Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Миралиев Салохидин Раджабович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ

(СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

(НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань - 2009

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        Зарипов Сохиб Зарипович

Официальные оппоненты:        

доктор медицинских наук, профессор        Кича Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Анис Исмагилович

доктор медицинских наук, профессор  Герасимова Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится  л______  __________200  г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д.49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д.49б

Автореферат разослан  л_____ ______________ 200  г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В резолюции Алмаатинской конференции первичная медико-санитарная  помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из  ведущих инструментов стратегии достижения здоровья для всех, так как она, являясь центральным звеном всей системы здравоохранения, составляет неотъемлемую часть  всего процесса социально-экономического развития общества, и в зависимости от политических, экономических, социальных, культурных и эпидемиологических условий она может принимать самые разнообразные формы (Акулин И.М., 1997, Боев В.С., 2000, Байда А.П., 2001).

От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, в том числе на уровне семьи, представителей разных социальных групп,  и в первую очередь, социально уязвимых слоев населения: детей, инвалидов и лиц пожилого возраста (Павлов В.В., 2002, Калининская А.А., 2008, Шехов А.Дж., 2008г.).

Однако, существующая в нашей стране амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающихся за медицинской помощью, оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью; стали очевидными недостатки ее организации, в первую очередь, с акцентом на специализированную помощь.

В настоящее время участковый врач не обеспечивает постоянного  контроля за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем  и  качество оказываемой помощи. Стала затрудненной  преемственность в наблюдении за пациентами. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности стал падать (Ахмедов А.А., 2005, Зарипов С.З., 2005, Куликов О.А., 2008). 

Поэтому актуальность внедрения института семейной медицины обусловлена реформированием в Республики Таджикистан первичной медико-санитарной помощи, повышением ответственности государства и муниципальных образований за качество оказания медицинской помощи, возрастающей ролью общеврачебной (семейной) практики в современной системе здравоохранения.

Существенные диспропорции в финансировании  амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, постоянное удорожание стоимости медицинской помощи, отсутствие необходимых стационарозамещающих технологий, не выполнение участковым врачом всего объема лечебно-профилактической работы на территориальном участке, не обеспечение контроля за состоянием здоровья пациента и его семьи, отсутствие ответственности  за проведенный объем и качество оказываемой медицинской помощи, рост диспетчерской функции участкового врача (частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла в РТ до 40%, а в западных странах до 12%), послужили основой перехода к общей врачебной (семейной) практике.

Учитывая актуальность данной проблемы и необходимость кардинальной реформы первичного звена, после предварительной информационной и организационно-методической переработки основных принципов реформирования первичного звена в регионах, под эгидой Министерства здравоохранения Республики Таджикистан началось внедрение службы врача общей практики / семейного врача (ВОП/СВ) пилотным методом - после издания приказа МЗ РТ от 23.06.1998г. №236 О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)

На основании  постепенно накапливаемого отечественного опыта работы врача общей (семейной) практики в  городских центрах здоровья №1, 2  г. Душанбе  и в регионах страны (Варзоб, Дангара, Рудаки, Гафуров, Спитамен) достаточно очевидно, что внедрение общей врачебной практики становится основой для структурных преобразований в системе первичной медицинской помощи и здравоохранения в целом.

Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья (Заика Г.Е., 2003, Белоусов Н.И., 2008).

Однако, несмотря на то, что эффективность деятельности общеврачебной практики набирает все больше доказательств, проблема перехода к оказанию медико-санитарной помощи силами ВОП/СВ  оказалась чрезвычайно сложной и многоаспектной. Следует  признать, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране пока не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, но практически всех служб здравоохранения (Рякова Е.О., 2005, Путулова И.Б. 2008г.).

В настоящее время большинство территориальных центров здоровья (поликлиник) в регионах продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация врачей общей (семейной) практики еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. ВОП/СВ практический не действуют как координатор направлений к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к медицинским службам вторичного уровня. Задача усложняется также и тем, что реформа первичной медико-санитарной помощи невозможна без одновременной реструктуризации вторичной медицинской помощи и службы неотложной помощи.

Условия внедрения общеврачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Таджикистана существенно отличается от имеющегося мирового опыта. Общая площадь Республики Таджикистан составляет 143100 кв.м., 93% территории страны - это горная местность. Недоступность населенных пунктов из-за отсутствия дорог, низкая плотность размещения населения в сельской местности, наличие большого числа детей в обслуживаемых семьях, отсутствие подготовленности населения и самих медицинских работников к переходу общеврачебной (семейной) практике, а также научно-обоснованных форм создания этой службы на территории Республики Таджикистан делают данное исследование актуальным.

Поэтому возникает  необходимость в научном обосновании и внедрении общей врачебной (семейной) практики создании  концептуальных моделей нормативно-методической базы ВОП/СВ, которое должно включать процесс становления врача общей (семейной) практики в Таджикистане.

Цель работы: научное обоснование концептуальных моделей внедрения общеврачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан как основа оптимизации первичной медико-санитарной помощи населению.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и особенности внедрения ВОП/СВ в систему здравоохранения в условиях Республики Таджикистан;

2. Провести комплексное медико-социальное исследование деятельности ВОП/СВ не территории Республики Таджикистан;

3. Изучить влияние деятельности ВОП/СВ на показатели заболеваемости пациентов и оценить их здоровье;

4. Выявить приоритетные факторы, препятствующие в первичном звене здравоохранения к переходу ВОП/СВ и разработать мероприятия с нормативно-методическим сопровождением внедрения института общеврачебной (семейной) практики на территории РТ;

5. Изучить мнение пациентов о работе ВОП/СВ, участковых терапевтов и их отношения к реформированию амбулаторно-поликлинической службы по данным социологических исследований;

6. Разработать и обосновать концептуальные модели ВОП/СВ с учетом медико-демографических, социально-экономических процессов реформирования системы здравоохранения в РТ и изучить их эффективность.

Научная новизна полученных результатов работы заключается в том, что:

- впервые в РТ проведено комплексное медико-социальное исследование проблемы внедрения ВОП/СВ в систему здравоохранения страны;

- впервые на территории Республики Таджикистан представлены концептуальные модели ВОП/СВ в рамках ПМСП  и изучена их эффективность;

- на основании выявления приоритетных факторов, сдерживающих внедрение ВОП/СВ в практику здравоохранения РТ, разработаны нормативно-правовые и методические основы деятельности этой службы;

- в результате изучения показателей заболеваемости обслуживаемого населения, оценки здоровья по данным их социологического опроса, мнения участковых терапевтов о реформировании ПМСП в РТ, и с учетом особенностей социально-экономического развития страны и международного опыта были разработаны модели ВОП/СВ и внедрены в городах и районах РТ центры здоровья, в сельской местности дома здоровья, лотделения ВОП/СВ в амбулаториях, амбулаторно-поликлинических учреждениях страны.

Практическая значимость полученных результатов состоит в том, что они используются для совершенствования организации работы первичного звена здравоохранения в новых экономических условиях. Внедрение разработанной нами концептуальной модели ВОП/СВ, в процессе реформирования первичного звена здравоохранения, амбулаторно-поликлинической службы Республики Таджикистан, позволили получить ощутимый эффект в деятельности этой службы.

На основании внедрения системы общей врачебной (семейной) практики созданы новые формы и методы обеспечения первичной медико-социальной помощи населению и изучена их эффективность.

Основные положения диссертации и результаты проведенных научных исследований легли в основу реформирования амбулаторно-поликлинической службы Республики Таджикистан и организации работы первичного звена в городских лцентрах здоровья №1,2 г.Душанбе и в регионах страны: Варзоб, Дангара, Рудаки, Б.Гафуров, Спитамен.

Практическая значимость диссертации заключается в том, что разработана и внедрена эффективная и экономичная модель работы амбулаторно-поликлинической службы с внедрением общей врачебной (семейной) практики со стремлением более экономично и эффективно расходовать ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание первичной медико-санитарной помощи населению, как в городской, так и в сельской местности. 

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальное исследование оказания первичной медико-социальной помощи населению - основа формирования различных моделей ВОП/СВ как в городской, так и в сельской местности в РТ.

2. Изучение основных факторов, сдерживающих внедрение ВОП/СВ, разработка нормативно-правовых, методологических основ ВОП/СВ - залог успешного функционирования этой службы.

3. Программа реформирования финансирования первичного звена здравоохранения в РТ в рамках ВОП/СВ - повышение результативности деятельности здравоохранения.

4. Разработанные и внедренные нами в практику работы здравоохранения, с учетом особенностей развития РТ, трех моделей ВОП/СВ - основа оптимизации качества первичной медико-социальной помощи населению в Республике Таджикистан.

ичный вклад соискателя:

Соискателем выбрана тема, определены цель, задачи, методы, составлена программа исследования.

Соискателем разработаны анкеты по изучению деятельности врачей общей практики, по изучению мнения населения о работе семейного врача.

Анализ, статистическая обработка первичных материалов, формулирование выводов и практических рекомендаций принадлежат лично автору.

Реализация результатов исследования в практику:

Результаты исследования реализованы при подготовке ряда Постановлений Правительства РТ и нормативно-методических документов по внедрению института врача общей (семейной) практики в Республике Таджикистан.

Материалы  диссертации также используются  в учебном процессе на кафедрах семейной медицины Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины.

Материалы исследования внедрены при разработке проекта  Закона Республики Таджикистан О семейной медицине и в виде Методических рекомендаций Основные демографические показатели, используемые в практике семейного врача и Обще врачебная (семейная) практика в системе здравоохранения Таджикистана 

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- заседании Ассоциации семейных врачей Республики Таджикистан (Душанбе, 2004, 2006);

- заседании координационного Совета по семейной медицине при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан (2006);

- научной конференции, посвященной 10-летию основания Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2003);

- национальной научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека с международным участием (Душанбе, 2006);

- научно-практической конференции молодых ученых  с международным участием Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн  Сино (Душанбе, 2006);

- ежегодной XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения (Душанбе, 2006);

- научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образовании Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (Душанбе, 2006);

- 55-ой ежегодной научно-практической конференции Актуальные вопросы семейной медицины Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн  Сино (Душанбе, 2007);

- научно-практической конференции Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной  научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн  Сино Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане (Душанбе, 2008);

- заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения и фармации ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Казань, 2009).

Сведения о публикациях по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 48 научных трудах, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 67,6 у.п.л., в том числе авторский вклад 47,7 у.п.л.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 329 источников, в том числе 301 на русском и 32 на английском языках.

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана специальная программа, представлены методы, организационные  мероприятия и объем исследований.

Методическим обоснованием данного исследования явились Методические рекомендации по общей врачебной практике, утвержденные МЗ РФ (2001г., 2003г.), МЗ Республики Таджикистан (2006г.); Приказы МЗ Республики Таджикистан (2005г.), а также научные исследования проведенные Лисицыным Ю.П. (1995г., 1998г.), Денисовым И.Н.(2001г., 2003г.), Гаджиевым Р.С. (2005г.), Кича Д.А. (2003г.), Кучеренко В.З. (2003г., 2005г.), Щепиным О.П.(1996, 2000).

Базой исследования была избрана амбулатория семейного врача Республиканского учебно-клинического центра семейной  медицины; городских центров семейной медицины №1, 2 и 3 г. Душанбе; отделение врача общей практики пилотных районов (Варзоб, Дангара, Бохтар, Рудаки, Б. Гафуровский,  Дж. Расуловский, Спитамен).

Объектом исследования являлось население участка обслуживаемого врачами первичного звена, медицинский персонал общей врачебной (семейной) практики и участковой службы лечебно-профилактических учреждений ПМСП.

Источниками информации в нашем исследовании служили:

112/у - медицинская карта пациента  (объединение форм 025/у -  амбулаторная карта больного) и 112/у - история развития ребенка); 020/у - дневник работы врача общей практики (семейного врача); 039/У - дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера; 025/У -  медицинский паспорт участка; 030/У - контрольная карта диспансерного наблюдения; 025-2/у - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов; - анкета врача общей практики (семейного врача); - анкета участкового терапевта; - анкета о состоянии общей врачебной (семейной) практики в Таджикистане и факторах, препятствующих ее развитию; - анкета изучения мнения населения о работе семейного врача; - анкета  изучения трудовой деятельности врача общей (семейной) практики; - карта изучения  объема и характера трудовой деятельности врача общей (семейной) практики; - анкета социально-гигиенического обследования населения.

Обработка статистического материала осуществлялась с помощью расчетов относительных средних величин, их достоверности и проведения корреляционного анализа по методу рангов (Спирмена), способу квадратов (Пирсона).  Исследования проводились в течение  2002-2008 гг.

Программа исследования строилась в соответствии с поставленной целью и задачами, которые реализованы в три этапа.

Задачи первого этапа включали:

- изучение состояния проблемы, разработка плана и программы исследования, создание экспериментальной базы;

- комплексный анализ результатов внедрения общей врачебной (семейной) практики в пилотных районах и определение проблем и вопросов организации общей практики, требующих обсуждения и решения.

На втором этапе проведено:

- изучение обращаемости пациентов ВОП/СВ и определение  уровней структуры заболеваемости в динамике;

- выявление уровня и структуры заболеваемости среди наблюдаемого контингента по данным углубленных профилактических осмотров;

- выяснение субъективной оценки пациентами собственного здоровья  и здоровья членов их семей;

- комплексная оценка состояния здоровья семей в зависимости от основных медико-социальных факторов;

- оценка состояния  здоровья пациента и его семьи, производимая на основании данных, полученных на первом и втором этапах исследования.

Задачи третьего этапа включали:

- определение факторов затяжного внедрения общей врачебной (семейной) практики в пилотных районах;

- проведение анализа деятельности внедрения модели врача общей практики в сравнении с работой участковой терапевтической службы центров здоровья;

- изучение мнения пациентов, наблюдаемых врачами общей практики (семейными врачами), о качестве оказания медицинской помощи и работе отделения общей врачебной (семейной) практики;

- разработку научно-обоснованных подходов к внедрению модели врачей общей (семейной) практики.

       В качестве основных методов исследования с применением компьютерных технологий были использованы: статистический, аналитический, нормативный и  структурный анализы, экспертный, метод эталона.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования и их обсуждение

Основной целью любой системы здравоохранения является оказание населению доступной качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина  в отдельности.

И главным в этом вопросе является подготовка профессионально компетентных специалистов семейной медицины. Подготовка врачей общей практики (семейных врачей) в странах СНГ осуществляется по различным учебным программам, начиная от 3-х недельных курсов (Гатчинский район Ленинградской области) до 4-месяцев по типу очно-заочных циклов (Кыргызстан). Также для плавного перехода от участкового принципа обслуживания к семейной медицине при центрах здоровья (поликлиниках) создаются акушерско-педиатрические и терапевтические (Российская Федерация) комплексы и группы семейных врачей, состоящие из врачей-терапевтов, педиатров, акушер-гинекологов (Кыргызстан и Таджикистан).

В образовательных учреждениях Республики Таджикистан переподготовка специалистов по общей врачебной (семейной) практике проходит по 6-месячной учебной программе, а в ТГМУ им. Абуали ибн Сино молодые выпускники проходят 2-годичную магистратуру.

Всего по регионам республики до конца 2008 г. подготовлено 1499 ВОП/СВ. Необычайно велико значение мотивации обучения, ее можно назвать решающим условием овладения специальностью. Обучающий должен знать, что, закончив обучение, он обязательно будет работать врачом общей практики. Иначе говоря, работа по подготовке этой новой для нашей страны специальности, должна быть адресной. В противном случае  она становится  экономически  нецелесообразной.

Вопрос об источниках финансирования является одним из острых вопросов внедрения семейной медицины в практику. Оплата труда ВОП/СВ в стране и, в частности, в обследуемых регионах осуществляется  на контрактной основе с различной модификацией, что является в настоящее время наиболее приемлемым вариантом.

За годы исследования (2002-2008 гг.) нами изучена динамика основных показателей деятельности врача общей практики (семейного врача) по сравнению с участковыми врачами-терапевтами. Информация собрана на основании изучения 820 амбулаторных карт и медицинских паспортов семьи одних и тех же жителей, обслуживаемых ВОП/СВ. Сренди обследуемого контингента населения оказалось 39,3% мужчин и 60,7% женщин.

Проведенными исследованиями установлено, что число обращений на одного пациента за медицинской помощью к врачу общей практики за годы наблюдения имеет тенденцию к увеличению. Так, если в 2002 году было зарегистрировано 1,3 обращений к участковому терапевту на каждого обследованного жителя, в 2004 году этот показатель был равен 1,5, то в 2006 году - 2,2, а в 2008 году - 3,8, при кратности посещений на одного обследованного жителя, соответственно 1,5; 1,7; 3,0; 4,8.

Нами полученные данные показали ускорение темпа роста числа обращений каждого пациента и члена его семьи к своему врачу общей (семейной) практики (120,6% в 2004 г., 145,4% в 2006 г., 180,1% в 2008 г.). Установлено, что увеличение числа обращений связано с внедрением в центрах здоровья новой организацинонной формы оказания первичной медицинской помощи - врача общей (семейной) практики с повышением интереса населения к ней и с возрастанием его медицинской активности (рис. 1).

Рис. 1. Динамика обращений пациентов в зависимости от возраста к участковым терапевтам и к врачам общей (семейной) практики

При рассмотрении динамики обращений за 2004, 2006, 2008 гг. по разным возрастным группам обнаружено, что этот показатель неуклонно растет при переходе от одной изучаемой возрастной группы к другой. Так, в возрастных группах 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 лет  число обращений на одного члена семьи к врачу общей практики в 2004 г. было в 2 раза больше, чем к участковому терапевту в 2002 г. (1,8; 1,8; 1,5; 3,6 против 0,9; 0,9; 0,7; 1,8, соответственно). В  2008 г. эта тенденция сохранялась, но с еще более высокими показателями (3,4; 3,7; 4,8; 3,9).

Выявлено, что лица старше 50 лет на протяжении всего периода наблюдения обнращались к своим врачам чаще, чем более молодые. Мужчины разных возрастных групп на протяжении 5 лет обращались к своим врачам реже, чем женщины (1,1; 1,5; 1,7; 3,1; 3,3 против 1,4; 1,6; 2,5; 3,6 и 4,4 среди женщин.

С целью выяснения причин прогрессивной динамики обращений к врачам обнщей (семейной) практики была изучена ее структура. Оказалось, что среди обращений к участковым терапевтам в 2002 г. 40,4% посещения составили с профилактической целью (пронфилактические осмотры - 19,9%, диспансерные наблюдения - 20,5%) и 59,6% обращенний были связаны по поводу заболеваний.

Доля обращений к врачам общей (семейной) практики в 2006 г. с профилактической целью составила 51,4%, а по поводу заболеваний - 48,6%, в 2008 г., соответственно 52,0 и 48,0%.

Пациенты моложе 50 лет посещали участкового терапевта в 2002 г. с профилактической целью в среднем 0,3 раза, в 2004-2006 гг. врача общей практики - 0,5, а в 2008 г. - 1,3 раза. Доля профилактических посещений возросла с 30,3% в 2004 г., до 35,0% в 2006 и 40,5% в 2008 г. Выявленная динамика свидетельствует об активизации профилактической работы врачей общей практики на третьем году ранботы отделения не только среди пожилых, но и молодых членов семьи.

Анализ обращаемости по поводу заболеваний показал, что в 2002 г. на первом месте находились обращения в связи с острыми заболеваниями. Они составляли оконло трети (41,7%) от общего числа обращений и более половины (53,8%) от количества обращений по поводу заболеваний. Второе ранговое место заняли обращения по понводу известных ранее хронических заболеваний. Доля этих обращений составила 30,7% от общего количества и 34,5% от числа обращений по поводу заболеваний. Обнращения, связанные с впервые выявленными хроническими заболеваниями, оказались на третьем месте, составили 12,2%. Обращения по поводу профилактических осмотров и диспансерных наблюдений составили 10,4 и 5,0%, соответственно. Кратность посещений по поводу заболеваний в этом году составила 1,1.

Сравнение структуры обращений одних и тех же пациентов по поводу заболеваний к участковым терапевтам в 2002 г. и к врачам общей практики (семейным врачам) в 2004 г. показало, что в первые два года организации отделения врачей общей практики произошло снинжение доли обращений по поводу острых заболеваний с 53,8% до 22,6% и увеличение удельного веса, как впервые выявленных хронических заболеваний с 11,7% до 13,8%, так и обострений известных хронических заболеваний с 24,5 до 38,0%.

Косвенно, это подтверждается увеличением доли обращений по поводу известной ранее хронической патологии в 2004, 2006 и 2008 гг. (с 30,7% в 2004 г. до 38,0% в 2006 и 40,0% в 2008 г.). Обращает на себя внимание факт наиболее высокого удельного веса обращений по поводу хронических заболеваний в первый год работы отделения (59,0% в 2008 против 42,9% в 2002 г.), что может быть обусловлено активным выявлением хронической патологии при проведении врачами общей практики углубленных пронфилактических осмотров.

Нами отмечено, что с возрастом изменяется соотношение поводов обращений к врачу в связи с заболеваниями. Так, если пациенты и члены их семей до 50-летнего возраста обращались преимущественно по поводу острых заболеваний (71,8% обращений в 2004 г. и 61,0% в 2008 г.),  то для больных старше этого возраста поводом для обращения к врачу были в основном обострения ранее выявленных хронических занболеваний (50,0 и 56,5%).

В 2006 г. среди пациентов врачей обшей практики моложе 50-летнего возраснта появилась тенденция к повышению доли обращений по поводу хронической патонлогии, как вновь выявленной (16,3% против 14,1% в 2002 г.), так и известной ранее (22,7% против 14,1%), что еще раз подтверждает предположение о накоплении хронической патологии среди членов наблюдаемых семей. Среди  больных старшего возраста в 2008 г. по сравнению с 2002 г. снизилась доля обратившихся к врачу обшей практики (семейному врачу) по поводу острых заболеваний с 39,5 до 15,5%, но существенно повысилась доля обращений по поводу первичных хронических забонлеваний (с 10,5 до 28,0%). Удельный вес обращений по поводу известных ранее хронических заболеваний увеличился незначительно (50,0 и 56,5%).

Изменилась также и частота направлений на консультацию к специалистам. Если участконвые терапевты консультировали у специалистов 30,0 из 100 обратившихся к ним панциентов (21,9 из 100 больных моложе 50 лет и 37,8 из 100 пациентов старше этого возраста), то в первый год своей деятельности врачи общей практики (семейные врачи) осуществили 76,7 направлений к специалистам на 100 обратившихнся (43,1 из 100 обследованных членов семей до 50 лет и 118,4 из 100 пациентов старше этого возраста). Обнаруженный факт может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, врачи общей практики больше настроены, особенно в первое время, на выявление патологии и, боясь пропустить ее на ранних стадиях, советуются  с узкими специалистами. Во-вторых, не исключено повышение доверия со стороны пациентов - членов наблюдаемых семей к своему врачу, которые предъявляют ему бонлее широкий круг жалоб, с которыми они ранее не обращались к участковым терапевнтам или к узким специалистам (возможно, в связи с трудностью попадания к последним).

В 2006 г., т.е. на пятом году деятельности отделения врачей общей практики (семейных врачей), частота направления к специалистам снизилась до 63,0 на 100 обратившихся пациентов, главным образом, за счет лиц старшего возраста (94,0 на 100 обратившихся пациентов старше 50 лет).

В 2006 г. повысилась также и частота направлений пациентов врачом общей  практики (семейным врачом) на госпитализацию с 6,5 до 7,3 на 100 обратившихся за медицинской помощью, из них моложе 50 лет с 4,0 до 4,7, а старше этого возраста с 10,7 до 14,3.  В 2008 г. число направлений на госпитализацию снизилось до 4,1 на 100 обратившихся (4,5 среди мужчин и 3,2 среди женщин), что может быть связано с более активным использованием дневных стационаров и стационаров на дому для части нуждающихся в госпитализации.

Изучение заболеваемости населения, находившихся под наблюдением участковых терапевтов, и переданных в отделение врачей общей практики (семейных врачей), проводилось на основе информации по обращаемости, взятой из медицинской документации: амбулаторной карты, паспорта семьи и компьютерной базы данных. Для  сравнения и анализа динамики распространенности и структуры заболеваемости информация была собрана об одних и тех же пациентах за 5 лет наблюдения (табл.1).

Сравнительный анализ динамики распространенности и структуры заболеваемости за годы исследования показал наиболее высокий уровень заболеваемости как в 2002, так и в 2008 гг. для лиц в возрасте 70 и более лет (соответственно 131,02,4 и 244,81,8)

Таблица 1

Уровень общей заболеваемости среди пациентов разных возрастов, наблюдавшихся у участковых терапевтов и врачей общей практики

(на 100 обследованного населения)

Воз

раст

2002

2004

2006

2008

муж

чины

жен

щины

оба пола

муж

чины

жен

щины

оба понла

муж

чины

жен

щины

оба пола

муж

чины

жен

щины

оба пола

20-29

72,5

69,4

79,5

80,0

64,0

72,7

72,4

70,0

71,2

60,0

64,0

61,8

30-39

47,1

50,6

48,8

56,0

64,7

61,0

60,3

71,7

66,0

40,0

76,4

61,0

40-49

98,0

79,7

88,8

107,1

69,5

83,7

98,9

80,7

89,7

71,4

143,4

116,2

50-59

11,3

37,5

24,4

9,09

68,0

50,0

70,8

63,5

67,1

90,9

66,6

94,4

60-69

111,4

74,9

93,1

120,8

65,1

85,0

200,0

150,4

176,1

262,5

144,1

186,5

70 и более лет

66,9

120,8

93,8

80,0

157,8

131,0

210,0

197,5

203,7

260,0

236,8

244,8

Как видно из табл. 1, наиболее высокий уровень заболеваемости как в 2002, так и в 2008 гг. характерен для лиц в возрасте 70 и более лет  (соответственно 131,02,4 и 244,81,8). В 2008 г. уровень общей заболеваемости среди обследованных пациентов и членов их семей  этого возраста повысился в 1,8 раз, в основном за счет резкого возрастания  числа заболеваний среди мужчин - в 3,2 раза.

Уровень заболеваемости у лиц в возрасте 50-59 лет увеличился с 50,04,0 до 94,43,9 на 100 обследованных, также преимущественно за счет пациентов мужского пола (с 9,00,4 до 90,95,0, т.е. в 10 раз). В 2,1 раза возросла заболеваемость у наблюдаемых членов семей в возрасте 60-69 лет (с 85,074,3 до 186,572,7) (р<0,001). Выявленная динамика нарастания уровня заболеваемости пациентов от одной возрастной группы старше 50 лет до другой сохранилась и в 2008 г. (192,64,2; 169,63,7 и 355,56,7 на 100 наблюдаемых членов семей, соответственно 50-59; 60-69 и 70 и более лет).

Повышение уровня общей заболеваемости за годы наблюдения характерно не только для лиц старше 50 лет (88,74,0 в 2002 г.; 175,35,4 в 2004 и 208,15,6 в 2008 г., р<0,05), но и для членов семей в возрасте до 50 лет (72,54,3; 79,73,8, р> 0,05 и 165,35,1, р< 0,05). Причем, обращает на себя внимание тот факт, что темп роста заболеваемости среди более молодых пациентов в 2008 г. оказался значительно более высоким, чем среди лиц старше 50 лет (116,2 против 94,4%).

Анализ заболеваемости по классам Международной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем (МКБ) десятого пересмотра, показал, что в 2002 г. на первом месте по распространенности находились болезни органов дыхания (X класс). Их уровень в 2002 г. составил 31,52,7 на 100 наблюдаемых членов семей (32,8 на 100 лиц мужского и 26,2  женского пола).

Наибольшую распространенность болезни органов дыхания имеют пациенты моложе 50 лет, особенно в возрасте 20-29 лет (43,63,6 на 100 обследованных пациентов в 2002 г.; 34,55,3 в 2004 г. и 116,65,6 в  2006 г. и в 30-39 лет (37,26,2 и 88,97,0; р< 0,05).

Распространенность заболеваний органов дыхания у членов семей моложе 50-летнего возраста в 2008 г. оказалась в 2 раза выше, чем у пациентов старшего возраста (90,73,9 против 44,02,8, р<0,05).

Среди болезней X класса на первом месте стоят острые заболевания верхних дынхательных путей. В 2002 г. они составляли 81,1% от общего числа зарегистрированных болезней органов дыхания, а в 2004 г. - 85,5%.

Острые заболевания верхних дыхательных путей преобладают у лиц моложе 50 лет, составляя 67,7% случаев от общего количества зарегистрированных болезней этого класса. Их распространенность среди пациентов данной возрастной категории в 2002 г.  составляла 30,93,7 на 100 обследованных, а среди лиц старше этого возраста - 17,8 3,2 (р<0,05). В 2004 г. эти показатели оказались равными, соответстнвенно 28,32,6 и 15,03,0 (р<0,05).

Удельный вес хронических болезней легких среди лиц старше 50 лет составил в 2002 г. 82,4%, в 2004 г. - 90,9% и 2008 г. - 92,8%, что указывает на усугубление хронической патологии легких среди старших возрастных групп за рассматриваемый период времени.

На втором месте по уровню распространенности в 2002 г. занимали болезни органов кровообращения (IX класс) и они составляли 20,01,3 случая на 100 обследованных (13,7 на 100 наблюдаемых мужчин и 24,2 на 100 женщин). В  2004 г. этот уровень поднялся до 55,02,7 (р <0,001).

На всем протяжении периода исследования наблюдается увеличение удельного веса заболевания этого класса среди пациентов моложе 50 лет с 7,5% в 2002 г.  до 12,3% в 2006 г. и 13,1%  в 2008 г., что подтверждает предположение о повышении доли заболеваний сердца и сосудов у лиц молодого возраста.

Среди патологии органов кровообращения на первом ранговом месте находилась гипертоническая болезнь, которая составляла 51,2% от всех зарегистрированных случаев заболеваний этого класса. Второе место занимала ишемическая болезнь сердца - 27,0%, и третье - сосудистые заболевания головного мозга - 19,4%.

Третье и последующие ранговые места по распространенности занимали болезни костно-мышечной системы (2002, 2006, 2008): 10,51,7; 16,32,1 и 17,31,4; нервной системы от единичных случаев до 11,21,1. Последующие места занимали болезни органов пищеварения; уха и сосцевидного отростка; мочеполовой системы; кожи и подкожной клетчатки; эндокринной системы.

Анализ заболеваемости по данным углубленных профилактических осмотров показал, что ее уровень среди обследованной группы пациентов, наблюдавшихся у врачей общей (семейной) практики, составил 98,74,6 на 100 обследованных. Распространенность заболеваний у женщин (120,74,9) превышал таковую у мужчин (72,43,1) как в целом, так и в каждой возрастной группе (р<0,05). Заболеваемость лиц старше 50-летнего возраста оказалось в 3,7 раза выше, чем в возрасте до 50 лет (168,55,8 против 44,72,3, р<0,01).

Установленный при проведении профилактических осмотров уровень распространенности болезней сердца и сосудов (43,52,4%) превыншал соответствующий показатель по обращаемости пациентов за медицинской помощью по поводу этих заболеваний (36,80,5%) при р<0,05.

Второе ранговое место в структуре выявленной заболеваемости принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII), доля которых составляла 11,9%, а распространенность - 11,81,6 на 100 обследованных членов семей. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани преобладали среди женщин (14,91,2 против 8,11,3 у мужчин при р<0,05).

Далее следуют болезни органов пищеварения (9,4%); болезни глаза и его придаточного аппарата (8,0%); нервной системы (7,5%).

Одним из важных дополнительных критериев изучения состояния здоровья пациентов и членов их семей обслуживаемых ВОП/СВ является субъективная оценка собственного здоровья.

Оценка субъективной характеристики респондентами собственного здоровья показала, что только 10,2% из них считают себя здоровыми, что существенно ниже, чем по данным профилактических осмотров (15,9%). К практически здоровым отнесли себя 29,4% опрошенных, 7,1% респондентов отметили, что часто болеют простудными заболеваниями. На наличие у них хронического заболевания с редкими обострениями указали 39,3% анкетируемых пациентов врачей общей практики, а 8,5% - на часто обостряющиеся хронические заболевания. 14,3% считают, что страдают несколькими хроническими заболеваниями, 7,2% опрошенных являются инвалидами. Следовантельно, почти две трети (66,4%) членов наблюдаемых семей требуют большего внимания со стороны врачей общей (семейной) практики в плане лечения, диспансерного наблюденния, вторичной профилактики, проведения реабилитационных мероприятий, а также социальной поддержки и помощи.

Анализ ответов на этот вопрос показал, что мужчины более оптимистичны в своих оценках: они чаще, чем женщины считают себя здоровыми и практически здоровыми (47,5%, по сравнению с 33,4%). В свою очередь, удельный вес женщин, указавших на наличие у себя хронических заболеваний с частыми обострениями или группы инвалидности, оказался существенно выше, чем среди мужчин (34,8% против 21,9%).

На характер субъективной оценки собственного здоровья существенное влияние оказывает семейное положение респондентов. Наше исследование подтверждает эту точку зрения. Так, положительно (лздоров, практически здоров) оценивают собственное здоровье преимущественно несемейные респонденты (холостые, живущие самостоятельно или с родителями). Они дали такой ответ соответственно в 57,4% и 44,8% случаях от общего числа анкетируемых из перечисленных социальных групп. Учитывая широко распространенное мнение о более низких показателях здоровья у одиноких людей, указанное некоторыми исследователями,  можно предположить, что необходимость поддержания своего жизненнного тонуса из-за отсутствия опеки со стороны других членов семьи, заставляет их завышать самооценку собственного здоровья. Семейные респонденты в 33,7% случаях оценили свое здоровье как хорошее, а в 41,2% указали на наличие хронического заболевания с редкими или частыми обострениями.

Заслуживает внимания мнение пациентов о причинах нарушения их здоровья (табл. 2).

Таблица 2

Структура причин нарушения здоровья с точки зрения респондентов разных возрастов (в % к итогу)

  Возраст, лет

Причины

нарушения

здоровья

20-29

30-39

40-49  летлет

50-59

60-69

70 и более

Финансовые трудности

42,5

35,7

35,8

29,5

20,0

19,8

Плохие жилищные условия

  9,8

  7,4

4,1

  5,2

-

-

Стрессовые ситуации

23,8

26,4

31,0

22,4

25,9

17,3

Болезнь и смерть близких

2,4

7,7

11,9

14,8

15,0

25,4

Постоянное переутомление

16,7

11,8

  5,2

18,2

28,8

28,4

Неблагоприятные условия труда

  4,8

11,0

12,0

  9,9

10,3

  9,1

Всего

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Оказалось, что чаще всего отклонения в собственном здоровье респонденты связывают с  финансовыми трудностями  (32,7%) и со стрессовыми ситуациями (25,1%).  Причем,  первая причина является преобладающей в возрастной группе 20-29-лет (42,5% от всех ответов на данный вопрос). Мужчины этого возраста в 90,0% случаев указали именно на финансовые трудности, а женщины в качестве основной причины выдвинули стрессовые ситуации (31,2%). Эти две причины являются ведущими и для семей  разного типа. Так, финансовые затруднения отмечены в 21,5% ответов респондентов, проживающих одиноко,  в 37,7 и 25,4% ответов респондентов, проживающих в больших и малых семьях соответственно.

Корреляционный анализ проденмонстрировал наличие прямой сильной связи между возрастом анкетируемых пациентов и  такими причинами нарушения их  здоровья как:  финансовые  трудности (r=0,98);  стрессовые ситуации (r=0,91), неблагоприятные условия труда (r=0,86) и прямой умеренной связи с постоянным переутомлением (r=0,49).

Проведенный анализ объективной и субъективной оценки состояния здоровья пациентов и их семей, находившихся под наблюдением врачей общей  практики (семейных врачей),  дает им основание для планирования профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Для разработки концептуальных и методологических подходов к дальнейшему внедрению общей врачебной (семейной) практики в стране был проведен анализ причин и факторов затяжного характера внедрения в систему здравоохранения общей врачебной (семейной) практики. В результате этого нами представлены причины тормозящих внедрению общей врачебной (семейной) практики.

Политико-экономические причины. Одной из важнейших среди них является существующая экономическая и финансовая ситуация в стране, оценка которой далека от оптимистичной. Однако, недостаточное финансирование здравоохранения как отрасли в целом, безусловно сыгравшее свою отрицательную роль, тем не менее, имело и свое положительное значение, поскольку явилось стимулом для поиска новых возможностей, в частности, развития ресурсосберегающих технологий, к числу которых относится и система общей врачебной (семейной) практики.

Законодательные и правовые причины. В последнее время в РТ стал ощущаться недостаточный уровень обеспеченности отрасли в плане законодательных и правовых актов, что явилось серьезным тормозом в проведении реформирования служб здравоохранения. Отсутствуют такие необходимые законы, как закон о первичной медицинской помощи, в частности, об общей врачебной практике, закон о правах пациента.

Финансирование и льготы для ВОП/СВ. Перспективная форма финансирования на основе подушевого норматива не реализована в стране в результате экономических и финансовых трудностей. В силу чего неполноценная и недифференцированная оплата труда медицинских работников не стимулирует внедрение современных форм оказания медицинской помощи. До сих пор отсутствует связь оплаты труда медицинских работников с его качественными показателями.

Организационно-управленческие причины, среди которых следует отметить следующие:

- потеря прежней вертикали управления;

- отсутствие комплексного подхода к реформированию отдельных звеньев здравоохранения (амбулаторно-поликлинического, стационарного, скорой помощи и др.);

- отсутствие плана развития региональной системы здравоохранения и, в частности, внедрения общей врачебной (семейной) практики;

- не унифицированы существующие, и не внедрены полностью разработанные новые статистические формы учета и отчетности ВОП/СВ и соответствующие нормативные акты и документы;

- дефекты в подготовке и переподготовке кадров для общей (семейной) практики, связанные с разрозненной подготовкой врачей без взаимосвязи их с подготовкой среднего медицинского персонала;

- неподготовленность рабочих мест для переобученных семейных специалистов.

Кроме того, важнейшей причиной сдерживания развития общей врачебной практики является отсутствие в стране концепции  внедрения и дальнейшего развития ВОП/СВ в рамках единой концепции национального здоровья. Сильное влияние на указанный процесс оказывает и отсутствие должного инструктивно-методического сопровождения процесса внедрения новых перспективных форм оказания медицинской помощи и др.

Предлагаемая нами концепция дальнейшего внедрения общей врачебной (семейной) практики разработана с учетом мнений специалистов и ученых, занимающихся проблемой внедрения и развития этой системы. В концепции выделяется несколько этапов развития общей врачебной (семейной) практики в стране (схема 1).

Схема 1

Этапы развития общей врачебной (семейной) практики

Первоначальное внедрение общей врачебной (семейной) практики на экспериментальных территориях в 1998-2006 гг.

Развитие системы общей врачебной (семейной) практики в 2002-2012 гг.

Дальнейшее развитие и совершенствование общей врачебной (семейной) практики в 2013-2020 гг. Внедрение ВОП/СВ на всей территории страны

В процессе исследования нами была проведена разработка нескольких медико-организационных моделей обеспечения внебольничной помощи в условиях поэтапного перехода к общей врачебной (семейной) практике. Это позволило установить объем и характер деятельности врачей общей (семейной) практики, определить новую роль врачей-специалистов центров здоровья и предложить модели внедрения общей врачебной (семейной) практики в стране.

При формировании концептуальных моделей ресурсного обеспечения внебольничной помощи мы учитывали результаты наших исследований последних лет по обоснованию путей и организационных форм перехода к общей врачебной (семейной) практике, проведенных в ряде территорий (г. Душанбе и районы: Варзоб, Дангара, Рудаки, Б. Гафуровский, Дж. Расуловский и Спитамен).

Учитывая особенности структуры кадровых ресурсов в нашей стране, и, понимая невозможность одномоментного перехода на систему врача общей практики, нами было разработано несколько медико-организационных типовых моделей общей врачебной практики, которые будут реализованы поэтапно, по мере создания соответствующих условий на территориях (рис.2.).

Рис. 2. Модели общеврачебной (семейной) практики

Первая модель. Индивидуальный (или в партнерстве) предназначен для сельских центров здоровья, где в основном работают один или  два врача, которые, зачастую, являются педиатрами или терапевтами. Эти врачи, как показывает практика, и, по мнению других авторов, работают как семейные врачи и оказывают первичную медицинскую помощь всем возрастным группам (детям и взрослым). Для их обучения не требуются длительного срока и больших финансовых затрат.

Вторая модель. Создание отделения врачей общей практики из числа обученных семейных врачей и семейных медицинских сестер.  Количество функционирующих отделений врачей общей практики зависит от числа врачей и закрепленного населения. Эти отделения организованы в районных (городских) центрах здоровья пилотных регионов и работают по принципу семейной медицины. Направление пациентов на консультацию к узким специалистам и на госпитализацию больных в стационар осуществляется только через врача общей (семейной) практики.

Третья модель. Особенностью третьей модели является создание групп семейных врачей из числа терапевтов, педиатров, акушер-гинекологов, которые обеспечивают первичную медицинскую помощь населению на принципах общей врачебной (семейной) практики. Третья модель внедряется в четыре этапа.

При переходе к модели четвертого этапа общей врачебной практики формируется объем деятельности собственно общепрактикующего врача. На этом этапе планируется передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, которые не требуют врачебной компетенции. Это касается, в первую очередь, профилактической работы и диспансерного наблюдения за больными.

Передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, выполняемых сейчас врачами, позволит сократить число посещений  врача и уменьшить потребность во врачебных кадрах.

Общеизвестно, что работа врача на участке малопрестижна, сложна и имеет достаточно большое количество нерешенных проблем. Ответы участковых врачей и врачей общей (семейной) практики на этот вопрос представляются весьма характерными и заслуживающими внимания.

У большинства врачей общей (семейной) практики (85,6%) и участковых врачей (86,6%) на первом месте стоит проблема, связанная с низкой заработной платой; на втором месте у ВОП/СВ (87,6%) и участковых  врачей (85,6%) - проблема, связанная с большим объемом работы по заполнению документации; третья проблема по частоте распространений у ВОП/СВ (61,8%) - недостаток практических навыков, у участковых терапевтов (73,2%) - значительное количество больных с социальными проблемами (рис. 3).

Рис. 3. Основные трудности, возникающие в работе врачей первичного звена здравоохранения

Известно, что оплата труда врача на участке не соответствует тому объему физической и моральной ответственности, который испытывают семейные (участковые) врачи. Поэтому вопросы, связанные с оплатой труда врачей и, в частности, семейных врачей, представляют большую актуальность. На вопрос С какими показателями целесообразно связывать зарплату врача? около половины опрошенных ВОП/СВ ответили, что оплата их труда должна связываться с количеством обслуживаемого населения и объемом предоставленных услуг; более редко ВОП/СВ предлагали связывать оплату с такими показателями, как количество пролеченных больных - 17,0%; качество услуг - 17,0%; стаж работы - 6,4%; категория - 4,3%; надбавки (интенсивность, совмещение) - 2,1%.

Процесс оказания медицинской помощи, в частности, на первичном ее уровне, постоянно нуждается в совершенствовании, и в этом плане внедрение врача общей практики в участковую службу также можно рассматривать как один из элементов совершенствования реформирования первичного звена здравоохранения. Анализ мнений участковых врачей и врачей общей (семейной) практики о проблемах, стоящих перед участковой службой так же, как и предложения по улучшению ее работы, представляет особый интерес.

Чаще всего в качестве мер по улучшению оказания медицинской помощи на первичном уровне были отмечены такие показатели:  материальная заинтересованность; улучшение материально-технической базы ЛПУ; уменьшение количества заполняемой документации; уменьшение количества обслуживаемого населения;  улучшение технического оснащения кабинета ВОП/СВ и др.

Анализ результатов анкетирования показал, что три четверти (76,7%)  респондентов отметили за последние годы изменения в оказании медицинской помощи в центрах здоровья в лучшую сторону, 12,6% считают, что ситуация ухудшилась, а 10,7% затруднились ответить на этот вопрос. Выяснилось, что самая большая неудовлетворенность работой центров здоровья, в целом, связана со сложностями обследования (42,5%), на втором месте стоят недостатки в деятельности регистратуры (29,2%).

Мнение респондентов об изменении медицинской помощи находится в умеренной взаимосвязи с уровнем их образования (r=0,34) и в слабой прямой - (r=0,28) с возрастом, что находится в полном соответствии с результатами.

Мнение респондентов об улучшении медицинской помощи, в некоторой степени, обусловлено состоянием их здоровья. Здоровые респонденты в большей мере (28,9%) удовлетворены доступностью медицинской помощи, чем хронические  больные (16,7% ответов). Корреляционный анализ подтвердил наличие умеренной связи (r=0,61) между состоянием здоровья пациентов и их мнением о повышении доступности медицинской помощи.

С целью анализа мнения респондентов о деятельности врачей общей практики  (семейных врачей) им было задано несколько вопросов. На вопрос, какого врача они предпочитают - участкового терапевта или врача общей практики (семейных врачей), 65,2% ответили, что их больше удовлетворяет врач общей практики; 16,0% отдали предпочтение участковому терапевту, а 18,8% затруднились сделать выбор.

Тот факт, что почти каждый пятый опрошенный не мог высказать своего мнения относительно предпочтения врачей, свидетельствует о не подготовленности  населения к новой форме оказания медицинской помощи и ставит  определенную задачу перед органами здравоохранения.

С учетом направления реформ в здравоохранении респондентам было предложено выразить свое мнение в отношении свободного выбора лечебного учреждения и лечащего врача. Выяснилось, что положительно к свободному выбору медицинского учреждения относятся 68,1% опрошенных, а лечащего врача - 76,0%. Соответственно, 31,9 и 24,0% респондентов затруднились ответить на этот вопрос.

Введение принципа платности за определенные виды  медицинских услуг неоднозначно воспринимается пациентами. Каждый пятый (19,0%) считает допустимым оплату больными некоторых видов медицинской помощи; каждый второй (60,7%) отрицает допустимость этого и 20,3% затрудняются в ответе.

Мнение респондентов находится в определенной зависимости  от возраста - лица до 50 лет (20,4%) допускают возможность внедрения в медицину платного оказания некоторых видов медицинской помощи. Более половины (51,3%) респондентов отрицает, а почти треть (28,3%) сомневается. Лица старше 50 лет дают положительный ответ на этот вопрос только в 8,7% случаев, сомневаются - 9,7%, а категорически отвергают такое нововведение - в 81,6%. Корреляционный анализ подтвердил наличие прямой связи между мнением о допустимости платных услуг в медицине и возрастом респондентов (r=0,38).

Негативное отношение к введению платы за некоторые виды медицинской помощи наиболее выражено среди семей, в составе которых есть хронические больные. Так, одиноко  проживающие хронические больные дали 79,5% отрицательных ответов, а здоровые - 51,7%; респонденты из малых семей - 71,6%,  из больших - 70,0%.

Таким образом, результаты  анкетирования пациентов  с выяснением их мнения о деятельности центров здоровья в целом  и врачей общей практики (семейных врачей), в частности, продемонстрировали  большую удовлетворенность  новой формой  оказания медицинской помощи по сравнению с участковой службой. Абсолютное большинство респондентов отметили улучшение организации работы в центрах здоровья, выражающееся в расширении диагностических возможностей, улучшении деонтологических аспектов в деятельности медицинского персонала, повышении доступности медицинской помощи: 85,1% опрошенных семей  отдали предпочтение  врачу нового типа, а свыше 90,0% из них высказали удовлетворенность  деятельностью своих врачей общей практики (семейных врачей). Предпочтение обусловлено его умением давать советы не только по терапии, педиатрии и другим медицинским специальностям, но и по социальным вопросам. Пациентам нравится то, что врач общей практики (семейный врач)  оказывает больше видов медицинской помощи, что он более доступен, внимателен и доброжелателен, любезен и терпелив. Часть респондентов удовлетворена тем, что он меньше направляет их к другим специалистам по мелким проблемам, уделяет больше внимания профилактике.

Следовательно, подводя итоги  анализа опыта внедрения обшей врачебной (семейной) практики в регионах страны, можно заключить следующее: необязательно внедрять и насаждать  систему семейной медицины  одновременно по всей территории Таджикистана. Предпочтительнее  (по опыту пилотных районов) еще в нескольких таких районах, как предусмотрено по проекту Азиатского Банка Развития, Всемирного Банка, где есть предпосылки  для успешной  реализации  реформы, оснастить кабинеты (отделения),  разработать  методику оплаты, систему подготовки медицинских кадров  и затем,  опираясь на  полученный результат, и, избегая  повторение допущенных  ошибок, постепенно  внедрить систему  еще  на  десятках территорий и продолжить, таким образом, распространять  опыт на всю страну.

ВЫВОДЫ

  1. На современном этапе развития страны приоритетным направлением здравоохранения Республики Таджикистан является реформирование ПМСП на основе внедрения ВОП/СВ как в городской, так и в сельской местности, обеспечивающим высокую результативность существующей системы здравоохранения. При этом 76,0% населения РТ поддерживает внедрение институтов семейной медицины.
  2. Медико-социальное исследование деятельности ВОП/СВ на территории РТ показало, что частота обращений пациентов к врачам общей (семейной) практики в 3 раза больше,  чем к участковым терапевтам, кратность посещений с профилактической целью за период наблюдения выросла с 0,5 до 1,8 на одного жителя. Причем, этот показатель у участкового терапевта не превышает 0,5. В структуре обращений острые заболевания у ВОП/СВ составил 61,0%, участковых терапевтов 71,8%. В то же время удельный вес обращений по поводу хронических заболеваний к ВОП/СВ увеличились с 30,5 до 40,0%. Однако, эти показатели у участковых врачей-терапевтов не превышали 26,7%. Существенно снизилось число пациентов, направляемых на консультацию к врачам различных специальностей и на госпитализацию по сравнению с участковыми терапевтами.

  3. Изучение заболеваемости обслуживаемого населении ВОП/СВ показало, что распространенность заболеваемости среди пациентов возраста 50 и более лет, наблюдающихся у ВОП/СВ, увеличилась с 88,7 в 2002 году до 208,1 в 2008 году на 100 обследованных. В структуре заболеваемости первое ранговое место заняла АГ (51,2%), второе место - заболевания органов дыхания (43,6%), третье место - ишемическая болезнь сердца (27,0%), четвертое - сосудистые заболевания головного мозга (19,4%). Установлено, что 15,9% обследованных у ВОП/СВ были здоровы, 20,3% практически здоровыми, компенсированную форму течения болезней - 3,4%, декомпенсированную форму имели 0,1% больных.

4. В результате проведенных нами исследований был вскрыт целый комплекс причин и факторов затяжного характера внедрения общей врачебной (семейной) практики: политико-экономические, законодательные и правовые, финансирование и льготы для ВОП/СВ, организационно-управленческие, кадровые, методологические.

5. Предлагаемая научно-обоснованная концепция дальнейшего развития ВОП/СВУ на территории РТ включает основополагающие факторы, этапы, уровни внедрения, организационные модели, механизмы реализации и различные виды поддержек. Действенным механизмом реализации и дальнейшего развития общей врачебной (семейной) практики является модель внедрения общеврачебной (семейной) практики в виде лцентров здоровья, домов здоровья, разработанная при непосредственном участии автора, одобренной национальной научно-практической конференцией Семейная медицина и здоровье человека (2005) и утвержденной приказом МЗ РТ №13 от 12.01.2006 г. О развитии общей врачебной (семейной) практики.

6. Программа реформирования амбулаторно-поликлинической службы в Республике Таджикистан, представленная нами, с внедрением моделей работы общей врачебной (семейной) практики позволила получить и проанализировать результаты по улучшению качества оказываемой первичной медико-социальной помощи населению (количество законченных случаев поликлинического обслуживания у врачей общей практики составляет 58%, что на 12% больше, чем у участкового терапевта (УТ), объем оказания профилактической, медико-социальной помощи 25% (УТ - 19%)).

7. Снижение экономических затрат в первичном звене здравоохранения, так как внедрялись более эффективные и экономичные модели работы в амбулаторно-поликлинической службе (уменьшение количества вызовов на л03 на 15,1%, увеличение активных посещений на 61,8%, увеличение объема лечебно-диагностической помощи на 1%, уменьшение количества направлений к врачам консультантам (узким специалистам) на 16,0%, уменьшение количества госпитализации на 5,8 на 1000 населения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Состояние и организацию деятельности ВОП/СВ в амбулаторно-поликлинических условиях, в развитии ПМСП, следует  рассматривать как критерий повышения результативности деятельности всей системы здравоохранения в РТ. Внедрение ВОП в систему здравоохранения зависит от наличия нормативно-правовой базы, методологического сопровождения, материально-технического обеспечения, современных технологий и оценки удовлетворенности доступностью ВОП/СВ как в городской, так и сельской местности.
  2. Рекомендовать использовать материалы исследования для обоснования внедрения ВОП/СВ в ЛПУ городской и сельской местности и для обоснования предложений по расширению материально-технической базы и оснащению их современными технологиями.
  3. В целях оптимизации подготовки высококвалифицированных врачебных кадров по общеврачебной (семейной практике) на додипломном уровне, с учетом опыта зарубежных стран, необходимо из двух существующих лечебных и педиатрических факультетов организовать один медицинский лечебно-профилактический факультет при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино.
  4. В лечебно-профилактических учреждениях в РТ регулярно проводить социологические опросы населения и медицинских  работников с целью выявления проблем в организации ВОП/СВ.
  5. В организации работы ВОП/СВ использовать разработанные нами модели ВОП/СВ на базе центров здоровья в качестве структурного подразделения с применением собственных кадровых, материальных и финансовых ресурсов.
  6. В целях дальнейшей модернизации деятельности ВОП/СВ на территории РТ рекомендуется:

- разработать и внедрить целостную систему обеспечения и контроля качества при осуществлении профессиональной деятельности ВОП/СВ на уровне МЗ РТ;

- постоянно совершенствовать формы организации общей врачебной (семейной) практики, создавая базы передового опыта, при существенном усилении роли сестринского медицинского персонала в условиях ВОП/СВ;

- ускорить разработку наших положений  по лицензированию и аккредитации учреждений ПМСП и ВОП/СВ;

- определить деятельность ВОП/СВ  в рамках государственной системы здравоохранения и предусмотреть возможность частной практики;

- разработать единую учетно-отчетную статистическую документацию для общей врачебной (семейной) практики;

- разработать критерии эффективности деятельности ВОП/СВ обеспечивающие сочетание экономических показателей с показателями медицинской и социальной эффективности, в том числе критерии эффективности диспансеризации;

- разработать и внедрить систему информационной поддержки института семейной медицины, уделяя особое внимание психологии больных и изменению стереотипов пациентов при обращении их в лцентры здоровья;

- в программе подготовки (переподготовки) ВОП/СВ на до- и последипломном этапах рекомендуем усилить преподавание вопросов социальной и правовой помощи населению;

- создать систему регулярного обеспечения регионов методической и справочной литературой, проводить регулярный обмен опытом по совершенствованию оказания первичной медицинской помощи.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Файзуллоев Н.Ф. Внедрение общеврачебной (семейной) практики в Республике Таджикистан: состояние, проблемы и пути решения / Н.Ф. Файзуллоев, С.Р. Миралиев, Н.Ф. Салимов,  С.З. Зарипов // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 4-14. 

2. Магзумова Ф.П. Оптимизация процесса подготовки врачей общей практики по амбулаторной хирургии / Ф.П. Магзумова, С.Р. Миралиев,  Е.О. Рякова // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 55-56.

3. Миралиев С.Р. Современные подходы в финансировании общеврачебной (семейной) практики / С.Р. Миралиев, Б.Б. Шарипова,  С.З. Зарипов // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 107-112. 

4. Миралиев С.Р. Модель внедрения общеврачебной (семейной) практики в стране - мнение специалистов/ С.Р. Миралиев, С.З. Зарипов, Н.Ф. Салимов, Д.Н. Садыкова // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 116-118. 

5. Зарипов С.З. Определение объема медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами) / С.З. Зарипов, Е.О. Рякова, С.Р. Миралиев, Э.У. Исакова // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 141-145. 

6. Зарипов С.З. Что привлекает пациентов в работе врача общей практики (семейного врача) / С.З. Зарипов, Е.О. Рякова, С.Р. Миралиев //Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 146-150. 

7. Салимов Н.Ф. Пути совершенствования управления качеством медицинских услуг населения / Н.Ф. Салимов,  С.Р. Миралиев, С.З. Зарипов, С.И. Ибрагимов // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 170-172.

8. Миралиев С.Р. Первичная медико-санитарная помощь, пути решения проблем / С.Р. Миралиев,  Н.Ф. Салимов, Д.Н. Садыкова, С.З. Зарипов // Материалы научно-практической конференции Семейная медицина и здоровье человека. Душанбе, 2005. - С. 112-116.

9. Гаибов А.Г. Эффективность реформы здравоохранения в Таджикистане в контексте сокращении бедности / А.Г. Гаибов, С.Р. Миралиев,  И.С. Бандаев // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2005. - №4. Ц С. 6-10.

10. Зарипов С.З. Профилактика в практике семейного врача /  С.З. Зарипов,  Т.С. Джабарова, С.Р. Миралиев // Научные труды 1 съезда физиологов СНГ. Москва, 2005. Том 1. - №380. - С. 139.

11. Миралиев С.Р. Прогнозирование объема медицинской помощи у врачей общей практики (семейных врачей) / Миралиев С.Р. // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи. Душанбе, 2006. - С. 14-16.

12. Миралиев С.Р. Роль семейного врача в улучшении показателей здоровья населения / С.Р. Миралиев // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи. Душанбе, 2006. - С. 16-19.

13. Миралиев С.Р. Опыт создания индикаторов качества по оказанию медико-санитарной помощи врачами общей практики / С.Р. Миралиев, Т.С. Джабарова,  Ф.П. Магзумова,  М.О. Гуломова // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи. Душанбе, 2006. - С. 19-21.

14. Миралиев С.Р. Нормативно-правовые и отчетно-учетные документы по семейной медицине /  С.Р. Миралиев, Н.Ф. Салимов, Д.Н. Садыкова, С.З. Зарипов, С.Р. Сайфуддинов // Учебно-методическое пособие. - Душанбе, 2006. 240 с.

15. Миралиев С.Р. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) на базе учебно-клинического центра семейной медицины / С.Р. Миралиев,  Т.С. Джабарова,  Л.С. Раджабова,  М.О. Гуломова  // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи. Душанбе, 2006. - С. 21-23.

16. Зарипов С.З. Использование некоторых индикаторов в общеврачебной (семейной) практике / С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев,  Е.О. Рякова // Ежегодная XII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения. - Душанбе, 2006. - С. 35-36.

17. Миралиев С.Р. Состояние и перспективы  внедрения семейной медицины в Республике Таджикистан / С.Р. Миралиев, Т.С. Джабарова,  М.О. Гуломова  // Ежегодная XII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения. Душанбе, 2006. - С. 44-46.

18. Миралиев С.Р. Финансирование учреждения первичной медико-санитарной помощи и формы оплаты труда семейного врача в некоторых зарубежных странах / С.Р. Миралиев, И.С. Бандаев, М.О. Гуломова //Ежегодная XII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения. - Душанбе, 2006. - С. 46-49.

19. Зарипов С.З. Состояние и пути совершенствования последипломной подготовки семейных врачей в Таджикистане / С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев, Е.О. Рякова, У.А. Сафаров // Ежегодная XII научно-практическая конференция Таджикского Института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения. - Душанбе, 2006. - С. 49-52.

20. Миралиев С.Р. Медико-социальная характеристика пациентов врачей общей практики (семейного врача) / С.Р. Миралиев, Ф.П. Магзумова,  У.И. Сафаров, М.О. Гуломова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины. Душанбе, 2006. - С. 217-219. 

       21. Миралиев С.Р. Объективная и субъективная оценка состояния здоровья населения находящихся под наблюдением врача общей практики / С.Р. Миралиев, Ф.П. Магзумова, У.И. Сафаров, М.О. Гуломова //Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины. - Душанбе, 2006. - С. 219-222.

22. Миралиев С.Р. Прогнозирование объемы медицинской помощи у врачей обще практики (семейных врачей) / С.Р. Миралиев, С.З. Зарипов, Ф.П. Магзумова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины. - Душанбе, 2006. - С. 222-226. 

23. Исупов С.Дж. Первые шаги по мониторингу внедрения руководств по клинической практике для службы ПМСП Республики Таджикистан / С.Дж. Исупов,  З.Ю. Бобоходжаева, С. Абдулазизов, С.Р. Миралиев // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2006. - №1-2. Ц С. 169-175.

24. Зарипов С.З. Общая врачебная практика и специализированная медицинская помощь в первичном здравоохранении. Мнение пациентов /С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев, И.И. Худойдодов // Сборник статей с международным участием. Успехи детской хирургии за годы независимости Республики Таджикистан.  Душанбе, 2007. - С. 26-28.

25. Зарипов С.З.  Тактика врача общей практики (семейного врача) при профузных кровотечениях из желудочно-кишечного тракта / С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев,  И.С. Бандаев, Ф. Ходжаев, А.С. Шарапов //Сборник статей с международным участием. Успехи детской хирургии за годы независимости Республики Таджикистан. - Душанбе, 2007. - С. 387-392.

26. Миралиев С.Р. Финансирование и формы оплаты труда специалистов общей врачебной (семейной практики) / С.Р. Миралиев,  С.З.  Зарипов, И.С. Бандаев, М.П. Магзумова // Вестник Авиценны. Ц Душанбе, 2007. -№1. Ц С. 89-94.

27. Миралиев С.Р. Анализ внедрения общей врачебной практики в РТ. / С.Р. Миралиев,  М.О. Гуломова, Ф.П. Магзумова //Здравоохранение Таджикистана.  Душанбе, 2007. - №1-2. Ц С. 10-14.

28. Миралиев С.Р. Медико-социальное обоснование внедрения первичной медико-санитарной помощи по модели врача общей практики (семейного врача) / С.Р. Миралиев // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2007. - №3. Ц С. 12-14.

29. Магзумова Ф.П. Качество медицинской помощи, оказываемой семейными врачами и специалистами центров здоровья: мнение пациентов / Ф.П. Магзумова, С.Р. Миралиев //Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2007. - №3. Ц С. 18-21.

30. Миралиев С.Р. Синонимы ли понятия врач общей практики и семейный врач? / С.Р. Миралиев, С.З. Зарипов, Т.С. Джабарова //Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибн Сино Актуальные вопросы семейной медицины. - Душанбе, 2007. - С. 22-24.

31. Зарипов С.З. Барьеры, стоящие на пути внедрения общей врачебной (семейной) практики в Таджикистане / С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев // Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибн Сино Актуальные вопросы семейной медицины. Душанбе, 2007. - С. 7-9.

       32. Магзумова Ф.П. Роль врача общей (семейной) практики в оказание медико-социальной  помощи семье / Ф.П. Магзумова, С.Р. Миралиев // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2007. -  №4. ЦС. 107-111.

33. Миралиев С.Р. Руководство по управлению человеческими ресурсами системы здравоохранения Таджикистана / С.Р. Миралиев, С.З. Зарипов, Н.Ф. Салимов // Сборник. -  Душанбе, 2008. 686 с.

34. Бандаев И.С. Послевузовская подготовка врачей общей практики (семейных врачей) в Таджикистане: современное состояние, основные тенденции и перспективы / И.С. Бандаев, С.Р. Миралиев, Н.А. Рахматова // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2008. №3. - С. 3-4.

35. Зарипов С.З. Платные медицинские услуги и мнение потребителей / С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев,  Н.Ш. Хаётов //Здравоохранение Таджикистана.  - Душанбе, 2008. - №3, - С. 63-64.

36. Зарипов С.З. Динамика основных показателей деятельности врачей общей практики по сравнению с участковыми врачами / С.З. Зарипов, С.Р. Миралиев, Дж.И. Иномзода // Здравоохранение Таджикистана. -  Душанбе, 2008. - №3. Ц С. 50-53.

       37. Миралиев С.Р. Заболеваемость членов семей находящихся под наблюдением врачей общей практики (семейных врачей) / С.Р. Миралиев, Ф.П. Магзумова // Здравоохранение Таджикистана. -  Душанбе,  2008. - №1. Ц С. 3-4.

       38. Миралиев С.Р. Оказание медико-социальной помощи семье врачами общей (семейной) практики / С.Р. Миралиев,  Ф.П. Магзумова // Здравоохранение Таджикистана. Ц Душанбе,  2008г.  - №2.  Ц С. 6-7.

39. Миралиев С.Р. Совершенствование системы непрерывного профессионального образования медицинских работников первичного звена здравоохранения Таджикистана / С.Р. Миралиев, Ф.П. Магзумова, И.С. Бандаев // Медицинские кадры XXI века, Бишкек, 2008. - №1. - С. 26-31. 

40. Миралиев С.Р. Послевузовская подготовка врачей общей практики (семейных врачей) в Таджикистане. Современное состояние, основные тенденции и перспективы / С.Р. Миралиев // Медицинские кадры XXI века, Бишкек, 2008. - №1.- С. 24-25.

41. Магзумова Ф.П. Качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами) и специалистами  центров здоровья: мнение пациентов / Ф.П. Магзумова, С.Р. Миралиев, У.И. Сафаров // Медицинские кадры XXI века, Бишкек, 2008. - №1. - С. 19-22. 

42. Миралиев С.Р. Оценка состояния здоровья населения, находящихся под наблюдением врача общей практики / С.Р. Миралиев, Ф.П. Магзумова, У.И. Сафаров, М.О. Гуломова // Вестник Авиценны, Душанбе, 2008. - №2. - С. 122-124. 

43. Миралиев С.Р.  Внедрение службы врача общей практики (семейного врача) как одно из средств более оптимального использования кадровых ресурсов / С.Р. Миралиев,  Ф.П. Магзумова, Ш.А. Ишанкулов, А. Нурзод // Вестник Авиценны, Душанбе, 2008. - №3 Ц С.108-110.

44. Бандаев И.С. Совершенствование системы непрерывного медицинского образования врачей общей практики в пилотных районах Республики Таджикистан / И.С. Бандаев, С.Р. Миралиев // Вестник семейной медицины для врачей первичного звена здравоохранения №7, Белгород, 2008. - С.100-101.

45. Бандаев И.С. Послевузовская подготовка врачей общей практики (семейных врачей) в Таджикистане. Современное состояние, основные тенденции и перспективы / И.С. Бандаев, С.Р. Миралиев,  Н.А. Рахматова //Сборник научных тезисов Совместной научно- практической конференции Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане. -Душанбе, 2008. - С.132-133.

46. Бандаев И.С. Становление и развитие системы непрерывного образования медицинских кадров Республики Таджикистан / И.С. Бандаев, С.Р. Миралиев, У.И. Сафаров // Сборник научных тезисов Совместной научно- практической конференции Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане. Душанбе, 2008. - С.133-134.

47. Миралиев С.Р. Распространенность и структура заболеваемости по данным обращаемости к участковым терапевтам (2000г.) и к врачам общей практики (2002-2006гг.) / С.Р. Миралиев, С.З. Зарипов, Н.А. Рахматова // Сборник научных тезисов Совместной научно- практической конференции Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане. - Душанбе, 2008. - С.147-148.

48. Миралиев С.Р. Качество жизни и состояние здоровья населения, находящегося под наблюдением врача общей практики /С.Р. Миралиев, А. Нурзод // Здравоохранение Таджикистана. Ц Душанбе, 2009г. - №1. Ц С. 9-11.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине