образования и науки РФ,  профессор кафедры онкологии и лучевой диагностики

Чумаченко Пётр Андреевич- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится л  28  ноября 2012г. в л 1100  часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского  государственного университета, с авторефератом на сайте университета

Отзывы на автореферат можно присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, УГУ, Управление научных исследований.

Автореферат разослан л  октября 2012 года

Учёный секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент  М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак молочной железы (далее РМЖ) по своим клиническим, морфологическим и молекулярно-генетическим параметрам является гетерогенным заболеванием. В структуре онкологической заболеваемости женского населения РФ РМЖ занимает I место. По последним статистическим данным его удельный вес составляет 20,1% [Чиссов, Старинский, Петрова, 2011].  Ежегодно от рака груди в мире погибает более 500 тысяч женщин [ВОЗ, 2007г.]. Несмотря на то, что патоморфологическая верификация РМЖ составляет 95,6%, в пределах одного и того же гистологического варианта и одинаковой стадии процесса его прогноз может существенно варьировать. Было предложено множество морфологических параметров для их учёта в плане прогноза и риска развития рецидивов [Чумаченко П.А., 1986; Доросевич с соавт., 1998; Доросевич, Абросимов, 2002]. Многие авторы считают, что обнаружение опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических капиллярах равнозначно наличию метастазов в подмышечные лимфоузлы [Hasebe,аTamura et al., 2010]. Важное прогностическое значение имеет содер-жание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани [Артамонова, 2003; Arpino et al., 2004; Раскин, 2007; Arslan et al., 2010; Willemien van de Water, 2012]. Прогностическим фактором служит также гистологическое строение опухоли [Завьялова, 2004; Вишневская, 2008; Bharat, Gao, Margenthaler, 2009]. Несколько исследовательских групп пришли к выводу, что чем более васкуляризирована ткань опухоли, тем хуже прогноз [Van der Auwera et al., 2006]. Интерпретация результатов перечисленных выше исследований сложна, в них используется от десятков до сотен параметров, чрезвычайно усложняющих их практическое использование. Содержательная сторона патоморфологического заключения во многом зависит от квалификации и стиля изложения заключения врача-морфолога, зачастую содержит большой объем специальной морфологической информации, трудной для восприятия и обобщения врачом-клиницистом в решении вопросов лечебной тактики. В патоморфологии лучшим способом улучшения информативности является унификация результатов с использованием количественных методов исследования [Автандилов, 1990]. В последние годы предпринимаются попытки создания оптимальной шкалы патоморфологической оценки РМЖ для улучшения диагностики. Таковыми являются Ноттингемский прогностический индекс [далее - НПИ; Haybittle, Blamey, Elston, 1982] и суммарный балл злокачественности [далее - СБЗ; Занкин с соавт., 2009]. Однако их эффективность в российской онкологической практике практически не исследована. Особый интерес в прогностическом плане представляет степень развития отдельных тканевых компонентов и их количественное соотношение при разных гистологических вариантах опухоли. Работы, посвященные анализу прогностического значения соотношения отдельных тканевых  компонентов и разработке его количественных критериев, в настоящее время отсутствуют.

Цель исследования: 

Установить соотношения компонентов опухолевой ткани гистологических вариантов инфильтрирующего рака молочной железы и их прогностическое значение.

Задачи исследования:

1. Оценить специфичность морфометрических параметров опухолевого узла инфильтративного РМЖ в зависимости от его гистологического варианта.
2. Выявить особенности распределения опухолевых структур и соотношения тканевых компонентов инфильтративного РМЖ в зависимости от его  гистологического варианта.
3. Определить сопряжённость морфометрических параметров и уровня  экспрессии гормональных и к Her2-neu рецепторов опухолевого узла  инфильтративного РМЖ с интегральными прогностическими индексами.

Научная новизна

Впервые на статистически репрезентативном материале (128 случаев наблюдения) произведено сопоставление количественного соотношения  отдельных тканевых компонентов и патоморфологических особенностей  инфильтрирующего РМЖ с иммуногистохимическими, клиническими и  прогностическими параметрами с учётом его гистологического варианта (дольковый, протоковый, смешанный). Установлена взаимосвязь между морфометрическими параметрами соотношения отдельных тканевых компонентов РМЖ с особенностями прогноза и исхода заболевания и интегральным критерием их оценки - НПИ. Определены условия использования СБЗ и других критериев оценки степени упорядоченности компонентов опухолевой ткани, показана статистически высоко значимая сопряжённость их с пятилетней выживаемостью пациенток с РМЖ. Даны  рекомендации по дополнению и усовершенствованию патоморфологической диагностики РМЖ, использования для прогноза заболевания морфометрических критериев  соотношения эпителиального, стромального компонентов и плотности распределения в строме опухоли клеточных комплексов.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования позволяют проводить эффективную комплексную характеристику соотношения тканевых компонентов гистологических вариантов инфильтрирующего РМЖ на основе разработанных автором количественных критериев, что повышает объективность прогноза исхода заболевания, назначения адьювантной терапии при сомнительном прогнозе. Полученные данные доказывают необходимость и объективность комплексной клинико-морфологической оценки прогноза РМЖ с помощью интегральных полуколичественных критериев и необходимость их дальнейшего совершенствования. Разработанные автором критерии количественной патоморфологической диагностики РМЖ могут быть использованы не только на операционном, но и на биопсийном материале для решения вопросов оптимальной тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гистологические варианты инфильтрирующего рака молочной  железы характеризуются статистически значимыми различиями в количественном соотношении эпителиального и стромального тканевых компонентов и раковых структур.

2. Уровень различий в количественном соотношении раковых структур и тканевых компонентов при инфильтрирующем РМЖ взаимосвязан с  прогнозом заболевания.

Апробация результатов исследования

Основные результаты и положения диссертации были представлены, доложены и обсуждены на VI Российской научно-практической онкологической конференции Модниковские чтения (Ульяновск, 2009); научной конференции врачей-патоморфологов и врачейЦонкологов ЦФО с между- народным участием Современные аспекты патоморфологической диагностики, клиники и лечения рака молочной железы. Вопросы организации патологоанатомической службы (Воронеж, 2010); 45 межрегиональной  научно-практической медицинской конференции Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения (Ульяновск, 2010); ежегодной научно-практической  конференции с международным участием Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения (Ульяновск, 2010; 2011); 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции Артериальная гипертония: Ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21авеке (Ульяновск, 2012); всероссийской научно-практической конференции с международным участием Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье человека (Ульяновск, 2012);  расширенном межкафедральном совещании ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Минобрнауки РФ (Ульяновск, 2012).

Внедрение в практику

По результатам исследования определены условия использования интегральных морфологических прогностических индексов для прогноза пятилетней выживаемости пациенток с инфильтрирующим РМЖ и зарегистрированы две заявки на патенты РФ (№ 2012140159 и № 2012140160 от 19.09.2012). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры морфологии, кафедры онкологии и лучевой диагностики, кафедры анатомии человека, по курсам патологической анатомии, онкологии, анатомии человека, в подготовке студентов медицинского факультета специальностей лечебное дело и педиатрия ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Минобрнауки РФ.

Публикации по теме диссертации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 25 таблиц и 40 рисунков. Библиографический указатель включает 237 работ отечественных и зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материалом для исследования послужили 128 биоптатов опухолевой ткани пациенток с РМЖ в возрасте 59,38,8 лет, находившихся на лечении в ГУЗ Ульяновский областной клинический онкологический диспансер с 2004 по 2006 гг. В анализ также были включены анамнестические, кли-нические, лабораторные показатели и другие материалы историй болезни указанных выше больных.

Были проанализированы микроскопические препараты инфильтрирующего РМЖ в соответствии с его гистологическим вариантом. Все биоптаты были получены в процессе оперативного лечения опухоли и распределены на 3 группы (табл. 1). В историях болезней пациенток анализировались продолжительность жизни после установления диагноза (с максимальной продолжительностью наблюдения согласно данным ракового регистра от 6 до 8 лет).

Таблица 1

Распределение случаев по варианту инфильтрирующего РМЖ

Вариант инфильтрирующего РМЖ	Абсолютное число наблюдений	Относительное число наблюдений
дольковый рак (далее - ИДР)	28	21,9%
протоковый рак (далее  - ИПР)	69	53,9%
смешанный рак (далее - ИСР)	31	24,2%

Макроскопически проводилась оценка общей локализации опухоли и её локализации по квадрантам молочной железы, границ опухолевого узла, длины, ширины и условной площади узла. Микроскопические препараты исследовали методом обзорной микроскопии с оценкой следующих качественных патоморфологических параметров опухолевой паренхимы и стромы: гистологического варианта рака, степени злокачественности, ядерного полиморфизма клеток, митотической активности опухолевых клеток, клеточного состава, наличия и степени выраженности раковых структур опухоли, состава инфильтративного компонента, секреторной активности опухолевых клеток, степени выраженности миксоматоза и склероза стромы, наличия и степени круглоклеточной инфильтрации, наличия инвазии и опухолевых эмболов сосудов.

Для проведения морфометрического анализа проводили фотодокументирование микроскопических препаратов с помощью цифровой фотокамеры при разрешении 96 пикселей на дюйм. В каждом из 128 случаев наблюдения препараты фотографировались в 30 полях зрения с помощью окуляра 10х/0,25, объектива 10х/0,65. Всего получено 3840 фотографий. В каждом из 128 случаев на 30-ти полученных цифровых изображений производили  количественный морфометрический анализ с помощью специализированной компьютерной программы Image Tool 3.0 (США). Определялись количество раковых структур в единичном поле зрения при увеличении х100, доля площади паренхиматозного и стромального компонентов железы в %, число всех сосудов в единичном поле зрения препарата, эпителиально-стромальное соотношение. В историях болезни пациенток анализировались результаты иммуногистохимического исследования опухолевой ткани на экспрессию  рецепторов к эстрогенам, прогестерону и HER-2neu и полуколичественная оценка её уровня в баллах интенсивности по D.C. Allred [Петров, Райхлин, 2012, с.123]. Кроме перечисленных выше параметров определялись ин-тегральные морфологические индексы НПИ и СБЗ. Полученные данные  обрабатывались на персональном компьютере РС IBM Pentium IV с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistics for Windows 8.0. (Stat Soft Inc., USA). Методами параметрической статистики обрабатывались количественные параметры размеров опухолевого узла, НПИ и СБЗ. В порядковой шкале измерений обрабатывались показатели  гистологического варианта опухоли, её качественных макроскопических и микроскопических показателей. В номинальной шкале измерений обрабатывались значения иммуногистохимических параметров, деталей микроскопического описания опухолевой ткани, её паренхиматозного и стромального компонентов, пролиферативной активности, полиморфизма клеток и других. Достоверность результатов оценивалась при помощи критериев Стьюдента, Бонферрони, Краскела-Уолисса, разности долей. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и ранговых корреляций Спирмена.

Для макроскопической характеристики опухолевых узлов были использованы как количественные, так и качественные параметры.  Полученные данные свидетельствуют о том, что независимо от гистологического варианта инфильтрирующего РМЖ морфометрия макроскопических  размеров опухолевого узла, в частности, его минимального линейного размера (ширины) и условной максимальной площади как произведения  максимального и минимального размеров, доказывает их статистическую значимость в определении значения СБЗ как интегрального прогностического индекса. Непараметрический дисперсионный анализ по методу Краскелла-Уоллиса продемонстрировал высокую статистическую значимость различий исследованных вариантов РМЖ по критерию четкости границ опухолевого узла (р=0,0007). ИДР-вариант РМЖ характеризуется максимальным преобладанием нечётких границ опухолевого узла. В целом, гистологические варианты инфильтрирующего РМЖ неравномерно распределяются в правой и левой молочных железах и различаются соотношениями долей опухолевых узлов с чёткими и нечёткими границами. Критерий четкости границ опухолевого узла статистически значимо определяет величину НПИ. Исследование макроморфометрических параметров опухолевых узлов при разных вариантах РМЖ продемонстрировало наличие статистически высокой значимости отдельных показателей для косвенного определения прогноза заболевания по интегральным параметрам. К ним следует отнести, согласно полученным результатам, минимальный линейный размер узла, его условную площадь и чёткость границ.

Для выявления различий в микроморфологических характеристиках опухолевой ткани разных гистологических вариантов инфильтрирующего  РМЖ все параметры, по которым проводилось гистологическое описание, были разделены на две группы. Первая группа - качественные номинальные признаки, в которую входили частоты основных структур паренхиматозного компонента и основных структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии. Все остальные описательные гистологические параметры были выделены в группу условно количественных, выраженность которых оценивалась в бальных шкалах. Как показано на рис. 1, анализируемые гистологические варианты РМЖ статистически высоко значимо различаются между собой частотой встречаемости основных структур паренхиматозного компонента. Для выявления различий в структуре распределения частоты встречаемости указанных выше описательных морфологических признаков при разных вариантах РМЖ нами дополнительно быть вычислен коэффициент относительного сходства по А.С. Константинову (1969), основанный на теории множеств. Максимальные различия были получены для распределения основных структур паренхиматозного компонента (рис. 1), сходство в распределениях для пар составило соответственно ИДР-ИСР - 26%, ИДР-ИПР - 4%, ИСР-ИПР - 54%. Аналогичные показатели для преобладающих и

Рис. 1. Распределение основных структур паренхиматозного компонента опухоли инфильтрирующего типа РМЖ. Обозначения: по оси ординат - количество наблюдений в %, по оси абсцисс: 1 - ИДР, 2 - ИСР, 3 - ИПР, 4 - общее для всех вариантов.

дополнительных структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии коэффициент относительного сходства варьировал в пределах от 48,1% до 80%, что доказывает низкий уровень сходства в распределении этих

признаков при разных гистологических вариантах РМЖ. Таким образом,  частота встречаемости основных раковых структур в разных гистологических вариантах РМЖ статистически высоко значимо различается. ИПР вариант РМЖ, согласно полученным данным, характеризуется максимальным разнообразием раковых структур. Анализ взаимосвязи распределения опухолевых структур в гистологических препаратах разных вариантов РМЖ с интегральными прогностическими индексами показал статистически высоко значимую их сопряженность только с распределением частоты преобладающих структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии. Критерий Фишера для всех индексов составил  F = 4,92, (p=0,000001).

Рис. 2. График зависимости значений НПИ от типа основных структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии. Обозначения по оси абсцисс: 1 - тубулярные структуры, 2 - криброзные структуры, 3 - крупные солидные структуры, 4 - мелкие солидные структуры, 5 - разрозненные клетки.

Как видно на рис. 2, в соответствии с данными ANOVA анализа статистически значимо отличающиеся низкие значения НПИ (2,970,52 и 2,980,67 баллов) характеризуют опухоли с преобладанием тубулярных и криброзных структур. В то время как, более высокие значения НПИ (3,980,88 и выше) характеризуют опухоли с преобладанием иных структур. Аналогичные закономерности выявлены для СБЗ (соответствующие значения составляют 12,61,86 и 11,42,30).

Для наиболее оптимальной группировки многообразия использованных в исследовании описательных признаков нами была использована процедура кластерного анализа, основанная на выявлении внутренних статистических закономерностях взаимосвязи отдельных признаков между собой. В результате была получена дендрограмма кластеров, представленных на рис. 3.  На полученной дендрограмме можно выделить шесть групп признаков, каждая группа которых характеризуется не только статистическими, но и биологическими закономерностями взаимосвязи.

Рис. 3. Дендрограмма кластеров качественных микроморфологических параметров инфильтрирующего типа РМЖ. Метод Варда. В качестве меры расстояния между признаками использован коэффициент линейной  корреляции Пирсона.

Процедура кластеризации позволяет при оценке морфологической картины опухолевой ткани РМЖ с помощью полуколичественной оценки признаков, ее характеризующих, свести все их многообразие к организованным группам - кластерам. Об объективности такого методического подхода и его  необходимости в патоморфологической оценки опухолевой ткани вообще свидетельствует однотипность патологических явлений, лежащих в основе их проявления. Такой способ формализации патоморфологических признаков может быть использован не только для описания опухолевой ткани РМЖ, но и опухолей других органов.

Проведённая процедура кластеризации позволила нам перейти к упорядоченному описанию патогистологических различий вариантов  инфильтрирующего РМЖ. В соответствии с полученными кластерами  качественных параметров РМЖ нами был проведен анализ взаимосвязи их значений с разными гистологическими вариантами инфильтрирующего РМЖ. Каждая группа признаков анализировалась отдельно. В соответствии с проведённым анализом можно сделать заключение о том, что ИПР вариант РМЖ по своей микроскопической картине характеризуется статистически значимо выраженным преобладанием высокой степени злокачественности, митотической активности опухолевых клеток, степени выраженности воспалительной инфильтрации стромального компонента, некротических процессов в паренхиме и наличием криброзных структур. ИДР вариант РМЖ, в отличие от ИПР варианта, характеризуется выраженностью степени гиалиноза стромы, наличием трабекулярных структур в паренхиме, инфильтрации жировой клетчатки и преобладанием темных клеток. Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что при протоковом варианте РМЖ выражены микроскопические признаки 1-4 кластеров, а при дольковом варианте выражены признаки 5-6 кластеров. Наибольшая степень взаимосвязи выделенных кластеров микроскопических параметров инфильтрирующего РМЖ присуща НПИ. Их положительная корреляция наблюдается с большинством параметров, характеризующих опухолевую ткань в целом, некрозом опухолевой паренхимы и  круглоклеточной инфильтрацией стромы по периферии опухолевого узла. Отрицательно коррелируют с прогностическими индексами признаки,  характеризующие степень секреторной активности клеток и гиалиноза стромы. Наименьшее число корреляций отмечалось для СБЗ.

Активность к рецепторам эстрогенов и прогестерона  линейно снижается по данным ANOVA в ряду ИДР>ИСР>ИПР. Протоковый вариант РМЖ имеет минимальное количество рецепторов к стероидным гормонам и максимальное число рецепторов второго типа к человеческому эпителиальному фактору роста. Уровень экспрессии рецепторов к стероидным гормонам и к Her2-neu в опухолевой ткани РМЖ, также как и оценка важнейших описательных признаков, тесно взаимосвязаны со значениями интегральных прогностических индексов.

Наше исследование показало, что во всех группах случаев инфильтрирующего РМЖ стромальный компонент опухоли составляет 72,50,45%, а на паренхиму приходится 27,50,45% всего объёма новообразования. Значения долей паренхиматозного и стромального компонентов варьируют в широких пределах независимо от гистологического варианта РМЖ, от 4,8% до 85,7% и от 14,3% до 95,2% соответственно (табл. 2).

Средние значения долей компонентов (Рp) в разных группах различались, при этом доля паренхиматозного компонента была статистически значимо ниже стромального. Строма опухолей большей частью была  построена из зрелых коллагеновых волокон, хорошо прокрашивающихся пикрофуксином (рис. 4). В группе случаев ИДР чаще встречались очаги  гиалиноза стромы с гомогенизацией соединительной ткани, в группе ИПР чаще отмечались зоны незрелой соединительной ткани (рис. 5). Во всех группах встречались зоны отёка стромального компонента, в группе случаев ИПР миксоматоз встречался чаще и был более выраженным.

Таблица 2

Средние и экстремальные значения морфометрических характеристик гистологических вариантов инфильтрирующего РМЖ (долей Рp, абсолютных показателей М)

Гистологи-ческий вариант РМЖ, число наблюдений n, (полей зрения)	Количество раковых структур М (minmax)	Доля паренхи-матозного компонента Рp (minmax)	Доля стромального компонента Рp (minmax)	Паренхима-тозно-стромальное соотношение М (minmax)	Количество сосудов М (minmax)
ИПР n=69 (2070)	99,478,5* (6413)	30,90,46* (10,085,7)	69,10,46* (14,390,0)	0,5240,58* (0,1116,007)	3,903,02*/** (025)
ИДР n=28 (840)	266166* (38898)	22,40,41* (5,148,1)	77,60,41* (47,994,9)	0,3110,18* (0,0540,964)	4,613,47* (019)
ИСР n=31 (930)	193131* (41901)	24,60,43* (4,875,4)	75,40,43* (24,695,2)	0,4150,41* (0,0513,063)	4,383,01** (020)

Примечание: * - статистически значимые различия показателей между собой в одном столбце

Рис. 4. Микрофото инфильтрирующего долькового рака молочной  железы больной Н., 54 лет. Окр. пикрофуксином, х100.

Рис. 5. Микрофото инфильтрирующего протокового рака молочной железы пациентки П., 69 лет. Окр. пикрофуксином, х100.

Паренхима опухоли была представлена железистыми и солидными структурами, а также изолированными клетками в различном их соотношении (рис. 6). Главным морфологическим признаком, обращающим на себя внимание, была гетерогенность и неупорядоченность расположения раковых комплексов в строме. Их количество варьировало в широких пределах, от 6 до 901 структур в одном поле зрения площадью 0,152 мм2. Были выявлены чёткие,  статистически  значимые  различия  в  количестве  раковых структур,

Рис. 6. Микрофото инфильтрирующего протокового рака молочной железы пациентки У., 46 лет. Окр. гематоксилином и эозином, х100.

приходящихся на единицу площади поля зрения - 99<193<266, т.е. ИПР<ИСР<ИДР, а также в показателе паренхиматозно-стромального соотношения - 0,3<0,4<0,5, т.е. ИДР<ИСР<ИПР (табл. 2).

В процессе исследования гистологических микропрепаратов разных гистологических вариантов РМЖ, их качественного и количественного  анализа, нами были получены данные о значительной неравномерности распределения тканевых компонентов и структур, составляющих опухолевую ткань не только в разных случаях наблюдения, но и в разных полях зрения у одной и той же пациентки. Попытки поиска каких-либо закономерностей указанной выше гетерогенности распределения и упорядоченности тканевых структур привели к заключению о необходимости поиска показателей, которые могли бы адекватно отражать эту гетерогенность и одновременно быть достаточно информативными. В биометрической статистике такой группой показателей являются показатели вариабельности переменных. Из определяемых нами тканевых структур соответствующий анализ показателей вариабельности был произведен для количественных значений величин,  полученных для проанализированных нами 30 полей зрения препарата  каждой пациентки. Из всех показателей вариабельности наиболее эффективными для отражения неравномерности распределения тканевых структур в отдельных полях зрения гистологического препарата оказались абсолютная и относительная разности значений экстремумов их числа в 30 полях зрения.

Критические статистически значимые различия этих показателей были получены нами только при разделении по критерию пятилетней выживаемости в бинарной шкале, т.е. жива по настоящее время - умерла (спустя год, три года, четыре года, пять лет после установления диагноза) (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения и доверительные интервалы разницы между относительными значениями экстремумов долей паренхимы опухолевой ткани, определённых в 30 полях зрения для каждой пациентки (случая наблюдения)* с гистологическими вариантами РМЖ

Гистологический вариант РМЖ	Прогностическая группа	Мm	95% доверительный интервал	Уровень значимости различий
ИПР	Выживаемость свыше 5 лет (n=46)	0,30 0,025*	0,25 - 0,35	p<0,000001
	Выживаемость менее 5 лет (n=23)	0,63 0,071*	0,48 - 0,77
ИДР	Выживаемость свыше 5 лет (n=20)	0,29 0,02**	0,24 - 0,34	p<0,00021
	Выживаемость менее 5 лет (n=8)	0,59 0,09**	0,37 - 0,80
ИСР	Выживаемость свыше 5 лет (n=24)	0,30 0,04***	0,22 - 0,36	p<0,0039
	Выживаемость менее 5 лет (n=7)	0,59 0,10***	0,35 - 0,84

Примечание: *, **, *** - полученное для каждой пациентки значение рассматривалось как отдельный индивидуальный параметр

Одной из важнейших задач нашего исследования было установление сопряженности значений интегральных прогностических индексов при  гистологических вариантах инфильтрирующего РМЖ с пятилетней выживаемостью пациенток. Для выявления такой сопряженности нами был проведен статистический анализ средних значений индивидуальных показателей вариабельности интегральных морфологических прогностических индексов в двух группах пациенток при каждом гистологическом варианте РМЖ. Согласно полученным результатам, различия средних значений индиви-дуального показателя разницы экстремумов прогностического индекса для пациенток двух групп выживаемости оказались статистически высоко

значимыми (табл. 4, р<0,01). Таблица 4

Средние значения (Мm) разницы абсолютных значений экстремумов  интегральных прогностических индексов для каждой пациентки в  зависимости от гистологического варианта РМЖ (случая наблюдения)*

Прогностический индекс	Разница абсолютных значений экстремумов
	ИПР		ИДР		ИСР
	Выживаемость свыше 5 лет n=46	Выживаемость менее 5 лет n=23	Выживаемость свыше 5 лет n=20	Выживаемость менее 5 лет n=8	Выживаемость свыше 5 лет n=24	Выживаемость менее 5 лет n=7
НПИ	3,770,12	4,610,22	3,440,16	4,880,42	3,510,16	4,390,43
СБЗ	13,90,33	15,80,34	13,850,49	16,880,64	13,750,40	15,430,48

Примечание: * - полученное для каждой пациентки значение рассматривалось как отдельный индивидуальный параметр

Таким образом, гистологические варианты инфильтрирующего РМЖ чётко различаются соотношениями тканевых компонентов опухолевой ткани  - эпителиального, стромального, сосудистого. Эти патоморфологические  различия могут быть суммированы в интегральные морфологические индексы. Как показывает настоящее исследование, СБЗ может служить эффективным критерием оценки этих различий. Проведённый сравнительный анализ корреляций СБЗ с известным и статистически доказанным  прогностическим индексом НПИ позволяет прогнозировать продолжительность жизни пациенток  с РМЖ.

ВЫВОДЫ

1. Гистологические варианты инфильтрирующего РМЖ различаются между собой макро- и микроморфометрическими признаками. К наиболее существенным различиям следует отнести размеры и чёткость границ опухолевого узла. Максимальным разнообразием раковых структур в опухолевой ткани характеризуется ИПР вариант РМЖ. При инфильтрирующем РМЖ можно выделить шесть кластеров качественных микроморфологических параметров, отражающих их внутренние закономерные биологические взаимосвязи.
2. Гистологические варианты инфильтрирующего РМЖ различаются друг от друга паренхиматозно-стромальным соотношением, равным для ИПР - 0,524; для ИСР - 0,415; для ИДР - 0,311, и числом раковых структур,  приходящихся на единицу площади (ИПР=99<ИСР=196<ИДР=266).

3. Интегральные прогностические индексы НПИ и СБЗ тесно взаимосвязаны с гистологическими вариантами, уровнем экспрессии гормональных и к Her-2neu рецепторов инфильтрирующего РМЖ и статистически значимо  различны. Наиболее информативными и объективными для прогноза  пятилетней выживаемости являются индивидуальные показатели  вариабельности тканевых компонентов и структур опухолевой ткани, специфичные для каждого гистологического варианта РМЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества патоморфологической диагностики инфильтрирующего РМЖ рекомендуется использовать интегральные прогностические  индексы, тесно связанные с качественными морфологическими характеристиками опухолевой ткани РМЖ и эффективно прогнозирующие пятилетнюю выживаемость пациенток.
2. Для улучшения качества прогноза заболевания на основе патоморфологи-ческого заключения следует рассчитывать индивидуальные показатели  вариабельности паренхиматозно-стромального соотношения и числа раковых структур в единичном поле зрения с учетом гистологического варианта РМЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кометова В.В. Сравнительные патоморфологические особенности рака молочной железы/ Г.С. Терентюк, Р.М. Хайруллин, В.В. Кометова//  Медицинский вестник Башкортостана.Ц 2010.Ц Т. 5.- № 3.Ц Прилож.Ц С. 47-51.
2. Кометова В.В. Соотношение тканевых компонентов опухоли как морфологический критерий эффективности неоадъювантной и адъювантной химиотерапии рака молочной железы/ В.В. Кометова, Р.М. Хайруллин// Российский биотерапевтический журнал.- 2011.- Том 10.- №а1.- C. 34.
3. Кометова В.В. Соотношение тканевых компонентов и прогностические индексы гистологических вариантов инфильтрирующего типа рака молочной железы/ В.В. Кометова, О.В. Воробьева, Р.М. Хайруллин// Креативная хирургия и онкология.Ц 2012.Ц № 3.Ц С. 9-13.
4. Кометова В.В. Прогностическое значение индивидуальных показателей степени упорядоченности структурных компонентов опхолевой ткани при инфильтрирующем протоковом типе рака молочной железы/ В.В. Кометова, Р.М. Хайруллин// Фундаментальные исследования.Ц 2012.- № 8 (часть 2).Ц С. 344-349.
5. Кометова В.В. Актуальность проблемы микрометастазов/ В.В. Занкин, В.В. Родионов, Р.М. Хайруллин, В.В. Кометова, М.М. Лазаревский// В кн.: Матер. VI Росс. научно-практ. конф.  Модниковские чтения по теме: Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в онкологии.Ц  Ульяновск, 2009. - С. 50-53.
6. Кометова В.В. Гистологическая степень злокачественности эпителиальных опухолей как фактор прогноза их рецидивирования и метастазирования после радикального лечения (взгляд патоморфолога на клинические проблемы)/ В.В. Занкин, В.В. Кометова, М.М. Лазаревский// В кн.: Матер. VI Росс. научно-практ. конф. Модниковские чтения по теме: Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в онкологии. - Ульяновск, 2009. - С. 48-50.
7. Кометова В.В. Возможности стандартизации алгоритмов патоморфо-логического описания рака молочной железы/ В.В. Кометова, В.В.Занкин, В.В. Родионов, Р.М Хайруллин// В кн.: Матер. 45-й межрег. научно-практ. конф. врачей Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развитие здравоохранения. - Ульяновск, 2010. - С. 393-395.
8. Кометова В.В. Оценка тканевых компонентов гистологических вариантов рака молочной железы/ В.В. Кометова, Р.М. Хайруллин, В.В. Родионов// В кн.: Матер. конф. врачей-патоморфологов и врачей-онкологов ЦФО с междунар. уч. Современные аспекты патоморфологической диагностики, клиники и лечения рака молочной железы. Вопросы организации патологоанатомической службы. - Воронеж, 2010. - С. 73-76.
9. Кометова В.В. Корреляция Ноттингемского прогностического индекса с выживаемостью больных раком молочной железы (на основании операционных данных патологоанатомического отделения Ульяновского  областного клинического онкологического диспансера за 2004-2006гг.)/ В.В. Кометова, В.В. Занкин, В.В. Родионов, М.М. Лазаревский// В кн.: Матер. 47-й межрег. научно-практ. конф. врачей Повышение качества и доступ-ности медицинской помощи - стратегическое направление развитие здравоохранения. - Ульяновск, 2012. - С. 393-395.
10. Кометова В.В Вероятность метастатического поражения регионарных лимфоузлов в зависимости от различных прогностических факторов/  В.В. Родионов, В.В. Занкин, В.В. Кометова, М.М. Лазаревский// В кн.: Матер. 47-й межрег. научно-практ. конф. врачей Повышение качества и доступ-ности медицинской помощи - стратегическое направление развитие  здравоохранения. - Ульяновск, 2012. - С. 39-42.
11. Кометова В.В. Социальные предикторы в профилактике и ранней диагностике рака молочной железы/ В.В. Кометова, В.В. Родионов, Р.М. Хайруллин, Е.Н. Филиппова, Ю.Ф. Зеркалова// В кн. Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения.- Матер. IVаВсеросс. научн. конф. с междунар. участ.- Ульяновск: УГУ, 2010.- C. 101Ц105.
12. Кометова В.В. Новые критерии морфологической диагностики рака молочной железы// В кн.: Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения. - Матер. Всеросс. конф. с междунар. уч. - Ульяновск: УГУ, 2012. - С. 118-120.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине