Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЕВСЕЕВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА

МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ СТАТУС И ВЗАИМОСВЯЗЬ

ЕГО ДИСБАЛАНСА С РАЗВИТИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У ДЕТЕЙ

14.00.09 Ц Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хабаровск - 2009

Работа выполнена в Хабаровском филиале Учреждения Российской Академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - НИИ охраны материнства и детства

Научный консультант:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Кириллович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна
Доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна
Доктор медицинских наук, профессор Кику Павел Федорович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН 

Защита состоится "______" _____________________  2009 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д212.203.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательном учреждении высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Автореферат разослан "_____" _________________ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. В.А. Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования, проведенные в различных регионах страны показали, что успехи в области охраны и укрепления здоровья детского населения в значительной мере зависят от состояния окружающей среды (Ю. Е. Вельтищев, 1996; А. А. Баранов 1998, 2003; М. Я. Студеникин, А. А. Ефимова, 1998; Г. Г. Онищенко, 2003; Кучма В. Р. и соавт. 2005; Ю. П. Пивоваров, 2008). Каждый отдельный регион, имеющий значительные экологические различия, характеризуется лоптимальным экологическим уровнем здоровья и наличием особенностей компенсаторно-приcпособительных реакций органов и систем организма в конкретной экологической ситуации (В. К. Козлов, 1993; Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный, 2001; Н. В. Зайцева и соавт., 2002; Н.В. Русаков, Т.Ю. Завистяева, 2006; П.Ф. Кику и соавт., 2008; Ludwig F.C., 1980). Хотя окружающая среда является лишь одной из ряда причин развития болезни, знание и понимание роли факторов среды, способствующих возникновению расстройств здоровья, имеет важное значение (Ю. П. Гичев, 2003). Основой наших исследований явилось положение о том, что возникновение, течение и исход заболевания в значительной степени определяется своеобразием преморбидного состояния детей, обусловленным интегральным  воздействием  региональных условий проживания ребенка, Экологический подход приближает нас к пониманию причинности патологии, так как экологические факторы выступают как этиологические.

Дети, находясь в процессе роста и развития, функциональной неустойчивости регуляторных систем организма, наиболее чувствительны к изменениям условий окружающей среды, поэтому здоровье детского населения может служить надежным индикатором экологического благополучия региона (В.Р. Кучма и соавт., 1993; В.Н. Лучанинова, 2004; Р.А. Атаниязова, 2008). В настоящее время все большее распространение получают хронические заболевания тех органов и систем организма, которые в основном выполняют барьерные функции на границе раздела двух сред - внешней и внутренней и, тем самым, сохраняют чистоту внутренней среды организма. Прежде всего, это имеет отношение к органам дыхательной и выделительной систем (Г.В. Воронова, 2001; Ю.П. Гичев, 2003).

Важная роль микроэлементов (МЭ) в жизнедеятельности человеческого организма не вызывает сомнений. За последние годы накопилось значительное число исследований, посвященных изучению влияния микроэлементов на обмен веществ (А.П. Авцын и соавт., 1991; А.В. Кудрин и соавт., 2000; О.А. Громова, 2001; Л.Ф. Панченко и соавт., 2004; А.В. Скальный, 2004; Л.М. Фархутдинова, 2006; Л.А. Щеплягина, 2006; А.В. Кудрин, О.А. Громова, 2006, 2007). Выявлено наличие дисбаланса микроэлементов у жителей различных регионов, зависящее от биогеохимических особенностей и антропогенного загрязнения (С.П. Сапожников, 2001; В.Н. Лучанинова, 2004; Л.В. Транковская, 2004; О.В. Ляшенко, 2006). Тем более эти исследования актуальны в биогеохимической провинции Приамурья с повышенным содержанием железа, марганца, недостатком йода и селена в окружающей среде (В.К. Кашин, 1987; В.В. Кулаков, 1990; Б.И. Бурдэ, 1992; Ю.Г. Ковальский, В.А. Филонов, 2004; Ю.Г. Ковальский и соавт., 2006). Развитие промышленности и широкой сети автотранспорта в крае привело к возникновению искусственных биогеохимических районов, сосредоточенных в крупных городах, где в окружающей среде определяется повышенный уровень таких микроэлементов как свинец, кадмий, цинк, медь и др. (З.Г. Мирзеханова, 2003; В.М. Болтрушко, 2007). Эти особенности содержания элементов в окружающей среде могут оказывать влияние на элементный состав биосред человека и создавать еще более серьезные проблемы для здоровья детей (А.В. Скальный, 2000; С.П. Сапожников, 2001).

Элементный гомеостаз - это частная форма общей гомеостатической системы организма, нарушения которой отражаются на способности организма к адаптации в экстремальных условиях. Полноценное содержание эссенциальных элементов и минимальное, не угрожающее срыву адаптационных механизмов организма, присутствие токсичных и условно-токсичных элементов, составляет один из важнейших компонентов нормального функционирования организма (Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный, 2001; Л.Ф. Панченко и соавт., 2004; М.Abdulla еt al., 1992).

Одним из эффективных путей поддержания здоровья является ранняя диагностика пограничных состояний и проведение превентивных мероприятий. В этом случае очень важна адекватная диагностика микроэлементозов, связанная, в первую очередь, с точным количественным определением элементов в индикаторных биосубстратах человека (А.П. Авцын и соавт., 1991; А.В. Скальный, 2000; А.В. Кудрин, О.А. Громова, 2006; G.V. Iyengar, 1998). В.М. Боев и соавт. (2004) делают заключение о необходимости учета региональных особенностей микроэлементного статуса организма человека при разработке нормативных показателей. Перспективным направлением современной медицины является изучение элементного портрета населения отдельных биогеохимических регионов с целью научной разработки нормативных показателей (В.Л. Сусликов, 2000; Л.К. Веденькина, 2004; А.В. Скальный, 2004; G.V. Iyengar, 1998). В последнее время показано, что объектом исследования для выявления состояния обмена МЭ в организме могут быть волосы (А. В. Скальный, 2000). Однако для исследования быстро текущих процессов, происходящих в организме при заболевании, исследование волос недостаточно. Более информативным является изучение содержания МЭ в крови и определение диагностической значимости соотношения их содержания в сыворотке и форменных элементах (В.И. Петухов, 2006; J.R.W. Woittiez, G.V. Iyengar, 1988). В условиях Приамурья эти показатели изучены недостаточно, отсутствуют региональные нормативы содержания МЭ в сыворотке и форменных элементах крови детей. Кроме того, имеет место недооценка влияния дисбаланса МЭ на течение и прогноз заболеваний органов дыхания и мочеполовой системы. Несмотря на многообразие выполненных исследований, проблема дисбаланса минералов и нарушений здоровья детей далека от разрешения и нуждается в продолжении изысканий, особенно в региональном аспекте.

Цель исследования. Изучить показатели микроэлементного статуса, взаимосвязь его дисбаланса с развитием заболеваний у детей и разработать на этой основе научно-обоснованные рекомендации к индивидуальному выявлению микроэлементозов (на примере Приамурского региона).

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку показателей детской заболеваемости как индикатора экологической характеристики территории.
2. Определить содержание микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови у практически здоровых детей и разработать региональные нормативные величины содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови.
3. Установить закономерности содержания микроэлементов у детей в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, экологических условий проживания, сезона обследования, группы здоровья.
4. Изучить изменения показателей микроэлементного статуса и клиническую значимость его нарушений у детей с бронхолегочной патологией.
5. Выявить закономерности изменений микроэлементного статуса и клиническую значимость его нарушений у детей с патологией мочевыводящей системы.
6. Разработать методические подходы к выявлению детей, имеющих повышенную чувствительность к воздействию тяжелых металлов и риск развития экопатологии.
7. Научно обосновать диагностические подходы к раннему выявлению донозологических отклонений в состоянии здоровья детей с учетом вариабельности показателей микроэлементного статуса.

Научная новизна исследования.

В результате исследований определены дополнительные критерии при оценке влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние здоровья детей, которыми в условиях Приамурья являются: частота новообразований, врожденных аномалий развития, болезней системы кровообращения, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем.

Впервые в Приамурье, относящемся к биогеохимической зоне, дефицитной по йоду, селену, избытку железа, марганца изучен микроэлементный статус у здоровых детей Приамурья 1-17 лет и выявлены региональные особенности содержания микроэлементов у детей: снижение концентрации йодидов в цельной крови, снижение содержания меди в форменных элементах и лития в сыворотке крови, повышенный уровень цинка и железа в сыворотке крови, повышенный уровень свинца в форменных элементах.

Получены данные изменения содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, экологических условий проживания, сезона обследования, группы здоровья. Показана роль дисбаланса микроэлементов в формировании отклонений в состоянии здоровья детей.

Научной новизной обладает данные об особенностях изменений микроэлементного статуса у детей с воспалительными заболеваниями органов дыхания и почек, проявляющиеся снижением концентрации йодидов в цельной крови, низким содержанием меди, селена и высоким - марганца, кобальта и свинца в форменных элементах крови и изменением соотношений данных микроэлементов, которые зависели от клинических проявлений заболевания.

Обоснован методический подход к ранней диагностике воздействия избыточных доз или длительного воздействия малых доз тяжелых металлов с использованием аллергенспецифической гиперчувствительности нейтрофилов для выявления детей, имеющих повышенный риск развития экопатологии.

Предложен новый дополнительный критерий состояния здоровья ребенка - интегральный показатель микроэлементного статуса (ИПМС), расширяющий диагностические возможности при индивидуальной диагностике дисбаланса микроэлементов.

Практическая значимость.

Выявленные региональные особенности гомеостаза микроэлементов у детей рекомендуется учитывать в практическом здравоохранении при осуществлении профилактических и лечебно-диагностических мероприятий. На основании материалов, полученных при проведении исследования, разработаны и внедрены Центильные таблицы содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови детей 1-17 лет Приамурья и методические рекомендации Использование теста "Показатель повреждения нейтрофилов (ППН)" для выявления экозависимой патологии у детей. Наряду с определением содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови, применение теста ППН позволит выделить детей группы риска по развитию экопатологии при действии солей тяжелых металлов.

Полученные закономерности, характеризующие взаимосвязь элементного дисбаланса с морфофункциональными характеристиками организма, позволили определить роль нарушений микроэлементного статуса в патогенезе бронхолегочной патологии и заболеваний почек у детей и дополнительным методом диагностики рекомендовать определение содержания микроэлементов с учетом изменений соотношений в их содержании.

Разработанный интегральный показатель микроэлементного статуса позволит выявить детей с дисбалансом в содержании микроэлементов и определить уровень риска выявленного дисбаланса для их здоровья.

Полученные данные по изучению обмена микроэлементов в организме детей Приамурья могут быть использованы как справочный материал в учебном процессе и научных исследованиях.

Внедрение результатов в практическую деятельность.

Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических мероприятий клиники института, МУЗ Детская городская больница № 2 г. Хабаровска. Разработаны и внедрены в практику работы  ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края методические рекомендации Центильные таблицы содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови детей Приамурья 1-17 лет и Использование показателя повреждения нейтрофилов (ППН) для выявления экозависимой патологии у детей (Хабаровск, 2009). Зарегистрировано рационализаторское предложение Способ определения концентрации активных ионов йода в цельной крови, которое внедрено в практику работы клиники и КДЛ института, МУЗ Детская городская больница № 2 г. Хабаровска.

Материалы работы вошли в Краевую целевую программу Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2002-2006 годы (утв. № 311 от 28.06.2002 г.) и О мероприятиях по реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2008-2012 годы (утв. № 668-р от 27.11.2007 г.).

Полученные данные используются в работе медицинского центра Эколаб, созданного по программе "Старт 2008", проводимой Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере. 

На основании Государственного контракта № 15-И-58 от 23 мая 2008 г. на выполнение НИОКР для государственных нужд Хабаровского края проводится исследования по теме: Создание системы контроля и коррекции микроэлементного дисбаланса как условие формирования здоровьесберегающей среды у беременных женщин и детей, проживающих в Хабаровском крае.

Результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс на практических занятиях и в лекционном курсе для студентов 5-6 курсов кафедры детских болезней педиатрического факультета ДВГМУ, для студентов 3 курса кафедры биологии и географии биолого-химического факультета ДВГГУ.

Работа выполнена в рамках НИР Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста Дальневосточного региона с экологических и донозологических позиций (№ гос. регистрации 01.9.20 015930), явилась фрагментом тем НИР Этиопатогенетические аспекты формирования и разработка методов лечения рецидивирующей и атипичной бронхолегочной патологии у детей в экологических условиях Дальневосточного региона (№ гос. регистрации 01.9.60 001057), Региональные особенности распространенности, клинико-морфологические и иммунологические аспекты неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей. Пути оптимизации патогенетического лечения (№ гос. регистрации 01.02.00 107797), Клинико-эпидемиологические аспекты формирования и хронизации почечной патологии у детей Приамурья (№ гос. регистрации 01.20.02 16520), гранта ФЦНТП "Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении" - Йоддефицитные состояния у беременных женщин и детей в экологических условиях Приамурья (№ гос. регистрации 01.9.90 001153); гранта краевого конкурса научно-технических разработок Изучение среды обитания жителей Хабаровского края (№ гос. регистрации 01.2.00 312424).

Положения, выносимые на защиту

1. К числу показателей, отражающих высокую степень зависимости детской заболеваемости от антропогенного загрязнения окружающей среды (ОС) в условиях Хабаровского края относятся: частота новообразований, врожденных аномалий развития, болезней системы кровообращения, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем.
2. Региональными особенностями микроэлементного статуса детей, проживающих в Приамурье, является снижение концентрации йодидов в цельной крови, снижение содержания меди в форменных элементах и лития в сыворотке крови, повышенный уровень цинка и железа в сыворотке крови, повышенный уровень свинца в форменных элементах, дисбаланс в содержании марганца и селена, что является своеобразным преморбидным фоном детей и, оказывая воздействие на состояние и функции организма ребенка, может быть дополнительным этиологическим фактором развития заболевания.
3. Дисбаланс микроэлементов усугубляется в условиях рецидивирующего или хронического заболевания бронхолегочной или мочевыводящей систем, и зависит от длительности и тяжести заболевания и проявляется не только снижением концентрации йодидов, меди, селена, повышением содержания марганца, кобальта, свинца в форменных элементах крови, но и изменением их взаимосвязей с другими исследованными микроэлементами.
4. Результаты многоэлементного анализа сыворотки и форменных элементов крови необходимо оценивать с учетом межэлементных взаимодействий, отранжающих функциональные связи между ними с применением теста Показатель повреждения нейтрофилов с целью выделения детей групп риска по формированию экопатологии.
5. Дополнительным индивидуальным критерием функционального состояния организма является интегральный показатель оценки микроэлементного статуса (ИПМС), дополняющий и расширяющий диагностические возможности  при оценке состояния здоровья детей.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-ом российско-японском симпозиуме Охрана материнства и детства (Хабаровск, 1992); Собрании по вопросам окружающей среды и природных ресурсов г. Хабаровска, (Хабаровск, 1995); Санитарно-эпидемиологическом совете ГорЦСЭН (Хабаровск, 1995); Заседании Дальневосточной медицинской ассоциации (Биробиджан, 1995); Научно-практической конференции Современная концепция бронхиальной астмы у детей (Хабаровск, 1997); Научно-практической конференции Актуальные проблемы и внедрение передовых медицинских технологий в здравоохранение Дальнего Востока России и Китая (Биробиджан, 2001); Международной конференции Женщины за чистую планету (Хабаровск, 2002); Региональной научно-практической конференции Города Дальнего Востока: экология и жизнь человека (Хабаровск, 2003); Межрегиональной конференции Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии (Биробиджан, 2003); Научно-практической конференция с международным участием Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона (Хабаровск, 2003); Научно-практической конференции Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке (Хабаровск, 2003); Заседании Приамурского отделения РАЕН (Хабаровск, 2004); Научно-практической конференции Здоровье детей коренных малочисленных народов Севера Дальнего Востока (Тында, 2004); Симпозиуме Новые технологии в пульмонологии в рамках Дальневосточного регионального конгресса Человек и лекарство (Владивосток, 2004); Научно-практической конференции с международным участием Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе (Хабаровск, 2004); на заседании ПК 37.13 Физиология и патология дыхания (Хабаровск, 2004); Дальневосточном региональном конгрессе Человек и лекарство (Владивосток, 2005); на заседании ПК 37.04 Охрана здоровья матери и ребенка (Владивосток, 2005); Региональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе (Хабаровск, 2006); Региональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей коренного населения на современном этапе (Хабаровск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона (Хабаровск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 3 главы в монографиях, 14 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для соискания учёной степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации

        Диссертация изложена на 337 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 84 таблиц и 37 рисунков. Библиография включает 525 источников, из них 322 - отечественных, 203 - зарубежных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства на базе клиники института, в пульмонологическом центре на базе МУЗ Детская городская больница № 2 г. Хабаровска, Центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции г. Хабаровска.

На первом этапе исследования проведен анализ статистических данных заболеваемости детей в регионе за 1988-2007 г.г. по обращаемости. В качестве источника информации использовались данные медицинского информационно-аналитического центра министерства здравоохранения Хабаровского края. Данные о состоянии окружающей среды получены из отчетов  комитета  по охране окружающей среды и природных ресурсов Хабаровского края, Хабаровского центра наблюдений за загрязнением природной среды Государственного комитета по гидрометеорологии.

На втором этапе исследования проведен углубленный медицинский осмотр и лабораторное обследование (ОАК, биохимическое обследование, исследование иммунитета, содержание гормонов) детей от 1 года до 17 лет, проживающих в различных районах Хабаровского края (г. Хабаровск, г. Советская Гавань, п.п. Малышево, Троицкое, Найхин, Виноградовка, Тахта, Дада, Лидога, Сикачи-Алян, Елабуга, Дубовый Мыс, Новокуровка, Джонка и др.), Амурской области (п. Рачи) и ЕАО (г. Биробиджан) (n=4056) в условиях экспедиций с привлечением психоневролога, эндокринолога, гастроэнтеролога и других специалистов в соответствии с Инструкцией по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов (приказ МЗ РФ № 60 от 14 марта 1995 г. ).

Родители детей были проинформированы о цели и задачах исследования, получено их добровольное информированное согласие на проведение диагностических мероприятий.

Выкопировка сведений для изучения заболеваемости проводилась из Истории развития ребенка (форма № 112/у), Медицинской карты ребенка (форма № 026/у), учитывались результаты углубленных медицинских осмотров. После проведения анкетирования по разработанной карте-схеме, включающей данные об антенатальном и постнатальном периодах развития с учетом генеалогического, акушерско-биологического анамнеза, социального и соматического статуса ребенка, клинического и лабораторного обследования в исследование включена группа практически здоровых детей (n=1340), проживающих в различных экологических условиях региона. В соответствии с этнической принадлежностью обследованные дети были разделены на две группы: дети пришлого населения (n=1041) и дети коренных малочисленных народов (n=299).

При отборе детей для обследования учтены следующие критерии:

• родители ребенка за год до беременности и позднее должны проживать в Приамурье и не работать на вредном производстве,
• ребенок с рождения должен постоянно проживать в Приамурье и на момент обследования не иметь острого заболевания или какого-либо обострения.

Распределение обследованных детей по группам здоровья проведено в соответствии с приказом МЗ РФ О комплексной оценке состояния здоровья детей (№ 60 от 14 марта 1995 г.  и № 621 от 30.12.2003 г.).

На третьем этапе было обследовано 318 детей с бронхолегочной патологией (28 детей с острым бронхитом, 80 детей, больных внебольничной пневмонией, 135 детей, страдающих бронхиальной астмой и 75 детей с пороками развития легких). Группы сформированы методом случайного отбора по мере поступления больных на стационарное лечение. Клиническая диагностика проводилась в соответствии с существующими стандартами: Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1996, 2008), научно-практическая программа Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика (2004, 2008).

Также исследование микроэлементного статуса проведено у 244 детей с почечной патологией (184 ребенка с пиелонефритом и 60 детей с гломерулонефритом). Диагностика почечной патологии осуществлялась в соответствии с номенклатурой нефро- и уропатий по М.С. Игнатьевой и соавт. (1989, 2007). При определении клинических вариантов и синдромов гломерулонефрита использована классификация гломерулонефрита у детей, принятая на симпозиуме в г. Виннице (1976).

Верификация диагнозов осуществлялась на основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторного обследования по разработанной программе. Оценивались общепринятые показатели инструментального и лабораторного исследования (рентгенологического, УЗИ, бактериологического, вирусологического, иммунологического, морфологического). Объем исследований определялся конкретной ситуацией и зависел от характера и выраженности патологических изменений. Выявление и оценка активности сопутствующей патологии проводилась совместно с врачами-специалистами.

Определение Zn, Mn, Be, Cr, Pb, Fe, Cu, Cd, Ni, Co в цельной крови и Pb, Hg, Cd, Mn, Cu - в волосах проведено методом атомно-абсорбционного анализа на спектрофотометре Реrkin Elmer (США) в химической лаборатории Дальневосточного НИИ минерального сырья. Содержание  Zn, Fe, Pb, Mo, Ni, Li, Mn, Cu, Co, Se, Al, Cd - в сыворотке и форменных элементах крови определяли методом атомно-абсорбционного анализа на спектрофотометре Hitachi-Z900 (Япония) в инновационно-аналитическом Центре Даль-Тест при ДВ торгово-промышленной палате на базе Института тектоники ДВО РАН (И. Хавезов, Д. Цалев Д., 1983; Э. М. Седых и соавт., 1991). Определение уровня йодидов в крови проводилось методом прямой потенциометрии с использованием мембранных ион-селективных электродов фирмы Crytur (Чeхия) (А.И. Киеня и соавт., 1985; А.С. Архангельская, Л.И. Хомик, 1994). Для исследования частоты скрытой сенсибилизации к микроэлементам был применен лабораторный тест Показатель повреждения нейтрофилов (ППН), позволяющий выявлять  изменения в структуре ядра и цитоплазме нейтрофилов, возникающие in vitro под действием металл-содержащего антигена (соли Zn, Pb, Mn, Ni) (по Hotchkiss c упрощением Р.П. Нарциссова) цит. по В.А. Фрадкину (1985).

Исследования показателей клеточного иммунитета проводили с применением панели моноклональных антител  серии ИКО (ВОН - РАМН), включающей 7 маркеров к следующим популяциям лимфоцитов: CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD25+ (активированные Т и В лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы/индукторы), CD8+ (Т-супрессоры/цитотоксические клетки), CD16+ (натуральные киллеры), CD23+ (низкоафинный  рецептор к IgE), CD20+ (В клетки). Учет результатов проводили на проточном цитофлюориметре FACScan  фирмы УBecton DickinsonФ (США). Определение содержания общего IgE в сыворотке крови проводили  иммуноферментный метод с использованием иммуноферментной тест-системы лаборатории УБиотехнологияФ ЗАО УДИАплюсФ г. Москва. Уровень иммуноглобулинов G, A, M исследовался турбидиметричеснким методом с применением тестовых наборов, где учет результатов пронводился на фотометре "Multiscan* Multisoft". Показатели функциональной активности нейтрофилов изучали в тестах фагоцитарной активности с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа с частицами латекса (ФАН - спонтанная и стимулированная, ФЧ - спонтанная и стимулированная) и в реакциях восстановления нитросинего тетразолия (НСТ - спонтанный и стимулированный) (Реакомплекс, г. Чита).

Определение в эритроцитах МДА (Т.Н. Федорова и соавт., 1983), антиокислительной ферментативной активности по данным СОД (L.W. Oberley, D.R. Spits, 1986), каталазы (по R.F. Beers, 1987), глутатионпероксидазы (ГП) (С. Little, Р. Brien, 1968), глутатионредуктазы (ГР) (J. Carbery,  B. Mannervik, 1975), глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т) (J.H.  Keen et al., 1976), содержания вит. Е (L.D. Hansen, W.T. Wariorick, 1966) и тесно связанного с ферментами АОЗ - ключевого фермента пентозного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Е.А. Noltmann, 1969) проведено на базе  ЦНИЛ ДВГМУ.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа; при осуществлении сравнительного анализа изученных показателей применяли tЦкритерий Стьюдента, 2, U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни; для изучения взаимосвязи признаков проводили непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Для определения доли влияния анализируемого факторного признака на результативный признак определялся коэффициент детерминации (r2) (С. Гланц, 1998; В.М. Зайцев и соавт., 2003).

Степень связности параметров оценивалась с помощью веса корреляционного графа (G), рассчитываемого как сумма соответствующих коэффициентов парной корреляции (К.Р. Седов и соавт., 1988; А.В. Полевщиков, 2004). Оценку относительного риска изменения в состоянии здоровья провели с использованием показателя отношения шансов OR (Odds Ratio) (Р. Флетчер и соавт., 1998; В.А. Медик, 2003). В исследовании применялся кластерный анализ (И.Д. Мандель, 1988; Т.П. Новгородцева и соавт., 2006; К.С. Жижин К.С., 2007), был использован метод k-средних. Для исследования связей между признаками, выделенными при классификации объектов, был проведен факторный анализ методом главных компонент (Т.П. Новгородцева и соавт., 2006; К.С. Жижин К.С., 2007).

Статистическая обработка материала проведена c применением пакета статистических программ: STATISTICAR для Windows (версия 6.0) и пакет Анализ данных для Microsoft Excel 2000 (С.Н. Лапач С.Н и соавт., 2001; О.Ю. Реброва, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние здоровья детей Приамурья

В результате проведенного исследования выявляется стойкая неблагоприятная динамика ухудшения здоровья детей в Приамурье. За 20-летний период наблюдения общая заболеваемость детей 0-14 лет возросла в 1,4 раза (с 1711,8Й в 1888 г. до 2410,7Й в 2007 г.), в среднем на 33,1 случай в год. В 10 раз увеличилась частота болезней костно-мышечной системы (4,9Й и 53,3Й соответственно), в 6,6 раз увеличились показатели онкозаболеваемости (с 1Й в 1988 г. до 6,6 Й в 2007 г.), в 5,9 раз - частота врожденных пороков развития  (5,6Й и 32,9Й соответственно) в 5,5 раз - частота болезней эндокринной системы (5,9Й и 33,2Й соответственно). В 8 раз увеличилась заболеваемость бронхиальной астмой (1,9Й и 15,5Й соответственно), в 4 раза - органов кровообращения (412,8Й и 19,4Й соответственно). В 3 раза выросла частота болезней крови и кроветворных органов (с 5,6Й до 17,2Й соответственно) и болезней кожи и подкожной клетчатки (45,6Й и 140,5Й соответственно), в 2,8 раз - болезнями органов пищеварения (53,1Й и 150,2Й соответственно), в 2 раза - частота психических расстройств (с 22,9Й до 47,0Й соответственно), в 1,9 раза - мочеполовой системы (26,6Й и 51,3Й) и др.

Наибольший уровень обращаемости в 2007 году приходится на болезни органов дыхания - 1028 обращений на 1000 детей, что составляет 49,9% в структуре показателя общей заболеваемости. За классом болезней органов дыхания следует класс болезней органов пищеварения - 168,9 обращения на 1000 детей (7,5%). Третье ранговое место занимают случаи обращений по поводу травм и отравлений - 152,6 обращений на 1000 детей (6,8%). Затем по интенсивности обращений следуют болезни кожи и подкожной клетчатки - 130,4 обращений на 1000 детей (5,8%), глаза и его придаточного аппарата - 105,3 обращений на 1000 детей (4,7%). Шестое ранговое место занимает класс инфекционных болезней - 102,8 обращений на 1000 детей (4,6%). Седьмое и восьмое ранговые места в структуре общей заболеваемости (по обращаемости) занимают соответственно болезни мочеполовой системы - 66,7 обращения на 1000 детей (3%) и болезни костно-мышечной системы - 64,9 обращений на 1000 детей (2,9%).

При выполнении исследований по оценке степени влияния экологических  факторов  на  здоровье детей мы использовали характеристику экологической  напряженности территорий (комплексная оценка природных  факторов и продуктивности ее биологического потенциала) и экологической нагрузки, отражающей степень антропогенного  воздействия (З.Н. Мирзеханова, 1991; 2001; 2003) и данные Государственных докладов о состоянии окружающей среды Министерства природных ресурсов Хабаровского края и Межрегионального территориального управления технологического и экологического надзора Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по ДВФО (под ред. В.М. Болтрушко).

В основе характеристики антропогенного воздействия экологической напряженности  выделено три группы антропогенного воздействия: удовлетворительное, напряженное и критическое. В районах с критической экологической ситуацией по сравнению с районами с удовлетворительным экологическим состоянием территории достоверно выше показатели общей заболеваемости (2122,59124,86 и 1357,8887,61, р<0,001 соответственно), онкозаболеваемости (2,710,65 и 1,370,22, р<0,05 соответственно), частота психических расстройств (34,032,39 и 13,84,65, р<0,001 соответственно), болезни нервной системы (162,1814,56 и 87,8510,83, р<0,001 соответственно), болезни органов дыхания (1116,8384,25 и 784,457,12, р<0,001 соответственно), частота врожденных пороков развития (18,543,7 и 7,70,36, р<0,001 соответственно).

В жизни человек сталкивается с сочетанным действием разнообразных негативных факторов, однако имеются маркерные заболевания экологического воздействия (Ю.Е. Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1998; Ю.П. Пивоваров, 2008). Исключив из анализа инфекционные заболевания, травмы и отравления, болезни органов зрения и др. для которых экологическая составляющая минимальна, мы определили, что общая заболеваемость детей в районах с удовлетворительной и критической экологической ситуацией различаются в 1,4 раза. Этот уровень различия между группами принят нами за уровень значимости, выше которого данный класс болезней может служить индикатором эффекта неблагоприятных воздействий загрязнения окружающей среды (А.Н. Антипов и соавт., 1998). Различия определяются в частоте ВПР - в 2,4 раза,  новообразований - в 2 раза, болезней нервной системы - в 1,9 раза, заболеваний костно-мышечной системы - в 1,7 раза, кровообращения - в 1,6 раза, эндокринным заболеваниям - в 1,5 раза.

Для районирования территории по уровню экологической опасности для здоровья проведен кластерный анализ показателей заболеваемости детей 0-14 лет в различных районах Хабаровского края за 20 лет (1988 - 2007 гг.), позволивший сгруппировать районы по уровню маркерных заболеваний в 3 кластера (табл. 1).

Таблица 1

Средние значения переменных в кластерах

	1 кластер	2 кластер	3 кластер
Новообразования	1,250,21^^	1,540,29##	3,330,25
Эндокринная патология	4,511,13^^	7,751,52	10,861,32
Болезни нервной системы	65,86,78**	116,15,14##	167,8511,38^^
Болезни системы кровообращения	4,280,91**	10,531,01	12,43,34^
Болезни костно-мышечной системы	6,431,03^^	10,431,99##	17,841,17
ВПР	7,270,79^^	10,542,1##	20,122,34

Примечание: ** -  достоверность различий p<0,001 между 1-2 кластeром

^ - достоверность различий p<0,05 между 1-3 кластeром

^^ - достоверность различий p<0,001 между 1-3 кластeром

##  - достоверность различий p<0,001 между 2-3 кластeром

В первом кластере объединились 6 районов с наиболее низкими показателями маркерных для экологического воздействия заболеваний, которые в 2-3 раза ниже, чем показатели заболеваемости во 2-ом и 3-ем кластерах.

Среди всех факторов, образующих данные совокупности, методом главных компонент факторного анализа в кластерах было выявлено 2 главных фактора. В 1 кластере первый фактор включает совокупность трех параметров: эндокринная заболеваемость (весовой коэффициент=0,877), болезни нервной системы (0,765) и болезни костно-мышечной системы (0,749). Второй фактор образовала совокупность болезней системы кровообращения (0,749) и онкозаболеваемости (Ц0,745). В 2-ом кластере первый фактор включает совокупность двух показателей: болезни нервной системы (0,911) и болезни системы кровообращения (0,848), а второй фактор - болезни эндокринной системы (0,922). В 3-ем кластере первый фактор включает в себя совокупность четырех параметров: болезни нервной системы (0,978), новообразования (0,925), болезни системы кровообращения (0,857) и частота врожденных пороков развития (0,808).

Выявляются статистически значимые корреляционные зависимости между общей заболеваемостью, онкопатологией, БА, частотой ВПР, заболеваемостью новорожденных и экологической ситуацией (выраженной в баллах) (r=от 0,3 до 0,41, р<0,05), в частности с загрязнением атмосферы (r=от 0,3 до 0,54, р<0,05), загрязнением пресных вод (r=от 0,3 до 0,49, р<0,05).

Одним из таких факторов малой интенсивности с неспецифическим характером биологического воздействия является микроэлементный состав факторов окружающей среды [Боев В.М. и соавт., 2008]. Так, по данным Министерства природных ресурсов Хабаровского края [О состоянии.., 2007], загрязнение р. Амур и Охотского моря, на берегах которых расположены города и районы, объединенные в 3 кластере, в 2006  году составило: железом 90,4 т (Японское море - 2,08), медью - 0,17 т (Японское море - 0), цинком - 5,78 т (Японское море - 0), никелем - 0,06 т (Японское море - 0), хромом - 1,02 т (Японское море - 0),  алюминием - 41,11 т (Японское море - 0), свинцом - 0,13 т (Японское море - 0), кобальтом - 0,01 т (Японское море - 0), марганцем - 0,71 т (Японское море - 0).

Таким образом, уровень маркерных заболеваний может являться индикатором экологического состояния окружающей среды, одной из составляющей которого является геохимическое состояние территории проживания и уровень антропогенного загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами, чему и посвящены наши дальнейшие исследования.

Содержание микроэлементов у здоровых детей Приамурья

В рамках исследования установлено, что микроэлементный профиль у детей, проживающих в Приамурье, по сравнению с детьми, проживающими в других регионах (данные А.Я. Цыганенко и соавт, 2002; И.Л. Блинкова, 2004; В.М. Боева и соавт., 2004; А.В. Скального, 2004), характеризуется снижением концентрации йодидов в цельной крови (у 85% обследованных детей), селена (у 39% детей) и меди (24%) - в форменных элементах, повышенным содержанием кобальта (у 28% детей), железа (у 67% детей), цинка (у 92% детей) в сыворотке крови и свинца в форменных элементах (у 30%) (рис. 1). Это послужило основанием для разработки региональных нормативных показателей содержания МЭ у детей Приамурья.

Рис. 1.  Сравнительные показатели содержания микроэлементов в сыворотке крови у детей Приамурья (%).

Результаты анализа содержания МЭ по сезонам показали, что достоверно чаще в весенний и летний периоды выявляется повышенное содержание никеля, алюминия в сыворотке крови (рис. 2).

Рис. 2. Сезонные изменения содержания некоторых микроэлементов в сыворотке крови у детей Приамурья.

Повышение концентрации в сыворотке крови лития, меди и марганца весной и летом происходило за счет снижения содержания их в форменных элементах. Наиболее низкие показатели цинка определялись в весенне-летний период, а железа - в осенне-зимний, йодидов крови и селена в зимний период года, что может быть связанно с изменением рациона питания в различные сезоны (В.Н. Зинкина В.Н., М.М. Балтабаев, 1975; Г.Р. Покровская и соавт., 2001).

Изучение концентрации микроэлементов у детей в зависимости от возраста показало достоверное (р<0,05) снижение содержания эссенциальных МЭ (йод, цинк, железо, медь, селен) в сыворотке крови детей Приамурского региона в 6 и 13 лет и повышение содержания кобальта и свинца у детей 4-6 лет (p>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Содержание некоторых микроэлементов у детей в зависимости от возраста.

Прослеживается возрастная тенденция стабилизации концентрации йодидов крови у детей после 7 лет. Содержание никеля, лития, селена, свинца в сыворотке крови с возрастом имеет тенденцию к увеличению. Концентрации цинка и железа колебались в различные возрастные периоды. Максимальное содержание железа в сыворотке наблюдалось в 12 и 15 лет (41,4 - 41,6 мкмоль/л). Максимальное содержание цинка определялось в возрасте 14 лет (40,8 мкмоль/л). Содержание марганца в сыворотке крови у здоровых детей, проживающих в условиях Приамурья, отличалось наибольшей стабильностью средних величин и незначительными колебаниями во всех возрастных группах. Концентрация меди, кобальта на протяжении всего периода детства держится на одном уровне. Таким образом, наибольший дефицит эссенциальных МЭ испытывают дети дошкольного возраста, после 6 лет, в основном,  происходит стабилизация показателей в содержании эссенциальных МЭ.

Выявлены различия в микроэлементном статусе крови у детей с различным уровнем физического развития. У детей с высоким индексом массы тела (ИМТ) определялся более высокий уровень йодидов по сравнению с детьми с низким (р<0,01) и нормальным ИМТ (р<0,01). Уровень селена в форменных элементах у детей с низким (р<0,01) и высоким ИМТ (р<0,05) был достоверно ниже, чем у детей со средним физическим развитием. Концентрация цинка в сыворотке крови была снижена  у детей с низким ИМТ по сравнению с группой детей, имеющих высокий ИМТ (р<0,05). То есть изменения касались содержания эссенциальных МЭ, что совпадает с данными литературы, приводимыми для содержания МЭ в волосах детей с различным уровнем физического развития (И.Н. Ильченко, 1999; О.А. Громова, 2001; А.Р. Грабеклис, 2004; А.В. Кудрин, О.А. Громова, 2006). Гендерных различий в содержании микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови не выявлено.

У детей с отклонениями в нервно-психическом развитии (НПР) выявлено снижение содержание йодидов крови в 1,6 раза (р<0,001), уровень лития в сыворотке крови был ниже пределов обнаружения, определялось достоверное снижение содержания цинка в сыворотке крови (р<0,001), марганца в форменных элементах (р<0,05), селена в форменных элементах (р<0,001) и повышенный уровень свинца в форменных элементах (р<0,05) по сравнению со здоровыми детьми.

Изучение содержание микроэлементов у детей коренных народностей Приамурья (нанайцы и ульчи) показали (рис. 4), что референтные значения содержания йодидов у детей коренного населения встречаются в 2,5 раза реже, чем у детей пришлого населения, проживающих в сельской местности (9,5% и 24,9% соответственно, р<0,01), а высокие - чаще (5,7% и 1,1% соответственно, р<0,05). 

Рис. 4. Содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови у детей коренного и пришлого населения.

Дефицит селена у детей коренного населения более выражен, чем у детей пришлого населения, особенно по его содержанию в форменных элементах (80% и 20% соответственно, р<0,001). Содержание железа выше нормы в сыворотке крови у детей коренного населения встречалось достоверно чаще, чем у детей пришлого населения (в 82% и 54,8% случаев соответственно, p<0,5).

Анализ содержания микроэлементов у детей, проживающих в городской и сельской местностях выявил сниженное содержание йодидов крови (p<0,001), лития в сыворотке (p<0,001) и форменных элементах (p<0,05), цинка в сыворотке крови (p<0,001) у детей, проживающих в условиях города. У 50% городских детей выявлено содержание свинца в цельной крови выше 30 мкг/100 мл, это сопровождается повышенным его уровнем в волосах (у 51% детей) и в форменных элементах крови (p<0,001). Кадмий в концентрациях выше нормы в крови выявлялся у 59%, в волосах - у 34% детей дошкольников. Причем выявлены различия в содержании свинца и кадмия у детей, проживающих в различных районах города. В условно чистом районе повышенное содержание свинца в крови и волосах определялось у 8% и 24% детей соответственно. У детей, посещающих ДДУ, расположенные вдоль автомагистрали и в промышленной зоне, повышенный уровень свинца в крови выявлен в 100% случаев, а в волосах - у 69% детей.

В целом у 60,00,57% практически здоровых детей были обнаружены отклонения в содержании микроэлементов (рис. 5).

Рис. 5. Содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови у детей 1-й и 2-й групп здоровья.

Однако у детей с 1-ой группой здоровья дисбаланс определен в 46,110,09% случаях, у детей со 2-ой группой здоровья - в 64,10,57% случаях (р<0,001). Дефицит йодидов у детей 1-ой группы здоровья выявлялся в 63,6%, у детей 2-ой группы - в 86,7% случаях (р<0,001). Повышенное содержание свинца в форменных элементах у детей 1-ой группы здоровья выявлено в 17% случаев, у детей 2-ой группы здоровья - в 45,4% случаев  (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о наличии дисбаланса МЭ статуса даже у детей 1-ой группы здоровья, хотя встречаемость этих отклонений у них достоверно ниже, чем у детей 2-ой группы здоровья. Это соотносится с данными, полученными В.Н. Лучаниновой и Л.В. Транковской (2004), что дети 1-ой группы здоровья с дисбалансом в содержании МЭ являются группой риска по развитию отклонений в состоянии здоровья.

Для выделения групп детей, отличающихся по своим параметрам, но схожих между собой внутри групп, был проведен кластерный анализ показателей МЭ у здоровых детей, который выделил 2 группы (кластера) детей, различающихся по содержанию МЭ и показателям здоровья (табл. 2). МЭ, содержание которых описывалось распределением, отличным от нормального, в расчет не принимались.

К совокупности параметров, выделивших детей 1-го кластера из общей массы, отнесен более высокий уровень йодидов, меди и селена в форменных элементах, чем у детей, отнесенных во 2-ой кластер.

Таблица 2

Средние значения микроэлементов в каждом кластере

МЭ, мкмоль/л	Кластер 1 (n=308)	Кластер 2 (n=1025)	Р
I (цел.кровь)	16,4300,521	10,2861,31	<0,001
Co (сыв.)	0,3600,026	0,3020,015	>0,05
Co (ф. эл.)	0,9370,058	0,9390,047	>0,05
Cu  (сыв.)	14,9910,226	18,3600,337	<0,001
Cu (ф. эл.)	10,3940,484	6,6500,416	<0,001
Li (ф. эл.)	1,5880,056	1,5100,027	>0,05
Mn (сыв.)	0,3400,02	0,3600,039	>0,05
Mn (ф. эл.)	1,7720,190	2,5780,217	<0,01
Se (сыв.)	1,1420,287	1,1800,079	>0,05
Se (ф. эл.)	1,5320,113	0,9600,213	<0,05
Pb (ф. эл.)	1,2450,094	1,9170,096	<0,001
Zn (сыв.)	36,2010,113	36,3410,316	>0,05
Fe (сыв.)	33,1990,627	34,0480,508	>0,05

У детей, сгруппированных во 2-ом кластере, достоверно выше показатели меди в сыворотке крови, а также марганца и свинца в форменных элементах крови (р<0,05).

Выявлялись различия и в клинических наблюдениях детей, отнесенных в разные кластеры. В первый кластер объединилось 308 наблюдений детей, из которых 108 (35,1%) отнесены к 1 группе здоровья, что 3 раза больше, чем во 2-ом кластере (p<0,001) и 200 (64,9%) детей 2-ой группы здоровья, имеющий функциональные отклонения в состоянии здоровья, что в 1,4 раза меньше, чем во 2-ом кластере (р<0,05).

В 1-ом кластере было в 1,8 раза меньше детей со сниженной резистентностью (ЧБД) по сравнению со 2-ым кластером. В 2,6 раза меньше детей этой группы страдали кариесом, в 1,9 раза реже дети этой группы в анамнезе переносили дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП) и в 4 раза меньше в этой группе диагностировалось нарушение осанки и 2 раза меньше детей с диагнозом РЭП, чем в 1 кластере (p<0,05). То есть состояние здоровья детей, объединившихся в 1-ом кластере, было более благоприятным, чем у детей, объединенных в 2-ом кластере и показатели МЭ статуса детей, объединившихся в первом кластере можно расценивать как референтные для детей региона.

Анализ корреляционных отношений показателей микроэлементного статуса установил определенные закономерности изменения величины корреляционного графа у детей, отнесенных в различные кластеры (рис. 6): у детей, объединенных в 1-м кластере значение веса G достоверно ниже, чем у детей, отнесенных во 2-ой кластер (p<0,05).Т. е. при наличии функциональных отклонений со стороны органов и систем у детей включаются дополнительные ресурсы для их компенсации.

Рис. 6. Показатель G у детей 1 и 2 кластеров.

Таким образом, данные наблюдений, вошедших в 1 кластер, позволяют говорить о наиболее оптимальном соотношении содержания микроэлементов в этой группе детей, проживающих в условиях Приамурья. Состояние здоровья детей, объединившихся в этот кластер, свидетельствуют о том, что МЭ у них находятся в динамическом равновесии и адаптационные и компенсаторные возможности вполне достаточны.

Дальнейшая классификация обследованных детей, объединившихся во 2-ом кластере, выделила три подгруппы наблюдений, которые различались по показателям элементного статуса. При анализе элементных показателей в группах выявлено, что в 1 подгруппе (n=298) достоверно ниже содержание основных эссенциальных элементов (I, Cu, Mn, Fe) по сравнению с показателями у детей в других подгруппами, т. е. этот статус можно обозначить как гипомикроэлементоз. В данном кластере объединилось 70,2% городских детей, что в 2 раза больше, чем сельских (р<0,001). В этой группе достоверно ниже число детей 1 группы здоровья по сравнению со 2-ой и 3-ей подгруппами кластера (р<0,001) и больше число детей с нарушением осанки (в 4 раза больше, чем во 2-ой подгруппе), с проявлениями РЭП. Величина G у детей этой группы = 5,56. Возможно, на поддержание здоровья детей этой группы расходуется больше МЭ, что вызывает их дефицит и снижение показателя G.

Во 2 подгруппе кластера (n=269) в 1,5 раза чаще встречались дети с гипертрофией небных миндалин I-IIст. и аллергическими проявлениями в анамнезе (р<0,001). Городских детей в данном кластере было в 1,3 раза больше, чем сельских (56,7% и 43,3% соответственно, р<0,05). МЭ статус у детей данной подгруппы характеризовался достоверно повышенным содержанием йодидов крови (р<0,001), никеля (р<0,001), меди (р<0,001), лития (р<0,001), железа (р<0,001), цинка (р<0,001) в сыворотке крови и селена (р<0,001) и свинца (р<0,001) - в форменных элементах. В этой группе показатель G увеличен до 10,61, что свидетельствует о наличии функционального напряжения данной системы.

В третьей подгруппе (n=458) достоверно чаще было детей с ЖДА легкой степени (р<0,001), имеющих ДЖВП (р<0,001), ВСД (р<0,001), часто болеющие дети (р<0,001). Характерными чертами МЭ статуса у детей этой группы явились: выраженный дефицит йодидов крови, селена в форменных элементах на фоне высокого содержания никеля, меди, железа и свинца в сыворотке и марганца в форменных элементах. То есть определяется дисбаланс в содержании МЭ, что при усугублении патологического процесса может вести к более тяжелым изменениям в содержании эссенциальных микроэлементов. Вес графа G = 11,35 в этой группе превосходит показатели других групп.

Таким образом, дисбаланс показателей МЭ у детей, объединенных во 2 кластере, дополняет характеристику состояния здоровья детей, имеющих функциональные отклонения, которые при определенных обстоятельствах могут привести как к позитивной, так и к отрицательной динамике в состоянии здоровья, т.е. это дети с высоким риском ослабления адаптационных процессов.

Методом главных компонент факторного анализа в 1 кластере выявлено 2 главных фактора, каждый из которых включает совокупность параметров: ведущим параметром 1-го фактора в кластере является более высокое содержание йодидов (весовой коэффициент 0,89) и меди в форменных элементах (весовой коэффициент 0,83). Второй фактор представлен совокупностью содержания марганца в форменных элементах (весовой коэффициент 0,73) и никеля в сыворотке крови (весовой коэффициент 0,75). То есть, сочетанный эффект этих двух факторов служит внутренней характеристикой системы для объектов 1 кластера. Характеристикой объектов 2-го кластера также являются 2 фактора: для 1-го фактора влияющим параметром служит содержание цинка и меди в сыворотке крови, сочетание концентрации меди в форменных элементах и никеля в сыворотке характеризует 2 скрытый фактор. Используемый метод способствовал выделению наиболее значимых МЭ в формировании нарушений здоровья у детей региона.

Определение относительного риска влияния содержания МЭ на развитие отклонений в состоянии здоровья выявило, что у детей с низким уровнем меди в форменных элементах шанс развития нарушений в здоровье в течение года наблюдения был в 7,6 раза выше, чем у детей с референтными значениями концентрации меди (р2=0,0000), а при повышенном уровне меди в сыворотке крови - в 2 раза (р2=0,0043). Также на формирование функциональных отклонений в состоянии здоровья оказывают влияние сниженный уровень йодидов крови: при его концентрации менее 5 мкмоль/л увеличивает шанс развития отклонений в состоянии здоровья в 4,5 раза (р2=0,02). Низкий уровень лития в сыворотке крови увеличивает риск перехода ребенка из 1-й группы здоровья во 2-ю в 1,5 раза (р2=0,033), а сниженный уровень марганца в форменных элементах крови - в 2 раза (р2=0,0105). Высокий уровень свинца в форменных элементах увеличивает риск развития отклонений в состоянии здоровья в 5 раз (р2=0,0000).

Развитие любого заболевания (тем более, хронического) означает недостаточность или расстройство гомеостаза, большую роль в котором играют микроэлементы, обладающие высокой биологической активностью. В настоящее время все большее распространение получают хронические заболевания тех органов и систем организма, которые в основном выполняют барьерные функции на границе раздела двух сред - внешней и внутренней и, тем самым, сохраняют чистоту внутренней среды организма. Прежде всего, это имеет отношение к органам дыхательной и выделительной систем (Г.В. Воронова, 2001; Ю.П. Гичев, 2003). Актуальна эта проблема и для ДВ региона. В структуре детской заболеваемости болезни органов дыхания стоят на 1 месте (48%). В 2007 году их зарегистрировано 1291,6Й, что превышает средние показатели по России (1162,6Й).

Изменения микроэлементного статуса у детей

с бронхолегочной патологией

Изучение возникающих нарушений в обмене МЭ у детей с бронхолегочной патологией позволило выявить статистически значимые различия в содержании никеля, лития и железа в сыворотке крови и кобальта, меди, селена и свинца в форменных элементах у здоровых детей и у детей с бронхолегочной патологией (рис. 7). Достоверное снижение содержания йодидов крови по сравнению со здоровых детей определяется только в группе детей с пороками развития легких (11,791,17 мкмоль/л против 20,93,5 мкмоль/л в контрольной группе, р<0,05), что может снижать устойчивость организма к инфекции за счет уменьшения фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, количества зрелых моноцитов, титров лизоцима и комплемента (Т.Ш. Шарманов, 1983; В.И. Смоляр, 1989). Снижено содержание никеля в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой (р<0,001) и пороками развития легких (р<0,05) по сравнению с содержанием его у здоровых детей. Дефицит никеля, механизм биологического действия которого ещё слабо изучен, может влиять на распределение других МЭ: железа, цинка и меди (Л.Ф. Панченко Л.Ф. и соавт., 2004), а также оказывать влияние на созревание иммунных клеток (М. Bagot et al., 1999).

Содержание меди в форменных элементах у больных с бронхолегочной патологией (6,4230,213 мкмоль/л) достоверно ниже (p<0,001), чем у детей группы контроля (10,6510,658 мкмоль/л). Медь имеет большое значение для поддержания нормальной структуры альвеол, эластичности стенок кровеносных сосудов, присутствует в системе антиоксидантной защиты человека, являясь кофактором СОД, повышает устойчивость организма к некоторым инфекциям, связывает микробные токсины и усиливает действие антибиотиков (M.S. Rao et al., 1993; M. Olivares, R. Uaay, 1996; C.A. Burtis et al., 1999; А.В. Скальный А.В., 2004). Дефицит меди также сопряжен с иммунодефицитом (А.А. Подколзин, В.И. Донцов, 1994; Kelley et al., 1995). У детей с бронхолегочной патологией снижено содержание селена в форменных элементах (1,0950,137 мкмоль/л) по сравнению с его содержанием у здоровых детей (1,9610,486 мкмоль/л, p<0,05). Дефицит селена проявляется снижением уровня антиоксидантной и антистрессовой защиты, обусловливая развитие иммунодефицита (С.Д. Алиев С.Д. и соавт., 1990; J.R. Arthur, 1993, 1999; D. Azoicai et al., 1997; G.F. Combs et al., 1998; 2000; Darlow B.A. et al., 2000; Kiremidjan-Schumacher L. et al., 2000).

Рис. 7. Содержание микроэлементов у детей с бронхолегочной патологией.

Содержание лития в сыворотке у детей с бронхолегочной патологией имеет разнонаправленные изменения при различных нозологиях: у детей группы контроля статистически достоверно выше, чем у детей, имеющих микробно-воспалительные заболевания, но ниже, чем у детей, страдающих БА, хотя в форменных элементах таких различий не наблюдается. В экспериментах было показано, что литий супрессирует выработку Th2-ассоциированных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) и активирует синтез Th1-ассоциированных (ИФН-, ИЛ-2) (M.H. Rapaport, H.K. Manji, 2001). То есть при его дефиците могут снижаться противоинфекционные эффекты, процессы фагоцитоза и активироваться аллергические реакции гиперчувствительности немедленного типа (G.G. Miller, W.J. Strittmatter, 1992).

Выявлено снижение содержания железа у детей с бронхолегочной патологией до 29,611,132 мкмоль/л по сравнению с его содержанием у здоровых детей (35,770,99 мкмоль/л, p<0,001). Достоверные различия в содержании цинка в сыворотке крови определяются только в группе детей с пороками развития легких по сравнению с группой здоровых детей (35,00,827 мкмоль/л и 39,2730,693 мкмоль/л, p<0,01), что может влиять на регуляцию числа созревающих Th1 или Th2-клеток и иметь существенное значение для лабильности функционирования иммунной системы (J.D. Bogden et al., 1990; В.И. Пыцкий и соавт., 1999). Концентрации свинца в форменных элементах крови у детей с бронхолегочной патологией достоверно выше, чем у здоровых детей и составляет 1,80380,057 мкмоль/л и 1,27780,084 мкмоль/л соответственно (p<0,001).

Результаты проведенного исследования микроэлементного статуса у детей с внебольничной пневмонией свидетельствуют о повышении содержания меди в сыворотке крови в остром периоде заболевания (17,961,24 мкмоль/л) и по сравнению с содержанием её в периоде реконвалесценции (13,241,63 мкмоль/л, р<0,05), снижении концентрации цинка (35,142,02 мкмоль/л и 41,151,98 мкмоль/л соответственно, р<0,05).

При анализе показателей МЭ у детей в зависимости от тяжести заболевания у детей с тяжелым течением БА, по сравнению с легким течением заболевания, определяются статистически значимое снижение содержания селена в сыворотке (0,69630,113 и 1,56760,264 мкмоль/л соответственно, р<0,001) и в форменных элементах крови (0,83710,074 и 1,55080,357 мкмоль/л соответственно, р0,05) и повышение уровня марганца в форменных элементах крови (2,02460,264 и 1,32090,129 мкмоль/л соответственно, р<0,05), цинка (38,44422,785 и 32,1921,034 мкмоль/л соответственно, р<0,05), и железа (31,52980,872 и 44,35413,519 соответственно, р<0,001).

В период обострения хронического процесса в легких на фоне порока развития определяется достоверное снижение содержания марганца в сыворотке крови (0,24340,020 мкмоль/л) по сравнению с периодом ремиссии (0,32260,027 мкмоль/л, р<0,05) и йодидов крови (8,7471,164 и 16,37083,538 мкмоль/л соответственно, р<0,05), что может приводить к снижению степени фагоцитоза и отрицательно влиять на иммуногенез (А.А. Подколзин, В.И. Донцов, 1994).

Изучение показателя G содержания МЭ, показателей иммунитета и гематологических показателей у детей с различными нозологическими формами бронхолегочной патологии показало, что в группе детей с острым бронхитом (G=19,7) величина корреляционного графа наименьшая (рис. 8). У детей с внебольничной пневмонией G=23,3 (p>0,05). У детей с БА значимость показателя увеличивается до G= 34,0 (p<0,05), а у детей с ПРЛ - до G=44,2 (p<0,05). Прослеживается отчетливая динамика увеличения взаимосвязей между показателями микроэлементного, иммунного статусов и клеток периферической крови в зависимости от нозологической формы бронхолегочной патологии.

Рис. 8. Значение показателя G у детей с бронхолегочной патологией.

Анализ влияния содержания микроэлементов на частоту рецидива бронхита (рис. 9) выявил значимость концентрации йодидов: содержание йодидов ниже 10 мкмоль/л увеличивает шанс рецидива заболевания почти в 5 раз (ОШ=4,9, р 2=0,000). Избыток кобальта в форменных элементах у больных детей повышает риск рецидива в 9 раз (ОШ=9,3, р2=0,037), низкое содержание меди в сыворотке - в 2,7 раза (ОШ=2,7, р2=0,053). Шанс рецидивирующего течения бронхита увеличивает снижение лития в форменных элементах (ОШ=4,4, р2=0,026). Относительный риск обострения БА имеют дети как с содержанием йодидов в крови менее 5 мкмоль/л (ОШ=5,1, р2=0,0006), так и с высокой (выше 80 мкмоль/л) их концентрацией (ОШ=5,4, р2=0,000). Увеличивает риск обострения БА повышенное содержание свинца (ОШ=7,8, р2=0,000) и кобальта (ОШ=3,1, р2=0,0005) в форменных элементах. Относительный риск обострения заболевания у детей с ПРЛ имеют дети с концентрацией йодидов в крови менее 5 мкмоль/л (ОШ=5,4, р2=0,0007). Низкое содержание меди в форменных элементах крови увеличивает шанс обострения заболевания в 3 раза (ОШ=3, р2=0,001), низкое содержание селена в сыворотке крови - в 8,3 раза (р2=0,0000) и в форменных элементах - в 5 раз, (р2=0,001), снижение марганца в форменных элементах - в 3,01, р2=0,010). Повышенное содержание свинца в форменных элементах увеличивает риск обострения почти в 5 раз (ОШ=4,9, р2=0,0003).

Проведенный многомерный статистический анализ показателей содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови 340 детей с бронхолегочной патологией, позволил разделить их на 3 группы (кластера),  различающихся по особенностям течения заболевания в каждом из этих  наблюдений.

Показатели относительного риска рецидива бронхита в зависимости от содержания микроэлементов	Показатели относительного риска развития обострения бронхиальной астмы в зависимости от содержания микроэлементов
Показатели относительного риска затяжного течения внебольничной пневмонии в зависимости от содержания микроэлементов	Показатели относительного риска развития обострения бронхолегочной дисплазии в зависимости от содержания микроэлементов

Рис. 9. Показатели относительного риска развития осложненного течения бронхолегочной патологии

По клинической характеристике в 1-м кластере достоверно больше детей с хронической патологией. Достоверно больше в этой группе детей с врожденными пороками развития легких по сравнению с 3-м кластером (р<0,01). В этом кластере объединилось больше детей в периоде неполной ремиссии (р<0,001) и меньше - в стадии ремиссии (р<0,001). Детей с БА в 1-ом кластере было значимо больше, чем во 2-м кластере (р<0,01), достоверно меньше в этой группе детей было больных с легким течением заболевания (р<0,001), и достоверно больше - с тяжелым (р<0,001). Различия в микроэлементном статусе у детей тоже очень характерны: значимо снижены показатели йодидов (р<0,001), меди в сыворотке (р<0,001) по сравнению с показателями у детей 2 и 3 кластеров, железа сыворотки (р<0,01) по сравнению с показателями у детей 2 кластера. Показатели МЭ статуса у детей этого кластера свидетельствуют о дефиците основных эссенциальных МЭ, что может способствовать затяжному и рецидивирующему течению хронических процессов в легких.

Дети, отнесенные во 2-ой кластер, также переносили БА и имели ПРЛ, однако в этой группе достоверно больше детей, переносящих острый процесс в легких  (р<0,001), БА достоверно чаще носила легкий характер по сравнению с детьми как 1-го (р<0,001), так и 3-го кластера (р<0,05). Содержание МЭ у детей этого кластера по многим показателям приближаются к нормативным значениям, что свидетельствует о наличии компенсаторных возможностей и более благоприятном течении бронхолегочного процесса. Наблюдения, отнесенные в 3-й кластер, характеризуются очень высокими показателями йодидов, лития, селена, дисбалансом других МЭ. В этом кластере объединились только дети, страдающие БА.

Факторный анализ показателей микроэлементного статуса у детей с бронхолегочной патологией из большого количества переменных выделил два главных фактора. Первый включает в себя совокупность параметров: концентрация меди (весовой коэффициент= Ц0,723), марганца (Ц0,712) и селена (Ц0,720)  в форменных элементах крови, соотношение Mn(е):I (0,746), Se(е):I (Ц0,728), Co(с):Cu(е) (0,712),  Li(e): Se(е) (0,734). Второй фактор образовала совокупность соотношений Co(е):Cu(с) (весовой коэффициент=0,934), Co(е):Cu(е) (0,760), Cu(e):Cu(с) (0,709), Li(e):Cu(с) (0,757), Mn(с):Cu(c) (0,789), Pb(e):Cu(с) (0,746), Se(е):Cu(с) (0,724). Влияние перечисленных факторов является определяющей внутренней характеристикой микроэлементного статуса у детей с бронхолегочной патологией.

Даже выявление повышенного содержания микроэлементов в биосубстратах еще не позволяет сделать окончательных заключений о причинной значимости этих агентов в изменении состояния здоровья ребенка. Экологически детерминированные заболевания возникают только у детей, отличающихся повышенной чувствительностью к конкретным химическим агентам в результате длительного воздействия на организм допороговых доз (Ю.Е. Вельтищев, В.В. Фокеева, 1996). Индикатором специфического действия этиологически значимого аллергена является показатель повреждения нейтрофилов (ППН) - метод диагностики изменений в структуре ядра и цитоплазме нейтрофилов, возникающих in vitro при проведении нагрузочных проб с сенсибилизирующим агентом. Присутствие аллергена резко усиливало амебоидную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов в результате фиксации специфического иммунного комплекса (В.А. Фрадкин, 1985).

Из всех металлов наибольший удельный вес сенсибилизации выявлен к никелю: у детей с ВП (37,5%), с БА (31,8%) и с ПРЛ (30,4%), что достоверно выше, чем в группе контроля - 10% (р<0,001). Сенсибилизация к свинцу чаще всего выявлялась в группе детей, страдающих БА (28,8%) и имеющих ПРЛ (28,6%) и была достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,001). Гиперчувствительность к солям цинка выявлена у детей с БА (в 18,2% случаев) и с ПРЛ (16,1%), что было выше, чем в группе контроля (р<0,05). Повышенной чувствительностью к солям марганца обладали 19,7% детей с БА (р<0,01) и 16,1% детей с ПРЛ (р<0,05) по сравнению с группой контроля (6,7%).

Сенсибилизация к одному металлу выявлена у 47 (32%) детей, из них наиболее часто определялась повышенная чувствительность к солям никеля: 22 ребенка (46,8%), у 17 детей (36,2%) выявлена сенсибилизация к солям свинца и по 4 ребенка (8,5%) имели повышенную чувствительность к солям цинка и марганца. Сенсибилизация к двум металлам выявлена у 12 человек (8,2%), к трем - у 14 детей (9,5%) и к четырем металлам - у 6 детей (4,1% случаев).

Сенсибилизация к нескольким МЭ достоверно чаще выявлялась у детей, страдающих БА и ПРЛ (25,7% и 21,5% соответственно, р<0,01) по сравнению с детьми, перенесшими острую патологию. Это не противоречит данным литературы о том, что сенсибилизация к одному из металлов-аллергенов сопровождается появлением перекрестной гиперчувствительности к другим (В.А. Фрадкин, 1985). Возможно, сенсибилизация проявляется через механизмы реагирования системы клеток крови и иммунологических реакций, что может влиять на прогноз и исход заболевания. Так, выявлены статистически значимые корреляционные связи между содержанием эозинофилов и показателями ППН к марганцу (rs=0,32, p<0,05), никелю (rs=0,3, p<0,05), свинцу (rs=0,31, p<0,05). Статистическая корреляционная зависимость выявлена между показателями ППН и иммунитета: ППН к солям цинка коррелировал с содержанием CD3+ (rs=0,3, р<0,05), числом CD8+ (rs=0,41, р<0,05), ИРИ (rs=-36, р=0,05), числом CD20+ (rs=0,35, р<0,05), концентрацией IgM (rs=-0,77, р<0,001), IgE (rs=0,52, р<0,01). ППН к солям свинца имел положительные зависимости с абсолютным содержанием CD3+ (rs=0,31, р<0,05), числом CD16+ (rs=0,7, р<0,01) и числом CD20+ (rs=0,31, р<0,05). Показатели ППН к марганцу были взаимосвязаны с числом CD3+ (rs=-0,46, р<0,01), CD4+ (rs=0,38, р<0,05), концентрацией IgE (rs=0,54, р<0,01). Повышенная чувствительность нейтрофилов к никелю коррелировала с концентрацией IgA (rs=-0,34, р<0,05), IgM (rs=-0,32, р<0,05), IgE (rs=0,36, р<0,05), ЦИК (rs=-0,64, р<0,01).

У 40% детей с отрицательными кожными пробами на домашние и внешние аллергены выявлена повышенная чувствительность к никелю (р<0,001) и у 18,2% детей - к марганцу (р<0,038). Эти данные можно расценить как вклад микроэлементного воздействия в повышение сенсибилизации организма ребенка.

Таким образом, степень выраженности дисбаланса изученных элементов у детей с патологией органов дыхания была значительно выше, чем среди детей, не имеющих данной патологии. Комплекс элементного дисбаланса включал более глубокий дефицит содержания йодидов крови, недостаточное содержание меди, лития, селена, цинка и железа и избыточное накопление кобальта и свинца.

 

Изменения микроэлементного статуса у детей

с патологией мочевыводящей системы

В настоящее время относительно редко наблюдается яркая манифестация заболеваний почек, значительно чаще заболевания носят латентное скрытое течение, что в прогностическом отношении далеко небезопасно для здоровья. Одной из причин изменения клинической характеристики основных нефропатий может быть нарастание экопатологических процессов, которые оказывают мутагенный, тератогенный эффект и могут являться мембранотоксическим фактором в постнатальном развитии детей (С.И. Игнатов, М.С. Игнатова, 1994; Ю.Е. Вельтищев, В.В. Фокеева, 1996, М.С. Игнатова, Н.А. Коровина, 2007).

Особенностями МЭ статуса у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек (рис. 10) является снижение в 1,6 раза концентрации активных йодид-ионов в крови, снижение содержания никеля, лития, свинца и повышение содержания меди в сыворотке крови, сопровождающееся снижением концентрации меди, марганца в форменных элементах крови. Показатели содержания свинца в сыворотке крови у детей с почечной патологией достоверно ниже, чем у здоровых детей, возможно за счет нарушения структуры мембран клеток у детей с воспалительными заболеваниями, так как в форменных элементах у больных детей его достоверно выше (p<0,01).

Рис. 10. Содержание микроэлементов у детей с патологией мочевыводящих путей.

Отсутствие достоверных различий в показателях МЭ у детей с острым и обострением хронического пиелонефрита, за исключением достоверно более низких показателей содержания марганца (0,35020,036 и 0,26550,012 соответственно, (p<0,05), свидетельствует об однонаправленных изменениях микроэлементного гомеостаза при воспалительном процессе при действии микробного агента. У детей с острым пиелонефритом в период ремиссии содержание йодидов крови было в 3,8 раза выше, чем у детей с хроническим пиелонефритом.

В период ремиссии хронического пиелонефрита у детей в 1,3 раза снижалось содержание кобальта в форменных элементах и в 1,6 раза - содержание меди в сыворотке крови, по сравнению с аналогичными показателями в период обострения заболевания. У детей с гломерулонефритом, в сравнении с контрольной группой, выявлялись достоверно более высокие показатели в содержании таких МЭ, как Со в форменных элементах в 2,1 раза (р<0,05), Mn в сыворотке в 1,7 раза (р<0,01) и в форменных элементах в 1,3 раза (р<0,05), Se в форменных элементах в 1,7 раза (р<0,05), Pb в форменных элементах в 1,9 раза (р<0,001). Достоверно снижены уровни Ni в сыворотке (р<0,001), Cu в сыворотке в 1,12 раз (р<0,05) и в форменных элементах в 1,5 раза (р<0,05), Li в сыворотке в 2,6 раза (р<0,01), Pb в сыворотке (р<0,001), I в цельной крови в 1,7 раза (р<0,001).

У детей с гематурическим вариантом гломерулонефрита, в сравнении с контрольной группой, отмечено повышение уровня Со в форменных элементах крови в 2,3 раза (p<0,05), Mn в форменных элементах в 1,3 раза (p<0,05), Pb в форменных элементах в 1,9 раза (р<0,001), и снижены показатели Ni в сыворотке (р<0,01), Li  в сыворотке в 6,6 раза (p<0,05) и Pb в сыворотке (p<0,05). У детей с нефротическим вариантом течения заболевания МЭ статус характеризовался снижением уровня Cu в форменных элементах в 1,2 раза (p<0,1) и уровня Se сыворотке крови в 1,2 раза (р<0,05). Уровень некоторых МЭ зависел от активности патологического процесса. Так, в активный период ХГН происходило достоверное снижение уровня йодидов, а вне активности процесса уровень йодидов крови повышался (6,3951,035 и 9,330,941 мкмоль/л соответственно, р<0,05), но также оставался на низких показателях.

У детей с пороками развития почек в периоде ремиссии определялись более низкие концентрации никеля, лития, свинца в сыворотке крови и марганца в форменных элементах крови по сравнению с нормативными показателями. Низкий уровень свинца в сыворотке сопровождался достоверно высоким его уровнем в форменных элементах.

Результаты факторного анализа показателей МЭ у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек позволили выделить 2 главных фактора: первый фактор включает совокупность нескольких параметров: соотношений Mn(e):Cu(e) (весовой коэффициент= Ц0,865), Co(e):Cu(e) (Ц0,82), Mn(e):Cu(c) (Ц0,81), Li(e):Cu(e) (Ц0,812), Pb(e):Cu(e) (Ц0,804), I:Cu(e) (Ц0,767), Co(e):Cu(c) (Ц0,749), Se(с):Cu(с) (Ц0,667). Второй фактор образовала совокупность соотношений Co(e):I (весовой коэффициент= Ц0,819), Se(c):I (Ц0,832), Se(e):I (Ц0,818), Co(e):Li(e) (Ц0,753), Mn(с):I (Ц0,765).

У детей с гломерулонерфитом первый фактор также включает в себя совокупность нескольких показателей: концентрацию марганца в сыворотке крови (весовой коэффициент= Ц0,775), соотношение Mn(е):I (0,75), Pb(e):I (0,758), Mn(с):Cu(c) (Ц0,761), Mn(е):Mn(с) (Ц0,708) и Mn(с):Se(c) (Ц0,751). Второй фактор включает в себя совокупность 3 показателей: содержание кобальта в форменных элементах крови (0,745), соотношение Co(e):Cu(c) (0,795) и Co(e):Pb(e) (0,783).

При анализе содержания МЭ у детей с гломерулонефритом в зависимости от места проживания, выявлена тенденция к повышению уровней содержания у больных в городской местности Со в 1,8 раза (p>0,05), Cu в 1,3 раза (р>0,05) и Se в сыворотке крови в 1,2 раза (p>0,05) и достоверное повышение Pb в форменных элементах крови в 1,2 раза и I в цельной крови в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с детьми, проживающими в сельской местности. У больных в сельской местности достоверно повышен уровень Mn в сыворотке в 1,3 раза (р<0,05).

Анализ влияния содержания микроэлементов на обострение хронической патологии почек выявил, что содержание йодидов ниже 10 мкмоль/л увеличивает относительный шанс обострения хронического пиелонефрита в 3,4 раза (ОШ=3,4, р 2=0,029), а высокое содержание меди в сыворотке крови - в 2,1 раза (ОШ=2,1, р2=0,041). Шанс обострения гломерулонефрита увеличивает снижение марганца в сыворотке крови ниже 0,150 мкмоль/л в 3 раза (ОШ=3,0, р2=0,026) и увеличение его выше 0,450 мкмоль/л (ОШ=1,3, р2=0,056). Также шанс обострения заболевания имеют дети с содержанием йодидов в крови менее 10 мкмоль/л (ОШ=2,0 р2=0,036), концентрацией кобальта в форменных элементах крови выше 2 мкмоль/л (ОШ=3,8, р2=0,012) и с высоким содержанием марганца (ОШ=4,2, р2=0,005) и свинца (ОШ=2,7, р2=0,015) в форменных элементах крови (рис. 11).

Хронический гломерулонефрит

Хронический пиелонефрит

Рис. 11. Показатели относительного риска обострения хронической почечной патологии в зависимости от содержания МЭ

Таким образом, у детей с патологией почек при обострении заболевания играет роль не только изменения концентрации микроэлементов, но и изменение их соотношения. Кластерный анализ показателей МЭ статуса позволил выявить детей с различными вариантами содержания элементов при патологии почек. Факторный анализ определил значимые характеристики показателей микроэлементов у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек, которыми являются соотношения йодидов и меди с другими МЭ. У детей с гломерулонефритом ключевыми параметрами явились изменения концентраций меди, марганца, селена и соотношения концентрации МЭ.

Определение чувствительности к солям металлов у 116 детей с патологией почек показало, что чувствительность нейтрофилов в тесте ППН у детей с патологией почек выше, чем у детей контрольной группы. Причем это различие возникает за счет повышенной чувствительности  к солям металлов у детей, страдающих гломерулонефритом, у которых последняя была в 4-5 раз выше, чем в группе контроля и в 2-3 раза выше, чем у детей, страдающих микробно-воспалительными заболеваниями (МВЗ) и пороками развития почек.

Рис. 12. Показатель ППН у детей с патологией почек (%).

Чувствительность к солям металлов в тесте ППН у детей с гломерулонефритомГН различалась и в группах детей, проживающих в городской и сельской местности, что отражает напряжение адаптации к неблагоприятным влияниям внешней среды с развитием реакции гиперчувствительности у детей в крупных промышленных центрах региона.

В последнее время расширяются представления о патогенезе многих органных дисфункций, возникающих при микроэлементозах. Появилась новая информация о взаимосвязи микроэлементного обмена с мембранологическими нарушениями, в частности, с процессами перекисного окисления липидов. При анализе содержания ферментов ПОЛ у детей с различным содержанием МЭ определено, что у детей с дефицитом железа достоверно ниже содержание гутатионпероксидазы (ГП), имеется тенденция к снижению содержания уровня каталазы и повышенному содержанию витамина Е. У детей с низким содержанием цинка определяется более высокий уровень вит. Е (p<0,05), активность ферментов не изменялась. У детей при низком содержании Mn в сыворотке крови выявлено снижение концентрации СОД (p<0,05). Сниженная концентрация меди в сыворотке приводит к снижению активности СОД и каталазы.

Корреляционный анализ установил взаимосвязи между содержанием Сu в сыворотке крови, каталазы (r=0,3, p<0,05) и глутатионредуктазы (ГР) (r=0,37, p<0,05), что можно объяснить её участием в функционировании церулоплазмина, который помимо феррооксидазной активности и участия в обмене меди, обладает также аминооксидазной, супероксиддисмутазной активностью и защищает липидные мембраны от перекисного окисления (Л.В. Родионова Л.В. и соавт., 2005). Концентрация Zn имела отрицательную корреляционную зависимость с содержанием ГР (r=-0,4, p<0,05) и глутатион-S-трансферазы (ГSТ) (r=-0,29, p<0,05), а концентрация Fe - с активностью Г6ФДГ (r=-0,32, p<0,05), между концентрацией Mn и содержанием МДА выявлена отрицательная корреляция (r=-0,7, p<0,05). То есть избыток металлов переменной валентности (Fe, Zn, Mn) и недостаток селена и йода в окружающей среде может приводить к хроническому течению нитрозирующего стресса и способствовать появлению недостаточности металлоэнзимов, вызванной не дефицитом эссенциальных элементов, а недостаточным функционированием последних в составе энзимов и металлолигандных комплексов или, другими словами, функциональным дефицитом эссенциальных элементов (В.И. Петухов В.И. и соавт., 2004).

Существует большой круг веществ, выражено влияющих на иммунные процессы, одним из них являются МЭ (А.А. Подколзин, В.И. Донцов, 1994; А.В. Кудрин, О.А. Громова О.А., 2007). У детей как с низким, так и высоким содержанием железа, по сравнению с группой детей с референтными его значениями, в сыворотке крови повышено число CD22+ (p<0,001), увеличен показатель ИРИ (p<0,05), концентрация IgM (p<0,001) и ЦИК (p<0,05). Снижение содержания меди в сыворотке крови сопровождалось повышением числа CD4+ (p<0,05) и снижением концентрации IgG и IgМ (p<0,05). Низкая концентрация йодидов крови сопровождалась повышением числа CD16+ (p<0,05) и содержания ЦИК (p<0,05). т.е. изменение содержания МЭ вызывают изменения в показателях иммунного статуса.

Однако изолированного дефицита или избытка какого-либо одного минерала, без одновременного участия в происходящих количественных сдвигах других макро- и/или МЭ в природе не существует. Это требует внедрение в клинику системного подхода. В связи с этим проведено комплексное изучение показателей, отражающих состояние и взаимоотношение компонентов показателей микроэлементного статуса у здоровых и больных детей, разработан информативный способ диагностики дезинтеграции содержания МЭ и верифицированы границы нормативных показателей и ранних отклонениях МЭ статуса при патологии. Расчет интегрального показателя элементного статуса рассчитывали по формуле:

,

где Хi - значение показателя у конкретного больного, Х - среднее значение показателя у здоровых; /Хi - Х/ - разность показателей без учета знака, - среднеквадратичное отклонениеа показателя в группе здоровых; n - количество исследуемых показателей. На основании полученных результатов осуществлен анализ градации показателей и рассчитаны диапазоныазначений функции ИПЭС.

Выделено четыре диапазона градаций интегрального показателя:

Привычных отклонений < Е 0,475

Напряженность процессов обмена МЭ 0,476 <  Е 0,681

Нарушение межэлементной кооперации 0,682<  Е 0,778

Недостаток резервных возможностей 0,779 Е

Первый диапазон отражают состояние организма, не требующее медицинского вмешательства. Второй диапазон указывает на донозологические отклонения в состоянии здоровья. Третий диапазон указывает на состояние болезни, четвертый - свидетельствует о патологической дисгармонии функций. Интегральный показатель элементного статуса (ИПЭС), характеризующий сдвиги в состоянии системной кооперации МЭ позволяет выявить детей имеющих функциональное напряжение систем организма для ранней донозологической диагностики отклонений в состоянии здоровья и позволяет провести разграничение группы здоровых и больных детей. Показатели системной организации функций могут быть использованы для определения степени выраженности сдвигов у конкретного индивидуума. Комбинации показателей МЭ при расчете ИПЭС могут позволить проводить дифференциацию значимых отклонений в содержании конкретных МЭ.

Таким образом, результаты проведенного обследования детского населения Приамурья выявили наличие дисбаланса эссенциальных микроэлементов в организме детей, что является неблагоприятным преморбидным фоном, который способствует формированию некоторых клинических признаков прогрессирования заболеваний легких и почек, более выраженных у детей из экологически неблагополучных районов. Сопоставление клинико-лабораторных показателей с уровнем содержания МЭ в сыворотке и форменных элементах позволили дать оценку клинической значимости нарушений микроэлементного гомеостаза у детей.

ВЫВОДЫ

1. В динамике многолетнего наблюдения (1988-2007 гг.) за состоянием здоровья детей Приамурья выявлен рост общей заболеваемости в среднем на 33,1 случай на 1000 детей в год, в том числе болезней пищеварительной системы на 6,9 случаев на 1000 детей в год, врожденных пороков развития на 1,8 случая на 1000 детей в год, эндокринной системы на 1,7 случаев на 1000 детей в год, мочевыделительной системы на 1,6 случаев на 1000 детей в год, частоты новообразований на 0,3 случая на 1000 детей в год. Индикатором экологического состояния территории являются болезни нервной системы и органов чувств, частота новообразований, болезни эндокринной системы, болезни органов кровообращения, частота врожденных пороков развития.
2. Региональными особенностями микроэлементного профиля детей, проживающих в Приамурье, является снижение концентрации йодидов в цельной крови, снижение содержания меди в форменных элементах, лития в сыворотке крови, повышенный уровень цинка и железа в сыворотке, свинца в форменных элементах.
3. В зависимости от возраста у детей отмечается увеличение концентрации йодидов крови, концентрации никеля, лития, селена и свинца в сыворотке крови. Концентрации цинка и железа колебались в различные возрастные периоды: максимальное содержание железа в сыворотке наблюдалось в 16 лет (37,511,86 мкмоль/л), минимальное - в 3 года (28,283,07 мкмоль/л). Максимальное содержание цинка у детей определялось в возрасте 13 лет (39,650,78 мкмоль/л), минимальное - в 6 лет (27,311,90 мкмоль/л). Концентрация меди, кобальта на протяжении всего детства держится на одном уровне.

Гендерных различий в содержании микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови не выявлено.

4. У детей коренного населения дефицит йодидов выявлен в 84,7% случаев, снижено содержание в сыворотке крови никеля у 76,1% обследованных, лития - у 56,7%, селена - у 38,2% и селена в форменных элементах - у 80% обследованных детей. Избыток кобальта в форменных элементах выявлен в 62,1% случаев, а свинца - у 53,4% детей, повышенное содержание цинка в сыворотке определялось в 95% случаев, железа - в 82,9% случаев обследования детей коренных малочисленных народов.
5. Выявлены достоверные различия в содержании ряда микроэлементов по сезонам: повышение у детей в 1,5 раза содержания йодидов крови и меди в форменных элементах в 1,4 раза и снижение железа в 1,2 раза - в зимний период года. В 2 раза чаще в весенний и летний периоды выявляется повышенное содержание никеля, алюминия в сыворотке крови, в 1,4 раза - свинца в форменных элементах крови. Однонаправленные изменения выявлены в содержании лития, меди и марганца: весной и летом содержание элементов в сыворотке повышается за счет снижения содержания их в форменных элементах. Наиболее низкие показатели цинка определялись в весенне-летний период.
6. У 60% здоровых детей были обнаружены нарушения микроэлементного гомеостаза, более выраженные у детей 2-ой группы здоровья (46,10,09% и 64,10,57% соответственно, р<0,01). Дефицит йодидов у детей 1-ой группы здоровья выявлен в 63,6%, у детей 2-ой группы - в 86,7% случаев (р<0,05). Повышенное содержание свинца у детей 1-ой группы здоровья выявлено в 17% случаев, у детей 2-ой группы здоровья - в 45,4% случаев  (р<0,001), что свидетельствует о том, что дети здоровые дети с наличием дисбаланса в содержании микроэлементов также являются группой риска по развитию отклонений в состоянии здоровья.
7. Микроэлементный дисбаланс при патологии органов дыхания характеризуется сниженной концентрацией йодидов, меди, селена и повышением содержания марганца в форменных элементах крови а также изменением соотношений Mn(е):I, Se(е):I, Co(с):Cu(е),  Li(e):Se(е), Co(е):Cu(с), Co(е):Cu(е), Cu(e):Cu(с), Li(e):Cu(с), Mn(с):Cu(c), Pb(e):Cu(с), Se(е):Cu(с). Затяжные и хронические заболевания проявляются более выраженным дефицитом эссенциальных микроэлементов и повышенным содержанием свинца в форменных элементах.
8. Особенностью микроэлементного статуса у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек является снижение концентрации активных йодид-ионов в крови и повышение содержания меди в сыворотке крови, сопровождающееся снижением концентрации меди, марганца и повышением содержания свинца в форменных элементах крови, а также нарушением соотношений Mn(e):Cu(e), Co(e):Cu(e), Mn(e):Cu(c), Li(e):Cu(e), Pb(e):Cu(e), I:Cu(e), Co(e):Cu(c), Se(с):Cu(с), Co(e):I, Se(c):I, Se(e):I, Co(e):Li(e). У детей с гломерулонефритом значимыми показателями являются: увеличение концентрации марганца в сыворотке крови и кобальта в форменных элементах крови, соотношения Mn(е):I, Pb(e): I, Mn(с):Cu(c), Mn(е):Mn(с), Mn(с):Se(c), Co(e):Cu(c) и Co(e):Pb(e).
9. Установлена сенсибилизация к солям цинка, марганца, никеля и свинца в тесте ППН у 15-25% детей, что позволяет отнести их в группу риска по формированию экопатологии.
10. Оценка микроэлементного гомеостаза с использованием интегрального показателя позволяет выделить детей с дисбалансом в содержании микроэлементов и определить уровень риска выявленного дисбаланса для здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные региональных особенностей содержания микроэлементов у детей Приамурья, отраженные в методических рекомендациях Центильные таблицы содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови детей 1-17 лет Приамурья, необходимо учитывать в практическом здравоохранении при осуществлении профилактических мероприятий и педиатрической помощи, а также использовать как справочный материал в учебном процессе и научных исследованиях.
2. Для выявления донозологических отклонений в состоянии здоровья детей рекомендуется определять содержание микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови с использованием предложенного алгоритма интегральной оценки содержания микроэлементов.
3. Усовершенствовать диагностику экопатологии у детей, наряду с определением содержания МЭ, поможет использование показателя повреждения нейтрофилов при действии солей тяжелых металлов на основании методических рекомендаций Использование теста Показатель повреждения нейтрофилов (ППН) для выявления экозависимой патологии у детей.
4. При наблюдении за детьми с заболеваниями легких и мочевыделительной системы необходимо учитывать, что предикторами затяжного течения внебольничной пневмонии являются: концентрация меди в сыворотке менее 10 мкмоль/л и в форменных элементах менее 5 мкмоль/л, концентрации лития в сыворотке крови менее 0,1 мкмоль/л, марганца в форменных элементах менее 0,165 мкмоль/л, уровне свинца в сыворотке выше 1 мкмоль/л и форменных элементах - выше 2 мкмоль/л. Относительный риск развития обострения бронхиальной астмы имеют дети с содержанием йодидов в крови менее 5 мкмоль/л и выше 80 мкмоль/л, с содержанием в форменных элементах крови свинца выше 2 мкмоль/л и кобальта - выше 1,2 мкмоль/л. Относительный риск обострения заболевания при пороках развития легких имеют дети с концентрацией йодидов в крови менее 10 мкмоль/л, с содержанием меди в форменных элементах крови менее 5 мкмоль/л, содержание селена в сыворотке крови менее 0,8 мкмоль/л и в форменных элементах - менее 0,6 мкмоль/л, марганца в форменных элементах - менее 0,165 мкмоль/л и содержанием свинца в форменных элементах выше 2 мкмоль/л.
5. Для диагностики нарушений элементного гомеостаза у детей с заболеваниями легких и почек рекомендуется определение как абсолютного содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови, так и учет отношений между содержанием микроэлементов.
6. Научно обосновано применение интегрального показателя микроэлементного статуса, позволяющего выявить детей с дисбалансом в содержании микроэлементов и определить уровень риска выявленного дисбаланса для их здоровья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлов, В.К.  Экологическая характеристика Приамурья [Текст] / В.К. Козлов, Г.П. Евсеева, Е.Л. Топоровская  // В кн. Экология и состояние здоровья детей Приамурья. - Хабаровск: Изд-во РИОТИП, 1993. - С. 5-16.
2. Козлов, В.К.  Состояние здоровья детей Приамурья [Текст] / В.К. Козлов, Г.П. Евсеева, А.В. Петров // В кн. Экология и состояние здоровья детей Приамурья. - Хабаровск: Изд-во РИОТИП, 1993. - С. 16-22.
3. Козлов, В.К.  Показатели заболеваемости детей бронхолегочной патологией и экологическая характеристика ДВ региона [Текст]/ В.К. Козлов, Г.П. Евсеева, Б.П. Андриевский // В кн. Эпидемиология и клиника заболеваний легких у детей Дальневосточного региона. - Хабаровск: Изд-во РИОТИП, 1993. - С. 13-25.
4. Взаимоотношения микроэлементного и иммунного статуса у детей в условиях крупного промышленного города [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов и др. // Тез. докл. Всерос.  науч. конф. - Чита, 1995. - С. 99-100.
5. Evseeva, G.P. Ecologic aspects of health  status in children of Priamur Region [Текст]  / G.P. Evseeva, V.K. Kozlov, E.L. Toporovskaya // Abstracts of only Partici pants who didh't attend the meeting: Japan Russia Medical Exchange. Osaka, Japan, 1995. - Р. 188.
6. Экология и состояние здоровья детей Дальневосточного региона [Текст] / В.К. Козлов, Г.П. Евсеева, С.В. Супрун и др. // Актуальные вопросы организации системы охраны здоровья матери и ребенка на Дальнем Востоке: Матер. научно-практич. конф. - Биробиджан, 1996. Ц  С. 72-78.
7. Состояние поствакцинального иммунитета к дифтерии у детей г. Советская Гавань [Текст] / Г.П. Евсеева, В.К.Козлов, О.Б. Яковенко и др. // Дальневосточный мед. журн. - 1996. - № 4. Приложение Вакцинопрофилактика. - С. 37-40.
8. Заболеваемость детей в районах с различной экологической обстановкой [Текст] / Г.П. Евсеева, В.К.Козлов, С.В. Супрун и др. // Дальневосточный мед. журн. - 1997. - № 2. - С. 82-85.
9. Использование йодсодержащих препаратов в комплексной терапии острой пневмонии у детей [Текст] / Г.Н. Холодок, С.В. Супрун, Н.В. Морозова, В.К. Козлов, Г.П. Евсеева // Дальневосточный мед. журн. - 1997. - № 2. - С. 93-95.
10. Перинатальная патология нервной системы у детей, проживающих в разных экологических условиях г. Хабаровска [Текст] / Л.В. Максимчук, Л.Н. Кузнецова, Г.П. Евсеева и др. // Дальневосточный мед. журн. - 1997. - № 2. Приложение. - С. 56-58.
11. Особенности микроэлементного статуса крови у детей Приамурья [Текст] / С.В. Супрун, В.К. Козлов, Г.П. Евсеева и др. // Дальневосточный мед. журн. - 1997. - № 2. Приложение. - С. 71-73.
12. Child Ecologi in far east from pollution to child abuse [Текст] / V.K. Kozlov, G.P. Evseeva, V.B. Prigornev et al. // The Fifth International Symposi um of the Japan-Russia Medical Exchange. Sapporo, Japan, 1997. - Р. 1-2-7.
13. Здоровье детей Хабаровска [Текст] / Г.П. Евсеева, В.К. Козлов, Г.В. Гребенькова и др. // Вопросы географии Дальнего Востока. Выпуск 21. Хабаровск: как он есть сегодня (экологическое состояние). - Хабаровск: Приамурское географическое общество, 1998. - С. 25-31.
14. Биогеохимические особенности микроэлементов крови у детей Приамурья [Текст] / С.В. Супрун, В.К. Козлов, Г.П. Евсеева и др. // Русско-японский мед. симпоз.: Тез. докл. - Хабаровск, 1998. - С. 89-90.
15. Influence of the factors of risk to a condition of health of the children of the first year of life [Текст] / G.P. Evseeva, V.K. Kozlov, A.V. Petrov, A.Yu. Moshinetsky // The Seventh Inter national Symposium - of the Japan-Russia Еxchange. - Jrme Hirosaki, 1999. - Р. 169.
16. Евсеева, Г.П. Клиническое значение изучения микроэлементов в профилактической медицине [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов // Российско.-японский межд. симпоз. - Благовещенск. - 2000. - С. 16-17.
17. Роль микроэлементов в почечной патологии [Текст] / Г.П. Евсеева, С.Н. Чумаков, В.К. Козлов и др. // Матер. IX-го съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С. 201.
18. Хроническая почечная патология и микроэлементный статус у детей Хабаровского края [Текст / С.Н. Чумаков, Г.П. Евсеева, С.В. Супрун и др. // Север-человек: проблемы сохранения здоровья: Матер. Всерос. науч. конф. с межд. участием. - Красноярск, 2001. - С. 436-438.
19. Проблема йодного дефицита у новорожденных детей Приамурья [Текст] / С.В. Супрун, Г.П. Евсеева, Ю.Ю. Ян и др. // Север-человек: проблемы сохранения здоровья. Матер. Всерос. научн. конф. с межд. участием. - Красноярск, 2001. - С. 428-430.
20. Микроэлементы и здоровье [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, Т.В. Чепель и др. // Актуальные проблемы здравоохранения и внедрение передовых медицинских технологий в ДВ регионе России и КНР: Матер. межд. науч.-практич. конф. - Биробиджан-Хэган, 2001. - С. 169-171.
21. Состояние здоровья детей и подростков Приамурья [Текст] / В.К. Козлов, Р.В. Учакина, Е.В. Ракицкая, В.В. Филиппова, Г.П. Евсеева и др.  // Вестник Приамурского регионального отделения РАЕН. - 2001. Ц  № 1. - С. 81-92.
22. Евсеева, Г.П. Здоровье детей в условиях современного промышленного города [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов  // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Матер. Областной науч.-практич. конф. - Биробиджан, 2003. - С. 80-82.
23. Экологические условия города и здоровье детей [Текст] / В.К. Козлов, Г.П. Евсеева, С.В. Супрун и др. // Города Дальнего Востока: экология и жизнь человека: Матер. конф. - Владивосток-Хабаровск, 2003. - С. 65-68.
24. Антонова, Е.Б. Донозологические подходы к диагностике болезней почек у детей Приамурья [Текст] / Е.Б. Антонова, Г.П. Евсеева, С.Н. Чумаков // Дальневосточный мед. журн. - 2004. Ц  № 1. - С. 85.
25. Особенности обмена микроэлементов у детей с бронхиальной астмой [Текст] / Г.П. Евсеева, Я.Н. Рыбальченко, С.В. Супрун и др.  // Дальневосточный мед. журн. - 2004. Ц  № 1. - С. 85-86.
26. Супрун, С.В. Проблема йодного дефицита у детей Приамурья [Текст] / С.В. Супрун, Г.П. Евсеева, В.К. Козлов // Дальневосточный мед. журн. - 2004. Ц  № 1. - С. 90-91.
27. Козлов, В.К. Эпидемиологические подходы к выявлению экологически зависимой патологии [Текст] / В.К. Козлов, Г.П. Евсеева, С.В. Супрун // Вестник Приамурского регионального отделения РАЕН. - 2004, Т.2. Ц  № 1. - С. 54-60.
28. Супрун, С.В. Дефицит йода в неонатальный период. Его последствия [Текст] / С.В. Супрун, В.К. Козлов, Г.П. Евсеева // Вестник Приамурского регионального отделения РАЕН. - 2004, Т.2. Ц  № 1. - С. 61-67.
29. Обеспеченность йодидами детей, больных бронхиальной астмой [Текст] / Г.П. Евсеева, Я.Н. Рыбальченко, Р.В. Учакина и др. // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - Вып. 17. - 2004. - С. 52-55.
30. Евсеева, Г.П. Использование показателя повреждения нейтрофилов для выявления сенсибилизации к микроэлементам у детей с бронхиальной астмой [Текст] / Г.П. Евсеева  // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - Вып. 17. - 2004. - С. 55-57.
31. Особенности микроэлементного гомеостаза у детей с пиелонефритом [Текст]  / Г.П. Евсеева, Е.Б. Антонова, Е.Ю. Приезжева, Т.В. Пивкина // Дальневосточный мед. журн. - 2004. Ц  № 1. - С. 107-108.
32. Evseeva, G. Role microelements in immunological defence in frequently children [Текст]  / G.Evseeva,  T.Chepel // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Niigata, Augest, 2004. - Р. 171.
33. Suprun, S.  Iod deficit and children health [Текст]  / S. Suprun, G. Evseeva, V. Kozlov // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange: Niigata, Augest, 2004. - Р. 172.
34. Особенности микроэлементного гомеостаза у детей с пиелонефритом [Текст]  / Г.П. Евсеева, Е.Б. Антонова, Е.Ю. Приезжева, Т.В. Пивкина // Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в ДВ регионе: Матер. научно-практич. конф. с междунар. участием. - Хабаровск, 2004. - С. 68-69.
35. Евсеева, Г.П. Микроэлементы и их клиническое значение [Текст] / Г.П. Евсеева // Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в ДВ регионе: Матер. научно-практич. конф. с межд. участием. - Хабаровск, 2004. - С. 61-68.
36. Евсеева, Г.П. Некоторые особенности содержания микроэлементов у  детей с бронхиальной астмой в условиях Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева  // Вопросы современной педиатрии. Т. 4, Приложение № 1: Материалы Х съезда педиатров России Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. - 2005. - С. 164.
37. Евсеева, Г.П. Содержание химических элементов в цельной крови и волосах у детей, проживающих в г. Хабаровске [Текст] / Г.П. Евсеева // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Матер. научно-практич. конф. с межд. участием. - Красноярск. - 2005. - С. 38-40.
38. Евсеева, Г.П. Содержание химических элементов в крови и волосах у детей-дошкольников, проживающих в г. Хабаровске [Текст] / Г.П. Евсеева // Дальневосточный мед. журн., 2006. Ц  № 1. - С. 11-15.
39. Евсеева, Г.П. Изменения в обмене микроэлементов при хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуре [Текст] / Г.П. Евсеева, И.В. Ткаченко  // Дальневосточный мед. журн. - 2006. - № 3. - С. 22-26.
40. Евсеева, Г.П. Микроэлементный  статус у детей Приамурья в зависимости от пола и возраста [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе: Сб. науч. тр./ под ред. В.К. Козлова. Ц  Хабаровск, 2006. - С. 52-56.
41. Микроэлементный статус у детей с бронхолегочной патологией [Текст] / Г.П. Евсеева, Н.В. Морозова, Т.В. Пивкина и др. // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе: Сб. науч. тр./ под ред. В.К. Козлова. Ц  Хабаровск, 2006. - С. 52-56.
42. Евсеева, Г.П. Изменение активности йодидов крови у детей с бронхиальной астмой в условиях Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, Е.Н. Супрун // Сб. тр. XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества. - С-Пб, 2006. - С. 38.
43. Микроэлементный статус у детей с бронхолегочной патологией в условиях Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, В.К. Козлов, Н.В. Морозова, М.В. Козлов // Сб. трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества. - С-Пб., 2006. - С. 69.
44. Евсеева, Г.П. Микроэлементный статус у детей с острой пневмонией в условиях Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов // Вестник Оренбургского государственного университета. - Приложение Биоэлементология. - 2006. - № 12 (62). - С. 93-96.
45. Супрун, С.В. Подход к железодефицитным состояниям у беременных с позиции полиэлементозов [Текст] / С.В. Супрун, Г.П. Евсеева, В.К. Козлов // Вестник Оренбургского государственного университета. - Приложение Биоэлементология. - 2006. - № 12 (62). - С. 243-246. (соавт.).
46. Евсеева, Г.П. Микроэлементный статус у детей Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов // Микроэлементы в медицине. - 2006. - Т. 7. - № 4. - С. 61-64.
47. Евсеева, Г.П. Кластерный анализ элементного статуса у детей коренных малочисленных народов Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева  // Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе: Сб. матер. науч.-практич. конф. с межд. участием. - Хабаровск, 2007. - С. 21-24.
48. Элементный статус у детей коренных малочисленных народов Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов, А.В. Козлов // Дальневосточный мед. журнал. - 2007. - № 3. - С. 13-15.
49. Евсеева, Г.П. Медико-демографические показатели и состояние здоровья детей Хабаровского края [Текст] / Г.П. Евсеева, С.В. Супрун, В.К. Козлов // Матер. 1-й краевой науч. конф. Социально ориентированные научные исследования женщин-ученых Хабаровского края: Хабаровск, 2007. - С. 69-81.
50. Евсеева, Г.П. Взаимосвязи содержания микроэлементов и показателей иммунного статуса у здоровых детей Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, М.В. Ефименко, В.К. Козлов // Рос. иммунологический журнал. - 2008. - Том 2(11). - № 2-3. - С. 328.
51. Микроэлементный статус у детей с глистой инвазией [Текст] / Е.В. Пичуева, Г.П. Евсеева, А.В. Козлов, В.К. Козлов // Матер. межрег. науч.-практич. конф. Здоровье детей Севера: Якутск, 2008. - С. 109-111.
52. Евсеева, Г.П. Микроэлементный статус у детей с различным уровнем нервно-психического развития [Текст] / Г.П. Евсеева, М.А. Краснова, В.К. Козлов // Матер. Всерос. научно-практич. конф. Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Чита, 2008. - С. 61-62.
53. Козлов, В.К. Экология и здоровье детей в условиях Приамурья / В.К. Козлов, Г.П. Евсеева [Текст] // Современные проблемы регионального развития: Матер. II межд. науч. конф. - Биробиджан-Кульдур, 2008. - С. 146-147.
54. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей Хабаровского края [Текст] / Г.П. Евсеева, Н.П. Блощинская, Е.Ю. Приезжева и др. // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: Матер. науч.-практич. конф.с межд. участием. Ц Хабаровск: Изд. центр ГОУ ВПО ДВГМУ, 2008. - С. 50-54.
55. Евсеева, Г.П. Микроэлементный статус у детей с различным уровнем физического развития [Текст] / Г.П. Евсеева // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: Матер. науч.-практич. конф.с межд. участием. Ц Хабаровск: Изд. центр ГОУ ВПО ДВГМУ, 2008. - С. 206-207.
56. Целых, Е. Д. Оценка биохимических показателей крови и содержания микроэлементного статуса у подростков Нанайского района [Текст] / Е. Д. Целых, Г. П. Евсеева // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: Матер. науч.-практич. конф.с межд. участием. Ц Хабаровск, 2008. - С. 303-307.
57. Интегральный функциональный отклик организма на состав питьевой воды и оценка шансов заболеваемости у подростков Приамурья [Текст] / Е. Д. Целых, Г. П. Евсеева, М. В. Козлов, А. В. Козлов // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: Матер. науч.-практич. конф.с межд. участием. Ц Хабаровск, 2008. - С. 307-311.
58. Евсеева, Г.П. Изменения микроэлементного статуса у детей с бронхолегочной патологией в условиях Приамурья [Текст] / Г.П. Евсеева, В.К. Козлов, Н.В. Морозова // Новые медицинские технологии / Новое медицинское оборудование. - 2009. - № 3. - С. 5-8.

Автор глубоко благодарен старшему инженеру инновационно-аналитического Центра Даль-Тест при ДВ торгово-промышленной палате на базе Института тектоники ДВО РАН В.Е. Зозулиной, ст. лаборанту кафедры детских болезней педиатрического факультета ДВГМУ Т.В. Пивкиной, зам. главного врача МУЗ Детская городская больница №2 к.м.н. С.В. Пичугиной, к.м.н. С.Н. Чумакову, математику-аналитику ХИВ - ОАО РЖД Дубицкой И.В., сотрудникам НИИ ОМиД за помощь в проведении исследования.

Список сокращений

ОШ - относительный шанс

БА - бронхиальная астма

ВПР - врожденные пороки развития

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ГН - гломерулонефрит

ГП - глутатионпероксидаза

ГР - глутатионредуктазы

Г-S-Т - глутатион-S-трансфераза

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ДВ - Дальний Восток

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЖДА - железодефицитная анемия

ИПМС - интегральный показатель микроэлементного статуса

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммунофлюоресцентный

МДА - малоновый диальдегид

МЭ - микроэлементы

НПР - нервно-психическое развитие

ОАК - общий анализ крови

ОС - окружающая среда

ОШ - отношение шансов

ПН - пиелонефрит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППН - показатель повреждения нейтрофилов

ПР - порок развития

ПРЛ - порок развития легких

СОД - супероксиддисмутаза

ХГН - хронический гломерулонефрит

ЧБД - часто болеющие дети

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине