МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПОЧКИ: НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И РАЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ 14.01.12 - онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

НОСОВ дМИТРИЙ аЛЕКСАНДРОВИЧ

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПОЧКИ: НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И РАЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук

Директор

академик РАН и РАМН, профессор Давыдов Михаил Иванович

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Тюляндин Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты

Поддубная Ирина Владимировна, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой онкологии ГБОУ ДПО РМАПО

Демидов Лев Вадимович, доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отделения биотерапии опухолей

ФГБУ РОН - им. Н.Н.Блохина РАМН

Возный Эдуард Кузьмич, доктор медицинских наук, профессор

заведующий отделением химиотерапии

ГКБ №57 г.Москвы

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение

Московский научно-исследовательский институт онкологии им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится л______________2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГБУ РОН - им. Н.Н.Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

Автореферат разослан л_________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ежегодно в мире заболевает и погибает от почечно-клеточного рака (ПКР) приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В России в 2008 г. зарегистрировано 17563 новых случаев заболевания раком почки [М.И.Давыдов, Е.М.Аксель; 2010]. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России в 2009 г. рак почки вышел на первое место. В целом у 50% заболевших ПКР уже имеет или приобретает позднее генерализованный характер [И.В.Тимофеев, Е.М.Аксель; 2011].

Иммунотерапевтические методы с включением интерферона-альфа (ИНФ) и/или интерлейкина-2 (ИЛ-2) широко использовались в клинической практике с 80-х годов прошлого века и до недавнего времени оставались единственным стандартом лекарственного лечения больных метастатическим ПКР (мПКР). При использовании цитокинов частота объективных эффектов в общей популяции больных остается невысокой - всего 10-15%, а медиана продолжительности жизни и 5-летняя выживаемость не превышает 12 мес. и 5% соответственно [R.M.Bukowski; 1997].

Молекулярно-генетические исследования продемонстрировали, что нарушение активности гена VHL и контролируемых им внутриклеточных сигнальных путей является одним из ранних и ключевых событий в канцерогенезе не только при наследственных, но и при спорадических формах светлоклеточного ПКР [H.Brauch; 2000]. Идентификация данных нарушений привела к созданию препаратов (ингибиторы VEGF/VEGFR и mTOR) с целенаправленным (таргетным) механизмом действия, внедрение которых в клиническую практику позволило значительно улучшить результаты терапии больных мПКР. В среднем время до прогрессирования и общая выживаемость больных метастатическими формами ПКР увеличилась с 7 до 12 мес. и с 12 до 24 мес. соответственно [B.Escudier et al; 2007; G.Hudes et al; 2007; R.Motzer et al.; 2009]. Попытки комбинированного использования таргетных препаратов с различным механизмом действия сопровождались высокой токсичностью. Поэтому сохраняется острая необходимость в новых препаратах с антиангиогенным механизмом действия, которые отличались бы от своих предшественников большей активностью и селективностью в отношении выбранных мишеней, а также меньшей токсичностью и лучшей переносимостью [B.Rini et al.; 2009; O.Rixe et al.; 2007; F.Eskens et al.;2008]. Одним из таких препаратов является тивозаниб - новый селективный ингибитор тирозинкиназной активности семейства рецепторов сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGFR-1-3).

Прогностическая модель MSKCC, которая позволяла стратифицировать всех пациентов мПКР в группы риска, была внедрена в клиническую практику еще в 2000 г. , т.е. в тот период, когда единственной лекарственной опцией была иммунотерапия. Данная модель перестала учитывать возросшие возможности лекарственного лечения больных мПКР. С пониманием молекулярных механизмов, ответственных за развитие ПКР, различные молекулярные нарушения, в частности инактивируюшие нарушения в гене VHL, в настоящее время являются предметом тщательного анализа в качестве факторов, способных предсказывать эффективность новых лекарственных методов при мПКР [J.Patard et al.; 2008; B.Rini et al.; 2006; K.Smits et al.; 2008]. Выделение на основании клинических и молекулярных параметров группы пациентов мПКР, которые получат наибольшую пользу от того или иного доступного на сегодняшний день лечебного подхода, позволило бы существенного оптимизировать терапию и, соответственно, улучшить результаты лечения больных.

Несмотря на бурное развитие таргетных методов противоопухолевого воздействия при мПКР, отдельные пациенты с благоприятными прогностическими характеристиками по-прежнему могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения иммунотерапии. В связи с ограниченной противоопухолевой активностью цитокинотерапии в клинических исследованиях продолжает изучаться эффективность более специфического иммунотерапевтического подхода - вакцинотерапии на основе дендритных клеток [J.Kim et al.; 2007; A.Amin et al..; 2010]. Идентификация иммунологических маркеров, ассоциированных как с активацией клеточного звена противоопухолевого иммунного ответа, так и с развитием клинического эффекта в результате вакцинотерапии, позволила бы выделить узкую группу больных, восприимчивых к данному лечебному подходу, и изменить стратегию использования иммунотерапевтических методов при ПКР.

С расширением лекарственных возможностей роль хирургического метода лечения на этапе диссеминации опухолевого процесса нуждается в дальнейшей переоценке. Известно, что радикальное хирургическое удаление отдаленных метастазов позволяет добиться длительных полных ремиссий у отдельных больных [В.Б.Матвеев; 2002]. В этой связи, очень важно разработать критерии отбора пациентов, в отношении которых оправдано использование более агрессивной хирургической тактики. Идентификация факторов риска, ассоциированных с ранней системной генерализацией опухолевого процесса, позволила бы более рационально подойти к комбинированному лечению пациентов с единичными метастазами ПКР.

Таким образом, совершенствование лекарственных и хирургических методов лечения больных ПКР является актуальным и перспективным направлением научных и клинических исследований, способствующих дальнейшему увеличению продолжительности жизни пациентов почечно-клеточным раком.

Цель исследования

Целью данной работы является повышение эффективности лечения больных метастатическим почечно-клеточным раком за счет внедрения новых лекарственных методов и рационального использования различных лечебных подходов.

Задачи исследования

Изучить эффективность и переносимость нового селективного ингибитора тирозинкиназной активности семейства VEGFR - тивозаниба, у больных мПКР.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных мПКР, получавших различные режимы таргетной антиангиогенной терапии (тивозаниб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб+интерферон).
Оценить частоту инактивирующих событий (соматические мутации, метилирования промотора) в гене VHL в опухолевой ткани больных ПКР и изучить прогностическую значимость данного показателя при проведении лекарственного лечения.
На основе многофакторного анализа выделить независимые прогностические параметры и разработать прогностическую шкалу для оптимизации таргетной терапии у пациентов мПКР.
Оценить эффективность и переносимость аутологичной вакцинотерапии на основе дендритных клеток при ПКР.
Проанализировать динамику иммунологических показателей в процессе вакцинотерапии и их корреляцию с прогнозом больных. На основании проведенного анализа разработать показания к клиническому использованию данного метода иммунотерапии у больных мПКР.
Выделить факторы риска, ассоциированные с ранней системной генерализацией опухолевого процесса у пациентов с единичными метастазами ПКР в легкие для определения показаний к радикальному хирургическому лечению и оптимальной последовательности использования лекарственного и хирургического подходов.

Научная новизна

В результате проспективного рандомизированного клинического исследования впервые продемонстрирована эффективность и хорошая переносимость нового селективного низкомолекулярного ингибитора рецепторов VEGF - тивозаниба, у больных метастатическим ПКР. Доказана необходимость его применения без перерывов до прогрессирования заболевания.

На российской популяции больных метастатическими формами ПКР проанализирована частота инактивирующих нарушений в гене VHL при спорадических вариантах ПКР. Продемонстрировано, что соматические мутации и метилирование промотора данного гена не имеют самостоятельного прогностического значения. Выделены наиболее значимые независимые клинические факторы, прогнозирующие непосредственные и отдаленные результаты таргетной антиангиогенной терапии. Разработана новая прогностическая шкала для стратификации больных в группы благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза.

Продемонстрировано, что аутологичная вакцинотерапия на основе дендритных клеток способна индуцировать клеточный противоопухолевый иммунный ответ, который у отдельных пациентов трансформируется в клинический эффект. Выделены иммунологические факторы, предсказывающие клиническую эффективность вакцинотерапии и меняющие стратегию использования данного метода лечения. Данный метод лечебного воздействия является малотоксичным и заслуживает дальнейшего клинического изучения, в том числе в составе комбинаций на основе таргетных препаратов.

Впервые в популяции больных с единичными метастазами ПКР в легкие выделены факторы, прогнозирующие раннюю системную генерализацию опухолевого процесса. На их основе разработан алгоритм последовательного использования радикального хирургического и лекарственного методов лечения. В ходе проведенного анализа убедительно доказано преимущество радикального хирургического подхода над консервативными вариантами лечения в данной группе пациентов.

Практическая значимость работы

Для использования в клинической практике рекомендован новый селективный ингибитор VEGFR тивозаниб, обладающий высокой эффективностью и хорошей переносимостью при лечении больных мПКР.

Предложена к практическому использованию новая прогностическая шкала, позволяющая планировать лечебный процесс у больных мПКР и стратифицировать пациентов при проведении клинических исследований по изучению таргетных препаратов с антиангиогенным механизмом действия.

Рекомендована оценка исходных иммунологических параметров при определении показаний к назначению вакцинотерапии на основе дендритных клеток у больных ПКР в адьювантном и лечебном режимах, позволяющая выделить группу пациентов, наиболее восприимчивых к данному методу лечебного воздействия.

В результате выделения факторов риска, прогнозирующих раннюю системную генерализацию опухолевого процесса, разработан алгоритм последовательного использования в клинической практике хирургического и лекарственного методов лечения в популяции больных с единичными метастазами почечно-клеточного рака в легкие.

Изученные новые лекарственные и лечебные подходы могут быть рекомендованы к клиническому использованию, как в специализированных центрах, так и в районных или областных диспансерах страны в повседневной практике лечения больных почечно-клеточным раком. Индивидуализация лечебных подходов и рациональное их использование определяют научно-практическую значимость проведенных исследований.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 20 декабря 2011 года на совместной конференции с участием отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии, отделения комбинированных методов лечения, отделения биотерапии, отделения изучения новых противоопухолевых лекарств с однодневным стационаром, отделения клинической иммунологии, хирургического отделения онкоурологии, лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО ФГБУ РОН - им. Н.Н.Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 - в материалах зарубежных специализированных конференций и журналов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 31 рисунками. Библиографический список включает 188 источников: 9 отечественных и 179 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общие материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ клинических наблюдений 457 больных метастатическим ПКР. Всем больным в период с 1973 г по 2010 г в РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН проводилось лекарственное и/или хирургическое лечение по поводу диссеминированного ПКР. Эффективность и переносимость нового селективного ингибитора рецепторов к VEGF - тивозаниба, изучена у 272 больных. Анализ клинических и молекулярных факторов, имеющих потенциальное прогностическое значение, выполнен у 146 пациентов мПКР, получавших различные режимы антиангиогенной таргетной терапии или иммунотерапии. Противоопухолевая активность и токсичность специфического иммунотерапевтического подхода - вакцинотерапии на основе аутологичных дендритных клеток, а также прогностическая значимость иммунологических параметров изучены у 36 пациентов ПКР. В работе проведен сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения 70 пациентов с единичными операбельными метастазами ПКР в легкие. В данной подгруппе дополнительно проанализированы прогностические факторы, ассоциированные с ранней генерализацией метастатического процесса.

Непосредственная эффективность лечения оценивалась в соответствии с RECIST (2000) критериями.

Общая выживаемость рассчитывалась от дня начала лечения до даты последнего наблюдения/смерти. Выживаемость без прогрессирования определялась от даты начала лечения до даты прогрессирования или смерти по любой причине, включая токсические осложнения. При расчете общей выживаемости, выбывшие из-под наблюдения пациенты были цензурированы на момент проведения анализа по дате их последнего визита. Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость анализировались методом Каплана-Мейера, сравнение данных показателей проводилось с помощью лог-ранк теста. Непараметрические данные, в зависимости от количества наблюдений, анализировались с использованием теста 2 или точного критерия Фишера. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний p.

Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе Кокса с пошаговым включением каждого фактора. Уровень статистической значимости (р) для включения в многофакторный анализ принят 0,15. На основе результатов этого анализа выделены независимые факторы прогноза и созданы прогностические группы. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ Statistical Package for the Social Sciences software program (version 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL).

1. Рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности и токсичности тивозаниба у больных мПКР

Материалы и методы

Основной целью данного исследования являлось изучение эффективности тивозаниба - нового селективного ингибитора VEGFR 1-3, у больных мПКР. Всего в данное исследование за период 2007-2009 г.г. было включено 272 пациента мПКР. Основными критериями включения больных в данное исследование являлись:

наличие морфологически подтвержденного диагноза метастатического почечно-клеточного рака,
наличие в анамнезе по поводу метастатической болезни не более одной линии терапии,
отсутствие предшествующей терапии таргетными антиангиогенными препаратами (ингибиторы VEGF/VEGFR, ингибиторы mTOR),
удовлетворительный общий соматический статус (ECOG= 0-1),
отсутствие не контролируемой с помощью гипотензивных препаратов артериальной гипертензии (>140/90 мм. рт. ст.), и тяжелой сопутствующей патологии.

Среди включенных в данное исследование больных в структуре гистологических подтипов преобладал светлоклеточный вариант ПКР, составивший 83% всех случаев (n=226). У 17% пациентов (n=46) наблюдались различные несветлоклеточные или смешанные варианты ПКР с незначительным присутствием (<50%) светлоклеточного компонента. У 199 (73%) больных первичное новообразование было удалено в различные сроки до начала системной терапии.

Наиболее частой локализацией метастазов являлись легкие - 184 (68%) больных, лимфоузлы - 184 (68%), печень - 66 (24%) и кости - 55 (20%) больных соответственно. В соответствии с прогностической классификации MSKCC на момент начала терапии к группе благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза принадлежали 75 (28%), 164 (60%) и 28 (10%) больных соответственно. У 5 (2%) больных в связи с отсутствием отдельных лабораторных показателей принадлежность к прогностической группе определить не удалось. До начала лечения тивозанибом 126 пациентов получали различные варианты иммунотерапии (интерфероны, ИЛ-2, вакцинотерапия) или химио-/гормонотерапии в качестве терапии первой линии на этапе диссеминации процесса.

Дизайн данного исследования предусматривал наличие открытой (индукционной) и закрытой (плацебо контролируемой) фазы (рис.1.). В рамках открытой фазы в течение 16 недель тивозаниб назначался всем больным в дозе 1,5 мг/день внутрь с 1 по 3 недели с последующим интервалом 1 неделя (1 цикл - 4 недели) до прогрессирования или неприемлемой токсичности (3-4 ст.). После 16 недель терапии тивозанибом пациенты с наличием объективного эффекта (n=78) продолжали лечение тивозанибом.

Больные с прогрессированием заболевания (n=62), зарегистрированным в течение первых 16 недель лечения, или по другим причинам (n=14) (отказ от лечения, непереносимость и др.) прекращали прием препарата и выходили из исследования. Все остальные пациенты со стабилизацией опухолевого процесса (n=118) входили в закрытую плацебо контролируемую фазу исследования (12 недель), предусматривающую рандомизацию в две группы. Больным первой группы назначалось плацебо (n=57), в то время как пациенты во второй группе (n=61) продолжали прием тивозаниба до прогрессирования или неприемлемой токсичности. Через 12 недель терапии или при прогрессировании заболевания в течение данного периода коды препаратов вскрывались. Больные, которые получали плацебо, имели возможность возобновить терапию тивозанибом (рис.1.).

Рис.1.1. Дизайн исследования и распределение больных в открытой и закрытой

(лслепой) фазах исследования.

Оценка эффективности проводилась на основании результатов обязательного КТ исследования органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с периодичностью каждые 8 недель (2 цикла) в течение открытой индукционной фазы и каждые 4 недели на протяжении закрытой плацебо контролируемой фазы. При определении выживаемости без прогрессирования для всей группы больных (n=272), включенных в исследование, пациенты, рандомизированные для приема плацебо (n=57) после индукционной фазы, были цензурированы на момент рандомизации. Время до прогрессирования у пациентов со стабилизацией заболевания (n=118) рандомизированных для приема плацебо или тивозаниба в рамках закрытой плацебо контролируемой фазы (12 недель) измерялось от даты рандомизации до регистрации прогрессирования болезни. Пациенты, перешедшие после плацебо на прием тивозаниба без признаков прогрессирования после окончания закрытой фазы, были цензурированы по дате их последнего визита.

Результаты исследования

Эффективность тивозаниба

На протяжении всего исследования частота объективных эффектов на фоне терапии тивозанибом достигла 24% (n=66) при медиане времени до его развития 3,0 мес. (2-9 мес.). Полные регрессии зафиксированы у 1 (<1%) пациента через 22 недели после начала терапии. Стабилизации наблюдались у 163 (60%) больных (таблица №1). Уменьшение размеров контрольных опухолевых очагов различной степени выраженности (от 1% до 98%) зарегистрировано у 199 (73%) больных (рис.2). Время до прогрессирования для всей группы больных (n=272) составило 11,7 мес. (рис.3.). У пациентов со светлоклеточным гистологическим подтипом ПКР после ранее выполненной радикальной или паллиативной нефрэктомии (n=176) частота объективных эффектов в процессе терапии достигла 29%, а медиана времени до прогрессирования 14,8 мес.

Таблица №1.

Непосредственные результаты терапии тивозанибом

Эффективность

Число больных

n=272 (100%)

Объективный эффект (ПР+ЧР)

полная регрессия (ПР)
частичная регрессия (ЧР)

Стабилизация
Прогрессирование

66 (24%)

1 (<1%)

65 (24%)

163 (60%)

43 (16%)

Рис.2. Изменение размеров контрольных опухолевых очагов на протяжении

терапии тивозанибом в процессе исследования.

Через 16 недель терапии в рамках открытой фазы 118 (43%) больных со стабилизацией процесса были рандомизированы в лслепую фазу либо для приема плацебо (n=57), либо для продолжения терапии тивозанибом (n=61).

Рис. 3. Время до прогрессирования в общей группе пациентов, включенных в

исследование

К моменту завершения лслепой фазы исследования (через 12 недель) стабилизация процесса сохранялась у 30 (49%) из 61 больного в группе тивозаниба и у 12 (21%) из 57 пациентов в группе плацебо (p=0.001). У больных со стабилизацией процесса, рандомизированных в группу тивозаниба, медиана времени до прогрессирования было существенно выше, чем у пациентов, переведенных на прием плацебо - 10,3 и 3,3 мес. соответственно (p=0.01).

Токсичность тивозаниба

Наиболее частыми видами негематологической токсичности всех степеней были гипертензия (45%; n=122) и дисфония (охриплость голоса) (22%; n=59). Из них гипертензия и дисфония 3-4 ст. наблюдались всего в 12% и 0% случаев соответственно. Среди других видов негематологической токсичности всех степеней, связанных с приемом тивозаниба, преобладали астения (8% - 1-2 ст. и 2% - 3-4 ст.), диарея (10% и 2% соответственно), ладонно-подошвенный синдром (4% и 0%.) и стоматит (4% и 0%). Наиболее частыми видами гематологической токсичности всех степеней тяжести являлись нейтропения (10%), лейкопения (13%) и анемия (5%). Частота нейтропений 3-4 ст. составила всего 2%. Не наблюдалось ни одного случая тромбоцитопении. Редукция дозы тивозаниба до 1 мг потребовалась у 13% (n=35) больных. Терапия была прекращена досрочно в связи с развитием неконтролируемых побочных эффектов у 8% (n=21) больных.

Результаты представленного исследования с тивозанибом у больных мПКР указывают, что эффективность препарата сопоставима с эффективностью других ингибиторов VEGFR (сунитиниба, пазопаниба) при относительно невысокой токсичности и хорошей переносимости.

2. Прогностическое значение клинических факторов у больных мПКР при проведении таргетной антиангиогенной терапии

Материалы и методы

Анализ потенциальных клинических прогностических факторов был проведен в группе из 93 больных диссеминированным ПКР, которые получали лечение различными ингибиторами VEGF/VEGFR (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, тивозаниб) в отделении клинической фармакологии и химиотерапии РОН - им. Н.Н. Блохина за период с 2005 по 2010 гг. (таблица №2).

Таблица №2.

Распределение больных в зависимости от режимов таргетной терапии

Режим

Все больные n=93 (100%)

Тивозаниб
Сорафениб
Бевацизумаб + темсиролимус
Бевацизумаб + интерферон
Пазопаниб
Сунитиниб

61 (66%)

16 (17%)

5 (5,5%)

3 (3%)

В анализ были включены следующие признаки: возраст, пол, стадия, гистологический тип опухоли, степень дифференцировки G, прогноз по MSKCC, синхронный (<12 мес.) или метахронный (>12 мес.) по отношению к первичной опухоли характер метастазирования, число пораженных метастазами органов и локализация метастатического поражения на момент начала лечения, характер хирургического лечения (паллиативная нефрэктомия или радикальная), линия таргетной терапии (1 или 2), статус ECOG, снижение веса до начала лечения >10%, число лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, уровень гемоглобина, креатинина, ЛДГ, кальция, токсичность.

При анализе показателей эффективности и оценке прогностических факторов мы объединили всех 93 больных в единую группу, поскольку все пациенты получали различные варианты антиангиогенной терапии, общей противоопухолевой мишенью для которой являлся VEGF или VEGFR. Более того, рандомизированные клинические исследования 2 и 3 фазы ранее продемонстрировали сопоставимую эффективность данных таргетных препаратов.

К моменту начала антиангиогенной терапии в подавляющем большинстве случаев (97%) у пациентов было удовлетворительное соматическом состояние ECOG=0-1 (97% больных), светлоклеточный гистологический вариант ПКР (92%) и промежуточный прогноз по классификации MSKCC (65%) (таблица №3).

Таблица №3.

Общая характеристика больных мПКР, получавших таргетную терапию ингибиторами VEGF/VEGFR за период с 2005 по 2010 гг.

Общее число больных

93 (100%)

Возраст (медиана, лет)

56 (26-83)

Статус ECOG

0-1
2
неизвестно

90 (97%)

2 (2%)

1 (1%)

Морфологический тип

Светлоклеточный

86 (92%)

окализация метастазов

егкие
имфоузлы
Кости
Печень
Надпочечник
Другие локализации

70 (75%)

48 (52%)

25 (27%)

13 (14%)

15 (16%)

29 (31%)

После радикальной или паллиативной нефрэктомии, резекции почки

89 (95%)

Прогноз по классификации MSKCC

Благоприятный
Промежуточный
Неблагоприятный

31 (33%)

60 (65%)

2 (2%)

Предшествующее системное лечение

Да
Нет

49 (53%)

44 (47%)

Наиболее частой локализацией метастазов являлись легкие и/или лимфоузлы - 70 (75%) и 48 (52%) пациентов соответственно. В 95% случаях (n=89) больных первичное новообразование было удалено в различные сроки до начала системной терапии. Из них 54 (58%) пациентам выполнялась радикальная нефрэктомия, 33 (35%) - паллиативная нефрэктомия, и в 2 (2%) случаях - радикальная резекция почки.

К группе благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза (классификация MSKCC) к моменту начала таргетной терапии принадлежали 31 (33%), 60 (65%) и 2 (2%) больных соответственно. Различные варианты иммунотерапии в качестве терапии первой (n=47) или второй (n=2) линии ранее получали 49 пациентов.

Результаты

Эффективность таргетной терапии оценена у всех 93 больных. Объективные эффекты зарегистрированы у 35 (37%) больных. Полная регрессия наблюдалась у 1 (1%) пациента и у 34 (36%) - частичная регрессия. В 41% случаев (n=38) достигнута стабилизация заболевания. Медиана выживаемости без прогрессирования и продолжительности жизни для всей группы составили 11,9 мес. и 24 мес., что соответствует результатам более крупных рандомизированных исследований. Продолжают наблюдаться 49 больных при медиане времени наблюдения 23 мес. (1,7-51+ мес.).

Факторы, прогнозирующие достижение объективного эффекта

Вероятность достижения объективного эффекта не зависела от пола и возраста больных, локализации метастазов, числа пораженных метастазами органов, соматического статуса ECOG и принадлежности больных к группам благоприятного или промежуточного прогноза (по MSKCC). Предшествующее лечение также не оказывало существенного влияния на степень выраженности непосредственного эффекта.

В многофакторном анализе независимыми факторами, прогнозирующими достижение объективного эффекта (RECIST), оказались метахронный (>12 мес.) по отношению к первичной опухоли характер метастазирования и повышенный по отношению к медиане (1.79х109л) исходный уровень лимфоцитов. У пациентов с абсолютным числом лимфоцитов до начала лечения меньше медианы частота регрессий составила 24%, в то время как в группе больных с числом лимфоцитов более медианы данный показатель достиг 52% (p=0.006). У пациентов с синхронным по отношению к первичной опухоли характером метастазирования частота объективных эффектов была достоверно ниже, чем в группе больных с метахронным метастазированием (28 vs 51%; p=0.031).

Наличие данных факторов должно учитываться, в первую очередь, при назначении антиангиогенной терапии больным с потенциально операбельными солитарными или единичными отдаленными метастазами, сокращение размеров которых в процессе терапии может способствовать повышению радикализма последующего хирургического лечения.

Факторы, влияющие на выживаемость без прогрессирования

Многофакторный анализ продемонстрировал, что антиангиогенные режимы обладают меньшей эффективностью у пациентов моложе 56 лет, с исходным уровнем лимфоцитов <1.79х109л и уровнем кальция в сыворотке крови >2.38 мкмоль/л. При наличии у больных не более одного (0-1) из вышеперечисленных негативных факторов медиана времени до прогрессирования была практически в два раза выше (14,3 мес. vs 6,9 мес.), чем у пациентов с 2-3 неблагоприятными факторами (рис.4.).

Другие клинические факторы - локализация метастатического поражения, число пораженных метастазами органов, предшествующее лечение, пол и прогноз больных по шкале MSKCC, не оказывали достоверного влияния на время до прогрессирования при проведении таргетной антиангиогенной терапии больным мПКР. Медиана выживаемости без прогрессирования у больных с промежуточным и благоприятным прогнозом по MSKCC составила 9.0 мес. и 11.8 мес. (р=0.22) соответственно. В группах ранее леченных и не леченных пациентов данный показатель составил 8.2 мес. и 14.3 мес. соответственно(р=0.2) (рис.5.).

Рис. 4. Время до прогрессирования у больных в зависимости от наличия неблагоприятных факторов.

Отсутствие достоверных различий между этими показателями может указывать на то, что иммунотерапия не компрометирует последующую эффективность мультикиназных ингибиторов VEGFR и по-прежнему может оставаться лечебной опцией для отдельных больных с благоприятным и промежуточным прогнозом по MSKCC.

Рис. 5. Время до прогрессирования в зависимости от предшествующего лечения.

В группах больных с длительной (>6 мес.) стабилизацией опухолевого процесса и зарегистрированным на фоне антиангиогенной терапии объективным эффектом (RECIST) медиана времени до прогрессирования достоверно не отличалась и составила 14,5 мес. и 17,8 мес. соответственно (p=0.083). Данное наблюдение указывает на то, что критерии RECIST уже не способны в полной мере отразить степень противоопухолевой активности антиангиогенных лекарственных подходов, обладающих преимущественно цитостатическим механизмом действия.

Таким образом, больные мПКР в возрасте 56 лет и старше, с уровнем лимфоцитов >1.79 х109л и Ca2+ <2.38 мкмоль/л до начала лечения являются той популяцией, в отношении которой антиангиогенный подход является наиболее эффективным методом лекарственного лечения.

В связи с тем, что когорта больных в данном анализе была ограничена пациентами с благоприятным или промежуточным прогнозом по MSKCC (98%) и удаленной первичной опухолью (93%), охарактеризовать эффективность антиангиогенных препаратов в отношении больных с плохим прогнозом и не удаленной первичной опухоли в рамках данного исследования не представлялось возможным.

Факторы, влияющие на общую выживаемость

В результате многофакторного анализа независимое прогностическое значение имели следующие факторы: возраст больных и исходный уровень гемоглобина. Медиана продолжительности жизни у пациентов старшей возрастной группы (>56 лет) была практически в два раза выше, чем у больных в возрасте менее 56 лет - 36,5 мес. и 19,6 мес. соответственно (р=0.021). При исходном уровне гемоглобина >13,0 г/дл медиана продолжительности жизни возрастала с 18,3 до 33,5 мес.

Другие параметры - прогноз (MSKCC), исходный уровень кальция и другие лабораторные показатели, тип метастазирования (синхронный или метахронный), статус ECOG (0 vs 1), локализация метастазов, число пораженных метастазами органов, проведение предшествующей терапии не оказывали существенного влияния на продолжительность жизни пациентов. У пациентов с длительной стабилизацией (>6 мес.) и с объективным эффектом (критерии RECIST) общая выживаемость была практически одинаковой - 36,5 мес. и 33,0 мес. соответственно (р=0.3).

В зависимости от наличия у пациентов факторов риска (исходный уровень гемоглобина <13 г/дл и возраст <56 лет), выделенных в результате многофакторного анализа все пациенты были стратифицированы в группы благоприятного (0 факторов риска), промежуточного (1 фактор риска) и неблагоприятного (2 фактора риска) прогноза (таблица №4). У больных с благоприятным прогнозом (n=25) медиана продолжительности жизни не достигнута, а 2-летняя общая выживаемость соответствовала 74%. При промежуточном (n=54) и неблагоприятном прогнозе (n=11) эти же показатели составили 23,3 мес. и 46%, 9 мес. и 0% соответственно (p<0.0001).

Данная прогностическая шкала после тестирования на независимой группе пациентов мПКР в дальнейшем может быть использована при планировании клинических исследований, оценивающих эффективность ингибиторов VEGFR/VEGF или их комбинаций в сравнении с другими лекарственными подходами у больных мПКР.

Таблица №4.

Стратификация больных в прогностические группы и показатели общей выживаемости в зависимости от наличия факторов риска

Группа риска	Число больных N=93(100%)	Медиана продолжительности жизни, мес.	1-летняя выживаемость	2-летняя выживаемость
Благоприятная (0 факторов риска)	25 (27%)	Не достигнута	94%	74%
Промежуточная (1 фактор риска)	54 (58%)	23,3 мес.	75%	46%
Неблагоприятная (2 фактора риска)	11 (12%)	9 мес.	40%	0%

3. Частота инактивирующих нарушений в гене VHL и их прогностическое значение у больных мПКР

3.1.Материалы и методы:

Для оценки частоты инактивирующих событий в гене VHL (мутации и/или гиперметилирования промотора), уровня экспрессии HIF1-a и определения их прогностической значимости в популяции больных ПКР нами были проанализированы клинические данные и проведено генетическое исследование опухолевого материала (парафиновые блоки) 88 пациентов мПКР. таблица №5).

Таблица №5.

Характеристика 88 больных мПКР, включенных в генетический анализ

Признак

Число больных, n=88 (100%)

Пол

Муж.

61 (69%)

Средний возраст:

56 лет (19-91)

Стадия на момент постановки диагноза

I-II

III-IV

Неизвестно

13 (15%)

64 (72%)

11 (13%)

Гистологический вариант

Светлоклеточный

Папиллярный

Почечно-клеточный (без уточнения)

84 (95%)

3 (4%)

1 (1%)

Статус ECOG

0-1

2 и более

71(80%)

17 (20%)

Нефрэктомия

После удаления первичной опухоли

86 (98%)

Вид терапии

Иммунотерапия ИНФ

Антиангиогенная терапия ингибиторами VEGFR

53 (60%)

35 (40%)

Всем больным проводилась иммунотерапия и/или антиангиогенная таргетная терапия в отделении клинической фармакологии и химиотерапии РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН с 1994 по 2010 гг.

С лечебной целью на этапе диссеминации процесса в отношении 53 (60%) больных были использованы различные режимы иммунотерапии с включением ИНФ в качестве первой линии лекарственного лечения. Всем больным иммунотерапевтической группы лечение проводилось в период 1994-2005 г.г., поэтому ни один из них в дальнейшем при прогрессировании болезни не получал таргетную терапию. Антиангиогенная терапия с включением ингибиторов VEGFR (тивозаниб, сунитиниб, сорафениб, пазопаниб) применялась в отношении 35 (40%) пациентов в качестве первой или второй линии лечения в период 2005-2010 г.г.

У 86 пациентов молекулярно-генетическое исследование проводилось на опухолевом материале, полученном из первичной опухоли, и у 2 больных использовался материал после удаления отдаленных метастазов.

Определение мутаций и/или гиперметилирования промотора гена VHL

Анализ соматических мутаций и аберрантного метилирования гена VHL проводили в лаборатории эпигенетики Медико-генетического научного центра РАМН (проф. Д.В.Залетаев).

После депарафинизации срезов гистологического материала ксилолом и этанолом, выделяли геномную ДНК методом обработки образцов протеиназой К с последующей фенол-хлороформной экстракцией. Для анализа метилирования промоторных областей исследуемых генов проводилась обработка геномной ДНК метилчувствительной рестриктазой BstHHI. Мутации VHL выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) экзонов 1-3, SSCP-анализа (singl strand conformation polymorphism analysis - анализ одноцепочечного конформационного полиморфизма) ПЦР-продуктов и последующего секвенирования.

Метилирование гена VHL определяли с помощью метилчувствительной (МЧ-ПЦР). Матрицей для МЧ-ПЦР служили 2 мкл продуктов рестрикции BstHHI. В качестве внутреннего контроля МЧ-ПЦР амплифицировали 2-й экзон VHL. ПЦР-продукты подвергали электрофорезу в агарозном геле, затем эллюировали с помощью колонок Quantum Prepо FreezeТN Squeeze DNA Gel Extraction Spin Columns ("Bio-Rad Laboratories") согласно протоколу фирмы-производителя. Секвенирование проводили с использованием BigDyeо Terminator v 3.1. Cycle Sequencing Kit и генетического анализатора ABI3100 в соответствии с протоколами фирмы "Applied Biosystems".

Иммуногистохимический метод определения экспрессии HIF-1

Иммуногистохимическое исследование выполнялось в молекулярно-биологической лаборатории МГОБ №62 (к.м.н. Н.А.Савелов). Срезы толщиной 3-4 мкм монтировались на поли-лизиновые стёкла и высушивались при t=540C в термостате. После депарафинизации в ксилоле, производилась демаскировка антигенов в 10мМ Tris / 1мМ EDTA с 0.3% Tween 20 (рН=9.1) в течение 20 мин. Затем препараты отмывались и помещались в автостейнер (Autostainer 360 2D, Thermo Scientific, USA). Для иммунного окрашивания после соответствующей подготовки использовались антитела к HIF-1 (клон H167, 1:300, Thermo Scientific, USA). Оценивались следующие параметры иммунного окрашивания: тип клеток, экспрессирующих HIF-1, компартментализация сигнала (ядерная или цитоплазматическая экспрессия). Внутренним позитивным контролем служил гломерулярный эндотелий.

3.2 Результаты исследования

Частота инактивирующих нарушений в гене VHL

Мутации и/или гиперметилирование промотора гена VHL были выявлены в общей сложности у 23 (26%) из 88 больных (таблица №6). Все выявленные мутации были соматические, т.е. присутствовали только в опухолевой ткани и не обнаруживались в соответствующих им участках нормальной почечной паренхимы. При этом, у 15 (17%) пациентов наблюдалась только мутация гена VHL и у 7 (8%) больных только гиперметилирование промотора данного гена. В одном случае у больного светлоклеточным ПКР отмечалась одновременно мутация и метилирование промотора.

Таблица №6.

Частота инактивирующих нарушений, локализация и тип мутации в гене VHL

Инактивирующие нарушения в гене VHL; n=88 (100%)

Мутация VHL

Гиперметилирование промотора VHL

Мутация+гиперметилирование промотора VHL

23 (26%)

15 (17%)

7 (8%)

1 (1%)

окализация мутации; n=15 (100%)

Экзон 1

Экзон 2

Экзон 3

4 (26,7%)

5 (33,3%)

6 (40%)

Тип мутации n=15 (100%)

Делеция

Инсерция

Комплексная мутация с наличием делеции

Однонуклеотидные замены

11 (73%)

1 (7%)

2 (13%)

Мутации гена VHL выявлялись у больных только со светлоклеточным вариантом ПКР, в то время как аберрантное метилирование промотора данного гена было выявлено у 5 больных светлоклеточным и у 2 пациентов папиллярным вариантом ПКР. Ни в одном случае не было выявлено гиперметилирования в гистологически нормальной (неопухолевой) ткани.

Мы можем предполагать, что в нашей серии наблюдений все генетические и эпигенетические изменения в гене VHL являлись инактивирующими, поскольку либо приводили к сдвигу рамки считывания ДНК (делеции, инсерции), либо локализовались в тех участках ДНК (миссенс мутации), которые являются критическими для процесса транскрипции данного гена.

При иммуногистохимическом исследовании во всех 88 случаях экспрессия HIF-1 не была обнаружена в опухолевых клетках (ни в ядерной, ни в цитоплазматической составляющих). Цитоплазматическая экспрессия была обнаружена только в новообразующихся сосудах в области фронта инвазии опухоли. Ядерная экспрессия не наблюдалась ни в одном типе клеток в пределах исследованного материала.

Прогностическое значение инактивирующих нарушений в VHL

Медиана времени до прогрессирования и медиана продолжительности жизни для всей группы больных (n=88) составили 5,8 мес. и 26,7 мес. соответственно. Медиана времени наблюдения за больными, которые живы и продолжают контролироваться (n=32), достигла 34 мес. (2-127 мес.) (рис.6).

Рис. 6. Время до прогрессирования (А) и общая выживаемость (B) больных мПКР в зависимости от инактивирующих нарушений в гене VHL. VHL л+ - наличие инактивирующих событий в VHL; VHL л- - отсутствие генетических нарушений в VHL

Проведенный анализ продемонстрировал, что время до прогрессирования и общая выживаемость для всей группы больных, включенных в данное исследование, не зависят от статуса гена VHL, хотя прослеживалась тенденция к увеличению показателей выживаемости больных с отсутствием инактивирующих событий в данном гене.

Мы отдельно проанализировали непосредственные результаты лечения и показатели общей выживаемости пациентов в подгруппах, получавших иммунотерапию (n=53) с включением ИНФ и таргетную антиангиогенную терапию (n=35) с включением ингибиторов VEGFR. При оценке влияния инактивирующих событий в гене VHL на результаты иммунотерапии и терапии ингибиторами VEGFR нами не было выявлено достоверных различий в частоте объективных эффектов, времени до прогрессирования и общей выживаемости между подгруппами пациентов с нормальным и поврежденным геном VHL (таблица №7 и 8).

Таблица №7.

Результаты иммунотерапии в зависимости от статуса гена VHL

Эффективность иммунотерапии	Все больные N=53	VHL л- больные* N=43	VHL л+ больные* N=10	Значение p
Полные регрессии (ПР)	2 (4%)	2 (5%)	-	0,8
Частичные регрессии (ЧР)	6 (12%)	5 (12%)	1 (10%)	0,7
Клинический эффект (ПР+ЧР+стабилизация >6 мес.)	18 (34%)	16 (37%)	2 (20%)	0,5
Время до прогрессирования (медиана)	5,7 мес.	6,1 мес.	4,3 мес.	0.8
Продолжительность жизни (медиана)	20 мес.	20,3 мес.	23,3 мес.	0.76

* - VHL л- - отсутствуют генетические нарушения; VHLл+ - инактивирующие события

Таблица №8.

Результаты таргетной терапии в зависимости от статуса гена VHL

Эффективность таргетной терапии	Все больные N=35 (100%)	VHL л- больные N=22 (100%)	VHL л+ больные N=13 (100%)	Значение p
Прогностическая группа MSKCC Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз	13 (37%) 22 (63%)	8 (36%) 14 (64%)	5 (38%) 8 (62%)	0,8
Полные регрессии (ПР)	-	-	-
Частичные регрессии (ЧР)	9 (26%)	7 (32%)	2 (15%)	0,5
Клинический эффект (ПР+ЧР+стабилизация >6 мес.)	23 (66%)	15 (68%)	8 (62%)	0,9
Время до прогрессирования (медиана)	5,9 мес.	11 мес.	6 мес.	0,5
Продолжительность жизни (медиана)	Не достигнута	Не достигнута	19 мес.	0,4

* - VHL л- - отсутствуют генетические нарушения; VHLл+ - инактивирующие события

Таким, образом, проведенный анализ продемонстрировал относительно невысокую частоту (26%) инактивирующих событий (мутации/гиперметилирование промотора) в гене VHL у больных мПКР, а также отсутствие взаимосвязи между данными нарушениями и эффективностью иммунотерапии или антиангиогенной таргетной терапии.

4. Эффективность вакцинотерапии на основе дендритных клеток у больных почечно-клеточным раком

4.1 Материалы и методы

В данное исследование включались больные диссеминированным ПКР с наличием отдаленных метастазов после паллиативной нефрэктомии, пациенты после радикального хирургического удаления метастазов, а также пациенты ПКР с высоким риском развития рецидива после радикальной нефрэктомии (T3b-T4N0-2M0 или TлюбаяN1-2M0). За период с 2002 по 2010 г.г. в данное исследование всего было включено 36 пациентов ПКР. На момент начала вакцинотерапии у 29 больных была диагностирована 4 стадия (M1) и у 7 больных 3 стадия (T3b-cN0-2M0) заболевания (таблица №9).

Таблица №9.

Общая характеристика больных

Средний возраст	56 лет (26-67)
Гистологический вариант светлоклеточный	36 (100%)
Стадия (на момент вакцинотерапии) III (T3b-cN0-2M0) IV (M1) После паллиативной нефрэктомии После радикальной нефрэктомии	7 (19%) 29 (81%) 17 12
Соматический статус ECOG 0 1-2	24 (67%) 12 (33%)
Предшествующая иммунотерапия	14 (39%)
Адьювантная вакцинотерапия После радикальной нефрэктомии (III ст.) После радикальной метастазэктомии (IV ст.)	20 (56%) 7 13
Индукционная (лечебная) вакцинотерапия (наличие отдаленных метастазов на момент начала вакцинации)	16 (44%)

На момент вакцинации у 16 больных определялись отдаленные метастазы различной локализации и, соответственно, терапия в данной подгруппе проводилась в индукционном (лечебном) режиме. У 12 (75%) больных отмечалось метастатическое поражение легких, у 5 (31%) - лимфоузлов различной локализации, у 3 (19%) - костей, у 2 (13%) - печени.

Еще 20 пациентов получали вакцинотерапию в адьювантном режиме, поскольку к началу вакцинации у них отсутствовали какие-либо видимые проявления болезни после радикальной нефрэктомии (n=7) или после радикального хирургического удаления отдаленных метастазов (n=13).

Приготовление вакцины

Девитализированный опухолевой лизат (ОЛ) получали из аутологичного опухолевого материала после нефрэктомии или метастазэктомии. Дендритные клетки культивировали из моноцитов, которые выделяли из цельной крови путем центрифугирования. Клетки культивировали в среде содержащей: ГМ-КСФ и ИЛ-4 (R&D Systems, США). На четвертые сутки культивирования производили нагрузку дендритных клеток ОЛ. Для созревания дендритных клеток в культуральную среду вносили фактор некроза опухоли альфа (MP Biomedicals, США) и простагландин Е2 (MP Biomedicals, США) Через 48 часов зрелые и нагруженные ДК собирали, отмывали от культуральной среды, определяли общее количество, после чего производили их криоконсервацию. Вводимые больным клетки были жизнеспособными, а также обладали иммунофенотипом зрелых дендритных клеток, что выражалось в экспрессии основных маркеров: CD83, ко-стимуляторные молекулы CD80 и CD86, хемокиновый рецептор CCR7.

Схеме вакцинации: вакцинация проводилась с интервалом 2 недели в течение первых 6 недель (4 вакцинации) и далее каждые 4 недели. Пациенты с наличием отдаленных метастазов (лечебная группа) получали терапию до прогрессирования болезни. В группе больных, которым вакцинотерапия проводилась в адьювантном режиме, вакцинация начиналась в течение 2-8 недель после радикальной нефрэктомии или метастазэктомии и продолжалась в течение 22 недель (4 вакцинации с интервалом 2 недели и 4 вакцинации с интервалом 4 недели) или до регистрации прогрессирования, если оно наступало раньше. Суммарная доза ДК, вводимая в процессе одной вакцинации, не была фиксированной и составляла 1,0-11.0х106 ДК. Введение осуществлялось внутрикожно в 4-5 точек. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в месте введения считалась положительной, если размеры индурации и/или покраснения кожи превышали 5 мм.

Оценка иммунного статуса: забор крови у онкологических больных для оценки иммунологических параметров осуществлялся в течение 1-ой недели до первой вакцинации, далее после 3-й вакцинации (6 неделя) и после 5 вакцинации (14 неделя) в периоды контрольного обследования пациентов. Для исследования иммунофенотипа лимфоцитов периферической крови онкологических больных и здоровых доноров (n=15) применяли коммерческие моноклональные антитела (Becton Dickinson) к CD3, CD8, CD4, CD16, CD20, CD25, CD28, Foxp3 и CD45 антигенам, конъюгированные FITC, PE и PE-Cy5. В работе было использовано трехцветное окрашивание поверхностных антигенов лимфоцитов.

4.1. Результаты исследования

На фоне вакцинотерапии у 2 (12,5%) из 16 пациентов, которые получали лечение в индукционном режиме, зафиксированы частичные регрессии со стороны метастазов в легких и л/узлах средостения продолжительностью 10 мес. и 27 мес. соответственно. Медиана времени до прогрессирования и продолжительности жизни в данной группе (n=16) составила 2,5 мес. и 18 мес. соответственно.

У 7 (35%) из 20 больных, получавших адьювантную вакцинотерапию, зафиксировано раннее (<12 мес.) прогрессирование опухолевого процесса и у 13 больных сохранялся эффект на протяжении >12 мес. При этом, 11 пациентов (3 - после радикальной нефрэктомии и 8 - после метастаазэктомии) продолжают наблюдаться без признаков прогрессирования болезни при медиане времени наблюдения 24 мес. (12-38 мес.). Медиана времени до прогрессирования в группе адьювантной вакцинотерапии (n=20) не достигнута, при этом 1-летняя и 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 65% и 53% соответственно.

Для всей группы из 36 больных медиана времени до прогрессирования заболевания и продолжительности жизни от начала вакцинотерапии составила 5 и 25 мес. соответственно. Медиана времени наблюдения за больными, которые живы (n=17) и продолжают наблюдаться, достигла 24 мес. (7-46 мес.).

Во время проведения вакцинотерапии не было отмечено признаков какой-либо токсичности 2-4 ст. У 5 пациентов отмечались слабость, артралгия и лихорадка 1 ст. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) развилась в общей сложности у 19 (53%) больных. Гематологической токсичности отмечено не было.

Анализ клинических и иммунологических параметров

Все 36 пациентов были разделены на две группы в зависимости от эффективности терапии. В группу больных с прогрессированием болезни на фоне вакцинотерапии были включены больные (n=19), у которых было зафиксировано прогрессирование в ранние сроки (менее 6 мес. при индукционном или <12 мес. при адьювантном режиме) от начала лечения. В другой группе больных (n=17) с клиническим эффектом отмечалась либо регрессия, либо длительная стабилизация болезни >6 мес. при индукционном режиме или отсутствовали признаки прогрессирования >12 мес. при адьювантном режиме.

Анализ клинических факторов

На первом этапе мы оценили влияние клинических и лабораторных показателей на вероятность достижения клинического эффекта. В общей группе больных (n=36) среди клинических признаков (соматический статус, тип метастазирования, радикальное хирургическое лечение) и лабораторных (гемоглобин, лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты) показателей только статус ECOG до начала терапии коррелировал с клинической эффективностью. У 15 (63%) из 24 пациентов с соматическим статусом ECOG=0 был зарегистрирован клинический эффект. В то время как в подгруппе больных с ECOG=1-2 данный показатель составил всего 17% (p=0.014). Клинические эффекты также достоверно чаще регистрировались в группе больных с реакцией ГЗТ, развившейся на фоне вакцинации. В случае развития ГЗТ после 2-ой или 3-ей вакцинации (n=19) общая эффективность вакцинотерапии достигала 74% (n=14). Вероятность клинического эффекта при отсутствии данной реакции составляла лишь 18% (p=0.0011). Анализ доступных лабораторных показателей не выявил зависимости между их значениями и эффективностью терапии.

Анализ иммунологических показателей

До лечения и после 3-х вакцинаций на момент первичной оценки эффективности терапии иммунофенотипический анализ лимфоцитов, экспрессирующих CD3, CD8, CD4, CD16, CD20, CD25 и CD28 антигены, был возможен у 30 больных. Анализ лимфоцитов с экспрессией FoxP3 антигена изучен у 27 пациентов.

После 3-ей вакцинации отмечалось достоверное увеличение популяции CD3+CD8+ и CD3-CD16+ клеток с 29,1 до 31,2% (p=0.025) и с 15,9 до 19,3% (p=0.015) соответственно. При оценке динамики данных показателей в группе больных с клиническим эффектом и с прогрессированием болезни оказалось, что у больных с прогрессирующим течением процесса данные субпопуляции лимфоцитов оставались без существенной динамики. В то время как у больных с клиническим эффектом содержание популяций CD3+CD8+ и CD3ЦCD16+ (NK) лимфоцитов в процессе вакцинотерапии увеличивалось с 26,9% до 29,3% (р=0.077) и с 14,6% до 19,7% (р=0.001) соответственно, что может косвенно свидетельствовать о развитии неспецифического клеточного иммунного ответа в этой подгруппе больных (рис.7 и 8).

При анализе взаимосвязи между развитием реакции ГЗТ и динамикой популяций лимофцитов CD3+CD8+, CD3+CD4+ и CD3-CD16+ после 3-х вакцинаций только у больных с наличием ГЗТ (n=15) было выявлено достоверное увеличение содержание CD3+CD8+ с 30,6% до 33,1% (p=0.039) и CD3-CD16+ с 16,5% до 20,2% (p=0.0083).

Рис. 7. Содержание CD3+CD8+ лимфоцитов в периферической крови доноров, больных мПКР с наличием клинического эффекта и пациентов с прогрессированием заболевания до начала вакцинации (0) и после проведения 3 вакцинаций (3).

Рис. 8. Содержание CD3-CD16+ лимфоцитов в периферической крови доноров, больных мПКР с наличием клинического эффекта и пациентов с прогрессированием заболевания до начала вакцинации (0) и после проведения 3 вакцинаций (3).

Следующим этапом было проведено сравнение значений исходных популяций лимфоцитов между группами с клиническим эффектом и с прогрессированием, а также с донорскими показателями.

Изучение различных субпопуляций лимфоцитов выявило следующую особенность. Содержание CD20+ В-лимфоцитов периферической крови до начала вакцинотерапии в группе больных, у которых отмечалось прогрессирование заболевания, было достоверно ниже (4,8%), чем у доноров (9,9%) (p=0.003) и у больных с клиническим эффектом (8,4%) (p=0.05).

Рис. 9. Содержание CD3+CD16+ и CD4+CD25+FoxP3+ лимфоцитов в периферической крови доноров, больных мПКР с наличием клинического эффекта и пациентов с прогрессированием заболевания до начала вакцинации (0).

У больных с прогрессирующим течением заболевания еще до начала вакцинотерапии количество CD3+CD16+ (NKT лимфоцитов) было исходно повышенным в сравнении с донорскими показателями, а также в 4 раза превышало значение данного показателя в группе пациентов с клиническим эффектом - 10,2%, 3,53% и 2,45% соответственно (p=0.04).

Оценка субпопуляции CD4+CD25+FoxP3+ лимфоцитов показала, что в группе больных с клиническим эффектом количество этих клеток до начала вакцинотерапии было в 2 раза меньше (2,1%), чем у пациентов с прогрессированием (4,07%) (p=0.04) (рис.9).

В дальнейшем был проведен анализ влияния исходных значений данных показателей (CD20+, CD3+CD16+, CD4+CD25+FoxP3+) на время до прогрессирования болезни. Медиана уровня CD20+, CD3+CD16+ и CD4+CD25+FoxP3+ субпопуляций лимфоцитов до начала вакцинотерапии для всей группы больных составила соответственно 5,2%, 3,15% и 2% от общей популяции лимфоцитов в периферической крови соответственно. В подгруппах пациентов с исходным уровнем CD20+ лимфоцитов выше и ниже данного значения медиана времени до прогрессирования достигла 13 мес. и 3 мес. соответственно (р=0.023). У больных с исходным уровнем CD3+CD16+ лимфоцитов >3,15% медиана времени до прогрессирования была несколько ниже, чем у пациентов с уровнем CD3+CD16+ менее 3,15% - 4,5 и 8 мес. соответственно (p=0.7). В подгруппе больных с исходным уровнем CD4+CD25+FoxP3+ лимфоцитов <2% медиана времени до прогрессирования достигла 27 мес. в сравнении с 3 мес. в подгруппе, где данный показатель был более 2% (p=0.033).

Таким образом, содержание CD20+ менее 5,2% и CD4+CD25+FoxP3+ более 2% от общего числа лимфоцитов периферической крови являлись факторами риска, неблагоприятно влияющими на показатели времени до прогрессирования заболевания при проведении вакцинотерапии..

Медиана времени до прогрессирования больных (n=9), у которых отсутствовали данные факторы риска, не достигнута при 2-х летней выживаемости свободной от прогрессирования 78% (рис.10).

Рис. 10. Время до прогрессирования заболевания в зависимости от исходного содержания CD20+ и CD4+CD25+FoxP3 лимфоцитов в периферической крови.

При наличии у пациентов 1 или 2 факторов риска (n=18) медиана времени до прогрессирования составила всего 3,5 мес. (p=0.001).

Мы не проводили анализ общей выживаемости больных в зависимости от исходных иммунологических показателей или их динамики в процессе вакцинации, поскольку доступность новых более эффективных препаратов (ингибиторы VEGFR) и порядок их использования после прогрессирования заболевания могли существенным образом повлиять на общую продолжительность жизни пациентов.

Результаты анализа данных показателей демонстрируют, что специфический иммунотерапевтический подход с использованием дендритных клеток, обработанных опухолевым лизатом, способен индуцировать противоопухолевый иммунный ответ у больных ПКР, который выражается в активации эффекторного звена противоопухолевого иммунитета - CD3+CD8+ (CTL) и CD3-CD16+ (NK) лимфоцитов. Неэффективность иммунного ответа в подгруппе с ранним прогрессированием может быть обусловлена преобладанием супрессорных популяций лимфоцитов - CD3+CD16+ (NKT-лимфоцитов) и CD4+CD25+FoxP3+ (Treg), а также пониженным содержанием CD20+ (B-клетки) популяции.

5. Рациональный выбор тактики лечения больных с единичными метастазами почечно-клеточного рака в легкие

5.1. Материалы и методы

С целью определения эффективности лекарственного и хирургического методов лечения, а также последовательности их использования с учетом особенностей биологического течения заболевания у больных с солитарными и единичными метастазами рака почки в легкие был проведен ретроспективный анализ результатов лечения всех больных с данной степенью распространения болезни, которые наблюдались в РОН - им. Н.Н.Блохина с 1973 по 2006 г.г. В общий анализ выживаемости были включены 70 пациентов с солитарными или единичными (не более 6) метастазами рака почки в легкие. Для 29 пациентов после постановки диагноза, подтверждающего наличие солитарных или единичных метастазов рака почки в легкие, была выбрана консервативная лечебная тактика с назначением различных вариантов лекарственного лечения (гормонотерапия, иммунотерапия и др.) и данные больные составили терапевтическую группу. Ни один из пациентов не получал таргетную терапию. В хирургическую группу вошли 41 больной, в отношении которых был использован хирургический подход, направленный на радикальное удаление всех имеющихся солитарных или единичных проявлений болезни в легких в различные сроки после их диагностирования. Степень распространенности процесса в легких у 30 больных была оценена с помощью КТ исследования и у 40 больных - по результатам рентгеновского томографического исследования. Число метастазов в легочной ткани, определяемое с помощью данных методов, варьировало от 1 до 6 (медиана - 1). В 91% случаев у пациентов наблюдалось не более 3 метастазов в легких. Проведенное комплексное обследование (рентгенография и/или КТ органов грудной клетки, УЗИ и/или КТ исследование органов брюшной полости, радиоизотопное исследование костей скелета) на момент диагностирования исключало наличие метастазов в других органах и тканях.

5.2. Результаты

При сравнении хирургической и терапевтической группы между собой не было выявлено статистически значимых различий по основным известным прогностическим параметрам (таблица №10).

В результате многофакторного анализа независимыми факторами, ассоциированными с улучшением показателей общей выживаемости больных, оказались общий соматический статус ECOG (0-1) и выполнение радикальной метастазэктомии.

Таблица №10

Сравнительная характеристика пациентов в терапевтической и хирургической группах

Факторы

Терапевтическая группа; n=29 (100%)

Хирургическая группа n=41(100%)

Значение p

Пол

16 (55%)

13 (45%)

28 (68%)

13 (32%)

0.3

Средний возраст

57,9

54,9

Тромбоциты (медиана)

210х109/л

(95-478)

248 х109/л

(145-576)

0.34

Гемоглобин

>13

<13

25 (86%)

4 (14%)

33 (80%)

8 (20%)

0.74

Соматический статус ECOG:

0-1

22 (76%)

7 (24%)

36 (88%)

5 (12%)

0,08

Тип метастазирования

Метахронный

Синхронный

15 (52%)

14 (48%)

28 (68%)

13 (32%)

0,22

Время до метастазирования (n=43)

6-12 мес.

>12 мес.

3 (20%)

4 (27%)

8 (53%)

5 (18%)

3 (11%)

20 (71%)

0,36

Паллиативная нефрэктомия

Выполнялась

Не выполнялась

12 (41%)

17 (59%)

9 (22%)

32 (78%)

0,38

Метод оценки степени распространения процесса в легких

КТ

Рентгентомография

9 (31%)

20 (69%)

21 (51%)

20 (49%)

0.14

Число метастазов в легкие

Солитарные

Более 1

13 (45%)

16 (55%)

25 (61%)

16 (39%)

0,15

Медиана продолжительности жизни больных, которым выполнялось радикальное удаление метастазов в легких, достигла 41 мес. и была достоверно выше этого же показателя в терапевтической группе, который составил 25 мес. (р=0.019). 3-х и 5-летняя выживаемость в хирургической группе составила 51% и 39%, а в терапевтической - 31% и 15% соответственно (рис.11).

Принимая во внимание, что терапевтическая и хирургическая группы были хорошо сбалансированыне по основным исходным прогностическим характеристикам, можно предполагать, что улучшение показателей общей выживаемости больных напрямую связано с выполнением радикальной метастазэктомии.

Рис.11. Общая выживаемость больных в хирургической и терапевтической группах

Следующим этапом мы оценили динамику процесса и характер прогрессирования заболевания у 70 пациентов для выделения подгруппы с ранней системной генерализацией опухолевого процесса (<6 мес.) после диагностирования солитарных или единичных метастазов в легких. Очевидно, что в этой подгруппе активная хирургическая тактика, направленная на радикальное удаление имеющихся единичных метастазов, не способствовала бы улучшению показателей общей выживаемости, поскольку биологическое течение заболевания у данных больных имеет чрезвычайно агрессивный и исходно генерализованный характер.

Мы проанализировали различные клинические и лабораторные параметры (пол, возраст, статус ECOG, уровень гемоглобина, тромбоцитов, гистологический вариант, метахронный или синхронный характер метастазирования, число метастазов в легких и др.), которые могли бы быть ассоциированы с ранней генерализацией процесса.

В результате однофакторного и последующего многофакторного анализа независимыми факторами, прогнозирующими раннее (в течение 6 мес.) системное прогрессирование заболевания, оказались пониженный уровень гемоглобина и наличие более одного метастаза в легких.

Таблица №11

Независимые факторы, ассоциированные с ранней генерализацией опухолевого процесса

Признаки

Ранняя генерализация опухолевого процесса

Значение p

Отношение шансов (OR);

95% ДИ (CI)

Гемоглобин (г/дл)

>13 (n=58)

<13 (n=12)

12 (20%)

7 (58%)

0.013

0.18 (0.05-0.69)

Число метастазов в легкие

Солитарные (n=38)

Более 1 (n=32)

6 (16%)

13 (40%)

0.036

0.3 (0.09-0.9)

У пациентов с уровнем гемоглобина ниже нормы (13 г/дл) ранняя генерализация процесса регистрировалась в 58% случаев в сравнении с 20% при нормальных значениях гемоглобина (р=0.013).В подгруппе пациентов с солитарными метастазами в легкие вероятность появления новых метастазов в короткие сроки после начала лечения составляла всего 16%, в то время как у больных с единичными (менее 6) метастазами данный показатель достигал 40% (р=0.036). При сочетании данных показателей в подгруппе из 5 больных генерализация процесса в короткие сроки после диагностирования у них единичных метастазов в легкие зафиксирована в 80% случаев (n=4).

Таким образом, при наличии у пациентов с единичными метастазами ПКР в легкие факторов риска генерализации болезни, проведение предоперационной терапии на первом этапе представляется наиболее рациональным лечебным подходом. В дальнейшем при отсутствии генерализации опухолевого процесса в отношении данной категории больных может быть рассмотрен радикальный хирургический подход, направленный на элиминацию отдаленных метастазов в легких.

ВЫВОДЫ

Тивозаниб - новый эффективный селективный ингибитор рецепторов семейства VEGFR1-3. При его клиническом использовании у больных метастатическим ПКР (мПКР) частота объективных эффектов достигает 24%; у 73% больных наблюдается клинический эффект в виде уменьшение размеров опухолевых очагов различной степени при медиане времени до прогрессирования 11.7 мес.
Тивозаниб обладает невысокой токсичностью и хорошей переносимостью. Основным побочным эффектами 3-4 ст. является артериальная гипертензия (12% больных). Изучение эффективности лекарственных комбинаций на основе данного препарата является перспективным направлением клинических исследований.
Антиангиогенные таргетные лекарственные подходы с включением ингибиторов VEGFR/VEGF являются высокоэффективным методом лекарственного лечения пациентов мПКР и позволяют добиться объективных эффектов у 37% при медиане времени до прогрессирования 11,9 мес. и медиане продолжительности жизни 24 мес.
Предшествующее лечение цитокинами не оказывает существенного влияния на эффективность последующей антиангиогенной терапии у больных с благоприятным и промежуточным прогнозом по критериям MSKCC.
Факторами, прогнозирующими достижение объективного эффекта и наиболее выраженное сокращение размеров метастазов на фоне таргетной антиангиогенной терапии, являются метахронный (>12 мес.) характер метастазирования и исходный уровень лимфоцитов >1.79х109л. Данные критерии могут использоваться при планировании предоперационной таргетной терапии больным с единичными метастазами ПКР.
При проведении антиангиогенной таргетной терапии факторами, негативно влияющими на время до прогрессирования болезни, являются возраст менее 56 лет, исходный уровень Са2+ >2,38 мкмоль/л и исходный уровень лимфоцитов менее 1.79х109л. При наличии у пациентов не более одного (0-1) неблагоприятного фактора медиана времени до прогрессирования достигает 14,9 мес. В подгруппе больных с двумя и более (2-3) негативными факторами данный показатель был достоверно ниже - 6,3 мес. (p=0.0005)
Факторами риска, ассоциированными со снижением показателей общей выживаемости больных мПКР, получавших антиангиогенную терапию, являются: возраст больных <56 лет и исходный уровень гемоглобина <13 г/дл. У пациентов с благоприятным прогнозом (0 факторов риска) медиана продолжительности жизни не достигнута. В группах больных с промежуточным (1 фактор риска) и неблагоприятным (2 фактора риска) прогнозом данный показатель составил 23,3 мес. и 9 мес. соответственно (p<0.0001). Данная прогностическая шкала может использоваться для стратификации больных мПКР при планировании клинических исследований.
Инактивирующие нарушения (мутация и/или метилирование промотора) в гене VHL наблюдаются у 26% больных ПКР. Данные нарушения не имеют самостоятельного прогностического значения на этапе диссеминации процесса.
Специфический иммунотерапевтический подход с использованием аутологичной вакцины на основе дендритных клеток способен активировать антигенспецифический и неспецифический клеточный противоопухолевый иммунный ответ при ПКР. Токсичность вакцинотерапии на основе дендритных клеток минимальная. Развитие реакции ГЗТ коррелирует с активацией клеточного звена противоопухолевого иммунного ответа.
Разработана новая стратегия клинического использования вакцинотерапии на основе дендритных клеток. При исходном содержании Treg (CD4+CD25+Foxp3+) <2% и B-лимфоцитов (CD20+) >5.2% в периферической крови пациенты ПКР могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения данного метода лечения в адьювантном или индукционном режиме.
Радикальная метастазэктомия у пациентов с солитарными или единичными метастазами рака почки в легкие является более надежным способом контроля болезни с учетом особенностей ее биологического течения. Медиана продолжительности жизни и 5-летняя выживаемость больных при использовании радикального хирургического подхода увеличиваются с 25 мес. до 41 мес. и с 15% до 39% соответственно (p=0.019) в сравнении с лекарственным методом.
Факторами риска ранней системной генерализации заболевания у больных с единичными метастазами ПКР в легкие являются наличие более одного метастаза в легком и пониженный уровень (<13 г/дл) гемоглобина крови. Сочетание данных факторов прогнозирует системную генерализацию опухолевого процесса в 80% случаев в ранние сроки после диагностирования единичных метастатических очагов в легких, что должно учитываться при планировании радикального хирургического лечения в данной группе больных.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Носов, Д.А. Альфа2-интерфероны в комбинации с 13-цис-ретиноевой кислотой в лечении больных диссеминированным раком почки. / Д.А. Носов, В.В. Гутник, Д.А. Титов, А.М. Гарин // Вестник РОН - - 1999. Ц №.4. - С.42-44.
Давыдов М.И., Хирургическое лечение метастазов рака почки в легкие. / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Д.А. Носов, Б.Е. Полоцкий // Российский онкологический журнал. - 2003. Ц №4. - С.15-19.
Бычков, М.Б., Результаты кооперированного клинического исследования препарата Олипифат у больных диссеминированной меланомой и раком почки. / М.Б. Бычков, В.А. Горбунова, Г.Н.Егоров, А.М. Гарин, Д.А. Носов, З.Г. Кадагидзе, Е.Г.Славина, Е.М. Трещалина, В.И. Борисов, А.М. Берокович // Российский Биотерапевтический журнал. Материалы Всероссийской научно-практической конференции Отечественные противоопухолевые препараты - 2007. - №1. том 6. - С.29.
Носов, Д.А. Тактика лечения больных с единичными метастазами почечно-клеточного рака в легкие. / Д.А. Носов, В.Б. Матвеев. // Вестник РОН - им. Н.Н.Блохина. - 2005. - №1-2. - С.36-39.
Носов Д.А., Диссеминированный рак почки: факторы прогноза, современные лечебные подходы и перспективы. / Д.А. Носов, С.А. Тюляндин // Онкоурология. - 2005. - №1. - С.25-30.
Носов, Д.А. Аутологичная вакцинотерапия на основе дендритных клеток у больных почечно-клеточным раком. / Д.А. Носов, А.А. Борунова, Г.З. Чкадуа, В.Б. Матвеев, Е.С. Яковлева, М.Ю. Федянин, С.А. Тюляндин. // Онкоурология. - 2010. - №2. - С.22-31.
Михайленко, Д.С. Молекулярно-генетические нарушения в гене VHL и метилирование генов супрессоров в спорадических светлоклеточных карциномах почки. / Д.С. Михайленко, М.В. Григорьева, В.В. Землякова, Д.А. Носов, В.В. Шкарупо, Л.Н. Любченко, С.А. Тюляндин, Р.В. Курынин, А.М. Попов, Д.В. Залетаев, И.Г. Русаков. // Онкоурология. - 2010. - №2. - С.32-36.
Носов, Д.А. Молекулярно-биологические факторы прогноза и эффективности лекарственного лечения при диссеминированном раке почки. / Д.А. Носов, Е.С. Яковлева, Д.А. Атаева, Л.Н. Любченко, С.А. Тюляндин // Онкоурология - 2010 - №4. - С.16-24.
Носов, Д.А. Прогностическое значение инактивирующих нарушений в гене VHL у больных метастатическим почечно-клеточным раком. / Д.А. Носов, Е.С. Яковлева, М.Ю. Федянин, Д.А. Чекини, М.Н. Синицына, С.А. Тюляндин. // Онкоурология. - 2011. - №3. - С. 47-56
Носов, Д.А. Взгляд химиотерапевта на роль адъювантной гамма-терапии в лечении рака почки. / Д.А. Носов // Онкоурология. - 2011. - №3. - С.57-59.
Михайленко, Д.С. Локализация точковых мутаций в кодирующей части гена VHL при светлоклеточном раке почки. / Д.С. Михайленко, М.В. Григорьева, И.Г. Русаков, Р.В. Курынин, А.М. Попов, М.В. Петерс, В.Б. Матвеев, Д.А. Носов, Л.Н. Любченко, С.А. Тюляндин, В.В. Стрельников, Д.В. Залетаев. // Мол. Биол. - 2011. - Т. 45. - № 6. - С. 1-11.
Носов, Д.А. Вторая и последующая линии терапии пациентов метастатическим раком почки. / Д.А.Носов // Современная Онкология. - 2012. - №1. - С.7-10.
Nosov, D. Antitumor activity and safety of tivozanib (AV-951) in a phase 2 randomized discontinuation trial in patients with renal cell carcinoma. / D. Nosov, B. Esteves, O.N. Lipatov, A.A. Lyulko, A.A. Anischenko, R.T. Chacko, D. C. Doval, W.Slichenmyer, P. Bhargava. // J Clin Oncol. - 2012, V30. - in press.
Nosov, D. Radiographic stabilization of disease in untreated renal cell carcinoma patients with pulmonary metastases. / D. Nosov, I. Bazin, D. Titov, S. Tjulandin, A. Garin // Annals of Oncology. - 2000. - V11. - Sl 4. - P.75.
Bhargava, P. Updated activity and safety results of a phase II randomized discontinuation trial (RDT) of AV-951, a potent and selective VEGFR1, 2, and 3 kinase inhibitor, in patients with renal cell carcinoma (RCC) / P. Bhargava, B. Esteves, D. A. Nosov, O.N Lipatov, A.A. Lyulko, A.A. Anischenko, R.T. Chacko, D. C. Doval, W.Slichenmyer. // J Clin Oncol. - 2009. - V27. (15s). - Abs. 5032.
Nosov, D. Phase 2 randomized discontinuation trial of tivozanib in patients with Renal Cell Carcinoma: Results in patients randomized to tivozanib vs. placebo. / D. Nosov, P. Bhargava, B. Esteves. //Annals of Oncology. Ч 2010. Ч 21 (Suppl. 8): p271.
Носов, Д.А. Клинические факторы прогноза у больных диссеминированным раком почки. / Д.А. Носов, А.М. Гарин // I съезд онкологов Республики Молдова. - 2000. - Сборник трудов. - С.267.
Носов, Д.А. Факторы прогноза эффективности иммунотерапии диссеминированного рака почки / Д.А.Носов // Сборник работ. I Всероссийская научно-практическая конференция Биотерапия рака, Москва. - 2002, С.44-46.
Михайлова, И.Н. Активная специфическая иммунотерапия меланомы и рака почки вакциной TAG7: 1 фаза клинического изучения. / И.Н. Михайлова, Л.Ф. Морозова, О.С. Бурова, А.М. Козлов, А.М.Гарин, Д.А. Носов, З.Г. Кадагидзе, С.А. Тюляндин, Г.П. Георгиев. Российский биотерапевтический журнал. - 2002. - №2. - т.1. - С.133.
Носов, Д.А. Лекарственное лечение диссеминированного рака почки: достижения и перспективы. / Д.А.Носов // Практическая онкология. - 2005. - №3. - т. 6. - С.178-185.
Носов, Д.А. Таргетная терапия при диссеминированном раке почки: успехи и перспективы. / Д.А. Носов // Практическая Онкология. - 2010. - №3. - т.11. - С.171-181.
Mikhaylenko, D.S.Localization of point mutations in the coding part of the VHL gene in clear cell renal cancer. / D.S. Mikhaylenko, M.V. Grigoryeva, I.G. Rusakov, A.M. Popov, M.V. Peters, E.S. Yakovleva, D.A. Nosov, Nosov, L.N. Lyubchenko, V.V. Strelnikov, D.V. Zaletayev. // Abstract book of Eurasian Forum on Cancer Diagnostics. Kyiv, Ukraine. - 2011. - P.23.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog