Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям  

На правах рукописи

Белов Владислав Николаевич

МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ, ДИНАМИКА И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

05.13.01 - системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор 

  Ковалев Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Провоторов Вячеслав Михайлович

  доктор медицинских наук, профессор

  Сафонов Михаил Юрьевич

  доктор медицинских наук

  Базаев Вячеслав Александрович

Ведущая организация: ФГУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова Росмедтехнологий

Защита состоится 25 декабря 2009 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан л____________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Изучение качества жизни (КЖ) на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в клинической медицине. Создано несколько сотен опросников для оценки КЖ, опубликовано более 50 тысяч работ по данной проблеме (Новик А. А. и соавт., 2004). В настоящее время под КЖ подразумевается характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А. А. и соавт., 1999, Spilker B., 1996, Staquet M. J., 1998). В клинических исследованиях выделяют три наиболее важных медицинских компонента КЖ: функциональные возможности, субъективное восприятие пациентом состояния своего здоровья и основные симптомы заболевания (Wenger N.K., 1989, Muldoon V.F. et al., 1998).

В России Концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом Российской Федерации в 2001 году, объявлена одной из приоритетных. Значимыми  признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Интерес к КЖ пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, особенно в нашей стране, во многом связан еще и с тем, что больной из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в полноправный субъект процесса лечения (клиента, заказчика, потребителя медицинских услуг) (Аронов Д. М. и соавт., 2002).

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является  одной из наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых патологий в кардиологической практике. Кардиологи и кардиохирурги активно работают над выработкой оптимальной стратегии лечения данной патологии. Используется агрессивное лечение дислипидемий, комбинированная антитромбоцитарная и современная антиангинальная терапия (миокардиальные цитопротекторы  и ингибиторы If каналов), новые методы немедикаментозного лечения (усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия, введение стволовых, стимуляция спинного мозга). При этом у части пациентов с ИБС не удается достичь рекомендованной толерантности к физической  нагрузке (ТФН): I функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, значительно уменьшить клинические проявления коронарной недостаточности при сохранении высокого КЖ (Оганов Р. Г. и соавт., 2008). При наличии гемодинамически значимых поражений и подходящей анатомии коронарных артерий такие больные являются кандидатами на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Коронарная хирургия на сегодняшний день является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины как в нашей стране, так и за рубежом. В Российской Федерации ежегодно растет количество коронарных шунтирований (КШ) а также эндоваскулярных вмешательств при ИБС: транслюминальных коронарных ангиопластик (ТЛКА) и стентирований коронарных артерий (СКА) с использованием современных стентов (Бокерия Л. А. и соавт., 2007, 2008). Вместе с тем  кардиохирургические операции являются достаточно дорогостоящими, и на сегодняшний день в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам на сердце, в частности при ИБС, с учетом их паллиативного характера (Самородская И.В., 2003). При этом, наряду с другими показателями (выживаемость, свобода от инфаркта миокарда, ТФН),  улучшение КЖ, как одна из целей лечения ИБС, все чаще используется для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Примерно 70% больных с данной патологией - это пациенты в возрасте 65-85 лет. В настоящее время, в связи с увеличением доли пожилых людей в популяции, можно сказать, что в XXI веке ФП приобретает характер  эпидемии. Показатели КЖ у пациентов с ФП значительно ниже, чем у больных с другими наджелудочковыми тахиаритмиями (Anselme F. et al., 1999). Установлено, что улучшение КЖ при различных формах ФП может быть достигнуто как при эффективной антиаритмической терапии, так и при  использовании катетерных и хирургических методов лечения у пациентов с ФП, резистентной к медикаментозному лечению. Одними из немедикаментозных методов лечения симптоматичных больных с  ФП является радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла с имплантацией постоянного водителя ритма. Вместе с тем,  в настоящее  время нет доказательств того, что проведение этой процедуры увеличивает выживаемость  пациентов с ФП. Часть пациентов после РЧА АВ узла и имплантации постоянного пейсмейкера становятся зависимыми от кардиостимулятора.

В связи с этим представляется крайне важным изучение КЖ больных  ИБС и пациентов с ФП при оценке эффективности хирургических методов лечения, так как возможность улучшения КЖ даже при отсутствии радикального эффекта оперативного вмешательства в настоящее время рассматривается как самостоятельное показание к хирургическому лечению (Новик А. А. и соавт., 2004, 2007).

Вместе с тем в  ряде  исследований по изучению КЖ  не всегда соблюдалась  методология оценки КЖ, в части работ использовались невалидизированные опросники. Недостаточно изучено влияние социальных факторов, демографических показателей, данных инструментальных методов на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП. Данные об их влиянии на КЖ зачастую противоречивы. На сегодняшний момент также не известно, какие показатели состояния пациента при успешном вмешательстве у больных с ИБС и пациентов с ФП оказывают наиболее выраженное влияние на КЖ в послеоперационном периоде.

Несмотря на результаты многочисленных исследований по оценке КЖ у кардиохирургических больных,  нет четких рекомендаций по конкретному значению дооперационного уровня КЖ, при котором у данного пациента при минимальном периоперационном риске осложнений  и высокой вероятности улучшения прогноза хирургическое, эндоваскулярное или катетерное вмешательство предпочтительнее  медикаментозной терапии. Не изучено влияние  исходного уровня КЖ на его динамику после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС, РЧА АВ узла при ФП.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствовании методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств для определения прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава по проблеме: Современные технологии в лечении и реабилитации хирургических больных

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы разработка с позиций системного подхода методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств, изучение динамики КЖ в раннем  и отдаленном послеоперационном периоде и определение прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать влияние на КЖ кардиохирургических пациентов основных клинических характеристик заболевания, данных инструментальных методов обследования и социально-демографических показателей.
2. Изучить влияние КШ, ТЛКА и СКА, РЧА АВ узла на КЖ пациентов и построить прогностические модели.
3. Провести анализ КЖ больных ИБС до и после КШ, ТЛКА, СКА и КЖ пациентов с ФП до и после РЧА АВ узла.
4. Сформулировать дополнительные показания к оперативным вмешательствам при ИБС и ФП с учетом исходного КЖ больного и их влияния на КЖ в послеоперационном периоде.
5. Создать модели многофакторной оценки состояния больного  ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические характеристики, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.
6. Разработать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда (КШ, СКА, ТЛКА).
7. Создать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.
8. Разработать методологию оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом  лечении заболевания, позволяющую своевременно и дифференцировано определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и показателей КЖ

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна

1. Анализ влияния социально-демографических, клинических, инструментальных факторов на КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, ТЛКА и СКА, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения данной группы больных.
2. Оценка влияния социально-демографических, клинических, инструментальных показателей на КЖ пациентов с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с данным нарушением ритма.
3. огические модели КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА и пациентов с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.
4. Разработана и апробирована в клинических условиях методология оценки КЖ  кардиохирургических пациентов, позволяющая дифференцированно определять показания для оперативного лечения ИБС и ФП.
5. Предложены прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.
6. Многофакторный анализ КЖ больных после оперативного лечения ИБС и ФП, позволивший выделить отдельную категорию пациентов, у которых после хирургического лечения КЖ не улучшилось, и выявить основные предикторы, влияющие на эффективность оперативного лечения ИБС и ФП.
7. Разработан алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА и ТЛКА), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов.
8. Создан алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, на основе многомерного анализа показателей КЖ, социально-демографических, инструментальных и клинических показателей.

Практическая значимость

На основе многофакторных моделей КЖ больных ИБС и пациентов с ФП возможно прогнозирование эффективности хирургического лечения заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла) с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных, социально-демографических характеристик пациентов.

Алгоритмы тактики специалиста у больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов позволяют проводить дифференцированный отбор пациентов на оперативное лечение и осуществлять мониторинг КЖ как интегрального показателя.

Методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, позволяет своевременно определять показания к оперативному лечению заболевания на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и КЖ пациента.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу Межтерриториального кардиологического центра, кардиологического, кардиохирургических отделений №1 и №2, кардиологического отделении для лечения больных инфарктом миокарда ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1, кардиологического отделения МУЗ  ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10.

Разработанные алгоритмы тактики специалиста внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Воронежская государственная  медицинская академия  им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры хирургии  с травматологией, ортопедией и оториноларинголией  ИПМО ГОУ ВПО  Воронежская  государственная  медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), Тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), Четырнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), Третьем всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), Тринадцатой ежегодной сессии Н - ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка литературы из 283 наименований, приложения, изложена на 321 странице, содержит 231 таблицу и 52 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы оценки КЖ в кардиологии и кардиохирургии, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе освещено современное состояние проблемы оценки КЖ в кардиологии и кардиохирургии, проанализирована концепция исследования КЖ в клинической медицине, приведены данные об экономической эффективности вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях, представлены современные подходы и инструменты оценки КЖ больных с сердечно-сосудистой патологией, рассмотрена  методика оценки психометрических свойств опросников, используемых для оценки КЖ кардиологических больных, проанализировано влияние медикаментозной терапии и хирургического лечения на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП.

Во второй главе представлена социально-демографическая, клиническая и инструментальная характеристика больных, описан дизайн исследования, используемые методы оценки КЖ, техника и методические принципы проведения исследований.

Работаа выполненаана кафедреахирургии  с травматологией, ортопедией и оториноларингологией  ИПМО ГОУ ВПО  Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - д.м.н. И.Э. Есауленко) и ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1, (главный врач - д.м.н. В.Н. Эктов).аВ исследование было включено 316 пациентов, находившихся на лечение в кардиохирургическом отделении №2 (отделение хирургического лечения ИБС и нарушений ритма, заведующий отделением - д.м.н. С. А. Ковалев) ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства и основного заболевания. В 1-ую группу вошло 112 больных (средний возраст 57,410,62 лет), которым было проведено КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). 2-ую группу составили 92  пациента, в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 56,321,41 лет), которым в ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1 была выполнена ТЛКА или СКА.а В 3-ую группу вошлиа 102 пациента с ФП, средний возраст которых был 65,660,76 лет. Больным данной группы проводилась РЧА АВ узла с имплантацией водителя ритма в различных режимах. Системный подход к оценке КЖ и методология исследования представлены на рис. 1.

В первой группе у 95 (84,82%) больных до проведения КШ была диагностирована стабильная стенокардия (Ст. Ст.). У 10 (8,93%) пациентов на момент хирургического лечения имелась клиника нестабильной стенокардии (НС). 7 (6,25%) больных оперировались на фоне  инфаркта миокарда (ИМ). В целом по группе 25% больных имели поражение ствола левой коронарной артерии (Ст. ЛКА). У 58,04% пациентов при коронароангиогорафии (КАГ) было выявлено гемодинамически значимое поражение 3-х основных  коронарных артерий. Окклюзия хотя бы одной из 3-ех основных эпикардиальных артерий или их крупных ветвей была выявлена у 29 (26,36%) обследованных больных. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов 1-ой группы была 54,620,81%, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ  - 153,332,95 мл. У 3 (2,67%) пациентов была выявлена аневризма ЛЖ.  КШ проводилось в условиях кровяной нормотермической кардиоплегии на фоне комбинированной анестезии и искусственной вентиляции легких. Индекс шунтабельности (количество шунтов у одного пациента) составил 3,08±0,07. У 13 (11,61%) больных была проведена открытая эндартерэктомия. Полная реваскуляризация (шунтирование всех артерий, имеющих гемодинамически значимые стенозы) проведена у 97 (86,61%) пациентов.

Во второй группе у 63 (68,48%) больных до проведения эндоваскулярного лечения  была диагностирована Ст. Ст. У 29 (31,52%) пациентов на момент операции была НС и ИМ.

Рис. 1. Методология системного подхода к оценке КЖ кардиохирургических больных

У 70 (76,09%) при КАГ выявлено однососудистое поражение, у 22 (23,91%) пациентов - 2-ух сосудистое поражение венечных артерий. ФВ ЛЖ до проведения ТЛКА и СКА составила 54,530,52%.  В 95,65% всех случаев эндоваскулярного лечения проводилась СКА. При этом голометаллические стенты при СКА использовались в 13,77% случаев. Большинству больных (86,23%) при проведении СКА были имплантированы стенты, выделяющие лекарства. 78 пациентам 2-ой группы был имплантирован 1 стент, 10 больным - 2 или 3 стента. Полная реваскуляризация при проведении СКА/ТЛКА выполнена у 82 (89,13%) пациентов.

В третьей группе до проведения РЧА АВ узла постоянная тахисистолическая форма ФП была диагностирована у 76 (74,51%) больных. У 46 (45,09%) пациентов до оперативного лечения был синдром слабости синусового узла  или бради-тахи форма аритмии. По данным Эхо-КГ средняя  ФВ ЛЖ до проведения РЧА АВ узла  составила 59,330,81%. РЧА АВ узла проводилась в специально оснащенной операционной для электрофизиологического исследования под внутривенной анестезией. После получения стойкой АВ блокады III степени проводилось определение спонтанного ритма для оценки зависимости больного от электрокардиостимулятора (ЭКС). Средняя частота сокращений желудочков при спонтанном ритме составила 34,212,53 в минуту. 75,49% больным 3-ей группы были имплантированы однокамерные водители ритма с функцией частотной адаптации или двухкамерные ЭКС с функцией автоматического переключения режима cтимуляции (mode switch) при возникновении наджелудочковых тахиаритмий. При этом у пациентов с постоянной формой ФП подобные пейсмейкеры имплантированы у 75,00% больных, а при пароксизмальной/персистирующей ФП - у 76,92% пациентов.

Методика оценки качества жизни пациентов с ИБС первой и второй группы

После проведения необходимых лабораторно-инструментальных методов обследования, определения показаний к оперативному лечению ИБС и согласия пациента на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда в соответствии  с критериями включения и исключения из исследования для определения исходного уровня КЖ проводилось анкетирование больных 1-ой и 2-ой группы.  Анкетирование осуществлялось  за 2-45 дней до КШ или СКА/ТЛКА  путем самостоятельного заполнения опросников пациентом после проведения инструктажа врачом и в дальнейшем через 6, 12 и 24 месяца после операции. Оценка уровня КЖ до оперативного лечения ИБС больных 1-ой и 2-ой групп в различные сроки после реваскуляризации миокарда проводилась с помощью 3-ех опросников: Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form health survey (SF-36), The Duke Activity Status Index (DASI) и Seattle Angina Questionnaire (SAQ).

Общий опросник SF-36 cостоит из 8-ми шкал и оценивает 2 основных компонента КЖ: психологический и физический. 1-ый включает в себя 4 шкалы: жизнеспособность (ЖС), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и психологическое здоровье (ПЗ). 2-ой представлен также 4-мя шкалами: физическое функционирование (ФФ), физическое ролевое функционирование (ФРФ), боль (Б), и общее здоровье (ОЗ). Максимальное количество баллов по каждой шкале составляет 100,00, что соответствуют максимально высокому КЖ.

Болезнь-специфическая для ИБС анкета SAQ состоит из 19 вопросов, которые объединены в 5 шкал: физические ограничения (ФО), стабильность приступов (СП), частота приступов (ЧП), удовлетворенность лечением (УЛ) и  отношение к болезни (ОБ). При этом 100,00 баллов по каждой из шкал опросника SAQ соответствует наиболее высокому КЖ.

Методика DASI использовалась для более детальной оценки функциональных возможностей больных с ИБС. Она представляет собой анкету из 12 пунктов, в которых представлены различные виды повседневных нагрузок, которые пациент может выполнить в повседневной жизни. Респондент отмечает те нагрузки, которые он выполняет на момент анкетирования. Далее рассчитывается интегральный показатель функционального состояния путем суммирования показателей отдельных пунктов анкеты, большее значение которого соответствует более высокой ТФН. Максимально высокий балл по данной анкете составляет 58,20.

При оценке КЖ пациентов с сердечно-сосудистой патологией наиболее важным для получения объективных результатов является правильный выбор опросника. Считается обязательным тщательное изучение психометрических свойств методик оценки КЖ, особенно у пациентов с кардиохирургической патологией, так как применение опросников, валидность, надежность и чувствительность которых у данного контингента больных не были доказаны, может привести к получению искаженных результатов. В связи  с этим было проведено изучение надежности, валидности и чувствительности SF-36, SAQ и DASI у больных 1-ой и 2-ой групп. Было установлено, что опросники DASI, SF-36 и SAQ обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у больных ИБС, которым показано реваскуляризации миокарда (КШ и СКА/ТЛКА), и могут быть использованы для изучения КЖ у данного контингента пациентов.

Методика оценки качества жизни у больных с ФП третьей группы

После проведения лабораторно-инструментальных методов обследования, определения показаний к проведению РЧА АВ узла и согласия пациента на оперативное лечение в соответствии  с критериями включения и исключения из исследования для определения исходного уровня КЖ проводилось анкетирование больных 3-ей группы.  Анкетирование осуществлялось  за 5-54 дня до РЧА АВ узла и имплантации водителя ритма. Опросники заполнялись самостоятельно пациентом после проведения инструктажа,  в дальнейшем анкетирование проводилось через 6, 12 и 24 месяца после операции.

Оценка уровня КЖ больных 3-ей групп проводилась с помощью опросников:  SF-36, DASI и болезнь-специфической  анкеты Качество жизни больных с аритмией (КЖБА). Анкета КЖБА состоит из 21 пункта, содержащих 29 вопросов,  и позволяет оценить выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в функциональном статусе больного, повседневной жизни,  в эмоциональном и социальном состоянии пациента. Большее значение показателя по данной анкете свидетельствует о более низком КЖ, обусловленном аритмией.

Были исследованы психометрические свойства (валидность, надежность и чувствительность) данных опросников у пациентов с ФП, которым показана РЧА АВ узла. Установлено, что SF-36, анкета КЖБА и DASI обладают достаточной надежностью, чувствительностью и валидностью у больных с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла.

Методы статистической обработки информации

Алгоритм системного анализа КЖ больных после различных видов оперативного лечения ИБС и  ФП  представлен на рис. 2. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. В случае отклонения распределения от нормального при описании использовались медиана, а также 25% и 75% процентили, а при нормальном распределении - среднее значение и ошибка среднего. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05.

Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия χ2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых.

Для проведения анализа клинического течения и КЖ больных ИБС и пациентов с ФП применили корреляционный, дисперсионный, канонический корреляционный анализ, многофакторный регрессионный анализ и метод главных компонент (МГК). Корреляционный анализ использовали для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; дисперсионный анализ - для изучения влияния выделенных клинических, инструментальных и социально-демографических характеристик больных ИБС  и пациентов с ФП на показатели КЖ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Использовали канонический корреляционный анализ для нахождения максимальных связей между группами признаков; множественный регрессионный анализ для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов и для минимизации количества независимых переменных, входящих в модели.

Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне <0,05.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

В третьей главе проведен анализ факторов, влияющих на КЖ больных ИБС, нуждающихся в оперативном лечении заболевания.

Исходные показатели шкал опросника SF-36 у больных первой и второй групп, которые для анализа факторов, влияющих на КЖ, были объединены, представлены на рис. 3.

Рис. 3. Исходное КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС,  по данным SF-36

Рис. 4. Исходное КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС, по данным SAQ

Наиболее выраженное снижение уровня КЖ у больных с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда,  из 8-ми шкал общего опросника SF 36 было выявлено по шкале ФРФ (30,852,52 баллов) и РЭФ (34,572,80 балла). Примерно одинаковый уровень КЖ, связанный со здоровьем,  был получен при анкетирование пациентов по таким шкалам опросника, как ОЗ (38,851,35 баллов), ЖC (39,092,80 баллов) и Б (39,212,42 баллов). Несколько выше показатель  КЖ был по шкале ПЗ  (43,392,10 баллов) и ФФ (45,042,68 баллов). И наконец, самый  высокий  уровень КЖ был по шкале СФ -  53,572,44 баллов.

Из представленных данных (рис. 4) видно, что наиболее низкие показатели КЖ у пациентов с ИБС по данным болезнь-специфической  анкеты SAQ были отмечены по шкале ОБ (27,521,70 баллов). Примерно одинаковый уровень КЖ был получен шкалам опросника  ФО (34,571,76 баллов)  и ЧП (35,273,21 баллов).  Промежуточное положение занимает шкала СП (44,873,32баллов). Самый  высокий  уровень КЖ из 5-ти шкал анкеты SAQ был по шкале УЛ (56,792,49 баллов).

ТФН по данным анкеты DASI до оперативного  лечения ИБС была достаточно низкая: 16,561,34 балла, что составляет 28,45% от максимально возможной по данному опроснику.

Корреляционный и дисперсионный анализ основных социально-демографических, клинических, инструментальных характеристик и показателей КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС

Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на КЖ пациентов до оперативного лечения ИБС, позволил выявить следующие закономерности. Выявлена достоверная отрицательная корреляция между женским полом и уровнем КЖ по всем шкалам SF-36 за исключением шкалы ОЗ. Возраст больных с ИБС, нуждающихся в  хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, отрицательно коррелировал только с показателем шкалы Б (r=-0,2117, р=0,0231).

Семейное положение достоверно коррелировало с  показателями КЖ по всем шкалам опросника SF-36, кроме шкалы ЖС. При этом пациенты, состоящие в браке, имели более высокие показатели по данной шкале анкеты. Выявлена корреляция  между характером труда работающих пациентов и данными шкалы РЭФ, показатель которой был тем выше, чем менее физически тяжелым  был труд больного (r=0,3221, р=0,0007). При анализе корреляции уровня образования и исходного КЖ установлено, что более высокий  уровень образования достоверно положительно коррелировал с данными 2-х шкал SF-36: ЖС и ПЗ.

Также была изучена корреляция между наличием, характером и количеством сопутствующих заболеваний, которые были расценены врачом как малосимптомные и не влияющие на КЖ пациента, и уровнем КЖ перед КШ, СКА/ТЛКА. Анализ полученных данных показал, что наличие сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует  с уровнем КЖ по шкалам  ОЗ (r=-0,2135, р=0,0218) и ПЗ (r=-0,2332, р=0,0117). При этом количество сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует  с показателями большинства шкал опросника: ФФ (r=-0,3643, р=0,0010), ФРФ (r=-0,2343, р=0,0112), Б (r=-0,2769, р=0,0035), ЖС (r=-0,2224, р=0,0257), РЭФ (r=-0,2976, р=0,0015), ПЗ (r=-0,2725, р=0,0039).

При изучении корреляций между наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта и инсультом в анамнезе достоверных связей получено не было. Вместе с тем, наличие заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) отрицательно коррелировало со шкалами ФФ (r=-0,2659, р=0,0052), ОЗ (r=-0,2421, р=0,0101), ЖС (r=-0,2824, р=0,0032), РЭФ (r=-0,2932, р=0,0021) и ПЗ (r=-0,3556, р=0,0002),  а наличие сахарного диабета (С.Д.) имело аналогичную связь со шкалами ФФ (r=-0,2159, р=0,0341), ЖС (r=-0,2345, р=0,0217), СФ (r=-0,2168, р=0,0254) и  ПЗ (r=-0,2388, р=0,0211).

Обнаружена достоверная  положительная корреляционная связь между  наличием  в анамнезе ИМ и уровнем КЖ по шкале Б (r=0,2242, р=0,0243) и ОЗ (r=0,2179, р=0,0218). Также установлено, что время ожидания КШ и CКА/ТЛКА достоверно положительно коррелировало с такими  шкалами опросника SF-36, как ФРФ (r=0,2221, р=0,0348), ЖС (r=0,2355, р=0,0127) и ПЗ (r=0,2479, р=0,0104). Установлено, что наличие до оперативного лечения ИБС нарушений ритма достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам ФФ (r=-0,2398, р=0,0112), Б (r=-0,3791, р=0,0011), ОЗ (r=-0,2289, р=0,0134), а также ПЗ (r=-0,2621, р=0,0101). При этом уровень КЖ по всем шкалам  SF-36 и SAQ с высокой  степенью достоверности отрицательно коррелировал с ФК стенокардии напряжения и ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН). Также  была выявлена высоко достоверная отрицательная корреляция между данными показателями и ТФН по результатам анкетирования с помощью DASI.

При изучении корреляции между дооперационным  уровнем КЖ и такими клиническими показателями, как длительность ишемического анамнеза, формой ИБС на момент анкетирования (Ст. Ст., ИМ или НС) достоверной связи получено не было. Выявлена достоверная отрицатательная корреляция между наличием вазоспастической стенокардии перед операцией и шкалой опросника SF-36 ФФ (r=-0,3678, р=0,0016), ФРФ (r=-0,2945, р=0,0023), Б (r=-0,3341, р=0,0024),  Ж (r=-0,2334, р=0,0124), РЭФ (r=-0,4057, р=0,00001) и ПЗ (r=-0,1979, р=0,0456). Статистический анализ корреляций между данными Эхо-КГ и уровнем КЖ по используемым в исследовании анкетам не выявил достоверной связи между изучаемыми показателями, за исключением положительной корреляции между КДО и шкалой  ФРФ опросника SF-36 (r=0,2317, р=0,0155).

Далее были исследованы связи между характером и локализацией поражения коронарных артерий, количеством стенозирующих поражений артерий, числом окклюзий венечных артерий, наличием гемодинамически значимого поражения Ст. ЛКА  и дооперационным уровнем КЖ больных 1-ой и 2-ой групп. По большинству шкал SF-36 достоверной корреляции не получено. Выявлена  лишь отрицательная корреляция между показателями  раздела ФФ и наличием поражения Ст. ЛКА (r=-0,3023, р=0,0019). При  анкетировании с помощью DASI уровень ТФН по данному опроснику отрицательно коррелировал с  наличием поражения Ст. ЛКА (r=-0,1928, р=0,0477) и количеством окклюзий коронарных артерий  (r=-0,2067, р=0,0379).

Показатели шкал опросника СП, ОБ и УЛ  достоверно отрицательно коррелировали  с количеством окклюзий венечных  артерий  (r=-0,2657, р=0,0064; r=-0,2824, р=0,0030 и r=-0,2336, р=0,0147 соответственно). Между остальными разделами анкеты и характером, количеством стенозирующих поражений артерий, локализацией поражения коронарных артерий, числом окклюзий венечных артерий, наличием гемодинамически значимого поражения Ст. ЛКА достоверных закономерностей выявлено не было.

Таким образом, КЖ  пациентов с ИБС, нуждающихся в проведении КШ или ТЛКА/СКА коронарных артерий, коррелировало с  рядом социально-демографических факторов (пол больного, семейное положение, уровень образования), а также с наличием, количеством и характером сопутствующей патологии. При этом КЖ больных, имеющих гемодинамически значимое поражение коронарных артерий,  больше коррелировало с  клиническими проявлениями ИБС (степенью выраженности коронарной  и сердечной недостаточности), и в меньшей степени - с клиническими характеристиками заболевания, показателями Эхо-КГ и характером поражения коронарных артерий.

Использование наряду с методикой SF-36 опросников SAQ и DASI позволило выявить следующую закономерность: большинство ограничений, по данным дисперсионного анализа оказывающих достоверное влияние на КЖ пациентов с ИБС, совпадают по 3-м использованным методикам.

К ним отнесены 3 изученные группы факторов - клинические, инструментальные и социально-демографические, причем социально-демографические характеристики пациентов - возраст, пол, семейное положение, уровень доходов, характер труда, как правило, не учитываются при определении выбора и тактики хирургического лечения ИБС, однако их влияние не менее значимое, чем влияние клинических данных.

Затем был применен дисперсионный анализ, выявивший основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов с ИБС, которым показана хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. На основании результатов дисперсионного анализа может быть предложена логическая модель КЖ больных, нуждающихся в хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ИБС, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных (рис. 5).

Рис. 5. Логическая модель КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС

Моделирование КЖ больных ИБС с использованием канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Первую группу образуют зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу образуют признаки независимые или признаки причинные.

Таблица 1

Канонические корреляции (для первых комбинаций признаков)

№	Y1	Y2	Канонич. коррел.	χ2	p
1	Y1 = 0,465361*ФРФ - 1,01743*ФФ - 0,0759794 *СФ - 0,331729 *ОЗ - 0,380633*ПЗ + 0,31603 *ЖС - 0,0307374*Б - 0,142649*РЭФ	0,127306*Возраст +0,0291843 *Пол+0,690413 *Семейное положениеЦ0,595933*Уровень доходов	0,549081	74,86	0,0000
2	Y1 = 0,0907245*ОБ - 0,334493*СП - 0,504082 *ФО - 0,726446*УЛ +0,40539*ЧП	Y2 = - 0,053108*Возраст +0,277903*Пол +0,442097 *Семейное положение - 0,668484*Уровень доходов	0,470338	33,27	0,0315
3	Y1=-0,505497*ФРФЦ0,0439369*ФФ+0,617986*СФ+0,136481*ОЗ+0,135017*ПЗ0,413921*ЖСЦ0,764342*БЦ0,0032918 *РЭФ	Y2 = 0,24666 * Вазоспастическая Ст. - 0,0000767043 * С. Д. - 0,118098 * Нарушения ритма + 1,49437 * Патология ОДА + 0,395746 * ФК ХСН + 0,5094 * ФК Ст. Ст. - 1,48833 * ИМ + 0,195173 * Прием нитратов	0,872523	231,37	0,0000
4	Y1=-0,392857*ФФ +0,70584*ФРФ-0,139252 *Б+0,0850928*ЖС-0,36999 *ОЗ +0,881225 *ПЗ +0,0441677*РЭФ-0,597023*СФ	Y2=-0,40787*УО +1,19468 *КДО-0,437398 * КДР +0,486806*ЗСЛЖ-1,08332 *КСО+0,432044 * КСР +0,807747*ФВ ЛЖ	0,649336	111,71	0,0000

Рис. 6. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в исходном пространстве

Для создания модели КЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков - показатели шкал методик SF-36 и SAQ; 2) вторая комбинация признаков - а) социально-демографические факторы; б) клинические показатели; в) инструментальные данные.

В табл. 1 представлены основные результаты канонического корреляционного анализа. Как видно из рис. 6, между двумя исследуемыми группами (третья комбинация признаков в табл. 1) существует отчетливая статистическая взаимосвязь.

В четвертой главе проведен анализ факторов, влияющих на КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла. Исходные показатели шкал опросника SF-36 представлены на рис. 7.

Рис. 7. Исходное КЖ больных с  ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, по данным SF-36

Наиболее выраженное снижение КЖ по данным SF-36 у больных 3-ей группы было получено по шкалам ЖС и ПЗ (32,662,38 и 34,52,30 баллов соответственно), а наиболее высокое КЖ по шкале  СФ (60,662,81 балов) и Б (61,962,07 баллов). ТФН по данным DASI до проведения РЧА АВ узла  составила  18,321,12 балла (31,48% от максимального). Уровень КЖ по болезнь-специфической анкете КЖБА был 44,051,66 баллов при минимально возможном показателе 116,00 баллов.

Для выявления причин снижения КЖ больных с ФП, включенных в исследование, были проанализированы данные анкеты КЖБА. Установлено, что наиболее выраженное влияние на КЖ оказывали  сердцебиение и перебои в работе сердца, общая слабость и  быстрая утомляемость, а также те ограничения в повседневной жизни, которые они вызывают: затруднения в реализации своего привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби, затруднения в поездках из дома куда-либо, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу.

Больные с ФП отмечали также значительное снижение КЖ по вопросам, отражающим их психоэмоциональное состояние из-за невольной фиксации внимания на работе сердца и ожидания приступов сердцебиения, снижения настроения, чувства подавленности, появления беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, необходимости избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, и  ухудшения ночного сна. Выраженное влияние на КЖ больных с ФП оказывали дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги.

Таким образом, наиболее выраженное влияние на КЖ больных 3-й группы по данным анкеты КЖБА оказывали собственно симптомы аритмии и те ограничения в повседневной жизни, которые они вызывают, ухудшение психоэмоционального состояния пациентов, а также связанные с лечением дополнительные материальные расходы.

Корреляционный и дисперсионный анализ основных клинических, социально-демографических, инструментальных характеристик и показателей КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла

Далее была изучена корреляция  между социально-демографическими характеристиками пациентов, данными инструментальных методов исследования и исходным уровнем КЖ по данным используемых в исследовании опросников.  При анализе полученных результатов выявлена достоверная отрицательная корреляция между женским полом и уровнем КЖ по 3-м из 8 шкал  анкеты SF-36: ЖС (r=-0,2044, р=0,0393), РЭФ (r=-0,2636, р=0,0074) и ПЗ (r=-0,2722, р=0,0056).

Выявлена также отрицательная связь между женским полом и функциональными возможностями больных с ФП (анкета DASI) (r=-0,4029, р=0,00001) и аналогичная закономерность между данным показателем  и уровнем КЖ по анкете КЖБА (r=-0,3493, р=0,0003). Возраст пациентов отрицательно коррелировал лишь с данными шкалы SF-36 ПЗ (r=-0,2201, р=0,0262) и  ТФН по данным DASI (r=-0,2789, р=0,0045). Таким образом, более старшие пациенты имели более низкие функциональные возможности и более выраженное снижение КЖ по шкале ПЗ.

Установлено, что семейное положение пациентов 3-ей группы достоверно коррелировало только с показателями шкалы SF-36 СФ (r=-0,2305, р=0,0198).  При этом больные с ФП, состоящие в браке, имели более низкие показатели по данному разделу. Уровень образования до оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировал со шкалами  ФФ (r=-0,4153, р=0,00001), ФРФ (r=-0,3777, р=0,0001) и  Б (r=-0,3994, р=0,00001) и положительно с разделом ЖС (r=0,2896, р=0,0032) данной анкеты.  При этом пациенты с высшим образованием имели более низкую ТФН, но более высокий уровень жизнеспособности.

Уровень доходов отрицательно коррелировал с данными ФФ, ФРФ, Б, ОЗ, ЖС и положительно  со шкалой ПЗ до оперативного лечения. Пациенты с ФП, имевшие высокий уровень доходов, отмечали и более высокий уровень КЖ по шкале ПЗ. Выявлена достоверная корреляция между характером труда и шкалой  ОЗ (r=0,3151, р=0,0013), показатели которой были тем выше, чем менее физически тяжелым  был труд больного до операции. Обнаружена также корреляция  между характером труда  работающих пациентов до операции со шкалой ПЗ (r=-0,2393, р=0,0154). Больные, занимавшиеся умственным трудом, имели более низкий уровень психологического здоровья. Наличие инвалидности у пациентов 3-ей группы  до проведения РЧА АВ узла положительно коррелировало со шкалой  SF-36 Б (r=0,2610, р=0,0080),  и отрицательно - со шкалой ПЗ данной анкеты (r=-0,2819, р=0,0041). При этом  семейное положение, характер труда, уровень доходов не коррелировали с данными DASI  и анкеты КЖБА. Выявлена лишь слабая отрицательная корреляция между наличием инвалидности и опросником КЖБА (r=-0,1958, р=0,0485).

Далее проведен анализ  связи между наличием, количеством  и характером сопутствующих заболеваний и дооперационным уровнем КЖ больных 3-ей группы. Наличие сопутствующих заболеваний до оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам  Б, ОЗ, ЖС, РЭФ, СФ и ПЗ, а количество сопутствующих заболеваний с  такими шкалами SF-36, как ОЗ,  Ж, РЭФ, СФ и ПЗ. При этом пациенты с ФП и сопутствующими заболеваниями  имели  более низкое КЖ по данным шкалам. Наличие заболевания желудочно-кишечного тракта до проведения РЧА АВ узла отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам ЖС и СФ, а наличие патологии ОДА аналогично коррелировало  со шкалами СФ и РЭФ. При анализе полученных данных установлено, что наличие хронической обструктивной болезни легких достоверно отрицательно коррелировало  со шкалой ЖС (r=-0,2098, р=0,0343) и ПЗ (r=-0,2062, р=0,0376).

Выявлена достоверная отрицательная связь между наличием синкопальных, пресинкопальных состояний и уровнем КЖ по 2-м из 8 шкал SF-36 СФ и РЭФ (r=-0,2887, р=0,0033, r=-0,2355, р=0,0172 соответственно). Пациенты с приступами Морганьи-Эдемса-Стокса  имели более низкое КЖ по данным шкалам SF-36. Длительность ФП положительно коррелировала с разделом ФРФ (r=0,2549, р=0,0097) и отрицательно со шкалой Б (r=-0,4622, р=0,00001).

Выявлена также  достоверная связь между КЖ по данным КЖБА и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) при ФП (r=-0,2756, р=0,0050), а также аналогичная связь между ТФН (DASI) и длительностью аритмии (r=-0,2235, р=0,0240), DASI  и ЧСС при ФП (r=-0,2650, р=0,0071). Установлено, что наличие при ФП другого вида наджелудочковой тахикардии Ц  трепетания предсердий - положительно коррелировало со шкалой SF-36 СФ  и отрицательно со шкалами ФФ, ФРФ, ОЗ и ПЗ.

ФК ХСН больных с ФП  достоверно отрицательно коррелировал с уровнем КЖ по 3-ем шкалам SF-36: Б, РЭФ и ПЗ. Установлено, что  ФК сердечной недостаточности также достоверно отрицательно коррелировал с  данным DASI и положительно с результатами анкетирования  с помощью КЖБА. То есть больные с ФП и выраженной ХСН имели более низкую ТФН (DASI) и более низкое КЖ по данным болезнь-специфической анкеты КЖБА.

Был проведен анализ взаимосвязи  между основными эхокардиографическими  показателями и уровнем КЖ по используемым в исследовании анкетам. Выявлена отрицательная корреляция между конечным систолическим размером (КСР) ЛЖ и шкалами ФФ (r=-0,2396, р=0,0169), Б (r=-0,2491, р=0,0129) и данными анкеты КЖБА (r=-0,2094, р=0,0375). ФВ ЛЖ положительно коррелировала со шкалами ФФ (r=0,4635, р=0,00001), ФРФ (r=0,3980, р=0,00001) и Б (r=0,3359, р=0,0007). Конечный систолический объем (КСО) ЛЖ отрицательно коррелировал со шкалой SF-36 Б (r=-0,2556, р=0,0107) и положительно с  ОЗ  (r=0,3587, р=0,0003), ПЗ (r=0,1998, р=0,0474)  и ЖС (r=0,4123, р=0,00001). Достоверных корреляций между другими разделами SF-36, DASI и эхокардиографическими данными выявлено не было.

Рис. 8. Логическая модель КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ФП

Далее был применен дисперсионный анализ, выявивший основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов с ФП, которым показана РЧА АВ узла. На основании результатов дисперсионного анализа были предложены логические модели КЖ больных, нуждающихся в РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных. На рис. 8 представлена логическая модель КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.

Моделирование КЖ больных ФП с использованием канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Для создания модели КЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков - показатели шкал методики SF-36; 2) вторая комбинация признаков - а) социально-демографические факторы; б) клинические показатели; в) инструментальные данные.

Таблица 2

Канонические корреляции (для первых комбинаций признаков)

№	Y1	Y2	Канонич. коррел.	χ2	p
1	Y1 = -0,309683 * ЖС + 0,00620333 * Б + 0,878904 * ПЗ - 0,302733 * РЭФ + 0,224778 * СФ - 0,165213 * ОЗ - 0,0488028 * ФФ - 0,562271 * ФРФ	Y2=-0,582707 * Возраст + 0,328905 * Пол + 0,0452881 * Семейное положение +1,11927 * Уровень доходов (рис. 9)	0,724683	143,00	0,0000
2	Y1=0,351797 * ФФ +0,529669 * ФРФ + 0,776616 * СФ - 1,23467 * РЭФ - 0,383933 * ПЗ - 0,222226 * ЖС - 0,517404 * Б + 0,724662 * ОЗ	Y2=0,703441 * С. Д.+ 0,273774 * БАБ + 0,0223374 * Макс. ЧСС - 0,324096 * Патология ОДА + 0,263384 * Степень АГ + 0,428721 * Длительность ФП	0,919681	112,22	0,0000
3	Y1 = -0,309683 * ЖС + 0,00620333 * Б + 0,878904 * ПЗ - 0,302733 * РЭФ + 0,224778 * СФ - 0,165213 * ОЗ - 0,0488028 * ФФ - 0,562271 * ФРФ	Y2= -194352,0 * УО + 0,0764458 * ФВ ЛЖ - 1,76764 * КДР - 178987,0 * КСО + 290331,0 * КДО	0,876254	300,64	0,0000

Рис. 9. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в исходном пространстве

Как видно из рис. 9, между двумя исследуемыми группами (комбинация социально-демографических факторов и показателей КЖ по методике SF-36) (табл. 2) существует отчетливая статистическая взаимосвязь.

В пятой главе проведен анализ клинического течения заболевания и КЖ пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС. Через 6 месяцев после проведения КШ в 1-ой группе  не было ни одного больного, имеющего IV ФК  cтенокардии напряжения, а III ФК Ст. Ст. был у 2,04% пациентов, имеющих клинические проявления ИБС. Как видно из рис.10,  через полгода  после хирургической реваскуляризации  достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН (с 42,86% до 8,93%) и достоверно увеличилось число  пациентов, имеющих I ФК сердечной недостаточности (с 25,89% до 50,00%).

Рис. 10. Динамика  ФК ХСН  до и  через 6 месяцев после КШ

Рис. 11. КЖ у больных ИБС  до (1) и через 6 месяцев после  КШ (2) по данным SF-36

Рис. 12. КЖ у больных ИБС  до (1) и через 6 месяцев после КШ (2) по данным SAQ

На рис. 11 и 12 приведены данные о динамике  КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения. В целом по группе с высокой степенью достоверности по всем 8 шкалам SF-36  выявлено улучшение КЖ. При этом  самый  высокий  уровень КЖ по данным общего опросника SF-36  был по шкале СФ - 74,502,19 баллов, а самый низкий - по шкале ОЗ (54,191,31 баллов). Из представленных на рис. 12 данных видно, что наиболее низкие показатели КЖ у пациентов 1-ой группы через 6 месяцев после хирургической ревакуляризации миокарда были отмечены по шкале ФО  (52,551,75 баллов). Самый  высокий  уровень КЖ из 5-ти шкал анкеты SAQ был по выявлен после КШ в условиях ИК через 0,5 года наблюдения  по шкале СП  (86,032,07 баллов). При этом по всем 5-ти шкалам опросника SAQ  КЖ после оперативного лечения достоверно улучшилось. После хирургической ревакуляризации достоверно увеличилась и ТФН (анкета DASI) (р=0,00001). Через 6 месяцев после проведения СКА/ТЛКА во 2-ой группе  не было ни одного больного, имеющего IV ФК  cтенокардии напряжения, а III ФК Ст. Ст. был лишь у 9,84% пациентов, имеющих клинические проявления коронарной недостаточности. Также через 6 месяцев после СКА/ТЛКА  достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН и достоверно увеличилось число  пациентов, имеющих II ФК сердечной недостаточности за счет уменьшения больных с IV ФК ХСН.

Таблица 3

Прогностические модели клинического течения заболевания и КЖ у больных ИБС после оперативного лечения заболевания

Модели	Ср. ошибка	R2	f1	f2	F	p
После КШ
DASI = -3,35778 + 0,1324 * ОБ + 0,429182 * ФО - 0,0986951 * СП + 0,0042746 * УЛ + 0,141393 * ЧП	7,24442	60,56	5	106	37,54	0,0000
ЧП = -4,1162 + 0,204432 * ФФ + 0,0943093 * ФРФ +0,404394*Б + 0,367963*ЖС + 0,335118 * ОЗ + 0,143596 * ПЗ - 0,0367734 * СФ - 0,238643 * РЭФ	12,739	61,27	8	103	22,95	0,0000
ФВ ЛЖ = 102,701 - 0,345972 * ФФ + 0,188543 * ФРФ + 0,0899027 * Б - 0,163668 *ЖС - 0,0958271 * ОЗ + 0,313991 * ПЗ + 0,156335 * РЭФ -0,397448 * СФ.	2,14685	76,54	2	207	21,71	0,0000
После СКА/ТЛКА
DASI = - 26,1943 + 0,24618 * УЛ + 0,716279 * - 0,0805428 * СП + 0,336219 *ОБ  - 0,195999 * ЧП	8,27429	72,57	5	86	49,16	0,0000
ЧП = 10,304 - 0,137192 * ФФ + 0,382251 *ФРФ + 1,5487 * Б - 0,0461045 * ОЗ - 0,561566 * ЖС + 0,093635 * ПЗ - 0,406936 * РЭФ	4,49473	94,09	7	84	207,80	0,0000
ФВ ЛЖ =  61,7702 - 0,158536 * ФФ + 0,374457 * ФРФ + 1,55182 * Б - 0,542992 * ЖС - 0,373453 * РЭФ (рис. 13)	94,12	4,25247	5	86	292,26	0,0000

Через 6 месяцев после проведения СКА/ТЛКА по всем  шкалам общего опросника SF 36  выявлено достоверное улучшение показателей КЖ. При этом самый  высокий  уровень КЖ был по шкалам СФ и Б, а самый низкий показатель - по шкалам ОЗ и ФРФ. Достоверное улучшение КЖ после оперативного лечения ИБС у больных 2-ой группы отмечалось и по всем 5-ти шкалам SAQ. Через 6 месяцев после СКА или ТЛКА  достоверно увеличилась также ТФН  по данным DASI. При этом достоверных различий данных эхокардиографических данных по сравнению с дооперационными показателями у больных 1-ой и 2-ой групп выявлено не было.

Для определения основных подходов к оценке КЖ в динамике у больных после оперативного лечения ИБС с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели, позволяющие на основании многофакторного регрессионного анализа предсказывать изменение КЖ и клинико-инструментальных показателей после КШ и СКА/ТЛКА. В табл. 3 представлены основные прогностические многофакторные модели КЖ больных ИБС после хирургического лечения заболевания.

Рис. 13. Оценки прогностической модели ФВ ЛЖ у больных ИБС после СКА/ТЛКА (по оси абсцисс Ц предсказания, по оси ординат Ц наблюдения)

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило построить модели, позволяющие прогнозировать КЖ, клинические и инструментальные показатели у больных ИБС после оперативного лечения заболевания, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.

В шестой главе проведен анализ клинического состояния и КЖ пациентов с ФП  после РЧА АВ узла.

Рис. 14. Динамика  ФК ХСН  до и  через 6 месяцев после РЧА АВ узла

Рис. 15. КЖ у больных с ФП до (1) и после РЧА АВ узла  (2) по данным SF-36 (* - р<0,05 Ц различия достоверны до и после РЧА АВ узла)

Через 6 месяцев  после оперативного лечения достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК сердечной недостаточности  и достоверно увеличилось число  пациентов, имеющих III ФК ХСН. При этом число больных с I  и II ФК через 6 месяцев  после РЧА АВ узла по сравнению с дооперационным уровнем не изменилось. На рис. 14 представлено распределение ФК ХСН до и  через 6 месяцев после РЧА АВ узла.

На рис. 15 приведены данные о динамике  КЖ через 6 месяцев после РЧА АВ узла у больных 3-ей группы. Через 6 месяцев после проведения РЧА АВ узла в целом по группе произошло достоверное улучшение КЖ по 6-ти из 8-ми  шкал SF-36: ФРФ, ОЗ, ЖС, СФ, РЭФ и ПЗ.  При этом наиболее  высокий  уровень КЖ был по шкале СФ, а самый низкий показатель - по шкале опросника ОЗ.

У больных 3-ей группы после оперативного лечения достоверно повысился уровень КЖ по данным болезнь-специфической анкеты КЖБА. При этом ТФН пациентов с ФП, которым была проведена РЧА АВ узла с имплантацией водителя ритма, по данным DASI через 6 месяцев после оперативного лечения достоверно не изменилась.

Рис. 16. Оценки прогностической модели КЖБА больных ФП после РЧА АВ узла (по оси абсцисс Ц предсказания, по оси ординат Ц наблюдения)

Для определения основных подходов к оценке динамики КЖ у больных с ФП после РЧА АВ узла с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели, позволяющие на основании многофакторного регрессионного анализа предсказывать изменение КЖ и клинико-инструментальных показателей. В качестве выходных переменных были избраны: 1) индекс КЖБА через 6 месяцев наблюдения после РЧА; 2) ФВ ЛЖ через 6 месяцев наблюдения после РЧА.

С применением многофакторного регрессионного анализа построены модели (табл. 4), позволяющие прогнозировать КЖ, клинические и инструментальные показатели у больных ФП после РЧА АВ узла, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.

Таблица 4

Прогностические модели клинического течения заболевания и КЖ у больных ФП после РЧА АВ узла

Модели	Ср. ошибка	R2	f1	f2	F	p
КЖБА = 28,727 - 0,148609 * ОЗ - 0,488477 * ФФ +0,204713 * Б + 0,233623 * ФРФ	10,7979	39,8815	4	97	17,75	0,0000
КЖБА = 84,7645 - 0,436062 * ФВ + 0,137357 * УО - 0,550568 * КСО	4,5662	59,3341	3	95	3,71	0,0143
ФВ = 51,6908 + 0,225171 * ФФ - 0,0349581 * ФРФ - 0,236751 * ОЗ + 0,0505185 * СФ - 0,0164253 * РЭФ -0,0119519 * ПЗ + 0,0943183 * Б + 0,0131181 * ЖС	5,85362	34,77	8	90	7,53	0,0000
КЖБА = 11,0981 + 9,71926 * Степень АГ + 19,3157 * Прием нитратов  + 3,13774 * ФК ХСН (рис. 16)	9,24982	46,62	3	74	23,42	0,0000

В седьмой главе проведен  анализ клинически значимых изменений КЖ у кардиохирургических больных.

Анализ клинически значимых изменений КЖ у больных после хирургической реваскуляризации миокарда

Оценка КЖ имеет свои особенности: обязательным является  дифференциация понятия статистически значимые и клинически значимые различия. В настоящее время  под минимально значимым различием в оценке КЖ считают наименьшую разницу в значениях по шкале КЖ, которая воспринимается пациентом как существенная и которая может влиять на программу лечения пациента (Juniper E. F. et al., 1994).

Для определения наличия клинически значимых изменений ТФН по данным DASI была  использована следующая формула:

(M2-M1)/SD1

где М1-среднее значения в баллах по данному по опроснику до КШ, М2- среднее значения в баллах по данному по анкете через 6 месяцев  после КШ, SD1 - стандартное отклонение М1. Для полученного показателя имеются следующие градации выраженности изменений КЖ: 0,2 - слабый эффект, 0,5 - средний, 0,8 - сильный (Cohen J., 1988). При расчете данного показателя был получен результат 1,08, что говорит о наличие выраженных клинически значимых изменений уровня КЖ по анкете DASI через 6 месяцев после оперативного лечения.

Для методик, в которых значения шкал варьируют  от 0 до 100 баллов, клинически значимыми считают отличия от 10 и более баллов за период не менее 4 недель (Osoba D., 2000). С целью определения дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК происходит улучшение  медицинских показателей КЖ,  пациенты были разделены на группы в зависимости от характера изменения КЖ в послеоперационном периоде. Клинически значимое улучшение КЖ произошло по разным шкалам  SF-36 и SAQ у различного количества пациентов 1-ой группы.

Так, максимально высокое число больных,  у которых после оперативного лечения выявлено  клинически значимое повышение уровня  КЖ по общей анкете SF-36, отмечалось по шкале Б (78,57%),  а минимальное количество по шкале  ФРФ (59,82%).  По результатам анкетирования с помощью болезнь-специфического опросника SAQ соответствующие результаты были получены по шкале ОБ (80,36%) и УЛ (57,14%). При этом  по всем шкалам обоих опросников дооперационный  уровень КЖ больных, при котором после КШ произошло его клинически значимое улучшение, был  достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов, у которых после хирургической реваскуляризации миокарда  не было клинически значимых изменений данного показателя. Таким образом, улучшение КЖ после КШ  в условиях ИК происходит преимущественно у больных, имеющих до операции низкий уровень КЖ. У тех  же пациентов, у которых до проведения КШ  был высокий уровень КЖ и незначительные, связанные с болезнью ограничения в физическом, психологическом и социальном  статусе, после оперативного лечения КЖ не меняется или происходит его ухудшение.

Рис. 17. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым клинически значимым улучшением КЖ после КШ (1) и отсутствием клинически значимого улучшением КЖ после КШ (2)

При анализе динамик КЖ через 12 и 24 месяца после оперативного лечения установлено, что по всем шкалам SF-36, SAQ и данным DASI в указанные сроки достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после КШ выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после хирургической реваскуляризации миокарда  позволяет предсказать динамику КЖ в отдаленные сроки после КШ (до 2-х лет наблюдения).

Для прогнозирования динамики КЖ после КШ возможно использование дооперационного уровня КЖ больного с ИБС. Если исходный уровень КЖ пациентов близок к показателям, представленным на графике № 1 рис. 17 и 18, то проведение  хирургической реваскуляризации миокарда приведет к  улучшению  медицинских показателей КЖ данных больных в течение 2-ух лет.

Рис. 18. Исходный уровень КЖ (SAQ) у пациентов с прогнозируемым клинически значимым улучшением КЖ (1) и отсутствием клинически значимого улучшения КЖ после КШ (2)

Если дооперационный уровень КЖ близок к показателям, представленным на графике № 2 рис. 17-18, то у данных пациентов маловероятно ожидать улучшения КЖ после КШ.  В этом случае проведение хирургического лечения ИБС оправдано для увеличения ожидаемой продолжительности жизни при наличии прогностически неблагоприятного поражения коронарных артерий.

С использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность хирургической реваскуляризации миокарда с точки зрения улучшения КЖ пациента. Применение МГК позволило выделить наиболее информативные показатели КЖ по методике SAQ, потеряв наименьшее количество информации, и выделить шкалы, описывающие основные ограничения для больных, у которых улучшение КЖ не произошло. С учетом анализа показателей КЖ у больных ИБС, у которых после КШ улучшения КЖ не произошло, можно утверждать, что основным дискриминирующим признаком у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС, является такая шкала КЖ  SAQ, как ОБ.

Анализ клинически значимых изменений  КЖ у больных после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

Далее было исследовано, на сколько клинически значимые изменения ТФН по данным DASI произошли у больных 2-ой группы  после оперативного лечения. При статистическом анализе получен результат 0,87, что свидетельствует о наличии выраженных клинически значимых изменений уровня КЖ по анкете DASI через 6 месяца после СКА или ТЛКА.

С целью изучения  дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения эндоваскулярной ревакуляризации миокарда ЛЖ  происходит клинически значимое улучшение  показателей КЖ, связанных со здоровьем,  пациенты были разделены на группы в зависимости от характера изменения КЖ в послеоперационном периоде. По каждой из шкал SF-36 и SAQ был изучен исходный уровень КЖ больных ИБС, у которых после СКА/ТЛКА произошло клинически значимое улучшение КЖ  на 10 и более баллов. Затем проведено сравнение дооперационного уровня КЖ пациентов 2-ой группы, при котором после СКА или ТЛКА произошло его клинически значимое повышение, и КЖ больных, у которых после эндоваскулярной реваскуляризации таких изменений КЖ выявлено не было.

При анализе полученных результатов установлено, что по разным шкалам  SF-36 и SAQ у разного количества больных 2-ой группы после оперативного лечения произошло клинически значимое улучшение КЖ. Так, минимальное число пациентов,  у которых после проведения СКА или ТЛКА выявлено  клинически значимое повышение данного показателя, отмечалось по шкале ФФ и Ж (54,35% и 55,43% соответственно) (SF-36),  а максимально количество - по шкале  ПЗ (70,65%).  По результатам анкетирования с помощью болезнь-специфического опросника SAQ соответствующие результаты были получены по шкале УЛ (41,30%) и  ЧП (75,00%).

Приведенные выше данные показывают, что дооперационный  уровень КЖ больных по всем шкалам SF-36 и SAQ, у которых через 6 месяцев  после проведения СКА или ТЛКА произошло его клинически значимое улучшение, был  достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов, у которых после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда  не было клинически значимых изменений данного показателя.

Полученные результаты показывают, что улучшение КЖ после СКА или ТЛКА происходит преимущественно у больных с ИБС, имеющих до операции низкий уровень КЖ. КЖ пациентов, у которых до проведения оперативного лечения был высокий уровень данного показателя и незначительные, связанные с коронарной патологией ограничения в физическом, психологическом и социальном  статусе, после проведения СКА или ТЛКА, не меняется или даже ухудшается. Аналогичная закономерность была выявлена и у больных с ИБС 1-ой группы, которым было выполнено КШ в условиях ИК.

Рис. 19. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым клинически значимым улучшением КЖ (1) и отсутствием клинически значимого улучшения КЖ после СКА/ТЛКА (2)

Рис. 20. Исходный уровень КЖ (SAQ) у пациентов с прогнозируемым клинически значимым улучшением КЖ (1) и отсутствием клинически значимого улучшения КЖ после СКА/ТЛКА (2)

При анализе динамики КЖ через 12 и 24 месяцев после проведения СКА и ТЛКА установлено, что по всем шкалам SF-36, SAQ и данным DASI в достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев  после оперативного лечения выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев  после эндоваскулярной  реваскуляризации миокарда  позволяет предсказать изменения КЖ в отдаленные сроки после СКА или ТЛКА (до 2-ух лет наблюдения). В связи с этим, для прогнозирования динамики КЖ в сроки наблюдения до 2-ух лет после эндоваскулярного лечения ИБС, у пациентов, соответствующих критериям включения и исключения из настоящего исследования возможно использование дооперационного уровня КЖ. Если дооперационный уровень КЖ близок к показателям шкал SF-36 и SAQ, представленным на графике № 2 рис. 19 и 20, то у этих пациентов маловероятно ожидать улучшения КЖ после проведения СКА или ТЛКА.  В этом случае проведение эндоваскулярного лечения ИБС показано для увеличения ожидаемой продолжительности жизни при наличии прогностически опасного поражения венечных артерий или высокого сердечно-сосудистого риска  по данным неинвазивного обследования. Если дооперационный уровень КЖ пациентов близок к показателям, представленным на графике № 1 рис.19 и 20, то проведение  таким больным эндоваскулярной реваскуляризации миокарда приведет к  улучшению  медицинских показателей КЖ данных больных в течение 2-ух лет наблюдения.

Далее с использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда СКА/ТЛКА с точки зрения улучшения КЖ пациента. Применение МГК позволило выделить наиболее информативные показатели КЖ по методике SAQ, потеряв наименьшее количество информации, и выделить шкалы, описывающую основные ограничения для больных, у которых улучшение КЖ не произошло.

С учетом анализа показателей КЖ у больных ИБС, у которых после СКА/ТЛКА улучшения КЖ не произошло, можно утверждать, что основным дискриминирующим признаком у пациентов, нуждающихся в эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, является такая шкала SAQ, как ОБ.

На основе проведенного анализа динамики КЖ и клинико-инструментальных показателей может быть предложен алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, ТЛКА и СКА) (рис. 21).

Анализ клинически значимых изменений КЖ у больных после РЧА АВ узла

Далее было изучено, на сколько клинически значимые изменений уровня КЖ по данным анкеты КЖБА произошли у больных 3-ей группы  после оперативного лечения. Методика определения наличия таких  изменений  приведена выше. При анализе был получен результат 1,3, что говорит  о наличие выраженного клинически значимого улучшения  уровня КЖ по  КЖБА через 6 месяцев после РЧА АВ узла.

С целью изучения  дооперационного уровня КЖ, при котором после проведения РЧА АВ узла  происходит клинически значимое улучшение  показателей КЖ, больные с ФП были разделены на группы в зависимости от динамики  изменения КЖ в послеоперационном периоде. По каждой из шкал SF-36 был изучен исходный уровень КЖ пациентов, у которых после проведения РЧА АВ узла  произошло клинически значимое улучшение. Далее проведено сравнение дооперационного уровня КЖ пациентов 3-ей группы, при котором после РЧА АВ узла произошло его клинически значимое повышение, и КЖ больных, у которых после оперативного лечения таких изменений КЖ не было.

Установлено, что по разным шкалам  общего опросника SF-36 у разного количества больных с ФП  после оперативного лечения выявлено клинически значимое улучшение КЖ. Так, минимальное число пациентов,  у которых после проведения РЧА АВ узла произошло клинически значимое повышение данного показателя отмечалось по шкале Б и ФФ (40,20% и 41,18% соответственно),  а максимальное - по шкале  РЭФ и ПЗ (58,82% и 59,80% соответственно).

При этом по всем шкалам SF-36 дооперационный  уровень КЖ больных 3-ей группы, у которых через 6 месяцев после проведения РЧА АВ узла произошло его клинически значимое улучшение, был  достоверно ниже, чем исходное КЖ пациентов с ФП, у которых после оперативного  лечения не было клинически значимых изменений данного показателя. Полученные результаты показывают, что улучшение КЖ после РЧА АВ узла через 6 месяцев после РЧА АВ узла происходит преимущественно у больных с ФП, имеющих до операции низкий уровень КЖ.  При этом клинически значимых изменений КЖ пациентов, у которых до проведения оперативного лечения был высокий уровень данного показателя, после проведения РЧА АВ узла не происходит.

При изучении динамики КЖ через 12 и 24 месяца после РЧА АВ узла установлено, что по всем шкалам SF-36, данным DASI, КЖБА достоверных отличий по сравнению с уровнем КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения выявлено не было. Таким образом, послеоперационный уровень КЖ через 6 месяцев после РЧА АВ узла и имплантации ЭКС позволяет предсказать динамику КЖ в  течение 2-ух лет наблюдения за данной категорией пациентов. Для прогнозирования изменений КЖ больных с ФП, которым показано проведение аблации АВ узла с имплантацией водителя ритма  в сроки наблюдения до 2-ух лет, у пациентов, соответствующих критериям включения и исключения из настоящего исследования, возможно использование дооперационного уровня КЖ.

Если  дооперационный уровень КЖ пациентов близок к показателям шкал SF-36, представленным на графике № 1 рис. 22,  то проведение  таким больным РЧА АВ узла приводит к  улучшению  медицинских показателей КЖ данной категории больных с ФП  в течение 2-ух лет наблюдения.

Если же дооперационный уровень КЖ близок к показателям шкал SF-36, представленным на графике № 2 рис. 22,  то у этих пациентов после проведения РЧА АВ узла клинически значимого улучшения КЖ после оперативного лечения наблюдаться не будет.

Рис. 22. Исходный уровень КЖ (SF-36) у пациентов с прогнозируемым клинически значимым улучшением КЖ (1) и отсутствием клинически значимого улучшения КЖ после РЧА АВ узла (2)

В данной ситуации проведение катетерной аблации АВ узла с целью улучшения уровня КЖ не показано. Оперативное лечения этой категории больных с ФП с учетом всех ограничений методики и потенциальных осложнений должно проводиться при наличии клинически опасных для прогноза осложнений ФП:  постоянная тахисистолическая форма ФП с нарастанием признаков ХСН в связи с неэффективностью медикаментозного контроля ЧСС, приступы аритмии, сопровождающиеся  появлением или нарастанием признаков сердечной, коронарной или церебральной недостаточности.

С использованием МГК проведен анализ наиболее информативных показателей КЖ, на основании которых можно было бы прогнозировать эффективность РЧА АВ узла с точки зрения улучшения КЖ пациента с ФП. Согласно результатам анализа, наименьшие весовые коэффициенты имели 3-ий, 5-ый, 8-ой, 15-ый, 16-ый, 22-ой и 29-ый вопросы анкеты КЖБА.

Вопросы, балльная оценка которых претерпевает наименьшие изменения после РЧА АВ узла и ответственные за низкий суммарный показатель КЖ после оперативного лечения  представлены в табл. 5.

Таким образом, применение МГК позволило выделить основные ограничения у больных ФП после РЧА АВ узла, ответственные за низкое КЖ, потеряв наименьшее количество информации.

Таблица 5

Наиболее значимые ограничения, определяющие низкое КЖ больных после РЧА АВ узла

Вопросы	Мm (баллы) после РЧА АВ узла
3. Ощущение остановки сердца	1,060,06
5. Приступы одышки	1,060,10
8. Болевые ощущения за грудиной и в области сердца	0,680,08
15. Необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице	1,120,11
16. Дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги	1,1800,10
22. Затруднения в сексуальной сфере	0,950,08
29. Изменения в отношениях с близкими, друзьями	0,870,06

С учетом данных анализа КЖ больных ФП после РЧА АВ узла, можно утверждать, что основными ограничениями, влияющими на КЖ пациентов, являются:

1) ощущение остановки сердца, приступы одышки,  болевые ощущения за грудиной и в области сердца, 3) необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице, дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги, 4) затруднения в сексуальной сфере, 5) изменения в отношениях с близкими, друзьями. На основе проведенного анализа динамики КЖ и клинико-инструментальных показателей может быть предложен алгоритм тактики специалиста у больных с ФП, нуждающихся в РЧ АВ узла (рис. 23).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Выявлены статистически значимые связи между показателями КЖ больных, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ  узла и социально-демографическими, инструментальными, клиническими характеристиками пациентов.
2. Дисперсионный анализ выявил основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов ИБС, которым показано хирургическое лечение, и больных с ФП, которые нуждаются в проведении катетерной аблации АВ узла.
3. На основе канонического корреляционного анализа найдены максимальные связи между показателями КЖ, социально-демографическими, инструментальными  и клиническими характеристиками, имеющими совместное распределение. Количественно выражена связь между показателями КЖ и социально-демографическими, инструментальными и клиническими параметрами и построены статистически достоверные многофакторные линейные модели КЖ.
4. Предложена логическая модель КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в оперативном лечении, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.
5. Созданы алгоритмы тактики специалиста при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ ТЛКА, и ФП, нуждающейся в РЧА АВ узла, на основе анализа клинико-инструментальных данных, социально-демографических характеристик пациентов и показателей КЖ.
6. Созданы и апробированы прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие клинические, инструментальные данные и показатели КЖ и позволяющие оптимизировать принятие лечащим врачом управленческих решений и оценку динамики КЖ в процессе лечения.
7. На основе анализа КЖ больных ИБС после КШ в условиях ИК, СКА и ТЛКА установлены основные дискриминирующие признаки у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС.
8. Выявлены основные ограничения, влияющие на КЖ пациентов с ФП, перенесших РЧА АВ узла.
9. Разработана методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом  лечении заболевания, позволяющая своевременно определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных и социально-демографических параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки КЖ больных ИБС, которым планируется хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, рекомендуется использование 3-ех опросников: SF-36, SAQ и DASI, обладающих достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у данной категории пациентов.
2. Для оценки КЖ больным с ФП, которым предполагается РЧА АВ узла, рекомендовано использование опросников:  SF-36, анкеты КЖБА и DASI, которые обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у пациентов с данным видом наджелудочковой тахиаритмии.
3. Целесообразно применение алгоритмов тактики специалиста, базирующиеся на изучении КЖ при ИБС, нуждающейся в КШ, СКА/ТЛКА, и тактики специалиста при ФП,  нуждающейся в проведении РЧА АВ узла.
4. Рекомендовано использование предложенных значений дооперационного уровня КЖ при определении показаний к хирургической/эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при ИБС и катетерной аблации АВ узла при медикаментознорезистентной ФП.

Публикации в изданиях, рекомендованные ВАК  РФ

1.   Ковалев С.А. Качество жизни больных  с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза на фоне стимуляции в режиме VVI после радиочастотной аблации и модификации атриовентрикулярного узла / С.А. Ковалев, В.Н. Белов  // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 86.
2. Качество жизни больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Российский кардиологический журнал. -  2005. - Т. 51, № 1. - C. 37-40.
3. Минаков Э.В. Влияние радиочастотной аблации и модификации атриовентрикулярного узла на качества жизни пациентов к фибрилляции предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Российский кардиологический журнал. - 2006. - Т. 61, № 5. - С. 36-39.
4. Минаков Э.В. Качество жизни больных с постоянным водителем ритма в режиме VVIR и DDD/R после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Вестник  аритмологии. - 2007. - Т. 47. - C. 34-37. 
5. Белов В.Н. Оценка качества жизни в кардиохирургии: современное состояние проблемы / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т 7, № 3. - С. 700-703.
6. Белов В.Н. Качество жизни больных с ишемической болезнью сердца, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 424-426.
7. Ковалев С.А. Характер поражения коронарного русла, клинические,  эхокардиографические показатели и качество жизни больных ишемической болезнью сердца / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. -  Т. 8, № 3. - С. 639-642.
8. Белов В.Н. Качество жизни больных  ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 755-758.
9. Белов В.Н. Динамика качества жизни больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / В.Н. Белов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 799-802.

Монографии

10. Минаков Э.В. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов. - Воронеж : ВГУ, 2005. - 110 с.

Статьи

11. Kovalev S.A. Quality of life after radiofreqency ablation of atrioventricular node in patients with atrial fibrillation of nonvalvular genesis: a comparison of pacemaker mode efficacy / S.A. Kovalev, V.N. Belov, D.V. Gryaznov // Progress in Biomedical Research. - 2003. - Vol. 8, N 2. - P. 112-116.
12. Гиполипидемическая активность аторвастатина у больных с ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Журнал теоретической  и практической  медицины. - 2004. - Т. 2, № 2. - С. 102-106. 
13. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий: влияние медикаментозной терапии и катетерных методов лечения / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т. 3, № 1. - С. 34-39.
14. Минаков Э.В. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006. - Т. 4, № 3. - С. 313-316.
15. Валидность опросников, используемых для оценки качества жизни больных с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 7. - С. 19-21.

Материалы конференций и съездов

16. Профилактика осложнений со стороны  желудочно-кишечного тракта у больных после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, А.В. Булынин, А.И. Кузнецов, П.В. Сарычев, А.В. Звягин, В.Н. Белов, А.М. Демьянов // Материалы Пятого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск, 1999. - С. 224. 
17. Ковалев С.А. Оценка влияния катетерных методов лечения на качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, С.А. Белов // Современные подходы науки и практики в хирургии: мате6риалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию проф., засл. деят. науки РФ В.И. Булынина. - Воронеж, 2002. - С. 26-32.
18. Ковалев С.А. Эффективность и переносимость низких и средних доз аторвастатина у больных с ИБС в ранние сроки после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Проблемы восстановительной медицины: материалы III межрегион. конф. - Воронеж, 2002. - Вып. 3. - С. 89-93.
19. Опыт восстановления синусового ритма у больных с хронической формой фибрилляции-трепетания предсердий (Материалы V Международ. Славянского конгресса по электростимуляции и клинической элекнтрофизиологии сердца / С.А. Ковалев, А.М. Демьянов, М.В. Брагин, В.Н. Белов, Н.А. Осинцев // Вестник аритмологии. - 2002. - Т. 25. - С. 59.
20. Эффективность аторвастатина у больных с ИБС после аортокоронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Ценных, Е.А. Белова (Материалы Девятого Всерос. съезда сердечно-сосудистых  хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2003. - Т.  4, № 11. - С. 71.
21. Ковалев С.А. Влияние режима стимуляции на качество жизни больных с ФП после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Материалы Четвертой Северо-Западная международ. науч.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти. - СПб, 2003. - С. 85.
22. Влияние радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла на качество жизни больных с фибрилляцией предсердий / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // Российская кардиология: от центра к регионам : материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 320-321.
23. Внутрисердечная гемодинамика и частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.М. Демьянов, М.В. Брагин, Е.А. Белова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион. науч.-практ. конф. кардиологов ЦФО России. - Воронеж, 2005. - С. 35-36.
24. Влияние катетерных методов лечения фибрилляции предсердий на качество жизни больных с различной  толерантностью к физической нагрузке / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Е. Котельников, Е.А. Белова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион. науч.-практ. конф. кардиологов ЦФО России. - Воронеж, 2005. - С. 36-37.
25. Ковалев С.А. Динамика качества жизни в различных возрастных группах у пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации и модификации атриовентрикулярного узла / С.А. Ковалев, В.Н.  Белов, Е.А. Белова (Материалы Одиннадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. (Приложение). - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 290.
26. Ковалев С.А. Качество жизни больных с резистентной  к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Материалы Одиннадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов)  // Бюллетень Н - ССХ им. А.Н. Бакулева Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение). - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 290.
27. Ковалев С.А. Лечение пароксизмальной и персистирующей формы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин (Материалы Первого Всерос. съезда аритмологов // Анналы аритмологии (Приложение). - 2005. - № 2. - С. 191.
28. Первый опыт использования розувастатина у больных с ишемической болезнью сердца в ранние сроки после операции аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Е. Котельников // Материалы VII Международ. славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург // Вестник аритмологии (Приложение А). - 2006. - С. 179.
29. Оценка качества жизни больных с резистентной  к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Л. Григорьев, Е.А. Белова // Материалы VII Международ. славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург // Вестник аритмологии (Приложение А). - 2006. - С. 39.
30. Психометрические свойства анкеты Качество жизни больных с аритмиями / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов,  Е.А. Белова // От диспансеризации к высоким технологиям : материалы Рос. нац. конгресса  кардиологов. - М., 2006. - С. 180-181.
31. Ковалев С.А. Медикаментознорезистентная фибрилляция предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, Е.А. Белова // Проблемы восстановительной медицины: материалы Межрегион. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2006. - Вып. 6. Ц  С. 53-56.
32. Ковалев С.А. Качество жизни больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляцией предсердий при естественном течении заболевания и после катетерных методов лечения / С.А. Ковалев, В.Н. Белов // Медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике.  - Воронеж, 2006. - С. 48-49.
33. Причины неэффективности медикаментозной терапии у больных с фибрилляции предсердий неклапанного генеза / Э.В. Минаков, С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова // От диспансеризации к высоким технологиям  Москва: материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. - 2006. - С. 181.
34. Динамика психоэмоционального состояния больных с резистентной к медикаментозной терапии фибрилляции предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Е. Котельников, Е.А. Белова (Материалы Двенадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень Н - ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение). - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 80.
35. Ковалев С.А. Психометрические свойства Ноттингемского профиля здоровья, анкеты Жизнь больных  с аритмиями и индекса активности университета Дьюка у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Актуальные вопросы современной хирургии : материалы  Межрегион. науч.-практ. конф. с международ. участ. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж. - 2007. - № 29. -  С. 229-230.
36. Безопасность и эффективность статинов у больных с ишемической болезнью сердца в ранние сроки после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Л. Григорьев, А.Е. Котельников, В.В. Арясов, Е.А. Белова (Материалы 11 ежегодн. сессии. Всерос. конф. молодых ученых Н - ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение). - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 43.
37. Ковалев С.А. Перспективы оценки качества жизни больных  в кардиохирургии / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова (Материалы Тринадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов)  // Бюллетень Н - ССХ им. А. Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания  (Приложение). - 2007. - Т. 8, № 6. -С. 288.
38. Ковалев С.А. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла в отдаленные сроки после оперативного лечения / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Тринадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень Н - ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение). - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 276.
39. Внутрисердечная гемодинамика у пациентов с фибрилляцией предсердий (Материалы Второго Всерос. съезда аритмологов / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, А.Л. Григорьев, А.Е. Котельников, Е.А. Белова // Анналы аритмологии (Приложение). - 2007. - № 3. - С. 56.
40. Ковалев С. А. Влияние нефармакологических методов лечения на качества жизни пациентов к фибрилляции предсердий неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Второго Всерос. съезда аритмологов //Анналы аритмологии (Приложение). - 2007. - № 3. - С. 55.
41. Ковалев С.А. Перспективы оценки качества жизни больных с ишемической болезнью сердца / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А.  Белова Е. А. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболевания сердца, крови и эндокринологических органов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участ., СПб, 2008 г. - С. 38.
42. Ковалев С.А. Качество жизни больных с симптомной  фибрилляцией предсердий / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Четырнадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение). - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 280. 
43. Динамика психоэмоционального состояния больных с ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова, А.Е. Котельников (Материалы 13 ежегодн. сессии Н - ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Всерос. конф. молодых ученных) // Бюллетень Н - ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания  (Приложение.). - 2009. -  Т. 10, № 3. - С. 44.
44. Функциональный статус больных с ИБС после аорто-коронарного шунтирования / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, О.С. Филатова (Материалы 13 ежегодн. сессии Н - ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Всерос. конф. молодых ученных) // Бюллетень Н - ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания  (Приложение.). - 2009. -  Т. 10, № 3. - С. 180.
45. Социальные аспекты качества жизни пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, Е.А. Белова, О.С. Филатова (Материалы Третьего Всерос. съезда аритмологов) // Анналы аритмологии. (Приложение). - 2009. - № 2. - С. 46.
46. Ковалев С.А. Эффективность и безопасность радиочастотной аблации и модификаци атриовентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий  неклапанного генеза / С.А. Ковалев, В.Н. Белов (Материалы Третьего Всерос. съезда аритмологов) // Анналы аритмологии (Приложение). - 2009. - № 2. - С. 51
47. Предикторы развития фибрилляции предсердий у больных, перенесших коронарное шунтирование в ближайшем послеоперционном периоде / С.А. Ковалев, В.Н. Белов, А.В. Звягин, В.В. Ливенцев, А.Е. Котельников (Материалы Третьего Всерос. съезда аритмологов) // Анналы аритмологии (Приложение). - 2009. - № 2. - С. 121.

СПИСОК  ИСПОЛЬЗУЕМЫХ  СОКРАЩЕНИЙ

ААП	антиаритмические препараты
АВ АГ Б БАБ ЖС ЗСЛЖ	атриовентрикулярный артериальная гипертензия боль бета-адреноблокаторы жизнеспособность задняя стенка левого желудочка
КЖБА	Качество жизни больных с аритмиями
ИБС ИК ИМ	ишемическая болезнь сердца искусственное кровообращение инфаркт миокарда
КЖ КДО КДР КСО КСР КШ Ж П	качество жизни конечно-диастолический объем конечно-диастолический размер конечно-систолический объем конечно-систолический размер коронарное шунтирование евый желудочек евое предсердие
МГК МЖП ОБ ОДА ОЗ ПЗ	метод главных компонент межжелудочковая перегородка отношения к болезни опорно-двигательный аппарат общее здоровье психологическое здоровье
РЧА	радиочастотная аблация
РЭФ С.Д. СКА СП Ст. ЛКА  Ст. Cт. Ст.	ролевое эмоциональное функционирование сахарный диабет стентирование коронарных артерий стабильность приступов ствол левой коронарной артерии стенокардия стабильная стенокардия
СФ ТЛКА	социальное функционирование транслюминальная коронарная ангиопластика
ТФН	толерантность к физической нагрузке
УЛ УО ФВ	удовлетворенность лечением ударный объем фракция выброса
ФК ФО ФП ФРФ ФФ ХСН ЧП ЧСС Эхо-КГ	функциональный класс физические ограничения фибрилляция предсердий физическое ролевое функционирование физическое функционирование хроническая сердечная недостаточность частота приступов частота сердечных сокращений эхокардиография
DASI	The Duke Activity Status Index
NYHA	классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией
SAQ SF 36	Seattle Angina Questionnaire Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form health survey

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям