Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Аликова Алла Владимировна

Минимально-инвазивное радиочастотное хирургическое лечение инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи.

14.01.14. - Стоматология

14.01.17. - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ.

Научный руководитель: 

Доктор медицинских наук,

профессор Неробеев Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Рогинский Виталий Владиславович, заслуженный деятель науки РФ д.м.н., профессор, заведующий отделом детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздравсоцразвития России.

Шехтер Анатолий Борисович, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией экспериментальной морфологии научно-исследовательского центра ГОУ ВПО Первый МГМУ им.Сеченова Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГОУ ВПО л Московский государственный медико - стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита состоится л26 сентября 2012 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Гусева Ирина Евгеньевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

  Знаковая тенденция в  эстетической медицине - это  появление  широкого спектра новых аппаратных методик, обеспечивающих выполнение разнообразных манипуляций, направленных на устранение возрастных  изменений мягких тканей лица и шеи, путем влияния на метаболические и структурно-функциональные изменения на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях  (Fitzpatrick RE, Geronemus R, Goldberg D, Klaminer M, Kilmer S, Ruiz-Esparza, J., 2003;). Тема аппаратных методов в борьбе с инволюционными изменениями лица вот уже более 10 лет будоражит мировое сообщество эстетической медицины. Технологии, основанные на различных физических процессах, активно внедряются в практику и дают возможность значительно снизить травматичность, а также оптимизировать результаты оперативных вмешательств  (Fritz М., Zelikson B.D., 2004; Camp M.C., Wong W.W., Filip Z., Carter C.S., 2010;).

Сегодня актуальность проблемы возрастных изменений не вызывает сомнения, прежде всего в виду востребованности восстановительных процедур при данных состояниях. С развитием науки и техники, а так же появлением все новых данных об отдаленных результатах воздействия, происходит непрерывное совершенствование радиочастотных (RF) технологий (Chan NP, Ho SG, Shek SY, Yeung CK, Chan HH., 2010; Chapas A.M., Brightman I., 2008;). Короткий реабилитационный период, быстрый результат от воздействия являются безусловно привлекающими факторами как для пациентов так и для врачей. Однако, отсутствие четких рекомендаций к выполнению радиочастотного лифтинга, а так же данных об отдаленных результатах, зачастую приводит к неоправданному риску возникновения таких осложнений как потеря чувствительности в зонах воздействия, нарушения пигментации, ожоги и атрофия или рубцевание кожи (Dover J., Zelikson B., Atkin D., 2005;  Miyamura Y., Coelho S., Wolber R., 2007;),

Материалы настоящей работы основаны на трехлетних  клинических наблюдениях результатов минимально-инвазивного радиочастотного (RF) лифтинга у пациентов с различной степенью инволюционных изменений мягких тканей лица. Экспериментальная часть заключалась  в определении структурных изменений кожи, жировой и мышечной ткани после RF-воздействия.

Таким образом, радиочастотное воздействие является безусловно перспективным методом в борьбе с инволюционными изменениями тканей лица и шеи, а значит актуальность  настоящего исследования на клинико - экспериментальном уровне, очевидна.

Цель  исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения инволюционной атрофии мягких тканей лица и шеи путем оптимизации методики минимально-инвазивного радиочастотного воздействия на их структуру.

Задачи исследования: 

1. Экспериментальным путем выполнить патоморфологическое исследование особенностей тканевых реакций  после воздействия токами радиоволнового диапазона с несущей частотой 2,64 МГц с различными параметрами.
2. На основании клинических данных определить особенности течения процесса изменения мягких тканей области лица и шеи после воздействия токами радиоволнового диапазона с частотой 2,64МГц и оценить эффективность их использования.
3. Определить показания к выполнению минимально-инвазивного радиочастотного воздействия с учетом степени выраженности инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи.
4. Исследовать микроциркуляцию кожи после радиочастотного воздействия в различные сроки наблюдения.
5. Проследить динамику изменений структуры и вискоэластических свойств кожи (упругость и эластичность) методом ультразвукового исследования и кутометрии кожи. 

Научная новизна:

Впервые экспериментальным путем проведён сравнительный анализ особенностей тканевых реакций в коже, жировой и мышечной ткани при воздействии  высокочастотных токов радиоволнового диапазона с частотой 2,64 МГц, при различных параметрах мощности от 1 до 6Вт, выявлена зависимость тканевых реакций от используемого уровня мощности. Доказано стимулирующее действие на процессы пролиферации в тканях с исходом в их полную репарацию при использовании уровня мощности 3-4Вт при частоте 2,64 МГц, увеличение мощности до 5-6Вт влечет за собой термическую деструкцию тканей с исходом в склероз.

Впервые, анализ отдалённых клинических результатов минимально-инвазивного радиочастотного воздействия позволил определить целесообразность включения его в план комплексного лечения пациентов с различной степенью инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи.

  Полученные данные способствуют дифференцированному подходу к определению объёма хирургического лечения в зависимости от степени выраженности признаков инволюционных изменений  тканей, что позволяет повысить эффективность оперативного лечения.

  Впервые изучена динамика микроциркуляции кожи методом лазерной доплеровской флоуметрии в ближайшие (1 месяц), промежуточные (6 месяцев) и отдалённые (1 -1,5 года) сроки после радиочастотного воздействия и доказана безопасность применения высокочастотных токов с частотой 2,64МГц для кровотока кожи.

Впервые, методом ультразвукового исследования изучена динамика структурного состояния кожи в ближайшие (1 месяц), промежуточные (6 месяцев) и отдалённые (1 -1,5 года) сроки после радиочастотного воздействия.

Впервые, методом кутометрии изучена динамика изменения вискоэластических свойств кожи (упругости и эластичности) в ближайшие (1 месяц), промежуточные (6 месяцев) и отдалённые (1-1,5 года) сроки после радиочастотного воздействия.

Практическая значимость работы:

Предложены оптимальные параметры воздействия токами высокой частоты для безопасной стимуляции процессов ремоделирования в мягких тканях лица и шеи без их термического повреждения.

Метод минимально-инвазивного радиочастотного воздействия  включён в комплексную программу хирургического лечения  пациентов с различной степенью выраженности инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи, что способствует достижению оптимальных эстетических результатов.

  Даны рекомендации по кратности проведения процедур минимально-инвазивного радиочастотного воздействия, соблюдению определённых интервалов времени между повторными процедурами, параметров воздействия  в отдельных анатомических зонах  для каждой группы пациентов, что в целом повышает эффективность использования метода радиочастотного воздействия.

Научные  положения, выносимые  на защиту:

1. Определяющим фактором для достижения структурных изменений мягких тканей лица и шеи в борьбе с их инволюционной атрофией является правильный подбор параметров радиочастотного воздействия: частоты, мощности, изменение которых обуславливает моделирование эффектов в тканях от стимуляции пролиферативных процессов до коагуляционного некроза.
2. Минимально-инвазивное радиочастотное воздействие с параметрами: частота 2,64Мгц, мощность 3-4Вт в качестве самостоятельного метода  коррекции  эффективно у пациентов с начальными признаками  инволюционных изменений мягких тканей, у пациентов с выраженной степенью возрастных изменений радиочастотное воздействие целесообразно комбинировать с другими видами оперативного лечения для получения оптимальных результатов.
3. Анализ отдаленных результатов клинических исследований подтверждает, что при правильном подборе параметров (частоты, уровня мощности), применение минимально-инвазивного радиочастотного воздействия в качестве метода коррекции  признаков инволюционных изменений, является для мягких тканей безопасным.

Апробация диссертации

  Основные материалы диссертации доложены на X и XI Международных конгрессах по эстетической медицине имени Евгения Лапутина (Москва, 2011 и 2012гг).

  Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников отделений: реконструктивной хирургии и микрохирургии лица и шеи, клинической и экспериментальной имплантологии; ортопедической стоматологии и имплантологии; амбулаторной хирургической  стоматологии; отдела общей патологии, патоморфологической лаборатории ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме опубликовано  5  научных  работ, из них 2  в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена  на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, содержит заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография содержит 149 источников, из них 32 отечественных и 128  зарубежных авторов. Работа содержит 15 таблиц и иллюстрирована 54  рисунками.

  Содержание диссертации

Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование

  Целью экспериментального исследования было изучить морфологические изменения в коже, жировой и мышечной ткани после воздействия высокочастотных токов радиоволнового диапазона в различных режимах, для определения оптимальных параметров воздействия.

  Методом случайной выборки были сформированы 2 группы животных:

основная группа (90 животных), состоящая из 6 подгрупп, каждая из которых состояла из 15 крыс и соответствовала уровню используемой при воздействии мощности от 1 до 6Вт.

  контрольная (10 крыс) - животным производилось введение иглы без подачи высокочастотного тока.

Под кратковременным эфирным наркозом животным производилось RF-воздействие с параметрами: мощность - соответственно группе (1-6Вт), время воздействия 10 секунд 1 проход (в виде веера). Глубина введения электрода составляла глубокие слои дермы и подлежащие мышцы.

На всех сроках после выполнения процедуры RF-воздействия производилась клиническая оценка состояния кожи животного в зоне воздействия.

Патоморфологические исследования проводили на 3, 14, 30, 90 и 180  сутки после воздействия.

Поскольку подкожно-жировая клетчатка крыс имеет выраженные отличия от человеческой, в виду наличия в ней большого количества рыхлых соединительнотканных волокон, для достоверной оценки влияния радиочастотных токов с вышеуказанными параметрами на адипоциты, исследование выполнялось на жировой ткани пациентов, полученной при оперативных вмешательствах. Морфологическое исследование проводилось однократно, сразу после воздействия.

Изготовление срезов и окраска гематоксилином и эозином выполнялась согласно стандартной методике.

Пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток в коже крыс оценивалась по экспрессии в ядрах клеток маркера пролиферации Ki-67 (клон антител MIB-1), PCNA (монклональных антител к ядерным антигенам клеточной пролиферации), SAM (гладкомышечный актин) - отражает пролиферативную активность миофибробластов в тканях.

  Клиническое  исследование

  Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 85 пациентов, в возрасте от  31 до 67 лет с различной степенью выраженности инволюционных изменений тканей лица и шеи, из них - 79 женщин и 6 мужчин.

Для определения зависимости результатов минимально-инвазивного RF-воздействия от степени выраженности признаков инволюционных изменений, пациенты были разделены на группы репрезентативные исходному состоянию мягких тканей лица и шеи (табл.1).

Оценку инволюционных изменений производили по 4 степеням показателей: К - тип кожи, М - морщины, Ж - подкожно-жировая клетчатка, П - птоз тканей,  согласно системе оценки основных показателей возрастных изменений кожи, предложенной  А.А. Адамяном, методом визуального контроля.  Каждый из показателей имел ряд градаций, отражающих тип или степень инволюционных изменений.

В I группу вошли 8 (9,5%) пациентов в возрасте от 31 до 40 лет, из них 8 женщин. В анамнезе у 3 из них (37,5%), применение  различного вида биодеградируемымых филлеров с целью биоревитализации кожи и контурной коррекции лица. Кроме того, у 2 (25%) из них в анамнезе имеется выполнение лазерного фотоомоложения.

  II группа пациентов - 38 (45%) человек в возрасте от 41 до 50 лет, из них 35 женщин и 3 мужчин.

В анамнезе у 17 (48,5%) различного рода операции по коррекции возрастных изменений.

III группа  -  24 (28%) человека в возрасте от 51 до 60 лет, женщин - 22, мужчин - 2.

Указания на оперативные вмешательства по коррекции возрастных изменений в анамнезе имелись у 11 (46%) пациентов.

Таблица 1а

Характеристика клинического материала в зависимости от степени выраженности инволюционных изменений кожи у пациентов по А.А. Адамяну

Под- группа	Кол-во пац.	Возраст	Клинические показатели состояния кожи
I	8	31Ц40	К1 -  К2 Ц нормальная или жирная кожа М0 - единичные (1-2) поверхностные морщины в пределах эпидермиса, имеющие направленный характер, соответствующий мимическим складкам и эластичным линиям кожи, которые проявляются только при мимическом напряжении. М1 - групповые (3Ц5) морщины в пределах дермы, соответствующие мимике и эластическим линиям кожи, сглаживаются при спокойном выражении лица; Ж1 - толщина захватываемой кожной складки от 0,5см до 1,5см. П0 Ц кожа связана с подлежащими тканями, без признаков отвислости. Овал лица не изменен. Граница мягких тканей нижней челюсти совпадает с нижним краем челюсти. Нет провисания мягких тканей за нижний край челюсти. П1 -  наличие орбитально-пальпебральной, щечной, поднижнечелюстной складок кожи лица, без образования мешков. Изменение овала лица. Имеется провисание участка мягких тканей ниже края нижней челюсти до 1см.
II	38	41-50	К1 -  К2 Ц К3 - нормальная, жирная или сухая кожа; М2 - единичные или множественные морщины с единичными заломами кожи, не сглаживаются при спокойном выражении лица, соответствуют мимическим и эластическим линиям кожи; Ж1 - Ж2 - толщина подкожно-жировой клетчатки от 0,5 до 2,5 см; П1 Ц П2 П2 - наличие вертикальных кожных складок в околоушной области, нависание кожных складок верхних и нижних век, образование мешков в орбитально-пальпебральной, щечной и подчелюстной областях. Умеренная деформация овала лица - провисание мягких тканей ниже края нижней челюсти
III	24	51Ц60	К3 - сухая кожа; М2 - М3 М3  - морщины во всю толщину кожи, имеющие вид глубоких хаотично направленных борозд, сохраняются постоянно; Ж2 - Ж3 - толщина подкожно-жировой клетчатки от 0,5 до более чем 2,5 см П2 Ц П3 П3 - наличие вертикальных складок в подбородочной области и на шее (в виде гофре), удваивание кожных складок нижних век с образованием мешков слез, выраженное провисание верхних век с затрудненным их поднятием (лстарческий птоз). Выраженная деформация овала лица - провисание мягких тканей ниже края нижней челюсти на всем ее протяжении более чем на 2,0 см;
IV	15	61-70	К3;  М2 - М3; Ж2 - Ж3;  П3

  IV группа состояла из 15 (17,5%) пациенток в возрасте от 61 до 70 лет.

  Всем пациенткам ранее проводились корригирующие возрастные изменения оперативные вмешательства.

Учитывая различную степень выраженности признаков инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи у пациентов разных возрастных групп, тактика хирургического лечения предусматривала выполнение процедуры RF-воздействия в качестве монометода коррекции или комбинированно с оперативными вмешательствами в области лица и шеи (табл.2).

Таблица 2

Характеристика клинического материала в зависимости от вида манипуляций по коррекции инволюционных изменений мягких тканей лица и верхнего отдела шеи

Виды вмешательств по коррекции инволюционных изменений	Количество пациентов	%
Изолированное применение минимально-инвазивного RF-воздействия (в качестве монометода коррекции)	34	40
RF-воздействие + Устранение птоза мягких тканей лица (УПМТЛ) с перемещением SMAS.	18	21
RF-воздействие + Блефаропластика.	18	21
RF-воздействие + Устранение птоза мягких тканей верхних 2/3 лица эндоскопическим методом.	7	8,5
RF-воздействие + Контурная коррекция лица аутожиром .	8	9,5
ВСЕГО:	85	100

Отдалённые результаты хирургического лечения изучали в сроки от 6 месяцев до 3 лет.

Объективную оценку результатов  лечения  проводили по нескольким параметрам:

1. Динамике вышеприведенных показателей: К, М, Ж, П.

Критерием эффективности являлся переход от состояния первоначальных параметров к параметрам, принятым за норму: К1(нормальный тип кожи), М0 (единичные поверхностные морщины, соответствующие мимическим складкам и эластическим линиям кожи), Ж0 (толщина кожной складки - до 0,5см), П0 (кожа связана с подлежащими тканями без признаков провисания).

2. Результатам лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которая выполнялась с целью изучения влияния минимально-инвазивного радиочастотного воздействия на ангиогенез. Проводили регистрацию состояния микроциркуляции  кожи в обработанных областях  с помощью отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01, производства НПП Лазма на сроках: до, через 1месяц, 6 месяцев, 1-1,5 года после воздействия.
3. На основании данных  ультразвукового сканирования кожи, которое проводилось на аппарате  DUB-USB (Digital Ultraschall Bildsystem) Taberna Pro Medicum Physik und Electronik in der Medizintechnik GmbH, Германия, позволяющего визуализировать структурные изменения кожи. Исследования выполнялись до, через 1 месяц, 6 месяцев, 1-1,5 года после RF-воздействия.
4. Результатам исследования вискоэластических (упругость, эластичность) свойств кожи, выполнявшегося методом кутометрии с использованием аппарата Cutometer MPA 580 courage + Khazaka Cologne Germany. Сроки исследования: до, через 1 месяц, 6 месяцев, 1-1,5 года после RF-воздействия.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты экспериментально Ц морфологических исследований

Суммируя полученные данные, можно отметить, что действие токов радиочастотного диапазона мощностью 2-4Вт на кожу проявляется в активации пролиферации на 3 сутки после воздействия. Повышение пролиферативной активности сопровождается увеличением гиперкератоза в эпидермисе с 14 по 30 стуки. Максимальный уровень пролиферации наблюдается на 14 сутки, далее (к 30 суткам) отмечается незначительное снижение. Незначительные колебания в степени извилистости базальной мембраны свидетельствуют о том, что площадь контакта эпидермиса и дермы существенно не меняется.

Действие радиочастотных токов  мощностью 5-6 Вт на кожу приводит к некрозу тканей, что, как правило, сопровождается существенным нарушением взаимодействия между эпидермисом и дермой. Вследствие этого наблюдается ярко выраженный гиперкератоз уже на 30 сутки. Степень извилистости базальной мембраны существенно не изменялась. На фоне некрозов появляются сильные отеки, сохраняющиеся в течение первых суток.  Регистрируемая активация пролиферативных процессов на этом фоне направлена на возмещение дефицита тканей (ликвидация некроза). Признаки регенерации выражены менее отчетливо по сравнению с дозами 1-2 и 3-4 Вт. Кроме того, следует отметить, что на фоне некроза на 30 сутки появляются зоны склероза. Тогда как при действии РЧ токов мощностью 1-2 и 3-4 Вт в эти сроки наблюдались процессы репарации.

Изменения, протекающие в мышечной ткани в результате действия токов РЧ диапазона мощностью 2-4 Вт, сходны с процессами, протекающими в коже при соответствующем воздействии. Доза 3-4 Вт приводит к реактивным изменениям, которые сопровождаются повышением пролиферативной активности в первые сутки и снижением к 30 суткам. Явления регенерации (процессы дифференцировки) отчетливо выражены. К 30 суткам состояние кожи и мышц нормализуется (отмечается полная репарация) и сохраняется до 180 суток наблюдения.

При РЧ воздействии мощностью 6 Вт на мышечную ткань отмечаются процессы схожие с таковыми в коже. Так в первые трое суток после воздействия наблюдаются ярко выраженные деструктивные изменения, формируются зоны некроза. Развивающийся на фоне некроза отек незначительно снижается, однако сохраняется вплоть до 30 суток. Пролиферативная активность существенно ниже по сравнению с дозами 3-4 Вт. Регенерационные процессы сначала нарастают, а  к 30 суткам снижаются.

Таким образом, РЧ воздействие мощностью 3-4 Вт на здоровую кожу и мышечную ткань вызывает реактивные и адаптационные процессы, которые приводят к активации метаболизма, умеренной пролиферативной активности, снижающейся к 30 суткам. Явно выраженных деструктивных изменений при этом не отмечается.

Действие РЧ токов мощностью 6 Вт на здоровую кожу и мышечную ткань оказывает повреждающий эффект. Деструктивные изменения и их последствия (склероз) сохраняются и на 90 и 180  сутки после воздействия.

Сравнительная  микроскопия жировой ткани показала, что при всех использованных в работе параметрах воздействия (мощность от 1 до 6Вт), жировая ткань в целом, сохраняла свою структуру.  Морфологических данных о термическом липолизе на вышеуказанных параметрах получено не было.

При воздействии мощностью 1-2 Вт как и в контрольном образце, отмечается гистологическая картина зрелых адипоцитов располагающихся в виде групп и формирующих дольки отделённые друг от друга перегородками из рыхлой соединительной ткани, представленной пучками коллагеновой стромы  с многочисленными фибробластами.

Дальнейшее постепенное увеличение мощности до 6Вт никаких принципиальных изменений в морфологической структуре жировой ткани не повлекло.

Результаты клинических исследований

       Данное исследование основано на анализе результатов RF-воздействия в разных возрастных группах, проведённого самостоятельно, либо в комбинации с другими видами оперативного лечения.

Физиологический процесс старения обуславливает частоту и характер привлечения отдельных анатомических зон при выполнении RF-воздействия, данные по которым рознятся в каждой возрастной группе (табл.3).

 

  Таблица 3

Частота коррекции отдельных анатомических зон в каждой возрастной группе

№	Анатомическая зона	Возрастные группы				Итого:
		I 31-40 лет	II 41-50 лет	III 51-60 лет	IV 61-70 лет
1.	Область ба	3	5	4	4	16
2.	Параорбитальная область	8	12	13	8	41
3.	Щечная область	-	4	6	2	12
4.	Периоральная  область	-	-	19	14	33
5.	Овал лица и верхние отделы шеи.	2	10	9	5	26
Итого:		13	31	51	33	128

У пациентов  I  группы основными точками приложения RF-воздействия являлись верхняя и средняя зоны лица.

1) область ба (с целью лифтинга бровей) - 18,75%; 

2) параорбитальная область - 19,5%;

3) нижняя зона: (коррекция овала лица) - 7,7%.

RF-воздействие, в качестве самостоятельного метода коррекции инволюционных изменений мягких тканей, использовалось в 87,7% случаев и в 12,5% - в сочетании с трансконъюнктивальной блефаропластикой. 

Согласно системе оценки инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи по А.А.Адамяну, улучшение по показателю М достигнуто в 90 % случаев, по параметру  П - в 73%.  Видимых изменений в состоянии подкожно-жировой клетчатки не было зафиксировано ни в одной из групп наблюдения.

  Для пациентов II группы, было характерно следующее соотношение:

1. область ба Ц  31,3 %;
2. параорбитальная  область - 29,2 %;
3. нижняя зона: (овал лица и шея) - 38,5%

Как самостоятельный метод коррекции, в данной группе RF-воздействие использовалось в 50%  случаев.  Устранение птоза мягких тканей лица с перемещением SMAS  и  RF-воздействие  - 7,9%;  блефаропластика и RF-воздействие  - 23,7%,  эндоскопический лифтинг верхних 2/3 лица и RF-воздействие  - 7,9%,  липофиллинг и RF-воздействие - 10,5%.

Метод визуального контроля показал: параметр М улучшался в  75% случаев,  П - в 49%.  Видимые изменения кожи у I и II групп пациентов отмечались уже при первом контрольном осмотре через 2 недели после процедуры и проявлялись в повышении тургора кожи, уменьшении глубины морщин, улучшении овала лица, разглаживании носогубных складок. При повторных осмотрах через 1 - 3 месяца отмечался дальнейший рост результатов, которые к 6 месяцу клинических наблюдений стабилизировались, и сохранялись в течение 1,5 - 2-х лет.

  В  III группе смещение ориентиров происходило следующим образом:

1. параорбитальные области Ц  32%;
2. периоральная область  Ц  31%;
3. нижняя зона (овал лица) Ц  35 %.

В качестве самостоятельного метода RF-воздействие использовалось в 20,8% случаев.  Комбинировано с  устранением птоза мягких тканей лица с перемещением SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система) - 41,7%;  блефаропластикой  - 20,8%; эндоскопическим  лифтингом  верхних 2/3 лица - 8,3%;  липофиллингом  - 8,3%.

В данной группе  улучшение по показателю М отмечалось  в 58% . При оценке изменений степени выраженности птоза (параметр П), у пациентов, которым RF-воздействие использовалось в качестве монометода , улучшался у  30% пациентов.  Видимые изменения у пациентов данной группы отмечались при первом контрольном осмотре через 2-4 недели после процедуры и проявлялись прежде всего в уменьшении глубины морщин, улучшении овала лица. При повторных осмотрах через 3-6  месяцев  отмечалась стабильность результатов, которые сохранялись в течение 1- 1,5 лет в зависимости от количества выполненных процедур RF-воздействия. У пациентов, которым RF-воздействие выполнялось 3 раза с интервалом в 1 месяц, результат сохранялся в течение 1,5 - 2 лет. При однократном RF-воздействии результат сохранялся не более 1 года. Так же длительность результата увеличивалась при комбинации RF-воздействия с другими операциями по устранению птоза тканей лица и шеи.

В  IV группе пациентов наиболее часто RF-воздействие  проводилось на следующих анатомических зонах: 

1. параорбитальные области Ц  19,5%;
2. периоральная область  Ц  39,4%;

В данной группе пациентов RF-воздействие использовалось преимущественно комбинированно с оперативными вмешательствами: устранением птоза мягких тканей лица с перемещением SMAS - 33,3%;  блефаропластикой  - 20,%; эндоскопическим  лифтингом  верхних 2/3 лица - 13,3%;  липофиллингом  - 13,3%.  Как самостоятельный метод, RF-воздействие применялось в 20% случаев.

Местные проявления тканевых реакций у VI группы пациентов были менее выражены, чем у пациентов I, II и III групп. Преобладали множественные экхимозы, отеки были минимальными. В случаях, когда RF-воздействие использовалось в качестве самостоятельного метода коррекции, при контрольных осмотрах через 2 недели, 1 месяц и 3 месяца, динамика основных показателей инволюционных изменений так же была незначительной: улучшение параметра М  в 30% случаев, параметра П - в 10%.  Изменения параметра П  были значительными при выполнении RF-воздействия  комбинированно о оперативным устранением птоза тканей лица  и шеи - у 90% пациентов. При использовании RF-воздействия как изолированного метода коррекции, длительность результата в данной группе не превышала  6-8 месяцев. При увеличении кратности проведения процедур до 3-х раз с интервалом в 1 месяц, результаты были более выраженными и сохранялись до 1 года.

  За все время проведения клинических исследований осложнений после процедуры  RF-воздействия не наблюдалось. Однако в 96% случаев у пациентов сразу после выполнения процедуры отмечалось возникновение отеков и экхимозов в зоне воздействия, различной степени выраженности , которые в течение 10 дней нивелировались.

Кратность выполнения процедур минимально-инвазивного RF-воздействия у различных возрастных групп,  является важным аспектом клинической оценки, поскольку отражает степень реорганизации тканей в результате воздействия. Зависит от исходного состояния тканей, особенностей их трофики,  репаративных способностей кожи, которые в свою очередь зависят от ряда общих соматических факторов: состояние гормонального фона, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. У данной категории пациентов, кратность не превышала 3 процедур, в таблице приведены максимальные значения (табл.4).

  Таблица 4

Кратность выполнения процедур RF-воздействия в определенных анатомических зонах в каждой возрастной группе пациентов

№	Анатомическая зона	Возрастная группа
		I 31-40 лет	II 41-50 лет	III 51-60 лет	IV 61-70 лет
1.	Область ба	1	1	2	1
2.	Параорбитальная область	1	2	3	3
3.	Щечная область	1	1	1	2
4.	Периоральная область	1	2	3	3
5.	Овал лица и верхние отделы шеи	1	2	3	3

       Таким образом, кратность проведения процедур RF-воздействия  возрастала с увеличением возраста пациентов. Наиболее часто в повторной коррекции нуждались параорбитальные и периоральная области, а так же область овала лица.  В старших возрастных группах необходимость в повторной коррекции составляла не менее 2-3 процедур.

       Отдаленные результаты RF-воздействия были изучены у 52 (61%) человек. Улучшение отмечалось у 42 (80%)  человек, которые были представителями I, II и III групп наблюдения: у всех из них отмечалась положительная динамика по параметру М. Улучшения по показателю П отмечались у 31 (60%) человек, причем в старших возрастных группах результат сохранялся при выполнении RF-воздействия комбинировано с оперативными вмешательствами по устранению птоза тканей лица и шеи. Отсутствие улучшений по вышеописанным параметрам наблюдалось у 10 (20%) человек, к ним относились пациенты III и IV групп.

Результаты исследования микроциркуляции кожи методом ЛДФ  При исследовании параметров микроциркуляции во всех группах через 1 месяц после RF-воздействия наблюдалось увеличение значений ПМ в среднем на 30% от исходного уровня, что свидетельствовало об активизации тканевого кровотока в области RF-воздействия.  При сравнении ПМ интактной кожи и кожи в области RF-воздействия, коэффициент асимметрии возрастал в среднем в 2 раза, что указывало на повышение уровня  микроциркуляции, характерные для стадии пролиферации асептического посттравматического воспаления в области RF-воздействия.

Через 6 месяцев после RF-воздействия отмечали снижение всех параметров микроциркуляции в коже, что свидетельствовало о стихании процессов пролиферации в ответ на травму.  Однако ПМ оставался выше, чем до операции.

По данным ЛДФ  через 1-1,5 года после RF-действия уровень капиллярного кровотока в коже составил:  в  I и II группах наблюдений  значения ПМ были в среднем на 18%  больше значений ПМ до процедуры. Соотношение перфузии тканей и величины ее изменчивости, характеризующее вазомоторную активность микрососудов было в среднем на 13% выше исходного.

В III и IV группах наблюдения сравнительная оценка уровня микроциркуляции в области RF-воздействия выявила, что через 1 месяц после воздействия ПМ в среднем возрастали на 17%, однако уже к 6 месяцу они снижались в своих значениях и через 1 год после RF-воздействия ПМ были в 75% случаев выше исходных в среднем на 8%, а в 25% равны исходным. Показатель вазомоторной активности микрососудов  был в среднем на 5% выше исходного.

Проведенное исследование выявило, что показатели микроциркуляции кожи после RF-воздействия зависели от возраста пациентов. Наиболее значимые увеличения параметров микроциркуляции происходят у пациентов более молодых возрастных групп (I и II). У пациентов старших возрастных групп усиление местного кровотока происходит лишь в ближайшие сроки после воздействия (1месяц) и сохраняются не более 6 месяцев, что в конечном итоге приводит практически к полному возвращению параметров к величинам исходного уровня.

Метод ультразвуковой диагностики. В I группе  к 1 месяцу после воздействия толщина эпидермиса увеличилась  в среднем на 26%, оставаясь на данном уровне значений до 6 месяца исследований, постепенно снижаясь к сроку 1 год после воздействия, однако полученная величина превышала исходный уровень толщины эпидермиса на 16%. Толщина дермы в срок 1 месяц после RF-воздействия увеличилась на 17%, сохраняя данный уровень величины до 6 месяца. Через год после воздействия толщина дермы уменьшилась, однако превышала исходный уровень на 15%.

Во II группе также происходило увеличение толщины эпидермиса на 36% к 1 месяцу после воздействия, которое сохранялось к сроку 6 месяцев и постепенно снижалось к 1 году после воздействия, оставаясь выше исходного уровня на 15%. Увеличение толщины дермы отмечалось к 1 месяцу после воздействия в среднем на 32%, к 6 месяцу данные параметры снижались на 7% по отношению к сроку 1 месяц, и к 1 году после воздействия превышала исходный уровень на 15%. 

  III группа отличалась менее значимыми изменениями в параметрах: толщина эпидермиса через 1 месяц после воздействия возросла в среднем на 28,5%, затем данная величина снизилась на 10% к 6 месяцу, и через 1 год после воздействия превышала исходный уровень на 14%. Толщина дермы к 1 месяцу увеличилась на 22%, сохраняясь к 6 месяцу на данных величинах, и снижаясь к сроку 1 год, превышала исходный уровень на 10%.

В IV группе толщина эпидермиса к 1 месяцу после воздействия  увеличилась в среднем  на 16,5%, в дальнейшем происходило постепенное снижение к сроку 6 месяцев до 14%, через 1 год данная величина соответствовала исходному уровню. Толщина дермы к 1 месяцу увеличивалась в среднем на 13%, к 6 месяцу снижалась на 7% и к сроку 1 год после воздействия вернулась к своему исходному уровню.

Результаты исследования вискоэластических свойств кожи методом кутометрии

  В I клинической группе уже через 1 месяц после RF-воздействия отмечалось увеличение устойчивости к деформации (R0) в среднем на 20%. Данный факт свидетельствует о повышении упругости кожи. Увеличилась эластичность кожи на 25%.

  Данные изменения параметров эластичности кожи сохранялись на различных сроках до 1-1,5 лет после RF-воздействия, при этом значимых изменений величин на сроке 6 месяцев после воздействия не происходило.

  Сравнительная оценка данных кутометрии во II группе наблюдения показала: в течение 1 месяца после RF-воздействия устойчивость к деформации увеличивается в среднем на 18,5%.  Способность кожи возвращаться в исходное состояние после деформации улучшилась на 12,5%, увеличилась эластичность кожи на 22%. К 6 месяцу после воздействия данные показатели незначительно снижались в среднем на 3-4%, и к сроку 1 год после воздействия конечные величины показателей оставались выше исходных: упругость кожи -  на 10%, эластичность - на 13%.

В III и IV клинических группах результаты в процентном отношении слабо разнились и составили следующие величины: в течение 1 месяца после RF-воздействия изменения в параметрах были менее интенсивными по сравнению с I и II группами: устойчивость к деформации увеличивается в среднем на 11%.  Способность кожи возвращаться в исходное состояние после деформации  улучшилась на 8-10%, увеличилась эластичность кожи на 15%. К 6 месяцу после воздействия данные показатели снижались в среднем на 4-5%, и к сроку 1 год после воздействия конечные величины показателей в III группе были выше исходных  в среднем на 7% , а в IV группе - практически соответствовали исходным.

Обобщая результаты проведённого экспериментального исследования, анализ отдалённых результатов минимально-инвазивного RF-воздействия на примере пациентов различных возрастных групп, мы можем заключить, что: правильный отбор пациентов, соблюдение всех особенностей техники проведения RF-воздействия обеспечивает благоприятный, стабильный  результат коррекции инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи.

Выводы

1. Экспериментально установлено, что высокочастотные токи радиоволнового диапазона с параметрами воздействия: плотность тока (Е) - 7Дж на 1 см иглы, мощность - 3-4Вт, частота 2,64МГц обеспечивают стимуляцию пролиферативных процессов в тканях с исходом в их  полную репарацию.  Использование радиочастотных токов с вышеуказанными параметрами, мощностью более 4Вт, вызывает коагуляционный некроз ткани с исходом в склероз.
2. Токи высокой частоты и малой мощности являются безопасными и  могут быть рекомендованы к применению в эстетической медицине с целью ремоделирования инволюционно измененных мягких тканей.
3. Применение  минимально - инвазивного RF-воздействия с вышеуказанными параметрами как самостоятельного метода является эффективным при условии отсутствия у пациента выраженных признаков инволюционных изменений и рекомендуется к использованию у пациентов более молодых возрастных групп с начальными признаками старения. У пациентов старших возрастных групп RF-воздействие целесообразно примененять в качестве дополнительного метода коррекции при выполнении оперативных вмешательств по устранению птоза тканей с целью оптимизации результата.
4. Длительность результата после минимально-инвазивного RF-воздействия, применяемого в качестве самостоятельного метода коррекции составляет не более 1 года.  Выполнение повторных процедур, а также комбинация с оперативными вмешательствами по устранению птоза мягких тканей лица и шеи, может существенно увеличить продолжительность результата.
5. По данным лазерной допплеровской флоуметрии после минимально-инвазивного RF-воздействия  отмечается временное усиление  микроциркуляции, что в некоторой степени улучшает трофику тканей.
6. Ультразвуковое исследование  показало, что минимально-инвазивное RF-воздействие стимулирует в коже процессы пролиферации, исходом которых является образование новых волокнистых структур, что проявляется в уплотнении эпидермиса и дермы, а также неоангиогенез.
7. По данным кутометрии, результатом минимально-инвазивного RF-воздействия является повышение эластичности и упругости кожи.

Практические рекомендации

1. Для безопасной стимуляции пролиферативных процессов в тканях при минимально-инвазивном RF-воздействии необходимо использовать мощность не более 4Вт; для профилактики ожогов кожи, время воздействия из одной точки не должно превышать 10 секунд.
2. Пациенты должны быть предупреждены о том, что для достижения стойкого благоприятного результата может понадобиться не одна процедура RF-воздействия.
3. Наличие кардиостимулятора у пациента является строгим противопоказанием к выполнению RF-воздействия и угрожает жизни пациента.
4. Интервал между повторными процедурами RF-воздействия должен составлять не менее  1 месяца.
5. Сразу после завершения процедуры, для того чтобы минимизировать наличие экхимозов и отеков необходимо нанести тромболитическую, противоотечную мазь и приложить лед к зоне воздействия.
6. В течение месяца после RF-воздействия желательно избегать массажей лица.
7. У пациентов молодого возраста минимально-инвазивное RF-воздействие может рассматриваться как альтернативный оперативному вмешательству метод.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

1.  А.И.Неробеев, А.В.Аликова  Экспериментальное обоснование применения радиочастотных токов в коррекции инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи// Российский стоматологический журнал. -  №2. - 2012.- с.10-15.

2.  А.И.Неробеев, В.И. Малаховская, А.В.Аликова, Т.В.Шутенко  Минимально-инвазивное радиочастотное (RF) ремоделирование  инволюционно  измененных  мягких тканей лица и шеи. (Клинико-экспериметальное исследование)// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирурги. - №4. - 2011.- с.29-36.

3. А.И.Неробеев, А.В.Аликова  К вопросам об актуальности и перспективах применения радиочастотных токов в эстетической хирургии// Вестник эстетической медицины. - Том 9. - №4. - 2010.- с.44-50.

4.  А.И.Неробеев, А.В.Аликова Минимально-инвазивный RF-лифтинг для омоложения кожи лица// Kosmetik International. - №1. - 2012.- с.16-21.

5. А.И.Неробеев, В.И. Малаховская, А.С. Абдулмаджидова, А.В.Аликова Комбинированная  anti-age коррекция параорбитальной зоны лица: клинико-эстетическая оценка деформаций, выбор метода, результаты// Вестник эстетической медицины. - Том 11. - №2. - 2012.- с.18-28.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине