Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Токин Александр Никитович

Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2008

Работа выполнена в ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского  Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор  Кубышкин Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Балалыкин Алексей Степанович

доктор медицинских наук,

профессор Глабай Владимир Петрович

Ведущая организация:

МНИИ  скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 

Защита состоится  л    2008 г. В 14-00 часов на заседании диссертационного  совета Д.208.124.01 при  Институте хирургии

им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи по адресу:115998, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27.

С  диссертацией  можно  ознакомиться  в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Автореферат диссертации разослан  л   2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                               Шаробаро В.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. До 10 - 15% взрослого населения страдают данным заболеванием. Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Борисов А.Е. и соавт., 2004). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных.

До 1992 года в России единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни была открытая холецистэктомия. Количество осложнений после открытых операций на желчевыводящих путях колебалось от 3,7% до -37,3% (Родионова В.В. и соавт., 1991г.). Значительная часть осложнений была обусловлена объемом операционной травмы (нагноение, эвентрация, кровотечение, послеоперационные грыжи и т. д.). Продолжительность лечения, высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности заставили искать новый метод оперативного лечения, сочетающий в себе радикальность и безопасность для пациента Такой метод появился. В 1986 году Nezth C. и в 1987 году  Mouret выполнили лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), которая пришла на смену открытой холецистэктомии и быстро завоевала симпатии хирургов во всем мире.

Быстрое распространение лапароскопической холецистэктомии объясняется сочетанием радикальности операции с малой травматичностью, большей безопасностью для пациента и короткими сроками реабилитации  (Gadacz Т.Н. с соавт., 1991, Olsen D. O. с соавт., 1991, Cotton  Р.В. с соавт., 1991, Wolf B.M. с соавт., 1991, Мюге Е., 1991,  Галлингер Ю.И. с соавт., 1991, Bohndorf K.  с соавт., 1992, Keiier K. с соавт., 1992, , Dubois F.с соавт., 1992, Брукс Давид С., 1993, Lee V.S. с соавт., 1993, Федоров И.В. с соавт., 1998, Хомутов К.Г., 1999). Лапароскопическая холецистэктомия обладает отчетливыми техническими преимуществами по сравнению с традиционной холецистэктомией: улучшается визуализация зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у больных c ожирением и гиперстеников; возможно выявление сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и выполнение симультанных операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки (Keiier A. с соавт., 1992, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, Bartsch D. с соавт., 1993, Баранов Г.А.,  1996, Луцевич О.Э. с  соавт., 1996, Борисов А.Е. с соавт., 1998). Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства

апароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом. В некоторых клиниках процент выполнения холецистэктомий лапароскопическим методом достигает 95-98% и является образцом лечения хронического холецистита (Федоров И.В. с соавт., 1998, Борисов А.Е. с соавт., 2004) Однако, до последнего времени данные отчетов специалистов из регионов свидетельствуют о том, что лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии.

Анализ первого десятилетия использования лапароскопической холецистэктиомии, проведенный в рамках Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургов показал, что наряду с достоинствами метода при его повсеместном использовании проявились и существенные недостатки. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Федоров В.Д. с соавт., 2003). Причем травмы протоков стали более тяжелые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений - ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования. 

Показания к ЛХЭ не отличаются от показаний к открытой холецистэктомии (Voyles C. R. с соавт.,  1997, Борисов А.Е. с соавт., 1998, Федоров И.В. с соавт., 1998, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, 2004, Гостищев В.К. с соавт., 2004)

  Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии существенно менялись по мере внедрения метода. Большинство противопоказаний, сформулированных на начальных стадиях, перестали быть таковыми. Следует отметить, что если в отношении хронического холецистита уже сформировалось четкое мнение по большинству вопросов, то при осложнениях желчнокаменной болезни, таких как острый холецистит, холелитиаз, нет еще полной ясности.

При выполнении лапароскопической холецистэктомии необходимым условием является наложение карбоксиперитонеума. У части больных это приводит к значительным физиологичеcким сдвигам. Как и в каких случаях это происходит и может ли это стать причиной отказа от лапароскопической операции? Не ясно, достаточно ли того объема обследования больного, который выполняется у больных, идущих на открытую холецистэктомию, при определении показаний к ЛХЭ? Возможно ли выполнение лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, и какой уровень технической оснащенности необходим учреждению для выполнения лапароскопической холецистэктомии в этих случаях? Все вышеизложенное предопределило необходимость нашего исследования в такой, казалось бы, старой, но нестареющей проблеме.        

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений путем расширения диапазона использования миниинвазивных технологий, усовершенствования методики лапароскопической холецистэктомии, обоснования этапности лечения осложнений желчнокаменной болезни и профилактики осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать оптимальную диагностическую тактику у больных осложненной желчнокаменной болезнью для выбора метода оперативного лечения, последовательности действий и прогнозирования риска интра- и послеоперационных осложнений.

2. Определить индивидуальные факторы и условия, позволяющие расширить возможность использования миниинвазивных технологий в лечении осложнений желчнокаменной болезни.

3. Установить прогностические признаки трудной  лапароскопической холецистэктомии и обосновать  критерии выбора метода оперативного лечения, противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, сроки выполнения операции.

       4. Выявить причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии и разработать меры профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

       5. На основе анализа  достоинств и недостатков существующих методик лапароскопической холецистэктомии усовершенствовать методику выполнения операции, которая бы отличалась большей безопасностью при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.

6. Обосновать показания к конверсии и сроки ее выполнения.

         7. Определить необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, который позволяет выполнять лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом объёме клинических наблюдений определены обязательные и дополнительные методы обследования, позволяющие получить  достоверную информацию о состоянии больного, об изменениях билиарной системы, окружающих органов и выбрать оптимальную тактику лечения.        

Установлены общие и местные факторы, влияющие на выбор метода оперативного лечения, и на основе полученной информации разработан протокол лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Предложена впервые оригинальная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием ультразвуковой диссекции для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза, доказана ее эффективность в профилактике осложнений и расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии. 

Определены последовательность действий при наличии заболеваний желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра желчных протоков, степени нарушения оттока желчи, состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Оптимизированы показания к конверсии и сроки ее выполнения.

На большом числе наблюдений выявлены основные причины развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и разработаны меры их  профилактики.

Определен необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, в которых можно рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования больных желчнокаменной болезнью позволяет правильно выбрать метод хирургического лечения и сроки выполнения операции.

       Знание критериев, определяющих понятие трудная лапароскопическая холецистэктомия, позволяет хирургу в дооперационном периоде оценить свои возможности, техническую оснащенность, необходимую для выполнения лапароскопической холецистэктомии в данном конкретном случае, предусмотреть особые условия выполнения операции или вовсе отказаться от нее.

Изменение точек введения троакаров позволяет не только рационально расположить инструменты в брюшной полости, но и исключить чрезмерную цефалическую тракцию шейки желчного пузыря, как одну из причин механической травмы протоков. Использование в трудных случаях ультразвуковой диссекции при выделении трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза позволяет  избежать механическую и термическую травму внепеченочных желчных протоков.

       Разработанный алгоритм действий при заболеваниях желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра внепеченочных желчных протоков, наличия билиарной гипертензии облегчает стандартизацию подходов к лечению.

       Знание причин развития осложнений и способов их профилактики позволяет улучшить результаты лечения и обеспечить те преимущества, которыми обладают миниинвазивные технологии.

       

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

Для выбора метода лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений обследование больных должно быть комплексным, позволяющим оценить функциональное состояние органов дыхания, кровообращения, систему гемостаза, характер патологии билиарной системы и окружающих органов.

       При выборе способа оперативного лечения желчнокаменной болезни следует отдавать предпочтение миниинвазивным методам, но при этом учитывать степень подготовки специалистов, техническую оснащенность, возможность своевременной диагностики и ликвидации осложнений.

Знание трудности этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии в сочетании с технической безопасностью методики выполнения операции, оценка возможностей специалиста и учреждения являются основными критериями профилактики серьезных осложнений. На первом месте при выборе метода операции должна стоять безопасность пациента.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на первом Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Стамбул, 1996 г.), втором Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии (Сингапур, 1998 г.), на 11-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ( г. Глазго, 2003 г.), на 12-ом Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Барселона,  2004 г.), на 14 Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Берлин, 2006 г.), на 15-ом Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ( г. Афины, 2007 г.), на первом Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (г. Ташкент,  1996 г.),  на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова (г. Ростов-на-Дону,  1998 г.), на третьем Международном конгрессе  ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г. Москва, 1999 г.), на Российско-Норвежском симпозиуме - "Лапароскопия в современной клинике" (г. Москва, 2003 г.), на 8-ом Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004 г.), на Международном конгрессе  хирургов - "Новые технологии в хирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2005 г.), на 10-м Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва,  2006 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

       Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы  в 41 научной работе, 19 из них в центральных рецензируемых изданиях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД, абдоминальном отделении ФГУ Институт хирургии им А.В. Вишневского Федерального ангентства по высокотехнологичной медицинской помощи. 

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

       Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 3-мя диаграммами, 30-ю таблицами, 36-ю рисунками. Список литературы состоит из 182 отечественных и 138 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Основой клинических исследований  являются результаты лечения пациентов, оперированных в хирургическом отделении НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД в период с ноября 1993 по июль 2007 г.

Всего за этот период лечилось 3155 пациентов по поводу заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.  Мужчин было 706, женщин 2449 (диаграмма 1).

Основное число больных были старше 40 лет (диаграмма 2). В связи с этим многие из пациентов имели серьезные сопутствующие заболевания, влияющие на выбор метода оперативного лечения. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями в изолированном виде или в комбинации были: ишемическая болезнь сердца у 33,6%; ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у 21,5%; хронические заболевания легких и бронхов у 20,3%; ожирение у 19,3%; сахарный диабет у 16,8%; цирроз печени и хронический гепатит у 3,9%; сопутствующие заболевания хирургического профиля (грыжи передней брюшной стенки, хронический аппендицит, кисты яичников и др.)  у 6,1% больных.

Диагр. 1. Распределение пациентов по полу

       

Диагр. 2. Распределение пациентов по возрасту

Среди поступивших больных, хронический не осложненный холецистит был у 2257 (71,5%) больных, хронический холецистит, осложненный холангиолитиазом у 93 (3,86%) больных, в том числе  с механической желтухой у 29, и с патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела холедоха у 37. В целом с хроническим холециститом поступило  2387 (75,7%)  больных.  Острый холецистит диагностирован у  758 (24,0%). У 59 (7,8%) из них был холелитиаз, в том числе с механической желтухой у 21 и проявлениями холангита у 7. Десять  (0,31%) больных поступили с резидуальным холелитиазом (табл. 1).

Оперировано 3078 больных. После купирования приступа 46 больных острым холециститом от операции отказались, у 21 больного хроническим холециститом выявлены противопоказания.

Результаты гистологического исследования желчных пузырей представлены в табл. 2. Большинство операций выполнено по поводу хронического  калькулезного  холецистита - 2366 (76,8 %).  По поводу острого холецистита оперировано 712 (23,2%) больных. 

Таблица 1

Характер заболеваний желчного пузыря и желчных  протоков  лечившихся больных n - 3145

Характер заболевания желчного пузыря	Осложнения ЖКБ
	Без изменений в желчных протоках	Холангиолитиаз без желтухи	Холангиолитиаз + желтуха	Холангиолитиаз + желтуха + холангит	Стеноз большого сосочка 12-п кишки	Стеноз терминального отдела холедоха
Хронический холецистит	2257 (71,5%)	64 (2,03%)	29 (0,92%)	-	12 (0,38%)	25 (0,79%)
Острый холецистит	699 (22,2%)	31 (0,98%)	21 (0,66%)	7 (0,22%)	-	-
Всего	2956 (93,7%)	95 (3,01%)	50 (1,6%)	7 (0,22%)	12 (0,38%)	25 (0,79%)

  Таблица 2

Результаты гистологического исследования желчных пузырей

Морфологический диагноз	Количество исследований	%
Хронический калькулезный холецистит	2361	76,7%
Острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный)	683	22,2%
Эмпиема желчного пузыря	24	0,8%
Рак желчного пузыря	5	0,16%
Полипоз желчного пузыря	5	0,16%
ВСЕГО	3078	100%

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В дооперационном периоде больным проводился комплекс клинических и лабораторных исследований, выполняемых по общехирургическим показаниям подготовки больных к операциям на желчевыводящих путях.

Основное значение для изучения характера патологии желчного пузыря и желчевыводящих протоков придавалось результатам лучевых методов диагностики.

       Ультразвуковые исследования производились на аппаратах УAloka SSD-630Ф c  использованием датчиков UST-5024 N-3,5 (линейный датчик) и ASU-32 H-3,5 (датчик механического сектора);  ФLOGIQ-500Ф фирмы GENERAL ELECTRIC, УSONOLINE G60SФ фирмы SIEMENS. При необходимости выполнения цветного допплеровского картирования использовались аппараты "SIM 7000 CFM CHALLENGE 2,5" с датчиком 10 Mhz и EUB-6500 фирмы HITACHI medical corporation с датчиком EUP-TC3.

Перед УЗИ ставились следующие задачи: оценить изменения размеров желчного пузыря (увеличение, рубцовое сморщивание), его расположение (дно выступает за край печени, на уровне края печени, внутрипеченочно) толщину и состояние его стенок; характер содержимого полости пузыря, положение конкрементов в полости пузыря и их подвижность, состояние внепеченочных желчных протоков, изменения окружающих желчный пузырь тканей, выявить наличие или отсутствие инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря, наличие или отсутствие околопузырных инфильтратов и жидкостных образований.

Учитывая важность УЗИ для определения тактики ведения больных с заболеванием желчевыводящих путей, с 1996г применена методика полного осмотра внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной  кишки по Иванову В.А.  (Иванов В.А. и соавт., 1999).

При этом осмотр желчных протоков на всем протяжении и осмотр ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки предусматривает ряд последовательных изменений положения датчика с постоянным ориентиром на визуализированный проток и головку поджелудочной железы. Данная методика может использоваться при любых патологических состояниях желчного протока и обеспечивает визуализацию общего желчного протока при холангиоэктазии у 97,1% больных с блокадой билиарного тракта на дистальном уровне (Иванов В.В. и соавт., 2004). На наличие конкрементов указывали косвенные (расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие структуры без акустической тени в их просвете, расширение вирсунгова протока) и прямые (наличие в просвете протока образования с акустической тенью) эхографические признаки.

Для уточнения характера заболеваний желчных протоков в наших наблюдениях были использованы контрастные методы исследования, проведенные 222 больным  (ЭРХПГ, фистулография, чрескожно-чреспеченочная холангиография, интраоперационная холангиография) и магнитно-резонансная томография - 20 больным.

При необходимости точной топической диагностики изменений в пакреатодуоденальной зоне проводились компьютерные томографические исследования с использованием томографа PHILIPS TOMOSCAN SR 7000. Исследование проводилось 47 больным.

В диагностике заболеваний желудка и 12-перстной кишки  использован комплекс современной аппаратуры: многофункциональная рентгенографическая установка Siemens (Германия), гастродуоденоскоп  GF 1T-10 Olympus (Япония) для выполнения дуоденоскопии. При необходимости эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), применялся операционный гастродуоденоскоп GIF 1T-20.

Влияние напряженного пневмоперитонеума на функцию дыхания и кровообращения изучались  путем наложения псевдопневмоперитонеума с помощью устройства, разработанного на кафедре анестезиологии и реанимации МГМСУ, расположенной на базе НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД.

У 65 больных с заболеванием билиарной системы и у 11 больных, находившихся в реанимационном отделении с подозрением на тупую травму органов брюшной полости и перитонит, которым была необходима диагностическая лапароскопия, после наложения псевдопевмоперитонеума  изучались параметры дыхания и гемодинамики. Изучение проводилось по 15 параметрам, характеризующим объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания и 16 параметрам, характеризующим гемодинамические показатели.

       Для графической регистрации внутрибрюшного давления в процессе операции к канюле одного из троакаров подключалась трубка, соединенная с тензодатчиком. Регистрацию проводили на стандартном самопишущем микроамперметре-вольтметре Н-373. Запись синхронизировалась с показаниями многофукнционального анестезиологического монитора  AS-3 " Datex ". Изучение и регистрацию данных внешнего дыхания проводили на автоматическом пневмотахометре "Eton-01". Полученные данные анализировались в аспекте зависимости показателей респираторной и циркуляторной системы организма от уровня внутрибрюшного давления.

С целью оценки влияния типа телосложения на эндоскопический доступ нами  у 107 больных проводилось измерение по В.В.Москаленко (1927) основных параметров, характеризующих форму живота, и эти данные заносились в протокол, а в предоперационном эпикризе указывался тип телосложения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные физикального обследования больных  давали возможность оценить общее состояние больных. При осмотре обращалось внимание на тип телосложения, состояние кожи живота, наличие рубцов после операций и грыж брюшной стенки, на  воспалительные изменения кожи в месте операции, наличие хирургических стом.

Результаты исследований позволили выявить у 678 (21,5%) больных послеоперационные рубцы на коже живота, в том числе у 109 (3,47%)  после верхней срединной лапаротомии.  Наличие рубцов после операций предполагает наличие спаечного процесса в брюшной полости и сращение полых органов с брюшной стенкой. Особенно это актуально после операций на верхнем этаже брюшной полости и по поводу распространенного перитонита.

       У 178 больных выявлены грыжи передней брюшной стенки, в том числе послеоперационные у 32 больных и пищеводного отверстия диафрагмы у двух больных.

       У пяти больных после ЛХЭ был наружный желчный свищ.

       Проведенные измерения параметров живота у 107 больных выявили в  трети случаев долихоморфный тип телосложения. Исследования показали, что сам по себе тип телосложения не может служить противопоказанием к лапароскопической холециcтэктомии. В то же время при долихоморфном типе телосложения расположение инструментов в связи с близостью  точек введения троакаров не отвечает предъявляемым требованиям к лапароскопическому доступу, так как при манипуляции в брюшной полости происходит перекрещивание инструментов, чем и обусловлены  затруднения во время операции. У больных с наличием послеоперационных рубцов в верхней половине живота и сращении органов с брюшной стенкой при этом типе телосложения трудности с размещением троакаров еще более усугубляются. В этих ситуациях у 33 больных точку введения 4-го троакара перемещали слева от пупка отступя на 5 см от круглой связки печени.

Данные лабораторных исследований не выявили специфических лабораторных признаков для желчнокаменной болезни. Однако при холелитиазе с нарушением оттока желчи сочетание клинических и лабораторных данных давали возможность поставить диагноз холелитиаза. Клинические, лабораторные и функциональные  методы исследования давали важные сведения для оценки общего состояния больного, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, системы гемостаза.

При фиброгастродуоденоскопии патологические изменения  двенадцатиперстной кишки выявлены у 49 (24,6%) больных (язвенная болезнь - 6, дуоденит - 13, папиллит - 12, парафатериальный дивертикул - 11, признаки фиксированного камня в папилле - 7) с подозрением на холелитиаз. Метод нельзя считать специфичным для диагностики холелитиаза. Однако информация об анатомических особенностях большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой области оказалась полезной  в прогнозировании возможности канюляции папиллы.

Наиболее ценные сведения о характере поражения желчного пузыря и желчных протоков получены при ультразвуковом методе исследования. Характерными признаками хронического калькулезного холецистита были утолщение стенки желчного пузыря до 3-4 мм и наличие акустической тени в просвете желчного пузыря. Данный метод исследования позволяет оценить размеры конкрементов, их число, положение и подвижность. Количество и размеры конкрементов не оказывали существенного влияния на выбор метода. Однако при множественных конкрементах туго заполняющих желчный пузырь, при вклиненных конкрементах в области шейки желчного пузыря и при наличии единственного конкремента, полностью заполняющего просвет желчного пузыря, возникали значительные трудности с экспозицией при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.

Для каждой формы воспаления желчного пузыря были свои ультрасонографические признаки. Общими признаками для них были увеличение в размере желчного пузыря и наличие в просвете желчного пузыря застойного содержимого и эхоструктуры дающей акустические тени. Отличала их степень утолщения стенки желчного пузыря и четкость контуров. Так для катаральной формы воспаления характерным было четкость контуров желчного пузыря и утолщение его стенки до 5-6 мм.

Для флегмонозной формы воспаления характерна нечеткость контуров стенки пузыря и более выраженное утолщение стенки от 8 до 20 мм с характерным симптомом "удвоения" ее контуров.

Гангренозная форма  острого холецистита характеризовалась нечеткостью контуров стенки, на фоне утолщения стенки и "удвоенного" ее контура определялись участки истончения  или фрагментация контура стенки с замещением жидкостным образованием.

Для эмпиемы желчного пузыря были характерны те же признаки, что и для флегмонозного холецистита. Но в отличие от флегмонозного холецистита в желчном пузыре определялась мелкодисперная взвесь размерами до 3-4 мм, не дающая  акустической тени.

Неоценимые данные с помощью УЗИ получены по диагностике осложнений острого холецистита, таких как перивезикальный инфильтрат, выявленный у 270 больных, перивезикальный абсцесс у 36, перфорация желчного пузыря и желчный перитонит у 15.

При ультразвуковом методе исследования были допущены диагностические ошибки у 113 (3,58%) больных. У 66 больных ошибка в диагнозе не повлияла на выбор метода операции. У  42 из них был поставлен диагноз полипоз желчного пузыря, тогда как при морфологическом исследовании выявлен папилломатозный холестероз желчного пузыря. У 24 больных острым холециститом неправильно была интерпретирована форма воспаления желчного пузыря. У 12 больных хроническим холециститом не были диагностированы врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков и желчного пузыря - рубцово-сморщенный желчный пузырь у 9, синдром Мириззи у 2-х и синдром Кароли у одного больного. Заболевания выявлены в ходе операции, что послужило причиной конверсии. При остром холецистите не был диагностирован клинически значимый инфильтрат у 23 больных и у 5 больных рак желчного пузыря принят за флегмонозный холецистит. У 25 больных это стало причиной конверсии и у 3-х больных при раке желчного пузыря операция выполнена с нарушением онкологических принципов. Ретроспективный анализ результатов исследования показал, что основной причиной ошибок в диагностике рака желчного пузыря был человеческий фактор. В случаях, когда имеются подозрения на рак желчного пузыря, необходимо дополнительное изучение кровотока желчного пузыря с помощью УЗИ или проведение МРТ.

Диагноз холелитиаза при ультразвуковом методе обследования основывался на увеличении диаметра  желчных протоков выше 5 мм и наличии акустической тени в просвете протоков. Чем диаметр протока был шире, тем больше возрастала вероятность наличия в нем конкремента. Так при диаметре протока до 8 мм холелитиаз  был только у 14,2%, а при диаметре протока свыше 14 мм холелитиаз был уже у 100% больных. Прямые признаки наличия конкрементов были в 155 (96,56%) случаях. Диагноз не был установлен у 7 (4,3%) больных из 162. Диаметр протока был у  одного больного до 5 мм, у 6-ти  больных - 10 мм. Во всех случаях диаметр конкрементов не превышал 5 мм.

По данным ЭРХПГ получены достоверные результаты в 100% случаях. Преимуществом данного метода исследования является то, что он доступен в настоящее время в большинстве крупных стационаров. К недостаткам можно отнести невозможность выполнить исследование во всех 100% случаях и развитие осложнений со стороны поджелудочной железы от легких реакций в виде болей в эпигастрии и амилазоурии до панкреонекроза. В наших наблюдениях из 164 предпринятых исследований ЭРХПГ удалось выполнить только в 135 (82,3%) случаях. У 7 (4,26%) больных были осложнения в виде легкого болевого синдрома и кратковременного повышения амилазы крови, что стало причиной задержки в выполнении ЛХЭ до 5-ти суток.

Чрескожная чреспеченочная холангиография выполнена 7 больным и 5 больным выполнена фистулография. Во всех случаях получены достоверные результаты.

Такая же 100% достоверная информация получена при МРТ у 20 больных. Преимуществом МРТ было то, что исследование, в отличие от ЭРХПГ, удалось выполнить во всех предпринятых случаях. Существенным не медицинским недостатком данного исследования является отсутствие МРТ в большинстве клиник и дороговизна исследования.

КТ в плане информативности при диагностике холелитиаза уступает двум предыдущим методам. Это объясняется тем, что плотность конкрементов близка к плотности мягких тканей и только наличие обызвествлений в конкременте могут служить достоверным признаком холелитиаза. В остальных случаях речь шла о наличии препятствия в протоковой системе с нарушением или без нарушения оттока желчи. Такие же ошибки могут быть допущены при  наличии единичного конкремента в желчном пузыре полностью занимающего весь просвет желчного пузыря. Однако КТ дает  неоценимую информацию о состоянии органов панкреатодуоденальной зоны. При анализе результатов операций у больных с перивезикальным инфильтратом, мы пришли к убеждению о необходимости выполнения КТ этим больным при длительности заболевания более 5 суток и  больным, поступившим со стихающим приступом острого холецистита. В отличие от УЗИ с помощью КТ можно получить не только качественную, но и количественную информацию о плотности инфильтрата и возможности безопасного манипулирования в зоне инфильтрата. При плотности инфильтрата до 30-45 единиц по шкале Хаунсфилда возможна эндоскопическая диссекция тканей тупым и острым путем, тогда как при плотности инфильтрата свыше 45  единиц выделить структуры, входящие в инфильтрат, лапароскопически не представляется возможным.

Знание только местных изменений еще недостаточно для решения вопроса о выборе метода операции. Выполнение ЛХЭ предполагает наложение напряженного карбоксиперитонеума. Большую часть времени при этом больные находятся в положении Фовлера. По литературным данным такое сочетание приводит в отдельных случаях к функционально значимым изменениям гемодинамических показателей и функции дыхания. Прогнозирование таких нарушений является непременным условием при выборе метода  операции. В связи с этим в плане обследования больных обязательным является исследования функции внешнего дыхания.

Исследования параметров функции внешнего дыхания,  проведенные нами с наложением  псевдопневмоперитонеума, показали, что у молодых и пожилых больных без патологии со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы изменения функции дыхания и кровообращения не достигают критических величин. У больных же с измененными показателями функции внешнего дыхания и кровообращения такие изменения могут приближаться к критическим показателям. На практике можно реально ориентироваться не на многочисленные объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания, а на четыре показателя, предложенные B. Dureuil (1990):

ФЖЕЛ  < 70-75%

ОВФ 1  < 70%

ОВФ 1/ ЖЕЛ < 65%

СОС 25-75 < 50%

Значения данных показателей могут служить ориентиром того, когда следует воздержаться от лапароскопической операции, или выполнить ее с определёнными условиями.

Как псевдопневмоперитонеум, так и реальный карбоксиперитонеум с давлением 14 мм. рт. ст. вызывают аналогичные изменения функций сердечнососудистой системы, заключающиеся главным образом в снижении сердечного индекса, ударного объема, повышении центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии, а также повышении системного васкулярного сопротивления.

Полученные результаты влияния пневмоперитонеума на физиологические параметры дыхания и кровообращения могут быть использованы для прогноза изменения физиологических функций системы кровообращения и дыхания при проведении операции под повышенным давлением в брюшной полости. В тех случаях, когда псевдопневмоперитонеум вызывает выраженные отрицательные изменения жизненных функций, приближающиеся к критическим показателям, от эндоскопической операции следует отказаться. Оперативное вмешательство, если это необходимо по жизненным показаниям, лучше выполнить открытым способом  или с использованием лифтинговых методик лапароскопической хирургии. В тех случаях, когда отрицательные изменения функции дыхания и кровообращения не достигают значительной степени, до операции можно подобрать то давление, при котором сдвиги функций минимальны, и операция проводится с наложением карбоксиперитонеума с меньшими цифрами внутрибрюшного давления.

Учитывая то обстоятельство, что напряженный пневмоперитонеум сказывается на замедлении кровотока в  системе нижней полой вены, следует обязательно учитывать наличие хронических и острых заболеваний вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром и, особенно, острая патология  вен нижних конечностей должны служить противопоказанием к ЛХЭ.

На основании этих исследований 21 больному не рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в условиях напряженного пневмоперитонеума. У больных были хронические заболевания органов дыхания с легочной недостаточностью 2-3 степени, гипертоническая болезнь 2 стадии, нестабильная стенокардия, признаки сердечной недостаточности 2-3 ФК.

       Оценивая результаты комплексного обследования больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, мы пришли к выводу, что для получения информации, дающей возможность выбрать метод оперативного лечения пациентов и определить последовательность действий у 94,1% хроническим и у 59,6% больных острым холециститом,  достаточно клинических, лабораторных, функциональных методов исследования, фиброгастродуоденоскопии  и УЗИ. Необходимость в уточняющих методах исследования (ЭРХПГ, КТ, МРТ) для выбора метода оперативного лечения и последовательности действий потребовалась 5,9% больным хроническим и 40,1% больным острым холециститом. Тем не менее, у 37 (1,2%) больных окончательный диагноз поставлен во время лапароскопии.

       МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Лапароскопические холецистэктомии выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм Straiker, MGB, K.Storz, GIMMI с инструментами как многоразового (металлические), так и одноразового (пластиковые) использования. Применялось 2 типа лапароскопов - крупноформатная оптика (HOPKINS) прямого видения 0 градусов, диаметром 10 мм, длиной 31 см и бокового видения 30 градусов, диаметром 10 мм, длиной 33 см. Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с размером экрана по диагонали 50 см, системы PAL (SONY).

В настоящее время при лапароскопической холецистэктомии чаще всего испольнзуются две методики - французская и ламериканская. На их базе разработанно большое количество вариантов, отличающихся друг от друга и от основных методик.

При французской методике хирург располагается между ног больного, что позволяет ему работать в прямой позиции и обеспечивает четкую координацию движений. При этой методике у хирурга имеется возможность работать двумя руками, как при открытой операции. Троакары:

• Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 грандусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностинческого осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары:
• Второй - медиальный (5 мм) - устанавливается на 1 см ниже пранвой реберной дуги рядом с белой линией живота;
• Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на

       максимально возможном удалении от предыдущего;

• Четвертый (10 мм) - располагается в мезогастрии, в левой боковой области, отступя около 5-см от круглой связки печени.

При ламериканской методике хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара. 

Первый ассистент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Троакары:

• Первый (10 мм) троакар вводится под пупком и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары:
• Второй (10 мм) троакар устанавливается под мечевидным отростком так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки;
• Третий (5 мм) троакар вводится ниже уровня 12-ребра настолько латерально, насколько это позволяет сделать расположение восходящей кишки;
• Четвертый (5 мм) троакар - вводится медиальнее третьего мак-симально близко к реберной дуге.

Широкое внедрение эндоскопической хирургии потребовало новых подходов к топографоанатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств. Так как в брюшной полости одновременно находится несколько инструментов необходимо обращать внимание на следующие позиции.

• С целью уменьшения риска соударения инструментов с оптикой и улучшения обзора, главная плоскость инструментов (плоскость, проведенная через те два инструмента, которыми хирург выполняет основной этап вмешательства) должна стремиться к параллели линии, по которой осуществляется оперативное вмешательство.
• Для исключения перекрещивания инструментов угол между оптической осью эндоскопа (ООЭ) и осью инструмента должен стремиться к значению 40Ч50. В этом случае  хирургу не приходится работать на вытянутых руках, а глубина погружения инструмента не превышает 1/2 его длины. При угле равном 40Ч50, расстояние между троакарами на поверхности кожи равно 9,22,3 см (Шнитко С.Н. и соавт., 1999).

Мы проанализировали схемы введения троакаров и разложили прилагаемые через лапароскопические инструменты усилия по векторам при французской и ламериканской методиках. Схема расположения троакаров  и  распределение векторов усилий при французской методике

представлена  на рисунке 1. При данной методике 4-й троакар обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря,  а 2-й и 3-й  троакары  обеспечивают экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей.

 

  1 - точка введения первого 10-мм 

троакара

  2 - точка введения второго 10-мм 

  троакара

  3 - точка введения первого 5-мм

  троакара

  4 - точка введения второго 5-мм

  троакара

Рис. 1.  Схема направления векторов при французской методике

       Схема расположения троакаров и распределение векторов усилий при ламериканской  методике  представлена  на рисунке 2. При данной методике 3-й троакар так же обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря, 2-й и 4-й - экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей. Характерным является расположение 4-го троакара практически над шейкой желчного пузыря, что несколько снижает риск цефалической тракции, и значительно улучшает экспозицию шейки желчного пузыря и обеих сторон гартмановского кармана в поле обзора видеокамеры.

Как видно  из  представленных  рисунков,  традиционные схемы 

введения  троакаров  не  совсем  отвечают  предъявляемым  на  сегодняшний день требованиям формирования операционного доступа при видеоэндоскопических операциях в части исключения цефалической тракции шейки желчного пузыря и создания оптимальных углов взаимоотношения лапароскопических инструментов. Чтобы начать манипуляции в области печеночно-пузырного треугольника хирург захватывает желчный пузырь за гартмановский карман. При цефалической тракции суживается зона треугольнка Кало, в результате чего пузырный и общий печеночный протоки сближаются на опасное расстояние. При этом уменьшается угол между протоками, и они становятся трудно различимыми.

1 - точка введения первого 10-мм

  троакара

2 -  точка введения второго 10-мм

  троакара

3 - точка введения первого 5-мм

  троакара

4 - точка введения второго 5-мм

троакара

Рис. 2.  Схема направления векторов при американской методике

Проанализировав вышеизложенное, мы использовали другую схему введения троакаров, взяв за основу ламериканскую методику. В основном это касается точки введения 4-го троакара, которая перемещается на

середину полуокружности, соединяющей 3-ю и 1-ю точки введения троакаров.

Схема расположения точек введения троакаров следующая (рис.3):

Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 грандусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностинческого осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары:

1 - точка введения первого 

  10 - мм троакара 

2 - точка введения второго

  10-мм троакара

3 - точка введения первого

  5-мм троакара

  4 - точка введения второго

5-мм троакара

Рис.  3. Схема направления векторов при

лоригинальной  методике

Второй (10 мм) троакар устанавливается под мечевидным отростнком

так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки;

Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на максимально возможном удалении от предыдущего;

Четвертый (5 мм) - располагается примерно посередине полуокружности, проведенной условно от точки введения 3-го троакара к 1-ому троакару.

Расположение больного и хирургической бригады отображено на рисунке 4.

1 - анестезиолог

2 - хирург

3 - первый ассистент

4 - второй ассистент

5 - операционная медсестра

Рис. 4. Схема расположения операционной

  бригады при лоригинальной

методике

Хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара. Первый ассинстент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Второй ассистент, который располагается между ног больного, полностью отвечает за работу с лапароскопом.

       При выполнении оперативного вмешательства по данной методике соблюдаются все требования, предъявляемые в настоящий момент к видео лапароскопическому оперативному доступу. При таком доступе сохраняется  хорошая экспозиция шейки желчного пузыря в  поле  зрения видеокамеры, а вектор усилия инструмента, введенного через 4-ый троакар, практически исключает цефалическую тракцию желчного пузыря, что является непременным условием безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Начиная с 1996 г. (более 1500 оперативных вмешательств), нами использовался электрохирургический блок ARCO-MBC производства фирмы УSORINGФ (Германия) - компактный высокочастотный хирургический аппарат со встроенной функцией аргоновой коагуляции. Аппарат позволяет автоматически регулировать подачу инертного газа и мощности на подключенный инструмент. При помощи ионизированной струи аргоновой плазмы осуществляется бесконтактная коагуляция. Аргоновая коагуляция позволяет осуществить быстрый и надежный гемостаз без больших повреждений окружающей ткани. Аппарат имеет режим Blend, позволяющий осуществлять резку тканей с одновременной коагуляцией поверхности. Преимущества аргоновой коагуляции: 

• Образование тонкого и эластичного струпа, устойчивого к воздействию водной струи.
• Хорошая видимость ввиду отсутствия образования дыма во время коагуляции.
• Сокращение времени операции.
• Минимальная кровопотеря.

Глубина коагуляционного поражения тканей при использовании данного аппарата не превышает 0,1-0,2 мм, а тепловая энергия не распространяется дальше места приложения, что предупреждает повреждение окружающих тканей (рис. 5-6).

В 573 случаях использовался ультразвуковой диссектор Sonoca 400 (УSORINGФ, Германия). Рабочая частота аппарата 25кГц и 35кГц. Лапароскопические насадки имеют индивидуальную кодировку, сохраненную в памяти аппарата. Инструменты работают на пьезо- керамическом эффекте, что позволяет передавать энергию колебания на зонд практически без потерь. Система охлаждения инструмента не нужна, время работы не ограничено.

Рис. 5. Резка тканей в Рис. 6. Гемостаз ложа

в режиме Blend  удаленного желчного пузыря

При вводе зонодрода одновременно происходит дезинтеграция, эмульгирование и отсос паренхиматозных тканей и жира.  Благодаря  эластичности клеточной  структуры соединительной ткани, сосудов и нервных оболочек они вибрируют в резонанс с ультразондом и не повреждаются. При этом сохраняется отчетливая визуализация препарируемых структур. Единственным ограничением, с которым мы столкнулись - затруднительное использование данной методики в условиях рубцово-склеротических изменений тканей  вследствие обширного замещения жировой ткани на соединительнотканную. Данная ситуация с успехом преодолевается применением УЗ-ножниц, которые, обладая  свойствами ультразвукового диссектора, позволяют практически без усилий пересечь соединительнотканные сращения. При этом попытки пересечения трубчатых структур встречают значительное сопротивление, что является своеобразным барьером. Ультразвуковые ножницы в комплекте с аппаратом Sonoca - 190 (лSORING, Германия) использовались нами у 52 больных. Необходимо отметить, что УЗ-диссектор и УЗ-ножницы на практике лучше применять в технически сложных интраоперационных ситуациях, сопровождаюшихся высоким риском травмы желчевыводящих протоков, как правило, при наличии рубцовоизмененных тканей и воспалительного инфильтрата.

  На наш взгляд, основным результатом применения данных технических средств явились безопасность и значительное сокращение времени оперативного вмешательства за счет быстроты и эффективности дифференцировки анатомических структур, сокращения времени на адекватный гемостаз, особенно в ложе желчного пузыря. Эти достоинства методики позволяют уменьшить количество противопоказаний к операции и расширяют ее возможности.

Ниже иллюстрированы этапы выделения анатомических структур треугольника Кало с помощью УЗ- диссекции (рис. 7-9).

  Рис. 7. Начало УЗ- диссекции

 

 

Рис. 8. Выделение Рис. 9. Выделение пузырного

пузырной артерии  протока

ВЫБОР МЕТОДА И СРОКОВ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ,  ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

В настоящее время никто не сомневается, что единственным радикальным методом лечения больных желчнокаменной болезнью является холецистэктомия. Вопрос, который появился у хирурга после внедрения лапароскопической холецистэктомии, каким способом выполнять операцию? Теоретически ЛХЭ можно рекомендовать всем больным, страдающим желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, однако проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о том, что в 100% случаях выполнить ее невозможно. Среди причин  отказа от ЛХЭ или затрудняющих ее выполнение можно выделить общие и местные. Если общие причины отказа от ЛХЭ для хронического и острого холецистита одинаковы, то местные изменения в этих группах значительно отличаются друг от друга.

При выборе метода операции у больных хроническим холециститом мы изначально отдавали предпочтение лапароскопической холецистэктомии. На деле выполнить лапароскопическую холецистэктомию удалось только у 2278 (95,4%) из 2387 больных.

Причинами отказа от ЛХЭ у 21(0,88%) больного были общие противопоказания, выявленные на основании изучения функционального состояния органов дыхания и кровообращения. Больные, которым было отказано в операции, страдали хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности 2-3 степени, гипертонической болезнью 2 стадии, нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью 2-3 функционального класса.

Причинами отказа от лапароскопической холецистэктомии стали также местные изменения, выявленные до операции у 63 больных (не устраненный стеноз большого сосочка 12-перстной кишки, стеноз терминального отдела общего желчного протока, спаечный процесс брюшной полости, не санированный холелитиаз) и выявленные во время операции у 12 больных (склерозированный желчный пузырь, синдром Мириззи, синдром Кароли). Кроме того, операция закончена открытым способом у 3-х больных с неудавшейся попыткой лапароскопической санации холелитиаза и у 10 больных с осложнениями, возникшими во время операции. Сроки выполнения ЛХЭ определялись готовностью больных к операции.

У больных острым холециститом выбор способа холецистэктомии, сроков ее выполнения определяет совокупность данных обязательных и уточняющих методов диагностики. Считаем, что операция показана всем больным при их операбильности.

По  поводу острого калькулезного холецистита пролечено 758 больных. Во всех наших наблюдениях общее состояние больных и характер воспалительного процесса в желчном пузыре не повлияли на выбор метода операции, и он целиком определялся осложнениями острого холецистита и изменениями в желчных протоках. Осложнения, по данным наших исследований, начинали проявляться с 4-х суток заболевания, и были диагностированы при поступлении у 42,3% больных. Самыми распространенными осложнениями в порядке убывания были: инфильтрат у 270 (35,6%), перивезикальный абсцесс у 36 (4,75%), перфорация желчного пузыря и желчный перитонит у 15 (1,97%) больных. Кроме того, у 59 (7,8%) больных диагностирован холелитиаз, в том числе  с механической желтухой у 21 (2,7%) и холангитом у 7 (0,9%) больных.

Оперировано 712 больных острым холециститом. 46 больных после улучшения общего состояния в результате проведения консервативной терапии от операции отказались. Противопоказанием к ЛХЭ служили: воспалительный инфильтрат, желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, не санированный холелитиаз и ухудшение местных условий в результате продолжительной консервативной терапии. Всего противопоказания к ЛХЭ выявлены у 305 больных.

Всем больным  при отсутствии перитонита, перивезикального абсцесса и инфильтрата возможно выполнение ЛХЭ. Больным с перитонитом, перивезикальным абсцессом и инфильтратом показана открытая холецистэктомия. Желчный перитонит служил показанием к экстренной операции из лапаротомного доступа. Во время освоения метода  перивезикальный инфильтрат во всех случаях служил противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. По мере накопления опыта и появления безопасных методов диссекции тканей (ультразвуковая диссекция) и мобилизации желчного пузыря (аргоновая коагуляция) наше мнение изменилось. При плотности инфильтрата 30-45  единиц по шкале Хаунсфилда удается выделить из инфильтрата желчный пузырь и трубчатые структуры. При плотности инфильтрата выше 45 единиц выделить эти структуры сложно,  и, мы считаем, что операцию в этих случаях лучше выполнять открытым способом. При формировании перивезикального абсцесса плотность инфильтрата была выше 45 единиц. Таким образом, при наличии инфильтрата подход к выбору метода операции должен основываться на результатах КТ.

Так как осложнения острого холецистита начинают проявляться на четвертые сутки заболевания, мы пришли к заключению, что ЛХЭ лучше выполнять до появления осложнений острого холецистита - в первые 72 часа от начала заболевания. В более поздние сроки к этому вопросу нужно подходить дифференцированно и оценивать не только характер местных изменений, но и собственный опыт, и техническую оснащенность.

Независимо от характера воспалительного процесса мы во всех случаях прибегаем к одномоментной радикальной операции. В наших наблюдениях ни в одном случае мы не нашли показаний к многоэтапным операциям. Не являясь абсолютными противниками двухэтапного метода лечения при деструктивных холециститах, считаем, что  показания к нему должны быть крайне ограниченными. Двухэтапный метод лечения можно рекомендовать практически у неоперабельных больных.

Заболевания желчных протоков выявлены у 199 ( 6,3%) больных: холелитиаз у 152, резидуальный холелитиаз у 10, стриктура общего желчного протока на протяжении у 25 и стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 12. Стеноз общего желчного протока на протяжении служил противопоказанием к ЛХЭ. В остальных случаях ЛХЭ становилась возможной после санации протоков. После эндоскопической санации желчных протоков ЛХЭ выполнялась через 1-5 суток.  На сроки выполнения операции влияла степень проявления реакции поджелудочной железы на процедуру.

       Среди причин  отказа от ЛХЭ или затрудняющих ее выполнение, как мы отмечали выше, были общие и местные изменения. С целью дооперационной оценки возможности возникновения сложностей во время выполнения ЛХЭ нами введено понятие трудная лапароскопическая холецистэктомия. Она характеризуется совокупностью полученных при дооперационном обследовании признаков, которые предполагают трудность выполнения операции, необходимость соблюдения особых условий выполнения операции или отказ от нее. Решение о методе операции принималось после оценки следующих позиций:

- оценка состояния передней брюшной стенки по результатам физикального обследования пациента: тип телосложения (наибольшие трудности возникают у пациентов с долихоморфным типом телосложением, вследствие изменения угла атаки препарирующего инструмента по отношению к плоскости треугольника Кало); наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно в проекции предполагаемого оперативного вмешательства; наличие специфических или неспецифических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающиеся активным спаечным процессом (острый панкреатит, туберкулез брюшины, болезнь Крона и др.); наличие грыж брюшной стенки, кишечных стом, воспалительных процессов. Предлагаемая степень оценки - малые признаки трудной лапароскопической холецистэктомии.

- данные инструментальных исследований в предоперационном периоде, позволяющие выявить патологические изменения анатомических структур гепатодуоденальной зоны. Безусловно, ведущим в данной группе является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Однако, на наш взгляд, в данном случае должны приниматься во внимание и любые другие методы исследования, позволяющие объективизировать состояние желчевыводящей системы (ЭРХПГ, компьютерная томография, трехмерное моделирование, МРТ). К прогностически  трудным критериям, по данным наших исследований,  могут быть  отнесены: врожденная и приобретенная патология желчных протоков; холелитиаз; размеры желчного пузыря (увеличение продольного размера более 120 мм, особенно при наличии одиночного конкремента в области шейки желчного пузыря); толщина стенок желчного пузыря (увеличение толщины стенки желчного пузыря свыше 5 мм значительно повышает вероятность технических трудностей при диссекции, связанных с ригидностью его стенки при захвате зажимом и невозможностью адекватной экспозиции); внутрипеченочное расположение желчного пузыря (имеют практическое значение соотношение дна желчного пузыря и края печени, а также степень расположения желчного пузыря в паренхиме печени); наличие воспалительного инфильтрата, перивезикального абсцесса или абсцесса стенки желчного пузыря; наличие не визуализируемого (сморщенного) желчного пузыря; наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве со сращением органов.

- заболевания или какие-либо состояния сопутствующих органов и систем, наличие которых может привести к вынужденному изменению способа выполнения ЛХЭ - органов дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность, патология свертывающей системы крови. Предлагаемая степень оценки - большие признаки трудной лапароскопической холецистэктомии.

Оценка признаков трудной ЛХЭ производилась по балльной системе.

1 балл - риск умеренный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие  технических трудностей, большинство из которых может быть преодолено при наличии соответствующего опыта хирургов и достаточного технического оснащения операционной бригады. Формируется при наличии любого количества малых признаков.

2 балла - риск значительный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие технических трудностей, преодоление которых сопряжено с риском развития вторичных осложнений, неблагоприятно влияющих на течение ЛХЭ. Формируется при наличии одного большого признака и любого количества малых признаков.

3 балла - риск высокий. Формируется при наличии двух больших признаков.

Таким образом, суммарный показатель при котором лучше отказаться от ЛХЭ составляет максимально 3 балла. Мы понимаем, что предлагаемый вариант предоперационной оценки возможности выполнения ЛХЭ носит весьма условный характер. Однако, на наш взгляд, внедрение данного показателя несет ряд положительных моментов: в данном показателе собраны факторы, поддающиеся определению в предоперационном периоде, которые помогут хирургу оценить свои возможности в выполнении ЛХЭ, а в случае подтверждения во время операции сложной анатомической ситуации своевременно перейти на открытый способ завершения операции.

Вторым необходимым условием безопасного выполнения ЛХЭ, на наш взгляд, является знание этапов ЛХЭ и опасностей на этапах выполнения операции.

  На первом этапе основная масса осложнений возникает либо при наложении  карбоксиперитонеума, либо при слепом введении первого троакара. Характер возможных осложнений первого этапа ЛХЭ самый разнообразный, а причиной их, как правило, является, помимо несоблюдения технических приемов безопасного введения лапароскопических инструментов, недооценка данных предоперационного обследования пациента.

С целью профилактики осложнений на первом этапе операции нами у 399 больных со спаечным процессом брюшной полости и сращении в отдельных случаях полых органов с передней брюшной стенкой, грыжах брюшной стенки (178 случаев) предпринималось три вида манипуляций. Стандартное наложение карбоксиперитонеума и введение первого троакара осуществлено 337 больным, у которых в месте введения инструментов отсутствовали признаки сращения органов с брюшной стенкой. При наличии сращений у 12 больных использовался Visiport, и у 228 больных предпринималось открытое введение первого троакара. У больных с грыжами брюшной стенки введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума осуществлялось через выделенный грыжевой мешок. Несмотря на то, что в своей работе мы применили все существующие технические приемы выполнения данного этапа ЛХЭ, избежать осложнений не удалось. В одном случае было ранение тонкой кишки иглой Вериша,  в другом -  краевое ранение тонкой кишки первым троакаром. Причиной осложнений была недооценка результатов исследования. У больных в месте предполагаемого введения иглы Вериша и первого троакара были признаки сращения полых органов с брюшной стенкой.

Второй этап выполнения ЛХЭ является наиболее ответственным. По нашим данным, значительная часть  осложнений  и решений о прекращении продолжения операции видеоэндоскопическим методом принимается именно на этом этапе.

Наиболее частой причиной отказа от продолжения операции видеоэндоскопическим способом является обнаружение рубцовых трансформаций тканей и неразделимого воспалительного инфильтрата в критической зоне.

Рубцовые изменения и воспалительный инфильтрат вызывают значительные топографо-анатомические изменения гепатодуоденальной зоны, приводящие  к потере ориентировки  хирурга  при выполнении  оперативного вмешательства. Наличие значительного количества старой плотной рубцовой ткани затрудняет диссекцию органов, сопровождается значительной кровоточивостью тканей, что неизбежно приводит к применению неоправданных технических приемов выполнения операции (изменение направления тракции желчного пузыря, длительная коагуляция). По нашим данным, большинство интраоперационных осложнений,  потребовавших конверсии, а также все случаи формирования ожоговых стриктур общего желчного протока в отдаленном послеоперационном периоде, произошли при выполнении ЛХЭ в условиях рубцово-измененных тканей и воспалительного инфильтрата. Вопрос преодоления трудностей в этих ситуациях упирается в техническую возможность разделения инфильтрата и продолжительность данного этапа. Материальная обеспеченность отделения позволила апробировать практически все существующие на сегодняшний момент методики эндоскопический диссекции тканей, в том числе ультразвуковую диссекцию, применение УЗ-ножниц, аргонусиленную коагуляцию. Опираясь на собственный опыт, мы можем утверждать,  что названные  методики превосходят  по своим возможностям традиционную методику препаровки тканей при выполнении ЛХЭ, и являются более безопасными. Однако и их использование не гарантирует успеха. Решение о конверсии на этом этапе приняты у 65 больных из 67.

Выделение и идентификация необходимых трубчатых структур печеночно-двенадцатиперстной связки означает завершение диагностического компонента ЛХЭ. После этого ЛХЭ переходит в 3-й этап - собственно холецистэктомию.

Третий этап ЛХЭ - основной и завершающий этап операции заключается в выполнении собственно холецистэктомии и, возможно, некоторых дополнительных технических действий и манипуляций.

После выделения и идентификации пузырного протока, пузырных сосудов и визуализации места впадения пузырного протока в магистральные желчные протоки становится возможным клипирование их и пересечение. В ряде случаев может возникнуть необходимость предварительного выполнения (до клипирования и пересечения пузырных сосудов и протока, мобилизации и удаления желчного пузыря) интраоперационной холангиографии или интраоперационного ультразвукового исследования. Успешное завершение дополнительных диагностических манипуляций позволяет продолжить ЛХЭ. Возникновение здесь ятрогенных осложнений чаще всего  не может быть устранено лапароскопическим методом и требует выполнения конверсии. В наших наблюдениях на завершающем этапе операции было два случая ранения печеночного протока. Сложности в выполнении операций в обоих случаях отсутствовали. Причиной травмы протоков была чрезмерная цефалическая тракция шейки желчного пузыря, приведшая к сгибанию общего печеночного протока и ошибочному его клипированию и пересечению. В пяти случаях было повреждение желчного пузыря на этапе извлечения. Данное осложнение не стало причиной конверсии, но удлинило время операции.

Выполнение клипирования и пересечения пузырного протока и сосудов, выделение и удаление желчного пузыря - фактически означает завершение ЛХЭ, после чего следует устранение пневмоперитонеума, извлечение инструментов и ушивание операционных ран.

Четкое знание этапов ЛХЭ рассматривается нами как  инструмент  профилактики  интраоперационных осложнений.

  РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

У 3155 больных, поступивших в стационар, было 3413 осложнений желчнокаменной болезни, в том числе у 258 больных было по два осложнения (табл. 3).

Оперировано  3078 больных: у 21 больного хроническим холециститом выявлены общие противопоказания к операции, связанные с декомпенсированными терапевтическими заболеваниями, 46 больных острым холециститом после успешной консервативной терапии от операции отказались.

По поводу хронического холецистита оперировано 2366 больных. В связи с противопоказаниями к ЛХЭ 63 больным выполнена открытая холецистэктомия.

Таблица 3.

Осложнения желчнокаменной болезни

Вид осложнения	Число наблюдений
Хронический калькулезный холецистит	2387
Острый калькулезный холецистит	753
Холелитиаз	162
Стеноз терминального отдела общего желчного протока	25
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки	12
Склерозированный желчный пузырь	67
Рак желчного пузыря	5
Синдром Мириззи	2
Всего	3413

Больных, которым выполнялась ЛХЭ, мы разделили на три группы в зависимости от периода и методики выполнения лапароскопической холецистэктомии. Достоверных отличий по возрасту, полу, длительности заболевания, количеству осложнений желчнокаменной болезни между группами не выявлено. Все больные оперированы одной операционной бригадой.

В период освоения лапароскопической холецистэктомии операции выполнялись  по "французской" и ламериканской" методикам без модификации. Осваивали методику ЛХЭ все хирурги одновременно.

В период освоения метода оперировано 1240 больных. Осложнения наблюдались у 178 (14,4%) больных. Причем большая часть осложнений - 131 (26,2%) была при выполнении первых 500 операций.

Среди осложнений нами выделены интраоперационные, ранние  и поздние послеоперационные осложнения. Интраоперационных осложнений было 85, ранних послеоперационных - 85 и поздних - 8.  К интраоперационным осложнениям  отнесены: повреждение желчного пузыря и желчных протоков, кровотечение из пузырной артерии, ранения других органов. К ранним послеоперационным - ранения желчных протоков, тонкой кишки, выявленные в раннем послеоперационном периоде, кровотечение из ложа желчного пузыря, желчеистечение, нагноение послеоперационных ран, ателектаз сегментов легких, тромбофлебит глубоких вен, ТЭЛА. Среди поздних осложнений были ожоговые стриктуры желчных протоков, послеоперационные троакарные грыжи. 

К наиболее тяжелой группе осложнений мы отнесли травму внепеченочных желчных протоков, которая наблюдалась у 10 (0,8%) больных, в том числе у 4 (0,3%) были ожоги желчных протоков.

Как показали наши исследования, среди причин, приведших к осложнениям, были субъективные и объективные факторы. К субъективным факторам мы отнесли отсутствие опыта у операционной бригады,  неполную информацию об анатомических особенностях зоны операции, желание хирургов обязательно закончить операцию лапароскопическим методом, продолжительность операции, отказ от  дренирования брюшной полости, извлечение воспаленного или поврежденного желчного пузыря без контейнера.  Причины таких осложнений как флеботромбозы, ателектазы сегментов легких то же были отнесены  к субъективным причинам, так как мы связали их развитие с большой продолжительностью операции. К объективным причинам отнесены методика выполнения операции, отсутствие полного набора инструментов для выполнения операции, многообразие вариантов отхождения пузырных артерии и протока, многообразие анатомических вариантов внепеченочных желчных протоков, наличие рубцовых и воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки, использование монополярной коагуляции. У 10 больных осложнения стали причиной конверсии. Еще у 6 больных причиной конверсии стали не диагностированный синдром Мириззи (1) и склерозированный желчный пузырь (5).

  Умерла одна больная от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

       На основании выявленных причин осложнений были разработаны рекомендации: детальное дооперационное обследование прежде всего зоны операции; извлечение желчного пузыря, особенно поврежденного и воспаленного, в пластиковом контейнере с использованием 20 мм троакара; ушивание троакарных ран в месте извлечения желчного пузыря; обязательное дренирование подпеченного пространства.

В процессе освоения ЛХЭ мы обратили внимание на недостаток "американской" и "французской" методик, который заключается в возможности чрезмерной цефалической тракции, способствующей травме желчных протоков.  Устранение этого недостатка мы видели в изменении точек введения троакаров, о чем сказано выше.

Отмечено  также, что при  использовании монополярной коагуляции воздействие тепловой энергии может распространяться далеко от точки приложения, что и является одной из причин ожогов протоков и травмы соседних органов.

Поэтому во второй группе из 733 больных мы изменили схему введения троакаров и у половины больных использовали для гемостаза и мобилизации желчного пузыря аргоновую коагуляцию. Извлечение желчного пузыря производилось с использованием  20 мм троакара в пластиковом контейнере, раны в месте извлечения желчного пузыря ушивались с помощью иглы Дешана, все операции заканчивались дренированием брюшной полости. Результаты оперативного лечения были ободряющими. На 733 операции было всего 16 (2,2%) осложнений. Лапароскопически операция закончена у 726 больных. Причинами конверсии были в 4-х случаях склерозированный желчный пузырь и по одному случаю синдром Мириззи, синдром Кароли, ранение желчного протока.

Использование предложенных мер профилактики и операционного доступа позволило нам уменьшить количество повреждений желчного пузыря, подпечёночных билом и абсцессов, кровотечений из пузырной артерии, не стало ателектазов сегментов легких и тромбофлебитов (сократилась продолжительность операции), не стало послеоперационных грыж. Однако избавиться от травм внепеченочных желчных протоков не удалось. В одном случае было пересечение общего желчного протока, в двух случаях - ожог. Причинами травм протоков были: трудная анатомия, использование монополярной коагуляции и способ выделения трубчатых структур. Из перечисленных объективных причин развития осложнений, на наш взгляд, коррекции поддается только методика выполнения ЛХЭ. В связи с этим встал вопрос об усовершенствовании существующих методик ЛХЭ. Мы считали, что смысл усовершенствования методики должен сводиться к следующему: выделение трубчатых структур должно происходить без угрозы травмы протоков и сосудов, а мобилизация желчного пузыря и остановка кровотечения из ложа желчного пузыря и окружающих тканей не должна сопровождаться  механической травмой и ожогом протоков на протяжении. Использование ультразвуковой диссекции, ультразвуковых ножниц для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза решили эту проблему.

Продолжительность операции при использовании новых технических средств, даже в условиях затрудняющих дифференцировку трубчатых структур при выполнении обычным способом, значительно снизилась и длительность ее составляла 232,1 минуты при хроническом холецистите.

На наш взгляд, предложенная методика является оптимальной для обеспечения технической безопасности выполнения ЛХЭ. Подтверждением тому послужили результаты операций, выполненные у больных третьей группы. На 330  операций, выполненных по оригинальной методике создания операционного доступа и использованием новых технических средств, было всего 2 (0,6%) осложнения в виде биломы. Кровотечений, желчеистечений, механических повреждений и ожогов внепеченочных желчных протоков не наблюдалось. Операция лапароскопически завершена 327 больным. Причиной конверсии была не удавшаяся лапароскопическая холедохолитотомия у 3-х больных.

У больных хроническим холециститом операция лапароскопически выполнена 2277 (95,4%) больных, в том числе у 72 больных холангиолитиазом и 7 больных со стенозом большого сосочка 12-перстной кишки. Из 2277 операций у 10 (0,4%) больных потребовались особые условия выполнения операции  в связи со сниженными функциональными резервами дыхательной и сердечнососудистой системы - у 5 больных операция выполнена при внутрибрюшном давлении 7 мм рт. ст. и у 5 больных с использованием лапаролифтинга.

Уменьшение продолжительности операции, связанной с опытом операционной бригады и использованием новых технических средств, не только сократила количество осложнений, но и количество противопоказаний к ЛХЭ. Особенно демонстративно преимущества оригинальной методики лапароскопической холецистэктомии проявились при выполнении ЛХЭ у больных острым холециститом. Всего оперировано 712 больных. Выделено две группы из 400 и 358 больных сопоставимых по возрасту, полу, количеству осложнений. Отличались группы по хирургической тактике и методике выполнения лапароскопической холецистэктомии. В первой группе больных операцию выполняли традиционным способом и придерживались активно-выжидательной тактики. Во второй группе мы придерживались активной хирургической тактики, а операцию выполняли по оригинальной методике. Продолжительность операции у больных второй группы была достоверно меньше, чем у первой 35 5,4 и 47 4,3 минуты соответственно.

Основное преимущество оригинальной методики - расширение возможности безопасной диссекции тканей. Это обстоятельство позволило сократить достоверно количество противопоказаний к операции. У больных первой группы противопоказания к ЛХЭ выставлены 209(56%) больным, тогда как во второй группе - только 96(28,3%). Уменьшение противопоказаний к ЛХЭ во второй группе мы связываем с увеличением количества операций у больных с перивезикальным инфильтратом. Если в первой группе всем больным с выявленными до операции и во время операции инфильтратами выполнена открытая холецистэктомия, то во второй группе при инфильтратах ЛХЭ удалось выполнить 38,4% больным. Это так же касается и рубцовых трансформаций тканей в области шейки желчного пузыря. Количество осложнений в этих группах больных значительно отличалось друг от друга. В первой группе было 17,2% осложнений, во второй - 0,9%. Причем тяжесть осложнений в группах было несравнимой. Во второй группе было две биломы, устраненные лапароскопически. В первой группе среди прочих осложнений в двух случаях было  пересечение и в одном случае ожог желчных протоков.

При использовании стандартной методики ЛХЭ удалось выполнить 37,5% согласившимся на операцию больным, тогда как при использовании предложенной нами методики выполнить ЛХЭ удалось 63,4% больным. Конверсия в первой группе была у 24(14,6%) больных. Среди причин конверсии у 20 был воспалительный инфильтрат и в двух случаях ранение протоков. Во второй группе было 18 (7,0%) конверсий. Осложнений среди причин конверсии не было. Несомненно, использование оригинальной методики увеличивает количество операций при остром холецистите, а саму операцию делает безопасной.

При наличии заболеваний  внепеченочных желчных протоков мы придерживались следующей тактики. Больным холелитиазом без нарушения оттока желчи и диметром конкрементов до 10 мм, с ущемленными конкрементами в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, стенозе сосочка и больным холелитизом с нарушением оттока желчи  при показателях билирубина менее 100 Ммоль\л оправданным считали двухэтапное лечение. Больным выполнялась ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Для санации протоков ЭПСТ было достаточно у 38 больных (7 - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, 7 -  ущемленный камень в сосочке, 24 - конкременты до 10 мм в диаметре). При конкрементах 10 мм в диметре и более 41 больному потребовалась литоэктракция, 32 - механическая и 12 дистанционная литотрипсия. Больным с нарушением оттока желчи ( 7 больных), с цифрами билирубина выше 100 Ммоль\л, предпочтение отдавали трехэтапному методу: ЭРХПГ или ЧЧПХС, ЭПСТ, декомпрессия и санация протоков, литоэкстракция, механическая или дистанционная литотрипсия, а затем при успешной санации - ЛХЭ. Санацию желчных протоков до операции нам удалось выполнить  113 больным хроническим и острым холециститом и 10 больным с резидуальным холелитиазом. Мы не являемся сторонниками оставления санации протоков на послеоперационный период, зная, что эндоскопически это удается не в 100% случаях. Открытая холедохолитотомия в последующем перечеркивает смысл предыдущей ЛХЭ. У семи больных после манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки были умеренные боли в эпигастрии и кратковременная амилаземия. Лапароскопическая холецистэктомия им выполнена через пять суток после процедуры. После санации протоков 113 больным выполнена лапароскопическая хорлецистэктомия. Осложнений не было.

Третий вариант санации протоков - одномоментная лапароскопическая или открытая  холецистэктомия и холедохолитотомия. Лапароскопическая холедохолитотомия, по нашему мнению,  выполнима больным с диаметром желчного протока не менее 12 мм при отсутствии воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки. В наших наблюдениях у 10 больных предпринималась попытка одновременной ЛХЭ и лапароскопической холедохолитотомии. Успешной операция была у 7 больных. Операции в этих случаях удлинялась на 70-120 минут. В трех случаях при длительности операции свыше 2-х часов операция закончена открытым способом. Продолжительность операции делает ее невозможной больным группы риска.

Таким образом, в наших наблюдениях больным с заболеванием желчных протоков ЛХЭ удалось выполнить только 60,3% больным. Увеличение количества ЛХЭ у этой категории больных мы связываем с приобретением опыта выполнения одновременной санации протоков с лапароскопической холецистэктомией (холедохолитотомия, экстракция конкрементов через пузырный проток, антеградная папиллотомя, билиодегистивные анастомозы).

На 2710 ЛХЭ было 67(2,47%) конверсий, что соответствует мировой статистике. В 65 случаях решения о конверсии были приняты на втором и в 2-х случаях на третьем этапе выполнения ЛХЭ.

При анализе  протоколов операций, нами выявлены непосредственные причины или описание интраоперационной ситуации, послужившие поводом для перехода на открытый способ завершения операции. Среди них были:

- неразделимый инфильтрат, который не позволил четко  дифференцировать трубчатые структуры у 38 пациентов. У 18 из них были использованы  все доступные технические средства, в том числе, ультразвуковой диссектор,  ультразвуковые ножницы и аргоновая коагуляция. 

- рубцовые изменения тканей в критической зоне. В наших наблюдениях было 9 пациентов  со склеротически сморщенным желчным пузырем и рубцовыми изменениями в области шейки желчного пузыря  вследствие длительно существующего хронического воспалительного процесса. При этом желчный пузырь располагался внутрипеченочно.

- артериальное кровотечение (6 случаев) в области треугольника Кало. Опасность данного осложнения связана со слепой коагуляцией, увеличением продолжительности коагуляционного воздействия, распространением поражающего влияния электрического поля на другие  анатомические области, особенно в условиях значительной гидратированности тканей, при воспалительном процессе. Остановка кровотечения в наших наблюдениях значительно зависела от опыта операционной бригады. Практически все случаи конверсии из-за кровотечения были на этапе освоения метода.

- появление в критической зоне (6 случаев) не характерного для диссекции отделяемого. Появление в зоне инструментальной диссекции тканей желчи и невозможности четко объяснить причину желчеистечения  заставило думать  о травме желчных протоков, и  перейти на открытый способ завершения операции. Сомнения подтвердились

- невозможность в трех случаях успешно завершить лапароскопическую холедохолитотомию.

- синдром Мириззи в 2-х случаях, встретившийся в период освоения метода. Однако мы полагаем, что и при наличии опыта не многие хирурги в таких случаях завершают операцию лапароскопически.

- рак желчного пузыря (2 случая) не диагностированный до операции. Выполнить лапароскопически холецистэктомию, соблюдая онкологические принципы, нам не представилось возможным.

-  редко встречающаяся врожденная патология желчных протоков не диагностированная до операции. В наших наблюдениях это был случай  синдрома Кароли.

Продолжительность операции до момента конверсии менялась по мере накопления опыта и колебалась от 33 до 18 минут.

Продолжительность операции зависит от многих причин: особенностей анатомической ситуации, технической оснащенности операционной бригады, опыта оперирующих хирургов и т.д. Тем не менее, основной целью хирурга должна являться безопасность выполнения ЛХЭ, и с этой точки зрения слепое стремление к снижению продолжительности операции так же недопустимо, как и неоправданное затягивание этапа дифференцировки анатомических структур. В случае  трудной интраоперационной ситуации, даже при наличии опыта и достаточного аппаратного оснащения операционной бригады, продолжительность эндоскопического этапа дифференцировки анатомических структур в зоне треугольника Кало,  как показал наш опыт,  не должна превышать 20 минут. По истечению этого времени на монитор должно быть вынесено предупреждение о прекращении выделения трубчатых структур. Если не удается в течение этого времени идентифицировать трубчатые структуры, то дальнейшие попытки выделения этих структур приводят только к  удлинению операции, увеличению времени до конверсии и увеличению возможности развития осложнений. Конверсию следует считать необходимым фактором, решающим способ окончания операции и предупреждающим развитие серьезных осложнений.

Подводя итог нашей работы, можно с уверенностью сказать, что миниинвазивные технологии при лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений не только возможны, но и предпочтительнее традиционных операций, но для этого необходимы вышеизложенные условия.

ВЫВОДЫ

1. Для определения показаний к использованию миниинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений требуется больший объем информации, чем это необходимо при выполнении открытых операций. Клинических, лабораторных, функциональных методов исследования, фиброгастродуоденоскопии и УЗИ достаточно для постановки диагноза и определения необходимости проведения уточняющих методов исследования. Уточняющую диагностику заболеваний желчных протоков обеспечивают ретгенконтрастные методы исследования  и/или МРТ. Наличие инфильтрата в гепатодуоденальной зоне диктует  необходимость выполнения компьютерной томографии. Предлагаемый объем обследования позволяет детализировать диагноз и правильно выбрать хирургическую тактику.

2. Использование миниинвазивных технологий при лечении осложнений желчнокаменной болезни не только возможно, но и предпочтительно. Однако для этого необходимо иметь помимо квалифицированной операционной бригады полноценную диагностическую базу, для уточняющей диагностики, технические возможности миниинвазивной санации желчных протоков, инструментарий, позволяющий малотравматично мобилизовать  трубчатые структуры при рубцовых и инфильтративных изменениях тканей в гепатодуоденальной области. Отсутствие вышеперечисленного является основной причиной малого использования в регионах миниинвазивных технологий у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни.

3. Противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим холециститом являются склерозированный желчный пузырь, особенно с внутрипеченочным расположением, синдром Мириззи, врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков.

При остром холецистите форма воспаления желчного пузыря не влияет на выбор способа холецистэктомии. Противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии служат осложнения острого холецистита: неразделимый инфильтрат, перивезикальный абсцесс, желчный перитонит.

Общими противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии для этих групп больных были: протяженная стриктура общего желчного протока, не санированный холелитиаз, спаечный процесс брюшной полости со сращением органов с брюшной стенкой, легочная недостаточность 2-3 степени, гипертоническая болезнь 2 стадии, сердечная недостаточность 2-3 функционального класса.

       4. Степень влияния напряженного карбоксиперитонеума на возможность выполнения ЛХЭ преувеличена. Только у незначительной части больных (0,8%) с выраженной патологией органов дыхания и кровообращения операция в условиях напряженного карбоксиперитонеума рискована. При показателях функции дыхания и кровообращения, близких к критическим, операция возможна  с меньшими цифрами внутрибрюшного давления, чем предусмотрено технологией. Успех операции в этих ситуациях во многом определяется ее продолжительностью.

5. Наличие холелитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки не являются абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии, но операция становиться возможной при условии санации желчных протоков.

Санировать протоки предпочтительно до или во время выполнения ЛХЭ. Способ санации желчных протоков зависит от характера изменений желчного пузыря и в зоне гепатодуоденальной связки, диаметра желчных протоков, проходимости протоков, размера и количества конкрементов, протяженности стеноза и тяжести состояния больного.

6. Сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии при хроническом холецистите определяются степенью готовности больного к операции. При остром холецистите сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии зависят от характера осложнений. Желчный перитонит служит показанием к экстренной операции. При его отсутствии лапароскопическую холецистэктомию следует рекомендовать больным со сроками заболевания до 72 часов. При более длительных сроках заболевания к выбору метода операции необходимо подходить дифференцированно. После санации желчных протоков миниинвазивными способами операция возможна через 1-5 суток. В этих случаях сроки выполнения операции определяются степенью реакции на процедуру.

7. Интра- и послеоперационные осложнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии наблюдались у 8,2% больных. Процент осложнений колебался от 26,2% до 0,66% и зависел от полноценности обследования, анатомической ситуации, опыта операционной бригады и методики выполнения операции. Подавляющее число осложнений (92,8%) связано с субъективными факторами. Однако механическая и термическая травма желчных протоков в 75% случаев обусловлена объективными факторами: врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков, рубцовые и воспалительные изменения в зоне операции, методика выполнения операции.

8. Предложенная нами оригинальная методика лапароскопической холецистэктомии с изменением точек введения троакаров и использованием новых технических средств для диссекции тканей, мобилизации желчного пузыря и гемостаза полностью исключает неблагоприятные факторы, присущие большинству существующих методик, что делает операцию безопасной. При ее использовании становится возможной мобилизация трубчатых структур в условиях инфильтрата и рубцовых трансформаций тканей, сокращается продолжительность операции, что существенно расширяет возможность выполнения ЛХЭ при осложненном течении ЖКБ и сокращает количество интра- и послеоперационных осложнений.

9. Для уменьшения наиболее распространенных осложнений, встречающихся у всех хирургов в период освоения метода, следует изменить принципы подготовки специалистов. При обучении необходимо использовать тренажеры с современными обучающими программами и выдавать сертификат специалиста только после полного овладения  мануальными навыками. Снижению числа осложнений способствует также знание хирургом критериев трудной лапароскопической холецистэктомии, которое позволяет хирургу до операции оценить свои и технические возможности выполнения операции, предусмотреть особые условия или вовсе отказаться от нее.

10. Конверсию необходимо рассматривать как способ предупреждения осложнений. Основными причинами перехода на лапаротомию (2,47%)  при лапароскопической холецистэктомии являются значительные морфологические изменения тканей в гепатодуоденальной области, выявленные в ходе операции (81,2%), а так же осложнения (18,9%), устранение которых лапароскопически не представляется возможным. Этап ревизии операционного поля и выделения анатомических структур в области треугольника Кало должен иметь временной предел. Расчет данного критерия определяется на основе анализа интра - и послеоперационных осложнений в конкретном хирургическом коллективе. Наш опыт показал, что продолжительность попыток в трудных случаях выделить трубчатые структуры лапароскопически не должна превышать 20 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неоспоримые преимущества миниинвазивных методов лечения больных ЖКБ позволяют рекомендовать специалистам при выборе метода радикального лечения определить, прежде всего, возможность использования в каждом конкретном случае  этих методик. Только в случае явных противопоказаний и при отсутствии опыта выполнения таких операций при осложненных формах ЖКБ следует остановиться на открытой холецистэктомии.

2. Выбор метода оперативного лечения должен определяться не амбициями хирурга, а безопасностью пациента. Безопасное выполнение ЛХЭ у больных ЖКБ, особенно при наличии осложнений, требует определенных условий, игнорирование которых может привести к тяжелым осложнениям. Несмотря на кажущуюся простоту операции, ЛХЭ требует лучшей подготовки хирурга. Определение показаний к ЛХЭ должно основываться на детальном обследовании органов и систем и местных условий. Использование приоритетных и уточняющих методов диагностики позволяет получить полную информацию о характере поражения билиарной системы, общем состоянии больного и правильно подойти к выбору метода операции. Не следует забывать о техническом обеспечении операции.        

3. При оценке результатов дооперационного обследования следует обращать внимание на наличие критериев трудной лапароскопической холецистэктомии, что, несомненно, поможет избежать необдуманных действий  и позволит правильно выбрать метод оперативного лечения. Необходимо знать, что среди причин осложнений существуют субъективные причины, одной из которых является нарушение принципов оперирования. Чтобы этого не произошло хирургу необходимо твердо знать алгоритм этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, хирургу необходимо знать предел возможности миниивазивных методов и быть готовым своевременно перейти на открытый способ операции.

4. При отсутствии общих противопоказаний к операции ЛХЭ следует рекомендовать всем больным хроническим холециститом, больным острым холециститом, не осложненным перитонитом, перивезикальным абсцессом и неразделимым инфильтратом. Принятие решения о выполнении ЛХЭ у больных с инфильтратом должно быть подкреплено результатами компьютерной томографии, характеризующими плотность инфильтрата, а так же наличием разных способов диссекции и гемостаза при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря. При этом хирург должен помнить о временном пределе манипуляций в этой области.

5. Изменения в желчных протоках требуют придерживаться определенной последовательности действий. Прежде всего, уточняется характер изменений в протоках, а затем принимается решение. При врожденной патологии и протяженном стенозе терминального отдела холедоха предпочтение следует отдать открытой холецистэктомии. При стенозе большого сосочка 12-перстной кишки и холелитиазе санировать протоки миниинвазивными способами лучше  до выполнения ЛХЭ. Для этого необходимо иметь подготовленных специалистов, способных выполнить ЭРХПГ, ЭПСТ и в случае необходимости литоэкстракцию, механическую или дистанционную литотрипсию. Надеяться на послеоперационную санацию миниинвазивными способами  рискованно, так как это удается не  во  всех случаях. Санация желчных протоков у больных хроническим холециститом возможна одновременно с ЛХЭ. При наличии воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки от лапароскопической холедохолитотомии лучше отказаться. ЛХЭ после санации протоков предпочтительнее выполнять после стихания реакции на процедуру - через 1- 5 суток.

Если нет необходимых условий для санации желчных протоков миниинвазивными методами, не следует отказывать больным в помощи. При хроническом холецистите больного необходимо направить в лечебное учреждение более высокого уровня. При остром холецистите нужно действовать по ситуации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев Р.Х., Токин А.Н., Полухин А.Н., Белецкий С.П., Никитин В.А. Бескровное удаление резидуальных камней желчных протоков.  // Острый холецистит и его осложнения, 1986, М, Высшая школа, С. 93-98.

2. Токин А.Н., Чистяков А.А, Показеев В.В. Хирургическое лечение острого и хронического холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы диагностики илечения желчнокаменной болезни и острого холецистита, Л., Лениздат, 1990, С. 13-14.

3.Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии. // Лапароскопическая хирургия, М., Медбизнессервис,1994, С. 30-32.

4. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Возможности лапароскопической хирургии. // Материалы 8-го съезда  хирургов России, Краснодар, 1995, C. 415-416.

       5. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии, 1996, Т. 1, С. 305.

6. Токин. А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Опыт лапароскопической хирургии. // Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1996, Ташкент, С. 148.

7. Tokinе Altexande, Tchistjacov Anatoli, Mamalygina Lioudmila, Gelyabin Dmitri. Late Complcations of LaparoscopicCholecysectomy

// Abstract book of the 5 th EAES Congress, 1997, Р. 48.

       8. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. Современный подход к лечению больных холедохолитиазом. // Анналы хирургической гепатологии, 1998,Т.3, №3, С. 106-107.

       9. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии.// Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1998, С-Петербург, С. 333.

10.Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Токин А.Н. Современный подход к лечению больных желчнокаменной болезнью. // Материалы второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1998, С-Петербург, С. 341-342.

11. Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, С. 65.

12. Мамалыгина Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А. Методы остановки кровотечения в эндоскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, С. 73.

       13. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Холедохолитиаз: диагностика, лечение. // Материалы 4-го конгресса эндоскопических хирургов, Москва, 2000, С. 67.

14. Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Кириллов А.Н., Никитин В.А., Кудряш В.Л. Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом.

// Анналы хирургической гепатологии, 2001, № 1, С. 68.

15. Токин. А.Н,  Чистяков А.А.,  Мамалыгина Л.А., Кириллов А.Н.

Профилактика интраоперационной травмы желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии. // Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 2001, Москва, С. 94-95.

       16. Токин А.Н,  Чистяков А.А.,  Мамалыгина Л.А. Технические возможности профилактики осложнений в лапароскопической хирургии.  // Ошибки, опасности, осложнения в хирургии, Граница, Москва, 2001, С. 163-165.        

17.Токин. А.Н., Чистяков А.А., Яхьяев В.Д., Судьин В.И., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста. // Анналы хирургической гепатологии, 2002, Т. 7, №1, С. 160.

18. Токин А.Н., Чистяков А.А., Желябин Д.Г. Профилактика интраоперационных повреждений желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2001, №3, С. 78-79.

19. Токин А.Н.,  Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Панченков Д.Н. Возможна ли безопасная лапароскопическая холецистэктомия. // Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 355-356.

20. Мамалыгина Л.А., Панченков Д.Н., Желябин Д.Г,Чистяков., А.А., Токин А.Н. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков.  // Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 103-104.

21. Токин А.Н., Панченков Д.Н., Жиглов М.А. Хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 176.

       22. A.N. Tokine,  A. A.  Tchistyakov, L.А. Mamalygina, D.G. Gelyabin, D.N. Panchenkov. Safe laparoscopic cholecystectomy. // The 11th International Congress of The European Association for Endoscopes Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Glasgow, Scotland U.K., 2003, ABSTRACTS, Р. 352.

       23. Панченков Д.Н., Токин А.Н., Желябин Д.Г., Мамалыгина Л.А. Хирургическая коррекция повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. // Лапароскопия в современной клинике, Макс Пресс, М., 2003, С. 80-81.

       24.Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Токин А.Н., Желябин Д.Г. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в отделениях общехирургического профиля. // Актуальные проблема современной хирургии, Москва, 2003, С.179.

       25. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., Токин А.Н. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений. // Вестник РУДН, 2003, № 4, С. 74-77.

       26. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных желчнокаменной болезнью осложненной холангиолитазом. // Материалы 1-го  съезда врачей железнодорожного транспорта России, Москва, 2004, С. 269-270.

27. Мамалыгина. Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков.

// Эндоскопическая хирургия, 2004, № 1, С. 105.

28.Токин А.Н., Мамалыгина Л.А.,. Никитин В.А,Чистяков А.А, Желябин Д.Г.  Лечение больных холангиолитиазом. // 8-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2004, С. 358-360.

29. D.N. Panchenkov,  S.I. Emelyanov,  A.N. Tokine, A.A.  Tchistyakov, L.A. Mamalygena, D.G. Geliabin. Surgical treatmentent of iatrogenic injury of extrahepatic bile ducts. // The 12th International Congress of  The European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Barcelona, Spain, 2004, ABSTRACTS, P. 77.

30. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Кириллова И.А., Осокин Г.Ю. Хирургическое лечение острого холецистита. // Анналы хирургической гепатологии, 2004,Т.-9, №2, С. 162-163.

31. Емельянов С.И.,  Панченков Д.Н., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Собственный опыт хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2005, Т.10, №2, С. 55.

       32. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г. Новые технологии в хирургическом лечении острого холецистита. // Международный хирургический конгресс Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону,2005, С. 247.

33. Желябин Д.Г., Токин А.Н.,  Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А.

Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 48-49.

34. Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Емельянов С.И., Токин А.Н., .Желябин Д.Г. Диагностика и лечение свежих повреждений внепеченочных желчных протоков. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 82.

35. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 138.

36.  Желябин Д.Г., Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А.

Результаты ультразвукового исследования:  прогноз конверсии лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С.  4.

       37. A.N. Tokin, D.N. Panchenkov, S.I. Emelyanov, A.A. Tchistyakov, L. Mamalygina, D.G. Gelyabin, G.Yu. Osokin. Mininvasive technologies in treatment of acute cholecystitis. // The 14th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 2006, Berlin, Germany - ABSTRACTS. P. 34.

       38. A.N. Tokin, A.A. Tchistyakov L.A. Mamalygina, D.G. Gelyabin, V.A. Nikitin, D.N. Panchenkov. Laparoscopic cholecystectomy in patients with cholecystitis, complicated by cholangiolithiasis. // The 14th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 2006, Berlin, Germany - ABSTRACTS. P. 301.

39.  Токин А.Н., А.Е. Митичкин, Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Новый подход к технике выполнения лапароскопической холецистэктомии.  //  Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т.-12, №3, С. 115.

40. A. N. Tokin, А.А. Chistjacov, A. E. Mitichkin,  L. A. Mamalygina, D. N. Panchenkov, D. G. Gelyabin, M. V. Meshkov. The modified technigue of laparoscopic cholecystectomy. // Abstract book of the 15-th EAES Congress, 2007, Р. 165-166.

41. Токин. А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю.  Модифицированная технология лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2008, №5, С. 25-30.

CПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ВЖП - внепеченочные желчные протоки

ХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

УЗИ -  ультразвуковое исследование

ЭРПХГ- эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЧЧХГ- чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

КТ - компьютерная томография

МРТ -  магнитнорезонансная томография

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ХЛТ - лапароскопическая холедохолитотомия

ООЭ - оптическая ось эндоскопа

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине