Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ВИННИКОВА Ирина Николаевна

Меры медицинской профилактики общественно

опасных действий больных шизофренией

(терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения)

14.00.18 Ц Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор 

  Дмитриев Андрей Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 

  Харитонова Наталья Константиновна

  доктор медицинских наук, профессор

  Пантелеева Галина Петровна

  доктор медицинских наук, профессор

  Джангильдин Юрий Тангирович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится л  ___________ 2009г. в ____ч. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., д.23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан л __________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Дроздов А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Общественная опасность больных шизофренией и методы ее медицинской профилактики до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем общей и судебной психиатрии, которая требует дальнейшей разработки (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1999, 2002; Кондратьев Ф.В., 2004; Wallace C., Mullen P. et al., 2004; Nedopil N., 2008). Научный интерес к данным вопросам обусловлен, как высоким риском совершения такими больными общественно опасных деяний (ООД), так и изменениями законодательных основ и организационных форм работы (Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Агарков А.А. и др., 2001; Мохонько А.Р., 2003, 2005; Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н, 2005; Eronenen M. et al., 1996; Greenberg W.M., Attia S. et al., 2001).

В сложившихся условиях наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией, их взаимосвязи с патоморфозом заболевания и происходящими социальными изменениями в обществе (Дмитриева Т.Б., 2000; Казаковцев Б.А. и др., 2001; Шостакович Б.В., 2001; Хамитов Р.Р., 2004; Мальцева М.М., Котов В.П., Мальцева М.М., 2005; Кондратьев Ф.В., 2006; Усов Г.М., 2008; Monahan J., Steadman H.J. et al., 2005; Hartvig P., stberg B. et al., 2007; Nedopil N., 2005, 2008). Авторами отмечается необходимость многофакторного подхода к анализу корреляций клинических и социально-демографических данных с учетом механизмов ООД и способов их реализации, на основании которого ведется поиск предикторов социально опасного поведения больных, необходимых для разработки более действенных профилактических мероприятий.

В системе предупреждения общественно опасных действий психически больных ведущее место принадлежит принудительному лечению, а организация лечебно-реабилитационной работы в этих условиях требует такого же комплексного, системного подхода (Котов В.П., Мальцева М.М, 2001; Кондратьев Ф.В., 2003; Дмитриев А.С. и др., 2007; Усов Г.М. 2008). Одним из основных направлений дальнейшего совершенствования профилактических мероприятий при осуществлении принудительных мер медицинского характера рассматривается расширение спектра используемых психофармакологических средств и методов психосоциальной реабилитации с последующим определением их способности влиять на уровень общественной опасности пациентов (Котов В.П., Мальцева М.М, 2005; Дмитриев А.С. и др., 2006). Соответственно международной тенденции в лечении больных шизофренией, когда приоритеты в выборе препаратов смещаются в сторону антипсихотиков с атипичным механизмом действия (Смулевич А.Б., 2000; Вовин Р.Я. и др., 2001; Мосолов С.Н., 2002, 2007; Аведисова А.С., 2000, 2007; Дмитриева Т.Б. и др., 2008; Stip E., 2000; Kane J.M., 2006), особую актуальность приобретает изучение вопросов терапевтической эффективности и экономической целесообразности использования атипичных нейролептиков с учетом специфики принудительного лечения (длительность, особенности клинико-социальных характеристик больных, совершивших ООД).

Значимой в теоретическом и практическом плане остается проблема повторности общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией (Белоусова М.Л., 2002; Котов В.П., Мальцева М.М, 2005; Petryuk P.T., Kanishchev A.V., Shevelyov V.M. et al., 2001; Stadland C., Nedopil N., 2003; Hartwell S.W., 2004). В связи с этим, разработка научно обоснованных инструментов оценки проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также уточнение критериев назначения, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера являются не менее актуальными с позиций комплексного подхода к предупреждению общественной опасности психически больных.

Цель исследования. Повышение качества лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в условиях принудительного лечения больных шизофренией, на основании установления тенденций изменения факторов риска общественной опасности пациентов.

Задачи исследования

1. Выявить тенденции изменения факторов риска социальной опасности больных шизофренией, сопоставив клинические, личностные и социальные предикторы общественно опасного поведения, значимые в разные социально-экономические периоды развития общества (начало 1980-х, 1990-х и 2000-х годов).
2. Обосновать основные направления совершенствования мер первичной профилактики ООД больных шизофренией на основании установления взаимосвязи выявленных тенденций с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами, их значимости для долгосрочного прогноза.
3. Разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для стационарного принудительного лечения больных с преобладанием продуктивных и негативных психопатологических расстройств.
4. Разработать тактику ведения больных шизофренией в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения.
5. Определить клинические показания для применения атипичных нейролептиков на этапах принудительного лечения больных шизофренией, сопоставив их терапевтическую эффективность с традиционными схемами лечения.
6. Оценить экономический эффект от использования атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения.
7. Установить факторы, влияющие на эффективность проводимых принудительных мер медицинского характера, лежащие в основе повторных общественно опасных действий больных шизофренией (по данным катамнеза).
8. Разработать научно обоснованные подходы для уточнения критериев назначения, изменения и отмены принудительных мер медицинского характера.

Научная новизна исследования. Проведенный сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией, находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах с различным режимом содержания в начале 80-х, 90-х и 2000-х гг., позволил выявить тенденции изменения факторов риска общественной опасности таких пациентов, определяющих характер и тяжесть совершенных ими ООД. На основании такого подхода получены новые данные о влиянии патоморфоза заболевания и социально-экономических проблем общества на динамику предикторов общественной опасности больных шизофренией. Установленные тенденции изменения факторов риска ООД составляют основу долгосрочного прогноза и определяют направления по совершенствованию мер первичной профилактики. Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных факторов позволила определить приоритет в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией с преобладанием продуктивных и негативных психопатологических расстройств. С учетом полученных данных разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы для четырех подгрупп пациентов со специфическим набором клинико-социальных характеристик, соответствующих степени их участия в реализации общественно опасного деяния. На основании проведенной оценки терапевтической эффективности и экономической целесообразности применения атипичных нейролептиков при осуществлении принудительных мер медицинского характера, научно обоснованы показания для их использования в рамках предложенных программ. Целостный анализ комплекса клинических, личностных и социальных параметров, включающий взаимодействие данных факторов (с докриминального периода, на этапах принудительного лечения и при катамнестическом исследовании), положен в основу разработанного алгоритма выбора принудительной меры медицинского характера, а также научного обоснования критериев ее изменения/отмены.

Практическая значимость исследования. Выявленные тенденции изменения факторов риска социальной опасности больных шизофренией, их взаимодействие с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами, расширяют возможности долгосрочного прогноза и являются основой для разработки более дифференцированных и эффективных мер как первичной, так и вторичной профилактики ООД. Полученные данные о сравнительной терапевтической и экономической эффективности традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией, способствуют более рациональному и эффективному распределению лекарственных средств (особенно дорогостоящих) в условиях стационарного и амбулаторного принудительного лечения. Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом клинико-социальных особенностей и уровня опасности больных, позволили достоверно улучшить психическое состояние больных и добиться редукции степени общественной опасности при осуществлении принудительного лечения. Внедрение лечебно-реабилитационных программ, научное обоснование показаний для назначения, изменения/отмены принудительных мер медицинского характера позволяют оптимизировать организацию психолого-психиатрической помощи больным шизофренией, совершившим ООД, и служат значительным вкладом в теорию и практику судебной психиатрии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Усиление корреляции клинических и внеклинических факторов риска общественной опасности больных шизофренией, поступательная динамика повышения значимости социальных и личностных параметров являются основной тенденцией изменения предикторов на протяжении последних десятилетий. Установленная взаимосвязь данной тенденции с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами определяет соотношение терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий в рамках первичной и вторичной профилактики ООД.
2. Влияние клинических, личностных и социальных факторов на формирование общественно опасного поведения больных шизофренией меняется в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания продуктивных либо негативных психопатологических расстройств. Этим определяется целесообразность дифференцированных лечебно-реабилитационных программ в условиях принудительного лечения, основанных на комплексном подходе с последовательной и определяющей направленностью медикаментозных, психотерапевтических, психокоррекционных и ограничительных мер.
3. Терапевтическая эффективность и экономическая целесообразность применения атипичных нейролептиков на этапах стационарного и амбулаторного принудительного лечения определяются более высокими темпами редукции психопатологической симптоматики (р<0,05), лучшей переносимостью терапии (р<0,001), сокращением случаев терапевтической резистентности (р<0,001), более качественной социальной реадаптацией больных (р<0,001), повышением эффективности затрат относительно негативных расстройств (р<0,001).
4. Базисными принципами повышения качества профилактических мероприятий в условиях принудительного лечения больных шизофренией следует рассматривать: обоснованность и достаточность рекомендованной принудительной меры медицинского характера, длительность и комплексность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, своевременность решения вопросов об изменении/отмене принудительных мер, преемственность в подходах к терапии и дальнейшей ресоциализации пациентов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в методических рекомендациях, пособиях для врачей,  соответствующих главах руководств, включены в цикл лекций по курсу усовершенствования для врачей Судебная психиатрия на базе кафедры социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской клинической психиатрической больницы №1, Московской психиатрической больницы №5, Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 47 научных работ, из них 10 в рецензируемых журналах.

Основные положения работы докладывались: на XII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2005); межрегиональном Рабочем совещании Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных (Омск, 2006); WPA Thematic conference Coercive Treatment in Psychiatry: A Comprehensive Review (Dresden, 2007); XIXth World congress Challenges for society and for social psychiatry (Prague, 2007); межрегиональном рабочем совещании Контроль качества и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при проведении принудительного лечения лиц с психическими расстройствами (Волгоград, 2008); обсуждались на совместном заседании Проблемных советов ГН - ССП им. В.П.Сербского (Москва 2009).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 358 страницах Ашинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 27 рисунками и диаграммами, 4 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 518 источников, из них 226 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования. Объектом исследования являлись 1650 больных шизофренией (мужчин), совершивших общественно опасные деяния и находившихся на принудительном лечении в психиатрических больницах (ПБ) с различным режимом содержания (общего типа - Московская клиническая ПБ №1 им. Н.А.Алексеева и Московская ПБ №5, специализированного типа - Московская ПБ №5, специализированного типа с интенсивным наблюдением - Санкт-Петербургская ПБСТИН). В 1100 случаях анализ проводился по архивным данным (больные, проходившие принудительное лечение с начала 1980-х и 1990-х годов), 550 пациентов было обследовано лично (за период 2001-2008гг.). Процентное соотношение больных соответствовало эпидемиологическим данным о распределении лиц в психиатрических стационарах с различным режимом содержания (62,8%, 28,1%, 9,1%, соответственно).

Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол (установление гендерных различий не входило в задачи исследования); верифицированный диагноз шизофрении; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар (с различным режимом содержания); возраст, старше 17 лет. Критериями исключения были: шизофреноподобные расстройства различной нозологической принадлежности; начало заболевания после совершенного ООД; подростковый возраст.

В качестве основных методов исследования в работе были использованы клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования, психофармакотерапевтический, метод фармакоэкономического анализа, катамнестический и клинико-статистический методы.

Первичные научные данные были структурированы при помощи специально разработанной под задачи исследования эпидемиологической карты. Динамика психического состояния больных в процессе терапии оценивалась путем динамического комплексного психолого-психиатрического обследования, а также с помощью психометрических шкал: PANSS (данные вносились в бланки разовой регистрации симптоматики, подсчета баллов, стандартизированную форму определения профиля PANSS и бланк динамической регистрации симптоматики); CGI тяжесть состояния. Полученные результаты составили основу для формирования электронной базы, с последующей статистической обработкой.

В соответствии с задачами исследования были выделены: основная (550 больных, поступивших на принудительное лечение в психиатрические стационары с различным режимом содержания в период с 2001 по 2003гг.) и две сравнительные группы (по 550 человек, находившихся на принудительном лечении с начала 1990-х гг. - IС, с начала 1980-х гг. - IIС). Выбор указанных временных промежутков определялся значимыми в эти периоды различиями социально-экономической ситуации в обществе, а также терапевтических подходов к ведению больных.

Пациенты основной группы были распределены на 2 клинические: I - 209 больных с преобладанием в клинической картине продуктивной симптоматики, II - 341 пациент с преобладанием негативных расстройств. Данное распределение было произведено по данным кластерного анализа с учетом особенностей клинических, личностных и социальных факторов, лежащих в основе социальной опасности больных, а также характера клинической картины заболевания и оценки по шкале PANSS (композитный индекс - разница суммы баллов шкалы позитивных синдромов и шкалы негативных синдромов).

Внутри клинических групп для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ выделены по две подгруппы: I1 и I2 - пациенты с параноидной и аффективно-бредовой структурой ведущего синдрома; II1 и II2 - больные с психопатоподобными расстройствами и признаками снижения уровня личности. Для проведения сравнительного анализа терапевтической и экономической эффективности действия традиционных и атипичных нейролептиков в соответствии с проводимым вариантом лечения вводилось обозначение I1А, I2А и II1A, II2А - пациенты, получавшие терапию традиционными препаратами; I1В, I2В и II1В, II2В - больные, которым проводилось лечение атипичными нейролептиками.

Анализ эффективности лечебно-реабилитационных программ и вариантов ПФТ осуществлялся путем динамического клинического наблюдения, с учетом результатов экспериментально-психологических исследований (ЭПИ), проводимых психологами-специалистами, а также на основании данных психометрических шкал PANSS и CGI. В качестве дополнительного критерия рассчитывался индекс общественной опасности больного (среднее арифметическое между суммой выраженных в баллах (от 0 до 4) тяжести совершенного ООД и вероятности его повторности). Отставленная эффективность лечебно-реабилитационных программ определялась по данным катамнестического исследования. Для оценки экономической целесообразности исследуемых вариантов терапии проводился сравнительный анализ экономических затрат при применении традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения - анализировались прямые и косвенные затраты на болезнь с позиций государственных издержек, а также эффективность затрат.

Длительность катамнеза составила от 1 до 7 лет (в среднем - 3,421,92 года), который охватывал 352 (64%) пациентов. На основании результатов клинико-катамнестического исследования разрабатывались показания для назначения, изменения, отмены принудительных мер медицинского характера.

Статистическая обработка материала полученных в процессе исследования результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью вычислительных программ MS Excel 2003 и Statistica for Windows 6,0. Для групповой оценки достоверности применялся критерий Стьюдента. Связь между количественными показателями оценивалась по коэффициенту корреляции Спирмена.

Результаты исследования. Для установления тенденций изменения факторов риска ООД больных шизофренией, определения влияния на них патоморфоза заболевания и социально-экономических проблем в обществе, проведено сравнительное изучение отличительных особенностей клинико-психопатологических, преморбидно-личностных и социальных характеристик пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды.

Наиболее выраженные отличия выявлены по следующим клиническим показателям. В последние годы увеличилось количество случаев с более ранней (до 19 лет) манифестацией заболевания (р<0,001). С течением времени меняется характер инициального этапа, который у больных 80-х годов чаще определялся проявлениями негативного регистра (44%), а в последние годы - психопатоподобными (38%) и аффективными (22,9%) расстройствами. По сравнению с 80-ми годами наблюдается достоверное (р<0,001) увеличение случаев вялотекущей психопатоподобной шизофрении (с 34,2% до 47,1%) и снижение (р<0,05) непрерывно-прогредиентной параноидной формы (от 36% до 24,1%), тогда как другие варианты встречаются с прежней частотой. Об изменении типа течения шизофрении в сторону его смягчения свидетельствуют и статистические данные: критерий 2=25,2, коэффициент корреляции Спирмена (rs) = 0,596 (р<0,001).

По средней выраженности негативной симптоматики, оцененной по унифицированной шкале Г.Я. Авруцкого, С.Н.Зайцева (1970), показатели IIС и IС группы достоверно (p<0,05) превышают таковой в основной группе (2,31,11, 2,11,34 и 1,71,16 балла соответственно). В последние годы в 1,3 раза (p<0,05) уменьшилась доля больных, у которых превалирующими дефицитарными проявлениями являются изменения личности и в 1,6 раза (p<0,001) увеличилось количество случаев с преобладанием когнитивных нарушений. Уменьшение выраженности негативных расстройств с течением времени обнаруживает статистическую зависимость - 2=28,95, rs = 0,682 (р<0,001).

В последние годы отмечен достоверный (2 = 15,04, rs = 0,501 (р<0,001)) рост больных с сопутствующей патологией (36% - во IIС группе, 32% - в IС и 42,9% - в основной). Увеличилось число лиц с клинически очерченными признаками органического поражения головного мозга (от 17,6% - во IIС группе до 20,9% - в основной) и пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (от 13,8% до 16% и 19,1% соответственно), при этом доля больных, употребляющих наркотические вещества в 2000-е годы, возросла более чем в 4 раза по сравнению с 80-ми годами - 9,8% против 2,3% (р<0,001).

Сравнительное изучение преморбидно-личностных характеристик, участвующих в формировании ООД больных шизофренией, выявило следующее. В последние годы процентное соотношение пациентов с асоциальными установками личности увеличилось - от 33,5% случаев во IIC, 35,3% - в IС и 42,4% - в основной группе (р<0,05), а с просоциальной направленностью значимо (р<0,05) снизилось (23,4%, 22,3% и 18% соответственно), доля лиц с социально-неустойчивым типом установок остается в пределах 40-43%. Динамика данного фактора имеет тесную взаимосвязь с временным фактором - 2=25,2, rs = 0,596 (р<0,001). Преморбидные особенности больных 2000-х годов отличаются достоверным (2=14,96, rs = 0,419 (р<0,001)) увеличением доли лиц с акцентуациями характера (от 28% - во IIС группе, до 34,9% - в IС и 38,9% - в основной).

Уровень образования пациентов в исследуемых группах существенных отличий не имеет, однако анализ этого показателя по возрастным категориям позволяет выявить статистически значимые различия. Так, пациенты в возрасте от 17 до 30 лет 2000-х годов имеют существенно более низкий уровень образования, который сопоставим с таковым у пациентов старше 45 лет 80-х годов, представляющих послевоенное поколение, где процент лиц, не получивших среднего образования, составляет 16% (по сравнению с 5% в общих данных).

Изучение аутоагрессивных тенденций в группах, как фактора, нередко сопровождающего агрессивность, выявило, наряду с общим увеличением (p<0,05) суицидальных действий (от 14,2% - во IIС группе, до 22,3% - в IС и 26,9% - в основной), ломоложение больных с впервые совершенными аутоагрессивными действиями (средний возраст в основной группе был 24,36,2 лет против 31,44,7 - во IIС (p<0,001) и 33,27,2 - в IС). Динамика данного фактора взаимосвязана с временным параметром - 2 = 37,28, rs = 0,627 (р<0,001).

При изучении социальных характеристик обследованных больных установлено, что в последние годы достоверно (p<0,05) уменьшилось количество лиц, состоящих в браке (в 1,3 раза). Доля одиноких больных увеличилась в 1,2 раза. Около половины пациентов основной группы не работают (47,9%) - этот показатель несколько выше, чем во IIC группе (42%), но достоверно (р<0,001) ниже, чем в IC (62%). При этом лишь 49,1% из неработающих пациентов 2000-х годов имеют инвалидность, по сравнению с 71,2% - вo IIC и 64,7% - в IC группе. По совокупности показателей социального неблагополучия у обследованных больных признаки выраженной социальной дезадаптации обнаруживались у 42,9% пациентов основной группы, 37,6% - IIС и 30,2% - IС (р<0,001), умеренная их выраженность отмечалась в 37,3%, 41,3% и 33,3% случаях соответственно, признаки были выражены незначительно у 19,8%, 21,1% и 36,5% больных. Результаты статистической обработки свидетельствуют о постепенном повышении значимости социального неблагополучия больных от IIС к основной группе - 2 = 53,87, rs = 0,831 (р<0,001).

Определенную динамику претерпевают и характеристики совершаемых больными криминальных действий. Так, в 80-е годы средний возраст первого привлечения к уголовной ответственности составлял 24,63,17 лет, в 90-е - 23,12,64, а в 2000-е - 20,13,22 лет (р<0,05). Криминальный анамнез до периода исследуемого ООД имели большинство пациентов во всех группах (62,2% - во IIС, 69,3% - в IС и 71,4% - в основной группе (р<0,05)). По характеру совершенного ООД, наблюдается некоторое снижение в последние годы удельного веса деяний против личности (27,1% в основной группе, против 31,1% - в IC и 32,4% - во IIC). При этом процент убийств, нанесения тяжких телесных повреждений существенно возрос (от 38,7% - во IIC до 47,1% - в IC и 53,7% - в основной группе (р<0,001)). Процент имущественных правонарушений увеличился в 1,4 раза (р<0,05), частота хулиганских действий существенно не изменилась (около 19%). Обращает на себя внимание рост общественно опасных действий, связанных с незаконным оборотом наркотиков (в 7,5 раз (р<0,001)).

По данным регрессионного и корреляционного анализа установлено, что влияние клинических и внеклинических факторов на тяжесть, совершенных больными шизофренией деяний, меняется с течением времени. В последние годы среди лиц, совершивших тяжкие ООД, увеличилась доля пациентов с малопрогредиентным типом течения шизофренического процесса (2 = 38,06, rs = 0,792 при р<0,001), умеренно выраженными дефицитарными проявлениями (2 = 20,03, rs = 0,614 при р<0,001), находящихся на момент ООД вне обострения заболевания (2 = 14,19, rs = 0,671 при р<0,001), с асоциальными личностными установками (2 = 19,22, rs = 0,596 при р<0,001) и признаками социальной дезадаптации. Полученные данные свидетельствуют, что на современном этапе при общей тенденции к смягчению клинических проявлений заболевания все большее значение в генезе тяжких ООД у больных шизофренией приобретают социальные и личностные факторы.

Проведенный анализ позволил определить актуальный на современном этапе комплекс факторов, влияние которых на формирование общественно опасного поведения больных шизофренией возросло. К ним относятся: малопрогредиентный тип течения заболевания, умеренная выраженность негативных расстройств с преобладанием дефицита когнитивных функций, сочетанная патология (зависимость от психоактивных веществ, органическое поражение головного мозга), асоциальный тип личностных установок, недостаточный уровень образования, факторы социального неблагополучия (нетрудоустроенность, признаки семейной дезадаптации, социальная незащищенность больных), такие характеристики преморбидного периода, как наличие акцентуации характера и склонность к аутоагрессивным действиям.

Изменения указанных факторов с течением времени носят характер тенденций, так как имеют поступательную (нарастающую) динамику и в большинстве своем взаимосвязаны с патоморфозом заболевания. Предложенный в работе подход (распределение пациентов по группам отражает причастность совершенного ими ООД к различным периодам социально-экономического развития общества) позволил оценить участие макросоциальных факторов в формировании общественной опасности больных шизофренией. Так, в период сложной социально-экономической ситуации в обществе у больных, совершивших ООД, возрастает значимость таких переменных как трудовая дезадаптация (2 = 127,94, rs = 0,895 при р<0,001) и семейное неблагополучие (2 = 63,08, rs = 0,737 при р<0,001). Отставленное влияние такого периода сказывается на усилении социальной незащищенности пациентов (2 = 26,11, rs = 0,726 при р<0,001), снижении уровня их образования (2 = 46,16, rs = 0,578 при р<0,001) и увеличении больных с асоциальными личностными установками (2 = 37,24, rs = 0,637 при р<0,001).

Взаимодействие тенденций изменения предикторов общественной опасности больных шизофренией с патоморфозом заболевания и макросоциальными факторами позволяет рассматривать их в качестве критериев долгосрочного прогноза. Эти данные легли в основу разработки направлений по усовершенствованию мер первичной профилактики ООД у больных шизофренией в общей популяции.

В процессе исследования установлено, что в последние годы в 2,1 раза (р<0,001) увеличилась доля лиц, которым первичная диагностика проводится лишь в период судебно-психиатрической экспертизы. При этом средняя длительность болезни к моменту ООД возросла за 20 лет в 1,5 раза (р<0,001), в 1,7 раз (р<0,001) больше пациентов до совершенного ООД не наблюдаются у психиатра и не получают специализированной помощи. Выявленные результаты отражают трудности диагностики шизофренического процесса, прежде всего, на ранних стадиях заболевания. Повышение роли в формировании психопатологического механизма ООД умеренно выраженных негативных расстройств и когнитивных нарушений, обусловливает прицельную направленность психофармакотерапии и психотерапии на коррекцию нейрокогнитивного дефицита. Своевременное выявление и лечение сочетанной патологии у больных шизофренией также является одним из направлений первичной профилактики. По полученным данным среди всех случаев сочетанной патологии, на учете в психоневрологических диспансерах состояло 58,5% пациентов, из них лишь у 19,9% было зафиксировано наличие коморбидного расстройства, в остальных наблюдениях диагностика сопутствующего заболевания осуществлялась во время судебно-психиатрической экспертизы либо в период принудительного лечения.

В настоящее время у пациентов возрастной категории 17-30 лет, периоды социализации и обучения которых приходились на этап социально-экономических преобразований начала 90-х годов, отмечается значительный дефицит образовательного уровня. Это приводит к росту нетрудоустроенных лиц, влияет на уровень их материальной обеспеченности, то есть способствует усугублению социальной дезадаптации и является потенциальным фактором риска общественно опасного поведения. Поэтому существенное значение в рамках первичной профилактики общественнол опасных действий приобретает расширение образовательных программ для пациентов. Значительное снижение (в 4,4 раза (р<0,001)) среди больных шизофренией, находящихся в группе активного диспансерного наблюдения, лиц, которые не имели в прошлом криминального анамнеза, обусловливает потребность в уточнении и расширении показаний в отношении пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность.

Предложенные направления усовершенствования мероприятий по первичной профилактике схематично отражены на рисунке 1.

Рисунок 1.

Пути совершенствования мер по первичной профилактике общественно опасных действий больных шизофренией

Учитывая, что одним из основных направлений вторичной профилактики ООД у больных шизофренией является осуществление принудительных мер медицинского характера, были разработаны лечебно-реабилитационные программы в условиях принудительного лечения. Установленные особенности факторов риска ООД больных шизофренией легли в основу проведенного кластерного анализа, позволившего выделить из общей популяции обследованных пациентов две клинические группы: с преобладанием продуктивных и негативных расстройств. Группы характеризовались определенным набором клинических, личностных и социальных признаков, участвующих в формировании психопатологического механизма ООД. Внутри групп по ведущему психопатологическому синдрому были выделены по две подгруппы (I1 - больные с бредовыми расстройства, I2 - с аффективно-бредовыми состояниями, II1 - с психопатоподобными нарушениями и II2 - с признаками регресса личности). Такой подход позволил охватить весь контингент обследованных больных относительно малым количеством универсальных лечебно-реабилитационных программ, которые при этом сохраняли свою дифференцированную направленность.

Основным принципом предлагаемых групповых программ является применение дифференцированной псиофармакотерапии в сочетании с реабилитационными мероприятиями, направленными на устранение или компенсацию наиболее существенных звеньев психопатологического механизма ООД. Реализации данного подхода способствует выявление и учет, обусловленных психическим расстройством, психопатологических и индивидуально-психологических особенностей, которые не только вносят непосредственный вклад в мотивацию противоправного поведения, но и влияют на способы реализации намерений и побуждений больного, обусловливая неспособность к осознанно-волевому поведению.

Особенности, проводимых в группах мероприятий, заключаются в характере психофармакотерапевтических подходов, времени присоединения и предпочтительности тех или иных вариантов психотерапии и психокоррекции, ограничительных требованиях, длительности этапов принудительного лечения (табл.1).

Реализация лечебно-реабилитационных мероприятий проводилась в четыре этапа, что позволило оптимизировать организацию длительного терапевтического процесса в условиях принудительного лечения. Задачей первого (адаптационно-диагностического) этапа является разработка тактики ведения больных с определением направленности психофармакотерапии и психокоррекционных мероприятий в дальнейшем. Проводится дообследование пациентов - определяются ведущие психопатологические симптомокомплексы, выраженность психогенных проявлений, признаки интеркуррентных заболеваний. Осуществляется первичное экспериментально-психологическое исследование для уточнения патопсихологических характеристик имеющихся психических расстройств, наличия агрессивных тенденций пациентов. При необходимости проводится неотложная и симптоматическая психофармакотерапия. На втором этапе (интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий) осуществляется активная терапия, направленная на купирование основных проявлений ведущего психопатологического синдрома до достижения состояния терапевтической ремиссии и частичной или полной адаптации пациента к режиму отделения. Психотерапевтическая и психокоррекционная работа базируется на данных динамического психолого-психиатрического обследования. Решаются вопросы об утрате трудоспособности. На третьем этапе (стабилизации достигнутого эффекта) психофармакотерапия приобретает элективный характер и воздействует на отдельные психопатологические расстройства до почти полной их редукции. На фоне снижения нейролептической нагрузки используются психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, направленные на компенсацию обусловленных психическим заболеванием дефектов и восстановление возможностей адекватного личностного функционирования с учетом имеющегося психического расстройства. На этот период приходится решение основных социальных вопросов.

Таблица 1.

ечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении

Этапы лечебно-реабилитационных программ		I клиническая группа		II клиническая группа
		I1 подгруппа	I2 подгруппа	II1 подгруппа	II2 подгруппа
Первый этап	Дообследование	Уточнение диагностических вопросов, показаний и противопоказаний к ПФТ, выявление сопутствующих заболеваний
	ПФТ (неотложная, симптоматич.)	НЛ широкого спект-ра действия с седа-тивным эффектом	НЛ, антидепрессан-ты, транквилизато-ры-анксиолитики	Седативные НЛ	Дезингибирую-щие НЛ
	Ограничитель-ные меры	Строгий надзор (риск агрессивных действий)	Строгий надзор (риск суицидальных действий)	Строгий надзор (агрессия, склонность к побегу)	Строгий надзор (импульсивность) Наблюдение
	Работа психолога	Первичное ЭПИ		Первичное ЭПИ Психологическое консультирование
Второй этап	ПФТ	Атипичные НЛ или комплекс традиции-онных с идеотроп-ным и глобарным механизмом	Атипичные НЛ (рисполепт) либо сочетание традици-онных с антиде-прессантами, нормотимиками	Комплекс традиции-онных НЛ с глобар-ным действием, корректоры пове-дения, нормотимики	Атипичные НЛ либо традицион-ные с дезингиби-рующими свойствами
	Работа психолога	Динамическое ЭПИ Психологическое консультирование		Психологическое консультирование Начало групповых психокоррекционных мероприятий
	Психотерапия	Рациональная психотерапия Привлечение к участию в трудовой деятельности		Трудотерапия Привлечение к участию в самоуправлении
	Ограничитель-ные меры	Наблюдение		Регламентирован-ный распорядок дня	Наблюдение
	Социальная помощь	Решение вопросов трудоспособности Осуществление образовательных программ
Третий этап	ПФТ	Снижение доз пре-паратов, присоеди-нение пролонгиро-ванных форм	Снижение доз	Атипичные НЛ, прологированные НЛ	Атипичные НЛ
	Работа психолога	Психокоррекционные мероприятия Динамическое ЭПИ		Индивидуальная психокоррекция Динамическое ЭПИ
	Психотерапия	Трудотерапия, когнитивная, позитивная ПТ, арттерапия	Трудотерапия, когнитивно-поведен-ческая ПТ, ролевые игры	Полный курс индивидуальных  и групповых психотерапевтических мероприятий Трудотерапия
	Социальная помощь	Решение социальных вопросов (восстановление прописки, оформление документов и т.п.)
Четвертый этап	ПФТ	НЛ-пролонги, атипичные НЛ	НЛ и нормотимики	Атипичные НЛ, НЛ-пролонги	Атипичные НЛ
	Работа психолога	Психологическое консультирование		Индивидуальные психокоррекционные мероприятия ЭПИ - оценка достигнутых результатов
	Психотерапия	Ориентирует больных на выписку из стационара Индивидуальная (психообразовательная) работа с родственниками пациента

НЛ - нейролептики

ПТ - психотерапия

На четвертом (заключительном) этапе, когда происходит дальнейшая стабилизация состояния и углубление ремиссии, отрабатывается схема для последующего амбулаторного лечения. При этом поддерживающая терапия подбирается с учетом преемственности для возможности ее продолжения в условиях диспансерного наблюдения.

В рамках предложенных программ проведено сравнительное изучение терапевтической эффективности и экономической целесообразности применения атипичных и традиционных нейролептиков у больных шизофренией в условиях принудительного лечения. На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с преобладанием продуктивной симптоматики выявлена следующая закономерность в действии атипичных нейролептиков: их эффективность и скорость достижения терапевтического эффекта повышаются по мере снижения остроты и полиморфизма психопатологического синдрома. При острых состояниях (выраженность продуктивной симптоматики по шкале PANSS более 26 баллов) традиционные нейролептики показали наибольшую эффективность. При подострых - атипичные нейролептики превосходили традиционную терапию, за исключением случаев, когда выраженность негативных расстройств была более 28 баллов (PANSS). При этом применение рисперидона давало достоверно (р<0,001) лучшие результаты при подостром варианте аффективно-бредового синдрома, кветиапина - при параноидном и галлюцинаторно-параноидном, оланзапина - при параноидном с кататоническими включениями. В этих случаях обратная динамика психопатологических расстройств носила преимущественно гармоничный характер, в более короткие сроки (р<0,05) достигалась 25%-ная степень редукции симптоматики (по общему баллу шкалы PANSS), в 2,7 раза реже (р<0,05) отмечались побочные эффекты терапии. Сложные полиморфные состояния (синдром психического автоматизма, парафренный синдром) оставались интактными к монотерапии атипичными антипсихотиками и требовали сочетанной традиционной психофармакотерапии. У больных с преобладанием негативной симптоматики на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий эффективность атипичных нейролептиков оказалась достоверно (р<0,05) выше традиционных схем лечения при изучаемых психопатологических состояниях, лишь при гебоидной и эксплозивной структуре психопатоподобного синдрома она уступала традиционным препаратам.

На этапе стабилизации достигнутого эффекта в обеих клинических группах эффективность атипичных нейролептиков не уступала традиционным по влиянию на резидуальную продуктивную симптоматику и значительно (р<0,001) превосходила - по степени редукции негативных расстройств. В I клинической группе более высокие результаты атипичные нейролептики показали при меньшей длительности заболевания, приступообразно-прогредиентном типе течения шизофренического процесса, наличии сопутствующей патологии, а также в случаях выраженности негативной симптоматики не более 28 баллов (по шкале PANSS) с преимущественным дефицитом когнитивных функций. Во II группе - при вялотекущем типе течения шизофрении, относительно равномерной представленности в клинической картине различных дефицитарных нарушений (признаков когнитивного снижения, изменений личности, псевдоорганической и астенической симптоматики) и выраженности их не более 34 баллов (по шкале РANSS).

Переносимость терапии атипичными нейролептиками в 1,7 раза (р<0,05) превосходила лечение традиционными препаратами, что требовало меньшего использования корректоров побочных действий и способствовало достижению лучшей комплайентности. На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий меньшая выраженность и частота нежелательных явлений это имело важное значение в случаях сочетанной патологии, а на этапе стабилизирующей терапии способствовало более раннему подключению и эффективному осуществлению активных психотерапевтических мероприятий.

На заключительном этапе, при формировании тактики поддерживающего лечения, целесообразность применения атипичных нейролептиков определяется как клиническими, так и внеклиническими (риском употребления психоактивных веществ, доступностью дорогостоящих препаратов) факторами. В случаях высокой вероятности отказа больного (в силу субъективных или объективных причин) после выписки регулярно принимать данные лекарства, следует своевременно вносить изменения в схему лечения - переходить на препараты пролонгированного действия либо традиционные нейролептики.

Для определения экономической обоснованности исследуемых вариантов терапии проводился сравнительный анализ экономических затрат при применении традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения и за период катамнестического наблюдения. При этом анализировались прямые (стоимость койко-дня; получаемого нейролептика (-ов); корректоров побочных эффектов терапии; других лекарственных средств; выплат пенсий по инвалидности; льгот по коммунальным платежам) и косвенные (сумма стоимости непроизведенной продукции в связи с нетрудоспособностью больных) затраты.

В период стационарного принудительного лечения соотношение затрат существенно менялось от среднесуточной стоимости самих антипсихотиков (самые большие различия 21,4:1 у больных I группы и 2,9:1 - II) к стоимости фармакотерапии в целом (различия менее выражены - 3,3:1 и 1,4:1) и до суммы прямых и непрямых затрат на одного пациента в сутки (1,13:1 и 1,04:1 соответственно) - табл.2. Такая динамика показателей свидетельствует о том, что в условиях психиатрического стационара большая часть расходов приходится не на лекарственную терапию (доля которой составляет в среднем 0,17), а на содержание больного.

Таблица 2.

Среднесуточные затраты на лечение больных исследуемых групп*1.

Среднесуточные показатели		I клиническая группа		II клиническая группа
		традиц.НЛ	атипич.НЛ	традиц.НЛ	атипич.НЛ
Стоимость нейролептиков	абс.показ.	0,220,04	4,710,17	1,160,09	3,370,35
	соотношение	1	21,4	1	2,9
Стоимость др. лекарств. препаратов	абс.показ.	1,480,12	0,940,09	1,640,08	0,710,04
	соотношение	1,6	1	2,3	1
Стоимость фармакотерапии в целом	абс.показ.	1,710,19	5,650,14	2,800,16	4,090,15
	соотношение	1	3,3	1	1,4
Сумма прямых и непрямых затрат	абс.показ.	30,10,34	34,00,44	31,20,29	32,50,31
	соотношение	1	1,13	1	1,04

Расчет затрат на весь курс стационарного принудительного лечения (табл.3) показал, что стоимость фармакотерапии атипичными нейролептиками превосходит таковую традиционными препаратами в 2,4 раза в I и в 1,17 - во II группе. Однако сумма  общих (прямых и непрямых) затрат на фоне применения атипиков снижается в 1,13 раза. Это обусловлено сокращением сроков купирующей и стабилизирующей терапии в 1,4 раза (р<0,05), снижением затрат на другие лекарственные средства (корректоры, симптоматические препараты) в 1,9 раз (р<0,001), более раннего (р<0,05) перехода к поддерживающему лечению,  меньшего (р<0,05) количества нежелательных эффектов терапии. В целом экономия бюджетных средств при использовании атипичных нейролептиков в условиях стационарного принудительного лечения составляет 1,4%.

Таблица 3.

Затраты на стационарное принудительное лечение больных исследуемых групп*.

Показатели за период ПЛ		I клиническая группа		II клиническая группа
		традиц.НЛ	атипич.НЛ	традиц.НЛ	атипич.НЛ
Стоимость фармакотерапии	абс.	515,635,1	1335,448,2	1067,539,9	1248,446,1
	соотн.	1	2,4	1	1,17
Сумма прямых и непрямых затрат	абс.	13543,4562,6	12007,5649,3	15896,3627,7	14121,7614,8
	соотн.	1,13	1	1,13	1

В амбулаторных условиях отмечается повышение экономической эффективности атипичных нейролептиков. При осуществлении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНЛ) применение данных препаратов по сравнению с традиционной психофармакотерапией приводит к достоверному (в 1,7 раз (р<0,001)) уменьшению количества обострений заболевания, сокращению (в 1,6 раз (р<0,001)) числа госпитализаций в психиатрические стационары, увеличению (в 1,3 раза (р<0,05)) доли трудоспособных больных. Экономическая составляющая данных показателей достигает 3,3%. После отмены принудительных мер медицинского характера (катамнез 3 года) применение атипичных препаратов приводит к уменьшению (в 1,3 раза (р<0,05)) лиц, имеющих инвалидность, улучшению (в 1,2 раза (р<0,05)) качества трудоустройства больных, повышению (в 1,6 раз (р<0,001)) эффективности затрат относительно негативных расстройств. Экономия бюджетных средств за этот период составляет 11,6%.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, как этап ступенчатой отмены принудительных мер медицинского характера, применялось в отношении 206 (37,5%) обследованных больных - 84 (40,2%) из I клинической группы и 122 (35,8%) из II. Изучение динамики психического состояния пациентов показало, что период перехода от стационарного к амбулаторному принудительному лечению является для них индивидуально значимой психотравмирующей ситуацией. В это время меняется стереотип поведения, происходит приспособление к новым (амбулаторным) условиям, становление внутрисемейных отношений, требующих от пациента выполнения определенных обязанностей, встают вопросы о практическом решении ряда социально-бытовых проблем. Клинически очерченные формы психогенные наслоения приобретают, как правило, к концу 4-5 недели амбулаторного наблюдения. При этом у большинства пациентов I клинической группы отмечаются невротические реакции с преобладанием обсессивного компонента, несколько реже - астенического и ипохондрического. У пациентов II группы на первый план выступают психогенно спровоцированные заострения психопатоподобного синдрома. Указанные изменения психического состояния еще больше усугубляют сложности реадаптации больных.

С учетом выявленных в переходный период особенностей психического состояния больных разработка лечебно-реабилитационных программ в условиях АПНЛ должна включать три этапа: адаптационный, плановой дифференцированной курации и завершающий. Задачей первого этапа являлось минимизировать влияние дезадаптирующих факторов. Больным проводилась поддерживающая психофармакотерапия, рекомендованная при выписке из стационара. Наряду с этим уточнялись социальные, жилищно-бытовые, материальные вопросы, совместно с психологом и социальным работником структурировались пути и последовательность их решения. Среди психотерапевтических методов работы наиболее эффективной в этот период являлась семейная психотерапия. Длительность данного этапа составляла в среднем 3-4 недели. При проведении плановой дифференцированной курации (второй этап) психофармакотерапия корректировалась в зависимости от характера и выраженности психогенных включений. У больных I группы к проводимому лечению, как правило, добавляли тимоаналептики, у пациентов II - нейролептики корректоры поведения. В последующем подключали психокоррекционные мероприятия, сначала в виде тренингов, а затем индивидуальных и групповых занятий. Важную роль в реабилитационном аспекте играл контроль за своевременным решением социальных вопросов. По мере адаптации больных к внебольничным условиям, оказывалась помощь в трудоустройстве, а при наличии группы инвалидности - работы в лечебно-трудовых мастерских. В случаях аутохтонных изменений психического состояния проводилась коррекция схем лечения, при необходимости больные направлялись в стационар на общих основаниях. Продолжительность второго этапа АПНЛ составляла от 5 до 18 месяцев (в среднем 8,364,12 месяца). Завершающий этап АПНЛ предполагал проведение подготовительных мероприятий к отмене принудительных мер. Он включал в себя разъяснительную психотерапию, психокоррекционные мероприятия и поддерживающую психофармакотерапию.

Проведенная оценка предложенных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ позволила доказать их значительную эффективность. У больных I группы статистически достоверная (p<0,05) редукция общего балла и продуктивных расстройств по шкале PANSS отмечалась уже к концу 3 месяца терапии (25,8% и 27,7% соответственно). Через 12 месяцев уровень значимости результатов был p<0,001 (степень редукции составила 36,4% и 57,6%), в дальнейшем происходила стабилизация состояния. Темпы редукции негативной симптоматики были менее выраженными, статистически значимые (p<0,05) показатели достигались лишь к 12 месяцу терапии. Данные динамической оценки состояния по шкале CGI свидетельствовали о достоверном снижении выраженности признака тяжесть состояния - от исходных 5,620,18 балла до 3,441,21 (p<0,001) к 12 месяцу терапии и 2,321,73 - к моменту отмены принудительных мер медицинского характера. Значения композитного индекса (по шкале PANSS) от исходного резко положительного становились слабо отрицательными - от л+12,12,8 до л4,20,9.

В результате применения лечебно-реабилитационных программ больным II группы было установлено, что появление достоверных различий происходило к 6 месяцу терапии - степень редукции суммарного балла по шкале PANSS составила 25,7% (p<0,001). К концу 12 месяцев лечения редукция была 29,7% и по окончании лечения - 33,4%. Обратная динамика продуктивных расстройств в течение первых 6 месяцев лечения имела наиболее выраженную значимость - 17,2% (p<0,05), в дальнейшем темпы ее замедлялись и к завершению лечения редукция составляла 32,2%. Негативная симптоматика также подвергалась обратному развитию, но в менее отчетливом проявлении - редукция 8,2% (к концу 12 месяцев) и 13,7% (к моменту завершения лечения). Динамика клинических проявлений заболевания по шкале CGI тяжесть состояния показала достоверное (p<0,05) снижение от изначального уровня 4,931,13 баллов до 3,720,93 к 12 месяцу терапии и 3,071,07 Ц  к моменту завершения принудительного лечения. Значения композитного индекса от изначально отрицательных становились еще более низкими - от л7,81,8 до л10,24,2.

Наряду с динамикой психического состояния, комплексная оценка эффективности терапии включала в себя анализ степени опасности пациентов, определявшийся с помощью индекса общественной опасности. В конечном итоге исходные и окончательные значения данного показателя для больных I группы составили 2,81,12 и 0,90,51 (p<0,05), а для пациентов II группы - 3,91,25 и 1,40,63 (p<0,05).

Оценка отдаленных эффектов терапии проводилась путем определения доли пациентов без обострения (ухудшения) психического состояния и не совершивших повторного ООД за период катамнестического наблюдения. Среди обследованных больных I группы обострения заболевания были зарегистрированы в 19,6% случаев, а среди лиц II группы - в 21,4% (2 = 14,23, р<0,001). Повторные ООД (за 3-х летний период) совершили 29,2% пациентов I и 46,9% II группы.

Учитывая, что эффективность принудительного лечения, наряду с адекватностью проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, определяется правильностью выбора принудительной меры медицинского характера, своевременностью ее изменения/отмены, было проанализировано влияние этих факторов на повторность ООД больных шизофренией.

Проведенный анализ показал, что в отношении 14,9% больных принудительные меры медицинского характера были выбраны недостаточно обоснованно (в течение первых месяцев пребывания на принудительном лечении они переводились в стационар с более строгим режимом содержания). У больных, для которых рекомендованное принудительное лечение в психиатрической больнице (ПБ) общего типа являлось недостаточной мерой, наиболее отчетливая сопряженность обнаруживалась с внеклиническими (2=21,48, rs=0,732 при р<0,001) и криминологическими (2=15,21, rs=0,594 (р<0,001)) параметрами. Влияние клинических факторов было менее выраженным, но также статистически значимым (2=9,18, rs=0,327 (р<0,05)). У больных, направленных на принудительное лечение в ПБ специализированного типа и переведенных в ПБСТИН, закономерности были несколько иными: влияние клинических факторов выражалось в значениях - 2=19,51, rs=0,613 (р<0,001), криминологических - 2=18,19, rs=0,598 (р<0,001) и внеклинических Ц  2=7,22, rs=0,414 (р<0,05).

Случаи недостаточно обоснованного выбора принудительной меры негативно сказывались на процессе осуществления лечебно-реабилитационных программ. Так, в 3,7 раза (р<0,001) увеличивалась длительность адаптационно-диагностического этапа принудительного лечения. Первичное ЭПИ выявляло у пациентов более высокий уровень агрессивности, протестных реакций, что оттягивало сроки начала психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий в среднем на 18,033,64 недели (р<0,05). В 1,7 раза (р<0,001) ухудшались показатели темпа редукции психопатологических расстройств, учащались проявления различных видов нарушений режима - в 1,4 раза (р<0,05), увеличивалась доля случаев терапевтически резистентных состояний в 2,1 раза (р<0,001) в обеих группах. Все это приводило к удлинению второго этапа на 2,441,19 месяца (р<0,001) и сказывалось на длительности всего периода принудительного лечения, который увеличивался в среднем на 5,122,64 месяца (р<0,001).

Полученные данные легли в основу разработки алгоритма выбора принудительных мер медицинского характера. Предлагаемый алгоритм построен на комплексной оценке факторов, позволяющих судить о характере и степени социальной опасности пациента, необходимости и достаточности рекомендуемой принудительной меры. Данный комплекс факторов условно представлен в виде двух блоков: I - анализ психопатологического механизма ООД с тремя основными составляющими синдром-лличность-лситуация (Кондратьев Ф.В., 1992), отражающими взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также их связь с личностными особенностями больного и ситуационными факторами и II - криминологический анализ, дающий полное представление о характере и тяжести совершенного больным ООД, а также о его криминальном анамнезе.

При анализе психопатологического механизма ООД, наряду с принятой градацией на продуктивно-психотические и негативно-личностные варианты (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), необходимо определять его устойчивость. Так, наиболее устойчивым механизм будет в случаях взаимного влияния друг на друга признаков, которые менее всего подвержены обратному развитию (стойкие асоциальные личностные установки и малокурабельные психопатологические синдромы), соответственно по мере увеличения обратимости факторов устойчивость механизма будет снижаться. Такой подход позволяет определить соотношение терапевтических, реабилитационных и ограничительных мер воздействия, а, следовательно, обосновать решение о выборе принудительных мер медицинского характера. Например, при стойком взаимодействии клинических, личностных и социальных факторов общественная опасность больного будет носить пролонгированный характер, что потребует наряду с лечебно-реабилитационными мероприятиями и строгих ограничительных мер. Напротив, при неустойчивом психопатологическом механизме определенная направленность терапевтических и коррекционных воздействий позволит добиться успешного снижения общественной опасности.

Криминологический анализ предполагает оценку характера и тяжести, совершенного ООД и сопоставление этих данных с характеристиками криминального анамнеза (при его наличии). При этом задача криминологического анализа заключается не в констатации вышеперечисленных показателей, поскольку ни один из них не имеет самостоятельного значения при вынесении решения о выборе принудительной меры, а в рассмотрении их с клинико-психологических позиций, как отражающих общественную опасность психически больного в ее статике и динамике. Схема предлагаемого алгоритма отражена на рисунке 2.

На основании предложенного алгоритма разработаны показания для выбора различных видов принудительного лечения в отношении больных шизофренией, совершивших общественно опасное деяние.

Рисунок 2.

Алгоритм принятия решения о выборе принудительной меры медицинского характера.

 

Данные катамнестического исследования указывают на определенные закономерности повторных ООД, совершенных больными шизофренией с преобладанием в клинической картине продуктивных и негативных расстройств. У больных I группы повторные ООД характеризуются снижением тяжести деяний и повышением значимости негативно-личностных психопатологических механизмов. Факторный анализ показал, что приоритетное значение среди изученных переменных, участвующих в формировании повторного ООД, имеют выраженность продуктивных расстройств, наличие сопутствующей патологии и асоциальный тип личностных установок. Реализации опасных тенденций способствуют: отсутствие постоянного места работы, семейная дезадаптация, высокая кратность противоправных деяний.

Для ООД, совершенных пациентами II группы, наиболее характерны: уменьшение деяний против личности, преобладание однотипных противоправных действий, доминирующие в клинической картине заболевания психопатоподобные расстройства. По данным факторного анализа, первостепенное значение в повторности ООД больных данной группы имеют признаки отрицательных личностных характеристик, высокая кратность деяний, асоциальное микроокружение, семейная дезадаптация. В реализации ООД участвуют: умеренная выраженность негативных расстройств, признаки трудовой дезадаптации, характер микросоциального окружения. Следует также отметить, что в обеих группах более ранние сроки повторного общественно опасного деяния наблюдались при отмене стационарных принудительных мер медицинского характера без этапа АПНЛ.

Анализ случаев повторных ООД, связанных с несвоевременностью прекращения принудительных мер медицинского характера позволил уточнить критерии изменения/отмены принудительного лечения у больных шизофренией. Установлено, что пациенты, в отношении которых принудительное лечение было отменено преждевременно, отличались более молодым возрастом (p<0,05), меньшей длительностью (p<0,001) и прогредиентностью заболевания (p<0,05), более высокой долей лиц с сопутствующей патологией (p<0,05), низким уровнем образования (p<0,05), более высоким показателем асоциального микроокружения (p<0,001), меньшей тяжестью (p<0,001) и большей кратностью (p<0,05) ООД, а также отсутствием грубых нарушений режима за период принудительного лечения. Оценка вклада выявленных показателей в генез повторного ООД таких больных (по данным факторного анализа) показала, что приоритетное значение имели признаки из внеклинических категорий - тип личностных установок, характер и кратность ООД. Реализация определялась нагрузкой на клинические переменные (прогредиентность, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии), характер микросоциального окружения, нарушения режима отделения за период принудительного лечения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех случаях, когда личностный фактор играет одну из определяющих ролей в генезе ООД больных шизофренией, требуется проведение длительных лечебно-реабилитационных мероприятий, ступенчатого варианта отмены принудительных мер медицинского характера с обязательным включением этапа АПНЛ. Подход к оценке степени общественной опасности больных шизофренией с позиций характера и устойчивости психопатологического механизма ООД позволил уточнить критерии изменения/отмены принудительных мер медицинского характера.

выводы

1. Факторы риска общественной опасности больных шизофренией изменяются с течением времени в соответствии с определенными закономерностями, которые выступают в качестве тенденций. Так, за период трех десятилетий (с начала 1980-х годов по настоящее время) отмечается: смещение типа течения шизофрении в сторону малопрогредиентных форм с психопатоподобным синдромом и стертыми аффективно-бредовыми состояниями (р<0,001); повышение роли негативных расстройств, носящих умеренно выраженный характер с преимущественным дефицитом в когнитивной сфере (р<0,001); увеличение лиц с сочетанной патологией (зависимость от психоактивных веществ, органическое поражение головного мозга) (р<0,001); преобладание больных с асоциальным типом личностных установок (р<0,001); повышение значимости факторов низкого уровня образования, нетрудоустроенности, социальной незащищенности, признаков семейной дезадаптации (р<0,001); усиление взаимосвязи между клиническими и внеклиническими факторами (rs=0,831).
2. Клинические факторы, участвующие в формировании ООД больных шизофренией, изменяются в соответствии с общими закономерностями патоморфоза заболевания. Динамика личностных и социальных предикторов сопряжена, как с клиническими особенностями шизофренического процесса, так и с макросоциальными факторами. Период сложной социально-экономической ситуации в обществе отражается на показателях трудовой и семейно-бытовой адаптации больных (доля неработающих лиц увеличивается в 1,37 раза (р<0,05), одиноких - в 1,4 раза (р<0,05)) и оказывает отставленное влияние на факторы уровня образования и личностных установок пациентов (в 3 раза возрастает количество лиц не имеющих среднего образования (р<0,001) и в 1,6 раза - лиц с асоциальным типом установок личности (р<0,001)).
3. Выявленная динамика факторов риска социальной опасности больными шизофренией обнаруживает тесные корреляционные связи с изменениями характера (r=0,723) и тяжести (r=0,681) совершенных ими ООД. За период трех десятилетий общее количество деяний против личности уменьшилось на 5,3%, однако доля убийств и тяжких телесных повреждений возросла в 1,4 раза (р<0,05); количество имущественных деликтов увеличилось в 1,4 раза (р<0,05), правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков - в 7,5 раз (р<0,001).
4. Основными направлениями совершенствования мероприятий по предупреждению общественной опасности больных шизофренией на докриминальном этапе следует рассматривать: разработку мер по ранней диагностике шизофрении; своевременное выявление и лечение сопутствующей психической патологии; расширение показаний для включения в группу активного диспансерного наблюдения пациентов, представляющих потенциальную социальную опасность; комплексный подход к ведению больных с высоким риском совершения ООД, включающий дифференцированную психофармакотерапию, психокоррекционные мероприятия, социально-реабилитационные программы; включение образовательных программ; направленность психофармакотерапии на коррекцию нейрокогнитивного дефицита.
5. Общественная опасность больных шизофренией определяется наряду с преобладанием в клинической картине заболевания продуктивных либо негативных психопатологических расстройств, специфическим сочетанием у них личностных и социальных характеристик. Дифференцированная направленность лечебно-реабилитационных мероприятий при осуществлении принудительных мер медицинского характера основана на различиях психофармакотерапевтических подходов, сроков присоединения и предпочтительность выбора определенных вариантов психотерапии и психокоррекции, регламентированность ограничительных требований, длительность этапов принудительного лечения.
6. Переход со стационарного принудительного лечения на амбулаторное является индивидуально значимой психотравмирующей ситуацией для больных шизофренией, сопровождающейся в 82% случаев психогенными расстройствами и затрудняющей процесс реадаптации пациентов. Реализация лечебно-реабилитацион-ных мероприятий в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения должна осуществляться в три этапа: адаптационный, дифференцированной курации и завершающий, что обеспечивает возможность контроля и своевременного купирования изменений психического состояния больных от переходного периода до отмены принудительных мер медицинского характера.
7. Применение в условиях принудительного лечения больных шизофренией атипичных нейролептиков показано пациентам с преобладанием продуктивной симптоматики - при подострых и субклинических состояниях, выраженности негативных расстройств не более 28 баллов по шкале PANSS, клинических признаках сочетанной патологии; у больных с преобладанием негативных проявлений - на этапе стабилизации психического состояния при психопатоподобных расстройствах, при выраженности негативной симптоматики не более 32 баллов по шкале PANSS с преимущественным дефицитом когнитивных функций. Использование атипичных препаратов в соответствии с клиническими показаниями в 1,4 раза (р<0,05) по сравнению с традиционной терапией повышает темпы редукции психопатологической симптоматики, в 1,7 раза (р<0,001) улучшает переносимость терапии, в 2 раза (р<0,001) сокращает число случаев терапевтической резистентности.
8. Экономия бюджетных средств при применении атипичных нейролептиков в условиях стационарного принудительного лечения составляет 1,4% и обусловлена сокращением длительности этапа интенсивных терапевтических мероприятий (в 1,4 раза (р<0,05)), снижением затрат на другие лекарственные средства (корректоры, симптоматические препараты) (в 1,9 раз (р<0,001)). В условиях АПНЛ расход бюджетных средств сокращается на 3,3%, что связано с уменьшением количества обострений заболевания (в 1,7 раз (р<0,001)), госпитализаций в психиатрические стационары (в 1,6 раз (р<0,001)), увеличением доли трудоспособных больных (в 1,3 раза (р<0,05)). Использование атипичных нейролептиков в период после отмены принудительного лечения (катамнез 3 года) приводит к экономическому эффекту в 11,6%, который определяется уменьшением лиц, имеющих инвалидность (в 1,3 раза (р<0,05)), улучшением качества трудоустройства (в 1,2 раза (р<0,05)), повышением эффективности затрат относительно негативных расстройств (в 1,6 раз (р<0,001)).
9. Алгоритм выбора принудительной меры медицинского характера строится на оценке взаимодействия двух аналитических блоков: I - анализ характера и устойчивости психопатологического механизма ООД и II - криминологический анализ.

• Принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением показано при устойчивом характере психопатологического механизма ООД, обусловленном малокурабельными психическими расстройствами в сочетании с асоциальным типом личностных установок, при особой тяжести деяния и отягощенном криминальном анамнезе, в силу чего больные представляют особую общественную опасность.
• Принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа рекомендуется больным, стабильность психопатологического механизма которых обусловлена отрицательными личностными установками в сочетании с отчетливо выраженными психическими нарушениями, носящими обратимый характер, совершенное ими ООД не отличается особой тяжестью, криминальный анамнез отягощен, что в целом требует специально организованного режима.
• Выбор принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа обосновывается неустойчивостью психопатологического механизма ООД (обратимость психических расстройств, просоциальный тип личностных установок, высока значимость ситуационного фактора), криминальный анамнез не отягощен.

10. Ступенчатый вариант отмены принудительных мер медицинского характера показан больным, у которых личностный фактор выступает определяющим в генезе ООД. Одномоментная отмена стационарного принудительного лечения может быть рекомендована в случаях, когда в процессе проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий сформировалась стойкая терапевтическая ремиссия, существенно восстановились критические функции, личностные установки характеризуются преимущественно просоциальной направленностью, в анамнезе отсутствуют данные о склонности к аддиктивным формам поведения, выраженных признаках социальной дезадаптации, совершенное ООД является первым, за время пребывания на принудительном лечении не отмечалось нарушений больничного режима. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение как этап отмены стационарных принудительных мер показано при формировании в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного поддерживающего лечения в амбулаторных условиях; формальности критической оценки, обусловленной дефицитарными расстройствами; неустойчивости социальной адаптации в анамнезе; отсутствии стойкой позитивной социальной ориентации; склонности к употреблению психоактивных веществ в анамнезе; повторности ООД; нарушениях больничного режима в период стационарного принудительного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Винникова И.Н. Особенности клиники и терапии психопатоподобного синдрома у больных шизофренией и пациентов с органическим расстройством личности на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2002.- №40.- С.279-285.
2. Винникова И.Н. Вопросы лечения лиц, находящихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе / Дмитриев А.С., Завидовская Г.И. // Избранные лекции IX Российского национального конгресса Человек и лекарство.- М.- 2002, С.125-131.
3. Винникова И.Н. Факторы риска формирования зависимости от психотропных препаратов на этапах принудительного лечения у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В // Сборник материалов научной конференции Медицина будущего.- Ростов-на-Дону.- 2002.- С.18-19.
4. Винникова И.Н. Структурно-динамические особенности аффективно-бредового и психопатоподобного синдромов у больных шизофренией на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Российский психиатрический журнал.- 2003.- №1.- С.53-56.
5. Винникова И.Н. Динамический психолого-психиатрический подход у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Сб. матер. Современные аспекты терапии нервно-психических расстройств.- Владивосток.- 2003.- С.54-55.
6. Винникова И.Н. Клинико-терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре / Дмитриев А.С. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2003.- №41.- С.396-408.
7. Винникова И.Н. Клинико-терапевтические аспекты психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В.// Российский психиатрический журнал.- 2003.- №5.- С.27-34.
8. Винникова И.Н. Принципы дифференцированной психофармакотерапии больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами на различных этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Кудрявцев И.А. и др. // Пособие для врачей.- М.- 2003.- 48с.
9. Винникова И.Н. Опыт применения рисполепта у больных шизофренией с депрессивно-бредовыми расстройствами при принудительном лечении в стационаре // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2004.- №42.- С.356-366.
11. Винникова И.Н. Применение клопиксола при резистентности больных шизофренией в период принудительного лечения в стационаре / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М.- 2004.- №42.- С.345-356.
12. Винникова И.Н. Психофармакотерапия в условиях принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Судебная психиатрия.- М.- 2004.- Выпуск 1.- С.41-56.
13. Винникова И.Н. Клинические особенности аффективно-бредовых расстройств у больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Матер. Рос. конференции Современные тенденции организации психиатрической помощи.- М.- 2004.- С.191-193.
14. Винникова И.Н. Принудительное лечение больных с аффективно-бредовыми расстройствами в рамках органического заболевания головного мозга / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2005.- №43.- С.193-203.
15. Винникова И.Н. Сравнительная эффективность традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения // Матер. 1-го Нац. Конгресса по социальной психиатрии Психическое здоровье и безопасность в обществе.- М.- 2005.- С.23-24.
16. Винникова И.Н. Особенности клиники и терапии аффективно-бредовых расстройств разной нозологической принадлежности у больных, находящихся на принудительном лечении / Дмитриев А.С. // Российский психиатрический журнал.- 2005.- №3.- С.59-64.
17. Винникова И.Н. Особенности клиники аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении / Дмитриев А.С., Гузенко О.В. // Материалы XIV съезда психиатров России (15-18 ноября 2005г).- С.303-304.
18. Винникова И.Н. Вопросы применения традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией в условиях принудительного лечения / Дмитриев А.С. // Матер. конференции ВМА С-Пб.- 2005.- С.16-18.
19. Винникова И.Н. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с психопатоподобными расстройствами в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Сб. Внебольничная профилактика общественно опасных действий психически больных.- Тула.- 2005.- С.21-30.
20. Винникова И.Н. Дифференциально-диагностические и терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств у больных шизофренией и аффективными психозами, находящихся на принудительном лечении / Дмитриев А.С. //Судебная психиатрия.- М.- 2005.- Выпуск 2.- С.73-86.
21. Винникова И.Н. Психофармакотерапия на различных этапах принудительного лечения у больных, совершивших агрессивные общественно опасные деяния / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Руководство Агрессия и психические расстройства.- М.- 2006.- т.2.- гл.18.- С.98-130.
22. Винникова И.Н. Клинико-терапевтические аспекты психопатоподобных расстройств при проведении принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Судебная психиатрия.- М.- 2006.- Выпуск 3.- С.68-79.
23. Винникова И.Н. Дифференциально-диагностические аспекты депрессий в рамках малопрогредиентной шизофрении и невротических расстройств / Дмитриев А.С., Гузенко О.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2006.- №44.-С.254-263.
24. Винникова И.Н. Основные принципы психофармакотерапии в условиях принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Российский психиатрический журнал.- 2006.- №2.- С.46-52.
25. Винникова И.Н. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении больных с психопатоподобными расстройствами в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра //  Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях.- Тверь.- 2006.- С. 120-127.
26. Винникова И.Н. Дифференцированная психофармакотерапия больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга в период проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Российский психиатрический журнал.- 2006.- №3.- С.59-63.
27. Винникова И.Н. Депрессивный синдром в рамках неврозов и малопрогредиентной шизофрении (клинический и нейрохимический аспекты) / Дмитриев А.С., Коган Б.М. и др. // Российский психиатрический журнал.- 2006.- №4.- С.53-58.
28. Винникова И.Н. Принципы дифференцированной психофармакотерапии больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами на различных  этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Кудрявцев И.А. и др. // Пособие для врачей.- М.- 2006.- 42с.
29. Винникова И.Н. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами / Котов В.П., Дмитриев А.С. и др./ Методические рекомендации.- М.- 2006.- 24 с.
30. Винникова И.Н. Особенности психофармакотерапии больных шизофренией в период проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Мат. науч.-практ. конф. ЮФО, 19-20 окт. 2006г. Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии.- Ростов-на-Дону.- 2006.- С.64-67.
31. Винникова И.Н. Дифференцированные показания для применения атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Мат. II Нац.конгресса по социальной психиатрии 29-30 ноября 2006г. Социальные преобразования и психическое здоровье.- М.- 2006г.- С.24-25.
32. Винникова И.Н. Принципы дифференцированной психофармакотерапии больных с аффективно-бредовыми расстройствами на различных этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Мат. Респ.рабоч. совещания, Орел, 20-22 сентября 2005г. Повышение качества принудительного лечения.- Орел.- 2006.- С.10-17.
33. Vinnikova I. Social predictors of criminal aggression of schizophrenic patients / Dmitriev A. // XIXth World congress Challenges for society and for social psychiatry .- Prague, 2007, Р.13-14.
34. Винникова И.Н. Актуальные социально-психологические аспекты осуществления принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа / Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф. // Российский психиатрический журнал.- 2007.- №2.- С.4-9.
35. Винникова И.Н. Клинические особенности истероформных депрессивных проявлений в рамках шизотипического расстройства / Дмитриев А.С., Гузенко О.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2007.- №45.- С.178-186.
36. Vinnikova I. at al. Principles of compulsory psychiatric inpatient treatment // WPA Thematic conference Coercive Treatment in Psechiatry: A Comprehensive Review, Iune 6 to 8, 2007, Dresden, Germany, P.133.
37. Винникова И.Н. Особенности клиники и терапии больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией на этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных.- М., 2007.- С.89-92.
38. Винникова И.Н. Методические подходы к разработке нормативных документов, регулирующих проведение принудительного лечения / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. // Материалы Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии.- М., 2007.- С.486-487.
39. Винникова И.Н. Дифференцированная психофармакотерапия больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами на различных этапах принудительного лечения / Дмитриев А.С. // Сб., посвященный  памяти Б.В. Шостаковича, М., 2008.- С.53-63.
40. Винникова И.Н. Предикторы социальной опасности больных шизофренией на современном этапе // Мат. XV Российского нац. конгресса Человек и лекарство.- М., 2008, С.122-123.
41. Винникова И.Н. Психофармакотерапия больных  шизофренией и органическим заболеванием головного мозга на этапах амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Мат. XV Российского нац. конгресса Человек и лекарство, М., 2008.- С.121-122.
42. Винникова И.Н. Клиническое обоснование показаний для изменения принудительных мер медицинского характера у больных шизофренией с психопатоподобным типом ремиссии / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М., 2008.- №46.- С.70-80.
43. Винникова И.Н. Вопросы предикции общественно опасных действий больных шизофренией на современном этапе // Российский психиатрический журнал.- 2008.- №4.- С.4-9.
44. Винникова И.Н. Роль клинико-социальных и личностных особенностей у больных с органическим заболеванием головного мозга  в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра / Дмитриев А.С., Лазько Н.В. и др. // Социальная психиатрия.- М.- 2008.- Выпуск 4.- С.14-21
45. Винникова И.Н. Роль клинико-социальных и личностных особенностей у больных шизофренией в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра / Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Оспанова А.В. // Российский психиатрический журнал.- 2008.- №4.- С.10-16.
46. Винникова И.Н. Проблема реадаптации больных шизофренией с паранойяльным типом ремиссии в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра /Дмитриев А.С. // Сб., посвященный памяти Т.П.Печерниковой.- М., 2008.- С.
47. Винникова И.Н. Выписка со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления  (психологический аспект) / Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф. // Российский психиатрический журнал.- 2009.- №1.- С.4-9.

---

* Данные представлены в долларовом эквиваленте.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине