Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

РАДЬКОВ Олег Валентинович

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА,

КЛИНИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.01 Ц Акушерство и гинекология

14.03.03 Ц Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ	огутова Лидия Сергеевна
доктор медицинских наук, профессор,	Калинкин Михаил Николаевич
Официальные оппоненты:
Серов Владимир Николаевич - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник организационно-методического отделения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России
Макаров Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Власов Тимур Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России
Ведущая организация - ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.
Защита состоится л_____ ________2012 г., в ________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава МО.
Автореферат разослан л____ ______________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор		Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертония (АГ) по данным российской и мировой статистики осложняет от 4Ц8 до 29% беременностей, что почти на треть больше, чем еще 10Ц15 лет назад (Макаров О.В. и др., 2011; Gilbert J.S. et al., 2008). Так АГ является одним из ведущих симптомов преэклампсии (ПЭ) частота, которой начиная с 90-х годов XX века, увеличилась на 40% и составляет 2Ц7% среди первородящих женщин [Макаров И.О. и др., 2010, Nakayama T., 2009]. Около 15Ц30% причин гибели матерей в развитых странах связаны с ПЭ, характеризующейся крайне неблагоприятными перинатальными исходами (Сухих Г.Т. и др., 2010; Chappell L.C. et al., 2009). С другой стороны 1Ц5% беременностей протекает на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ), которые часто заканчиваются благоприятно. Однако вероятность акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ХАГ оказывается в 3Ц5 раз выше, чем у беременных с нормальным артериальным давлением (АД) (Walther T. et al., 2005; Seely E.W. et al., 2011).

ПЭ и ХАГ являются мультифакториальным заболеванием с высоким коэффициентом наследуемости, составляющим до 50% случаев этих заболеваний (Goddard K.A. et al., 2008; Farina A. et al., 2009). Определен круг генов-кандидатов, связанных с каждой из форм АГ, однако воспроизводимость результатов исследований монолокусных ассоциаций в различных популяциях затруднительна (Conen D. et al., 2009). В связи с этим остаются неизученными механизмы наследования ПЭ и ХАГ, а также роль межгенных взаимодействий в формировании предрасположенности к ПЭ и ХАГ у женщин, проживающих на различных территориях Российской Федерации.

Внеклеточная плодная ДНК (впДНК) - новый биомаркер для пренатальной диагностики (Alberry M.S. et al., 2009; Lazar L. et al., 2009). Увеличение уровня плодного генетического материала в крови матери связывают с механизмами аномальной инвазии ворсин хориона и нарушением клиренса впДНК, связанных с ПЭ (Levine R.J. et al., 2004; Sifakis S. et al., 2009). Однако значение впДНК в плазме крови матери относительно клинических ассоциаций у беременных с ПЭ и ХАГ не изучалось.

В условиях ПЭ запускается механизм тотального нарушения функции эндотелия, тогда как беременные с ХАГ могут сохранять адаптивный потенциал реактивности сосудов (Макаров И.О. и др., 2010; Стрюк Р.И. и др., 2010; Brodszki J. et al., 2008). Однако как формируется вазомоторная функция эндотелия в условиях ПЭ и ХАГ, а также как генетическая составляющая предрасположенности к этим заболеваниям влияет на показатели реактивности сосудов остается малоизвестным.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет значение в механизмах формирования АГ у беременных, т. к. участвует в патогенезе нарушений маточно-плацентарного кровотока, инициации эндотелиальной дисфункции и дисбалансе электролитов (Shah D.M., 2006; Anton L. et al., 2008; Kim E.H. et al., 2008). Однако как изменяется уровень факторов РААС у беременных с ПЭ и ХАГ известно чрезвычайно мало. Вместе с тем, отсутствуют сведения о патогенетическом значении генетического полиморфизма в реализации эффектов РААС в зависимости от формы АГ у беременных.

Изучению функции вегетативной нервной системы (ВНС) во время беременности посвящены обширные исследования, указывающие на изменения вклада парасимпатических и симпатических модуляций в управление ритмом сердца и нарушение чувствительности барорефлекса у пациенток с ПЭ и ХАГ (Егорова И.В., 2008; Клещеногов С.А., 2010; Voss A. et al., 2006). Однако эти сведения противоречивы и нередко являются взаимоисключающими. Можно полагать, что пролить свет на эту проблему помогут данные о влиянии генотипа по тем или иным полиморфным вариантам генов на изменчивость показателей ВНС у беременных с АГ.

Клиническая фармакогенетика предоставляет возможность повышения эффективности и безопасности фармакотерапии, а также индивидуализации выбора гипотензивных препаратов на основании изучения генотипа конкретного пациента (Минушкина Л.О. и др., 2008; Brodde, O.E. et al., 2008; Sandrim V.C. et al., 2010). Вместе с тем, фармакогенетические исследования гипотензивной терапии у беременных крайне малочисленны, что затрудняет подход к оптимизации лечения при АГ у беременных с позиций персонифицированного подбора лекарственных средств. Принимая во внимание перечисленные дискуссионные вопросы при выполнении настоящей работы, были поставлены следующие цель и задачи.

Цел ь исследования: улучшить акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПЭ и ХАГ путем изучения молекулярно-генетических аспектов патогенеза этих заболеваний для обоснования новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению АГ у беременных.

Задачи исследования :

1. Провести комплексный молекулярно-генетический анализ ассоциации генов-кандидатов с ПЭ и ХАГ.
2. Определить характер межгенных взаимодействий при формировании клинических особенностей ПЭ и ХАГ.
3. Установить ассоциацию уровня внеклеточной ДНК с клиническими особенностями ПЭ и ХАГ.
4. Дать гено-фенотипическую характеристику параметров суточного профиля артериального давления у беременных с ПЭ и ХАГ.
5. Исследовать уровень факторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и суточной экскреции натрия у беременных с ПЭ и ХАГ в формате гено-фенотипического анализа.
6. Выявить гено-фенотипические особенности нарушения вазомоторной функции эндотелия у беременных с ПЭ и ХАГ.
7. Сопоставить характеристики вариабельности ритма сердца в подгруппах генотипов генов-кандидатов у пациенток с ПЭ и ХАГ.
8. Изучить фармакогенетические аспекты гипотензивной терапии у беременных с ХАГ.
9. Предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных с артериальной гипертонией и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный молекулярно-генетический анализ ассоциации генов-кандидатов с ПЭ и ХАГ, включающий исследования межгенных взаимодействий полиморфных маркеров генов для выяснения патогенетически значимых моделей, связанных с механизмами развития АГ у беременных.

Впервые установлено, что уровень впДНК связан с акушерскими и перинатальными показателями у пациенток с ПЭ, что позволило разработать Способ оценки тяжести преэклампсии (заявка на изобретение РФ №2012103655/15 от 24.01.12 г.).

Впервые с позиций гено-фенотипического анализа сформулировано представление о факторах, влияющих на особенности суточного профиля АД у пациенток с ПЭ и ХАГ.

Получены новые сведения об уровне факторов РААС, а также их связь с показателями экскреции натрия у беременных с ПЭ и ХАГ в свете влияния анализируемых полиморфных маркеров генов на эти процессы.

Впервые показано, что проявления эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню реактивности микрососудов кожи (МК), более выражены у пациенток с ПЭ, чем у женщин с ХАГ, а генетические факторы, влияют на сосудодвигательную функцию эндотелия у беременных с АГ.

Впервые с помощью разработанного кардиорефлекторного теста (патент РФ на изобретение №2207047 от 27.06.2003 г.) оценен механизм регуляции ритма сердца в подгруппах молекулярных вариантов генов-кандидатов у беременных с ПЭ и ХАГ.

Впервые изучены фармакогенетические особенности препаратов бисопролола, метилдопы в лечении беременных с ХАГ и установлено, что носители генотипа 389RR гена ADRB1 более чувствительны к нормализации автономной регуляции ритма сердца при лечении бисопрололом, а у пациенток с генотипами 825СТ и 825ТТ гена GNB3 лечение ХАГ метилдопой связано с улучшением вазомоторной функции эндотелия.

Представлен новый комплекс лечебно-профилактических мероприятий в группе высокого риска по развитию ПЭ и у пациенток с ХАГ.

Практическая значимость работы

Изучение полиморфных локусов разных групп генов-кандидатов АГ у беременных позволяет использовать генетические маркеры в качестве критериев оценки индивидуального прогноза развития ПЭ, ХАГ, акушерских и перинатальных показателей при этих заболеваниях, осложняющих беременность, а также интерпретации данных электрофизиологических, лабораторных и функциональных исследований.

Внедрение впДНК в качестве биомаркера степени тяжести ПЭ, а также состояния внутриутробного плода позволит улучшить качество прогноза этих состояний.

Показатели ВРС и вазомоторной функции эндотелия как скрининговые методы оценки прогноза, а также эффективности профилактических и лечебных мероприятий при различных формах АГ у беременных позволяет оптимизировать экспертизу эффективности проводимых вмешательств.

Определение генотипа 389RR гена ADRB1 позволяет выделять группу пациенток с ХАГ, более чувствительных к терапии бисопрололом, а также генотипов 825СТ и 825ТТ гена GNB3 - к терапии метилдопой, что дает возможность индивидуализировать лечение и улучшить акушерские и перинатальные показатели у беременных ХАГ.

Комплекс профилактических мероприятий, включающий перинатальные упражнения на растяжку (ПУР) и прием льняного масла позволяет снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов в группе высокого риска по развитию ПЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. Полиморфные варианты Т174М гена AGT, -1082A/G гена IL-10, G894T гена NOS3 и R389G гена ADRB1 ассоциированы с ПЭ, а генотипы G460W гена ADD1 и -786T/C гена NOS3 связаны с предрасположенностью к ХАГ, тогда как риск обоих форм АГ обусловлен молекулярными вариантами M235T гена AGT, C825T гена GNB3 и I/D полиморфизмом гена АСЕ. Риск  ПЭ и ХАГ, клинические особенности, акушерские и перинатальные показателей при этих заболеваниях предопределяются сложным характером взаимодействий между генами-кандидатами, зависящими от формы АГ.
2. Циркулирующая впДНК у пациенток с ПЭ является чувствительным биомаркером тяжести заболевания и синдрома задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода.
3. Полиморфные локусы -1082А/G гена IL10 и -308G/A гена TNF-a связаны с особенностями СПАД и функции эндотелия, -344T/C гена CYP11B2 с результатами ВРС у беременных с ПЭ. Полиморфизмы -786T/C гена NOS3 и -344T/C гена CYP11B2 влияют на параметры СПАД, а C825T гена GNB3 на показатели ВРС у пациенток с ХАГ. Локусы M235T гена AGT, -381T/C гена NPPB, G460W гена ADD1, I/D гена АСЕ связаны с данными СПАД, полиморфизмы I/D гена АСЕ, C825T гена GNB3 с параметрами функции эндотелия, а локусы M235T гена AGT, A1166C гена AGTR1, R389G гена ADRB1, -381T/C гена NPPB с показателями ВРС у пациенток с ПЭ и ХАГ, влияя на указанные параметры, в манере, зависящей от формы АГ.
4. У пациенток с ПЭ локусы M235T гена AGT, -344T/C гена CYP11B2, I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1, а у беременных с ХАГ полиморфизмы I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1 ассоциированы с уровнем показателей РААС и экскрецией натрия.
5. Назначение низкосолевой диеты в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ является нецелесообразным.
6. Повышение индивидуальной эффективности гипотензивной терапии у беременных с ХАГ бисопролола и метилдопы достигается использованием оценки данных молекулярно-генетического анализа, а превентивные мероприятия, включающие ПУР и прием льняного масла, является эффективным методом профилактики ПЭ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику женских консультаций и акушерских стационаров ГБУЗ Родильный дом №2, Родильный дом №3, Родильный дом №5 г. Твери. Основные положения диссертации включены в учебные программы Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело, 060103 Педиатрия (2011), используются для преподавания профильных дисциплин на кафедрах акушерства и гинекологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России.

ичный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично выполнил клинико-функциональные и электрофизиологические исследования, а также лечение пациенток с АГ, участвовал в сборе биологических образцов для молекулярно-генетических и биохимических анализов. Автором разработана анкета для сбора анамнеза, проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены в докладах на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2010); VI, VIII, X, XII Российском форуме Мать и Дитя (Москва, 2004, 2006, 2009, 2011); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Российской конференции Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы (Ярославль, 2009); VI Всероссийской конференции Артериальная гипертония и ее осложнения (Москва, 2010); VII Всероссийской конференции Молекулярная диагностика-2010 (Москва, 2010); Международной конференции Регионализация перинатальной помощи (Тверь, 2010); VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010); V и VI Конференции Здоровая женщина - здоровый новорожденный (Санкт-Петербург, 2010, 2011); Национальном конгрессе Дискуссионные вопросы современного акушерства (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация диссертации состоялась 28.02.2012 г. на научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, патологической физиологии, курса акушерства и гинекологии ФПДО ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России и ГБУЗ МО МОНИИАГ Минздрава МО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 работы, из них 21 статья в журналах, входящих в Перечень рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций, рекомендованный ВАК Минобрнауки России, патент РФ на изобретение и учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 291 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 70 отечественных и 453 зарубежных источников. Данные диссертации иллюстрированы 76 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Учитывая цель исследования, сформированы выборки трех групп беременных. В группу пациенток с ПЭ вошли 204 беременные. Критерии включения: наличие АГ (клиническое АД 140/90 мм рт. ст.) и суточная протеинурия >0,3 г/л, впервые выявленные после 20 недели гестации. Умеренная степень тяжести ПЭ отмечена у 132 (64,7%) женщины, тяжелая ПЭ у 72 (35,3%) беременных. Дополнительно сформирована группа риска из 31 беременной, в которую вошли 25 женщины с ПЭ в анамнезе и рецидивом этого заболевания при настоящей гестации, ретроспективно в эту группу включено 6 пациенток с ПЭ без этого осложнения беременности в анамнезе. Обследованы 172 беременные, страдающие ХАГ. В группу вошли 131 (76,1%) пациентка, страдающие гипертонической болезнью (ГБ) I стадии  и 41 (23,9%) ГБ II стадии. Критерии включения в группу: наличие АГ (клиническое АД 140/90 мм рт. ст.), диагностированной до наступления беременности или до 20 недели гестации. Критерии исключения: симптоматическая АГ в т. ч. на фоне сахарного диабета и ГБ III стадии. Контрольную группу составили 120 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности.

Таблица 1.

Полиморфизмы изученных генов-кандидатов ПЭ и ХАГ

Ген	окализация гена	Полиморфизм
AGT (Ангиотензиноген)	1q42-q43	M235T (rs699)
AGT (Ангиотензиноген)	1q42-q43	T174M (rs4762)
AGTR1 (Рецептор ангиотензина II тип 1)	3q21-q25	A1166C (rs5186)
ACE (Ангиотензинпревращающий фермент)	17q23	I/D (rs4340)
CYP11B2 (Альдостеронсинтаза)	8q21	-344T/C (rs1799998)
ADD1 (Аддуцин - альфа)	4p16.3	G460W (rs4961)
NPPB (Мозговой натрийуретический пептид)	1p36.2	-381T/C (rs198389)
NOS3 (Эндотелиальная синтаза оксида азота)	7q36	G894T (rs1799983)
NOS3 (Эндотелиальная синтаза оксида азота)	7q36	-786T/C (rs2070744)
ADRB1 (Бета1-адренорецептор)	10q24-q26	R389G (rs1801253)
GNB3 (Бета-3 субъединица белка G)	12p13	C825T (rs5443)
IL-10 (Интерлейкин - 10)	1q31-q32	-1082G/A (rs1800896)
TNF-a (Фактор некроза опухолей - альфа)	6p21.3	-308G/A (rs1800629)

Для молекулярно-генетического анализа использованы образцы ДНК 305 пациенток с АГ и 112 беременных группы контроля. Исследования проведены в молекулярно-диагностической лаборатории ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России (руководитель - профессор Калинкин М.Н.). Выделение тотальной геномной ДНК из 100 мкл цельной венозной крови проводили сорбентным методом с использованием набора Diatom DNA Prep 100 (Лаборатория Изоген, Россия). Однонуклеотидные полиморфизмы геновЦкандидатов ПЭ и ХАГ (табл. 1) типировали с помощью 5Т-нуклеазного анализа с флуоресцентно-меченными аллель-специфическими гибридизационными зондами (лApplied Biosystems, США) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Полиморфизм I/D гена АСЕ типировали методом анализа полиморфизма длин амплификационных фрагментов при помощи тест-набора АмплиКит-ACE (АмплиКит, Россия) с детекцией в агарозном геле. Для определения концентрации внеклеточной общей ДНК (во ДНК) и впДНК исследовано 122 образца крови женщин, вынашивавших плод мужского пола. Использованы тест-наборы УQuantifilerФ и УQuantifiler YФ (лApplied Biosystems, США). Для определения концентрации воДНК оценивалась кинетика накопления продуктов амплификации локуса 5p15.33 (ген теломеразной обратной транскриптазы TERT), для оценки уровня впДНК локуса Yp11.3 (ген детерминирующего пол региона Y-хромосомы SRY) методом ПЦР в режиме реального времени. Детектирующий амплификатор для всех исследований с помощью ПЦР - ABI Prism 7500 (лApplied Biosystems, США).

Биохимические исследования включали: определение активности ренина плазмы (АРП) и активности АПФ плазмы, концентрации альдостерона плазмы (КАП), уровня суточной экскреции натрия с мочой.

Спектральный анализ ВРС выполнен с помощью  программно-аппаратного комплекса ВНС-Ритм, (ООО Нейрософт, Россия). Анализировалась нормализованная мощность в диапазоне высоких (nHF), низких частот (nLF) спектра ритма сердца и соотношение LF/HF. Для исследования реакции ВРС на смену положения тела проведен кардиорефлекторный тест. Оценку кардиорефлекторного теста представляет коэффициент nHFS/L (%). Он вычисляется по формуле: nHFS/L = 100% (nHFS - nHFL) / nHFL, где nHFS - nHF, полученная при расположении женщины на спине; nHFL - nHF, зарегистрированная при расположении беременной на левом боку. Аналогично вычисляются коэффициенты nLFS/L и LF/HFS/L.

Выполнено суточное мониторирование АД (СМАД) осциллометрическим методом с помощью мониторов АД МДП-НС-02 (ДМС Передовые Технологии, Россия). По результатам СМАД анализировались стандартные показатели СПАД.

Для оценки показателей кровотока в МК использовали высокочастотную ультразвуковую допплерографию с помощью прибора Минимакс-Допплер-К (СП-Минимакс, Россия). Анализировали систолическую скорость кровотока (Vs, см/с). Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия проводилась проба с постоклюзионной реактивной гиперемией (ПРГ) [Петрищев Н.Н., 2009, Tee G.B., 2004]. Количественно ПРГ отражают: время реактивной гиперемии (t РГ) - время от начала декомпрессии до возврата скорости кровотока в МК к фоновым значениям, а также коэффициент прироста систолической скорости кровотока ( V%увел), рассчитанный по формуле: V%увел = Vмакс - Vисх / Vисх 100%, где Vисх - исходная систолическая скорость (фоновый) кровотока, Vмакс - максимальная систолическая скорость кровотока.

Для определения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) применяли модифицированный метод R. Henkin. При тестировании использован набор из 12 разведений хлорида натрия в концентрациях от 0,0025 до 5,12%. По результатам тестирования выделялись пациентки с низким ПВЧПС (0,08% раствор), со средним ПВЧПС (0,16% раствор) и высоким ПВЧПС (0,32% раствор).

Оценка состояния внутриутробного плода включала: ультразвуковую  фето-плацентометрию и анализ кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса с помощью допплерометрии на ультразвуковом сканере Aloka SSD - 3500 Prosound (Aloka, Япония), кардиотокографию на приборе Avalon FM 20 (Philips, Германия).

Методы статистической обработка полученных данных. Проверку на нормальность распределения количественных данных проводили с помощью W-критерия Шапиро-Вилка. При сравнении независимых выборок и нормальном распределении применяли t-критерий Стьюдента или однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), при отклонении распределения от нормального - U-критерий МаннаЦУитни или H-критерий КраскелаЦУоллиса. Для оценки связи между переменными в зависимости от их распределения использованы коэффициенты корреляции Спирмена или Пирсона, метод множественной регрессии. Взаимосвязь между качественными переменными оценена при расчете критерия 2 или точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался <0,05. Расчеты производились с помощью программы WINPEPI 11.11 (Abramson J.H., 2011).

Тесты на соблюдение равновесия ХардиЦВайнберга и выявление ассоциаций в исследованиях случай-контроль выполнялись по критерию χ2 или точному критерию Фишера. Об ассоциации генотипов и аллелей с АГ судили по величине отношения шансов (odds ratio (OR)). Расчеты выполнены в среде программы DeFinetti (Институт генетики человека, Германия). Межгенные взаимодействия изучены методом анализа частот парных сочетаний генотипов с вычислением критерия 2 и OR, а также методом сокращения многофакторной размерности (Multifactor Dimensionality Reduction (MDR)) в среде программы MDR 2.0 (Moore J.H., 2010). Для анализа прогностической ценности тестов использован калькулятор вычисления доверительных интервалов (Rob H., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток с ПЭ составил 27,12,9 года, с ХАГ - 29,83,1 года, в группе контроля - 24,33,4 года и значимо не различался. Однако пациенток с ПЭ возрастных классов л<20 лет и л20-25 лет больше, чем в группе ХАГ (табл. 2).

Таблица 2.

Возрастной состав беременных, абс. (%)

Показатель	ПЭ (n=204)	ХАГ (n=172)	Контроль (n=120)
<20	16 (7,8%)#	3 (1,7%)	5 (4,2%)
20-25	81 (39,7%)#	39 (22,6%)	44 (36,6%)
26-30	34 (16,6%)*	35 (20,4%)	48 (40,0%)
31-35	45 (22,1%)#	61 (35,6%)**	17 (14,1%)
36-40	18 (8,8%)	23 (13,4%)**	6 (5,0%)
>40	10 (4,9%)	11 (6,3%)	-

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной; ** - группой беременных с ХАГ и контрольной; # - группой беременных с ПЭ и ХАГ (по критерию χ2 или точному критерию Фишера).

С другой стороны, среди пациенток с ХАГ отмечено накопление возрастных классов л31Ц35 лет и л36Ц40 лет различных по частоте с группой ПЭ и контрольной. У 8 (6,6%) женщин группы контроля родственники первой степени родства страдали АГ. Тогда как семейный анамнез по АГ был чаще отягощенным у пациенток с ПЭ - 26 (12,7%), (χ2=1,6, р=0,199) и в группе с ХАГ - 34 (19,7%), (χ2=7,5, р=0,006).

Таблица 3.

Распределение беременных по индексу массы тела, абс. (%)

Показатель	ПЭ (n=204)	ХАГ (n=172)	Контроль (n=120)
18,5-24,9, кг/м2	122 (59,8%)#	35 (20,4%)**	91 (75,8%)
25,0-29,9, кг/м2	46 (22,5%)	34 (19,8%)	20 (16,7%)
30,0-34,0, кг/м2	22 (10,8%)#	62 (36,0%)**	9 (7,5%)
35,0-39,9, кг/м2	14 (6,9%)#, *	27 (15,7%)**	-
40, кг/м2	-	14 (8,1%)#, **	-

Примечания: те же, что и к табл. 2.

Для беременных с ХАГ была характерна высокая частота распространенности избыточной массы тела и ожирения, различия оказались значимыми как при сравнении с контролем, так и с группой ПЭ. (табл. 3). Среди пациенток с ХАГ первородящих было 49 (28,4%) женщин, что оказалось меньшим, чем у беременных с ПЭ - 91 (44,6%) (χ2=9,6, р=0,002) и в контроле - 55 (45,8%) (χ2=8,5, р=0,003). Повторнородящих, напротив, среди беременных с ХАГ больше - 94 (54,7%), чем в группе пациенток с ПЭ - 77 (37,8%) (χ2=10,0, р=0,001) и контрольной - 51 (42,5%) (χ2=3,7, р=0,054). Установлено, что ПЭ в анамнезе была характерна только для пациенток с ПЭ - 30 (14,7%) и ХАГ - 19 (11,0%) беременных соответственно. Осложнения беременности и родов практически всех, рассмотренных рубрик, чаще отмечались у пациенток с АГ (табл. 4).

Таблица 4.

Частота осложнений беременности и родов, абс. (%)

Показатель	ПЭ (n=204)	ХАГ (n=172)	Контроль (n=120)
Угроза прерывания (все сроки)	46 (22,5%)	52 (30,2%)**	18 (15,0%)
Фетоплацентарная недостат-ть	72 (35,2%)*	44 (25,6%)**	7 (5,8%)
ПОНРП	20 (9,8%)*, #	3 (1,7%)	Ц
HELLP-синдром	18 (8,8%)*, #	Ц	Ц
Досрочное родоразрешение	81 (39,7%)*, #	16 (9,3%)**	2 (1,7%)
Синдром ЗВУР плода	56 (27,4%)*	36 (20,9%)**	5 (4,1%)
Асфиксия новорожденных	50 (24,5%)*, #	19 (11,0%)**	3 (2,5%)
РДС новорожденных	40 (19,6%)*, #	9 (5,2%)**	Ц
Гипотрофия новорожденных	59 (28,9%)*	37 (21,5%)**	4 (3,3%)

Примечания: те же, что и к табл. 2.

Однако преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), HELLP-синдром и острые формы перинатальных расстройств (респираторный дистресс-синдром (РДС) и асфиксия новорожденных) чаще отмечались у пациенток с ПЭ. Досрочное родоразрешение у беременных с ПЭ выполнялось при тяжелой форме или нарастании выраженности симптомов ПЭ, тогда как пациентки с ХАГ родоразрешены досрочно по причинам прямо несвязанным с АГ. Масса тела новорожденных контрольной группы составила 3388,2 (3122,3; 3830,2) г, и преобладала над таковой у матерей с ПЭ - 3015,3 (2280,2; 3352,3) г (p=0,042) и пациенток с ХАГ - 3114,0 (2363,3; 3552,1) (p=0,051). Низкая масса детей при рождении в группах пациенток с АГ связана с высокой частотой синдрома ЗВУР плода, гипотрофии новорожденных и недоношенностью.

Анализ ассоциации генов-кандидатов и внеклеточной ДНК с ПЭ и ХАГ

Распределение генотипов всех проанализированных полиморфных локусов генов не отличалось от ожидаемого при равновесии Харди-Вайнберга. При анализе ассоциаций установлено, что полиморфизм T174M гена AGT связан с ПЭ (табл. 5). Так носительство генотипа ТМ и аллеля М увеличивают риск ПЭ в 2,43 и 2,26 раз. Тогда как генотип ТТ и аллель Т оказывают защитный эффект в отношении ПЭ (OR=0,41 и 0,44).

Таблица 5.

Генотипы и аллели	Контроль (n=112)	ПЭ (n=168)	2 (p)	OR (95% CI)
Полиморфизм T174M гена AGT
Генотип TT	98 (87,5%)	124 (73,8%)	7,67 (0,006)	0,41 (0,21Ц0,82)
Генотип MT	14 (12,5%)	44 (26,2%)		2,43 (1,22Ц4,85)
Генотип ММ	0	0		Ц
Аллель T	0,938	0,871	6,78 (0,009)	0,44 (0,23Ц0,82)
Аллель M	0,062	0,129		2,26 (1,2Ц4,23)
Полиморфизм M235T гена AGT
Генотип ММ	37 (33,0%)	42 (25,0%)	8,04 (0,005)	0,31 (0,14Ц0,66)
Генотип МТ	62 (55,4%)	79 (47,0%)		0,35 (0,17Ц0,70)
Генотип ТТ	13 (11,6%)	47 (28,0%)		3,18 (1,49Ц6,78)
Аллель М	0,607	0,485	8,14 (0,004)	0,61 (0,43Ц0,86)
Аллель Т	0,393	0,515		1,64 (1,16Ц2,31)
I/D полиморфизм гена ACE
Генотип II	41 (36,6%)	39 (23,3%)	3,59 (0,058)	Ц
Генотип ID	45 (40,2%)	84 (50,0%)		Ц
Генотип DD	26 (23,2%)	45 (26,7%)		Ц
Аллель I	0,567	0,482	3,87 (0,049)	0,68 (0,48Ц0,96)
Аллель D	0,433	0,518		1,45 (1,03Ц2,05)
Полиморфизм -1082 G/A гена IL10
Генотип GG	59 (52,7%)	47 (27,9%)	15,07 (0,001)	0,29 (0,13Ц0,64)
Генотип GA	41 (36,6%)	89 (52,9%)		2,72 (1,60Ц4,64)
Генотип AA	12 (10,7%)	32 (19,2%)		3,34 (1,55Ц7,20)
Аллель G	0,710	0,545	15,42 (0,001)	0,49 (0,34Ц0,70)
Аллель A	0,290	0,455		2,05 (1,42Ц2,93)
Полиморфизм C825T гена GNB3
Генотип СС	72 (64,2%)	88 (52,4%)	3,79 (0,051)	Ц
Генотип СТ	34 (30,3%)	66 (39,2%)		Ц
Генотип ТТ	6 (5,5%)	14 (8,4%)		Ц
Аллель С	0,795	0,720	3,97 (0,046)	0,66 (0,44Ц0,99)
Аллель Т	0,205	0,280		1,50 (1,01Ц2,24)
Полиморфизм G894T гена NOS3
Генотип GG	95 (84,8%)	125 (74,4%)	4,15 (0,040)	Ц
Генотип GT	15 (13,4%)	37 (22,0%)		Ц
Генотип TT	2 (1,8%)	6 (3,6%)		Ц
Аллель G	0,915	0,854	4,69 (0,030)	0,54 (0,31Ц0,95)
Аллель T	0,085	0,146		1,84 (1,05Ц3,22)

Частота генотипов и аллелей полиморфизмов генов, ассоциированных с ПЭ

Примечания: OR - отношение шансов; 95% CI - 95% доверительный интервал.

Распределение частот аллелей и генотипов локуса M235T гена AGT значимо различается между группой пациенток с ПЭ и контрольной. В этой связи генотип ТТ и аллель Т увеличивают риск ПЭ в 3,18 и 1,64 раза соответственно. По мнению Pfab T. et al. (2007) установленная закономерность объясняется связью аллеля Т с увеличением концентрации ангиотензиногена, как предшественника важнейшего гипертензивного фактора - ангиотензина II (АТII). С другой стороны протективным эффектом с точки зрения ассоциации с ПЭ обладают генотипы МТ и ММ (OR=0,31, и 0,35) и аллель М (OR=0,61). У пациенток с ПЭ отмечено накопление аллеля D I/D полиморфизма гена АСЕ, увеличивающего риск этого осложнения гестации в 1,45 раза, тогда как аллель I является защитным (OR=0,68). Локус Ц1082 G/A гена IL10 ассоциирован с ПЭ. Так генотип AG увеличивает риск заболевания 2,72 раза, генотип АА в 3,34 раза, аллель А в 2,05 раза, тогда как аллель G и генотип GG локус Ц1082 G/A гена IL10 дают защитный эффект в отношении ПЭ (OR=0,49 и 0,29). Полученные данные согласуются с результатами других популяций (Mirahmadian M. et al., 2008), кроме того уровень противовоспалительного IL-10 в присутствии аллеля А снижается (de Lima T.H. et al., 2009). Носительство аллеля Т локуса C825T гена GNB3 увеличивает риск ПЭ в 1,5 раза, что по данным Suwazono Y. et al., (2006) может быть связано с повышенной рецепторной передачей сигнала в присутствии этого генетического маркера. Аллель С является защитным для ПЭ (OR=0,66). Различные генотипы локусов гена NOS3 могут менять её ферментную активность, что может изменять выработку оксида азота, оказывающего вазодилататорный эффект (Sandrim V.C. et al., 2010). В этой связи аллель Т полиморфизма G894T гена NOS3, уменьшающий активность эндотелиальной синтазы оксида азота, связан с повышением риска ПЭ в 1,84 раза, а аллель G снижает риск этого заболевания (OR=0,54).

Проведен анализ сопряжения генотипов локусов генов и частот их дилокусных комбинаций относительно ассоциации с ПЭ. Присутствие генотипов TT и GT локуса G894T гена NOS3 изменяет риск ПЭ, ассоциированный с генотипом АА локуса Ц1082G/A гена IL10, в сторону увеличения (OR=5,61 и 3,77 против OR=3,48 для одного генотипом АА локуса - 1082G/A гена IL10). Напротив комбинация гетерозиготных генотипов локусов G894T гена NOS3 и - 1082G/A гена IL10 снижает риск ПЭ, связанный с последним полиморфизмом (OR=2,03 против OR=3,48). Сочетание генотипа TT локуса М235Т гена AGT (монолокусное OR=3,18) с генотипом СС полиморфизма A1166C гена AGTR1 приводит повышения риска (OR=4,98), а с генотипом СС локуса A1166C гена AGTR1, напротив, к снижению риска ПЭ (OR=2,37). Сравнительный анализ частот пар генотипов DD-GW и ID-GW полиморфных вариантов I/D гена ACE и G460W гена ADD1 указывает на повышение риска ПЭ (OR=3,11 и 2,25).

Таблица 6.

Частота генотипов и аллелей полиморфизмов генов, ассоциированных с ХАГ

Генотипы и аллели	Контроль (n=112)	ХАГ (n=137)	2 (p)	OR (95% CI)
Полиморфизм M235T гена AGT
Генотип ММ	37 (33,0%)	35 (25,5%)	5,64 (0,017)	0,36 (0,16Ц0,79)
Генотип МТ	62 (55,4%)	68 (49,6%)		0,41 (0,20Ц0,86)
Генотип ТТ	13 (11,6%)	34 (24,9%)		2,76 (1,25Ц6,08)
Аллель М	0,607	0,504	5,33 (0,020)	0,65 (0,45Ц0,93)
Аллель Т	0,393	0,496		1,52 (1,06Ц2,17)
I/D полиморфизм гена ACE
Генотип II	41 (36,6%)	28 (20,4%)	6,24 (0,012)	0,42 (0,21Ц0,83)
Генотип ID	45 (40,2%)	67 (48,9%)		2,18 (1,18Ц4,01)
Генотип DD	26 (23,2%)	42 (30,7%)		2,36 (1,19Ц4,69)
Аллель I	0,567	0,449	6,87 (0,008)	0,62 (0,43Ц0,88)
Аллель D	0,433	0,551		1,60 (1,12Ц2,29)
Полиморфизм G460W гена ADD1
Генотип GG	98 (87,5%)	106 (77,4%)	4,27 (0,038)	Ц
Генотип GW	14 (12,5%)	31 (22,6%)		2,04 (1,02Ц4,07)
Генотип WW	0	0		Ц
Аллель G	0,938	0,886	3,84 (0,049)	1,19 (1,01Ц3,69)
Аллель W	0,062	0,114		0,52 (0,27Ц0,99)
Полиморфизм C825T гена GNB3
Генотип СС	72 (64,2%)	71 (51,9%)	3,79 (0,051)	Ц
Генотип СТ	34 (30,3%)	53 (38,6%)		Ц
Генотип ТТ	6 (5,5%)	13 (9,5%)		Ц
Аллель С	0,795	0,712	4,51 (0,033)	0,63 (0,42Ц0,96)
Аллель Т	0,205	0,288		1,56 (1,03Ц2,37)
Полиморфизм -786T/C гена NOS3
Генотип ТТ	39 (34,8%)	42 (30,6%)	2,77 (0,095)	0,42 (0,18Ц0,96)
Генотип ТС	62 (55,4%)	67 (48,9%)		Ц
Генотип СС	11 (9,8%)	28 (20,5%)		2,36 (1,03Ц5,38)
Аллель Т	0,625	0,551	2,97 (0,084)	Ц
Аллель С	0,375	0,449		Ц

Примечания: OR - отношение шансов; 95% CI - 95% доверительный интервал.

Частота аллелей и генотипов полиморфного локуса M235T гена AGT значимо различается у беременных с ХАГ по отношению к контролю (табл. 6), что является характерной чертой популяций Европы (Кузнецова Т.Ю., 2006; Medica I. et al., 2007). Так генотип ТТ и аллель Т увеличивают риск ХАГ в 2,76 и 1,52 раза соответственно. Протективным эффектом относительно ХАГ обладает генотипы ММ и МТ (OR=0,36, и 0,41соответственно) и аллель М (OR=0,65). У беременных с ХАГ отмечается увеличение доли генотипов ID, DD, а также аллеля D I/D полиморфизма гена АСЕ, но уменьшение частоты генотипа II и аллеля I при сравнении с контролем. В этой связи риск ХАГ увеличивается в ряду: аллель D в 1,60 раза, генотип ID в 2,18 раза, генотип DD в 2,36 раза, что может быть связано с увеличением экспрессии гена АСЕ в присутствии аллеля D (Mutze S. et al., 2008; Conen D. et al., 2009). Протективным эффектом для ХАГ обладает генотип II и аллель I (OR=0,42 и 0,62). Локус G460W гена ADD1 ассоциирован с ХАГ. Так носительство генотипа GW увеличивает риск ХАГ в 2,04 раза, а вариантного аллеля W в 1,19 раза. Установленная закономерность может быть связана с тем, что мутантный аллель W локуса G460W гена ADD1 кодирует альфа-аддуцина, связанный с повышенной реабсорбцией натрия в почках и АГ в большинстве популяций (Bianchi G. et al., 2005; Torielli L. et al., 2008). Аллель G полиморфизма G460W гена ADD1 в свою очередь обладает защитным эффектом с точки зрения ассоциации с ХАГ (OR=0,52). Распределение частот аллелей локуса C825T гена GNB3 значимо различается в выборке беременных с ХАГ по отношению к контролю. В этой связи аллель Т увеличивает риск ХАГ в 1,56 раза, а протективным эффектом с точки зрения ассоциации с ХАГ обладает аллель С (OR=0,63). В группе пациенток с ХАГ отмечено увеличение частоты генотипа СС полиморфизма - 786T/C гена NOS3, что связано с повышением риска заболевания в 2,36 раза. Полученные данные согласуются с результатами Rossi G.P. et al. (2003) и Seremak-Mrozikiewicz A. et al. (2011) для разных популяций, где установлено также, что аллель С локуса - 786T/C гена NOS3 играет роль в формировании дисфункции эндотелия у пациенток с ХАГ. С другой стороны, генотип ТТ снижает риск ХАГ (OR=0,42).

Проведен анализ сопряжения генотипов полиморфизмов генов и частот дилокусных комбинаций полиморфизмов относительно их ассоциации с ХАГ. Так комбинация C825T GNB3 (TT)Ч Ц786T/C NOS3 (CC) модифицирует риск ХАГ в сторону увеличения относительно риска, ассоциированного с аллелем Т полиморфизма C825T гена GNB3 (OR=1,69 против 1,56), а комбинация C825T GNB3 (TT) Ч A1166C AGTR1 (CC) снижает риск ХАГ относительно указанного аллеля (OR=1,37 против 1,56). Комбинация генотипов C825T GNB3 (CC)ЧA1166C AGTR1 (AA) связана с более выраженным снижением риска ХАГ относительно аллеля С локуса C825T гена GNB3 (OR=0,52 против 0,63). Генотипы MM локуса T174M гена AGT и GW локуса G460W гена ADD1 модифицирует риск ХАГ, связанный с генотипом DD I/D полиморфизма гена ACE, в сторону увеличения (OR=2,53 и 3,45 соответственно против OR=2,36). Напротив комбинация генотипов ID I/D полиморфизма гена ACE и GW локуса G460W гена ADD1 снижает риск ХАГ, связанный с этими полиморфизмами при монолокусном анализе (OR=1,97 против 2,18 и 2,04 соответственно). Сочетание генотипа TT локуса М235Т гена AGT с генотипом GT полиморфизма G460W гена ADD1 приводит к увеличению риска ХАГ относительно одного генотипа TT (OR=2,76 против 2,99), а комбинация М235Т AGT (MM)ЧG460W ADD1(TT) связана с более выраженным снижением риска ХАГ, чем генотип ММ локуса М235Т гена AGT (OR=0,31 против 0,36).

При моделировании взаимодействия генов у пациенток с ПЭ и ХАГ с помощью метода MDR установлена значимая четырехлокусная модель для пациенток с ПЭ - М235Т AGTЧA1166C AGTR1ЧI/D ACEЧ-1082G/A IL10 (рис. 1, А). Синергизм трех локусов генов (М235Т AGT, A1166C AGTR1, I/D ACE) составляет основу модели ПЭ. Влияние локуса М235Т гена AGT на уровень ATII при повышенной чувствительности его рецепторов в сочетании с избыточной активностью АПФ составляют важный гено-фенотипический блок реакций при ПЭ. Влияние локуса Ц1082G/A гена IL10 ограничивается аддитивным с локусами генов РААС, что, видимо, зависит от малого количества точек соприкосновения этих вариантов генов в формировании фенотипа. Для пациенток с ХАГ также установлена значимая четырехлокусная модель I/D ACEЧG460W ADD1ЧC825T GNB3ЧR389G ADRB1 (рис. 1, Б). Ключевым звеном патогенеза ХАГ оказалось межгенное взаимодействие с выраженным синергизмом в пределах пары I/D ACE - G460W ADD1. Установленная закономерность может быть связана с описанным Li H. et al. (2007) и Mandт C. et al. (2009) эпистазом генов ACE и ADD1, и реализованным в ответе РААС на повышенную реабсорбцию натрия. Указанные процессы протекают на фоне избыточного системного ответа, т.к. в модели присутствует синергизм со стороны локуса G-белка (локус C825T гена GNB3), а также повышенной восприимчивости бета-1 адренорецепторов при аддитивном вкладе локуса R389G гена ADRB1.

Проведен анализ ассоциаций генотипов и дилокусных комбинаций с клиническими особенностями течения ПЭ и ХАГ. Увеличение риска тяжелой ПЭ связано с генотипом - 1082G/A IL10 (АА) - OR=1,41 (95%CI 1,00Ц2,33) и комбинациями: G894T NOS3 (ТТ)Ч Ц1082G/A IL10 (АА) - OR=1,62 (95%CI 1,02Ц2,85); М235Т AGT (ТТ)ЧA1166C AGTR1 (АА) - OR=2,11 (95%CI 1,46Ц3,28); Ц786T/C NOS3 (СС)ЧI/D ACE (DD) - OR=1,48 (95%CI 1,23Ц2,05). Напротив комбинация Ц1082G/A IL10 (GG)Ч Ц308G/A TNF (GG) - OR=0,67 (95% CI 0,32Ц0,98) снижает риск тяжелой ПЭ. Риск возникновения ранней ПЭ (до 34 недели беременности) увеличивают генотипы: М235Т AGT (ТТ) - OR=3,88 (1,75Ц5,42); I/D ACE (DD) Ч G460W ADD1 (GW) - OR=1,22 (95% CI 1,02Ц2,23); Ц1082G/A IL10 (АА)Ч Ц308G/A TNF-a (GА+АА) - OR=2,53 (95% CI 1,34Ц3,09); G894T NOS3 (ТТ+GT)Ч Ц1082G/A IL10 (АА) - OR=1,96 (95% CI 1,12Ц2,67). Частота досрочного родоразрешения выше у пациенток с ПЭ с генотипами: Ц1082G/A IL10 (АА) - OR=1,41 (95% CI 1,17Ц2,42) и M235T AGT (ТТ)ЧT174M AGT (ТМ) - OR=2,03 (95% CI 1,22Ц3,45). Риск осложнений виде ПОНРП возрастает при наличии в генотипе G894T NOS3 (ТТ+GT)Ч Ц1082G/A IL10 (АА) - OR=2,09 (95% CI 1,23Ц3,87), синдрома ЗВУР плода - G460W ADD1 (GW)ЧC825T GNB3 (TT) - OR=1,82 (95% CI 1,13Ц2,44); I/D ACE (DD)Ч Ц1082G/A IL10 (АА) - OR=1,67 (95%CI 0,36Ц1,01), а также HELLP-синдрома - M235T AGT (ТТ)ЧA1166C AGTR1 (АC+CC) - OR=1,51 (95%CI 1,15Ц2,73). Риск присоединения ПЭ у пациенток с ХАГ выше при наличии в генотипе: C825T GNB3 (TT)ЧG894T NOS3 (ТТ+GT) - OR=2,01 (95% CI 1,29Ц2,82); M235T AGT (ТТ) - OR=1,43 (95% CI 1,05Ц2,17). Риск синдрома ЗВУР плода выше при: I/D ACE (DD)ЧA1166C AGTR1 (AC+CC) - OR=1,59 (95%CI 1,13Ц2,11) G894T NOS3 (ТТ+GT)Ч Ц786T/C NOS3 (СС) - OR=1,80 (95% CI 1,25Ц2,29). Носительство I/D ACE (II) защищает от синдрома ЗВУР плода - OR=0,61 (95%CI 0,37Ц0,99).

Детекция внеклеточной общей ДНК (воДНК) в плазме крови была положительной у всех беременных. Уровень этого биомаркера преобладал у пациенток с ПЭ - 28,4 (12,2; 39,8) нг/мл над таковым в группе с ХАГ - 18,1 (4,8; 22,7) нг/мл (р=0,040) и в контрольной группе - 16,3 (6,4; 21,4) нг/мл (р=0,032) (рис. 2, Б). Есть мнение, что избыток воДНК у пациенток с ПЭ может быть связан с цитолизом печени, прогрессирующим при HELLP-синдроме (Lazar L. et al., 2009).

Положительная детекция внеклеточной плодной ДНК (впДНК) отмечена у 59 (95,2%) пациенток с ПЭ, что чаще, чем в контроле - 23 (76,6%) (2=5,35, р=0,021) и у беременных с ХАГ - 30 (81,1%) (2=3,62, р=0,057). Концентрация впДНК в группе пациенток с ПЭ была значимо выше - 3,1 (1,4; 4,2) нг/мл, чем у пациенток с ХАГ - 1,0 (0,6; 1,2) нг/мл (р=0,013) и в контроле - 0,51 (0; 0,9) нг/мл (р=0,0001) (рис. 2, А). Большинство авторов указывают, что повышение уровня впДНК в плазме крови, является следствием плацентарного апоптоза и нарушения почечного клиренса плодового биомаркера при манифестации ПЭ (Alberry M.S. et al., 2009; Sifakis S. et al., 2009). Уровень впДНК связан с клиническими показателями только у пациенток с ПЭ. Так увеличение концентрации впДНК связано со сроком начала ПЭ (rs= Ц0,36, р=0,045), сроком родоразрешения пациенток с ПЭ (rs= Ц0,67, р=0,022), повышением индексов резистентности в маточных артериях (rs=0,44, р=0,038) и частотой синдрома ЗВУР плода (rs=0,56, р=0,012). В этой связи впДНК использована в качестве биомаркера степени тяжести ПЭ. Диагностический порог впДНК - 2,8 нг/мл. Чувствительность теста - 0,85, (95% CI 0,70Ц0,92), специфичность - 0,68 (95% CI 0,48Ц0,82), риск тяжелой ПЭ при положительном критерии - 2,65 (95% CI 1,47Ц4,77), риск при отрицательном критерии - 0,22 (95% CI 0,10Ц0,48), диагностическая эффективность - 12,04 (95% CI 3,59Ц40,30). Для прогнозирования синдрома ЗВУР плода диагностический порог впДНК - 3,2 нг/мл. Чувствительность теста - 0,80, (95% CI 0,65Ц0,89), специфичность - 0,62 (95% CI 0,44Ц0,77), риск синдрома ЗВУР плода при положительном критерии - 2,10 (95% CI 1,29Ц3,44), при отрицательном критерии 0,32 - (95% CI 0,16Ц0,63) и диагностическая эффективность - 6,54 (95% CI 2,22Ц19,24).

Суточный профиль артериального давления у беременных с ПЭ и ХАГ

Средние дневные и ночные показатели АД в обеих группах пациенток с АГ при сравнении с контролем оказались значимо выше (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели СПАД в суммарных выборках, Me (Q1; Q3)

Показатель	ПЭ (n=116)	ХАГ (n=120)	Контроль (n=50)
CСАДд, мм рт.ст.	129,1 (119,7; 138,1)#	129,8 (120,1; 139,5)*	108,9 (104,6; 112,1)
CДАДд, мм рт.ст.	74,2 (68,4; 80,3)#	74,8 (65,6; 84,0)*	63,8 (60,3; 67,3)
CСАДн, мм рт.ст.	115,1 (107,5; 123,1)#	120,0 (106,2; 132,1)*	95,7 (84,5; 102,7)
CДАДн, мм рт.ст.	67,1 (62,4; 72,3)#	65,8 (59,7; 77,2)*	56,3 (50,2; 61,2)
СНС САД, %	9,9 (6,2; 12,7)	6,8 (2,6; 11,4)*	11,4 (10,3; 15,9)
СНС ДАД, %	12,1 (9,4; 14,6)	11,8 (3,8; 16,2)	15,2 (12,1; 18,3)
ВарСАДд, мм рт. ст.	11,8 (8,7; 14,9)	12,1 (9,3; 14,9)*	10,7 (8,7; 11,2)
ВарДАДд, мм рт. ст.	10,9 (8,1; 13,7)	10,3 (8,1; 12,5)	9,6 (8,1; 11,0)
ВарСАДн, мм рт. ст.	9,5 (5,2; 12,1)	11,2 (7,1; 14,2)*	8,2 (6,1; 10,3)
ВарДАДн, мм рт. ст.	7,6 (5,9; 9,3)	9,0 (6,3; 11,7)	6,9 (5,9; 8,2)

Примечания: Различия значимы между: # - группой беременных с ПЭ и контрольной; * - группой беременных с ПЭ и ХАГ (по U-критерию МаннаЦУитни).

Однако только у беременных с ХАГ уменьшение степени ночного снижения систолического АД (СНС САД) относительно контрольной группы было значимым (р=0,045). Снижение показателей перепада АД день-ночь у пациенток с АГ сопровождалось увеличением показателей вариабельности АД для всех отрезков мониторирования. Однако, только у пациенток с ХАГ вариабельность систолического АД в дневной и ночной период (ВарСАДд и ВарСАДн) оказалась значимо выше, чем аналогичные параметры СПАД в контрольной группе (р=0,047 и р=0,028 соответственно). Беременных, отнесенных к типу суточного ритма АД с недостаточным ночным его снижением, значимо больше в группе пациенток с ПЭ (2=6,01, р=0,014) и ХАГ (2=4,42, р=0,036), чем среди беременных с нормальным АД (рис. 3). С другой стороны беременные без нарушения суточного ритма АД реже отмечены в группе с ПЭ (2=11,34, р=0,00) и ХАГ (2=30,82, р=0,00), чем в контрольной. Тип СПАД night-peaker отмечен преимущественно у беременных с ХАГ и встречался чаще, чем в группе с ПЭ (2=10,56, р=0,001).

Ассоциация параметров СПАД с полиморфными маркерами генов-кандидатов ПЭ и ХАГ зависела от клинической формы АГ. Так, для пациенток с ПЭ подгруппы носителей генотипа ТТ локуса М235Т гена AGT характерно более высокое ССАДд при сравнении с носителями генотипа ММ (133,4 (129,3; 137,6) мм рт.ст. против 122,3 (117,1; 126,9) мм рт.ст., р=0,020). Кроме того, для пациенток с ПЭ и генотипом ТТ характерно более высокое СДАДн при сравнении с гомозиготами ММ по полиморфному локусу М235Т гена AGT (70,0 (74,9; 65,3) мм рт.ст. против 64,8 (62,7; 67,1) мм рт.ст., р=0,033). Беременные с ХАГ в подгруппе генотипа ТТ локуса М235Т гена AGT характеризуются более высоким ССАДн, чем пациентки с генотипом ММ (120,3 (116,1; 125,2) мм рт.ст. против 113,0 (111,4; 116,2) мм рт.ст., р=0,038). Для пациенток с ХАГ в подгруппе генотипа СС локуса Ц344T/C гена CYP11B2 характерно более низкое ССАДн при сравнении с генотипом ТТ (118,0 (115,4; 120,6) мм рт.ст. против 121,3 (118,0; 124,6) мм рт.ст., р=0,032). В группе с ПЭ у носителей генотипа СС локуса Ц381T/C гена NPPB повышено ССАДд по сравнению с носителями генотипа ТТ (131,2 (127,4; 135,0) мм рт. ст. против 126,3 (122,5; 128,9) мм рт. ст., р=0,029). Кроме того, у гомозигот по аллелю С наименьшая СНС ДАД - 11,0 (9,4; 12,5)% при сравнении со СНС ДАД у гетерозигот ТС - 12,2 (10,4; 13,1)%, (р=0,048) и носителей генотипа ТТ - 12,8 (10,4; 15,2)%, (р=0,032).  По данным Spaaderman M. et al. (2001) генотип СС локуса Ц381T/C увеличивает экспрессию гена NPPB и концентрацию мозгового натрийуретического пептида, что в свою очередь может быть причиной особенностей нарушения СПАД у пациенток с ПЭ. Кроме того, Kosuge K. et al. (2007) показано, что уровень мозгового натрийуретического пептида является маркером поражения органов-мишеней у пациенток с ХАГ, коим также является нарушение суточного ритма АД. Так в нашем исследовании снижение перепада день-ночь для ДАД у пациенток с ХАГ связано именно с генотипом СС локуса Ц381T/C гена NPPB, т.к. в этой подгруппе отмечается наименьшая СНС ДАД при сравнении с носителями генотипа ТТ (6,5 (3,2; 9,5)% против 8,2 (6,1; 10,3)%, р=0,045). У беременных группы ХАГ с генотипом СС локуса Ц786T/С гена NOS3 при сравнении с носителями генотипа ТТ отмечается более высокий уровень ССАДд (130,5 (127,3; 133,3) мм рт. ст. против 126,7 (122,0; 131,2) мм рт. ст., р=0,031) и показатель СДАДд (77,7 (74,6; 80,7) мм рт. ст. против 74,3 (71,4; 76,9) мм рт. ст., р=0,047). Аналогичные результаты получены в работе Cruz-Gonzбlez I. et al. (2009) у небеременных женщин, страдающих ГБ, т.к. аллель С полиморфизма Ц786Т/С гена NOS3 ассоциируется с низкой экспрессией гена и меньшей секрецией оксида азота в ответ на стресс-индуцируемую вазоконстрикцию и может быть важным механизмом развития ХАГ. Пациентки с ПЭ в подгруппе генотипа AA полиморфного локуса Ц1082 G/A гена IL10 при сравнении с носителями генотипа GG характеризуются более высокими показателями ССАДд (132,0 (127,3; 135,7) мм рт. ст. против 124,7 (121,3; 127,1) мм рт. ст., р=0,043.) и СДАДн (69,8 (67,2; 72,7) мм рт. ст. против 66,0 (59,9; 72,4) мм рт. ст., р=0,040), что может указывать на значимый вклад системного воспаления и эндотелиальной дисфункции в формирование синдрома АГ у беременных с ПЭ. Установлены значимые дилокусные комбинации полиморфизмов I/D гена ACE и G460W гена ADD1 с показателями СПАД. Пациентки с ПЭ с генотипами DD-GW характеризуются большим ССАДд - 131,1 (128,6; 134,5) мм рт.ст. по сравнению с носителями генотипов II+ID-GG - 123,3 (119,0; 125,7) мм рт. ст., (р=0,008) и II+ID-GW - 124,5 (120,1; 128,1) мм рт. ст., (р=0,027). Кроме того, наличие комбинации DD-GW у беременных с ПЭ связано с увеличением СДАДд (80,14,1 мм рт. ст.) по сравнению с носителями генотипов II+ID-GG (74,23,0 мм рт. ст., р=0,031). В группе беременных с ХАГ у носителей генотипов II+ID-GW отмечается более низкая СНС САД, чем у пациенток с генотипами II+ID-GG (6,7 (5,5; 7,9) % против 7,2 (5,9; 9,8) %, р=0,043). Можно полагать, что увеличение реабсорбции натрия под влиянием аллеля W полиморфизма G460W гена ADD1 приводит к описанной Li Y. et al. (2007) повышенной чувствительности резистивных сосудов к вазопрессорам. Кроме того, присутствие генотипа DD I/D полиморфизма гена ACE связано с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия и также способствует формированию патологического характера СПАД у беременных с АГ.

Вазомоторная функция эндотелия у беременных с ПЭ и ХАГ

Показатели линейной скорости кровотока и время реактивной гиперемии в I триместре беременности не отличались в группах (рис. 4, А). Однако при анализе коэффициентов прироста скорости кровотока (V%увел) у пациенток группы риска этот показатель был ниже, чем в контроле (12,2 (11,0; 13,4)% против 16,6 (14,3; 18,9)%, р=0,048), что позволило использовать критерий для прогноза ПЭ. Чувствительность критерия (V%увел 12,2%) - 0,80 (95%CI 0,63Ц0,90), специфичность - 0,64 (95%CI 0,46Ц0,78), вероятность ПЭ при положительном критерии - 2,27 (95%CI 1,37Ц3,76), отрицательном критерии - 0,30 (95%CI 0,14Ц0,64), диагностическая эффективность - 7,56 (95%CI 2,38Ц24,05).

В III триместре беременности скорость кровотока в МК у беременных контрольной группы и пациенток с ХАГ значимо увеличивались  при сравнении с показателями I триместра (рис. 4, Б). Вместе с тем, показатель t РГ в III триместре при сравнении с I триместром увеличился в контроле (2,5 (2,3; 2,9) мин против 3,5 (3,0; 3,9) мин,  р=0,039) и в группе с ХАГ (2,2 (1,8; 2,5) мин против 3,1 (2,7; 3,5) мин, р=0,044). Скорость кровотока в МК у пациенток с ПЭ характеризовалась незначимым приростом показателей при сравнении с показателями группы риска в I триместре, а также отсутствием адаптивных изменений реактивности МК, т.к. уровень t РГ между триместрами не различался (1,9 (1,5; 2,4) мин против 2,1 (1,8; 2,4) мин, р=0,142). При анализе пары ПЭ-контроль показатели Vs на 30 сек и 1 мин оказались ниже у пациенток с АГ (р=0,039 и р=0,036). Уровень t РГ у пациенток с ПЭ меньше, чем у беременных в контроле и пациенток с ХАГ (р=0,018 и р=0,032 соответственно). Коэффициент V%увел также ниже у пациенток с ПЭ - 13,1 (11,4; 14,8) 1,7% относительно группы контроля - 21,9 (19,5; 23,0)%, (р=0,023) и пациенток с ХАГ - 18,2 (16,9; 20,5)% (р=0,044).

Пиковая линейная скорость кровотока (Vмакс) у беременных с ПЭ зависит от I/D полиморфизма гена ACE (Н=5,94, р=0,049). Так у пациенток с генотипом DD уровень Vмакс ниже - 18,8 (17,3; 19,6) см/сек по сравнению с носителями генотипов ID - 20,3 (18,7; 21,3) см/сек (р=0,045) и II - 20,2 (19,4; 20,9) см/сек (р=0,039). Кроме того, показатели V%увел и t РГ у беременных с ПЭ ассоциируются с генотипами I/D полиморфизма гена ACE  (Н=6,54, р=0,041 и Н=6,73, р=0,036 соответственно). Так у носителей генотипа DD с ПЭ уровень коэффициента V%увел составил 9,3 (5,4; 12,0)%, а t РГ - 1,8 (1,4; 2,3) мин, что оказалось более низким по сравнению с гетерозиготами ID - 11,6 (9,7; 13,4)% (р=0,031) и 2,0 (1,6; 2,6) мин (р=0,048) и носителями генотипа II - 13,2 (11,9; 14,6)% (р=0,028) и 2,4 (2,1; 2,6) мин (р=0,042) соответственно. В группе пациенток с ХАГ отмечена ассоциация V%увел с I/D полиморфизмом гена ACE (Н=6,24, р=0,040). В этой связи для носителей генотипа DD характерен более низкий коэффициент V%увел - 15,2 (14,0; 16,4)% по сравнению с пациентками подгрупп генотипов ID - 18,0 (16,6; 19,5)% (р=0,034) и II - 18,8 (16,9; 20,6)% (р=0,031). Генотипы локусов провоспалительного (Ц308G/A гена TNF) и противовоспалительного (Ц1082 G/A гена IL10) цитокинов оказывают влияние на показатели функции эндотелия МК исключительно среди пациенток с ПЭ. Так у носителей генотипа GG полиморфизма Ц308G/A гена TNF уровень V%увел выше, чем у пациенток в подгруппах генотипов AА+AG (13,6 (12,8; 14,3)% против 18,0 (16,6; 19,3)%, р=0,037). С другой стороны у гомозигот GG локуса Ц1082 G/A гена IL10 значения V%увел, а также t РГ больше при сравнении с носителями генотипа AA (13,2 (11,8; 14,8)6% против 11,30,7%, р=0,028) и (2,8 (2,3; 3,0) мин против 2,2 (1,9; 2,4) мин, р=0,040). Есть мнение, что аллель Т локуса C825T гена GNB3 связан с образованием G-белка с повышенной биологической активностью (Sandrim V.C. et al., 2010). В этой связи у пациенток с ПЭ гомозигот СС локуса C825T гена GNB3 уровень t РГ выше при сравнении с носителями генотипа ТТ (2,7 (2,3; 3,0) мин против 2,0 (1,8; 2,2) мин, р=0,029). Для пациенток с ХАГ установлена ассоциация показателя V%увел с локусом C825T гена GNB3 (Н=6,35, р=0,041). Так для генотипа СС уровень V%увел выше - 18,4 (17,0; 19,2)% по сравнению с генотипами СТ - 17,3 (16,9; 17,6)% (р=0,045) и ТТ - 16,4 (15,9; 17,1)% (р=0,029). Кроме того, при для пациенток с ХАГ в подгруппе генотипа СС уровень t РГ выше при сравнении с гомозиготами ТТ (3,7 (3,1; 4,0) мин против 3,2 (2,9; 3,4) мин, р=0,033).

Вариабельность ритма сердца у беременных с ПЭ и ХАГ

В суммарной выборке пациенток с ХАГ в I триместре беременности показатель симпато-вагусного баланса в положении для регистрации ритмограммы на левом боку (LF/HFL) значимо выше, чем в группе контроля (р=0,032) (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели ВРС в суммарных выборках, Me (Q1; Q3)

Показатель	Группа риска (n=25)	ХАГ (n=112)		Контроль (n=50)
I триместр
nHFL, н.е.	84,6 (67,4; 90,1)	78,5 (73,9; 83,1)		87,8 (83,5; 91,4)
nHFS, н.е.	76,1 (70,1; 82,2)	70,6 (65,4; 75,8)		79,4 (71,2; 87,6)
nLFL, н.е.	36,1 (30,8; 41,4)	44,8 (40,9; 48,7)		35,7 (28,3; 43,1)
nLFS, н.е.	36,9 (28,5; 45,2)	45,3 (41,1; 49,5)		36,2 (25,0; 47,4)
LF/HFL	1,1 (0,8; 1,4)	1,3 (1,1; 1,5)*		0,9 (0,7; 1,1)
LF/HFS	1,2 (1,1; 1,3)	1,4 (1,1; 1,7)		1,1 (1,0; 1,2)
III триместр
Показатель	ПЭ (n=109)		ХАГ (n=112)	Контроль (n=50)
nHFL, н.е.	34,3 (30,5; 38,1)**		45,4 (32,2; 58,6)+	55,8 (46,4; 65,2)+
nHFS, н.е.	27,8 (22,1; 33,5)**		34,3 (24,8; 43,8)+	40,7 (29,4; 52,0)+
nLFL, н.е.	63,5 (56,3; 81,2)		54,7 (49,1; 68,2)	44,1 (33,7; 54,5)
nLFS, н.е.	71,1 (65,8; 87,8)		59,3 (51,1; 70,3)	53,4 (44,6; 65,5)+
LF/HFL	2,9 (2,5; 3,3)**		2,5 (2,4; 2,8)*, +	1,9 (1,7; 2,0)+
LF/HFS	3,2 (2,9; 3,5)**		2,9 (2,7; 3,1)*, +	2,3 (2,0; 2,5)+

Примечания: Различия значимы между: ** - группой беременных с ПЭ и контрольной; * - группой беременных с ХАГ и контрольной; + - показателями I и III триместра (по U-критерию МаннаЦУитни).

В III триместре показатель вагусной активности (nHF) у пациенток с ПЭ ниже, как в положении на спине, так и на левом боку по сравнению с аналогичными показателями в контроле (р=0,024 и р=0,018). Вместе с тем, симпато-вагусный баланс у пациенток обеих групп с АГ в III триместре смещается в сторону симпатических модуляций. Так соотношения LF/HFL и LF/HFS значимо выше в группах с ПЭ (р=0,024 и р=0,038) и ХАГ (р=0,046 и р=0,042), чем у беременных в контрольной группе. В III триместре у беременных группы контроля отмечено снижение показателей вагусных модуляций относительно I триместра (р=0,018 и р=0,031). Напротив, мощность в LF диапазоне в III триместре выше по сравнению с таковым в начале беременности (р=0,049 и р=0,032), что приводит к увеличению LF/HFL и LF/HFS в III по сравнению с I триместром (р=0,045 и р=0,044). Мощность в HF диапазоне у пациенток с ХАГ в III триместре ниже, чем в I триместре (р=0,019 и р=0,022). Прогрессирование беременности связано со смещением LF/HF при ХАГ в сторону симпатических влияний [Matsuo H. et al., 2007], так в I триместре LF/HFL ниже, чем в III триместре (р=0,041).

При выполнении кардиорефлекторного теста во всех группах беременных вагусная составляющая спектра ритма сердца уменьшалась, тогда как мощность в LF диапазоне и соотношение LF/HF увеличивались. Однако, коэффициенты изменчивости для LF и LF/HF у пациенток с ХАГ в I триместре значимо ниже по сравнению с группой контроля (р=0,042 и р=0,029) (рис. 5, А). У беременных группы риска отмечено значимое снижение LF/HFS/L относительно контрольной группы (р=0,043), что позволило уровень коэффициента LF/HFS/L группы риска (10,4%) использовать в качестве прогностического критерия развития ПЭ. Так чувствительность критерия для развития ПЭ - 0,77, (95%CI 0,60Ц0,88), специфичность - 0,58 (95%CI 0,40Ц0,73), вероятность ПЭ при положительном критерии - 1,84 (95%CI 1,17Ц2,91), вероятность ПЭ при отрицательном критерии - 0,38 (95%CI 0,19Ц0,79). Диагностическая эффективность - 4,74 (95%CI 1,57Ц14,31). Развитие ПЭ ассоциируется со снижением вегетативной реактивности в LF диапазоне (nLFS/L), а также коэффициента LF/HFS/L по сравнению с контрольной группой (р=0,030 и р=0,027) (рис. 5, Б). Вагусная реактивность увеличивается у пациенток с ХАГ и в контроле. Так коэффициенты nHFS/L в I триместре для этих ниже, чем в III триместре (р=0,044 и р=0,029). Аналогично коэффициенты nLFS/L в I триместре в группе с ХАГ и контроле ниже, чем в III триместре (р=0,008 и р=0,020).

При анализе зависимости показателей ВСР и СПАД установлено, что увеличение CСАДд у беременных с ПЭ происходит при росте мощности спектра в LF диапазоне (nLFL и nLFS) (rs=0,72, p=0,001 и rs=0,57, p=0,022), а также увеличений LF/HF (LF/HFL и LF/HFS) (rs=0,61, p=0,008, rs=0,45, p=0,037). Напротив увеличение CСАДн связано с угнетением вагусных модуляций (nHFL) (rs=-0,29, p=0,046) и смещением LF/HFS в сторону симпатических стимулов (rs=0,51, p=0,028), причем последнее также приводит к уменьшению СНС САД (rs=-0,41, p=0,043). У пациенток с ХАГ увеличения значений LF/HFL связано с ростом дневных показателей САД (rs=0,32, p=0,028) и ДАД (rs=0,40, p=0,031), а соотношения LF/HFS с увеличением показателя СДАДд (rs=0,28, p=0,039). Вместе с тем, увеличение мощности в LF (nLFL) диапазоне ассоциировано со снижением СНС САД (rs=-0,53, p=0,012) при росте ВарСАД (rs=0,34, p=0,045), причем последний показатель увеличивается при уменьшении коэффициента nLFS/L (rs=-0,37, p=0,040).

У пациенток с ПЭ в подгруппе генотипа ТТ полиморфизма М235Т гена AGT значения LF/HFL большие, чем у носителей генотипов ММ+МТ (2,8 (2,4; 2,9 против 2,5 (2,3; 2,6), р=0,045). Кроме того, гомозиготы ТТ характеризовались меньшей LF/HFS/L, чем с носители генотипов ММ+МТ (7,73,1% против 11,82,4%, р=0,038). В аналогичной манере среди пациенток с ХАГ подгруппы носителей генотипа ТТ отмечается значимое снижение коэффициента nLFS/L, относительно значений в подгруппах с генотипами МТ+ММ (7,40,1% против 6,80,2%, р=0,046). Установленная гено-фенотипическая ассоциация может быть связана с тем, что носителям генотипа ТТ локуса М235Т гена AGT свойственен наибольший уровень предшественника AT II, который в свою очередь по данным Dickson M.E. et al. (2006) стимулирует периферический и центральный отдел симпатической нервной системы. С другой стороны в работе Sethupathy P. et al. (2007) показано, что генотипы AC и СС локуса A1166C гена AGTR1 кодируют молекулы рецепторов АТ II с большей чувствительностью к стимуляции, что также ассоциируются с гиперсимпатикотонией. В этой связи среди пациенток с ПЭ и генотипами АС+СС локуса A1166C гена AGTR1 уровень nLFL выше, чем у носителей генотипа АА (68,9 (64,7; 73,1) н.е. против 65,2 (61,0; 69,1) н.е., р=0,038). Однако коэффициент LF/HFS/L у носителей генотипов с аллелем С ниже, чем у гомозигот АА (7,82,0% против 13,44,1%, р=0,015). У пациенток с ХАГ подгруппе генотипов АС+СС коэффициент nLFS/L ниже, чем в подгруппе с генотипом АА (6,90,2% против 7,40,1%, р=0,044). Пациентки с ХАГ в подгруппе генотипов ТС+ТТ локуса C825T гена GNB3 характеризовались большим значением показателя nLFS, чем с генотипом СС (58,8 (51,6; 65,0) н.е. против 53,4 (48,9; 57,8) н.е., р=0,043). Коэффициент nLFS/L в подгруппе генотипа СС локуса Ц344T/C гена CYP11B2 с ПЭ выше - 7,2 (6,9; 7,5)%, чем с генотипом ТС - 6,8 (6,6; 7,0)%, (р=0,025) и генотипом ТТ - 6,6 (6,1; 7,1)%, (р=0,018). Коэффициент LF/HFS/L у беременных с ПЭ в подгруппе генотипов CC+CT-RR локусов Ц381T/C гена NPPB и R389G гена ADRB1 ниже, чем в подгруппе ТT-RG+GG (9,5 (7,4; 11,6)% против 13,3 (9,2; 17,4)%, р=0,042). Среди пациенток с ХАГ подгруппы генотипов СС+СT-RR показатель nHFL ниже, чем в подгруппе с генотипами ТT-RG+GG (41,3 (39,1; 43,5) н.е. против 47,0 (42,9; 51,1) н.е., р=0,038). У беременных с ХАГ в подгруппе генотипов ТT-RG+GG nLFL значимо меньше - 51,3 (49,0; 53,6) н.е., чем у женщин с ХАГ носителей генотипов СС+СT-RR - 55,1 (51,0; 59,2) н.е., (р=0,044) и CC+CT-RG+GG - 54,8 (52,2; 57,4) н.е. (р=0,048). В этой связи LF/HFL в условиях ХАГ выше у носителей генотипов СС+СT-RR, чем в подгруппе генотипов ТT-RG+GG (2,5 (2,4; 2,7) против 2,2 (2,0; 2,4), р=0,045. Таким образом, на примере дилокусных комбинаций с участием полиморфных маркеров Ц381T/C гена NPPB и R389G гена ADRB1 показано, что гиперсимпатикотония и снижение вегетативной реактивности в LF диапазоне у беременных ПЭ и ХАГ в значительной степени связано с нарушением обмена натрия. В этой связи в работах Takeishi Y et al. (2007) и Bruck H. et al. (2005) показано, что у носителей СС генотипа Ц381T/C гена NPPB концентрация мозгового натрийуретического пептида выше, чем у ТТ гомозигот, а активация бета-1 адренорецепторов у гомозигот RR локуса R389G гена ADRB1 увеличивает секрецию ренина в большей степени, чем у носителей генотипов с G аллелем.

Факторы РААС и экскреция натрия у беременных с ПЭ и ХАГ

Пациентки с АГ характеризуются снижением активности ренина плазмы (АРП) при сравнении с контролем, причем для беременных ПЭ это различие статистически значимо (р=0,002) (табл. 9). По мнению Herse F. et al. (2007) снижение АРП у беременных с ПЭ может быть связано с увеличением экспрессии гена ренина в плацентарной ткани при  реципрокном торможении активность циркулирующей РААС.

Таблица 9.

Факторы РААС и экскреция натрия в суммарных выборках, Me (Q1; Q3)

Показатель	ПЭ (n=96)	ХАГ (n=93)	Контроль (n=50)
АРП, нг/мл/ч	1,6 (0,9; 2,1)*	2,5 (1,7; 3,4)	3,6 (1,9; 4,4)
АПФ, Ед/л	39,6 (20,1; 61,2)	39,3 (21,1; 56,2)	34,2 (19,2; 47,4)
КАП, пг/мл	377,2 (78,6; 412,4)	411,4 (364,7; 478,2)	445,2 (191,4; 502,9)
КАП/АРП	248,2 (218,4; 301,3)*	173,6 (150,2; 198,6)#	125,7 (101,3; 145,2)
Натрий, ммоль/сут	142,5 (129,4; 156,9)	158,7 (143,4; 173,6)	156,2 (141,3; 167,6)

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной; # - группой беременных с ХАГ и контрольной  (по U-критерию МаннаЦУитни).

Концентрация альдостерона плазмы (КАП) имела тенденцию к снижению в группах с пациенток АГ, но без значимости различий относительно контроля. Однако соотношение КАП/АРП у беременных с ХАГ и ПЭ значимо увеличено при сравнении с контрольной группой (р=0,034 и р=0,008 соответственно). Рядом исследователей (Anton L. et al., 2008; Kim E.H. et al., 2008) соотношение КАП/АРП расценивается как косвенный признак чувствительности надпочечников к стимуляции АТ II, что в случае повышения АД у беременных может являться важным элементом патогенеза заболеваний. В суммарной выборке пациенток с ПЭ отмечается уменьшение суточной экскреции натрия относительно группы беременных с ХАГ и контрольной, однако, без значимости результатов. Хотя в работах Наточина Ю.В. с соавт. (2005) и Franz M.B. et al. (2009) показано, что в условиях ПЭ экскреция натрия с мочой снижается и отмечается его задержка в организме. Экскреция натрия может зависеть от уровня его потребления с пищей, поэтому проведен сравнительный анализ этих параметров при оценке последнего по порогу вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) (табл. 10).

Таблица 10.

Результаты оценки зависимости суточной экскреции натрия от ПВЧПС

Показатель	ПЭ (n=96)			ХАГ (n=93)			Контроль (n=50)
	НП	СП	ВП	НП	СП	ВП	НП	СП	ВП
Кол-во женщин, n (%)	37 (38,5)	28 (29,1)	31 (32,3)	23 (24,7)*	28 (30,1)	42 (45,2)*	24 (48,0)	15 (30,0)	11 (22,0)
ПВЧПС, % NaCl	0,12 (0,10; 0,15)	0,16 0,0	0,64 (0,33; 1,16)	0,14 (0,12; 0,15)	0,16 0,0	0,75 (0,36; 1,39)	0,09 (0,06;0,14)	0,16 0,0	0,52 (0,34; 0,82)
Натрий, ммоль/сут	120,9 (106,8; 136,0)	123,5 (111,2; 145,4)	146,7 (130,6; 156,2)+	139,9 (129,8; 149,4)	148,6 (131,4; 165,8)	173,9 (165,4; 182,3)*	130,4 (119,2; 141,7)	129,6 (117,1; 141,2)	146,6 (130,4; 150,2)
rs (p)	0,19 (0,34)	Ц	0,24 (0,11)	0,52 (0,028)	Ц	0,36 (0,044)	0,32 (0,07)	Ц	0,43 (0,15)

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ХАГ и контрольной; + - группой беременных с ХАГ и ПЭ (по критерию 2 или U-критерию МаннаЦУитни); НП - низкий порог; СП - средний порог; ВП - высокий порог (ПВЧПС).

Количество пациенток с ХАГ и высоким ПВЧПС больше (2=4,76, р=0,029), а с низким ПВЧПС меньше (2=6,51, р=0,011), чем в контроле. Кроме того, уровень экскреции натрия у пациенток с ХАГ с высоким ПВЧПС выше, чем у пациенток с ПЭ и в контроле (р=0,042 и р=0,046). Экскреция натрия во всех группах беременных имеет тенденцию к возрастанию при увеличении ПВЧПС, однако значимая связь между этими данными отмечена только в группе ХАГ у женщин с низким и высоким ПВЧПС.

По данным регрессионного анализа уровень факторов РААС у беременных группы контроля находится в обратной значимой зависимости от уровня экскреции натрия. Так для АРП = Ц0,42, р=0,020, для АПФ - = Ц0,39, р=0,042 и КАП - = Ц0,41, р=0,031. При регрессионном анализе у беременных с ХАГ показано ослабление связи между экскрецией натрия и уровнем факторов РААС: АРП - = Ц0,36, р=0,044, АПФ - = Ц0,34, р=0,054 и КАП - = Ц0,32, р=0,062 при наибольшей выраженности у пациенток с ПЭ, где все логистические регрессионные модели незначимы: АРП - = Ц0,35, р=0,050, для АПФ - = Ц0,21, р=0,113 и КАП - = Ц0,15, р=0,54. Таким образом, отсутствие зависимости факторов циркулирующей РААС от экскреции натрия характеризует особенности метаболизма этого катиона в условиях ПЭ. Кроме того, Brown M.A. et al. (2005) отмечает отсутствие активации секреции КАП и АРП в ответ на ограничение потребление натрия еще до появления клинических признаков ПЭ.

В группе пациенток с ПЭ отмечена ассоциация АРП с локусом М235Т гена AGT (Н=6,55, р=0,044). Так для генотипа ТТ характерен более высокий уровень АРП - 1,97 (1,54; 2,40) нг/мл/ч по сравнению с генотипами МТ - 0,98 (0,89; 1,46) нг/мл/ч, (р=0,043) и ММ - 0,71 (0,64; 0,97) нг/мл/ч, (р=0,036). Активность АПФ в различной манере связана с генотипами I/D полиморфизма гена ACE во всех группах с АГ. Так у пациенток с ПЭ носителей генотипа II I/D полиморфизма гена ACE активность АПФ - 25,4 (21,7; 28,3) Ед/л более низкая, чем у ID гетерозигот - 38,6 (35,4; 41,9) Ед/л, (р=0,048) и носителей генотипа DD - 57,2 (49,8; 64,6) Ед/л, (р=0,022). У пациенток с ХАГ носителей генотипа DD активность АПФ выше при сравнении с подгруппами генотипов ID и II (52,8 (48,6; 57,0) Ед/л против 23,9 (20,1; 29,4) Ед/л, р=0,035 и 33,3 (29,8; 38,7) Ед/л, р=0,032). По мнению Serrano N.C. et al., (2007) повышение активности АПФ у носителей аллеля D гена ACE связана с тем, что в структуре аллеля I содержится последовательность сайленсера, подавляющая промоторную активность гена. Уровень АРП ассоциирован с локусом G460W гена ADD1 в контроле, т.к. для женщин с генотипом GG характерен более высокий уровень этого фактора РААС при сравнении с носителями генотипа GW (4,1 (3,5; 4,6) нг/мл/ч против 3,0 (2,5; 3,4) нг/мл/ч, р=0,031). Носительство генотипа GW локуса G460W гена ADD1 у пациенток с ПЭ связано со снижением экскреции натрия - 101,9 (89,7; 125,6) ммоль/сут относительно таковой у гомозигот GG с ПЭ - 136,5 (118,8; 154,8) ммоль/сут (р=0,044), а также и носителей генотипа GG группы контроля - 141,4 (120,4; 162,4) ммоль/сут (р=0,015). В ряде работ (Grant F.D. et al., 2002; Yamagishi K. et al., 2004) показано, что изоформный вариант альфа-аддуцина в присутствии мутантного аллеля W гена ADD1 приводит к увеличенной активности Na+/К+-АТФазы в эпителии почечных канальцев, что сопровождается повышенной реабсорбцией натрия. Аналогично у гетерозигот GW с ХАГ уровень экскреции катиона также оказался ниже, чем у носителей генотипа GG (128,9 (106,5; 156,8) ммоль/сут против 182,3 (149,3; 197,2) ммоль/сут, р=0,031). Уровень КАП ассоциируется с генотипами полиморфизма -344T/C гена CYP11B2 у беременных с ПЭ (H=7,89, p=0,032). Так значение КАП также ниже у пациенток с генотипом СС - 300,6 (276,8; 334,6) пг/мл, чем в подгруппе с генотипом ТС - 352,7 (327,3; 376,1) пг/мл, (p=0,038) и ТТ - 384,1 (360,4; 399,6) пг/мл, (р=0,025). Установленная закономерность по мнению Tsukada K. et al. (2002), может быть связана с тем, что у носителей генотипа СC локуса -344T/C гена CYP11B2 чувствительность альдостеронсинтазы к стимуляции АТ II ниже, чем у носителей Т аллеля этого полиморфизма. Кроме того, у пациенток с ПЭ носители генотипа СС отмечается более низкое соотношение КАП/АРП, чем у гетерозигот ТС (169,6 (156,2; 181,6) против 207,3 (188,3; 228,2), р=0,024). У пациенток с ХАГ гомозигот СС локуса -344T/C гена CYP11B2 наблюдается более низкая КАП по сравнению с носителями генотипа ТТ (334,5 (306,4; 363,5) пг/мл против 448,3 (409,3; 472,6) пг/мл, р=0,039).

Молекулярные варианты генов-кандидатов влияют на связь уровня факторов РААС с экскрецией натрия. Учитывая, что натрийзависимая реакция РААС в условиях ПЭ нарушается, у пациенток с этой формой АГ установлена единственная значимая ассоциация анализируемых признаков. Так носители генотипа GW локуса G460W гена ADD1 характеризовались увеличением экскреции натрия при парадоксальном повышении активности АФП (=0,45, р=0,028). У беременных с ХАГ снижение экскреции натрия связано увеличением АРП в подгруппах носителей генотипов ТТ (=-0,42, р=0,037) и МТ (=-0,40, р=0,043) локуса М235Т гена AGT и активности АПФ у DD гомозигот I/D полиморфизма гена ACE (= Ц0,47, р=0,022). Беременные контрольной группы характеризовались снижением экскреции натрия в ответ на увеличение АРП у носителей генотипов ТТ полиморфизма М235Т гена AGT (= Ц0,51, р=0,022) и GW локуса G460W гена ADD1 (= Ц0,58, р=0,006). Уменьшение выделения натрия с мочой ассоциировано с увеличением КАП у носителей генотипа GG полиморфизма G460W гена ADD1 (= Ц0,46, р=0,041), генотипа DD I/D полиморфизма гена ACE (= Ц0,61, р=0,004) и генотипа TT локуса -344T/C гена CYP11B2 (= Ц0,49, р=0,028). Причем для гомозигот TT полиморфного маркера Ц344T/C гена CYP11B2 увеличение активности АПФ приводило к снижению суточной экскреции натрия (= Ц0,72, р=0,00). Таким образом, во время беременности ключевую роль в регуляции метаболизма натрия играет не экзогенное его поступление, а механизмы распределения и экскреции этого катиона. В этой связи ограничение потребления поваренной соли для профилактики и лечения АГ у беременных нецелесообразно. Кроме того, по мнению Adair C.D. et al. (2009), низкосолевая диета во время беременности связана с неблагоприятными эффектами для матери и плода.

Фармакогенетические аспекты терапии и эффективность методов

прогнозирования и профилактики АГ у беременных

В фармакогенетическом исследовании приняло участие 85 пациенток с ХАГ. Дополнительно сформирована группа из 18 беременных с ХАГ, которые ранее не получали гипотензивную терапию (группа сравнения). Препарат метилдопы принимали 48 беременных с ХАГ по 250,0Ц1000,0 мг/сут в 3Ц4 приема. Препарат бисопролола принимали 37 беременных с ХАГ по 2,5Ц10,0 мг/сут однократно утром. Значимых различий по параметрам клинического АД и СПАД в суммарных выборках беременных с ХАГ в зависимости от препарата для гипотензивной терапии, а также между подгруппами пациенток с разными генотипами полиморфизма R389G гена ADRB1, леченных бисопрололом, не установлено. Однако носители генотипа RR полиморфизма R389G гена ADRB1 оказались более чувствительными к влиянию бисопролола на показатели ВРС, чем пациентки с генотипами RG+GG (табл. 11).

Таблица 11.

Показатели ВРС при лечении бисопрололом в подгруппах генотипов полиморфизма

R389G гена ADRB1 у пациенток с ХАГ, Me (Q1; Q3)

Показатель	Генотип RR		Генотипы RG+GG
	Бисопролол (n=22)	Без лечения (n=11)	Бисопролол (n=15)	Без лечения  (n=7)
ЧСС, уд/мин	78,7 (75,4; 82,0)*	89,6 (84,6; 94,8)	80,5(78,2; 82,8)*	88,9(86,2; 91,6)
nHFL, н.е.	47,0(42,9; 51,1)*	44,3(42,4; 46,2)	46,2(39,0; 53,4)	41,3(39,1; 43,5)
nHFS, н.е.	38,9(36,6; 41,2)*	35,4(31,0; 37,8)	36,1(32,8; 39,4)	34,7(29,3; 40,1)
nLFL, н.е.	51,3(49,0; 53,6)	52,7(48,6; 56,8)	50,1(44,0; 56,2)	55,1(51,0; 59,2)
nLFS, н.е.	55,2(51,0; 59,4)	56,0(52,5; 59,5)	55,1(40,9; 59,3)	59,0(55,5; 62,5)
LF/HFL	2,1(2,0; 2,2)*, #	2,5(2,4; 2,6)	2,3(2,2; 2,4)*	2,5(2,4; 2,6)
LF/HFS	2,5(2,3; 2,8)*	2,8(2,1; 3,3)	2,6(2,3; 2,7)	2,7(2,5; 2,9)
nHFS/L, %	Ц21,8(Ц19,0; Ц24,6)	Ц18,1(Ц16,4; Ц19,8)	Ц22,7(Ц17,0; Ц28,4)	Ц19,5(Ц16,3; Ц22,3)
nLFS/L, %	7,1(6,7; 7,5)	6,5(6,3; 6,8)	7,4 (7,3; 7,5)	6,6(6,1; 6,8)
LF/HFS/L, %	15,3(12,9; 17,6)	14,1(9,7; 17,1)	16,7(11,2; 22,2)	14,0(9,8; 18,2)

Примечания: различия значимы между: * - группой беременных, получавших бисопролол и без лечения; # - подгруппой беременных с генотипом RR и генотипами RG+GG (по U-критерию МаннаЦУитни).

Так у пациенток с генотипом RR показатели nHFL и nHFS значимо выше (р=0,031 и р=0,046), а соотношения LF/HFL, LF/HFS (р=0,038 и р=0,040) и уровень ЧСС (р=0,044) значимо ниже аналогичной подгруппы полиморфизма R389G гена ADRB1 у нелеченных пациенток, тогда как в группе бисопролола у носителей генотипов RG+GG значимые изменения коснулись только показателей ЧСС (р=0,044) и LF/HFL (р=0,048). Кроме того, лечение бисопрололом у гомозигот RR локуса R389G гена ADRB1 значимо снижало показатель LF/HFL по сравнению с носителями генотипов RG+GG (р=0,046).

Значимых различий по клиническому АД и СПАД между подгруппами пациенток с разными генотипами локуса C825T гена GNB3, получавших метилдопу, не установлено. Однако сосудодвигательная функция эндотелия при приеме метилдопы ассоциировались полиморфизмом гена GNB3. Так носители генотипов СТ+ТТ полиморфизма C825T гена GNB3 характеризовались увеличением реактивности в МК - 20,1 (18,0; 22,3)% по сравнению с гомозиготами СС - 16,7 (14,4; 18,1)%, (р=0,044) и обеими подгруппами пациенток, не получавших лечение: носителями генотипов СТ+ТТ - 14,6 (13,8; 15,6)%, (р=0,042) и СС - 16,2 (14,0; 17,3)% (р=0,046). Для оценки эффективности гипотензивной терапии у беременных с ХАГ были сформированы две группы беременных. Группа вмешательства включала 48 беременных, где лечение назначалось с учетом данных генотипирования. Так в случае назначения метилдопы препарат прописывался носителям генотипов СТ+ТТ локуса C825T гена GNB3. При лечении бисопрололом препарат получали носители генотипа RR полиморфизма R389G гена ADRB1. Группа сравнения состояла из 38 пациенток, получавших метилдопу и бисопролол по традиционной схеме.

Таблица 12.

Акушерские и перинатальные исходы в группах вмешательства и сравнения у пациенток с ХАГ, (n (%), Me (Q1; Q3)).

Показатель	Группа вмешательства (n=48)	Группа сравнения (n=38)
Развитие ПЭ	1 (2,1%)*	6 (15,8%)
Срок родоразрешения, нед	39,2 (38,0; 40,3)	38,4 (37,1; 39,1)
Естеств. роды / Кесарево сечен.	41 (85,5%) / 7 (14,5%)	30 (79,0%) / 8 (21,0%)
Досрочное родоразрешение	1 (2,1%)*	6 (15,8%)
Вес новорожденных, г	3410,3 (3052,1; 3670,4)	3280,5 (2870,3; 3490,4)
Гипотрофия новорожденных	3 (6,2%)	6 (15,7%)
Асфиксия новорожденных	2 (4,1%)	3 (7,9%)

Примечания: различия значимы между: * - группами вмешательства и сравнения.

В группе вмешательства отмечалась тенденция к улучшению показателей относительно группы сравнения при значимых различиях по критерию досрочного родоразрешения и частоте присоединения ПЭ (для обоих значений р=0,041) (табл. 12).

Для оценки эффективности предлагаемых мероприятий по профилактике ПЭ и прогнозирования ее течения сформированы две группы. Группа вмешательства включала 72 беременные. Группа сравнения, где превентивные мероприятия выполнялись по традиционной схеме - 52 женщины. Исследование проведено в два этапа. На I этапе в I триместре беременности проведен отбор в указанные группы согласно критериям включения: значения коэффициента V%увел 12,2% и значения коэффициента LF/HFS/L 10,4%. В группе вмешательства с I триместра беременности кроме традиционных методов профилактики ПЭ использован комплекс перинатальных упражнений для растяжки (ПУР), предложенный Yeo S. (2010) и льняное масло холодного отжима по 15 мл (3 чайных ложки) ежедневно. На II этапе в III триместре беременности (36Ц38 недель) кроме клинических наблюдений проводился повторный анализ ВРС и реактивности МК (из групп вмешательства исключались беременные с ПЭ (см. табл. 16)). В группе вмешательства в III триместре при анализе ВРС показатель nHFL и nHFS выше аналогичных значений группы сравнения (р=0,048 и р=0,038) (табл. 13). С другой стороны соотношения LF/HFL и LF/HFS в группе вмешательства меньше таковых у женщин в группе сравнения (р=0,043 и р=0,047).

Таблица 13.

Показатели ВРС и реактивности МК в группах вмешательства и сравнения у беременных группы риска по развитию ПЭ, Me (Q1; Q3)

Показатель	Группа вмешательства (n=62)	Группа сравнения (n=37)
nHFL, н.е.	54,8 (48,8; 57,8)*	48,2 (43,4; 51,3)
nHFS, н.е.	40,1 (36,8; 44,3)*	35,2 (32,0; 37,9)
nLFL, н.е.	44,2(40,1; 49,3)	45,9 (41,6; 50,2)
nLFS, н.е.	52,8 (48,2; 57,8)	53,3 (47,5; 57,5)
LF/HFL	1,9 (1,7; 2,1)*	2,3 (2,1; 2,4)
LF/HFS	2,3 (2,0; 2,6)*	2,7 (2,2; 2,9)
V%увел, %	20,6 (18,4; 22,8)*	17,1 (16,7; 20,0)
t ПРГ, мин	3,6 (3,1; 4,0)	3,1 (2,7; 3,3)

Примечания: различия значимы между: * - группой вмешательства и сравнения (по U-критерию МаннаЦУитни).

Предлагаемый комплекс профилактики способствовал увеличению коэффициента прироста скорости кровотока в МК (р=0,043). В случае развития ПЭ проводился анализ уровня впДНК для прогнозирования тяжести ПЭ (диагностический порог - впДНК 2,8 нг/мл) и синдрома ЗВУР плода (диагностический порог - впДНК 3,2 нг/мл). При достижении диагностического порога впДНК диагноз тяжелой ПЭ и синдрома ЗВУР плода выставлялся раньше и точнее, чем при традиционном подходе, что позволило оптимизировать ведение пациенток в плане срока и метода родоразрешения.

Таблица 14.

Акушерские и перинатальные исходы в группах вмешательства и сравнения у беременных группы риска по развитию ПЭ, (n (%), Me (Q1; Q3))

Показатель	Группа вмешательства (n=72)	Группа сравнения (n=52)
Ранняя ПЭ / Поздняя ПЭ	2 (2,7%) / 8 (11,1%)	4 (7,6%) / 11 (21,1%)
Средняя ст. ПЭ / Тяжелая ПЭ	9 (12,5%) / 1 (1,3%)*	8 (15,3%) / 6 (11,5%)
Срок родоразрешения, нед	38,5 (36,6; 40,1)	36,1 (34,8; 38,7)
Естеств. роды / Кесарево сечен.	56 (77,8%) / 16 (22,2%)	35 (67,4%) / 17 (32,6%)
Досрочное родоразрешение	9 (12,5%)	13 (18,0%)
Вес новорожденных, г	3420,9 (3187,3; 3620,1)	3200,7 (2810,2; 3480,4)
Гипотрофия новорожденных	4 (5,5%)*	10 (19,2%)
Асфиксия новорожденных	5 (6,9%)	8 (15,3%)

Примечания: различия значимы между: * - группами вмешательства и сравнения.

Акушерские и перинатальные исходы имели тенденцию к улучшению в группе вмешательства при сопоставлении с группой сравнения (табл. 14). Однако значимые различия между группами установлены по частоте тяжелой формы ПЭ (2=4,08, р=0,043) и гипотрофии новорожденных (2=4,35, р=0,037).

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими генетическими факторами к развитию ПЭ являются генотипы 174МТ гена AGT, -1082АA и -1082AG гена IL10, аллели D I/D полиморфизма гена ACE и Т локуса G894T гена NOS3, а защитным в отношении этого осложнения беременности генотипы 174ТТ гена AGT, -1082GG гена IL10 и 389GG гена ADRB1, аллели I I/D полиморфизма гена ACE и G локуса G894T гена NOS3. Предрасполагающими генетическими факторами к ХАГ оказались генотипы DD и ID гена ACE, 460GW гена ADD1, -786СC гена NOS3, а ассоциация с пониженным риском заболевания установлена для генотипов II гена ACE, -786ТТ гена NOS3 и аллеля W локуса G460W гена ADD1. Риск обоих форм АГ ассоциирован с генотипом 235ТТ гена AGT и аллелем Т полиморфизма C825T гена GNB3, а протективным в отношении заболеваний явились генотипы 235МТ и 235ММ гена AGT и аллель С локуса C825T гена GNB3.
2. В основе предрасположенности к АГ у беременных лежит сложный характер взаимодействий между четырьмя локусами генов-кандидатов ПЭ (М235Т AGT, A1166C AGTR1, I/D ACE, -1082G/A IL10) и четырьмя полиморфными маркерами генов-кандидатов ХАГ (I/D ACE, G460W ADD1, C825T GNB3, R389G ADRB1), взаимодействия которых характеризуется синергизмом и аддитивным эффектом в отношении риска развития заболеваний. Установлены дилокусные комбинации генотипов (23 у пациенток с ПЭ, 14 у беременных с ХАГ) значимые в отношении связи с риском ПЭ и ХАГ, особенностями клиники, акушерскими и перинатальными исходами у беременных с этими заболеваниями.
3. Увеличение концентрации циркулирующих форм внеклеточной ДНК в крови матери отмечается исключительно у пациенток с ПЭ, в этой связи уровень впДНК является чувствительным биомаркером тяжести течения и синдрома ЗВУР плода при этом осложнении беременности.
4. Для беременных с АГ характерна высокая частота типов СПАД с недостаточным ночным снижением АД, притом, что у пациенток с ХАГ степень ночного снижения САД менее выражена и сочетается с высокой его вариабельностью. Увеличение показателей ССАДд и СДАДн у пациенток с ПЭ ассоциировано с генотипами -1082АA гена IL10 и 235ТT гена AGT, ССАДд с генотипом -381СС гена NPPB, ССАДд и ССАДн с комбинацией генотипов 460GW гена ADD1 и DD гена ACE. У пациенток, страдающих ХАГ, увеличение уровня ССАДн ассоциировано с генотипами 235ТТ гена AGT, -381СС гена NPPB,  ССАДд и СДАДд с генотипом -786CС гена NOS3, а уменьшение СНС САД с генотипами -381СС гена NPPB и комбинацией генотипов 460GW гена ADD1 и II+ID гена ACE.
5. Нарушения функции эндотелия у пациенток с ПЭ возникают на доклинической стадии и прогрессируют при манифестации заболевания, что связано в отношении выраженности с генотипами DD гена ACE, -308AG+AА гена TNF, -1082АА гена IL10 и 825TТ гена GNB3, а вазомоторная функция эндотелия у пациенток с ХАГ в течение беременности сохраняет адаптивный характер, однако ассоциирована в отношении снижения реактивности МК с генотипами DD гена ACE и 825TТ гена GNB3. Показатели функции эндотелия сосудов влияют на клинические особенности течения ПЭ и ХАГ в подгруппах молекулярных вариантов генов, зависящих от формы АГ.
6. Пациентки с ПЭ характеризуются уменьшением мощности в HF диапазоне, смещением симпато-вагусного баланса в сторону симпатических стимулов, ассоциированным с генотипами 1166AC+СС гена AGTR1, снижением показателей кардиорефлекторного теста для показателей LF и LF/HF связанным с генотипами 235ТТ гена AGT, комбинацией генотипов -381TC+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1, увеличением мощности в LF диапазоне у носителей генотипа 235ТТ гена AGT. Для беременных с ХАГ в I триместре характерно смещение симпато-вагусного баланса в сторону симпатических стимулов, выраженность, которой увеличивается к III триместру, ростом мощности в LF диапазоне связанной с генотипами 825TC+ТТ гена GNB3, комбинациями генотипов -381TC+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1, -381TC+СС гена NPPB и 389RG+GG гена ADRB1, снижением показателей кардиорефлекторного теста для LF диапазона у носителей генотипов 235ТТ гена AGT, 1166AC+СС гена AGTR1 и комбинации генотипов -381TC+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1.
7. Для беременных с ПЭ характерно снижение АРП, связанное с генотипом 235ТТ гена AGT, повышение соотношения КАП/АРП, ассоциированное с генотипами 235ТТ гена AGT и -344СC гена CYP11B2, снижение КАП в подгруппах генотипов 235ММ гена AGT, -344СC гена CYP11B2 и II гена ACE, повышение активности АПФ в подгруппах генотипов DD и ID гена ACE, уменьшение экскреции натрия у носителей генотипа 460GW гена ADD1. Для пациенток с ХАГ характерно повышение соотношения КАП/АРП и активности АПФ, снижение уровня АРП у носителей генотипов DD гена ACE, а также снижение экскреции натрия в подгруппе генотипа 460GW гена ADD1.
8. Применение низкосолевой диеты для лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ нецелесообразно т.к. у пациенток с ПЭ отсутствует связь между экскрецией натрия и уровнем потребления поваренной соли, факторами РААС, в т.ч. в подгруппах генотипов генов-кандидатов ПЭ, а у беременных с ХАГ отмечается низкий уровень ассоциации экскреции натрия с факторами РААС, включая подгруппы молекулярных вариантов генов-кандидатов ХАГ.
9. Пациентки с ХАГ носители генотипа 389RR гена ADRB1 при лечении бисопрололом более чувствительны к нормализации автономной регуляции ритма сердца, чем носители генотипов 389RG+GG гена ADRB1, а у пациенток с генотипами 825СТ и 825ТТ гена GNB3 лечение ХАГ препаратом метилдопы связано с улучшением вазомоторной функции эндотелия, поэтому назначение гипотензивных препаратов с учетом данных молекулярно-генетического анализа позволяет улучшить акушерские и перинатальные показатели у беременных с ХАГ, значимо снизив частоту присоединения ПЭ и необходимость досрочного родоразрешения с 15,8% до 2,1%.
10. Комплекс мероприятий в группе риска по развитию ПЭ, включающий ПУР с приемом льняного масла на этапе профилактики этого осложнения беременности и применение впДНК в качестве биомаркера тяжести течения заболевания и страдания внутриутробного плода на этапе манифестации ПЭ способствует улучшению акушерских и перинатальных показателей у этих пациенток, значимо снижая частоту тяжелой ПЭ с 11,5% до 1,3% и частоту гипотрофии новорожденных с 19,2% до 5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клиническую практику обследования беременных с целью выделения групп высокого риска развития ПЭ, в т.ч. у пациенток с ХАГ, а также осложнений этих заболеваний для разработки эффективных индивидуальных профилактических мероприятий целесообразно внедрение метода генетического тестирования. Типирование полиморфных локусов генов G460W ADD1, -344T/C CYP11B2, G894T и -786T/C NOS3, C825T GNB3, -308G/A TNF-a, -1082G/A IL-10, -381T/C NPPB, R389G ADRB1, M235T и T174M AGT, A1166C AGTR1 и I/D АСЕ позволяет выявить лиц с предрасположенностью к развитию ПЭ, осложнений ХАГ, а также неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов при этих заболеваниях.
2. При анализе СПАД у беременных с ПЭ необходимо учитывать что ССАДд и СДАДн выше у носителей генотипа -1082AА IL-10, чем при генотипах -1082AG+GG IL-10; ССАДд и СДАДн выше у носителей генотипа 235ТТ AGT, чем при генотипах 235МТ+ММ AGT; ССАДд выше, а СНС ДАД ниже при генотипе -381СС NPPB относительно генотипов -381СТ+ТТ NPPB; ССАДд и ССАДн выше у носителей комбинации генотипов DD ACE и 460GW ADD1, чем у носителей комбинации II+ID ACE и 460GG ADD1. При анализе параметров СПАД у беременных с ХАГ необходимо учитывать, что ССАДн выше при генотипе -344ТТ CYP11B2, чем при генотипах Ц344СТ+СС CYP11B2; ССАДд и СДАДд выше при генотипе -786СC NOS3 относительно генотипов -786СТ+ТТ NOS3; ССАДн выше у носителей генотипа 235ТТ AGT, чем при генотипах 235МТ+ММ AGT; СНС САД ниже при генотипе -381СС NPPB, чем при генотипах -381СТ+ТТ NPPB; СНС САД ниже у носителей генотипов II+ID ACE и 460GW ADD1, чем у носителей комбинации II+ID ACE и 460GG ADD1.
3. Для выделения группы риска по развитию ПЭ, а также контроля над эффективностью терапии бисопрололом и метилдопой у пациенток с ХАГ целесообразно включать анализ ВРС с кардиорефлекторным тестом и показатели реактивности МК.
4. При поступлении пациенток с ПЭ средней степени тяжести в случае беременности плодом мужского пола возможен количественный анализ впДНК. При впДНК 2,8 нг/мл прогнозируется прогрессирование тяжести заболевания, что является необходимым для подготовки матери и плода к досрочному родоразрешению. В случае концентрации впДНК 3,2 нг/мл прогнозируется страдание внутриутробного плода преимущественно в виде синдрома ЗВУР, что требует динамического наблюдения за его состоянием с помощью кардиотокографии, а также допплерометрии сосудов фетоплацентарной области. При сочетанной первичной оценке с помощью указанных методов состояния плода как внутриутробное страдание необходимо на фоне лечения ПЭ и коррекции состояния фетоплацентарной системы ставить вопрос о досрочном родоразрешении в интересах плода.
5. Определение полиморфизмов R389G гена ADRB1 и C825T гена GNB3 позволяет отобрать пациенток, у которых терапия препаратами бисопролола и метилдопы может быть более эффективна. У носителей генотипа 389RR ADRB1 можно ожидать нормализацию вегетативного контроля над регуляцией ритма сердца, а у беременных с генотипами 825СТ и 825ТТ GNB3 улучшение функции эндотелия.
6. В группах риска по развитию ПЭ и у пациенток с ХАГ необходимо проведения разъяснительных бесед относительно модификации образа жизни и диетических привычек с указанием на нецелесообразность придерживаться низкосолевой диеты, в случае если таковая не практиковалась до беременности. Этим беременным необходимо рекомендовать комплекс ПУР, а также прием льняного масло холодного отжима по 15 мл (3 чайных ложки) ежедневно, начиная с I триместра беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пат. №2207047 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/0402. Способ диагностики угрожающих преждевременных родов / Радьков О.В., Раскуратов Ю.В.; заявитель и патентообладатель Тверская государственная медицинская академия. - № 2002111590/14; заявл. 29.04.02; опубл. 27.06.03, Бюл. № 18 (IV ч.). - 742 с.
2. унина Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В. Состояние проблемы лечения артериальной гипертонии на уровне первичного звена здранвоохранения в Твери // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2006. - Т.9. - №5. - С. 34Ц40 (перечень ВАК РФ).
3. Радьков О.В., Заварин В.В. Генотипы эндотелиальной синтазы оксида азота и риск гипертензии, вызванной беременностью // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25. - №2. - Вып.2. - С. 97Ц98 (перечень ВАК РФ).
4. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Влияние полиморфизма генов цитокинов на формирование дисфункции эндотелия при гестозе // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9. - №3. - С. 15Ц18 (перечень ВАК РФ).
5. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Вегетативная регуляция сердечного ритма при гестозе в зависимости от полиморфизма генов, регулирующих обмен натрия // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т.16. - №6. - С. 565Ц568 (перечень ВАК РФ).
6. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ценность ассоциации полиморфных маркеров цитокинов иммунных реакций для прогнозирования гестоза // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т.4. - (13). - №4. - С. 409 (перечень ВАК РФ).
7. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Состояние микроциркуляции и функции эндотелия у беременных с хронической артериальной гипертензией в зависимости от I/D полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - Т.9. - №4. - С. 44Ц47 (перечень ВАК РФ).
8. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Циркулирующие компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у беременных с ранним и поздним возникновением гестоза // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - №10. - С. 7Ц8 (перечень ВАК РФ).
9. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Факторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при гестозе в зависимости от полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента // Фундаментальные исследования. - 2010. - №9. - С. 105Ц110 (перечень ВАК РФ).
10. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Реактивность сосудов кожи и функциональная активность вегетативной нервной системы при гестозе // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - № 4. - Вып.2. - С. 45Ц47 (перечень ВАК РФ).
11. Радьков О.В., Вольф Ю.В., Елисеева И.В. Показатели суточного профиля артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертензией в динамике беременности // Профилактическая медицина. - 2011. - Т.14. - №1. - С. 61Ц62 (перечень ВАК РФ).
12. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Микроциркуляция и эндотелиальная дисфункция при гестозе в зависимости от инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2011. - Вып.1. - С.184Ц189 (перечень ВАК РФ).
13. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ассоциация инсерционно-делеционного полиморфизма гена ACE с факторами циркулирующего отдела ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы и функцией эндотелия микрососудов кожи при формировании гестоза // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №4. - С. 32Ц36 (перечень ВАК РФ).
14. Радьков О.В., Заварин В.В., Ильинская Т.А. Анализ ассоциации полиморфизмов генов бета-3 субъединицы гуанин связывающего белка и эндотелиальной синтазы оксида азота с преэклампсией // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №3(40). - С. 131Ц134 (перечень ВАК РФ).
15. Заварин В.В., Калинкин М.Н., Радьков О.В. Роль межгенных взаимодействий вазоактивных генов в формировании предрасположенности к преэклампсии // Фундаментальные исследования. - 2011. - №11. - С. 36Ц38 (перечень ВАК РФ).
16. огутова Л.С., Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ассоциация уровней циркулирующей внеклеточной ДНК с преэклампсией // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №10. - С. 16.
17. Радьков О.В., Заварин В.В., Ильинская Т.А., Синявская О.И. Ассоциация полиморфизма -1082 G/A гена IL10 с показателями реактивности микрососудов кожи у беременных с преэклампсией // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 4/1. - С. 132Ц133 (перечень ВАК РФ).
18. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Анализ ассоциации полиморфизма вазоактивных генов с преэклампсией // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. - 2011. - №5 (81). - С. 109Ц112 (перечень ВАК РФ.
19. огутова Л.С., Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Циркуляция внеклеточной плодной дезоксирибонуклеиновой кислоты в плазме матери и формирование клинико-патогенетических особенностей артериальной гипертонии у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т.12. - №2. - С. 18Ц21 (перечень ВАК РФ).
20. Радьков О.В., Логутова Л.С., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ассоциация полиморфизмов генов ADD1 и ACE с клинико-патогенетическими особенностями преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т.12. - №2. - С. 22Ц25 (перечень ВАК РФ).
21. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Влияние полиморфизма -344T/C гена альдостеронсинтазы на показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вариабельность ритма сердца у беременных с преэклампсией // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2012. - Т.32. - №3. - С. 102Ц106 (перечень ВАК РФ).
22. Заварин В.В., Ильинская Т.А., Синявская О.И. Радьков О.В., Полиморфизмы -1082G/A гена интерлейкина 10 и -308G/A гена фактора некроза опухоли альфа при преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Т.6 (14). - №2 (1). - С. 64Ц65 (перечень ВАК РФ).
23. Радьков О.В., Раскуратов Ю.В., Раскуратов А.Ю. О перспективах и опыте применения льняного масла при осложненном течении беременности // Губернские медицинские вести. - 2000. - № 4. - С.29Ц32.
24. Радьков О.В., Смирнов Ю.М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы в III триместре физиологически протекающей беременности // Матер. Всерос. конф. Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии. - Иваново, 2002. - С.100Ц102.
25. Радьков О.В., Раскуратов Ю.В. Вегетативная регуляция серндечного ритма у пациенток с вызванной беременностью гинпертензией // Матер. Рос. нанциональнного конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.3. - №4. - Прил. №2. - С.232.
26. Радьков О.В. Гипертензия, вызванная беренменностью - состояние симпантической гиперактивности // Тезисы VI Рос. форума Мать и Дитя. - М., 2004. - С. 184Ц185.
27. Радьков О.В., Раскуратов Ю.В., Шебунова И.В. Гипертензия, вызванная беренменностью: клинические поканзатели при различных спосонбах родоразрешения // Тезисы VI Рос. форума Мать и Дитя. - М., 2004. - С. 185.
28. Радьков О.В. Возможности диагностики и прогнозирования, вызванной беременностью гипертензии // Тезисы X Всерос. конф. Молодые ученые в медицине. - Казань, 2005. - С. 185Ц186.
29. унина Е.Ю., Радьков О.В. Как лечат артериальную гинпертонию в Твери: результаты опроса врачей // Верхневолжский медицинский журнал. - 2006. - Т.4. - №1Ц2. - С.53Ц56.
30. Радьков О.В., Лунина Е.Ю. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с гипертониченской болезнью // Тезисы VIII Рос. форума Мать и Дитя. - М., 2006. - С. 185.
31. унина Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В. Как лечат артериальную гипертонию в Твери: результаты опроса пациентов // Верхневолжский медицинский журнал. - 2007. - Т.5. - № 3Ц4. - С. 10Ц13.
32. Радьков О.В., Лунина Е.Ю. Вариабельность сердечного ритма у беременных с гипертонической болезнью при лечении бета-адреноблокаторами // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 212.
33. Вольф Ю.В., Стольникова И.И., Радьков О.В. Высокочастотная ультразвуковая допплерография у беременных с артериальной гипертонией - опыт применения в клинике // Матер. X Юбилейного Всерос. научного форума Мать и Дитя. - М., 2009. - С. 39Ц40.
34. Радьков О.В., Вольф Ю.В., Стольникова И.И. Оценка эффективности гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертонией // Матер. X Юбилейного Всерос. научного форума Мать и Дитя. - М., 2009. - С. 40.
35. Стольникова И.И., Радьков О.В., Вольф Ю.В. Особенности микроциркуляции у беременных с артериальной гипертонией (данные ультразвуковой допплерографии) // Матер. IV Национального конгр. терапевтов. - М., 2009. - С.50Ц51.
36. Вольф Ю.В., Стольникова И.И., Радьков О.В. Скоростные показатели кровотока в артериолах на фоне гипотензивной терапии у беременных // Матер. IV Национального конгр. терапевтов. - М., 2009. - С.51.
37. Радьков О.В., Нечаева Ю.С. Анализ вариабельности ритма сердца - диагностические возможности в акушерстве // Матер. IV Национального конгр. терапевтов. - М., 2009. - С. 204Ц205.
38. Радьков О.В., Нечаева Ю.С. Автономная регуляция кардиального ритма в III триместре физиологически протекающей беременности // Матер. X Юбилейного Всерос. научного форума Мать и Дитя. - М., 2009. - С.170Ц171.
39. Радьков О.В., Егорова И.В., Гуреева Л.В. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у беременных с гестозом // Тезисы Рос. конф. Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы. - Клиническая медицина. - 2010. - Прил.№1. - С. 69Ц70.
40. Радьков О.В., Вольф Ю.В. Влияние гипотензивной терапии на микроциркуляцию у беременных с гипертонической болезнью // Тезисы Рос. конф. Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы. - Клиническая медицина. - 2010. - Прил.№1. - С. 68Ц69.
41. Радьков О.В. Суточный ритм артериального давления и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у беременных с хронической артериальной гипертензией // Матер. Всерос. научно-образовательного форума Профилактическая кардиология 2010. - М., 2010. - С.98.
42. Радьков О.В., Нечаева Ю.С. Вариабельность ритма сердца у беременных - гено-фенотипическая характеристика // Матер. XI Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии. - Вестник аритмологии. - 2010. - Прил. В. - С.37.
43. Радьков О.В., Заварин В.В. Гено-фенотипическая характеристика микроциркуляции у беременных с хронической артериальной гипертензией // Матер. Рос. конф. Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Вестник Военно-медицинской академии. - 2010. - Прил. 2. - С. 254Ц255.
44. Радьков О.В., Заварин В.В. Ассоциация полиморфных маркеров генов - связь с гестозом // Матер. VI Съезда Российского общества медицинских генетиков. - Медицинская генетика. - 2010. - Прил. - С. 151.
45. Радьков О.В., Заварин В.В. Генетический полиморфизм вазоактивных генов и риск развития гипертензии, вызванной беременностью // Тезисы Всерос. конф. Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №4 (9). - Прил.1. - С.10Ц11.
46. Радьков О.В., Ильинская Т.А. Суточный ритм артериального давления в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка и у беременных с хронической артериальной гипертензией // Тезисы VI Всерос. конф. Артериальная гипертония и ее осложнения. - М., 2010. - С. 28.
47. Радьков О.В., Заварин В.В. Полиморфизм Arg389Gly гена бета-1 адренорецептора у беременных с гестозом // Тезисы VI Всерос. конф. Артериальная гипертония и ее осложнения. - М., 2010. - С. 25Ц26.
48. Радьков О.В., Заварин В.В. Полиморфизм гена бета-1 адренорецептора и вариабельность сердечного ритма у беременных с хронической артериальной гипертензией // Тезисы I Международного конгр. Кардиология на перекрестке наук. - Тюмень, 2010. - С. 228.
49. Радьков О.В., Заварин В.В. Полиморфные маркеры генов AGTR1 и ADRB1 в оценке риска возникновения гестоза // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №2. - С. 191.
50. Радьков О.В., Заварин В.В., Елисеева И.В. Гено-фенотипические особенности хронической артериальной гипертензии во время беременности // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №2. - С.190Ц191.
51. Радьков О.В., Заварин В.В., Елисеева И.В. Ассоциация полиморфных маркеров T174M и M235T гена ангиотензиногена c гестозом: анализ гаплотипов // Сборник трудов VII Всерос. конф. Молекулярная диагностика - 2010. - 2010. - Т. III. - раздел 13. - С. 119Ц121.
52. Раскуратов Ю.В., Сизова О.В., Радьков О.В. Влияние способа родоразрешения при гипертензии, вызванной беременностью на перинатальные показатели // Матер. международной конф. Регионализация перинатальной помощи. - Тверь, 2010. - С. 159Ц162.
53. Радьков О.В., Заварин В.В., Блинова Н.И. Влияние инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента на формирование эндотелиальной дисфункции при гестозе // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №4. - С. 83Ц84.
54. Радьков О.В., Егорова И.В. Вкусовая чувствительность к поваренной соли и экскреция ионов натрия с мочой - перспективы возможностей прогнозирования и профилактики гестоза // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №6. - С. 82Ц83.
55. Радьков О.В., Заварин В.В.  Ассоциация полиморфизма генов, регулирующих метаболизм натрия, с гестозом // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №6. - С.30.
56. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Связь полиморфных маркеров генов IL-10 и NOS3 с эндотелиальной дисфункцией у беременных с преэклампсией // Матер. IX Германо-российской конф. Форума Р. Коха и И.И. Мечникова Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении. - Новосибирск, 2010. - С.161Ц163.
57. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Генетическая архитектура гестационной артериальной гипертонии // Тезисы Рос. национального конгр. кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9 (6). - Прил.1. - С.118.
58. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Вариабельность сердечного ритма при гестозе в зависимости от полиморфизма -381T/C гена мозгового натрийуретического пептида // Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. - Т.9. - №1. - С.13Ц16.
59. Заварин В.В., Радьков О.В. Мультилокусный анализ ассоциации полиморфных маркеров генов ADD1, ADRB1, GNB3 с гестозом // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5 (18). - С. 264.
60. Радьков О.В., Ильинская Т.А., Блинова Н.И. Гестационная динамика показателей вариабельности ритма сердца у беременных с хронической артериальной гипертензией // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5 (18). - С. 306.
61. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Внеклеточная общая и плодная ДНК плазмы матери в ассоциации с формированием клинических особенностей преэклампсии // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Том LX. - Спецвыпуск. - С. 103Ц104.
62. Заварин В.В., Радьков О.В. Мультилокусный анализ ассоциации полиморфных маркеров генов TNF, IL-10 и NOS3 с гестационной артериальной гипертензией // Матер. II Международного конгр. Кардиология на перекрестке наук. - Тюмень, 2011. - С. 138Ц139.
63. Радьков О.В., Заварин В.В. Клинико-генетический анализ артериальной гипертонии у беременных и полиморфизма Gly460Trp гена альфа-аддуцина // Матер. VII Всерос. конф. Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии. - Тюмень, 2011. - С. 19Ц20.
64. Радьков О.В., Заварин В.В. Фенотипическая характеристика преэклампсии в зависимости от полиморфного маркера Gly460Trp гена аддуцина // Матер. II Международного конгр. Кардиология на перекрестке наук. - Тюмень, 2011. - С.264.
65. Заварин В.В., Радьков О.В. Значение соотношения активности ренина и концентрации альдостерона у беременных с артериальной гипертонией // Матер. VII Всерос. конф. Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии. - Тюмень, 2011. - С. 15Ц16.
66. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Микроциркуляция и функция эндотелия сосудов кожи у беременных с хронической артериальной гипертонией // Матер. V Всеросс. конф. Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов. - Новосибирск, 2011. - С. 188Ц189.
67. Заварин В.В., Радьков О.В. Анализ ассоциации полиморфных маркеров генов ACE и ADD1 с гестозом // Матер. Всерос. конф. Обеспечение доступности современных клинических лабораторных исследований: аналитические возможности, клинические потребности, организационно-экономические условия. - М.,2011. - С.16.
68. Радьков О.В., Заварин В.В. Показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у беременных с различными формами артериальной гипертонии // Матер. Всерос. конф., посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова Алмазовские чтения 2011. - Ст-Петербург, 2011. - С. 27.
69. Заварин В.В., Радьков О.В., Калинкин М.Н. Полиморфизм модулирующих эндотелийзависимую вазодилятацию генов при преэклампсии // Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. - Т.9. - №3. - С.20Ц22.
70. Radkov O.V., Kalinkin M.N., Zavarin V.V. Autonomic cardiac rhythm regulation in pregnant women with preeclampsia depending on ADRB1 and NPPB gene polymorphism // 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. - M, 2011. - Р. 40.
71. огутова Л.С., Радьков О.В. Соотношение активности ренина и концентрации альдостерона у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертензией // Матер. XII Всерос. научного форума Мать и Дитя. - М., 2011. - С. 114Ц115.
72. Акушерская клиника. Часть II. Патологическое акушерство: учебное пособие для студентов / О.В. Радьков [и др.]. Под ред. Ю.В. Раскуратова. - Тверь.: РИ - ТГМА, 2011. - 240с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине