Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Аль Надджар Тарик Мерие Джамил
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ
ДИСРЕГЕНЕРАЦИИ И ОПТИМИЗАЦИИ
РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
( клиническое исследование)
14.01.15 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Таранов Иван Ильич.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Решетников Андрей Николаевич,
доктор медицинских наук
Слободской Александр Борисович.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ставропольская государственная академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ .
Защита состоится л 2012 г. в л часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.аРазумовского Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.
Автореферат разослан л ________________2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Коррекция нарушений репаративного остеогенеза является одной из наиболее актуальных и сложнейших проблем травматологии и ортопедии.
Согласно литературным данным (Шевцов В.И., Макушин В.Д. и соавт., 2001; Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002), частота несращений переломов длинных трубчатых костей, даже при применении современных методов лечения, достигает 30%. Прежде всего это связано с ростом тяжести современной техногенной травмы, увеличением доли множественных и сочетанных повреждений. Вместе с тем не уменьшается и процент несращений, причинно обусловленных техническими погрешностями, допущенными в процессе лечения переломов.
ечение несросшихся переломов и ложных суставов имеет важное социально-экономическое значение. Так, в структуре причин стойкой утраты трудоспособности вследствие ортопедических заболеваний и травм на данный вид патологии приходится 49,6% случаев, при этом в возрастном аспекте преобладают лица трудоспособного возраста (Бауэр Т.В., Казарезов М.В. и соавт., 2002; Волна А.А., Ковалерский Г.М. и соавт., 2006; Буачидзе О.Ш., 1984).
ечению несросшихся переломов и ложных суставов посвящено большое количество научных публикаций, разрабатываются новые технологии лечения осложнённых форм консолидации переломов. Это подтверждает актуальность проблемы и вместе с тем отражает неудовлетворённость специалистов достигнутыми результатами. Так, по данным различных авторов (Шаповалов В.М. и соавт., 2006; Барабаш А.П., 2010), частота неудовлетворительных исходов при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей составляет от 16 до 40%.
Проблема оптимизации репаративного остеогенеза имеет ряд аспектов:
- использование механического фактора (совершенствование консервативных и оперативных методов лечения);
- коррекция нарушенных при травме общефизиологических параметров;
- непосредственное воздействие на остеогенные клетки регенерата кости в направлении повышения их дифференцировки и пролиферации.
Улучшение результатов лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей находится в прямой зависимости от решения проблемы регуляции скорости регенерации костной ткани.
Процесс регенерации кости - весьма сложное переплетение общих влияний на системном уровне и местных изменений тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне. Биосинтез белков и специфических ферментов - ключевой процесс, лежащий в основе регенерации кости.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных с нарушениями репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1 - изучить роль некоторых протеолитических ферментов (катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда) в формировании регенерата костной ткани при переломах длинных костей;
2 - усовершенствовать методику стимуляции репаративного остеогенеза, основанную на пролонгированном введении протеолитических ферментов в зону перелома;
3 - предложить устройство, обеспечивающее пролонгированный контакт лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза (эндост и межфрагментарные ткани).
Научная новизна исследования
Исследована активность протеолитических ферментов (катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда) в тканях периостального и промежуточного регенератов костной ткани в динамике репаративного остеогенеза при переломах длинных костей.
Установлено, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные пептид-гидролазы играют значимую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса регенерата костной ткани.
Усовершенствован метод ферментной стимуляции репаративного остеогенеза путём разработки, изготовления и внедрения в клиническую практику устройства для пролонгированного введения в зону несращения перелома медикаментозных средств (Патент на полезную модель №а93024).
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Результаты проведенного исследования позволяют конкретизировать представления о процессах местного тканевого метаболизма в динамике формирования регенерата костной ткани при переломах длинных костей.
2. Предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном введении протеолитических ферментов в зону перелома.
3. Предложено и изготовлено устройство, обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных препаратов с источниками регенерации костной ткани в зоне перелома.
Научные положения, выносимые на защиту:
1.аРост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.
Рост нейтральной протеолитической активности следует рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и промежуточного регенератов кости.
2.аЛокальное пролонгированное введение протеолитических ферментов способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома.
3.аПредложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, уменьшению количества неблагоприятных исходов лечения и последствий травмы.
Внедрение основных положений диссертации
Результаты исследований внедрены в работу учреждений практического здравоохранения:
1) ортопедо-травматологического отделения Ростовская областная клиническая больница;
2) травматологического отделения №а1 МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №а2 г. Ростова-на-Дону;
3) травматологического отделения МУЗ Городская больница №1 г.аАзова Ростовской области;
4) травматологического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области.
Результаты диссертационной работы применяются как дополнение в лекционном материале и на практических занятиях со слушателями факультета повышения квалификации, а также на практических занятиях со студентами 4-гоакурса Ростовского государственного медицинского университета по программе Военно-полевая хирургия на тему Повреждение костей и суставов.
Публикация работы и её апробация
По теме диссертационной работы опубликовано 11 статей, в том числе 2а - в рекомендованных ВАК изданиях.
При выполнении настоящей диссертации было разработано Устройство для введения лекарственных средств в зону перелома, на которое получен патент Российской Федерации.
Материалы диссертации доложены на Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009); на юбилейной научно-практической конференции Современные технологии в травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2010).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Иллюстрирована 21атаблицей и 44 рисунками. Библиографический список содержит 237аисточников, в том числе 161 - на русском языке и 76 - на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Анализируемая выборка сформирована больными с переломами длинных трубчатых костей, находившимися на стационарном лечении в травматологическом отделении №1 БСМП-2 г.аРостова-на-Дону в период с 2000 по 2010агоды. Выделены 4 клинические группы.
1-я группа - свежие переломы (80 больных).
2-я группа - замедленно консолидирующиеся (64 больных) и несросшиеся переломы (68 больных).
3-я группа - ложные суставы (27 больных).
4-я группа - консолидированные переломы (20 больных).
Пациенты 2-й и 3-й клинических групп (159 наблюдений) составили категорию больных с нарушениями репаративных процессов (дисрегенерацией) костной ткани, что является основным предметом настоящего исследования. Они были госпитализированы в сроки от 4 месяцев до 3 лет с момента первичной травмы.
Распределение больных по группам в зависимости от способа лечения представлено на рис.а1.
Рис. 1. Клиническая характеристика групп исследования.
Из рисунка № 1 следует, что основная и контрольная группы были сопоставимы по основным параметрам: полу, возрасту, локализации и характеру патологии, применённым методам оперативного лечения. Больным группы сравнения локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов по разработанное методике не осуществлялось.
Нами изучена активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда в тканях периостального и межфрагментарного регенератов у больных с переломами длинных костей.
Выявлены два пика активности катепсина-Д, которые соответствуют периодам максимальной выраженности катаболических процессов в зоне перелома (рис.а2). В остром периоде травмы (первый пик) рост активности катепсинаД коррелировал с выраженностью клинических проявлений гипертензионно-тканевого синдрома (боль, отёки и т.д.) в области повреждённого сегмента конечности. Это позволяет предположить роль данного фермента как медиатора реактивного воспалительного процесса в зоне перелома. Воспаление является необходимым связующим звеном между травмой и образованием грануляционно-фиброзной ткани, восполняющей вызванный травмой дефект. Воспаление, являясь компенсаторной реакцией, при определённой степени своего нарастания приобретает патологический характер, переходит в хроническую стадию течения, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.
Можно предположить, что в отдалённом периоде травмы (группа несросшихся переломов) рост активности катепсина-Д (второй пик) в определённой степени обусловливает интенсивность распада органического матрикса периостального и промежуточного регенератов, что создаёт предпосылки к не- сращению перелома, причём в промежуточном регенерате интенсификация катаболических процессов начиналась раньше, чем в периосте. Это обстоятельство свидетельствует о том, что восстановительные возможности периостального регенерата выше промежуточного, что согласуется с рядом литературных данных, указывающих на приоритетное значение периостального регенерата (надкостницы) как фактора консолидации перелома.
Рис. 2. Активность катепсина-Д в тканях регенерата.
Максимальные уровни активности нейтральной протеиназы в периостальном (6-8-я недели) и промежуточном (4-я неделя) регенератах свидетельствуют об интенсивности локального синтеза белков и достаточно высоком уровне потенции репаративных процессов в зоне перелома (рис.а3).
При ложных суставах ткани промежуточного и периостального регенератов характеризуются низким уровнем протеолитической активности. Низкий уровень локальных метаболических процессов делает невозможным трансформацию грануляционно-фиброзной ткани в органический матрикс кости.
Рис. 3. Активность нейтральной протеиназы в тканях регенерата.
Полученные данные свидетельствуют о том, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.
В настоящее время сформировались представления о возможности и необходимости управления процессами регенерации с помощью медикаментозных средств.
Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что применение химотрипсина - фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза является патогенетически обоснованным.
При определении дозы и периодичности введения препарата целесообразно исходить из метаболической ситуации (протеолитической активности) в зоне перелома.
Нами предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном ведении протеолитических ферментов. Предложено и изготовлено устройство (Патент на полезную модель №а93024), обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза в зоне перелома. Устройство (рис.а4) представляет собой стержень круглой формы с диаметром поперечного сечения 2 мм, выполненный из нержавеющей стали. Стержень имеет полую (1) и сплошную (2) части, каждая из которых занимает половину длины стержня. Полый сегмент устройства соединён с павильоном (3) иглы для внутривенных инфузий. На границе полой и сплошной части стержня имеется отверстие (4) диаметром 1 мм. На расстоянии 15 мм от отверстия имеется напайка (5), выполняющая роль ограничителя, обеспечивающего центрацию отверстия (4) в просвете костномозгового канала (6) .
Рис. 4. Схема и принцип функционирования устройства для пролонгированного введения лекарственных препаратов в зону перелома.
После завершения основного этапа оперативного вмешательства (ЧКДО по Илизарову) в проксимальный фрагмент кости на расстоянии 5-10 см от области перелома с помощью дрели вводили устройство.
Иглой Кассирского осуществляли пункцию крыла подвздошной кости в области spina iliaca anterior superior.
В шприц помещали порошок кристаллического химотрипсина (40 мг) и аспирировали 10 мл костного мозга. Смесь аутогенного костного мозга с химотрипсином вводили в просвет костномозгового канала через ранее установленное устройство. Устройство коммутировали с элементами конструкции аппарата Илизарова.
В послеоперационном периоде, в условиях чистой перевязочной, осуществлялось троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. После третьей инфузии устройство удаляли.
По нашему мнению, предлагаемая методика в техническом отношении позволяет реализовать два практически значимых обстоятельства:
- возможность одновременного контакта с двумя источниками регенерации - эндостом и межфрагментарным регенератом;
- возможность более пролонгированного контакта химотрипсина с источниками регенерации, так как препарат находится в замкнутом пространстве костномозгового канала и скорость его элиминации не столь велика.
Данная методика нашла применение при лечении 35 больных (основная группа) с нарушениями репаративного остеогенеза большеберцовой (29) и плечевой (6) костей.
С целью оценки интенсивности обменных процессов в костной ткани в динамике репаративного остеогенеза нами изучены некоторые иммуно-биохимические маркеры метаболизма костной ткани. В сыворотке крови определяли активность щелочной фосфатазы (ЩФ) - фермента, свидетельствующего о функциональной активности остеобластов (маркер формирования кости).
С целью мониторинга процессов резорбции костной ткани определяли содержание в сыворотке крови иммуноглобулина класса Е (IgE).
Существенный и достоверный рост активности щелочной фосфатазы (рис.а5) в основной группе отмечен на 14-е сутки. Ферментативная активность достигала максимальных значений к 30-му дню и в дальнейшем имела тенденцию к снижению. При этом на момент консолидации перелома (демонтаж АВФ) активность ЩФ была достоверно выше исходного уровня.
Рис. 5. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови в динамике
репаративного остеогенеза.
В группе сравнения достоверный рост активности ЩФ выявлен в более поздние сроки (через 30 дней с момента операции остеосинтеза АВФ). Во все сроки исследования уровни ферментативной активности были достоверно ниже таковых в основной группе.
Повышение активности щелочной фосфатазы связано с увеличением количества остеобластов, являющихся основным источником фермента, или с повышением их функциональной активности. Большая степень выраженности этих изменений в основной группе свидетельствует о том, что пролонгированное введение трипсина в зону не сращения перелома способствует интенсификации репаративного остеогенеза, процессов ремоделирования костной ткани.
Исходные уровни IgE в сыворотке крови (рис.а6) как в основной группе, так и в группе сравнения, существенно превышали нормальные величины. Минимальные значения превышали верхнюю границу нормы в 2,3 раза (238аМЕ/мл), максимальные - в 6 раз (617 МЕ/мл).
Рис. 6. Содержание иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.
В основной группе тенденция к достоверному снижению концентрации IgE отмечена к 30-му дню, что свидетельствует о снижении интенсивности процессов резорбции костной ткани.
В группе сравнения подобная положительная динамика выявлена в более поздние сроки (через 2 месяца остеосинтеза АВФ). По мере консолидации переломов концентрации IgE в обеих клинических группах имели тенденцию к снижению и на момент снятия АВФ были близки к верхним границам референсных значений.
Анализ рентгенограмм в динамике лечения выявил следующие изменения. В основной группе появление первых рентгенологических признаков образования костной мозоли отмечено через 4 недели. В группе сравнения подобная положительная рентгенологическая динамика выявлялась не ранее чем через 68 недель от момента остеосинтеза АВФ.
Уплотнение костной мозоли, обусловленное усиливающимися процессами минерализации костной ткани, в основной группе наступало в течение последующих 6-8 недель. В группе сравнения подобные изменения в структуре костной ткани визуализировались на рентгенограммах в более поздние сроки с отставанием в пределах 4-5 недель.
Нами выявлено положительное влияние пролонгированного введения трипсина на состояние регионарного кровообращения в повреждённом сегменте опорно-двигательного аппарата. Клинически это проявлялось в быстром и стойком регрессе отёка мягких тканей конечности, уменьшении болевых ощущений и экссудативных явлений в области ран и устьев АВФ.
Улучшение регионарного кровообращения обусловило снижение количества осложнений (рис.а7), уменьшение сроков фиксации АВФ и продолжительности лечения (рис.а8).
Рис. 7. Частота осложнений в динамике лечения АВФ.
Рис. 8. Сроки фиксации АВФ и продолжительность лечения.
При оценке результатов лечения по системе Любошица-Матиса-Шварцберга у 31 пациента основной группы (88,7%) индекс определялся в диапазоне 3,5-4,3 (среднее значение - 3,92), что соответствовало хорошему результату лечения; у 8,5% (3 пациента) результат был признан удовлетворительным (диапазон индекса 3,2-3,0). Неудовлетворительный исход - отсутствие консолидации перелома - получен в 1 наблюдении (2,8%), при значении индекса 2,4.
В группе сравнения хорошие результаты лечения получены у 30 больных (73,2%) при среднем значении индекса 3,7; удовлетворительные - у 8 (19,5%), среднее значение индекса 3,7). Несращение перелома отмечено у 3 больных (7,3%), что расценено как неудовлетворительный исход лечения (среднее значение индекса 2,2).
Опрос пациентов при помощи теста SF-36 показал, что все обследованные больные основной группы могли обслужить себя и выполнять умеренно-тяжёлую работу по дому уже через 0,5 года, даже при наличии АВФ. Выполнять тяжёлые работы по дому через 0,5 года после операции могли 55% опрошенных, через год - 75%.
Через год 26 (74,3%) пациентов вернулись к полной занятости, а 9а(25,7%) были заняты периодически.
Обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у 12а(34,3%) человек, 23 (65,7%) участвовали в общественной жизни с ограничениями. Через год 28 (80%) опрошенных считали себя социально интегрированными, а 7 (20%) участвовали в общественной жизни с ограничениями.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности предложенного метода оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей. Это имеет существенное значение для решения проблемы повышения качества лечения больных с трвматической дисрегенерацией костной ткани.
ВЫВОДЫ
1.аКислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.
2.аРост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы обусловливает образование физиологически активных пептидов, инициирующих воспалительную реакцию в зоне перелома. Последняя, при определённой степени своего нарастания, приобретает патологический характер, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к не сращению перелома.
3.аРост локальной нейтральной протеолитической активности следует рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и промежуточного регенератов кости.
4.аПрименение химотрипсина - фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза, является патогенетически обоснованным.
5.аРазработанное устройство для пролонгированного локального введения лекарственных средств обеспечивает возможность одновременного контакта вводимого препарата с двумя источниками регенерации - эндостом и межфрагментарными тканями.
6.аЛокальное пролонгированное введение химотрипсина способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома, оптимизации процессов репаративного остеогенеза.
7.аПредложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, количества неблагоприятных исходов лечения и последствий травмы, способствует более полной и быстрой социальной интеграции больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с замедленно консолидирующимися и не сросшимися переломами длинных костей следует исследовать активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы для определения состояния процессов репаративного остеогенеза в зоне перелома.
Высокий уровень активности катепсина-Д свидетельствует об интенсивности локальных катаболических процессов.
Рост активности фермента нейтральной протеиназы следует рассматривать как положительный фактор в течении репаративного остеогенеза.
2.аВ целях оптимизации репаративного остеогенеза интраоперационнно, с помощью разработанного устройства, следует вводить 5-10 мл аутологичного красного костного мозга (полученного из гребня подвздошной кости) с 40 мг кристаллического химотрипсина.
В послеоперационном периоде, в условиях чистой перевязочной, при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, осуществлять троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5 мл физиологического раствора хлорида натрия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.аАль Надджар, Т.М. Иммуноглобулины сыворотки крови при нарушениях репаративного остеогенеза. Диагностическое и прогностическое значение / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3 (37). - С. 7.
2.аАль Надджар, Т.М. О роли механического фактора в генезе замедленной консолидации переломов / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов // Актуальные проблемы лечения хирургических болезней.- Ростов-на-Дону, 2009.- С.а202-206.
3.а К вопросу об этиологии дисрегенерации при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов, О.М.аРыжков // Российский конгресс АSAMI- Курган, 2009.- С.а17-19.
4.а К вопросу об иммунологическом мониторинге дисрегенерации костной ткани / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов, О.М.аРыжков // Российский конгресс АSAMI- Курган, 2009.- С.а94.
5.а Субъективный фактор как причина неудовлетворительных исходов оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю.аМасленников, Р.Ю. Мыцыков, Д.Е. Росторгуев // В сб: 1Х съезд травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С.а189-190.
6.аАль Надджа,р Т.М. Гуморальные факторы иммунитета при нарушениях репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю.аМасленников // В сб: Vанаучная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С.а686.
7.аАль Надджар Т.М. Этиологические аспекты нарушения репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей / Т.М.аАль Надджар, Е.Ю.аМасленников // В сб: V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С.а687-688.
8.аАль Надджар, Т.М. Технологические нарушения при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / Т.М.аАльаНадджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов // Современные технологии в травматологии и ортопедии.-СПб, 2010. - С.а66-67.
9.аНекоторые аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей / Т.М.аАльаНадджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов, И.Б. Вовченко // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2010. - №3. - С.а51-54.
10.а Пролонгированное локальное введение протеолитических ферментов как способ оптимизации репаративного остеогенеза / Т.М.аАльаНадджар, Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов. Р.Ю.аМыцыков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. -№3 (126). - С.а18-22.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
Патент на полезную модель №аа90324.а Устройство для введения лекарственных средств в зону перелома трубчатой кости / Е.Ю.аМасленников, И.И.аТаранов Т.М.аАльаНадджар (ГБОУ ВПО Ростовский ГМУ Минздравсоцразвития РФ // Заявка № 2009149542 30.10.2009; Опубл. 20.04.2010, Бюл. - №11.
Подписано в печать 6 февраля 2012г. Объем - 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине