Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

       На правах рукописи

ЯХЬЯЕВ

ЯХЬЯ  МАГОМЕДОВИЧ

МНОЖЕСТВЕННАЯ  И  СОЧЕТАННАЯ  ТРАВМА

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

(клиническое исследование).

14.00.27 - хирургия,

  14.00.35 - детская хирургия.

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук.

МАХАЧКАЛА - 2007

Диссертация выполнена  в ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,  профессор  Г.А. ГАДЖИМИРЗАЕВ, 

доктор медицинских наук,  профессор  В.Н. МЕРКУЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кузнечихин,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Бабич,

доктор медицинских наук, профессор  А.Г. Магомедов.

Ведущая организация - ФГУ Московский научно-исследовательский

институт педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Защита состоится 22 апреля 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО  Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию (367000,  Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию. (367025,  г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан  20 декабря 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Р. Абдуллаев 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность проблемы.

Непрерывный технический прогресс, увеличение количества транспорта  и  масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой (Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Гумеров А.А., Давлетшин Р.И., Каусаров Р.Д.и др., 2001; Меркулов В.Н., Соколов О.Г.,  Дорохин А.И. и др., 2001; Зулкаржев Л.А., Данилов В.Н., Рябчиков И.В., 2003).  В последнее десятилетие отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы у детей (Прутовых Н.Н., Марченко В.Т., Кондаков В.И. и др., 2001: Вечеркин В.А., Гисак С.Н., Нейко Н.Д. и др., 2007).

По данным отечественных авторов (Ерекешов А.С., Джумабеков Т.А., Базидов Б.Н., 2001) большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока.  Поэтому прогресс в решении проблемы множественной и сочетанной травмы во многом связан с успехами реаниматологии и интенсивной терапии. Большое разнообразие всевозможных вариантов множественных и сочетанных повреждений, а также характерный феномен Увзаимного отягощенияФ (Кузнечихин Е.П., 1988; Вавилов М.А., 2001) предполагают сложности в определении доминирующего повреждения. При этом каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002). 

Успехи ранней диагностики повреждений при сочетанной и множественной травме связаны с использованием современной медицинской техники (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный  И.В. и др., 2001; Агафонов Д.В., Струков В.И., Гербель М.Н. и др., 2002; Желев И.Г.,  Шарифуллин Ф.А., 2005). Быстрое установление точного диагноза и рациональная терапия решает вопрос жизни или смерти больного. В тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу более раннего оперативного лечения (Ходжанов И.Ю., Ходжаев Р.Р., 2001;  Гисак С.Н., Шеламов И.В., Григорьев А.С., 2002;  Афаунов А.И., Афаунов А.А., Блаженко А.Н., 2003; Грошев Ю.В., Круглов М.И., Волченко Д.В., 2003; Карасев А.Г., 2005).  Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны методов лечения, раскрывают возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями  опорно-двигательного аппарата (Чоговадзе Г.А., Буркин И.А., Яндиев С.И., 2002; Ардашев И.П., Григорук Г.А., Плотников Г.А., 2003;  Солодовников П.Н., 2003;  Lerner A., Nierenberg G., Stein H., 1988;  Montgomery K.D., 1996; Li K., Liao Q., Long W., 1997;  McSwain N.F. et all.., 1997). Однако, в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать многоплановую задачу: оценка тяжести состояния пострадавшего, выбор оптимальных методов диагностики, определение риска предполагаемых хирургических манипуляций, подбор наиболее эффективных методов лечения (Бец Г.В., 1991; Шевченко С.Д., 1998;  Shafran G.W., 1983; Crone-Manzebrosk W., Jend H.H., Heller M., 1984).

Множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты функциональной деятельности. Инвалидность вследствие повреждений опорно-двигательной системы  и их последствий при множественной и сочетанной травме, находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам, отмечаются у 38% (Бецишор В.К., 1985; Ахмед-Заде  А.Я., 1988) пострадавших.

етальность при множественной и сочетанной травме по данным разных авторов колеблется в пределах  от 7,1% до 22,0,%, а в первые часы с момента травмы достигает 11,0% - 77,0% (Ахмед-Заде  А.Я., 1988; Шапиев К.М., 2001; Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А., 2004,  Hecke F., Schmidt U., Kola A., 1997).

Таким образом, тяжелое состояние больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении доминирующего повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов, обуславливают актуальность проблемы, решение которой  имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР.  Номер госрегистрации темы 01200314628

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы, на основе  использования  высокоинформативных методов диагностики, разработки  диагностических и лечебных алгоритмов и оптимизации методов лечения.

Для достижения цели  поставлены следующие задачи:

1. На основе современных методов диагностики распределить анализируемых больных с множественной и сочетанной травмой на группы в зависимости от характера доминирующего повреждения.
2. Разработать алгоритм лечебной тактики при множественных переломах костей конечностей с одновременным использованием консервативных и оперативных методов лечения.
3. Улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков у детей при множественной и сочетанной травме на основе математического анализа рентгенометрических признаков, использования современных высокоинформативных методов диагностики и обосновать  рациональную систему комплексного лечения. 
4. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический и тактический алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях органов брюшной полости.
5. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения в основной и контрольной группах обосновать применение собственных модификаций методов консервативного и оперативного лечения детей с сочетанной травмой.
6. Разработать тактический алгоритм для врачей скорой помощи по оказанию первой помощи и правильной доставке детей с сочетанной травмой с места происшествия, а для специалистов амбулаторной службы - схему  реабилитации больных после выписки из стационара.

  Научная новизна:

1. На основании комплексного обследования 956 пострадавших с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы нами разработаны диагностические и тактические алгоритмы для каждой подгруппы множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы у детей.
2. У детей сочетанной черепно-мозговой травмой и сочетанными повреждениями органов брюшной полости на основании современных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопия, УЗИ) определена оптимальная последовательность лечебных манипуляций и методика их выполнения.
3. Проведен анализ возможностей лучевых методов диагностики сочетанных повреждений позвоночника, дана их сравнительная характеристика, определена информативность и эффективность каждого из методов. При этом показано, что наиболее эффективными методами диагностики компрессионных переломов позвонков являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Научно обоснована система комплексного лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков.
4. На усовершенствованные нами способы диагностики и методы лечения, множественных и сочетанных повреждений получены 10 рационализаторских предложений.

Практическая ценность работы:

1. Детальное клиническое обследование детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, базирующаяся на современных высокоинформативных методах диагностики, упрощает и облегчает выявление доминирующего повреждения в остром периоде травмы, а также выбор  рационального и оптимального метода консервативного или оперативного лечения.

2. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений позвоночника и органов брюшной полости, сочетанных с повреждениями костей конечностей, способствуют раннему выявлению доминирующего повреждения и дают возможность определения объема оперативного вмешательства в остром периоде травмы.

3. Использование наиболее информативных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопии и др.) при сочетанной и множественной травме позволило в раннем периоде определить характер повреждений и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.

4. Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчетов и современных методов диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, позволило максимально улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков при множественных и сочетанных повреждениях.

5. Разработана система оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов длинных трубчатых костей конечностей.

6. Ранняя диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной и множественной травме обеспечило наиболее эффективное лечение с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

ичное участие автора в получении результатов исследования.

Каждого из количества больных, находившихся  на лечении в травматологическом отделении ДРКБ г. Махачкалы, автор курировал лично, оперировал сам или ассистировал в абсолютном большинстве случаев. Диссертант является автором 10 рационализаторских предложений, принимал непосредственное участие в лечении больных с неосложненным компрессионным переломом тел позвонков, проводил биомеханическое обследование и изучил отдаленные результаты лечения в ФГУ ЦИТО.

Провел анализ 100 историй болезни детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и костей конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии Детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В остром периоде множественной и сочетанной травмы у детей диагностический и тактический алгоритмы определяются при обязательном совместном осмотре хирурга, травматолога, нейрохирурга и реаниматолога. При этом принципиально важно распределить больных на группы в зависимости от характера доминирующего повреждения,  используя современные высокоинформативные методы диагностики.

2. При сочетанной травме, на фоне  противошоковых мероприятий, выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, аппарат Илизарова) поврежденных конечностей, и первоочередное внимание уделяют топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости. Окончательное решение в выборе метода лечения переломов опорно-двигательной системы целесообразно принять после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем.

3. При множественных переломах костей опорно-двигательной системы одномоментно должны быть завершены диагностические и лечебные манипуляции в отношении каждого перелома с применением наиболее эффективных и малотравматичных методов фиксации отломков. Операции могут выполняться последовательно одной хирургической бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами.

4. Математические значения  тел позвонков (индекс клиновидности  -  0,93 - 0,99;  дисковый коэффициент  - 0,23 - 0,27) указывают на наличие компрессионного перелома тел позвонков. Увеличение костной плотности в смежных позвонках, более 100 единиц Хаунсфилда при компьютерной томографии подтверждают наличие компрессионного перелома тела позвонка. 

5. Использование разработанных нами усовершенствований методов лечения, а также диагностических и тактических алгоритмов снижают частоту диагностических ошибок, сокращают сроки лечения, улучшают непосредственные и  отдаленные результаты лечения повреждений и дают значительный экономический эффект.

       Внедрение результатов исследования в клиническую практику

и учебный процесс.

Разработанные способы лечения, алгоритмы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику в Детской республиканской клинической больнице. Методы диагностики и лечения неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков внедрены в работу клиники детской травмы ФГУ ЦИТО, загородного отделения детской ортопедохирургической больницы восстановительного лечения №19 на станции Турист. 

Опубликованы методические рекомендации  для врачей на тему: Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии для курсантов травматологов-ортопедов и на циклах усовершенствования врачей ГОУ ВПО ДДГМА ФАЗ СР.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на Республиканских научно-практических конференциях хирургов (2001); обществе травматологов-ортопедов (2002); Республиканской научно-практической конференции Новое в хирургии Дагестана (2003); научно-практической конференции детских врачей Дагестана (2004); научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов (Москва, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); 16 съезде хирургов Дагестана (2006);  528-м заседании общества хирургов Дагестана им. Р.П. Аскерханова (2006);  VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); 1 съезде травматологов Дагестана (2006); заседании ассоциации травматологов и ортопедов Дагестана (2007);  межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР (28 мая 2007г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 55 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Детская хирургия. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций  и указателя литературы, включающего  224 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов лечения 956 детей, находившихся на лечении по поводу множественной и сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата в клинике детской хирургии ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР и в клинике детской травмы ФГУ ЦИТО  с 1985 по 2007 годы. В работе также использован анализ 100 историй болезней больных, с переломами костей конечностей  сочетанных с повреждением органов брюшной полости,  находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) с 1992 по 2002 годы.

Критерии включения больных в исследования: в исследование включали пострадавших детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в возрасте до 15 лет.

Критерии исключения больных из исследования: больные, у которых диагноз множественной или сочетанной травмы  в процессе динамического наблюдения и обследования не подтвердился.

Распределение больных по характеру и локализации множественных и сочетанных повреждений основной и контрольной группах представлено в таблице 1. Данные таблицы показывают достаточную сопоставимость больных основной и контрольной групп во всех подгруппах множественной и сочетанной травмы. 

Таблица 1.

Характер повреждений пострадавших основной и контрольной групп

Характер повреждений	Группы больных		Всего
	Контрольная	Основная
Множественные переломы: - костей верхних конечностей - костей нижних конечностей*	223 128 99	328 186 138	551(57,6%) 314 237
Сочетанные повреждения: - черепно-мозговые - органов брюшной полости	158 94 49	205 147 73	363 (38%) 241 122
Переломы позвоночника и костей конечностей	17	25	42 (4,4%)
ИТОГО	398 (41,6%)	558 (58,4%)	956 (100%)

*сюда же включены дети с переломами костей нижних и  верхних конечностей.

Из общего количества пострадавших  наиболее часто наблюдались множественные переломы костей конечностей - у 551 (57,6%) детей. В условиях моносочетанной травмы опорно-двигательного аппарата сочетанная черепно-мозговая травма была второй по частоте и наблюдалась у 241 (66,4%) детей. Повреждения органов брюшной полости наблюдались у 122 (33,6%) детей.

Переломы позвоночника и костей конечностей наблюдались у 42 (4,4%) детей. При множественной и сочетанной травме переломы костей таза встречались у 52 (5,4%) пострадавших.  Открытые переломы и обширные скальпированные раны наблюдались в 15,3% случаев среди всех больных.

Большинство пострадавших (784 - 82%) были доставлены в клиники в течение первых двух часов с момента травмы. Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток в клиники поступили 77 (44,7%) пострадавших, по прошествии одних суток и более -  95 (55,3%). Чаще пострадавшие доставлялись в больницу на попутной машине или машиной ГИБДД. Первая врачебная помощь, на месте происшествия и на этапе транспортировки в больницу, не оказана 40% пострадавших. Из тех  60% детей, кому первая медицинская помощь была оказана, в 26% случаев оказана не в полном объеме.

Анализ поступления детей с сочетанной и множественной травмой опорно-двигательного аппарата в клиники выявил определенную зависимость от времени года. Наиболее высокий уровень госпитализации больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в клиники приходится на весну и лето. Спад частоты  поступления пострадавших приходится на осень и зиму.

Основную часть пострадавших (69%) составили дети в возрасте от 7 до 15 лет. Из них самым неблагоприятным возрастом является младший школьный возраст (8-11 лет), на долю которого приходится  39%  пострадавших. Немаловажное значение в получении множественной и сочетанной травмы имеет не только возраст ребенка, но и его пол: мальчики составили 69,8%, девочки - 30,2%.

  Главным источником  возникновения  сочетанной и множественной травмы опорно-двигательной системы у детей является ДТП, на долю  которого приходится 494 (51,7%). Второй по частоте причиной является падение с высоты (падения с деревьев, окон или балконов высотных домов, с крыш домов и гаражей), которое наблюдалось в 430 (45%) случаях. В прочие травмы включены бытовая, спортивная и железнодорожная, наблюдавшаяся у 32 (3,3%) пострадавших. На долю бытовой и спортивной травмы приходится 2,2%, железнодорожной - 1,1%. При спортивной травме наблюдалась в основном множественная травма ОДА, в частности отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом костей предплечья. При железнодорожной травме наблюдались отрывы конечностей при крайне тяжелом состоянии всех пострадавших.

Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар (табл.2). Явления травматического шока при множественной травме наблюдалось у 23,7% пострадавших, при сочетанной травме - у 66,9%.

Таблица 2        

Зависимость состояния пострадавших от вида травмы.        

Состояние больного	Множественная травма %	Сочетанная травма %
Удовлетворительное	66	11,6
Средней тяжести	23,7	30,6
Тяжелое	10,3	57,8
ИТОГО	100	100

Общеклиническое, лабораторное и функциональное обследование.

Клинико-лабораторное обследование пострадавших включало в себя  детальный анализ  анамнеза и механизма травмы, результатов клинического, антропометрического  и неврологического обследования, данных общелабораторных и биохимических исследований.

В ходе работы были использованы рентгенологический, рентгенометрический, биомеханический методы исследования, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Для дальнейшего совершенствования диагностики неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков нами предложены методы математического выражения индекса клиновидности (ИК) - (удостоверение на рационализаторское предложение  № 03 - 1239, выданное ДГМА  29 мая 2003г) и дискового коэффициента (ДК) -  (удостоверение на рационализаторское предложение № 03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г).

При этом получены среднеарифметические значения для здоровых и компремированных позвонков. Полученные значения ИК в контрольной группе характеризовались равномерным и постепенным изменением (от 0,99 до 0,93), с максимальной разницей со смежными позвонками не более 0,04 и с наибольшей выраженностью в среднегрудном отделе (табл. 3). Значения ИК в основной группе характеризовались более низкими цифровыми значениями (от 0,99 до 0,79) и скачкообразными изменениями по сравнению со смежными. Значения дискового коэффициента характеризовались в контрольной группе более низкими цифровыми значениями (от 0,25 до 0,29), чем в основной (от 0,37 до 0,43), равномерным и постепенным изменением в смежных позвонках. Значения дискового коэффициента в основной группе больных характеризовались умеренными и скачкообразными  изменениями цифровых значений в смежных позвонках.

Таблица 3

Математические значения ИК и ДК здоровых

и компремированных  позвонков  (М m)

Позвонки	Количество		Индекс клиновидности		Дисковый коэффициент
	З	Б	З	Б	З	Б
Д1	46	2	0,990,007	0,920,018*	0,250,003	0,410,030*
Д2	46	4	0,990,003	0,790,019**	0,250,003	0,360,027**
Д3	68	17	0,980,003	0,880,017**	0,270,007	0,370,018**
Д4	90	40	0,950,005	0,860,010**	0,280,006	0,390,010**
Д5	94	51	0,950,006	0,850,008**	0,2+0,005	0,390,014**
Д6	97	64	0,930,007	0,860,002**	0,280,006	0,400,008**
Д7	97	46	0,930,006	0,850,010**	0,280,006	0,400,013**
Д8	97	34	0,950,006	0,840,015**	0,280,007	0,410,015**
Д9	97	18	0,960,005	0,840,022**	0,280,006	0,430,021**
Д10	95	11	0,980,004	0,830,017**	0,290,004	0,390,035**
Д11	93	8	0,990,002	0,870,019**	0,270,005	0,410,018**
Д12	80	4	0,990,002	0,870,026**	0,260,006	0,390,015**

Примечание: З - здоровые позвонки, Б - компремированные позвонки,

* - достоверность Р < 0,05 по сравниваемым группам здоровья

         ** - достоверность Р < 0,001 по сравниваемым группам здоровья

М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической

Р а д и о и з о т о п н о е  исследование проводилось на сцинтиляционной гамма-камере МВ-9100, сопряженной с компьютером МБ-9101/А (ВНР). Мы применяли, получившее наибольшее распространение в радиоизотопной диагностике, 99 МТс-пирофосфат. Низкая радиотоксичность данного препарата, высокая тропность к костной ткани и оптимальная энергия (140 кэВ) для получения качественных сцинтиграмм скелета позволили применять его у детей во всех возрастных группах. Сцинтиграммы выполнялись в задней проекции, через 3 часа после внутривенного введения 99 МТс-пирофосфата, так как максимальное накопление препарата достигалось через 3-4 часа. Для этого пользовались отечественным препаратом технефор-Тс 99, который готовили непосредственно перед применением.

К о м п ь ю т е р н а я  томография (КТ) осуществлялась после клинического и общепринятого рентгенологического обследования больных. Исследование проводится по стандартной методике в положении больного на спине или на животе. Толщина выделяемого среза колеблется от 2 до 8 мм., при шаге 2 и 4 мм. Измерение плотности исследуемых тканей проводят в единицах Хаунсфилда - условная единица, выражающая зависимость плотности тканей и их отображение в системе серой шкалы (табл. 4). Исследования проводились на аппаратах Siemens - Somatom CR-x (Германия) и Toshiba Xpeed (Япония). Так же использована  м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я  томография (МРТ).

Таблица 4

Относительная плотность тел позвонков при их компрессионном переломе

Клинико-рентгенологический диагноз	Кол-во больных	Относительная  плотность (в ед. Хаунсфилда)	Заключительный диагноз	Кол-во больных
Компрессионный перелом	29	более 100	Компрессионный перелом	21
Компрессионный перелом сомнительный.	6	80 - 100	Компрессионный перелом	6
Компрессионный перелом сомнительный	18	60 - 80	Компрессионный перелом	4

Б и о м е х а н и ч е с к о е  исследование.  Для изучения воздействия корсета на опорно-двигательный аппарат больного с неосложненным компрессионным переломом тела позвонка, в лаборатории ЦИТО мы изучили подвижность позвоночника при ходьбе в корсете и без него. Движения регистрировались с помощью двух гироскопов, один из которых фиксировали в области крестца, а второй - в области верхнегрудного отдела позвоночника.

При  обследовании больных с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата  в дополнение к общепринятым клиническим и лабораторным методам были использованы лапароцентез, УЗИ  и лапароскопия с использованием аппаратов фирм Toshiba и Siemens.

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием программы STATISTIKA 6,0 с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, средней квадратичного отклонения, критерия Стьюдента и достоверности различий. Результаты считали достоверными по критерию Стьюдента, при t>2 (Р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Считаем целесообразным, обсуждать результаты исследований по тем клиническим группам, которые мы определили в начале исследования. Распределение больных по анализируемым группам при множественных переломах костей конечностей представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных по локализации переломов сегментов при множественных переломах костей конечностей основной и контрольной группах.

Переломы костей   конечностей и их сегментов	Группы больных				Всего
	Контрольная		Основная
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Верхних конечностей:   - мономелические   - димелические	128 71 57	40,8 39,4 42,5	186 109 77	59,2 60,6 57,5	314 180 134	100 57,3 42,7
Нижних конечностей   - мономелические   - димелические   -  3 и 4 конечностей*   - верхних и нижних кон-тей	99 29 41 10 19	41,8 40,8 41,4 41,7 44,1	138 42 58 14 24	58,2 59,2 58,6 58,3 55,8	237 71 99 24 43	100 30 41,8 10,1 18,1
Итого	227	41,2	324	58,8	551	100

* переломы в пределах четырех конечностей имели 3 детей.

Наиболее типичным для мономелических повреждений верхних конечностей было сочетание чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости (50,4%). Переломы костей предплечья, в различных сочетаниях, наблюдались  у 93,3%  пострадавших, с преимущественным повреждением дистального отдела (49,1%). В клинической картине мономелических переломов отмечалась  выраженная потеря функции поврежденной конечности. Сложности диагностики мономелических переломов связаны с тем, что болевые ощущения, в большей степени, дети локализуют в области проксимального перелома, особенно когда перелом костей предплечья не сопровождается смещением отломков.

При димелических повреждениях  верхних конечностей преобладали повреждения костей предплечья (91,8%), с подавляющим большинством переломов костей обеих предплечий (78,8%) и преимущественной локализацией перелома в дистальном отделе (64,2%).  Димелические переломы имеют клиническую картину, характерную для изолированных переломов. При переломах костей в области локтевого сустава отмечалась клиника внутрисуставного перелома. Определение метода лечения не представляет сложностей. Более сложен выбор оптимального метода хирургического  лечения, связанный с разнообразием сочетаний, исключающих однотипный подход. 

В случаях закрытых мономелических и димелических переломов лечение проводилось с соблюдением единых принципов (лот простого к сложному) в выборе последовательности манипуляций. Все переломы требовали по возможности одномоментную  и окончательную репозицию отломков с использованием простых и наиболее атравматичных способов репозиции и фиксации.  Результаты лечения  данной группы больных показали высокую эффективность и рациональность применения как консервативных методов  (96,1%), таких как закрытая, одномоментная ручная репозиция с иммобилизацией  гипсовой лонгетой и скелетное вытяжение (при переломе плечевой кости), так и хирургических (97,4%). Нами при переломе костей верхних конечностей лечение начиналось преимущественно с консервативных методов. При мономелических переломах вначале производили репозицию костей дистального сегмента конечности, при димелических - наиболее тяжелого перелома на любом сегменте.

Повреждение нижних конечностей предопределяло более тяжелое состояние пострадавших с преимущественным переломом костей голени в различных сочетаниях: как при  мономелических переломах (90,1%) так и  при димелических переломах (61,6%), перелом бедра соответственно наблюдался в 67,6% и 57,5% случаев. При димелических переломах чаще наблюдалось сочетание перелома костей обеих голеней (39,5%). Клинические проявления при переломах костей нижних конечностей выраженные. Анализ клинического материала показал, что состояние пострадавших с множественной травмой и сочетанием ЧМТ и повреждений органов брюшной полости с переломом длинных трубчатых костей нижних конечностей впрямую зависит  от адекватности первой медицинской помощи. При димелических переломах симптомы схожи с клиникой изолированных переломов. При мономелических переломах более выраженные клинические признаки перелома крупных костей, что может привести к запоздалой диагностике переломов мелких костей или поднадкостничных переломов. При остеоэпифизеолизе дистального отдела костей голени необходим тщательный осмотр стопы, т.к. выраженная гематома может завуалировать признаки перелома костей стопы. Клинические признаки при переломах костей верхних и нижних конечностей бывают свойственными изолированным переломам.

При лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей наиболее рациональным явилось использование простых, щадящих методов фиксации отломков. Однако, в случаях  мономелических переломов появляется проблема среднего сегмента, что препятствует удержанию отломков в репозиционном положении, нередко появляется необходимость повторных репозиций.  Применение комбинации оперативного и консервативного методов лечения во многих случаях препятствуют раннему восстановлению функции поврежденной конечности, что понижает эффективность  и преимущества оперативного лечения. Стабильный остеосинтез при мономелическом переломе бедренной кости и костей голени и при переломе костей обеих голеней и бедра облегчал состояние пострадавшего и уход за ним. Больной становился более мобильным, что позволяло начинать движения в суставах конечностей в раннем периоде заболевания. С восстановлением опороспособности конечности больной меньше нуждался в посторонней помощи, и облегчалось самообслуживание. При димелических переломах бедренной кости у детей старше 8 лет методом выбора является интрамедуллярный МОС. Повреждение  трех конечностей определяют дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и последовательности манипуляций. Лечение переломов костей верхних и нижних конечностей начинали с репозиции отломков костей верхних конечностей. Исключение составляли открытые переломы костей нижних конечностей, которые требуют лечения в первую очередь. Оправдано было сочетание консервативного и оперативного лечения. При оперативном лечении применяли различные способы остеосинтеза, которые позволили получить в 97,3% случаев положительные результаты, при консервативном лечении положительные результаты достигнуты в 93%.

В первой половине анализируемого периода преимущественно проводилось консервативное лечение, во второй -  нами  шире использовались оперативные методы лечения и разработанные методы оптимизации скелетного вытяжения, что позволило получить положительные результаты лечения в основной группе у 96,9% (табл. 6). В контрольной группе положительные результаты достигнуты у 91,3% пострадавших.

Таблица 6

Результаты лечения больных с множественными переломами

костей конечностей в основной и контрольной группах.

Результаты лечения	Группы больных				Р
	Контрольная		Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	65	70,7	106	83,5	0,001
Удовлетворительные	19	20,6	17	13,4	0,001
Неудовлетворительные	8	8,7	4	3,1	0,05
Всего	92	100,0	127	100,0

Диагностика компрессионного перелома тел грудных позвонков является сложной задачей в связи со стертостью и кратковременностью клинических симптомов. Сложности возникают при незначительной компрессии, которая у детей встречалась чаще всего.

Осложняют диагностику сопутствующие повреждения костей конечностей, повреждения внутренних органов и головного мозга. Важное значение в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей играет рентгенологическое исследование. Более информативной является боковая рентгенография, которая в большинстве случаев позволяет поставить диагноз компрессионного перелома. Картина компрессионного перелома тела позвонка на боковых спондилограммах, по общепризнанному мнению, характеризуется клиновидной деформацией тела позвонка, расширением межпозвонкового пространства, деформацией замыкательных пластин и передних углов тела позвонка, уплотнением костной структуры тела позвонка и нарушением топографии сосудистой щели.  Основными  рентгенологическими признаками являются клиновидная деформация и расширение межпозвонкового пространства, которые наблюдались во всех случаях в разной степени выраженности. Трудность распознавания этого признака заключается в том, что и в норме существует физиологическая клиновидность грудных позвонков, особенно в среднегрудном отделе. Несмотря на большую информативность рентгенологического и рентгенометрического методов исследования, в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей, практически каждый признак характеризовался умеренным проявлением и требовал тщательного анализа, что и привело к поиску новых рентгенометрических методов, подтверждающих природу изменений в позвоночнике (ИК, ДК). Это позволило на 15% снизить ошибки в диагностике неосложненного компрессионного перелома тел позвонков (использованы и результаты лечения изолированных переломов).

Работа по радионуклидному исследованию основана на опыте обследования  94 больных, из них 76 детей были с изолированными переломами тел грудных позвонков. Все больные,  на основании клинико-рентгенологических исследований, были разделены на 2 группы: в I группу были включены дети с выраженными признаками перелома (66); II группа - больные, с сомнительными признаками перелома (28). Из 28 больных второй группы, в 16 (57,1%) случаях отсутствовала гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого повреждения позвоночника. В 12 (42,9%) случаях отмечалась незначительная  гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого перелома. При последующем обследовании этой группы больных с помощью компьютерной томографии в 8 (67%) случаях компрессионный перелом был подтвержден, а в 4 (33%) - исключен. На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что радионуклидное исследование не является абсолютно точным методом диагностики компрессионных переломов тел позвонков.

На основании данных КТ исследования, проведенного 53 больным, компрессионный перелом был подтвержден в 31 (59%) случаях, исключен - в 22 (41%) случаях. При сравнении данных компьютерной томографии с данными клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований выявлено, что КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью. Так, по данным клинико-рентгенологического исследования наличие компрессионного перелома  без сомнения отмечалось у 29 пострадавших. После проведения РКТ компрессионный перелом был исключен в 8 (27,6%) случаях. Из 24 случаев с сомнительными клинико-рентгенологическими признаками после проведения РКТ диагноз компрессионного перелома был подтвержден в 10 (41,6%) случаях (таб. 3).

В 27 (87,1%) из 31 случаев компрессионного перелома КТ определяла неоднородность костной структуры тел позвонков. При этом во всех случаях уплотнение костной структуры наблюдалось в передней трети позвонка, т.е. там же где имелось снижение высоты тела. В 2 наблюдениях при томографии было выявлено смещение тел позвонков на 0,2 см. В обоих случаях неврологическая симптоматика не наблюдалась.

Проведенное нами сопоставление клиники, рентгенологической картины, рентгенометрических данных, радионуклидного исследования и данных относительной плотности костной ткани при КТ показали, что при клинико-рентгенологической картине компрессионного перелома тела позвонка, плотность в зоне компрессии превышает 100 единиц Хаунсфилда.

В настоящее время с появлением высокотехнологичных медицинских аппаратов, таких как  МРТ, стало возможным более точное изучение структуры позвонков. МРТ диагностика применена нами у 25 больных с неосложненными компрессионными  переломами тел позвонков. В области компремированных позвонков, при этом, имеется феномен повышенного МРТ - сигнала. Если повреждение позвонков  диагностируется по рентгенограммам, то состояние спинного мозга и окружающих тканей можно объективно оценить по данным МРТ - сигнала. 

Анализ истории болезней больных с переломом позвоночника и костей конечностей позволил нам выработать определенную последовательность действий при  повреждениях позвоночника и разработать алгоритм диагностики (рис 1). Он позволил улучшить диагностику перелома позвоночника, оптимизировать последовательность диагностических мероприятий, сократить сроки обследования и уточнения диагноза, и выбрать правильную тактику лечения на раннем этапе.  Преимуществом данного алгоритма является возможность использования разнообразных методов исследования, позволяющие в зависимости от технической оснащенности лечебных учреждений, использовать тот или иной способ диагностики с наибольшей достоверностью.

 

       

     

       

       Да        Нет

     

                               

                                                        

                                                               

       

               

Рис. 1. Алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей.

Специфика оказания неотложной помощи при переломах позвоночника заключается в том, что при отсутствии неврологических осложнений ее оказывает травматолог, лишь в последующем проводится консультация нейрохирурга. Наличие неврологической симптоматики (параличей) и нестабильных переломов при отсутствии ее, является прерогативой нейрохирурга, т.к. в основном подлежат оперативному лечению.

При выраженной неврологической  симптоматике как можно раньше необходимо оперативное вмешательство на позвоночнике для декомпрессии и последующей фиксации позвоночника. В остальных случаях  необходимо вначале выполнить (при необходимости) стабильный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей.

       

     

       

Рис. 2. Алгоритм лечения переломов тел позвонков.

Неосложненные компрессионные переломы позвоночника и стабильные переломы подлежат консервативному лечению.  После подтверждения диагноза вначале проводили лечение переломов костей конечностей, затем - переломов тел позвонков функциональным методом, включающим раннее постоянное разгрузочное вытяжение на наклонной плоскости, комплекс лечебной гимнастики и лекарственную терапию. Основными элементами комплексного восстановительного лечения явились оптимизация процесса регенерации поврежденных позвонков. В связи с этим, основным принципом построения методики лечения являлся адекватная прочности регенерата разгрузка переднего отдела тела позвонка и создание мышечного корсета. Ведущую роль в ней отводилась лечебной гимнастике по Е.Ф. Древинг и В.В. Гориневской, усовершенствованной А.П.Илларионовым (1971) с учетом особенностей детского возраста.

При повреждении ThI-ThX позвонков ограничивались постельным режимом на щите, без вытяжения. При повреждении ThXI-ThXII и при переломе поясничных позвонков применяли вытяжение на наклонной плоскости за подмышечные впадины и для реклинации поврежденных позвонков подкладывали под остистые отростки валик. Постельный режим  преимущественно определялся переломом позвонков.

Изучение отдаленных результатов лечения выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника в 88,2%, что свидетельствует об эффективности предложенной системы диагностики (алгоритм диагностики) и лечения (алгоритм лечения). Алгоритм лечения перелома тел позвонков (рис. 2), использованный нами, показывает эффективность функционального, комплексного консервативного лечения, позволивший улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сократить сроки пребывания пострадавшего в стационаре.

В структуре моносочетанной травмы, сочетанные черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми (74,4%) в основной и контрольной группах  (таб. 7). При этом сотрясение головного мозга наблюдалось у 162 (67,2%) детей,  ушиб головного мозга, различной степени выраженности - у 72 (29,8%). В состоянии травматического шока поступили 63,9% детей, преимущественно наблюдался шок I (51,8%) степени.  Взаимоусиливающий фактор при данном виде повреждения наиболее выражен. Смена доминирующего повреждения в динамике определяет состояние больного.

Анализу клинического течения, диагностики и выбору оптимального метода лечения способствовало распределение больных на 4 группы, в зависимости от сочетания повреждений, который был применен Кузнечихиным В.П. (1988). При нетяжелой ЧМТ (I - II группы)  определение доминирующего повреждения  не представляло затруднения,  в отличие от детей, поступивших с тяжелой ЧМТ (III - IV группы). В основном определяющим тяжесть состояния больных в I, III и IV группах являлась ЧМТ,  II группе -  повреждения опорно-двигательного аппарата.

Таблица 7.

Распределение больных в основной и контрольной группе по степени

тяжести черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговое повреждение	Группы больных				Всего
	Контрольная		Основная
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Сотрясение головного мозга	68	42	94	58	162	67,2
Ушиб головного мозга	23	32	49	68	72	29,8
Вдавленные переломы,  внутричерепные гематомы	3	42,9	4	57,1	7	3
Итого	94	39	147	61	241	100

Выявление доминирующего повреждения определяло выбор тактики лечения больного с сочетанной черепно-мозговой травмой. Сотрясение и ушиб головного мозга I степени у всех больных не вызывало затруднений в диагностике повреждений ОДА, т.к. больные находятся в сознании и могут предъявлять жалобы и локализовать область наибольшей болезненности, а переломы вызывают выраженные деформации конечностей.  Исключения составляют переломы, не вызывающие выраженных внешних проявлений  и сопровождающиеся слабой болью (переломы плоских костей без смещения, поднадкостничные переломы, неосложненные переломы позвоночника). В этом случае использование КТ и МРТ позволило выявить скрытые переломы.

ЧМТ легкой степени не ограничивала в выборе метода лечения переломов костей конечностей. При моностатических и мономелических переломах костей верхних конечностей преимущественно применяли консервативные методы лечении (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация). Стабильная фиксация переломов костей нижних конечностей, несмотря на оперативную агрессию, оказывала положительное воздействие на течение ЧМТ. Применение внеочагового остеосинтеза давало возможность  более ранней активизации ребенка.

Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, значительно усложняется, поскольку в этом случае приходится опираться только на данные объективного обследования. Причинами бессознательного состояния больных были мозговая кома и травматический шок III - IV степени. Первоочередной задачей при этом является восстановление проходимости дыхательных путей (при необходимости искусственное дыхание), противошоковая и инфузионная терапия. В последующем приступают к диагностике повреждений, в первую очередь, угрожающих жизни больного. Выявить доминирующее повреждение сложно, а одномоментное повреждение опорно-двигательного аппарата затрудняет установление топического диагноза закрытой черепно-мозговой травмы.  Наличие  повреждений конечностей на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга, делает невозможным выявление парезов патологических рефлексов. При этом большое значение имеет симптоматика поражения черепных нервов. Дополнительные методы диагностики (рентгенография черепа в 2-х проекциях, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, КТ, МРТ)  приобретают первостепенное значение и значительно помогают в установлении доминирующего повреждения. Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии эффективным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ). Общее тяжелое состояние детей и необходимость транспортировки с целью исследования, ограничивают применение КТ и МРТ в остром периоде сочетанной травмы.

При тяжелых черепно-мозговых повреждениях выбор тактики лечения определяется локализацией повреждения, угрожающего жизни больного и, как правило, доминирующими являются повреждения головного мозга (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые кровотечения). Вопрос об операции на черепе должен быть решен как можно раньше (первые 3 часа) на фоне противошоковой терапии. Открытые непроникающие вдавленные переломы костей свода черепа, закрытые вдавленные переломы с эпидуральной и субдуральной гематомой требуют костно-пластической трепанации. Операции на костях черепа, с удалением осколков и резекцией краев, приводят к дефекту кости, что чревато возможными осложнениями  и необходимостью повторных операций. Учитывая вышеизложенное, нами применен  способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа (удостоверение на рационализаторское предложение № 04 - 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г). В течение 1,5-2 месяцев костные отломки срастаются в единый конгломерат, соответствующий по размерам костному дефекту черепа, что подтверждается рентгенологически.

Во второй половине анализируемого периода нами разработан и использован алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата (рис. 3), который способствовал получению больше положительных результатов лечения (табл. 8) переломов костей конечностей в основной группе, чем в контрольной, что указывает на  правильную тактику, уже в начале лечебно-диагностического процесса.

       

         

     

       

        Да

 

                               

               

         

         

       

       

               

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного

мозга и опорно-двигательного аппарата у детей

  Нередко при костно-пластическом  закрытии дефекта обнаруживаются грубые сращения вещества мозга и твердой мозговой оболочки с костными краями и мягкими тканями свода, что повышает травматичность операции, и ее техническую сложность. Для предупреждения  образования рубцов в  вышеперечисленных областях нами использована специально обработанная рентгеновская пленка (удостоверение на рационализаторское предложение №  04-1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004г).

Таблица 8.

Результаты лечения больных с сочетанными повреждениями ОДА и

ЧМТ в основной и контрольной группах.

Результаты лечения	Группы больных				Р
	Контрольная		Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	41	74,5	53	80,3	0,05
Удовлетворительные	9	16,4	10	15,1	-
Неудовлетворительные	5	9,1	3	4,6	0,05
Всего	55	100	66	100

Сложным остается вопрос выбора метода лечения переломов длинных трубчатых костей конечностей при тяжелой ЧМТ. Основными критериями при выборе метода фиксации перелома в раннем периоде сочетанной травмы являются, общее состояние пострадавшего и травматичность предполагаемой операции. Мы придерживались применения наиболее щадящих и менее травматичных способов фиксации отломков (гипсовые повязки, при переломе бедра накладывалось скелетное вытяжение, которое является и  предоперационной  подготовкой). Вопрос о способе окончательной и стабильной фиксации в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов. Основная задача при сочетанной травме заключается сделать ребенка более мобильным. Возможность раннего остеосинтеза у пострадавших с сочетанной ЧМТ ограничена тяжелым и крайне тяжелым состоянием пострадавших. 

Раны и открытые переломы у крайне тяжелых больных промывали растворами антисептиков, удаляли инородные тела и покрывали асептической повязкой. По стабилизации состояния  выполнялся стабильный МОС, что создает наиболее благоприятные предпосылки для регенерации кости.

При моносочетанных повреждениях органов брюшной полости, более яркие внешние проявления повреждений ОДА, скрывают клинические признаки разрыва внутренних органов, главным образом печени, селезенки, почек с кровотечением в брюшную полость.

 

               

 

       

                               

               

                               

               

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений органов

брюшной полости и переломов костей конечностей у детей.

Степень экстренности операции по поводу внутрибрюшного кровотечения определяется темпом кровотечения.  Разработанный и использованный нами алгоритм (рис. 4) способствует тщательному, посистемному осмотру больного в динамике, на фоне противошоковой терапии с использованием современных возможностей медицинской техники (УЗИ, лапароскопия), в сочетании с традиционными методами (общеклинический осмотр, лабораторные исследования, лапароцентез), что помогало в определении внутрибрюшного кровотечения в раннем периоде сочетанной травмы.

Применение лапароскопии при подозрении на внутрибрюшное кровотечение позволило в 44,4% случаев отказаться от лапаротомии, добившись остановки кровотечения. УЗИ больных II группы позволило исключить внутрибрюшное кровотечение и в 29,6% случаев и провести консервативное лечение.

Таблица 9

Сочетание повреждений органов брюшной полости,

забрюшинного пространства  и костей конечностей.

№	Поврежденные органы	Конечности			Всего
		верхняя	нижняя	обе
1	Печень	10(1)	12(2)	1	23 (3)
2	Селезенка	25 (2)	11 (3)	1	37 (5)
3	Почка	3	4	1	8
4	Поджелудочная железа	1	3		4
5	Печень и селезенка	1	5 (1)	7 (2)	13 (3)
	Печень и почка	1	2		3
6	Селезенка и почка	2 (1)	1		3 (1)
7	Печень, селезенка и почка		1		1
7	Желудочно-кишечный тракт	3	5		8
8	Мочевой пузырь	1	5 (1)		6 (1)
9	Мочевой пузырь и почка	1	3 (1)		4 (1)
10	Поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт		2 (1)		2 (1)
11	Селезенка и желудочно-кишечный тракт	1	6		7
12	Печень и желудочно-кишечный тракт	2	1		3
Итого		51 (4)	61 (9)	10 (2)	122 (15)

Основополагающими принципами, так же как и при ЧМТ, в раннем периоде сочетанной травмы, являются общее состояние больного и травматичность предполагаемой операции. В данном случае оправдана выжидательная тактика. Выбор способа окончательной фиксации в каждом случае решался индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов. Преимущество стабильного раннего остеосинтеза переломов костей конечностей очевидна и доказательством ее являлась возможность рано активизировать больного.

При повреждении ОДА, преимущественно наблюдались переломы костей нижних конечностей, которые встречались у 61 (50%) пострадавшего, верхних конечностей - у 51 (41,8), сочетание переломов костей верхних и нижних конечностей - у 10 (8,2%). Преимущественно наблюдалось повреждение паренхиматозных органов (таб. 9).

Средняя продолжительность стационарного лечения детей с сочетанной травмой, находившихся на лечении в первой половине анализируемого периода составила 31,2 дня, во второй половине - 23,4 дня.  Разработанный и использованный во втором анализируемом периоде алгоритм диагностики и лечения, больных с сочетанным повреждением органов брюшной полости и ОДА дал больше положительных результатов лечения в основной (97,4%), чем в контрольной (93,9%) группе (табл. 10).

Консервативное лечение переломов костей конечностей при сочетанной и множественной травме оправдано у детей до 8 лет. Этому способствует высокая репаративная способность костной ткани ребенка, возможность самоисправления деформаций в процессе лечения, доступность и атравматичность.

Таблица 10.

Результаты лечения больных с сочетанными повреждениями ОДА

и органов брюшной полости в основной и контрольной группах.

Результаты лечения	Группы больных				Р
	Контрольная		Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	23	69,7	27	71,1	-
Удовлетворительные	8	24,2	10	26,3	-
Неудовлетворительные	2	6,1	1	2,6	-
Всего	33	100	38	100

При лечении перелома бедренной кости у детей с множественными и сочетанными повреждениями нами разработаны  и  применены методы оптимизации скелетного вытяжения, которые использованы при лечении 26 детей. Они упростили уход за больными при скелетном вытяжении, облегчили определение необходимого груза для оптимального сохранения репозиционного положения отломков. Необходимость в частых контрольных рентгенограммах при этом  отпадает, хорошая адаптация отломков приводит к сокращению срока репаративной регенерации и улучшению результатов лечения.

Таким образом, рациональное использование разработанных нами алгоритмов диагностики и лечения, больных с множественной и сочетанной травмой, способы оптимизации скелетного вытяжения при лечении перелома бедренной кости, позволили получить больше положительных результатов лечения (табл. 11) в основной группе (96,5%), по сравнению с контрольной (91,7%), уменьшить сроки стационарного лечения с экономическим эффектом в 25% и снизить смертность среди пострадавших в ДРКБ во втором анализируемом периоде до 2,9% по сравнению с первым (3,9%).

Таблица 11

Результаты лечения больных с множественной  и сочетанной  травмой ОДА в основной и контрольной группах.

Результаты лечения	Группы больных				Р
	Контрольная		Основная
	Количество	%	Количество	%
Хорошие	129	71,7	186	80,5	0,001
Удовлетворительные	36	20	37	16	0,05
Неудовлетворительные	15	8,3	8	3,5	0,05
Всего	180	100	231	100

       

В основной группе больных положительные результаты лечения  на 4,8% выше, чем в контрольной. Неудовлетворительные результаты лечения в контрольной группе в 2,5 раза выше и составляет 8,3% по сравнению с 3,5% - в основной группе.

В Ы В О Д Ы

1. Сочетанные и множественные повреждения опорно-двигательного аппарата возникают преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях (52%) и падениях с высоты (45%), и являются одной из главных причин смерти детей в настоящее время. Диагностические и тактические трудности усугубляются несвоевременной и неквалифицированной доставкой  50% пострадавших.

2. При множественных  переломах костей верхних конечностей определение доминирующего повреждения не имеет принципиального значения. Все переломы должны быть идеально репонированы и надежно фиксированы.

3. ечение методом скелетного вытяжения переломов костей конечностей при сочетанной и множественной травме является альтернативой оперативному лечению, особенно у детей до 8 лет. Этому способствует высокая  репаративная способность костной ткани ребенка и самокоррекция деформаций в период сращения отломков.

4. Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков при изолированной и сочетанной травме должна основываться на результатах комплексного обследования с учетом данных рентгенологического, рентгенометрического, радионуклидного, компьютерно-томографического и магнитно-резонансного томографического методов. Наиболее информативными являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

5. Использование сравнительной характеристики математических значений ИК и ДК, полученных для компремированных и нормальных позвонков в диагностике неосложненного компрессионного перелома тела позвонка уменьшает гипердиагностику и снижает количество диагностических ошибок. Метод прост, эффективен и может быть применен без специальных приспособлений для вычисления.

6.  В клинической картине моносочетанной черепно-мозговой травмы доминировали общемозговые явления.  Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата была ярко выраженной в группе больных с нетяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. При тяжелой черепно-мозговой травме первоочередная задача - остановка внутричерепного кровотечения. Для выбора метода фиксации перелома в раннем периоде тяжелой сочетанной травмы более предпочтительны временная гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение. Вопрос о способе окончательной фиксации решается после стабилизации состояния больного.

7. Предложенные нами способы аутопластики костного дефекта и предупреждения сращений мозгового вещества с тканями свода черепа при  вдавленных переломах технически просты, не мешают одномоментному выполнению операций на костях конечностей и предупреждают послеоперационные осложнения, как в ранние, так и поздние сроки после операции.

8. Разработанный алгоритм диагностики повреждений органов брюшной полости с применением лапароскопии позволил избежать необоснованных оперативных вмешательств в 44,4%, случаев добившись остановки кровотечения из паренхиматозных органов.

9. Выбор метода лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной травме органов брюшной полости  зависит в каждом конкретном случае от характера повреждений и их тяжести. Целесообразны простые и  малотравматичные способы репозиции и фиксации повреждении костной системы в раннем периоде травмы.  Стабильный остеосинтез  различными металлическими конструкциями необходимо выполнить после стабилизации состояния пострадавшего.

10. Рациональное  применение предложенных алгоритмов диагностики и лечения при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата позволяют получить положительные результаты лечения в 96,5% случаев, сократить сроки стационарного лечения на 7,8 дней, добиться  экономического эффекта на 25% и снизить смертность при моносочетанных повреждениях до 2,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения диагностической и лечебной тактики при сочетанных повреждениях у детей следует строго придерживаться разработанных и обоснованных алгоритмов действий.

2. В остром периоде при лечении переломов костей конечностей,  сочетанных с ЧМТ или повреждением органов брюшной полости, необходимо, прежде всего, устранить угрожающие жизни больного повреждения ЧМТ и органов брюшной полости, применить  щадящие и малотравматичные  методы фиксации отломков. По стабилизации состояния больного эффективно применение различных методов стабильного остеосинтеза.

3.  При синдроме среднего сегмента (мономелический перелом бедра и голени) скелетное вытяжение не обеспечивает оптимальной репозиции и стабильной фиксации отломков, более предпочтительным является оперативное лечение.

4. Рентгенометрическим признаком компрессионного перелома тела позвонка у детей является индекс клиновидности менее 0,93 единиц и дискового коэффициента более 0,30. Радионуклидным критерием компрессионного перелома служит накопление радиофармпрепарата на уровне повреждения позвоночника. Аналогичным признаком при компьютерной томографии является разность костной плотности выше и нижележащих здоровых позвонков в 100 и  более денситометрических единиц Хаунсфилда. Наиболее информативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография.

5.  Неосложненные компрессионные переломы тел позвонков лечатся консервативно. Лечение  компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с учетом особенностей детского возраста должно включать в себя ношение экстензионного корсета и комплексного консервативно-восстановительного лечения. Клинико-биологическое исследование подвижности грудного отдела позвоночника свидетельствует о целесообразности применения корсета из поливика в комплексном лечении компрессионных переломовД6-Д12 грудных позвонков у детей. Нестабильные переломы подлежат оперативному лечению.

6.  Способ предупреждения сращений мозгового вещества  с мягкими тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга прост, малотравматичен и не требует во время операции дополнительных устройств и инструментов. Предлагаемый способ может быть применен в любом нейрохирургическом или нейротравматологическом отделении.

  7. Оптимизация скелетного вытяжения с использованием динамометра по разработанной нами методике применима практически при всех переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Меркулов, В.Н. Комплексная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей /Меркулов В.Н., Нечволодова О.Л., Яхьяев Я.М. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии - СПБ, 1993. - С.48-49.
2. Гаджимирзаев, Г.А. Рентгендиагностика  компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М. // Тезисы докладов XIII съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1994. - С. 203 - 204.
3. Яхьяев, Я.М. Некоторые особенности рентгенометрии позвонков грудного отдела в норме. // Там же. - С. 223 - 224.
4. Яхьяев, Я.М. Рентгендиагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей / Яхьяев Я.М., Нечволодова О.Л., Меркулов В.Н. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии - Казань, 1994. - С.54 - 55.
5. Яхьяев, Я.М. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Железногорск, 1995.  - С. 138 - 140.
6. Меркулов, В.Н. Роль рентгеновская компьютерная томография в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Меркулов В.Н., Нечволодова О.Л., Ахмеджанов Ф.М., Яхьяев Я.М. // Профилактика, диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - СПБ, 1995. - С. 101-102.
7.   Меркулов, В.Н. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей / Меркулов В.Н., Нечволодова О.Л., Морозов А.К., Яхьяев Я.М. // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника. - Рязань, 1995. - С. 195 - 196. 
8.   Меркулов, В.Н. Диагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей / Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Дорохин А.И., Яхьяев Я.М.  // Материалы XIX итоговой научно-практи-ческой конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. - Москва, 1995. - С. 23-27.
9. Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей /диагностика и лечение/: Автореф. дисс. Е канд. мед. наук. - М., 1995. -22с.
10.   Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей /диагностика и лечение/: ДиссЕ. канд. мед. наук. - М., 1996. - 169 с.

11. Яхьяев, Я.М. Рентгенометрия нормальных позвонков грудного отдела у детей в возрастном аспекте / Яхьяев Я.М., Нечволодова О.Л., Меркулов В.Н. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1996. -№ 1.  - С. 34-36. 

12. Яхьяев, Я.М. Клинико-рентгенологическая диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Труды научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДГМА. - Махачкала, 1997. - С. 102 - 103.

13 Яхьяев, Я.М. Новые возможности в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. // Труды Х1V съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1998. - С. 319-321.

14. Яхьяев, Я.М. Роль радионуклидного исследования в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей от 3 до 15 лет./ Яхьяев Я.М., Эскандаров М.С. // Там же. - С 321-323.

15 Гаджимирзаев, Г.А. Распространенность и структура травм у детей / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Аскеров А.А. // Труды 100 выездной  научно-практической конференции, посвященной дню хирурга и 100-летию Каякентской больницы. - Каякент, 1998. - С. 21-22.

16. Гаджимирзаев, Г.А. Сочетанная травма у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М. // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции Новое в хирургии Дагестана. - Махачкала,  2000. - С. 36-37. 

17. Яхьяев, Я.М. Рентгенометрический метод диагностики неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Гитинов М.А., Аскеров А.А., Эскандаров М.С.// Конференция детских травматологов - ортопедов России  Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.ЦМосква,  2001. - С. 315.

18. Гаджимирзаев, Г.А. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательного аппарата у детей / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М. // Сборник тезисов  Всероссийского симпозиума детских хирургов Политравма у детей. - Самара, 2001. - С. 13-14. 

19. Яхьяев, Я.М. Множественные и сочетанные переломы длинных трубчатых костей у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. // Материалы I - ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской хирургии. - Махачкала, 2001. - С. 240-241. 

20. Яхьяев, Я.М. Черепно-мозговая травма при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы у детей / Яхьяев Я.М., Эскендаров М.С. // Всероссийская научно-практическая конференция Детская больница 21 века. - Казань,2002. - С. 56.

21. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы опорно-двигательной системы у детей / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А. // Там же.  - С. 57.

22. Гаджимирзаев, Г.А. Лечение переломов костей при сочетанной черепно-мозговой травме / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Гитинов Г.М. // Труды XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2002. - С. 206-207.
23. Гаджимирзаев, Г.А. Лечение сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д. // Актуальные вопросы детской хирургии. - Саратов,  2002. - С. 40-42. 

24. Яхьяев, Я.М. Моносочетанная черепно-мозговая травма при множественных и сочетанных переломах костей у детей /. Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А. // Достижения и перспективы детской хирургии. / Материалы конференции.- СПб,  2002. - С. 121 - 122.

25. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения скелетной травмы сочетанной с черепно-мозговыми повреждениями у детей /. Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2003. -  № 4. - С. 84-86.

26. Гаджимирзаев, Г.А. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Яхьяев Я.М., Магомедов А.Д., Магомедов С.Ш., Айсаев З.Ч. // III Республиканская научно-практическая конференция Новое в хирургии Дагестана. - Махачкала, 2003. - С. 91-92.

27. Яхьяев, Я.М. Современная диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей. / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Гитинов М.А., Алиев Р.Ш. // Там же. - С. 96-97. 

28. Яхьяев, Я.М.  Опыт лечения моносочетанной черепно-мозговой травмы у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Зульпукаров Ю.А., Омаров Г.Г., Аджимурадов З.З., Алиев И.А. //  Там же. - С. 98-100. 

29. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Гаджиев М.Д. // Материалы республиканской научно-практической конференции Неотложная хирургия. - Махачкала, 2003. - С. 117-118.

30. Гаджимирзаев, Г.А. Моносочетанная черепно-мозговая травма у детей. / Гаджимирзаев Г.А., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д., Зульпукаров Ю.А., Омаров Г.Г., Аджимурадов З.З., Магомедов А.А., Алиев Р.Ш. // Там же. - С. 118-119.

31. Яхьяев, Я.М. Лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков и костей конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А., Алимирзаев М.А. // Там же. - С. 119-120.

32. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. \ Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Аскеров А.А. // Актуальные проблемы детской урологии. Тезисы докладов первой конференции по детской урологии южного федерального округа. - Ростов н/Д,  2003. - С. 67-68.

33. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения переломов тел грудных позвонков и костей конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Алиев И.А. // Там же. - С. 68.

34.  Яхьяев, Я.М. Множественные мономелические переломы костей верхних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д., Магомедов А.А. // Материалы второго Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - Москва,  2003. - С. 445. 

35. Меркулов, В.Н. Лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков, сочетанных  с повреждениями костей конечностей у детей. / Меркулов В.Н., Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Гитинов М.А. // Там же. - С. 406.

36. Яхьяев, Я.М. Гнойные осложнения политравмы у детей. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей. - Воронеж,  2004. - С. 9-10.

37. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Гаджиев М.Д. // Детская хирургия. - 2004. - № 4. - С. 19 - 21. 

38. Яхьяев, Я.М. Компрессионные переломы тел позвонков, сочетанные с переломами костей конечностей у детей. /Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. //Материалы третьего Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - Москва, 2004. - С. 535.

39. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей верхних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д., Алимирзаев М.А.// Там же. - С. 535 - 536.

40. Яхьяев, Я.М. Лечение скелетной травмы, сочетанной с черепно-мозговыми повреждениями, у детей. / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Зульпукаров Ю.А., Алимирзаев М.А., Мехтиханов М.Д., Алиев И.А.// Там же. - С. 536.

41. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. /Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н. // Материалы международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение.  - Москва,  2004. - С. 210. 

42. Яхьяев, Я.М. Гнойные осложнения политравмы у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А. //  Там же. - С. 210.

43. Яхьяев, Я.М. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Аскеров А.А., Гаджиев М.Д., Алиев И.А. //  Материалы научно практической конференции Детских врачей Дагестана. - Махачкала, 2004. - С.140.

44. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения переломов грудных позвонков сочетанных с переломами костей конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А. // Там же. - С. 140. 

45. Яхьяев, Я.М.  Множественные переломы костей нижних конечностей у детей. / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджимирзаев Г.А., Аскеров А.А.  // Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - № 2. - С. 56 - 59.

46. Яхьяев, Я.М. Диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей: Методические рекомендации для студентов и врачей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А. - Махачкала, 2005. - 24 с.

47. Гаджиев, М.Д. Проблема автодорожного травматизма у детей. / Гаджиев М.Д., Гитинов Г.М., Яхьяев Я.М., Цимпаев Д.О. // Труды XVI съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2006. - С. 20.

48. Яхьяев, Я.М. Лечение  повреждений опорно-двигательного аппарата, сочетанных с черепно-мозговой травмой у детей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Зульпукаров Ю.А. // Там же. - С. 289-290.

49. Яхьяев, Я.М. Лечебная тактика у детей с переломами позвоночника и костей конечностей у детей / Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д., Гаджимирзаев Г.А. // Материалы первой научно-практической конференции ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана. - Махачкала, 2006. -  С.123-124.

50. Яхьяев, Я.М. Опыт лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, сочетанных с черепно-мозговой травмой у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Зульпукаров Ю.А., Гаджиев М.Д., Омаров Г.Г. // Там же. -  С.124-125.

51. Яхьяев, Я.М.  Множественные переломы костей верхних конечностей у детей  / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Гаджиев М.Д.  // Там же. -  С. 129-130.

52. Яхьяев, Я.М. Сочетанная травма у детей / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А., Гаджиев М.Д.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2007. - С. 57-58.

53. Яхьяев, Я.М. Лечебная тактика при переломе тел позвонков и костей конечностей у детей // Материалы Республиканской научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. - Махачкала, 2007. - С. 191-193.
54. Гаджимирзаев, Г.А. Множественные переломы длинных трубчатых костей верхних конечностей у детей / Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Яхьяев Я.М., Гаджиев М.Д. // Сб. научных трудов Даггосмедакадемии. - Махачкала, 2007. - С. 394-396.
55. Яхьяев, Я.М. Современные принципы диагностики и лечения детей с переломами тел позвонков, сочетанных с повреждениями костей конечностей. / Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Меркулов В.Н., Зульпукаров Ю.А., Шарипов Н.А. //Сб. научных трудов Даггосмедакадемии. - Махачкала, 2007. - С. 475-477.

Рационализаторские предложения:

1. Способ определения компрессии тел грудных позвонков при переломе - удостоверение на рацпредложение № 03 - 1239, выданное ДГМА  29 мая 2003 г.,

2. Способ определения перелома тел грудных позвонков по величине цифровых значений дискового коэффициента - удостоверение на рацпредложение № 03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г.,

3. Способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа у детей - удостоверение на рацпредложение № 04 - 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г.,

4. Способ предупреждения сращения мозгового вещества с мягкими тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений черепа и головного мозга - удостоверение на рацпредложение № 04 - 1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004г.,

5. Алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1372, выданное ДГМА 29 марта 2004г.,

6. Алгоритм лечения перелома тела позвонка, сочетанного с повреждением опорно-двигательного аппарата у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 Ц  1371, выданное ДГМА 29 марта  2007г.,

7. Способ оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов - удостоверение на рацпредложение № 07 Ц  1373, выданное ДГМА 29 марта  2007г.,

8. Способ предупреждения перерастяжения поврежденного сегмента при лечении переломов методом скелетного вытяжения - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1374, выданное ДГМА 4 апреля  2007г.,

9. Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1377, выданное ДГМА 27 апреля 2007г.;

10. Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата у детей  Ц  удостоверение на рацпредложение  № 07 - 1389,  выданное  ДГМА 15 сентября 2007г.

Список сокращений

ГИБДД государственная инспекция безопасности дорожного  движения 

ДГМА Дагестанская государственная медицинская академия

ДК дисковый коэффициент

  ДРКБ Детская Республиканская  клиническая больница

ДТП  дорожно-транспортное происшествие

ИК  индекс клиновидности

  КТ  компьютерная томография

МОС металлоостеосинтез

МРТ  магнитно-резонансная томография

ОДА        опорно-двигательный аппарат        

  РГМУ  Российский государственный медицинский университет

  РФП ридиофармпрепарат

  СГМ сотрясение головного мозга

УЗИ  ультразвуковое исследование

УГМ ушиб головного мозга

ЦИТО  центральный институт травматологии и ортопедии

ЧМТ черепно-мозговая травма

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине