Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СОКОЛОВ

Дмитрий Анатольевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОНТИНГЕНТА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИХ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы ФМБА России

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Дементьева Надежда Федоровна

Официальные оппоненты:

Шахсуварян Самвел Бугданович  -  доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы ФМБА России, ведущий научный сотрудник отдела методологического обеспечения медико-социальной экспертизы

Дубынина Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор 

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры управления экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ

Ведущее учреждение ГБОУ ДПО Российская Медицинская  Академия последипломного образования

  Защита состоится л____ ________________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан л____ ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной социологической, психологической, геронтологической литературе широко используется понятие пожилые люди. Эта категория граждан включает лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей. Это интегрированная возрастная категория людей, объединенных только им присущими особенностями, связанными со старением, изменениями соматического, психофизиологического и психического характера (Н.Ф. Шахматов, 1994; Р.С. Яцемирская с соавт., 2003; Н.Ф. Дементьева, 2006; С.Н. Пузин, Д.Ф. Хритинин и др., 2007). Их объединяет также общность социально-демографических и социально- экономических проблем (Я.Б. Калын, 2003; С.И. Гаврилова, 2008).

Возрастные изменения морфологического, нейрофизиологического и психологического плана оказывают существенное влияние на социальную адаптацию пожилых людей, ограничивают их адаптационно- приспособительные возможности и сдерживают их социальное функционирование.

Социальная адаптация пожилых людей представляет собой одну из проблем современного российского общества с его неустойчивым политическим и социально-экономическим положением, реформированием системы здравоохранения, социального обслуживания, пенсионного обеспечения. Макросоциальные факторы оказывают существенное влияние на психологический статус пожилых людей, их мировоззрение, социальную адаптацию в современных условиях. Пожилые люди как общность граждан находится в условиях напряжения, негативного отношения общества к стареющему населению, что еще более усиливает социальную дезадаптацию пожилых людей, снижает их способность к социальному функционированию (Ю.И. Полищук, 2003; Н.Е. Максимова, 2008; Bartels S.J., 2002; Hughes J.C., Jolley D., Jordan A., Sampson E.L., 2007).

Проблема социальной адаптации пожилых людей, находящихся в условиях стационарных учреждениях системы социальной защиты населения, нашла отражение в ряде исследований последних лет (Н.Ф. Дементьева, А.А. Модестов, 1993; В.В. Поляничко, 2002; А.В. Рубцов, 2004; Е.В. Щанина, 2006; В.М. Батий, 2006; Н.П. Жигарева, 2011). Эта проблема тесно связана с вопросами влияния на больных ситуации длительного стационирования (Draper B., Low L., 2004; Draper B., Brodaty H., Low L., 2006).

Влияние особых социально-средовых факторов на пожилых людей, длительно находящихся в стационарных условиях, формирует своеобразие их социально-психологической адаптации, делает их зависимыми от окружающих. Особую группу составляют пожилые люди, пребывающие в геронтопсихиатрическом центре. Их социально-психологическая адаптация складывается из ряда факторов возрастного, психопатологического и ситуационного характера, которые необходимо изучить и выявить значимость каждого.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать рекомендации по социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре с учетом их медико-социального статуса.

Задачи исследования

1. Изучить состояние проблемы социальной адаптации пожилых людей в современных условиях
2. Провести медико-социальное изучение контингента пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре
3. Изучить направления деятельности геронтопсихиатрического центра в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей
4. Выявить и провести анализ факторов, формирующих социальную адаптацию лиц пожилого возраста в условиях геронтопсихиатрического центра
5. Провести анализ потребностей пожилых людей в различных видах помощи, влияющих на социальную адаптацию их в геронтопсихиатрическом центре
6. Разработать предложения по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами

Научная новизна исследования

Разработка проблемы социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, проводится впервые.

В ходе исследования изучен медико-социальный статус пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре.

Осуществлен анализ деятельности геронтопсихиатрического центра в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами.

Выявлены и проанализированы факторы, формирующие социальную адаптацию пожилых людей в новых условиях пребывания.

Изучены потребности пожилых людей в различных видах помощи, влияющих на социальную адаптацию в геронтопсихиатрическом центре.

Сформулированы предложения по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные в результате исследования данные о медико-социальном статусе пожилых людей с психическими расстройствами составляют предпосылку для более адекватного подхода к социальной адаптации их в геронтопсихиатрическом центре. Выявленные условия и факторы, влияющие на социальную адаптацию пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре, показывают целесообразность их учета с целью улучшения качества жизни в новых условиях пребывания.

Изучение потребности пожилых людей в медико-социальной помощи дает возможность разработать дифференцированный подход к их социальной адаптации.

Предложенные пути адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре могут быть использованы в других, близких по профилю стационарных учреждениях социальной защиты, в которых в связи с потребностью геронтопсихиатрической помощи формируются специальные отделения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проблема социальной адаптации пожилых людей в современных условиях как способ влияния на качество жизни этой категории граждан.
2. Медико-социальная характеристика пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, с целью дифференциации способов их социальной адаптации.
3. Основные направления деятельности геронтопсихиатрического центра в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей.
4. Сущность и содержание факторов, формирующих социальную адаптацию лиц пожилого возраста в новых условиях пребывания.
5. Особенности потребностей пожилых людей с психическими расстройствами в различных видах помощи, влияющих на их социальную адаптацию в геронтопсихиатрическом центре.
6. Пути совершенствования социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре.

Апробация работы

Диссертация прошла апробацию на научно-практической конференции Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы.

  Материалы диссертации обсуждены: на научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском Федеральном округе 25-27 августа 2010г. г. Иркутск; на семинаре специалистов по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе, г.Ростов-на-Дону, 2010г.; на 2-й Всероссийской научно-практической ООН о правах инвалидов. Ижевск, 2011.

По материалам диссертации опубликовано конференции Актуальные проблемы медико-социальной помощи, посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. Санкт-Петербург, 2010г.; на 4-м Межрегиональном научно-практическом семинаре Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации. Санкт-Петербург, 2010г.; на научно-практической конференции Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом МКФ и Конвенции 14 статей, в том числе 3 в ведущих рецензированных журналах, выпускаемых в РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 217 источников на отечественном и иностранных языках. Работа иллюстрирована  23 таблицами, 3 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ публикаций в отечественных и зарубежных изданиях по проблеме социальной адаптации пожилых людей и, в частности, больных пожилого возраста с психическими расстройствами в новых условиях пребывания.

Вторая глава Организация и методы исследования содержит характеристику программы и инструментария исследования, использованных методов и современных методик.

Исследование сплошное и выборочное, проводилось в шесть этапов. На первом этапе изучены законодательные, нормативно-правовые документы и научные публикации по медико-социальной помощи пожилым людям. Анализом охвачен 15-летний период наблюдения (1996-2010г.г.). Единица наблюдения - законодательный, нормативно-правовой документ международного, федерального, регионального уровня. Источник информации - документы Генеральной Ассамблеи ООН, законы РФ, постановления правительства РФ и г. Москвы, распоряжения Департамента социальной защиты населения города Москвы.

На втором этапе проведен анализ статистических данных о структуре и динамике контингента больных пожилого возраста за пятилетний период деятельности геронтопсихиатрического центра (2006-2010г.г.). Число больных за этот период составило 1019 человек (исследование сплошное). Единица исследование - Медицинская карта стационарного больного. Источники информации - годовые отчеты ГЦМ с 2006 по 2010г.г. База исследования - геронтопсихиатрический центр. На этом этапе клинико-психопатологическим, социологическим и статистическим методом изучен контингент больных, находящихся в геронтопсихиатрическом центре в 2010г. Исследование выборочное. Выборку составили 300 человек, выборка

репрезентативна. Единица наблюдения Карта обследования пожилого человека. База исследования - геронтопсихиатрический центр. Проведено выявление и анализ факторов, формирующих социальную адаптацию больных пожилого возраста в новых условиях пребывания. Единица наблюдения - фактор, характеризующий состояние здоровья пожилого человека, занятость, уровень ограничения жизнедеятельности, уход и др. Источник информации - Медицинская карта стационарная больного, Карта обследования пожилого человека, Карта многомерной оценки психического состояния пациента ГЦМ, Технологическая карта реабилитационных программ, Карта-характеристика ГЦМ. База исследования - Геронтопсихиатрический центр милосердия г.Москвы.

На третьем этапе осуществлялось изучение потребностей больных пожилого возраста, находящихся в условиях геронтопсихиатрического центра, в медико-социальной помощи. Единица наблюдения - Карта обследования пожилого человека. База исследования - геронтопсихиатрический центр. Объем наблюдений - 300 человек - контингент пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре в 2010г.

На четвертом этапе изучены структура и содержание деятельности геронтопсихиатрического центра по оказанию медико-социальной помощи пожилым людям за 2010г. Источник информации - Годовой отчет о работе геронтопсихиатрического центра, Карта-характеристика геронтопсихиатрического центра.

На пятом этапе разрабатывались предложения по совершенствованию социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами в условиях геронтопсихиатрического центра (схема 1).

В связи с задачами исследования был разработан научный инструментарий, представленный четырьмя формами. Одна из них Карта обследования пожилого человека включала 18 позиций.

Организация и методика исследования   схема 1 Организация и методика исследования	Методы исследования	1-й этап	Документальный, выкопировка сведений	2-й этап	Интервьюирование, метод экспертных оценок, аналитический, клинический, графический, статистический Анкетирование Выкопировка данных Прямое наблюдение Экспертная оценка	3-й этап	Интервьюирование Статистический Экспертная оценки	4-й этап	Выкопировка данных Статистический Аналитический	5-й этап	Аналитический графический
	Объем наблюдения		Совокупность международных, Федеральных и региональных законодательных документов		Контингент лиц пожилого возраста, проживавшего в ГЦМ за 5 лет 1019 чел. Контингент лиц пожилого возраста с психическими расстройствами, находящихся в ГЦМ в 2010г. 300 чел. Совокупность условий социальной адаптации 300 чел. в ГЦМ		Контингент лиц пожилого возраста с психическими расстройствами, нуждающихся в социальной адаптации в ГЦМ 2010г. 300 чел				Перечень направлений социальной адаптации в ГЦМ
	База исследования Источник информации		ФГУ ФБ МСЭ Документы ООН, Законы РФ, Законы г.Москвы		- Геронтопсихиатрический центр г. Москвы - Годовые отчеты ГЦМ - Учетная и отчетная документация о социальной адаптации пожилых людей в ГЦМ - организация медицинского обслуживания - организация занятий - организация ухода		Геронтопсихиатрический центр Сводные данные о потребностях пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в ГЦМ		Официальные статистические данные о содержании деятельности ГЦМ. Годовой отчет ГЦМ		Геронтопсихиатрический центр милосердия г. Москвы
	Единицы наблюдения		Законы РФ, нормативно-правовые документы международного, федерального, регионального уровня		- Медицинская карта стационарного больного с психическими расстройствами, находящегося в геронтопсихиатрическом центре - Карта обследования пожилого человека, находящегося в ГЦМ - ограничения жизнедеятельности - здоровье - занятость - уход		Пожилой человек с психическими расстройствами -  Карта обследования пожилого человека		Геронтопсихиатрический центр милосердия		Направления социальной реабилитации пожилых людей с психическими расстройствами в ГЦМ
	Период набл-ния (годы)		2006-2010		2006-2010		2010		2006-2010		2010
	Этапы и задачи исследования		Анализ законодателных нормативно-правовых документов, литературных источников по проблеме социальной адаптации пожилых людей		Изучение медико-социальных аспектов пожилых людей с психическими расстройствами, находящихся в Геронтопсихиатрическом центре милосердия Анализ факторов, формирующих социальную адаптацию пожилых людей в новых условиях пребывания		Анализ потребностей лиц пожилого возраста с психическими расстройствами, находящихся в ГЦМ		Изучение структуры и содержания деятельности Геронтопсихиатрического центра милосердия в динамике		Разработка предложений по социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами, находящимися в ГЦМ

Во втором документе Карта многомерной оценки психического состояния пациента ГЦМ отражена многоосевая оценка состояния пациентов, осуществленная по четырем диагностическим осям - феноменологической, уровневой, функциональной и психосоциальной.

В третьем документе Технологическая карта реабилитационных программ изучался перечень социально-психологических технологий работы с пациентами ГЦМ на основе оценки их социальной активности как категории, определяющей общую линию поведения и деятельности пожилых людей.

В четвертом документе Карта-характеристика учреждения заложена информация о наименовании, ведомственной подчиненности ГЦМ, направлениях его деятельности, численности инвалидов, пожилых людей, обслуживаемых ежегодно. Эти данные позволили получить представление об учреждении, на базе которого проводилось исследование.

Третья глава посвящена изучению медико-социальной характеристики пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре. Их 460 больных, находившихся в 2010г. в Геронтопсихиатрическом центре милосердия методом многофакторного отбора были выделены 300 больных. Среди них 161 чел. (53,6%) мужчины и 139 чел. (46,4%) женщины (таблица 1, рис.1). В общем контингенте больных 181 чел. (60,3%) относились к пожилому, 113 чел. (37,7%) - к старческому возрасту, 6 чел. (2,0%) составили группу долгожителей. Среди мужчин преобладали больные пожилого возраста (72,7%), среди женщин несколько больше (49,6%) было больных старческого возраста. Все долгожители являлись женщинами (таблица 1, рис.1).

В семейном отношении преобладали одинокие (62,3%), их составляли холостые-незамужние и овдовевшие.

По уровню образования среди обследованных в равных долях оказались больные со средним общим (30,0%) и средним специальным (31,0%) образованием, 18,0% имели высшее образование, а 19,7% были неграмотными.

_____________________________________________________________

Рис. 1 Половозрастная характеристика пожилых людей ГЦМ

Большая доля обследованных - 64,0% имели вторую группу инвалидности. В числе лиц с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, большая доля (37,0%) принадлежала больным шизофренией, затем - сосудистой деменцией (18,3%),  смешанной деменцией (13,7%), умственной отсталостью (11,3%), деменцией альцгеймеровского типа (7,7%), сенильной деменцией (2,7%),

психоорганическим синдромом (2,7%), алкогольной энцефалопатией (2,3%) (рис.2).

Рис.2 Структура психических расстройств у пациентов ГЦМ.

Клиника шизофрении у больных пожилого возраста имеет особенности, которые обусловлены давностью и формой эндогенного процесса, сопутствующими соматическими заболеваниями, сосудистыми процессами в ЦНС и собственно возрастной патологией. Психопатологическая симптоматика, свойственная развернутой картине болезни, в позднем возрасте претерпевает определенные изменения: галлюцинаторные расстройства носят эпизодический характер; бредовые расстройства утрачивают систематизированный характер, аффективное сопровождение бредовых расстройств менее выраженное, содержание бредовых расстройств становится менее актуальным и не определяет поведение больных. Отмеченные черты психического инфантилизма, обусловленные, по-видимому, длительным пребыванием больных в стационарных условиях и явной зависимостью от персонала, врачей. Клиническая картина сосудистой деменции, в основе которой лежит прогрессирующая атеросклеротическая и гипертоническая энцефалопатия с микро- и макроинфарктами головного мозга характеризуется развитием парциального  (лакунарного) слабоумия с относительной сохранностью высших корковых функций и ядра личности, которые поражаются в конечной стадии сосудистой деменции. Пожилому возрасту помимо психических расстройств, свойственна соматическая патология. Среди изученных больных преобладают болезни глаз и придаточного аппарата (89,3%). Второе ранговое место занимают болезни органов кровообращения (86,3%). На третьем месте - 37,0% болезни органов дыхания, на четвертом - 34,6% - болезни нервной системы, на пятом - 21,6% болезни мочеполовой системы (рис.3).

Жизнедеятельность психически больных пожилого возраста определяется их способностью к самообслуживанию, передвижению, обучению, к трудовой деятельности, общению, способности к ориентации и контролю своего поведения. Установлено, что из всего контингента обследованных больных лишь 24,0% сохранили полную способность к самообслуживанию, 50,3% могли частично обслужить себя, а 25,7% нуждаются в посторонней помощи. Возрастная характеристика способностей обследованных больных к самообслуживанию свидетельствует, что  в пожилом возрасте полностью себя обслуживает 33,3% больных, в старческом лишь 10,6%, у долгожителей эта способность отсутствовала.

На состояние социальной адаптации больных пожилого возраста оказывает  влияние способность их к передвижению. Установлено, что 54,3% обследованных способны к передвижению, 33,3% - к частичному передвижению с использованием вспомогательных средств (трости, ходунки

Рис 3. Классы болезней (по МКБ-10) среди пациентов ГЦМ.

и др.). У 12,4 % больных отмечалась полная обездвиженность и, следовательно, нуждаемость в посторонней помощи.

Способность к трудовой деятельности у большинства обследованных больных (93,0%) отсутствовала. Возрастной анализ способности к трудовой деятельности показал, что в пожилом возрасте (9,4%) и в старческом (3,5%) сохранилась частичная способность к трудовой деятельности. Среди всех видов жизнедеятельности в пожилом возрасте значительно дольше сохраняется способность к общению. Особенностью общения в позднем возрасте является его ситуативный характер, обусловленный фактором совместного проживания, приема пищи, досуга. Более всего она сохранна при шизофрении (33,2%), и при сосудистой деменции (20,2%).

Изучение поведения показало, что среди обследованных оно было сохранным только у 99 чел., что составляет 33,0%, у 127 чел. (42,4%) выявилась необходимость коррекции, а 74 чел. (24,6%) были неспособны контролировать свое поведение. Анализ способности изученных больных к ориентации показал, что только у 13,7% она была сохранна и у такого же количества  (13,7%) она полностью отсутствовала. Остальные 72,6% испытывали определенные трудности ориентации. Использование Шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE) показало, что выраженные когнитивные нарушения обнаружены у 38,4% пациентов обследованной группы, у 19,2% умеренные, у 17,4% легкой степени и у 15% данный вид нарушений отсутствует. Среди лиц, пребывающих в общем отделении и имеющих больший адаптационный потенциал, интегральный показатель по Психосоциальной оси у 23% оценивался как хороший, у 42,7% находился на удовлетворительном уровне, у 34,3% он был неудовлетворительным. Полученные данные о медико-социальной характеристике лиц позднего возраста с психическими расстройствами, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, свидетельствует о значительной тяжести расстройств психического здоровья и выраженной соматической отягощенности, что является препятствием для их социальной адаптации и требует поиска мер для ее оптимизации.

В четвертой главе, посвященной анализу направлений деятельности геронтопсихиатрического центра милосердия в связи с задачами социальной адаптации пожилых людей, показана структура учреждения, своеобразие его  функций, обусловленное медико-социальным статусом больных пожилого возраста с психическими расстройствами. В целях обеспечения медико-социальной помощи больным в его структуру входят такие подразделения, как организационно-методический консультативный отдел, социально-реабилитационный кабинет, социально-психологический кабинет, каждое имеет свои задачи.

Функционирование геронтопсихиатрического центра милосердия основано на методическом подходе, предусматривающем характер расстройств психических функций и тяжесть соматического состояния, потребностей больных в создании комфортных условий проживания и доступной среды жизнедеятельности больных. В основу деятельности Геронтопсихиатрического центра милосердия положено законодательное и нормативно-правовое регулирование.

Пятая глава посвящена анализу факторов, влияющих на социальную адаптацию лиц пожилого возраста с психическими расстройствами в условиях геронтопсихиатрического центра.

К числу факторов, влияющих на социальную адаптацию пожилых людей с психическими расстройствами в геронтопсихиатрическом стационаре, относятся: нозологическая форма психического заболевания; синдромологическая характеристика психопатологического синдрома; тяжесть; степень выраженности ограничения жизнедеятельности в сфере самообслуживания, передвижения, контроля над своим поведением, ориентации. Кроме того, на способность к социальной адаптации в окружающем в значительной степени влияет состояние соматического здоровья.

Указанные факторы наряду с биологически обусловленными свойствами органично составляют целостную структуру субъективных, личностных факторов социальной адаптации в противоположность альтернативным, объективным факторам, связанным с условиями пребывания больных в геронтопсихиатрических стационарах.

Необходимо информирование пожилых людей о задачах стационарных учреждений, о видах услуг, о режиме работы, о правах и обязанностях самих пожилых людей, поступающих в дома-интернаты. Известно, что поступление в стационарное учреждение социальной защиты для каждого больного является стрессом, который еще более выражен в случае недостаточной, а нередко и извращенной, искаженной информации. В связи с этим в целях предотвращения возникновения реакций дезадаптации, связанных с дефицитом сведений, необходима открытая информация об этих учреждениях в период подготовки больного к переселению в дом-интернат. Информирование пожилых людей об особенностях учреждения должно продолжиться и при поступлении их в дом-интернат. В приемном отделении необходимо иметь фотоинформацию об условиях проживания, питания, занятости, об оборудовании отделения, отделения лечебной физкультуры, об интерьере, о вспомогательных средствах, облегчающих передвижение и др.

Уход как медицинская категория представляет собой совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений.

Уход как медицинская категория нацелен не только на проведение собственно медицинских мероприятий. Он имеет и значимый психологический аспект: создание благоприятной атмосферы заботы о здоровье больного человека, проявление сочувствия, эмпатии к страданиям больного, болезненным ощущениям, психотерапевтического воздействия в случаях тревожных опасений, неуверенности в исходе болезни.

Психологический аспект ухода за лицами пожилого возраста с психическими расстройствами в условиях Геронтопсихиатрического центра милосердия приобретает особую значимость и специфические особенности. Это обусловлено рядом обстоятельств: людям пожилого возраста свойственна склонность к дезадаптации и трудность приспособления к новым условиям; помещение больных в геронтопсихиатрическое учреждение является для больных стрессовым фактором; наличие психического расстройства предполагает необходимость наблюдения за поведением больных; ограничение способности к самообслуживанию и передвижению в пожилом возрасте предполагает необходимость постороннего ухода; нарушение ориентации в окружающей обстановке свидетельствует о необходимости организации наблюдения. Все эти факторы психологического, клинического и социального характера возводят проблему ухода на высокий уровень.

Трудовая занятость как фактор социальной адаптации лиц пожилого возраста с психическими расстройствами в условиях геронтопсихиатрического центра имеет особую значимость. В процессе трудовой занятости пожилых людей из всех видов воздействия трудом (развивающее, корригирующее, социализирующее) выступает его адаптирующее воздействие. Трудовая занятость пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, должна носить дифференцированный характер. В основе дифференциации лежат несколько критериев клинического и социального характера. Трудовая занятость была изучена на двух основных группах больных: деменции различного генеза и шизофрения с учетом состояния когнитивной сферы и эмоционально-волевого дефекта, определяющих доступность для них трудовой занятости, использованы два способа: способ вовлечения и способ приобщения.

Способ вовлечения направлен на активное включение больных деменцией в привычную и посильную трудовую деятельность, которое способствовало скорейшей их адаптации в незнакомой обстановке.

Задача вовлечения больных шизофренией в процесс трудовой занятости состояла в том, чтобы восстановить утраченные навыки самообслуживания, побудить больных к какой-либо деятельности и тем самым способствовать их адаптации в геронтопсихиатрическом центре.

Способ приобщения больных к трудовой занятости адресован к резко сниженным потенциальным способностям больных. Он использован для больных деменцией (сложного генеза) умеренной степени и больных шизофренией с апатико-абулическим типом дефекта. Цель способа приобщения предотвратить темп прогредиентности деменции и личностный распад больных шизофренией, дает возможность больным участвовать в меру сохранившихся способностей в элементарной занятости. Выполнение трудовых операций на уровне подражания может помочь больным не утратить  имеющиеся навыки  не только моторики, но и общения в процессе труда.

Одним из важных факторов, влияющих на социальную адаптацию больных в геронтопсихиатрическом центре, является создание среды жизнедеятельности, доступной для этой категории больных с учетом их ограниченных физических, интеллектуальных и сенсорных возможностей.

Принципу безопасности отвечает приспособление внешней среды обитания к психофизиологическим потребностям больных: устранение потенциально опасных предметов из поля зрения больного; предупреждение травматизма посредством настила противоскользящего покрытия пола;  устранение пороговых барьеров; оборудование широких дверных проемов; установка горизонтальных и вертикальных поручней в месте проживания, питания, передвижения; установка пандусов в местах перепада уровней помещений; оборудование комнат средствами сигнализации; обеспечение пожилых людей специальной функциональной мебелью в соответствии с потребностями пожилых людей; обеспечение пожилых людей средствами гигиенического ухода в связи с нарушением физиологических функций; создание дизайна жилых комнат, помещений для отдыха; создание условий для занятости, общения и досуга больных пожилого возраста; организация микросоциальных групп на основе учета личностных психологических особенностей и потребностей пожилых людей; обеспечение учреждения техническими средствами, облегчающими уход за больными.

Многофакторное терапевтическое воздействие на психопатологическую симптоматику наряду с устранением, либо снижением выраженности болезненных расстройств способствовало одновременно и становлению социальной адаптации больных в условиях стационарного учреждения.

Процесс социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами является сложным и психологически болезненным, для его осуществления требуется время, определяемое как внутренними ресурсами пожилого человека, его задатками, так и организационными мероприятиями.

Выделено 3 этапа социальной адаптации пожилых людей в ГЦМ: этап первичной адаптации; этап устранения гиперопеки; этап воздействия на потенциальные способности больных.

В каждом из этих этапов находят отражение рассмотренные выше факторы социальной адаптации.

Этап первичной адаптации состоит из ряда мероприятий информационного характера: ознакомление больных с учреждением - ГЦМ, его задачами, расположением основных (медицинских) и вспомогательных кабинетов, помещений. С учетом способностей пожилых людей к усвоению новой информации им сообщаются сведения об их расселении, об организации питания, о возможностях лечения, о различных видах занятости, о медицинском и вспомогательном персонале, о расположении кабинетов директора, врача, медицинской сестры. На этапе первичной адаптации реализуется второй фактор социальной адаптации - уход, который направлен на облегчение страданий, болевых ощущений, который воспринимается пожилым человеком как посторонняя забота о его состоянии, о создании более комфортных условий пребывания, как надежда на восстановление здоровья.

Этап устранения (снижения) гиперопеки вступает по мере восстановления способности больных к ориентации в окружающей обстановке, в достижении самоидентификации, когда возникает потребность освободиться от излишней помощи персонала, когда восстанавливается способность к самообслуживанию и возникает потребность в какой-либо деятельности. На этом этапе важную роль играет фактор трудовой занятости.

Этап воздействия на потенциальные способности пожилых людей предусматривает использование медикаментозного и немедикаментозного воздействия в различных его направлениях с учетом состояния больных. При наличии в клинической картине явлений тревоги, подавленности, неуверенности в своих действиях используются транквилизаторы, антидепрессанты с анксиолитическим эффектом. Это способствует стабилизации психического состояния, что является предпосылкой к социальной адаптации больных.

Шестая глава освещает потребности пожилых людей, находящихся в геронтопсихиатрическом центре, в различных видах помощи. Установлено, что в медицинской реабилитации нуждается 100,0% обследованных; в социально-бытовой - 67,6%; в социально-средовой - 69,6%; в социально-культурной - 50,3%;  наименьшая потребность больных - 5,6% - в социально-трудовой реабилитации.

Изучены потребности больных, связанные с ограничениями различных видов деятельности. Установлено, что во всем контингенте обследованных  наибольшая потребность - 90,0% - в уходе; 77,0% нуждались в коррекции ориентации; 65,3% - в коррекции поведения, 56,0% - в восстановлении навыков самообслуживания и 34,6% - в восстановлении двигательной активности.

При анализе потребностей больных в коррекции поведения, коррекции ориентации обнаружены возрастные отличия: по мере старения они обнаруживают тенденцию к увеличению.

Высока потребность больных в технических средствах реабилитации. Среди них потребность в противоскользящих ковриках (74,3%), в установке поручней в ванной (74,3%) и туалете (68,6%). Установлены различия в потребностях в различных возрастных категориях. Выявлена возрастная зависимость в потребностях в технических средствах реабилитации медицинского назначения, психологической и юридической помощи.

Седьмая глава посвящена разработке предложений по совершенствованию  социальной адаптации пожилых людей с психическими расстройствами.

Эти предложения сформулированы следующим образом - принимая во внимание роль объективных (ситуационных) факторов в социальной адаптации больных в ГЦМ необходимо: усилить роль информирования больных о стационарных учреждениях на различных этапах их прохождения (достационарном, начальном периоде пребывания, этапе расселения в комнаты, и вхождения в сообщество больных); основываться на новом методическом подходе к организации ухода, учитывая необходимость его сбалансированного характера (сочетания обслуживания и самообслуживания), включение медицинского и психологического аспекта, понимание роли ухода как реабилитационного и профилактического фактора; при организации образа жизни больных в ГЦМ создают условия ухода, комфорта и доступной среды жизнедеятельности для пожилых посредством обеспечения их стационарными вспомогательными устройствами и индивидуальными средствами реабилитации, облегчающими их самообслуживание и передвижение и их избавление от зависимости; в целях предотвращения явлений гипокинезии и профилактики осложнений, связанных с пониженной двигательной активностью более широко использовать двигательный режим во всех его вариантах; при введении терапии занятостью основываться на дифференциации психофизиологических функций больных и сложности приемов занятости.

ВЫВОДЫ

1. Социальная адаптация как сложный социальный процесс, обеспечивающийся полноценной психической деятельностью, сохранностью психических функций и адаптационно-приспособительных механизмов, при наличии психических расстройств  и возрастных  изменений психических функций имеет свои особенности, обусловленные резко выраженным снижением социального функционирования в связи с грубо прогредиентными психическими расстройствами, своеобразием окружающей среды с элементами принудительного режима, вынужденной зависимостью от окружающих.

2. В нозологической структуре психических расстройств в пожилом возрасте преимущественные доли представляют шизофрения (37,0%), сосудистая деменция (18,3%),  смешанная деменция (13,7%), умственная отсталость (11,3%), деменция альцгеймеровского типа (7,7%), сенильная деменция (2,7%), психоорганический синдром (2,7%), алкогольная энцефалопатия (2,3%). В структуре соматических заболеваний первые три ранговых места занимают болезни глаз и придаточного аппарата - 89,3%, болезни органов кровообращения - 86,0%, болезни органов дыхания - 37,0%.

3. Составлен медико-социальный портрет лиц пожилого возраста с психическими расстройствами. Основными чертами его являются: незначительное преобладание мужчин - 53,6%; доминирование одиноких (62,3%); преимущественно средний уровень образования (30,0% со средним общим и 31,0% со средним специальным); преобладание инвалидов 2 группы (64%); предыдущее место пребывания больных - психиатрическая больница (59,4%); преобладание больных с сосудистой деменцией по сравнению с другими формами деменции; среди соматических заболеваний доминируют болезни глаз и придаточного аппарата, органов кровообращения и органов дыхания; лишь 24,0%обследованных сохранили способность к самообслуживанию; 54,3% - передвижению, 7,0% - к частичной трудовой деятельности, 18,3% - к общению, 33,0% - контролировать свое поведение и 13,7% сохранили способность к ориентации.

4. Геронтопсихиатрический центр милосердия является самостоятельной структурно-функциональной организационной формой оказания специализированной стационарной помощи геронтологическим больным, страдающим психическими расстройствами. Это учреждение осуществляет организацию ухода и надзора за пожилыми и инвалидами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий; материально-бытовое обеспечение проживающих и создание наиболее адекватных их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности; проведение реабилитационных мероприятий медицинского, социального и лечебно-трудового характера в соответствии с индивидуальными программами реабилитации; защиту прав и законных интересов пожилых и инвалидов в порядке, предусмотренном действующим законодательством; обеспечение безопасности проживания пожилых и инвалидов.

5. Социальная адаптация больных пожилого возраста в Геронтопсихиатрическом центре милосердия как сложный социальный процесс осуществляется за счет внутренних (субъективных) ресурсов, основанных на психофизиологических, адаптационно-приспособительных механизмах, и за счет объективных (ситуационных) факторов, среди которых наиболее значимы: информирование больных, уход, трудовая занятость, организация образа жизни, терапевтическое воздействие. Социальная адаптация больных пожилого возраста носит пролонгированный характер. Рассмотрение технологии этого социального процесса свидетельствует о необходимости признания последовательного осуществления его на протяжении трех этапов: этап первичной адаптации, включающий мероприятия информационного характера и создание комфортных условий; этап устранения гиперопеки, отражающий восстановление способности к самообслуживанию и трудовой занятости, и этап воздействия на потенциальные способности больных посредством медикаментозного лечения и немедикаментозной терапии, в комплексе направленных на стимуляцию нервно-психических процессов, снятие эмоционального напряжения.

6. Потребности лиц пожилого возраста с психическими расстройствами определяются выраженными ограничениями способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации. В связи с этим 90,0% из них испытываю потребность в уходе, 77,0% - в коррекции ориентации, 65,3% - в коррекции поведения, 56,0% в восстановлении навыков самообслуживания и 34,6% - в восстановлении двигательной активности. Для проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов геронтопсихиатрического профиля и мониторинга их эффективности целесообразно использование методов стандартизации оценки состояния лиц с психическими расстройствами, с количественным подходом в регистрации их состояния. Среди лиц, пребывающих в общем отделении и имеющих больший адаптационный потенциал, интегральный показатель по Психосоциальной оси у 23% оценивался как хороший, у 42,7% находился на удовлетворительном уровне, у 34,3% он был неудовлетворительным.

7. Совершенствование социальной адаптации лиц пожилого возраста с психическими расстройствами как сложного многопланового процесса возможно посредством медикаментозного, немедикаментозного и психологического воздействия на потенциальные способности больных, на стабилизацию адаптационно-приспособительных механизмов и замедление процесса старения. Пути совершенствования социальной адаптации больных с организационно-методических позиций состоят в более сбалансированном уходе, включающем обслуживание и самообслуживание, более дифференцированном подходе к терапии занятостью с учетом характера когнитивных расстройств, в создании условий для улучшения качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования геронтопсихиатрической помощи на региональном уровне необходимо создание организационно-методического консультационного отдела при органе управления социальной защиты населения для осуществления контроля за деятельностью геронтопсихиатрических отделений, внедрением новых медико-социальных технологий.
2. В структуре геронтопсихиатрического учреждения целесообразно дальнейшее совершенствование работы социально-адаптационного кабинета для проведения адаптационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни геронтопсихиатрических больных и поддержание их жизнедеятельности.
3. В целях совершенствования психологической помощи больным в условиях геронтопсихиатрического учреждения необходимо дальнейшее совершенствование работы социально-психологического кабинета для выявления нуждаемости их в психологической поддержке, в организации занятости и досуга, для выявления потенциальных возможностей больных в социализирующих мероприятиях.
4. Для оказания более дифференцированной социальной адаптации больных пожилого возраста в геронтопсихиатрическом центре целесообразно профилирование отделений с учетом характера когнитивных расстройств, уровня социального функционирования больных и их соматической отягощенности.
5. С целью осуществления комплексного подхода к социальной адаптации больных в Геронтопсихиатрическом центре милосердия рекомендуется создание полипрофессиональных бригад, включающих геронтопсихиатра, геронтопсихолога, специалиста по социальной работе, трудинструктора (трудотерапевта) с определением конкретных программ.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов Д.А. Геронтопсихиатрический центр в системе стационарных учреждений социальной защиты города Москвы / Информационное письмо. - М.: ФГУ ФБМСЭ.- 2009. - 22с.
2. Соколов Д.А., Булавинцева О.С. Использование Национальных стандартов при разработке реабилитационных программ для пожилых людей в условиях Геронтопсихиатрического центра милосердия // Сб. материалов семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе. - Ростов-на-Дону, 2010.- С.234-236.
3. Дементьева Н.Ф., Соколов Д.А., Гусакова З.С., Дементьева И.А. К вопросу социальной адаптации пожилых людей стационарных учреждениях социальной защиты // Сб. материалов семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе. - Ростов-на-Дону, 2010.- С.199-203
4. Соколов Д.А., Жигарева Н.П. Трудовая деятельность пожилых людей как способ их социальной адаптации в новых условиях проживания // Вестник Всероссийского Общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. №4. Ц С. 59-61.
5. Соколов Д.А., Гусакова З.С., Дементьева И.А. Методический подход к оценке состояния пациентов Геронтопсихиатрического центра милосердия // Сб. материалов научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском Федеральном округе 25-27 августа 2010г. - Иркутск, 2010. -  С.100-103.
6. Соколов Д.А. Социальная адаптация пожилых людей в структуре геронтопсихиатрической стационарной помощи // Сб. материалов 2-й Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы медико-социальной помощи посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 8-9 декабря 2010г. и 4-го Межрегионального научно-практического семинара Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации 15 декабря 2010г. / Под ред. Т.Ф. Мурзиной, Н.Г.Травниковой, С-Пб., Айсинг, 2011 - С.45-50.
7. Соколов Д.А., Гусакова З.С., Старыгина В.С. Объективные методы изучения социальной адаптации при оценке качества жизни пожилых людей в условиях геронтопсихиатрического центра // Сб. материалов 2-й Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы медико-социальной помощи посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 8-9 декабря 2010г. и 4-го Межрегионального научно-практического семинара Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации 15 декабря 2010г. / Под ред. Т.Ф. Мурзиной, Н.Г.Травниковой, С-Пб., Айсинг, 2011 - С.39-45.
8. Соколов Д.А. Уход в системе организации социальной адаптации пожилых людей в геронтопсихиатрическом центре // Отечественный журнал социальной работы. 2011. №1. - С. 107-111.
9. Дементьева Н.Ф., Соколов Д.А., Гусакова З.С., Дементьева И.А. Семья и пожилой человек в аспекте социальной адаптации // Отечественный журнал социальной работы. 2011. №2. - С. 67-71.
10. Соколов Д.А. Факторы социальной адаптации больных пожилого возраста в Геронтопсихиатрическом центре милосердия и этапы ее реализации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2011. №2.- С.21-23.
11. Соколов Д.А. Психическое здоровье пожилых людей и вопросы социальной адаптации больных в геронтопсихиатрическом центре // Психическое здоровье. 2011. №5. - С.74-77.
12. Соколов Д.А., Сырникова Б.А., Ларионова В.С. Способы трудовой занятости лиц пожилого возраста в дифференцированном подходе к их социальной адаптации // Сб. материалов научно-практической конференции Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом МКФ и Конвенции ООН о правах инвалидов 21-23 июля 2011г. - Ижевск, 2011. - С.224-228.
13. Соколов Д.А. Медико-социальная характеристика пожилых людей с психическими расстройствами и социальная адаптация их в геронтопсихиатрическом центре // Сб. материалов научно-практической конференции Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом МКФ и Конвенции ООН о правах инвалидов 21-23 июля 2011г. - Ижевск, 2011. - С.257-262.
14. Соколов Д.А. Потребности пожилых людей различного семейного статуса в период их пребывания в геронтопсихиатрическом центре //  Сб. Международной научно-практической конференции Социально-психологические проблемы современной семьи и воспитания 1-2 октября 2011г. - М., 2011. - С.167-170.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине