Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Сальникова Мария Михайловна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ

(директор - д.м.н., профессор  Кит Олег Иванович)

Научный руководитель: д.м.н., профессор        

Геворкян Юрий Артушевич

Официальные оппоненты:        Максимов Геннадий Константинович

д.м.н., профессор ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник

Кательницкий Иван Иванович

д.м.н., профессор ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России,  заведующий кафедрой хирургических болезней №1

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л5 октября 2012г. в ____ часов на заседании совета по  защите  докторских и кандидатских диссертаций  Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л____________________2012 г.

Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
д.м.н., профессор        В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тенденцией последних десятилетий является изменение частоты встречаемости основных морфологических гистологических типов рака желудка,  в пользу превалирования диффузных (перстневидноклеточный рак) и смешанных, достигающих по данным некоторых авторов до 88% от всех форм (Henson D.E. et al., 2004).

Перстневидноклеточный рак желудка рассматривается больше в клинико-морфологических и молекулярно-генетических аспектах (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2009,  Степанов И.В., Завьялова М.В. и соавт., 2010). Лишь незначительная часть работ посвящена изучению метаболических изменений при данной нозологической форме (Дмитриенко А.П., 2004, Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М. и соавт., 2010).  Вместе с тем, опухоли желудка способны секретировать широкий спектр гормонов и биологически активных веществ. Участие гормонов в злокачественном росте гормонозависимых опухолей в настоящее время не оспаривается. Об этом свидетельствует эффективность проводимой гормональной терапии при раке молочной железы, эндометрия, предстательной железы. Однако, значительные уровни стероидных рецепторов в опухолях, традиционно не считавшихся гормонозависимыми (рак пищевода, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы), говорят в пользу гормональной чувствительности злокачественных клеток (Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. и соавт., 1996,  Кушлинский Н.Е., Чернуха Г.Е. и соавт., 1998).  В опухолях желудка часто выявляют клетки с признаками эндокринной дифференцировки, на основании чего можно полагать важную роль гормонов в патогенезе развития рака желудка (Белоус Т.А., 2001).

В настоящее время в канцерогенезе  не оспаривается роль активности свободнорадикального окисления липидов и дисбаланса антиокислительных факторов. А слизистая желудка, как ткань с высоким уровнем пролиферации и быстро обновляющимся клеточным составом, считается более подготовленной к развитию злокачественных опухолей. В данном случае  значимо возрастает вероятность их перехода из состояния нормального функционирования окислительных процессов в канцерогенный диапазон соотношения перекисное окисление липидов (ПОЛ)- антиоксиданты (Лю Б.Н., 2003).

Процессы прогрессирования  злокачественных опухолей некоторые авторы (Черезов А.Е., 1997) связывают с нарушением механизма тканевого контроля пролиферации как надклеточной системы. Лишь, исходя из представления о природе и механизмах устойчивости гомеостатических систем в тех условиях и факторах, которые сопровождают их нарушение, можно выявить причину срыва тканевой системы регуляции. В настоящее время значительное внимание в онкологии уделяется исследованию перифокальной зоны - ткани, непосредственно прилегающей к опухоли,  в связи с ее возможным участием в развитии злокачественного процесса. Зачастую не имея признаков морфологической перестройки,  в данном регионе отмечаются нарушения метаболизма, являющиеся неблагоприятным фоном для прогрессирования неопластического процесса.

В связи с вышесказанным, разумным представляется предложение рассматривать перстневидноклеточный рак желудка как особую разновидность злокачественных новообразований желудка, и, следовательно,  рационально выявить общие метаболические механизмы развития для выработки патогенетически обоснованных подходов к лечению.

Цель исследования

Изучить особенности гомеостаза опухоли у больных раком желудка различной гистоструктуры.

Задачи исследования

1. Выявить сходство или различие эпидемиологических факторов развития рака желудка различной гистоструктуры, определить их влияние на развитие перстневидноклеточного рака желудка.
2. Исследовать изменения некоторых показателей гормонального гомеостаза в ткани рака желудка различной гистоструктуры, а также в соответствующих перифокальных зонах.
3. В сравнительном аспекте изучить свободно-радикальные процессы опухолевой ткани, ее перифокальной зоны у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка.
4. Изучить особенности метаболизма ткани селезенки при различных гистологических формах рака желудка и обосновать использование химиоиммунотерапии при перстневидноклеточном раке желудка.

Новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

- в сравнительном аспекте изучен местный  гормональный гомеостаз, включая основные половые гормоны, при перстневидноклеточном раке желудка, аденокарциноме различной степени дифференцировки и биморфной форме рака желудка;

-в сравнительном аспекте изучены свободнорадикальные процессы опухолевой ткани, ее перифокальной зоны у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка;

- проведен сравнительный анализ состояния процессов перекисного окисления липидов в ткани селезенки у больных раком желудка различных морфологических типов;

- предложен метод химиоиммунокоррекции организма больного перстневидноклеточным раком желудка путем воздействия на орган иммунитета иммуномодуляторами и цитостатиками (Патент №2414890  от 27.03.2011).

Научно-практическая значимость

Получены новые знания о развитии перстневидноклеточного рака желудка, что может явиться базой для разработки патогенетически обоснованных способов воздействия на  опухоль.

В составе комплексного лечения разработан и предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на периферический орган иммунитета иммунопрепаратами и цитостатиками, модулирующий состояние свободнорадикальных процессов в ткани органа и оттекающей от нее крови, и способствующий двухлетней 50% выживаемости больных перстневидноклеточным раком желудка III-IVстадии. Способ лечения перстневидноклеточного рака желудка (Патент №2414890  от 27.03.2011).

Основное положение, выносимое на защиту

Особенности метаболизма опухоли и ее перифокальной зоны, а именно гормонального и свободнорадикального звена, обуславливает более агрессивное течение патологического процесса при перстневидноклеточном раке желудка.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 12 апреля 2012 г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на  146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов исследования, четырех глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 90 отечественных и 74 зарубежных источников, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положены данные о 92 больных II - IV стадией рака желудка, пролеченых в отделении общей онкологии ФГБУ РНИОИ Минздравсоцразвития с 2009 по 2011 год с клинически и морфологически установленным диагнозом, которые были разделены на три группы: 20 больных перстневидноклеточным раком желудка - первая группа, 30 больных  раком желудка биморфной гистоструктуры  (аденокарцинома + перстневидноклеточный рак) - вторая группа, 42 больных аденокарциномой желудка разной степени дифференцировки - третья группа.

В основу лабораторных исследований положен анализ результатов изучения послеоперационного материала, полученного от 68 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, которым было выполнено оперативное вмешательство в радикальном и циторедуктивном объеме. Во всех случаях было получено информированное письменное согласие больных на использование операционного материала для исследования в научных целях.

Перстневидноклеточный рак был диагностирован в 18 (26,5%)  случаях,  аденокарцинома желудка - в 27 (39,7%). У 23 (33,8%) пациентов имело место сочетание перстневидноклеточного рака и аденокарциномы различной степени дифференцировки. В гомогенатах опухоли и перифокальной зоны, взятой в 5см от визуального и пальпаторного края опухоли, от этих пациентов  были проведены гормональные и биохимические исследования. В качестве контроля использовали слизистую желудка, полученную по линии резекции при операциях по поводу острой язвы желудка. Морфологически слизистая не имела признаков воспаления.

Нами был предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на орган иммунитета (селезенку) иммуномодуляторами и цитостатиками (Патент №2414890 от 27.03.2011), основанный на интраоперационной интраартериальной химиотерапии непосредственно в селезеночную артерию с одномоментной иммунотерапией реафероном. Предложенным методом было пролечено 10 больных перстневидноклеточным раком желудка.

Также была исследована ткань селезенки  больных аденокарциномой T4N1-2M0-1(n=12) и  перстневидноклеточным раком желудка T4N1-2M0-1 (n=9), которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии со сплекэктомией, а также сыворотка крови из сосудов селезенки  больных перстневидноклеточным раком, которым выполнялась предложенная методика лечения (основная группа, n=10) и периферической крови практически здоровых людей соответствующего возраста и пола (контрольная группа, n=14). Кровь для исследования до введения препаратов забиралась шприцом из селезеночной артерии (до лечения) и из селезеночной вены (после лечения) спустя 5 минут после снятия зажимов с сосудов и сброса крови с химиопрепаратом и реафероном в кровеносное русло.

Анализируя данные распределения больных раком желудка, следует отметить, что в группе больных перстневидноклеточным раком наблюдалось  преобладание женщин по сравнению с мужчинами - 55% и 45% соответственно. В биморфной группе данное соотношение оказалось 50%:50%, тогда как в группе больных аденокарциномой желудка наоборот отмечалось значительное превалирование мужчин, которые составили 66,8% всех больных аденокарциномой желудка, женщины - 33,2%.

Таблица 1

Распределение больных раком желудка по возрасту

Показатели	Возрастной интервал					Общее кол-во больных
	до 40 ет	41-50 ет	51-60 ет	61-70 ет	старше 71 года
Первая группа (ПКР)
Абс.	0	7	4	6	3	20
%	0	351	201	301	151	100
Вторая группа (ПКР+АК)
Абс.	2	8	9	6	5	30
%	6,61	26,7	301	201	16,71	100
Третья группа (АК)
Абс.	1	3	15	13	10	42
%	2,4	7,1	35,7	31	23,8	100

Примечание: 1- достоверно по отношению к показателю при аденокарциноме (р0,05)

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что заболеваемость аденокарциномой желудка возрастает у больных после 50 лет, тогда как при перстневидноклеточном раке и сочетанной форме рака желудка такая тенденция наблюдается, начиная с 40 лет. Полученные нами данные соответствуют литературным (Перевощиков А.Г., Стилиди И.С., 2006, Кибарова Г.Р., Камарли З.П. и соавт., 2009).

Распределение больных по стадиям клинического процесса осуществлялось следующим образом: в первой  группе с перстневидноклеточным раком желудка преобладали пациенты с IV стадией процесса - 14 из 20, что составило 70%. Во второй и третьей группах, т.е. при биморфном раке и аденокарциноме желудка, наблюдалось относительно равномерное распределение больных по стадиям. Так, II стадия отмечена у 11 (36,7%) больных второй группы и у 13 (31%) больных третьей группы. III стадия зарегистрирована у 9 (30%) больных второй группы и 10 (23,8%) третьей группы. Незначительный рост пациентов с IV стадией отмечен при аденокарциноме желудка в сравнение с сочетанной формой рака - 19 (45,2%) против 10 (33,3%) больных соответственно.

Отличительной особенностью морфологической структуры второй группы (биморфная форма рака желудка) явилось преобладание вместе с перстневидноклеточным раком недифференцированного в 56,6% случаев. Сочетание перстневидноклеточного рака с умереннодифференцированной аденокарциномой отмечено у 16,7% больных, перстневидноклеточного рака с низкодифференцированной аденокарциномой у 26,7% больных. Высокодифференцированная аденокарцинома как морфологический вариант не встречалась в данной группе совсем.

При изучении морфологической структуры у больных третьей группы (аденокарцинома желудка) отмечено преобладание низкодифференцированной - 43% (18  пациентов) и умереннодифференцированной аденокарциномы - 38% (17 пациентов), тогда как встречаемость высокодифференцированной аденокарциномы и недифференцированного рака оказалась низкой и составила 4,7% (2 пациента) и 14,3% (6 пациентов) соответственно.

Всем больным было проведено оперативное лечение различного объема. В первой группе гастрэктомия была выполнена у 80% (16), резекция желудка у 10% (2), лапаротомия у 10% (2) больных. Во второй группе эти цифры составили 73,4% (22), 13,3% (4), 13,3% (4) больных соответственно. В третьей группе гастрэктомии подверглись 66,7% (28) больных, резекции желудка - 14,3% (6), лапаротомии - 19% (8) больных.

Исследование эпидемиологических факторов развития рака желудка различной гистоструктуры

В данном исследовании группы сравнения составили 20 больных с впервые установленным, морфологически подтвержденным диагнозом перстневидноклеточного рака желудка, 30 больных с сочетанной формой рака желудка (перстневидноклеточный рак и аденокарцинома различной степени дифференцировки) и 42 больных с впервые установленным, морфологически подтвержденным диагнозом G1-G4 аденокарциномы желудка. Все пациенты опрашивались по специально разработанной для данного исследования анкете.

Пример анкеты

ФИО	Пол
Ds:	Возраст
М/жительства (город, село)
Профессия (хим. пр-во, ЭМ излучатели, вибрация)
Фоновые заболевания (хр.воспаления, заболевания ЖКТ)
Пищевые предпочтения (копчения, соления, острое, жирное, горячее, газированные напитки, чипсы)
Вредные привычки (алкоголь, курение)

Биохимические и гормональные методы исследования

Материалом исследования служили ткань опухоли желудка, ее перифокальной зоны, ткань селезенки и сыворотка крови из сосудов селезенки. Готовили 10% гомогенаты ткани органов, центрифугировали при 3000 об/мин и исследовали супернатант.

В ткани опухоли и перифокальной зоне в исследуемых группах радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы Иммунотех (Чехия) определяли: уровень стероидных гормонов (прогестерон, тестостерон, эстрадиол); уровень пролактина.

Также проводили исследование содержания продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов (ДК) (Копылова Т.Н., 1982) и малонового диальдегида (МДА) (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). Определяли активность АО-ферментов: активность супероксиддисмутазы (СОД) по восстановлению тетразолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантиноксидазой (Beauchamp C., FridovichI., 1971); активность каталазы (Королюк М.А., Иванова Л.И. и соавт., 1988). Метод основан на способности Н2О2 образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. В крови определяли: флуорометрическим методом концентрации витаминов А и Е (Черняускене Р.Ч., 1984); суммарную пероксидазную активность (СПА) методом А.А. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова (Внуков В.В., 1979); фотоколориметрическим методом определяли количественное содержание общих сульфгидрильных групп белка (Фоломеев В.Ф., 1984).

Cтатистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ СтатистикаЦ6.0 на основании вычисления коэффициента корреляции (r), точного критерия Фишера (двухсторонний), а также критерия достоверности Стьюдента (t), согласно которому статистически значимым считалось различие при р< 0,05.

Результаты исследования

Анализ основных факторов, в той или иной степени участвующих в возникновении рака желудка, позволил отметить следующие тенденции в отношении перстневидноклеточного рака:

- наибольшая заболеваемость перстневидноклеточным раком приходилась на возрастные промежутки 40-50 и 60-70 лет, при сочетанной форме рака желудка 40-60 лет, при аденокарциноме этот интервал составил 50-70 лет;

- при перстневидноклеточном раке преобладали женщины - 55%, тогда как при сочетанной форме рака соотношение мужчин и женщин было 50%:50%, при аденокарциноме большинство пациентов представлено мужчинами - 66,8%.

- в нашем исследование мы выявили преобладание у больных перстневидноклеточным раком второй А (II) группы крови - 45%, по сравнению с больными аденокарциномой - 23,3% и биморфной формой рака желудка - 28,6%;

- характер питания и наличие вредных привычек не являлись определяющими для развития перстневидноклеточного рака желудка, как и других гистологических форм рака желудка;

- воздействие экзогенных факторов в патогенезе перстневидноклеточного рака выражено в меньшей степени, чем при аденокарциноме желудка и сочетанной форме рака желудка;

- во всех исследуемых группах преобладали городские жители;

Таким образом, не выявлены эпидемиологические факторы,  которые бы достоверно способствовали развитию именно перстневидноклеточного рака желудка. Напротив, оказалось, что внешние неблагоприятные факторы принимали минимальное участие в возникновении данной формы рака, в отличие от других гистологических форм рака желудка, при развитии которых эти воздействия имели более выраженный характер. Это говорит о других, более глубоких механизмах агрессивного биологического поведения данного типа рака желудка, и обуславливает целесообразность проведения исследования некоторых особенностей метаболизма опухоли и перифокальной зоны у пациентов с различными морфологическими формами рака желудка.

При изучении некоторых особенностей гормонального гомеостаза и состояние свободнорадикальных процессов в ткани опухолей желудка различного гистологического строения выявились отличительные особенности в метаболизме перстневидноклеточного рака.

Так, в ткани перстневидноклеточного рака желудка у мужчин уровень прогестерона и эстрадиола был повышен в 3,5 и 3,8 раза по сравнению с условно-интактной слизистой. При перстневидноклеточном раке уровень коэффициента соотношения эстрадиол/прогестерон в опухоли у женщин увеличился на 57%, а в ткани опухоли мужчин коэффициент достоверно не изменился относительно контроля (рис. 1. а, б, в). Это свидетельствует о том, что в ткани опухоли у женщин количество прогестерона  было недостаточно для подавления активности эстрадиола. Интересно, что другим морфологическим формам рака желудка свойственно изменение коэффициента соотношения эстрадиол/прогестерон в сторону большей активности прогестерона и соответственно уменьшение соотношения по сравнению с показателями условно-интактной слизистой.

Рис. 1. Показатели гормонального гомеостаза опухоли: а)прогестерон; б)эстрадиол; в)коэффициент Э2/Р4;  г)коэффициент Э2/Т.

Коэффициент соотношения эстрадиола к тестостерону также выделялся при перстневидноклеточном раке желудка. У мужчин относительно интактной ткани он был снижен в 11,7 раз, тогда как в ткани опухоли других морфологических форм желудка независимо от пола  этот показатель был снижен в среднем 3,7 раза (рис.1.г).

В группе больных мужчин с перстневидноклеточным раком уровень тестостерона возрос в десятки раз и превышал показатель в контроле более чем в 40 раз (174,514,9 нг/г тк против 4,30,35 нг/г тк в контроле).  Это отразилось и на коэффициенте соотношения тестостерона и прогестерона. При перстневидноклеточной форме рака у мужчин отмечалось увеличение коэффициента в 13 раз, у женщин увеличение произошло в 6 раз. В остальных вариантах рака желудка изменение коэффициента не имело достоверных отличий от показателя в условно-интактной слизистой. Соотношение же тестостерона к эстрадиолу значительно изменилось только у мужчин в ткани опухоли перстневидноклеточного рака (увеличилось в 10,5 раз).

Из представленных данных видно, что в целом при развитии злокачественного процесса в желудке активность стероидов повышается, и  состояние местного гормонального гомеостаза в значительной мере зависит от взаимоотношений половых гормонов. Несомненно участие прогестерона в злокачественной трансформации желудка. На это указывает не столько его повышенный уровень в ткани опухоли, сколько выраженные половые различия соотношения его с эстрадиолом и тестостероном.

В этом аспекте особо выделяется перстневидноклеточный рак, ткань которого характеризовалась выраженной локальной относительной гиперэстрогенией  на фоне неизменной активности прогестерона у женщин и локальной относительной гиперандрогенией  на фоне повышенного уровня прогестерона у мужчин.

При изучении свободнорадикальных процессов и процессов антиоксидантной защиты в ткани опухоли обнаружено снижение уровня одного из продуктов ПОЛ - МДА вне зависимости от гистологического типа (рис.2.а).

Ткань перстневидноклеточного рака характеризовалась разнонаправленной активностью антиокислительных ферментов:  активность СОД была снижена практически в 3 раза относительно нормативных значений, а каталазы, напротив, повышена на 61,2% (рис.2.а,б). Величина коэффициента СОД/каталаза, отражающего эффективность работы одного из естественных  каскадов антиокислительных ферментов, при перстневидноклеточном раке была в 4,4 раза ниже показателя в условно интактной слизистой. Интересно, что все исследуемые показатели в ткани опухоли при сочетании в ней перстневидноклеточного рака и аденокарциномы вне зависимости от степени ее дифференцировки достоверно не отличались от значений в ткани перстневидноклеточного рака.

Рис. 2. Свободнорадикальные процессы в ткани опухоли: а) МДА, Каталаза; б) СОД.

В целом можно говорить о том, что в ткани злокачественных опухолей желудка различного гистологического строения свободнорадикальные процессы были репрессированы. Вместе с тем, имеются принципиальные различия изучаемого звена метаболизма ткани перстневидноклеточного рака от других форм рака желудка. В ткани перстневидноклеточного рака активность СОД была подавлена  более выражено, чем в ткани аденокарциномы, а активность каталазы при этом  значимо превосходила показатели,  как в интактной слизистой так и в ткани низкодифференцированной аденокарциномы. И это происходило на фоне значимо низкого образования продуктов ПОЛ. Очевидно, что приоритетным действием каталазы в данном случае является не ее активность как фермента-антиоксиданта.

При анализе гормонального статуса ткани перифокальной зоны различных гистотипов злокачественных образований желудка интересной оказалась разница в активности стероидов при перстневидноклеточном раке у мужчин и женщин. Так, в ткани перифокальной зоны содержание прогестерона увеличивалось в 3,8 раза у мужчин и 1,3 раза у женщин.  Активность эстрадиола  у мужчин была повышена в 3 раза относительно интактной слизистой, у женщинв 1,9 раза. Уровень тестостерона в образцах ткани был повышен в 41 и 9,5  раз  соответственно у мужчин и женщин (таб.2).

Таблица 2

Показатели гормонального гомеостаза ткани перифокальной зоны опухоли желудка при различных морфологических вариантах рака

Образец ткани	Пролактин, нг/г ткани		Прогестерон, нг/г ткани		Эстрадиол, нг/г ткани		Тестостерон, нг/г ткани
	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Интактная слизистая желудка	364,7 31,3	309,821,7	19,0 1,5	24,0 1,9	288,2 25,1	330,2 28,6	4,3 0,35	2,5 0,22
Аденокарцинома желудка	429,2 39,51	390,3 27,51,2	27,7 1,81	39,5 2,21,2	525 38,51	890 56,51,2	20,6 1,51	142,8 9,71,2
Перстневидноклеточный рак желудка	399,8 24,8	340,2 23,72	73,3 6,41	32,3 2,31,2	875 55,51	637,5 46,51,2	176,3 15,41	17,0 1,31,2
Аденокарцинома желудка + перстневидно-клеточный рак желудка	322,0 26,4	387,5 22,61,2	115,0 9,31	162,0 10,91,2	1200 97,51	1400 110,51	37,2 2,51	23,9 1,91,2

Примечание: 1- достоверно по отношению к показателю в интактной ткани (р0,05),

2-различия достоверны между полами при р0,05.

Отличительной чертой метаболизма перифокальной зоны перстневидноклеточного рака было сходство ее гормональной активности  с тканью самой опухоли и изменения у больных обоего пола были однонаправленным. Активность стероидов в перифокальной зоне опухолей других морфологических типов была подавлена или, наоборот, усилена по сравнению с гормональным статусом неоплазмы.

Наиболее выраженный характер различий между показателями в опухолевом очаге и в перифокальной зоне был показан при сравнении коэффициентов соотношения половых гормонов. Особенно интересным в этом плане также оказался перстневидноклеточный рак, в перифокальной зоне которого активность самих половых гормонов, так и их соотношение друг к другу не отличалось от опухолевой ткани.

При изучении состояния свободнорадикальных процессов в перифокальной зоне различных гистологических типов рака желудка  были отмечены достоверные изменения в уровнях активности СОД и каталазы. Активность СОД в перифокальной зоне перстневидноклеточного рака была подавлена относительно интактной ткани, в то время как активность каталазы  повышена. Соответственно, коэффициент соотношения СОД/каталаза достоверно отличался в перифокальной зоне  по сравнению с показателем  в интактной слизистой и  был снижен в среднем в 6,2 раза.

Уровень одного из продуктов ПОЛ - МДА во всех исследованных образцах изменялся в сторону снижения. В ткани перифокальной зоны перстневидноклеточного рака этот показатель уменьшился более выражено, чем в ткани перифокальной зоны опухоли остальных гистологических типов - на 56% по сравнению с контрольными значениями (таб.3).

Таблица 3

Свободнорадикальные процессы в ткани перифокальной зоны при различных морфологических вариантах рака желудка

Образец ткани	СОД (ед.акт./г ткани)	Каталаза (нмоль/г ткани)	Коэффициент СОД/каталаза	МДА (нмоль/г ткани)
Интактная слизистая желудка	156,8±9,3	38,3±3,1	4,3±0,3	30,6±2,5
Аденокарцинома желудка	98,9±7,311	116,7±8,111	0,8±0,0511	24,6±1,611
Перстневидноклеточный рак желудка	79,1±5,211	121,9±7,311	0,65±0,0211	13,4±1,611
Аденокарцинома +Перстневидноклеточный рак желудка	52,3±4,311	81,9±4,211	0,6±0,0211	23,5±1,911

Примечание: 1 - достоверно по отношению к интактной ткани (p0,05)

К числу сильных стрессорных факторов, вызывающих снижение защитно-компенсаторных процессов в органах иммунной системы можно отнести рост опухоли в организме. В этой связи одним из наиболее перспективных и динамично развивающихся методов терапии злокачественных новообразований является иммунотерапия. При проведении сравнительного анализа активности свободнорадикальных процессов и ферментативного звена антиокислительной защиты в ткани селезенки у больных раком желудка различных морфологических типов было показано, что в селезенке больных перстневидноклеточным раком происходило накопление первичных и вторичных продуктов ПОЛ - ДК и МДА. При этом количество общих SH-групп в ткани органа снижалось в 2 раза за счет уменьшения в 2,5 раза функциональных групп белков. Содержание витаминов А и Е было в 3,5 и 10,4 раза соответственно ниже, чем у больных с аденокарциномой.

В целом можно констатировать, что в селезенке больных перстневидноклеточным раком желудка  по сравнению с больными аденокарциномой желудка отмечается подавление антирадикальной и антиперекисной систем защиты с активацией свободнорадикальных процессов с накоплением первичных и вторичных продуктов.

Обнаруженные особенности протекания свободнорадикальных процессов, то есть нарушение структурно-функциональной целостности систем, в ткани селезенки у больных перстневидноклеточным раком желудка натолкнули нас на мысль о поиске патогенетически обоснованной терапии, направленной на некоторую иммунологическую реабилитацию именно для тех больных, которым нет необходимости проводить при оперативном лечении спленэктомию. Учитывая сопутствующую иммуносупрессию организма больных злокачественными опухолями, нами был предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на орган иммунитета иммуномодуляторами и цитостатиками  (Патент №2414890  от 27.03.2011). Описание метода: во время гастрэктомии на селезеночные вены накладывают сосудистые зажимы, в селезеночную артерию вводят шприцом 5-фторурацил 1000мг/м2, лейковарин 50мг/м2, 3млн МЕ реаферона альфа2, катетер закрывают, и препараты остаются в сосудах селезенки; ч/з 30 мин снимают сосудистые зажимы, проводят сброс крови. Через 2 недели после операции больному проводят плазмоферез, отбирают клеточную массу и инкурбируют с химиопреаратами - 5-фторурацил и лейковарин, вводят больному внутривенно-капельно. Плазму разделяют на 8-10 порций по 10мл, замораживают, хранят в морозильной камере и ежедневно проводят внутривенную иммунотерапию 3млн МЕ реафероном альфа-2, проинкубированным с 1 порцией размороженной плазмы, разведенной физиологическим раствором, и проводят такую процедуру трижды с интервалом 1-1,5 месяца.

Предлагаемым  способом было пролечено 10 больных перстневидноклеточным раком желудка III-IV стадии. В сроки 24 -29 месяца без признаков прогрессирования процесса наблюдаются 5 человек. Таким образом, двухлетняя выживаемость больных пролеченных предложенным способом составила 50%, тогда как по данным литературы при распространенных формах перстневидноклеточного рака выживаемость колебалась от 11,4% до 35% (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. и соавт., 2008, YooC.H., etall., 1999). Эти результаты сопоставимы с литературными данными, о положительном эффекте от включения иммунопрепаратов в схемы лечения аденокарциномы желудка (Зырянов Б.Н. и соавт., 1998).

Помимо выраженного клинического эффекта от примененной терапии, заключающейся в продолжительности жизни больных, было отмечено, что до проведения примененного лечения в мембранах эритроцитов больных перстневидноклеточным раком желудка основной группы отмечались признаки активации свободнорадикальных процессов. Это выражалось в повышении уровня вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА), снижения активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной и антиперикисной защиты. Только активность каталазы, напротив, была повышена на 33,2%. Это приводило к снижению в 1,8 раза значений коэффициента СОД/каталаза, характеризующего работу физиологического каскада антиокислительных ферментов.

В плазме крови больных до лечения содержание витаминов Е и А было снижено по сравнению с показателями у здоровых доноров в среднем на 70,1%. Отмечено повышение в плазме крови больных уровня суммарной пероксидазной активности (СПА) в 7,6 раза по сравнению с показателями у здоровых доноров и увеличение активности каталазы на 30,8%, что принято рассматривать как показатель нарушения целостности клеточных мембран, в результате которого происходит утечка внутриклеточных ферментов.

Полученные данные указывали на наличие в организме больных раком желудка до проведения оперативного пособия оксидативного стресса, сопровождающегося нарушением структурно-функциональной целостности мембран форменных элементов крови.

Непосредственно после интраоперационной химиоиммунокоррекции было получено косвенное подтверждение восстановления структурно-функциональной целостности клеток органа периферического иммунитета. Так, в эритроцитах крови из сосудов селезенки были отмечены значимые изменения: наблюдалось повышение уровня витаминов Е и А в мембранах эритроцитов 3,3 и 2,1 раза соответственно относительно показателей до лечения. В плазме крови после лечения также наблюдалось повышение уровня витаминов-антиоксидантов  в среднем в 2,3 раза (таб.4).

Таблица 4

Некоторые показатели активности процессов ПОЛ

и неферментативного звена антиокислительной защиты эритроцитов и плазмы крови из сосудов селезенки больных перстневидноклеточным раком

Показатель	Объект исследования	Контрольная группа	Основная группа
			До лечения	После лечения
МДА (нмоль/мл)	плазма	6,50,4	8,0±0,31	7,7±0,21
	эритроциты	7,20,3	9,8±0,31	7,2±0,52
Витамин Е (мкМ/мл)	плазма	1,70,1	0,51±0,031	1,3±0,021,2
	эритроциты	3,10,1	0,9±0,021	3,0±0,22
Витамин А (ед./мл)	плазма	1,10,08	0,32±0,031	0,7±0,32
	эритроциты	0,970,06	0,43±0,021	0,89±0,062
Сульфгидрильные группы	общие	32,11,4	21,3±0,51	27,6±1,21,2
	н/белковые	5,60,15	1,9±0,11	3,6±0,11,2
	белковые	26,41,4	19,4±0,71	24,0±1,42

Примечание. 1 - достоверно по отношению к значениям у здоровых доноров;

2 - достоверно по отношению к значениям у больных до лечения (р0,05).

Изучив показатели свободнорадикальных процессов в лимфоцитах и нейтрофилах крови из сосудов селезенки больных перстневидноклеточным раком желудка на этапе до лечения, были обнаружены признаки дискоординации в функционировании ферментативного звена антиокислительной системы. В этот срок  отмечался диссонанс в содержании первичных и конечных продуктов ПОЛ.

После лечения обнаружены изменения в  лимфоцитах и нейтрофилах  - накопление витаминов А и Е, снижение по сравнению с фоновыми показателями активности СПА и увеличение активности каталазы, изменение содержания продуктов ПОЛ, которые отражали модулирующее влияние данной схемы лечения на звенья антиокислительной  защиты клеток крови, выделенных из селезенки больных перстневидноклеточным раком желудка.

Полученные результаты показывают, что у больных перстневидноклеточным раком желудка до применения интроперационной инкубации химиопрепатаров с реафероном в селезенке, происходит усугубление метаболических нарушений, связанных с наличием в их организме оксидативного стресса. Проведение предложенной химиоиммуннотерапии  больным перстневидноклеточным раком желудка напротив, способствует сохранению и даже некоторому накоплению эндогенных антиоксидантов в клетках крови из сосудов селезенки больных и снижению содержания в них продуктов ПОЛ. При этом особо надо отметить влияние примененного метода терапии на уровень витамина А в селезенке больных, учитывая его важную роль в функционировании именно лимфоидной ткани, а так же тот факт, что дополнительное введение витамина А повышает чувствительность опухолей к воздействию цитостатиков. Повышение же уровня токоферола обусловливает защиту микросомальных ферментов от ингибирующего влияния опухоли и токсических метаболитов цитостатика, восстанавливая нормальный уровень их экскреции.

Положительный эффект от предложенного нами метода интраоперационной инкубации в селезенке химиопрепаратов с иммуностимулятором реафероном у больных перстневидноклеточным раком желудка, а также выявленные изменения протекания процессов ПОЛ в условиях такой терапии доказывают патогенетическую значимость свободнорадикального звена метаболизма селезенки. Все это свидетельствует об  урегулировании и дальнейшем поддержании нормальной проницаемости клеточных мембран, создании условий для возрастания спонтанной трансформации и повышения функциональной активности клеток органной крови, а также косвенно указывает на участие иммунных процессов при росте неоплазмы в желудке. Что в свою очередь, позволяет использовать предложенный метод в качестве дополнения к противоопухолевой терапии больных перстневидноклеточным раком и проводить дальнейшее развитие иммуномодулирующей терапии рака желудка.

Принимая во внимание, что перстневидноклеточный рак является по сравнению с другими морфологическими типами быстро прогрессирующей формой рака желудка, состояние гомеостаза его перифокальной зоны расценивается как имеющее более благоприятные условия для распространения злокачественного процесса в самом органе. Сходство состояния гормонального статуса перифокальной зоны и опухолевого очага этого варианта рака позволяет предположить,  что лопухолевое поле не имеет метаболических границ, по крайней мере, в том регионе, который был нами исследован.

С нашей точки зрения, изменения, выявленные при изучении метаболического состояния перифокальной зоны при перстневидноклеточном варианте рака: выраженная локальная гиперэстрогения  на фоне неизменной активности прогестерона у женщин и локальной гиперандрогения  на фоне повышенного уровня прогестерона у мужчин, а также, выраженное увеличение активности СОД и неизменный уровень МДА, являются  патогенетическими моментами, определяющими более агрессивное течение патологического процесса при перстневидноклеточном варианте рака желудка.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологических факторов, достоверно способствующих развитию именно перстневидноклеточного рака желудка, не обнаружено. Напротив, внешние неблагоприятные факторы принимают минимальное участие в возникновении данной формы рака, в отличие от других гистологических форм рака желудка, при развитии которых эти воздействия имеют более выраженный характер.
2. Перстневидноклеточный рак желудка развивается на фоне выраженной локальной относительной гиперэстрогении (содержание эстрадиола в ткани опухоли в среднем равно 528,643,8 нг/г тк против 330,228,6 нг/г тк в интактной слизистой желудка) в сочетании с неизменной активностью прогестерона у женщин, и на фоне локальной относительной гиперандрогении (содержание тестостерона в ткани опухоли 174,514,9 нг/г тк против 4,30,35нг/г тк в интактной слизистой желудка) в сочетании с повышением уровня прогестерона (174,514,91 нг/г тк против 4,30,35нг/г тк в интактной слизистой желудка) у мужчин. Это свидетельствует о более выраженном потенциале опухолевой зоны к прогрессированию роста.
3. Свободно-радикальные процессы в ткани перстневидноклеточного рака желудка более выраженно репрессированы, чем при других гистологических формах (уровень МДА в ткани опухоли составил 9,4±1,4 нмоль/г тк против 13,6±1,2 и 13,5±0,9 нмоль/г тк при аденокарциноме и сочетанной форме рака соответственно), на фоне значительного повышения активности каталазы на 61,2% относительно нормативных значений.
4. Сходство гормональной активности и свободно-радикальных процессов ткани перстневидноклеточного рака желудка и соответствующей перифокальной зоны говорит об отсутствии метаболических границ лопухолевого поля и определяет более агрессивное течение патологического процесса при данной форме рака желудка.
5. В селезенке больных перстневидноклеточным раком желудка  по сравнению с больными аденокарциномой желудка отмечается активация свободнорадикальных процессов с накоплением первичных и вторичных продуктов ( содержание ДК и МДА на 46% и 57,4% выше уровня у больных с аденокарциномой) и подавлением антирадикальной (содержание витаминов А и Е было в 3,5 и 10,4 раза соответственно ниже, чем у больных с аденокарциномой) и антиперекисной систем защиты (количество общихSH-групп ниже в 2 раза, чем при АК), что способствует нарушению функционирования органа периферического иммунитета.
6. Применение интраоперационной иммунохимиотерапии, проводимой непосредственно в сосуды селезенки, модулирует состояние свободнорадикальных процессов в ткани органа и оттекающей от нее крови, и способствует двухлетней 50% выживаемости больных перстневидноклеточным раком желудка III-IV стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время радикальной операции по поводу перстневидноклеточного рака желудка целесообразно проведение интраоперационной иммунохимиотерапии.
2. Учитывая метаболическое состояние перифокальной зоны при перстневидноклеточном раке и биморфной форме рака желудка вне зависимости от степени распространения опухолевого процесса целесообразно проведение оперативного вмешательства в объеме гастрэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.А. Аверкин, Е.М. Франциянц, Е.Ф. Комарова, Д.А. Харагезов, М.М. Сальникова. Показатели соотношения кортизола / кортизона как прогноз эффективности лечения больных раком желудка // Материалы V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В.Васильева Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии, 23 апреля 2010 г. Сибирский онкологический журнал. 2010. Приложение №1. С.11.
2. М.М. Сальникова, Ю.А. Геворкян, М.С. Кузнецова, М.Л Малейко, Ф.Н. Гречкин, С.А. Ильченко. Современные подходы к лечению перстневидно-клеточного рака желудка // Материалы V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В.Васильева Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии, 23 апреля 2010 г. Сибирский онкологический журнал. 2010. Приложение №1. С.89-90.
3. Ю.С. Сидоренко, Е.М Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.Л. Малейко, Д.А. Харагезов, Е.Ф. Комарова, Л.Д. Ткаля, М.М. Сальникова. Свободнорадикальные процессы в ткани различных морфологических форм рака желудка // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ г. Душанбе, 2010. С.41.
4. О.И. Кит, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.М. Сальникова, Д.А. Харагезов, Д.С. Петров. Рак желудка: некоторые особенности метаболизма и гормонального статуса в ткани опухоли и перифокальной зоне. // Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования: сб. статей. Ростов-на-Дону. 2011. - С. 61-65.
5. О.И. Кит, Д.А. Харагезов, М.М. Сальникова, М.А. Аверкин, В.Н. Карнаухова. Показатели гормонального гомеостаза на этапах комплексного лечения у больных раком желудка. // Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования: сб. статей. Ростов-на-Дону. 2011. - С. 65-67.
6. Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.М. Сальникова, М.Л. Малейко. Е.Ф. Комарова. Особенности метаболизма различных морфологических форм рака желудка. // Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Чебоксары,2011. - С. 193-196
7. О.И. Кит, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.Л. Малейко, М.М. Сальникова. Особенности стероидного  гомеостаза опухолевой ткани различных морфологических форм рака желудка. // Материалы ежегодной научно-практической  конференции онкологов Тюменской области 2  декабря  2011  года г. Тюмень. Тюменский мед. журнал. №3-4. 2011. - С. 23-24.
8. Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.М. Сальникова.

Состояние свободнорадикальных процессов в ткани опухолей желудкаразличных гистотипов. // Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2012". Гастрорэнтерология Санкт-Петербурга. № 2-3. 2012. - С.М.98.

9. Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.М. Сальникова. Половые гормоны в опухолевой ткани различных морфологических форм рака желудка. // Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2012". Гастрорэнтерология Санкт-Петербурга. № 2-3. 2012. - С.М.98.
10. Ю.С. Сидоренко, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.М. Сальникова, Д.А. Харагезов, М.Л. Малейко, Л.Д. Ткаля, Е.Ф. Комарова. Сравнительная характеристика свободнорадикальных процессов ткани различных морфологических форм рака желудка. // Известия ВУЗов Сев-Кав регион. Естественные науки №5. 2010. Ц С. 116-119.
11. О.И. Кит, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.М. Сальникова, М.Л. Малейко. Состояние стероидного  гомеостаза опухолевой ткани различных морфологических форм рака желудка. // Паллиативная медицина и реабилитация. № 4. 2011. Ц С. 35-38.
12. Ю.С. Сидоренко, Ю.А. Геворкян, Е.М. Франциянц, М.М.  Сальникова, Д.А. Харагезов. Способ лечения перстневидноклеточного рака желудка. // Патент РФ на изобретение №2414890. Бюл. № 9. от 27.03.2011.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - аденокарцинома

ДК Ц диеновые коньюгаты

МДА Ц малоновый диальдегид

ПКР - перстневидноклеточный рак

ПОЛ Ц перекисное окисление липидов

РНИОИ - Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

СОД Ц супероксиддисмутаза

СПА Ц суммарная пероксидазная активность

Е2 - эстрадиол

Р4 - прогестерон

SH-группы Ц сульфгидрильные группы

Т - тестостерон

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине