Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
1 На правах рукописи
Бурдули Анна Георгиевна
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ АМЕНОРЕИ (ГОРМОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Сметник Вера Петровна доктор биологических наук Трофимов Дмитрий Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Андреева Елена Николаевна (ФГБУ Эндокринологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации) доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна (Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова)
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится л __ _____ 2012 года, в ___ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова Минздравсоцразвития России (Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).
Автореферат разослан л___ __________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Традиционно считается, что мишенями действия половых гормонов у женщин в первую очередь являются органы репродуктивной системы:
молочные железы, матка и яичники [Wierman M., 2007]. Однако в 40-х гг.
XX века Albright и Reifenstein указали на роль половых стероидов в регуляции, формировании и сохранении скелета; впервые было высказано предположение о роли эстрогендефицита в развитии остеопороза после овариоэктомии. В конце 80-х гг. XX века были обнаружены рецепторы к половым гормонам на костных клетках [Vanderschueren D., 2004], что позволило отнести костную ткань к органу-лмишени половых гормонов наравне с маткой и молочными железами [Lindsay R., 2004].
Большинство исследований посвящено изучению роли гипоэстрогении в снижении минеральной плотности костной ткани в пери- и постменопаузе [Сметник В.П., 2009; Андреева Е.Н., 2005]. Однако крайне мало работ посвященных роли дефицита половых гормонов у молодых женщин с гипогонадизмом/аменореей.
Аменорея развивается у 2% женщин репродуктивного возраста [Riggs B.L., 1986]. У большинства пациенток с аменореями могут наблюдаться высокие темпы снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (от 3 до 14% в год [Lindsay R., 2000]), что сопровождается повышением риска переломов [Гависова А.А., 2007].
Общепринято мнение, что изменения в скелете при гипогонадизме происходят главным образом в связи с дефицитом эстрогенов. Однако известно, что в условиях гипоэстрогении только у 35-40% женщин в постменопаузе развивается остеопороз. Кроме того, повышение костного обмена начинается в период менопаузального перехода еще до снижения уровня эстрадиола. Эти данные явились основанием для углубленной оценки роли других гормонов репродуктивной системы (андрогенов, фолликулостимулирующего гормона) в патогенезе снижения минеральной плотности костной ткани при аменорее.
Обсуждается возможность генетической обусловленности развития патологических изменений в костной ткани, так как продемонстрирована связь полиморфизма ряда генов (в том числе генов рецепторов к половым гормонам) и минеральной плотности костной ткани [Brown J.P., 2002;
Styrkarsdottir U., 2008; Richards J.B., 2009].
Помимо изучения механизмов, лежащих в основе изменений костной ткани, важным является обоснование адекватной патогенетической терапии молодых женщин с аменореей и со сниженной минеральной плотностью кости.
Таким образом, весьма актуальным представляется уточнение состояния минеральной плотности костной ткани у женщин с различными формами аменореи с учетом изучения гормональных и генетических факторов в реакции костной ткани на дефицит половых гормонов.
Цель исследования:
Обоснование дифференцированной терапии снижения минеральной плотности костной ткани с учетом оценки роли гормонов репродуктивной системы и молекулярно-генетических факторов при различных формах аменореи.
Задачи исследования:
1. Представить и провести анализ клинико-гормональной характеристики женщин с различными формами аменореи.
2. Оценить минеральную плотность костной ткани у женщин с различными формами аменореи.
3. Провести корреляционный анализ между уровнями гормонов репродуктивной системы и минеральной плотностью костной ткани.
4. Провести анализ состояния костной ткани у пациенток с различными формами аменореи с учетом факторов, влияющих на минеральную плотность костной ткани, и клинико-гормональных параллелей.
5. Представить генотипическую характеристику генов, кодирующих рецепторы к эстрогенам (ER ), витамину Д, андрогенам и возможную их ассоциацию с минеральной плотностью костной ткани.
6. Провести анализ эффективности заместительной гормональной терапии у женщин с различными формами аменореи и сниженной минеральной плотностью костной ткани.
Научная новизна На основании рекомендаций Международного общества клинических денситометристов (ISCD, 2007) представлена оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с учетом гормональных показателей репродуктивных гормонов и генетических факторов при различных формах аменореи (дисгенезия гонад, гипогонадотропная аменорея, преждевременная недостаточность яичников). Это позволило расширить представления о роли гормонов репродуктивной системы и полиморфизма генов (генов рецепторов к эстрогенам альфа (ER), к витамину Д, к андрогенам) в снижении МПКТ у молодых женщин с аменореей.
Снижение МПКТ определено у 51,8% пациенток с различными формами аменореи.
Длительность аменореи обладает обратной корреляционной связью с показателями МПКТ во всех изучаемых отделах скелета. Также определена взаимосвязь между развитием гипогонадного состояния до 20 лет (возраста окончательного формирования пиковой костной массы) и МПКТ.
Установлена взаимосвязь антропометрических показателей (вес, ИМТ, объем талии, объем бедер) и МПКТ.
Сопоставление значений МПКТ с уровнями гормонов у пациенток с гипогонадотропной аменореей позволило установить прямые корреляции между тестостероном (общим тестостероном крови и свободным тестостероном слюны) и МПКТ шейки бедра, а также между уровнем свободного тестостерона слюны и МПКТ в поясничном отделе позвоночника.
Сопоставление МПКТ с уровнями гормонов у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников позволило выявить обратные корреляции между МПКТ шейки бедра и уровнями ФСГ и прямые корреляции с эстрадиолом.
Установление взаимосвязи между полиморфизмом гена андрогенового рецептора (длины CAG-повтора в 1 экзоне) и МПКТ позволило предположить, что полиморфизм гена андрогенового рецептора влияет на МПКТ у женщин с различными формами аменореи.
Практическая значимость Изучение гормональных и молекулярно-генетических аспектов снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пациенток с различными формами аменореи позволило подтвердить мультифакториальный характер выявленных изменений в костной ткани. Помимо эстрогендефицита, как ведущего фактора снижения МПКТ при аменорее, установлено наличие других факторов, ассоциированных с изменением минеральной плотности кости, включая модифицируемые в течение жизни: образ жизни, характер питания.
Устранение этих факторов является перспективным направлением профилактики последующего снижения МПКТ.
Снижение МПКТ у 51,8% женщин, включенных в исследование, подтверждает важность своевременной оценки состояния плотности костной ткани для начала своевременной профилактики последующего снижения МПКТ и/или выбора оптимальной патогенетической терапии с учетом формы аменореи.
Определение полиморфизма гена андрогенового рецептора - важный диагностический критерий доклинического выявления женщин высокого риска развития снижения МПКТ при аменорее.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) наблюдается у 51,8% женщин с различными формами аменореи. Наиболее значимыми факторами, ассоциированными с минеральной плотностью костной ткани, являются форма и длительность аменореи, возраст на момент развития гипогонадного состояния (особенно до 20 лет), индекс массы тела, анамнез по переломам. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) связана с уровнем тестостерона при гипогонадотропной аменорее и с уровнями ФСГ и эстрадиола при преждевременной недостаточности яичников.
2. При ретроспективном анализе эффективности заместительной гормональной терапии продемонстрирован костнопротективный эффект при гипогонадотропной аменорее в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра, при дисгенезии гонад - только в поясничном отделе позвоночника.
3. У больных с аменореями минеральная плотность костной ткани (МПКТ) связана с количеством CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора и не имеет связи с полиморфизмом генов, кодирующих рецептор к витамину Д (BsmI и FokI ПДРФ (длины рестрикционных фрагментов гена VDR) и рецептор к эстрогенам (PvuII и XbaI полиморфизмы (ПДРФ) гена ER).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Результаты настоящего исследования и вытекающие из них рекомендации используются в работе отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, а также легли в основу подготовки образовательных программ для врачей, проходящих обучение в отделении гинекологической эндокринологии ФБГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России.
Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на 15 Международном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Италия, Флоренция,8 марта 2012).
Диссертационная работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России 06.02.2012 г.
ичное участие автора Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование и лечение пациенток с аменореей, статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе ретроспективный анализ амбулаторных карт, данных денситометрических исследований.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - лакушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в.т.ч. 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 168 машинописных страницах, содержит 21 таблицу, 5 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 280 литературных источников, в том числе отечественных и 265 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В настоящей работе представлены результаты обследования 1женщин с различными формами аменореи, наблюдавшихся в НЦАГи П им.
В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России с 2010 по 2011 гг.
Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 18 до 40 лет с различными формами аменореи (дисгенезия гонад, преждевременная недостаточность яичников, гипогонадотропная аменорея).
Критерии исключения из исследования: синдром поликистозных яичников, опухоли органов репродуктивной системы, ятрогенная аменорея, XY-реверсия пола, аменорея на фоне экстрагенитальной патологии.
Из 114 женщин, которым была проведена остеоденситометрия, пациенток не получали заместительную гормональную терапию (ЗГТ) минимум за 6 месяцев до момента проведения исследования МПКТ и пациентки получали ранее ЗГТ.
Все пациенты подписали информированное согласие и исследование было одобрено Этическим комитетом НЦАГиП им. В.И. Кулакова.
Методы исследования 1. Общеклинический. С целью выявления дополнительных факторов, ассоциированных со снижением минеральной плотности костной ткани, уточнялись следующие параметры: анамнез по переломам, наличие вредных привычек, профессиональных вредностей, употребление в рационе питания молочных продуктов, физическая активность, заболевания желудочно-кишечного тракта.
2. Диагностические гормональные пробы (с гестагенными и эстрогенгестагенными препаратами).
3. Гормональное исследование исходно на фоне аменореи или на 2-день вызванной отменой гестагенсодержащих препаратов менструальноподобной реакции утром натощак; определение уровней гормонов Ч фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС/ТЭСГ), пролактина, кортизола, общего тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4 св.) в плазме периферической крови иммунохемилюминисцентным методом на аппарате Immulite 10(Siemens) с использованием коммерческих наборов данного производителя.
4. Исследование свободного тестостерона слюны проводилось на фоне аменореи или на 2-4 день менструально-подобной реакции методом усиленной люминесценции LIA (фирма IBL-Гамбург, Германия).
5. Биохимический анализ крови.
6. Гемостазиограмма (при отягощенном тромбофилическом анамнезе).
7-9. УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез.
10. Онкоцитологическое исследование шейки матки (тест по Паппаниколау).
11. Исследование костной ткани Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). В исследовании учитывалось снижение МПКТ в стандартных отклонениях (SD). С учетом рекомендаций Международного общества клинических денситометристов 2007 г. (ISCD) в данной работе использовался Z-критерий (сравнение с подобранной по возрасту референсной популяцией) для оценки МПКТ. Женщины с МПКТ по Z-критерию ниже -2,0 расценивались как имеющие МПКТ ниже уровня, ожидаемого по возрасту (они вошли в основную группу). Женщины с показателями МПКТ выше -2,0 по Zкритерию относились к группе сравнения (по рекомендациям ISCD Ч лобладающие МПКТ в пределах ожидаемого уровня по возрасту).
Маркеры костного обмена в крови (остеокальцин (тест-система ElecsysN-MIDosteocalcintest), -crosslaps (тест-системы Elecsysо BCrosslaps/serum), витамин 25(ОН)Д3 (с использованием анализатора Elecsys 2010 (Hoffman-le-Roche с реагентами Hoffman-le-Roche).
12. Для молекулярно-генетических исследований из 200 мкл крови с использованием комплекта реагентов (ДНК Проба-ГС (ДНК-технология, Россия) выделяли ДНК. Оценка длины CAG повтора, локализованного в экзоне гена андрогенового рецептора (АР), проводились методом ПЦР.
Определение полиморфизма генов ER (PvuII: -397 C>T), ER (XbaI: 351A>G), VDR (Bsml:283G) и VDR (FokI:2A>G) проводили методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В качестве патогенетической терапии аменореи был выбран двухфазный комбинированный эстрогенгестагенный препарат, содержащий 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. В качестве препарата кальция и витамина Д было выбрано лекарственное средство, содержащее 1250 мг кальция карбоната и 400 МЕ холекальциферола ( по 1 таблетке 2 раза в день). Помимо препаратов кальция и витамина Д3 всем пациенткам рекомендовали полноценное питание, включающее продукты, богатые кальцием (молочные, рыбные, растительного происхождения) и умеренную физическую активность, ограничение употребления кофе, алкоголя, отказ от курения.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 8.0, StatSoft Inc. (CША).
Для количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных значений Ч частоты. При оценке генотипов Ч отношения шансов. Для сравнения параметрических данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Манна-Уитни для 2-х несвязанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (r) и последующим установлением его значимости по критерию р.
Результаты исследования и их обсуждение С учетом наличия данных остеоденситометрии из 126 обследованных женщин с различными формами аменореи в исследование вошло 1пациенток, средний возраст которых составил 28,3 6,8 лет, а средняя продолжительность аменореи 6,68 4,88 лет. Все женщины с аменореями были разделены на 3 группы в соответствии с формой аменореи: дисгенезия гонад (n=22), гипогонадотропная аменорея (n=34), преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) (n=58). Средний возраст пациенток в группе дисгенезии гонад составил 24,95,16 лет (статистически значимые отличия от группы ПНЯ, p<0,05); в группе гипогонадотропной аменореи 24,243,82 (статистически значимые отличия от группы ПНЯ, p<0,05); в группе преждевременной недостаточности яичников 32,716,58 лет.
При обследовании и сборе данных анамнеза изучалось наличие экстрагенитальной патологии, в структуре которой преобладали заболевания пищеварительной системы (42,86%), органа зрения (30,77%), сердечнососудистой системы (28,43%).
При анализе характера менструальных циклов учитывался возраст развития гипогонадного состояния к моменту формирования пиковой костной массы (20 лет по данным Seeman E. (2002)): 58 (40,28%) обследованных пациенток достигли возраста формирования пиковой костной массы.
У большей части женщин (81,37%), включенных в исследование, не была реализована репродуктивная функция.
При анализе жалоб проведено сравнение клинических симптомов дефицита половых гормонов у женщин без гормонотерапии и у женщин, получающих заместительную гормонотерапию. Отмечена достоверная разница (р<0,05) в наличии таких жалоб как приливы, парестезии, снижение либидо, головокружения у пациенток на фоне гормонотерапии и без гормонального лечения.
Помимо клинической оценки проявлений гипогонадизма, проведен анализ гормонального профиля женщин, не получавших ЗГТ (n=40). С учетом формы аменореи были выявлены следующие статистически значимые отличия (p<0,05):
1. Уровень эстрадиола в группе дисгенезии гонад (71,926,5 пмоль/л) ниже по сравнению с группой гипогонадотропной аменореи (105,146,пмоль/л).
2.Уровень дегидроэпиандростендиона-сульфата в группе преждевременной недостаточности яичников (4,511,9 мкмоль/л) ниже по сравнению с группой дисгенезии гонад (6,93,15 мкмоль/л).
3. Уровень общего тестостерона крови в группе дисгенезии гонад (0,50,3 нмоль/л) ниже по сравнению с группами преждевременной недостаточности яичников (1,10,7 нмоль/л) и гипогонадотропной аменореи (1,41,1 нмоль/л).
4. Уровень свободного тестостерона слюны в группе дисгенезии гонад (26,429,82 пг/мл) ниже по сравнению с группой преждевременной недостаточности яичников (35,617,2 пг/мл).
У пациенток, включенных в исследование, установлен основной фактор риска снижения МПКТ. Этим фактором явилась аменорея, которая сопровождалась гипогонадизмом, лежащим в основе снижения МПКТ. У обследованных женщин (51,8%) минеральная плотность костной ткани была ниже -2,0 по Z-критерию, в то время как в группе сравнения МПКТ выше 2,0 по Z-критерию отмечена у 55 (48,2%) женщин с различными формами аменореи.
При анализе антропо-анамнестических данных в основной группе и группе сравнения были выявлены статистически значимые различия (p<0,05) в таких показателях, как возраст пациенток (26 5,5 и 30,8 7,2 лет, соответственно), вес (56,1 8,3 и 59,6 9,1 кг, соответственно), ИМТ (20,9 3,1 и 22,3 3,1, соответственно), длительность аменореи (7,78 4,93 и 5,48 4,57 лет, соответственно) и возраст женщины к моменту развития (18,5 6,7 и 25,6 9,4 лет) гипогонадизма. Статистически значимой разницы в таких показателях, как время применения заместительной гормональной терапии, рост и отношение талии к бедрам не выявлено (р>0,05).
Установлены корреляции между весом и показателями МПКТ поясничного отдела позвоночника (r= 0,318 (p=0,001), шейки бедра (r=0,3(p=0,001). Обнаружена корреляционная связь между индексом массы тела и показателями МПКТ поясничного отдела позвоночника (r=0,329 (p<0,001).
В работе проанализирована структура факторов, ассоциированных со снижением МПКТ [Беневоленская Л.И., 2010].
Таблица Факторы, ассоциированные со снижением МПКТ Фактор % Ограничение молочных продуктов в рационе 29,Отсутствие дополнительного потребления препаратов кальция и витамина Д 65,Хронические заболевания ЖКТ 42,ИМТ менее 19 21,Профессиональные вредности 20,Фактор % Вредные привычки 20,Лактация более 6 месяцев 10,Низкотравматичные переломы в семье 36,Переломы в анамнезе 14,Помимо наличия указанной выше корреляционной связи между индексом массы тела и показателями МПКТ также зарегистрированы следующие закономерности между факторами, ассоциированными со снижением прочности кости и повышением риска переломов, и данными остеоденситометрии: корреляция между наличием переломов в анамнезе:
r=0,195 (р=0,046) (для МПКТ поясничного отдела позвоночника);
корреляция между наличием вредных привычек (курения) (r=0,223 (р=0,042) (для поясничного отдела позвоночника).
Остеопороз является причиной большинства переломов скелета переломов [Guidelines for Clinical Care: Osteoporosis, 2005; Oyen J. et al., 2011]. К типичным остеопоротическим переломам относят компрессионные переломы тел позвонков, переломы дистального отдела предплечья, переломы шейки бедра. У 14,04% обследованных женщин были отмечены предшествующие переломы в анамнезе (у всех Ч в области предплечья и костей кисти, стопы), произошедшие при минимальной травме.
Суррогатным маркером компрессионного перелома позвоночника является снижение роста, что не было отмечено ни у одной из обследованных пациенток. Боли в костях, особенно в поясничной области позвоночника, отмечены у 49% обследованных женщин.
Анализ состояния МПКТ внутри каждой формы аменореи установил снижение МПКТ у 14 из 22 (63,64%) женщин с дисгенезией гонад, у 23 из 34 (67,65%) женщин с гипогонадотропной аменореей, и только у 22 из (37,93%) пациенток с преждевременной недостаточностью яичников.
Выявлены обратные корреляции между длительностью аменореи и состоянием костной ткани (r=-0,353, p<0,001). При наступлении аменореи до 20 лет показатели МПКТ статистически значимо ниже, чем после 20 лет (р<0,05). Аменорея до 20 лет отмечена у 20 (90,91%) из 22 пациенток с дисгенезией гонад, у 23 (67,65%) из 33 пациенток с гипогонадотропной аменореей, у 13 (22,41%) из 58 пациенток с преждевременной недостаточностью яичников.
В работе изучена МПКТ в зависимости от формы аменореи с учетом отсутствия (рис. 1 и 2) или наличия приема гормонотерапии в анамнезе (рис.
3 и 4). В группе женщин, не получавших ЗГТ в анамнезе, наиболее высокие значения МПКТ во всех изучаемых областях скелета отмечены в группе преждевременной недостаточности яичников.
МПКТ (г/см2) поясничный отдела Z-критерий (L1-L4) позвоночника (L1- поясничный отдел L4) позвоночника Дисгенезия гонад 0,836# 0,911# 1,11,Гипогонадотропная аменорея 0,Преждевременная недостаточность яичников -0,-1 -0,7-1,--2,029# -2,-2,589# -# - статистически значимые отличия от группы ПНЯ при p<0,Рис. 1. МПКТ в поясничном отделе позвоночника (г/см2, Z-критерий) в зависимости от формы аменореи у женщин, не принимавших ЗГТ (n=40) МПКТ (г/см2) Z-критерий (Neck МПКТ (г/см2) Z-критерий (neck шейка бедра mean) шейка шейка бедра total) шейка (neck mean) бедра (neck total) бедра 1,0,8150,78# 0,906 0,775#0,90,793# 0,-0,-0,6-0,7--1,-1,433# -1,517# -1,557# -1,571# -Дисгенезия гонад Гипогонадотропная аменорея Преждевременная недостаточность яичников # - статистически значимые отличия от группы ПНЯ при p<0,Рис. 2. МПКТ в шейке бедра (г/см2, Z-критерий) в зависимости от формы аменореи у женщин, не принимавших ЗГТ (n=40) МПКТ (г/см2) Поясничный отдел Z-критерий (L1-L4) поясничный позвоночника(L1-L4) отдел позвоночника 0,975# 0,977# 1,01,0,-0,-0,9-1,2-1,-1,561# -2,Дисгенезия гонад Гипогонадотропная аменорея Преждевременная недостаточность яичников # - статистически значимые отличия от группы ПНЯ при p<0,Рис. 3. МПКТ (г/см2 и Z-критерий) в поясничном отделе позвоночника в зависимости от формы аменореи у женщин, принимавших ЗГТ ранее (n=74) МПКТ (г/см2) Z-критерий (Neck МПКТ(г/см2) Z-критерий(neck Шейка бедра mean) шейка Шейка бедра total) шейка (neck mean) бедра (neck total) бедра 1,0,892 0,80,90,90,839 0,80,-0,-0,-0,-0,85 -0,877# -1,113# -0,93# -1,Дисгенезия гонад Гипогонадотропная аменорея Преждевременная недостаточность яичников # - статистически значимые отличия от группы ПНЯ при p<0,Рис. 4. МПКТ (г/см2 и Z-критерий) в шейке бедра в зависимости от формы аменореи у женщин, принимавших ЗГТ ранее (n=74) При анализе МПКТ (г/см2) у женщин с аменореей, принимавших ЗГТ, статистически значимые отличия между группой преждевременной недостаточности яичников и группами дисгенезии гонад, гипогонадотропной аменореи были определены только в поясничной области позвоночника. Различий в исследуемых группах в области шейки бедра получено не было. Важно отметить, что, несмотря на самую большую длительность применения ЗГТ в группе дисгенезии гонад (7,885,08 лет), МПКТ в поясничной области позвоночника у пациенток с дисгенезией гонад была статистически ниже, чем у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников. Возможно, лучшие показатели МПКТ в группе с преждевременной недостаточностью яичников связаны с меньшей продолжительностью гипогонадизма (5,684,44 лет) (статистически значимо отличается от группы дисгенезии гонад, p<0,05). Однако важно отметить, что различий в длительности гипогонадизма по сравнению с группой гипогонадотропной аменореи выявлено не было (р>0,05). Наибольшую длительность приема ЗГТ, отмеченную в группе дисгенезии гонад, можно связать с ранней диагностикой данной патологии в детском и подростковом возрасте. Соответственно данные пациентки раньше начинают получать гормональную терапию.
При сравнении показателей МПКТ в изучаемых областях скелета у женщин с аменореей внутри каждой группы (в зависимости от формы аменореи) с учетом приема ЗГТ (до ЗГТ и на ЗГТ) была получена статистически значимая разница (p<0,05) как в группе дисгенезии гонад (по Т-критерию -2,420,95 и -1,350,85, соответственно), так и в группе гипогонадотропной аменореи (по Z-критерию -2,590,57 и -1,560,77, соответственно). Полученные статистически значимые отличия в группе дисгенезии гонад отмечены в поясничной области позвоночника, что можно связать с влиянием ЗГТ на области скелета с преобладанием губчатого вещества кости. У пациенток с гипогонадотропной аменореей отмечен костнопротективный эффект заместительной гормональной терапии как в поясничном отделе позвоночника, так и в области шейки бедра.
В связи с широким обсуждением возможной роли гормонов репродуктивной системы в метаболизме костной ткани и патогенезе снижения МПКТ проанализированы корреляционные взаимосвязи между уровнями гормонов репродуктивной системы и показателями МПКТ. В исследовании установлено наличие связи между уровнями эстрогенов и показателями МПКТ только в группе преждевременной недостаточности яичников (МПКТ шейки бедра (neck mean) r=0,437 (p=0,004)). Возможно, это связано с тем, что у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников именно эстрогендефицит способствует ускорению патологических процессов в костной ткани, так как до развития недостаточности яичников у данных пациенток отсутствует один из ведущих факторов снижения МПКТ Ч гипоэстрогения [Asli I.N. et al., 2010]. В то время как у пациенток с гипогонадотропной аменореей среди факторов, определяющих снижение МПКТ, играет роль энергетическая недостаточность [De Souza M.J., Williams N., 2004], которая включает в себя как дефицит массы тела, так и наличие чрезмерных физических нагрузок. У пациенток с дисгенезией гонад на первый план могут выходить и генетические факторы. Так по данным литературы у женщин с синдромом Тернера патологические процессы в скелете связаны с гаплонедостаточностью SHOX Ч Х-хромосома - псевдоаутосомального гена, вовлеченного в скелетогенез [Ross JL et al., 2001].
Проведена оценка возможной взаимосвязи между МПКТ и уровнями гонадотропных гормонов - ФСГ и ЛГ. Получены обратные корреляции между уровнем ФСГ и показателями МПКТ шейки бедра (r= -0,306, p=0,04) в группе с преждевременной недостаточностью яичников. С учетом преобладания в шейке бедра кортикальной ткани, а не трабекулярной, можно предположить влияние ФСГ на менее метаболически активную кортикальную ткань при данной форме аменореи. Впервые о возможной роли ФСГ в патогенезе снижения плотности костной ткани было сообщено в 2006 году в публикации Sun и соавт. (2006). Авторы предположили, что ФСГ участвует в снижении костной ткани при гипогонадизме и его повышение вызывает данные патологические процессы в кости.
При изучении возможной связи андрогенов и показателей МПКТ в исследовании получены статистически значимые корреляции между показателями МПКТ шейки бедра и тестостероном (общим в крови и свободным в слюне). Наиболее выраженные ассоциации между показателями МПК и уровнями тестостерона (как общего крови, так и свободного в слюне) определены в группе гипогонадотропной аменореи.
Помимо связи с состоянием МПКТ шейки бедра (r=0,742, p=0,004), выявлены корреляции между свободным тестостероном слюны и МПКТ поясничного отдела позвоночника (r=0,605, p=0,022).
Таким образом, связь уровней андрогенов и показателей МПКТ может проявляться в областях скелета с преобладанием как кортикальной, так и трабекулярной кости.
35 женщинам с аменореей со снижением МПКТ (основная группа) и 42 женщинам без изменений в МПКТ (группа сравнения) проведено исследование полиморфизмов BsmI и FokI ПДРФ гена VDR, PvuII и XbaI полиморфизмов длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ) гена ER, определение длины CAG-повтора в 1 экзоне гена андрогенового рецептора.
Распределение аллелей и генотипов VDR:283A>G (BsmI), VDR:2A>G (FokI) полиморфизмов гена VDR, XbaI, PvuII полиморфизмов гена ER среди женщин с аменореей и сниженной МПКТ и женщин с аменореей и без снижения МПКТ не отличалось (р>0,05).
Изучение особенностей полиморфизма гена андрогенового рецептора (длина CAG-повтора в 1 экзоне) и состояния минеральной плотности костной ткани у женщин с аменореей позволило определить, что количество CAG-повторов в гене андрогенового рецептора (АР) у включенных в исследование женщин варьировало от 12 до 31 (средняя величина 22,212,72). Среднее значение длины CAG-повторов в основной группе - 21,77, в группе сравнения - 22,64.
У женщин основной группы чаще представлено меньшее число CAG- повторов в 1 экзоне гена АР (рис. 5).
Рис. 5. Кумулятивная частота распределения числа CAG-повторов гена андрогенового рецептора в основной группе и группе сравнения Для дальнейшей оценки генотипических различий между исследуемыми группами короткие CAG-повторы длиной от 23 и менее обозначили как аллель ла, длинные - от 24 и более как аллель b.
Женщины в изучаемой популяции могли быть как гомозиготными по короткому аллелю (aa) и по длинному аллелю (bb), так и гетерозиготными (ab). В основной группе частота короткого аллеля значительно выше, чем в группе сравнения, 75,7 % и 59,5 %, соответственно (р=0,03). Частота гомозиготного носительства короткого аллеля в основной группе почти в два раза выше, чем в группе сравнения (62,9 % и 33,3 %, соответственно, р=0,01). Вычисление отношения шансов показало, что наличие в генотипе женщин с аменореей хотя бы одного короткого (а) аллеля гена АР в два раза повышает у них риск снижения минеральной плотности костной ткани (OR=2,12, 95% Cl=1,05-4,32, р=0,018). При этом гомозиготность по короткому аллелю гена АР (аа) повышает риск снижения минеральной плотности костной ткани более, чем в 3 раза (OR=3,38, 95% Cl=1,31-8,77, р=0,006).
Таким образом, мультифакториальный характер снижения МПКТ, признанный при постменопаузальном остеопорозе, имеет место и у женщин с различными формами аменореи. Среди ведущих факторов, ассоциированных со снижением МПКТ, помимо отсутствия дополнительного потребления препаратов кальция и витамина Д, наличия переломов в анамнезе, ограничения молочных продуктов в рационе, низкого ИМТ, можно выделить гормональные и генетические параметры, определяющие состояние костной ткани, а также форму, длительность и возраст наступления аменореи.
ВЫВОДЫ 1. У женщин с различными формами аменореи определено наличие следующих симптомов эстрогендефицита: приливы (51,8%), бессонница (69,1%), перепады настроения (61,8%), снижение памяти (45,5%), сухость во влагалище (56,3%).
2. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выявлено у 51,8% женщин с различными формами аменореи. Частота снижения МПКТ отличается в зависимости от формы аменореи: при дисгенезии гонад - 63,64%, при гипогонадотропной аменорее - 67,65%, при преждевременной недостаточности яичников - 37,93%.
3. У женщин с гипогонадотропной аменореей установлена прямая связь между МПКТ шейки бедра и показателями общего тестостерона крови (r=0,652; p=0,003) и свободного тестостерона слюны (r=0,742, p=0,004), а также между уровнем свободного тестостерона слюны и минеральной плотностью кости в поясничном отделе позвоночника (r=0,605, p=0,022).
4. Для женщин с преждевременной недостаточностью яичников характерна связь между МПКТ шейки бедра и уровнями ФСГ (r=-0,321, p=0,028) и эстрадиола (r=0,437, p=0,004).
5. У женщин с аменореями наиболее значимыми факторами, связанными с минеральной плотностью костной ткани, наряду с образом жизни и характером питания, являются возраст развития гипогонадного состояния (особенно до 20 лет) (p<0,001), длительность аменореи (r=-0,353;
p=0,001), ИМТ (r= 0,329; p=0,001) и семейный анамнез по переломам (r= 0,195, p=0,046).
6. Различий в распределении аллелей и генотипов VDR:283A>G (BsmI), VDR:2A>G (FokI) полиморфизмов гена VDR и в распределении аллелей и генотипов XbaI, PvuII полиморфизмов гена ER среди женщин с аменореей со сниженной минеральной плотностью костной ткани (МПК) и с неизмененной МПК не выявлено (р>0,05). Минеральная плотность костной ткани у женщин с аменореей связана с особенностями полиморфизма гена андрогенового рецептора (длиной CAG-повтора в экзоне гена андрогенового рецептора).
7. При гипогонадотропной аменорее костнопротективный эффект заместительной гормональной терапии зарегистрирован в поясничном отделе позвоночника (р=0,001) и в области шейки бедра (р=0,014), при дисгенезии гонад - только в поясничном отделе позвоночника (р=0,028).
Отсутствие эффекта ЗГТ на МПКТ у женщин с преждевременной недостаточностью яичников связано с наименьшей длительностью гипогонадизма (5,684,44 лет) и наименьшим периодом приема препаратов половых стероидов (2,542,41 лет) по сравнению с женщинами с дисгенезией гонад (12,083,41 лет и 7,885,08 лет, соответственно; р<0,05) и с гипогонадотропной аменореей (6,984,03 лет и 2,582,48 лет, соответственно).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщинам с различными формами аменореи показано определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для своевременной диагностики снижения МПКТ.
2. Необходимо учитывать форму, характер аменореи (первичная/вторичная), длительность и время возникновения гипогонадизма (до 20 лет), так как именно в возрасте до 20 лет происходит окончательное формирование пиковой костной массы, показатели которой могут в дальнейшем отразиться на степени снижения МПКТ.
3. При аменорее требуется учитывать факторы, связанные со снижением МПКТ: дефицит питания, низкий индекс массы тела (менее 19), переломы в анамнезе и в семье, хронические заболевания ЖКТ.
4. Необходима профилактика снижения минеральной плотности костной ткани у пациенток с различными формами аменореи путем модификации образа жизни, в том числе нормализация массы тела, уменьшение чрезмерной физической активности, отказ от курения, коррекция нарушений ЖКТ и полноценное питание.
5. Для уточнения формы аменореи необходима оценка анатомофункционального состояния всех звеньев репродуктивной системы, что позволяет подбирать дифференцированную терапию снижения МПКТ: при дисгенезии гонад - необходимо раннее начало заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (для достижения формирования максимальной пиковой костной массы), при гипогонадотропной аменорее - устранение дефицита массы тела и чрезмерных физических нагрузок с последующим решением вопроса о назначении гормонотерапии, при преждевременной недостаточности яичников - раннее начало ЗГТ.
6. Определение полиморфизма гена андрогенового рецептора может позволить рекомендовать данный метод как дополнительный для доклинического выявления женщин высокого риска развития снижения МПКТ при аменорее.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гависова А.А., Бурдули А.Г. Состояние минеральной плотности кости у пациенток с аменореями различного генеза в зависимости от приема ЗГТ // Мать и дитя: материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума. М., 2009. С. 273-274.
2. Сметник В.П., Гависова А.А., Бурдули А.Г. Эффективность двухфазной гормонотерапии при сниженной минеральной плотности костной ткани, обусловленной аменореей // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. Остеопороз. 2010. Спецвыпуск. С. 40-44.
3. Гависова А.А., Бурдули А.Г., Ольховская М.А. Oстеопороз у молодых женщин // Остеопороз и остеопатии. 2010. №2. С. 12-15.
4. Сметник В.П., Бурдули А.Г. Андрогены и костная ткань // Проблемы репродукции. 2011. № 5. С. 110-115.
5. Гависова А.А., Бурдули А.Г. Аменорея как фактор риска переломов у молодых женщин // Амбулаторно-поликлиническая практика Ч новые горизонты: материалы всероссийского конгресса. М., 2011. С. 70-71.
6. Гависова А.А., Бурдули А.Г. Влияние ЗГТ на липидный спектр у пациенток с вторичной аменореей // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2012. // Проблемы репродукции. 2012. Спец.
выпуск. С. 131-132.
7. Бурдули А.Г. Взаимосвязь гормонов репродуктивной системы и показателей МПК при некоторых формах аменореи // Амбулаторнополиклиническая практика - в эпицентре женского здоровья: материалы всероссийского конгресса.- М., 2012.