МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ 14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Санкт-ПетербургаЦа2009

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

МИХНИНА Елена Андреевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ
У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ
И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт-ПетербургаЦа2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук
Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.аД.О.аОтта Северо-Западного отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор	Тарасова Марина Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор	Калинина Наталья Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор	Ниаури Дарико Александровна
доктор медицинских наук, профессор	Серебряная Наталия Борисовна
доктор медицинских наук, профессор	Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: ГУ Ивановский НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова

Защита состоится л __________ 2009 года на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 по защите диссертаций при НИИАГ им.Д.О.аОтта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им.Д.О.аОтта СЗО РАМН.

Автореферат разослан л ______________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук КузьминыхаТатьянааУльяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫа

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация в России характеризуется критическим уровнем воспроизводства населения (Айламазян Э.К., 2006), высокой частотой бесплодных бракова - до 15% и спонтанных абортов Ца до 1015% (КошелевааН.Г., 2002; Сидельникова В.М., 2002). Большинство заболеваний, являющихся причинами бесплодия и невынашивания, сопровождается патологией эндометрия. Морфологическое состояние эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции изучено достаточно подробно. Нарушения морфофункционального состояния эндометрия наблюдаются у 85%аженщин с гормональной недостаточностью яичников (Серов В.Н. и соавт., 2003; LiаT.C. et al., 2002). Гиперпластические процессы эндометрия имеют 24-74% больных с синдромом поликистозных яичников (ГадиатиаТ.Г., 2000; Локшин В.Н. и соавт., 2002; Ниаури Д.А. и соавт., 2005). Неполноценность секреторной трансформации и отсутствие фазы секреции характерны для неспецифического хронического эндометрита (Краснопольский В.И. и соавт., 2004). При эндометриозе гиперпластические процессы эндометрия выявляются от 15% до 95,6% случаев (Адамян Л.В., 1977; Коршунов М.Ю., 1992; ТулягановаТ.Э., 1994; ЯрмолинскаяаМ.И., 1997; ГорбушинаС.М., 1998; Савицкий Г.А. и соавт., 2002; Вихляева Е.М, 2004; GrecoаE. et al., 2004). Высокая частота патологии эндометрия у женщин с гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями генеративной функции, диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов, обуславливающих морфофункциональные изменения эндометрия, для разработки наиболее рациональной тактики ведения таких больных.

Известно, что в нормальном эндометрии в зависимости от фазы менструального цикла изменяется субпопуляционный состав лейкоцитов (Bulmer J.N., 1991; Flynn L. et al., 2000; Disep B. et al., 2004). Данные о составе эндометриальных лейкоцитов у женщин с нарушением репродуктивной функции, в том числе: при гормональной недостаточности яичников (Гадиати Т.Г., 2000; Евдоченко И.И., 2004; ЯмановааМ.В., 2004), неспецифическом хроническом эндометрите (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова А.В., и соавт., 2001; Шуршалина А.В., 2007), невынашивании беременности (Сидельникова и соавт., 2003; Tuckerman E. et al., 2004), наружном генитальном эндометриозе (СотниковааН.Ю. и соавт., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2003; БрагинаБ.И., 2004; Jones R.K., et al., 1998) малочисленны и противоречивы. Отсутствует единая точка зрения относительно влияния стероидных гормонов на миграцию и пролиферацию эндометриальных лейкоцитов. Недостаточно изучены особенности экспрессии рецепторов половых стероидов, локального и системного иммунитета при овариальной недостаточности у женщин с нарушением репродуктивной функции. Малочисленны и неоднозначны данные о роли системного иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом (Сидельникова В.М. и соавт., 2003; Соловьева А.Е. и соавт., 2005; Сухих Т.Г. и соавт., 2005; Beer A.E. et al., 1998). Противоречивы сведения о фенотипическом составе эутопического эндометрия при наружном генитальном эндометриозе (Адамян Л.В. и соавт., 1998; Анциферова Ю.С. и соавт., 2005; Chishima F. et al., 2000; Iborra A. et al., 2000; Yeaman G.R. et al., 2002; MatareseаG. et al., 2003). Мало данных о взаимосвязи гормональных факторов и иммунного ответа при пролиферативных процессах эндометрия (Varasteh N.N. et al., 1999). Дальнейшие исследования роли гормональных и иммунных факторов и их взаимосвязи в патогенезе нарушений морфофункционального состояния эндометрия при патологии репродуктивной системы имеют ключевое значение для совершенствования диагностики, повышения эффективности терапии бесплодия и улучшения исходов беременности у больных с невынашиванием.

Цель исследования. Изучить роль иммунных и гормональных механизмов в патогенезе патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и разработать новые подходы к диагностике и коррекции морфофункциональных изменений эндометрия.

Задачи исследования

1.аИзучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, показателей местного (CD56+ -, CD16+ NK-, Bклеток, HLA-DR+ лимфоцитов) и системного иммунитета (содержание T- и B-лимфоцитов, NK-клеток и цитокинов ИФН-, ИФН-, ФНО-, ИЛ-2) при нарушении репродуктивной функции у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников и с синдромом гиперандрогенемии.

2.аИзучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при неспецифическом хроническом эндометрите. Разработать новые критерии диагностики хронического эндометрита с учетом показателей системного и локального иммунитета.

3.аОпределить содержание антиэндометриальных антител в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия.

4.аИзучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при различных стадиях наружного генитального эндометриоза у женщин с нарушением репродуктивной функции.

5.аОценить показатели системного и локального иммунитета у женщин, имеющих нарушение репродуктивной функции, сочетающиеся с аутоиммунным тиреоидитом.

6.аИзучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции, имеющих железисто-фиброзный полип эндометрия.

7. Изучить влияние комбинированной терапии патологии эндометрия на исходы беременности у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Доказана роль изменений локального и системного иммунитета в патогенезе нарушений генеративной функции при овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе, железисто-фиброзном полипе эндометрия. Впервые показано, что при гормональной недостаточности яичников изменяется не только морфологическое состояние, но и фенотипический состав лимфоцитов эндометрия, функциональная активность NK-клеток, что сочетается со снижением цитотоксических лимфоцитов CD8+ и В-клеток в крови и преобладанием Th-1 типа иммунного ответа.

Выявлен универсальный комплекс однонаправленных взаимосвязанных изменений экспрессии рецепторов половых стероидов, фенотипического состава лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий, снижения CD8+ Т-клеток в крови при преобладании Th-1 типа ответа при различных нарушениях репродуктивной функции у женщин с овариальной недостаточностью, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом и железисто-фиброзным полипом. Установлено, что независимо от характера патологии у женщин с нарушением репродуктивной функции наиболее выраженные нарушения экспрессии рецепторов половых стероидов наблюдаются в стромальных клетках эндометрия. Показано, что при избытке андрогенов снижено в крови количество В-лимфоцитов и индуцированная продукция ИЛ-4.

Установлена роль аутоиммунного компонента в патогенезе развития изменений эндометрия при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе. Выделен вариант неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы, особенностью которого является перманентность системного иммунного ответа в отсутствии признаков топического воспаления.

Впервые проведено комплексное изучение гормональной и иммунной систем у больных с железисто-фиброзным полипом эндометрия. Установлено, что в отличие от окружающего эндометрия, ткань полипа характеризуется монотонностью экспрессии рецепторов половых стероидов на протяжении менструального цикла, повышенным содержанием CD16+, CD56+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, что свидетельствуют об активном локальном иммунном ответе.

Практическая значимость работы

Показана значимость иммуногистохимических методов оценки экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии женщин с нарушением репродуктивной функции. Разработан метод диагностики неспецифического хронического эндометрита на основе определения иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса в эндометрии (CD16+, CD56+ NK-, B- клетки, лимфоциты, экспрессирующие HLA-DR+) в сочетании с показателями системного иммунитета (патент на изобретение N2236013, 10.02.2003).

Разработан метод иммуноферментного определения аутоантител к антигенам клеток эндометрия (патент на изобретение N2303267, 08.06.2005). Доказана роль аутоиммунного процесса и несостоятельности иммунных механизмов адаптации при неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и целесообразность определения антител к антигенам эндометрия в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции.

Обоснована эффективность применения иммуномодуляторов в составе комплексной терапии на этапе планирования беременности у женщин с нарушением репродуктивной функции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При нормогонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия наблюдается общность однонаправленных патогенетических изменений: снижение экспрессии рецепторов половых стероидов в строме эндометрия в фолликулярную фазу цикла и гиперэкспрессия рецепторов в строме и в железах в секреторную фазу цикла; нарушение фенотипического состава лимфоцитов эндометрия, характеризующееся дефицитом субпопуляции CD56+ NK-клеток и превалированием CD16+ NK-клеток; снижение в периферической крови цитотоксических лимфоцитов CD8+ при преобладании цитокинов Th-1 типа (ФНО- и ИФН-), вызванных нарушениями гормональной и иммунной регуляции морфофункционального состояния эндометрия.

2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита, наружного генитального эндометриоза и железисто-фиброзного полипа эндометрия имеет место несостоятельность иммунных механизмов регуляции, проявляющаяся аутоиммунным характером иммунного ответа, повышенным содержанием в эндометрии CD16+ NK- и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, снижением в крови содержания CD16+ NK- и В-клеток и цитотоксической активности NK- клеток, увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, а также снижением индуцированной продукции ИФН-, ИФН-, ФНО-, ИЛ-2, повышением содержания в сыворотке ФНО-, ИЛ-6 и низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-2 типа иммунного ответа.

3. Изменение чувствительности эндометрия к гормональным влияниям, нарушения циклической его трансформации и процессов имплантации у больных с наружном генитальным эндометриозом обусловлены характером иммунного ответа.

4. Комплексная терапия, включающая иммунотропные препараты (ликопид, полиоксидоний) у женщин с неспецифическим хроническим эндометритом способствует восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, снижению всех исследованных субпопуляций лимфоцитов в эндометрии (CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток, и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+), что указывает на угасание топического хронического воспалительного процесса. Нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов, синтеза и продукции медиаторов межклеточного взаимодействия, снижение уровней sIgA, антиэндометриальных антител в сыворотке свидетельствуют о подавлении аутоиммунного ответа и позволяют определить оптимальные сроки планирования беременности.

5. Результатом комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза I/II и III/IV стадий является нормализация показателей Т-клеточного звена, восстановление нормальной продукции ИФН-, ИФН-, ФНО-, снижение уровней sIgA, низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-1 типа ответа и подавлении аутоиммунного компонента. При терапии женщин с НГЭ в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом сохраняется Th-2 тип ответа с аутоиммунным компонентом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на международных, российских и городских конференциях (Медико-биологический конгресс (Санкт-Петербург, 1997), IIасъезд Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии (Москва, 1997); XXV и XXVI научные сессии НИИАГ Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины (Санкт-Петербург, 1996-1997 и 1999); XXXIII конференция дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов (Санкт-Петербург, 1998); VаРоссийский национальный конгресс Человек и лекарство (Москва, 1998); конференцииа - Лечение бесплодия: нерешенные проблемы (Саратов, 2001), Современные подходы к лечению бесплодия (Екатеринбург, 2002), Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды (Санкт-Петербург, 2002), Цитокины. Воспаление. Иммунитет (Санкт-Петербург, 2002), Невынашивание беременности и недоношенный ребенок (Петрозаводск, 2002); IV и V Российские форумы Мать и дитя (Москва, 2002 и 2003); Всероссийская конференция Клиническая эндокринология - достижения и перспективы (Санкт-Петербург, 2003); VI и IX Всероссийские научные конференции Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (2002 и 2005); 4амеждународный конгресс по аутоиммунитету (Будапешт, 2004); Республиканская конференция Иммунология репродукции (Иваново, 2005; Сочи, 2007); IX Всероссийский научный Форум с международным участием им.аакад.В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2005, 2-ой Международный научный Конгресс Оперативная гинекология - новые технологии (Санкт-Петербург, 2006); 9амировой конгресс в акушерстве и гинекологии по бесплодию (Барселона, 2007).

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, среди них 9аЦав ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, наиболее значимые из них представлены в автореферате. Данные диссертации используются в работе научно-поликлинического и патологоанатомического отделений НИИАГ им. Д.О.аОтта СЗО РАМН, Центра профилактики и лечения невынашивания беременности, НИЛ клеточного и гуморального иммунитета, НИЛ морфологических исследований ВЦЭРМ им.аА.С.аНикифорова МЧС России.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав описания материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 93 отечественных и 386 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 288астраницах, иллюстрированы 16арисунками и 105атаблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 690 женщин, наблюдавшихся в поликлинике НИИАГ им.аД.О.аОтта СЗО РАМН и в Центре профилактики и лечения невынашивания беременности. Критерии включения: возраст от 18 до 40 лет и нарушение репродуктивной функции (у 82,3% женщинаЦабесплодие, у 17,7%аЦаневынашивание беременности ранних сроков, у 15,5%аЦапривычное невынашивание). Критериями исключения были: антифосфолипидный синдром, гипергонадотропная и гиперпролактинемическая недостаточность яичников, сахарный диабет, наличие системных аутоиммунных заболеваний, миома матки размерами свыше 35амм, выраженный аденомиоз, отсутствие обеих маточных труб, применение оральных контрацептивов в течение последних 3 месяцев.

Группу контроля составили 30 здоровых фертильных женщин, обследованных в связи с бесплодием партнера. Критериями включения в эту группу были: возраст 18-40а лет, отсутствие гинекологической патологии, а также тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Группа контроля по показателям системного иммунитета состояла из 18аздоровых женщин - доноров крови в возрасте от 27 до 36 лет без нарушений репродуктивной функции, обследовавшихся в НИЛ клеточного и гуморального иммунитета НИО клинической иммунологии ВЦЭРМ им.А.С. Никифорова МЧС России.

Всем женщинам проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования, консультации эндокринолога, иммунолога. Неоднократно выполнено бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР-диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций, ультразвуковые исследования матки и яичников на 10-13 и 21-23 дни цикла.

Инструментальные методы исследования включали гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию, выскабливание полости матки или биопсию эндометрия.

Гистологическое исследование эндометрия, полученного на 7-11 и 15-23адни менструального цикла, и яичников с окраской гематоксилином-эозином выполнено в патологоанатомическом отделении НИИАГ им.аД.О.аОтта СЗО РАМН.

Исследование экспрессии рецепторов половых стероидов (эстрогенов и прогестерона) и фенотипического состава лимфоцитов с маркерами CD16+, CD56+, HLA-DR+ и CD20+ в эндометрии выполнено иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител фирмы Novocastrа (Великобритания). Оценку экспрессии рецепторов проводили по системе Н score (Zidan A. et al., 1997), подсчет лимфоцитов осуществлялся в световом микроскопе при увеличении 400 в трех полях зрения.

Радиоиммунный и иммуноферментный (ИФА) методы использовались для определения гормонов: пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона (Т), свободного тестостерона (св.аТ), андростендиона (А4), дегидроэпиандростендиола (ДГЭА), дигидротестостерона (ДГ-Т), инсулина, ТТГ, антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), тироксина общего (Т4) и свободного на 3-7 дни менструального цикла, эстрадиола (Е2), прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-Р) на 3-7 и 16-23 дни цикла в лаборатории эндокринологии репродукции НИИАГ им.аД.О.аОтта СЗО РАМН. Метод ИФА применен для определения уровней в крови антифосфолипидных, антиспермальных и антиовариальных антител в лаборатории иммунологии НИИАГ им.аД.О.аОтта СЗО РАМН.

Антиэндометриальные антитела (АЭА) в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием тест-систем производства лаборатории биотехнологии ЦНИРРИ по авторской методике (патент РФ N2303267).

Содержание в сыворотке иммуноглобулинов классов A, M, G определяли турбодиметрическим методом, E, sIgAаЦаметодом ИФА (тест-системы фирмы ХЕМИ). Определение цитокинов выполнено методом ИФА тест-системами фирмы Протеиновый контур и Цитокин. Исследования субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD56+, и лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации CD25+, CD95+, HLA-DR+, осуществляли на проточном цитофлюориметре EPICS XL фирмы Coulter Corporation (США) с моноклональными антителами фирмы Beckman Coulter. Цитотоксическую активность NK-клеток определяли методом ДНК-проточной цитометрии. Выполнены исследования фагоцитоза, спонтанной и стимулированной адгезии фагоцитов, определений спонтанной и индуцированной бактерицидности.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Excel 2003 и Statistica v.6.0). Оценку связи переменных осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Статистическую значимость различий проводили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, 2 и точного критерия Фишера. Пороговым значением уровня статистической значимости считали p=0,05.

Результаты исследования

На основании результатов обследований были сформированы группы женщин: с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников (ГНЯ, n=101), синдромом гиперандрогенемии (ГА, n=139), с неспецифическим хроническим эндометритом (НХЭ, n=275), наружным генитальным эндометриозом (НГЭ, n=126) и с железисто-фиброзным полипом эндометрия (ЖФП, n= 49).

Группа с гормональной недостаточностью яичников (ГНЯ). Критерии включения: нормальные значения базальных уровней гонадотропинов (ФСГ 1,6-10,4 МЕ/л и ЛГ 2,6-15,1 МЕ/л) и пролактина (100-753 мМЕ/л) на 3-7 дни цикла и сниженный уровень прогестерона на 18-23 дни цикла (до 10,0 нмоль/л - при ановуляции и 10,0аЦа18,0анмоль/лаЦапри недостаточности лютеиновой фазы цикла). Из исследования исключены женщины с аутоиммунными заболеваниями. Выделены подгруппы: с ановуляторным менструальным циклом (n=49) и с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (n=58). Данные о нарушениях репродуктивной функции представлены в таблице 5.

Медианы значений Е2 в крови на 3-7 дни и прогестерона на 18-23 дни менструального цикла в сыворотке были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл.а1 и 2). При морфологическом исследовании эндометрия у женщин с НЛФ основным нарушением было отставание эндометрия в развитии как в фолликулярную (18%), так и в лютеиновую (47,7%) фазы цикла и гиперпластические процессы (11,3%). При ановуляции выявлено снижение экспрессии РПС и РПЖ в эндометрии на 7-11 дни цикла (табл.а1) и наличие железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) у 57,5% больных, полип эндометрия (ПЭ) - у 22,5%. На 18-23 дни цикла у женщин с НЛФ и ановуляцией установлена гиперэкспрессия РЭ и РП в эндометрии по отношению к группе контроля (табл.а2). Выявлена прямая корреляция между уровнями Е2 в крови и экспрессии РЭ и РП в стромальных клетках (r=0,58; p<0,05 и r=0,56; p<0,05 соответственно) и обратная корреляция между уровнями прогестерона в сыворотке и экспрессии РПЖ при ановуляции (r=-0,48; p<0,05).

Таблица 1

Уровни экспрессии РЭ и РП (медиана, Hscore), количество лимфоцитов в эндометрии,
уровень эстрадиола (Е2-пмоль/л) в крови у фертильных женщин (n=6)
и при нарушении репродуктивной функции (n=202), обследованных на 7-11 дни цикла

Группы / данные			РЭС	РПС	РЭЖ	РПЖ	Е2	CD56+	CD16+	HLA DR +	CD20+
контроль			270	275	270	285	395,3	10	8	4	0
недостаточность лютеиновой фазы			240	240	270	270	203*	12	28*	11	1
ановуляторный синдром			240	220*	275	205*	175*	13	18*	3	1
синдром поликистозных яичников			205*	205*	275	290	211*	10	42*	3	2
смешанная гиперандрогенемия		овуляция	255	280	300	300	293	8	35*	9	1
смешанная гиперандрогенемия		ановуляция	245	270	260	300	194*	10	19	10	4
периферическая гиперандрогенемия		овуляция	225*	225	250	225	364	2	16*	16	1
периферическая гиперандрогенемия		ановуляция	205*	210*	235	255	212*	3*	10	9	1
НХЭ	ТВ+АИТ-	овуляция	240*	270	270	270	277,4*	15	23*	10	3*
	ТВ+АИТ-	ановуляция	240*	210*	250*	240*	232,8*	12	24*	15*	4*
	ТВ+АИТ+	овуляция	270*	270*	270	270	386,8	25*	30*	17*	18
	ТВ+АИТ+	ановуляция	192,5*	210*	260	255	245,4*	15	30*	13	3*
	ПФС	овуляция	195*	180*	240*	230*	253,0*	3*	8	1	1
	ПФС	ановуляция	0	125	30	270	372,5	8	Ц	10	Ц
НГЭ I/II	АИТ-	овуляция	210*	270	270	270	326,9	8	33*	30	33*
	АИТ-	ановуляция	190*	220	240	210	250,0	12	30*	9*	3*
	АИТ+	овуляция	270	280	295	300	335,6	10	35*	12	4*
НГЭ III/IV	АИТ-	овуляция	220*	215*	260	265	320,9	11	15*	10	1
	АИТ-	ановуляция	270	270	280	290	224,7*	1*	15*	8	6
	АИТ+	овуляция	170	230	230	270	269	0	8	0	0
	АИТ+	ановуляция	225*	247,5	205*	242,5	245*	48	42	55	2

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

В эндометрии на 19-23 дни цикла, при АС и НЛФ установлено понижение количества CD56+ NK-клеток по отношению к группе контроля (табл.а2), что отмечено и другими авторами (Tuckerman E. et al., 2004). Известно, что физиологическое повышение количества CD56+ NK-клеток в секреторном эндометрии связано с влиянием прогестерона, который стимулирует экспрессию рецепторов хемокинов клетками эндометрия, и хоминг-рецепторов NK-клетками (SentmanаC.L. et al., 2004), и, возможно, пролиферацию эндометриальных CD56+ NK-клеток (Inoue T. et al., 1996). У женщин с НЛФ установлена прямая корреляция между уровнем прогестерона в сыворотке и количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии лютеиновой фазы цикла (r=0,66; p<0,05). Повышение CD56+ NK-клеток в эндометрии необходимо для нормального течения имплантации и ранних сроков гестации, т.к. влияет на модификацию спиральных артерий и дифференцировку клеток трофобласта (Ashkar A.A. et al. 2000; Croy B.A. et al. 2006; Leonard S. et al. 2006). Кроме того, в эндометрии на 19-23 дни цикла у больных ГНЯ впервые обнаружено повышение CD16+ NK-клеток, обладающих высоким цитотоксическим потенциалом (табл.а2).

Таблица 2

Уровень экспрессии РЭ и РП (медиана, Hscore) и количество лимфоцитов
в эндометрии, уровни эстрадиола (Е2-пмоль/л) и прогестерона (П, нмоль/л) в крови
у фертильных женщин (n=11) и при нарушении репродуктивной функции (n=248), обследованных на 19-23 дни цикла

Группы / данные

РЭС

РПС

РЭЖ

РПЖ

Е2

CD56+

CD16+

HLAII+

CD20+

контроль

528

41,7

9,5

недостаточность лютеиновой фазы

40*

170

100*

448

12,8*

10*

15*

ановуляторный синдром

165*

240*

250*

240*

424

4,9*

18*

синдром поликистозных яичников

190*

265*

190*

245*

300

5,7*

22*

смешанная
гиперандрогенемия

овуляция

70*

240

140*

552

33,6

37*

ановуляция

175*

205

230*

215*

334

7,0*

20*

периферическая
гиперандрогенемия

овуляция

150*

240*

200*

270*

474

30,2

ановуляция

180*

210

240*

210*

350

4,6*

27*

2,5

1,5

НХЭ

ТВ+АИТ-

овуляция

100*

210*

120*

90*

524

34,5

23*

12*

ановуляция

160*

190*

170*

155*

346*

4,7*

35*

11*

ТВ+АИТ+

овуляция

57,5*

190

195*

225*

354*

32,7*

32*

ановуляция

485

4,6*

ПФС

овуляция

127,5

540

33,0

7,5

ановуляция

190

160

240

261*

5,9*

НГЭ

I/II

АИТ-

овуляция

80*

225*

55*

35 #

484,2

34,2

22*,#

33*

13*

ановуляция

210*

270*

240*

315

8,1*

15*

31*

АИТ+

овуляция

100*

200*

135*

160*, #

568

33,8*

7*, #

24*

0,5

ановуляция

230*

265

230*

260*

929

2,5

30*

17*

НГЭ

III/IV

АИТ-

овуляция

60*

190*

30*

411

24*

23*

ановуляция

135*

235*

155*

170*

458

10,7*

37*

АИТ+

овуляция

100

435

45,6

32*

ановуляция

506

6,0*

23*

2,5

*- p<0,05, различия по отношению к группе контроля, критерий Манна-Уитни;

#- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ

У женщин с АС выявлена прямая корреляция между повышенным количеством CD16+ NK- клеток в эндометрии и уровнем E2 в сыворотке (r=0,75; p<0,005). На
7-11 дни цикла количество CD16+ NK-клеток в эндометрии женщин обеих групп было также достоверно выше, чем в группе контроля (табл.а1).

Состояние системного иммунитета характеризовалось снижением количества CD16+ NK-клеток в крови (табл.а3), которое было наиболее выраженным у женщин с АС. Возможно это связано с относительной гиперэстрогенемией у обследованных женщин, так как известно, что тестостерон и его метаболит Е2 подавляют пролиферацию периферических NK-клеток (Page S.T. et al., 2006).

Повышение CD56+ NK-клеток в крови у больных с ановуляцией имело обратную корреляцию с содержанием Е2 в крови (r=-0,73; p<0,05). Разнонаправленный характер изменений содержания CD56+ NK-клеток и CD16+ NK-клеток в крови у женщин с ГНЯ может указывать на различную чувствительность этих субпопуляций NKклеток к половым стероидам. Нарушение фенотипического состава эндометриальных NK-клеток у женщин с ГНЯ связано и с особенностями дифференцировки NK-клеток в процессе миграции в эндометрий, так, у женщин с АС наблюдалась обратная корреляция между абсолютным содержанием CD16+ NK-клеток в крови и количеством CD16+ NK- клеток в эндометрии в лютеиновую фазу цикла (r=-0,70; p<0,05). В периферической крови у женщин с ГНЯ не установлено изменений содержания Тхелперов (CD3+CD4+) (табл.а3). Однако выявлено изменение баланса продуцируемых ими цитокинов с преобладанием Th-1: повышение спонтанной продукции ФНО- при АС и ИФН- при НЛФ и содержания в сыворотке ИФН- у женщин обеих групп (табл.а4). Известно, что у женщин в фолликулярную фазу овуляторного цикла в крови преобладают Th-1, а в лютеиновую фазу цикла Th-2 (Omu A.E. et al., 2003). В культуре изолированных Т-лимфоцитов под влиянием прогестерона подавляется дифференцировка Th-1 типа и усиливается дифференцировка Th-2 типа (Miyaura H. et al., 2002). Стимулированная продукция ИФН- и ИЛ-2 была снижена, что связано с уменьшением содержания Е2 в крови, так как известно, что эстрогены повышают стимулированную секрецию цитокинов лимфоцитами периферической крови (JaneleаD. et al., 2006).

Таблица 3

Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов у фертильных женщин (n=18) и с нарушением репродуктивной функции (n=370) (медиана)

Группы /данные			CD4+%/ CD4+, абс.	CD3+CD8+%/ CD3+CD8+ абс.	CD4/ CD8	CD16+%/ CD16+, абс.	NKA%	CD56+%/ CD56, абс.	CD20+%/ CD20, абс.	CD25+%/ CD25, абс.	CD95+%/ CD95, абс
сравнения			44,4/866	27,3/504	1,57	13,7/251	42,5	0,9/18	12/205	2,3/40	3,8/77
ГНЯ		НЛФ	43,0/867	21,0*/483	1,95	11,0/221	32,0	1,0/22	10/200	2,0/39	2,7/44
ГНЯ		АС	45,0/459	21,5/415	1,8	10,/196*	36,0	1/21*	11/194	2,15/48	7/78
СПЯ			45,0/842	21,0/426	2,3	15,0/245	38,0	0,9/19	9*/199	2,0/47	5,0/96
СГА	овуляция		42,0/ 767	26,0/513	1,5	12,0/232	25,0	1,1/25	9/147*	2,0/49	6/84
СГА	ановуляция		42,5/886	23,5*/588	1,9	11/208	24,5	0,7/20	8*/206	3,05/71	5/120
ПГА	овуляция		49,0*/1021	25/403	2,0	11,0/234	-	0,7/15	5,0/97	3,0/45	5,0/78
ПГА	ановуляция		48,0/840	21/413	2,1	16,5/223	31,0	0,8/18	8,5/125	0,65/13	6,0*/114
НХЭ	ТВ+АИТ-		45,0/927	24/447	1,9	10/193	32,5*	1/22	9*/176	2/39	6/126
	ТВ+АИТ+		46,5/1033*	22,0*/438	2,0*	8,5/175	28*	0,9/19	6/145	1,4/31	7/159
	ПФС		49*/1014	22,5*/500	2,08*	9/217	38,5	0,8/16	10,5/226	1,5/41	7/158
НГЭ I/II	АИТ-		47,5/1015#	24*/508	1,98*,	11/191	29*	1,6/36	8*/175	2,4/41	9/197
НГЭ III/IV	АИТ-		44/806	23,/420, #,	2,0*,	9,5,/ 164,	22*	1#, / 19#	12#/ 196	1,#/ 20, #	4/80
НГЭ	АИТ+		40,5/748	27/493	1,5	13/230	27*	1,8/35	10/191	1,2/20	5*/113
ЖФП эндометрия			46,0/887	23,5*/493	1,83*	12*/204	28,5*	0,9/22	8/179	2,7/51	9,75/165

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни;
# - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ;
- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с ГНЯ снижено относительное количество специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ в крови (табл.а3) и установлена прямая корреляция между абсолютным и относительным количеством CD8+ лимфоцитов в крови и уровнями Е2 и прогестерона в сыворотке при АС. Кроме того, у больных с ГНЯ при пролиферативных процессах в эндометрии наблюдалась выраженная мононуклеарная инфильтрация стромы в отсутствии патогена. Сопоставимые с группой контроля количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры раннейаЦаHLA DR+, CD25+, и поздней активацииаЦаCD95+, уровни спонтанной продукции ИЛ-2 подтверждали отсутствие специфического ответа на патоген у женщин с ГНЯ.

Группа с синдромом гиперандрогенемии (ГА) включала: 28 женщин с синдром поликистозных яичников (СПЯ), 79аЦасо смешанной гиперандрогенемией (СГА) и 32аЦас изолированным повышением содержания ДГ-Т в крови. Эта подгруппа названа периферической ГА (ПГА), поскольку конверсия ДГ-Т происходит вне яичников и надпочечников. Диагноз СПЯ установлен на основании 3х принятых международных критериев диагностики заболевания (Rotterdam, 2003): хроническая ановуляция, ГА и увеличенные размеры яичников по данным УЗИ (Azziz R., 2006). В подгруппу со СГА включены женщины с повышенным содержанием андрогенов, имеющие умеренно выраженный гирсутизм (от 8 до 14 баллов по шкале Ферримана-Голвея (Ferriman D. et al., 1961) при отсутствии клинико-лабораторных данных за гормонпродуцирующие опухоли. Среди женщин со СГА у 22 установлена неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, 24 страдали ожирением (ИМТ=30, от 25 до 37,5акг/м2), у 18 выявлен метаболический синдром. У 1/3аобследованных установлен овуляторный менструальный цикл, у 52аженщин - ановуляторный синдром. В подгруппе с ПГА содержание овариальных и надпочечниковых андрогенов в крови было в пределах нормы. У 12 женщин установлено ожирение (ИМТ был равен 28, от 25 до 33акг/м2), у 3 Ц инсулинорезистентность. Овуляторный цикл был выявлен у 14 женщин, у 18аЦаановуляторный синдром. В крови женщин с гормональной недостаточностью яичников и различными формами ГА при ановуляции (СПЯ, СГА, ПГА) уровни Е2 на 3-7 дни и прогестерона на 19-23адни цикла были ниже (табл.а1,а2), а уровни ЛГ на 19-23 дни цикла (11,8, p<0,0001; 8,4, p<0,001 и 9,9 МЕ/л, p=0,0001 соответственно) и инсулина натощак (18, p<0,05; 15,5 p=0,02 и 9,5 мкМЕ/мл, p<0,05 соответственно) были выше значений группы контроля.

Таблица 4

Уровень продукции цитокинов in vitro и in vivo
фертильных женщин (n=18) и c нарушением репродуктивной функции (n=290) (медиана)

Группы/данные		ИЛ- 2 ед/мл		ИФН- пг/мл			ИФН- пг/мл			ФНО- пг/мл			ИЛ-4 пг/мл			ИЛ- 6 пг/мл
Группы/данные		спонтанная	индуцированная	спонтанная	индуцированная	в сыворотке	спонтанная	индуцированная	в сыворотке	спонтанная	индуцированная	в сыворотке	спонтанная	индуцированная	в сыворотке	спонтанная	индуцированная	в сыворотке
контроля		1,5	45	50	147	50	20	1480	24	30	1077	30	26	173	25	50	1532	50
НЛФ		4*	22,6*	30	72*	14	77*	954*	77*	43	590*	50	36	84	30	62	1303	48
АС		3,7	12,8*	50	56*	50	37	323*	56*	206*	1070	50	37	138	167	136	866	99
СПЯ		2,0	22,7	32	83	20	62*	358*	93*	70*	406*	50	32	69	20	82	578	50
СГА	овуляция	2,9	26*	50	93	25	44	425*	53*	60*	492*	26	39	177	20	Ц	Ц	Ц
СГА	ановуляция	3,6	10,5*	44	67	50	50	280*	20	225*	840	50	34	41*	51	Ц	Ц	Ц
ПГА	овуляция	4,0	5,6*	10*	75*	10*	70*	604*	55	20	606	40	76	90	254	Ц	Ц	Ц
ПГА	ановуляция	2	21,3*	50	83*	50	50	900	66*	145	781	60*	20	20	25	Ц	Ц	Ц
НХЭ	ТВ+АИТ-	4,5*	15,5*	50	77*	50	60*	426*	56*	102*	793*	50*	36	88*	33	95	1090	50*
	ТВ+АИТ+	5,3*	19,5*	50	81*	50	59*	575*	51	70*	726*	47*	31	140*	30	82	578	50*
	ПФС	5,5*	23,6*	50	207	50	108*	460*	31	56	904	50*	86	20	94	50	681*	99*
НГЭ	I/II АИТ-	5,2*,#	19,1	15	102*	30	35	464*	36	103*	601*	40	57	180	34	367*	1171	152
	III/IV АИТ-	2,5#	20*	50	108	50	58*	547*	51*	97*	601*	40	46	138	74	1391*	2065	695*
	АИТ+	4,2*	23,8*	20*	62*	23	95*,	355*	95*	249*	840	26	30	38	146*	680	1640	133*
ЖФП эндометрия		5,3*	12,6*	50	54*	50	38*	555*	53*	75*	572	70*	70	100	210*	423*	1640	855*

*- p<0,05, различия с группой фертильных женщин, критерий Манна-Уитни; # - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ;
- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с СПЯ и СГА уровни андрогенов были повышены: Т (2,5* и 2,1анмоль/л, p<0,005), св.Т (15 и 17,2 пмоль/л, p<0,05 и p=0,001), ДГЭА (22,7* и 17,2анмоль/л, p<0,005), А4 (5,5 и 5,8 нмоль/л, p<0,05 и p=0,01), 17-ОНР на 18-23адни (9,7 и 7,3 против 3,0 нмоль/л), ДГ-Т (403,5 и 469 пг/мл, p<0,05 и p=0,01) по отношению к группе контроля. Установлена обратная корреляция между уровнями инсулина натощак и толщиной эндометрия на 10-12 дни женщин с СПЯ (r=-0,66; p=0,05) и прямая корреляция между уровнями инсулина натощак и св.Т в сыворотке женщин с СГА (r=0,45; p<0,05). У женщин с ПГА уровень ДГ-Т в крови был повышен (479,5 пг/мл, p=0,001) по сравнению с группой контроля.

Эндометрий женщин с ГА характеризовался особенностями, присущими группе с АС. При обследовании на 7-11 дни цикла у большинства пациенток с СПЯ и ПГА наблюдался пролиферативный тип эндометрия, лишь в группе СГА преобладал эндометрий с отставанием в развитии (30%) в сочетании с гиперпластическими процессами (ЖГЭ - 30%, ПЭ - 10%). При исследовании на 19-23 дни цикла у всех обследованных эндометрий был патологическим, при этом отставание в развитии встречалось в 47,6% (от 25 до 65%) случаев, ЖГЭ - в 40,5% (от 35,7 до 50%), наличие ПЭ - в 30,9% (от 20 до 42,9%). Высокая частота диспластического эндометрия в сочетании с гиперпластическими процессами установлена ранее у женщин с СПЯ (Гадиати Т.Г., 2000; Калинина Е.А., 2002). Выявлена обратная корреляция между толщиной эндометрия на 10-12адни цикла и уровнем Т (r=-0,37; p<0,05) при СГА и прямая с уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=0,62; p=0,01) при ПГА. Изменение морфологической структуры эндометрия сопровождалось нарушением экспрессии РЭ и РП в строме на 7-11 (табл.а1) и на 19-23адни цикла (табл.а2) без существенных отклонений на 15-18 дни цикла. При СПЯ установлена прямая корреляция между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РПС на 19-23 дни цикла (r=0,57; p<0,05); и в группе СГА между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РЭС и РЭЖ на 7-11 дни цикла (r=0,66; p<0,05 и r=0,75; р=0,01 соответственно) и РЭС, РПС, РЭЖ и РПЖ на 19-23адни цикла (r=0,72; p=0,01; r=0,77; p<0,001 и r=0,55; p=0,01; r=0,66; p<0,05 соответственно). При СГА выявлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенным уровнем экспрессии РПС и РПЖ (r=-0,66; p<0,05 и r=-0,53; p<0,05 соответственно) и между уровнями в крови Т, А4 и 17-OHР и экспрессии РПЖ (r=-0,75; р=0,01; r=-0,85; р<0,01 и r=-0,89; р<0,05 соответственно), между уровнями Т и экспрессии РПС (r=-0,78; p<0,05), между уровнями 17-OHР и экспрессии РЭЖ (r=-0,97; р<0,01). В группе с СПЯ между повышенными уровнями экспрессии РПС и св.Т в сыворотке установлена прямая корреляция (r=0,84; р<0,01). Также как и у женщин с ГНЯ, при ГА с ановуляторным синдромом наблюдалось нарушение фенотипического состава эндометриальных NK-клеток с повышением CD16+ NK-клеток и со снижением CD56+ NK-клеток преимущественно на 19-23 дни цикла (табл.а1,а2). У женщин с СПЯ превалирование CD16+ NK-клеток в эндометрии на 7-11 дни цикла прямо коррелировало с уровнем Т в сыворотке (r=0,81; p<0,01), на 19-23 дни цикла имело прямую корреляцию с уровнем Е2 в сыворотке (r=0,68; p<0,05) и обратнуюаЦасо сниженным уровнем прогестерона в крови (r=-0,60; p<0,05). При СГА установлена прямая корреляция между повышенными количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии на 7-11 дни цикла и уровнем ДГЭА в крови (r=0,62; p<0,005). При ПГА на 7 -11 дни цикла между повышенными уровнем ДГ-Т в крови и количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии установлена прямая корреляция (r=0,73; p<0,05), а со сниженным количеством CD56+ NK-клеток в эндометрииаЦаобратная
(r=-0,66; p<0,05). У женщин с ГА и ановуляторным синдромом не установлено достоверных изменений количества NK-клеток в крови (табл.а3). При СПЯ выявлена обратная корреляция между количеством CD16+ NK-клеток в крови и CD16+ NKклеток в эндометрии на 19-23 дни цикла (r=-0,68; p<0,001 и r=-0,53; p=0,01 соответственно). Содержание в крови T-хелперов (CD3+CD4+) было сопоставимо с группой контроля (табл.а3). При этом установлено превалирование цитокинов Th1 типа (табл.а4). Уровни спонтанной продукции ФНО- и ИФН-, содержания в сыворотке ИФН- при СПЯ и СГА, содержание в сыворотке ФНО- и ИФН- при ПГА превышали показатели группы контроля. При СГА установлена прямая корреляция между уровнями в сыворотке ФНО- и андрогенов (Т и А4) (r=0,62; p<0,05 и r=0,88; p=0,0004 соответственно). Содержание в периферической крови специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ было, как и у женщин с АС, снижено (табл.а3), что, возможно, связано с повышенной миграцией CD8+ лимфоцитов в эндометрий, так как избыточная МНИ стромы эндометрия при отсутствии патогена наблюдалась у 45-55% женщин с ГА и ановуляторным синдромом. У женщин с ГА выявлено снижение количества В-клеток (табл.а3) и индуцированной продукции ИЛ-2 и ИЛ-4 (табл.а4). При СГА установлена обратная корреляция между абсолютным количеством В-лимфоцитов в крови и уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=-0,58, p<0,05). У больных с СПЯ установлена прямая корреляция между индуцированной продукцией ИЛ-4 и содержанием в крови В-клеток (r=0,95; p=0,01). В крови женщин с СПЯ уровень АЭА не отличался от значений группы контроля (225 против 235 ME/мл).

У больных с ГА и овуляторным циклом (группы СГА и ПГА) содержание в крови Е2 и прогестерона не отличалось от показателей группы контроля (табл.а1,а2). В крови женщин при СГА уровни андрогенов (Т, 2,2 нмоль/л, p<0,05; св.Т, 18,4 пмоль/л, p=0,0006; ДГЭ, 24,2 нмоль/л, p=0,007; А4, 5,2 нмоль/л, p<0,05 и ДГ-Т, 495 пг/мл, p<0,01) и инсулина натощак (12,3 мкМЕ/мл, p<0,05) были выше, чем в группе контроля. Корреляция между уровнями ДГ-Т и свободного Т была прямой (r=0,60; p<0,05). В крови женщин при ПГА уровни ДГ-Т и ЛГ в лютеиновую фазу были выше, чем в группе контроля (462апг/мл, p=0,001 и 5,6 МЕ/л, p<0,05 соответственно), между этими показателями установлена обратная корреляция (r=-0,59; p<0,05). Между уровнями ДГ-Т и св.Т в сыворотке выявлена прямая корреляция (r=0,87; p= 0,01).

Особенностью женщин обеих групп было отставание размеров доминантного фолликула в преовуляторный период (16 мм, p<0,05 и 17 мм, p=0,01 соответственно) и наличие обратной корреляции этого показателя с уровнем ДГ-Т в крови (r=-0,72; p<0,01) при СГА и (r=-0,72; p<0,001) при ПГА.

У больных с ГА в фолликулярную фазу гистологически эндометрий соответствовал пролиферативному типу, в лютеиновую фазу у женщин со СГА и ПГА наблюдалось отставание эндометрия в развитии (в 40% и 33,3% соответственно) в сочетании с гиперпластическими процессами (30% и 33,3% соответственно). Уровень экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии в фолликулярную (табл.а1) и раннюю секреторную фазы цикла соответствовал, а в среднюю секреторную фазу (табл.а2) был достоверно выше, чем в группе контроля, достигая у женщин с ПГА уровней, характерных для ановуляторного цикла. При ПГА установлена прямая корреляция между уровнями экспрессии РЭ и РП в железистых и стромальных клетках не только с уровнем Е2 (r=0,80; p<0,05; r=0,65; p<0,05 и r=0,97; p=0,005 соответственно), но и между уровнями ДГ-Т в крови и экспрессии в строме РЭ и РП (r=0,81, p<0,05; r=0,96; p<0,005 соответственно). У женщин с СГА установлена обратная корреляция между уровнями св.Т и экспрессии РЭЖ (r=-68; p<0,05) и между уровнями Т и экспрессии в строме РЭ и РП (r=-0,61; p=0,01 и r=-0,64; p<0,05 соответственно). У женщин с СГА и ПГА в эндометрии лютеиновой фазы наблюдалось снижение количества CD56+ NK-клеток и повышение количества CD16+ NK-клеток (табл.а2). Установлена прямая корреляция между количеством CD16+ NK- клеток в секреторном эндометрии и содержанием Т (r=0,54; p<0,05) и ДГ-Т в крови (r=0,81; p<0,05) при СГА и уровнем св.Т в крови (r=0,87; р=0,01) при ПГА.

Таблица 5

Характеристика нарушений репродуктивной функции и результаты терапии
в обследованных группах

группа/ показатели		До лечения			после лечения, (бесплодие/невынашивание)
		n	бесплодие	невы-нашивание	число беременностей в течение года	исход беременностей
		n	бесплодие	невы-нашивание	число беременностей в течение года	n#	выкидыш 6-11 нед.	выкидыш после 12 нед.	роды прежд.	роды срочные
ГНЯ	АС	49	42	7	13 (7/6)	10 (4/6)	2* 20% (0/2)	Ц	Ц	8* 80% (4/4)
ГНЯ	НЛФ	52	37	15	17 (10/7)	13 (8/5)	1* 7,7% (0/1)	Ц	Ц	12* 92,3% (8/4)
ГА	СПЯ	28	26	2	17 (15/2)	13 (11/2)	2 15,4% (1/1)	Ц	Ц	11* 84,6% (10/1)
	СГА	79	68	11	22 (12/10)	15 (11/4)	5 33,3% (3/2)	Ц	Ц	10* 66,7% (8/2)
	ПГА	32	25	7	11 (7/4)	4 (2/2)	2 50% (0/2)	Ц	Ц	2 50% (2/0)
НХЭ		275	210	65	90 (57/33)	61 (40/21)	14 23% (8/6)	3 4,9% (1/2)	2 3,3% (1/1)	42* 68,9% (30/12)
НГЭ		126	116	10	36 (28/8)	26 (23/3)	3 11,5% (2/1)	Ц	Ц	23* 88,5% (21/2)
ЖФП		49	44	5	3 (3/0)	3 (3/0)	Ц	Ц	Ц	3 100% (3/0)
ИТОГО		690	568 82,3%	122 17,7%	209 (139/70)	145 (102/43)	29 (14/15) 13,7%/ 34,9%	3 (1/2) 1%/ 4,7%	2 (1/1) 1%/ 2,3%	111 (86/25) 84,3%/ и 58,1%

*- p<0,05, различия между показателями до и после терапии

1) n#аЦачисло проанализированных исходов беременностей, наступивших после лечения;

2) в скобках - количество больных с бесплодием/невынашиванием беременности.

Содержание в периферической крови NKклеток у больных СГА и ПГА не отличалось от значений группы контроля (табл.а3), что не совпадает с данными PageаS.T. и соавт. (2006) о подавляющем влиянии тестостерона на пролиферацию NKклеток. У женщин с СГА содержание Т-хелперов (CD3+CD4+) и цитотоксических лимфоцитов CD8+ в крови не отличалось от показателей группы контроля (табл.а3). У женщин с ПГА установлено понижение по сравнению с группой контроля количества CD8+ Т-лимфоцитов в крови, тогда как относительное количество CD4+ Т-лимфоцитов было повышено (табл.а3). Возможно, это связано с разнонаправленным влиянием ДГ-Т на пролиферацию CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. Содержание в периферической крови количества В-клеток у женщин обеих групп было снижено по сравнению с группой контроля (табл.а3), а в группе СГА характеризовалось обратной корреляцией с уровнем ДГ-Т в крови (r=-0,58, p<0,05). У женщин со СГА установлено повышение спонтанной продукции ФНО- и содержания в сыворотке ИФН-, а в группе ПГАаЦаспонтанной продукции ИФН- (табл.а4). Кроме того, в крови женщин обеих групп выявлено снижение индуцированной продукции ИЛ-2.

Проведенная патогенетическая гормональная терапия на этапе планирования беременности позволила в течение года достичь беременности у 30,8% женщин, из которых 78,2% имели срочные роды (табл.а5).

Группа с неспецифическим хроническим эндометритом (НХЭ) включала больных, имеющих гистологические признаки НХЭ: наличие в образцах эндометрия воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных инфильтратов (очаговой мононуклеарной инфильтрации), очагового фиброза стромы и склеротических изменений стенок спиральных артерий. Морфологическое состояние эндометрия характеризовалось неоднородностью. У большинства женщин с НХЭ (n=246, 89,5%) наблюдалось преобладание топического воспаления (ТВ), что проявлялось выраженностью МНИ стромы эндометрия и наличием функциональных полипов. У остальных больных (n=29, 10,5%) в эндометрии превалировало фиброзирование стромы (ПФС). Степень выраженности МНИ и ФС оценивались по баллам: от 0 до 3. У 12,7% женщин НХЭ сочетался с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Для исключения влияния АИТ на состояние местного и системного иммунитета эти больные были выделены в отдельную группу.

У 75,3% женщин с НХЭ установлен овуляторный цикл с нарушением темпов роста доминантного фолликула и сниженным уровнем прогестерона в крови. У 24,7% больных выявлен ановуляторный синдром (табл.а2). У женщин с НХЭ на 7-11 дни цикла в 13,7% случаях установлены функциональные ПЭ, в 7,3%аЦаэндометрий с отставанием в развитии, в 2,4%аЦаЖКГ. Уровни экспрессии РЭС эндометрия были снижены в 91,6% при овуляторном цикле и в 93,9% при ановуляторном синдроме (табл.а1). Выявлена прямая корреляция между степенью МНИ и уровнями экспрессии РЭС (r=0,64; p=0,01) при НХЭ. У женщин с НХЭ и ПФС нарушение экспрессии рецепторов половых стероидов при овуляторном цикле носило более выраженный характер (табл.а1). Уровень Е2 был достоверно ниже, чем в группе контроля. Установлена обратная корреляция между степенью ФС и уровнем экспрессии РПС (r=-0,89; p<0,05) и РПЖ (r=-0,89; p<0,05). При НХЭ в эндометрии было достоверно увеличено содержание CD16+, CD56+ NK-, Вклеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLADR+, причем содержание последних превышало количество В-клеток (табл.а1). Выявлена прямая корреляция между степенью МНИ стромы и количеством CD16+ NK-клеток (r=0,56; p=0,001) и CD56+ NKклеток (r=0,61; p<0,001). При НХЭ и ПФС содержание CD56+ NK-клеток было достоверно снижено по отношению к группе контроля.

У женщин с НХЭ на 19-23 дни цикла в 46,7% случаях выявлено отставание эндометрия в развитии, в 20,6%аЦафункциональные ПЭ, в 8,5% Ц ЖГЭ. В группах аНХЭ при ановуляторном синдроме уровни экспрессии рецепторов были достоверно повышены (табл.а2) по сравнению с группой контроля. Выявлена прямая корреляция между соотношением Е21/Р21 и уровнем экспрессии РПС и РПЖ (r=0,90; p<0,05). У женщин с овуляторным циклом без АИТ уровни Е2 и прогестерона в сыворотке были сопоставимы с группой контроля, однако экспрессия рецепторов достоверно превышала значения нормы. В группе в сочетании с АИТ достоверно был снижен уровень Е2 в крови, экспрессия рецепторов превышала значения группы контроля. При НХЭ и ПФС экспрессия рецепторов половых стероидов соответствовала группе контроля, а уровни Е2 и прогестерона при овуляторном цикле были сопоставимы, а при ановуляторном синдромеаЦаснижены. Между отношением Е21/Р21 на 19-23адни цикла и уровнем экспрессии РЭС (r=-0,78; p=0,01) и между степенью ФС и уровнем экспрессии РЭС (r=-0,76; p<0,05) выявлена обратная корреляция. При НХЭ характер инфильтрации эндометрия лимфоцитами соответствовал изменениям в пролиферативном эндометрии. При НХЭ с ПФС содержание CD56+ NK-клеток в эндометрии было минимальным.

В крови женщин с НХЭ и ТВ без АИТ и в сочетании с АИТ было снижено количество клеток-эффекторов: неспецифических цитотоксических лимфоцитов CD8+ и CD16+ NK-клеток; снижена цитотоксическая активность NK-клеток и количество В-клеток при сопоставимом количестве лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ и несущих маркер активации CD25+. Количество лимфоцитов CD95+ было повышено (табл.а3). Уровни спонтанной продукции и содержания в сыворотке ФНО- и IFN-, спонтанной продукции ИЛ-2 были повышены, снижена индуцированная продукция IFN- (табл.а4). Увеличение синтеза ИЛ-2 при нормальном количестве B, NK- клеток (повышение Тлимфоцитов выявлено только при сочетании НХЭ с АИТ) - компенсаторная реакция, направленная на стимуляцию киллерной функции NK-клеток, что подтверждено прямой корреляцией между уровнем ИЛ-2 и цитотоксической активностью NK-клеток у женщин с НХЭ (r=0,89; p<0,05). Выявлено снижение индуцированной продукции ИЛ-4, увеличение спонтанной продукции и содержание в сыворотке ИЛ-6, что сочеталось с высоким уровнем специфических АЭА (377,5 МЕ/мл, p<0,005 в группе без АИТ и 754аМЕ/мл, р=0,001 в сочетании с АИТ).

Особенностями группы женщин с НХЭ в сочетании с АИТ было увеличение количества Т-хелперов, уровень АЭА, превышающий в два раза таковой в группе без АИТ, снижение количества В-клеток в крови, как следствие дифференцировки их в плазматические клеткиаЦапродуценты аутоантител, что подтверждено прямой корреляцией между количеством В-клеток в эндометрии и уровнем АЭА в сыворотке (r=0,83, p<0,05) и обратнойаЦамежду количеством В-клеток и уровнем АЭА в крови (r=-0,66, p<0,05).

В группе женщин с НХЭ и ПФС изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов и продукция цитокинов носили такой же характер, что и при НХЭ с ТВ и в сочетании с АИТ, однако количество В-клеток и уровень АЭА соответствовали группе контроля.

Комплексная терапия НХЭ включала физиотерапевтические методы, системную энзимотерапию (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, на курс лечения 400 драже) и иммуномодуляторы.

Из физиотерапевтических методов использовались: электроимпульсная терапия, низкочастотное магнитное поле, лазерное излучение. Лазеротерапия проводилась аппаратом LATON-100 (полупроводниковый лазер низкоинтенсивного излучения с длиной волны от 760 до 820 нм). Длительность облучения составляла от 3 до 5аминут, мощность лазерного излучения 100амВт, курс лечения включал 810апроцедур, терапия проводилась в сочетании с антиоксидантами.

В состав терапии НХЭ были включены иммунотропные препараты, обладающие выраженными антиоксидантными и мембраностабилизирующими эффектами, снижающие аутоиммунное воспаление: препараты микробного происхождения (ликопид) или высокомолекулярное соединение (полиоксидоний). Ликопид применялся перорально по 1 мг 2 раза в день в течение 10адней двумя курсами с 10 дневным перерывом. Полиоксидоний использовался в виде ректальных суппозиториев по 6-12 мг через день 2-мя 10 дневными курсами с перерывом 10 дней. Общая продолжительность лечения составила 2 месяца.

Особенность терапии женщин с НХЭ и ПФС заключалась в назначении препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием. Назначался ликопид перорально по 10амг 1 раз в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом.

У женщин с НХЭ при сочетании с АИТ терапия включала назначение системной энзимотерапии, из иммуностимуляторов применяли препараты, снижающие иммунное воспаление (полиоксидоний).

Гормональная коррекция недостаточности яичников при сочетании с хроническим воспалительным процессом проводилась прогестинами, как производными 17гидроксипрогестерона (оксипрогестерон), так и 19-нортестостерона (дидрогестерон) в циклическом режиме и продолжалась после окончания комбинированной терапии.

Повторное исследование параметров иммунитета периферической крови и морфологическое исследование биоптатов эндометрия проводилось через 2 месяца после окончания лечения. Влияние комбинированной терапии на эндометрий оценивалось по восстановлению экспрессии рецепторов половых стероидов и количеству лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий. В результате проведенного лечения не наблюдалось полного восстановления экспрессии РЭ и РП. Показатели местного иммунитета характеризовались тенденцией к снижению в фолликулярную фазу цикла. В лютеиновую фазы цикла установлено уменьшение количества лимфоцитов в эндометрии с маркерами CD56+ (p<0,01), CD16+ (p<0,005), CD20+ (p<0,05) и HLA-DR+ (р=0,0002). Показатели системного иммунитета характеризовались увеличением в крови количества CD16+ NK-клеток (p<0,05), восстановлением их киллерной функции (p<0,05), нормализацией спонтанной продукции ИЛ-2 (p<0,005), ИФН- (p<0,05), снижением спонтанной продукции ФНО- (66,5 против 101,5 пг/мл), восстановлением индуцированной продукции ИФН- (p<0,05) и увеличением индуцированной продукции ИФН- (754 против 426 пг/мл).

Проведенная патогенетическая комплексная терапия на этапе планирования беременности позволила в течение года достичь беременности у 30,9% женщин (у 65аженщин в группе с ТВ, 12 - с ПФС, 8 при сочетании НХЭ с АИТ), из которых 68,9% имели срочные роды (табл.а 5).

Группа с наружным генитальным эндометриозом составлена из больных с верифицированным при лапароскопическом и гистологическом исследовании эндометриозом. Распространенность эндометриоза оценивалась по классификации American Fertility Society (AFS, 1985). По стадии выраженности процесса выделены две группы, первую составили 85 (67,5%) женщин с эндометриозом I/II стадии, вторуюаЦа41 (32,5%) с эндометриозом III/IV стадии. Отдельно выделена группа больных с АИТ (22,2%), большинство из которых имели НГЭ I/II стадии.

У 37,3% женщин с НГЭ установлен ановуляторный синдром, у 62,7%аЦаовуляторный цикл. Уровень прогестерона в крови у всех обследованных был снижен (табл.а2). На 7-11 дни цикла в 18,5% случаев в эндометрии установлены ЖГЭ и ПЭ, в 65% образцах выявлена МНИ стромы

Уровень экспрессии РЭС был снижен независимо от стадии НГЭ, характера менструального цикла и сочетания с АИТ (табл.а1). В группе НГЭ I/II стадии с овуляторным циклом выявлена прямая корреляция между уровнями Е2 в крови и экспрессии РЭ и РП в строме и в железах (r=0,83; p=0,007; r=0,75; p<0,05; r=0,82; p=0,007; r=0,68; p<0,05 соответственно), при сочетании НГЭ с АИТ - с уровнем экспрессии РПЖ (r=0,98, p<0,05). У женщин с НГЭ всех обследуемых групп количество CD16+ NK-клеток в эндометрии было выше, чем в группе контроля. Количество В-клеток в эндометрии женщин НГЭ I/II стадии было выше, чем в группе контроля, и сопровождалось увеличением в эндометрии количества лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+. В группе НГЭ III/IV стадии с ановуляторным синдромом количество CD56+ NK-клеток в эндометрии было ниже, чем в группе контроля. У женщин с НГЭ I/II стадии по сравнению с НГЭ III/IV стадии количество CD16+ NK- и В- клеток было увеличено (30, p<0,05 и 5, p=0,007 соответственно), а содержание лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, имело тенденцию к повышению. В группе НГЭ III/IV стадии установлена прямая корреляция между сниженным уровнем Е2 в крови и количествами как CD56+ NK-клеток, так и CD16+ NK-клеток (r=0,97; p=0,005 и r=0,97; p=0,005 соответственно). В группах НГЭ без АИТ при I/II стадии с ановуляторным синдромом и III/IV стадии с овуляторным циклом количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, значимо превышало количество В-клеток (p<0,05). При НГЭ в сочетании с АИТ установлена обратная корреляция между уровнем антител к ТПО с количеством CD56+ NK-клеток
(r=-0,81; p<0,01).

Патологическое строение эндометрия на 15-23 дни цикла выявлено у всех обследованных женщин: в 42,7% случаяхаЦаМНИ, в 41,6%аЦаотставание секреторных преобразований, в 26%аЦафункциональный ПЭ, в 11,5%аЦаЖГЭ. Частота встречаемости ПЭ и МНИ не зависели от характера менструального цикла. Во всех группах НГЭ установлены прямые корреляции между сниженными уровнями Е2 в крови и повышенными уровнями экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии (табл.а2). Установлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенными уровнями экспрессии РЭЖ и РПЖ (r=-0,84; p<0,05 и r=-0,94; p=0,005 соответственно) при НГЭ I/II стадии и ановуляторном синдроме; РПЖ
(r=-0,81; p<0,05) при НГЭ III/IV стадии с овуляторным циклом. Количество CD16+ NK-клеток в эндометрии было повышено во всех группах (табл.а2) и прямо коррелировало с уровнем Е2 в крови (r=0,82; p<0,05) при НГЭ I/II стадии с ановуляторным синдромом и степенью ФС в группах НГЭ с овуляторным циклом при I/II стадии в сочетании с АИТ и при НГЭ III/IV стадии без АИТ (r=0,54; p<0,05 и r=0,71; p<0,05 соответственно). При НГЭ I/II стадии в отличие от НГЭ III/IV стадии количество в эндометрии CD16+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ было увеличено (30, p<0,05; 5, p=0,007 и 9, p<0,1 соответственно). В группах НГЭ I/II стадии без АИТ с овуляторным циклом и ановуляторным синдромом количество CD56+ NK-клеток в эндометрии было выше, чем в группе контроля (22 и 15, p<0,05). При НГЭ в сочетании с АИТ, независимо от стадии распространения процесса и характера менструального цикла, количество CD56+ NK-клеток было снижено. У всех женщин с НГЭ количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, в эндометрии превышало количество В-клеток (p<0,05). Вероятно, антигены HLA-DR+ экспрессировались клетками инфильтрата, в частности, макрофагами, а также клетками эпителия эндометрия, в этом случае последние выступают как антигенпрезентирующие клетки.

Таблица 6

Уровень иммуноглобулинов в крови фертильных женщин (n=18)
и при НГЭ (n=309, медиана)

Группы / уровни иммуноглобулинов	sIgA мкг/мл	ЦИК н.м.м. у.е.	АЭА МЕ/мл
контроль	2,1	89	235
НГЭ I/II стадии	3,2*	97*,	435*
НГЭ III/IV стадии	3,3*	114,5*,	432,5*
НГЭ I/II и III/IV в сочетании с АИТ	4,1*	135*,	490*

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и НГЭ в сочетании с АИТ

Уровень АЭА в крови женщин с НГЭ был выше, чем в группе контроля, и не зависел от стадии распространения процесса, фазы менструального цикла, сочетания или отсутствия АИТ (табл.а6). При НГЭ I/II стадии с ановуляторным синдромом между уровнями АЭА и экспрессии РЭС и РЭЖ в эндометрии на 7-11 дни цикла установлена обратная корреляция (r=-0,77; p<0,05 и r=-0,84; p<0,05 соответственно). Во всех группах выявлены высокие уровни sIgA и низкомолекулярных ЦИК.

У женщин с НГЭ I/II и III/IV стадий в периферической крови количество цитотоксических лимфоцитов CD8+ было снижено (табл.а3). У женщин с НГЭ III/IV стадии выявлен наиболее выраженный дефицит CD16+ NK-клеток, имевший обратную корреляцию с уровнем низкомолекулярных ЦИК (r=-0,68, p=0,008), что связано не только с миграцией в эндометрий CD16+ NK-клеток, но и элиминацией этой субпопуляции путем апоптоза. Также у женщин с НГЭ III/IV стадии отмечено наименьшее количество CD56+ NK-клеток и минимальная киллерная функция NK-клеток. С увеличением стадии тяжести эндометриоза увеличивалось количество В-клеток и уменьшалось количество лимфоцитов, экспрессирующих CD25+. Во всех группах количество лимфоцитов CD95+ было повышено (табл.а3). Выявленная в группах НГЭ прямая корреляция между количеством В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих CD95+ (r=0,34, p<0,05 и r=0,68, p<0,05 соответственно), может свидетельствовать о нарушении дифференцировки В-клеток в плазматические клетки при усилении процессов апоптоза Вклеток.

При НГЭ I/II стадии выявлена прямая корреляция между количеством лимфоцитов, экспрессирующих CD95+, и CD16+ NK- клетками крови (r=0,34, p<0,05 и r=0,38, p<0,05 соответственно), что отражает компенсаторный механизм удаления чрезмерного числа NK-клеток в эндометрии. В группах НГЭ I/II и III/IV стадии выявлена обратная корреляция между увеличенным количеством в эндометрии клеток, экспрессирующих HLA-DR+, и сниженным в крови количеством В-клеток (r=-0,77; p<0,05 и r=-0,71; p<0,05 соответственно) и лимфоцитов, несущих антигены HLA-DR+ (r=-0,93; p=0,008 и r=-0,94; p=0,005 соответственно).

В группе НГЭ в сочетании с АИТ достоверно увеличено количество CD56+ NKклеток, превышавшее почти в два раза этот показатель группы контроля, снижена цитотоксическая активность NK-клеток, при нормальном количестве CD16+ NK-клеток (табл.а3).

У женщин с НГЭ отмечалось повышение спонтанной продукции провоспалительных цитокинов: ФНО-, ИЛ-6 и ИФН-, уровни последних в сыворотке превышали границы популяционной нормы (табл.а4). Индуцированная продукция ИФН- была снижена. При НГЭ I/II стадии спонтанная продукция цитокина ИЛ-2 превышала значения популяционной нормы. При НГЭ III-IV стадии и НГЭ в сочетании с АИТ уровень ИЛ-4 в сыворотке превышал границы популяционной нормы а уровень спонтанной продукции ИФН- был максимально высоким.

С учетом полученных данных женщинам с НГЭ после лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза проводилось комплексное лечение, которое включало применение аналогов гонадотропных гормонов в течение 3-6 циклов (декапептидаЦагозорелин 3,6амг (Золадекс) или нонапептидаЦабусерелин 3,75амг 1 раз в 28адней парентерально. Одновременно применялась системная энзимотерапия (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, на курс 400-800 драже) и иммунотропные препараты: ликопид перорально по 1амг 2араза в день в течение 10адней двумя курсами с 10 дневным перерывом и полиоксидонийаЦав виде ректальных суппозиториев по 6-12 мг через день двумя 10 дневными курсами с перерывом 10 дней. Контроль показателей системного иммунитета и обследование эндометрия выполнялся через 45-50 дней после окончания терапии. Несмотря на наличие пролиферативного типа эндометрия, экспрессия РЭС оставалась сниженной (p<0,01), количество CD56+ NKклеток в эндометрии уменьшилось (p<0,01).

Проанализирована группа женщин с НГЭ, у которых беременность наступила после проведенной терапии в первый год наблюдения (n=36, 28,6% от числа обследованных женщин): 19 женщин с НГЭ I/II стадии; 11аЦас НГЭ III/IV стадии и 6 - при сочетании НГЭ с АИТ). Беременность в 88,5% закончилась срочными родами. Особенностями этой группы до назначения комплексной терапии были: сохранность индуцированной продукции ИФН-, нормальные уровни спонтанной продукции и содержания в сыворотке ИФН-. В результате терапии установлено нормальное содержание в крови Т-хелперов, CD8+лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, увеличилось количество CD56+ (p=0,03) и CD16+ NK-клеток (p=0,04) снизилась спонтанная продукция ФНО- (131 против 181 пг/мл), нормализовались уровни ИЛ-6 (p=0,02), sIgA (2,8 против 3,6 мг/мл) и низкомолекулярных ЦИК (91,5 против 125 у.е.). Цитотоксическая активность NK-клеток оставалась сниженной (30 против 29%).

В группе женщин с НГЭ I/II стадии, обследованных через 2 месяца после окончания комбинированной терапии, сохранялось повышенное содержание Тхелперов, установлено увеличение количества CD8+лимфоцитов (p<0,05), достоверно снизились иммунорегуляторный индекс и количество лимфоцитов, экспрессирующих CD95+. Нормализовалась спонтанная продукция ИЛ-2, содержание ИЛ-6 в сыворотке характеризовалось снижением (109 против 152 пг/мл). Достоверно увеличилось содержание в сыворотке ИФН-, практически нормализовалась индуцированная продукция ИФН- (p<0,05).

У женщин с НГЭ III/IV стадии достоверно увеличилось количество Тлимфоцитов за счет субпопуляций как CD4+, так и CD8+, иммунорегуляторный индекс характеризовался тенденцией к нормализации. Субпопуляция CD16+, CD56+ NK-клеток имели тенденцию к увеличению (14 против 9,5 и 1,3 против 1% соответственно). Увеличилось количество лимфоцитов с маркером CD95+ (p<0,05). Значимо увеличилась спонтанная продукция ИЛ-2 (p<0,05), повысился уровень спонтанной продукции ФНО- (143 против 97 пг/мл), увеличилась индуцированная продукция ИФН-, ИФН- и ФНО- (p<0,05).

В обследованных группах цитотоксическая активность NK-клеток увеличивалась, но не достигала значений популяционной нормы (при НГЭ I/II стадии 31%, при НГЭ III/IV стадии 25%). Ретроспективный анализ результатов терапии женщин с НГЭ, беременность у которых наступила в течение первого года наблюдения после проведенной терапии, показал, что сниженная цитотоксическая активность NK-клеток (30%) улучшает прогноз наступления беременности.

У женщин с НГЭ в сочетании с АИТ комплексная терапия привела к активации Тклеточного звена, которая выражалась в увеличении, превышающем границы популяционной нормы, зрелых Т-лимфоцитов (p<0,05) за счет популяции Т-хелперов (p<0,05), что сочеталось с увеличением спонтанной продукцией ростового фактора ИЛ-2 (6,1 против 4,2 ед/мл). В этой группе нормализовалась индуцированная продукция ИФН- (100 против 62 пг/мл) и увеличились уровни ИФН- в сыворотке (p<0,05), спонтанной (p<0,05), индуцированной продукции (p<0,05) и содержания в сыворотке ИФН- (p<0,05). Особенностью этой группы явилось достоверное снижение количества В-лимфоцитов, которое сочеталось с достоверным увеличением ИЛ-6 в сыворотке. Спонтанная продукция ФНО- нормализовалась. Цитотоксическая активность NK-клеток оставалась сниженной (31%). Прямая корреляция между повышенными уровнями АЭА, антител к ТГ, антител к ТРО и ИФН- в сыворотке (r=0,90; p<0,05 и r=0,68; p<0,05 соответственно), свидетельствовала о сохранении системного иммунного воспаления. Выявленная прямая корреляция между уровнями ИЛ-6 в сыворотке как с уровнем АЭА (r=0,96; p=0,01), так и с уровнем антител к ТРО (r=0,86; p<0,05) свидетельствовала о превалировании Th-2 типа ответа.

На этапе планирования беременности у женщин с НГЭ проводилось эхографическое наблюдение и терапия, направленная на коррекцию недостаточности секреторной фазы цикла и, по показаниям, стимуляцию овуляции.

Группа с железистофиброзным полипом (ЖФП) включала женщин, у которых при гистологическом исследовании эндометрия выявлены железисто-фиброзные полипы, идентифицируемые, согласно гистологической классификации опухолей женского полового тракта (WHO, 1984) по наличию грубой стромы, богатой коллагеновыми волокнами и малое количество желез, выстланных низким кубическим эпителием индифферентного, секреторного или пролиферативного типа. Средний возраст женщин 335,1аг. и был выше, чем в группе контроля (p=0,01). Сочетание ЖФП и АИТ выявлено у 16% женщин.

Таблица 7

Уровни экспрессии РЭ и РП в строме и в железах полипа и эндометрия
(медиана, Hscore), Е2 (пмоль/л) и прогестерона (П, нмоль/л) в крови,
количество лимфоцитов в эндометрии у больных с ЖФП (n=49) и в группе контроля
на протяжении менструального цикла

Фаза, характер цикла и группы/ данные			РЭС	РПС	РЭЖ	РПЖ	CD56+	CD16+	HLA- DR +	CD20+	Е2	П
7-11 д.ц.	контроль		270	275	270	285	10	8	4	0	395,3	Ц
	АС	полип	175*	195*	270	270	25*,#	30*	21*,#	11*	208*	Ц
	АС	эндометрий	195	205	265	270	6,5*,#	20	5#	4	208*	Ц
	НЛФ эндометрий		210	210	240	240	Ц	Ц	Ц	Ц	250*	Ц
15-18 д.ц.	контроль		60	250	190	270	15	10	5	0,5	368,3	26,2
	АС	полип	130	240	150	100	Ц	Ц	Ц	Ц	304	3,6*
	АС	эндометрий	240	230	270	200	8	20*	0	0	304	3,6*
	НЛФ полип		105*	230	255	270	18,5*	25*	25*	5,5	472	16,6*
19-23 д.ц.	контроль		0	80	0	0	13	6	6	1	512,9	41,1
	НЛФ	полип	140*,#	180*	180*,#	200*	32*,#	40*,#	19	20*,#	450	23,7*
	НЛФ	эндометрий	120*,#	105	100*,#	50*	10#	15*,#	3	2#	450	23,7*

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

#аЦаp<0,05, различия между тканью полипа и окружающим полип эндометрием, критерий Манна-Уитни

АС - ановуляторный цикл; полип - обследование выполнено в ткани полипа эндометрия; эндометрий - исследование выполнено в ткани эндометрия; НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы цикла

У 32,7% женщин с ЖФП установлен ановуляторный синдром, у 67,3%аЦаовуляторный цикл с НЛФ. Уровень прогестерона в крови был достоверно снижен у всех обследованных женщин (табл.а7). На 7-11адни цикла окружающий полип эндометрий в трети случаев характеризовался нарушениями пролиферативных процессов. В лютеиновую фазу овуляторного цикла наблюдалось отставание секреторных преобразований эндометрия. При ановуляторном синдроме нарушение трансформации эндометрия было выявлено у всех обследованных. Уровни экспрессии рецепторов половых стероидов и содержание лимфоцитов в окружающем полип эндометрии соответствовали изменениям, установленным при ГНЯ. Содержание CD16+ NK-клеток было повышено, количество CD56+ NK-клеток соответствовало группе контроля. В среднюю секреторную фазу овуляторного цикла установлена прямая корреляция между уровнем прогестерона в крови и количеством CD56+ NK- клеток в эндометрии (r=0,59; p<0,05).

Независимо от уровня половых стероидов в крови и фазы менструального цикла, экспрессия рецепторов половых стероидов в ткани полипа была монотонной. Уровни экспрессии рецепторов половых стероидов в строме полипа в пролиферативную и в раннюю секреторную фазу овуляторного цикла были ниже, а в среднюю секреторную фазу овуляторного цикла выше, чем в группе контроля. Гормональное влияние сохранялось только в раннюю секреторную фазу при овуляторном цикле, что подтверждала прямая корреляция между уровнями экспрессии РЭ в железах полипа и Е2 в крови (r=0,79; p<0,05). В строме полипа, независимо от характера и фаз менструального цикла, выявлено повышенное содержание CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток и HLA-DR+ лимфоцитов. Количество В-клеток в ткани полипа соответствовало содержанию лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, а количество CD16+ NK-клеток увеличивалось от ранней к средней фазе секреции.

В периферической крови женщин установлено снижение количества эффекторов: специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ и CD16+ NK-клеток, киллерная функция последних была снижена (табл.а3), между последними показателями выявлена прямая корреляция (r=0,67; p=0,049). Количество лимфоцитов CD95+, было выше, чем в группе контроля, и коррелировало с количеством CD16+ NK-клеток (r=-0,47; p=0,01). Реализация киллерной функции клеткамиаЦаэффекторами зависит от продукции цитокинов, модулирующих эту функцию. Уровни индуцированной продукции ИЛ-2, ИФН-, ИФН-, ФНО- были ниже, чем в группе контроля (табл.а4). Повышены спонтанная продукция ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-, содержание в сыворотке ФНО-, ИЛ-4 и ИЛ-6. Вероятно, при сопоставимом с группой контроля количестве В- и Т-лимфоцитов и сниженном содержании NK-клеток, ИЛ-2 обеспечивает пролиферацию исследованных субпопуляций в полипе. Установлено увеличение содержания в сыворотке АЭА - условие реализации антителозависимой цитотоксичности NK-клеток, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию иммунной системы, направленную на восстановление баланса между процессами пролиферации и апоптоза клеток эндометрия. Однако выявлен высокий уровень в крови низкомолекулярных ЦИК (137,5 у.е.; p=0,002), взаимодействие Fcфрагмента которых с CD16+ NK-клеток в отсутствие клетки-мишени обусловливает апоптоз эффекторов.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить особенности морфофункциональных изменений эндометрия и показателей системного иммунного ответа, определить характер иммунного ответа, несостоятельность механизмов адаптации и обосновать схему патогенеза патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Результаты исследования явились основанием для применения в составе комплексной терапии иммуномодуляторов, дифференцированный подход к назначению которых определялся особенностями иммунного ответа и конкретной патологии.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе патоморфологических изменений эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции при овариальной недостаточности яичников и синдроме гиперандрогенемии, наряду с изменением гормональной регуляции, проявляющимся гиперэкспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона, имеют значение нарушения иммунного гомеостаза, характеризующиеся повышенной инфильтрацией эндометрия CD16+ NKклетками, увеличением уровней цитокинов Th1 (ФНО и ИФН-) в сыворотке, снижением содержания специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, при синдроме гиперандрогенемии, кроме того, имеет место снижение количества В-клеток и индуцированной продукции ИЛ2 и ИЛ-4.

2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита определяющую роль играет постинфекционный аутоиммунный синдром, проявляющийся резким повышением в сыворотке крови уровней аутоантител к эндометрию и цитокинов, продуцентами которых являются Th-1 (ФНО- и ИФН-), снижением в крови количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, В и CD16+ NKклеток, цитотоксической активности NK-клеток и увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, инфильтрацией эндометрия CD16+, CD56+ NK-, В-клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+, нарушением экспрессии рецепторов стромальных и эпителиальных клеток к половым стероидам в эндометрии.

3. При неспецифическом хроническом эндометрите с преобладанием фиброзных изменений стромы в эндометрии отсутствует инфильтрация CD16+, CD56+ NK-, Вклетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+ и наблюдается изменение чувствительности стромальных рецепторов эндометрия к гормональному воздействию. Выявленные нарушения показателей системного иммунитета: уменьшение количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, повышение количества Тхелперов, нарастание иммунорегуляторного индекса и увеличение спонтанной продукции ИФН-, ИЛ-2, содержания в сыворотке ФНО-, ИЛ-6, свидетельствуют о преобладании Th-1 типа ответа.

4. При наружном генитальном эндометриозе нарушение циклической трансформации эутопического эндометрия сопровождается неадекватной экспрессией рецепторов половых стероидов и характеризуется наличием аутоиммунного компонента в иммунном ответе.

5. Выраженность нарушений локального и системного иммунитета при наружном генитальном эндометриозе коррелирует со стадией заболевания. При НГЭ III/IV стадии, в отличие от НГЭ I/II стадии, в эндометрии снижается количество CD16+ NK-, Вклеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+. Наружный генитальный эндометриоз III/IV стадии характеризуется снижением в периферической крови абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), выраженным дефицитом относительного и абсолютного количества CD16+ и CD56+ NK-клеток, минимальной киллерной функцией NK-клеток, увеличением числа В-клеток и уменьшением количества лимфоцитов, экспрессирующих CD25+, выраженным повышением в сыворотке уровней ИЛ-4, ИФН- и ИЛ-6.

6. У больных с наружным генитальным эндометриозом и аутоиммунным тиреоидитом выявлены более выраженные изменения иммунитета: наиболее высокое содержание аутоантител к антигенам эндометрия, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН в сыворотке крови, спонтанной продукции ИФН- и ФНО-, снижение индуцированной продукции ИФН-.

7. В строме железисто-фиброзного полипа, в отличие от окружающего его эндометрия, установлено нарушение чувствительности рецепторов половых стероидов к гормональной регуляции, проявляющееся монотонностью их экспрессии на протяжении менструального цикла и выраженной инфильтрацией ткани полипа субпопуляциями NK-клеток при дефиците их в крови. Мигрирующие в ткани полипа NK-клетки характеризовались низкой цитотоксической активностью. В периферической крови установлено повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+.

8. Комплексная терапия неспецифического хронического эндометрита, включающая физиотерапевтические методы, системную энзимотерапию, иммуномодулирующие средства (ликопид, полиоксидоний) и прогестерон, приводит к восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, подавлению воспалительного процесса: снижению в эндометрии количества CD16+ NK- и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации - HLA-DR+. На системном уровне наблюдается снижение спонтанной продукции и содержания в сыворотке провоспалительных цитокинов, увеличение индуцированной продукции, нормализация показателей функциональной активности фагоцитарного звена и гуморального ответа, что позволяет снизить частоту невынашивания беременности.

9.аАнализ показателей иммунитета и гормонального статуса через 2 месяца после окончания курса комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза свидетельствует о нормализации индуцированной продукции цитокинов ИФН-, ИФН-, ИЛ-2, увеличении спонтанной продукции ФНО- - показателей Th-1 типа ответа. Выявленные изменения сочетались с пониженным содержанием CD56+ NK-клеток в эндометрии и сниженной экспрессией рецепторов эстрогенов в строме. Особенностью эффекта терапии группы НГЭ в сочетании с АИТ была стимуляция Th-2 типа ответа, что проявилось в увеличении спонтанной продукции ИЛ-6 и достоверным снижением В-лимфоцитов в крови.

10. После проведения комплексной патогенетической терапии патологии эндометрия у женщин с бесплодием в течение года беременность наступила в 24,1% случаев, и завершилась в 84,3% срочными родами, в 1%аЦапреждевременными родами; у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе беременность в этот срок наступила в 48,4% случаев и завершилась в 58,1% срочными родами, в 2,3%аЦапреждевременными, в 34,9%аЦасамопроизвольными выкидышами в ранние сроки, что в 1,7 раза реже, чем до проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с нарушением репродуктивной функции целесообразно проведение гистологического и иммуногистохимического исследований эндометрия в среднюю стадию фазы секреции.

2. Иммуногистохимический метод исследования эндометрия позволяет определить характер воспалительного процесса (наличие аутоиммунного компонента) и чувствительность эндометрия к гормональной регуляции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.

3. Определение содержания антиэндометриальных антител в крови при наружном генитальном эндометриозе и неспецифическом хроническом эндометрите позволяет выявить сопутствующий аутоиммунный процесс.

4. У больных с наружным генитальным эндометриозом и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом терапия агонистами гонадолиберина и иммуномодуляторами должна проводиться под контролем функционального состояния щитовидной железы в связи с возможным обострением аутоиммунного тиреоидита и развитием гормональных нарушений.

5.аПри наличии неспецифического хронического эндометрита с топическими признаками воспаления (превалирование в эндометрии CD16+, CD56+ NK-, B-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR+), а также в сочетании с железистыми полипами эндометрия, до назначения комплексной терапии необходимо провести повторное бактериологическое и вирусологическое обследования с целью выявления возможного возбудителя и назначения этиотропной антибактериальной терапии.

6. При сочетании неспецифического хронического эндометрита с железистыми полипами эндометрия после выскабливания полости матки показано назначение гестагенов, препаратов системной энзимотерапии (вобэнзим) и иммуномодуляторов (ликопид, полиоксидоний).

7. Продолжительность гормональной терапии при нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточности яичников должна составлять не менее 4 циклов, что является условием нормализации морфофункционального состояния эндометрия.

8. Лечение неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы должно быть комплексным и включать иммунотропные препараты (ликопид 10 мг), протеолитические ферменты, антиоксиданты, физиотерапевтические методы лечения.

9. У женщин с неспецифическим хроническим эндометритом и наружным генитальным эндометриозом планирование беременности возможно через 2 месяца после завершения комбинированной терапии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Влияние гормональной недостаточности яичников на морфофункциональные характеристики эндометрия у женщин с нарушением фертильности / Давыдова Н.И., Михнина Е.А., КомароваЕ.К. [и др.] // Russian Journal of Immunology. Ца2007.аЦаVol.9, suppl.4.аЦаP.а77-78.
Гормональные и иммунологические нарушения в формировании патологии эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Михнина Е.А., Давыдова Н.И., Калинина Н.М. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2006.аЦаТ.LV, выпуск 4.аЦаС.а87-101.
Диагностика аутоиммунного эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции / Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Russian Journal of Immunology.аЦа2005.аЦаVol.9, suppl.а2.аЦаP.205.а
Значение иммуноферментного определения аутоантител для диагностики заболеваний репродуктивной системы / Хохлов П.П., Михнина Е.А., Калинина Н.М. [и др.] // Russian Journal of Immunology.аЦа2007.аЦаVol.9, suppl 4.аЦаP.а144-145.а
Иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Добротворцева О.А. [и др.] // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. научных трудов. - Екатеринбург, 2002.аЦаС. 115-116.
Иммуногистохимическое исследование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии у женщин са нарушением репродуктивной функции (при бесплодии и невынашивании беременности) / Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Михнина Е.А. [и др.] // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: сб. научных трудов.аЦаСаратов, 2001.аЦаС.а154-155.
Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с нарушением репродуктивной функции при хроническом эндометрите / Соколова Т.В., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. // Клинико-лабораторный консилиум.аЦа2004.аЦаN5. - С.а23-26.
Иммунологические аспекты хронического воспаления эндометрия / Михнина Е.А., Комаров Е.К., Хохлов П.П. [и др.] // Материалы V Российского форума Мать и дитя: тез.докл.аЦаМ., 2003.аЦаС.а399-400.
Иммунохимический метод количественного определения антител к эндометриальному антигену в сыворотке крови: пособие для врачей / Комаров Е.К., Михнина Е.А., Хохлов П.П.; ред. Э.К. Айламазян.аЦаСПб.: Изд-во Н-Л, 2007.аЦа25 с.
Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с самопроизвольными выкидышами и привычным невынашиванием беременности /МихнинааЕ.А., КомароваЕ.К., Эллиниди В.Н. [и др.] // Материалы IV Российского форума Мать и дитя: тез.докл., М. 21-25 окт. 2002 г.аЦаМ., 2002.аЦаТ.I.аЦаС. 409-410.
Некоторые иммунологические аспекты эндометриоза у женщин детородного возраста с нарушением фертильности / Калинина Н.М., Михнина Е.А., Давыдова Н.И. [и др.] // Russian Journal of Immunology.аЦа2005.аЦаVol.9, suppl 2.аЦаP.а24-33.
Орлова, О.О. Опыт применения инфракрасного лазера для лечения хронических эндометритов / Орлова О.О., Михнина Е.А., Добротворцева О.А. // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа1998.аЦаТ.XLVII, N 3-4.аЦаС.а62- 64.
Особенности местного и системного иммунитета и морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с ановуляторным синдромом/ Михнина Е.А., Комаров Е.К., Давыдова Н.И. [и др.] // Медицинская иммунология.аЦа2008.аЦа Т.10, N4-5.аЦаС.а353-360.
Особенности морфофункционального состояния эндометрия, местного и системного иммунитета женщин репродуктивного возраста при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) и современные методы терапии/ Михнина Е.А., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2006.аЦаТ.LV, вып 3.аЦаС.а78-85.
Особенности показателей иммунитета пациенток с различными стадиями эндометриоза и пациенток, у которых эндометриоз сочетался с аутоиммунным тиреоидитом / Михнина Е.А., Калинина Н.М., Эллиниди В.Н. [и др.] // Медицинская иммунология.аЦа2005.аЦа Т.7, N2-3.аЦаС. 187-188.
Особенности системного иммунитета и иммуноморфология эндометрия у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) / Михнина Е.А., Комаров Е.К., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2008.аЦаТ.LVII, N 4.аЦаС.а96-102.
Показатели местного и общего иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции / Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. [и др.] // Медицинская иммунология.аЦа2002.аЦаТ.4, N2.аЦаС. 276-277.
Показатели иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции / Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. [и др.] / / Цитокины и воспаление.аЦа2002.аЦаТом 1, Nа2. Ц С. 276-277.
Предпосылки комплексной фармакотерапии неспецифического хронического эндометрита в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от особенностей воспалительного процесса и характера менструального цикла у женщин с нарушением фертильности /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2006.аЦаТ.LV, спецвып.аЦаС.а42-43.
Рецепция половых стероидов эндометрием у женщин с невынашиванием беременности и диффузным нетоксическим зобом/ Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич.конф.аЦаПетрозаводск, 2002.аЦаС.а78.
Роль 5a-дигидротестостерона в нарушении рецепции половых стероидов эндометрием у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Клиническая эндокринология Ц достижения и перспективы: всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 80летию со дня рождения проф.Д.Я.Шурыгина: тез. конф.аЦа СПб., 2003.аЦаС.а324-325.
Роль инсулинорезистентности в патогенезе гиперандрогении у женщин с нарушением репродуктивной функции /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Проблемы репродукции.аЦа2005.аЦаТ.11, Nа5.аЦа С.а25-31.
Современные возможности диагностики хронического эндометрита/ ЭллинидиаВ.Н., Давыдова Н.И., Калинина Н.М., Михнина Е.А. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2003.аЦаТ.LII, N 3.аЦаС.а64-68.
Содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности и наличием урогенитальной инфекции /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Савичева А.М. [и др.] // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.практич.конф.аЦаПетрозаводск,2002.аЦаС.а75-76.
Тактические подходы к диагностике внутриматочной патологии при нарушении репродуктивной функции у женщин /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа2006.аЦаТ.LV, спецвып.аЦаС.а105-106.
Функциональное состояние эндометрия в фолликулярную фазу цикла у женщин с невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.практич. конф.аЦаПетрозаводск, 2002.аЦаС.а76-77.
Функциональное состояние эндометрия лютеиновой фазы цикла у женщин с невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич. конф.аЦаПетрозаводск., 2002.аЦаС.а77-78.
Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии и содержание 5А-дигидротестостерона в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Материалы V Российского форума Мать и дитя: тез.докл.аЦаМ., 2003.аЦаС.а363-364.
Эллиниди, В.Н. Морфологическая структура и рецепторы стероидных гормонов в эндометрии у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности /Эллиниди В.Н., Михнина Е.А., Аникеева Н.В. // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: материалы науч.-практической конференции.аЦаСПб., 2002.аЦаС. 326-327.
Chronic endometritis: immunohistochemistry and immunological features /EllinidiаV.N., MichninaаE.A., DavidovaаN.I. [et al.] // 4-th international congress on autopmmunity: autoimmunity reviews: Abstracts.аЦа Budapest, 2004.аЦаС.90.
Immune responses associated with chlamydial HSP60 and MOMP/pgp3 antigen-specific antibodies of women with chronic endometritis and salpingitis / EllinidiаA.N., EllinidiаV.N., Davydova N.I., Anikeeva N.V., Kalinina N.M., Michnina E.A. // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: program and abstracts.аЦа Barselona, 2007.аЦаP.аA74.
Immunohistochemical analysis of estrogen and progesterone receptors in women with chronic endometritis /V.N.Ellinidi, E.A.Michnina, V.S.Kuzmichev [et al.] // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: Program and Abstracts.аЦа Barselona, 2007.аЦаP.аA-73-A-74.
Mikhnina, E.A. The use of infrared laser irradiation for chronic adnexitis treatment= Использование инфракрасных лазерных лучей в лечении хронических аднекситов /Mikhnina E.A., Orlova O.O. // Ж. акуш. и жен. болезн.аЦа1999.аЦаТ.XLVIII,а Suppl.1.аЦаС.113.
The role hysterosalpingography in case of disturbed reproduction function in women / Michnina E.A., Ellinidi V.N., Davydova N.I. [et al.] // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: Program and Abstracts.аЦаBarselona, 2007.аЦаP.аA90-A91.

Авторские свидетельства и патенты на изобретения

Способ диагностики хронического эндометрита и характера воспаления /МихнинааЕ.А., Эллиниди В.Н., Калинина Н.М [и др.]: Патент на изобретение №а2236013, приоритет 10.02.2003.
Способ количественного определения концентрации антител, специфичных к антигену стромальных клеток эндометриальной ткани человека, в биологических жидкостях человека, содержащих специфические антитела /Михнина Е.А., КомароваЕ.К., Хохлов П.П.: Патент на изобретение № 2303267, приоритет 08.06.2005.

Список сокращений

A4аЦаандростендион

CD16+ и CD56+аЦаNK-клетки (натуральные киллерные клетки)

CD20аЦаВ-лимфоциты

CD25аЦаIL-2R, рецептор для IL-2

CD95 - (Fas/Apo-1) - молекула передачи сигнала апоптоза

E2аЦа17--эстрадиол

FasаЦатрансмембранная молекула суперсемейства рецепторов факторов некроза опухолей

Fc- фрагмент молекулы иммуноглобулина

PаЦапрогестерон

TаЦатестостерон

ThаЦаCD4+аЦалимфоциты Т-хелперы

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ДГ-Т (DH-T)аЦадигидротестостерон

ДГЭА (DHEA)аЦадегидроэпиандростерон

ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия

ЖФП - железисто-фиброзный полип

ИЛ (IL)-2 - интерлейкин 2

ИФН (IFN) -, -, -аЦаинтерфероны

Г (LH) - лютеинизирующий гормон гипофиза

МНИ - мононуклеарная инфильтрация стромы

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

НХЭ - неспецифический хронический эндометрит

ПФС - преобладание фиброзирования стромы

ПЭ - функциональный полип эндометрия

РП и РЭаЦарецепторы прогестерона и эстрогенов, в строме (С), в железах (Ж)

ФНО (TNF)- - фактор некроза опухоли альфа

ФСГ (FSH) Ц фолликулостимулирующий гормон

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog