Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЮРЬЕВА

Татьяна Николаевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ  ГЛАУКОМ, АССОЦИИРОВАННЫХ С АЛЬТЕРАЦИЕЙ РАДУЖКИ

14.03.03. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск - 2011

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии, ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Малышев Владимир Владимирович

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пивоваров Юрий Иванович 

Доктор медицинских наук, профессор Семинский Игорь Жанович

Доктор медицинских наук, профессор  Козина Елена Владимировна

       

Ведущее учреждение

ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Самара.

Защита состоится л_______________2012г. в ________часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при  Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН.

 

Автореферат разослан л_________________2011г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор        Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изучении механизмов развития и течения глаукоматозного процесса, в настоящее время отсутствует единая точка зрения на его этиологию и патогенез.  Глаукома рассматривается как полиэтиологическое заболевание, к факторам риска развития которого относят индивидуальные особенности строения дренажной системы глаза, наличие сосудистых заболеваний, обменных, иммунных нарушений, срыв механизмов регуляции внутриглазного давления (А.М. Водовозов, 1993; В.В. Волков, 2001; Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, 2001). По мнению M. Gordon, T. Beaze (2002), комплексное воздействие патогенных факторов способно включить патофизиологические механизмы глаукомного процесса, исходом которого является необратимое ухудшение зрительных функций.

Анализ отечественной и зарубежной литературы продемонстрировал отсутствие системного подхода к изучению глаукомы, который позволил бы рассматривать данное заболевание как цепь причинно-следственно связанных процессов.  Не исключено, что патологической детерминантой при этом  выступает  альтерация радужки, запускающая комплекс морфологических и функциональных  сдвигов  зрительной системы с последующим образованием патологической системы по Г.Н. Крыжановскому (2002).

  Еще одной, не до конца изученной проблемой современной офтальмологии является определение латентной стадии глаукомы (А.П.Нестеров, 1978, 1998, В.В.Волков, Е.И.Устинова, 2004), которая развивается от момента воздействия этиологического фактора до первых клинических проявлений болезни и предопределяет форму, характер течения и исход заболевания. Однако этот термин не получил широкого распространения, так как понятие преглаукомы с одной стороны имеет очень узкие критерии, применимые только к первичной глаукоме, а с другой - включает в себя маркеры клинически развитых стадий глаукомы. 

Следовательно, проблема глаукомы, несмотря на значительную распространенность и инвалидизирующую тяжесть процесса, далека от разрешения. До настоящего времени полностью не изучены многие ключевые механизмы патогенеза, отсутствуют современные классификации глауком, ассоциированных с патогномоничными изменениями радужной оболочки. Не определены критерии латентной стадии глаукомы, в связи с чем отсутствуют алгоритмы ранней диагностики заболевания, а результаты лечения далекозашедших стадий имеют низкую эффективность и в большинстве случаев заканчиваются необратимой потерей зрительных функций пациента.

Поэтому, основной целью исследования явилось:  раскрытие механизмов  формирования глауком, ассоциированных с альтерацией радужки,  разработка на этой основе классификационных критериев развития заболевания.

Задачи работы:

1. Выявить механизмы альтерации иридоцилиарной системы у пациентов с  глаукомой Франк - Каменецкого, разработать на этой основе критерии диагностики, определить факторы риска раннего развития глаукомы, прогноз и перспективы лечения.

2. На основе выявленных закономерностей разработать классификационные критерии и концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования глаукомы Франк-Каменецкого.

3. Изучить механизмы альтерации иридоцилиарной системы при формировании иридокорнеального эндотелиального синдрома (ИЭС),  выявить  закономерности его развития и  разработать на этой основе критерии и алгоритм дифференциальной диагностики ИЭС с другими заболеваниями, сопровождающимися прогрессирующей атрофией мезодермального слоя радужной оболочки.

4. Выявить закономерности  развития псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС),  механизмы альтерации иридоцилиарной системы и  определить на этой основе критерии диагностики заболевания на различных этапах его развития.

5. На основе выявленных закономерностей разработать классификационные критерии и концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования псевдоэксфолиативного синдрома.

6. Выявить  механизмы и закономерности развития синдрома пигментной дисперсии,  критерии диагностики заболевания на различных этапах его развития и  разработать на этой основе патогенетически обоснованную классификацию заболевания.

7. Провести сравнительный анализ морфо-функциональных изменений органа зрения на различных стадиях синдрома пигментной дисперсии до и после лазерной иридэктомии и определить на этой основе эффективность данного метода лечения в зависимости от исходной стадии развития заболевания.

8. Разработать критерии латентной стадии глаукомы (синдром Франк- Каменецкого, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии) и определить механизмы её трансформации в клинически выраженные стадии глаукомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено, что синдром Франк-Каменецкого - это  врожденный, наследуемый мезенхимальный дисгенез переднего отрезка глаза, проявляющийся, в зависимости от степени пенетрантности и экспрессивности генетических нарушений, в  виде глаукомы у детей  или у взрослых.  Доказано, что критериями развития глаукомы Франк-Каменецкого в детском возрасте  является наличие  дефектов эмбрионального развития эктодермальной и мезодермальной ткани в виде  сочетанного дисгенеза переднего отрезка глаза, а признаками формирования глаукомы у взрослых пациентов является наличие дефектов развития только мезодермальной ткани в виде изолированного иридодисгенеза.

Приоритетными являются данные о том, что синдром Франк-Каменецкого во всех случаях переходит в клинически выраженную стадию глаукомы, которая даже при III степени гониодисгенеза протекает как открытоугольная, без острой декомпенсации офтальмотонуса, что обусловлено сохранением частичного дренирования внутриглазной влаги через гипоплазированную ткань радужной оболочки.

Выявлены предикторы, определяющие степень структурно-функциональных нарушений, время развития и скорость прогрессирования глаукомы при синдроме Франк-Камененцкого, что позволяет уже на ранних этапах диагностики сделать индивидуальный прогноз  заболевания.

Разработана концептуальная схема включения  патогенетических механизмов формирования глаукомы Франк-Каменецкого, в которой показано, что основополагающим признаком, влияющим на состояние зрительных функций при синдроме Франк-Каменецкого, является степень альтерации радужной оболочки (Патент РФ №2241371 Способ исследования радужки глаза, 2004) и иридоцилиарной системы, зависящая от  экспрессивности патологического гена, наследуемого при данном заболевании, а  синдром Франк-Каменецкого является латентной стадией глаукомы.

Разработан способ диагностики альтерации радужки (Патент РФ №2255660 Способ диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза, 2005)  при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме, и на этой основе предложен алгоритм дифференциальной диагностики ИЭС с другими заболеваниями, сопровождающимися изменениями иридоцилиарной системы. Основными диагностическими  критериями ИЭС являются уменьшение толщины и увеличение плотности мезодермального слоя радужной оболочки, определяемые с помощью оптической когерентной томографии, и симптомокомплекс ангиографических признаков в виде задержки наполнения лимбальных и конъюнктивальных сосудов в проекции гониосинехии (Патент РФ №2241371 Способ дифференциальной диагностики глаукомы Франк-Каменецкого и эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки, 2005).

Впервые, на основании всей совокупности клинических и морфологических исследований радужной оболочки, установлено, что прогрессирующая мезодермальная атрофия радужки при ИЭС обусловлена постоянной, временами нарастающей пролиферацией патологической корнеальной мембраны в  переднюю камеру глаза с формированием плоскостных гониосинехий,  ишемией радужки в результате обструкции сосудов, расположенных внутри синехии, и  фиброзированием стромы в результате хронического воспалительного процесса, что  меняет основные свойства радужной оболочки, снижая её эластичность, прочность  и  способность к растяжению.  Доказано, что ИЭС является латентной стадией вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ).

Новыми являются данные о том, что псевдоэксфолиативный синдром представляет собой прогредиентный  дегенеративный процесс, ключевым звеном патогенеза которого является альтерация радужной оболочки. Синдром сопровождается нарушением перфузии и снижением эластичности сосудистой стенки глазничной артерии, задних коротких цилиарных артерий и центральной вены сетчатки, повышением проницаемости сосудистой стенки радужной оболочки, что  обусловливает состояние хронической ишемии в тканях глаза.

Разработана расширенная классификация псевдоэксфолиативного синдрома, включающая в себя 4 стадии: стадию накопления эксфолиатов и клинические стадии синдрома легкой, средней и тяжелой степени.

Доказано, что клинически выраженные стадии ПЭС являются латентной стадией псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомы, формирование которой обусловлено как изменением трабекулы, так и наличием  факотопического компонента с формированием функционального зрачкового блока.

Впервые установлено, что в парном глазу при ПЭС развивается  комплекс  структурно-функциональных изменений, предшествующий клинически выраженному синдрому.

Приоритетное значение имеют данные о том, что ключевыми звеньями патогенеза синдрома пигментной дисперсии, кроме альтерации радужки, являются изменения анатомо-топографического соотношения структур переднего отрезка глаза, а также  изменения дренажного аппарата в виде  дисперсии и имбибиции трабекулы экзогенным пигментом, что сопровождается формированием ретенции внутриглазной влаги.

Новой является классификация синдрома (Патент РФ №2215500 Способ определения стадий развития синдрома пигментной дисперсии глаза, 2003) пигментной дисперсии, включающая в себя латентную стадию, стадию первых клинических признаков и стадию манифестации.  Впервые доказано, что стадия манифестации СПД является латентной стадией пигментной глаукомы.

Новыми являются данные о том, что у пациентов с латентной стадией СПД возможна самопроизвольная ликвидация обратного зрачкового блока с выздоровлением пациента или же прогредиентное течение с переходом в клинически развитые стадии синдрома.

Установлено, что лазерная иридэктомия при СПД является патогенетически обоснованным методом лечения, так как не только ликвидирует обратный зрачковый блок, но и способствует прерыванию других важных звеньев патогенеза и восстановлению нормальной структуры глаза:  устранению пролапса и восстановлению пигментного эпителия  радужки, очищению роговицы и трабекулы от экзопигмента.  В стадии первых клинических признаков СПД эффективность лечения  можно определить как клинически завершенное выздоровление (по Г.Н. Крыжановскому, 2002), так как оно сопровождается полным анатомо-реконструктивным эффектом и регрессией патологического процесса.

Проведение лазерной иридэктомии в стадии манифестации приводит к  стабилизации структурных взаимоотношений, но дальнейшая динамика глаукомного процесса напрямую зависит от степени нарушений дренажного аппарата.

Глаукомы, ассоциированные с альтерацией радужки, развиваются через обязательную стадию синдрома, характеризующуюся снижением эффективности адаптивных механизмов и наличием маркеров латентной стадии глаукомы.

Доказано, что общими закономерностями, определяющими переход исследуемых форм глаукомы из латентной стадии в клинически выраженные стадии являются: постепенное снижение толщины слоя нервных волокон, патологические изменения  центрального поля зрения в виде депрессии основных периметрических индексов (суммарная чувствительность, поточечная чувствительность, средняя чувствительность сетчатки), а также снижение индекса осцилляторных потенциалов ЭРГ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных результатов разработаны патогенетические механизмы формирования, критерии и алгоритмы диагностики, патогенетически обоснованные классификации и методы лечения глауком, ассоциированных с альтерацией радужки.

Определение критериев наследования и фенотипических признаков глаукомы Франк-Каменецкого способствует активному выявлению родственников пробанда на стадии синдрома или начальных проявлений глаукомы Франк - Каменецкого, а также позволяет оценить генетический риск рождения больного ребенка.

Выявление основных патогенетических механизмов, определяющих развитие глаукомы в детском возрасте и у взрослых пациентов с глаукомой Франк - Каменецкого, позволяет уже на ранних этапах диагностики сделать индивидуальный прогноз  течения заболевания.

  Разработка способа диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме способствует внедрению алгоритма его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися альтерацией иридоцилиарной системы.

Предложенная расширенная классификация псевдоэксфолиативного синдрома способствует определению стадии и степени тяжести заболевания, повышает эффективность его диагностики и лечения.

Выявленные механизмы формирования псевдоэксфолиативной открытоугольной глаукомы (сочетание трабекулопатии и факотопического компонента) позволяют обосновать адекватный объем лечебных мероприятий.

  Разработанная классификация синдрома пигментной дисперсии способствует определению степени тяжести заболевания и своевременному проведению  лазерной иридэктомии как метода профилактики пигментной глаукомы.

Выявленные изменения иридоцилиарной системы у пациентов с синдромом пигментной дисперсии до и после проведения лазерной иридэктомии позволяют прогнозировать эффективность лечения в зависимости от стадии синдрома и определять тактику ведения пациента, а также  способствуют осуществлению контроля за качеством лечения.

Выявленные закономерности формирования исследуемых форм глаукомы позволили доказать, что синдром Франк-Каменецкого, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, клинически выраженные стадии псевдоэксфолиативного синдрома и стадия манифестации синдрома пигментной дисперсии являются латентной стадией, соответствующей синдрому формы глаукомы, что позволяет повысить эффективность  диспансеризации и диагностики глаукомы на ранних стадиях ее развития.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Глаукома Франк-Каменецкого - это врожденный мезенхимальный дисгенез, ведущим механизмом которого является  альтерация радужной оболочки и иридоцилиарной системы, зависящая от  пенетрантности и экспрессивности патологического гена, а  синдром Франк-Каменецкого является латентной стадией глаукомы.

2. В основе альтерации радужки при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме лежит ишемия и фиброзирование с последующими  тракционными разрывами стромы радужки  в результате хронического воспалительного процесса и пролиферации патологической корнеальной мембраны с формированием плоскостных гониосинехий. ИЭС является латентной стадией вторичной ЗУГ.

3. Основными звеньями патогенеза формирования псевдоэксфолиативного синдрома являются альтерация  иридоцилиарной системы, нарушения региональной гемодинамики, фако - и зонулопатия, эндотелиальная дистрофия роговицы, формирование ретенции, обусловленной инволютивными изменениями трабекулы и факотопическим компонентом. ПЭС является латентной стадией псевдоэксфолиативной глаукомы.

4.  Обратный зрачковый блок,  патологический иридозонулярный контакт и  механическое разрушение пигментного эпителия составляют основу альтерации радужки при синдроме пигментной дисперсии.  СПД является латентной стадией пигментной глаукомы. Лазерная иридэктомия является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения всех стадий СПД, позволяя добиться завершенного выздоровления в начальных стадиях синдрома.

5. Глаукомы, ассоциированные с альтерацией радужки, развиваются через обязательную стадию синдрома, которая и  является  латентной стадией глаукомы. Критериями, определяющими переход латентной в клинически значимую стадию глаукомы, являются: снижение толщины слоя нервных волокон зрительного нерва, депрессия основных периметрических индексов,  а также снижение показателей ЭРГ, характеризующих патологические изменения на уровне внутренних слоев сетчатки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

I-м Международном конгрессе по хирургии глаукомы (Швейцария, Лозанна, 2000), 2 и 4 Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2002, 2004), 3-ей научно- практической Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 2003), Международном офтальмологическом конгрессе ESCRS (Лиссабон, 2005), Международном научно-практическом конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2006), 6-м Интернациональном конгрессе офтальмологов (Афины, 2007), Глаукомном конгрессе стран Азии (Бангкок, 2007), 8-м и 9-м Съездах офтальмологов России (Москва, 2004, 2009), Международном научно- практическом конгрессе Глаукома: реальность и перспективы (Москва, 2008), Ежегодном заседании Российского глаукомного общества HRT - клуб (Москва, 2009, 2010), Европейском ежегодном конгрессе офтальмологов SOE - 2010 (Берлин), Международном офтальмологическом конгрессе Федоровские чтения (Москва, 2007, 2011).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методики диагностики и лечения глауком, ассоциированных с альтерацией радужки, внедрены в клиническую практику Иркутского филиала ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова, клиники глазных болезней ИГМУ, кафедр глазных болезней ИГМУ, ИГМАПО, в работе офтальмологических отделений г. Иркутска, Красноярской области, Бурятии, Забайкальского края.  Материалы настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями на курсах усовершенствования врачей. На основании проведенных клинических исследований были подготовлены монографии, рекомендуемые для послевузовского образования врачей-офтальмологов и клинических ординаторов. 

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследований и  материалам диссертации  опубликовано  87 печатных работ, из них 27 статей в ведущих рецензируемых журналах,  6 монографий, получены 4 патента на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и результатов изучения состояния иридоцилиарной системы у здоровых людей, пять глав собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (118 отечественных и 257 иностранных источников), изложена на  284 страницах машинописи, иллюстрирована 18  таблицами и 95 рисунками и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика больных

Для достижения поставленной цели в ходе работы проводилось всестороннее исследование пациентов с врожденным синдромом и глаукомой Франк- Каменецкого (68 пациентов и 17 женщин-кондукторов патологического гена), с псевдоэксфолиативным синдромом (n=64), синдромом пигментной дисперсии (n=320) и чрезвычайно редко встречающимся, но важным в дифференциальной диагностике с другими формами вторичной глаукомы и новообразованиями радужной оболочки - иридокорнеальным эндотелиальным синдромом  (n= 16).

Исследование именно этих форм глаукомы было связано с тем, что с одной стороны все они имеют принципиально различную этиологию: связаны с врожденными аномалиями, дистрофическими и воспалительными процессами иридоцилиарной системы, но в то же время объединены тем, что патогномоничным признаком  и ведущим звеном патогенеза этих заболеваний является альтерация радужной оболочки.

На основании полученных результатов были сформированы следующие клинические группы.

I. При исследовании глаукомы Франк-Каменецкого ретроспективный анализ медицинской документации позволил выявить, что  формирование глаукомы при данном заболевании происходит или в детском возрасте  до 12 лет или уже  на втором-третьем десятилетии жизни. Было предположено, что механизмы развития глаукомы  в различном возрасте могут иметь принципиальные отличия, что и обусловило разделение пациентов на 2 клинические группы. 

1. Детскую группу составили пациенты мужского пола (n=22), у которых первые признаки глаукомы были диагностированы в возрасте до 12 лет, средний возраст - 10,12,4 года. Группу контроля (n=30) составили здоровые мальчики соответствующего возраста (7,21,6 лет).

  Пациенты с глаукомой Франк-Каменецкого (n=28),  у которых формирование глаукомы произошло в  возрасте старше 20 лет (32,44 6,28 лет) были объединены во вторую взрослую группу. Группу контроля составили 30 здоровых мужчин  соответствующего возраста - 26,59 4,12 лет. Срок наблюдения за пациентами составил от 2 до 15 лет.

2. Для выявления механизмов трансформации из состояния синдром в глаукому Франк-Каменецкого с применением клинико-генеалогического анализа и активной диспансеризации была выделена группа пациентов, которую  составили 18  мужчин, средний возраст 19,12 7,34 лет. Состояние синдром определялось при наличии только фенотипических признаков и отягощенного семейного анамнеза. 

Группу сравнения составили  пациенты (n=26, средний возраст - 29,06 8,12 лет) с глаукомой Франк-Каменецкого в начальной стадии развития.

  Группой контроля служили  здоровые мужчины (n=30) соответствующего возраста - 20,59 4,12 лет.

3. Для выявления фенотипических признаков носительства патологического гена проводилось клиническое обследование 6 дочерей и 11 матерей пробандов. 

II. При исследовании закономерностей формирования иридокорнеального эндотелиального синдрома (ИЭС) клиническую группу составили 16 человек. У 11 пациентов (5 - мужчин, 6 - женщин, средний возраст - 36 6,8 лет) по наличию выворота пигментной каймы был диагностирован синдром Чандлера, входящий в ИЭС. 5 человек (1 - мужчина, 4 - женщины,  средний возраст - 42,24,0 года) наблюдались с монолатеральной прогрессирующей эссенциальной мезодермальной атрофией радужки, которая также относится к  ИЭС. 

Группу контроля составили 30 человек  соответствующего пола и возраста (26,83,4 лет). Срок наблюдения за пациентами составил от 3 до 12 лет.

III. Для выявления механизмов и  закономерностей формирования псевдоэксфолиативного синдрома был проведен сравнительный анализ структурно-функционального состояния органа зрения  64 пациентов (128 глаз) в возрасте от 48 до 72 лет, из них 30 женщин и 34 мужчины.

В качестве объекта группы сравнения использовался условно  здоровый на момент исследования парный глаз пациента, что  позволило сократить вариабельность полученных результатов, обусловленную у каждого отдельно взятого субъекта такими факторами как возраст, раса, цвет радужки,  размер диска зрительного нерва и т.д.  Группу контроля составили 30 здоровых человек, из них 19 мужчин и 11 женщин, средний возраст 62,34,8 года.

IV. Для раскрытия механизмов формирования синдрома пигментной дисперсии, а также разработки классификации и оценки эффективности проводимого лечения в зависимости от стадии СПД, в ходе работы проводился ретроспективный анализ медицинской документации (320 историй болезни) и проспективное, углубленное офтальмологическое обследование  90 пациентов, наблюдающихся с СПД от 4 до 13 лет.

атентная стадия синдрома была представлена 30 пациентами (12 женщин, 18 мужчин, средний возраст - 18,18 2,38 лет); в стадии первых клинических признаков было обследован 31 пациент (20 мужчин, 11 женщин,  средний возраст - 22,13  3,5 года); третью группу составили 29 пациентов (14 мужчин, 15 женщин, средний возраст - 28,1 2,84 года), имеющих СПД в стадии манифестации.  Группу контроля составили 32 здоровых человека (12 мужчин, 20 женщин, средний возраст  18,82 4,39 лет).

В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.).

2. Методы исследования

Все проводимые исследования включали в себя следующие этапы.  1. Стандартное офтальмологическое обследование, состоящее из определения рефракции, остроты зрения, измерения ВГД, проведения биомикроскопии, гониоскопии,  ультразвукового А - В - сканирования для определения параметров глазного яблока.

2. Углубленное офтальмологическое исследование, позволяющее наиболее объективно оценить состояние иридоцилиарной системы и органа зрения в целом, включало в себя: ультразвуковую биомикроскопию как метод прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза; оптическую когерентную томографию, позволяющую визуализировать роговицу, радужную оболочку, ретинальные структуры in vivo с осевым разрешением 8-10 мкм (ОСТ-Cirrus, Zeiss; ОСТ- Optovue, RTv-100, ОСТ-Visante, Zeiss); флюоресцентную иридоангиографию для диагностики архитектоники и проницаемости сосудов радужной оболочки (фундус-камера Zeiss 450). Начальные изменения в поле зрения диагностировались с использованием компьютерного периметра Dicon, США, пороговая стратегия Central 30-2 Threshold Test; электроретинография и исследование зрительных вызванных потенциалов проводилось на приборе Tomey EP-1000,  гидродинамика исследовалась с помощью электронного тонографа Mеntor, США; денситометрия (Oculus Pentocam) позволила провести исследование передней капсулы хрусталика и расчет высоты эксфолиативных материалов.  Цветовое допплеровское картирование сосудов орбиты проводилось пациентам с ПЭС контактным транспальпебральным методом при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора Volluson-80. Определяли кровоток в глазничной артерии, в центральной артерии и вене сетчатки, в задних коротких цилиарных артериях.

4. Клинико-генеалогическое исследование пациентов с глаукомой Франк- Каменецкого и их родственников было  основано на составлении схемы родословной и её анализе.

5. Для проведения ПЦР диагностики пациентам с ИЭС в ходе антиглаукомной операции производился забор влаги передней камеры и её анализ на наличие ДНК герпес-вирусов. У этих же пациентов радужка, иссекаемая при проведении базальной иридэктомии, фиксировалась, и проводилось её  цитоморфологическое исследование на базе  Иркутского диагностического центра (зав. отд. к.м.н. С.С. Голубев).

6. Статистический анализ проводили с помощью известных статистических и прикладных программ методами параметрической и непараметрической  статистики. За доверительную значимость принята величина р < 0,05.  Применялся так же  дискриминантный анализ для выявления информативных признаков, расчета канонических линейных дискриминантных функций, необходимых для решения поставленных диагностических и классификационных задач. Расчеты проведены на кафедре информатики и компьютерных технологий Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования (зав. кафедрой, доцент И.М. Михалевич).

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Механизмы и закономерности  формирования глаукомы Франк- Каменецкого

  Глаукома является достаточно распространенным  заболеванием не только среди старшей возрастной группы, но и среди лиц молодого и даже детского возраста. И, несмотря на прогресс в методах лечения, врожденная глаукома, особенно инфантильная и ювенильная,  как правило, заканчивается слабовидением и слепотой, что  объясняется бессимптомным течением ее начальных стадий, отсутствием единого алгоритма профилактических и диагностических мероприятий, необходимых не только для  выявления заболевания, но и для своевременного назначения патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.

Одной из форм врожденной глаукомы, манифестным признаком которой является двухцветное окрашивание радужки, является глаукома Франк-Каменецкого. В настоящее время имеются немногочисленные описания клинических проявлений данного заболевания, относящиеся к началу XX века (Франк-Каменецкий З.Г., 1925; Макаров Н.Н., 1937; Румянцева А.Ф., 1937). Поэтому до сих пор не изучены на современном научном уровне  механизмы и  закономерности формирования глаукомы Франк-Каменецкого у пациентов разных возрастных групп, что и определило основную цель данного этапа исследования.

Клинико-генеалогический анализ показал, что глаукома Франк-Каменецкого является наследственно-детерминированным заболеванием и передается по х-сцепленному с полом рецессивному типу. Цитогенетическое обследование пробандов хромосомной патологии не  выявило, что может говорить о моногенном характере заболевания. Дальнейшее исследование наследственных механизмов у женщин-кондукторов позволило выявить фенотипические признаки данного заболевания: снижение толщины мезодермального слоя радужки до 140 мкм, выявляемое с помощью ОСТ, и умеренный гониодисгенез в виде частичного заднего эмбриотоксона. при отсутствии полной картины болезни.

При исследовании пациентов детской группы в 49% случаев наблюдалось врожденное непрогрессирующее увеличение диаметра роговицы до 12,48 0,9 мм при нормальных показателях внутриглазного давления. Мегалокорнеа сопровождалась увеличением радиуса кривизны и снижением преломляющей силы роговицы в среднем на 1,760,63дптр по сравнению с нормой.

Исследования радужки методом ОСТ выявили, что у пациентов детской группы строма радужки была резко истончена, вплоть до полного ее исчезновения в цилиарной зоне (120,0 6,3 мкм до 0 мкм) и была в 3-5 раз тоньше, чем у здоровых детей. Пигментный эпителий был резко утолщен от 70 мкм у лимба до 90 мкм в зрачковой зоне, что почти в 1,5 раза превышало нормальные показатели (рис.1а). В 44,4% случаев у пациентов детской клинической  группы выявлена прогрессирующая деструкция радужной оболочки. В этих случаях была определена критическая толщина мезодермального слоя радужной оболочки, и она составила в среднем 26,4012,4 мкм в диапазоне от 0 до 34,0 мкм в сочетании с жестким креплением исходно измененной ткани радужки к трабекуле.

Степень гониодисгенеза, оцениваемая в балльной системе, в этой группе пациентов была в 2,5 раза выше, чем в  группе контроля, но  острой декомпенсации офтальмотонуса не наблюдалось, что кардинально отличает течение глаукомы Франк-Каменецкого от простой врожденной глаукомы. 

Информативность признаков, рассчитанная по F-критерию Фишера, и процент их вкладов в формирование глаукомы Франк-Каменецкого в детском возрасте распределились следующим образом: наиболее информативными признаками были толщина стромы радужки (F-критерий - 65,61; 25,25%) и степень гониодисгенеза (F-критерий - 22,16; 19,85%) с уровнем значимости p< 0,00001. С практически равной степенью в построении канонической величины участвовали такие признаки, как толщина роговицы (F-критерий - 6,16; 11,76%) и диаметр роговицы (F-критерий - 1,9; 11,1%)  при p< 0,05. Кроме того, дискриминантный анализ показал возможное влияние  таких показателей, как степень рефракции (F- критерий - 3,2 при p=0,07), длина глазного яблока (F-критерий - 5,64), величина угла передней камеры (F-критерий - 3,3 при p=0,07) с приблизительно равными долями участия около 10%.

Рис. 1. а - ОСТ и фотография радужки больного Д., 11 лет: строма 0. Пигментный слой 72-78 мкм (1), оба глаза прооперированы по поводу глаукомы в возрасте 5 лет;  б - ОСТ и фотография радужки брата больного Д., 20 лет: строма 111-180 мкм (1), пигментный листок (2) 76 мкм, глаукомы пока нет.

В 55% случаев глаукома у пациентов с синдромом Франк-Каменецкого развивается на втором-третьем десятилетии жизни.

По данным оптической когерентной томографии радужки, у взрослых пациентов толщина мезодермального слоя в среднем составляла 209,289,37 мкм, что  на 100 и более мкм меньше, чем в здоровых глазах (рис.1б). По данным гониоскопии, у большинства (82,4%) пациентов взрослой группы были  сохранены основные топографические зоны угла передней камеры,  что составило в среднем 1,19 балла по предложенной шкале.  По данным дискриминантного анализа, наиболее информативными показателями формирования глаукомы Франк- Каменецкого у взрослых пациентов оказались: изменения в путях оттока внутриглазной жидкости, определяемые степенью гониодисгенеза (F-критерий 34,62, 13,45%), и врожденная дисплазия радужной оболочки, характеризующаяся снижением толщины стромы (F-критерий 32,34, 21,17%) и увеличением слоя пигментного эпителия (F-критерий 23,30, 18,78%) и соответствующий им р < 0,00001 по всей совокупности признаков. Кроме того, значимыми признаками оказались глубина передней камеры (F-критерий 6,62) и толщина роговой оболочки (F-критерий 5,13), характеризующие  взаимоотношение структур и положение иридо-хрусталиковой диафрагмы в переднем отделе глаза, а также амплитуда волны В общей ЭРГ (F-критерий 7,26), определяющая состояние внутренних слоев сетчатки, с соответствующим им р < 0,05.

  Анализ всей совокупности полученных данных позволил разработать концептуальную схему формирования глаукомы Франк-Каменецкого, основополагающим механизмом формирования которой является генетически детерминированная альтерация радужной оболочки, определяющая степень функциональных нарушений зрительной системы, время развития глаукомы и скорость прогрессирования патологического процесса (рис.2).

Рис.2. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования глаукомы Франк-Каменецкого.

3.2. Закономерности формирования иридокорнеального эндотелиального синдрома (ИЭС). 

  ИЭС возникает в молодом трудоспособном возрасте и  характеризуется прогрессирующими изменениями корнеального эндотелия, избыточная пролиферация которого инициирует патогномоничные изменения радужной оболочки. Немногочисленные описания синдрома (Rodrigues M.,1978; Khalil M., Finlaison M.,1990; Denis P., 2007)  основываются на наблюдении и исследовании редких спорадических случаев этого заболевания, поэтому до сих пор отсутствует полноценная информация о механизмах формирования ИЭС, не разработан алгоритм диагностических мероприятий, хотя в каждом отдельном случае требуется проведение тщательной  дифференциации ИЭС, новообразований радужки и других форм врожденной и вторичной глаукомы, сопровождающихся прогрессирующей мезодермальной атрофией радужки. Все это в целом и обусловливает актуальность изучения данного заболевания.

Проведено полное офтальмологическое обследование 16 человек, страдающих ИЭС, 14 из них были прооперированы по поводу вторичной закрытоугольной глаукомы, срок наблюдения составил от 3 до 12 лет. У 14 человек начальные проявления синдрома в виде косметических дефектов радужки появились в возрасте 20-38 лет, у двух пациенток выворот пигментной каймы радужки наблюдался с рождения. Данные изменения носили спорадический характер, не было выявлено отягощенной наследственности, а также  связи с другими глазными или системными заболеваниями. 

В ходе оперативного лечения пациентов проводился забор влаги передней камеры и фрагментов ткани радужной оболочки для дальнейшего исследования.  Во влаге передней камеры с помощью  ПЦР  в 75% случаев у пациентов с ИЭС выявлены вирусы герпеса: Herpes simplex I-го и II-го типа, что может служить пусковым моментом формирования патологического процесса, так как вирусы простого герпеса при незавершенном фагоцитозе образуют дополнительные мембранные оболочки, вызывают нарушение дифференциации эндотелиальных клеток и приводят к их  метапластической трансформации на фоне латентной вирусной инфекции.

Гистологические исследования ткани радужной оболочки (рис.3) показали, что  основу указанных изменений составляют пролиферативные процессы  воспалительного генеза, на что указывает наличие  интенсивного развития грубоволокнистой соединительной ткани, новообразованных  кровеносных сосудов с окружающим инфильтратом из макрофагов и фибробластов (грануляционная соединительная ткань), и это в целом может свидетельствовать о воспалительном межуточном характере данного фиброза. 

 

Рис.3.  Морфология радужной оболочки Х 200: а - больного с ИЭС: 1 - единичные макрофаги, 2 - фибробласты, 3 - новообразованные кровеносные сосуды с эритроцитами, 4 - редко расположенные клетки эндотелия новообразованных сосудов, 5 - грубоволокнистая (рубцовая) соединительная ткань; б - больной М., 54 года с первичной  глаукомой: 1 - двухслойный пигментный эпителий, 2 - меланоциты, 3 - кровеносные сосуды.

При обследовании пациентов с ИЭС в 24% случаев выявлено изменение роговицы по типу cornea gutatta, в 13% случаях - буллезная кератопатия. Это сопровождалось увеличением  толщины роговицы в центре от 60 до 240 мкм и  достигало на периферии 940-1100 мкм, особенно в зонах, соответствующих гониосинехии, что в 36% случаев привело к искажению корнеальной топографии и формированию иррегулярного астигматизма до 3,2 1,7 дптр на фоне метаплазии эндотелия.

Патогномоничными симптомами ИЭС являются изменения радужной оболочки: это прогрессирующий выворот пигментной каймы (рис.4 а, б); нарастающие сквозные дефекты ткани (рис.4 в, г); по данным ОСТ  - увеличение плотности стромы, что отображается на томограммах в виде снижения прозрачности и смещения цветовой палитры в сторону белого;  уменьшение толщины радужки до 200-140 мкм (рис.4 д).

Рис.4. Фотографии радужки пациентов: а,б - синдром Чандлера, выворот 

пигментной зрачковой каймы; в,г - прогрессирующая мезодермальная атрофия,

сквозные дефекты; д - ОСТ - скан радужки пациентки П., 43 года с 

синдромом  Чандлера.  1 - изменение толщины и плотности стромы в проекции

эндотелиальной мембраны (ОСТ, Optovue, RTv-100).

Проведение флюоресцентной ангиографии  позволило выявить у пациентов с ИЭС секторальную задержку наполнения лимбальных и конъюнктивальных сосудов в проекции гониосинехии и экстрапупиллярное просачивание флюоресцеина, что можно объяснить ишемией деформированных сосудов или нарушением проницаемости на фоне хронического вялотекущего воспаления.

Во всех случаях была выявлена гониосинехия, распространяющаяся выше переднего пограничного кольца Швальбе, площадь распространения которой составляла от 45 до 270, что сопровождалось нарушением оттока внутриглазной влаги, повышением уровня ВГД на 26%, снижением коэффициента легкости оттока в 1,5-2 раза по сравнению со здоровым глазом и нормой,  и формированием вторичной закрытоугольной глаукомы.

В целом полученные результаты позволили разработать алгоритм диагностических мероприятий (рис.5) при ИЭС и определить критерии дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися альтерацией радужки.

  Доказано, что альтерация радужки при ИЭС обусловлена постоянной, временами нарастающей пролиферацией патологической корнеальной мембраны в переднюю камеру глаза  и  её сокращением с формированием периферических гониосинехий; ишемией радужки в результате обструкции сосудов, расположенных внутри синехии и  фиброзированием стромы радужки в результате хронического воспалительного процесса, что  меняет основные свойства радужной оболочки, снижая её эластичность, прочность, способность к растяжению и приводит к формированию дырчатых дефектов ткани радужки за  счет  нарастающего тракционного компонента со стороны гониосинехии.

3.3. Механизмы и закономерности формирования псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС)

В настоящее время имеется большое количество разрозненных исследований, описывающих структурные изменения глаза при ПЭС, но, к сожалению, до сих пор отсутствуют сведения о последовательности происходящих патологических процессов и участии в них иридоцилиарной системы, что и определило цель данного этапа  работы: выявление механизмов формирования ПЭС путем проведения сравнительного анализа структурно-функционального состояния здорового и больного глаза.

 

По предложенной 5-ти балльной оценочной шкале атрофия радужки в глазах с клинически выраженным ПЭС составила 3,401,18 балла по сравнению с 1,000,0001  балльными изменениями группы контроля и представляла один из самых значимых признаков формирования синдрома (F-критерий - 58,14 при р-0,0001). Кроме атрофии пигментной каймы зрачкового края радужки, снижения толщины стромы по данным ОСТ, отложения эксфолиативного материала по зрачковому краю радужки, увеличения ригидности зрачка в 1,5 - 2 раза по сравнению с нормой, при проведении ФАГ регистрировались  выраженный ликедж по зрачковому краю и точечное просачивание флюоресцеина в средних отделах радужки в поздней фазе исследования, что указывает на повышение проницаемости сосудистой стенки.

У всех пациентов, имеющих выраженные клинические признаки ПЭС, было выявлено увеличение толщины роговицы в среднем на 24,36,14 мкм по сравнению с парным глазом. Мы объяснили это тем, что  нарастающие дистрофические изменения вызывали нарушение насосной функции корнеального эндотелия, что и приводило к  отеку стромы и увеличению толщины роговой оболочки без потери её прозрачности.

Применение трехмерной фоторегистрации позволило визуализировать плотные депозиты эксфолиативного материала высотой от 110 до 250 мкм на передней капсуле хрусталика. У этих же пациентов в проекции эксфолиатов диагностировалось разрушение пигментного слоя радужки в виде зон трансиллюминации или сквозных дефектов по данным ОСТ.

В  76% случаев угол передней камеры был зашлакован экзогенным пигментом и эксфолиациями, степень пигментации оценивалась в 1,75 0,62 балла по сравнению с 0,90 0,68 балла в парном глазу и 0,660,60 балла в группе контроля.

По данным ультразвуковой биомикроскопии  переднего отрезка глаза была выявлена нарастающая дегенерация зонулярных связок хрусталика:  перерастяжение от  1,3 до 1,8 мм (норма - 0,970,25 мм), появление дополнительных изгибов и грубых дефектов площадью до 34,28 6,17 , что клинически сопровождалось симптомами факодонеза.

Наиболее показательным критерием  нарушения гидродинамики была позиционная нагрузочная проба Хаймса, которая  оказалась положительной  в 41,7% случаев. Максимальное повышение ВГД на 7-8 мм рт.ст  было выявлено в случаях, сопровождающихся грубыми изменениями связочного аппарата хрусталика.

Результаты билатеральной ультразвуковой допплерографии показали, что  значимыми критериями формирования ПЭС являлись снижение средней скорости кровотока MnV (F-критерий 73,09 при р<0,0005) и повышение индекса резистентности R (F-критерий 25,25 при р< 0,0001) в задних коротких цилиарных  и глазничной артериях соответственно на 35% и 37%,  снижение конечной диастолической скорости кровотока в центральной вене сетчатки (F-критерий 15,2 при р<0,001) на 11%, что указывает на нарушение кровоснабжения всех отделов глаза.

Диагностической находкой были данные, полученные при проведении УБМ переднего отрезка глаза парного здорового глаза. В 20% случаев в задней камере глаза было обнаружено наличие зерен высокой акустической плотности, которые были диагностированы как эксфолиаты, а в 5,4 % случаев, несмотря на стабильное положение хрусталика, были выявлены локальные дефекты связочного аппарата.

Применение кластерного анализа позволило все  результаты полученных исследований распределить на 4 группы: G1,  G2, G3,  G4, которые с учетом новых сведений, полученных при использовании современных углубленных методов диагностики, по набору признаков, соответствующих тяжести патологического процесса, были соотнесены со  стадиями формирования ПЭС: стадия накопления эксфолиативного материала, стадии клинически выраженного ПЭС  легкой, средней и тяжелой степени. Многофакторный дискриминантный анализ позволил оценить информативность выделенных признаков,  определить их вклад в механизм формирования каждой стадии ПЭС.

  первая каноническая переменная 94%

Рис.6. График отображения пациентов четырех групп: G1 - стадия накопления эксфолиаций, G2 - стадия клинически выраженного ПЭС  легкой степени, G3 - средней и G4 - тяжелой степени в координатах первых двух канонических переменных.

На рисунке 6 видно, что показатели 4-х групп пациентов с ПЭС объединены переменными первой канонической величины на 94%,а вместе со второй переменной - на 99,3%,  что указывает на значительное разнообразие признаков в исследуемых группах.  Кроме того, достоверность предложенного кластерного анализа  подтверждалась расчетом квадрата расстояния Махаланобиса  и критерия достоверности между всеми группами.

Представленные выше материалы позволили разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования ПЭС (рис.7).

 

Рис.7. Концептуальная схема формирования псевдоэксфолиативного синдрома.

Очевидно, что основными предикторами заболевания являются генетически детерминированный эластозис, потенцирующий  альтерацию радужки и характерные эксфолиативные изменения хрусталика и его связочного аппарата. В совокупности с хронической региональной ишемией это приводит к формированию ретенции, обусловленной нарастающей трабекулопатией в сочетании с факотопическим компонентом, что вызывает декомпенсацию гидродинамики и развитие глаукомы.

3.4. Механизмы и закономерности формирования синдрома пигментной дисперсии.

Особый интерес в плане изучения заболеваний, сопровождающихся альтерацией радужки, представляют результаты исследования синдрома пигментной дисперсии, манифестным признаком которого является патологическое изменение положения и структуры радужной оболочки. Проведение ретроспективного анализа показало, что за последние 5 лет, из 3640  пациентов с впервые выявленной глаукомой, 166 (4,5%) составили больные с подтвержденным диагнозом СПД. На диспансерном учете в ИФ МНТК МГ с диагнозом СПД находятся  367 человек. Средний возраст - 27,6  лет, 240 мужчин,  167 женщин. Эти данные еще раз подтверждают социальную значимость данной проблемы, так как несвоевременная диагностика и отсутствие предупредительных мероприятий при СПД  в большинстве случаев приводит к формированию  пигментной глаукомы.

В ходе работы было выявлено, что  морфо-функциональные изменения при СПД гетерогенны,  заболевание проходит несколько стадий развития, характеризующихся накоплением патологических признаков. Для объективизации имеющейся классификации СПД и верификации полученных признаков, позволяющих отнести пациентов к одной из исследуемых групп, был применен многофакторный дискриминантный анализ (рис.8).

  Наиболее информативными показателями формирования латентной стадии СПД  оказались признаки, определяющие строение и топографическое положение радужки: генетически детерминированная глубина передней камеры - 3,80 0,22 мм (норма -3,2 0,30) и соответственно этому уменьшение площади задней камеры глаза до 1,080,13мм (норма-1,800,53 мм ), в 93,8% случаев трабекулярный тип строения радужной оболочки, и увеличение в 1,5 раза по сравнению с группой контроля величины УПК до 63,07 9,15. То есть, были выявлены факторы риска, которые в дальнейшем могли привести к дезинтеграции и вызвать формирование устойчивой патологической системы  (Крыжановский Г.Н., 1992, 2002). Основными критериями, имеющими достоверное различие между клинически выраженными стадиями СПД, были также  изменения, характеризующие состояние иридо-цилиарной системы: локальное разрушение пигментного эпителия радужки и снижение его толщины от 26,4612,51 до  8,8310,27 мкм (норма -  61,965,21 мкм); уменьшение площади задней камеры глаза до 0,680,10 мм,  напрямую зависящей от структуры и положения радужной оболочки;  степень пигментации УПК -3,50,50 балла (норма - 0,040,08),  обусловливающая повышение ВГД после нагрузочной пробы и снижение  коэффициента легкости оттока внутриглазной влаги до 0,200,06  мкл/мин х мм рт.ст (от 0,06 до 0,27).

К контроль Ц латентная стадия = 280,162 +405,37х1Ц1,59х2 +0,7х3 Ц 1,39х4  +0,39х5 + 1,22х6  где: х1 - площадь задней камеры глаза , х2 - глубина передней камеры; х3 - тип строения радужки ; х4 - величина УПК; х5 - глубина передней камеры; х6  - лабильность. К латентная ст. Ц ст. первых клинических признаков = -2,15 -3,04х1 + 1,61х2  - 1,61х3 + 0,97х4  +0,40х5  +0,39х6.  где: х1 - степень пигментации угла передней камеры, х2 - толщина пигментного листка радужки; х3 - возраст; х4 - ВГД после нагрузочной пробы; х5 - величина УПК, х6 - толщина слоя нервных в верхнем квадранте. К ст.первых клинических признаков Ц стадия манифестации = 3,17 Ц 2,32х1 +1,01х2 -0,71х3 +0,61х4  -0,34х5 - 0,074х6 -0,45х7  где: х1 - степень пигментации УПК, х2 - толщина пигментного эпителия радужки; х3 - КЧСМ ; х4 - величина УПК; х5 - ВГД после нагрузки; х6  - толщина слоя нервных волокон в нижнем квадранте, х7- коэффициент легкости оттока ВГЖ.

Рис.8. Критерии классификации стадий развития синдрома пигментной дисперсии.

  На основе выявленных механизмов дизрегуляции зрительной системы была разработана концептуальная схема  формирования СПД (рис.9)  и доказано, что СПД является латентной стадией пигментной глаукомы, а патогенетически обоснованным методом лечения синдрома является лазерная иридэктомия, разрывающая порочный круг за счет ликвидации обратного зрачкового блока.

Всем пациентам с установленным диагнозом СПД и наличием по данным УБМ иридозонулярного контакта было проведено лазерное лечение.

Рис.9. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования СПД.

Сравнительный анализ  результатов исследований пациентов до и после лазерной иридэктомии (средний срок наблюдения 10 1,4 лет) с расчетом критерия Уилкоксона, показал, что во всех случаях был достигнут полный анатомо-реконструктивный эффект: величина УПК уменьшилась на 12 - 30, произошло увеличение площади задней камеры на 0,6-1,1 мм за счет восстановления нормального профиля радужки. Через 1,5 - 2 года  по данным ОСТ в 78% случаев (рис.10) происходило полное восстановление пигментного эпителия в зонах, разрушенных в результате патологического иридозонулярного трения.

  У всех пациентов, пролеченных в стадии первых клинических признаков ВГД, зрительные функции были стабильными, а по состоянию переднего отрезка глаза наблюдался регресс патологического процесса, что можно было оценить как клинически завешенное выздоровление.

В 43% случаев лечения пациентов с СПД в стадии манифестации, несмотря на восстановление структурных взаимоотношений, в отдаленный период произошло формирование глаукомы из- за необратимых изменений в путях оттока внутриглазной влаги.

У пациентов латентной стадии, в процессе наблюдения (от 2 до 5 лет)  в 38% случаев происходило самопроизвольное уплощение профиля радужной оболочки, что сопровождалось уменьшением УПК на 16-24, увеличением площади задней камеры до 1,45 мм. У оставшихся 62% пациентов появились признаки, характеризующие переход латентной стадии СПД в стадию первых  клинических признаков.

Рис.10. УБМ и ОСТ пациента К, а: 1 - сквозной дефект пигментного эпителия, продолжающийся в строму, 2 - выраженный пролапс, иридозонулярный контакт на протяжении; б: 1 - пигментный эпителий полностью регенерировал; 2 - иридэктомия, иридозонулярного контакта нет.

  Таким образом, в результате проведенных исследований были выявлены основные механизмы и закономерности формирования СПД, наиболее значимыми из которых является альтерация радужки, что проявляется в виде её пролапса и иридодонеза, механического разрушения пигментного эпителия на фоне формирования обратного зрачкового иридо-хрусталикового блока и нарастающего патологического иридозонулярного трения. Проведение лазерной иридэктомии является патогенетически обоснованным методом профилактики пигментной глаукомы, позволяющим добиться стабилизации и регресса патологического процесса при своевременном лечении  в 87% случаев.

Заключение

Из представленного материала видно, что, в целом, изучаемые заболевания имеют различные факторы риска (этиологию) и патогенные факторы, которые при своем взаимодействии формируют этапы  патогенеза, где обязательным и  ведущим звеном является альтерация радужной оболочки (рис.11).

Рис.11. Концептуальная схема формирования глауком, ассоциированных с альтерацией радужки.

Кроме того, все глаукомы, ассоциированные с альтерацией радужки, развиваются через обязательную стадию синдрома (латентная стадия), которая  характеризуется нарастающим снижением эффективности адаптивных механизмов по предотвращению болезнетворного действия патогенного эффекта, что и было диагностировано в ходе работы при выполнении нагрузочных тестов и применении углубленных методов диагностики.

В результате проведенных исследований  у пациентов всех клинических групп была выявлена высокая степень предрасположенности к развитию глаукомы и установлены маркеры латентной  стадии глаукомы:

• Специфическая для каждого  синдрома альтерация радужки, инициирующая изменения в путях оттока внутриглазной влаги и формирование ретенции;
• Скрытые нарушения гидродинамики, выявляемые с помощью нагрузочных проб;
• Изменения зрительного нерва и парамакулярной зоны сетчатки, характеризующиеся снижением толщины слоя нервных волокон, выявляемые с помощью современных методов визуализации (ОСТ) в процессе  мониторирования и имеющие статистически значимые различия с  группой контроля;
• Нарушения регионарной гемодинамики, проницаемости сосудистой стенки радужной оболочки, сопровождающиеся явлениями ишемии и гипоксии в тканях глаза.

Полученные данные были подтверждены результатами кластерного и дискриминантного анализа, которые выявили наличие статистически достоверного  разнообразия признаков при всех изучаемых заболеваниях в группах контроль, синдром и глаукома при всех заболеваниях. 

Рис. 12. Распределение пациентов группы синдром - G1, глаукома - G2 и группы контроля - G3 в координатах  канонической переменной.

В качестве примера приводим перерасчет  исходных данных пациентов при синдроме Франк- Каменецкого (рис.12) в канонические переменные. Нагрузка на первую каноническую переменную составила 87%, что подтверждает статистические различия данной канонической переменной и определяет разнообразие признаков у пациентов  исследуемых групп.

В  совокупности представленный материал и его статистический анализ позволили доказать, что синдром Франк-Каменецкого, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, клинически выраженные стадии псевдоэксфолиативного синдрома, стадия манифестации синдрома пигментной дисперсии являются латентными стадиями врожденной глаукомы, вторичной закрытоугольной, псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомы соответственно.

Механизмы альтерации радужной оболочки определяют специфику синдрома и в дальнейшем форму глаукомы, в окончательном формировании которой  также реализуются общие механизмы: 

• нарастающая дестабилизация внутриглазного давления;
• необратимые изменения зрительного нерва, сопровождающиеся снижением толщины слоя нервных волокон и формированием глаукомной атрофии;
• депрессия основных периметрических индексов (суммарная чувствительность, поточечная чувствительность, средняя чувствительность сетчатки), характеризующих топографию и глубину скотом центрального поля зрения в проекции  дефектов слоя нервных волокон;
• снижение индекса осцилляторных потенциалов, ухудшение показателей - время и амплитуда волны a ЭРГ, характеризующих степень повреждения амакриновых и ганглиозных клеток  внутренних слоев сетчатки. 

Таким образом, в ходе работы было доказано, что  ключевым звеном патогенеза формирования  глаукомы Франк-Каменецкого, а также  глауком, формирующихся при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме, псевдоэксфолиативном синдроме и синдроме пигментной дисперсии является альтерация радужной оболочки, вид и степень тяжести которой определяет форму и характер течения патологического процесса. Определение вида альтерации  обеспечивает проведение ранней диагностики, эффективной патогенетически ориентированной терапии и профилактических мероприятий, что позволяет стабилизировать патологический процесс, сохранить зрительные функции пациентам, а при начальных стадиях синдрома пигментной дисперсии даже добиться регресса заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими механизмами формирования глаукомы Франк-Каменецкого  является гипоплазия стромы радужки и недоразвитие путей оттока внутриглазной влаги, что, наряду с результатами клинико-генеалогических исследований, свидетельствует о том, что заболевание является наследственным мезенхимальным дисгенезом.
2. Прогностическими критериями раннего развития, рефрактерного течения и необратимой утраты зрительных функций к 3-4 десятилетию жизни при глаукоме Франк-Каменецкого является сочетанный мезенхимальный дисгенез: субтотальное недоразвитие стромы радужки, гониодисгенз 2-3- степени и мегалокорнеа. Благоприятный прогноз для зрения возможен при умеренном иридодисгенезе в сочетании с врожденной патологией угла передней камеры I степени.
3. Синдром Франк-Каменецкого во всех случаях переходит в глаукому, которая протекает как открытоугольная даже при гониодисгенезе II - III степени за счет дренирования внутриглазной влаги через гипоплазированную ткань радужной оболочки, что принципиально отличает глаукому Франк-Каменецкого от других форм врожденной глаукомы. 
4. Ведущее звено патогенеза иридокорнеального эндотелиального синдрома - это альтерация радужки, вызванная хроническим воспалительным процессом, критериями  которого является идентификация в тканях радужной оболочки  макрофагов, фибробластов, коллагеновых волокон и новообразованных сосудов, а также наличие герпес-вирусов во влаге передней камеры.
5. Основными критериями диагностики иридокорнеального эндотелиального синдрома являются: по данным ОСТ - снижение толщины и уплотнение мезодермального слоя радужки,  ангиографические признаки в виде задержки наполнения лимбальных и конъюнктивальных сосудов, нарастающая эндотелиальная кератопатия, прогрессирующая гониосинехия.  ИЭС во всех случаях переходит в клинически выраженную стадию глаукомы, которая  по основным признакам классифицируется как вторичная закрытоугольная.
6. Альтерация радужной оболочки при псевдоэксфолиативном синдроме определяется накоплением эксфолиативного материала по зрачковому краю, истончением мезодермального слоя, механическим разрушением пигментного эпителия, повышением ригидности зрачка, нарушением проницаемости сосудистой стенки, сопровождающимся явлениями ликеджа флюоресцеина.
7. Клинически выраженные стадии ПЭС характеризуются наличием эксфолиативных конгломератов на передней капсуле хрусталика высотой  от 100 до 250 мкм, снижением систолической скорости кровотока в глазничной артерии  и задних коротких цилиарных артериях  соответственно на  35% и 37%, положительной позиционной нагрузочной пробой Хаймса.  В целом, это свидетельствует, что ПЭС является латентной стадией псевдоэксфолиативной глаукомы.
8. Исследования парного глаза больных с ПЭС позволили выявить: эксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика высотой до 100 мкм, в 20% случаев наличие эксфолиативного материала в задней камере глаза, нарушения регионарной гемодинамики, что характеризуется как стадия накопления псевдоэксфолиативного материала.
9. Ведущими механизмами формирования синдрома пигментной дисперсии (СПД) являются альтерация радужки, вызванная механическим разрушением пигментного эпителия в результате патологического иридозонулярного трения,  дисперсия меланина и оседание его на структурах передней камеры глаза, имбибиция трабекулы гранулами меланина и нарастающая ретенция внутриглазной влаги. В целом, это обусловливает представление о том, что СПД является латентной стадией пигментной глаукомы.
10. Проведение профилактической лазерной иридэктомии в стадии  первых клинических признаков приводит к регрессу патологического процесса, а в  стадии манифестации - к стабилизации  СПД. Это характеризуется достижением полного анатомо-реконструктивного эффекта, снижением степени пигментации эндотелия роговицы,  в 78% случаев восстановлением пигментного эпителия радужки, в 50% случаев появлением зон очищения трабекулы в проекции водяных каналов, что можно считать косвенным признаком функциональной состоятельности дренажных путей.
11. Выявленные патогенетические механизмы формирования  глауком, ассоциированных с альтерацией радужки, позволили предложить критерии прогноза заболевания при глаукоме Франк-Каменецкого, алгоритм дифференциальной диагностики иридокорнеального эндотелиального синдрома, расширенные классификации псевдоэксфолиативного синдрома и синдрома пигментной дисперсии. На основе результатов исследований сформулировано представление о том, что первым этапом вышеперечисленных форм глаукомы является синдром (латентная стадия глаукомы), патогномоничность которого определяется характером альтерации радужки.
12. Выявлены единые для всех изучаемых синдромов критерии перехода латентной стадии (синдром) в клинически выраженные стадии глаукомы: превышение толерантного уровня внутриглазного давления;  снижение толщины парамакулярной сетчатки и  слоя нервных волокон зрительного нерва; депрессия основных периметрических индексов; ухудшение показателей ЭРГ, что в целом свидетельствует о формировании  глаукомной нейропатии и глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления больных глаукомой Франк-Каменецкого на ранних стадиях развития глаукомы и определения риска рождения больного ребенка необходимо проводить клинико-генеалогический анализ, пренатальную генетическую диагностику и активную диспансеризацию родственников пробанда, являющихся больными или носителями патологического гена.
2. Для оценки риска раннего развития глаукомы Франк-Каменецкого и индивидуального прогнозирования течения заболевания, следует оценить толщину стромы радужки по данным ОСТ, степень гониодисгенеза и состояние роговицы (наличие или отсутствие мегалокорнеа).
3. Для осуществления ранней диагностики глаукомы Франк-Каменецкого все мальчики, имеющие фенотипические признаки синдрома, нуждаются в пожизненной диспансеризации с проведением нагрузочных тонометрических проб и мониторирования состояния зрительного нерва по данным ОСТ не реже 1 раза в 6 месяцев.
4. Для проведения дифференциальной диагностики иридокорнеального эндотелиального синдрома с другими заболеваниями, сопровождающимися идентичными изменениями глаза, необходимо в комплексе оценить состояние роговицы, угла передней камеры и радужной оболочки  с использованием  ультразвуковой биомикроскопии, ОСТ и ФИАГ переднего отрезка глаза.
5. Для обоснования адекватного объема лечебных мероприятий при псевдоэксфолиативной глаукоме, необходимо использовать позиционную нагрузочную пробу Хаймса как показатель наличия факотопического компонента.
6. С целью определения факторов риска хирургии катаракты при ПЭС необходимо учитывать данные ультразвукового исследования связочного аппарата хрусталика и степень ригидности зрачка.
7. Для профилактики развития пигментной глаукомы всем пациентам с СПД при наличии иридозонулярного контакта необходимо провести лазерную иридэктомию.
8. Пациенты с латентной стадией и стадией манифестации СПД для выявления дальнейших изменений зрительной системы нуждаются в диспансеризации с определением уровня ВГД, проведением гониоскопии и оценки состояния зрительного нерва не реже, чем 1 раз в год.
9. Клиническая диагностика любых форм альтерации радужки предопределяет включение в алгоритм исследования нагрузочных тестов и углубленных методик для выявления глаукомы в латентной  стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего опубликовано 87 печатных работ, из них 27 статей в рецензируемых научных журналах, 4 изобретения,  6 монографий.

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1. Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Шестаков А.О., Щуко А.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в исследовании эффективности антиглаукоматозных операций // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000.-№4 (14).- С.20 - 22.

2. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Пашковский А.А., Чекмарева Л.Т. Лазерная коагуляция цилиарных отростков у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы  // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - №4 (14) - С.22 - 24.

3. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Синдром пигментной дисперсии. Этиология, патогенез, принципы лечения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2000. - №4 (14) - С.24 Ц30.

4. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Малышев В.В. Неперфорирующая глубокая склерэктомия в микрохирургии глаукомы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2001.- №3 (17). - С.36-39.

5. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Комбинированный микрохирургический метод лечения пигментной глаукомы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН . - 2001. - №3 (17). - - С.39 - 42.

6. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Синдром пигментной дисперсии  // Вестник офтальмологии. - 2001. - №6. - С.52-54.

7. Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В., Зайцева Н.В. Современные представления о закономерностях и механизмах формирования глаукомы Франк-Каменецкого // Вестник офтальмологии. - 2002. - №5. - С.5 - 8.

8. Щуко А.Г., Горенский А.А., Юрьева Т.Н.  Система реабилитации пациентов с миопией и синдромом пигментной дисперсии  // Вестник академии. - Калуга: 2002.- №1. - С. 54.

9. Щуко А.Г., Чекмарева Л.Т,. Юрьева Т.Н. Глаукома Франк-Каменецкого // Клиническая офтальмология. - 2002. - №1.- С.25.

10. Оптическая когерентная томография  в диагностике офтальмологических заболеваний /  Щуко А.Г., Алпатов С.А., Малышев В.В., Юрьева Т.Н. // Медицинская визуализация.- 2003.- №3. - С.59 - 62.

11.Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Щуко А.Г. Глаукома Франк-Каменецкого // Офтальмологический журнал. - 2003. - № 5. - С.10 - 16.

12. Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Волкова Н.В. Оптимизация процесса ремоделирования новообразованных путей оттока после антиглаукоматозных операций // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. -  № 2. - С .165 - 169.

13.Юрьева Т.Н. Альтерация радужки при различных синдромах, сопровождающихся офтальмогипертензией // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -  2004. - № 2. - С. 172 - 178.

14.Юрьева Т.Н., Зайцева Н.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Закономерности и механизмы формирования иридокорнеального эндотелиального синдрома // Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - № 1. - С.96  -  97.

15. Малышев В.В., Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н. Критерии дифференциальной диагностики функционального ангулярного блока  // Офтальмолог. журнал. - 2006. - № 3 ( 2 ). - С. 15 - 17.

16. Щуко А.Г., Алпатов С.А., Юрьева Т.Н., Малышев В.В. Восьмилетний опыт использования оптической когерентной томографии в офтальмологии  // Вестник  офтальмологии.- 2006.- № 3. - С.34 - 36. 

17. Волкова Н.В., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Малышев В.В. Факторы риска неадекватного формирования путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии // Сибирский медицинский журнал.- 2006.- № 7.- С.17-19.

18.Юрьева Т.Н., Волкова Н.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Алгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии  // Офтальмохирургия. - 2007. -  №4. - С.67 - 71.

19. Волкова Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г, Малышев В.В. Классификация путей оттока внутриглазной жидкости после фистулизирующих антиглаукоматозных операций // Глаукома. - 2008.- № 3. - С.16 - 20.

20.Юрьева Т.Н., Помкина И.В., Гребенюк Т.Н. и др. Особенности формирования врожденной глаукомы,  ассоциированной с патологией радужки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2009. -  № 5-6 (69-70). - С. 59 - 63.

21.Юрьева Т.Н. Закономерности и механизмы формирования иридокорнеального эндотелиального синдрома // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №8. ЦС.53-55.

22.Юрьева Т.Н., Худоногов А.А. Эффективность электрофизиологических методов диагностики допериметрической стадии глаукомы // Вестник Оренбурского государственного университета. - 2010. -  № 12.  - С.247-249.

23.Юрьева Т.Н. Выявление особенностей формирования псевдоэксфолиативного синдрома с использованием модели одностороннего заболевания // Сибирский медицинский журнал. -  2010. -  № 6. - С.27-31.

24.Юрьева Т.Н. Современные представления о структурно-функциональной организации иридоцилиарной системы // Медицинская визуализация. - 2011. -  № 2. - С.44-50.

25. Мосиенко Е.А., Щетинина А.П., Юрьева Т.Н. Сравнительный  анализ эффективности  различных методов лечения прогрессирующей осевой глаукомы // Российская педиатрическая офтальмология. - 2011. - № 1. - С. 32-34.

26.Юрьева Т.Н. Закономерности и механизмы формирования билатерального псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмохирургия. - 2011. -  № 2. - С. 74-80.

27. Худоногов А.А., Юрьева Т.Н. Цветооппонентная методика ранней диагностики глаукомы /  // Российский офтальмол. журнал. - 2011. - №4. - С.182-184.

Патенты

28.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Способ определения стадий развития синдрома пигментной дисперсии глаза // Патент России № 2215500.  10.11.2003. Бюл.№31.

29. Щуко А.Г., Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Шестаков А.О., Зайцева Н.В., Малышев В.В. Способ исследования радужки // Патент России №2241371. 10.12.2004. Бюл.№34.

30. Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Зайцева Н.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Способ дифференциальной диагностики глаукомы Франк-Каменецкого и эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки // Патент России №2251389. 10.05.2005. Бюл.№13.

31. Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В. Способ диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза// Патент России №2255660. 10.07.2005. Бюл. №19.

Монографии

32.Редкие формы глаукомы / А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев. - Иркутск: PR-студия, 2002. - 186 с. ил.

33.Дифференциальная диагностика редких форм глаукомы./ А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев. - Иркутск: Облмашинформ, 2004.- 192с.

34.Оптическая когерентная томография в офтальмологии / Д.А. Аверьянов, С.А.Алпатов, В.В. Букина, С.И. Жукова, В.В. Малышев, А.А. Пашковский, Э.В. Старунов, А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, А.П. Якимов / Под ред. А.Г.Щуко, В.В. Малышева. - Иркутск: ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2005. - 110с., ил.

35.Глаукома и патология радужки / А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, Л.Т. Чекмарева, В.В. Малышев. - М:, Боргес, 2009. - 165 с.: ил.

36.Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней  /  Д.А. Аверьянов, С.А. Алпатов, С.И. Жукова, В.В. Малышев, А.А. Пашковский, Э.В. Старунов, А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, А.П. Якимов / Под ред. А.Г.Щуко, В.В.Малышева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 126с., ил.

37.Офтальмология: национальное руководство. Глава Редкие формы глаукомы/ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 755 - 765. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Малышев В.В. 

Статьи по теме диссертации

38.Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Синдром пигментной дисперсии (закономерности развития, принципы лечения) // 7 Съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000. - С. 216-217.

391.Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Структурные изменения радужной оболочки в процессе развития синдрома пигментной дисперсии // 7 Съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000. - С.218.

40.Chtchouko A.A., Urieva T.N., Chekmareva L.T., Malyshev V.V. Optical coherence tomography (OCT) in the assessment of the degenerative changes of iris in pigmentary dispersion syndrome // 18 Congress оthe European  Society of cataract & refractive  Surgeons. - Brussels, 2000. - P. 220. 

41.Chtchouko A.G., Urieva T.N., Chekmareva L.T.,Malyshev V.V. Regularity of changes of eye posterior chamber in the dynamics of development of the pigmentary glaucoma //18 Congress of the European Society of Cataract & Refractive Surgeons. -  Brussel, 2000. -  P 220.

42.Chtchouko A.G., Urieva T.N., Zaitseva N.V., Malychev V.V. Non - penetrating Deep Sclerectomy in Surgical Treatment of Different Forms of Glaucoma // Proceedings of the First International Congress on Non - Penetrating Glaucoma Surgery. - Lausanne, 2001.

43.Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т. Изменения радужки у больных глаукомой Франк-Каменецкого // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Мат.конф. - Чебоксары, 2002.-  С.77 - 78.

44.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Патогенез, классификация и принципы лечения пигментной глаукомы // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Мат. Российской научн. конф. -  СПбФ ГУ МНТК МГ. - С.108 Ц112.

45.Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г. Закономерности развития глаукомы Франк- Каменецкого // Ерошевские чтения: Мат. Всероссийской конф. Геронтологические аспекты офтальмологии. - Самара: Офорт; Сам ГМУ, 2002.- С.149 - 150.

46.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Синдром пигментной дисперсии - начальная стадия  пигментной глаукомы // Ерошевские чтения: Мат. конф.. - Самара, 2002.- С.153 - 154.

47.Юрьева Т.Н., Чекмарёва Л.Т. Щуко А.Г.. Малышев В.В.  Закономерности развития глаукомы Франк-Каменецкого // Материалы 3 Евро - Азиатской конференции по офтальмохирургии. Ч.1. -  Екатеринбург, ЕФ ГУ МНТК МГ, 2003.- С. 98 - 99.

48.Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Функционально - морфологические закономерности развития функционального ангулярного блока // Межрегиональная конференция офтальмологов: Мат.конф. -  Красноярск, 2003. - С.140 - 141.

49.Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Функциональный ангулярный блок - латентная стадия закрытоугольной глаукомы // Федоровские чтения: Мат.конф. - М., 2003.- С.144 Ц146.

50.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т.,  Малышев В.В. Закономерности и механизмы развития синдрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы //  Федоровские чтения: Мат.конф. - М.,2003.- С.161 - 164.

51.Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Зайцева Н.В., Щуко А.Г., Малышев В.В., Шестаков А.О. Анатомо-морфологические изменения радужки  при глаукоме Франк-Каменецкого и эссенциально-мезодермальной дистрофии // Федоровские чтения: Мат.конф. - М.,2003.- С.165-170.

52.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т. Глаукома Франк-Каменецкого и ее дифференциальная диагностика с эссенциальной мезодермальной дистрофией // Окулист.- 2003.- №10. - С.4 - 5.

53.Юрьева Т.Н., Зайцева Н.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Закономерности и механизмы формирования иридокорнеального эндотелиального синдрома // Актуальные вопросы офтальмологии: Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - № 1. - С.96  -  97.

54.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т. Особенности клинического течения глаукомы  Франк - Каменецкого //  Всероссийская школа офтальмолога: Мат.конф. -  М., 2004. - С.138 - 144.

55.Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н., Малышев В.В.  Изменение показателей структурно Цфункционального состояния зрительной системы при функциональном ангулярном блоке // 2 международная научн. конф. офтальмологов  Причерноморья: Мат.конф. - Одесса, 2004. - С.86 - 87.

56.Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г. Факторы риска развития глаукомы при синдроме Франк - Каменецкого // Материалы конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края. -  Барнаул., 2004.- С.56 - 58.

57.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Малышев В.В. Роль структурно-функциональных изменений радужки в патогенезе редких форм глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Мат. Всерос. науч.-практ. конференция. - М., МНИИ ГБ им. Гельмгольца. 2004. -  С.166 Ц169.

58.Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Щуко А.Г., Малышев В.В. Принципы дифференциальной диагностики глаукомы Франк-Каменецкого и эссенциальной мезодермальной  дистрофии // Офтальмология Якутии - 80: этапы и перспективы устранимой слепоты. Мат. научн-практ. конф. - Якутск, 2005. Ц  С. 86 - 88.

59.Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В. Закономерности структурных изменений в переднем сегменте глаза при псевдоэксфолиативном синдроме // Дистрофические заболевания органа зрения: Мат. 14 международного научного симпозиума - Одесса, 2005. - С. 46 - 47.

60.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н, Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Лазерная иридэктомия как метод профилактики пигментной глаукомы // Съезд офтальмологов России, 8: Тез.докл. - М.: Микрохирургия глаза, 2005.- С.233 - 234.

61.Chtchouko A.G., Urieva T. N., Stashkevich S.V., Malyshev V.V. OCT in early differential diagnostics of diseases associated with mesodermal dystrophy of iris // 23 congress of the ESCRS, 10 -14 September: free paper abstracts. - Lisbon, 2005. - P.149.

62.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В.Роль альтерации радужки в патогенезе некоторых форм глаукомы //  Новое в офтальмологии: Мат. науч.Ц практ. конф. - Одесса, 2005. - С. 146 -  147.

63.Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Сравнительный анализ структурноЦфункционального состояния зрительной системы у пациентов с  функциональным ангулярным блоком и различными формами закрытоугольной глаукомы в начальной стадии  // Съезд офтальмологов России, 8: Мат.конф. - М.: Микрохирургия глаза, 2005.- С.226.

64. Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г./Критерии, определяющие сроки развития глаукомы при синдроме Франк - Каменецкого // Съезд офтальмологов России, 8: Мат.конф. - М.: Микрохирургия глаза,  2005.- С. 225 - 226.

65.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т. Дифференциальная диагностика форм глаукомы, сопровождающихся прогрессирующей дистрофией радужки // Всероссийская школа офтальмолога, 5 (16 - 19 марта 2006.): Сб. научн. трудов / под ред. Егорова Е.А. - М., 2006 - С. 208 - 211.

66. A.G. Shchuko, T.N. Urieva, L.T. Chekmareva, V.V. Malyshev. Frank - Kamenetski glaucoma. Its differential diagnostics with essential mesodermal disrophy // World Ophthalmology congress 2006: Abstracts Book. ЦSao Paulo, 2006.

67.Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В. Факоэмульсификация катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Материалы  4Цой Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С.11 -12.

68.Shchuko A.G., Urieva T.N., Malyshev V.V. Formative mechanisms of Frank Kamenetsky glaucoma // International symposium, 6 ( I.G.S ) Book оf abstracts. - Athens, Greece, 2007. - Р.194-195.

69.Urieva T.N., Chesheiko. E.U., Shchuko A.G., Malyshev V.V Diagnostic criteria of functional angular block, as latent stage of angle-closure glaucoma // Glaucoma: International symposium, 6 ( I.G.S ):  Book Of Abstracts - Athens,  2007. - P.146.

70.Shchuko A.G., Urieva T.N., Malyshev V.V. Mechanisms of pigmentary dispersion syndrome forming, as latent stage of pigment glaucoma // Glaucoma: International symposium, 6 ( I.G.S ): Book оf Abstracts. - Athens, 2007. - P.99.

71.Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г. Закономерности структурно - функциональных изменений органа зрения при псевдоэксфолиативном синдроме // Федоровские чтения - 2007. Юбилейная научно-практ. конференция: Сб. науч. ст.  - М., 2007.-  С.49.

72.Urieva T.N. Method of external filtration treating after fistulizing antiglaucomatous surgery // Glaucoma. International symposium, 6 ( I.G.S ) / Book Of Abstracts. - Athens, 2007. - P.98-99.

73. Shchuko A.G., Chesheiko E.U., Urieva T.N., Malyshev V.V. UBM in Diagnostics of functional angular  block, as latent stage of angle-closure glaucoma // Asian Oceanic  Glaucoma Society. The Central World Convention Center. -  Bangkok, 2007. - Р. 67.

74.Urieva T.N., Shchuko A.G., Malyshev V.V. OCT and UBM in early differential diagnosis of diseases, associated with mesodermal dystrophy of iris // Asian Oceanic  Glaucoma Society. The Central World Convention Center. -  Bangkok, 2007. - Р.169.

75.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Мищенко О.П., Ветрова Е.Л., Хантакова О.Ф. Эффективность лазерной иридэктомии как метода профилактики пигментной глаукомы // Клиническая офтальмология. -  2007. -  т.8. -  № 4. -  С.150 - 152.

76.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Микова О.И., Малышев В.В. Алгоритм диагностики глаукомы на доклинических стадиях // Глаукома: реальность и перспективы: Мат.конф. - М., 2008.- С.195 - 198. 

77.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Микова О.И., Малышев В.В. Эффективность оптической когерентной томографии // Федоровские чтения - 2008. -  М., 2008. - С.168 Ц169.

78.Юрьева Т.Н., Малышев В.В. Механизмы формирования различных форм глаукомы, сопровождающихся альтерацией радужки // Современные  аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний: Мат. междунар. науч. конференци.  - Одесса, 2008. - С. 138 - 139. 

79.Щуко А.Г., Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н., Малышев В.В.  Функциональный ангулярный блок - латентная стадия закрытоугольной глаукомы // Избранные вопросы офтальмологии Байкальские чтения - 2 - Красноярск:  Полиформ, 2008.- С. 80 - 85.

80.Щуко А.Г., Зайцева Н.В., Юрьева Т.Н., Аверьянов Д.А., Малышев В.В. Способ исследования  радужки // Федоровские чтения - 2008. -  М., 2008 -  С. 167.

81. Юрьева Т.Н., Якимов А.П., Малышев В.В. Механизмы и закономерности изменения радужки у пациентов с синдромами сопровождающимися глаукомой // Филатовские чтения: - Одесса, 2009.- С.100 - 101.

82.Юрьева Т.Н., Щуко А.Г., Малышев В.В. Периметрические и ОСТ- критерии структурноЦ функционального состояния зрительного нерва в определении стадий глаукомной нейропатии // Федоровские чтения - 2009: Сб. тез. - М., 2009.- С.280 - 281.

83.Yuryeva T., Shchuko A., Pashkovsky A., Averyanov D., Akulenko M., Malyshev V. Transpupillar thermotherapy in treatment of anterior ischemic neuropathy // 27 Congress of the ESCRS: Abstract book. - Barcelona, 2009. - P. 106.

84.Юрьева Т.Н. Особенности строения иридоцилиарной системы с позиций применения современных методов диагностики //  Офтальмология Якутии - 85: этапы и перспективы. - Якутск: Сфера, 2010. - С.22 -31.

85.Худоногов А.А., Юрьева Т.Н. Комплекс электрофизиологических цветооппонентных методов ранней диагностики глаукомы Офтальмология Якутии - 85: этапы и перспективы. - Якутск: Сфера, 2010. - С.41 -45.

86.Юрьева Т.Н. Интерпретация изменений диска зрительного нерва при глаукоме // Офтальмология Якутии - 85: этапы и перспективы. - Якутск: Сфера, 2010. - С.57 -64.

87.Юрьева Т.Н. Выявление закономерностей формирования псевдоэксфолиативного синдрома на модели одностороннего заболевания // Инновационная офтальмология: сб. науч. трудов. -Краснодарский ф-л ФГУ МНТК МГ. - Краснодар, 2010. - С.63-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ГДГ - гониодисгенез

ИЭС - иридокорнеальный эндотелиальный синдром

ОСТ - оптическая когерентная томография

ПК - передняя камера

ПМД - прогрессирующая мезодермальная дистрофия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

СПД - синдром пигментной дисперсии

ТСНВ - толщина слоя нервных волокон

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УПК - угол передней камеры

ФИАГ - флюоресцентная иридоангиография

ЭРГ- электроретинография

ЭЭД - эпителиальная эндотелиальная дистрофия

EDV - конечная скорость кровотока

MnV - средняя скорость кровотока

PSV - систолическая скорость кровотока

R - индекс резистентности

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине