Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Крючков
Андрей Николаевич
морфологическая характеристика
инвазивной протоковой карциномы
молочной железы у больных
различного возраста
14.00.15 Ц Патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Челябинск 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации на кафедре патологической анатомии с секционным курсом
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Фрейнд Генриетта Герхардовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Доросевич Александр Евдокимович
доктор медицинских наук, профессор
Казачков Евгений Леонидович
доктор медицинских наук, профессор
Кононов Алексей Владимирович
Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН.
Защита состоится л___ ___________________ 2008 г в ___ час. на заседании Диссертационного совета Д.208.117.01 при ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия. Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия.
Автореферат разослан л______________________ 2008 г
Учёный секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Долгушина Валентина Фёдоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Рак молочной железы является наиболее распространённой злокачественной опухолью у женщин в развитых странах мира. Возраст больных оказывает существенное влияние на течение заболевания (P. Regitnig et al., 2002; R.R. Love et al., 2002; B. Bone et al., 2003; R. Gennari et al., 2004). Рак молочной железы у молодых женщин характеризуется большей агрессивностью (C. Vrieling et al., 2003; M. Espie, 2003; G. Curigliano et al., 2004; P. Zhou, A. Recht, 2004). В этом возрасте опухоль чаще является низкодифференцированной, характеризуется более высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток, отсутствием рецепторов половых гормонов и гиперэкспрессией c-erbB-2/HER-2 (C. Shannon, I.E. Smith, 2003; H. Bakkali et al., 2003).
Большинство случаев рака молочной железы представлено инвазивной протоковой карциномой (В.Д. Ермилова, 1993; F. Rivera-Hueto et al., 2002; R. Malik, V.K. Bharadwaj, 2003). У лиц более молодого возраста многие исследователи достоверно чаще выявляют регионарные и отдалённые метастазы (C. Gajdos et al., 1999, 2000; P. Bertheau et al., 1999; N. Djordjevic et al., 2004).
Одним из морфологических признаков, ассоциированных с агрессивностью рака молочной железы, является развитие спонтанного некроза опухолевой паренхимы (R.D. Leek et al., 1999; H. Imamura et al., 2000). В большинстве работ выявлена существенная зависимость между интенсивностью пролиферации опухолевых клеток, высокой степенью анаплазии опухоли, наличием сосудистой инвазии и выраженностью некроза опухолевой ткани (J.A. Belien et al., 1999; T. Kato et al., 2002; T.C. Putti et al., 2005; C.A. Livasy et al., 2006). При раке молочной железы с выраженным некрозом паренхимы существенно чаще экспрессируются c-erbB-2/HER-2 и p53 (M.A. Climent et al., 2001; H. Yagata et al., 2003). Отмечена достоверная связь некроза в опухоли с риском развития рецидива (A. Niezabitowski et al., 1998; N. Schwegler, E. Puric, 2003). Практически все исследователи отмечают, что наличие некроза в ткани рака молочной железы ассоциируется с меньшей продолжительностью жизни больных (J.J. Sirvent et al., 2001; H. Yagata et al., 2003; C.A. Livasy et al., 2006).
Большинство авторов установили существенно более высокую плотность микрососудов в периферических отделах первичного узла рака молочной железы, положительную ассоциацию между интенсивностью васкуляризации опухоли и пролиферативной активностью опухолевых клеток, выраженностью клеточной инфильтрации стромы, фибропластических и деструктивных изменений опухолевой ткани (L. Nakopoulou et al., 1999; M.I. Koukourakis et al., 2000; A. Ryska et al., 2001; V. Djonov et al., 2002; T. Kato et al., 2002; J. Li et al., 2003). Клеточная инфильтрация опухолевой ткани оказывает существенное влияние на пролиферацию злокачественных клеток, прогрессию новообразования и показатели выживаемости больных (S. Menard et al., 1997; S. Marsigliante et al., 1999; J. Coronella et al., 2002; B.A. Pulaski et al., 2002).
Несмотря на активное исследование клинического течения рака молочной железы у больных различного возраста, возрастные морфологические особенности данной опухоли изучены недостаточно, что и определило выбор цели и задач настоящего исследования. Нуждаются в детализации критерии степени злокачественности инвазивной протоковой карциномы.
Цель работы: изучить структурные особенности паренхимы и стромы инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста для оптимизации морфологического диагноза данной опухоли.
Задачи исследования:
1. Изучить возрастные особенности структурогенеза в ткани рака молочной железы, выраженности полиморфизма ядер, пролиферативной активности опухолевых клеток и интегрального показателя степени анаплазии инвазивной протоковой карциномы.
2. Оценить морфологические особенности жизнеспособной опухолевой паренхимы, распространённость очагов некроза опухолевой ткани и апоптоза клеток инвазивной протоковой карциномы у больных различного возраста.
3. Исследовать распространённость и выраженность мукоидного набухания стромы рака молочной железы в разных возрастных группах больных.
4. Изучить возрастные особенности инфильтрации опухолевой ткани лимфоидными клетками и макрофагами в центральной и периферической зонах первичного узла инвазивной протоковой карциномы.
5. Оценить плотность сети микрососудов в различных отделах первичного узла рака молочной железы у больных различного возраста.
6. Исследовать возрастные особенности морфологических изменений паренхимы и стромы инвазивной протоковой карциномы в узлах разной величины при наличии и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы.
7. Оценить фоновые изменения ткани молочной железы у больных инвазивной протоковой карциномой различного возраста.
8. Изучить возрастные особенности экспрессии опухолевыми клетками рецепторов половых гормонов и c-erbB-2/HER-2.
Научная новизна. Впервые выявлены структурные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста.
Впервые установлены возрастные особенности степени анаплазии инвазивной протоковой карциномы и варианты структурогенеза в опухолевых узлах различного диаметра, показаны различия в выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток в возрастных группах больных.
Впервые проведено морфометрическое исследование жизнеспособной опухолевой ткани в первичных узлах опухоли разного диаметра при наличии и отсутствии регионарных метастазов в возрастном аспекте, установлена наибольшая площадь ткани карциномы без признаков повреждения у больных 30Ц39 лет.
Изучена распространённость некроза опухолевой паренхимы в различных возрастных группах, установлена меньшая выраженность деструктивных изменений в первичном узле при наличии регионарных метастазов у больных в возрасте до 70 лет по сравнению с больными при отсутствии метастазов. Выявлена значимая позитивная ассоциация выраженности некроза паренхимы рака молочной железы и апоптоза опухолевых клеток у лиц различного возраста.
Впервые изучены возрастные особенности мукоидного набухания стромы инвазивной протоковой карциномы молочной железы, выявлена значимая корреляция распространённости и выраженности мукоидного набухания опухолевой стромы в группах больных различного возраста. У больных в возрасте 30Ц39, 40Ц49 и 70Ц79 лет мукоидное набухание стромы первичного узла при наличии регионарных метастазов существенно более интенсивное, чем при отсутствии метастазов.
Впервые установлены закономерности выраженности клеточной инфильтрации опухолевой ткани и плотности сети микрососудов в центральной и периферической зонах опухолевого узла разной величины у больных различного возраста в зависимости от наличия или отсутствия регионарных метастазов. Наиболее выраженные лимфогистиоцитарная инфильтрация и плотность сети микрососудов характерны для больных 30Ц39 лет.
При изучении характера и частоты фоновых изменений в ткани молочной железы при инвазивной протоковой карциноме у пациентов различного возраста выявлено преобладание форм пролиферативной мастопатии у женщин 40Ц49 лет.
Практическая значимость исследования. Выявление морфологических особенностей изменений паренхимы и стромы в различных зонах узла рака молочной железы имеет значение в микроскопической диагностике инвазивной протоковой карциномы в качестве дополнительных критериев степени анаплазии опухоли у больных разного возраста.
Для оценки распространённости некроза паренхимы опухоли целесообразно использовать показатель соотношения площади некротизированной ткани к площади жизнеспособной опухолевой паренхимы. Показатель интенсивности мукоидного набухания стромы учитывает не только распространённость, но и выраженность мукоидного набухания в каждом случае рака молочной железы.
Метод компьютерной оценки полиморфизма ядер опухолевых клеток, апробированный в настоящей работе, позволяет объективно оценить один из важных критериев интегрального показателя степени анаплазии рака молочной железы.
Морфологическое исследование ткани рака молочной железы целесообразно проводить в соответствии с алгоритмом, включающим оценку различных параметров паренхимы и стромы опухолевого узла.
Положения, выносимые на защиту:
1. С увеличением возраста больных частота более анаплазированных опухолей снижается. Опухоли с преобладанием трабекулярных структур наиболее часто встречаются в возрасте 30Ц39 лет.
2. Степень полиморфизма ядер опухолевых клеток и их пролиферативная активность с увеличением возраста женщин уменьшаются.
3. Показатели площади жизнеспособной опухолевой ткани, выраженность некроза и апоптоза с возрастом пациентов снижаются.
4. Выраженность и интенсивность мукоидного набухания стромы РМЖ меньше у больных старшего возраста.
5. Выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации и плотность сети микрососудов как в центральном участке опухолевого узла, так и в его периферической зоне с увеличением возраста больных уменьшается.
6. В ткани органа за пределами опухолевого узла с увеличением возраста больных чаще встречаются гиперплазия эпителия протоков и липоматоз, снижается частота различных вариантов аденоза и фиброза.
7. Экспрессия рецепторов половых гормонов с возрастом увеличивается, экспрессия c-erbB-2 уменьшается.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и представлены на V межрегиональной конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (г. Челябинск, 2001); научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2001, 2002, 2004, 2005, 2008); на конференциях в РОН - РАМН им. Н.Н. Блохина Новые направления и разработки в онкоморфологии (г. Москва, 2003, 2005).
Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу патологоанатомического отделения Пермского краевого онкологического диспансера и в учебный процесс на кафедрах патологической анатомии, онкологии и гистологии Пермской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт, зарегистрированный ФГУП ВНТИЦ 19 января 2005 года, № 73200500011 Метод компьютерной оценки степени полиморфизма ядер опухолевых клеток.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 301 странице, включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов, четырёх глав собственного исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический список. Работа иллюстрирована 117 рисунками и содержит 56 таблиц. В библиографическом списке приведено 520 источников (57 отечественных и 463 зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Изучен операционный материал 761 больной инвазивной протоковой карциномой молочной железы различной степени анаплазии (схема 1). Подразделение больных по десятилетиям жизни проведено согласно принятому в онкологии принципу: 30Ц39 лет - 64 случая, 40Ц49 лет - 216, 50Ц59 лет - 245, 60Ц69 лет - 167, 70Ц79 лет - 69 наблюдений. Средний возраст больных в группах составил 35,9; 45,0; 54,6; 64,2 и 73,3 года соответственно. Выбор инвазивной протоковой карциномы обусловлен наибольшей частотой данного гистологического типа РМЖ в популяции. Все больные оперированы в Пермском областном онкологическом диспансере. Предоперационной химио- и радиотерапии женщины не получали. В работе использован сплошной метод выборки до набора достаточного количества случаев в каждой группе.
Гистологические препараты готовили по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, на эластику орсеином и резорцин-фуксином по Вейгерту, на ретикулиновые волокна по Футу, по Шубичу основным коричневым для выявления тучных клеток.
Патологоанатомическая диагностика инвазивной протоковой карциномы молочной железы проводилась согласно критериям современного руководства ВОЗ (2003); степень анаплазии оценивалась согласно методу ElstonЦEllis.
Гистологическое и морфометрическое исследование проведено на материале 377 наблюдений РМЖ. При помощи окулярной палетки изучали площадь жизнеспособной опухолевой паренхимы (SП), площадь очагов некроза опухолевой ткани (SН) и площадь стромы в состоянии мукоидного набухания (SМ). Для оценки степени распространённости спонтанного некроза опухолевой ткани рассчитывали соотношение некротизированной и жизнеспособной опухолевой паренхимы (SН/SП). В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в 10 полях зрения при увеличении микроскопа 400 подсчитывалось число фигур апоптоза. При изучении выраженности апоптоза опухолевых клеток оценивались участки ткани РМЖ вне очагов некроза.
При исследовании мукоидного набухания опухолевой стромы, помимо определения площади волокнистой соединительной ткани в состоянии мукоидного набухания, полуколичественно оценивалась выраженность процесса на основании степени базофилии: минимальная степень (1 балл) - слабая базофилия, умеренная базофилия (2 балла) и выраженная базофилия ткани (3 балла). Для сравнения распространённости и выраженности мукоидного набухания стромы РМЖ введён показатель интенсивности мукоидного набухания (РМ) как произведение показателей распространённости и выраженности процесса:
РМ = SМ .
Степень лимфогистиоцитарной инфильтрации оценивалась полуколичественно (в баллах): минимальная (1 балл), умеренная (2 балла) и выраженная (3 балла). Оценка степени клеточной инфильтрации опухолевой ткани проводилась как в центральной зоне (РЦ) первичного узла РМЖ, так и в его периферических участках (РП). Исследовали также плотность сети кровеносных микрососудов в центральной и периферической зонах опухолевого узла.
Выраженность сети микрососудов оценивалась также полуколичественно (в баллах): единичные сосуды (1 балл), умеренно выраженная сеть кровеносных микрососудов (2 балла), многочисленные сосуды (3 балла).
Проведено изучение морфологических особенностей опухолевой ткани в узлах различной величины: диаметром до 2,5 см включительно и более 2,5 см. Число больных с узлами диаметром до 2,5 см составило 252 (66,8%), диаметром более 2,5 см - 125 (33,2%).
Схема 1. Дизайн исследования
Инвазивная протоковая карцинома молочной железы
(n = 761)
30Ц39 лет 40Ц49 лет 50Ц59 лет 60Ц69 лет 70Ц79 лет
n = 64 n = 216 n = 245 n = 167 n = 69
Гистологическое и
морфометрическое исследование
n = 377
30Ц39 лет n = 29
40Ц49 лет n = 98
50Ц59 лет n = 94
60Ц69 лет n = 98
70Ц79 лет n = 58
1. Степень анаплазии РМЖ (согласно критериям ElstonЦEllis)
2. Особенности структурогенеза
3. Выраженность полиморфизма ядер опухолевых клеток
4. Пролиферативная активность опухолевых клеток (метод ElstonЦEllis)
5. Площадь сохранной опухолевой паренхимы
6. Площадь очагов некроза опухолевой ткани
7. Выраженность апоптоза опухолевых клеток вне очагов некроза
8. Площадь мукоидного набухания стромы РМЖ
9. Лимфогистиоцитарная инфильтрация опухолевой стромы
10. Плотность сети микрососудов в опухолевом узле
11. Фоновые изменения в молочной железе
Иммуногистохимическое
исследование
n = 384
30Ц39 лет n = 35
40Ц49 лет n = 118
50Ц59 лет n = 151
60Ц69 лет n = 69
70Ц79 лет n = 11
1. Наличие и выраженность экспрессии рецепторов эстрогенов
2. Наличие и выраженность экспрессии рецепторов прогестерона
3. Наличие и выраженность экспрессии c-erbB-2 (HER-2, neu)
Дополнительное
иммуногистохимическое
исследование
1. Экспрессия bcl-2
2. Экспрессия Ki-67
3. Панцитокератины
4. Выявление Т-лимфоцитов (CD3)
5. Выявление В-лимфоцитов (CD20)
6. Выявление макрофагов (CD68)
7. Обнаружение микрососудов при помощи CD34
Во всех возрастных группах больных число пациентов с узлами меньшей величины преобладало над количеством женщин с первичной опухолью большего диаметра.
В 346 случаях проведена радикальная операция (радикальная мастэктомия по Маддену или радикальная секторальная резекция), 31 больной выполнены простая мастэктомия или секторальная резекция. Общее число больных РМЖ без регионарных метастазов составило 184 (53,2%), с 1Ц2 метастазами в подмышечные ЛУ - 104 (30,1%), с большим количеством метастазов - 58 (16,8%).
Фоновые изменения в молочной железе оценивались макро- и микроморфологически. Учитывалась консистенция, цвет ткани; наличие кист, их размер и содержимое; наличие нодулярных структур, характер их границ. Для микроскопического исследования забирали от 2 до 4 кусочков ткани железы. При диагностике вариантов фоновых процессов в молочной железе использовали международную классификацию ВОЗ.
Анализ результатов иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов половых гормонов и c-erbB-2/HER-2 проведён на 384 наблюдениях инвазивной протоковой карциномы молочной железы (30Ц39 лет - 35 случаев, 40Ц49 лет - 118, 50Ц59 лет - 151, 60Ц69 лет - 69, 70Ц79 лет - 11 наблюдений).
Иммуногистохимическое выявление экспрессии рецепторов половых гормонов и c-erbB-2 проводили в срезах фиксированной в формалине и залитой в парафин ткани, использовали моноклоновые мышиные античеловеческие антитела к белку рецептора эстрогена (клон 1D5, производство фирмы DAKO) и к белку рецептора прогестерона (клон PgR636, производство фирмы DAKO). Определяли опухолевые клетки со слабо, умеренно и интенсивно окрашенными ядрами. Выраженность экспрессии оценивали в баллах от 0 до 300 по шкале H-счёта, используя следующую формулу:
H = 3А + 2В + 1С,
где А - доля сильноокрашенных ядер (в процентах), В - доля умеренно окрашенных ядер, С - доля слабоокрашенных ядер опухолевых клеток.
Выявление экспрессии c-erbB-2/HER-2 проводилось с использованием набора DAKO HerceptTest с кроличьими античеловеческими антителами к белку c-erbB-2. Интерпретация экспрессии проводилась на основании разработанных компанией DAKO рекомендаций: 0 баллов - окрашивание отсутствует или окраска менее 10% опухолевых клеток; 1+ балл - неполное окрашивание клеточной мембраны, окрашено более 10% опухолевых клеток; 2+ балла - полное окрашивание мембраны, слабое или умеренно выраженное окрашивание более 10% опухолевых клеток; 3+ балла - полное сильное окрашивание мембраны опухолевых клеток.
Для изучения особенностей апоптоза опухолевых клеток проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии bcl-2 (клон bcl-2/100/D5), для выявления макрофагов, Т- и В-лимфоцитов в клеточном инфильтрате ткани РМЖ использовали CD68 (клон PG-M1), СD3 (клон PS1) и CD20 (клон L26) соответственно, для обнаружения микрососудов выявляли эндотелиальный маркер CD34 (клон QBEnd/10), для обнаружения пролиферирующих клеток использовали маркер Ki-67 (клон MM1). Опухолевые клетки в ряде случаев окрашены с использованием антител к панцитокератинам (СК 5/6/8/18, клон 5D3+LP34).
Для объективизации оценки выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток совместно с сотрудниками Института механики сплошных сред УрО РАН разработан метод компьютерной оценки данного параметра. При помощи аналоговой камеры получали цветные изображения гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, размером 512512 точек. Ввод в компьютер осуществляли при помощи аналого-цифрового преобразователя. Ядра клеток выделяли с помощью пороговой фильтрации. Каждое из ядер оценивали по 19 геометрическим параметрам (area, perimeter, roundness, elongation и др.) с помощью программы анализа изображений. Для оценки степени различия размеров ядер был выбран параметр area и вычисляли его средние значения (М) и среднеквадратическое отклонение () для каждого изображения. В каждом случае исследовано по 10 изображений и найдены <М>, <>. Разработан новый безразмерный критерий К количественной оценки полиморфизма ядер опухолевых клеток, вычисляемый по формуле:
К=/М.
При отсутствии полиморфизма К = 0, при возрастании степени полиморфизма значение К увеличивается. Для проверки методики проведена экспертная оценка. Результаты экспертной оценки и результаты, полученные с использованием критерия К полностью совпали.
Статистический анализ полученных данных включал использование средних значений в группах (Mm), параметрических и непараметрических критериев достоверности различий p (критерий хи-квадрат, точный метод Фишера, критерий МаннаЦУитни), показателя корреляции r. В ряде случаев для сравнения нескольких показателей использовался регрессионный анализ. При проведении статистического исследования использованы лицензионные программы Microsoft Excel 2002 пакета Microsoft Office XP и Биостатистика (версия 4.03). Различия считались значимыми при р<0,05, что соответствует 95%-ной вероятности безошибочного прогноза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Возрастные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы различной степени анаплазии. С увеличением возраста больных отмечается значимое снижение доли случаев РМЖ III степени анаплазии и рост числа наблюдений I степени анаплазии (табл. 1). Если опухоли I степени анаплазии у больных 30Ц39 лет встречаются в 20,7% наблюдений, то в возрасте 60Ц79 лет их доля превышает 70,0%. В то же время карцинома III степени анаплазии у пациентов 30Ц39 лет отмечены в более чем 40,0% случаев, а у лиц 60 лет и старше - всего в 1,0Ц1,7% наблюдений. Выявленные особенности анаплазии инвазивной протоковой карциномы молочной железы служат морфологическим обоснованием более злокачественного течения данной опухоли у больных молодого возраста.
Другие исследователи, проводившие изучение степени анаплазии РМЖ у больных различного возраста, сравнивали обычно две группы пациентов более молодого и более старшего возраста с произвольно выбранной возрастной границей. В настоящем исследовании показаны особенности изменения степени анаплазии инвазивной протоковой карциномы молочной железы для каждого десятилетия жизни больных.
Таблица 1. Распределение больных по степени анаплазии.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
I степень | 20,7% | 49,0% | 61,7% | 71,4% | 75,9% |
II степень | 38,0% | 42,9% | 30,8% | 27,6% | 22,4% |
III степень | 41,3% | 8,1% | 7,5% | 1,0% | 1,7% |
Всего | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
Также установлена линейная зависимость степени анаплазии РМЖ от возраста у больных с узлами диаметром до 2,5 см: наиболее анаплазированные опухоли выявлены у больных 30Ц39 лет, у пациентов старшего возраста количество таких наблюдений с каждым десятилетием жизни снижается. При величине первичного узла опухоли более 2,5 см более анаплазированные карциномы одинаково часто встречаются в возрасте 30Ц39 и 40Ц49 лет, менее анаплазированные - у больных 50 лет и старше.
Существенной взаимосвязи между наличием регионарных метастазов и степенью анаплазии РМЖ у больных разного возраста не выявлено. Тем не менее, в настоящей работе показано, что у больных в возрасте 30Ц39 лет метастазы в регионарные ЛУ встречаются чаще (71,4%), чем в других возрастных группах: 53,9% - среди пациентов 40Ц49 лет, 46,7% - у лиц в возрасте 60Ц69 лет, 42,0% - у больных 70Ц79 лет и 34,8% - в возрасте 50Ц59 лет. Множественные метастазы также наиболее часто обнаруживались у больных 30Ц39 лет (25,0%) и в возрасте 40Ц49 лет (20,2%), реже у женщин 50Ц59 лет (12,4%), 60Ц69 лет (15,6%) и 70Ц79 лет (16,0%). Кроме того, обращает на себя внимание более низкая частота регионарного метастазирования в группе больных 50Ц59 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста. Вероятно, по ряду признаков, в частности, по способности метастазировать, РМЖ у лиц 60Ц79 лет протекает более агрессивно, чем в возрасте 50Ц59 лет. Среднее число метастазов в регионарные ЛУ в настоящем исследовании также было больше в группе больных 30Ц39 лет (1,6). У женщин 40Ц49 и 70Ц79 лет в среднем 1,4 аксиллярных узла были поражены метастазами. Меньше всего регионарных метастазов отмечено у больных в возрасте 50Ц59 (0,8) и 60Ц69 (1,0) лет.
Более анаплазированные опухоли у женщин молодого возраста, вероятно, объясняются наличием наследственной предрасположенности к РМЖ и специфических генетических дефектов в эпителиоцитах молочной железы, реализующихся в первые десятилетия жизни у лиц без семейного анамнеза РМЖ.
Особенности структурогенеза опухолевой ткани. Формирование трабекулярных или тубулярных/железистоподобных структур не всегда коррелирует со степенью анаплазии РМЖ (табл. 2). Нередко встречаются случаи инвазивной протоковой карциномы I степени анаплазии, ткань которой образована исключительно трабекулярными структурами. Проведённое исследование показало, что наибольшее число случаев с формированием тубулярных или железистоподобных структур встречается у больных РМЖ в возрасте 40Ц59 лет, наименьшее - среди женщин 30Ц39 лет. Трабекулярные структуры в ткани РМЖ существенно чаще обнаруживаются в возрасте 30Ц39 лет. В то же время обращает на себя внимание примерно одинаковое число наблюдений РМЖ с трабекулярными структурами в остальных возрастных группах - от 20,4% до 26,5%. Следовательно, по степени дифференцировки опухоли можно выделить три группы больных: высокодифференцированные инвазивные протоковые карциномы молочной железы преобладают среди больных в возрасте 40Ц59 лет, умереннодифференцированные - у лиц 60Ц79 лет и низкодифференцированные опухоли характерны для женщин в возрасте 30Ц39 лет.
Таблица 2. Особенности структурогенеза в опухолевой ткани больных РМЖ.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
1 балл* | 13,8% | 39,8% | 43,6% | 24,5% | 29,3% |
2 балла* | 44,8% | 39,8% | 35,1% | 49,0% | 44,8% |
3 балла* | 41,1% | 20,4% | 21,3% | 26,5% | 25,9% |
Всего | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
* Критерии ElstonЦEllis.
Исследованы закономерности структурогенеза в опухолях различной величины в возрастных группах больных. В опухолях меньшего диаметра случаи с преобладанием тубулярных/железистоподобных структур чаще встречались среди больных в возрасте 40Ц59 и 70Ц79 лет (43,3Ц45,3%), в более крупных узлах - у больных 50Ц59 лет (38,4%). Трабекулярные структуры в узлах меньшего диаметра чаще выявлялись у больных 30Ц39 лет (43,8%), в узлах большего размера - в группе женщин 70Ц79 лет (42,9%). В более крупных узлах РМЖ существенно чаще обнаруживались трабекулярные структуры. Прежде всего эта закономерность была выражена у больных в возрасте 70Ц79 лет: в узлах РМЖ меньшей величины случаи с преобладанием трабекулярных структур составили всего 10,0%, в то время как в узлах большего диаметра аналогичные наблюдения достигли 42,9%. Приведённые данные указывают на значимое снижение дифференцировки опухоли по мере увеличения первичного узла РМЖ. Обращает на себя внимание отсутствие такой закономерности в группе больных 30Ц39 лет: в молодом возрасте уже на ранней стадии болезни в узлах меньшего диаметра опухоль представлена низкодифференцированными структурами.
Выраженность полиморфизма ядер опухолевых клеток. Данные об изучении выраженности полиморфизма ядер клеток инвазивной протоковой карциномы как самостоятельного признака, независимого от показателя степени анаплазии, в проанализированной литературе отсутствуют.
Согласно результатам настоящей работы, данный признак имеет чёткую линейную зависимость от возраста (табл. 3). Доля случаев с минимальным полиморфизмом ядер опухолевых клеток с каждым десятилетием жизни увеличивается: 10,4% - в возрасте 30Ц39 лет, 33,7% - среди больных 40Ц49 лет, 48,9% - у лиц в возрасте 50Ц59 лет, 63,3% - среди женщин 60Ц69 лет и 69,0% - у больных 70Ц79 лет. Наоборот, доля наблюдений РМЖ с выраженным полиморфизмом ядер опухолевых клеток с увеличением возраста больных снижается: 44,8% - у больных в возрасте 30Ц39 лет, 12,2% - среди больных 40Ц49 лет, 9,6% - у лиц в возрасте 50Ц59 лет, 4,1% - среди женщин 60Ц69 лет и 1,7% - у больных 70Ц79 лет. Это свидетельствует об уменьшении с возрастом выраженности атипии опухолевых клеток и, следовательно, степени злокачественности инвазивной протоковой карциномы молочной железы.
Таблица 3. Выраженность полиморфизма ядер опухолевых клеток у больных РМЖ различного возраста.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
1 балл* | 10,4% | 33,7% | 48,9% | 63,3% | 69,0% |
2 балла* | 44,8% | 54,1% | 41,5% | 32,7% | 29,3% |
3 балла* | 44,8% | 12,2% | 9,6% | 4,1% | 1,7% |
Всего | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
* Критерии ElstonЦEllis.
При изучении выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток в узлах РМЖ различной величины отмечено некоторое снижение доли случаев с минимальным полиморфизмом ядер в узлах большего диаметра во всех возрастных группах, кроме больных 30Ц39 лет, и увеличение доли случаев с выраженным полиморфизмом ядер в этих же узлах по сравнению с первичными узлами РМЖ меньшей величины. Эти данные указывают на усиление в большинстве возрастных групп (40Ц79 лет) выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток по мере увеличения первичного узла РМЖ. Значимой взаимосвязи между выраженностью полиморфизма ядер опухолевых клеток и наличием метастазов в регионарных ЛУ в различных возрастных группах больных не установлено.
Пролиферативная активность опухолевых клеток. Пролиферативная активность опухолевых клеток, также как полиморфизм их ядер, снижается с увеличением возраста больных (табл. 4). Однако различия пролиферативной активности клеток РМЖ среди групп больных в возрасте 50Ц59, 60Ц69 и 70Ц79 лет отсутствовали. Значимое снижение выраженности клеточного деления в опухолевой ткани отмечено для больных 30Ц59 лет. Доля случаев со слабой митотической активностью увеличивается с 24,1% среди больных в возрасте 30Ц39 лет до 62,8% у лиц в возрасте 50Ц59 лет. В то же время доля наблюдений РМЖ с высокими значениями клеточного деления снижается с 34,5% у больных 30Ц39 лет до 2,1% в группе больных 50Ц59 лет. Наблюдения с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток у женщин 60Ц69 и 70Ц79 лет отсутствуют.
При изучении клеточного деления в опухолевой ткани в первичных узлах разного диаметра установлено, что линейное снижение пролиферативной активности опухолевых клеток с увеличением возраста больных характерно только для узлов меньшего диаметра. При этом доля случаев с умеренно выраженной и выраженной пролиферативной активностью уменьшается с 81,2% у больных в возрасте 30Ц39 лет до 10,0% в группе лиц 70Ц79 лет. В узлах РМЖ большего размера у больных 30Ц39 и 50Ц69 лет выявлена сопоставимая с узлами меньшей величины пролиферативная активность опухолевых клеток, а у больных в возрасте 40Ц49 и 70Ц79 лет отмечен существенно более высокий показатель митотической активности.
Таблица 4. Пролиферативная активность опухолевых клеток у больных РМЖ различного возраста.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
1 балл* | 24,1% | 50,0% | 62,8% | 74,5% | 75,9% |
2 балла* | 41,4% | 44,9% | 35,1% | 25,5% | 24,1% |
3 балла* | 34,5% | 5,1% | 2,1% | 0 | 0 |
Всего | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
* Критерии ElstonЦEllis.
При изучении пролиферативной активности опухолевых клеток в первичном узле РМЖ у больных с наличием и отсутствием регионарных метастазов получены данные о меньшей выраженности клеточного деления в опухолевой ткани при наличии метастазов в ЛУ. Доля случаев с низкой пролиферативной активностью опухолевых клеток как при наличии, так и отсутствии метастазов с каждым десятилетием жизни возрастает, доля наблюдений РМЖ с умеренно выраженными и высокими показателями клеточного деления линейно снижается с увеличением возраста больных. Однако во всех возрастных группах при наличии метастазов в регионарные ЛУ доля случаев со слабой пролиферативной активностью больше, чем у женщин без регионарных метастазов; доля наблюдений с умеренной и высокой пролиферативной активностью у больных с метастазами, соответственно, ниже, чем у лиц без регионарных метастазов.
Следовательно, метастазирование РМЖ сопровождается уменьшением пролиферативной активности опухолевых клеток в первичном узле. Существенное снижение пула делящихся опухолевых клеток в первичном узле РМЖ можно объяснить преимущественным метастазированием именно тех клеток, которые отличаются более выраженной атипией и активной пролиферацией. Другими авторами пролиферативная активность опухолевых клеток в первичном узле РМЖ при наличии и отсутствии регионарных метастазов в проанализированных работах не исследовалась.
Степень анаплазии инвазивной протоковой карциномы, по данным настоящего исследования, зависит прежде всего от выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток и их пролиферативной активности и в меньшей степени от особенностей структурогенеза в опухолевой ткани.
Площадь жизнеспособной опухолевой ткани. Наиболее высокие значения площади сохранной опухолевой ткани выявлены у больных в возрасте 30Ц39 лет, наименьшие - у женщин 70Ц79 лет (табл. 5). В целом отмечена тенденция к уменьшению площади жизнеспособной опухолевой паренхимы с увеличением возраста больных РМЖ. Достоверные различия значений площади сохранной опухолевой ткани получены между группами больных 30Ц39 и 70Ц79 лет. Высокие значения площади жизнеспособной опухолевой ткани у больных РМЖ молодого возраста можно объяснить более выраженной пролиферативной активностью опухолевых клеток в этом возрасте. При этом данный показатель существенно не отличался в узлах различной величины во всех возрастных группах больных. Пропорция сохранной паренхимы практически не изменяется при увеличении первичного узла, что указывает на соразмерное разрастание в узле как паренхимы, так и стромы опухоли.
Таблица 5. Площадь жизнеспособной паренхимы РМЖ (SП), очагов некроза (SН) и отношения SН/SП у больных различного возраста (Mm).
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
SП, % | 39,73,4 | 34,62,9 | 33,43,3 | 34,32,4 | 28,51,7 |
SН, % | 8,60,5 | 4,71,2 | 4,70,7 | 2,20,3 | 3,30,5 |
SН / SП | 0,2320,023 | 0,1390,034 | 0,1340,017 | 0,0670,044 | 0,1070,028 |
В то же время установлено, что при развитии регионарных метастазов площадь сохранной опухолевой ткани в первичном узле РМЖ снижается, в меньшей степени при единичных метастазах и в большей при множественных. Особенно выражены эти изменения у больных в возрасте 60Ц79 лет. Коллапс жизнеспособной опухолевой паренхимы можно объяснить уменьшением выраженности пролиферативной активности опухолевых клеток при развитии регионарных метастазов. Эта точка зрения согласуется с полученными в настоящем исследовании данными о меньшей выраженности клеточного деления в ткани первичного узла РМЖ при наличии метастазов в ЛУ. Работы других авторов по количественному анализу сохранной опухолевой ткани в первичном узле РМЖ у больных различного возраста в проанализированной литературе не обнаружены.
Распространённость некрозов опухолевой ткани. Наиболее распространённые некрозы опухолевой ткани отмечены в группе больных 30Ц39 лет (8,6%), что существенно больше аналогичных показателей в других возрастных группах (табл. 5). У больных 40Ц59 лет площадь опухолевой ткани в состоянии некроза составляет 4,7% от общей площади среза. Наименьшие значения площади очагов некроза ткани инвазивной протоковой карциномы выявлены в старших возрастных группах (2,2Ц3,3%). Следовательно, с увеличением возраста больных распространённость спонтанного некроза опухолевой паренхимы снижается.
Для более объективной оценки выраженности некроза ткани РМЖ введён показатель отношения площади некроза к площади сохранной опухолевой ткани (SН / SП), так как абсолютные значения площади некроза не всегда характеризуют его выраженность. Распространённые некрозы в опухоли с высокой долей стромы могут иметь низкие значения площади и, наоборот, менее выраженный некроз опухоли с преобладанием паренхимы будет отличаться высокими показателями площади.
При оценке выраженности некроза опухолевой паренхимы в узлах РМЖ различной величины установлено существенное преобладание зон некроза в крупных первичных узлах опухоли, за исключением больных в возрасте 40Ц49 лет, для которых не выявлено достоверного различия показателя SН / SП между первичными узлами различного диаметра (табл. 6). Наиболее выраженное преобладание показателей SН / SП в узлах большей величины над аналогичными показателями в узлах меньшего размера отмечено в группах больных 30Ц39 и 70Ц79 лет (в 3,9 и 4,1 раза соответственно). У пациентов 50Ц59 и 60Ц69 лет значения SН / SП для крупных узлов в 1,7 и в 2,6 раза больше, чем для узлов опухоли меньшей величины. Следовательно, в большинстве возрастных групп установлено, что некроз опухолевой паренхимы существенно более выражен в крупных первичных узлах РМЖ.
Поскольку выраженные деструктивные изменения опухолевой ткани значимо ассоциированы с худшим прогнозом для общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ, можно предположить, что усиление выраженности некроза опухолевой паренхимы по мере увеличения первичного узла опухоли сопровождается ухудшением прогноза заболевания. По результатам настоящего исследования к такой группе риска могут быть отнесены больные инвазивной протоковой карциномой молочной железы в возрасте 30Ц39 и 70Ц79 лет.
Таблица 6. Площадь жизнеспособной паренхимы РМЖ (SП), очагов некроза (SН) и отношения SН/SП (Mm) в первичных узлах различной величины.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет | |
1* | SП, % | 39,02,7 | 33,73,0 | 33,53,4 | 32,52,1 | 26,31,5 |
SН, % | 4,90,4 | 4,21,0 | 4,01,2 | 1,20,2 | 2,40,3 | |
SН/SП | 0,1000,021 | 0,1320,025 | 0,1120,015 | 0,0430,032 | 0,0420,026 | |
2* | SП, % | 40,63,6 | 37,82,7 | 33,23,1 | 37,62,6 | 30,92,7 |
SН, % | 13,00,6 | 6,11,3 | 6,40,7 | 4,10,4 | 4,40,6 | |
SН/SП | 0,3940,025 | 0,1600,044 | 0,1920,019 | 0,1130,046 | 0,1740,032 | |
1* - узлы меньшего диаметра, 2* - узлы большего диаметра.
При сравнении выраженности некроза опухолевой паренхимы в первичном узле РМЖ у больных с наличием и отсутствием регионарных метастазов выявлено, что во всех возрастных группах, кроме пациентов в возрасте 70Ц79 лет, при наличии метастазов в регионарные ЛУ распространённость некрозов меньшая, чем в случаях без регионарных метастазов (табл. 7).
Таблица 7. Площадь жизнеспособной паренхимы РМЖ (SП), очагов некроза (SН) и отношения SН/SП у больных различного возраста (Mm) с наличием и отсутствием регионарных метастазов.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет | |
М- | SП, % | 43,81,7 | 36,20,4 | 34,63,2 | 36,62,2 | 33,51,5 |
SН, % | 12,80,8 | 6,10,7 | 5,60,9 | 2,90,4 | 1,80,5 | |
SН/SП | 0,3490,017 | 0,1730,025 | 0,1550,012 | 0,0880,046 | 0,0450,015 | |
М+ | SП, % | 38,03,4 | 33,43,3 | 30,42,4 | 30,81,8 | 22,72,0 |
SН, % | 7,00,4 | 2,90,5 | 2,30,4 | 1,70,2 | 4,70,6 | |
SН/SП | 0,1890,025 | 0,0790,037 | 0,0780,018 | 0,0540,021 | 0,2110,031 | |
Мед | SП, % | 41,62,1 | 35,71,8 | 30,22,7 | 32,31,8 | 25,02,1 |
SН, % | 9,91,2 | 2,80,1 | 1,70,2 | 1,50,1 | 5,10,4 | |
SН/SП | 0,2660,024 | 0,0760,022 | 0,0570,009 | 0,0450,006 | 0,1890,016 | |
Ммн | SП, % | 31,22,7 | 29,52,9 | 30,91,2 | 27,83,5 | 19,10,8 |
SН, % | 1,50,1 | 3,00,3 | 3,50,3 | 2,20,1 | 4,10,4 | |
SН/SП | 0,0460,008 | 0,0840,035 | 0,1150,025 | 0,0700,009 | 0,2440,029 | |
Примечание: М- - отсутствие регионарных метастазов, М+ - наличие регионарных метастазов (не зависимо от количества поражённых ЛУ), Мед - наличие 1Ц2 регионарных метастазов, Ммн - 3 и более регионарных метастазов.
У больных 30Ц39, 40Ц49 и 50Ц59 лет различия достоверны, в группе больных 60Ц69 лет отмечена тенденция к уменьшению выраженности некрозов при наличии метастазов. Данные изменения, вероятно, обусловлены метастазированием наиболее агрессивных клонов опухолевых клеток, чаще подвергающихся некрозу. Оставшиеся в первичном узле менее анаплазированные паренхиматозные элементы опухоли, вероятно, опосредуют уменьшение выраженности деструктивных изменений ткани РМЖ.
Выраженность апоптоза опухолевых клеток. Наиболее выражен апоптоз опухолевых клеток в первичном узле РМЖ в группе больных 30Ц39 лет (10,9 фигур апоптоза в 10 полях зрения при увеличении микроскопа 400). С увеличением возраста больных индекс апоптоза снижается: 8,3 - в возрасте 40Ц49 лет, 2,3 - среди пациентов 50Ц59 лет, 1,4 - у больных 60Ц69 лет и 1,2 - среди пациентов в возрасте 70Ц79 лет.
Возможно, противоречивые результаты возрастных особенностей выраженности апоптоза опухолевых клеток, полученные разными авторами, связаны с неоднозначным подходом к оценке апоптоза. Фигуры апоптоза часто обнаруживаются в очагах некроза, поэтому при использовании иммуногистохимических окрасок апоптоза и компьютерного учёта окрашенных фигур апоптоза программа автоматически подсчитывает все фигуры, включая расположенные в некротизированной опухолевой ткани. Поскольку в участках некроза фигур апоптоза существенно больше, чем в структурах жизнеспособной паренхимы, автоматизированный учёт выраженности апоптоза фактически характеризует распространённость некрозов опухолевой ткани. В настоящем исследовании учитывались только отдельные фигуры апоптоза или их мелкие группы, расположенные между живыми опухолевыми клетками в тубулярных/железистоподобных и трабекулярных структурах. Такой методический подход позволяет оценить выраженность апоптоза паренхиматозных элементов опухоли, находящихся в благоприятных трофических условиях.
Во всех возрастных группах больных отмечено преобладание средних значений выраженности апоптоза в крупных первичных узлах опухоли. Наибольшее различие между значениями выраженности апоптоза клеток РМЖ в узлах более 2,5 см и опухолях меньшего диаметра выявлено у женщин 30Ц39 лет: у этих больных фигуры апоптоза в крупных узлах встречаются в 2,8 раза чаще. В возрасте 40Ц69 лет аналогичный показатель составил 1,9 раза, среди больных 70Ц79 лет - 1,8 раза. Более выраженный апоптоз в крупных опухолевых узлах, вероятно, связан с летальными мутациями, появляющимися в некоторых клетках РМЖ по мере прогрессии новообразования в условиях усиливающейся нестабильности генома.
При наличии регионарных метастазов в первичном узле РМЖ отмечается более низкий уровень апоптоза опухолевых клеток по сравнению с больными без метастазов. Исключение составляют больные в возрасте 60Ц79 лет, для которых средние значения апоптоза примерно одинаковы для случаев с метастазами в регионарные ЛУ и без них. Значения выраженности апоптоза в опухоли без метастазов в 1,4Ц1,6 раза превышают таковые в группах больных с регионарными метастазами. Объяснить снижение интенсивности апоптоза при наличии метастазов можно, предположив, что метастазируют в основном более атипичные опухолевые клетки с нестабильным геномом и формированием летальных мутаций. Клетки, оставшиеся в первичном узле, менее склонны к мутагенезу и развитию апоптоза. В проанализированной литературе обнаружена лишь работа A.M. Roy (2005), в которой автор пришёл к аналогичным выводам.
Мукоидное набухание стромы РМЖ. В группе больных РМЖ в возрасте 30Ц39 лет выявлены наиболее низкие показатели выраженности мукоидного набухания стромы (0,621), однако средние значения площади стромы РМЖ в состоянии мукоидного набухания у больных этого возраста (7,1%) уступают только значениям в группе пациентов 40Ц49 лет (табл. 8). У больных 40Ц49 лет обнаружены самые высокие показатели мукоидного набухания: площадь стромы в состоянии мукоидного набухания (8,9%), его выраженность (1,265) и интенсивность (18,9). У больных 50Ц79 лет средние значения площади стромы в состоянии мукоидного набухания примерно одинаковы (4,9Ц6,4%), однако показатели выраженности и интенсивности уменьшаются с увеличением возраста больных.
В целом можно говорить об уменьшении выраженности и интенсивности мукоидного набухания стромы РМЖ с каждым десятилетием жизни больных, за исключением наиболее молодых пациентов. Между распространённостью мукоидного набухания опухолевой стромы и его выраженностью во всех возрастных группах больных отмечена положительная корреляция средней силы. Следовательно, чем больше площадь стромы РМЖ в состоянии мукоидного набухания, тем более выраженным является данный процесс.
Таблица 8. Средние значения распространённости, выраженности и интенсивности мукоидного набухания стромы РМЖ у больных разного возраста.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
SМ, % | 7,10,3% | 8,90,7% | 5,80,4% | 4,90,2% | 6,40,7% |
, баллы | 0,6210,012 | 1,2650,022 | 1,1920,018 | 0,9690,009 | 0,8790,034 |
r | +0,412 | +0,668 | +0,627 | +0,606 | +0,602 |
РМ | 8,90,4 | 18,91,1 | 11,70,8 | 8,70,4 | 8,60,5 |
Примечание: SМ - площадь стромы опухоли в состоянии мукоидного набухания, - выраженность мукоидного набухания, r - коэффициент корреляции между распространённостью и выраженностью мукоидного набухания, РМ - показатель интенсивности мукоидного набухания.
В первичных узлах РМЖ различной величины показатели мукоидного набухания стромы опухоли существенно не отличаются, кроме больных в возрасте 30Ц39 лет. У молодых пациентов мукоидное набухание достоверно более распространённое и интенсивное в крупных узлах, хотя его выраженность наименьшая среди всех возрастных групп.
Значения площади стромы РМЖ в состоянии мукоидного набухания и его выраженности выше в случаях с регионарными метастазами: различия достоверны у больных 30Ц49 и 70Ц79 лет, в группах пациентов 50Ц69 лет отмечена тенденция к увеличению данных показателей при наличии метастазов. Наибольшая выраженность и интенсивность мукоидного набухания у больных с регионарными метастазами отмечена среди больных 40Ц49 лет, особенно при наличии множественных метастазов в ЛУ.
Выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации ткани РМЖ. Лимфогистиоцитарная инфильтрация опухолевой ткани у больных РМЖ изучена в центральной и периферической зонах опухолевого узла (табл. 9). С увеличением возраста больных обнаружено снижение выраженности клеточной инфильтрации как в центральном участке узла РМЖ, так и в его периферической зоне. Средние значения инфильтрации периферической зоны у больных 30Ц59 лет одинаковы (2,1 балла), у лиц в возрасте 60Ц69 лет данный показатель ниже (1,8), а в группе пациентов 70Ц79 лет - наименьший (1,5 балла). Лимфогистиоцитарная инфильтрация центральной зоны опухолевого узла снижается с 1,5 балла у больных 30Ц49 лет до 1,2 - у женщин в возрасте 70Ц79 лет. Наиболее выраженное снижение степени клеточной инфильтрации на протяжении пяти десятилетий жизни больных РМЖ отмечается в периферической зоне узла: средние показатели инфильтрации уменьшаются на 29%, в то время как инфильтрация центральной зоны опухоли снижается на 20%.
Уменьшение показателей клеточной инфильтрации с возрастом можно объяснить возрастной депрессией механизмов резистентности в целом и иммунного ответа в частности. Существенных изменений выраженности лимфогистиоцитарной инфильтрации опухолевой ткани не отмечается на протяжении трёх десятилетий жизни больных РМЖ (30Ц59 лет). Достоверными эти изменения становятся только в возрасте 70Ц79 лет.
В периферической зоне узла клеточная инфильтрация более выражена. Для оценки преобладания инфильтрата в периферической зоне введён коэффициент РП/ - (соотношение средних значений клеточной инфильтрации периферической и центральной зон опухоли). У больных всех групп, кроме пациентов 70Ц79 лет, этот коэффициент примерно одинаков (1,4Ц1,5). У больных в возрасте 70Ц79 лет он снижается до 1,2. Следовательно, у больных старшего возраста интенсивность лимфогистиоцитарной инфильтрации центральной и периферической зон опухолевого узла практически выравнивается.
Таблица 9. Средние значения выраженности лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы РМЖ у больных разного возраста.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
РЦ, баллы | 1,50,3 | 1,50,2 | 1,40,2 | 1,30,1 | 1,20,3 |
РП, баллы | 2,10,4 | 2,10,3 | 2,10,3 | 1,80,2 | 1,50,2 |
РП/Ц | 1,40,3 | 1,40,2 | 1,50,2 | 1,40,2 | 1,20,2 |
r | +0,544 | +0,633 | +0,509 | +0,547 | +0,538 |
р | 0,002 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,015 |
Примечание: Р - - степень инфильтрации центральной зоны первичного узла опухоли, РП - выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации периферических отделов опухоли, РП/ - - показатель соотношения степени инфильтрации периферической и центральной зон опухолевого узла, r - коэффициент корреляции между выраженностью инфильтрации центральной и периферической зон опухоли, р - показатель достоверности различий между степенью инфильтрации периферической и центральной зон опухоли.
При исследовании зависимости интенсивности клеточной инфильтрации опухолевой ткани и величины узла первичной опухоли выявлено, что в крупных опухолевых узлах степень инфильтрации центральной зоны была более высокой у больных 40 лет и старше, инфильтрация периферической зоны узла достоверно преобладала в опухолях большей величины у пациентов в возрасте 60 лет и старше. В группе женщин 30Ц39 лет в центральной зоне узла и среди больных 30Ц59 лет в периферической зоне средние значения степени клеточной инфильтрации примерно одинаковы.
Клеточная инфильтрация центральной зоны опухолевого узла у больных с регионарными метастазами была существенно более выраженной по сравнению с больными без метастазов, за исключением группы пациентов в возрасте 60Ц69 лет, у которых отмечена тенденция к увеличению выраженности инфильтрации при наличии метастазов. Степень лимфогистиоцитарной инфильтрации периферической зоны опухолевого узла в основном не зависит от наличия метастазов в регионарные ЛУ. Тем не менее у больных 50Ц59 и 70Ц79 лет обнаружены достоверно более высокие значения инфильтрации при наличии метастазов. Во многих группах отмечена более выраженная клеточная инфильтрация опухолевой ткани у больных с множественными метастазами по сравнению с пациентами с единичными метастазами в регионарные ЛУ.
При дифференциальном изучении отдельных популяций клеток инфильтрата (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов) установлены качественные и количественные особенности. Количество макрофагов (CD68-позитивных клеток) во всех исследованных случаях было значительным, что указывает не только на роль макрофагов в иммунном ответе на опухоль, но и их участие в реакциях неспецифической резистентности. Макрофаги составляли более половины всех клеток инфильтрата, даже в случаях выраженной лимфоидной инфильтрации стромы. На этот факт также указывают A.H. Lee и соавт. (1997), установившие, что клеточный инфильтрат ткани РМЖ состоит преимущественно из диффузно расположенных макрофагов и в меньшей степени лимфоцитов. Однако в большинстве работ исследователи приходят к выводу, что доминирующим клеточным типом в инфильтрате являются лимфоциты. Вероятно, о преобладании макрофагов в клеточном инфильтрате ткани РМЖ можно судить только при иммуногистохимическом выявлении данных клеток. Гистиоциты, расположенные между опухолевыми клетками в трабекулярных структурах, в рутинном материале распознать практически не возможно.
Гистиоциты имели различные размеры, располагались как в строме, так и непосредственно между опухолевыми клетками. Макрофаги стромы имели обычно меньшую величину: это объясняется более активным фагоцитозом, осуществляемым макрофагами, находящимися в опухолевых структурах. В опухолевых комплексах макрофаги фагоцитируют прежде всего распадающиеся путём некроза или апоптоза отдельные паренхиматозные элементы новообразования.
имфоидные клетки располагались в основном в строме опухолевого узла, между опухолевыми клетками обнаруживались лишь единичные лимфоциты. Лимфоцитарная инфильтрация обычно носила диффузный характер, однако нередко встречались очаговые скопления лимфоцитов с формированием фолликулоподобных структур. Очаговые скопления лимфоцитов в большинстве случаев выявлялись на периферии опухоли. Клетки при этом располагались вокруг одного или нескольких сосудов, нередко полнокровных. В исследованных в настоящей работе случаях среди лимфоцитов существенно преобладали CD3-позитивные клетки. Фолликулоподобные структуры в основном были сформированы также Т-лимфоцитами.
Плотность сети микрососудов в ткани РМЖ. Средние значения количества сосудов в периферической зоне опухоли существенно выше во всех возрастных группах больных, особенно у пациентов в возрасте 50Ц59 лет (табл. 10). Прежде всего это объясняется выраженными фибропластическими изменениями стромы центральной зоны узла РМЖ, сопровождающимися редукцией микроциркуляторного русла. M.I. Koukourakis и соавт. (2000) разделили все случаи РМЖ по плотности сосудистой сети в опухолевой строме на три группы: опухоли с равномерно низкой, с равномерно высокой плотностью сосудов и опухоли с высоким содержанием сосудов в периферических отделах узла и низким в центральных. В настоящей работе из 377 изученных случаев РМЖ только один не соответствует классификации M.I. Koukourakis: в ткани РМЖ у женщины 37 лет отмечена низкая плотность микрососудов в периферических отделах узла и умеренновыраженное количество сосудов - в центральной зоне.
Опухоли с равномерно низкой плотностью сосудов встречались чаще во всех возрастных группах. Их частота с увеличением возраста больных увеличивается с каждым десятилетием жизни: от 34,5% среди женщин 30Ц39 лет до 67,2% у больных в возрасте 70Ц79 лет. Случаи РМЖ с равномерно высокой плотностью сосудов существенно чаще обнаруживаются в возрасте 30Ц39 лет (31,0%), реже - у пациентов 40Ц49 лет (15,3%), а в возрасте 50Ц79 лет встречаются наименее часто (9,2Ц12,1%). Наблюдений РМЖ с низкой плотностью сети микрососудов в центральной зоне узла и высокой в периферических отделах примерно одинаковое количество в группах больных 40Ц69 лет (36,7Ц38,3%), меньше у больных в возрасте 30Ц39 лет (31,0%) и самое низкое - у женщин 70Ц79 лет (20,7%).
Таблица 10. Средние значения плотности сети микрососудов в центральных и периферических отделах РМЖ у больных разного возраста.
Группы | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
РЦ, баллы | 1,40,2 | 1,20,2 | 1,10,1 | 1,10,2 | 1,10,1 |
РП, баллы | 1,80,3 | 1,70,1 | 1,70,2 | 1,50,2 | 1,40,2 |
РП/Ц | 1,30,2 | 1,40,2 | 1,60,2 | 1,40,1 | 1,30,1 |
r | +0,522 | +0,486 | +0,301 | +0,408 | +0,709 |
р | 0,028 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,045 |
Примечание: Р - - плотность сети микрососудов в центральной зоне первичного узла опухоли, РП - плотность сети микрососудов в периферических отделах опухоли, РП/ - - показатель соотношения плотности сети микрососудов периферической и центральной зон опухолевого узла, r - коэффициент корреляции между плотностью сети микрососудов центральной и периферической зон опухоли, р - показатель достоверности различий между плотностью сети микрососудов периферической и центральной зон опухолевого узла.
Как в центральной, так и в периферической зонах первичного опухолевого узла при РМЖ средние значения плотности сети микрососудов с увеличением возраста больных снижаются. Данные распределения случаев РМЖ по группам согласно классификации M.I. Koukourakis также указывают на уменьшение с возрастом количества сосудов в опухолевом узле: доля случаев с низкой плотностью сосудистой сети с увеличением возраста больных возрастает, а доля наблюдений с высоким содержанием сосудов падает. Уменьшение числа сосудов в опухолевой ткани можно объяснить ухудшением васкуляризации с возрастом. Возможно, опухолевые клетки у пожилых и старых пациентов продуцируют меньше ангиогенных факторов или эти факторы обладают меньшими ангиопластическими свойствами. В проанализированной литературе работы по количественной оценке плотности сосудистой сети в центральной и периферической зонах первичного узла РМЖ отсутствуют.
В узлах РМЖ различной величины не установлено достоверных различий в степени васкуляризации как центральной, так и периферической зон опухоли. Однако отмечается тенденция к усилению плотности сети микрососудов в периферических участках опухолевого узла у больных в возрасте 40Ц79 лет. Также не установлено взаимосвязи между степенью васкуляризации первичного узла опухоли и наличием метастазов в регионарных ЛУ в различных возрастных группах больных.
Фоновые изменения у больных инвазивной протоковой карциномой молочной железы различного возраста. Во всех возрастных группах больных РМЖ отмечены проявления пролиферативной и непролиферативной мастопатии (табл. 11). Пролиферативная мастопатия в целом встречалась в 10,6% случаев, непролиферативная - существенно чаще (33,4% от всех изученных наблюдений РМЖ). Наиболее часто среди вариантов пролиферативной мастопатии выявлялись обычная протоковая гиперплазия, аденоз и фиброаденоматозная гиперплазия. Такие формы пролиферативной мастопатии, как дольковая гиперплазия, атипичная дольковая гиперплазия и плоская эпителиальная атипия обнаруживались редко (по одному случаю среди всех возрастных групп). Фиброаденоматозная гиперплазия встречалась с одинаковой частотой у больных 40Ц69 лет (2,0Ц2,1%).
Обычная протоковая гиперплазия не обнаруживалась у больных в возрасте 30Ц39 лет, в других возрастных группах её частота увеличивалась, достигнув максимума у женщин 70Ц79 лет (6,9% наблюдений). Напротив, аденоз чаще встречался у больных более молодого возраста (30Ц49 лет) и существенно реже в старших возрастных группах. В целом частота случаев пролиферативной мастопатии возрастает с увеличением возраста больных.
Для большинства возрастных групп характерна линейная зависимость частоты наблюдений с проявлениями пролиферативной мастопатии. Только у больных 40Ц49 лет частота случаев с различными вариантами пролиферативной мастопатии значительно выше ожидаемого согласно линейной зависимости. Более того, у пациентов данного возраста наибольшая частота пролиферативной мастопатии среди всех возрастных групп (14,2%). Вероятно, это связано с особенностями женского организма в пятом десятилетии жизни, смены репродуктивной фазы менопаузой. Изменение гормонального статуса способствует активизации митотической активности клеток вне- и внутридольковых протоков молочной железы с последующим развитием различных вариантов пролиферативной мастопатии.
Таблица 11. Доля случаев различных форм фоновых процессов у больных РМЖ различного возраста.
Формы ПМ | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
ОПГ | Ц | 3,1% | 4,3% | 4,1% | 6,9% |
Аденоз | 6,9% | 7,1% | 3,2% | 3,1% | 3,5% |
ФАГ | Ц | 2,0% | 2,1% | 2,0% | Ц |
ПМ | 6,9% | 14,2% | 9,6% | 10,2% | 12,1% |
Фиброз | 48,3% | 41,8% | 35,1% | 24,5% | 17,2% |
ВДФ | 48,3% | 30,6% | 18,1% | 3,1% | Ц |
ЭП | 10,3% | 21,4% | 25,5% | 12,3% | 15,5% |
АК | 10,3% | 9,2% | 9,6% | 7,1% | 8,6% |
М | Ц | 2,0% | 5,3% | 2,0% | Ц |
ипоматоз | Ц | Ц | 5,3% | 29,6% | 12,1% |
Примечание: ОПГ - обычная протоковая гиперплазия, ФАГ - фиброаденоматозная гиперплазия, ПМ - пролиферативная мастопатия, ВДФ - внутридольковый фиброз, ЭП - эктазия протоков, АК - апокринные кисты, ЛМ - лимфоцитарная мастопатия. В таблицу не включены единичные случаи дольковой гиперплазии, атипичной дольковой гиперплазии и плоской эпителиальной атипии.
Обращает на себя внимание ассоциация наименьшей в возрастных группах частоты фоновых пролиферативных поражений и наличием злокачественной опухоли у пациентов в возрасте 30Ц39 лет. Следовательно, РМЖ в молодом возрасте может сформироваться на фоне менее выраженной и реже встречающейся пролиферации эпителиальных клеток. Данный факт косвенно свидетельствует о большей агрессивности РМЖ у лиц в возрасте 30Ц39 лет по сравнению со старшими возрастными группами.
Непролиферативная мастопатия в изученных в настоящей работе наблюдениях представлена фиброзом. Крупные кисты как фоновые изменения не были обнаружены ни в одном случае. Фибропластические изменения выявлялись не только в междольковой соединительной ткани и в жировой клетчатке, но и внутри долек. Доля случаев с фиброзом междольковой стромы и жировой ткани молочной железы была наибольшей среди больных в возрасте 30Ц39 лет (48,3%). С увеличением возраста больных доля случаев фиброза с каждым десятилетием жизни снижается, достигая минимума у больных в возрасте 70Ц79 лет (17,2% наблюдений). Следовательно, фибросклероз, часто встречающийся в ткани молочной железы, не является признаком возрастных изменений. Вероятно, распределение случаев фиброза по возрастным группам обусловлено более выраженной пролиферативной и синтетической активностью фибробластов у молодых женщин, а также большей чувствительностью механоцитов стромы молочной железы к стимулирующим влияниям окружения, в частности к эстрогенным гормонам.
Внутридольковый фиброз оценивался отдельно, так как встречаются случаи фибросклероза ткани молочной железы с нормальной стромой долек, образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью. Как и фиброз междольковой ткани железы и жировой клетчатки, внутридольковый фиброз наиболее часто встречался у больных 30Ц39 лет и с увеличением возраста больных с каждым десятилетием жизни пациентов его частота уменьшалась. В группе пациентов 70Ц79 лет не выявлено ни одного случая внутридолькового фиброза, несмотря на то, что фибросклероз внедольковой ткани обнаруживался почти у каждого пятого больного. Следовательно, в фибробластах внутридольковой стромы молочной железы возрастное снижение активности более глубокое и развивается оно раньше, чем в механоцитах других отделов органа.
Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие случаев изолированного внедолькового фиброза молочной железы у женщин в возрасте 30Ц39 лет. Фибросклероз у женщин этого возраста во всех наблюдениях сочетался с фиброзом внутридольковой ткани, что также указывает на более выраженную чувствительность фибробластов ткани молочных желёз у женщин молодого возраста к действию эндокринных факторов и влиянию микроокружения.
Представляет интерес такое редко встречающееся поражение молочной железы, как лимфоцитарная мастопатия (лимфоцитарный мастит), поздние стадии морфогенеза которого обозначаются термином склерозирующий лимфоцитарный лобулит. В целом таких случаев во всех возрастных группах больных было немного, однако большинство из них отмечено у больных в возрасте 50Ц59 лет (5,3% от всех случаев в группе). Среди женщин 40Ц49 и 60Ц69 лет обнаружено 2,0% случаев лимфоцитарной мастопатии, а в группах больных 30Ц39 и 70Ц79 лет таких наблюдений не выявлено.
Возрастные особенности экспрессии рецепторов половых гормонов и c-erbB-2. Экспрессия ЭР значимо зависит от возраста больных РМЖ. Можно выделить три возрастные группы пациентов по выраженности экспрессии ЭР: минимальная экспрессия у лиц в возрасте 30Ц39 лет, умеренно выраженная экспрессия в возрасте 40Ц59 лет и высокая экспрессия ЭР у больных в возрасте 60Ц69 лет (табл. 12). Следовательно, содержание в опухолевых клетках ЭР увеличивается с возрастом больных.
Таблица 12. Доля случаев с различной выраженностью экспрессии рецепторов эстрогенных гормонов у больных РМЖ разного возраста.
Группы больных | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
ЭР+ | 22,9% | 58,5% | 52,3% | 69,6% | 63,6% |
ЭР- | 77,1% | 41,5% | 47,7% | 30,4% | 36,4% |
1-100 | 14,3% | 29,7% | 22,5% | 18,8% | 18,2% |
101-200 | 8,6% | 18,6% | 23,8% | 20,3% | 18,2% |
201-300 | 5,7% | 13,6% | 11,3% | 33,3% | 27,3% |
Средний уровень экспрессии | 33,5 | 77,1 | 76,9 | 126,7 | 124,6 |
Примечание: ЭР - рецепторы эстрогенных гормонов; 1-100, 101-200, 201-300 - выраженность экспрессии ЭР опухолевыми клетками (в баллах).
Для характеристики содержания в опухолевых клетках рецепторов половых гормонов в группах больных целесообразно использовать показатель среднего уровня экспрессии, а не долю ЭР/ПР-позитивных случаев РМЖ, так как экспрессия рецепторов при этом может колебаться в широких пределах.
Экспрессия ПР не отличается столь чёткими закономерностями, как содержание в опухоли ЭР (табл. 13). Наибольшее число случаев с наличием ПР выявлено у больных 40Ц49 и 70Ц79 лет (по 63,6%), наименьшее - у больных 30Ц39 лет (45,7%). Несмотря на то, что в группах 30Ц39 и 50Ц59 лет примерно одинаковое количество ПР-позитивных случаев, выраженность экспрессии ПР у этих больных существенно отличается: 62,0 и 79,6.
Наименьшее число erbB-2-негативных наблюдений инвазивной протоковой карциномы отмечено в группе больных 30Ц39 лет (71,5%). Среди больных 40Ц69 лет количество таких случаев существенно не отличается (85,6%; 82,1% и 84,0% соответственно). В группе больных в возрасте 70Ц79 лет erbB-2-позитивных случаев РМЖ не выявлено. Выраженность экспрессии erbB-2 уменьшается с увеличением возраста больных, однако в группе больных 40Ц49 лет содержание этого белка такое же низкое, как в группе 70Ц79 лет (табл. 14).
Таблица 13. Доля случаев с различной выраженностью экспрессии рецепторов прогестерона у больных РМЖ разного возраста.
Группы больных | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
ПР+ | 45,7% | 63,6% | 49,0% | 56,5% | 63,6% |
ПР- | 54,3% | 36,4% | 51,0% | 43,5% | 36,4% |
1-100 | 20,0% | 22,0% | 20,5% | 24,6% | 18,2% |
101-200 | 20,0% | 16,1% | 13,2% | 7,3% | 18,2% |
201-300 | 8,6% | 27,1% | 18,5% | 26,1% | 27,3% |
Средний уровень экспрессии | 62,0 | 107,4 | 79,6 | 91,7 | 106,8 |
Примечание: ПР - рецепторы прогестерона; 1-100, 101-200, 201-300 - выраженность экспрессии ПР опухолевыми клетками (в баллах).
Таблица 14. Доля случаев с различной выраженностью экспрессии c-erbB-2 у больных РМЖ разного возраста.
Группы больных | 30Ц39 лет | 40Ц49 лет | 50Ц59 лет | 60Ц69 лет | 70Ц79 лет |
c-erbB-2- | 71,5% | 85,6% | 82,1% | 84,0% | 100,0% |
c-erbB-2+ | 28,5% | 14,4% | 17,9% | 16,0% | Ц |
1 балл | 22,9% | 20,3% | 23,2% | 27,5% | 36,4% |
2 балла | 17,1% | 9,3% | 8,6% | 10,2% | Ц |
3 балла | 11,4% | 5,1% | 9,3% | 5,8% | Ц |
Средний уровень экспрессии | 0,9 | 0,5 | 0,7 | 0,7 | 0,4 |
Примечание: 1-3 балла - стандартная полуколичественная оценка выраженности экспрессии c-erbB-2 опухолевыми клетками. С-erbB-2+ - 2 и 3 балла.
ВЫВОДЫ
1. С увеличением возраста больных степень анаплазии инвазивной протоковой карциномы молочной железы снижается, особенно при наличии первичного узла меньшего диаметра. Высокодифференцированные опухоли чаще встречаются в группе больных в возрасте 40Ц59 лет, умереннодифференцированные - у лиц 60Ц79 лет, низкодифференцированные опухоли характерны для женщин в возрасте 30Ц39 лет.
2. Степень полиморфизма ядер опухолевых клеток и их пролиферативная активность снижаются с увеличением возраста больных. У женщин 40Ц79 лет отмечается большая выраженность полиморфизма ядер опухолевых клеток в крупных первичных узлах по сравнению с опухолями меньшего диаметра. Пролиферативная активность опухолевых клеток также существенно более высокая в узлах большей величины. У больных с регионарными метастазами во всех возрастных группах пролиферативная активность опухолевых клеток в первичном узле ниже, чем у лиц без метастазов.
3. С увеличением возраста больных площадь сохранной опухолевой паренхимы уменьшается. При наличии регионарных метастазов данный показатель меньше, чем у больных без метастазов. Наиболее распространённые некрозы опухолевой ткани и наиболее выраженный апоптоз опухолевых клеток отмечены у лиц 30Ц39 лет; с увеличением возраста выраженность некроза и апоптоза снижается. Некроз и апоптоз наиболее выражены в крупных первичных узлах при отсутствии регионарных метастазов.
4. Наиболее высокие значения показателей мукоидного набухания стромы инвазивной протоковой карциномы молочной железы выявляются у больных в возрасте 40Ц49 лет, выраженность и интенсивность процесса уменьшается с увеличением возраста больных. Параметры мукоидного набухания опухолевой стромы существенно не зависят от величины первичного узла, но значимо более выражены при наличии метастазов, особенно в группе больных 40Ц49 лет.
5. С увеличением возраста больных выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации как в центральном участке узла рака молочной железы, так и в его периферической зоне, снижается. Более высокие показатели клеточной инфильтрации характерны для опухолей с выраженной анаплазией и для крупных опухолевых узлов. При наличии регионарных метастазов лимфогистиоцитарный инфильтрат центральной зоны узла существенно более выражен, чем у больных без метастазов.
6. Плотность сети микрососудов как в центральной, так и в периферической зонах первичного узла инвазивной протоковой карциномы снижается с увеличением возраста больных. Выраженная васкуляризация характерна для наиболее анаплазированных опухолей.
7. С увеличением возраста больных в ткани молочной железы за пределами опухолевого узла чаще встречаются гиперплазия эпителия протоков и липоматоз, снижается частота различных вариантов аденоза и фиброза. Пролиферативная мастопатия наиболее характерна для больных в возрасте 40Ц49 лет. Эктазия междольковых протоков и продуктивный лобулярный мастит выявляются существенно чаще у больных 50Ц59 лет, а кисты с апокринной метаплазией эпителия обнаруживаются с примерно одинаковой частотой в различных возрастных группах.
8. У больных в возрасте 30Ц39 лет отмечается наиболее выраженная экспрессия маркера агрессивного течения опухоли с-erbB-2 и наименьшее по сравнению с более старшим возрастом содержание в опухолевых клетках рецепторов половых гормонов. Это указывает на более злокачественное течение рака молочной железы у больных молодого возраста. Экспрессия рецепторов эстрогенных гормонов с возрастом прогрессивно увеличивается. Содержание рецепторов прогестерона также имеет тенденцию к увеличению с возрастом. У больных 40Ц49 лет отмечается выраженная экспрессия рецепторов прогестерона, аналогичная возрастной группе 70Ц79 лет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При морфологической диагностике инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста, помимо оценки стандартных критериев степени анаплазии и рецепторного статуса, необходимо учитывать такие изменения опухолевой паренхимы и стромы, как распространённость деструктивных процессов, выраженность мукоидного набухания, лимфогистиоцитарной инфильтрации опухолевой ткани и степень васкуляризации первичного узла, позволяющих уточнить степень злокачественности опухоли.
2. При морфометрическом исследовании распространённости некроза паренхимы опухоли необходимо определять соотношение площади некротизированной ткани и площади жизнеспособной опухолевой паренхимы, что исключает искажение данных за счёт объёма стромы в опухолевой ткани. Для оценки мукоидного набухания стромы целесообразно использовать показатель, учитывающий не только распространённость, но и выраженность мукоидного набухания в каждом случае рака молочной железы.
3. Исследование морфологических изменений паренхимы и стромы рака молочной железы необходимо проводить в различных отделах первичного узла опухоли, особенно в опухолях большого диаметра, поскольку характер и выраженность процесса в центральных и периферических участках узла нередко существенно различаются.
4. Для объективизации оценки выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток целесообразно использовать метод компьютерного определения данного параметра, разработанный совместно с сотрудниками Института механики сплошных сред УрО РАН.
5. При скрининговых обследованиях женщин особое внимание необходимо уделять лицам в возрасте 40Ц49 лет, так как в данной возрастной группе наиболее часто встречается пролиферативная мастопатия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Крючков А.Н. Морфометрическое изучение апоптоза клеток рака молочных желёз в первичной опухоли и в регионарных метастазах / А.Н. Крючков, А.В. Рец // Актуальные вопросы патологической анатомии. - Челябинск, 2001. - С. 334Ц336.
2. Крючков А.Н. Изменения сосудов в ткани рака молочных желёз / А.Н. Крючков // Актуальные вопросы патологии человека. - М., 2001. - С. 143Ц146.
3. Крючков А.Н. Апоптоз клеток рака молочных желёз в первичной опухоли и регионарных метастазах / А.Н. Крючков, А.В. Рец // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2001. - С. 29Ц30.
4. Крючков А.Н. Морфологические особенности иммунных реакций в ткани рака молочных желёз / А.Н. Крючков // Актуальные вопросы патологической анатомии. - Челябинск, 2001. - С. 337Ц339.
5. Крючков А.Н. Возрастные особенности гистологического строения карцином молочной железы / А.Н. Крючков, А.В. Рец // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2002. - С. 39Ц40.
6. Крючков А.Н. Спонтанный апоптоз опухолевых клеток при различных гистологических формах карциномы молочной железы / А.Н. Крючков, Г.В. Анисимов // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2002. - С. 40.
7. Патрикеев И.А. Разработка математических методов обработки изображений для компьютерной оценки функционального состояния клеток опухолевой ткани применительно к диагностике онкологических заболеваний в Пермской области / И.А. Патрикеев, П.Г. Фрик, Г.Г. Фрейнд, А.Н. Крючков, В.В. Серова // Сборник отчётов по гранту РФФИ-Урал. - ВН - УрО РАН. - Пермь, 2002. - С. 10Ц20.
8. Крючков А.Н. Оценка специфичности традиционного метода морфологического определения степени локальной резорбции опухоли / А.Н. Крючков // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2002. - С. 41.
9. Крючков А.Н. Возрастные особенности апоптоза клеток рака молочных желёз / А.Н. Крючков // Новые направления и разработки в онкоморфологии. - М., 2003. - С. 21Ц23.
10. Крючков А.Н. Количественные закономерности апоптоза опухолевых клеток при различных гистологических вариантах рака молочных желёз / А.Н. Крючков, А.В. Рец // Новые направления и разработки в онкоморфологии. - М., 2003. - С. 25Ц26.
11. Крючков А.Н. Мукоидное набухание стромы рака молочных желёз у больных различного возраста / А.Н. Крючков, А.В. Рец, Г.В. Анисимов // Новые направления и разработки в онкоморфологии. - М., 2003. - С. 27Ц28.
12. Крючков А.Н. Методика компьютерной оценки выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток / А.Н. Крючков, И.А. Патрикеев, Р.А. Юрлов, Г.Г. Фрейнд, А.В. Рец // Новые направления и разработки в онкоморфологии. - М., 2003. - С. 40Ц42.
13. Патрикеев И.А. Разработка математических методов обработки изображений для компьютерной оценки функционального состояния клеток опухолевой ткани применительно к диагностике онкологических заболеваний в Пермской области / И.А. Патрикеев, П.Г. Фрик, Г.Г. Фрейнд, А.Н. Крючков, В.В. Серова // Сборник отчётов по гранту РФФИ-Урал. - ВН - УрО РАН. - Пермь, 2003. - С. 57Ц58.
14. Крючков А.Н. Особенности распределения эластических структур в очагах фиброза при различных формах мастопатии / А.Н. Крючков, К.В. Васёв // Материалы научной сессии 2004 года. - ПермьЦИжевск, 2004. - С. 13Ц14.
15. Патрикеев И.А. Применение вейвлет-фильтрации для оценки выраженности полиморфизма ядер клеток инвазивной протоковой карциномы молочных желёз / И.А. Патрикеев, А.Н. Крючков, Г.Г. Фрейнд, Р.А. Юрлов, А.В. Рец // Российский журнал биомеханики. - 2004. - Т. 8. - № 4. - С. 91Ц96.
16. Крючков А.Н. Радиогенные изменения сосудов микроциркуляторного русла подмышечных лимфоузлов у больных карциномой молочных желёз / Крючков А.Н., Рец А.В. // Материалы научной сессии 2004 года. - ПермьЦИжевск, 2004. - С. 20Ц21.
17. Патрикеев И.А. Разработка математических методов обработки изображений для компьютерной оценки функционального состояния клеток опухолевой ткани применительно к диагностике онкологических заболеваний в Пермской области / И.А. Патрикеев, П.Г. Фрик, Г.Г. Фрейнд, А.Н. Крючков, В.В. Серова // Сборник отчётов по гранту РФФИ-Урал. - ВН - УрО РАН. - Пермь, 2004. - С. 54Ц56.
18. Patrickeyev I.A. Wavelet filtering for estimation of nuclear cell polymorphism in breast invasive ductal carcinoma / I.A. Patrickeyev, A.N. Kryuchkov, G.G. Freind, R.A. Yurlov, A.V. Rets // Russian Journal of Biomechanics. - 2004. - № 4. - С. 110Ц115.
19. Крючков А.Н. Метод компьютерной оценки степени полиморфизма ядер опухолевых клеток / А.Н. Крючков, Г.Г. Фрейнд, А.В. Рец // Свидетельство на интеллектуальный продукт, зарегистрированный ФГУП ВНТИЦ 19 января 2005 г, № 73200500011.
20. Крючков А.Н. Морфологическая характеристика деструктивных изменений в ткани инвазивной дольковой и инвазивной протоковой карцином молочной железы / А.Н. Крючков // Пермский медицинский журнал. - 2005. - Т. 22. - № 3. - С. 53Ц55.
21. Крючков А.Н. Роль структурных изменений фибробластов в патогенезе фиброза в ткани рака молочной железы / А.Н. Крючков // Тезисы конференции Новые методы и разработки в онкоморфологии. Под ред. Н.Н. Петровичева, Е.А. Мороз, Д.Л. Ротина. - М., 2005. - С. 93Ц95.
22. Крючков А.Н. Эластоз и эласторексис в ткани облучённого и необлучённого рака молочной железы / А.Н. Крючков, Г.Г. Фрейнд // Тезисы конференции Новые методы и разработки в онкоморфологии. Под ред. Н.Н. Петровичева, Е.А. Мороз, Д.Л. Ротина. - М., 2005. - С. 95Ц97.
23. Крючков А.Н. Клинико-морфологическое значение спонтанных некрозов в раке молочной железы / А.Н. Крючков // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53. - № 2. - С. 229-234.
24. Крючков А.Н. Выраженность деструктивных изменений паренхимы рака молочной железы у больных различного возраста / А.Н. Крючков // Вопросы онкологии. - 2007. - Т. 53. - № 5. - С. 531-534.
25. Крючков А.Н. Возрастные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы / А.Н. Крючков, Г.Г. Фрейнд // Архив патологии. - 2007. - Том 69. - № 6. - С. 15-17.
26. Крючков А.Н. Клинико-морфологическая оценка лимфоплазмоцитарной инфильтрации ткани рака молочной железы / А.Н. Крючков // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Том 24. - № 1-2. - С. 189-197.
27. Крючков А.Н. Возрастные особенности экспрессии рецепторов половых гормонов и c-erbB-2 в ткани инвазивной протоковой карциномы молочной железы / А.Н. Крючков, А.Ю. Лысов, А.А. Довбыш // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике. - Челябинск, 2008. - С. 264-266.
28. Крючков А.Н. Возрастные особенности фоновых изменений при инвазивной протоковой карциноме молочной железы / А.Н. Крючков // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2008. - С. 51-53.
29. Крючков А.Н. Неоангиогенез и плотность сети микрососудов в раке молочной железы / А.Н. Крючков, Г.Г. Фрейнд // Архив патологии. - 2008. - Том 70. - № 1. - С. 62-65.
30. Крючков А.Н. Лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани рака молочной железы у больных различного возраста / А.Н. Крючков // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - № 2. - С. 82-88.
31. Крючков А.Н. Возрастные особенности лимфогистиоцитарной инфильтрации ткани инвазивной протоковой карциномы молочной железы / А.Н. Крючков // Морфологические ведомости. - 2008. - № 1-2. - С. 255-258.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РМЖ - рак молочной железы
У - лимфатические узлы
ЭР - рецепторы эстрогенных гормонов
ПР - прогестероновые рецепторы
Крючков А.Н. Морфологическая характеристика рака молочной железы у больных различного возраста: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.15 / ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия. - Челябинск, 2008. - 45 с.
На правах рукописи
Крючков
Андрей Николаевич
морфологическая характеристика
инвазивной протоковой карциномы
молочной железы у больных
различного возраста
14.00.15 Ц Патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Челябинск 2008
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине