Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАРНАУХ Петр Алексеевич

МНОГОКОМПОНЕНТОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.19а - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.14а - онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Челябинском областном онкологическом диспансере - клинической базе ФГУ РНЦРР (главный врач - член-корр. РАМН, проф. Важенин А.В.) и ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (ректор - д.м.н., проф. Фокин А.А.)

Научные консультанты:        академик РАМН, профессор Харченко В.П.

член.- корр. РАМН, профессор ВаженинаА.аВ.

Официальные оппоненты:  д.м.н., проф. Каприн А.Д.

д.м.н., проф. Матякин Г.Г.

д.м.н. Алексеев Б.Я.

Ведущая организация: Российский онкологический научный центр

  им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится л 25 февраля 2008 г. в  15 час. на  заседании диссертационного совета Д 208.081.01апри ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан л______________________ г.

Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор  З.С.Цаллагова 

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних лет проблемы диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ) приковывают все более пристальное внимание врачей различных специальностей (ПушкарьаД.аЮ., 2002; KanamaruаH. et al., 1999). Это обусловлено тем, что РПЖ является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (NewlingаD.аW. et al., 1995; BrassoаK. et al., 1999). Частота этого заболевания постоянно растет, темпы роста заболеваемости достигают 3а% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа случаев РПЖ к 2030 (BoyleаP. et al., 1996). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В конце XX века РПЖ стал одним из главных виновников смерти мужчин от злокачественных опухолей (ПереверзеваА.аС., 2002). По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 1997агоду общее число заболевших раком в мире составило 92амлн. человек, из них РПЖ - 460атыс., 62амлн. умерли от злокачественных новообразований, в том числе 235атыс. - от РПЖ. В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980агодом на 50а% и составил 7,5ана 100атыс. мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5ана 100атыс. мужчин (Аль-ШукриаС.аХ. и соавт., 2000; ПереверзеваА.аС. и соавт., 2004).

В России на долю рака простаты приходится 5,0а% всех злокачественных новообразований у мужчин, а прирост заболеваемости с 1989апо 1999агод составил 60,2а%, темп прироста составил 31,4а% (МатвееваБ.аП. и соавт., 1999аг.).

С момента установления гормональной зависимости, эндокринная терапия считается основным видом лечения РПЖ (МатвееваБ.аП. и соавт., 2003; EichelаL. et al., 2000). Однако, первичная гормонорезистентность опухоли, достигающая по данным некоторых авторов 30а%, развитие вторичное гормонорезистентности, явились толчком к развитию других методов лечения (СивковаА.аВ. и соавт., 2003; OdrazkaаK. et al., 2003).. Так, с 70-х годов прошлого века лучевая терапия прочно заняла свое место в лечении РПЖ (ГолдобенкоаГ.аВ., 1997; IkushimaаN. et al., 1998). Развитие медицинской техники, совершенствование технологии лечебного процесса позволили закрепить прочные позиции лучевой терапии в лечении РПЖ (ТкачеваС.аИ., 1982; МетелеваВ.аВ., 2005). Несмотря на многообразие вариантов и методов, результаты лечения РПЖ по-прежнему малоутешительны (МатвееваБ.аП. и соавт, 2003; RoachаM.3rd, 1999; ConnelаP.аP. et al., 2001). В связи с этим поиск способов повышения эффективности терапии РПЖ продолжается. Одним из таких способов является терморадиомодификация (КапринаА.аД. и соавт., 2002; KalapurakalаJ.аA. et al., 2001). Насчитывая более 20алет, он, к сожалению, не нашел широкого применения в лечебной практике (КурпешеваО.аК. и соавт., 2004). Известна высокая эффективность этого метода лечения как при локализованном, так и при местнораспространенном РПЖ (МордынскийаЮ.аС. и соавт., 2001; BhowmickаS. et al., 2000).

Если целесообразность применение лучевой терапии при локализованном РПЖ общепризнанна, то сочетание его с гормональным лечением обсуждается (ГрановаА.аМ. и соавт., 2002; TyrellаC.аJ., 1999). В то же время, использование лучевой терапии при распространенных формах РПЖ многими авторами ставится под сомнение (ZloteckiаR.аA., 2001). Эти и многие другие вопросы, касающиеся тактики лечения РПЖ, требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение оптимальных вариантов лечения больных раком предстательной железы с различной распространенностью опухолевого процесса и учетом возможности проведения терморадиомодификации как составляющей в многокомпонентной терапии.

Для достижения обозначенной цели в ходе выполнения работы были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать методику объективной оценки результатов лечения больных раком предстательной железы в ближайшие сроки.
  2. Определить возможности комплексного подхода в лечении локализованного и распространенного рака предстательной железы.
  3. Изучить целесообразность определения единой лечебной тактики для больных с III и IV местнораспространенной стадиями рака предстательной железы.
  4. Создать и обосновать методику терморадиомодификации больных с I, II и III стадиями рака предстательной железы.
  5. Изучить частоту лучевых реакций и осложнений дистанционной гамма-терапии на фоне терморадиомодификации и без нее.
  6. Определить возможности использования термолучевой терапии при наличии метастатического поражения.
  7. Проанализировать возможности различных вариантов лечения при локализованном РПЖ.
  8. Изучить возможности различных вариантов лечения при IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме.
  9. Определить наиболее эффективные варианты лечения генирализованного РПЖ.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. Впервые предложен способ оценки результатов лечения РПЖ в ближайшие сроки, суть которого заключается в расчете интегрального показателя эффективности лечения - коэффициента эффективности лечения (КЭЛ). Величина КЭЛ определяется изменением объема предстательной железы, уровня простатспецифического антигена, количества остаточной мочи, субъективной оценкой расстройств мочеиспускания по международной шкале оценке расстройств мочеиспускания - IPSS. В связи с этим стала возможной оценка результатов лечения с учетом морфологических, биохимических, уродинамических показателей и показателей качества жизни.

2. Разработан и внедрен в широкую лечебную практику аппаратно-программный комплекс Радиотерм для проведения терморадиомодификации больным раком предстательной железы. Разработанная методика позволила значительно повысить уровень выживаемости больных с локализованным и III стадией РПЖ, хорошо переносима и не увеличивает количество постлучевых реакций и осложнений. На предложенную методику получен патент на изобретение Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы №а2238776аот 27.10.2004агода.

3. При планировании терморадиомодификации доказана нецелесообразность объединения больных с III стадией заболевания (T3N0M0) и IVстадией местнораспространенной формой (T4N0M0, T1-4N1M0) в единую группу.

Практическая значимость.

  1. Разработанный интегральный показатель - коэффициент эффективности лечения больных раком предстательной железы, позволяет провести оценку проводимой терапии с учетом морфологических, биохимических, уродинамических изменений и качества жизни больного.
  2. Определено место каждого метода в лечении рака предстательной железы.
  3. Разработана методика, показания и противопоказания для термолучевого лечения, которое обеспечивает наилучшие ближайшие результаты и увеличивает 5-ти летнюю выживаемость у больных с III стадией заболевания до 86,5а%.
  4. При планировании терморадиомодификации доказана нецелесообразность объединения больных с III и IV местнораспространенной стадией РПЖ в единую группу.
  5. Обоснована необходимость комплексного подхода в выборе лечебной тактики при различной распространенности опухолевого процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Термотерапия по предложенной методике является высокоэффективным средством радиомодификации, позволяющим увеличить 5-ти летнюю выживаемость больных с III стадией РПЖ до 86,5а%.

2. Трансуретральная терморадиомодификация является хорошо переносимым методом лечения, не увеличивающим частоту постлучевых реакций и осложнений.

3. Не целесообразно назначение термолучевого лечение при наличии регионарных метастазов или прорастания опухоли в смежные органы и структуры (T4N0M0, T1-4N1M0), поскольку это не улучшает результатов лечения.

4. Наиболее эффективным методом лечения при наличии отдаленных метастазов является гормональная терапия.

5. Не целесообразно применение лучевого лечения в режиме монотерапии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены: на VI съезде онкологов России, Ростов-на-Дону, 2005аг.; на IV съезде онкологов стран СНГ, Баку, 2006аг.; на конференции Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний, Санкт-Петербург, 2005аг.; на межрегиональной конференции Новые технологии в хирургии, Челябинск, 2003аг.; на юбилейной конференции, посвященной 60-тилетию онкологической службы Свердловской области, Екатеринбург, 2004аг.; на конференции Современные достижения в лечении урологических больных, Тюмень, 2004аг.; на конференции Актуальные вопросы онкоурологии, Екатеринбург, 2005аг.; на юбилейной конференции, посвященной 70-ти летию онкологической службы Тюменской области, Тобольск, 2005аг.; на конференции Актуальные вопросы лечения рака предстательной железы, Челябинск, 2006аг.; на конференции Проблемы гормонального лечения рака предстательной железы, Екатеринбург, 2006аг.; на заседаниях областного научно-практического общества урологов Челябинской области, 2003, 2004агг.; на заседаниях Ассоциации онкологов Челябинской области, 2003, 2004, 2005, 2006агг., на заседании Ассоциации урологов Свердловской области 2004аг.

Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области, совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской медицинской академии дополнительного образования.

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика термолучевой терапии и принципы многокомпонентного подхода в лечении рака предстательной железы используются в практической работе Челябинского областного онкологического диспансера, областного онкологического диспансера №а2аг. Магнитогорск, областного онкологического диспансера №а3аг. Миасс, областного онкологического диспансера №а4аг. Копейск и онкологической службы Челябинской области. Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

По материалам работы изданы методические рекомендации с грифом Министерства здравоохранения Челябинской области.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 52анаучных работах, среди которых 11астатей в журналах, 1апособие для врачей, 40апубликаций в различных сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8аглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 301астранице компьютерного текста, содержит 85атаблиц и 53арисунка. Список литературы включает в себя 394аисточника, в том числе 121аотечественных и 273азарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в Челябинском областном онкологическом диспансере - клинической базе РНЦРР МЗ и СР РФ, на базе Южно-Уральского Научного Центра РАМН, на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Проведен анализ результатов лечения 816абольных, находившихся на лечении в ООД с января 1994г по декабрь 2003аг.

Значительный диапазон уровня заболеваемости раком предстательной железы в Челябинской области послужил причиной изучения этого показателя за последние 10алет. Установлено, что заболеваемость раком предстательной железы увеличилась с 9,5ана 100000амужского населения в 1991агоду до 18,5ав 2003агоду. В 2002агоду данный показатель по отдельным районам области колебался от 4,7адо 39,3ана 100000. В результате проведенного исследования сделан вывод о том, что установленный уровень заболеваемости РПЖ в Челябинской области по результатам работы областного канцер регистра не соответствует действительности и в связи с низким качеством диагностики заболевания во многих регионах области существенно занижен.

Исследование носило характер сплошного ретроспективного изучения установленных форм медицинской документации: ф. №а025-у, ф. №а013-у, ф.а№а066 - у. Статистические данные получены при изучении форм государственной статистической отчетности: ф. №а7аи ф. №а35.

Для изучения архивного материала использовалась специальная однотипная выборка данных, которая отражала разделы анамнеза, клинического и диагностического обследования, результаты различных видов медицинской помощи. На каждого пациента была заполнена специально разработанная карта Карта обследования больного раком предстательной железы.

В зависимости от проведенных методов лечения всех больных раком предстательной железы разделили на следующие группы: 1. получившие только гормональное лечение, 2. получившие только лучевое лечение, 3. получившие комплексное лечение без терморадиомодификации, 4. получившие комплексное лечение с терморадиомодификацией, 5. подвергшиеся радикальной простатэктомии, 6. не получившие лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных раком предстательной железы по методам лечения

Метод лечения

Используемые сокращения

Количество больных

%

Гормонотерапия

Г

206

25,9

учевая терапия

126

17,4

Гормонолучевая

терапия

ГЛ

247

30,3

Гормонотермолучевая терапия

ГТЛ

101

12,4

Простатэктомия

П

12

1,5

Без лечения

БЛ

124

15,2

Всего

816

100

Возраст больных колебался от 38адо 92алет и в среднем составил 66,72,03. Максимальное количество больных приходилось на возрастную группу 61-70алет. Таких пациентов было более половины - 426 (52,2а%) из 816.

Во всех наблюдениях диагноз РПЖ был морфологически подтвержден на основании гистологического исследования ткани предстательной железы. Морфологический диагноз выставлялся в соответствии Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ Х). Гистологическое исследование биоптата опухоли с учетом градации Глисона (GleasonаD.аF., 1966, 1974) выполнено 379апациентам (46,4а%). Опухоль имела гистологическое строение аденокарциномы различной степени дифференцирования у 809аиз 816апациентов (99,1а%). Неаденогенные опухоли встретились всего в 0,9а% случаев. В 3-х случаях имел место плоскоклеточный рак, еще в 3-х - переходноклеточный и в 1-м - солидный. Согласно требованиям классификации TNM, расчет по ее критериям произведен только для аденогенных опухолей.

В исследуемых группах не наблюдалось достоверно значимых различий по возрасту и гистологической структуре опухоли.

Стадия заболевания устанавливалась в соответствии с рекомендациями Международного Противоопухолевого Союза по TNM классификации злокачественных опухолей 6-го издания (New York, 2003).

В зависимости от стадии заболевания сформированы следующие группы наблюдения: 1. пациенты с локализованным раком - I и II стадии заболевания; 2. пациенты с III стадией заболевания; 3. пациенты с IV стадией заболевания без отдаленных метастазов; 4. пациенты с IV стадией заболевания с отдаленными метастазами (табл. 2).

Из 816апациентов 139 (17,0а%) имели локализованную форму РПЖ (T1-2N0M0). Самую большую группу составили пациенты, имеющие 3астадию заболевания - 381 (46,7а%). Местнораспространенный процесс при IV стадии заболевания (T4N0M0, T1-4N1M0) выявлен у 161абольного (19,7а%), а отдаленные метастазы имели место у 135 (16,6а%) пациентов.

Таблица 2

Группировка больных РПЖ по стадиям заболевания

Группа
наблюдения

Стадия TNM

Количество больных

%

Терминология

1(I - II)

T1N0M0аI стадия

T2N0M0аII стадия

139

17,0

окализованный рак

2(III)

T3N0M0аIII стадия

381

46,7

III стадия

3(IVa)

T4N0M0аIV стадия

T1-4N1M0аIV стадия

161

19,7

IV местно-распространенная стадия

4(IVb)

T1-4N0-1M1аIVстадия

135

16,6

IV диссеминированная стадия

Результаты лечения оценивались в ближайшие и отдаленные сроки.

Диагноз устанавливался на основании проведения следующих диагностических мероприятий: сбор анамнеза с детализацией жалоб; общего осмотра больного; проведения ректального исследования, лабораторного исследования крови - общий анализ крови, биохимические показатели; определения уровня онкомаркера ПСА общей фракции; лабораторного исследования мочи: общего анализа, пробы по Нечипоренко, посева мочи. В исследование включались больные, имеющие гистологическую верификацию заболевания. Биопсия предстательной железы производилась трансректально и трансперинеально под контролем ультразвукового датчика. Кроме этого, некоторым больным диагноз устанавливался после проведения трансуретральной резекции предстательной железы. В перечень обязательных исследований входило рентгеновское исследование: рентгенография грудной клетки, рентгенография костей таза. Состояние верхних мочевых путей оценивалось с помощью экскреторной урографии. При необходимости функциональное состояние почек изучалось с помощью изотопной ренографии. Наличие метастазов в костной системе определялось по результатам проведения изотопной остеосцинтиграфии, рентгенографии любого отдела скелета. Ультразвуковое исследование предстательной железы с трансректальным датчиком использовалось у большинства больных. Для уточнения степени местного распространения процесса применялась компьютерная томография, магниторезонансная томография. Наличие сопутствующих соматических заболеваний подтверждалось обязательным заключение терапевта после проведения необходимого объема обследования: ЭКГ, ЭХОКГ, изучения функции внешнего дыхания, сахара крови и мочи, гликемического профиля. Качество мочеиспускания изучалось по международной шкале оценки качества мочеиспускания IPSS.

Пациентам проводились в различной последовательности и в различном сочетании следующие виды лечения: гормонотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по группам и методам лечения

Группа

Вид больных

ечения

I

II

III

IV

Всего

Гормональное

31

92

50

33

206

учевое

8

5

36

29

126

Гормонолучевое

55

104

35

53

247

Гормонотермолучевое

4

66

30

1

101

Простатэктомия

12

-

-

-

12

Без лечения

29

66

10

19

124

Всего

127

381

161

135

816

Сравнение эффективности лечения проводилось между группами с различными вариантами лечения с учетом стадии заболевания.

Гормональная терапия назначалась сразу же после установления диагноза при согласии пациента на лечение. Обязательным видом данного варианта лечения в последние годы являлась максимальная андрогенная блокада, которая заключалась в сочетании хирургической или медикаментозной кастрации с приемом стероидных или нестероидных антиандрогенов. Наиболее часто применялись стероидные антиандрогены - андрокур-депо по 300амг 1араз в 2анедели. Нестероидные антиандрогены - флутамид, флуцином принимались ежедневно по 250амг 3араза.

Медикаментозная кастрация осуществлялась агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ): золадекс 3,6амг, диферелин 3,75амг, бусерелин-депо 3,75амг 1араз в 28адней.

Условиями для перерыва в лечении при интермиттирующей варианте являлись: длительность предшествующего гормонального лечения не менее полугода, отсутствие клинических проявлений заболевания, отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам объективных методов обследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ), снижение уровня общей фракции ПСА ниже 4анг/мл. Возобновление гормональной терапии начиналось не зависимо от длительности паузы при появлении объективных признаков прогрессирования (по результатам УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ, остеосцинтиграфии), увеличении уровня общей фракции ПСА более 4-10анг/мл.

Развитие гормонорезистентности (первичной или вторичной) констатировалось при неэффективности проводимой терапии в течение 2-3амесяцев. При этом методом выбора являлась эстрогенотерапия. Наиболее часто применялся эстрадурин - 160-320амг 1араз в 28адней. При неэффективности данного варианта лечения использовались различные схемы полихимиотерапии, включающие цисплатин, метотрексат, циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин в сочетании со стероидными гормонами и без.

Гормональное лечение в монорежиме проводилось 206абольным (25,2а% всех больных). Вариант максимальной андрогенной блокады использовался у 158апациентов (77,7а%). Он заключался в проведении хирургической (122апациента - 77,2а%) или медикаментозной кастрации аналогами ЛГРГ (36апациентов - 22,8а%) в сочетании с назначением стероидных или нестероидных антиандрогенов. Только кастрация выполнялась 16апациентам (7,8а%). Только антиандрогены получили 32абольных (15,5а%).

Предлучевая топометрия выполнялась c использованием специализированного рентгеновского аппарата Philips Simulator SLR-23, компьютерного томографа Philips Tomoscan SR-5000, аппарата УЗИ экспертного класса Hewlett Packard Image Point HX. Это дало возможность выполнить компьютерный расчет полей облучения и дозных распределений с помощью планирующей системы Philips 3D и программного пакета Focus HP-UX (Computing Medical Systems, USA).

Облучение выполнялось на линейных ускорителях Philips SL-15, SL-20, гамма-терапевтических аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р.аРадикальный курс лечения осуществлялся секторным качанием 240. В облучаемый объем включали регионарные тазовые лимфатические узлы и семенные пузырьки. Доза на таз составляла 44аГр и на предстательную железу 68аГр. Использовалась четырехпольная методика с сокращением размеров полей, на телекобальтовой установке. Для паллиативного облучения таза использовалась дозу 44аГр за 22афракции в течение 4,5анедель, затем 24аГр на предстательную железу за 12афракций в течение 2,5анедель.

учевая дистанционная гамма-терапия без сочетания с другими видами лечения проводилась 126абольным (15,4а% всех больных). Воздействие производилось на первичный очаг и пути лимфооттока - 103апациентам (81,7а%), на отдаленные метастазы - 23апациентам (18,3а%).

Сочетание гормонального лечения с лучевым проводилось 247абольному (30,3а% всех пациентов). Назначались оба вида лечения, как правило, одновременно. Гормональная терапия продолжалась после окончания лучевой не менее 6-9амесяцев. Затем в течение последних лет стандартом лечения являлся интермиттирующей вариант гормонотерапии.

Нами была разработана методика проведения терморадиомодификации, суть которой заключалась в следующем. Нагревание предстательной железы проводилось на аппарате Радиотерм до температуры 43-47 в течение 60аминут за 1ачас до сеанса лучевой терапии 2 - 3араза в неделю. Излучение осуществлялось в радиочастотном диапазоне с длиной волны 40,68аМГц комбинированным способом. Во время процедуры нагревания производился температурный контроль органа в 4-х точках уретры. Для производства излучателей - датчиков, использовался материал - радиокерамика, обладающий высокой радиопроницаемостью, в результате чего нагревание происходило на заданной глубине без термического повреждения слизистой уретры или прямой кишки.

Предпочтение отдавалось трансуретральному варианту нагревания как более эффективному, однако не во всех случаях удавалось установить уретральный излучатель. В этом случае использовался трансректальный излучатель. Имея различные форму и размеры, они не отличались по техническим характеристикам.

На предложенный нами метод термолучевого лечения рака предстательной железы получен патент на изобретение Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы №а2238776аот 27.10.2004агода.

Для усиления радиопоражающего эффекта 101абольному использовалась локальная трансректальная или трансуретральная терморадиомодификация (12,4а% всех пациентов). Обязательным условием проведения данного вида лечения была максимальная андрогенная блокада.

Незначительное количество больных с начальными стадиями заболевания подверглись радикальной простатэктомии. Таких пациентов было 12 (1,5а%). Небольшое их количество объясняется началом освоения этого вида лечения в период cбора материала.

Отказались от предлагаемых видов лечения 124апациента (15,2а%). Они не наблюдались и судили о результатах в данной группе только по уровню выживаемости.

Для оценки эффективности лечения в ближайшие сроки использовался разработанный нами коэффициент эффективности лечения (КЭЛ), который являлся интегральной оценкой по результатам изучения уровня общей фракции ПСА, объема предстательной железы, оценки по шкале IPSS и количества остаточной мочи.

Для оценки абсолютной величины КЭЛ произведен расчет стандартной шкалы эффективности лечения, для чего использовались средние величины указанных показателей.

  0 0,007  0,06  0,2 

min max

Значения шкалы от 0адо 0,007аоценивались как низкие, от 0,008адо 0,06 - средние и выше 0,06 - высокие.

Оценка результатов лечения в отдаленные сроки для каждой из анализируемых групп производилась путем расчет показателей выживаемости методом составления таблиц дожития. Для расчета скорректированной (онкоспецифической) общей выживаемости использовался динамический (актуриальный) метод. Производился расчет по следующим основным параметрам каждой из совокупностей: выживаемость для интересующего срока наблюдения, стандартная ошибка, число наблюдений для интересующего срока наблюдения, медиана времени выживания, график - кривая дожития, 95а% ДИ.

Для оценки нежелательных эффектов лучевой терапии использовалась классификация нежелательных последствий лучевого лечения, предложенная А.аВ.аПриваловым, А.аВ.аВажениным (2002).

Результаты исследования обрабатывались с применением общепринятых методов вариационной статистики. Достоверность различных показателей определялась с помощью критериев Стьюдента и Пирсона.

Репрезентативность выборочной совокупности доказывалась при использовании формулы для расчета необходимого объема эпидемиологических наблюдений, применяемая при известной величине генеральной совокупности (СергиенкоаВ.аИ., БондаревааИ.аБ., 2001):

n = N* t2 * P *q / (N *p2 + t2 * P *q)

где - n - численность выборочной совокупности, N - численность генеральной совокупности, P - ориентировочный показатель (обычно принимается как 50а%), q - 100 - Р (где Р выражено в %), t - доверительный коэффициент (t=2апри достоверности 95а%), p - предельная ошибка показателя р = 0,004

Расчет средних величин производился путем определения выборочного среднего по формуле:

= , где n - объем выборки.

Выборочное стандартное отклонение определялось следующим образом:

s = .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

окализованный рак предстательной железы имел место у 139аанализируемых пациентов (17,0а%). Средний их возраст составил 65,22,12. Изучение распределения больных по возрастным группам установило, что подавляющее большинство пациентов (81,3а%) были в возрасте старше 60алет. Морфологически у всех пациентов диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцирования. Для лечения высокодифференцированных опухолей чаще применялись радикальные методы - лучевая терапия и простатэктомия. Гормонолучевое и гормональное лечение являлись основными методами терапии умеренно - и низкодифференцированных опухолей. Методом выбора лечения недифференцированных опухолей являлась терапия гормональными препаратами.

Ближайшая эффективность лечения в данной группе оценивалась путем расчета КЭЛ (табл. 4).

Таблица 4

Расчет КЭЛ по группам и методам лечения

Метод
ечения

Величина КЭЛ по группам

I

II

III

IV

Г

0,0083869

0,0296649

0,0426702

0,037995

0,0027385

0,0364525

0,0225796

0,022522

ГЛ

0,0181486

0,0485733

0,0281728

0,045609

ГТЛ

0,053982

0,071758

0,0653188

0,059056

Величина коэффициента эффективности лечения оценивалась по стандартной шкале, в результате чего сделан вывод о средней эффективности гормонолучевой терапии при оценке в ближайшие 6амесяцев. Остальные группы сравнения имели небольшой объем наблюдений, однако, следует отметить наибольший уровень КЭЛ при использовании терморадиомодификации, и - наименьший - при гормональном и лучевом лечении в монорежиме.

В результате анализа отдаленных результатов установлено, что при I и II стадии рака предстательной железы предпочтительным консервативным методом лечения являлось гормонолучевое с терморадиомодификацией (рис. 1).

Рисунок 1. Кумулятивный показатель выживаемости больных
в I группе (I-II стадия, n = 127).

Однако, выводы статистически не достоверны. Наблюдалось всего 4апациента в течение 5алет. Все они живы. Вторым по эффективности методом лечения являлось гормонолучевое. При использовании данного метода у больных с локализованным РПЖ 5-ти летняя выживаемость достигала 89,8а% (р>0,05, 95а% ДИ - 0,816-0,979, m- 0,043). Гормональное лечение заняло третью позицию у данной группы пациентов по результатам 5-ти летней - 87,1а% (р>0,05, 95а% ДИ - 0,752-0,989, m- 0,06) и 10-ти летней выживаемости - 66,3а% (р>0,05, 95а% ДИ - 0,485-0,841, m- 0,091). Наименее эффективным тактическим вариантом явился выбор лучевой терапии в монорежиме. Получен самый низкий уровень 5-ти и 10-ти летней выживаемости (43,7а%, р<0,05, 95а% ДИ - 0,150-0,724, m- 0,189аи 43,7а% р>0,05, 95а% ДИ - 0,066-0,808, m- 0,189). Незначительный объем наблюдения (n=8) не позволил сделать статистически достоверные выводы, однако, обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, не получившие лечения, имели лучшие результаты (5-ти летняя выживаемость 85,4а% р>0,05, 95а% ДИ - 0,718-0,909, m- 0,07, 10-ти летняя - 50,4а%, р>0,05, 95а% ДИ - 0,294-0,714, m- 0,118), чем пациенты, получившие лучевую терапию в монорежиме.

Пациентов, имеющих T3N0M0 - стадию заболевания (II группа) было 381 (46,7а%). Их возраст колебался от 41адо 88алет, и в среднем составил 67,12,85. В группах сравнения по видам лечения средний возраст существенно не отличался и колебался в пределах от 65,82,34адо 68,43,01. Изучение распределения по возрастным группам установило, что 70,3а% больных имели возраст более 60алет. 83,2а% всех пациентов этой группы имели высоко - и умеренно дифференцированные опухоли.

Расчет КЭЛ произведен у 205апациентов. Среди них получили гормональное лечение 41, лучевое - 35, гормонолучевое - 63, гормонотермолучевое - 66. Установлено, что сочетание лучевого лечения с гормональным дало наилучший результат, а терморадиомодификация увеличило его эффективность (табл. 4).

Анализ отдаленных результатов во 2-ой группе сравнения установил, что по-прежнему комплексное лечение на фоне терморадиомодификации было наиболее эффективно (рис. 2).

Рисунок 2. Кумулятивный показатель выживаемости больных
во II группе (III стадия, n = 381).

Пятилетняя онкоспецифическая выживаемость после проведения терморадиомодификации на фоне гормонотерапии достигла 86,5а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,759-0,970, m = 0,018) а, 8-ми летняя - 76,8а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,613-0,923, m = 0,036). В группе с гормонолучевой терапией без радиомодификации 5-ти летняя выживаемость существенно ниже - 65,9а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,539-0,781, m = 0,0305), 10-ти летняя - 31,0а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,084-0,536, m = 0,0693). В результате проведения лучевой терапии 5-ти летняя выживаемость достигла - 60,4а%, (р<0,05, 95а% ДИ 0,445-0,763, m = 0,051), до 10алет никто из пациентов не дожил. У пациентов, получивших только гормонотерапию, 5-ти лентяя выживаемость составила - 55,2а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,390-0,714, m = 0,0283), 10-ти летняя - 47,9а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,202-0,756, m = 0,064), а без лечения - 50,7а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,346-0,666, m = 0,109) и 0асоответственно.

Местнораспространенный РПЖ IV стадии (III группа) был выявлен у 161апациента (19,7а%) из 816апациентов. Возраст больных колебался от 38адо 92алет, средний возраст составлял 66,43,84. Анализ больных по возрастным группам показал, что 76,4а% больных имели возраст более 60алет. У подавляющего большинства - 133апациента (82,6а%) - опухоль имела строение умеренно - и низкодифференцированной аденокарциномы.

учевая терапия как в монорежиме, так и в сочетании с гормональным лечением явилась менее эффективным методом при оценке в ближайшие сроки (табл. 4). Он уступил гормональному лечению в режиме монотерапии.

Изучение показателей выживаемости у больных III группы обнаружило преимущество у пациентов, получивших гормонолучевую терапию без терморадиомодификации (рис. 3): 5-ти летняя выживаемость - 59,5а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,293-0,898, m = 0,08), 10-ти летняя - 21,3а% (р<0,05, 95а% ДИ 0-0,469). Гормональная терапия в монорежиме уступила по данным показателям незначительно: 5-ти летняя выживаемость составила 57,4а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,367-0,773, m = 0,067), а 10-ти летняя - 16,9а% (р<0,05, 95а% ДИ 0-0,345, m = 0,069). На третьей позиции - лучевая терапия в монорежиме, в результате проведения которой получена 5-ти летняя выживаемость в 55,4а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,375-0,725, m = 0,062), пациенты не дожили до 7алет. Из всех проведенных методов лечения гормонотермолучевое - менее эффективно. 5-ти летняя выживаемость в этой группе составила 7,4а% (р0,05, 95а% ДИ 0-0,155, m = 0,072) что хуже, чем наблюдение без лечения, где этот показатель достиг 32,2а% (р<0,05, 95а% ДИ 0-0,689, m = 0,187).

Рисунок 3. Кумулятивный показатель выживаемости больных
в III группе (IV местнораспространенная стадия, n = 161).

Пациентов с отдаленными метастазами (IV группа) было 135 (16,5а%). Их возраст колебался от 39адо 90алет и в среднем составил 67,12,45агода.

В результате изучения ближайших результатов установлено, что лучевое лечение явилось наименее эффективным для больных с диссеминированным РПЖ (табл. 4). Гормонотерапия значительно опережала его по оценке ближайших результатов. В то же время монотерапия в любом варианте уступала комбинированному методу лечения. Оценить терморадиомодификацию не представилось возможным в связи с единичным наблюдением.

По результатам изучения 10-ти летней онкоспецифической выживаемости в этой группе установлено, что наиболее эффективным методом лечения пациентов явилась гормональная терапия (рис. 4).

Рисунок 4. Кумулятивный показатель выживаемости больных ваIVагруппе (IV диссеминированная стадия, n = 135).

Выживаемость в данной группе достигла 4,9а% (р<0,05, 95а% ДИ 0-0,146), медиана выживаемости - 55,2амесяца. Наблюдение в этой группе продолжается. Обращает на себя внимание, что пациенты этой стадии заболевания, получившие другие виды лечения, до 10алет не дожили. В то же время, по результатам изучения других показателей выживаемости установлено, что наиболее эффективным вариантом лечения явилось гормонолучевое. 5-ти летняя выживаемость при этом достигла 50,3а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,327-0,673, m = 0,06), а медиана выживаемости - 60,4амесяца. Гормонотерапия по этим показателям уступила: 5-ти летняя выживаемость достигла 48,6а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,313-0,667, m = 0,034), а медиана выживаемости - 55,2амесяца. Наименее эффективно лучевое лечение, в результате которого достигнута 5-ти летняя выживаемость в 39,1а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,179-0,601, m = 0,052), а медиана выживаемости - в 45,5амесяца. В результате динамического наблюдения получена медиана выживаемости в 16,8амесяца, при этом больные прожили не более 5алет.

Наличие лучевых реакций фиксировано у 389апациентов (82,1а% больных, получивших лучевое лечение). Среди них у 100апроведена лучевая терапия в монорежиме, гормонолучевая - у 206, гормонотермолучевая - у 83. Количество реакций соответственно составило 79,2а%, 83,5а% и 82,2а%. Наиболее часто развились осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта - у 32,7а% всех больных, получивших лучевую терапию. Причем, в большей степени это имело место у больных после гормонолучевой терапии (36,9а%) и в меньшей степени - после гормонотермолучевого лечения (21,8а%). Умеренно выраженный цистит, не требующий перерыва в лечении, имел место у 16,9а% всех больных. Частота его возникновения существенно не зависела от вида лечения и колебалась от 14,8а% при монотерапии до 18,0а% при гормонолучевом лечении. Гематологические проявления встретились у 11,8а% больных с максимальной частотой - после терморадиомодификации (23,8а%), кожные проявления - у 10,8а%, поверхностный ректит - 9,9а%.

Оценка лучевых осложнений проведена у 474абольных. 126аиз них проведена лучевая терапия, 247 - гормонолучевая, 101 - гормонотермолучевая. В целом частота лучевых осложнений при использовании термального компонента составила 16,8а%, а без него - 18,8а% (20,6а% при лучевой терапии и 17,8а% - при гормонолучевой). Наиболее часто встретившееся осложнение - постлучевой цистит, при использовании термального компонента имел место у 7,9а%, в то время, как без него - у 11,0а% пациентов.

Острая задержка мочеиспускания в момент проведения лечения возникла у 6апациентов (у 2 - с терморадиомодификацией и у четверых без). Консервативное лечение было эффективно лишь у одного больного, получавшего лечение без термального компонента. Остальным больным наложена эпицистостома и продолжено лечение после заживления ран.

Учет отдаленных лучевых осложнений провели при условии отсутствия прогрессирования онкологического процесса. Фиброзно-склеротические изменения в мочевом пузыре в той или иной степени возникли у 2-х пациентов после терморадиомодификации (2,0а%) и у 12абез нее (3,2а%). Причем, крайняя степень морфологических изменений - микроцистис - не встретилась ни разу у пациентов с термальным компонентом и имела место у 5апациентов без него. Частота уретерогидронефроза не отличалась в сравниваемых группах и составила 1а% (1абольной) после терморадиомодификации и 1,1а% (4абольных) без нее.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отличительной особенностью лечения рака предстательной железы является многообразие подходов. Кроме распространенности процесса при этом необходимо учитывать общее состояние больного, его возраст, наличие технических возможностей лечебного учреждения, выбор метода лечения пациентом. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению результатов лечения РПЖ, много вопросов остается без ответа.

Группировка больных произведена на основании стадирования международной классификации ТNМ и предложения ряда авторов (ПереверзеваА.аС., 2002; ПушкарьаД.аЮ., 2002; МатвееваБ.аП. и соавт., 1999) делить больных по распространенности процесса на локализованный рак, местно-распространенный и диссеминированный. Анализ нашего материала убеждает в том, что такое разделение больных оправдано. Однако, мы считаем что больные в группе с местно-распространенным заболеванием, куда входят пациенты как с III стадией, так и частично с IV, имеют различные прогнозы заболевания и результаты лечения. Поэтому, мы считаем целесообразным деление больных с местнораспространенным раком предстательной железы на больных с III и с IV местнораспространенной стадией при выборе лечебной тактики. Таким образом, с нашей точки зрения имеет смысл по распространенности процесса всех больных с РПЖ делить на следующие группы: 1. локализованный рак (T1-2N0M0); 2. III стадия заболевания (T3N0M0); 3. местно-распространенный рак (T4N0M0, T1-4N1M0); 4. диссеминированный рак (T1-4N0-1M1).

Всего у 17,0а% больных был установлен диагноз локализованного РПЖ (I-II стадии). Большинство больных - 46,7а% имели III стадию заболевания. В 19,7а% случаях диагностирован местно-распространенный процесс, а в 16,6а% - генерализованный, что полностью отражает современные тенденции выявляемости РПЖ в России (МатвееваБ.аП. и соавт., 2003; АлександроваВ.аП., КарелинаМ.аИ., 2004; ПереверзеваА.аС., КоганаМ.аИ., 2004). За рубежом, в высокоразвитых странах, в настоящее время наблюдается обратная тенденция. Широкое использование скрининговых программ, основанных на регулярном определении уровня ПСА у значительных групп населения, привело к тому, что по данным US National Cancer Date Base (MettlinаC. et al., 1998), в период с 1992апо 1995агод количество больных с локализованными формами РПЖ выросло с 69,3а% до 76,7а%. В России же пока картина противоположная - до 70-80а% больных РПЖ впервые обращаются к врачу уже в III-IV стадии заболевания (БухаркинаБ.аВ., Подрегульский., К. Э., 1999; ГолдобенкоаГ.аВ. и соавт., 1999; ЧиссоваВ.аИ., СтаринскийаВ.аВ., 2001; МатвееваБ.аП. и соавт., 1999, 2001, 2003).

По данным Челябинского областного канцер-регистра количество больных с впервые выявленным раком предстательной железы в III - IV стадии остается более 80а%.

Несмотря на то, что использование результатов УЗИ, в связи с субъективностью получаемых данных, не рекомендуется для оценки объективного эффекта (TherasseаP. et al., 2000), нам, все же, представилось целесообразным провести оценку непосредственного объективного эффекта лечения по изменению объема предстательной железы согласно критериям RECIST.

Б.аП.аМатвеевым и соавт. (1999) для объективизации клинических проявлений рака предстательной железы предложено использование международной шкалы оценки расстройств мочеиспускания IPSS. Ряд других авторов с этой целью предлагают изучать уровень простатспецифического антигена сыворотки крови. Как правило, оценка эффекта от лечения носит односторонний характер, отражая только морфологические, биохимические или субъективные изменения.

Для практического повседневного применения оценки качества лечения РПЖ в ближайшие сроки считаем возможным использование разработанного нами коэффициента эффективности лечения (КЭЛ), который является интегральной оценкой уровня общей фракции ПСА, объема предстательной железы, оценки по шкале IPSS и количества остаточной мочи. Для расчета КЭЛ необходимо знать степень изменения каждого из четырех показателей за определенный промежуток времени. Измерение показателей производилось до лечения и через 6амесяцев с момента его начала. Определялась величина прироста каждого из них для каждой группы больных, после чего производился расчет КЭЛ по формуле:

  произведение прироста показателей

КЭЛ =

сумма прироста показателей

Гормонотерапия как самостоятельный и единственный вид лечения проведен 206абольным РПЖ, из которых у 31 (15,0а%) был установлен диагноз локализованного (Т1-2N0М0) рака, у 92 (44,7а%) III стадия, у 50 (24,3а%) - местнораспространенного (Т1-4N1М0, Т4N0М0) и диссеминированного (Т1-4N0-1М1) РПЖ - у 33 (16,0а%).

Ограничена информация об эффективности данного вида терапии у больных с I - II стадией заболевания в связи с редкостью применения. По данным В.аВ.аМетелева (2005) 5-ти летняя выживаемость больных с локализованным РПЖ, получивших гормональное лечение составила 52,2а%, что значительно уступает нашим данным - 87,1а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,75-0,99, m- 0,06).

Уровень 5-ти летней выживаемости у больных с III стадией РПЖ (II группы), получивших гормональное лечение, составил по нашим данным 55,2а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,39-0,71, m- 0,03). Этот показатель трудно сравнить с другими исследованиями, поскольку большинство авторов проводят анализ результатов в группе местнораспространенный РПЖ, куда входят больные как с III, так и с IVстадиями заболевания. Поэтому у В.аВ.аМетелева (2005) при проведении аналогичного исследования получен более низкий уровень 5-ти летней выживаемости у больных с местнораспространенным РПЖ - 35а%. Так L.аDenis, G.аP.аMurphy анализируя результаты 22амеждународных исследования, включающих 5425абольных с распространенным РПЖ, пришли к выводу о 5-ти летней выживаемости в 44,2а% при максимальной андрогенной блокаде и - 41,9а% - при монотерапии антиандрогенами.

У больных в III группе сравнения (местнораспространенный РПЖ, IV стадии) получивших гормонотерапию, уровень 5-ти летней выживаемости составил 57,4а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,37-0,77, m- 0,067). Известны результаты протокола PCTCG (2000г), включающего 22арандомизированных исследования 6500абольных с распространенным РПЖ. В результате проведения максимальной андрогенной блокады получена 5-ти летняя выживаемость в 27,6а% и при монотерапии антиандрогенами - 24,7а%. Другой протокол PCTCG (2000г), объединивший результаты 27арандомизированных исследований 8275апациентов с распространенным РПЖ обнаружил 10-ти летнюю выживаемость в 6,2а% при МАБ и в 5,5а% при терапии антиандрогенами.

Максимальная андрогенная блокада проведена 158абольным (76,7а%). В последние годы активно дискутируется целесообразность проведения МАБ. Рядом авторов получены сопоставимые результаты по качеству жизни у больных с МАБ и получивших антиандрогены в монорежиме (GrawfordаE.аD. et. al., 1989; RobinsonаM.аR. C., 1993).

Хирургическая кастрация, которая выполнялась наиболее часто у наших пациентов (77,2а%), имеет ряд серьезных недостатков. К ним относятся: осложнения хирургического лечения, необратимость гормонального воздействия, недостаточная эффективность (РусаковаИ.аГ., АлексееваБ.аЯ., 2004). Медикаментозная кастрация лишена осложнений хирургического лечения, дает возможность проведения интермиттирующей гормонотерапии, а значит и сохранения более длительной гормоночувствительности опухоли; и, наконец, отпадает необходимость в калечащей операции у больных с первично - резистентным РПЖ (ThorpeаS.аC. et al., 1996).

Основной теоретической предпосылкой для проведения прерывистого курса гормонотерапии является возможность контроля над опухолевым ростом посредством сохранения гормон-зависимых и гормон-чувствительных опухолевых клеток (СивковаА.аВ. и др., 1999; ГаринаА.аМ., 2000; BouchotаO. et аl., 2000; OttoаT. et. al., 2000). По нашим данным интермиттирующая гормонотерапия, проведенная 35абольным (17а%), позволило увеличить срок развития гормонорезистентности в среднем на 4,8амесяца.

В соответствии с рекомендациями Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) и Европейской Ассоциации Урологов (EAU), основным методом лечения РПЖ считается гормонотерапия (RosenthalаM.аA., 2000; AusаG. et al., 2003; ESMO, 2003). Однако современная гормонотерапия достаточно дорога и эффективна относительно короткое время (одинЦтри года) в связи с неизбежным развитием вторичной гормонорезистентности. В связи с этим дистанционная и системная радионуклидная лучевая терапия (ЛТ) остаются основными методами лечения, способными увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных генерализованным РПЖ. Несомненным преимуществом ЛТ является ее воздействие, как на гормонозависимые, так и на резистентные к действию гормонов клоны опухолевых клеток. Однако, ЛТ у этой категории больных отводится место только для симптоматического лечения (ESMO, 2003; МатвееваБ.аП. и соавт., 2003; JosephаA. et al., 1999; AusаG. et al., 2003), тогда как, на наш взгляд, потенциал ЛТ у больных диссеминированным РПЖ достаточно высок и в настоящее время используется далеко не полностью.

В режиме монотерапии ЛТ проведена 126апациентам. Всего 6,4а% больных среди них имели локализованную форму РПЖ. У остальных диагностированы распространенные формы, причем, у 42,1а% из них была III стадия заболевания. В этой группе получена более высокая 5-ти летняя выживаемость и медиана выживаемости, чем у пациентов с локализованным РПЖ IV стадии (60,4а% при р<0,05, 95а% ДИ - 0,45-0,76, m- 0,05аи 71,9амесяца против 55,4а% при р<0,05, 95а% ДИ - 0,37-0,73, m- 0,06аи 62,7амесяца соответственно). При дальнейшем наблюдение установлено, что 24,5а% пациентов с III стадией доживают до 9алет, а при местнораспространенной IV стадии - до 7алет никто не доживает.

Эффективность лучевой терапии в монорежиме оценивается не однозначно различными авторами. При проведении ЛТ по радикальной программе у больных с локализованным РПЖ по данным L.аJ.аDenis et al., 2000, получены результаты 10-ти летней выживаемости, не много отличающиеся от результатов радикальной простатэктомии: при высокодифференцированных опухолях - 90а%, при умереннодифференцированных - 76а%, при низкодифференцированных - 53а%. M.аV.аPilepich et al., 1995, анализируя результаты протокола RTOG 86-10, выявил 5-ти летнюю выживаемость у больных с распространенным РПЖ после проведения ЛТ всего 18а%, в то время, как Bolla et al., 1997, 1999, приводят другие данные: в протоколе EORTC 22863а5-ти летняя выживаемость после проведения лучевой терапии достигла 62а%, а 10-ти летняя - 33а%.

Известно, что наиболее популярным вариантом лечения РПЖ является гормонолучевое (СвиридовааТ.аВ. и соавт., 1984; БухаркинаБ.аВ., 1995; SyrigosаK., 2001). Комплексное гормонолучевое лечение без терморадиомодификации проведено 247апациентам. Наиболее часто оно применялось нами при локализованном (39,6а%) и диссеминированном (39,3а%) РПЖ, реже - при IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме (21,7а%). Анализ наших данных обнаружил достаточно высокий уровень 5-ти и 10-ти летней выживаемости у больных с локализованным РПЖ - 89,8а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,82-0,98, m- 0,04) и 70,8а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,56-0,86, m- 0,08) соответственно. Показатели 5-ти летней выживаемости у больных с III стадией заболевания и с IV локализованной отличались: 65,9а% (р<0,01, 95а% ДИ - 0,54-0,78, m- 0,03), и 59,5а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,29-0,90, m- 0,08). Дальнейшее наблюдение увеличило эту разницу: показатели 10-ти летней выживаемости в этих группах составили 31,0а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,08-0,54, m- 0,069) и 21,3а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0-0,47, m- 0,06), а медианы выживаемости отличались более, чем в 1,5араза: 105,5аи 68,3амесяца соответственно. Все это, с нашей точки зрения, объясняет необходимость деления больных с местнораспространенным РПЖ на больных с III и IV местнораспространенной стадией РПЖ.

M.аV.аPilepich et al., 1995, анализируя результаты протокола RTOG 8610аустановили 5-ти летнюю выживаемости у больных с распространенным ПРЖ при проведении гормонолучевого лечения в 37а%. Значительно лучшие результаты привел M.аBolla et al., 1997, 1999, по результатам протокола EORTC 22863. По его данным, 5-ти летняя выживаемость достигла 79а%, а 10-ти летняя - 63а%. В.аВ.аМетелев (2005) сообщил о 82,9а% 5-ти летней выживаемости у больных с локализованным и о 63,1а% с местнораспространенным РПЖ, в то время, как, С.аИ.аТкачев (1995) - о 53а% у больных с местнораспространенным РПЖ.

В целом, при большом диапазоне результатов различных исследований, можно сказать, что полученные нами результаты сопоставимы с таковыми различных авторов.

Во всех стадиях заболевания наилучшие результаты лечения в ближайшие сроки имели больные, получившие гормонолучевое лечение с терморадиомодификацией. Причем, при сопоставлении результатов по группам установлено, что этот метод лечения наиболее эффективен в III стадии заболевания и в IV, местнораспространенном процессе. Опыт ее применения при РПЖ относительно невелик, касается в основном местно-распространенного или диссеминированного опухолевого процесса (ГолдобенкоаГ.аВ. и соавт., 1999; ТкачеваС.аИ. и соавт., 1999; КапринаА.аД. и соавт., 2000; DegerаS. et al., 2002; Van VulpenаM. et al., 2004) и однозначно трактовать ее эффективность при разных стадиях заболевания не представляется возможным.

Нами были изучены показатели эффективности гормонолучевой терапии с терморадиомодификацией в отдаленные сроки у 101апациента. Больных с локализованным РПЖ было всего 4. Все они живы без признаков рецидива заболевания от 14амесяцев до 4алет. При анализе терморадиомодификации у пациентов с локализованным РПЖ Б.аВ.аБухаркин (1995) установил 5-ти летнюю выживаемость в 100а%, а В.аВ.аМетелев (2005) - в 91,9а%.

Пациентов с III стадией РПЖ, получивших терморадиомодификацию на фоне гормонального лечения, было 66. Эта группа имела наилучшие результаты среди всех анализируемых методов лечения при изучении 5-ти летней выживаемости - 86,5а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,759-0,970, m- 0,018), что на много превзошло результаты гормонолучевого лечения без терморадиомодификации (65,9а%). При изучении медианы выживаемости отмечено, что у пациентов с термальным компонентом этот показатель значительно больше 120амесяцев, а без него - 104,5амесяца. Обратил на себя внимание, тот факт, что терморадиомодификация при наличии регионарных метастазов или прорастании опухоли в соседние органы и структуры значительно ухудшил результаты лечения. 5-ти летняя выживаемость достигла 7,4а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0-0,15, m- 0,07), а медиана выживаемости - 38,3амесяца.

Б.аВ.аБухаркин (1995) при анализе результатов термолучевой терапии у больных с местнораспространенным РПЖ, половина из которых получала гормональное лечение, получил 5-ти летнюю выживаемость в 75,4а%, а С.аИ.аТкачев (1994) в аналогичной ситуации - 68а%. По данным В.аВ.аМетелева (2005) уровень 5-ти летней выживаемости у больных с местнораспространенным РПЖ, получивших гормонотермолучевое лечение, составил 83,4а%.

Мы не ставили перед собой задачу проведения тщательного динамического наблюдения за больными без перечисленных вариантов лечения. Тем не менее, группа больных, отказавшихся от каких бы то ни было вариантов лечения, оказалась неожиданно большой и составила 15,2а% среди всех больных (124апациента).

Результаты известных протоколов тщательного наблюдения (Chodak, 1994; Johanson, 1997; Albertsen, 1998) имели следующие результаты: 10-15-ти летняя онкоспецифическая выживаемость колебалась при высокодифференцированных опухолях в пределах 87-96а%, при умереннодифференцированных - 83-94а%, при низкодифференцированных - 13-44а%. Нами получены наилучшие результаты у больных с локализованным РПЖ - 5-ти летняя выживаемость 85,4а% (р>0,05, 95а% ДИ - 0,72-0,99, m- 0,07), 10-ти летняя - 50,4а% (р>0,05, 95а% ДИ - 0,29-0,71, m- 0,12). У больных с III стадией РПЖ 5-ти летняя выживаемость составила 50,7а% (р<0,05, 95а% ДИ - 0,35-0,67, m- 0,11) с медианой выживаемости 60,3амесяца, а при IV местнораспространенной стадии - 32,2а% (р>0,05, 95а% ДИ - 0-0,69, m- 0,19), медиана выживаемости - 22,2амесяца. Больные с отдаленными метастазами до 5алет не дожили. Медиана выживаемости составила в этой группе 16,8амесяцев (р>0,05).

Одним из важнейших критериев эффективности любого метода лечения, в том числе и комбинированного, наряду с отдаленными результатами, является снижение уровня отрицательных реакций и осложнений (СоколоваА.аС. и соавт., 1993; ХмелевскийаЕ.аВ. и соавт 1999; ЗбицкаяаИ.аВ., 2000; НестеренкоаВ.аС. и соавт., 2000; ТитовааЛ.аН. и соавт., 2000).

учевые реакции зафиксированы у 389апациентов (82,1а% больных, получивших лучевое лечение). Среди них у 100апроведена лучевая терапия в монорежиме, гормонолучевая - у 206, гормонотермолучевая - у 83. Количество реакций соответственно составило 79,2а%, 83,5а% и 82,2а%. Эти данные близки к аналогичным результатам В.аВ.аМетелева (2005), установившим наличие реакций, не требующих лечения у 80,5а% - 83,0а%. Наиболее часто имели место осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта - у 32,7а% всех больных, получивших лучевую терапию. Причем, наиболее часто это случалось у больных после гормонолучевой терапии (36,9а%) и менее часто - после гормонотермолучевого лечения (21,8а%). Умеренно выраженный цистит, не требующий перерыва в лечении, имел место у 16,9а% всех больных. Частота его возникновения существенно не зависела от вида лечения и колебалась от 14,8а% при монотерапии до 18,0а% при гормонолучевом лечении. Гематологические проявления встретились у 11,8а% больных с максимальной частотой - после терморадиомодификации (23,8а%), кожные проявления - у 10,8а%, поверхностный ректит - 9,9а%. Таким образом, количество постлучевых реакций сопоставимо с результатами аналогичных исследований (МетелеваВ.аВ.,2005; ВаженинаА.аВ. и соавт., 1999; De NaeyerаB. et al., 2000).

Частота лучевых осложнений при использовании термального компонента составила 18,8а%, а без него - 16,8а%. Обратило на себя внимание, что использование терморадиомодификации не сопровождалось кожными и осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встретившееся осложнение - постлучевой цистит, при использовании термального компонента имел место у 7,9а%, в то время, как без него - у 11,0а% пациентов. Это объяснялось, с нашей точки зрения, выраженным противовоспалительным эффектом нагревания перед лучевой терапией. Отмечено, что такое осложнение, как флебит геморроидальных узлов, встречающееся при трансректальной терморадиомодификации (МетелеваВ.аВ., 2005) до 16,2а%, в наших наблюдениях отсутствовало. В этом, с нашей точки зрения, одно из преимуществ трансуретрального метода терморадиомодификации по сравнению с трансректальным.

ВЫВОДЫ

  1. Предложенная методика оценки эффективности лечения больных раком предстательной железы - коэффициент эффективности лечения - является интегральным, объективным, простым способом определения результатов лечения.
  2. Комплексный подход является основным в лечении как локализованных, так и распространенных форм рака предстательной железы.
  3. При планировании терморадиомодификации объединение пациентов с III стадией РПЖ и IV, местнораспространенной формой (T3N0M0, T4N0M0аи T1-4N1M0) в одну группу для определения лечебной тактики не целесообразно, поскольку они имеют различные результаты лечения.
  4. Разработанный и внедренный в широкую лечебную практику метод терморадиомодификации значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты гормонолучевого лечения у больных с I, II и III стадией РПЖ, увеличивая 5-ти летнюю выживаемость при локализованном раке на 10,2а%, а при III стадии - на 20,6а%, медиана выживаемости увеличивается более чем на 14,5амесяцев. 5-ти лентяя выживаемость достигает 86,5а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,759 - 0,970, m - 0,018), а 8-ми летняя - 76,8а% (р<0,05, 95а% ДИ 0,613 - 0,923, m - 0,036).
  5. Термальный компонент комплексного лечения РПЖ является хорошо переносимым, не увеличивает количество нежелательных эффектов лучевой терапии (р<0,05). При этом необходимо отдавать предпочтение трансуретральному методу нагревания предстательной железы.
  6. Применение терморадиомодификации у пациентов с наличием метастазов, прорастанием опухоли в соседние органы и структуры (T4N0M0, T1-4N1M0) не должно применяться, поскольку не улучшает результатов лечения (р0,05).
  7. Использование лучевой терапии в монорежиме при локализованном РПЖ не целесообразно в связи с наименьшей ее эффективностью среди других методов лечения. При наличии противопоказаний к многокомпонентному лечению допустимо назначение гормонального лечения в монорежиме.
  8. При IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме наиболее эффективным вариантом лечения является гормонолучевое, что увеличивает 10-ти летнюю выживаемость до 21,3а% (р<0,05, 95а% ДИ 0 - 0,47).
  9. Гормональное лечение является наиболее эффективным у больных при наличии отдаленных метастазов, увеличивая 10-ти летнюю выживаемость до 4,9а% (р<0,05, 95а% ДИ 0 - 0,15).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для лечения локализованного рака предстательной железы следует использовать гормонолучевую терапию как наиболее эффективный метод. Терморадиомодификация улучшает его результаты. Не целесообразно использование дистанционной гамма-терапии в монорежиме в связи с низкой ее эффективностью. При наличии противопоказаний к комплексной терапии возможно применение гормональной терапии в монорежиме. В исключительных случаях (тяжелые соматические заболевания, отказ больного от лечения) возможно тщательное динамическое наблюдение.
  2. Использование гормонолучевой терапии на фоне терморадиомодификации у больных с III стадией рака предстательной железы наиболее предпочтительно. При отсутствии возможности проведения термотерапии, сочетание дистанционной гамма-терапии с гормональной должно быть ведущим методом лечения. Использование любого вида лечения в монорежиме, как и динамическое наблюдение, не целесообразно.
  3. При наличии регионарных метастазов основным методом лечения должен быть избран гормонолучевой. Следует учитывать, что терморадиомодификация значительно ухудшает результаты лечения, в связи с чем, она не должна применяться у пациентов в данной стадии заболевания.
  4. Гормональный метод лечения должен использоваться как основной у больных с отдаленными метастазами. Для повышения эффективности, улучшения качества жизни больных возможно применение лучевой терапии как на основной очаг, так и на зоны метастазирования.
  5. При наличии показаний терморадиомодификацию необходимо использовать шире, поскольку она не увеличивает количество постлучевых реакций и осложнений, а в ряде случаев - является методом, снижающим их количество. Предпочтение следует отдавать трансуретральному способу нагревания.
  6. Для оценки ближайших результатов лечения рака предстательной железы целесообразно использовать интегральный показатель эффективности лечения - коэффициент эффективности лечения, который рассчитывается по степени изменения объема предстательной железы, уровня простатспецифического антигена, количества остаточной мочи, изменению качества мочеиспускания по шкале IPSS в процессе лечения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Карнаух П.аА.аДогоспитальная диагностика рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Справочник врача общей практики. - 2006. - №а4. - С.82-85.
  2. КарнаухаП. А Оценка эффективности современных методов лечения рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Проблемы клинической медицины. - №а2(6), 2006. - С.36 - 41.
  3. Карнаух П.аА.аКлиника и ранняя диагностика злокачественных новообразований / ВаженинаА.аВ., ФокинаА.аА., КарнаухаП.аА. и др.// Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и участковых врачей. (Приложение 1ак приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 23.06.2006г. №а284). - Челябинск, 2006. - 112с.
  4. Карнаух П.аА.аСовместное развитие онкологической службы крупного региона и наукоемких центров ВПК на основе реальной высокотехнологичной конверсии / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Украинский рад. журнал. - 2003. - Том 11, выпуск 2. - С.157-160..
  5. Карнаух П.аА.аПрименение локальной трансуретральной термотерапии в сочетании с лучевой терапией при распространенных формах рака предстательной железы / ЧернаковаР.аН., ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. и др. // Украинский рад. журнал. - 2003. - Том 11, выпуск 2. - С.239-243.
  6. Карнаух П.аА.аОбобщение трехлетнего опыта термолучевого лечения рака простаты / ТаскаеваО.аВ., ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №а4. - С. 48-51.
  7. Карнаух П.аА.аРак предстательной железы: возможности многокомпонентного лечения / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - №а1. - С. 22 - 27.
  8. Карнаух П.аА.аЭффективность лечения больных раком предстательной железы в III - IV стадиях / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - №а1. - С..
  9. Карнаух П.аА.аТерморадиомодификация: место в лечении рака предстательной желзы в III и IV стадиях / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Сибирский онкол. журнал. - 2007. - №а1. - С..
  10. Карнаух П.аА.аЭффективность терморадиомодификации рака предстательной железы в ближайшие и отдаленные сроки / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №а6. - С..
  11. Карнаух П.аА.аМесто терморадиомодификации в лечении рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА.// Онкоурология. - 2007. - №а1. - С..
  12. Карнаух П.аА.аТерморадиомодификация в многокомпонентном лечении рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА.// Вестник Южно-Уральского Государственного уриверситета. - 2007 - №а- С..
  13. КарнаухаП. А Первый опыт сочетанного лечения местно-распространенного рака предстательной железы - ДГТ и локальная трансуретральная термотерапия / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА., ЧернаковаР.аН. и др. // V Всероссийская конференция Паллиативная помощь в онкологии: материалы конф., Москва, 2001. - М., 2001.- №а2-3. - С. 50-51.
  14. Карнаух П.аА.аПервый опыт лечения местнораспространенного рака предстательной железы с использованием ДГТ и локальной трансуретральной термотерапии / ВаженинаА.аВ., ВасильченкоаМ.аВ., КарнаухаП.аА. // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надеждыЕ: матералы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001.- С. 10-11.
  15. Карнаух П.аА.аПервый опыт сочетанного лечения местнораспространенного рака предстательной железы - ДГТ и локальная трансуретральная термотерапия / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. и др. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы: материалы Всерос. Научн.-практ. конф., г. Уфа, 25-27аиюня, 2001г. - Уфа, 2001. - С. 42-43.
  16. Карнаух П.аА.аОптимизация температурных и временных режимов локальной термотерапии при раке простаты по данным допплерографии / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ТаскаеваО.аВ. и др. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы: материалы Всерос. Научн.-практ. конф., г. Уфа, 25-27аиюня, 2001г. - Уфа, 2001. - С. 52-53.
  17. Карнаух П.аА.аПервый опыт сочетанного лечения местнораспространенного рака предстательной железы - ДГТ+локальная трансуретральная термотерапия / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. и др.// Приоритетные направления противораковой борьбы в России: материалы Международного симпозиума, Екатеринбург, 14-16аноября 2001г. - Екатеринбург, 2001. - С. 270-271.
  18. Карнаух П.аА.аОптимизация температурных и временных показателей локальной термотерапии при раке простаты по данным допплерографии / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА., ТаскаеваО.аВ. // Приоритетные направления противораковой борьбы в России: материалы Международного симпозиума, Екатеринбург, 14-16аноября 2001г. - Екатеринбург, 2001. - С. 302.
  19. Карнаух П.аА.аОбоснование температурного режима воздействия на предстательную железу в комплексе термолучевого лечения местнораспространеного рака простаты / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА., ТаскаеваО.аВ. и др. // Онкология: материалы юбилейной онкол. конф., Тюмень, 22-23аноября 2001г. - Тюмень, 2001. - С.86-87.
  20. КарнаухаП. А Первый опыт сочетанного лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы (дистанционная лучевая и локальная трансуретральная термотерапия) // КарнаухаП. А, ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - №а3(II)Ц4.- С.23-24.
  21. Карнаух П.аА.аМесто термотерапии в лечении рака предстательной железы /ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА., ТаскаеваО.аВ. и др. // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28аноября, 2002аг. - Москва, 2002. - С. 117-118.
  22. Карнаух П.аА.аТермолучевая терапия рака предстательной желзы / КарнаухаП.аА., ЧернаковаР.аН., ТаскаеваО.аВ. и др. // Материалы X Российсокого Съезда урологов, Москва, 1-3аоктября 2002. - С. 440-441.
  23. Карнаух П.аА.аПервый опыт простатэктомий в лечении больных начальными стадиями рака прдестательной железы / КарнаухаП.аА., ШпилевскийаО.аВ. // Материалы X Российсокого Съезда урологов, Москва, 1-3аоктября 2002. - С. 441-442.
  24. Карнаух П.аА.аПерспективы дистанционной гамма-терапии и локальная трансуретральная термотерапия в лечении местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы / ЧернаковаР.аН., ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. и др.// Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями: материалы Рос. конф., Екатеринбург, 13-14амая 2003г. - Екатеринбург, 2003. - С.163-164.
  25. Каранаух П.аА.аЭпидемиология рака предстательной железы в Челябинской области / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ. // Новые диагностические и лечебные технологии: материалы Рос. научн.-практ. конф. НИИ онкологии ТН - СО РАМН, Томск, 11-12асентября 2003г. - Томск, 2003. - С.112-113.
  26. Карнаух П.аА.аПервый опыт сочетанного лечения местно-распространенных и диссеминированных форм рака предстательной железы - дистанционная гамма-терапия и локальная трансуретральная термотерапия / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ТаскаеваО.аВ. // Новые диагностические и лечебные технологии: материалы Рос. научн.-практ. конф. НИИ онкологии ТН - СО РАМН, Томск, 11-12асентября 2003г. - Томск, 2003. - С.252-253.
  27. КарнаухаП. А Конверсионные работы в области радиационной онкологии / ВаженинаА.аВ., ПичугинаВ.аВ., КарнаухаП.аА. и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: материалы научн.-практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею МСЧ-72, Челябинск, 2003. - Изд. Челябинская государственная медицинская академия, 2003. - С.18-19.
  28. Карнаух П.аА.аСовременные технологии повышения эффективности лечения распространенных форм рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН., и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения материалы научн.-практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею МСЧ-72, Челябинск, 2003. - Изд. Челябинская государственная медицинская академия, 2003. - С.62-64.
  29. Карнаух П.аА.аТермолучевая терапия - метод выбора в лечении распространенных форм рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. и др. // Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований: материалы научн.-практ. конф., Москва, 22-23аоктября, 2003аг.- Москва, 2003. - С.43-44.
  30. Карнаух П.аА.аПовышение эффективности лучевой терапии в лечении больных с распространенными формами рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. и др. // Материалы V Всерос. Научн.-практ. конф. с международным участием, Обнинск, 2-3аоктября 2003. - Обнинск, 2003. - С. 59-60.
  31. Карнаух П.аА.аНовые аспекты лечения местно-распространенных и диссеминированных форм рака предстательной железы- дистанционная гамма-терапия и локальная трансуретральная термотерапия / ЧернаковаР.аН., ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. и др. // Здравоохранение Башкортостана. - 2003. - №а3. - С. 110-111.
  32. Карнаух П.аА.аЭффективность термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. и др. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28амая, 2004г.- Минск, 2004. - Т. 2. - С.314-315.
  33. Карнаух П.аА.аПервый опыт термотерапии по данным Челябинского областного онкологического диспансера / БехтеревааС.аА., ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. и др. // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии: межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул, 13-14амая 2004. - Барнаул, 2004г. - С.20-21.
  34. КарнаухаП. А Эффективность радиотерапии в качестве радиомодификатора в лечении распространенных форм рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ЧернаковаР.аН. и др. // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: материалы Рос. научн.-практ. конф., Томск, 24-25аиюня, 2004. - Томск, 2004. - Т.2.- С.41-42.
  35. Карнаух П.аА.аПервый опыт термотерапии по данным Челябинского областного онкологического диспансера / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ВасильевааТ.аА., и др. // Актуальные вопросы онкогинекологии: материалы научн.-практ. межрегион. конф., г. Кемерово, 2адекабря 2004агода. - Кемерова, 2004. - С.42.
  36. Карнаух П.аА.аГеография рака предстательной железы в Челябинской области/ КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ. // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 2005.- Ростов-на-Дону, 2005. - Т. 2. - С.20-21.
  37. Карнаух П.аА.аОпыт применения термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы с инфравезикальной обструкцией / ЧернаковаВ.аН., ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. и др. // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 2005. - Ростов-на-Дону, 2005. - Т.1. - С.149-150.
  38. Карнаух П.аА.аТерморадиомодификация в многокомпонентном лечении неоплазий / ВаженинаА.аВ., КандаковааЕ.аЮ., КарнаухаП.аА. // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований: материалы областной конф., Екатеринбург 25-27амая 2005г. - Екатеринбург, 2005. - С.87-88.
  39. Карнаух П.аА.аСовременные тенденции онкоурологической заболеваемости в Челябинской области. ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований: материалы областной конф., Екатеринбург, 25-27амая 2005. - Екатеринбург, 2005. - С.96-97.
  40. Карнаух П.аА.аРеальный вклад высокотехнологичной конверсии в развитие онкологической службы крупного города / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА., ТаскаеваО.аВ. // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований: материалы областной конф., Екатеринбург, 25-27амая 2005г. Екатеринбург, 2005. - С.103 - 104.
  41. Карнаух П.аА.аРезультаты комплексной терапии рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., ШарабурааТ.аМ., КарнаухаП.аА. // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований: материалы областной конф., Екатеринбург 25-27амая 2005г.- Екатеринбург, 2005. - С.116-117.
  42. Карнаух П.аА.аГеография рака предстательной железы в Челябинской области / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ. // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. врачей г. Челябинска, выпуск IV. - Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия, 2005. - С.198-199.
  43. КарнаухаП. А Первые результаты применения позадилонной простатэктомии у больных раком предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА., ЧернаковаР.аН. // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. врачей г. Челябинска, выпуск IV. - Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия, 2005. - С.212-213.
  44. Карнаух П.аА.аОпыт применения термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы с инфравезикальной обструкцией / КарнаухаП.аА., ЧернаковаР.аН., ВаженинаА.аВ. и др. // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. врачей г. Челябинска, выпуск IV. - Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия, 2005. - С.218-219.
  45. Карнаух П.аА.аБлижайшие результаты термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ТаскаеваО.аВ. // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний: материалы Рос. онкол. конф., С-Петербург, 6-8асентября, 2005. - СПб., 2005. - С. 83-84.
  46. Карнаух П.аА.аТерморадиомодификация: место в лечении рака предстательной железы III, IV стадии /ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Материалы VII Всероссийского научного форума Радиология 2006, Москва, 2006. - М., 2006. - С.36-37.
  47. Карнаух П.аА.аЭффективность различных вариантов лечения распространенного рака предстательной железы. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28асентября-1аоктября, 2006аг. - Баку, 2006. - С. 206.
  48. Карнаух П.аА.аБлижайшие результаты термолучевой терапии в лечении распространенного рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ВаженинаА.аВ., ТаскаеваО.аВ. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28асентября-1аоктября, 2006аг. - Баку, 2006. - С. 206-207.
  49. Карнаух П.аА.аЭффективность различных вариантов лечения распространенных форм рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Избранные лекции и доклады IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28асентября-1аоктября, 2006аг. - Баку, 2006. - С. 264-268.
  50. Карнаух П.аА.аИспользование терморадиомодификации для лечения рака предстательной железы / ВаженинаА.аВ., КарнаухаП.аА. // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, 4-5аоктября 2006г., Москва. - М., 2006. - С. 30-31.
  51. Карнаух П.аА.аРадикальная простатэктомия в лечении локализованных форм рака предстательной железы / КарнаухаП.аА., ИвахноаК.аЮ. // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, 4-5аоктября 2006г., Москва. ЦМ., 2006. - С. 34-35.
  52. Карнаух П.аА.аОценка эффективности лечения рака предстательной железы. // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, 4-5аоктября 2006г., Москва. ЦМ., 2006. - С. 35-36.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине