Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Спасский Андрей Александрович
Метаболическая терапия острого коронарного синдрома
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении л2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России
Научный консультант:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Симоненко Владимир Борисович
Официальные оппоненты:
действительный член РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович
доктор медицинских наук, профессор юсов Виктор Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Панов Алексей Владимирович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов.
Защита состоится л......... ................................. 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан л.......... ............................ 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения в 2009 г. ишемическая болезнь сердца занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации и смертности (17 млн человек в развитых странах) [Thom T., 2006, WHO, 2010]. В Российской Федерации в последние годы значительно увеличилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при этом наиболее значительное увеличение этого показателя отмечено в активных возрастных группах [Белевитин А.Б., 2010]. Роль атеросклероза в патогенезе подавляющего большинства ССЗ остается ключевой, поэтому восстановление нарушенного кровоснабжения - наиболее радикальный способ помощи больным, однако возможности хирургической реконструкции атеросклеротически измененного сосуда имеют свои четкие показания, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии могут иметь и ряд осложнений [Оганов Р.Г., 2008, Люсов В.А., 2010, Голиков А.П., 2010]. С другой стороны, возможности традиционной противоишемической терапии гемодинамически активными препаратами (вазодилятаторами, -адреноблокаторами и др.) также имеют свои пределы, что вызывает необходимость поиска принципиально новых подходов в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [Иоселиани Д.Г., 2003, 2006].
Оптимизация использования кислорода клетками в условиях ишемии с помощью препаратов, действующих на внутриклеточный метаболизм и обладающих цитопротективными свойствами, является наиболее перспективным направлением. Отличительной особенностью метаболических цитопротекторов является способность повышать энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики и защищать кардио- и эндоцелиоциты от повреждающего воздействия недоокисленных продуктов (свободных радикалов).
В последнее время клиницисты все чаще стали обращаться к таким понятиям, как гибернация и логлушенность миокарда, и значительно шире используют метаболические препараты при ишемической болезни сердца (ИБС). Спящие, или гибернирующие, кардиомиоциты представляют собой своеобразный резерв: при появлении кислорода они могут вернуться к активной работе. Поэтому главной задачей кардиологов при использовании метаболических препаратов в медикаментозной терапии ИБС является уменьшение процессов некроза и апоптоза клеток сердца, выведение из спячки гибернирующих кардиомиоцитов [Струков А.Н., Серов В.В., 1993]. Получены результаты о том, что не все препараты метаболического действия, показавшие положительные результаты в эксперименте, столь же эффективны в условиях клиники. Не выдержали клиническую проверку кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, фосфокреатин и другие [Голиков А.П., 2010].
Наиболее перспективным метаболическим цитопротектором, исходя из особенностей его фармакологического действия, является этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексикор) - разработка отечественных ученых. Принципиальным отличием препарата от других миокардиальных цитопротекторов (триметазидина, милдроната) является его способность прямо повышать энергосинтезирующую функцию митохондрий путем увеличения доставки и потребления сукцината ишемизированными клетками, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также активацией митохондриальной дыхательной цепи, ведущих к быстрому ресинтезу АТФ [Спирилакис Н., 1988]. Кроме того, мексикор обладает выраженной антиоксидантной активностью [Биленко М.В., 1989], что позволяет существенно уменьшить клинические проявления окислительного стресса, одного из важнейших патогенетических факторов ИБС [Сыркин А.Л., 1991, 2010].
Рекомендации, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2001), трактуют коронарную болезнь сердца (КБС) как хроническое заболевание, протекающее с периодами стабильного течения и обострений; острый коронарный синдром (ОКС) определен как один из периодов заболевания. Этот термин объединяет следующие клинические состояния: инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС). Эти нозологические формы имеют разные клинические проявления единого патофизиологического процесса, - различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Понятие лострый коронарный синдром (ОКС) было введено в клиническую практику, когда до установления наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда и должен решаться вопрос использования тромболитической терапии.
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм (острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST и острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST).
Одним из проявлений ИБС является острый коронарный сидром, а самым грозным осложнением - острый инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца должна решить главную задачу - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение его доставки посредством вазодилятации. На сегодняшний день метаболическая терапия представляет наибольший интерес, т.к. она может решить проблему уменьшения потребления кислорода и значительно улучшить эффективность утилизации его миокардом в условиях ишемии. Сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов после реперфузии могут обеспечить препараты с константой элиминацией, терапия которыми должна проводиться как можно раньше. Преодоление данной проблемы возможно двумя способами: путем использования метаболической терапии на догоспитальном этапе вместе с основными классами антиангинальных препаратов и введением этого вещества непосредственно в реканализированную инфарктответственную артерию, что решало бы проблему эффективности и достижения оптимальной концентрации вещества, воздействующего на логлушенный миокард.
Ясно, что необходим новый поиск способов доставки препаратов с высокой биодоступностью к страдающему миокарду и новый подход к лечению больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Можно предположить, что одним из перспективных методов является использование метаболических препаратов путем различного их введения.
Цель исследования - определить место метаболической терапии у больных с острым коронарным синдромом.
Задачи исследования
1. Определить оптимальные сроки восстановления коронарного кровотока от момента развития инфаркта миокарда и принципы лечения заболевания.
2. Определить наиболее эффективные методы восстановления коронарного кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда.
3. Определить место метаболической терапии в профилактике реперфузионного повреждения миокарда.
4. Найти способы повышения клинической эффективности методов восстановления коронарного кровообращения при различных способах введения препарата (внутривенном, внутрикоронарном) после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии.
5. Проанализировать эффективность использования метаболической терапии в комплексной терапии больных с острым коронарным синдромом на различных этапах лечения.
6. Проследить дальнейшее течение заболевания, развитие осложнений и прогноз при использовании препаратов метаболического ряда.
Научная новизна
Впервые разработана методика введения цитопротекторов у больных, страдающих ишемической болезнью сердца.
Сопоставлена клиническая эффективность различных способов введения (внутривенного и внутрикоронарного) метаболических препаратов у больных с острым коронарным синдромом.
Впервые показана целесообразность применения метаболических средств на всех этапах лечения больных ишемической болезнью сердца.
Впервые определены оптимальные сроки введения метаболических препаратов, которые составляют до четырех часов с момента первых клинических проявлений заболевания.
Доказана эффективность применения метаболических препаратов за счет их кардио- и цитопротективного действия на оглушенный миокард.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования определен оптимальный временной интервал использования цитопротекторов и наиболее эффективный способ их введения.
Полученные результаты позволяют рекомендовать их внедрение в терапевтических и кардиологических отделениях стационаров и поликлиник, а также бригадами скорой помощи.
Разработанная методика применения препаратов проста, доступна и безопасна для пациентов и позволяет добиться хороших результатов от использования.
Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее предпочтительным периодом проведения эффективного лечения с патогенетической точки зрения и восстановления коронарного кровотока являются первые четыре часа от момента развития инфаркта миокарда.
2. Наиболее эффективным и радикальным методом восстановления коронарного кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда является первичная ангиопластика и стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии.
3. Метаболическая терапия, как один из составных элементов комплексной терапии, является необходимым в профилактике реперфузионного повреждения миокарда.
4. Наилучшим способом повышения клинической эффективности восстановления коронарного кровообращения после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии является внутрикоронарное введение мексикора.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены и применяются в работе кардиологических и терапевтических отделений ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России. Основные положения работы используются в педагогической, научнй и клинической деятельности кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России.
Апробация
Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместном заседании Ученого совета ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России и кафедр терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России (2010).
Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены и обсуждены: на 22, 23, 24 и 26 международных конгрессах (Будапешт, 1994, Манила, 1996, Лима, 1996, Куото, 2002, Мельбурн, 2010), на III международной ассамблеи Новые медицинские технологии (Москва, 2001), на научно-практической конференции Артериальная гипертония и инсульт (Москва, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония и ассоциированные состояния (Москва, 2006), на научно-практической конференции Актуальные вопросы авиационной медицины (Красногорск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф (Вологда, 2007), на III и IV национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009), на съезде терапевтов Юга России Врач XXI века: сегодня и завтра (РостовЦна Дону, 2009), на XV, XVI и XVII Российских национальных конгрессах Человек и лекарство (Москва, 2008, 2009, 2010), на научной конференции Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
Основные положения диссертационной работы отражены в 50 публикациях, в том числе в 11 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 25 рисунками. Список литературы содержит 316 источников, из них 192 отечественных и 124 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследованных больных
В исследование включены 300 пациентов с ОКС, госпитализированных не позднее 4-х часов от начала ангинозного приступа, из которых сформированы 3 группы. Первую составили 109 пациентов (сред. возраст 538,1), которым на догоспитальном этапе осуществляли системную тромболитическую терапию (ТЛТ) в сочетании с внутривенным введением мексикора в дозе 200 мг. В стационаре им выполнена механическая реканализация и ангиопластика ИОА с внутрикоронарным введением мексикора (200 мг). Вторая группа - 101 пациент (сред. возраст 549,1), которым мексикор в дозе 200 мг первично внутрикоронарно вводили во время проведения эндоваскулярной процедуры. Пациентам третьей (контрольной) группы (90 человек, сред. возраст 5811,1) осуществляли ангиопластику ИОА.
Пациентам первой группы (n=109) по показаниям [СыркинА.Л., 2010] проводилась тромболитическая терапия (сроки от начала ангинозного приступа 6921 мин). Пациенты давали информационное согласие и предупреждались о возможных побочных реакциях препарата. Перед началом ТЛТ для снижения аллергической реакции внутривенно вводился преднизолон (1мг/кг). Общая доза стрептокиназы 1,5 млн ЕД вводилась в течение часа на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (случаев артериальной гипотонии и аллергических реакций не отмечено).
Внутривенное введение мексикора в первой группе начинали на догоспитальном этапе после введения тромболитика в дозе 200 мг на 150 мл физиологического раствора (ФР). Пациентам первой и второй групп осуществляли внутрикоронарное введение мексикора после первой дилатации ИОА (200 мг препарата разводили на 40 мл ФР и вводили в течение 10 мин). После окончания процедуры осуществляли внутривенное (3 раза в день в течение 5 сут), затем внутримышечное (3 раза в день в течение 9 сут) введение препарата с последующим переходом на пероральную форму препарата по разработанной схеме.
В пределах первых 6 часов от начала заболевания пациентам трех групп была проведена по стандартной методике селективная коронароангиография и эндоваскулярные лечебные вмешательства (опыт специалиста более 200 вмешательств в год). С целью адекватной оценки ангиометрических характеристик сосуда в месте окклюзии выполнялась его предиллятация баллоном (диаметр 1,5-2,0 мм). После проведенного анализа пораженного участка цифровой компьютерной ангиографии производился выбор необходимого диаметра и длины баллона. Процедура тромболитической терапии была успешной при отсутствии угрожающей диссекции и эмболизация дистального русла, замедлении антеградного кровотока. Вначале гепарин вводился внутривенно болюсно (70 ЕД/кг) с последующей инфузией из расчета показателя активированного времени свертывания (АСТ) от 250 до 300 сек. В первой и второй группах введение мексикора начинали в момент и непосредственно после первой дилатации ИОА с последующим его введением в течение первых 10 мин с объемной скоростью 1,0 мл/сек. В первой и второй группах внутрикоронарное введение мексикора составило 200 мг/сут, внутривенные 600 мг/сут (5 дней), внутримышечное 600 мг/сут (9 дней), таблетированную форму в дозе 300 мг/сут пациенты получали год.
Для оценки состояния коронарного русла, глобальной и региональной сегментарной сократимости левого желудочка пациентам повторно на десятые сутки проводилась селективная коронароангиография и левая вентрикулография с использованием цифровой количественной компьютерной обработки изображения.
В исследование включены пациенты с полной окклюзией коронарной артерии в проксимальной или средней её трети, с антеградным кровотоком TIMI 0. В первую группу были включены пациенты с обязательным эффективным системным тромболизисом. Формирование второй и третьей групп производилось в стационаре путём рандомизации пациентов.
Забор крови (5 мл из кубитальной вены) на маркеры повреждения кардиомиоцитов (тропонин I, миоглобин) в соответствии с существующими рекомендациями проводили в момент реканализации и через 12 и 24 ч после выполнения процедуры [Иоселиани Д.Г. и др., 2004]. После 15-минутной инкубации кровь центрифугировали 10 минут (скорость 4000 об./мин), затем сыворотку замораживали (-20оС). Количественное определение тропонина I и миоглобина в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител к миоглобину и кардиальной изоформе тропонина I (УMyoglobin ELISAФ, УTroponin I ELISAФ, DRG Instruments GmbH, Германия) на микропланшетном фотометре E-Liza Mat-3000 (DRG International Inc., США), длина волны 450 нм. Чувствительность используемых диагностических наборов для определения миоглобина и тропонина I составила 5,0 нг/мл и 1,0 нг/мл соответственно. Диагностически значимыми при повреждении миокарда считались повышение концентрации тропонина I выше 1,5 нг/мл и миоглобина выше 90 нг/мл.
Эффективность введения препарата на догоспитальном этапе осуществляли с помощью заполнения стандартных опросных карт врачами бригад скорой помощи.
В дальнейшем все больные наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), из которого на третьи сутки от начала заболевания их переводили в кардиологическое отделение. При отсутствии противопоказаний проводилось холтеровское мониторирование, эхокардиография (ЭхоКГ), велоэргометрия. Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 17,1+1,8 сут.
У больных, включенных в исследование, велся протокол (при поступлении, при выписке, через год после выписки из стационара), включающий подробное описание болей и состояния пациента. Отмечался характер боли: приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжающаяся 5-10 мин (при спонтанной стенокардии - более 20 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Иррадиация боли: в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Учитывалось атипичное течение заболевания и возможная иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа.
ВЭМ - проба проводилась натощак без приема антиангинальных препаратов по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 25 Вт в течение 3 мин. В дальнейшем нагрузку непрерывно увеличивали на величину 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы.
Пробу прекращали при появлении клинических или электрокардиографических показаний к ее завершению, либо при достижении субмаксимальной ЧСС для определенного возраста. Пробу расценивали как положительную, если в момент нагрузки отмечалось либо возникновение приступа стенокардии, появление гипотонии, либо выраженных аритмий, снижение сегмента SТ по ишемическому типу на 1,0 мм и более, подъем сегмента SТ на 1,5 мм и более.
Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы расценивалась как низкая при достижении пороговой мощности нагрузки 50 Вт, средняя - от 75 до 100 Вт и высокая - 125 Вт и выше. Для оценки результатов лечения по данным ВЭМ-пробы анализировались также общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение (ЧСС х АД систолическое/100). Исследования проводились на 12-канальном электрокардиографе Fukuda и МАС-500 (Япония), велоэргометре тредмил Qinton (США).
Стресс-ЭхоКГ проводили натощак, прием -блокаторов короткого действия прекращали за 48 часов, пролонгированного действия - за 72 часа до исследования. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 25 Вт в течение 3 мин. В дальнейшем нагрузку непрерывно увеличивали на величину 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС либо положительных критериев. Пробу расценивали как положительную при появлении зон нарушений сократимости, отсутствующих в покое, либо ухудшении сократимости исходно пораженных сегментов.
Результат пробы также расценивался как положительный, если в момент нагрузки отмечалось возникновение приступа стенокардии, появление гипотонии либо выраженных аритмий, снижение сегмента SТ по ишемическому типу на 1,5 мм и более, подъем сегмента SТ на 1 мм и более. Качественная оценка функционального состояния сократительной функции миокарда проводилась по пятибальной шкале: 1 - нормальная сократительная функция (все участки эндокарда в систолу равномерно утолщаются), 2 - умеренный гипокинез (незначительное уменьшение утолщения эндокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками), 3 - выраженный гипокинез (значительное уменьшение утолщения эндокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками), 4 - акинезия (отсутствие утолщения эндокарда в систолу в одном из участков), 5 - дискинезия (парадоксальное движение сердечной мышцы в систолу). Количественная оценка выраженности нарушений локальной сократимости миокарда проводилась при помощи индекса нарушения локальной сократимости, который рассчитывался следующим образом: сумма баллов по вышеупомянутой пятибальной шкале всех исследованных сегментов, поделенная на общее число сегментов. Индекс нарушения локальной сократимости рассчитывали в покое и во время нагрузки. Исследование проводилось на эхокардиографе фирмы Hewlett Packard Sonos 5500 (США).
Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводилось с помощью системы суточного мониторирования Medilog Prima.
Рентгеновские исследования проводились на универсальной рентгенологической установке с системой для цифровой рентгенографии с многокассетным дигитайзером AGFA CR-85-X. Ультразвуковое исследование - при помощи многофункционального ультразвукового аппарата Acuson Aspen (Япония).
С целью оценки показателей перфузии миокарда всем пациентам с ОКС выполнялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца в первые сутки нахождения в стационаре, при выписке и через год на двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Nucline Spirit DH-V, MedisoLTd (Венгрия). В качестве РФП применялся технеций Тс-99т-сестамиби - технетрил, отличающийся коротким периодом полувыведения и создающий низкие лучевые нагрузки на пациента. Сцинтиграфия в покое осуществлялась через 40-60 минут после введения РФП активностью 300-500 МБк. Оценка результатов на пленарных сцинтиграммах включала градацию дефекта перфузии по глубине в процентном числовом значении и по 5-балльной шкале - аперфузия, тяжёлая, умеренная и лёгкая гипоперфузия, норма. Оценивалась распространённость нарушения перфузии. Дефект перфузии, по результатам ОФЭКТ, оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD - передняя нисходящая коронарная артерия, LCX - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия и ТОТ - общий дефект перфузии, в процентах от площади поражённых сегментов. Для более детального описания перфузии планарная диаграмма левого желудочка разбивалась на 17 сегментов. Распространённость зон гипоперфузии оценивали по количеству гипоперфузируемых сегментов и величине дефектов перфузии (ВДП) по формуле:
ВДП = Nгипоп. / (Nгипоп. + Nнорм.) х 100,
где Nгипоп. - количество сегментов с гипоперфузией, Nнорм. количество сегментов с сохранённой перфузией, % [Лишманов Ю.Б., 1997].
У больных определялись коагуло-фибринолитические показатели крови, содержание общего белка и его фракций, в том числе С-реактивного белка, билирубина и его фракций, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, тропонинового теста, глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, электролитов и показатели про- и анти-оксидантной системы биохимическими методами и методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). В соответствии с поставленными задачами определяли показатели активности про- и антиоксидантных систем больных ИБС: липидов и их фракций (ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), малонового диальдегида (МДА), диеновых коньюгатов (ДК), содержание гомоцистеина, мочевой кислоты, метгемоглобина. Определяли активность тканевых (эритроцитарных) антиоксидантных ферментов СОД и ГП биохимическим методом, церулоплазмина, транс-Феррина методом ЭПР. Все эти показатели определяли в первые дни пребывания в стационар, затем в процессе лечения (счетчик форменных элементов крови СФК-Минилаб-903, гематологический анализатор Pentra 60 C+, биохимический анализатор Конелаб 30i, анализатор ионоселективный Изилайт, Medica Corporation, система электролиза белков сыворотки крови, калориметр КФК-2, коагулометр DiaMed СD-4 и другие аппараты). Концентрация МДА (нмоль/л) в плазме оценивалась по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой в кислой среде по количеству образовавшегося триметинового комплекса на спектрофотометре (оптическая плотность 532 нм) СФ 26. Содержание ДК (нмоль/л) в плазме определяли путем их предварительной экскреции смесью гептан:изопропанол (1:1) на спектрофотометре (оптическая плотность 233 нм) СФ 26 [Гаврилов С.Б., 1983].
Больные получали базисную кардиальную терапию в виде нитратов, - блокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов по показаниям. В качестве дополнительного средства лечения на фоне стандартной терапии был использован мексикор, который вводился 600 мг/сут. в остром периоде заболевания, далее по 200 мг/сут. 3 раза в день. Оценка побочных явлений препарата проводилась путем ведения протокола.
Статистическая обработка материала
Для представления данных были использованы следующие показатели: среднее значение, стандартная ошибка средней, стандартное отклонение, частоты и проценты. Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий 2 и точный критерий Фишера.
При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использовали методы анализа выживаемости. Статистическими значимыми считались различия при р<0,05.
Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Статистика 5.0 с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.
При наличии количественной зависимой переменной многофакторный анализ проводился методом линейной регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В табл. 1 представлены исходные клинико-лабораторные данные исследованных пациентов.
Таблица 1
Исходные клинико-анамнестические и лабораторные данные обследованных, xm x
Показатель | Группа | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | |
Средний возраст, лет | 538,1 | 549,1 | 5811,1 |
Гипертоническая болезнь, % | 54,539,1 | 64,241,6 | 58,338,6 |
Курение, % | 63,637,5 | 69,744,6 | 66,736,1 |
ИБС в анамнезе, мес | 4,81,9 | 6,42,3 | 7,23,1 |
Гиперхолестеринемия, % | 54,539,1 | 67,334,1 | 58,338,6 |
Гипертриглицеридемия,% | 63,637,5 | 57,642,5 | 38,542,4 |
Фракция выброса левого желудочка, % | 41,10,9 | 45,20,9 | 39,30,7 |
Недостаточность кровообращения, % | 23,23,5 | 24,43,4 | 25,94,1 |
Большинство больных курили, страдали артериальной гипертонией и нарушениями липидного обмена (более 60% случаев). ОИМ в анамнезе не было ни у одного пациента, т.е. это был первый ОИМ в их жизни.
Пациенты первой группы поступили в стационар в среднем спустя 3,9 ч от начала ангинозного приступа, во второй - через 3,8 ч, в третьей - через 3,9 ч; разброс составил от 1,4 до 4 ч. У всех больных на ЭКГ отмечали формирование зубца Q в отведениях, соответствующих зоне ОИМ, в сочетании с элевацией сегмента ST в этих же отведениях. У 21,1% пациентов в первой, 14,3% во второй и у 25,0% в третьей группе в момент поступления наблюдали частые желудочковые экстрасистолы (единичные или парные). У 16,2% во второй группе и у 14,9% в первой отмечали нарушение внутрижелудочковой проводимости (неполную блокаду левой ножки пучка Гиса). Недостаточность кровообращения проявлялась признаками венозного застоя при рентгеновском исследовании легких.
По данным контрастной вентрикулографии фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила в среднем 43,00,8%. Среднее значение сегментарной сократимости ЛЖ в исследуемых группах представлены на рис 1.
Рис. 1. Сегментарная (I-V) сократимость миокарда левого желудочка,%
Чаще отмечался выраженный акинез переднелатерального и верхушечного сегментов ЛЖ (от 42 до 46%).
Вместе с тем в неповреждённых сегментах ЛЖ наблюдали компенсаторный гиперкинез, который по данным ЭХО-кардиографии снижался и возвращался к норме через 1-2 нед. Непосредственно после диагностической процедуры селективной коронароангиографии (КАГ) выполнялось интервенционная эндоваскулярная процедура (баллонная ангиопластика и/или стентирование ИОА). Некоторые клинико-ангиографические характеристики в изученных группах больных представлены в табл. 2.
Таблица 2
Исходные клинико-ангиографические и процедуральные данные, xm x
Показатель | Группа | Р | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | нд | |
Средний диаметр сосуда, мм | 3,40,3 | 3,40,3 | 3,30,4 | нд |
Средняя протяженность окклюзии, мм | 235 | 226 | 236 | нд |
Среднее количество поражённых артерий | 1,3+0,3 | 1,2+0,4 | 1,1+0,3 | нд |
Наличие коллатералей, % | 13,1 | 12,4 | 14,3 | нд |
Предилатация, % | 100 | 100 | 100 | нд |
Среднее время процедуры, мин | 67+11 | 57+14 | 71+12 | нд |
Среднее время скопии, мин | 20,9+6,8 | 23,3+8,2 | 18,3+5,9 | нд |
Средний расход контраста, мл | 327+56 | 317+63 | 348+69 | нд |
Ангиографический успех, % | 100 | 100 | 100 | нд |
етальность, % | 0 | 0 | 0 | нд |
нд- недостоверные различия.
Как видно из таблицы, исследуемые группы по исходным клинико-ангиографическим и процедуральным данным достоверно не различались. В 95% случаев внутри- и межсистемный коллатеральный кровоток у обследуемых пациентов отсутствовал. Лишь у одного пациента в первой группе отмечали наличие 1 степени коллатерального заполнения дистального русла окклюзированной артерии по межсистемным коллатералям. В большинстве случаев (в первой группе 75,5%, во второй- 71,9%, в третьей - 69,8%) инфарктответственной артерией (ИОА) была передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии, правая коронарная артерия (ПКА) в первой группе составила 19,5%, во второй- 21,8%, в третьей - 22,6% соответственно, огибающая артерия (ОА) 5%, 6,3% и 7,6% соответственно. Ангиопластику выполняли в среднем через 5,40,6 ч от начала ангинозного приступа в первой группе, через 4,80,5 ч - во второй, через 4,9+0,5 ч, в третьей - 4,80,4 ч. Во всех случаях процедура была успешной: отсутствовала угрожающая диссекция, эмболизация дистального русла, не наблюдали замедления антеградного кровотока. Средний расход контрастного вещества в группах был примерно одинаков. Реканализацию коронарной артерии выполняли гидрофильными проводниками. Для адекватной оценки ангиометрических характеристик окклюзии проводили предилатацию баллоном диаметром 1,5-2 мм. После этого проводили анализ поражённого участка с помощью цифровой компьютерной ангиографии с последующим выбором баллона необходимого диаметра и достижением адекватного ангиографического результата. После выполнения процедуры больных в течение 1-2 сут наблюдали в отделении реанимации и интенсивной терапии (осложнений процедур и летальности не зарегистрировано), затем их переводили в кардиологическое отделение.
У всех пациентов течение заболевания на госпитальном этапе было гладким, жизнеугрожающих осложнений не отмечено. Больные получали медикаментозную терапию согласно стандартам. Различий в исследуемых группах по антиангинальной терапии на госпитальном периоде ОИМ не наблюдали (табл. 3).
Таблица 3
Медикаментозная терапия в изученных группах, %
медикаменты | Группа | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | |
-блокаторы | 824,2 | 724,1 | 804,3 |
Антагонисты кальция | 525,2 | 435,2 | 405,1 |
Ингибиторы АПФ | 343,2 | 333,1 | 322,9 |
Антиангинальные препараты: | |||
одной группы | 0 | 0 | 0 |
двух групп | 605,1 | 605,2 | 654,8 |
трех групп | 405,1 | 405,3 | 354,9 |
Дезагрегантная терапия после выполненной эндоваскулярной процедуры была стандартной: тиклопидин в дозировке 500 мг/сут в течение месяца и постоянно аспирин 100 мг/сут. Через 7 дней после ее проведения всем больным проводили повторное ЭхоКГ, спустя 10 дней при отсутствии противопоказаний оценивали толерантность к физической нагрузке. С помощью велоэргометрии. Пациентам, течение заболевания которых осложнилось развитием аневризмы передней стенки ЛЖ, пробу с физической нагрузкой не проводили. Данные проведённых исследований представлены в табл. 4 и 5.
Таблица 4
Сократимость левого желудочка по данным ЭхоКГ, %
Показатель | Группа | р | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | ||
Фракция выброса левого желудочка | 498 | 476 | 415 | <0,05 |
Аневризма левого желудочка,% | 16,5 | 18,2 | 18,8 | нд |
Таким образом, в первой и второй группах не наблюдали какой-либо динамики показателей ФВ ЛЖ по сравнению с исходными (по данным ЭхоКГ), тогда как в третьей группе отмечали снижение ФВ в среднем на 8,1%. Аневризму ЛЖ наблюдали по 18 больных в первой и во второй группах. Наличие аневризмы левого желудочка у пациентов третей группы отмечали несколько чаще - в 19 случаях (различия недостоверны).
Таблица 5
Данные велоэргометрии
Показатель | Группа | ||
первая, n=79 | вторая, n=70 | третья, n=78 | |
Средняя толерантность к физической нагрузке, Вт | 119,7 | 114,6 | 113,5 |
Как видно из таблицы, изучение толерантности к физической нагрузке проводили 79 пациентам в первой группе, 70 - второй, 78 - третьей, более высокие показатели отмечены в первой и второй группах, т.е. у пациентов, получавших мексикор.
Известно, что исследование некоторых компонентов крови может дать важную информацию как о качественных, так и количественных характеристиках ишемического повреждения миокарда. Наиболее важными из них являются тропонины - белки, локализующиеся на тонких миофиламентах сократительного аппарата кардиомиоцитов. Тропониновый комплекс состоит из 3 компонентов - тропонинов С, Т, I. Кардиальные тропонины Т и I являются специфичными белками повреждения кардиомиоцитов, имеющими приблизительно одинаковую чувствительность и специфичность. Минимальное время повышения тропонина после окклюзии ИОА составляет 4-6 ч. Диапазон значений концентраций тропонина I в крови колебался в изученных группах от 0 до 20 нг/мл, в среднем составил 95 нг/мл в I группе против 136 нг/мл в группе контроля (различия статистически недостоверны). Поскольку одной из задач исследования была оценка влияния внутрикоронарного введения мексикора на реперфузионное повреждение кардиомиоцитов при ангиопластике ИОА в остром периоде развития инфаркта миокарда, а также изучение эффективности догоспитального введения препарата, то вторую контрольную точку забора крови определяли через 12 часов как максимум повышения концентраций тропонина после реперфузии ИОА. Первый забор выполняли при поступлении в стационар в течение 1 ч, второй через 12 ч от клинических проявлений реперфузии, возникших в машине скорой помощи, третий забор - спустя 24 ч. Концентрация диагностического белка в изученных группах достоверно различалась (р<0,05).
Максимальные различия уровня концентрации тропонина I через 12 ч наблюдали между второй и третьей группами (р<0,05), что объективно может свидетельствовать о меньшем повреждении кардиомиоцитов, тогда как между первой и третьей группами отмечали тенденцию (р=0,07) к снижению кардиоспецифичных ферментов (вследствие реперфузионного повреждения кардиомиоцитов), свидетельствующих о восстановлении кровотока в ИОА.
Чувствительным маркером неспецифического повреждения миокарда служит также миоглобин. Динамика изменения его концентрации представлена на рис. 2.
Рис. 2. Динамика абсолютной концентрации миоглобина, нг/мл
Уровень миоглобина до выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) во второй и третьей группах был приблизительно равен (р>0,05), то есть не было статистически достоверной разницы. Однако в 12 ч от исходного уровня и проведенного ЧКВ. Во второй группе отмечена более низкая концентрация миоглобина по сравнению с первой группой (173,337,3 нг/мл против 347,339,1 соответственно). Исходный уровень миоглобина был приблизительно равен в трёх группах при исходном состоянии и спустя 24 ч (достоверных различий не отмечали, p>0,05), тогда как на второй контрольной точке отмечали тенденцию к снижению концентрации миоглобина по сравнению с третьей группой (p>0,05).
Всем пациентам на 10-е сутки течения заболевания была выполнена контрольная вентрикулография для оценки динамики глобальной и сегментарной сократимости миокарда ЛЖ. Динамика ФВ ЛЖ, а также КДО и КСО ЛЖ в исследуемых группах представлена на рис. 3 - 5.
Рис.3. Динамика фракции выброса левого желудочка,%
Рис.4 Динамика конечного диастолического объема левого желудочка, мл
Рис.5 Динамика конечного систолического объема левого желудочка, мл
Как видно из представленных диаграмм, в первой и второй группах (с использованием цитопротектора мексикора) отмечен достоверно более высокой процент фракции выброса (ФВ), а также достоверную положительную динамику конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) и конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) на 10-е сутки течения заболевания по сравнению с контрольной группой. Это может быть косвенным подтверждением факта гибели меньшей массы миокарда в первой и второй группах, получавших мексикор, по сравнению с третьей группой (контроль), которой цитопротектор не вводился.
При анализе исходного состояния параметров, отражающих состояние процессов свободнорадикального окисления (СРО) в сыворотке крови в трех группах больных, выявлено высокое содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) крови (более чем в 2,5 раза превышающих норму), что свидетельствовало о наличии выраженного окислительного стресса [Зенков Н.К., 2001] у исследованных больных (табл.6).
Таблица 6
Содержание диеновых коньюгатов (ДК) и малового диальдегида (МДА) в плазме больных, xm x
Срок | Показатель | Группа | Р | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | |||
при поступлении | ДК, нмоль/л | 29,70,7 | 28,50,6 | 28,40,8 | нд |
МДА, нмоль/л | 26,20,7 | 25,30,5 | 25,10,6 | нд | |
через месяц | ДК, нмоль/л | 10,10,3 | 11,30,4 | 14,00,5 | <0,05* |
МДА, нмоль/л | 9,80,3 | 10,30,3 | 12,50,2 | <0,05* | |
нд - различия недостоверны,
* - различия достоверны между первой и третьей группами.
Анализ динамики параметров ПОЛ сыворотки крови показал, что в первые сутки в трех группах уровень первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ был существенно выше нормы, в среднем в первой группе в 2,1 раза, во второй - в 2,2, в третьей - в 2,3 раза. Это свидетельствует о высокой активности свободнорадикальных процессов у исследуемых больных. В процессе наблюдения выявлено, что ко вторым суткам в трех группах уровень ДК и МДА продолжал повышаться (на 62,4%, 64,6% и 74,6% соответственно), что обусловлено дальнейшей активацией СРО в период реперфузии периинфарктной зоны. Начиная с 7-х суток содержание ДК и МДА наметилась тенденция к снижению уровней, однако в третьей группе эта тенденция была менее выражена. Через месяц концентрация ДК и МДА приблизилась к нормальным значениям, причем отмечены достоверные различия в первой и второй группах против третьей группы. Отмечено, в первой и второй группах (получавших мексикор) содержание продуктов деградации липопероксидов при ежедневном наблюдении (1, 2, 3 и 7 сутки) изменялось иначе. В сравнении с данными третьей группы подъем уровня ДК и МДА ко 2 и 3 суткам болезни был достоверно меньший в первой и второй группах. В частности ко 2 суткам содержание ДК и МДА в сравнении с исходным уровнем в группах увеличилось лишь на 15,9%, 16,7% и 17,6%, к 3 суткам - соответственно на 13,4%, 15,5% и 19,5%. Опережающий прирост уровня МДА к 3 суткам обусловлен некоторым замедлением перехода липопероксидов в активные продукты вследствие истощения ферментативных систем деградации перекисей на фоне выраженного оксидативного стресса в период реперфузии периинфарктной зоны [Зенков Н.К., 2001]. К 7 суткам содержание ДК и МДА существенно уменьшалось и составляло в первой группе 64,7%, во второй - 64,8% и 65,3% соответственно от исходного уровня, а к моменту выписки уровень ДК и МДА принял нормальные значения (табл. 6). Различия в динамике уровня ДК и МДА между первой и третьей (контроль) группами на 2, 3, 7 и 14 сутки достоверны.
Таким образом, применение мексикора как на догоспитальном, так и на стационарном этапах (в первой и второй группах) позволяло предотвратить дальнейшую существенную активацию процессов СРО в период реперфузии, то есть в значительной мере снизить последствия реперфузионного оксидативного стресса, и поддерживать содержание липопероксидов на значительно более низком уровне, чем в контрольной группе. Применение мексикора позволяло значительно ускорить не только темпы снижения концентрации липопероксидов в крови, но и фактически к 7-9 дням приблизить нормализацию содержания ДК и МДА в крови. Указанные факты свидетельствуют о достаточно высокой антиоксидантной активности мексикора в случае его применения у больных с ОКС.
На двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Nucline Spirit DH-V определялись дефекты перфузии в различных бассейнах коронарных артерий. На момент первичного обследования по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) достоверных различий по глубине поражения в трех группах получено не было. Таким образом, группы были однородны по величине дефекта перфузии (табл. 7).
Таблица 7
Нарушение перфузии в бассейнах коронарных артерий у больных, %
Этап, бассейн | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | Р 1 | ||||
Me | Me | Me | ||||||
I | LAD1 | 15 | 17,1 | 16 | 16,8 | 17 | 17,4 | нд |
LCX1 | 21 | 23,7 | 22 | 22,9 | 33 | 32,6 | нд | |
RCA1 | 9 | 22,1 | 13 | 13,7 | 15 | 15,7 | нд | |
TOT1 | 17 | 18,4 | 19 | 19,5 | 21 | 18,7 | нд | |
II | LAD2 | 9 | 9,4 | 11 | 11,9 | 24 | 23,6 | <0,001 |
LCX2 | 11 | 12,6 | 15 | 15,8 | 38 | 38,5 | <0,001 | |
RCA2 | 6 | 13,6 | 9 | 9,7 | 17 | 21,6 | >0,05 | |
TOT2 | 10 | 10,8 | 14 | 14,9 | 25 | 25,2 | <0,001 | |
III | LAD3 | 8 | 8,3 | 10 | 10,4 | 20 | 20,5 | <0,005 |
LCX3 | 10 | 10,5 | 14 | 14,3 | 37 | 37,6 | <0,001 | |
RCA3 | 6 | 12,5 | 8 | 8,4 | 17 | 20,3 | >0,05 | |
TOT3 | 9 | 9,3 | 13 | 13,4 | 24 | 24,5 | <0,001 | |
P 2 | LAD1-LAD2<0,001 | LAD1-LAD2<0,001 | LAD1-LAD2,0,001 | |||||
LCX1-LCX2<0,05 | LCX1-LCX2<0,001 | LCX1-LCX2<0,001 | ||||||
RCA1-RCA2<0,001 | RCA1-RCA2<0,001 | RCA1-RCA2<0,001 | ||||||
TOT1- TOT2<0,001 | TOT1-TOT2<0,001 | TOT1- TOT2<0,001 | ||||||
LAD1-LAD3<0,01 | LAD1-LAD3>0,05 | LAD1-LAD3>0,05 | ||||||
LCX1-LCX3<0,01 | LCX1-LCX3>0,05 | LCX1-LCX3>0,05 | ||||||
RCA1-RCA3>0,05 | RCA1-RCA3>0,05 | RCA1-RCA3>0,05 | ||||||
TOT1- TOT3<0,01 | TOT1- TOT3>0,05 | TOT1- TOT3>0,05 | ||||||
P 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых.
Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых.
LAD - передняя нисходящая коронарная артерия, LCX - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия и ТОТ - общий дефект перфузии.
В первые сутки поступления достоверного различия в размерах дефекта перфузии между группами не отмечалось.
Через 1 месяц, на фоне терапии в условиях кардиологического стационара, внутри групп отмечалось соответствующее статистически значимое увеличение и уменьшение дефекта перфузии во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии. При межгрупповом сравнении также отмечалось достоверное различие в размерах дефекта перфузии практически во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии за исключением правой коронарной артерии.
В то время как через 1 год в 1 группе по показателям перфузии на фоне применения мексикора отмечалось значимое уменьшение дефектов перфузии практически во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии за исключением бассейна правой коронарной артерии. В 3 группе по данным ОФЭКТ отмечалась лишь тенденция к уменьшению дефектов перфузии по всем бассейнам кровоснабжения коронарных артерий. Достоверно значимое сокращение получено только в отношении общего дефекта перфузии.
При межгрупповом сравнении отмечалось достоверное различие в размерах дефекта перфузии практически во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии за исключением правой коронарной артерии. Соответствующие показатели представлены в табл. 7.
Таким образом, проведение повторной сцинтиграфии миокарда в течение месяца после острого коронарного синдрома позволяет верифицировать направление изменения перфузии миокарда, что может определять прогноз и дальнейшую тактику ведения пациентов. Через 1 год после перенесенного острого коронарного события, независимо от изменений показателей парной сцинтиграфии миокарда в течение 1 месяца, у всех больных отмечалось уменьшение дефекта перфузии.
Через 1 год в 3 группе пациентов с выполненной ангиопластикой коронарных артерий отмечается достоверно значимое уменьшение площади дефекта перфузии в области боковой и задней стенок левого желудочка. В бассейне кровоснабжения передней нисходящей коронарной артерии достоверно значимого изменения площади дефекта перфузии не получено.
В течение года после ОКС во 2 группе пациентов также получено достоверно значимое уменьшение дефекта перфузии в области передней и боковой стенок левого желудочка, в то время, как в бассейне правой коронарной артерии значимого изменения дефекта перфузии на фоне терапии не получено.
При межгрупповом анализе значимых изменений размеров дефекта перфузии по данным сцинтиграфии миокарда по бассейнам левой огибающей и правой коронарных артерий, в том числе и общего дефекта, перфузии не получено. Отмечается значимое снижение дефекта перфузии в области передней стенки левого желудочка.
Таким образом, проведенные коронарные вмешательства после острого коронарного эпизода у больных с перенесенным острым коронарным синдромом достоверно уменьшают размер дефекта перфузии во всех группах, при этом различия по размерам дефекта перфузии между первой (ТЛТ+ мексикор) и третьей (контроль) достоверны (р<0,05).
Итоговым состоянием в рамках сердечно-сосудистого континуума является скорость прогрессирования и степень выраженности симптомов стенокардии (частота и интенсивность ангинозного синдрома и др.), скорости формирования и степени стенозирования атеросклеротической бляшкой просвета коронарной артерии, что во многом определяет качество и продолжительность жизни пациентов.
Проведена оценка динамики функционального класса стенокардии при поступлении в стационар через месяц и через год после ОКС в зависимости от показателей перфузии (табл. 8).
Таблица 8
Функциональный класс стенокардии, %
Период исследования | функциональный класс стенокардии | Группа | Р | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | |||
при поступлении | 0 | 15 | 16 | 17 | нд |
I | 55 | 55 | 54 | нд | |
II | 22 | 23 | 23 | нд | |
III | 8 | 6 | 6 | нд | |
через месяц | 0 | 17 | 18 | 17 | нд |
I | 55 | 49 | 51 | нд | |
II | 22 | 29 | 28 | нд | |
III | 6 | 4 | 4 | нд | |
через год | 0 | 42 | 31 | 17 | <0,05* |
I | 41 | 45 | 56 | нд | |
II | 15 | 23 | 24 | нд | |
III | 2 | 1 | 3 | нд | |
* достоверные различия между первой и третьей группами
Достоверно значимых различий стенокардии напряжения между группами с различной динамикой перфузии миокарда по функциональному классу стенокардии при поступлении и через 1 месяц наблюдения не получено. Через 1 год достоверно значимое различие получено в классе стенокардии напряжения в первой группе против третьей группы.
Таким образом, острый коронарный синдром на этапе стационарного лечения является независимым предиктором увеличения функционального класса стенокардии напряжения во всех группах исследованных больных. В первой и второй группах в течение года после перенесенного ОКС отмечается достоверное преобладание низких и уменьшение высоких функциональных классов стенокардии. В третьей группе пациентов через 1 месяц и год отмечалась тенденция к увеличению высоких классов стенокардии. Через 1 год в первой и второй группах больных регистрировались единичные случаи высоких функциональных классов стенокардии, однако значимого различия в исследованных группах на разных этапах обследования не получено.
В первой и второй группах пациентов через 1 год после острого коронарного события отмечается достоверно значимое преобладание 0 и I классов стенокардии по сравнению с исходными показателями, что является достоверным признаком улучшения качества жизни пациентов.
При поступлении риск развития крупноочагового инфаркта миокарда и смерти пациентов, перенесших острый коронарный синдром оценивался по двум шкалам - TIMI и GRACE. Причём шкала TIMI позволяет предполагать возможные осложнения острого коронарного синдрома непосредственно в период госпитализации, а шкала GRACE - риск развития фатальных осложнений на период госпитализации и в последующий год.
Через год после острого коронарного синдрома у пациентов ретроспективно по анализу медицинской документации оценивалось количество повторных острых коронарных событий за прошедший период, увеличение функционального класса стенокардии напряжения, случаев инфаркта миокарда и смертей. Количество острых коронарных событий и увеличение функционального класса стенокардии напряжения через 1 год после ОКС в первой группе по показателям перфузии было достоверно больше по сравнению с третьей группой пациентов по показателям ОФЭКТ. Количественные показатели представлены в табл. 9.
Таблица 9
Конечные точки исследования после перенесенного ОКС, %
Показатель | Группа | р | ||
первая, n=109 | вторая, n=101 | третья, n=90 | ||
Острое коронарное событие | 9,1 | 14,8 | 23,3 | р<0,05* |
Увеличение функционального класса стенокардии напряжения | 7,9 | 9,9 | 21,1 | р<0,05* |
Повторный инфаркт миокарда | 1,09 | 1,01 | 3,3 | нд |
етальный исход | 0 | 0 | 2,2 | р<0,05** |
нд - различия недостоверны,
*- достоверные различия между первой и третьей группами,
** - достоверные различия между первой и третьей и второй и третьей группами.
Таким образом, отрицательная динамика перфузии по результатам сцинтиграфии миокарда соответствовала более высоким рискам развития фатальных осложнений острого коронарного синдрома по экспресс-оценке с использованием шкал TIMI и GRACE. В третьей группе (контроль) у пациентов отмечается значимое преобладание количества острых коронарных событий и увеличение функционального класса стенокардии напряжения в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.
Особенностью проведённой работы являются следующие обстоятельства. Во-первых, введение цитопротектора мексикора проводилось на догоспитальном этапе. Во-вторых, введение препарата непосредственно в ИОА после ее реканализации и ангиопластики позволило достигнуть ограничения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов. В-третьих, применение на госпитальном этапе метаболической терапии (мексикор) благоприятно влияло на гибернирующий миокард, что подтвердилось при сравнении глобальной и сегментарной сократимости миокарда левого желудочка.
Известно, что наиболее ранняя реканализация способствует ограничению зоны инфаркта миокарда. Это невозможно без своевременной доставки пациента бригадой скорой помощи в стационар. Интервал времени, который проходил от звонка пациента диспетчеру до госпитализации в блок интенсивной терапии, в проведенном исследовании был меньше по сравнению с некоторыми зарубежными исследованиями и в среднем составил 10734 мин, что позволило раньше выполнить реканализацию и ангиопластику ИОА. Кроме того, некоторым пациентам наряду с тромболитической терапией назначали цитопротектор. Эти пациенты ощущали себя лучше и к моменту поступления в блок интенсивной терапии у них отмечали более стабильные величины АД, менее остро протекал реперфузионный синдром (уменьшилось количество экстрасистол и отмечалось не столь значительное падение АД, реже наблюдалась тошнота и рвота).
Результаты экспериментальных работ свидетельствуют: чем раньше начата метаболическая терапия, тем менее выраженное реперфузионное повреждение кардиомиоцитов. Низкая эффективность метаболической терапии может быть обусловлена недостаточной дозой и/или неадекватным воздействием вводимого препарата.
Отечественный цитопротектор мексикор является одним из первых метаболических препаратов, который обладает принципиально иным механизмом действия. Он достаточно быстро накапливается в мышце сердца и имеет долгий период полувыведения. При внутривенном введении благоприятно влияет на ограничение зоны повреждения и защиту миокарда как при острой ишемии миокарда, что связано с выраженными кардиопротективными свойствами препарата, обеспечивающим и улучшение митохондриального транспорта, энергетики оглушенного и гибернирующего миокарда, так и в условиях хронической ишемии.
Выводы
1. Восстановление коронарного кровотока в первые 4 часа от момента развития инфаркта миокарда является патогенетическим способом лечения заболевания, определяющим его дальнейшее течение и прогноз.
2. Первичная ангиопластика и стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии является наиболее эффективным и радикальным методом восстановления коронарного кровообращения у больных острым инфарктом миокарда.
3. Профилактика реперфузионного повреждения миокарда с помощью кардиопротектора мексикора способствует значительному повышению клинической эффективности методов восстановления коронарного кровообращения, о чем свидетельствует достоверно низкая концентрация кардиоспецифических ферментов в крови, ускорение нормализации уровня липопероксидов в крови, уменьшение активации процессов свободнорадикального окисления в миокарде и достоверно лучшие показатели функциональной способности левого желудочка.
4. Наилучший эффект восстановления коронарного кровообращения выражен после проведенной тромболитической терапии при внутрикоронарном введении мексикора, непосредственно после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии, что позволяет своевременно восстановить адекватный кровоток, предотвратить развитие рецидивов, расширение зоны некроза и переход стенокардии в более высокие функциональные классы.
5. Метаболическая терапия является одной из составляющей комплексного лечения больных с острым коронарным синдромом, она эффективна на раннем этапе лечения (догоспитальный период) и после проведения ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии, что способствует профилактике реперфузионного повреждения миокарда и положительно влияет на ишемизированный миокард.
6. При использовании препаратов метаболической терапии отмечается благоприятное течение заболевания: уменьшение риска развития острых коронарных атак (на 8,5%), повторного инфаркта миокарда (на 2,8%) и смерти (на 2,2%).
Практические рекомендации
1.Результаты исследования, основные положения, выводы и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, могут быть использованы врачами общей практики, терапевтами и кардиологами на всех этапах оказания медицинской помощи, включая амбулаторно-поликлинический, для повышения эффективности лечения больных с ишемической болезнью сердца.
2.Целесообразно более широкое использование в клинической практике метаболических препаратов, в том числе мексикора, что позволит терапевтам и кардиологам добиться улучшения течения ишемической болезни сердца, ускорения восстановления функциональной активности миокарда и уменьшение рецидивов заболевания и его осложнений.
3.Комплексная терапия острого коронарного синдрома должна включать использование мексикора. На догоспитальном этапе (при возможности) целесообразно начинать внутривенное введение мексикора в дозе 200 мг на 150 мл физиологического раствора. В стационаре 3 раза в день в течение 5 суток продолжать внутривенные вливания, затем внутримышечно с такой же периодичностью в течение 9 суток с последующим переходом на пероральную форму препарата в течение года (300 мг/сут).
4.Методика парной сцинтиграфии миокарда может быть рекомендована для рутинной оценки состояния метаболизма миокарда у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, она является неинвазивной, высоко информативной и безопасной процедурой, может быть использована для прогноза и оценки риска развития осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Спасский А.А., Голиков А.П. Значение ранней нагрузочной пробы у больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью в остром периоде заболевания. Терапевтический архив.- 1992. -№ 5.- С. 50-52.
2.Спасский А.А., Медведева А.Б., Левочкин И.Ю. Прогностическое значение раннего нагрузочного теста у больных с острым инфарктом миокарда. Терапевтический архив.- 1994.- № 6.- С. 21 Ц24.
3.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А., Левочкин И.Ю. Risk stratification following acute myocardial using early exersise testing. 22-nd congress of the international society of internal medicine Budapest, 1994.- Р.709-711.
4.Спасский А.А., Газарян Г.А., Топчиян Г.С. Показания для коронарографии по данным нагрузочного теста после инфаркта миокарда. Топ-Медицина. -1995.- № 2.- С.17.
5.Спасский А.А., Газарян Г.А., Левочкин И.Ю. Экстренная эхокардиография в диагностике острого инфаркта миокарда и его осложнений. Топ-Медицина. 1995.- № 2.- С.16.
6.Спасский А.А., Голиков А.П. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Топ-Медицина. - 1995.- № 3.- С.23-24.
7.Спасский А.А., Газарян Г.А., Левочкин И.Ю. Прогностическое значение эхокардиографии при инфаркте миокарда. Кардиология.- 1996.- №2.-С. 34 Ц 36.
8.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Прогностическая значимость критериев раннего нагрузочного теста в зависимости от глубины и площади инфаркта миокарда. Топ-Медицина.- 1996.- №5.- С.17- 19.
9.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Risk stratification following non-Q-wave myocardial infarction using early exercise testing. 23-d Congress of the International Society of Internal Medicine. Manila Philippine. -1996. - Р.141.
10.Спасский А.А., Газарян Г.А. Значение коронарографии у больных острым инфарктом миокарда. Терапевтический архив.- 1997. - № 6.- С. 48 -50.
11.Спасский А., Ющук Н. Stratification of patients with acute recurrent myocardial infarction using echocardiography. 24th International Congress of Internal Medicine, November 3 Ц7 th, Lima, 1998.- Р.65.
12.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Выделение групп риска при остром повторном инфаркте миокарда. Сборник научн.-практ. конф. Актуальные проблемы повторного инфаркта миокарда и гипертонических кризов, М.: 1998.- С. 90-94.
13.Спасский А.А., Голиков А.П., Лапшин В.П., Газарян Г.А. Изменения высшей нервной деятельности в острый период инфаркта миокарда. Вестник интенсивной терапии.- 1999.- № 1.- С.70-72.
14.Спасский А.А., Газарян Г.А. Дифференциация больных по тяжести течения повторного инфаркта миокарда. ТопЦМедицина.- 1999. -№2.- С.13Ц17.
15.Спасский А.А., Газарян Г.А. Стратификация больных по тяжести течения острого повторного инфаркта миокарда. Терапевтический архив.- 1999.- № 4.- С.23Ц31.
16.Спасский А.А., Газарян Г.А. Применение ингибиторов АПФ при лечении повторного инфаркта миокарда. Топ-Медицина.- 1999.- №4.- С.6-8.
17.Спасский А.А., Власов Г.П., Голиков А.П. Прямая реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения у больных, перенесших два инфаркта миокарда и более. Сборник научн.-практ. конф. Современные методы диагностики и лечения гипертонического криза и инфаркта миокарда, М.: 1999.-С.12-15.
18.Спасский А.А., Газарян Г.А. Опыт применения ингибиторов АПФ при повторном инфаркте миокарда. Сборник научн.-практ. конф. Современные методы диагностики и лечения гипертонического криза и инфаркта миокарда, М.: 1999.- С.4-9.
19.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Применение ингибиторов АПФ при лечении повторного инфаркта миокарда. Сборник Итоговая научно-практическая конференция, М.: 1999.- С. 141-144.
20.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Эффективность ингибиторов АПФ у больных с повторным инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка. Сборник I съезд терапевтов Юга России, Ростов-на-Дону, -2000. - С.60-61.
21.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Эффективность ингибиторов АПФ у больных с повторным инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка. Сборник научн.-практ. конф. Проблемы подострого периода неотложных состояний в кардиологии, М.: 2000. - С.4-6.
22.Спасский А.А., Власов Г.П., Голиков А.П. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных, перенесших два инфаркта миокарда и более. Сборник научн.-практ. конф. Проблемы подострого периода неотложных состояний в кардиологии, М.: 2000. -С.6-7.
23.Спасский А.А., Газарян Г.А. Методы прогнозирования течения ишемической болезни сердца после острого инфаркта миокарда по данным эхокардиографии и раннего нагрузочного теста. Агрокурорт.- 2001. - №3.- С. 48-57.
24.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома. Материалы научн.-практ. конф. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения, М.: 2001. - С.96.
25.Спасский А.А., Ермолов А.С., Голиков А.П. Сопоставление и оценка эффективности консервативного лечения и прямой реваскуляризации миокарда у больных с нестабильной стенокардией. Материалы городской научно-практической конференции Актуальные проблемы неотложной кардиологии, М.: 2001.- С.4-9.
26.Спасский А.А., Газарян Г.А. Выделение групп риска у больных с повторным инфарктом миокарда. Агрокурорт. - 2002.- №1.- С.25-29.
27.Спасский А.А., Ермолов А.С., Газарян Г.А. Современные технологии лечения острого коронарного синдрома. Материалы III международной ассамблеи Новые медицинские технологии, М.: 2001.- С.61-62.
28.Спасский А.А., Голиков А.П., Газарян Г.А. The clinical outcomes of acute syndrome caused by a single vessel disease. 26th International Congress of Internal Medicine (Kyoto, Japan) - 2002. - Р. 91-92.
29.Спасский А.А., Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Жуков В.Ф. Значение стратификации категорий риска при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии при проведении диспансеризации. Материалы научно-практической конференции Артериальная гипертония и инсульт, М.: 2001.- С.60-61.
30.Спасский А.А., Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Михин В.П., Михайлова Т.Ю., Шарова В.Г. Метаболический цитопротектор мексикор в терапии стабильной стенокардии напряжения. Агрокурорт.- 2005.- №2.- С.13-20.
31.Спасский А.А. Прогноз развития острой сердечной недостаточности у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Сборник тезисов XXXVII научно-практической конференции Актуальные вопросы авиационной медицины. Красногорск. 2007.- С. 270-272.
32.Спасский А.А., Симоненко В.Б., Шойму Е.А., Александров А.С. Характеристика патологии сердечно-сосудистой системы у военных пенсионеров - участников ВОВ. Материалы Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония и предупреждение сердечно- сосудистых катастроф. Вологда. 2007.- С.90-91.
33.Спасский А.А., Теблоев К.И. Место мексикора в комплексном лечении больных с острым коронарным синдромом. Сборник материалов III национального конгресса терапевтов. М.: 2008.- С. 226.
34.Спасский А.А. Применение мексикора у пациентов с ишемической болезнью сердца. Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности. М.: Экономика и информатика, 2008.- С. 182-185.
35.Спасский А.А. Параметры дистолической функции миокарда левого желудочка при лечении мексикором. Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. М.: 2009.- С. 239-240.
36.Спасский А.А. Влияние мексикора на показатели внутрисердечной гемодинамики при динамической нагрузке. Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. М.: 2009.- С. 238-239.
37.Спасский А.А. Изменение параметров дистолической функции миокарда левого желудочка при применении мексикора. Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. М.: 2009.- С. 238.
38.Спасский А.А. Острый коронарный синдром и заболевания желудочно-кишечного тракта. Материалы съезда терапевтов Юга России Врач XXI века: сегодня и завтра.- М., Издательский дом Бионика, 2009.- С.85.
39.Спасский А.А. Изменение реологических свойств крови у больных с острым коронарным синдромом под влиянием мексикора. Материалы съезда терапевтов Юга России Врач XXI века: сегодня и завтра.- М., Издательский дом Бионика, 2009.- С.84-85.
40.Спасский А.А. Структура различных форм и особенность течения острого коронарного синдрома. Материалы съезда терапевтов Юга России Врач XXI века: сегодня и завтра.- М., Издательский дом Бионика, 2009.- С.83-84.
41.Спасский А.А., Симоненко В.Б., Захаров С.В., Михайлов А.А., Голиков А.П. Современные возможности восстановления коронарного кровотока у больных острым инфарктом. Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики. М.: Экономика и информатика, 2009.- С. 207-220.
42.Спасский А.А. Влияние мексикора на реологические свойства крови у больных с острым коронарным синдромом. Сборник материалов XVI Российского национального конгресса Человек и лекарство. М.: 2009.- С. 260-261.
43.Спасский А.А., Голиков А.П., Теблоев К.И., Захаров С.В., Михайлов А.А. Пути повышения эффективности восстановления коронарного кровотока у больных острым инфарктом миокарда. Военно-медицинский журнал.- 2009.- № 5.- С. 47-54.
44.Спасский А.А., Михайлов А.А. Влияние метаболической терапии на атерогенный состав и антиоксидантную активность липидов крови, толерантность к физической нагрузке у больных с нестабильной стенокардией. Военно-медицинский журнал. - 2009.- № 12.- С. 48-50.
45.Спасский А.А., Михайлов А.А. Изменение ЭКГ у мужчин при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST при использовании метаболической терапии. Военно-медицинский журнал.- 2010.- № 6. - С. 59-61.
46.Спасский А.А., Михайлов А.А. Использование мексикора у больных с острым коронарным синдромом. Военно-медицинский журнал.- 2010.- № 7. - С. 75-78.
47.Спасский А.А. Возможности восстановления коронарного кровообращения и профилактика реперфузионного повреждения миокарда у больных острым инфарктом миокарда. Фарматека.- 2010.- № 3. Ц С. 95-100.
48.Спасский А.А. Повышение эффективности восстановления коронарного кровообращения путем внутрикоронарного введения мексикора в инфарктответственную коронарную артерию. Материалы научной конференции Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее.- СПб.: Издательство ВМА, 2010.- С. 65-67.
49.Спасский А.А. Возникновение реперфузионных аритмий при проведении тромболитической терапии пуролазой и мексикором больным с острым коронарным синдромом пожилого и старческого возрастов. Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2010.- № 3.- С. 227-229.
50.Спасский А.А. Intracoronary injection of metabolic cytoprotectors at acute myocardial infarction. International Journal of Medicine, 2010.- Vol. 40.- P. 167.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине