Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДМИТРИЕВ Анатолий Николаевич МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:
МАРКЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ, ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Екатеринбург - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Учреждении Российской академии наук Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Смоленская Ольга Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев Петр Алексеевич доктор медицинских наук Якушева Марина Юрьевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Мамедов Мехман Ниязи оглы Доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна Доктор медицинских наук, профессор Постникова Тамара Николаевна
Ведущая организация:
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Защита диссертации состоится л_21_ __сентября__ 2011 г. в __10__ часов на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028; г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, с авторефератом - на сайте ВАК: Автореферат разослан л__21__ _____июня_____ 2011 г.
Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Гришина И. Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность Актуальность проблемы метаболического синдрома (МС) определяется не только широкой его распространенностью (20-40%) (Ford E.S. et al., 2002; Mancia G. et al., 2007), высоким риском развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (Hanson R.L. et al., 2002;
Schmidt M.I. et al., 2005), артериальной гипертензии (АГ) (Vasan R.S. et al., 2002), коронарной болезни сердца (Eberly L.E. et al., 2006) и ХСН (Kenchaiah S. et al., 2002 ; Ingelsson E. et al., 2006), но и увеличением смертности от ИБС - на 40%, от АГ - в 2,5 - 3 раза, от осложнений СД 2 типа - в 4 раза (Ford E.S., 2005). Столь тревожная картина определяется, в том числе, поздней диагностикой и, следовательно, терапией МС.
Существующие критерии диагностики МС Adult Treatment Panel III (АТР III, 2003), ААСЕ (2002) и критерии Международной федерации диабета (IDF, 2005) с поправками на пол и возраст (Cook S. et al., 2003; De Ferranti S.D., 2004; Singh G.K., 2006; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007) - инсулинорезистентность или окружность талии > 80 см для женщин, > 94 см для мужчин; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; артериальная гипертензия: 20-29 лет - АД 121/79 мм рт.ст.; дислипидемия: 20-29 лет - ТГ 1,ммоль/л и/или ХС ЛПВП < 1,29 ммоль/л для женщин, <1,04 ммоль/л для мужчин;
уровень гликемии натощак > 5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе;
гиперурикемия - ориентируют врачей на адекватные уже сформировавшейся патологии действия, в то время как маркеры индивидуальной предрасположенности к МС, критерии диагностики доклинической его стадии и время появления начальных изменений в жизненно важных системах организма, оптимальное для начала профилактических мероприятий и превентивной их терапии, пока не определены, отсутствуют единое понятие термина МС (Guillausseau P.J., 2010), а также удовлетворяющая всех классификация МС (Borch-Johnsen K., Wareham N., 2010; Simmons R.K. et al., 2010).
Вместе с тем, появившиеся доказательства возможности обратного развития поражения органов-мишеней, в частности ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка (Covan B.R., Yung A.A., 2009), при адекватном воздействии на ранние этапы формирования кластера патологических процессов при МС, указывают перспективное направление научного поиска - установление объективных критериев предрасположенности к МС и диагностики преморбидной его стадии, необходимых для определения оптимального времени начала профилактических мероприятий и пре вентивной терапии. Существующие проблемы и необходимость поиска путей их решения и определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Установить маркеры индивидуальной предрасположенности к МС, критерии диагностики доклинической его стадии, сформулировать новую концепцию понятия МС и тактики ведения пациентов группы повышенного риска.
Задачи исследования:
1. Установить распространенность избыточного абдоминально-висцерального отложения жира (ЖСКТ) среди молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ и особенности взаимосвязей избыточной ЖСКТ и традиционных показателей абдоминального ожирения (ОТ, ИМТ) с лабораторными составляющими МС для обоснования значимости избыточной ЖСКТ для диагностики доклинической (преморбидной) стадии МС.
2. Выделить совокупность элементов дерматоглифической картины, свойственную пациентам с МС (лметаболический морфогенотип), как маркера индивидуальной предрасположенности к МС.
3. Установить особенности экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы пациентов с МС и характер морфо-функциональных изменений на разных стадиях его развития в эксперименте.
4. Показать связь структурно-функциональных изменений поджелудочной железы с метаболическими и сосудистыми нарушениями при разных степенях ожирения в эксперименте.
5. Оценить структурно-функциональные параметры сердца на разных стадиях развития МС и особенности корреляционных отношений структурнофункциональных параметров сердца с избыточной ЖСКТ, антропометрическими и лабораторными составляющими МС на разных стадиях его развития 6. Оценить состояние показателей микроциркуляции на разных стадиях развития МС, их взаимосвязи с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и структурно-функциональными параметрами сердца для обоснования стадийности развития МС.
7. Сформулировать концепцию понятия МС, установления индивидуальной предрасположенности, диагностики доклинической его стадии и тактики ведения групп повышенного риска.
Научная новизна Сформулирована новая концепция понятия МС, установления индивидуальной предрасположенности, диагностики доклинической его стадии и тактики ведения пациентов.
Результаты исследования с использованием официально признанного в классической генетике метода - медицинской дерматоглифики - позволили впервые установить совокупность элементов дерматоглифической картины, тесно коррелирующую с совокупностью антропометрических и лабораторных параметров МС, предлагаемую в качестве маркера индивидуальной предрасположенности к МС (лметаболический морфогенотип) и основы для формирования групп повышенного риска по развитию МС из практически здоровых молодых людей.
Предложен новый принцип классификации стадий МС, базирующийся на определении жировой составляющей композиции тела (ЖСКТ) и уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) - Патент № 2321354 Российская Федерация, Способ диагностики стадий метаболического синдрома; Дмитриев А.Н., Сарапульцев П.А., Трельская Н.Ю.; заявл. 21.04.2006; опубл. 10.04.2008 // Изобретения. Полезные модели : офиц. бюл. - М. : ФИПС, 2008.- № 10.
Установлена высокая теснота связей избыточной ЖСКТ молодых людей, имеющих нормальные значения окружности талии и индекса массы тела, с антропометрическими и лабораторными параметрами МС, послужившая основанием рассматривать избыточную ЖСКТ в качестве простого в исполнении и надежного критерия диагностики доклинической его стадии у лиц данной категории (Положительное решение Роспатента от 23.07.10 о выдаче патента на изобретение: Способ биоимпедансного выявления предиктора (предвестника) метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа у молодых людей с нормальной массой тела Дмитриев А.Н., Футерман Е.М., Якушева М.Ю. [и др.]; заявл. 20.07.2008).
Доказано, что структурно-функциональные сердечно-сосудистые и панкреатические нарушения развиваются ещё на нормогликемической стадии МС, инициируются избыточной ЖСКТ и при присоединении сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) склонны к прогрессированию.
Предлагается рассматривать повышенную инкрецию проинсулина напряженно функционирующими -клетками как функциональную составляющую инсулинорезистентности, а выявленные дегенеративные изменения ацинарных клеток и клеток эпителия протоков - потенциальной основой снижения возможностей их трансдифференцировки в -клетки и условием, способствующим развитию СД 2 типа.
Практическая ценность работы Использование дерматоглифических маркеров индивидуальной предрасположенности к МС (лметаболического морфогенотипа) позволит формировать из практически здоровых молодых людей группу повышенного риска и обосновать сроки начала профилактических мероприятий.
Доказательства наиболее сильной взаимосвязи ЖСКТ с величиной АД, лабораторными составляющими МС и структурно-функциональными изменениями сердца и микрососудов дадут практическим врачам критерий диагностики доклинической стадии МС (избыточная ЖСКТ) и послужат обоснованием необходимости раннего начала его профилактики и превентивной терапии.
Дополнение классификации МС стадиями, дифференцирующимися по величине ЖСКТ и HbA1c, позволит объективизировать показания к превентивной (антигипергликемической) терапии МС.
Алгоритм ранней диагностики МС и тактики ведения таких пациентов в условиях поликлиники позволит упорядочить действия врачей первичного звена, повысить эффективность профилактики МС и ассоциированных с ним висцеральных поражений и СД 2 типа и, тем самым, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.
Апробация работы Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Российской конференции эндокринологов (Санкт-Петербург, сентябрь 2003), 12th European congress on Obesity (Helsinki, 2003. May 29 - June 1), на 5 съезде ВНОГР (Москва, 5-февраля 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 30.10 - 3.11.2006), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 20г.), Региональной конференции с международным участием Фармация и общественное здоровье (Екатеринбург, 19 февраля 2008), IV Всероссийском съезде физиологов с международным участием (Екатеринбург, 2009), II Международном конгрессе по сахарному диабету (Москва, 2009 г.), 11 Конгрессе Средиземноморской группы по изучению диабета (Мalta, 24-25 April 2009), Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), XIV Международном конгрессе по реабилитологии в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 17-20 октября 2009), I Евразийском конгрессе кардиологов (Астана, 2009), Всероссийской конференции Сер дечная недостаточность-2009. (Москва, 14-15 декабря 2009), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Окружного военного клинического госпиталя № 354 (Екатеринбург, 18 февраля 2010), Ежегодной конференции Фармация и общественное здоровье (Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 23-26 мая 2010 г.), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 12 октября 2010) и на заседании научной проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава (3 ноября 2010).
Публикации По материалам исследования опубликовано 58 научных статей, в том числе - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций.
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций (включая алгоритм выявления предрасположенности к МС, диагностики доклинической его стадии и тактики ведения пациентов группы повышенного риска), списка использованной литературы из 141 отечественной и 376 зарубежных работ, приложения (14 рисунков и 3 акта внедрения результатов исследования в учебный процесс).
Текст диссертации изложен на 315 страницах машинописи и иллюстрирован таблицами и 30 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Избыточная жировая составляющая композиции тела (ЖСКТ) выявляется у большинства молодых людей с нормальными значениями ИМТ и ОТ, ассоциируется с наследственной предрасположенностью к компонентам МС и, находясь в более тесной связи с лабораторными составляющими МС, может рассматриваться в качестве критерия диагностики доклинической (преморбидной) стадии МС.
2. Совокупность элементов дерматоглифической картины, характерная для молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях ОТ и ИМТ и для пациентов с полным МС (СД 2 типа), находится в тесной взаимосвязи с антропометрическими и лабораторными его компонентами, что позволяет рассматривать её в качестве маркера индивидуальной предрасположенности к развитию МС и СД 2 типа.
3. Панкреатические нарушения (преимущественно гипофункциональные) появ ляются на нормогликемической стадии МС, тесно связаны как с антропометрическими параметрами, типами ГЛП, так и с состоянием регионарного кровообращения.
4. Причиной структурно-функциональных панкреатических нарушений являются внутриорганные метаболические и сосудистые расстройства, ведущие к снижению восстановительных реакций биосинтеза и, возможно, снижение пула структурных белков вследствие увеличенной экскреции прозимогена и инкреции проинсулина усиленно функционирующими панкреоцитами.
5. Структурно-геометрические и функциональные изменения сердца развиваются на нормогликемической стадии МС, а с присоединением СД 2 типа усугубляются прогрессирующим нарушением геометрии ЛП и ЛЖ и нарастающим снижением диастолической, насосной и сократительной функции ЛЖ.
6. Выраженность изменений структуры и функции сердца у пациентов с нормогликемической стадией МС в наибольшей степени связана с ЖСКТ, а при СД типа - с инсулинорезистентностью, гипергликемией и уровнем HbA1c.
7. Mикроциркуляторные расстройства появляются на нормогликемической стадии МС, при присоединении СД 2 типа усугубляются необратимым снижением интенсивности кровотока и взаимосвязаны как с компонентами МС, так и со структурнофункциональным состоянием сердца.
8. Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена должна базироваться на определении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), предлагаемого, наряду с избыточной ЖСКТ, в качестве одного из критериев при определении стадии МС.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертационная клинико-экспериментальная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии (зав. - д.м.н., проф. Смоленская О.Г.) и ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава (зав. - д.м.н., проф. Липатов Г.Я.). Дерматоглифический раздел исследования выполнен при непосредственном участии д.м.н. Якушевой М.Ю. - ведущего научного сотрудника Института иммунологии и физиологии УрО РАН, (директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Черешнев В.А.), нашедшем отражение в совместных научных публикациях.
Объекты исследования В соответствии с целью и поставленными задачами в одномоментное сравнительное исследование были включены 1100 пациентов: 458 практически здоровых молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ в возрасте 18-25 лет, 262 пациента с нормогликемическим МС, 91 тучный пациент 39-49 лет с МС и СД 2 типа продолжительностью до 10 лет, в стадии компенсации по углеводному обмену, без клинических признаков осложнений и клинически значимых признаков сопутствующей патологии на момент обследования, 289 практически здоровых лиц сопоставимого пола и возраста - группа контроля, в том числе 80 - сопоставимых по возрасту и полу с больными СД 2 типа (группа дерматоглифического контроля для пациентов с СД 2 типа).
Экспериментальный раздел работы выполнен на 42 нелинейных белых крысах: 31 - с экспериментальной моделью МС (модификация модели Sevilla L., 1999), 11 - контрольная группа.
Методы исследования 1. В клиническом разделе а) Общеклинические, б) Специальные лабораторные (обследование женщин проводились в 1 фазе менструального цикла), выполнены в Центре клинической и лабораторной диагностики г. Екатеринбурга (директор - д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.):
- ОГТТ (кроме больных СД 2 типа), ИРИ, С-пептид, HOMA-IR, HbA1c, - исследование панкреатического секрета в дуоденальном аспирате.
инструментальные - определение ЖСКТ (BF 306, Omron - Япония), - холтеровское мониторирование ЭКГ, - Эхо-КГ, - компьютерная биомикроскопия коньюнктивы, - реография поджелудочной железы (по В.А.Козлову), - дерматоглифическое исследование аппаратно-программным комплексом ЗАО Папиллон (г. Миасс - Россия).
2. В экспериментальном разделе (выполнен при активном участии ст. н. с.
ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. Бродской И.К. и ст. лаборанта Кунгуровой С.И.):
а) светооптическая и электронная микроскопия препаратов из ткани поджелудочной железы с морфометрией структурных её элементов;
б) гистохимическое исследование (окраска на зимоген по Гейденгайну, нa нуклеиновые кислоты по Браше и Фейльгену с соответствующими контролями; определение активности Гл-6-ФДГ, МДГ, ЛДГ, СДГ, НАД Н2 ДГ, ЦХО).
Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ УStatisticaФ (версия 6.0), SPSS (версия 17.0).
Нормальность распределения данных проверялась дескриптивными методами и с применением критерия согласия распределений Шапиро-Уилкса. Значения всех изучаемых переменных имели распределение близкое к нормальному. Непрерывные величины были представлены в виде медианы и 25 и 75 процентилей (Ме, 2575%), для статистической обработки были использованы непараметрические критерии. Достоверность корреляции определялась с помощью рангового коэффициента Спирмена.
Для исключения ложных корреляций использовались частные коэффициенты корреляций. Определение статистической значимости различий непрерывных величин проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовался критерий 2 Пирсона с коррекцией по Йетсу. Значимость различий частот в группах оценивалась с помощью критерия . Для определения интенсивности линейной взаимосвязи независимой и зависимой переменных, с учётом влияния других переменных, построения моделей прогнозирования независимых переменных с учетом изменения зависимых применялся метод пошаговой множественной линейной регрессии. Достоверный уровень значимости определялся при значении р < 0,05, в том числе и для критерия Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика обследованных лиц Обследованные молодые люди были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и качеству питания, а также по уровню физических нагрузок. Лица основной группы характеризовались лишь избыточной ЖСКТ (ЖСКТжен. = 26% против 14,59% в контрольной группе, р = 0,0001; ЖСКТмуж. = 19,3% против 13% в контрольной группе, р = 0,002), а группа сравнения (с неполным МС) - более высокими значениями ЖСКТ (ЖСКТжен. = 30,77%, р = 0,02; ЖСКТмуж. = 24,8%, р = 0,04) и величин ряда традиционных антропометрических (ИМТжен. = 23,2 кг/м2, р = 0,016; ИМТмуж. = 25 кг/м2, р = 0,148; ОТжен. = 76,3 см, р = 0,026;
ОТмуж. = 84 см, р = 0,019) и лабораторных показателей, характерных для МС (табл. 1 - 2).
Избыточная ЖСКТ выявлена у 63,8% молодых женщин и у 53,78% молодых мужчин с нормальными значениями антропометрических показателей, включая ИМТ, и ассоциировалась с наследственной предрасположенностью к ожирению (у 73,4% и 48,7% соответственно), к СД 2 типа (у 41,3% и 23,5%), прослеживавшейся преимущественно по материнской линии, а также к АГ (у 51% и 45,6%), к дислипидемии (у 37,2% и 25,8%) и к нескольким компонентам МС одновременно - у 41,3% и 23,5% соответственно.
Таблица Характеристика лабораторных показателей обследованных молодых женщин Группа 1 Группа Группы Группа К (основная) (сравнения) Р Р Р (контрольная), с высокой с неполным (к-1) (к -2) (1-2) n = 70 ЖСКТ, МС, Признаки n = 110 n = ХС, 3,88 4,21 4,0,132 0,008* 0,036* ммоль/л (3,384,14) (3,794,68) (4,25,49) ХС ЛПВП, 1,45 1,39 0,0,055 0,015* 0,041* ммоль/л (1,021,7) (1,001,62) (0,781,21) ХС ЛПНП, 1,15 2,16 3,0,059 0,001* 0,01* ммоль/л (1,021,37) (1,922,73) (2,313,44) ТГ, 0,7 0,82 1,0,083 0,02* 0,0ммоль/л (0,60,87) (0,731,72) (0,952,38) Глюкоза, 4,89 4,92 5,0,112 0,012* 0,0ммоль/л (3,65,0) (4,15,37) (4,95,9) ИРИ, 4,24 6,63 11,0,067 0,023* 0,1мМЕ/мл (1,375,36) (4,8612,14) (7,414,67) HbA1c, 4,9 5,3 5,0,119 0,018* 0,0% (4,15,5) (4,415,9) (4,76,4) Моч. к-та, 218,6 235,1 240,0,320 0,127 0,3мкмоль/л (128,4278,3) (144337) (152,0358,0) С-пептид, 1,4 1,52 3,0,712 0,01* 0,012* нг/мл (0,792,2) (0,972,47) (1,813,8) 1,27 1,35 3,HOMA-IR 0,413 0,004* 0,036* (0,552,1) (0,972,25) (2,15,86) Подобные изменения изучавшихся показателей отмечались и среди зрелых пациентов с МС, усугубляясь возрастом, степенью и длительность абдоминального ожирения.
Таблица Характеристика лабораторных показателей обследованных молодых мужчин Группа 1 Группа Группы Группа К (основная) (сравнения) Р Р Р (контрольная), с высокой с неполным (к-1) (к-2) (1-2) n = 110 ЖСКТ, МС, Признаки n = 90 n = ХС, 3,77 4,7 4,0,015* 0,001* 0,01* ммоль/л (3,384,09) (4.05,1) (4,315,36) ХС ЛПВП, 1,27 1,14 0,0,111 0,001* 0,004* ммоль/л (1,11,43) (1,051,3) (0,721,1) ХС ЛПНП, 1,8 2,6 3,0,069 0,001* 0,04* ммоль/л (1,72,55) (2,053,28) (2,93,86) ТГ, 0,65 1,4 2,0,164 0,0031* 0,02* ммоль/л (0,60,95) (0,861,95) (1,863,16) Глюкоза, 4,3 4,9 5,0,244 0,062 0,1ммоль/л (3,64,7) (4,555,24) (4,495,30) ИРИ, 6,53 8,28 9,0,075 0,071 0,2мМЕ/мл (4,738,52) (5,489,29) (6,6512,29) HbA1c, 5,1 5,15 5,0,319 0,018* 0,2% (4,25,3) (4,55,5) (5,356,3) Моч. к-та, 210,0 222,0 242,0,405 0,078 0,1мкмоль/л (185,0247,0) (192,0265,0) (231,0281,5) С-пептид, 1,2 1,28 3,0,402 0,001* 0,0нг/мл (1,01,5) (1,082,34) (2,154,4) 1,33 1,53 2,HOMA-IR 0,143 0,015* 0,0(0,651,9) (0,912,1) (2,363,07) Связь ЖСКТ с антропометрическими и лабораторными составляющими МС Избыточная ЖСКТ у 43% молодых мужчин и у 28% женщин сочеталась с нарушениями липидного (повышение уровня ТГ, ЛПНП при более низких значениях ЛПВП) и углеводного обмена (достоверно более высокие, чем в контроле, значения гликемии натощак, HbA1c, С-пептида и HOMA-IR, сочетавшиеся с НТГ), позволившими трактовать эти случаи как неполный МС. Более высокие значения HOMA-IR и уровня ТГ в группе лиц с неполным МС свидетельствуют о раннем формировании инсулинорезистентности и переходе на использование альтернативного энергосубстрата (ТГ) и указывают на тяжесть рано развивающихся при МС обменных нарушений (И.И.Дедов с соавт., 2006). Логично полагать, что выявленное у этих пациентов увеличение уровня С-пептида с одновременной тенденцией к гиперинсулинемии является отражением функционального перенапряжения -клеток и повышения инкреции про инсулина - основы уменьшения пула структурных белков и, соответственно, дистрофии -клеток поджелудочной железы.
Вклад ЖСКТ в формирование метаболических нарушений характеризовался у молодых мужчин инициированием преимущественно атерогенной дислипидемии (повышение ХС, ЛПНП, ТГ, снижение ЛПВП), а у женщин - более выраженными изменениями показателей углеводного обмена (увеличение инсулинорезистентности и гликозилирования гемоглобина), указывающими на существенно бльшую предрасположенность женщин к развитию СД 2 типа, а мужчин - к атеросклерозу.
Исследование корреляционных отношений ЖСКТ с величиной АД (включая модель множественной пошаговой линейной регрессии), традиционными антропометрическими и лабораторными составляющими МС подтвердило указанную выше особенность обменных нарушений и показало преимущественную роль ЖСКТ в развитии соответствующих патологических процессов, как у женщин, так и у мужчин (табл. 3-5).
Таблица Факторы, определяющие формирование САД и ДАД у молодых людей с высокой ЖСКТ Модель F влияния В Р АД диаст.
ЖСКТ 0,798 0,577 0,0Модель (параметры ожирения, углеЖСКТ водного, пуринового обме0,654 0,377 0,0на, возраст) АД сист.
Мочевая 0,032 0,341 0,0кислота Примечание: F - фактор максимального влияния; В - нестандартизованный коэффициент уравнения регрессии; - стандартизованный коэффициент уравнения регрессии; р - статистическая значимость коэффициента регрессии.
Установленная взаимосвязь ЖСКТ с антропометрическими и лабораторными параметрами МС может свидетельствовать об эндокринной активности висцеральной жировой ткани, секретирующей адипокины, влияющие на чувствительность тканей к инсулину (резистин, снижающий инсулиноопосредованный захват глюкозы клетками, а также ретинолсвязывающий белок 4 (RBP4), являющийся переносчиком ретинола, необходимого для нормальной работы внутриклеточных рецепторов гормонов; адипонектин, повышающий захват глюкозы мышцами и снижающий её синтез в печени).
Бльшая сила взаимосвязей компонентов МС с ЖСКТ, а не с ИМТ, согласуется с теорией Bays H. с соавт. (2006 г.) о наличии у пациентов с МС ладипозопатии (нарушения функции жировой ткани), сопровождающейся увеличением эндокринной активности адипоцитов.
Таблица Корреляционные связи лабораторных и антропометрических показателей в группах обследованных молодых женщин Группа 1 (основная) с высокой ЖСКТ Группа 2 (сравнения) с неполным МС Группы (n = 110) (n = 40) Параметры ЖСКТ ОТ ОТ/ОБ m тела ИМТ ЖСКТ ОТ ОТ/ОБ m тела ИМТ 0,388 0,453 0,223 0,461 0,422 0,492 0,467 0,435 0,497 0,5Глюкоза 0,05 0,087 0,145 0,029 0,015 0,017 0,053 0,069 0,038 0,0,550 0,439 0,578 0,436 0,338 0,631 0,564 0,834 0,256 0,9HbA1c 0,04 0,05 0,241 0,091 0,211 0,014 0,028 0,141 0,261 0,10,379 0,419 0,523 0,367 0,564 0,754 0,566 0,529 0,485 0,3С-пептид 0,011 0,025 0,06 0,01 0,001 0,04 0,027 0,01 0,037 0,0-0,515 -0,686 -0,664 -0,495 -0,365 -0,635 -0,766 -0,055 -0,587 -0,4ХС ЛПВП 0,079 0,031 0,01 0,042 0,022 0,041 0,006 0,004 0,023 0,00,544 0,543 0,442 0,366 0,503 0,633 0,552 0,432 0,418 0,5ХС 0,001 0,02 0,074 0,017 0,03 0,001 0,003 0,04 0,003 0,00,346 0,378 0,372 0,413 0,433 0,569 0,338 0,559 0,572 0,4ЛПНП 0,042 0,066 0,058 0,011 0,24 0,03 0,05 0,011 0,022 0,00,612 0,339 0,543 0,492 0,444 0,473 0,582 0,664 0,612 0,5ТГ 0,058 0,118 0,151 0,071 0,117 0,01 0,034 0,056 0,033 0,00,553 0,710 0,392 0,811 0,548 0,632 0,910 0,362 0,811 0,5Мочевая к-та 0,079 0,11 0,089 0,61 0,54 0,001 0,001 0,01 0,002 0,0Примечание. В первой строке каждого из показателей представлено значение r, а во второй - статистически значимые величины р (*) - р 0,05; (**) - р 0,01.
Значимость ЖСКТ как критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ подтверждена расчетными величинами чувствительности (93%) и специфичности (100%). Более того, выявленные и стабильно сохраняющиеся на разных этапах формирования МС тесные корреляционные отношения ЖСКТ с параметрами углеводного обмена, а ОТ - преимущественно с показателями липидного и пуринового обмена, свидетельствуют о различной прогностической их значимости: ЖСКТ - как вероятного предвестника развития СД 2 типа, преимущественно у женщин, а ОТ - атеросклероза и подагры, преимущественно у мужчин.
Таблица Корреляционные связи лабораторных и антропометрических показателей в группах обследованных молодых мужчин Группа 1 (контрольная) Группа 2 (сравнения) Группы с высокой ЖСКТ (n = 90) с неполным МС (n = 38) Параметры ЖСКТ ОТ m тела ИМТ ЖСКТ ОТ ОТ/ОБ m тела ИМТ 0,416 0,339 0,574 0,421 0,427 0,496 0,535 0,649 0,5Глюкоза 0,069 0,114 0,143 0,72 0,04 0,045 0,064 0,001 0,0,523 0,448 0,643 0,398 0,489 0,471 0,552 0,725 0,6HbA1c 0,266 0,066 0,08 0,121 0,038 0,049 0,101 0,116 0,40,553 0,394 0,449 0,371 0,564 0,454 0,538 0,829 0,7С-пептид 0,071 0,25 0,055 0,077 0,01 0,04 0,069 0,01 0,0-0,437 -0,603 -0,456 -0,662 -0,585 -0,587 -0,452 -0,337 -0,6ХС ЛПВП 0,228 0,02 0,017 0,069 0,04 0,001 0,014 0,027 0,00,623 0,378 0,806 0,584 0,734 0,634 0,502 0,852 0,7ХС 0,01 0,022 0,02 0,037 0,001 0,0012 0,034 0,001 0,00,602 0,449 0,543 0,399 0,547 0,569 0,478 0,598 0,5ЛПНП 0,038 0,058 0,05 0,077 0,002 0,03 0,046 0,003 0,00,557 0,446 0,586 0,522 0,579 0,553 0,499 0,773 0,6ТГ 0,033 0,018 0,041 0,021 0,003 0,001 0,042 0,036 0,00,433 0,589 0,436 0,357 0,645 0,531 0,472 0,643 0,4Мочевая кислота 0,156 0,23 0,067 0,069 0,032 0,017 0,001 0,001 0,Установление совокупности элементов дерматоглифической картины (лметаболического морфогенотипа) как маркера наследственной предрасположенности к метаболическому синдрому Для установления маркеров наследственной предрасположенности мужчин и женщин к МС был выбран дерматоглифический метод, доступный и широко использующийся в качестве скринингового в медико-генетических исследованиях.
Исследованием корреляционных отношений 61 элемента дерматоглифической картины с каждым из антропометрических параметров МС установлены взаимосвязи, характерные и для пациентов с СД 2 типа и для молодых людей с избыточной ЖСКТ (табл. 6, табл. 7).
Обращает внимание (табл. 6), что терявшаяся у женщин с СД 2 типа корреляционная связь 1 и 6 дерматоглифического элементов с ИМТ, равно как 5 - с массой тела и 4, 5 - с ОТ, сопровождалась появлением связи 4, 6 и 7 элементов с ЖСКТ. Это может указывать на эпигенетическую трансформацию элементов гребневой кожи под влиянием усугубляющихся при СД 2 типа обменных нарушений, в развитии которых, повидимому, определенную роль играет жировая ткань и секретируемые ею адипокины.
Таблица Взаимосвязь антропометрических параметров и дерматоглифических элементов у женщин Антропометр. показ.
Женщины с СД 2 типа (n = 42) Женщины с избыт. ЖСКТ (n = 42) ЖСКТ m тела ИМТ ОТ ЖСКТ m тела ИМТ ОТ Дерматоглиф. элем.
0,321** 0,229* 0,220 0,271* 0,391* 0,411** 0,369* 0,406** 1. Гребневой счет на 3 пальце ПР 0,001 0,046 0,055 0,017 0,038 0,0047 0,018 0,00,254* 0,325** 0,251* 0,235* 0,047 0,408** 0,267* 0,261* 2. Ладонный гребневой счет аb ПР 0,026 0,004 0,028 0,040 0,703 0,0008 0,027 0,00,419** 0,344** 0,281* 0,356** 0,306* 0,345* 0,264* 0,369* 3. Гребневой счет на 3 пальце ЛР 0,004 0,002 0,013 0,001 0,010 0,038 0,012 0,00,337** 0,234* 0,222 0,210 0,386* 0,378* 0,294 0,311* 4. Ладонный гребневой счет сd ПР 0,002 0,041 0,053 0,068 0,039 0,041 0,427 0,00,275* 0,259* 0,235* 0,162 0,407* 0,359 0,059 0,388* 5. Характер рисунка на 3 п. ПР 0,016 0,024 0,041 0,162 0,01 0,488 0,189 0,0,274* 0,113 0,217 0,208 0,005 0,259* 0,364** 0,06. Направление окончания ГЛЛ С ПР 0,017 0,332 0,06 0,072 0,968 0,033 0,004 0,70,389** 0,345** 0,414** 0,367** 0 0,321** -0,046 -0,17. Характер рисунка на гипотенаре ЛР 0,001 0,002 0,0001 0,001 0,997 0,008 0,727 0,1Примечание. ГЛЛ - главная ладонная линия, ПР - правая рука, ЛР- левая рука. ОГС - общий гребневой счет. СГС - суммарный гребневой счет. В первой строке каждого из показателей представлено значение r, а во второй - статистически значимые величины р (*) - р 0,05; (**) - р 0,Таблица Взаимосвязь антропометрических параметров и дерматоглифических элементов у мужчин Антропометр. показ.
Мужчины с СД 2 типа (n = 28) Мужчины с избыт. ЖСКТ (n = 30) ЖСКТ m тела ИМТ ОТ ЖСКТ m тела ИМТ ОТ Дерматоглиф. элем.
0,248* 0,469** 0,500** 0,413* 0,501** 0,104 0,143 0,01. Гребневой счет на 3 пальце ПР 0,018 0,008 0,004 0,023 0,005 0,627 0,467 0,60,294 0,501** 0,449* 0,395* 0,670** 0,373 0,386* 0,32. Гребневой счет на 5 пальце ПР 0,113 0,004 0,012 0,030 0,005 0,071 0,042 0,10,256* 0,391* 0,428* 0,356 0,441* 0,526** 0,335 0,493* 3. Гребневой счет на 1 пальце ЛР 0,040 0,032 0,018 0,053 0,047 0,003 0,287 0,30,507** 0,764** 0,716** 0,701** 0,670** 0,373 0,386* 0,34. Гребневой счет на 5 пальце ЛР 0,004 0,003 0,004 0,003 0,001 0,071 0,042 0,10,121 0,452* 0,414* 0,412* 0,337 0,680** 0,588** 0,742** 5. Ладонный гребневой счет сd ЛР 0,521 0,012 0,023 0,023 0,079 0,0002 0,001 0,00,380* 0,562** 0,563** 0,536** 0,556** 0,605** 0,274 0,601** 6. Характер рисунка на 1 п. ПР 0,038 0,001 0,001 0,002 0,0004 0,0006 0,200 0,00,280* 0,492** 0,338 0,421* 0,496** 0,531** 0,530** 0,485* 7. Направление окончания ГЛЛ D ЛР 0,033 0,005 0,067 0,020 0,007 0,007 0,003 0,0Логично полагать, что появлявшаяся при СД 2 типа у мужчин (табл. 7) связь ОТ с гребневым счетом на 3 и 5 пальцах ПР, а также на 5 пальце ЛР (при одновремен ной утрате связи ЖСКТ с гребневым счетом на 5 пальце ПР), косвенно свидетельствует об отличном от женщин характере обменных нарушений на заключительной стадии формирования МС (атеросклеротической их направленности, установленной при изучении корреляционных отношений ОТ с лабораторными составляющими МС), также сказывающихся на структуре элементов гребневой кожи.
Выявленные многочисленные достоверные корреляции дерматоглифических элементов с лабораторными параметрами МС у женщин с СД 2 типа свидетельствуют о наличии значимой взаимосвязи уровней ИРИ, гликемии натощак, холестерина, ТГ, ЛПНП и HОMA IR с величиной гребневого счета (общего и суммарного), с характером рисунков на пальцах правой и левой руки, между 3 и 4 пальцами правой руки и на гипотенаре левой руки (табл. 8).
Таблица Корреляционные связи дерматоглифических элементов с лабораторными показателями у женщин с СД 2 типа (n = 42) Лаборат. показ.
глюкоза HbA1c С-пептид ИРИ HOMA-IR ХС ЛПНП ТГ Дерматогл. элем.
Гребневой счет на 3 0,364** -0,001 -0,075 0,185 0,362** 0,192 0,191 -0,0пальце ПР 0,001 0,987 0,514 0,108 0,001 0,095 0,097 0,7Гребневой счет на 4 0,305** -0,066 -0,087 0,263* 0,415** 0,084 0,222 -0,0пальце ПР 0,007 0,574 0,454 0,021 0,0001 0,469 0,053 0,6Гребневой счет на 5 0,241* -0,173 0,098 0,276* 0,490** 0,143 -0,039 0,1пальце ПР 0,035 0,138 0,399 0,015 0,256 0,215 0,734 0,20,339** -0,107 0,023 0,309** 0,431** 0,248* 0,177 0,0ОГС на всех пальцах ПР 0,002 0,362 0,841 0,006 0,0001 0,030 0,124 0,7Гребневой счет на 1 0,261* -0,142 0,036 0,288* 0,315** 0,276* 0,214 -0,0пальце ЛР 0,022 0,226 0,754 0,011 0,005 0,015 0,062 0,6Гребневой счет на 3 0,334** -0,042 -0,096 0,284* 0,320** 0,241* 0,265* 0,0пальце ЛР 0,003 0,721 0,407 0,012 0,004 0,036 0,020 0,8Гребневой счет на 4 0,109 -0,156 -0,190 0,393** 0,312** 0,277* 0,252* 0,241* пальце ЛР 0,345 0,183 0,099 0,0004 0,006 0,015 0,028 0,0Гребневой счет на 5 0,201 0,277* -0,121 0,287* 0,395** 0,255* 0,183 0,1пальце ЛР 0,077 0,016 0,295 0,011 0,0004 0,026 0,112 0,30,284* -0,192 -0,126 0,342** 0,347** 0,411** 0,333** -0,00ОГС на всех пальцах ЛР 0,012 0,101 0,274 0,002 0,002 0,0002 0,003 0,9СГС на всех пальцах ПР 0,320** -0,204 -0,055 0,331** 0,382** 0,350** 0,290* 0,0и ЛР 0,004 0,080 0,634 0,0034 0,0006 0,0019 0,011 0,8Характер рисунка на 4 0,205 -0,17 -0,053 0,216 0,298** 0,286* 0,151 0,231* пальце ПР 0,076 0,148 0,65 0,061 0,009 0,012 0,192 0,0Направление окончания 0,281* -0,155 0,448** 0,006 0,088 -0,069 -0,155 0,0ГЛЛ С ПР 0,014 0,187 0,001 0,959 0,452 0,554 0,182 0,3Хар-р рисунка в зоне 0,349** -0,202 0,532** 0,09 0,139 -0,029 -0,108 0,1между 3 и 4 п. ПР 0,002 0,084 0,001 0,442 0,232 0,801 0,355 0,3Характер рисунка на 2 0,251* -0,196 -0,119 0,139 0,294** 0,236* 0,265* -0,0пальце ЛР 0,029 0,095 0,306 0,232 0,01 0,04 0,021 0,4Характер рисунка на 4 0,284* 0,234* 0,055 0,285* 0,356** 0,19 0,123 0,2пальце ЛР 0,013 0,045 0,635 0,013 0,002 0,1 0,288 0,0Характер рисунка на 5 0,008 0,008 0,213 0,347** 0,383** -0,163 -0,173 0,249* пальце ЛР 0,943 0,949 0,064 0,002 0,001 0,16 0,136 0,Характер рисунка на ги- 0,280* -0,102 0,104 0,071 -0,1 0,224 0,051 0,297** потенаре ЛР 0,014 0,389 0,371 0,543 0,391 0,052 0,66 0,0 Меньшее число таких взаимосвязей у женщин с высокой ЖСКТ (табл. 9) указывает на то, что углубляющиеся в процессе формирования СД 2 типа метаболические нарушения сопровождаются появлением новых элементов дерматоглифической картины. Последнее может свидетельствовать о ранее не обсуждавшейся возможности эпигенетического воздействия обменных нарушений диабетического типа на рисунок гребневой кожи женщин, который отдельными элементами становится похожим на дерматоглифическую картину мужчин с СД 2 типа.
Таблица Корреляционные связи между дерматоглифическими элементами и лабораторными показателями у молодых женщин с высокой ЖСКТ (n = 42) Лабораторные показ.
С- HOМAГлюкоза НbА1с ИРИ ХС ЛПНП ЛПВП пептид IR Дерматоглиф. элем.
Величина угла atd ПР -0,191 -0,096 0,265* 0,430** 0,293* 0,045 0,159 0,10,117 0,439 0,028 0,0002 0,015 0,713 0,193 0,1Направление окончания ГЛЛ D 0,087 -0,108 -0,042 -0,088 0,055 0,442** 0,488** -0,0ПР 0,482 0,379 0,733 0,478 0,656 0,0002 0,0001 0,9Направление окончания ГЛЛ С 0,193 0,201 0,026 -0,19 0,203 0,367** 0,344** -0,0ПР 0,115 0,1 0,835 0,122 0,098 0,002 0,004 0,8Направление окончания ГЛЛ В 0,085 -0,197 -0,119 -0,171 0,211 0,414** 0,361** 0,0ПР 0,492 0,108 0,333 0,163 0,084 0,001 0,002 0,6Количество ладонных линий ПР 0,267* 0,249* 0,272* 0,245* 0,249* -0,122 -0,211 0,10,028 0,04 0,025 0,044 0,041 0,321 0,085 0,3Характер рисунка на 1 пальце ПР -0,035 0,054 0,362** 0,017 -0,066 -0,169 0,290* 0,00,775 0,663 0,002 0,89 0,595 0,169 0,017 0,6Направление окончания ГЛЛ D -0,095 0,156 0,084 0,091 0,306* 0,492** 0,320** 0,287* ЛР 0,441 0,205 0,493 0,461 0,011 0,001 0,008 0,0Характер рисунка на гипотенаре 0,025 0,125 0,226* 0,107 -0,118 0,385* 0,181 0,248* ЛР 0,841 0,311 0,01 0,387 0,337 0,025 0,139 0,0Характер рисунка в зоне между 1 0,409** 0,415* 0,038 0,14 0,064 0,025 0,038 -0,1и 2 пальцами ЛР 0,001 0,032 0,757 0,254 0,606 0,837 0,757 0,2Характер рисунка в зоне между 2 0,276* -0,062 -0,204 -0,027 0,293* -0,222 -0,204 -0,1и 3 пальцами ЛР 0,023 0,615 0,095 0,829 0,015 0,069 0,095 0,2В группе мужчин получены аналогичные и достоверные корреляции уровней ИРИ, гликемии натощак, холестерина, ЛПНП и HОMA IR с величиной гребневого счета, в том числе ладонного (общего и суммарного), с характером рисунков на 1 и пальцах правой и левой руки, между 3 и 4 пальцами правой руки, а также с направлением окончания ГЛЛ D на обеих руках и ГЛЛ А на левой руке, при этом количество корреляций также было меньшим, что указывает на существование как общих для МС закономерностей (табл. 10 и 11), так и, соответственно, половых различий.
Таблица Корреляционные связи дерматоглифических элементов с лабораторными показателями у мужчин с СД 2 типа (n = 28) Лаборат. показ.
HOMA Глюкоза HbA1c С-пептид ИРИ ХС ЛПНП IR Дерматогл. элементы 0,528** 0,003 -0,190 0,335* 0,107 0,388* 0,3Гребневой счет на 5 пальце ПР 0,002 0,984 0,313 0,045 0,570 0,033 0,0Ладонный гребневой счет аb 0,079 0,580** -0,009 0,434* 0,481** 0,238 0,1ПР 0,678 0,0007 0,962 0,016 0,007 0,203 0,5Ладонный гребневой счет bc 0,375* 0,423* 0,397* -0,257 -0,281 0,348 0,2ПР 0,0413 0,019 0,029 0,169 0,132 0,059 0,10,383* 0,013 -0,120 0,439* 0,130 -0,090 0,0Гребневой счет на 1 пальце ЛР 0,036 0,943 0,526 0,015 0,492 0,638 0,80,470** 0,023 0,017 0,386* 0,169 -0,165 -0,1Гребневой счет на 5 пальце ЛР 0,008 0,902 0,924 0,043 0,371 0,381 0,3Ладонный гребневой счет cd 0,223 0,413* -0,349 0,464** 0,470** -0,082 -0,1ЛР 0,236 0,023 0,058 0,009 0,008 0,664 0,50,408* -0,069 -0,082 0,071 0,143 0,385* -0,2СГС на всех пальцах ПР и ЛР 0,028 0,713 0,665 0,707 0,450 0,035 0,1Характер рисунка на 1 пальце 0,410* 0,163 -0,084 0,070 0,155 0,014 0,1ПР 0,024 0,369 0,657 0,711 0,413 0,941 0,3Направление окончания ГЛЛ D 0,244 0,032 -0,011 0,007 0,051 0,488** 0,378* ПР 0,192 0,866 0,949 0,966 0,785 0,006 0,0Хар-р рисунка в зоне между 3 0,279 0,278 -0,030 0,361* 0,092 0,557** 0,418* и 4 пальцами ПР 0,134 0,131 0,871 0,037 0,625 0,001 0,0Направление окончания ГЛЛ D 0,708** -0,059 0,177 0,296 0,319 0,299 0,1ЛР 0,003 0,753 0,348 0,111 0,084 0,108 0,3Направление окончания ГЛЛ А 0,366* -0,328 0,410* 0,551** 0,570** 0,153 0,0ЛР 0,046 0,076 0,024 0,001 0,001 0,417 0,8Таблица Корреляционные связи дерматоглифических элементов с лабораторными показателями у молодых мужчин с высокой ЖСКТ (n = 30) Лаборат. показатели С- Глюкоза НbА1с ИРИ HOMA-IR ХС ЛПНП ЛПВП пептид Дерматоглиф. элементы 0,021 0,393* -0,336 0,596** -0,336 -0,006 -0,086 0,5Гребневой счет на 3 пальце ПР 0,915 0,038 0,079 0,0008 0,079 0,973 0,662 0,0-0,035 0,521** -0,180 0,527 -0,242 0,417 0,251 0,5Гребневой счет на 5 пальце ПР 0,856 0,004 0,358 0,003 0,213 0,027 0,196 0,0-0,298 0,501 0,134 0,051 0,066 0,312 0,403 -0,0Ладонный гребневой счет bc ПР 0,122 0,006 0,495 0,793 0,738 0,105 0,033 0,80,019 0,616** 0,097 -0,234 0,083 0,249 -0,008 0,6Величина угла atd ПР 0,919 0,0004 0,622 0,220 0,670 0,199 0,964 0,000,039 0,401* -0,366 0,503** 0,421* 0,105 0,125 0,481** Гребневой счет на 1 пальце ЛР -0,150 0,035 -0,366,0042 0,038 0,154 0,057 0,0-0,123 -0,366 0,565** -0,354 0,537** 0,220 0,354 0,0Ладонный гребневой счет аb ЛР 0,531 0,054 0,001 0,064 0,003 0,260 0,064 0,6-0,055 0,394* -0,315 0,475* -0,349 0,1279 0,267 0,1Характер рисунка на 1 пальце ПР -0,034 0,041 -0,169 -0,290 -0,249 0,125 0,315 -0,00,177 0,233 -0,148 0,395* -0,153 0,190 0,004 0,505** Направление окончания ГЛЛ D ЛР 0,367 0,231 0,449 0,037 0,435 0,330 0,981 0,00,270 0,255 -0,164 0,407* -0,160 0,105 -0,038 0,502** Направление окончания ГЛЛ В ЛР 0,164 0,189 0,401 0,031 0,415 0,594 0,846 0,00,105 0,577** -0,070 0,375* -0,046 0,469* 0,257 0,446* Количество ладонных линий ЛР 0,592 0,001 0,722 0,048 0,812 0,011 0,185 0,00,046 0,471* 0,093 -0,140 0,140 0,469* 0,234 0,610** Ширина ладонных линий ЛР 0,812 0,011 0,635 0,474 0,475 0,011 0,229 0,00 Выявленные путем анализа корреляционных отношений каждого из 61 исследовавшегося элемента дерматоглифической картины с каждым из антропометрических и лабораторных признаков МС в группах пациентов с СД 2 типа и с избыточной ЖСКТ, достоверно значимые, мы рассматривали как исходную базу данных.
Последующее выделение совокупности элементов дерматоглифической картины, характерной для женщин и для мужчин, и верифицированной методом канонической корреляции как диагностически высоко достоверной (R1 = 0,863 - 0,991, р = 0,0001 - 0,00001; R2 = 0,711 - 0,986, р = 0,0012 - 0,0001; R3 = 0,584 - 0,926, р = 0,0- 0,0015), послужило основанием предложить её в качестве маркера предрасположенности к МС, названного нами метаболическим морфогенотипом (табл. 12).
Таблица Дерматоглифическая картина метаболического синдрома (лметаболического морфогенотипа) Метаболической морфогенотип женщин Метаболической морфогенотип мужчин Гребневой счет на 3 пальце ПР более 15 Гребневой счет на 1 пальце ЛР более Гребневой счет на 5 пальце ПР более 15 Гребневой счет на 3 пальце ПР более Ладонный гребневой счет аb ПР более 35 Гребневой счет на 5 пальце ПР более Ладонный гребневой счет сd ЛР более 40 Ладонный гребневой счет аb ПР более Общий гребневой счет на всех пальцах ЛР Ладонный гребневой счет bc ПР более более Наличие завитка и ульнарной петли Ладонный гребневой счет cd ЛР более на 3 пальце ПР Наличие ульнарной петли или завитка Направление окончания ГЛЛ С ПР в поле на 1 пальце ПР Наличие петли и петли в дополнительным трираОкончание ГЛЛ D ЛР в поле диусом в зоне между 3 и 4 пальцами ПР Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9 Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или Величина угла atd ПР более 45 Величина угла atd ПР более 40 Количество ладонных линий ПР 6 и более Количество ладонных линий ПР 6 и более Наличие завитка и ульнарной петли - на гипотенаре ЛР Таким образом, результатом исследования явилось установление важной для практического здравоохранения совокупности элементов дерматоглифической картины, предлагаемой в качестве маркера предрасположенности к МС (лметаболический морфо генотип) и доказательство значимости избыточной ЖСКТ как критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями антропометрических показателей, включая ИМТ.
Структурно-функциональное состояние поджелудочной железы при метаболическом синдроме Исследованием экзокринной функции поджелудочной железы 126 пациентов с МС, характеризовавшихся нормогликемией натощак, установлено снижение показателей базальной секреции у 62,7%, удельный вес которого в стимулированном секрете достигал 83,6% (р = 0,001 по критерию Ван дер Вардена). Вторым по частоте вариантом её нарушений был диспанкреатизм (рис. 1), выявленный в базальном секрете у 23,9% пациентов.
Имевшая место в 71,9% случаев трансформация базального диспанкреатизма в стимулированную гипофункциональность (р = 0,01 по критерию Ван дер Вардена) позволяет рассматривать диспанкреатизм у пациентов с нормогликемическим МС как предстадию экзокринной недостаточности.
БАЗАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ СТИМУЛИРОВАННАЯ СЕКРЕЦИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ СЕКРЕЦИЯ 8,2,4,11,23,62,83,гипосекреци диспанкреатизм гипосекреция диспанкреатизм я диспанкреатизм гипосекреция диспанкреатизм гипосекреция нормосекреция гиперсекреция гиперсекреция нормосекреци нормосе кре я гиперсекреция нормосекреция гиперсекреция ция Рис. 1. Состояние панкреатической секреции у пациентов с нормогликемическим метаболическим синдромом Изучение влияния нарушений липидного обмена на деятельность поджелудочной железы путем сравнения частоты внешнесекреторной недостаточности у тучных с нормо- и гиперлипопротеинемиями (ГЛП) позволило установить более частую, чем при нормолипемии, гипосекерцию при IIа, IIб и IV типах ГЛП по Фредриксону (рк - ГЛП IIa = 0,001; pк - ГЛП IIб = 0,05; рк - ГЛП IV = 0.01).
Оценка инкреторной функции по Штауб-Трауготту позволила установить снижение функционального резерва -клеток у 72,2% обследованных, проявлявшееся "двугорбыми" гликемическими кривыми, которые, как правило, встречались при тех же типах ГЛП.
Реографическая оценка внутрипанкреатической гемодинамики у 42 тучных позволила установить пропорциональное степени абдоминально-висцерального ожирения (АВО) и возраста пациентов снижение интенсивности терминального кровообращения (ПИТК), обусловленное как повышением тонуса фармакологически более инертных прекапиллярных сфинктеров и артерио-венозным шунтированием, так и органическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла (рис. 2).
СВЯЗЬ ВЕЛИЧИНЫ ВЕЛИЧИНЫ ПОКАЗАТЕЛЯ СВЯЗЬ ВЕЛИЧИНЫ РЕОГРАФИЧЕСКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ ИНТЕНСИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОСТИ ТЕРМИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ СО СТЕПЕНЬЮ ОЖИРЕНИЯ СО СТЕПЕНЬЮ ОЖИРЕНИЯ И СОСТОЯНИЕМ И СОСТОЯНИЕМ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ ом/сек ом/се к 1,1,* 1,p = 0.1,p = 0.Гипосекр.
1,6** 0,p = 0.(r = 0.1,10,*** 0,9p = 0.04) 0,4 0,685 **** 0,30,контроль I ст. АВО II ст. АВО III ст. АВО IV ст. АВО (n = 17) (n = 6) (n = 14) (n = 17) (n = 5) Отличия от контрольной группы:
**** р = 0,0** р = 0,052 *** р = 0,* р = 0,Рис. 2. Изменение показателя интенсивности терминального кровообращения в динамике ожирения и его связь с панкреатической гипосекрецией.
При исследовании корреляционных отношений (рис. 2) реографических показателей внутрипанкреатического кровообращения с внешне- и внутрисекреторными было отмечено, что гипосекреторные нарушения железы ассоциировались со снижением показателя интенсивности терминального кровообращения (ПИТК), пропорциональным степени ожирения.
Отсутствие сведений о морфологическом субстрате панкреатических расстройств при МС на ранних стадиях ожирения и в динамике его развития определи ло целесообразность морфофункционального и гистоэнзимологического исследования поджелудочной железы крыс с экспериментальной моделью МС.
Результаты исследования, проведенного на 42 нелинейных белых крысах обоего пола, свидетельствуют о том, что систематическая алиментарная перегрузка ведет к пропорциональному степени ожирения увеличению массы поджелудочной железы (1158,5 163,7 мг при I степени против 1836 187,8 мг при III степени; р = 0,01) и площади ее ацинусов (2939,5 799,3 мкм2 при I степени против 5457,9 873,9 мкм2 при III степени; р = 0,001).
Обращало внимание, что изменение содержания зимогена в апикальной части панкреоцитов тучных крыс носило фазовый характер: оно увеличивалось от I степени ожирения ко II и резко снижалось при III степени, сопровождаясь выраженной дегрануляцией мембран шероховатой эндоплазматической сети и достоверным (р < 0,05 - 0,01) снижением зрелости гранул зимогена. Было также отмечено, что с увеличением массы тела животных апикальная ориентация секреторных гранул нарушалась, а преобладающей формой секреторного белка становился прозимоген, крупные гранулы которого нередко находились в состоянии контакта с апикальной плазмолеммой, свидетельствующего о "экспорте некондиционного ферментного белка" напряженно функционирующей ацинарной клеткой (рис. 3).
Я ГПЗ ГЗ - электронноплотные гранулы зимогена ГЗ ГЗ 1 ЦАП - центроацинозный проток ГПЗ Я - ядро ацинарной клетки ГПЗ ГПЗ - гранулы прозимо- ГПЗ гена ГЗ К Рис. 3. Панкреатическая экзосекреция у животных контрольной группы (К), при II степени ожирения (1) и при III степени ожирения (2) Исследование ядерно-цитоплазматических отношений позволило установить прогрессировавшее по мере увеличения массы тела снижение белковосинтетической и внут риклеточной регенераторной активности. Это подтверждалось прогрессировавшим от I к III степени ожирения снижением РНК в ацинарных клетках и учащением ультрамикроскопического феномена "рассыпания рибосом".
Результаты исследования тканевой активности Г-6-ФДГ и ЦХО характеризовались фазностью [повышение среднего гистохимического коэффициента от 2,85 0,084 и 2,140,078, соответственно, в контроле до 3,640,164 и 3,140,066 при I степени ожирения (рк-I = 0,01 и 0,001), до 3,930,069 и 3,400,069 при II степени ожирения (рI-II = 0,03 и 0,01) и снижение до 3,80,035 и 2,300,013; рII-III = 0,05 и 0,001 - при III степени], указывающей на появление при III степени ожирения несостоятельности связанной с фосфорилированием системы терминального окисления.
Увеличивавшаяся от I к III степени ожирения активность СДГ (с 2,220,002 до 3,000,0008; р<0,001), по-видимому, была направлена на повышение энергообеспечения органа за счёт янтарной кислоты, как это трактуется М.Н.Кондрашовой (1975) при стрессовых ситуациях. О несостоятельности метаболизма при III степени ожирения свидетельствует статистически значимое снижение тканевой активности МДГ и НАДХН2-ДГ (р < 0,050 и р < 001, соответственно), являющихся маркерами энергетических процессов, а также ультраморфометрически определявшиеся более низкие при III степени ожирения значения коэффициента энергетической эффективности митохондрий (0,016 0,001 против 0,270,002 при I степени; рIII-I <0,001).
огично полагать, что описываемые метаболические нарушения могли привести к появлению выявленных при обзорном гистологическом и ультраструктурном исследовании препаратов признаков дистрофических, некробиотических и некротических изменений ацинарных клеток, внутридольковой и междольковой гистиолимфоцитарной инфильтрации, периацинарного разрастания коллагеновых волокон с появлением склероза междольковой соединительной ткани и втяжением капсулы (рис. 4), достоверно чаще встречавшихся и более выраженных при III степени ожирения.
У 70% крыс с III степенью ожирения имели место умеренно выраженная дистрофия пролиферирующего эпителия протоков, аденоматозные их изменения, перидуктальное (периканаликулярное) разрастание рыхлой соединительной ткани и перидуктальный (периканаликулярный) склероз.
А Г Д Б ФЛЦ В Е Ж Рис. 4. Морфологический субстрат функциональных панкреатических нарушений при метаболическом синдроме (А - фрагментация клеточной мембраны; Б - редукция крист митохондрий;
В - фокальный лизис цитоплазмы (ФЛЦ) и множественные аутофагосомы (АФС); Г, Д - кариолизис при II и III ст. ожирения; Е - внутридольковая гистиолимфоцитарная инфильтрация; Ж - фиброзные изменения с втяжением капсулы при III степени ожирения).
Изменения в регионарной сосудистой системе характеризовались появлением агрегации форменных элементов, появлением тучных клеток по ходу прекапилляров, набуханием эндотелиальных клеток капилляров, утолщением их стенок с появлением коллагеновых волокон, активным функционированием артерио-венозных анастомозов, (рис. 5).
Таким образом, являясь естественным ходом приспособительной реакции железы к алиментарным перегрузкам, изменения внешнесекреторного ее отдела в условиях избытка жиров и углеводов и относительного дефицита белка характеризуются появлением дистрофических, некробиотических и некротических процессов, наиболее выраженных при III степени ожирения. Такого рода изменения, как было показано Н.К. Пермяковым с соавт. (1974), могут быть следствием сокращения времени, необходимого для восстановления структурных затрат, и использования структурных белков цитоплазмы для производства ферментов, а также результатом наступающего при III степени ожирения срыва метаболической адаптации и нарушения восстановительных реакций биосинтеза. В условиях систематической гипералиментации это сопровождается нарушением созревания зимогена и экспортом последнего напряженно функционирующими панкреоцитами.
ТК А. Более частое появление тучных клеток А. Более частое появление тучных клеток по ходу прекапилляров (р 2-3 ст. = 0,02) по ходу прекапилляров (р 2-3 ст. = 0,02) Б. Набухание эндотелиальных клеток и Б. Набухание эндотелиальных клеток и утолщение стенок капилляров (р 2-3 ст. = утолщение стенок капилляров (р 2-3 ст. = А Б 0,05) 0,05) В. Внутрисосудистая агрегация форменных В. Внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови (р 2- 3 ст. = 0,03) элементов крови (р 2- 3 ст. = 0,03) Г. Артерио-венозное шунтирование Г. Артерио-венозное шунтирование (р 2 - 3 ст.- К = 0,02) (р 2 - 3 ст.- К = 0,02) В Г Рис. 5. Изменения в сосудах поджелудочной железы при метаболическом синдроме Изменения островков характеризовались аналогичной закономерностью: гипертрофией -клеток, нараставшей от II к III степени ожирения инкрецией проинсулина [снижение коэффициента зрелости гранул инсулина с 0,980,017 при I степени до 0,900,020 при III степени у самок (р<0,01) и с 0,930,015 до 0,840,037 - у самцов соответственно (р<0,05)] и дегрануляции -клеток, появлением признаков дегенеративных изменений и соединительнотканного перерождения отдельных островков (рис. 6).
А Б В Рис. 6. Изменения островков поджелудочной железы при метаболическом синдроме (А - -клетки островков интактной крысы; Б - уменьшение альдегид-фуксиновых гранул в -клетках островков крысы со II степенью ожирения; В - разрастание грубых коллагеновых волокон в островках Лангерганса крысы с III степенью ожирения) Анализ структурно-функционального состояния сердца и сосудов микроциркуляторного русла при метаболическом синдроме Структурно-геометрические параметры левых камер сердца у пациенток с МС без СД 2 типа характеризовались переходом нормальной (эллипсоидной) формы левого предсердия (ЛП) в сферическую (табл. 13), о чем свидетельствовали достоверно более высокие чем в контрольной группе значения ИС ЛП (р = 0,0001). Ремоделирование ЛП у пациентов с СД 2 типа отличалось дальнейшим нарастанием сферичности и увеличением его размеров.
Таблица Структурно-геометрические показатели сердца у женщин в динамике МС Группы Контрольная Группа МС Группа МС Р Р P группа (к) без СД 2 типа (1) с СД 2 типа (2) (1-к) (2-к) (1-2) Показатели (n = 51) (n = 89) (n = 21) 3,4 3,47 3,ЛП, см (3,313,4) (3,2453,74) (3,553,78) 0,124 0,0001* 0,019* 0,62 0,77 0,ИС ЛП, усл. ед. 0,0001* 0,0001* 0,8(0,610,63) (0,690,81) (0,680,84) 0,84 0,92 ТМЖПд, см (0,80,9) (0,741,05) (0,71,1) 0,158 0,184 0,70,9 0,90 0,ТЗСЛЖд, см (0,841,0) (0,751,03) (0,751,05) 0,741 0,613 0,7ТМЖПд/ТЗСЛЖд 0,9 1,01 1,усл. ед. (0,81,0) (0,991,11) (11,08) 0,0001* 0,0001* 0,70,35 0,40 0,ОТ МЖП, усл. ед.
(0,320,36) (0,350,43) (0,280,45) 0,013* 0,173 0,70,36 0,39 0,ОТ ЗСЛЖ усл. ед.
(0,350,40) (0,340,43) (0,30,44) 0,456 0,287 0,70,36 0,39 0,ОТС, усл. ед.
(0,330,38) (0,340,43) (0,290,44) 0,099 0,195 0,62,50 2,49 2,ИКДР, см/м2 0,537 0,644 0,3(2,392,59) (2,332,60) (2,262,80) 1,95 1,64 1,ИКСР, см/м2 0,0001* 0,016* 0,1(1,892,04) (1,481,74) (1,491,97) 78,77 85,52 110,ИММЛЖs, г/см2 (74,8989,96) (66,21101,11) (77,4100,10) 0,338 0,009* 0,133,73 47,18 55,ИММЛЖр, г/м (31,9236,95) (38,7755,61) (40,7157,88) 0,0001* 0,0001* 0,20,63 0,61 0,ИОМ, мл/г (0,570,67) (0,540,74) (0,520,70) 0,932 0,245 0,3Структурно-геометрические изменения ЛЖ у женщин с МС выражались в увеличении отношения ТМЖПд/ТЗСЛЖд и нарастании массы миокарда, причем, если она, будучи индексированной на площадь поверхности тела (ИММЛЖs), была достоверно больше значений контрольной группы лишь у пациентов с МС и СД 2 типа, то при индексации её на рост2,7 (ИММЛЖр), различие между контрольной группой и пациентами с МС без СД 2 типа становилось достоверным (р = 0,0001), при этом различия между показателями клинических и контрольной групп сохранялись и при коррекции по АД (значения были уравнены по САД 140 мм рт. ст.) (р = 0,003 и 0,001, для МС без СД 2 типа и с СД 2 типа соответственно).
При индексации ММЛЖ на площадь тела (ИММЛЖs > 95 г/м2, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) (Lang R. M. et al., 2006), частота гипертрофии ЛЖ составила у пациентов с МС без СД 2 типа - 20%, с СД 2 типа - 71,3%, а при использовании индексации на рост2,7 (ИММЛЖр>44 г/м2,7, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) - 70% и 76,2% соответственно, что свидетельствует о более высокой чувствительности ИММЛЖр, нежели ИММЛЖs (как критерия гипертрофии ЛЖ), особенно на ранних стадиях МС.
При сравнении частоты формирования различных типов ремоделирования ЛЖ в клинических группах выявлено (табл. 14), что нормальная геометрия ЛЖ чаще регистрировалась у пациентов с МС без СД 2 типа (60%), чем у больных c СД 2 типа (9,5%), тогда как эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) достоверно чаще встречалась у пациентов с СД 2 типа (в 47,6% случаев против 13,3% при МС без СД 2 типа).
Таблица Частота типов ремоделирования ЛЖ у женщин с МС Типы ремоделирования Группы N КP ЭГ КГ 1. МС без СД 2 типа (1), (n = 89) 60% 20% 13,3% 6,7% 2. МС с СД 2 типа (2), (n = 21) 9,5% 19,0% 47,6% 23,8% р 1-2 0,001 0,844 0,01 0,Полученные результаты свидетельствуют о том, что при МС ещё до формирования СД 2 типа в каждом втором случае запускаются механизмы структурной перестройки левых камер сердца. Развитие СД 2 типа, как показателя прогрессирования МС (с сопутствующими ему гипергликемией, тканевой гипоксией, оксидативным стрессом и нарастающей гиперинсулинемией), способствует, наряду с АГ и ожирением, дальнейшему процессу ремоделирования левых отделов сердца с развитием преимущественно ЭГ - прогностически наиболее неблагоприятной.
Анализ показателей систолической функции ЛЖ на разных стадиях развития МС Рост значений VCF и тенденция к повышению ФВ на фоне увеличения МО при практически не отличимых от контроля значениях ИКДО и КСС у пациентов с МС без СД 2 типа (табл. 15) свидетельствует о нормострессовом (адаптивном) характере ремоделирования ЛЖ, направленного на сохранение нормальной гемодинамики. Достоверно более низкое, чем в контроле, значение ИУО у данной категории пациентов свидетельствует о начальных явлениях систолической дисфункции на фоне напряжения компенсаторных механизмов и ремоделирования ЛЖ.
Таблица Основные параметры систолической функции левого желудочка у женщин на разных стадиях развития МС Группы Контрольная Группа МС Группа МС Р Р Р группа (к), без СД 2 типа (1), с СД 2 типа (2), (1-к) (2-к) (1-2) Показатели (n = 51) (n = 89) (n = 21) ИКДО, 49,44 52,25 56,0,067 0,032* 0,1мл/см2 (45,1352,88) (48,4957,84) (48,1874,71) ИКСО, 25,5 18,55 24,0,0001* 0,947 0,1мл/см2 (16,2327,83) (16,6321,48) (15,3233,33) ИУО, 39,18 33,59 33,30 0,001* 0,038* 0,7мл/м2 (34,2846,65) (30,9536,27) (30,2440,88) МО, 4,3 5,27 5,5 0,003* 0,0001* 0,003* л (4,184,93) (4,625,78) (5,025,95) ФВ, 58 62,76 57,95 0,594 0,424 0,0% (56,0 74,18) (61,067,0) (53,8068,31) СИ, 2,45 2,61 2,74 0,125 0,062 0,6л/м2 (2,382,73) (2,443,12) (2,443,03) ISF, 31 33,76 30,61 0,670 0,335 0,1% (29,0843) (32,2436,78) (27,9738,29) VCF, 1,0 1,15 1,0 0,046* 0,961 0,3сек-1 (0,951,10) (0,981,41) 1 (0,861,41) КСС, 168,46 163,07 157,11 0,280 0,509 1,0дин/см2 (156,35184,81) (134,68176,41) (140,37214,21) ФВ/КСС 0,35 0,44 0,37 0,009* 0,621 0,2усл. ед. (0,310,41) (0,360,57) (0,270,56) ФВ/КДС 0,40 0,37 0,32 0,012* 0,006* 0,1усл. ед. (0,360,46) (0,320,40) (0,250,39) КСС/ИКДО 3,38 3,04 2,67 0,110 0,003* 0,1усл. ед. (3,163,63) (2,503,50) (2,373,14) КДС/ИКДО 2,42 3,38 3,27 0,0001* 0,0001* 0,5усл. ед. (2,282,54) (2,954,20) (2,983,73) У пациенток с СД 2 типа наблюдался достоверный рост объемного показателя ЛЖ (ИКДО) в отсутствие увеличения ФВ, что, при одновременно выявлявшихся низких значениях ИУО, увеличении ИММЛЖ и изменении геометрии ЛЖ, может свидетельствовать о систолической дисфункции, нарушении реализации зависимости ФранкаСтарлинга и тенденции к переходу от адаптивного ремоделирования камер сердца к дезадаптивному, вследствие стабильной перегрузки камер сердца, как давлением (АГ), так и объемом (увеличивающимся при ожирении и СД 2 типа ОЦК).
Выявленные особенности систолической дисфункции ЛЖ у пациенток с МС свидетельствуют об имеющейся у пациенток исследуемых групп неблагоприятной тенденции к снижению как насосной, так сократительной его функции при развитии СД 2 типа, при котором исходно чаще встречается ЭГ, более склонная к переходу адаптивного ремоделирования в дезадаптивное.
Анализ показателей диастолической функции на разных стадиях развития МС Нарушение активной релаксации миокарда у пациентов с МС обеих клинических групп (табл. 16) проявлялось в достоверном, в сравнении с контролем, снижении пиковой скорости Е на фоне роста IVRT. Достоверность различий сохранялась после коррекции по САД (для IVRT: р = 0,032 и 0,007; для Е: р = 0,007 и 0,033, соответственно при МС без СД 2 типа и с СД 2 типа).
Таблица Основные параметры диастолической функции левого желудочка у женщин на разных стадиях развития МС Группы Контрольная Группа МС Группа МС Р Р Р группа (к), без СД 2 типа (1), с СД 2 типа (2), (1-к) (2-к) (1-2) Показатели (n = 51) (n = 89) (n = 21) E, 0,69 0,63 0,0,003* 0,019* 0,4м/с (0,680,82) (0,540,72) (0,410,73) IVRT, 0,00,089 0,00,0001* 0,0001* 0,2сек. (0,0710,074) (0,08199) (0,0820,104) A, 0,30 0,6 0,0,0001* 0,0001* 0,4м/с (0,290,40) (0,460,71) (0,510,7) Е/А ЛЖ, 2,33 1,05 0,0,0001* 0,0001* 0,1усл. ед. (2,02,38) (0,791,43) (0,671,27) DT, 0,18 0,21 0,0,048 0,0001* 0,043* сек. (0,180,19) (0,170,23) (0,200,24) КДС, 152,05 173,51 192,0,0001* 0,001* 0,3дин/см2 (143,68162,92) (160,88198,49) (160,93228,66) Наиболее чувствительными показателями, отражающими снижение эластичности ЛЖ, явились: пиковая скорость А, соотношение Е/А и КДС, достоверно отличавшиеся от контроля в обеих клинических группах. Обращало внимание, что достоверное по сравнению с контролем увеличение DT, характеризующее жесткость миокарда ЛЖ, было более значимым у пациенток с МС и СД 2 типа.
Нарушение диастолической функции с уменьшением соотношения Е/А наблюдалось в каждом четвертом случае (26,6%) у пациенток с МС без СД 2 типа и в каждом третьем (33,3%) у больных МС с СД 2 типа (2 = 0,001; df = 1; р = 0,971).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушение активной релаксации и повышение жесткости ЛЖ развивается на ранней стадии МС, задолго до развития СД 2 типа, при котором в большей мере увеличивается жесткость ЛЖ.
Анализ взаимосвязи структурно-геометрических показателей камер сердца и составляющих МС с помощью моделей множественной регрессии для ЛП, ИКДР, ИММЛЖр, в которых зависимыми переменными были определены ЭхоКГ-показатели, а независимыми - показатели углеводного обмена и параметры абдоминального ожирения, АД и возраст позволил установить различие ведущих факторов ремоделирования у пациенток на ранней стадии МС и при СД 2 типа. В частности, было установлено, что у пациенток с МС без СД 2 типа увеличение размеров и сферичности ЛП (табл.
17) в наибольшей степени было связано с ЖСКТ (ИЖМТ), в то время как при СД 2 типа - с ИМТ.
Таблица Коэффициенты множественной регрессии для размеров ЛП у пациенток с МС Группы Модели F В р RМС Модель 1 (параметры ожирения, угле- ИЖМТ 0,042 0,419 0,0без СД 2 типа водного обмена, возраст, параметры 42,3% (n = 89) диастолической функции) Возраст 0,015 0,385 0,0МС Модель 1 (параметры ожирения, углес СД 2 типа водного обмена, возраст, параметры ИМТ 0,027 0,493 0,044 24,3% (n = 21) диастолической функции САД, ДАД) Примечание: Здесь и далее значение р критерия Фишера (F) < 0,05. F - фактор максимального влияния; В - нестандартизованный коэффициент уравнения регрессии; - стандартизованный коэффициент регрессии; р - значимость коэффициента; R2 - предсказательная ценность модели.
Основным фактором увеличения размеров ЛЖ (ИКДР) в группе пациенток с МС без СД 2 типа являлась ЖСКТ (ИЖМТ), а у больных СД 2 типа - уровень гликемии.
Выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ определялась практически теми же факторами (табл. 18): основным предиктором увеличения ИММЛЖр у пациенток с МС без СД 2 типа являлась ЖСКТ, тогда как при СД 2 типа - выраженность ИР и ДАД.
Таблица Коэффициенты пошаговой множественной регрессии для ИММЛЖр у пациенток с МС Группы Модели F влияния В р RМС без СД 2 Модель типа (параметры ожирения, углеводного ЖСКТ 1,582 0,573 0,001 32,8% (n = 89) обмена, САД, ДАД, возраст) МС Модель HOMA-IR 0,867 0,382 0,0с СД 2 типа (параметры ожирения, углеводного 44,6% ДАД 0,815 0,470 0,0(n = 21) обмена, возраст, САД, ДАД) Примечание: Коэффициенты остались прежними и при добавлении в модель ФВ ЛЖ.
Анализ взаимосвязи систолической функции ЛЖ и составляющих МС, проведенный с помощью таких же моделей, показал, что характеризующие её показатели у женщин с МС без СД 2 типа также были независимо взаимосвязаны с ИЖМТ (ФВ: В = -0,730, = -0,523, р = 0,003, R2 = 27,4%; VCF: В = -0,056, = -0,587, р = 0,0001, R2 = 52,8%; ISF: В = -0,566, = -0,526, р = 0,003, R2 = 27,7%), а при СД 2 типа - с ИМТ (ФВ: В = -1,431, = -0,678, р = 0,002, R2 = 45,9%; VCF: В = -0,038, = 0,542, р = 0,025, R2 = 29,4%; ISF: В = -1,05, = -0,685, р = 0,002, R2 = 46,9%), а также с возрастом (КССвозр.: В = 4,259, = 0,502, р = 0,015, R2 = 55,2%) и уровнем гликемии (КССглюк.: В = 27,285, = 0,618, р = 0,004, R2 = 55,2%).
Анализ взаимосвязи диастолической функции ЛЖ и составляющих МС, проведенный с построением таких же моделей, выявил, что у пациенток с МС без СД 2 типа показатели расслабления ЛЖ в наибольшей степени были связаны с ЖСКТ (DT: В = 0,003, = 0,401, р = 0,031, R2 = 16,1%; КДC: В = 3,463, = 0,422, р = 0,020, R2 = 17,8%) и с уровнем постпрандиальной гликемии (Е/А: В = -0,229, = 0,411, р = 0,002, R2 = 40,6%) и АД (Е/А: В = -0,015, = -0,344, р = 0,049, R2 = 40,6%), тогда как при СД 2 типа - с уровнем ИРИ (IVRT: В = 0,477, = 0,641, р = 0,010, R2 = 41,1%), HOMA-IR (DT: В = 0,002, = 0,432, р = 0,041, R2 = 19,3% ) и ОТ/ОБ (Е/А: В = -3,283, = -0,515, р = 0,041, R2 = 26,5%).
Выявленные особенности изменений структурно-функционального состояния сердца на разных стадиях развития МС мы склонны объяснять перераспределением ролей в каскаде присущих МС обменных нарушений, начинающихся при формировании ожирения и завершающихся при СД 2 типа.
На ранней стадии МС, при только формирующейся ИР, преимущественное влияние на миокард оказывает ЖСКТ посредством механического фактора (увеличение массы тела), увеличения нагрузки объемом (увеличение количества гигроскопичной жировой ткани и ОЦК), через воздействие секретируемых жировой тканью адипокинов (лептин, адипонектин, провоспалительные цитокины, интерлейкин-6 и ФНО, резистин, ингибитор активатора плазминогена-1, адипофилин, адипсин, монобутирин, а также стимулирующий ацетилирование протеин, висфатин и др.) и практически всех компонентов РААС, оказывающих системное влияние на организм (AntunaPuente B. et al., 2008; Bays H.E, 2008). При этом влияние ГИ на миокард обусловлено, прежде всего, митогенным (анаболическим) её эффектом, который заключается в том, что длительная стимуляция синтеза белка посредством фосфорилирования рибосомного белка S6 приводит к синтезу пептида, необходимого для перевода клеток, находящихся в фазе G I митотического цикла, в фазу S (Дж. Теппермен, 1989). Таким образом, в ранней стадии МС изменения в миокарде определяются метаболическими изменениями преимущественно анаболической направленности.
При прогрессировании МС (ИР) и формировании СД 2 типа ГИ инициирует формирование оксидативного стресса посредством компенсаторной активации симпатической нервной системы и вызванного катехоламинами образования свободных радикалов (СР) (Л.А. Руяткина с соавт., 2004; Bousova I. et al., 2005 ; Facchini F.S. et al., 2000), а при появлении устойчивой ГГ - за счет образования СР при аутоокислении гликозилированных белков (М.И. Балаболкин, 2000 ; Yim M.B. et al., 2001), приводящих к нарушению специфических функций (В. А. Галенок, 1989). В частности, гликозилирование пептида, необходимого для перевода клеток из фазы G I митотического цикла в фазу S, приводит к ослаблению анаболического эффекта инсулина, гликозилирование коллагеназы - к нарушению формирования коллагенового каркаса миокарда и увеличению его жесткостных свойств. Последнему благоприятствует гликозилирование гемоглобина, который, как известно, в 4-6 раз слабее связывает кислород и в 2-4 раза хуже отдает его тканям, инициируя гипоксию и стимулируя тем самым рост фибробластов и гистиоцитов. Все изложенное указывает на то, что в стадии формирования СД 2 типа изменения в миокарде определяются нарастающими (параллельно с увеличением ИР) метаболическими изменениями преиму щественно катаболической направленности. На увеличение важности связанных с ИР механизмов ремоделирования в процессе формирования СД 2 типа указывает установленное нами при многофакторном регрессионном анализе нарастающее влияние ИР и ГГ, сохраняющееся и после введения поправки на выраженность других составляющих МС.
Таким образом, каскад последовательных метаболических нарушений оказывает фазовое влияние на структурно-функциональное состояние сердца, вызывая при компенсированном углеводном обмене гипертрофию миокарда (преимущественно анаболическая фаза), а при декомпенсации углеводного обмена - дилатацию полостей сердца (преимущественно дистрофическая фаза) и свойственные этим состояниям нарушения функции.
Состояние микроциркуляции на разных стадиях развития МС исследовано у 45 женщин методом компьютерной конъюнктивальной биомикроскопии (ККБМ) с использованием следующих показателей:
- индекс отношения длины артериолы к венуле (ИАВ), отражающий архитектонику микроваскулярного русла (норма = 1,15 - 1,16);
- общий индекс извитости (ОИИ), отражающий архитектонику микрососудистого русла (норма = 0,137 - 0,143);
- индекс интенсивности кровотока (ИИК), отражающий интенсивность кровотока в микроциркуляторном русле (норма = 0,002545 - 0,002546 мм/сек);
- индекс расстояния между ветвлениями (ИРВ), отражающий запустевание микрососудов (норма = 280 - 284 мкм);
- средний угол расхождения ветвей (СУРВ), отражающий запустевание микрососудов (норма = 73,36 - 73,37).
Контрольные значения показателей (норма) получены при исследовании микроциркуляторного русла (МЦР) у 50 здоровых, сопоставимых по возрасту женщиндобровольцев.
В обеих группах выявлялось (табл. 19) увеличение ИАВ, существенно превышавшее контрольные значения (р = 0,0001), а также ОИИ (р = 0,001 для МС без СД типа; р = 0,007 для СД 2 типа), достигая у больных с СД 2 типа достоверно большей величины, чем у пациентов первой группы (р = 0,020).
Таблица Показатели микроциркуляции у женщин в динамике развития МС Контрольная Группа МС Группа МС Группы Р Р Р группа (к) без СД 2 типа (1) с СД 2 типа (2) Показат. (1-к) (2-к) (1-2) (n = 50) (n = 45) (n = 20) ИАВ, 1,15 1,25 1,0,0001* 0,0001* 0,0усл. ед. (1,15 1,16) (1,241,26) (1,221,29) ОИИ, усл. 0,14 0,17 0,0,001* 0,007* 0,020* ед. (0,13 0,15) (0,160,0,17) (0,160,19) 0,0025 0,0025 0,00ИИК, мм/сек 0,374 0,0001* 0,0001* (0,0024 0,0025) (0,00240,0027) (0,00220,0023) ИРВ, 282 298 30,0001* 0,002* 0,023* мкм (280 283) (293,75304,75) (293334,5) СУРВ, 73,35 73,35 73,0,905 0,019* 0,002* град. (73,34 73,37) (73,3473,36) (73,3673,41) Аналогичной динамикой характеризовался и ИРВ (р = 0,0001 и 0,002 соответственно), который при СД 2 типа также был существенно выше, чем в первой группе (р = 0,023). ИИК и СУРВ были ниже контрольных значений (р = 0,0001 и 0,019 соответственно), только у больных СД 2 типа.
Полученные данные свидетельствуют о том, что архитектоника микрососудов при МС подвергается значительным изменениям (увеличение ИАВ, ОИИ) и уже на додиабетической его стадии характеризуется появлением запустевания МЦР (увеличение ИРВ). С присоединением СД 2 типа изменения микроциркуляции нарастают: снижается интенсивность кровотока (ИИК) по сосудам МЦР и увеличивается их запустевание (СУРВ).
Изучение взаимосвязи микроциркуляторных нарушений с компонентами МС показало наличие четких зависимостей. Так, например, у пациенток с МС без СД 2 типа архитектоника МЦР, характеризующаяся ИАВ, находилась в обратной зависимости от концентрации ХС ЛПВП (r = -0,378; p = 0,040), снижение интенсивности кровотока (ИИК) - от длительности ожирения (r = -0,401; p = 0,043), от уровня HbA1c (r = -0,406; p = 0,032) и ХС ЛПВП (r = 0,413; p = 0,023), а извитость микрососудов (ОИИ) была прямо связана с уровнями САД (r = 0,454; p = 0,012) и ДАД (r = 0,502; p = 0,005). При этом у больных СД 2 типа ОИИ, также отражающий архитек тонику МЦР, находился в обратной зависимости от уровня ХС ЛПВП (r = -0,310; p = 0,046), а СУРВ, отражающий запустевание микрососудов, положительно коррелировал с уровнем HbA1c (r = 0,413; p = 0,020), с HOMA-IR, отражающим выраженность ИР (r = 0,468; p = 0,051), и с уровнем ТГ (r = 0,361; p = 0,016).
Интенсивность кровотока в микроциркуляторном русле (ИИК) также была напрямую связана с уровнем ХС ЛПВП (r = 0,468; p = 0,012) и находилась в обратной зависимости от уровня HbA1c (r = -0,504; p = 0,039) и ТГ (r = -0,475; p = 0,013).
Таким образом, выявленные изменения архитектоники микрососудов и микроциркуляторных расстройств на разных стадиях развития МС и связи этих нарушений с компонентами МС свидетельствуют о том, что в основе изменений МЦР могут лежать (помимо функциональных механизмов и сниженного использования неперфузируемых капилляров) рано развивающаяся атерогенная дислипидемия, гликозилирование структурных и ферментных белков, гипертрофическое ремоделирование сосудов терминального русла, стимулируемое инсулином и инсулиноподобными ростовыми факторами (В.А. Галенок, 1989), негативное влияние образующихся в большом количестве при МС свободных радикалов, избыточная продукция адипокинов и свободных жирных кислот (Steinberg H.O. et al., 2000; Clerk L.H. et al., 2002; Rask-Madsen C. et al., 2003), а, возможно, и установленные Haffner S.M. et al. (2006) структурные особенности МЦР при МС, связанные с апоптозом капилляров или нарушением ангиогенеза.
Анализ взаимосвязей параметров микроциркуляции и структурногеометрических показателей левых камер сердца у женщин с МС показал, что размеры ЛП у женщин с МС без СД 2 типа прямо зависели от ИАВ (r = 0,394; p = 0,031) и ИРВ (r = 0,468; p = 0,009), а у пациенток с СД 2 типа - ещё и от ОИИ (r = 0,511; p = 0,043). Величина СУРВ, характеризующая архитектонику микрососудов и их запустевание, у больных СД 2 типа положительно коррелировала с ТЗС и ТМЖ ЛЖ (r = 0,576; p = 0,020 и r = 0,497; p = 0,050), с выраженностью гипертрофии ЛЖ, оцененной как по ИММЛЖs (r = 0,742; p = 0,001), так и по ИММЛЖр (r = 0,722; p = 0,002) и такому объемному показателю ЛЖ, как КДОИ (r = 0,575; p = 0,020). При этом индекс ИКДО/ИММЛЖs у пациенток с МС и СД 2 типа находился в тесной корреляционной связи с показателем ИРВ, отражающим запустевание МЦР (r = 0,855; p = 0,0001). Отрицательная корреляционная связь ИИК с относительной толщиной задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (r = -0,397; p = 0,047 и r = -0,366; p = 0,030) выявлялась не только у больных СД 2 типа, но и у пациенток с додиабетической стадией МС. С присоединением СД 2 типа взаимосвязь параметров геометрии ЛЖ и микроциркуляторных показателей характеризовалась негативной динамикой, выражавшейся как в увеличении силы, так числа таких связей, что указывает на системный и прогрессирующий характер изменений сердечнососудистой системы у женщин в динамике развития МС.
Анализ взаимосвязи параметров систолической функции ЛЖ и показателей ККБМ выявил их наличие уже при МС без СД 2 типа, которые были более выраженными у больных СД 2 типа. Такие показатели сократимости ЛЖ, как ФВ и КСС у женщин с МС без СД 2 типа находились в обратной зависимости от ИИК (r = 0,370; p = 0,044 и r = -0,419; p = 0,026).
У больных СД 2 типа ИИК также был взаимосвязан с параметрами систолической функции ЛЖ: МО и СИ уменьшались на фоне снижении интенсивности кровотока в МЦР (r = 0,796; p = 0,001 и r = 0,789; p = 0,001). Увеличение СУРВ, сопровождалось снижением насосной функции ЛЖ - нарастанием ИКДО (r = 0,575; p = 0,20), уменьшением ИУО (r = -0,552; p = 0,026) и нарушением сократительной функции ЛЖ, о чем свидетельствовало замедление VCF (r = -0,628; p = 0,009).
Достоверные взаимосвязи параметров ККБМ и диастолической функции ЛЖ были выявлены лишь в группе с МС и СД 2 типа. В частности, пиковая скорость А, отражающая жесткость ЛЖ, нарастала при увеличении ИРВ, характеризующего обеднение МЦР (r = 0,651; p = 0,006), и ОИИ - его архитектонику (r = 0,686; p = 0,003). Показатель активной релаксации ЛЖ IVRT изменялся однонаправлено с СУРВ (r = 0,706; p = 0,002).
Полученные результаты клинико-экспериментального исследования метаболических процессов и структурно-функционального состояния важных висцеральных систем жизнеобеспечения организма на разных стадиях развития МС позволили сформулировать нижеследующие выводы, а в совокупности с имеющимися в литературе сведениями - новую концепцию понятия МС и тактики ведения пациентов.
Выводы 1. Избыточная жировая составляющая композиции тела (ЖСКТ) встречается у 63,8% молодых женщин и у 53,78% мужчин с нормальными значениями окружности талии (ОТ) и индекса массы тела (ИМТ), сопровождается наследственной предрасположенностью к ожирению (у 48% и 16% соответственно), к сахарному диабету 2 типа (у 33% женщин и 8% мужчин), к АГ (у 39,1% и 32%), к дислипидемии (24,2% и 8%), к нескольким компонентам метаболического синдрома (МС) одновременно (у 33% и 8%) и, находясь в достоверно более тесной, чем ОТ и ИМТ, связи с лабораторными составляющими МС, может рассматриваться как диагностический критерий доклинической его стадии.
2. Дерматоглифическая картина у молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях окружности талии и индекса массы тела и у пациентов с МС и СД 2 типа характеризуется наличием однотипной совокупности элементов, тесно коррелирующих с большинством составляющих МС (лметаболический морфогенотип), предлагаемой в качестве маркера индивидуальной предрасположенности к МС.
3. При нормогликемическом МС экзокринная и инкреторная панкреатическая недостаточность имели место у 83,6% и 72,2% пациентов соответственно, ассоциируясь со степенью ожирения, его длительностью, возрастом пациентов, ГЛП II и IV типов и расстройством регионарного кровообращения, как функциональной, так и органической природы.
4. Морфологическим субстратом панкреатической недостаточности явились дистрофические, некробиотические и некротические процессы, индуцированные избыточным употреблением жиров и углеводов, и снижением активности восстановительных реакций биосинтеза, а вероятным условием, способствовавшим её развитию, - повышение экспорта некондиционных продуктов напряженно функционирующими ацинарными (прозимоген) и клетками (проинсулин) с уменьшением пула цитоплазматического белка, необходимого для структурного их восстановления.
5. Выявленные изменения в поджелудочной железе могут быть основой снижения возможностей функционально полноценной гипертрофии -клеток и трансдифференцировки ацинарных клеток и клеток вставочных протоков в -клетки и, тем самым, способствовать прогрессированию инсулярной недостаточности и развитию СД 2 типа.
6. Структурно-геометрические и функциональные изменения сердца у женщин на нормогликемической стадии МС характеризуются ремоделированием левого предсердия (ЛП) с его сферизацией, увеличением массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), трансформацией адаптивного ремоделирования в дезадаптивное и диастолической дисфункцией. Присоединение СД 2 типа сопровождается прогрессированием нарушений геометрии ЛП и ЛЖ, нарастанием жесткости ЛЖ, снижением его систолической функции и диастолического расслабления.
7. Выраженность изменений структуры и функции сердца у пациентов с нормогликемической стадией МС в наибольшей степени связана с ЖСКТ, а при СД 2 типа - с инсулинорезистентностью, гипергликемией и уровнем HbA1c.
8. Нарушения микроциркуляции с обеднением микроциркуляторного русла развиваются ещё при нормогликемическом МС, прогрессируют с присоединением СД 2 типа и, характеризуясь достоверной взаимосвязью со структурным и функциональным состоянием сердца, могут расцениваться в качестве значимого фактора его изменений.
9. Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена должна базироваться на определении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), положенного, наряду с избыточной ЖСКТ, в основу выделения стадий развития МС:
А) Доклиническая стадия МС: величина ЖСКТ >22% у женщин и >18% - у мужчин, HbA1c = 4,6-5,5%.
Б) Клинически сформировавшаяся стадия:
Х неполный МС: величина ЖСКТ > 22% у женщин и > 18% у мужчин, уровень HbA1c = 5,5-6,0% и наличие 2 классических его составляющих;
Х полный МС: величина ЖСКТ > 22% у женщин и > 18% у мужчин, наличие 3 и более классических его составляющих, уровень HbA1c > 6,0% (наличие НТГ или СД 2 типа).
Новая концепция понятия МС и тактики ведения пациентов групп повышенного риска Результаты исследования, показавшие наличие наследственной предрасположенности к МС и системный характер висцеральных поражений, а также анализ имеющихся в отечественной и зарубежной литературе сведений, нередко характеризующихся противоречивостью, неточностями и упущениями, позволяют сформулировать новую концепцию понятия метаболический синдром и тактики ведения пациентов: метаболический синдром - это комплекс полигенно наследуемых регуляторно-метаболических нарушений, приводящих (под влиянием ряда средовых - эпигенетических - и биологических факторов) к многообразию клинических проявлений системности висцеральных поражений, появляющихся ещё на нормогликемической стадии МС и склонных к неблагоприятности течения и исходов.
Установление совокупности элементов дерматоглифической картины, предлагаемой в качестве маркера предрасположенности к МС (лметаболический морфогенотип) поможет формированию групп повышенного риска его развития, а биоимпедансное определение избыточной ЖСКТ - диагностике доклинической стадии МС, обоснованию времени начала профилактических мероприятий и необходимости назначения средств превентивной терапии.
Рекомендации по использованию результатов исследования в клинической практике 1. При проведении массовых профилактических осмотров практически здоровых молодых людей целесообразно использовать, наряду с регламентированными методами исследования, дерматоглифику, позволяющую установить наличие индивидуальной предрасположенности к МС и своевременно сформировать группу повышенного риска.
2. При проведении профилактических осмотров и/или при работе с пациентами группы повышенного риска развития МС показан биоимпедансный монито ринг ЖСКТ для установления доклинической стадии МС и своевременной постановки вопроса о коррекции метаболических процессов.
3. Для установления предрасположенности к МС, диагностики доклинической его стадии и обоснования необходимости профилактических мероприятий и/или превентивной терапии целесообразно руководствоваться следующим порядком действий:
Порядок действий врача для установления предрасположенности к МС, диагностики доклинической его стадии и тактики ведения пациентов Дерматоглифика Определение ЖСКТ Величина ЖСКТ Метаболический морфогенотип ж > 22% ж = 17-22% м > 18% м = 8,5-18% НетДа Общая группа Группа риска Предвестники МС Общая группа Клиническая диагностика МС Исследование липидного Диагностика АГ Исследование углеводн. обмена:
обмена: (АДсист. 130 или АДдиаст. уровень тощ. глюкозы 6,ТГ, ЛПВП 85 мм рт.ст.) и Эхо-КГ ммоль/л; HbA1c = 4,5-6% Рационализация образа жизни (режим питания, сбалансированность рациона по основным нутриентам и калорийности; дозированОбщие принципы ные физические нагрузки). При недостаточности эффекта - ежедиспасерного ведения недельные разгрузочные дни, превентивная терапия ингибиторами кишечных гликозидаз (Акарбоза), панкреатических липаз (Орлистат);
в группе по показаниям - назначение препаратов метформина, метаболичелпрактически здоровых ски нейтральных антигипертензивных препаратов и гиполипидемических средств.
Список научных статей, опубликованных по теме диссертации в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ 1. Дмитриев А.Н. Метаболический синдром и поджелудочная железа: состояние экзокринной и инкреторной функции поджелудочной железы при различных типах гиперлипопротеинемий у пациентов с метаболическим синдромом / А.Н.Дмитриев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- № 2. - С. 56-58.
2. Дмитриев А.Н. Метаболический синдром и поджелудочная железа: состояние кровообращения в поджелудочной железе при метаболическом синдроме у пациентов с различными типами гиперлипопротеинемий / А.Н.
Дмитриев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- № 3. - С. 59-62.
3. Значение жировой составляющей в композиции тела как вероятного предиктора метаболического синдрома у практически здоровых лиц молодого возраста / А.Н. Дмитриев, В.В. Алтухов, А.Н. Харламов [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2004.- № 3.Ц С. 16-19.
4. Состояние микроциркуляции при метаболическом синдроме / А.Н. Дмитриев, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2005.- № 4.Ц С. 91-93.
5. Дмитриев А.Н. Особенности структурно-функциональных изменений сердца в динамике развития метаболического синдрома / А.Н. Дмитриев, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2006.- № 2.Ц С. 51-55.
6. Сарапульцева Л.А. Актуальность проблемы ожирения среди студентов / Л.А.
Сарапульцева, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2006.- № 3 (15).Ц С. 68-69.
7. Дмитриев А.Н. Дисфункция -клеток как одна из причин инсулинорезистентности при метаболическом синдроме / А.Н. Дмитриев, С.И. Кунгурова // Эфферентная терапия.Ц 2007.- том 13, № 1.Ц С. 92.
8. Выявление генетической предрасположенности к сахарному диабету 2 типа / М.Ю.
Якушева, Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев [и др.] // Эфферентная терапия. 2007.- том 13.- № 4.Ц С. 9-12.
9. Структурно-функциональная основа сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа и её зависимость от степени ожирения и других составляющих метаболического синдрома / Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапуль цев [и др.] // Журнал Сердечная недостаточность.Ц 2008.- том 9.- № 5.Ц С. 216-219.
10. Дифференциальная диагностика индивидуальной предрасположенности к развитию сахарного диабета 1 и 2 типов / П.А.Сарапульцев, М.Ю.Якушева, А.Н.Дмитриев [и др.] // Вестник РУДН (серия Медицина).Ц 2008.Ц № 6. - С. 668-672.
11. Дмитриев А.Н. Внешнепанкреатические нарушения при метаболическом синдроме - генетическая предопределенность? / А.Н. Дмитриев // Уральский медицинский журнал.Ц 2008.- № 6 (46).Ц С. 34-38.
12. Взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца больных сахарным диабетом 2 типа с лабораторными показателями метаболического синдрома и степенью ожирения / Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев [и др.] // Уральский медицинский журнал.- 2008.- № 9(49).- С.
61-67.
13. Клинико-диагностическое значение индекса толщины интима-медиа при СД 2 типа / Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.Е. Трельский [и др.] // Уральский медицинский журнал.Ц 2008.- № 14 (54).Ц С. 98-101.
14. Использование дерматоглифики как скринингового метода выявления индивидуальной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа / М.Ю.
Якушева, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2009.- № 1.Ц С. 50-53.
15. Профилактическая диагностика сахарного диабета / М.Ю.Якушева, П.А. Сарапульцев, А.Н.Дмитриев [и др.] // International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации).Ц 2009.- Том 11.
- № 1.Ц С. 108.
16. Методика диагностики диабетической кардиомиопатии / М.Ю. Якушева, А.П.
Сарапульцев, А.Н. Дмитриев [и др.] // Артериальная гипертензия.- 2009.- том 15.- № 2.Ц С. 246-249.
17. Взаимосвязь антропометрических параметров и дерматоглифической картины при сахарном диабете 2 типа / Л.Р. Периминова, М.Ю. Якушева, А.Н.
Дмитриев [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2009. - № 2 (25).Ц С. 290-291.
18. Взаимосвязь антропометрических составляющих метаболического синдрома с дерматоглифической картиной у молодых женщин / Е.М. Футерман, М.Ю. Якушева, А.Н. Дмитриев [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки.Ц 2009. - № 2 (25).Ц С. 310-311.
19. Взаимосвязи антропометрических и лабораторных компонентов метаболического синдрома с дерматоглифической картиной у больных сахарным диабетом 2 типа / М.Ю. Якушева, П.А. Сарапульцев, А.Н. Дмитриев [и др.] // Вестник РУДН (серия Медицина).Ц 2009.- № 4.Ц С. 308-313.
20. Вклад отдельных составляющих метаболического синдрома в процесс ремоделирования сердца у женщин / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В. Поддубная [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.Ц 2009.- № 6.Ц С. 109-112.
21. Зависимость структурно-функциональных изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В.
Поддубная [и др.] // Уральский медицинский журнал.Ц 2009.- № 8 (62). - С. 80-85.
22. Особенности ремоделирования сердца и оценка различных подходов к диагностике гипертрофии левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией и избыточной массой тела / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В. Поддубная [и др.] // Уральский медицинский журнал.Ц 2009.- № 11(65).Ц С. 86-90.
23. Влияние избыточной массы тела на особенности раннего ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертензией / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, П.В. Андреев [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.- Том 9.- № 2.- С. 16-20.
24. Хурс Е.М. Ранние маркеры поражения сердца при нарушениях углеводного обмена / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В. Поддубная // Уральский медицинский журнал.Ц 2010.- № 7.Ц С. 51-57.
25. Дмитриев А.Н. Метаболический синдром: маркеры предрасположенности и критерии диагностики досимптоматической (преморбидной) его стадии / А.Н. Дмитриев, М.Ю. Якушева, Л.Р. Перминова // Уральский медицинский журнал.Ц 2010.- № 7.Ц С. 97-102.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А - максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы левого предсердия АГ - артериальная гипертензия АД ср. - среднее артериальное давление ГИ - гиперинсулинемия ГЛЛ В, С, D - главные ладонные линии В, С, D ГС - гребневой счет Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа ДАД - диастолическое артериальное давление ЖСКТ - жировая составляющая композиции тела (в % от массы тела) ИДИР - интегральный диастолический индекс ремоделирования ИМТ - индекс массы тела ИОМ - индекс лобъем-масса миокарда ИР - инсулинорезистентность ИРИ - иммунореактивный инсулин ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования ИСс и ИСд - индексы сферичности в систолу (ИСс = КСР/Hc) и в диастолу (ИСд = КДР/Нд), где Нс - высота ЛЖ в систолу, Нд - высота ЛЖ в диастолу КДД - конечное диастолическое давление КДНС - конечное диастолическое напряжение стенки левого желудочка КДО - конечный диастолический объем ЛЖ КДР - конечный диастолический размер ЛЖ ПЗРПЖ КДР ПЖ - передне-задний конечный диастолический размер правого желудочка КДС - конечный диастолический меридиональный стресс КСО - конечный систолический объем ЛЖ КСР - конечный систолический размер ЛЖ КСС - конечный систолический меридиональный стресс ЛЖ - левый желудочек ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛП - левое предсердие ЛР - левая рука МДГ - малатдегидрогеназа ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МО - минутный объем МС - метаболический синдром МЦР - микроциркуляторное русло НАД-Н2-ДГ - никотинамидадениндинуклеотиддегидрогеназа НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОБ - окружность бедер ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТ - окружность талии ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка ПЖ - правый желудочек ПП - правое предсердие ПР - правая рука САД - систолическое артериальное давление СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа СР - свободные радикалы СДГ - сукцинатдегидрогеназа ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ТЗСЛЖс - толщина задней стенки левого желудочка в систолу ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ТМЖПс - толщина межжелудочковой перегородки в систолу ТР - трирадиус (точка схождения трех различно направленных систем папиллярных линий) Угол atd - угол между ладонными трирадиусами a, t и d УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ФВ/МСс, ФВ/МСд и МСс/КСОИ, МСд/КДОИ - показатели, характеризующие адекватность систолической функции конкретной геометрии ЛЖ при нагрузке (степень участия дилатации полости ЛЖ в процессе компенсации его функции) ФНО- - фактор некроза опухоли- ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦХО - цитохромоксидаза Ai и Ei - интегральные скорости пиков А и Е трансмитрального потока DT - время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ ETA и ETE - время изгнания А и Е, соответственно HbA1c - гликозилированный гемоглобин HOMA-IR - индекс инсулинорезистентности ISF - степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка VCF - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ ДМИТРИЕВ Анатолий Николаевич МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: МАРКЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ, ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 14.01.04 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Автореферат напечатан по решению Профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 19 ноября 2010 г.
____________________________________________________________________________________ Подписано в печать 30.11.2010 г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,97. Тираж 100 экз. Заказ № Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская,
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине