Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Аскаров Мейрамбек Сатыбалдинович

Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты.

Особенности ведения и тактика лечения

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,  профессор  Юрий Геннадьевич Аляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Каприн Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

       

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Нестеров

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита состоится л___ __________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан л___ __________ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских  наук,

профессор                Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний. Частота встречаемости у взрослого населения составляет 3-4% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). Больные МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006).  В пожилом и старческом возрасте частота встречаемости МКБ так же высока, к тому же заболевание часто сочетается как с урологическими, так и заболеваниями других органов и систем (Байбарин К.А., 2004). Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет к 2015году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза (Cris E.A., 2000). Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы.

Известно, что гиперплазия простаты является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Гориловский Л.М., 1997, 1999). Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной  железы  составляют  13,36%  больных  урологических стационаров и этот  показатель имеет  тенденцию к  увеличению (Ненашева Н. П и соавт., 1998). С увеличением продолжительности жизни населения, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше, а значит, вопросы, касающиеся оптимальной терапии данного заболевания, приобретают еще большую значимость (Локшин К.Л., 2005). Более того, крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием, имеющим прогрессирующий характер (Djavan B, Nickel JC, de la Rosette J, Abrams P., 2002; Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, et al., 2003; Локшин К.Л., 2005). Появление и увеличение с возрастом степени выраженности симптомов заболевания, присоединение  различных, порой  тяжелых, осложнений болезни, крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов и делают её во многих случаях просто невыносимой (Степанов В.Н., 1997).  В  связи  с  частым  наличием  инфравезикальной  обструкции  у  лиц пожилого возраста, процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами  инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях (Трапезникова М.Ф., 2000).

В настоящее время, в лечении нефролитиаза достигнуты значительные успехи, благодаря развитию новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней - дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствованию методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии (Трапезникова М.Ф., 1998; Рапопорт Л.М., 1998; Руденко В.И., 2004; Мартов А.Г., 2006; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). Однако использование малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов, особенности расположения устьев мочеточников, девиация интрамуральных отделов мочеточников и др.) ограничены (Переверзев А.С., 1998; Багишев И.Б., 1999). Также с развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые малоинвазивные эффективные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Наличие камней, локализующихся в верхних и нижних мочевых путях, в различных вариантах сочетающихся с органической инфравезикальной обструкцией обусловленной доброкачественной гиперплазии простаты, ставят перед урологом задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний. Комбинированное применение малоинвазивных технологий в лечении мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности (Трапезникова М.Ф., 2000; Яненко Э.К., 2003).

На данный момент, в литературе мы не нашли конкретных клинических рекомендации, посвященных вопросам дифференцированного подхода к лечению пациентов МКБ при сочетании ее с ДГПЖ, в которых бы учитывались выраженность клинических симптомов, локализация, размеры, структурная плотность конкремента, интеркурентные  заболевания и другие значимые факторы. Все это и послужило основанием для проведения данного научного исследования, посвященного изучению особенностей тактики и выбора лечения МКБ при сочетании ее с ДГПЖ.

Цель исследования

улучшить результаты лечения у пациентов мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты.

Задачи исследования

1. Выявить частоту сочетания мочекаменной болезни (камней почек, мочеточника, мочевого пузыря) с гиперплазией простаты.

2. Выявить патогенетическую связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.

3. Оценить эффективность применения -адреноблокаторов, а также ТУР аденомы простаты при различных методах лечения МКБ.

4. Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней почки с ДГПЖ.

5. Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней мочеточника с ДГПЖ.

6.  Определить лечебную тактику при сочетании камней мочевого пузыря с ДГПЖ.

7. Провести анализ осложнений  при лечении больных  сочетанием мочекаменной болезни и ДГПЖ.

8. Изучить отдаленные результаты лечения больных сочетанием МКБ и ДГПЖ.

Научная новизна исследования

Впервые показана связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.

Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты.

Впервые в зависимости от выраженности клинических симптомов и анализа результатов исследовании уточнены показания к различным методам лечения (ДУВЛ, рентгенэндоскопические операции, медикаментозная терапия, ТУР ДГПЖ) при сочетании МКБ с ДГПЖ.

Впервые на уровне современных требований клинической урологии соотнесены вопросы дифференцированного подхода к  выбору стратегии и тактики лечения с научно-доказанными возможностями различных малоинвазивных методов лечения МКБ при сочетании с ДГПЖ.

Практическая значимость результатов исследования

Внедрение в практику алгоритма лечения проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных с сочетанием камней верхних мочевых путей и мочевого пузыря при сочетании с ДГПЖ.

Наличие патогенетической связи между гиперплазией простаты и отдельными вариантами камней почки, а также выявленные нарушении уродинамики верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией, показывают необходимость комбинированного лечения МКБ и ДГПЖ.

Консервативное лечение у пациентов с аденомой простаты не только улучшает мочеиспускание пациентов, но и положительно сказывается на течении мочекаменной  болезни.

Результаты лечения пациентов с сочетанием МКБ и ДГПЖ показывают, что в некоторых клинических ситуациях, когда каждое из заболеваний имеет выраженные клинические проявления, успех лечения в целом зависит от комбинирования оперативных вмешательств.

Выбор оптимального метода лечения камней мочеточника и гиперплазии простаты при их сочетании позволяет повысить вероятность камнеотхождения, снизить частоту осложнений при трансуретральной резекции.

Применение новых малоинвазивных методов лечения камней мочевого пузыря и аденомы простаты у пациентов с тяжелым соматическим статусом, таких как дистанционная цистолитотрипсия и установка уретральных стентов, позволяет уменьшить время эндоскопического пособия, восстановить адекватное мочеиспускание, снизить риск осложнений и тем предоставить время для терапевтической подготовки пациента.

Положения, выносимые на защиту

• Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.
• Использование -адреноблокаторов у пациентов с камнями почек и гиперплазией простаты улучшает мочеиспускание, а также снижает риск прогрессирования МКБ. 
• Использование -адреноблокаторов до ДУВЛ и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной ишурии с 17% до 5,8%.
• Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и ДГПЖ больших размеров (более 70 см3) делает технически невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.
• Размер аденомы более 100 см3 и размер камня мочевого пузыря более 4,0 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и снизить риск послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

• международном конрессе эндоурологов. Чешме, Турция, 11 сентября 2007;
• 7 конгрессе центрально европейской ассоциации урологов, Загреб, Хорватия,  26 октября 2007;
• конференции Актуальные вопросы хирургии. г Караганда, 23 декабря 2007.

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 8 декабря 2008 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с МКБ в сочетании с ДГПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 310 страницах машинописного текста, иллюстрированы 57 таблицами и 128 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 305 источников: 172 отечественных и 132 зарубежных.

Содержание работы.

Характеристика собственных наблюдений и методов исследования.

В основу нашей работы, носившей ретроспективный и проспективный характер, легли результаты обследования и лечения мужчин старше 50 лет с МКБ и ДГПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова с 2001 по 2008г. Общее количество пациентов составило 2558, из них по поводу расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, госпитализировано 1695 пациентов, с диагнозом МКБ - 863. Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 50 до 84).

Среди пациентов, госпитализированных с диагнозом ДГПЖ, при обследовании у 119 (7%) выявлены камни верхних мочевых путей. 76 (4,5%) пациентов ранее знали о наличии у них камней мочевых путей. Для 43 (2,5%) пациентов выявление камней было диагностической находкой. У 148 (8,7%) диагностированы камни мочевого пузыря.

863 пациента обратились в клинику с жалобами, обусловленными клиническими проявлениями МКБ. У 547 (63,4%) отмечалась боль в поясничной области различной интенсивности,  у 316 (36,6%) МКБ проявлялась почечной коликой. Среди пациентов, госпитализированных в клинику с диагнозом МКБ,  у 362  (41,9%) выявлена ДГПЖ. При этом 168 (46,2%) пациентов знали о наличии у них ДГПЖ, из них 69 (41,1%) ранее проводилось медикаментозное лечение (α1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, фитотерапия), а 194 (53,6%) пациентов не знали, хотя предъявляли  жалобы на ухудшение мочеиспускания.

Таким образом, в результате анализа историй болезней пациентов с МКБ и/или ДГПЖ  выявлено 629 наблюдений сочетания данных заболеваний.

Наибольшее количество (292) больных МКБ в сочетании с ДГПЖ были в возрасте 60-69 лет, что составило 46,4% от общего количества больных. Минимальное количество было в возрасте старше 80 лет - 26 (4%) больных.

С целью выявления зависимости локализации конкрементов при МКБ со стадией ДГПЖ, мы распределили больных следующим образом (использовалась общепринятая классификация стадирования ДГПЖ по Guyon с учетом количества остаточной мочи), данные представлены в таблице  1.

Таблица 1

Распределение пациентов по локализации камней с учетом стадии ДГПЖ (n=629)

окализация камня	Стадии доброкачественной гиперплазии простаты
				ДГПЖ, цистостома
Камни почек (n=308)
Камень лоханки	21	2	-	-
Камень ЛМС	8	3	-	-
Камень верхней чашечки	29	9	2	1
Камень средней чашечки	35	15	3	4
Камень нижней чашечки	54	17	5	7
Множественные камни чашечек	21	7	-	-
Камни лоханки и чашечек	5	1	-	5
Коралловидный камень	8	2	-	-
Двусторонние камни почек	21	19	1	3
Камни мочеточника (n=173)
Камень верхней трети	26	4	-	-
Камень средней трети	42	5	-	-
Камень нижней трети	79	12	2	-
Множественные камни мочеточника	2	1	-	-
Камни мочевого пузыря (n=148)
Камни мочевого пузыря	77	59	3	9
Итого:	428 (68%)	156 (24,8%)	16 (2,5%)	29 (4,6%)
Всего пациентов:	629 (100%)

Нами установлено, что наибольшую группу составили 428 (68%) пациенты с 1-ой стадией ДГПЖ. У 308 (49%) пациентов камни локализовались в почке. У 44 (7%) пациентов наблюдались двусторонние камни почек.  Камни мочеточника диагностированы у 173 (27,5%) пациентов. Преобладание больных МКБ с I стадией ДГПЖ связано с ранним выявлением гиперплазии простаты при комплексном обследовании больных  МКБ. Среди пациентов со 2-ой стадией ДГПЖ, количество которых составило 156 (24,8%), преобладали больные с камнями почек - 75  пациентов. Камни мочеточника выявлены у 22 больных. 3-стадия ДГПЖ наблюдалась у 16 пациентов. 29 (4,6%) госпитализированы с  цистостомическим дренажом.

Использованные методы лечения МКБ пациентов представлены в таблице 2.

Таблица №2

Распределение пациентов с сочетанием МКБ и ДГПЖ по методу лечения МКБ (n=629)

Виды лечения	Количество пациентов
	Абсолютное  количество	Процентное соотношение
Дистанционная литотрипсия	195	31
Рентген-эндоскопические операции
ЧНЛТ	39	6,2
ЧУЛТ	2	0,3
КУЛТ	20	3,2
ДУВЛ+КУЛТ	11	1,7
Контактная цистолитотрипсия	113	18
Консервативная терапия	233	37
Открытые операции	16	2,5
Общее количество больных	629	100

Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее лабораторные, физикальные (в т.ч. пальцевое ректальное), уродинамическое, лучевые и эндоскопические методы исследования. Особое внимание обращалось на эпизоды камнеотхождения, длительность заболевания,  метод лечения в предыдущую госпитализацию, назначение и выполнение больными профилактического лечения, выполнение предписаний врача по  схеме профилактических осмотров,  наличие сопутствующих заболеваний.

ечение больных с камнями почек в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты

Из числа госпитализированных в 12% наблюдении камни почек сочетались с гиперплазии простаты. Среди всех пациентов с камнями почек в сочетании с гиперплазией простаты (n=308) первоначально обратились по поводу мочекаменной болезни 64,3% (n=198) больных с различными клиническими проявлениями данного заболевания. Основным клиническим проявлением наличия камня или камней одной или двух почек была боль различного характера, локализующаяся преимущественно в поясничной области. В 5,5% наблюдений первым клиническим проявлением МКБ была почечная колика.

У 110 больных (35,7%), первоначально обратившихся в клинику с симптомами нижних мочевых путей, наряду с доброкачественной гиперплазией простаты, были диагностированы камни почек. Из этого числа 67,3% больных ранее обследовались и знали о наличии у них МКБ. Одновременно 32,7% больных не имели представления о наличии сопутствующего заболевания почек, и воспринимали основной симптом наличия камня или камней почки или почек - тупую ноющую боль в поясничной области, как проявление нарушенного мочеиспускания. В связи с этим, для данной категории больных выявление камней почек наряду с гиперплазией простаты явилось неожиданностью.

Выбор метода и последовательность лечения при сочетании МКБ (камней почек) и ДГПЖ  у каждого конкретного пациента формировался на основании комплексного обследования. Главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения МКБ, были размеры, локализация и плотность конкрементов, особенности рентгенанатомии ЧЛС (величина чашечно-лоханочного угла и т.д.), функциональное состояние почек и клиническая симптоматика.

Выбор метода лечения ДГПЖ основывался на выраженности симптомов инфравезикальной обструкции. Оценка симптомов гиперплазии простаты осуществлялась на основании обследования, включающего следующие диагностические методики: IPSS, BS, трансабдоминальное и трансректальное УЗИ простаты, урофлоуметрия с определением остаточной мочи и ультразвуковая микционная цистоуретроскопия. По результатам обследования в зависимости от полученных данных пациенты были разделены на следующие 3 группы:

1. с легкой симптоматикой (IPSS - 0-7, BS - 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax - 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см3);
2. с умеренной симптоматикой (IPSS - 8-19, BS - 2,3,4, объем остаточной мочи не более 100 мл, Qmax - менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см3;
3. с тяжелой симптоматикой (IPSS - 20-35, BS - 5,6, объем остаточной мочи более 100 мл, Qmax - менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см3, наличие выраженной средней доли гиперплазии; наличие парадоксальной ишурии.

Структура больных камнями почек в сочетании с гиперплазией простаты различной степени выраженности клинических проявлений представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ с различной выраженностью симптомов (n=308)

	Выраженность симптомов ДГПЖ
окализация конкрементов	ДГПЖ с егкой симптоматикой	ДГПЖ с умеренной симптоматикой	ДГПЖ с тяжелой симптоматикой	ДГПЖ, цистостома
Камень лоханки	21	2	-	-
Камень ЛМС	8	3	-	-
Камень верхней чашечки	29	9	2	1
Камень средней чашечки	35	15	3	4
Камень нижней чашечки	54	17	5	7
Множественные камни чашечек	21	7	-	-
Камни лоханки и чашечки	5	1	-	5
Коралловидный камень почки	8	2	-	-
Двусторонние камни почек	21	19	1	3
Всего пациентов	202	75	11	20

Самым частым клиническим вариантом при камнях почек явилось сочетание единичного камня чашечки с гиперплазией простаты с легкой и умеренной симптоматикой. Как показывают статистические данные, в данной группе преобладают пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями нахождения камня в ЧЛС, что связано в большинстве случаев с отсутствием нарушения оттока мочи и небольшими размерами конкрементов. Основным клиническим проявлением наличия камня в чашечке являлась боль в поясничной области, наряду с ней у ряда пациентов присутствовали признаки хронического пиелонефрита - лейкоцитурия, бактериурия.

Более чем у 85% больных с единичными камнями чашечек почки клинические проявления отсутствовали или носили непостоянный характер, а основными жалобами пациентов являлись симптомы дизурии или наличие цистостомического дренажа. В тоже время, выраженность симптоматики ДГПЖ практически в половине наблюдений была минимальной, и не требовала оперативного лечения.

В отношении множественных камней чашечек в сочетании с гиперплазией простаты следует отметить схожесть клинической картины этих двух заболеваний с единичными камнями почек и ДГПЖ, которая, в большинстве наблюдений, выражалась в отсутствии постоянных симптомов МКБ и легкой и средней степенью выраженности инфравезикальной обструкции.

У 23 (7,5%) пациента выявлено сочетание камня лоханки с ДГПЖ, еще у 11 (3,6%) пациентов выявлено сочетание камня лоханки и чашечки с ДГПЖ. Особенностью данных наблюдений является высокий процент (14,7%) больных с ранее установленным цистостомическим дренажом (таблица 3).

При рассмотрении структуры больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ различной выраженности симптомов, обращает на себя внимание еще особенность - сочетание камней нижней чашечки с установленным ранее цистостомическим дренажом, т.е. в сочетании с длительно существовавшей инфравезикальной обструкцией. При применении статистического метода обработки информации - многофакторного анализа становиться очевидным важный вывод - длительно существующая обструкция является статистически доказанным фактором развития камней почки и в частности - камней нижней чашечки и камней лоханки. Можно предполагать, что длительно существующая инфравезикальная обструкция  (рецидивирующие задержки мочеиспускания, парадоксальная ишурия) приводит к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей, особенно в лоханке и нижней чашечке. 

Двусторонние камни почек в наших наблюдениях встречались в 14,3% (44 больных) наблюдений. При оценке клинической картины сочетания двустороннего нефролитиаза и ДГПЖ отмечается преобладание симптомов мочекаменной болезни.

Сочетание коралловидного камня почки и ДГПЖ выявлено у 10 пациентов, что составило 3,3% от всех пациентов с камнями почек. В большинстве наблюдений клинические проявления, обусловленные коралловидным камнем, превалировала над симптомами гиперплазии простаты.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, по нашему мнению, должен складыватся из следующих этапов:

1. Определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины.
2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения.
3. Выбор метода лечения сопутствующего заболевания - одновременно или вторым этапом лечения. 
4. Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Определение этапности лечения МКБ или гиперплазии простаты представляется наиболее важным, так как именно это, в большинстве случаев, определяет общую продолжительность и эффективность лечения данной категории пациентов. Этапность лечения на прямую зависит от преобладания клинической симптоматики двух сочетанных заболеваний - мочекаменной болезни или гиперплазии простаты. Другим важным фактором является риск развития осложнений на фоне существования каждого из этих двух заболеваний. В связи с чем, можно выделить следующие подходы к лечению больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты:

1. При отсутствии доминирования клинической картины одного из двух конкурирующих заболеваний - камня/ей почки и гиперплазии простаты, а также при отсутствии риска развития неблагоприятных исходов и осложнений возможно одновременное лечение этих заболеваний. Данный подход допустим в случаях, когда нахождение камня или камней в почке не приводит к нарушению уродинамики, не вызывает боль, а риск развития возможных осложнений (пиелонефрит, миграция конкремента) очень низок. При этом выраженность симптомов гиперплазии простаты можно отнести к легкой или умеренной степени. К дополнительным условиям можно отнести отсутствие показаний к оперативному лечению или отказ пациента от предлагаемого оперативного вмешательства. Становиться очевидным, что необходимость в данном подходе возникает при консервативном лечении как мочекаменной болезни, так и гиперплазии простаты. При рассмотрении данного подхода также следует упомянуть о таком лечебном методе как динамическое наблюдение или лосторожное выжидание, который входит в классификации методов лечения и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты. По нашему мнению, динамическое наблюдение и медикаментозная терапия должны рассматриваться как равные по своей значимости (разные по эффективности) варианты лечения, как камней почки, так и гиперплазии простаты, так как позволяет выявлять дальнейшее прогрессирование и осложнения заболеваний.
2. Преобладание клинической картины мочекаменной болезни над симптомами гиперплазии простаты, а также риск развития осложнений камней почки, таких как пиелонефрит, почечная недостаточность и т.д., диктуют необходимость выбора первым этапом лечение (оперативное вмешательство) по поводу мочекаменной болезни. В тоже время, данный подход не только не исключает сопутствующего лечения гиперплазии, а наоборот делает необходимым консервативное лечение с целью снижения риска развития осложнений связанных с инфравезикальной обструкцией.
3. Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты, нивелирующее клинические проявления мочекаменной болезни, определяет первоочередность лечения аденомы простаты. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камней в почках.
4. При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, когда течение каждого заболевания сказывается на течении другого, возникает наиболее сложный вариант, требующий сочетания оперативных методик. При этом лечение одного заболевания становиться промежуточным этапом лечения другого, а успех лечения в целом зависит от комплексного подхода к лечению. 

Среди существующих методов лечения мочекаменной болезни, в нашей работе для лечения больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия (ДУВЛ), в сочетании с литокинетической терапией, чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение.

В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов консервативного и оперативного лечения камней почки и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 4.

Таблица 4

Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием МКБ и ДГПЖ (n=308)

	Абсолютное количество	Процент
1.Динамическое наблюдение или литолитическая терапия у пациентов с  сочетанием гиперплазии простаты и камнем/ями почек	15	4,9%
2.Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза	112	36,4 %
3. ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты	59	19,2%
4. ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР гиперплазии простаты	14	4,5%
5. ТУР гиперплазии простаты с последующим динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза	44	14,3%
4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ	9	2,9%
5.ЧНЛТ с последующим динамическим наблюдением или медикаментозной терапией гиперплазии простаты	36	11,7%
6.ЧНЛТ с последующей ТУР гиперплазии простаты	3	0,97%
7.Пункционная цистостомия с последующей ТУР гиперплазии простаты (через 3 месяца) и динамическим контролем состояния почек	6	1,9%
8.Открытая операция в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты	7	2,3%
9. ТУР после открытой операции по поводу камня почки	3	0,97%
Итого:	308	100%

Как отмечено выше, большую часть наших наблюдений составили пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями МКБ и ДГПЖ. Лечение этой категории больных в большинстве (41,2%) было консервативное и включало следующие варианты лечебной тактики:

1. Динамическое наблюдение за течением гиперплазии простаты и камнем/ями почек или литолитическая терапия уратного нефролитиаза.
2. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с  динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза;

Подробно остановимся на каждом из вариантов лечения сочетания камня/ей почки и гиперплазии простаты.

Динамическое наблюдение  за состоянием почек и гиперплазии простаты в наших наблюдениях встречалось редко - 4,9% (15 больных). В первую очередь это обусловлено редким обращением данной категории пациентов за стационарной медицинской помощью, что связано в большинстве наблюдений с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями заболеваний. Из 15 пациентов, вошедших в данную группу, 9 пациентов  имели единичный камень чашечки, не превышающий 0,5 см, 4 пациента - единичный камень, размером от 0,5-1 см, 2 пациента имели множественные камни чашечек размером не более 0,5 см. Принимая во внимание размеры конкремента/ов, отсутствие или непостоянный характер боли в поясничной области, а также возможные осложнения, оперативное лечение данным пациентам не предлагалось. Все пациенты имели легкую симптоматику гиперплазии простаты (IPSS - 0-7, BS - 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax - 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см3), в связи с чем, пациенты отказывались от предлагаемого консервативного лечения гиперплазии простаты. Это связано с отсутствием снижения качества жизни, ассоциированной с нарушениями мочеиспускания (индекс BS - 0-1). В тех случаях, когда на основании исследований солевого остатка мочи или ранее отошедшего камня удавалось установить минеральный состав камня/ей почек (уратные, оксалатные, фосфатные и др.), пациентам назначалась соответствующая диета или литолитическая терапия в случае уратного нефролитиза. Динамический контроль за данной группой пациентов включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS.  Основным и единственным осложнением данного лечебного подхода является возможность миграции камня в верхние мочевые пути и развитие острого обструктивного пиелонефрита. Из 15 пациентов только один обратился повторно в клинику с почечной коликой, обусловленной миграцией конкремента из средней чашечки почки. Данному пациенту был проведен сеанс дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии.

Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с  динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза проводилась у 112 (36,4%) больных. Данное сочетание лечебных методик в случае камней почки и гиперплазии простаты в нашей работе использовалась наиболее часто. 

Среди пациентов, которым была рекомендована медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением или литолитической терапией МКБ, в 79% наблюдений проводилась терапия -адреноблокаторами, в 21% наблюдений - -адреноблокаторы сочетались с ингибиторами 5-редуктазы. Также для лечения гиперплазии простаты в комбинации с -адреноблокаторами часть пациентов получали препараты растительного происхождения.

Как известно, основной причиной повреждения детрузора при ДГПЖ являются вторичные структурно-функциональные изменения, обусловленные длительно существующей обструкцией. В тоже время, ряд авторов среди возможных механизмов нарушения функции детрузора рассматривают стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Можно предполагать, что длительная инфравезикальная обструкция при гиперплазии простаты при 1 и 2 стадиях может также приводить к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений гладкомышечных элементов мочеточника, имеющих волокна симпатических нервов и адренорецепторы. По мнению большинства авторов, при 3 стадии ДГПЖ основным фактором, вызывающим нарушение пассажа мочи из почек однозначно является выраженная инфравезикальная обструкция с большим объемом остаточной мочи. 

Для оценки уродинамики верхних мочевых путей в клинике урологии ММА широко используется методика фармакоультразвукового исследования (ФУЗИ). С помощью ФУЗИ мы оценили состояние верхних мочевых путей у 52 больных с гиперплазией простаты. Среди них 24 пациентов имели легкие проявления ДГПЖ, 16 - умеренные и 12 пациентов имели ДГПЖ с тяжелой симптоматикой (таблица 5). Главными критериями включения пациентов в исследование были: первично диагностированное ДГПЖ, на момент исследования пациент не получает лечение (-адреноблокатор), отсутствие камня/ей в мочевых путях, отсутствие средней доли гиперплазии, отсутствие в анамнезе острой задержки мочи, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 4

Временные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (n=52)

Время дилатации	Больные ДГПЖ с легкой симптоматикой (n=24)	Больные ДГПЖ с умеренной симптоматикой (n=16)	Больные ДГПЖ с тяжелой симптоматикой(n=12)
0-25 минут	18(75%)	9(56,25%)	2(16,7%)
25-40 минут	6(25%)	7(43,75%)	7(58,3%)
40-60 минут и более	0	0	3(25%)
Всего больных	24	16	12

У 75% больных с ДГПЖ с легкой симптоматикой в ходе фармакоультразвукового исследования нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, однако, у 25% -  отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. Оценка уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ с тяжелой симптоматикой показала, что у большинства пациентов (58,3%) снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции.

Также мы оценили уродинамику верхних мочевых путей ФУЗИ до и после терапии -адреноблокаторами. Пациенты были разделены на две группы Ч основную и контрольную. Основная и контрольная группы были максимально сопоставимы по возрасту. Основную группу составили пациенты, которым, назначался препарат тамсулозин в дозе 0,4 мг 1 раз в сутки. Контрольная группа на момент исследования лечения не получали. Повторное ФУЗИ проводилось через 3 недели после начала лечения.

Результаты проведенного исследования понказали, что у 19,4% больных основной группы, конторые получанли препарат тамсулозин, отмечено улучшение временных параметров дилатации чашечно-лоханочной системы по сравнению с контрольной (p=0,016). Терапия -адреноблокаторами оказалась наиболее эффективной в группе больных с умеренной симптоматикой ДГПЖ.

Сопоставление эпидемиологических данных сочетания камней почки и доброкачественной гиперплазии простаты, а также исследование уродинамики верхних мочевых путей с помощью фармакоультразвукового метода свидетельствуют о наличии прямой связи между нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты даже на ранних стадиях. Длительно существующая инфравезикальная обструкция, требующая дренирования нижних мочевых путей, является фактором риска развития камней нижней чашечки, лоханки или сочетания этих двух локализаций.

Контрольное наблюдение за пациентами, получавшими консервативное лечение, включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS, анализы мочи и крови. При наблюдении за данной группой пациентов в течение 3 лет у 63% больных размеры конкрементов почки/ек не увеличились, а также не отмечено появление новых камней. У 14% больных отмечена миграция конкремента в мочеточник, что потребовало либо литокинетической терапии, либо дистанционной литотрипсии. 

Применение -адреноблокаторов у пациентов с камнями почек является профилактикой дальнейшего прогрессирования МКБ за счет улучшения уродинамики верхних мочевых путей, или, в случае оперативного лечения, - метафилактикой.

Среди возможных оперативных методов лечения больных мочекаменной болезнью (с камнями почек) наиболее широко в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова используются малоинвазивные методики: дистанционная ударно-волновая и чрескожная нефролитотрипсия. Из 308 пациентов с камнями почки и гиперплазией простаты дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии подверглись 82 (26,6%). Распределение больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ в зависимости от метода и этапности лечения аденомы простаты  представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных подвергшихся ДУВЛ в зависимости от этапности и вида лечения (n=82)

	ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией ДГПЖ	ДУВЛ с последующим выполнением ТУР ДГПЖ	ДУВЛ после выполнения ТУР ДГПЖ
Количество пациентов	59	14	9
Эффективность первичного сеанса ДУВЛ	68,9%	71,4%	66,7%

Как видно из таблицы, при сравнении групп пациентов с сочетанием ДГПЖ и камней почки с различными вариантами лечения аденомы простаты эффективность первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии достоверно не отличалась, и была сопоставима с клинической эффективностью первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии (70,1%), в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1996 по 2003 год.

При выполнении ДУВЛ крупных камней внутрипочечной лоханки  и при коралловидном нефролитиазе необходимо предварительное дренирование (предпочтительнее стентирование) верхних мочевых путей. У  пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты, стентирование верхних мочевых путей сопряжено с риском развития острой задержки мочеиспускания, а также техническими сложностями при больших размерах и наличии выраженной средней доли аденомы простаты. Из 82 пациентов предварительное дренирование мочевых путей выполнено 5 больным с помощью катетера-стента, у 3 пациентов наличие аденомы простаты больших размеров заставило отказаться от стентирования.

Используя предложенный нами алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием МКБ и гиперплазией простаты, в первую очередь, необходимо отметить, что первоочередность лечения определялась преобладанием клинической симптоматики одного из этих двух заболеваний. Таблица 6, где представлена клиническая симптоматика ДГПЖ и МКБ, подтверждает данное заключение. Необходимо отметить, что в большинстве случаев выполнение ДУВЛ и ТУР было разделено временным промежутком - 3 и более лет. 

Таблица 6

Выраженность симптомов ДГПЖ и МКБ при выборе тактики лечения (n=82)

	ДУВЛ в сочетании с медикаментозной терапией ДГПЖ	ДУВЛ с последующим выполнением ТУР ДГПЖ	ДУВЛ после выполнения ТУР ДГПЖ
Преобладание клинической симптоматики МКБ	55	14	-
Преобладание клинической симптоматики ДГПЖ	-	4	9
Всего пациентов	55	18	9

Преобладание клинической симптоматики ДГПЖ и МКБ в большинстве случаев определялось первоначальными жалобами пациентов, с которыми пациенты обращались в клинику. Однако в процессе обследования возникали ситуации требующие пересмотра очередности лечения. У 4 больных, поступивших в клинику с умеренной симптоматикой аденомы простаты (IPSS - 8-19, BS - 2,3,4, объем остаточной мочи не более 100 мл, Qmax - менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см3), выявлены признаки хронического рецидивирующего пиелонефрита, обусловленного наличием камней почки, что было подтверждено результатами трехстаканной пробы и бактериологического исследования мочи. В связи с этим, в качестве первого этапа лечения данных пациентов проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия и сеансы дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии, вторым - выполнена трансуретральная резекция гиперплазии простаты.

Чрескожная нефролитотрипсия у больных с сочетанием ДГПЖ и камнями почки в наших наблюдениях выполнена у 39 (12,7%) больных. Распределение пациентов по характеру и  количеству этапов ЧНЛТ представлено в таблицах 31,32. Как монотерапия ЧНЛТ выполнена у 27 (69,2%) пациентов, в сочетании с другими методами лечения у 12 (30,8%).

Выбор в пользу ЧНЛТ перед ДУВЛ определялся следующими факторами: большой размер - более 2,5 см - камней чашечно-лоханочной системы, коралловидный камень сложной конфигурации (возможно сочетание с ДУВЛ), камни нижних чашек, камни дивертикулов чашек, анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, камни высокой структурной плотности (более 1.000 НU).

У 16 пациентов размер камня составил 3,1-3,5 см, что составило 41%, а наиболее встречаемой средней плотностью явилось значение 1.001-1.900 НU у 28 (71,8%)  пациентов. Выполнение ЧНЛТ у 3 пациентов с плотностью камней 401-800 НU было связано с их локализацией в нижней чашечке и острым чашечно-лоханочным углом, выполнение ДУВЛ у данной категории пациентов привело бы к не отхождению фрагментов и формированию резидуального нефролитиаза.

Клиническая симптоматика камней почки, потребовавших выполнения ЧНЛТ, в 100% случаев превалировала над клинической симптоматикой ДГПЖ, даже в случае выраженных симптомов аденомы. В первую очередь, это связано с большими размерами камней почки и соответственно с выраженными нарушениями уродинамики. Наличие нескольких этапов лечения в ходе выполнения ЧНЛТ, таких как катетеризация мочеточника, нефростомия, нефролитолапаксия и литоэкстракция, закрытие нефростомического дренажа, при наличии выраженной инфравезикальной обструкции обусловленной ДГПЖ, в некоторых ситуациях требует особых подходов и изменения этапности лечения. В частности, ТУР аденомы простаты может являться промежуточным этапом лечения больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ при выполнении ЧНЛТ.

Использование -адреноблокатороа перед и после оперативного лечения позволяет проводить профилактику острой послеоперационной задержки мочеиспускания, особенно при наличии остаточной мочи, а также улучшать уродинамику не только нижних, но и верхних мочевых путей. Процент больных с послеоперационной задержкой мочеиспускания до и после дистанционного дробления и чрескожной нефролитотрипсии составил 5,8 (7 пациентов из 121). В нашей работе не было группы сравнения по медикаментозной терапии. Это связано с тем, что все пациенты нашей клиники с ДГПЖ (с инфравезикальной обструкцией и без), подвергающиеся оперативному лечению, в до- и послеоперационном периоде получают -адреноблокаторы.

Среди пациентов с камнем/ями почек в сочетании с гиперплазией простаты ТУР перенесли 76 больных (24,7%.) Этапность и варианты лечения  пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных с сочетанием камня/ей почек и гиперплазии простаты, перенесших ТУР и различные варианты лечения МКБ  (n=76)

Варианты лечения	Абсолютное количество	Процент
1. ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР гиперплазии простаты	11	14%
2. ТУР гиперплазии простаты с последующим динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза	39	51,3%
3. Динамическое наблюдение за состоянием почек с последующим выполнением ТУР	6	7,9%
4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ	9	11,8%
5.ЧНЛТ с последующей ТУР гиперплазии простаты	3	3,9%
6. Пункционная цистостомия с последующей ТУР гиперплазии простаты (через 3 месяца) и динамическим контролем состояния почек	5	6,6%
7. Открытая операция с последующей ТУР гиперплазии простаты	3	4%
Итого:	76	100%

Как видно из таблицы, ТУР, как первый этап лечения, была выполнена у 53 пациентов (17,2% из числа всех больных с камнями почек), вторым - у 23 пациентов.

  Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных с сочетанием гиперплазии простаты и камней почек являлось превалирование клинической картины инфравезикальной обструкции над симптомами МКБ.

В таблице представлено распределение пациентов в зависимости от выраженности симптомов аденомы простаты. Из 53 пациентов, перенесших ТУР как первый этап лечения, 14 пациентов имели ранее установленный цистостомический дренаж, 5 больным выполнена пункционная цистостомия в связи с наличием парадоксальной ишурии или возникновением острой задержки мочеиспускания в клинике урологии.

В  группе больных с первоначальным лечением аденомы простаты большинство пациентов имели камень или камни чашечек с одной или двух сторон. Клинические проявления данных камней в 67,9% наблюдений отсутствовали, в остальных - проявлялись в виде непостоянной тупой боли в поясничной области. 

Наибольший интерес с точки зрения выбора тактики лечения у больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ представляют послеоперационные осложнения, обусловленные наличием или миграцией камня/ей почек. Среди 53 пациентов, у 2 (3,8%) в послеоперационном периоде произошла миграция конкремента в мочеточник с развитием острого обструктивного пиелонефрита.

Среди больных с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты 23 пациентам ТУР выполнена вторым этапом лечения. Временной промежуток между ДУВЛ и ТУР составил в среднем 54 месяцев (от 18 до 126 месяцев). При контрольном обследовании у 4 пациентов выявлены камни почек: из них 3 камня являются вновь образовавшимися и 1 - резидуальный камень после нефролитотрипсии.

У 6 пациентов проводилось динамическое наблюдение за камнями почек сроком от 1 года до 7 лет. Периодичность обследования составляла от 6 месяцев до 1,5 лет. В течение срока наблюдения у 3 пациентов размеры камня остались прежними, у 2 - размеры увеличились и у 1 больного отмечено увеличение количества камней. У всех пациентов отмечено прогрессирование симптомов инфравезикальной обструкции.

Среди 308 пациентов с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты частота открытых операций по поводу камня почки составила 7,6% (10 операций на 131 вмешательства), и в большинстве наблюдений сочеталось с органосохраняющей операцией по поводу опухоли почки. У 7 пациентов выявлено сочетание ДГПЖ, камня и опухоли почки, произведено оперативное лечение заболеваний почки и консервативное лечение ДГПЖ. В 3 наблюдениях осуществлена резекция почки с одномоментной пиелолитотомией. У 3 пациентов выполнена ТУР гиперплазии простаты после открытых вмешательств по поводу камня почки: 1 - нефрэктомия по поводу коралловидного камня почки, 2 - пиелолитомии.

ЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

При анализе историй болезней 2558 больных с МКБ и ДГПЖ сочетание камня мочеточника и ДГПЖ выявлено у 173 (6,7%) пациентов. Первоначально, по поводу мочекаменной болезни (камня мочеточника), обратились 164 пациента, что составило 94,8%. Основным клиническим проявлением наличия камня мочеточника была почечная колика, с которой было госпитализировано 109 из 164 больных (66,46%), еще 39 (23,8%) -  отмечали боль в поясничной области различной интенсивности. У 16 больных при амбулаторном обследовании на основании УЗИ заподозрен камень мочеточника при отсутствии клинических проявлений.

Из 173 пациентов 9 (5,2%) - госпитализированы в клинику с диагнозом ДГПЖ. У всех 9 пациентов камень мочеточника стал диагностической находкой. В тоже время, 3 пациента отмечали тупые ноющие боли в поясничной области со стороны локализации камня. У 2 пациентов в анамнезе имелись данные за МКБ.

Распределение пациентов в зависимости от локализации конкрементов мочеточника, стадии и симптоматики ДГПЖ представлены в таблице 9.

Наиболее часто в 45,6% (79 больных) встречалось сочетание камня нижней трети мочеточника и ДГПЖ с легкой симптоматикой.

Таблица 9

Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и  ДГПЖ в зависимости от клинической симптоматики аденомы и локализации конкремента (n=173)

	Симптомы ДГПЖ
окализация камня	ДГПЖ с егкой симптоматикой	ДГПЖ с умеренной симптоматикой	ДГПЖ с тяжелой симптоматикой
Камень верхней трети	26	3	1
Камень средней трети	42	3	2
Камень нижней трети	79	9	5
Множественные камни мочеточника	2	1	-
Общее количество пациентов	149	16	8

Анализ пациентов с сочетанием камней почки и ДГПЖ показал, что выбор метода лечения ДГПЖ и МКБ формируется на основании комплексного обследования каждого из заболеваний. В случае с камнем мочеточника главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения, являются следующие: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов, состояние мочевых путей.  Факторами, определяющими лечебную тактику при ДГПЖ, являются, с одной стороны, выраженность симптомов инфравезикальной обструкции, с другой - соматический статус и желание пациента.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, предложенный нами ранее, актуален и при сочетании камня мочеточника и ДГПЖ, однако требует изменения акцентов.

1. Определение первоочередности (этапности) лечения камня мочеточника или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины. Наличие суправезикальной обструкции, в большинстве случаев, главенствует над симптомами нижних мочевых путей. Это проявляется клинической симптоматикой, а также, что наиболее важно, риском развития острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому при выборе очередности лечения клиническая ситуация, в большинстве наблюдений, диктует необходимость первоочередности лечения МКБ. Исключение составляют мало- или асимптомные, случайно выявленные камни мочеточника, лечение которых мы рассмотрим в главе отдельно.

2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения. Определяется, как уже сказано, выше на основании комплексного обследования по поводу каждого из заболеваний. При камне мочеточника факторами, определяющими выбор метода лечения, являются: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов и состояние мочевых путей. 

3. Выбор метода лечения сопутствующего заболевания - одновременно или вторым этапом лечения. 

4. Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. При выборе метода лечения камня мочеточника большую роль играет выраженность симптомов ДГПЖ и размеры аденомы простаты. У пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями ДГПЖ для уменьшения риска осложнения, связанных  с инфравезикальной обструкцией, тактика лечения камня мочеточника может быть смещена в пользу дистанционного дробления, чрескожной уретеролитотрипсии при локализации конкремента в верхней трети, или в пользу открытой уретеролитотомии. При больших размерах аденомы, интралигаментарном росте гиперплазии из-за ригидности уретры возникают технические трудности при проведении уретроскопа в интрамуральный отдел мочеточника, и ограничивается мобильность инструмента.

Необходимо отметить, что в клинических наблюдениях, где сочетается камень мочеточника и ДГПЖ, в более чем 90% наблюдений клиническая картина МКБ доминирует над симптомами нижних мочевых путей.

Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты возникает при асимптомных и малосимптомных камнях мочеточника, которые в большинстве наблюдений являются случайной диагностической находкой. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. При таком клиническом сочетании МКБ (камней мочеточника) и ДГПЖ тактика лечения может быть следующей: оперативное лечение ДГПЖ с консервативным лечением камня мочеточника, оперативное лечение ДГПЖ и камня мочеточника (ТУР+КУЛТ) и двухэтапное лечение - дистанционное дробление камня мочеточника с последующей ТУР. Показания к одному из предложенных вариантов лечения формируются на основании оценки всех клинических данных. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камня в мочеточнике.

При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, выбор первоочередности лечения должен основываться на риске развития осложнений каждого из заболеваний. Риск развития острого обструктивного пиелонефрита, как наиболее грозного осложнения, даже при наличии выраженной инфравезикальной обструкции диктует необходимость первоочередного, иногда экстренного лечения МКБ, направленного на восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям. Риск развития осложнений со стороны нижних мочевых путей особенно высок при наличии больших размеров аденомы простаты и большом объеме остаточной мочи, что требует обязательного сопутствующего лечения ДГПЖ и дренирования мочевых путей при развитии осложнений. 

Для лечения больных с камнями мочеточника в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: консервативное лечение, ДУВЛ в сочетании с литокинетической терапией, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение (уретеролитотомия).

В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов оперативного и консервативного лечения камней мочеточника и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 10.

Таблица 10

Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ (n=173)

	Абсолютное количество	Процент
1.Консервативная терапия (спазмолитическая, литокинетическая) у пациентов с  сочетанием гиперплазии простаты и камнем мочеточника	55	31,8%
2. ДУВЛ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты	64	37%
3.ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР	7	4%
4.КУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты	16	9,2%
5. ДУВЛ+КУЛТ  в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты	11	6,4%
6. ЧУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты	2	1,2%
7. ТУР гиперплазии простаты с одномоментной КУЛТ	4	2,3%
8. ТУР простаты с последующей ДУВЛ	5	2,9%
9.Цистостомия с последующей ДУВЛ	2	1,2%
10.ТУР простаты с последующей литокинетической терапией.	1	0,58%
11.Открытая операция в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты	4	2,3%
12.Открытая операция в сочетании с последующей ТУР	2	1,2%
Итого:	173	100%

В таблице 11 представлены варианты лечения больных с камнями мочеточника в сочетании с ДГПЖ с учетом локализации конкремента. В 53,75% камень локализовался в нижней трети мочеточника.

Таблица 11

Распределение больных с сочетанием ДГПЖ и камней мочеточника в зависимости от варианта лечения МКБ (n=173)

	Камень верхней трети мочеточ-ника (n=30)	Камень средней трети мочеточ-ника (n=47)	Камень нижней трети мочеточ-ника (n=93)	Множест-венные камни мочеточ-ника (n=3)	Коли-чество паци-ентов
Консервативное лечение	2	16	38	-	56
ДУВЛ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ	21	20	36	1	78
КУЛТ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ	2	5	11	2	20
ЧУЛТ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ	2	-	-	-	2
ДУВЛ+КУЛТ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ	-	4	7	-	11
Оперативное лечение	3	2	1	-	6
Всего	30	47	93	3	173

Наиболее частым вариантом лечения пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ в нашем исследовании стала дистанционная уретеролитотрипсия в сочетании с консервативным и оперативным  лечением аденомы простаты. Варианты лечения 89 пациентов представлены в таблице 12.

Таблица 12

Распределение больных с сочетанием ДГПЖ и камней мочеточника в зависимости от варианта лечения МКБ (n=89)

	Камень верхней трети мочеточ-ника (n=21)	Камень средней трети мочеточ-ника (n=22)	Камень нижней трети мочеточ-ника(n=38)	Множест-венные камни мочеточ-ника (n=2)	Коли-чество паци ентов
ДУВЛ + консервативное лечение гиперплазии простаты	19	16	28	1	64
ДУВЛ+КУЛТ + консервативное лечение гиперплазии простаты	-	4	7	-	11
ДУВЛ с последующей ТУР	2	2	3		7
ТУР с последующей ДУВЛ		2	5		7
Всего:	21	24	43	1	89

Дистанционное дробление камня мочеточника в сочетании с консервативным лечением ДГПЖ проведено у  64 пациентов, что составило 37% от всех видов лечения. У 7 пациентов проведено предварительное дренирование ВМП катетером-стентом в связи с развитием обструктивного пиелонефрита.

Варианты лечения ДГПЖ у 89 пациентов, перенесших ДУВЛ представлены в таблице 13. 22 пациента с легкой симптоматикой ДГПЖ не получали перед ДУВЛ терапию 1-адреноблокаторами (1 группа). 60 пациентам с умеренными симптомами ДГПЖ ДУВЛ выполнена на фоне лечения 1-адреноблокаторами (2 группа). 7 пациентам перед ДУВЛ выполнена ТУР в виду наличия умеренной и тяжелой симптоматики нарушения мочеиспускания (3 группа). Все пациенты рандомизированы по возрасту, размерам и локализации конкрементов.

Таблице 13

Варианты лечения ДГПЖ у пациентов, перенесших ДУВЛ (n=89)

	ДГПЖ с егкой симптоматикой	ДГПЖ с умеренной симптоматикой	ДГПЖ с тяжелой симптоматикой
ДУВЛ без терапии -адрено-блокаторами (группа 1)	22	-	-
ДУВЛ на фоне терапии -адрено-блокаторами (группа 2)	46	12	2
ТУР с последующей ДУВЛ (группа 3)	-	3	4
Всего:	68	15	6

Результаты ДУВЛ представлены в таблице 14. Отмечается более высокая эффективность ДУВЛ в группах больных, получавших терапию -адреноблокаторами и после ТУР. При динамическом наблюдении (до 14 суток после ДУВЛ) в 1 группе пациентов на 3 сутки полное отхождение конкрементов  наблюдалось у 59,1%, а на момент выписки из стационара у 77,3% больных. Во 2 группе больных отхождение конкрементов на третьи сутки отмечено у 66,67%, при выписке у 81,7%. В 3 группе на 3-е сутки отхождение конкрементов отмечено у 71,43%, на 14-е - у  85,71% больных.

Таблица 14

Результаты ДУВЛ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ (n=89)

	ДУВЛ без терапии -адрено-блокаторами (группа 1)	ДУВЛ на фоне терапии -адрено-блокаторами (группа 2)	ТУР с последующей ДУВЛ (группа 3)
Процент полного отхождение фрагментов конкремента на 3 сутки	59,1%	66,67%	71,43%
Процент полного  отхождение фрагментов конкремента на 14 сутки	77,3%	81,7%	85,71%

Принимая во внимание, что у пациентов 2 группы отмечены хорошие показатели отхождения конкрементов по сравнению с 1 группой больных, нам представляется целесообразным назначение 1-адреноблокаторов у больных которым показана ДУВЛ даже при легкой симптоматике ДГПЖ. ТУР ДГПЖ позволяет избавить пациента от инфравезикальной обструкции вызванной ДГПЖ и тем самым также повышает вероятность отхождения фрагментов камней почек и мочеточника после ДУВЛ. Выполнение ТУР перед ДУВЛ допустимо в ситуациях когда имеется выраженная инфравезикальная обструкция, а камень мочеточника асимптомный, т.е. не приводит к обструкции мочевых путей и не вызывает боль.

Также у 11 пациентов произведена комбинированная терапия камня мочеточника (ДУВЛ+КУЛТ) при неэффективности ДУВЛ. Показаниями к первоначальной контактной уретеролитотрипсии должны быть следующие: высокая плотность конкремента, длительное стояние конкремента в мочеточнике.

Данные показания применимы в наблюдениях у пациентов с легкой и умеренной симптоматикой ДГПЖ при небольших размерах аденомы простаты. При выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией простаты больших размеров выполнение данного вмешательства несмотря на профилактику -адреноблокаторами сопряжено с риском развития в послеоперационном периоде острой задержки мочеиспускания, что требует катетеризации мочевого пузыря или цистостомии. Кроме этого, при больших размерах аденомы простаты или при интралигаментарном росте гиперплазии из-за ригидности уретры и девиации интрамуральных отделов мочеточников возникают технические трудности при проведении уретероскопа в интрамуральный отдел мочеточника, а также ограничивается мобильность инструмента.

У 4 пациентов контактная уретеролитотрипсия произведена в сочетании с ТУР гиперплазии простаты. Необходимо отметить следующие особенности данного лечебного подхода: удлинение времени трансуретрального оперативного пособия; риск интраоперационного кровотечения из ложа удаленной простаты при проведении и манипуляции уретероскопа; плохая визуализация камня мочеточника на фоне геморрагии, и соответственно более высокая частота резидуальных камней; выраженная ирритативная симптоматика, обусловленная механическим раздражением  ложа резецированной простаты катетером-стентом; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; повторная цистоскопия с целью удаления стента, повышающая риск инфекционно-воспалительных осложнений.

Для уменьшения вышеописанных неблагоприятных факторов данного метода лечения ДГПЖ и камня мочеточника показаниями к выполнению одномоментной ТУР простаты КУЛТ являются следующие: размеры аденомы простаты не более 60-70 см3; размер камня мочеточника не более 1 см; установка катетера-стента с нитками для безинструментального удаления его в ближайшем послеоперационном периоде при условии отсутствия выраженных изменений слизистой мочеточника в месте стояния камня, а также установка антирефлюксного стента для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее целесообразным нами представляется выбор в качестве первого метода лечения ДУВЛ, эффективность которой по нашим данным составляет около 80%. При неэффективности ДУВЛ втором этапом лечения показано выполнение КУЛТ, которое можно сочетать с ТУР. У 7 пациентов произведено дистанционное дробление конкремента мочеточника, с последующим выполнением ТУР. Временной интервал между дроблением камня и резекцией простаты составил от 7 дней до 3,5 месяцев. Показанием к последующему выполнению ТУР, наряду с выраженной инфравезикальной обструкцией, являлось полное отхождение фрагментов дезинтегрированного конкремента. 

У 55 пациентов с камнями мочеточника и ДГПЖ проводилась консервативная терапия заболеваний. Необходимо отметить, что большая часть пациентов, а именно 42, что составило  76,4%, имели камень нижней трети мочеточника. Средний размер конкремента в данной группе пациентов составил 0,71 0,36 см.

Консервативное лечение пациентов, наряду со спазмолитической, литокинетической терапией, включала терапию -адреноблокаторами, направленную как на уменьшение симптомов нижних мочевых путей, так и на улучшение отхождения конкрементов. С целью определения влияния на отхождение конкрементов различных литокинетических методов терапии нами были исследованы 52 пациентов. Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Основную группу составили 26 пациентов, которым, помимо традинционной спазмолитической (но-шпа), анальгезирующей и противовоспалительная терапии (баралгин, диклофенак) терапии, назначался селективный -адреноблокатор в дозе 0,4 мг 1 раз в сутки до момента отхождения конкремента. Контрольную группу составили 26 пацинентов, получавших только традиционную теранпию. Критериями оценки эффективности проводимого лечения являлись частота самостоятельного отхождения конкрементов первые 14 дней после ДУВЛ.

Результаты проведенного исследования понказали, что у пациентов основной группы, конторые на фоне традиционной терапии получанли препарат тамсулозин, частота самостоянтельного отхождения конкрементов составила 73,1% (19 пациентов). Не отошли конкременты у 6 пациентов. В контрольной группе, где пациенты получали только традинционную терапию, частота отхождения коннкрементов составила лишь 53,8% (14 пациеннтов), не отошли конкременты соответственно у 11.

Таким образом, на фоне применения -адреноблокаторов отмечалось более быстрое отхождение конкрементов. Применение -адреноблокаторов, как уже отмечалось выше, благоприятно сказывается на уродинамике верхних мочевых путей, поэтому у пациентов с рецидивирующим течением МКБ, относящихся к категории - хронических камневыделителей, а также страдающих ДГПЖ показана терапия - адреноблокаторами. При умеренной и тяжелой симптоматике ДГПЖ у таких пациентов рекомендуется выполнение ТУР.

Как уже отмечалось, чрескожные эндоскопические методы лечения МКБ по своей эффективности превышают ДУВЛ, а в сравнении с открытыми вмешательствами являются малоинвазивными. При локализации крупных конкрементов в верхней трети мочеточника, при наличии изменений слизистой в месте стояния конкремента, аномалий ВМП и высокой плотности камня целесообразным представляется выполнение чрескожного доступа к верхней трети мочеточника и контактное дробление.

Среди 173 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ, обследованных в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова только у 6 (3,4%) пациентов выполнена уретеролитотомия по поводу камня мочеточника. 2 пациента перенесли операцию за 7 и 12 лет до ТУР простаты. У 4 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ показаниями к выполнению уретеролитотомии были следующие: крупные размеры конкремента камни (от 1 до 1,7 см), рентгенонегативные камни, локализация конкрементов в верхней и средней трети мочеточника, высокая плотность конкрементов (от 1000 HU и выше), длительное нахождение конкремента в мочеточнике с вторичными  изменениями слизистой, выявленные по данным МСКТ. Все пациенты до и после операции получали -адреноблокаторы, что позволило избежать возникновения ОЗМ, ВМП дренировались катетером-стентом. При условии отсутствии технических возможностей и при наличии противопоказаний к выполнению ДУВЛ (рентгенонегативность, высокая плотность, крупные размеры камней, локализация в проекции костей) и КУЛТ (локализация камня в верхней трети, большие размеры аденомы простаты, аномалии ВМП) уретеролитотомия остается эффективным методом лечения МКБ.

Из 173 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ у 21 (12,1%) пациентов выявлены показания к оперативному лечению ДГПЖ (таблица 14). 2 больных первоначально перенесли пункционную цистостомию в связи с парадоксальной ишурией и большим объемом остаточной мочи.

Таблица 14

Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и гиперплазии простаты, перенесших ТУР и различные варианты лечения МКБ  (n=21)

Варианты лечения	Абсолютное количество	Процент
1.ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР	7	33,3%
3. ТУР гиперплазии простаты с одномоментной КУЛТ	4	19%
4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ	5	23,8%
5.Цистостомия с последующей ДУВЛ	2	9,5%
6.ТУР простаты с последующей литокинетической терапией.	1	4,8%
7.Открытая операция по поводу МКБ в сочетании с последующей ТУР	2	9,5%
Итого:	21	100%

Как видно из таблицы, ТУР, как первый этап лечения, была выполнена у 6 пациентов: у 5 - перед ДУВЛ, у 1 - в сочетании с литокинетической терапией. 4 пациента перенесли операцию - ТУР+КУЛТ. ТУР как второй этап лечения выполнен у 9 пациентов: у 7 - после ДУВЛ, у 2 - после открытого оперативного пособия.

Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных при наличии камня мочеточника является отсутствие клинических проявлений со стороны последнего: отсутствие боли,  дилатации ЧЛС, признаков пиелонефрита (повышения температуры тела, лейкоцитоза). У 5 пациентов в дальнейшем выполнена ДУВЛ, 1 пациент получал литокинетическую терапию с эффектом. Данная тактика является оправданной, так как не влечет за собой возникновения осложнений со стороны верхних мочевых путей, а избавление пациента от инфравезикальной обструкции благоприятно складывается на дальнейшем лечение МКБ - отхождении конкрементов и фрагментов конкремента после ДУВЛ. 

ЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДГПЖ С КАМНЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Среди пациентов, госпитализированных в клинику по поводу ДГПЖ, сочетание ДГПЖ и камней мочевого пузыря диагностировано у 148, что составило 5,8% (8,7%). Обратим внимание, что у 27 (18,2%) пациентов камни мочевого пузыря сочетались с камнями верхних мочевых путей.

Актуальным остается вопрос первичного или вторичного характера образования камней мочевого пузыря. Первичным следует считать камни мочевого пузыря у пациентов, имеющих анамнез МКБ, перенесших неоднократные почечные колики и являющие камневыделителями. Вторичные камни присущи пациентам с длительной инфравезикальной обструкцией без анамнестических данных о МКБ. Данное разделение условное, так как наличие МКБ не исключает вторичный характер камнеобразования, а наличие длительной инфравезикальной обструкции не исключает асимптомные камни ВМП. В таблице 15 представлено разделение пациентов по наиболее вероятному характеру камнеобразования мочевого пузыря и стадии ДГПЖ.

Таблица 15

Распределение пациентов по характеру камнеобразования мочевого пузыря и стадии ДГПЖ (n=148)

Характер камня мочевого пузыря	Стадии доброкачественной гиперплазии простаты
				ДГПЖ, цистостома	Общее количество
Первичное камнеобразование	53(35,8%)	23(15,5%)	-	-	76 (51,3%)
Вторичное камнеобразование	24(16,2%)	36(24,3%)	3(2%)	9(6%)	72 (48,7%)

Из таблицы видно, что первичный и вторичный характер камнеобразования встречается с одинаковой частотой; по мере прогрессирования стадии ДГПЖ характер камнеобразования смещается в сторону вторичного.

Диагностика камня мочевого пузыря в большинстве случаев не вызывает сложностей, однако, учитывая высокую частоту сочетания с камнями ВМП, пациентам показана экскреторная урография, или что более информативно - МСКТ. 

Алгоритм лечебной тактики,  использованный при сочетании камней почек и ВМП с ДГПЖ, в отношении камней мочевого пузыря и ДГПЖ не имеет  клинического значения. Лечебная тактика в отношении камней мочевого пузыря и ДГПЖ не предполагает выбор этапности лечения, так как, в настоящее время, избавление пациентов от камней мочевого пузыря без ликвидации инфравезикальной обструкции считается не целесообразным. Наиболее распространенным методом является цистолитотрипсия и ТУР ДГПЖ, либо цистолитотомия и аденомэктомия. Из перечисленных оперативных вмешательств золотым стандартом является трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией, уже давно превалирующая над прочими традиционными методами хирургических вмешательств. Опыт клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова за последние 7 лет  демонстрирует отказ от открытых оперативных вмешательств в отношении ДГПЖ и камня мочевого пузыря, а также возможность эффективного и безопасного лечения аденомы простаты более 100 см3, а также камней мочевого пузыря более 4 см при трансуретральном доступе.

Существует категория пациентов с тяжелым интеркурентным фоном, которым противопоказано оперативное лечение, либо оно должно быть отсрочено.  Учитывая это, в урологической практике применяются методы малоинвазивной дезинтеграции камней и ликвидации инфравезикальной обструкции (таблица 16). К таким методам лечения относятся дистанционная цистолитотрипсия в сочетании с медикаментозной терапией, цистолитолапаксией  и установкой уретрального стента.

Таблица 16

Виды оперативного лечения больных ДГПЖ с камнями мочевого пузыря (n=148)

Виды лечебной тактики	Количество больных	Процент
ТУР + контактная цистолитотрипсия	108	72,9%
ТУР + КЦЛТ+КУЛТ	3	2%
Контактная цистолитотрипсия + медикаментозная терапия	2	1,4%
Д-ЦЛТ+медикаментозная терапия	21	14,2%
Д-ЦЛТ, цистолитолапаксия + ТУР	11	7,4%
Д-ЦЛТ+установка уретрального стента	3	2%
Итого:	148	100%

Как видно из таблицы в 75% случаев пациентам проведено стандартное оперативное вмешательство - ТУР+КЦЛТ. Два пациента отказались от оперативного лечения ДГПЖ, в связи с чем, этим пациентам проведено только контактное дробление камня с последующей медикаментозной терапией аденомы.

21 пациенту с легкими и умеренными симптомами ДГПЖ в сочетании с камнем мочевого пузыря, в связи с тяжелым соматическим статусом, проведен сеанс дистанционного дробления конкремента на фоне медикаментозной  терапии гиперплазии простаты. Показанием к данному виду лечения, наряду с тяжелым соматическим статусом, являлись размеры конкремента не превышающие 2 см и отсутствие средней доли гиперплазии простаты. 

Выполнение Д-ЦЛТ позволяет сократить время предстоящей эндоскопической операции (ТУР или установки уретрального стента). Главным преимуществом данной методики является выполнение ее под спинальной анестезией или в/в обезболиванием анальгетиками.  Показанием к выполнению Д-ЦЛТ в сочетании с цистолитолапаксией и ТУР является тяжелый соматический статус  пациента, большие размеры камня мочевого пузыря и большой объем гиперплазии простаты, а также отсутствие технических возможностей для выполнения контактной цистолитотрипсии (отсутствие литотриптера и цистоскопа с прямым каналом). Данная методика применена у 6 пациентов с тяжелым соматическим статусом. Среднее время цистолитолапаксии после Д-ЦЛТ было более чем в 2,5 раза меньше, чем продолжительность контактной цистолитотрипсии (11,6 мин против 28,5 мин). 

Новым методом ликвидации инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, является установка уретрального стента. Уретральный стент позволяет восстановить адекватное мочеиспускание, отсрочить время ТУР, тем самым предоставить время для терапевтической подготовки пациента к  оперативному лечению. Данная методика была осуществлена у 3 пациентов:  у 1 пациента тяжесть соматического статуса была обусловлена ИБС, у 1 - нарушениями мозгового кровообращения, у 1- бронхообструктивным синдромом.

После выполненной Д-ЦЛТ и отмывания фрагментов конкремента в простатическую часть уретры устанавливали стент Urospiral2. При ее установке достаточно местного обезболивания. Для этого целесообразно использовать гелевые анестетики, которые наряду с анестезией  являются хорошей смазкой для уретры. Кроме того, местная анестезия позволяет сразу активизировать больного и способствует быстрому восстановлению самостоятельного мочеиспускания уже в первые минуты после операции.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов старше 50 лет сочетание камней почек и ДГПЖ наблюдается в 12% наблюдений, сочетание камней мочеточника с ДГПЖ - в 6,7%, а сочетание ДГПЖ и камней мочевого пузыря - в 5,8%.
2. Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.
3. У 75% больных с ДГПЖ легкой симптоматики при ФУЗИ нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, у 25% -  отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. У 58,3% пациентов с тяжелой симптоматикой ДГПЖ снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ, подтвержденные методом ФУЗИ, являются вероятным фактором камнеобразования.
4. Применение -адреноблокаторов у пациентов с ДГПЖ позволяет улучшить временные параметры дилатации ЧЛС на 19,4% (p=0,016). Данная терапия наиболее эффективна в группе больных с умеренной симптоматикой ДГПЖ. Худшие показатели ФУЗИ на фоне терапии  -адреноблокаторами в группе больных с тяжелой симптоматикой ДГПЖ, обусловлены значительными изменениями в миоцитах гладкой мускулатуры мочеточника и детрузора, за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений.
5. Консервативное лечение больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ легкой и умеренной симптоматики показано при единичных или множественных конкрементах, при локализации их в чашечках, размере их менее 1 см, а также при отсутствии клинической симптоматики (боли в поясничной области, пиурии). При наблюдении за данной группой пациентов в течение 3 лет у 63% больных размеры конкрементов почки/ек не увеличились, у 14% больных отмечена миграция конкремента в мочеточник, что потребовало либо литокинетической терапии, либо дистанционной литотрипсии.
6. Эффективность первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии при сравнении групп пациентов с различными вариантами лечения ДГПЖ (консервативная, ТУР) достоверно не отличалась.
7. Выполнение ТУР гиперплазии простаты может являться промежуточным этапом лечения пациентов после ЧНЛТ, когда на фоне  пузырно-мочеточникового рефлюкса невозможно избавить пациента от нефростомического дренажа.
8. Использование -адреноблокаторов после ДУВЛ и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной задержки мочеиспускания с 17% до 5,8%.
9. Наиболее информативным методом диагностики камней почек и мочеточника является МСКТ, которая даже при нативном исследовании, позволяет диагностировать камни мочевых путей вне зависимости от их локализации, размеров, рентгенопозитивности и выраженности обструкции. Кроме этого, контрастирование при МСКТ в сочетании с виртуальной компьютерной эндоскопией позволяет получить полную информацию о состоянии ВМП, о просвете мочеточника, особенно в зоне локализации камня и дистальнее ее. 
10. Применение -адреноблокаторов, а также ТУР позволяют достоверно повысить эффективность ДУВЛ, снизить частоту повторных сеансов и частоту ОЗМ в послеоперационном периоде.
11. Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и гиперплазии простаты больших размеров (более 70 см3) делает технически сложной, а иногда невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.
12. При выполнении ТУР вместе с  КУЛТ удлиняется время операции, что повышает риск развития ТУР - синдрома и интраоперационного кровотечения из ложа удаленной простаты при проведении и манипуляциях уретероскопом. Плохая визуализация камня мочеточника на фоне геморрагии способствует более высокой частоте резидуальных камней. Наличие катетера-стента является причиной выраженной ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде из-за механического раздражения ложа резецированной простаты, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также требует  повторной цистоскопии с целью удаления, что повышает частоту инфекционно-воспалительных осложнений.
13. Первичный и вторичный характер камней в мочевом пузыре встречается с одинаковой частотой - 51,3% и 48,7% соответственно. По мере прогрессирования стадии ДГПЖ характер камнеобразования смещается в сторону вторичного.
14. Золотым стандартом лечения больных с сочетанием камня мочевого пузыря и ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией. Размер аденомы более 100 см3 и размер камня мочевого пузыря более 4 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и снизить риск послеоперационных осложнений.
15. При наличии тяжелого соматического статуса у пациента с камнем мочевого пузыря и ДГПЖ для восстановления адекватного мочеиспускания целесообразна установка уретральных стентов, которую можно проводить под местной анестезией, а также сочетать с дистанционным дроблением и цистолитолапаксией. Качество современных стентов с низким риском инкрустации и врастания слизистой позволяет устанавливать их на длительный срок (до 1 года), что предоставляет  время для терапевтической подготовки пациента. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики лечения больных с сочетанием камней почки и мочеточника с ДГПЖ мы рекомендуем использовать предложенный алгоритм, включающий следующие этапы: 1) определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины, 2) выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения, 3) выбор метода лечения сопутствующего заболевания - одновременно или вторым этапом лечения, 4) оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
2. При асимптомных камнях почек, размером менее 1 см и легкой и умеренной симптоматике ДГПЖ рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием почек, литолитическая терапия (при уратном нефролитиазе) и консервативное лечение ДГПЖ, с обязательным включением -адреноблокаторов, улучшающих уродинамику ВМП и снижающих риск прогрессирования МКБ. Данной группе пациентов показан динамический контроль, состоящий из ультразвуковых исследований почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода и заполнение анкеты IPSS и BS.
3. При выявлении признаков хронического рецидивирующего пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) у пациентов с камнями почек и умеренными симптомами ДГПЖ в качестве первого этапа лечения рекомендовано проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии и ДУВЛ. 
4. Для профилактики острой задержки мочеиспускания всем пациентам с сочетанием камней почек и ДГПЖ в до- и послеоперационном периоде показана терапия  -адреноблокаторами.
5. При невозможности закрытия нефростомического дренажа у пациентов после ЧНЛТ на фоне инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, целесообразно выполнение ТУР аденомы простаты как промежуточного этапа лечения.
6. После ТУР гиперплазии простаты при наличии камня почки в послеоперационном периоде необходим динамический УЗ контроль состояния ВМП в связи с риском миграции конкремента и развития острого обструктивного пиелофнефрита.
7. Для диагностики камней почек и мочеточника любых размеров, различной рентгенопозитивности и локализации, на фоне почечной колики, у тучных пациентов, а также у больных с непереносимостью контрастных препаратов рекомендуется выполнение нативного МСКТ.
8. У пациентов после ДУВЛ камня мочеточника даже при легкой симптоматике ДГПЖ показано назначение 1-адреноблокаторов с целью снижения частоты ОЗМ и повышения вероятности отхождения фрагментов конкремента.
9. Показаниями к выполнению ТУР+КУЛТ являются: размеры аденомы простаты не более 60-70 см3, размер камня мочеточника не более 1 см. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уменьшения риска инфекционно-воспалительных осложнений целесообразна установка антирефлюксного катетера-стента с нитками для безинструментального удаления его в ближайшем послеоперационном периоде.
10. При наличии камня мочеточника выполнение ТУР перед ДУВЛ допустимо в ситуациях когда имеется выраженная инфравезикальная обструкция, а камень мочеточника асимптомный, т.е. не приводит к обструкции мочевых путей, не вызывает боль, а также отсутствуют признаки пиелонефрита. Данная тактика является оправданной, так как не влечет за собой возникновения осложнений со стороны верхних мочевых путей, а избавление пациента от инфравезикальной обструкции благоприятно сказывается на дальнейшем лечении МКБ - отхождении конкрементов или фрагментов конкремента после ДУВЛ. 
11. При локализации крупного конкремента в верхней трети мочеточника в сочетании с выраженной инфравезикальной обструкции целесообразно выполнение чрескожной урететролитотрипсии с антеградной установкой стента.
12. У пациентов с камнями мочевого пузыря и ДГПЖ в сочетании с тяжелым соматическим статусом показана установка уретральных стентов с целью безоперационного восстановления адекватного мочеиспускания, что позволяет при необходимости провести цистолитолапаксию после ДУВЛ, а также провести терапевтическую подготовку пациента. 

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы - диагностика и лечение.  // Материалы VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва,  2006. - С. 42.
2. Аскаров М.С., Руденко В.И. Дистанционная цистолитотрипсия у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006. - С. 42.
3. Аскаров М.С. Клиническое значение функциональных исследований нижних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. // Материалы VII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2006г. - С. 41.
4. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Аскаров М.С. Распространенность мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Сборник научных работ. Актуальные вопросы современной урологии. - Астрахань, 2007. - С. 96-100.
5. Аскаров М.С., Руденко В.И., М.А. Газимиев. Современные аспекты лечения мочекаменной болезни при сочетаний с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Сборник научных работ. Актуальные вопросы современной урологии. - Астрахань, 2007. - С. 100-104.
6. Аскаров М.С., Руденко В.И., Демидко Ю.Л., Гаджиева З.К. Функциональные исследования нижних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. // Сборник научных работ. Актуальные вопросы современной урологии. Астрахань, 2007. - С. 104-106.
7. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы VIII международной конференции Современные проблемы теоретической и клинической медицины. - Алматы, 2007г. - С. 236-238.
8. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Еникеев М.Э. Показания и технические особенности дистанционной цистолитотрипсии у больных. // Материалы VIII международной конференции Современные проблемы теоретической и клинической медицины. - Алматы, 2007г. - С. 238-239.
9. Саенко В.С., Амосов А.В., Аскаров М.С. Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни. // Врач. - М., 2007. -  № 6. - С. 33-34.
10. Руденко В.И., Кузьмичева Г.И., Саенко В.С., Аскаров М.С. Тактика амбулаторного наблюдения при мочекаменной болезни. // Врач. - М., 2007.- № 6. - С. 77-79.
11. Askarov M., Aljaev J.G., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Еfficiency and indications to extracorporeal shockwave cystolithotripsy  in patients with benign prostatic hyperplasia. // Abstracts of the 7. th interneational congress of endourology. -  Izmir, Turkey, 2007. - P. 256.
12. Askarov M., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Percutaneous nephrolithotripsy and ureterolithotripsy in patients with benign prostatic hyperplasia. // Abstracts of the EAU 7. th Central European Meeting. - Zagreb, Croatia, 2007. - P.79.
13. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Саенко В.С., Аскаров М.С. Выбор метода лечения и метафилактика мочекаменной болезни у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Вестник медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан. Астана, 2007. - № 3 (23). - С. 54-60.
14. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Иноятов Ж.Ш. ЧНЛТ И КУЛТ у больных ДГПЖ. // Материалы III съезда урологов. Инфекции мочевого тракта. - Ташкент, 2007. - С. 224-225.
15. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И., Инноятов, Аскаров М.С. Малоинвазивная методика лечения больных ДГПЖ с камнями в мочевом пузыре. // Материалы III съезда урологов. Инфекции мочевого тракта. - Ташкент, 2007. - С. 223-224.
16. Аскаров М.С. Влияние селективных 1-адреноблокаторов на отхождение фрагментов камней у больных с ДГПЖ. // Материалы научных трудов научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии. - Караганда, 2007. - С. 18-19.
17. Аляев Ю.Г., Аскаров М.С., Руденко В.И., Беженар В.А. Выбор тактики лечения у больных ДГПЖ в сочетании с МКБ в зависимости от функционального состояния нижних мочевых путей. // Материалы научных трудов научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии. - Караганда, 2007. - С. 16-17.
18. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Эффективность и показания к дистанционной цистолитотрипсии у больных с ДГПЖ. // Материалы научных трудов научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии. - Караганда, 2007. - С. 21.
19. Аскаров М.С. Рентген-эндоскопические методы удаления камней из мочевых путей при ДГПЖ. // Материалы научных трудов научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии. - Караганда, 2007. - С. 20.
20. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А., Аскаров М.С. Сравнительная характеристика методов лечения мочекаменной болезни. // Материалы научных трудов VIII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва,  2007. - С. 108.
21. Беженар В.А., Руденко В.И., Газимиев М.А.,  Аскаров М.С., Ужегов Т.А. Клиническое значение МСКТ в выборе метода лечения у больных МКБ Клиническое наблюдение. // Материалы научных трудов VIII международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. -  Москва, 2007. - С. 134-135.
22. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Саенко В.С. Диагностика и лечение мочекаменной болезни у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - М.: Медицина, 2008. - Т. 3, №1. - С. 68-71.
23. Аляев Ю.Г., Философова Е.В., Рапопорт Л.М., Аскаров М.С. Клиническое течение заболевания и тактика лечения больных с  резидуальными камнями чашечек почки. // Анналы хирургии. - М., 2008. - № 2. - С. 58-63.
24. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Аскаров М.С. Лечение пациентов мочекаменной болезнью при сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.  // Хирургия. Журнал им. Н.И.аПирогова. - М.,2008. - № 3. - С. 53-57.
25. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Аскаров М.С., Беженар В.А., Кравченко М.В. Дексалгин в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Рациональная фармакотерапия в урологии 2008. - Москва, 2008. - С. 12-13.
26. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. 1-адреноблокаторы в лечении больных МКБ в сочетании с ДГПЖ. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Рациональная фармакотерапия в урологии 2008. - Москва, 2008. - С. 20-21.
27. Аскаров М.С. Современные подходы к выбору метода лечения при сочетании мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазий предстательной железы. // Медицина и экология. -  Караганда, 2008. - №1 (46). - С. 81-85.
28. Аскаров М.С. Случай из практики. Значение компьютерной томографии в выборе метода лечения у больных мочекаменной болезнью. // Медицина и экология. -  Караганда, 2008. - №1 (46). - С. 132-133.
29. Аляев Ю.Г.,  Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А.,  Демидко Ю.Л. Роль инфравезикальной обструкции в образовании камней почек  при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Врач. - М., 2008. -  № 6, С. 32-35.
30. Аляев Ю.Г., Аскаров М.С., Руденко В.И., Беженар В.А. Мочекаменная болезнь у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Клиническая фармакология и терапия. - М., 2008. - №4. - С. 90-93.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине