Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СТЕФАНИДИ

Аександр Владимирович

Мышечно- фасциальные болевые синдромы

(клинические варианты, механизмы развития, лечение)

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор, Жулев Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится л___ __________ 2009 года в ____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО Санкт-

Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Санкт-

Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию.

Автореферат разослан л____ _____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дидур

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы и нейрофизиологические предпосылки работы

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах, показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течение жизни беспокоят 60-85% населения, а у 6-20% боль носит хронический характер (Gran J.T., 2003, Lidgren L., 2003, Lampert B.A.). Следствием длительного нахождения в вынужденном положении в школе и у компьютера является высокая распространенность болей в спине и шее у детей школьного возраста - 30-50% (Inocencio J., 2004).

В России на приеме у невролога ежегодно данная жалоба регистрируется у 15-25% взрослого населения страны, причем считается, что только 40% больных обращается за медицинской помощью (Путилина М.В., 2006). Распространенность болей в спине достигает 66% у студентов медицинского ВУЗа и 93% у медицинских работников, причем у 5% студентов и у 18% медработников боли практически постоянные (Духовникова И.М.,2008).

Относительно недавно начало формироваться мнение о том, что мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы  (Иваничев Г.А., 1997, 2007, Васильева Л.Ф., 1999, Чеченин А.Г., 2000, Janda V., 2000).

Мышечно-фасциальная система является частью постуральной системы, обеспечивающей сложнейшую задачу Ц  сохранение устойчивой вертикальной позы человека в условиях разнообразных движений рук, ног, головы и туловища. Основные отделы постуральной системы - информационный вход, центральные звенья, эффекторные структуры. Все они лишь в совокупности определяют возможность сохранять равновесие и адекватно реагировать на разнообразные воздействия, испытываемые организмом в покое и при движениях (Бернштейн Н.А., 1966,  Скворцов Д.В., 2000, Todorov E., 2004).

Для правильной организации движения мозг должен уметь формировать схему тела - модель тела, отражающую его структурную организацию как единое целое (Левик Ю. С., 2006), при этом различные афферентные влияния объединены в функциональную систему. Дефицит афферентации из одного афферентного источника (мышечного, суставного, вестибулярного, зрительного) компенсируется информацией из других. Поскольку основными проприорецепторами мышц являются рецепторы мышечных веретен, то можно ожидать, что чем выше концентрация мышечных веретен в мышце, тем более значима будет дисфункция данной мышцы для дезорганизации постуральной системы (Walther D., 1999, Garten H., 2004). Наиболее высока плотность мышечных веретен (на 1г веса) в подзатылочных мышцах, глазодвигательных мышцах, жевательных мышцах - в 20-50 раз выше, чем в широчайшей мышце спины и трапециевидной мышце (Гранит Р., 1973). Афферентные нервные волокна из этих структур имеют анатомические связи между собой и с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Скоромец А.А., 2000, Попелянский Я.Ю., 2004).

В эксперименте на здоровых людях выявлен эффект направленности взгляда на переориентацию автоматических постуральных реакций (Ivanenko Y. at al., 1999). Установлено, что активация рецептивных полей разных мышц вызывает позные реакции всего тела, сводящиеся к комбинации ответов трех основных типов: наклонов вперед-назад, вправо-влево и закручивания относительно вертикали (Левик Ю.С., 2006, Gallagher S., Cole J., 1995). Усталость мышц шеи сказывается на механизмах регуляции позы вследствие избыточного сенсорного ввода в ЦНС (Schieppati M., Nardone A., Schmid M., 2003). Выявлено, что дисфункции мышц жевательного комплекса сопровождаются постуральными нарушениями (Бугровецкая О.Г., 2006).

Таким образом, анализ экспериментальных работ показывает, что патобиомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецепторами (мышцы шеи, глазодвигательные мышцы, жевательные мышцы) вызывают рассогласование между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела (Левик Ю.С., 2006, Garten H., 2004). Неадекватная сенсорная информация вызывает нарушения в реализации движений, способствуя формированию неоптимального двигательного стереотипа, что приводит к повышению мышечного напряжения основных постуральных мышц, дополнительным энергетическим затратам в ЦНС и мышцах, способствует формированию миофасциального болевого синдрома.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.

В настоящее время при лечении МФБС в основном внимание обращается на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов при системном воздействии на отдельные элементы системы регуляции движения, в частности на афферентное звено.

Цель работы:

Научное обоснование, разработка и оценка степени эффективности коррекции мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации на основании изучения патогенетических механизмов развития.

Задачи:

1. Установить этиопатогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальной боли.
2. Выявить основные патогенетические факторы, определяющие формирование синдрома острой мышечно-фасциальной боли поясничной локализации.
3. Выяснить роль неадекватной афферентации при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп в хронизации мышечно-фасциальных болевых синдромов.
4. Исследовать роль патобиомеханики плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов области шеи и плечелопаточной.
5. Изучить особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов у пациентов с поперечным плоскостопием.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.

Научная новизна и теоретическая значимость

Доказано влияние функциональных биомеханических нарушений в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп на функциональное состояние двигательной системы. Определена роль этих нарушений в развитии хронических мышечно-фасциальных болевых синдромов.

Описаны варианты мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и поясничной боли вследствие нарушения биомеханики походки и предложен способ лечения (патент на изобретение №227518 Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса, зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006г.)

Впервые исследованы мышечно-фасциальные болевые синдромы при поперечном плоскостопии. Установлено, что коррекция поперечного плоскостопия при помощи ортопедических стелек способствует уменьшению болевого синдрома в области шеи и ягодичной области.

Впервые с позиций системного подхода предложена концептуальная модель развития патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения, позволившая разработать патогенетический комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами.

Доказана высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу гимнастика для мозга и глаз.

Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с МФБС с учётом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с изолированным лечебным воздействием на болезненные мышцы.

Практическая значимость

Описаны клинические признаки нарушений двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Понлученные новые данные расширяют представления о патогенетиченских механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной, шейной и пояснично-крестцовой локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Разработан новый подход к коррекции острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации с позиций функциональной дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, что способствует улучшению лечения данного заболевания.

Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Разработан, апробирован и предложен для практического внедрения комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, который  повышает качество лечения, позволяет добиваться длительных ремиссий, способствует повышению качества жизни этой категории. Предлагаемый комплекс лечения имеет саногенетическую направленность, что позволяет применять ее с целью первичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим этиопатогенетическим механизмом формирования острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между мышцами сгибателями и мышцами разгибателями туловища, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.
2. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения МФБС плечелопаточной области и шеи является коррекция патобиомеханики плечевого пояса.
3. В хронизации мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп, что вызывает рассогласование между реальным и воспринимаемым положением звеньев тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положения тела в пространстве (лсхему тела) и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.
4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции при хронических мышечно-фасциальных болевых синдромах является комплекс лечебных мероприятий, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, в первую очередь, в афферентном звене системы регуляции движения. Целесообразно начинать лечение с выявления и коррекции патобиомеханических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышц.

Внедрение в практику

Результаты проведённых исследований применяются в клиниках ГУ Н - реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, клинике нервных болезней ИГМУ, МУЗ ГКБ №3 г.Иркутска, центре функциональной медицины Гармония г.Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ, на кафедре неврологии и нейрохирургии, медицинской реабилитации ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 17 - в журналах рекомендованных ВАК РФ; 22 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конференций;  изданы 2 монографии и 2 учебных пособия для системы последипломного образования врачей. Учебное пособие Мышечно-фасциальная боль издано с грифом  Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Получен патент на изобретение №227518 Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса (зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006г.).

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе Человек и здоровье (2004, Иркутск); ХII-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа Актуальные проблемы клинической медицины (2004, Иркутск); 7 Японско-Российском международном медицинском симпозиуме (2004, Ниигата, Япония); на 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (СПб, 1-2 июля 2005); Сибирской научно-практической конференции неврологов Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии (2005, Иркутск); международном конгрессе Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке (19-21 мая 2006, Москва); IX Всероссийском съезде неврологов (29 маяЦ2 июня 2006, Ярославль); на международном конгрессе Традиционная медицина - 2007 (1-3 марта 2007, Москва); на 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина (14-15 июня 2007, Иркутск); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы психиатрии и неврологии (СПб, 18-19 октября 2007); Байкальском обществе травматологов и ортопедов (Иркутск, 2007, 2008); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2005, 2006, 2007, 2008).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 490 научных работ, из них 240 отечественных и 250 зарубежных источников. Работа изложена на 260 страницах и содержит 29 рисунков и 7 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.Характеристика объектов исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 1012 пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами (МФБС) в области шеи, плечелопаточной области, туловища, паха, нижних конечностей, проходивших в 1997-2008 годах амбулаторное лечение в центре функциональной медицины Гармония, являющегося клинической базой курса мануальной терапии ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ). Критерием включения в группы исследования было отсутствие на момент обследования и лечения при неврологическом обследовании симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, а также актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, спондилез, дискоз и т.п.), в том числе состояниий после операции на позвоночнике, выраженные клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваниий, психических заболеваний и другие состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофасциальным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).

По характеру трудовой  деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом - 27,7%, служащие - 72,3%.

Анализ занятости больных показал, что гиподинамия, статические нагрузки, позозависимые положения, работа с компьютером, профессиональные и психо-эмоциональные перегрузки в последние годы выходят на ведущее место среди причин в развитии заболеваний позвоночника и мягких тканей.

В I группу клинического сравнения вошли 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) с болью в поясничной области, проходивших стационарное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в клинике нервных болезней ИГМУ. Во II группу клинического сравнения - 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) с болью в поясничной области, проходивших амбулаторное лечение с применением только постизометрической релаксации укороченных болезненных мышц и манипуляционных техник мануальной терапии. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от основной, продолжительность болевого синдрома на момент обследования и лечения в этих группах была более 1 месяца.

Распределение обследованных пациентов по клиническим группам представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу, возрасту

и локализации МФБС

окализация МФБС	Количество			Средний возраст ет (М+m)
	Женщин	Мужчин	Всего
Боль в области поясницы и нижних конечностей	297	265	562	41,0+10,6
Боль в паховой области	62	17	79	35,9+8,4
Боль в области шеи	164	92	256	32,1+8,2
Боль в плечелопаточной области	83	32	115	42,4+9,4
Всего	606	406	1012

2.Методы исследования

Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, в которую были включены визуально-аналоговая шкала боли, а также разделы, где отмечали локализацию альгических проявлений, результаты визуальной, мануальной диагностики, дополнительных методов исследования, рефлекторные ортопедические расстройства, сопутствующие заболевания внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения.

Использовали следующие методы исследования: клинический неврологинчеснкий, вертеброневрологический, нейроортопедический, визуальной диагностики, мануального мышечного тестирования. При необходимости проводили консультации смежных специалистов.

При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли. Определяли площадь распространения боли по схеме тела. Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик, использовали: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-ти балльной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль); русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (Melzack R.,1975) в модификации В.В.Кузьменко, В.А.Фокина, Э.Р.Маттис и соавт. (1986). Анкеты заполнялись при первичном осмотре и после окончания каждого сеанса лечения для субъективной  оценки его эффективности.

Визуальная диагностика проводилась с целью выявления видимых критериев нарушения статической составляющей двигательного стереотипа, степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. Пациентов осматривали в положениях: стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль и в положении, купирующем боль (Веселовский В.П., 1991; Левит К., 1997; Васильева Л.Ф., 1996, 1999; Walther D., 1999; Harden R., 2000; Greenman P., 2003; Garten H., 2004). Для определения регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали основные пары мышц агонистов и антагонистов.

Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Веселовский В.П, 1991, Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991, Васильева Л.Ф., 1996, Витензон А.С., 1998, Janda V.,1976, Kapandji I.A., 1970, Lewit K., Sachse J., Janнda V., 1987; Walther D., 1999). Визуально определяли основное движение, провоцирующее боль, визуально и мануально оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения - объем, направленность, траекторию, наличие дополнительных двигательных синергий. Исследовали мышцу-агонист движения, провоцирующего боль, и проводили диагностику причин ее функциональной слабости. Выясняли, какая мышца включалась в выполнение данного движения раньше или вместо агониста. Определяли функционально перегруженную мышцу, компенсировавшую функциональную слабость мышцы-агониста.

При анализе походки  визуально оценивали и сравнивали движения таза, скручивание туловища, амплитуду движения рук, перекат стопы с пятки на пальцы, перекат стопы с пятки на пальцы и угол разворота стопы во время фазы опоры. В некоторых сложных случаях проводили видеосъемку с последующим анализом. Визуально и мануально тестировали включение в движение большой и средней ягодичной мышц в фазе переноса.

Визуально и при помощи плантографии оценивали состояние стоп: наличие признаков поперечного или продольного плоскостопия, деформации Мортона, пронации или супинации стопы. Мануально оценивали состояние суставов стопы, голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. Визуальное и мануальное обследование мышц комплекса височно-нижнечелюстной сустав - подъязычная кость проводили по алгоритму, предложенному М.Н.Пузиным и А.Я.Вязьминым (2002).

Для оценки подвижности тканей, состояния тонуса, локального напряжения и болезненности проводили кинестезическую диагностику методам послойной пальпации (Левит К.,1997, Иваничев Г.А.,2002; Janda V.,1991 Mitchell F.,1995,  Chaitow L,2001, Greenman P.,2003). Наличие и выраженность локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации. МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и статической нагрузкой (длительное пребывание в нефизиологической позе), переохлаждением мышц; наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление активных и латентных триггерных точек при пальпации тяжа с получением характерной болевой и вегетативной реакции при надавливании - возникновение спазма мышечного пучка исследуемой мышцы при поперечной пальпации (Travel J., Simons D.,1984). Сегментарную или соматическую дисфункцию (МКБ M99.0) диагностировали при наличии нарушения функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов (Greenman P.E., 2003). Для анализа лимфодинамических нарушений применялись методика послойной пальпации по О.Г.Сафоничевой (2007).

Мануальное тестирование мышц проводилось по методике D.Walther, 1999. Использовалась 5-тибалльная система для оценки силы мышц (Скоромец А.А., 2000): мышечная сила в полном объеме - 5 баллов, легкое снижение силы - 4 балла, умеренное снижение силы - 3 балла, возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести - 2 балла, сохранность шевеления - 1 балл. Под функциональной слабостью мышцы понимали снижение мышечной силы на 1-2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.

Для объективной оценки изменения статической составлянющей двигательного стереотипа и оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс КСК-123-01, разработанный ОКБ Ритм г.аТаганрога. Исследование проведено 40 пациентам основной и по 20 - первой и второй групп клинического сравнения до начала  и после проведенного лечения. Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы 40 пациентам основной и по 20 - первой и второй групп клинического сравнения проводили анализ вариабельности сердечного ритма по Баевскому Р.М. при помощи анализатора, входящего в комплект стабилографического комплекса КСК-123-01.,

С целью объективизации последовательности включения основных постуральных мышц в движение, 40 пациентам основной и 10 - контрольной групп провели интерференционную электронейромиографию (ЭМГ) при помощи электронейромиографа, входящего в комплект стабилографического комплекса КСК-123-01. ЭМГ-исследование проводилось до и после курса мануальной терапии.

481 пациенту (85,6а%) с МФБС поясничной локализации и 211 пациенту (82,4%) с МФБС области шеи проведено рентгеновское исследование (спондилография). 110 пациентам (19,5а%) с МФБС поясничной локализации и 59 пациентам (23%) с МФБС области шеи - магнитно-резонансное исследование позвоночника.

Всем пациентам основной группы проводили мануальную диагностику и целенаправленную мануальную терапию по разработанной нами комплексной системе, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постурального баланса мышц, оптимизация походки. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение (strain-counterstrain); постизометрическая релаксация; постреципрокная релаксация (Иваничев Г.А., 2000, Mitchell F., 1995,  Chaitow L, 2001, Greenman P., 2003). На суставах проводили приемы мобилизации, а при необходимости - манипуляции. Расслабление дыхательной и тазовой диафрагм проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Васильева Л.Ф., Михайлов А.М., 2001, Barral J-P.,1993).

Для улучшения интеграции мозга и состояния глазодвигательных мышц применяли комплекс упражнений гимнастика для мозга, включающий в себя координированные движения глаз, тела и конечностей в сочетании с логической нагрузкой (обратный счет) и творческой (пение незнакомой мелодии) задачей (Кудрявцева Г.Ю., 2005).

С первого сеанса проводилась реедукация (переобучение) пациентов основным двигательным актам: ходьба, бег, стояние. Пациентам со структурным плоскостопием и истинным укорочением конечности проводили ортопедическую коррекцию - подбирались стельки, учитывающие исходную асимметрию конечностей, продольное или поперечное плоскостопие.

Результаты лечения оценивали по клиническому исходу, достигнутому уровню реабилитации, длительности достигнутой ремиссии, изменению частоты обострений. Выделяли следующие клинические исходы: клиническое выздоровление (достижение стойкой ремиссии с полным исчезновением боли, полным восстановлением объема движения, нормализацией биомеханики позвоночника и суставов), значительное улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений при недостижении полной ремиссии, что выражалось в полном отсутствии болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в позвоночнике и суставах), улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы, уменьшение площади распространения боли по схеме тела), незначительное улучшение, без перемен (отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования), ухудшение (усиление клинических проявлений болезни).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 4.5.)SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows XP. В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD), дисперсия (D). Для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (при всех подсчетах достоверными считались различия при р<0,05), для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции r Пирсона. При распределениях, отличающихся от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) 2-х признаков (метод Спирмена), сравнение двух независимых групп (критерий Манна-Уитни), сравнение двух зависимых (связанных) групп (критерий U - Уилкоксона- Манна-Уитни),

3.РЕЗУЛЬТАТЫ собственных ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с МФБС

в области поясницы и характеристика болевого синдрома

Всего обследовано 562 пациента в возрасте от 17 до 85 лет с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, ягодичной области, а также в сочетании с болью в нижних конечностях (без симптомов выпадения при клиническом неврологическом обследовании). Средний возраст составил  41 год, с преобладанием больных в возрастной группе  30-49 лет (65%). На момент обследования у 23% пациентов продолжительность заболевания была от 1 до 3 лет, у 42% - от 3 до 5 лет и у 24% от5 до 10 лет и у 7% - более 10 лет, причем в год отмечались 2-3 обострения Анализ показал, что в первый месяц от начала обострения у большинства пациентов боль имеет умеренный и выраженный характер, а затем интенсивность боли снижается (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с МФБС в области поясницы по продолжительности и выраженности последнего обострения

Длительность последнего обострения болевого синдрома	Степень болевого синдрома						Итого
	егкий (1Ц3 балла по ВАШ)		умеренный (4Ц7 баллов по ВАШ)		выраженный (8Ц10 баллов по ВАШ)
	Кол-во	а%	Кол-во	а%	Кол-во	а%	Кол-во
1Ц3 дня	4	13,8	11	37,9	14	48,3	29
4Ц10 дней	21	25	33	39,3	30	35,7	84
11Ц30 дней	29	32,6	41	46,1	19	21,4	89
2Ц3 месяца	41	38	51	47,2	16	14,8	108
Более 3 мес.	132	52,4	107	42,7	13	5,2	252
Итого	227	40,4	243	43,2	92	15,4	562

В группе пациентов с острой мышечно-фасциальной поясничной болью (продолжительностью менее одного месяца) мужчин было в 2 раза больше чем женщин (67%), в то время как в группе с хроническим течением заболевания преобладали женщины (63%). У большинства (487 человек) пациентов боли в поясничной области впервые появились в возрасте после 20 лет, но у 75 человек (13,4%) боль в нижней части спины дебютировала раньше - в возрасте 11-19 лет. У 4% пациентов боль в поясничной области возникла впервые, а  96% пациентов уже испытывали поясничные боли в течение жизни.

По данным опросника  Мак-Гилла пациенты выделяли такие основные характеристики боли: ноющая - 34%, тянущая - 22%, ломящая - 7%, стреляющая при движении - 6%, распирающая - 6%, колющая - 4%, мозжащая - 4%, схватывающая - 2% сводящая - 6%, выкручивающая - 1%. Ощущение скованности, тяжести,  дискомфорта отмечали  57,8% пациентов с поясничной болью. Проведенные исследования показали, что для пациентов с острым (продолжительностью менее одного месяца) МФБС  (202 человека) основным инициирующим фактором являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (71%): резкие нескоординированные движения без предварительной подготовки. Частой инициирующей причиной острого МФБС являлся эмоциональный стресс - 55% в сочетании с профессиональными перегрузками.

Из числа обследованных 360 пациентов с подострым и хроническим МФБС (продолжительностью более одного месяца) 47% пациентов связывали обострение заболевания с эмоциональным стрессом, 42% - с гиподинамией и статическими нагрузками, 21% - с динамическими физическими нагрузками.

3.2.Клинические варианты МФБС в области поясницы,

ягодичной области и нижних конечностей

На основании клинических синдромов, выявленных при исследовании пациентов с МФБС, нами выделены четыре клинических варианта. Закономерным признаком выделения групп были особенности болевого синдрома, статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие выраженность болевого синдрома.

I клинический вариант: Боль появляется (усиливается) при движении в поясничном отделе позвоночника - 263 пациента (46,8%);

II клинический вариант: Боль появляется (усиливается) при ходьбе или стоянии, уменьшается в покое сидя или лежа - 135 пациентов (24,0%);

III клинический вариант: Боль появляется (усиливается) после длительной статической нагрузки в положении сидя или лежа (сон), уменьшается при ходьбе - 96 пациентов (17,1%);

IV клинический вариант: Боль появляется (усиливается) в положении сидя - 68 пациентов (12,1%).

На основании результатов визуально-пальпаторной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа установлено, что 100а% пациентов имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц не только в поясничной области, но и в других регионах тела. В таблице 3 приведены результаты визуального анализа статической составляющей двигательного стереотипа у пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей.

Таблица 3

Результаты визуальной диагностики статической составляющей

двигательного стереотипа

Визуальные критерии постурального дисбаланса основных мышц	Статические и динамические факторы, усиливающие боль
	Движения в поясничном регионе (n = 263)		Ходьба или поза стоя (n = 135)		Статическая нагрузка и(или) сон (n = 96)		Положение сидя (n = 68)
	кол-во	а%	кол-во	а%	кол-во	а%	кол-во	а%
Дисбаланс мышц ротаторов шеи (кивательных и трапециевидных)	55	20,9	135	100	29	30,2	17	25
Гетеролат. расслабление пояснично-подвзд. и большой грудной мышц	50	19,0	135	100	16	16,7	19	27,9
Гетеролат. расслабление широчайшей мышцы спины и большой ягодичной мышцы	51	19,4	31	23а%	19	19,8	12	17,5
Двустороннее расслабление большой ягодичной мышцы	157	59,7	104	77,0	51	53,1	39	57,4
Одностор. расслабление большой ягодичной мышцы	62	23,6	31	23а%	44	45,8	29	42,6
Дисбаланс пояснично-подвздошных мышц	154	58,5	135	100	26	27,1	37	54,4
Двустор. расслабление пояснично-подвздошных мышц	43	16,4	Ц	Ц	67	69,8	8	11,8
Двустор. укорочение пояснично-подвздошных мышц	66	25,1	Ц	Ц	3	3,1	23	33,8
Гетеролатерал. дисбаланс косых мышц живота	93	35,4	98	72,1	Ц	Ц	14	20,6
Укорочение косых мышц живота	51	19,4	7	5,1	Ц	Ц	3	4,4
Укороч-е поперечных мышц живота	47	17,9	38	28,1	57	59,4	58	85,3
Двустор. расслабление прямых и косых мышц живота	103	39,2	20	14,8	96	100	68	100
Дисбаланс квадратных мышц поясницы	216	82,2	24	17,8	96	100	42	61,8
Укорочение экстензоров поясницы	263	100	135	100	96	100	68	100
Укорочение экстензоров бедра	73	27,8	135	100	76	79,2	68	100

Анализ частоты выявления соматических дисфункций по уровням у пациентов с МФБС в области поясницы выявил неоднородность в зависимости от клинического варианта (Рис.1). У всех пациентов МФБС I клинического варианта выявили соматические дисфункции краниоцервикального перехода и верхнего шейного отдела позвоночника. Более чем у 90% пациентов с МФБС II клинического варианта имелись соматические дисфункции краниоцервикального перехода, ВНЧС, суставов стоп. 93% пациентов с МФБС III клинического варианта имели признаки нарушения венозного и лимфатического оттока. Все пациенты с МФБС IV клинического варианта имели дисфункцию крестцово-копчикового сочленения.

Рис. 1. Частота соматических дисфункций (%).

При анализе походки у 47% от общего числа обследованных наблюдали отсутствие синхронизированного движения рук. У 77 пациентов (28%) в фазе опоры наблюдалась односторонняя, а у 14 пациентов (5%) - двусторонняя внутренняя ротация стопы. У 6% пациентов определялась односторонняя походка Тренделенбурга, указывающая на функциональную слабость отводящих мышц бедра (малой и средней ягодичной). У 100% пациентов II группы большая и средняя ягодичные мышцы не включались в движение в фазе переноса.

Анализ постурального дисбаланса мышц у пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей выявил три основных типа изменений двигательного стереотипа.

I тип - синдром патологической стабилизации окомоторной синергии: сочетание диагонально-контрлатерального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц, интегрированных в паттерн походки.

Клинически данный синдром проявляется укорочением флексоров: с одной стороны верхней конечности (большой грудной мышцы, передней порции дельтовидной мышцы), а с другой - нижней конечности (пояснично-подвздошной, прямой мышцы бедра и внутренней косой мышцы живота). С другой стороны обратная картина - вышеуказанные мышцы диагонально-контрлатерально расслабляются. На стороне расслабленных сгибателей бедра расслабляются трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышнца.

На дорзальной поверхности тела диагонально-контрлатерально синергично связаны широчайшей мышцы спины, трицепс, большая ягодичная мышцы, экстензоры бедра.

II тип - синдром патологической стабилизации разгибательной синергии:

сочетание вентро-дорзального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц. Вследствие слабости абдоминальных мышц, развивается передняя ротация тазовых костей, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести вперед, в результате компенсаторно повышается тонус мышц экстензоров поясницы. 

III тип - синдром патологической стабилизации сгибательной синергии - формируется при двустороннем расслаблении больших ягодичных мышц,  двустороннем укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентральном смещении центра тяжести. Компенсаторно повышается тонус мышц экстензоров бедра и голени.

Анализ нейрофизиологической литературы позволил нам сделать предположение, что причиной формирования вышеназванных синдромов является патологическая активность врожденных позо-тонических рефлексов, в частности шейных тонических рефлексов, с проприорецепторов мышц шеи (Магнус Р.,1962). В эксперименте показано, что при повороте головы повышается тонус сгибателей ноги с противоположной стороны, при наклоне головы вперед тонус в сгибателях ног усиливается, а при запрокидывании головы назад - уменьшается. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение тонуса мышц-экстензоров на стороне, соответствующей наклону (Левик Ю.С., 2006).

3.2.1.Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при движении в поясничном отделе позвоночника

Для пациентов этой группы (263 человека) характерно острое начало после неадекватной динамической физической нагрузки.

У 115 пациентов этой группы (43,7%) боль усиливалась при флексии туловища, у 67 пациентов (25,4%) - при экстензии туловища, у 18 пациентов (6,9%) - при латерофлексии, у 34 пациентов (12,9%) - при ротации туловища в одну сторону, а у 29 пациентов (11,1%) - при любом движении туловища.

Триггерные точки в прямой, косых мышцах живота, большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра - в брюшке мышцы.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа позволило выявить следующие варианты патобиомеханических изменений:

1. Функциональная слабость мышц-агонистов с динамической перегрузкой мышц-синергистов и формированием в них миофасциальных триггерных пунктов - характерно для пациентов с нарушением флексии туловища.
2. Укорочение мышц-антагонистов, что нарушало паттерн движения, ограничивало его объем и приводило к функциональной перегрузке мышц-агонистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов - характерно для пациентов с нарушением экстензии и ротации туловища.
3. Сочетание функциональной слабости мышц-агонистов и укорочения мышц-антагонистов - самый частый вариант патобиомеханических изменений. В этом случае миофасциальные триггерные пункты формируются и в мышцах-агонистах и в мышцах-антагонистах.

У пациентов с нарушением флексии туловища (115 человек) агонисты этого движения - прямые мышцы живота - не включались в движение или включались с запаздыванием (100%). Функциональная слабость мышц-агонистов приводила к статической и динамической перегрузке мышц-синергистов - подвздошно-поясничных мышц и формированию в них миофасциальных триггерных пунктов. Пациенты выполняли сгибание преимущественно в грудопоясничном переходе и тазобедренных суставах, а в поясничном отделе вместо формирования кифоза, выявлялся сглаженный лордоз, что приводило к перегрузке нижних поясничных ПДС. Верхняя часть тела опускалась не равномерно вперед и вниз, а вперед-вниз-латерально. Ограничение флексии сочеталось с ограничением бокового наклона и ротации в сторону функционально слабой подвздошно-поясничной мышцы. Возможно, что триггерные точки, в местах прикрепления абдоминальных мышц, раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи, активировали обратный миотатический рефлекс, что приводило к гиповозбудимости этих мышц и гипервозбудимости их антагонистов - экстензоров поясницы.

У всех пациентов с ограничением экстензии и(или) ротации и(или) атерофлексии туловища (119 человек) выявляли визуальные критерии укорочения косых и поперечных мышц живота при одновременном расслаблении прямых мышц живота, также у большинства (73 чел.) определялись признаки дисбаланса (укорочения с одной стороны и расслабления с другой) подвздошно-поясничных мышц. У 87 пациентов (73%) наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, с другой стороны внутренней косой мышцы живота. У остальных 32 пациентов (27%) наблюдали признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошно-поясничных мышц или без такового. У пациентов с ограничением латерофлексии также выявляли укорочение квадратной мышцы поясницы на стороне, противоположной ограничению наклона. При укорочении внутренней косой мышцы живота визуально определяли сближение реберной дуги и тазовой кости на стороне поражения, ограничение латерофлексии пояснично-грудного отдела позвоночника в сторону, противоположенную гиперактивной мышце,  и выявляли нарушение подвижности подвздошно-крестцового сочленения. При пальпации имела место выраженная болезненность мест прикрепления косой мышцы на ребрах, подвздошной ости и пупартовой связки. Также были характерны триггерные пункты в области малой ягодичной мышцы. При укорочении наружной косой мышцы живота визуально определялись приближение реберной дуги к лобковому симфизу и смещение лобковой кости краниально на стороне поражения. Выявляли болезненные мышечные уплотнения в области проксимального места прикрепления прямой мышцы бедра. Характерным было усиление боли в нижней части спины при разгибании туловища. Ротация туловища  также усиливала поясничную боль. При укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактивности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. Флексия туловища у таких пациентов происходила не симметрично, а вперед плечом контрлатерально пораженной стороны. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдалась флексия пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе.

Анализ патобиомеханических нарушений у пациентов с острой МФБС поясничной локализации при движении в поясничном отделе позвоночника выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс мышц разгибателей и мышц сгибателей туловища.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с расслабления мышц сгибателей туловища: прямых и косых мышц живота, подвздошно-поясничных мышц.

3.2.2.Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при ходьбе

Для пациентов этой группы (135 человек) характерно постепенное усиление боли во время ходьбы или после длительного нахождения в положении стоя. Пациенты отмечают уменьшение болей после сна (сеанса лечения, кратковременного отдыха) и ухудшение состояния после ходьбы. У 46% пациентов поясничная боль была двусторонней, у остальных односторонней, слева - 23%, справа - 31%.

При визуальном анализе походки в 100% случаев выявлено нарушение координации между движениями рук и ног: у 9 пациентов наблюдалась гетеролатеральная походка, 42 пациентов практически не было движения обеих рук при ходьбе, а у 84 - при ходьбе наблюдали выраженную ассиметрию движения рук.

Выявлены следующие локализации болевого синдрома:

1. Боль в пояснично-крестцовой области - 73 человека (54,1%);
2. Боль в ягодичной области - 21 человек (15,5%);
3. Боль по задней поверхности бедра - 18 человек (13,3%);
4. Боль по наружной поверхности бедра - 9 человек (6,7%);
5. Боль по передней поверхности бедра - 4 человека (3%);
6. Боль по внутренней поверхности бедра - 10 человек (7,4%).

На основании результатов визуально-пальпаторной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа установлено, что 100% пациентов имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц не только в поясничной и тазовой областях, но и в других регионах тела. Исследование стопы выявило у 127 пациентов (94,1%) данной группы поперечное плоскостопие, в 26% осложненное hallux valgus.

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области и задней поверхности бедра определялись признаки функциональной слабости большой ягодичной мышцы: увеличение поперечных размеров таза преимущественно в нижних отделах, нижние отделы крестца и копчик смещены контрлатерально (в сторону большой ягодичной мышцы с нормальным тонусом), подягодичная складка опущена на стороне слабости. В 63% случаев выявлено  двустороннее, а в 37% - одностороннее расслабление большой ягодичной мышцы.

Визуально-пальпаторное исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило у всех обследованных этой группы атипичный моторный паттерн лэкстензия бедра. Функциональная слабость большой ягодичной мышцы проявлялась в том, что она либо совсем не включалась в движение лэкстензия бедра, либо включалась с опозданием.

Расслабление большой ягодичной мышцы сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов: средней ягодичной мышцы, экстензоров поясницы и бедра с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов. Локализацией компенсаторно перегруженных мышц определялся клинический синдром: люмбалгии или люмбоишиалгии. Так как двуглавая мышца бедра проксимально, продолжается в крестцово-бугорную связку, то у этих пациентов определялся функциональный блок в крестцово-подвздошных суставах. Также определялся положительный симптом Ласега.

У 6% пациентов компенсаторно укороченная двуглавая мышца бедра вызывала компрессию общего малоберцового нерва в туннеле между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы бедра, латеральной головкой икроножной мышцы и головкой малоберцовой кости. Клинически это проявлялось функциональной слабостью всех разгибателей стопы, болью, парестезиями и гипестезией по наружной поверхности голени. Таким образом, при функциональной перегрузке и укорочении преимущественно двуглавой мышцы бедра формировался симптомокомплекс, имитировавший поражение пятого поясничного спинномозгового нерва: снижение мышечного тонуса экстензоров стопы и локализацию боли не только по задне-наружной поверхности бедра, но и по наружной поверхности голени.

Триггерные точки в большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра - в брюшке мышцы.

Анализ результатов мануального мышечного тестирования показал следующие основные причины функциональной слабости большой ягодичной мышцы:

1. Миофасциальные триггерные пункты в местах прикрепления большой ягодичной мышцы, что приводило к активации обратного миотатического рефлекса вследствие гиперафферентации из клеток сухожильного аппарата Гольджи  - 32%.
2. Миофасциальные триггерные пункты в брюшке подвздошно-поясничной мышцы (антагонисте), сопровождавшиеся гиперафферентацией из клеток мышечных веретен, что вызывало реципрокное торможение большой ягодичной мышцы - 26%.
3. Дисфункция в позвоночнноЦдвигательных сегментах СI-СII-СIII и подзатылочных мышцах, что приводило к патологической активации позно-тонических разгибательных рефлексов - 47%.
4. Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, гипертонус крестцово-бугорной связки (места прикрепления большой ягодичной мышцы) - 19%.

Таким образом, однотипная боль по типу люмбоишиалгии провоцировалась разными, преимущественно функциональными, причинами, вызывающими функциональную слабость большой ягодичной мышцы.

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области, передней и наружной поверхности бедра определялись признаки функциональной слабости подвздошно-поясничной мышцы на стороне боли: определялся сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону функционально сильной подвздошно-поясничной мышцы, внутренняя ротация  в тазобедренном суставе, пронация ступни. Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило нарушение последовательности включения мышечных групп при флексии бедра. Функционально слабая подвздошно-поясничная мышца (агонист) не включалась в движение флексия бедра, либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов.

По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы: с синдромом люмбалгии (16%), люмбоишиалгиии (69%), люмбалгии и псевдоабдоминальным синдромом (15%). У пациентов с люмбалгией определялись укорочение и гипертонус квадратной мышцы поясницы и поперечной мышцы живота, с люмбоишиалгией - мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, с люмбалгией с псевдоабдоминальным синдромом - наружной косой мышцы живота и прямой мышцы бедра. Наличие гипертонуса в компенсаторно перегруженных мышцах характеризовало разнообразие локализации боли и визуальных различий статики и динамики в этой группе пациентов. Так как пояснично-подвздошная мышца совершает не только флексию, но и наружную ротацию бедра, то при ходьбе эти пациенты совершали внутреннюю ротацию ноги (лкосолапили).

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области и внутренней поверхности бедра определялись признаки функциональной слабости средней и малой ягодичных мышц на стороне боли.

Объясняется этот факт тем, что при ходьбе стабильность таза в поперечном направлении обеспечивается одновременным сокращением приводящих мышц бедра с одной стороны и отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных мышц и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра) с другой, а также напряжением косых мышц живота.

Если средняя ягодичная мышца ослабевает, то на этой стороне приподнимаются подвздошная кость и походка пациента выглядит так, как будто он спускается вниз по лестнице этим боком - походка Тренделенбурга.

Функциональная слабость средней и малой ягодичных мышц также вызывала функциональную перегрузку мышцы напрягающей широкую фасцию бедра (синергиста) и укорочение приводящих мышц (антагонистов).

Наличие миофасциальных триггерных пунктов в мышцах-агонистах паттерна походки приводит к неврологической дезорганнизации сокращения мышц, интегрированных в паттерн походки.

В результате возникает функнциональная слабость других мышечных групп, расположенных в разных отделах позвоночника и конечностей. При ходьбе нарушается координация между движениями рук и ног. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц поддерживает формирование атипичного моторного паттерна, а атипичный моторный паттерн усугубляет состояние регионарного постурального дисбаланса мышц.

Таким образом, основной причиной МФБС поясничной локализации, усиливающегося при ходьбе является, является функциональная слабость мышц агонистов экстензии бедра - большой и средней ягодичной мышц, мышц агонистов флексии бедра - подвздошно-поясничная мышца. Функционально слабая мышцы агонисты не включалась в движение, либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с лечения причин функциональной слабости мышц агонистов походки: большой и средней ягодичной мышц, подвздошно-поясничных мышц.

3.2.3.Клинические особенности МФБС поясничной локализации преимущественно в покое, уменьшающегося при ходьбе

У всех пациентов этой группы определялись признаки нарушения венозного и лимфатического оттока: варикозное расширение вен, геморрой, пастозность голеней, отеки в области голеностопных суставов, сглаженность над- и подключичных областей, отечность подмышечных впадин.

Кинестетическое исследование подкожной клетчатки с помощью складки Киблера выявило отечность, уплотнение кожно-подкожной складки, болезненность, ограничение её подвижности в области крестца, ягодиц, наружной поверхности бедра, голеней, подвздошных остей, паравертебральных областях, в проекции нижних реберных дуг, над лопатками.

Патологические фиксации между фасциальными листками удерживали мышцы в укороченном или растянутом состоянии, приводили к тонусно-силовому дисбалансу не только между агонистами и антагонистами, но и в пределах продольных мышечных цепочек - синергий. Ограничение подвижности кожно-подкожной складки указывало на адгезивные процессы между фасциальными листками, компрессию подкожных сосудисто-нервных образований с развитием туннельных синдромов - компрессией сосудов и нервов, проходящих транзитно через данную фасцию. Наиболее подвержены этому сосуды, питающие нерв (а из сосудов, прежде всего вены и лимфатические сосуды, так как в них относительно малое внутрисосудистое давление и слабая выраженность мышечного слоя). У всех пациентов этой группы определялись грудной тип дыхания, признаки спазма дыхательной и тазовой диафрагм, гипертонуса лестничных и малых грудных мышц.

По нашему мнению, при укорочении лестничных мышц и фасций шеи сдавливается общий грудной (левый) и правый лимфатический проток и отток лимфы в венозную систему нарушается. При укорочении мышц тазовой диафрагмы нарушается отток из нижних конечностей. При укорочении малой грудной мышцы нарушается отток из верхних конечностей.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с обучения диафрагмальному дыханию, рекомендации оптимального двигательного режима, назначения венотоников, расслабления лестничных и малых грудных мышц.

3.2.4.Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося в положении сидя

У 100% пациентов этой группы пальпация крестцово-копчикового сочленения копчика была болезненной, а у 75% определялось отклонение копчика вперед или в сторону. Во всех случаях определялась резкая болезненность крестцово-бугорных связок. Боль у пациентов с дисфункцией крестцово-копчикового сочленения усиливалась в положении сидя и при наклоне туловища вперед. Объясняется это тем, что крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки натягиваются при флексии крестца, например, когда человек сидит или при наклоне туловища вперед (Kapandji I.A., 1970). Если имеется травма копчика, то вызванное этим напряжение крестцово-бугорной связки ограничивает флексию крестца.

Возникающие при этом боли усиливались при вставании со стула, что объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, которая крепится к латеральным отделам копчика, крестца и крестцово-бугорной связке.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с мануальной коррекции крестцово-копчикового сочленения.

3.3. Клинические варианты пахового МФБС

Обследовано 79 пациентов (62 женщины и 17 мужчин) с хроническими болевыми синдромами в паховой области и внизу живота в возрасте 20Ц47 лет. Длительность болевого синдрома составляла от 2 месяцев до 4-х лет, в том числе у 44 пациенток (70%) от 6 месяцев до 1 года. Все больные до обращения к мануальному терапевту обследовались гинекологом (урологом). У 32 пациенток (51%) были выявлены различные гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, аднексит), а у 37 (59,7%) - имелись послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке после гинекологических операций и(или) аппендэктомии. Среди обследованных мужчин заболевания простаты выявлены у 11 человек (65%). У всех обследованных в статике визуально определялись признаки функциональной слабости большой ягодичной мышцы: увеличение поперечных размеров таза преимущественно в нижних отделах, нижние отделы крестца и копчик смещены контрлатерально (в сторону большой ягодичной мышцы с нормальным тонусом), подъягодичная складка опущена на стороне слабости.

В динамике у 92% обследованных выявлен атипичный моторный паттерн Экстензия бедра. Определялось выключение из движения агониста данного движения - большой ягодичной мышцы, что приводило к компенсаторной функциональной перегрузке и укорочению синергистов.

У 57% пациентов при пальпации определялась резкая болезненность крестцово-остистой связки и гипертонус внутренней запирательной мышцы. Характерно усиление боли при повышении внутрибрюшного давления (натуживании, кашле, чихании, дефекации, мочеиспускании).

У 24% обследованных паховая боль усиливалась при ходьбе. У них определялась функциональная слабость средней и малой ягодичных мышц, что вызывало функциональную перегрузку и укорочение приводящих мышц.

32% пациентов отмечали усиление боли после длительного нахождения в сидячем положении и(или) после сна и уменьшение боли при движении

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной и паховой боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с мануальной коррекции крестцово-копчикового сочленения и расслабления мышц тазовой диафрагмы.

3.4. Клинические варианты МФБС плечелопаточной области

Обследовано 115 пациентов (83 женщины и 32 мужчин) с хроническими МФБС плечелопаточной локализации в возрасте 24Ц65 лет.

Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил выделить следующие основные клинические варианты мышечно-фасциального болевого синдрома в плечелопаточной области:

1 вариант: боль появляется (усиливается) при определенном активном движении в плечевом суставе (сгибание, отведение, разгибание) - 71 пациент (62%).

2 вариант: боль появляется (усиливается) при любом движении в плечевом  суставе - 14 пациентов (12%).

3 вариант: Боль и (или) онемение появляется (усиливается) после статической нагрузки, уменьшается при движении - 11 пациентов (9%).

4 вариант: Боль постоянная, усиливается ночью - 19 пациентов (17%).

3.4.1.Клинические особенности МФБС плечелопаточной области, усиливающегося при определенном активном движении

Выявлены следующие клинические особенности болевого синдрома:

1. Боль при активном отведении руки - 22 пациента;
2. Боль при активном сгибании руки - 8 пациентов;
3. Боль при заведении руки за голову - 12пациентов
4. Боль при заведении руки за спину (как при застегивании бюстгальтера) - 20 пациентов.
5. Боль при активном отведении руки на 60Ц1000 и внутренней ротации - субакромиальная болевая дуга (сдавливание участка капсулы подакромиальной сумки при функциональной слабости надостной мышцы) - 9 пациентов.

У 100% пациентов с болью при активном отведении руки при визуальном и мануальном исследовании выявлены: функциональная слабость дельтовидной мышцы, гипертонус трапециевидной мышцы и атипичный моторный паттерн лотведение руки.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило в 100% случаев нарушение последовательности включения мышечных групп при отведении руки. Функционально слабая дельтовидная мышца (агонист) не включалась в движение лотведение руки, либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов: трапециевидной и надостной мышц.

При отведении руки на 900 пациентами с выраженной функциональной слабостью дельтовидной мышцы визуально определялись следующие признаки:

• опатка начинала ротироваться суставной поверхностью вверх при отведении руки на 30-500 (в норме с 80-900);
• Сближение мест прикрепления трапециевидной мышцы;
• Сближение мест прикрепления квадратных мышц поясницы, косых и поперечных мышц живота с противоположной стороны;
• Наклон позвоночника в противоположную сторону.

Функциональная перегрузка трапециевидной и надостной мышц, поясничных и косых мышц живота способствовала формированию в них миофасциальных триггерных пунктов.

По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции пациенты с болью при активном отведении руки были разделены на 3 группы: с синдромом брахиалгии (36%), с синдромом цервикобрахиалгии (59%), с синдромом цервикобрахиалгии и торакалгии (5%).

Анализ результатов мануального мышечного тестирования показал следующие основные причины функциональной слабости дельтовидной мышцы:

1. Дисфункция ключично-акромиального сустава (место прикрепления дельтовидной мышцы), что приводило к активации обратного миотатического рефлекса вследствие гиперафферентации из клеток сухожильного аппарата Гольджи  - 39%.
2. Синдром передней лестничной мышцы - 56%.
3. Укорочение длинной головки трехглавой мышцы плеча (антагониста) - 19%.
4. Дисфункция в позвоночнноЦдвигательных сегментах С5-С6-С7 - 17%.

У пациентов с болью при отведении руки на 150Ц1800 определялись: дисфункция грудино-ключичного суставов и (или) укорочение длинной головки трехглавой мышцы плеча, большой круглой мышцы.

У пациентов с болью при заведении руки за голову определялись: укорочение подостной, малой круглой,  трехглавой мышцы плеча (ограничивают движение плечевой кости), малой грудной мышцы (ограничивает движение лопатки суставной поверхностью вверх).

У всех пациентов с болью при активном сгибании руки при визуальном и мануальном исследовании выявлены: функциональная слабость большой грудной мышцы и (или) передней порции дельтовидной мышцы и атипичный моторный паттерн лотведение руки с компенсаторной перегрузкой трапециевидной мышцы и (или) передней зубчатой мышцы.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило в 100% случаев нарушение последовательности включения мышечных групп при сгибании руки. Нами изучены два варианта патобиомеханики в этой группе.

1. Функционально слабая дельтовидная мышца (агонист) не включалась в движение сгибание руки, либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов: ключичной порции большой грудной, трапециевидной и передней зубчатой мышц.
2. Функционально слабая ключичная порция большой грудной мышца (синергист) не включалась в движение сгибание руки что сопровождалось функциональной перегрузкой дельтовидной мышцы.

Сгибание плеча выше 300 совершалось преимущественно за счет трапециевидной мышцы, которая ротировала лопатку суставной поверхностью вверх. Также при сгибании плеча лопатка отходила от грудной клетки из-за гиперреактивности малой грудной мышцы, что приводило к формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов.

По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции пациенты с болью при активном сгибании руки были разделены на 3 группы: с синдромом брахиалгии (16%), с синдромом цервикобрахиалгии (62%), с синдромом цервикобрахиалгии и торакалгии (22%).

У пациентов с болью при заведении руки за спину (как при застегивании бюстгальтера) определялись: укорочение передней порции дельтовидной, трехглавой, надостной, клювовидно-плечевой мышц, дисфункция акромиально- ключичного сустава.

3.4.2.Клинические особенности МФБС плечелопаточной локализации, усиливающегося после статической нагрузки в положении сидя или лежа

Характерной особенностью мышечно-фасциального болевого синдрома в плечелопаточной области после статической нагрузки в положении сидя или лежа, было наличие выраженного укорочения лестничных и малой грудной мышц. У всех пациентов определялись положительные пробы Райта и Эдсона, грудной тип дыхания.

У 17 из 19 пациентов (89%) с постоянной плечелопаточной болью, усиливающейся ночью, при фиброскопии были выявлены эрозии и/или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.5. Клинические варианты МФБС области шеи

Обследовано 256 пациентов (164 женщины и 92 мужчины) с хроническими болевыми синдромами области шеи в возрасте 16Ц62 года.

Анализ особенностей болевого синдрома, статических и динамических факторов, усиливающих и уменьшающих выраженность болевого синдрома, позволил выделить следующие основные клинические варианты мышечно-фасциального болевого синдрома области шеи:

• Боль появляется (усиливается) при определенном активном движении в шее (флексия,  экстензия, латерофлексия, ротация) - 47% обследованных;
• Боль появляется (усиливается) при любом движении в плечевом суставе - 21% обследованных;
• Боль появляется (усиливается) после статической нагрузки в положении сидя или стоя - 17%.
• Боль и (или) онемение появляется (усиливается) после статической нагрузки в положении сидя или лежа, уменьшается при движении - 17%.
• Боль постоянная, усиливается ночью - 24%.

На основании результатов визуально-пальпаторной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа установлено, что 100% пациентов имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц в области шеи и плечелопаточной.

В 53,8% случаев, были выявлены визуальные критерии функциональной слабости трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидных мышц с одной стороны, что являлось косвенным признаком дисфункции n.accessorius. У 68,8% признаки дисфункции n.accessorius обнаруживались с левой, а у 31,2% - с правой стороны.

У 256 пациентов с цервикалгией проанализированы результаты исследования моторных паттернов лотведение плеча и сгибание плеча. Пациентам проводилось клиническое исследование, визуальная и мануальная диагностика, мануальное мышечное тестирование, висцеральная диагностика. Применялись методы мануального мышечного тестирования мышц плечевого пояса и шеи.

У 201 пациента (78,5%) с цервикалгией выявлен атипичный моторный паттерн лотведение плеча в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.

При мануальном мышечном тестировании у пациентов с атипичным моторным паттерном определялась функциональная слабость средней порции дельтовидной мышцы (86%), а также надостной мышцы (24%) и передней зубчатой мышцы (46%).

Функциональная слабость дельтовидной мышцы, приводила к нарушению биомеханики плечевого сустава и перегрузке трапециевидной мышцы, с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.

У 131 пациента (51,2%) с цервикалгией выявлен атипичный моторный паттерн сгибание плеча в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.

При мануальном мышечном тестировании у пациентов с атипичным моторным паттерном наиболее часто определялась функциональная слабость передней порции дельтовидной мышцы (54,2%), а также ключичной порции большой грудной мышцы (43,5%) и передней зубчатой мышцы (35,1%).

При выраженной слабости передней порции дельтовидной мышцы и сгибание плеча выше 60-700 совершалось преимущественно за счет верхней порции трапециевидной мышцы, что приводило к ее перегрузке и формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов.

3.5.Клинические варианты МФБС у пациентов с поперечным плоскостопием

Нами проведен анализ клинических особенностей мышечно-фасциальных болевых синдромов у 68 пациентов (13 мужчин и 55 женщин) с выраженным поперечным плоскостопием и hallux valgus. Исследование проводилось в положении стоя босиком до и после коррекции при помощи вкладыша, модулирующего поперечный свод стопы. 32 пациента (47,1%) предъявляли жалобы на боль преимущественно в ягодичной области, 11 пациентов (16,2%) - в межлопаточной области, 25 пациентов (36,8%)  - на боль в надключичной области. Все отмечали усиление боли при ходьбе и в положении стоя.

При пальпации мягких тканей пациентов в положении стоя босиком, у всех обследуемых выявлены болезненные мышечные уплотнения одновременно в трех областях: в надключичной области, в межлопаточной области и в области средней ягодичной мышцы. В положении сидя болезненность этих зон значительно уменьшалась.

Характерный признак у пациентов с поперечным плоскостопием, что в положении сидя флексоры шеи при мануальном мышечном тестировании тестировались сильными, а стоя определялась выраженная функциональная слабость.

После коррекции стопы при помощи вкладыша, модулирующего поперечный свод, у всех пациентов значительно уменьшилась пальпаторная болезненность в вышеперечисленных областях, увеличилась подвижность в поясничном и шейном отделах позвоночника, в положении стоя усилились мышцы флексоры шеи.

3.6. Влияние изменения положения головы и шеи, направления взгляда, движения нижней челюсти на функциональное состояние сгибателей верхних и нижних конечностей

У 202 пациентов с хронической МФБС поясничной локализации нами было произведено мануальное тестирование в положении лежа на спине основных групп мышц, участвующих в ходьбе, в условиях изменения афферентной информации из мышц шеи, глазодвигательных мышц, и мышц жевательного комплекса (табл. 4).

У 154 обследованных пациентов с поясничной болью (76а%) выявлена гетеролатеральная функциональная слабость мышц-сгибателей нижних и верхних конечностей (т.е. слабость сгибателей верхних конечностей с одной стороны и слабость сгибателей нижних конечностей с другой стороны). Стоя у этих пациентов определялся сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону функционально сильной подвздошно-поясничной мышцы, внутренняя ротация в тазобедренном суставе, пронация ступни на стороне функционально слабой подвздошно-поясничной мышцы. На стороне слабых сгибателей нижних конечностей выявлено нарушение походки: визуально флексия бедра производилась преимущественно за счет косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

У 48 пациентов (24а%) диагностирована двусторонняя функциональная слабость сгибателей нижних конечностей.

У 112 пациентов (72,7а%) с гетеролатеральной функциональной слабостью сгибателей верхних и нижних конечностей происходило усиление этих мышц при повороте головы в сторону, противоположную функционально слабой нижней конечности. У 12 пациентов (7,8а%) усиление происходило при повороте головы в сторону слабой нижней конечности. У 30 пациентов (19,5а%) движения в шее не влияли на сгибатели нижней конечностей.

В 62,3а% (96 пациентов) функционально слабые сгибатели нижней конечности усиливались при взгляде вверх по диагонали от функционально слабых сгибателей нижней конечности (например, взгляд влево вверх усиливал исходно слабые правые сгибатели нижней конечности). В 15,2а% усиление происходило при взгляде по диагонали вверх и в сторону слабости, у 3 (2а%) пациентов усиление происходило при взгляде сверх, у 30 пациентов (19,5а%) движения глаз не меняли состояние слабых сгибателей нижней конечности.

Движения нижней челюсти в сторону слабых сгибателей нижних конечностей усиливало мышцу в 57,1а%, а в противоположную сторону - 27,3а%. В 15,6а% движения нижней челюсти не влияли на мышечный тонус сгибателей нижней конечностей.

Таблица 4

Результаты мануального мышечного тестирования 154 пациентов с гетеролатеральной функциональной слабостью сгибателей верхних и нижних конечностей в условиях изменения проприоцептивной информации (%)

Источник изменения афферентации	Направление движения, усиливающее исходно функционально слабые сгибатели нижней конечности
	Движение в сторону функционально слабых мышц-сгибателей нижней конечности	Движение в сторону, противоположную функционально слабым мышцам-сгибателям нижней конечности	Движение вверх	Движение вперед	юбое движе-ние	Не влияет на тонус мышц
Мышцы шеи (поворот головы)	7,8	72,7	нЦ	Ц	Ц	19,5
Глазодвигательные мышцы (направление взора)	15,2	62,3	2	Ц	Ц	19,5
Мышцы жевательного комплекса (смещение нижней челюсти)	57,1	27,3	Ц	Ц	Ц	15,6

Таким образом, установлено, что изменение афферентной информации из мышц и суставов шеи, глазодвигательных мышц, мышц жевательного комплекса через позо-тонические рефлексы меняет фоновое распределение мышечной активности, обеспечивающее поддержание позы. Функциональная активность сгибателей нижних и верхних конечностей менялась по-разному.

Поворот головы, как правило, вызывал ослабление мышц-сгибателей нижних конечностей на подбородочной стороне и ее усиление на затылочной, обратную реакцию показывали мышцы-сгибатели верхних конечностей. Взгляд в сторону, как правило, вызывал ослабление сгибателей нижних конечностей на этой стороне и усиление на противоположной. Движения жевательных мышц также меняло тонус мышц, однако эти изменения были менее предсказуемы.

3.7. Постуральный баланс и функциональное состояние вегетативной нервной системы у пациентов с МФБС поясничной локализации

Одним из объективных критериев, характеризующих степень адаптации и резервные возможности является реакция организма на возмущающие факторы, поэтому стабилометрическое обследование проводилось как при спокойном стоянии с открытыми глазами, так и с использованием тестов, позволяющих оценить функцию проприоцепторов стоп, глаз, жевательного комплекса, шейного отдела позвоночника: глаза открыты, глаза закрыты, глаза закрыты при постановке на мягкий коврик, глаза открыты - взгляд в сторону, глаза закрыты - пациент вращает глазами, глаза закрыты - голова повернута в сторону на 30 градусов, глаза закрыты - пациент жует.

Исходя из представлений о сердечном ритме как об интегральном показателе состояния регуляторных систем, был проведен анализ его спектральной мощности. Функциональное состояние вегетативной нервной системы исследовали с помощью метода кардиоинтервалографии.

У пациентов с МФБС поясничной локализации (люмбалгия, люмбоишиалгия) по сравнению с контрольной группой при спокойном стоянии с открытыми глазами отклонение общего центра давления (ОЦД) от лидеального во фронтальной и сагиттальной плоскости сочеталось с высокими показателями скорости перемещения (V)(10,60,4мм/с) и площади статокинезиограммы (S)(435,435,0мм) ОЦД. Отклонение ОЦД от оптимального положения приводило к лостановленному падению тела и требовало компенсаторной избыточной мышечной деятельности для сохранения равновесия, что способствовало статической перегрузке отдельных регионов ОДА и формированию в них болевого синдрома

В пробе с закрытыми глазами у пациентов с МФБС поясничной локализации показатели скорости перемещения ОЦД и площади статокинезиограммы увеличились достоверно больше, чем контрольной группе, что свидетельствовало о напряжении системы удержанияа вертикальной позы в условиях выключения зрительного контроля. В ходе проведения пробы глаза закрыты - пациент вращает глазами, у 100% обследованных нестабильность резко увеличивалась, причем 11% с трудом сохраняли равновесие. Наиболее выраженные изменения были у пациентов с поперечным плоскостопием.

При исследовании в пробе глаза закрыты - голова повернута в сторону на 30 градусов у трети пациентов поворот головы в одну сторону увеличивал нестабильность позы, а в другую - улучшал показатели скорости перемещения ОЦД и площади статокинезиограммы.

У 60% пациентов с МФБС поясничной локализации во время выполнения пробы глаза закрыты - пациент жует, достоверно увеличивались показатели отклонения общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, скорости перемещения ОЦД и площади статокинезиограммы.

Изучение вариабельности сердечного ритма у больных с МФБС поясничной локализации выявило преобладание лиц с повышенным тонусом симпатической нервной системы - 59%. Проведение пробы с закрытыми глазами показало усиление вегетативного дисбаланса, который еще более усиливался в ходе проведения тестов, позволяющих оценить функцию проприоцепторов глаз, шеи и поясничного отдела позвоночника. Так, индекс напряжения регуляторных систем возрос максимально в ходе проведения пробы глаза закрыты - пациент вращает глазами (почти в 8 раз),  глаза закрыты - пациент жует (в 6 раз), тогда как в контрольной группе - в 2,5 раза. В ходе проведения пробы глаза закрыты - пациент вращает глазами количество лиц с повышенным тонусом симпатической нервной системы повысилось до 84%.

Установлена сильная корреляционная связь (r=0,252-0,514) между исследуемыми астабилометрическими показателями скорости перемещения ОЦД и индексом напряжения регуляторных систем.

Степень напряжения регуляторных систем - это интегральный ответ организма на весь комплекс воздействующих на него факторов, независимо от того, с чем они связаны. При воздействии комплекса факторов экстремального характера возникает общий адаптационный синдром (Г.Селье, 1960), который представляет собой универсальный ответ организма на стрессорные воздействия любой природы и проявляется этот синдром однотипно в виде мобилизации функциональных резервов организма.

Даже в условиях покоя напряжение регуляторных систем может быть высоким, если человек не имеет достаточных функциональных резервов. Это выражается, в частности, в высокой стабильности сердечного ритма, характерной для повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Этот отдел регуляторного механизма, ответственный за экстренную мобилизацию энергетических и метаболических ресурсов при любых видах стресса, активируется через нервные и гуморальные каналы. Важная роль при этом принадлежит центральной нервной системе, которая координирует и направляет все процессы в организме.

Обоснование концептуальной схемы включения патогенетических механизмов в развитие МФБС при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что несмотря на различия в этиопатогенезе различных клинических вариантов МФБС, ключевым звеном патогенеза этих расстройств является формирование синдрома дизафферентации. Этот синдром развивается при следующих основных патологических процессах. Это соматические дисфункции краниоцервикального перехода, шейного отдела позвоночника, мышц жевательного комплекса, суставов стоп, дыхательной диафрагмы, патологическая афферентация из внутренних органов при висцеральной патологии. На рис. 2 наглядно представлена взаимосвязь и взаимозависимость этиологических факторов и механизмов, приводящих к формированию МФБС.

Рис. 2. Концептуальная схема формирования патологической системы регуляции движения при нарушениях в афферентном звене. Стрелками обозначены патогенетические звенья, требующие коррекции.

Неадекватная афферентация, а также сочетание недостаточной мотивации и недостаточного двигательного навыка приводят к дезорганизации функциональной системы регуляции движения, неоптимальной программе движения и неадекватным режимам функционирования двигательных единиц: часть из них не используется, а другая работает с перегрузкой. В результате формирования дисбаланса мотонейронного пула, облегчается функционирование одних мышц и подавляется активность других, что приводит к укорочению агонистов и расслаблению их антагонистов, то есть к регионарному постуральному дисбалансу мышц и неоптимальному двигательному стереотипу.

Аномальные режимы функционирования двигательных единиц вызывают нарушения трофического контроля мышечных волокон и формирование миофасциальных триггерных точек. Наличие миофасциальных триггерных пунктов в мышцах-агонистах паттерна походки приводит к неврологической дезорганнизации сокращения мышц, интегрированных в паттерн походки.

В результате возникает функнциональная слабость других мышечных групп, расположенных в разных отделах позвоночника и конечностей. При ходьбе нарушается координация между движениями рук и ног. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц поддерживает формирование атипичного моторного паттерна, а атипичный моторный паттерн усугубляет состояние регионарного постурального дисбаланса мышц.

4. Закономерности и механизмы развития МФБС

Развитие МФБС целесообразно представить в три стадии.

В первой стадии имеется нарушения только в самой пораженной мышце. Причиной мышечной дисфункции может быть:

1. патологическая фиксация между фасциальными листками,
2. функциональная слабость мышцы,
3. рефлекторный спазм мышцы.

Изменения в мышце и фасции вызывают следующий патологический каскад:

• Ограничиваются движения данной мышцы, что влечет изменение во всей цепочке мышц, входящих в двигательную синергию и изменение положения сегментов тела. Это приводит к позным перегрузкам мышц синергистов.
• Нарушается лимфатический и венозный отток из пораженной мышцы, причем в первую очередь в самых мелких венах - венах нервов. Нарушение оттока приводит к повышению внутритканевого давления и нарушению клеточного метаболизма, в тканях происходит накопление алгогенных веществ, что способствует периферической сенситизации ноцицепторов соединительной ткани, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией.
• Напряжение фасции, появившееся в месте локальной мышечной болезненности, приводит к напряжению фасций в отдаленных участках тела, в связи с этим возможна иррадиация боли. Это  объясняет несегментарный характер распространения боли при сдавливании миофасциальных триггерных точек.
• Формируются мышечно-фасциальные триггерные точки.

Клинически данная стадия может характеризоваться болью, локализованной в компенсаторно перегруженных мышцах двигательной синергии, в которую входит пораженная мышца.

Во второй стадии патологическая афферентация из пораженной мышцы вызывает сегментарную неврологическую дезорганизацию мышечного сокращения пары мышц агонист-антагонист.

Причиной может быть:

• Напряженные, уплотненные и нередко весьма болезненные, фасции вызывают туннельный эффект для нервов и сосудов, прободающих фасции или стелющихся по ним.
• Укорочение фасции над сухожилием мышцы вызовет раздражение Ib нервных волокон от сухожильного органа Гольджи,  активацию обратного  миотатического рефлекса и расслабление мышцы.
• Укорочение фасции над брюшком мышцы вызовет раздражение Ia нервных волокон от рецепторов мышечного веретена, активацию миотатического рефлекса и сокращение мышцы или отдельных пучков мышечных волокон.
• Искажение афферентации от мышечных веретен и сухожильного органа Гольджи также приведет к реципрокному нарушению сокращения в мышце-антагонисте.

Клинически это будет проявляться болью, возникающей как в мышцах данной синергии, так и в их антагонистах.

Если сенсорная информация из других афферентных источников нормальная, то нервная система компенсирует и локализует дисфункцию. Если же данная информация неадекватна, то процесс переходит на следующую стадию.

В третьей стадии патологическая афферентация из пораженной мышцы сочетаясь с неадекватной сенсорной информацией из других афферентных источников, способствует рассогласованию между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела.

Формируется патологическое кольцо регуляции и, соответственно представлениям о системогенезе, происходит перестройка деятельности нормальных функциональных систем в патологическую функциональную систему движения. Результаты деятельности самих патологических систем утрачивают адаптивное для организма значение. Внешним проявлением деятельности патологической системы движения является формирование неоптимального двигательного стереотипа.

В условиях патологии, в частности при эмоциональных стрессах, заболеваниях внутренних органов, наблюдается растормаживание отдельных функциональных систем, которые на ранних стадиях онтогенетического развития имели адаптивное значение (позо-тонические рефлексы, спинальные автоматизмы, общедвигательные некоординированные реакции), а затем были заторможены вновь сформированными приспособительными функциональными системами.

Клинической особенностью этой стадии является то, что болевые ощущения могут локализоваться не только там, где и в предыдущих стадиях, но и в мышечных группах, интегрированных в паттерн походки и позо-тонические рефлексы.

Таким образом, существует два основных механизма развития МФБС:

• Рефлекторный дисбаланс мышц и укорочение мышцы с формированием МФТТ. Активация происходит при активном сокращении и пассивном растяжении мышцы с МФТТ.
• Нарушение оттока вследствие туннельных невропатий при фасциальных фиксациях. Боль усиливается преимущественно в покое, а активное сокращение мышцы за счет включения мышечного венозного насоса может уменьшать боль.

Важно отметить, что механизм возникновения боли, связанный с нарушением оттока может присоединится к рефлекторному дисбалансу на любой из стадий процесса.

Боль как субъективный симптом может появиться и исчезать на любой из стадий развития МФБС. Возникновение боли зависит от состояния адаптационных систем организма. Любой фактор, который ухудшает состояние адаптационных систем организма, может спровоцировать или усиливать боль.

Здоровый организм, обладая достаточным запасом функциональных возможностей, отвечает на стрессовое воздействие обычным, нормальным, так называемым рабочим напряжением регуляторных систем, заставляет все элементы функциональной системы работать в сторону его возвращения к оптимальному уровню. При этом может формироваться субъективный информационный сигнал - боль, отрицательная эмоция, позволяющая живым организмам оценивать возникшую потребность. При возвращении результата к оптимальному для жизнедеятельности уровню элементы функциональных систем работают в противоположном направлении. Достижение оптимального уровня результата в норме сопровождается информационной положительной эмоцией - уменьшением боли.

5. Патогенетически обоснованное дифференцированное ечение МФБС

При разработке системы лечения пациентов с МФБС мы исходили из необходимости воздействия на все звенья функциональной системы регуляции движения.

• Воздействие на основные элементы афферентного звена должно включать: лечение мышц и суставов шейного отдела позвоночника, жевательного комплекса, суставов стоп, гимнастику для глаз.
• Поскольку работа нервных центров переработки полученной  афферентной информации и формирования исполнительной команды может нарушаться при психоэмоциональном стрессе, недостатке тренировки, нарушениях метаболизма мозга, необходимо лечить стресс, проводить обучение оптимальному движению, улучшать метаболизм мозга сосудистыми и метаболическими препаратами.
• Нарушения в системе исполнения команды на движение (костно-мышечно-фасциальной системе) при укорочении или фиксации мышечных фасций, надкостницы, повреждении сухожилий мышц, функциональных суставных блоков возможно вылечить с применением мягких техник.

Исходя из представлений об оптимальном статическом и динамическом стереотипе, паттерне походки и системе регуляции движения, нами разработана оригинальная система лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленная на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу гимнастика для мозга.

Система включала следующие методики лечения:

1. Обучение форсированному брюшному (диафрагмальному) дыханию.
2. Обучение пациента методике гимнастика для глаз.
3. ечение эмоционального стресса.
4. Расслабление дыхательной диафрагмы.
5. ечение рубцов (при наличии у пациента).
6. Релиз фасций и мышц шеи. Массаж фасциальных узлов.
7. ечение мышц комплекса височно-нижнечелюстного сустава.
8. Массаж зон нейролимфатического рефлекса.
9. Использование миотатического и обратного миотатического рефлекса для расслабления укороченной и усиления функционально слабой мышцы.
10. Нормализация проприоцептивной информации из укороченных мышц методом позиционного освобождения.
11. Миофасциальный релиз укороченных мышц.
12. Постизометрическая или постреципрокная релаксация укороченных мышц.
13. ечение дисфункций ребер и грудины, таза.
14. ечение мышц антагонистов и мышц, связанных в механизме походки.
15. ечение суставов стоп, при необходимости подбор корригирующих стелек.
16. Обучение оптимальному движению.

5.1. Динамика МФБС поясничной локализации после лечения структур, содержащих больше всего проприорецепторов

Для подтверждения гипотезы о значения неадекватной афферентации в патогенезе болевого синдрома 120 пациентам с МФБС поясничной локализации лечение начинали только с коррекции функциональных биомеханических нарушений в структурах, содержащих больше всего проприорецепторов: мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп.

Пациентам расслабляли мышцы шеи и жевательного комплекса с использованием мягких техник мануальной терапии (мышечно-фасциальный, релиз стрейн-контрстрейн), обучали гимнастике для глаз и диафрагмальному дыханию. Проводили лечение суставов краниоцервикального перехода. Проводили коррекцию суставов стопы и подбирали корригирующие стельки.

В результате, после одного сеанса лечения у 36 % пациентов улучшились статическая и динамическая составляющие двигательного стереотипа, уменьшился болевой синдром в поясничной области и увеличился объем движений в пояснице и тазобедренных суставах.

В положении стоя более чем у половины пациентов уменьшился или исчез функциональный сколиоз в поясничном отделе. У 21% пациентов нормализовался паттерн походки.

5.2. Дифференцированное лечение пациентов с МФБС поясничной локализации

Лечение пациентов с болью, усиливающейся при движении в поясничном регионе целесообразно начинать с расслабления мышц сгибателей туловища: прямых и косых мышц живота, подвздошно-поясничных мышц.

ечение пациентов с болью, усиливающейся при ходьбе целесообразно начинать с лечения причин функциональной слабости мышц агонистов походки: большой и средней ягодичной мышц, подвздошно-поясничных мышц.

ечение пациентов с болью, преимущественно в покое, уменьшающейся при ходьбе целесообразно начинать с обучения диафрагмальному дыханию, рекомендации оптимального двигательного режима, назначения венотоников, расслабления лестничных и малых грудных мышц.

Мануальная терапия острого МФБС поясничной локализации

Анализ  патобиомеханических нарушений у пациентов с острым МФБС поясничной локализации (202 пациента) при движении в поясничном отделе позвоночника выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс мышц разгибателей и мышц сгибателей туловища. Всем пациентам было проведено 5-8 сеансов мануальной терапии косых мышц живота и подвздошно-поясничных мышц техникой позиционного освобождения. После каждого сеанса предлагали оценить оставшуюся боль в нижней части спины по визуально-аналоговой шкале (Рис.3).

Рис. 3. Эффективность лечения острого МФБС поясничной локализации

Практически все пациенты отметили значительное улучшение уже после первого сеанса мануальной терапии: боли в пояснице уменьшились в среднем на 45%. Через три сеанса полностью исчезли боли в нижней части спины и восстановился объем движения более чем у трети пациентов (35%), практически у половины исследуемых (48%) боли значительно уменьшились (наполовину или более) и лишь в 15% случаев болевые ощущения уменьшились незначительно (на 1-2 балла по 10-ти бальной шкале ВАШ).

Кроме того,  прослеживалась зависимость степени улучшения от продолжительности болевого синдрома. Наилучшие результаты были достигнуты в группе пациентов, которые обратились за помощью в первые три дня от начала заболевания (боль уже после первого сеанса снизилась в среднем более чем наполовину с 7,0 баллов до 3,1 балла по ВАШ).

Меньшую эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания больше трех дней можно объяснить тем, что в ответ на патобиомеханические нарушения, вызванные неврологической дезорганизацией между сгибателями и разгибателями туловища, организм включает саногенетические реакции, которые в дальнейшем сами становятся причиной боли.

Результаты лечения хронической МФБС поясничной локализации

Оценка эффективности системы лечения 360 пациентов с МФБС 2-3 стадии, направленной на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, показала, что уже после первого сеанса большинство пациентов отмечает значительное снижение боли в пояснице в среднем на 45% (рис. 4).

Рис.4. Динамика снижения болевого синдрома у пациентов с хронической мышечно-фасциальной болью поясничной локализации

Через три сеанса полностью исчезли боли в нижней части спины более чем у трети пациентов (36%), практически у половины исследуемых (48%), боли уменьшились более чем наполовину от исходного уровня. Лишь в 14% случаев болевые ощущения не изменились. В остальных случаях к окончанию курса лечения большинство пациентов отметили уменьшение болевого синдрома и ограничение зоны его проявления, увеличение объема движений в поясничном отделе, улучшение общего самочувствия.

Все больные, включенные в исследование, различные процедуры  мануальной терапии переносили хорошо. Ни у одного больного, ни в течение сеанса, ни в период ее последействия не возникало неприятных ощущений или ухудшения самочувствия.

Динамика параметров стабилографического исследования

По данным стабилометрического исследования у пациентов после проведения комплекса лечения отмечено достоверное уменьшение длины, скорости и площади статокинезиограммы, что указывает на стабильное и устойчивое восстановление функции равновесия, как интегрального показателя сочетанной работы нескольких систем организма (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной, опорно-двигательной), а также оптимизацию психоэмоционального фона (рис.5).

Рис. 5. Динамика параметров стабилометрического исследования в пробе Ромберга - площадь статокинезиограммы (мм2).

У пациентов 1 и 2 групп клинического сравнения параметры стабилографического исследования в основной стойке с открытыми глазами после лечения также улучшились. Выраженная разница показателей наблюдалась при выключении зрительного контроля в пробе Ромберга. У пациентов основной группы, которым проводилась коррекция различных звеньев системы регуляции движения, параметры стабилограммы с закрытыми глазами были всего на 8Ц10а% хуже, чем с открытыми. У пациентов 1 и 2 групп клинического сравнения в параметрах стабилографического исследования в пробе Ромберга и после лечения наблюдалась существенная разница.

Алгоритмы лечения МФБС плечелопаточной области

ечение больных с болью в области плеча мы проводили в следующем порядке: лечение дыхательной диафрагмы; расслабление лестничных и малых грудных мышц; массаж зон нейролимфатического рефлекса дельтовидной, передней зубчатой мышц, флексоров и экстензоров шеи в области области 2-го, 3-го, 4-го, 5-о межреберий возле грудины; вибромассаж дистального места прикрепления дельтовидной мышцы, клювовидного отростка лопатки, мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке ; лечение грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов, грудины и таза; лечение мышц вращательной манжеты плеча (табл.5).

Таблица 5

Эффективность лечения МФБС плечелопаточной области

Длительность болевого синдрома	Число пациентов	Число пациентов, у которых полностью купирован болевой синдром				Катамнез через 2 года, число пациентов с рецидивами
		Через 3 сеанса	Через 5 сеансов	Через 7 сеансов	Через 8-15 сеансов
До 1 месяца	49	14	21	10	4	2
1-3 месяца	42	6	10	20	6	4
Более 3 месяцев	24	3	4	12	5	4
ВСЕГО	115 (100%)	23 (20%)	35 (30,5%)	42 (36,5%)	15 (13,0%)	9 (7,8%)

Динамика тазовых болей после мануальной терапии сочленений таза и мышц, имеющих прикрепление к костям таза

Всем пациентам проводилось ароматерапия стресса, а ткже лечение мягкими техниками дисфункций таза, крестцово-копчикового сочленения, лечение мест прикрепления косых мышц живота, приводящих мышц бедра, ягодичных мышц, экстензоров бедра, фасциальный релиз кожных рубцов.

ечение привело к быстрому (через 1-3 сеанса) уменьшению выраженности болевого синдрома у абсолютного большинства (79%) пациентов. Наибольший эффект наблюдался после лечения дисфункций крестцово-копчикового сочленения, крестцово-бугорных и крестцово-остистых связок per rectum.

Выводы

1. Основная причина мышечно-фасциальных болей при движении - нарушение двигательного стереотипа, при этом изменяется последовательность включения мышц в определенные движения. МышцаЦагонист выполняемого движения по разным причинам становится функционально слабой, а ее функцию берут на себя синергисты. Функционально слабая мышца, вызвавшая нарушения биомеханики, не болит - боль локализуется в структурах, которые компенсируют статические и динамические нарушения биомеханики, что приводит к напряжению соединительной ткани, связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц (и являются причиной боли).
2. Основная причина мышечно-фасциальных болей преимущественно в покое - нарушение венозного и лимфатического оттока вследствие туннельных невропатий при фасциальных фиксациях. Боль усиливается преимущественно в покое, а активное сокращение мышцы за счет включения мышечного венозного насоса может уменьшать боль.
3. Основным патогенетическим фактором, определяющим формирование синдрома острой мышечно-фасциальной боли поясничной локализации является функциональная дезорганизация между сгибателями и разгибателями туловища и нижних конечностей, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.
4. В хронизации МФБС важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп. Разнонаправленная афферентная информация может вызвать рассогласование между реальным и воспринимаемым положением звеньев тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положения тела в пространстве (лсхему тела) и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.
5. У 78,5% пациентов с МФБС шейной локализации с цервикалгией выявлен атипичный моторный паттерн лотведение плеча в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов.
6. У 36,8% пациентов с выраженным поперечным плоскостопием и hallux valgus определялась мышечно-фасциальная болезненность в надключичной области, у 16,2% - в межлопаточной области, у 47,1% в области средней ягодичной мышцы. Отмечается усиление боли при ходьбе и в положении стоя и уменьшение после коррекции стопы стелькой.
7. ечение пациентов с МФБС необходимо проводить с учетом нарушений в афферентном звене системы регуляции движения. Целесообразно начинать с выявления и коррекции патобиомеханических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышц.
8. Разработанная комплексная система лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, включающая оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу гимнастика для мозга, является эффективным средством лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами различной локализации.

Практические рекомендации

1. В схему комплексного обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо включать визуально-пальпаторную диагностику и мануальное мышечное тестирование.
2. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует сосредоточить внимание на оценке позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.
3. В комплекс лечения пациентов с острой мышечно-фасциальной болью в нижней части спины целесообразно включать мануальную релаксацию мышц-сгибателей туловища (прямых и косых мышц живота, пояснично-подвздошных  мышц).
4. При планировании лечебно - диагностических программ для пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами необходимо учитывать статико-динамические нарушения, а также компенсаторные механизмы возникновения болевого синдрома и триггерных точек в перегруженных мышцах, компенсирующих функционально слабые мышцы. Коррекцию патобиомеханических изменений необходимо начинать с мышц шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп.
5. В комплексную реабилитацию пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи рекомендуется включать дыхательные упражнения, восстанавливающие  присасывающую функцию дыхательной диафрагмы.
6. Пациентов необходимо обучать правильно двигаться, стоять, сидеть, лежать.
7. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов, реабилитологов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

Монографии и учебные пособия

1. Основы мануальной терапии / А.В.Стефаниди. Иркутск: Изд-е Иркут. гос. мед. ун-та, 2002. - 80 с.
2. Мышечно-фасциальная боль / А.В.Стефаниди. - Иркутск: Изд-е Иркут. гос. мед. ун-та, 2003. - 144 с. Издано с грифом Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. ISBN 5-94521-006-4
3. Боль в плече. - Иркутск: Изд-е Иркут. гос. мед. ун-та, 2005. - 96 с.
4. Мышечно-фасциальная боль (патогенез, алгоритмы диагностики и лечения). / А.В.Стефаниди. - Иркутск: Изд-е Иркут. гос. мед. ун-та, 2008. - 252 с. ISBN  978-5-91344-057-0.

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК РФ

5. Стефаниди А.В. Дуральное напряжение в патогенезе болевого синдрома / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Сороковиков В.А., Шарова Т.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - №4. - С.86-90.
6. Стефаниди А.В. Визуальная диагностика нарушений статики плечевого пояса / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. Ц№5. - С.84-89.
7. Стефаниди А.В. Синдром акромиально-бугоркового конфликта (патобиомеханика, диагностика, мануальная терапия / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Божьев Е.Н., Москвитин А.В., Балабанова Ж.Н., Козенко И.В., Бородулин С.М. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. Ц№5. - С.89-94.
8. Стефаниди А.В. Расслабление дыхательной диафрагмы помогает при цервикобрахиалгии / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Божьев Е.Н., Балабанова Ж.Н, Козенко И.В.// Мануальная терапия. - 2004. - №2. - С.49-50.
9. Балабанова Н.В. Влияние мануальной релаксации дыхательной диафрагмы и мышц шеи на интракраниальный венозный отток/ Балабанова Н.В., Стефаниди А.В., Козенко И.В., Балабанова Ж.Н, // Мануальная терапия. - 2004. - №2. - С.50-51
10. Стефаниди А.В. Клиническая биомеханика и патобиомеханика плечевого пояса / Стефаниди А.В.// Мануальная терапия. - 2004. - №3. - С.42-47.
11. Стефаниди А.В. Обоснование необходимости преподавания мануальной терапии студентам медицинских ВУЗов / Стефаниди А.В., Окладников В.И., Божьев Е.Н.// Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №6. - С.101-102.
12. Стефаниди А.В. Анатомо-физиологическое обоснование и алгоритмы мануальной терапии при вертебробазилярной недостаточности / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Беляков В.В.// Мануальная терапия. - 2004. - №4. - С.48-56.
13. Стефаниди А.В. Мышечно-фасциальные боли при функциональной слабости большой ягодичной мышцы / Стефаниди А.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2004. Ц№6. - С.96-101.
14. Окладников В.И. О необходимости мультидисциплинарного подхода к преподаванию мануальной терапии / Окладников В.И., Стефаниди А.В., Божьев Е.Н. // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №7. - С.101-103.
15. Ситель А.Б. Механизмы формирования шейных рефлекторных болевых синдромов при дистрофическом поражении межпозвонковых дисков (клинико-инструмент. исследование) / Ситель А.Б., Паршин С.В., Беляков В.В., Шарапов И.Н., Елисеев Н.П. Стефаниди А.В. // Мануальная терапия. - 2005. - №1. - С.46-53.
16. Стефаниди А.В. Цервикалгии как следствие нарушения биомеханики плечевого пояса / Стефаниди А.В., Сороковиков В.А., Балабанова Н.В., Барташевич В.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - №2. - С.96-101.
17. Стефаниди А.В. Проблемы преподавания мануальной терапии в двухгодичной ординатуре / Стефаниди А.В., Божьев Е.Н., Балабанова Н.В. // Мануальная терапия. - 2005. - Приложение. к №2. - С.9-10.
18. Балабанова Н.В. Определение уровня компрессии позвоночной артерии по результатам ротационной пробы / Н.В. Балабанова, А.В. Стефаниди // Мануальная терапия. - 2005. - Приложение. к №2. - С.100.
19. Стефаниди А.В. Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин / Стефаниди А.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2006. Ц№5. - С.176-180.
20. Стефаниди А.В. Роль нарушения проприоцептивной информации в патогенезе хронической мышечно-фасциальной боли в нижней части спины / Стефаниди А.В., Сороковиков В.А., Балабанова Н.В., Духовникова И.М. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2006. Ц№5. - С.181-185.
21. Стефаниди А.В. Патогенез мышечно-фасциальной боли при нарушении в афферентном звене постуральной системы / Стефаниди А.В. // Мануальная терапия. - 2008. Ц№3. - С.
22. Стефаниди А.В. Острая мышечно-фасциальная поясничная боль как следствие неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища / Стефаниди А.В., Скоромец А.А., Духовникова И.М. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - №

Патент

23. Стефаниди А.В. Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. // Патент на изобретение №2275180. Зарегистрирован в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.

Статьи

24. Духовникова И.М. Распространенность болей в нижней части спины у студентов медиков и медицинских работников Восточной Сибири / И.М.Духовникова, А.В. Стефаниди // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №6. - С.80-82.
25. Стефаниди А.В. Боль в области плечевого пояса/ А.В. Стефаниди, Н.В. Балабанова, А.В. Москвитин // Прикладная кинезиология. Ц  2002. - №1. - С.32-37.
26. Стефаниди А.В. Системный подход к диагностике и лечению мышечной боли. Материалы международного конгресса  Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке 19-21 мая 2006 г. - г. Москва, 2006. - С. 349-351.
27. Москвитин А.В. Вариант развития брахиалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса у пациентов с грудным типом дыхания/ А.В.Москвитин Е.Н/ Божьев, А.В.Стефаниди, Н.В.Балабанова, И.М. Почтаренко // Прикладная кинезиология. Ц  2006. - №2-3. - С.7-9.

Тезисы

28. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Опыт амбулаторного лечения компрессионного вертеброгенного синдрома мануальной терапией в сочетании с иглоукалыванием / Стефаниди А.В., Балабанова Н.В.// Материалы республиканской научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Ц  Иркутск, 1997. - С. 164-165.
29. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Роль крестцово-подвздошного блокирования в патогенезе пояснично-крестцовой боли. Материалы  11 региональной научно-практической конференции Актуальные проблемы  клинической медицины. Ц  Иркутск, 1998. - С. 79-80.
30. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Показана ли мануальная терапия больным с дискогенным пояснично - крестцовым радикулитом в острый период?. Материалы региональной научно-практической конференции Актуальные проблемы нейрореабилитации. - Иркутск - Чита, 1998. - С.145-146.
31. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Сороковиков В.А.. Опыт мануальной терапии болевого синдрома у больных, оперированных по поводу поясничного остеохондроза. Материалы региональной научно-практической конференции Актуальные проблемы нейрореабилитации. - Иркутск - Чита, 1998. - С.146.
32. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Сороковиков В.А.. Является ли величина грыжи межпозвонкового диска лимитирующим фактором при проведении мануальной терапии у больных с пояснично-крестцовыми радикулитами. Материалы региональной научно-практической конференции Актуальные проблемы нейрореабилитации. - Иркутск - Чита, 1998. - С.147.
33. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Сороковиков В.А.. Мануальная диагностика и лечение компрессии поясничных нервных корешков. Материалы областной научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии. - Иркутск, 2001. - С.83-85.
34. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Сороковиков В. А.. Изолированная слабость разгибателей стопы не связана с компрессией нервных корешков. Материалы областной научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии. - Иркутск, 2001. - С.85-86.
35. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Сороковиков В. А.. Люмбоишиалгия как следствие атипичного моторного паттерна лэкстензия бедра. Материалы областной научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии. - Иркутск, 2001. - С.86-88.
36. Стефаниди А.В.,  Козенко И.В., Москвитин А.В., Божьев Е.Н., Балабанова Н.В. Значение дисфункции мышц височно-нижнечелюстного сустава в возникновении синдрома краниалгии. Сборник тезисов Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 2003. - С.58-59.
37. Москвитин А.В., Стефаниди А.В.,  Божьев Е.Н., Балабанова Н.В. Брахиалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса. Сборник тезисов Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 2003. - С.69-70. 
38. Балабанова Ж. Н., Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Козенко И.В. Эффективность мануальной терапии при головной боли напряжения. Материалы Всероссийского Конгресса Человек и здоровье. - Иркутск, 2004. Ц  С.104-105.
39. Стефаниди А.В., Божьев Е.Н., Балабанова Н.В., Балабанова Ж.Н.., Козенко И.В. Напряжение мышц краниовертебрального перехода и головная боль. Материалы Всероссийского Конгресса Человек и здоровье. - Иркутск, 2004. - С.119-120.
40. Стефаниди А.В., Божьев Е.Н., Балабанова Н.В., Москвитин А.В., Балабанова Ж. Н. Боль в шее и эмоциональный стресс. Материалы Всероссийского Конгресса Человек и здоровье. - Иркутск, 2004. - С.120-121.
41. Москвитин А.В., Стефаниди А.В., Божьев Е.Н. Неоптимальный дыхательный стереотип и синдром малой грудной мышцы. Материалы Всероссийского Конгресса Человек и здоровье. - Иркутск, 2004. - С.117.
42. A.V. Stephanidy, N.V. Balabanova, I.V.Kozenko, Zh.N. Balabanova. The effeciensy off soft neuromuskular metods of manual therapy in complex treatment of cervicalgia syndrome. Сборник тезисов 7 Японско-Российского международного медицинского симпозиума: IRME NIIGATA , 04 The Eleven Internasional Symposium of  the Japan - Russia Medical Exchange 2004. - P.55.
43. Stephanidy A.V., Balabanova N.V., Balabanova Zh.N.,  Kozenko I.V. Distrubence of abdominal breathing may couse humerus and neck pain. Сборник тезисов 7 Японско-Российского международного медицинского симпозиума: IRME NIIGATA , 04 The Eleven Internasional Symposium of  the Japan - Russia Medical Exchange 2004. - P.56.
44. Балабанова Н.В., Козенко И.В., Стефаниди А.В.,  Москвитин А.В. Божьев Е.Н., Балабанова Ж..Н. Мягкие нейромышечные методики мануальной терапии в комплексном лечении синдрома цервикалгии. Сборник тезисов ХII-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 2004. - С.61-62.
45. Козенко И.В., Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Москвитин А.В. Божьев Е.Н., Балабанова Ж..Н. Эффективность мануальной терапии при болевой дисфункции височно-нижненченлюстного сустава. Сборник тезисов ХII-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа Актуальные проблемы клинической медицины.Ц - Иркутск, 2004. - С.69.
46. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Козенко И.В., Москвитин А.В. Божьев Е.Н. Боль в плече и шее как следствие нарушения диафрагмального дыхания. Сб. тез. ХII-й научно - практич. конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 2004. - С.89.
47. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Боль в плече может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни. Материалы V съезда гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии 3-6 февраля 2005 г. - М., Анахэрсис, 2005. - С.163.
48. Балабанова Н.В., Стефаниди А.В., Божьев Е.Н. Опыт применения мягких техник мануальной терапии при лечении двигательных нарушений у больных с последствиями мозгового инсульта. Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии. - Иркутск. - 2005. - С.14-15.
49. Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Козенко И.В. Лечение болевых мышечных синдромов у больных с последствиями мозгового инсульта. Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии. - Иркутск. - 2005. - С. 99-100.
50. Стефаниди А.В., Божьев Е.Н., Балабанова Н.В. Актуальность преподавания мануальной терапии студентам медицинских Вузов. Материалы международного конгресса  Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке 19-21 мая 2006 г. - г. Москва, 2006. - С. 348.
51. Стефаниди А.В., Почтаренко И.М., Балабанова Н.В., Божьев Е.Н. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при хронической боли в поясничной области. Материалы международного конгресса  Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке 19-21 мая 2006 г. - г. Москва, 2006. - С. 351-352.
52. Балабанова Н.В., Стефаниди А.В., Почтаренко И.М. Терапия жевательных мышц повышает эффективность лечения хронической головной боли. Материалы международного конгресса  Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке 19-21 мая 2006 г. - г. Москва, 2006. - С. 27-28.
53. Божьев Е.Н., Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Почтаренко И.М., Москвитин А.В. Опыт лечения острой цервикалгии мягкими техниками мануальной терапии в сочетании с диафрагмальным дыханием. Материалы международного конгресса  Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке 19-21 мая 2006 г. - г. Москва, 2006. - С. 41.
54. Стефаниди А.В., Почтаренко И.М., Балабанова Н.В. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при головной боли. Материалы IX  Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г. - г. Ярославль, 2006. - С. 24.
55. Духовникова И.М., Стефаниди А.В. Распространенность болей в нижней части спины у студентов-медиков. Сб. научных трудов межд конгресса Традиционная медицина - 2007. 1-3 марта 2007. - М., изд-во ФНКЭ - традиционных методов диагностики  и лечения Росздрава, 2007. - С.260-261
56. Стефаниди А.В., Духовникова И.М. Острая поясничная боль как следствие неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища.  Сб. научных трудов межд конгресса Традиционная медицина - 2007 1-3 марта 2007. - М., изд-во ФНКЭ - традиционных методов диагностики  и лечения Росздрава, 2007. - С.273-274.
57. Стефаниди А.В., Духовникова И.М. О целесообразности преподавания мануальной терапии студентам медицинских ВУЗов. Сборник научных трудов 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 2007. - С.105-107.
58. Стефаниди А.В., Духовникова И.М., Балабанова Н.В. Функциональный сколиоз при компрессии n. accessorius: критерии визуальной диагностики и распространенность. Сборник научных трудов 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 2007. - С.107-110.
59. Духовникова И.М., Стефаниди А.В., Бородулин С.М. Актуальность проблемы болей в нижней части спины в молодом возрасте. Сборник научных трудов 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 2007. - С.45-48.
60. Могельницкий А.С., Стефаниди А.В., Балабанова Н.В. Моторно-висцеральные рефлексы и добавочная кинестетическая афферентация в генезе и терапии неоптимального двигательного стереотипа. Сборник научных трудов 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 2007. - С.63-67.
61. Москвитин А.В., Стефаниди А.В., Балабанова Н.В., Духовникова И.М., Кайгородцева Е.А. Новый взгляд на патогенез синдрома передней лестничной мышцы. Сборник научных трудов 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 2007. - С.67-71.
62. Стефаниди А.В., Духовникова И.М., Могельницкий А.С. Мануальная терапия косых мышц живота помогает при острой боли в нижней части спины. Сборник научных трудов 8-ой международной научной конференции Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 2007. - С.67-71
63. Москвитин А.В., Стефаниди А.В., Могельницкий А.С. Мануальная терапия передней лестничной мышцы помогает при лечении плечелопаточного болевого синдрома. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция с международным участием Актуальные проблемы психиатрии и неврологии 18-19 октября 2007 г, С.-Петербург, 2007 . - С.230.
64. Москвитин А.В., Стефаниди А.В., Яковлева М.В. Распространенность боли в плечелопаточной области среди жителей города Иркутска и ее связь с висцеральной патологией. - Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед 2008 М., 2008 - с. 182-183.
65. Могельницкий А.С. Модели психосоматического блокирования посттравматического стресса / А.С. Могельницкий, С.О. Пилявский, А.В. Стефаниди, И.Б. Левашов // Материалы международного симпозиума. Интеграция остеопатии в национальный проект "Здоровье": возрастная остеопатия. Жидкостно-соединительнотканный аспект. - СПб, 13-15 июня 2008г. - Стр. 171-173.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине