Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Гарипов Руслан Камилевич

МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор 

  Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Официальные оппоненты  Перепёлкина Наталья Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №2 

  Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отделения организации первичной медико-санитарной помощи 

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л___  ________ 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6 тел. (3532) 40-35-62.E-mail:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах:

Автореферат диссертации разослан л  ______________  2012 г.

Ученый секретарь 

диссертационного совета,

доктор биологических наук,

профессор Соловых  Галина Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Негативные процессы в состоянии общественного здоровья происходят на фоне недостаточной эффективности использования ресурсов здравоохранения, несбалансированности структуры оказания медицинской помощи, дефицита финансового обеспечения медицинских учреждений (Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2005; Щепин В.О., 2007; Щепин В.О. с соавт., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2008, 2009; Калининская А.А., 2010; Стародубов В.И., 2010).

Организация медицинской помощи сельским жителям зависит от исторически сложившихся особенностей, обусловленных характером расселения, возрастно-половым составом населения, условиями работы и другими факторами. Эти особенности определяют прежде всего этапность медицинского обеспечения сельского населения.

В настоящее время планирование объема медицинской помощи осуществляется на основе установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Для адаптации этого документа на региональном уровне Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) ежегодно разрабатывают и утверждают совместные методические рекомендации.

Главным условием при планировании работы сети ЛПУ сельских территорий является изучение особенностей медико-демографической ситуации, которые в сельских муниципальных образованиях характеризуются высокой долей лиц старше трудоспособного возраста, высокой смертностью от болезней системы кровообращения, внешних причин, новообразований, болезней органов дыхания, которые обуславливают потребность в соответствующих видах и профилях медицинской помощи (Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Мурузов В.Х., Шуршуков Ю.Ю., Дарьин А.В., 2008).

В последние годы в сельских муниципальных районах с целью приведения к нормативам по программе госгарантий уменьшается объем стационарной медицинской помощи. В то же время отмечается нерациональное использование стационарозамещающих форм медицинской помощи, не везде организованы и внедрены дома и отделения сестринского ухода и хосписы (Филиппова В.И., Дарьин А.В., 2008; Дарьин А.В., 2010).

В Республике Башкортостан выполняется ряд целевых программ по охране здоровья сельского населения и совершенствованию медицинской помощи, в том числе национальный проект Здоровье, программа модернизации здравоохранения. В связи с модернизацией здравоохранения организованы территориальные округа, где будет оказываться специализированная медицинская помощь населению муниципальных районов, входящих в состав округа. В настоящее время не обоснована эффективность проводимых мероприятий по реформированию здравоохранения, не изучена удовлетворенность сельских жителей организацией медицинской помощи. В связи с этим определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. На основе оценки состояния здоровья и организации медицинской помощи в период реформирования здравоохранения обосновать мероприятия по охране здоровья сельского населения и совершенствованию медицинской помощи.

Задачи исследования.

1. Дать сравнительную оценку показателям состояния здоровья населения трех территориальных округов Республики Башкортостан.
2. Изучить динамику основных показателей состояния здоровья, деятельности учреждений и ресурсного обеспечения здравоохранения на уровне муниципального района за 2002Ц2010 гг.
3. Дать характеристику сельских жителей, получивших стационарную медицинскую помощь на уровне ЦРБ, межрайонных специализированных центров и республиканских учреждений.
4. Оценить организацию скорой помощи сельскому населению, выявить ее особенности на основе изучения половозрастных характеристик пациентов, поводов и причин вызова, сезонности и колебаний вызовов скорой медицинской помощи в течение недели и суток.
5. Изучить удовлетворенность сельских жителей организацией медицинской помощи на уровне ФАП, СВА и ЦРБ, их мнение о качестве и доступности медицинской помощи.
6. Разработать предложения по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению с учетом состояния здоровья.

Научная новизна исследования. Дана оценка состояния здоровья населения по основным его формирующим критериям в трех территориальных округах и муниципальных районах, входящих в их состав, выявлена значительная колеблемость показателей заболеваемости и демографических данных. Проведен анализ ресурсного обеспечения, функционирования сети ЛПУ, динамики численности учреждений разного типа и уровня обслуживания, обеспеченности врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарозамещающей помощью. Изучены объем и виды стационарной медицинской помощи населению муниципального района, оказываемой в ЦРБ, в межрайонных специализированных центрах и республиканских учреждениях на основе клинико-статистической характеристики больных. Дана оценка организации скорой медицинской помощи, изучены объем и виды медицинской помощи на уровне отделения скорой медицинской помощи и ФАП. На основе социологического исследования дана оценка состоянию здоровья сельского населения, определены критерии и причины неудовлетворенности организацией медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные различия в показателях состояния здоровья населения муниципальных районов имеют значение при дифференцированном планировании объемов и видов медицинской помощи при формировании программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Медико-социальный портрет стационарного больного и больного, вызвавшего скорую медицинскую помощь, мнение населения по основным критериям неудовлетворенности медицинской помощью использованы при обосновании мероприятий по совершенствованию медицинской помощи на этапах ее оказания. Изданы информационно-методические письма Организация скорой медицинской помощи сельскому населению и Организационная технология реализации профилактического направления в работе среднего медицинского персонала.

Положения, выносимые на защиту.

1.Основные показатели состояния здоровья населения муниципальных районов, их большая колеблемость, ресурсное обеспечение здравоохранения и его динамика определяют необходимость дифференцированного подхода при планировании объемов и видов первичной медико-санитарной помощи.

2.Изучение организации стационарной и скорой медицинской помощи, клинико-статистическая оценка стационарных больных и вызвавших скорую медицинскую помощь позволили определить уровень, объем и виды медицинской помощи по половозрастным характеристикам больных, имеющих значение для принятия мер по повышению доступности медицинской помощи.

3. Оценка удовлетворенности сельского населения организацией медицинской помощи на ФАП, СВА и ЦРБ и ее качеством использована при обосновании мероприятий по профилактике заболеваний и совершенствованию медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику        Результаты исследования внедрены Министерством здравоохранения Республики Башкортостан, Башкирским центром медицинской профилактики, Бирским территориальным округом, в учебный процесс кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на: X международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2010, 2011); международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2010, 2011, 2012); заседании проблемной комиссии Проблемы охраны здоровья населения и организации медицинской помощи (Уфа, 2012).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК. 

Объём  и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей программу и методику исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов исследования в практику здравоохранения, приложений. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 21 рисунком и 1 схемой. Указатель литературы содержит 200 источников, в том числе 25 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость результатов, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по оценке состояния здоровья, образа жизни сельского населения и организации медицинской помощи на этапах реформирования здравоохранения. Освещены основные мероприятия по охране здоровья сельского населения и совершенствованию медицинской помощи.

Во второй главе дана характеристика базы и объектов исследования. В ней изложены план и программа диссертационной работы, определены этапы и методы исследования. Программа и методы исследования представлены в виде таблицы 1. Базой исследования выбраны три территориальных округа Республики Башкортостан, находящихся в северной, северо-западной и северо-восточной частях республики и Бураевский район, входящий в состав Бирского территориального округа.

       

Таблица 1

Программа и методы исследования

Программа и методы исследования. Цель: На основе оценки состояния здоровья и организации медицинской помощи в период реформирования здравоохранения обосновать мероприятия по охране здоровья сельского населения и совершенствованию медицинской помощи.
Методы исследования: аналитический, статистический, экономико-математический, экспертный, социологический.
Материалы исследования: статистические материалы о заболеваемости по обращаемости в муниципальные и республиканские ЛПУ; отчеты ЛПУ; материалы выкопировки медицинских документов и социологических исследований.
Предмет исследования: состояние здоровья и организация медицинской помощи сельскому населению.
Объект исследования: население муниципальных районов РБ.
Единицами наблюдения являлись: врачебное посещение; законченный случай стационарного обслуживания и оказания скорой медицинской помощи, сельский житель.
Этапы исследования
1 этап	Оценка состояния здоровья населения муниципальных районов, прикрепленных к трем территориальным округам РБ (анализ статистических данных Медицинского информационно-аналитического центра Республики Башкортостан, Башстата, отчетных форм ЛПУ № 12, 14, 30).
2 этап	Изучение динамики состояния здоровья и организации медицинской помощи населению муниципального района и выявление их взаимосвязи с реформированием здравоохранения (анализ статистических данных Медицинского информационно-аналитического центра Республики Башкортостан, Башстата, отчетных форм ЛПУ № 12, 14, 30).
3 этап	Анализ организации стационарной медицинской помощи больным на уровне муниципального района, специализированных центров и республиканских учреждений (выкопировка медицинских карт стационарных больных)
4 этап	Оценка организации скорой медицинской помощи и анализ клинико-статистических данных о жителях муниципального района, вызвавших скорую медицинскую помощь (выкопировка ф. №40 и карт вызова скорой медицинской помощи, журнала регистрации обращений в ФАП)
5 этап	Изучение объема и видов медицинской помощи на уровне ФАП, СВА и ЦРБ жителями муниципального района и критериев их удовлетворенности (социологический опрос)
6 этап	Обоснование мероприятий по профилактике заболеваний и совершенствованию медицинской помощи сельскому населению.

На первом этапе изучалось состояние здоровья населения муниципальных районов, прикрепленных к трем территориальным округам в северо-западной, северной и северо-восточной частях республики. Численность населения в 1-м округе насчитывает 187183 человека, во 2-м - 359294 и в 3-м округе - 124911 человек.

В связи с организацией в территориальных округах онкологических, травматологических, первичных сосудистых отделений состояние здоровья населения межмуниципальных районов изучалось на основе усредненных за 2008-2010 гг. показателей первичной и общей заболеваемости, первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями и контингента онкобольных, травматизма, заболеваемости болезнями системы кровообращения. Были также анализированы показатели рождаемости и общей смертности.

На втором этапе была проведена оценка параметров состояния здоровья населения муниципального района, входящего в 1-й территориальный округ. Численность населения района на начало 2010 года составила 25982 человек. Доля детей (0-17 лет) занимает 19,6%, доля лиц трудоспособного возраста - 55,6%, старше трудоспособного возраста - 27,4%, старше 60 лет - 24,3%. Доля мужчин в численности населения занимает 47,8%. В муниципальном районе заняты 9 врачей-терапевтов участковых, 6 педиатров участковых, 4 акушера-гинеколога, по 2 врача ВОП и хирурга, 4 врача-стоматолога и несколько врачей других специальностей (всего 35 врачей).

Была изучена первичная и общая заболеваемость населения по обращаемости, первичная инвалидность и смертность населения за 2002-2010гг. Заболеваемость населения изучалась по отдельным нозологическим формам и более детально вследствие болезней сердечно-сосудистой системы за два периода: до 2006 года и после 2006 года (с учетом реализации ПНП Здоровье). Для изучения заболеваемости были использованы данные отчетных форм №12 Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ. Изучение инвалидности осуществлено по данным бюро медико-социальной экспертизы за 2008-2010гг. Смертность изучалась на основе данных Башстата. Определялись динамика, структура показателей, усредненные показатели за 9 лет наблюдения, структура за 2002 и 2010 гг.

На данном этапе исследования оценена организация медицинской помощи и ее показатели, а также показатели реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан за 2002-2010гг. Были анализированы кадровые ресурсы, обеспеченность населения района больничными койками круглосуточного и дневного пребывания, выполнение объемов амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи и фактическое их финансирование. Были сопоставлены показатели организации медицинской помощи и показатели состояния здоровья населения (до реформирования и в связи с выполнением программ по реформированию).

Исходя из того, что резко сократился объем стационарной медицинской помощи, на третьем этапе исследования была дана оценка организации стационарной медицинской помощи и клинико-статистическая характеристика больных, получивших госпитализированное лечение. Были выкопированы медицинские карты стационарного больного в специально разработанную карту. Основными признаками для анализа были взяты пол, возраст больных, социальный статус, время госпитализации, клинический диагноз и другие. Результаты изучения клинико-статистических данных о госпитализированных больных использованы для обоснования объема первичной медико-санитарной помощи на уровне стационара ЦРБ. Были выкопированы 3692 медицинских карт стационарного больного за 2009 год.

Для оценки организации специализированной медицинской помощи были анализированы обращения и госпитализации больных в межрайонные специализированные центры и в республиканские учреждения (в учреждения г. Бирск и Республиканский кардиологический диспансер, республиканскую клиническую больницу).

На четвертом этапе исследования с целью совершенствования медицинской помощи сельскому населению изучили организацию скорой медицинской помощи населению муниципального района. Для оценки организации скорой медицинской помощи были использованы отчетные данные ЦРБ ф. №40 Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи) за 2009 год. Для клинико-статистической характеристики сельских жителей, вызвавших скорую медицинскую помощь, были анализированы карты вызова скорой медицинской помощи. На сплошной совокупности были определены динамика вызова скорой медицинской помощи по месяцам года, на выборочной совокупности, отобранной механическим методом, было изучено распределение вызвавших скорую помощь по полу и возрасту, поводу и времени вызова, времени доезда, по результатам вызова и другим признакам, учитываемым картой вызова скорой медицинской помощи. Объем наблюдения составил 2550 вызовов.

На пятом этапе исследования изучено состояние здоровья, образ и условия жизни сельского населения, объем и виды первичной медико-санитарной помощи и критерии удовлетворенности им по данным анкетного опроса. Анкета составлена из открытых и закрытых вопросов, содержит 8 блоков: 1-й блок - демографические данные респондента; 2-й блок - характеристика условий труда и быта; 3-й блок - медицинская активность и объем медицинской помощи; 4-й блок - оценка состояния здоровья и наличия хронических заболеваний; 5-й блок - образ жизни респондента; 6-й блок - мнение респондента о факторах риска заболеваний и смертности; 7-й блок - мнение респондентов о качестве медицинской помощи на этапе ФАП, СВА, поликлиники и стационара ЦРБ и скорой медицинской помощи; 8-й блок Ц  приоритеты развития здравоохранения в сельской местности.

При определении необходимого числа наблюдений пользовались методикой К.А.Отдельновой (1980). В нашем исследовании объем наблюдения составил 600 человек, что является репрезентативным при <0,05>0,01.

На шестом этапе исследования были разработаны мероприятия по сохранению и укреплению здоровья сельского населения и совершенствованию медицинской помощи сельским жителям.

В работе использованы статистический и социологический методы, метод экспертных оценок и непосредственного наблюдения и методы параметрической и непараметрической статистики. Параметрический (t-тест) и непараметрический (критерий 2 и Z) методы использованы при оценке значимости результатов заболеваемости, смертности и инвалидности, для определения силы связи между признаками использовали коэффициент линейной корреляции.

Третья глава посвящена оценке показателей состояния здоровья сельского населения, ресурсного обеспечения здравоохранения и организации медицинской помощи. Результаты оценки показателей состояния здоровья населения трех территориальных округов МЗ РБ с центром в городах Бирске и Нефтекамске и селе Месягутово, объединяющих несколько муниципальных районов, показали, что отмечаются значительные различия демографических показателей и показателей заболеваемости по муниципальным районам, входящим в округа. Так, разброс общей и первичной заболеваемости по районам достигал до 2 раз, первичной онкозаболеваемости - до 1,6 раза, контингента онкобольных - до 1,6 раза, травматизма - до 4 раз, заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) до 1,5 раза, общей смертности и рождаемости - до 1,5 раза (табл. 2).

Казалось бы, заболеваемость ЗН населения муниципальных районов, расположенных в северной части республики с однотипными природно-климатическими условиями, не должна значительно разниться. Однако анализ показал, что по усредненным за 3 года данным первичная онкозаболеваемость колебалась по муниципальным районам 1-го округа с 156,4 (Аскинский район) до 321,8 на 100 тыс. населения (Бураевский район) (разница почти в 2 раза).

Во втором округе первичная онкозаболеваемость колебалась от 191 до 270,1 на 100 тыс. человек (разница в 1,4 раза), контингент больных - от 944,0 до 1516,2 (в 1,6 раза). Третий округ сформировался только из сельских муниципальных районов. Первичная онкозаболеваемость в Дуванском районе составила 180,0 (минимальный уровень), в Мечетлинском районе - 251,0 (максимальный уровень), контингент больных был минимальным в Салаватском районе (977,5), максимальным в Кигинском районе (1120,5).

Таблица 2

Межмуниципальный округ с центром в городе Бирске (1-й округ)

Муниципальные районы	Численность населения	Общая заболеваемость	Первичная заболеваемость	Общая заболеваемость БСК	Общая заболеваемость эндокринной системы	Первичная онкозаболеваемость	Контингент онкобольных	Травматизм
Аскинский	22810	126393,6	49597,7	27137,2	3310,6	156,4	983,7	2137,0
Балтачевский	22792	208850,8	46354,9	45391,0	8181,3	267,3	1212,9	6235,1
Бураевский	25952	158734,1	51928,5	48952,1	4348,1	321,8	1428,6	8234,6
Мишкинский	25996	168468,1	93027,2	44307,2	3472,8	208,4	896,2	4246,4
Караидельский	27816	163488,0	85478,0	34886,4	5851,5	211,0	1349,9	4386,4
Бирский	61817	195566,4	89230,7	32386,4	15640,7	259,0	1608,4	7303,9
Усредненные показатели	31197	170250,2	69269,4	38843,2	6800,6	237,3	1246,6	5423,5

Сравнительная оценка этих показателей по территориальным округам выявила, что 3-й округ отличается более высоким уровнем рождаемости и низким уровнем смертности населения. Однако по усредненным данным значительных различий в показателях заболеваемости между округами не было выявлено (табл. 3).

Полученные данные свидетельствуют, что в территориальных округах при планировании медицинской помощи должны учитываться показатели состояния здоровья населения муниципальных районов и дифференцированно определяться объем финансирования и потребность в определенных видах медицинской помощи.

В Бураевском районе, выбранном как базу исследования, первичную медико-санитарную помощь населению оказывают 47 ФАП, поликлиника ЦРБ, стационар на 133 койки. В течение года сельскими жителями было сделано 219636 посещений, из них 26,0% с профилактической целью. Среди всех посещений 31,8% пришлось к врачам-терапевтам участковым, 15,4% - к педиатрам-участковым, 9,2% - к акушерам-гинекологам, 4,2% - к неврологам, 4,0% - кадерматовенерологу, 3,8% - к хирургу и т. д.

Таблица 3

Основные показатели состояния здоровья населения

территориальных округов

Территориальные округа	Общая заболеваемость	Первичная заболеваемость	Первичная онкологическая заболеваемость	Контингент онкобольных	Общая заболеваемость БСК	Общая заболеваемость эндокринной системы	Травматизм
Бирский	170250,2	69269,4	237,3	1246,6	38843,2	6800,6	5423,5
Нефтекамский	206788,4	76798,4	234,4	1309,6	43038,2	5380,5	3736,5
Дуванский	211954,4	74768,9	216,6	1061,3	4977,2	1169,7	3693,5

По сравнению с 2002 годом число жителей в районе уменьшилось на 6,2%. Снижение численности населения в основном произошло за счет отрицательного естественного прироста населения.

Характеризуя ресурсы здравоохранения района, следует отметить, что число работающих врачей в районе колебалось за 2002-2010 гг. от 40 до 43, обеспеченность врачами несколько возросла с 14,4 до 15,8 на 10 тыс. населения. За эти годы значительно снизилось количество круглосуточных коек (на 55,2% - с 250 до 112), параллельно снизилась обеспеченность населения круглосуточными койками с 90,3 до 43,1 на 10 тыс. населения. Значительные изменения в ресурсном обеспечении населения района произошли после 2006 года: снизилось почти наполовину обеспеченность круглосуточными койками, несколько возросло койками дневного пребывания (на 26,0%). Число посещений населением в амбулаторно-поликлинические учреждения в 2010 году по сравнению с 2002 годом увеличилось лишь на 2,3%. Однако 2003Ц2005 годы характеризовались резким снижением объема амбулаторно-поликлинической помощи. С 2006 года ситуация резко изменилась и в 2007 году количество посещений возросло более чем в 1,4 раза с последующим увеличением в последующие годы.

Финансирование медицинской помощи населению района за период наблюдения улучшилось. Выросла стоимость вызова скорой медицинской помощи с 222,4 до 608 руб., тарифов на стационарную медицинскую помощь - са201,4 до 663,5 руб. на койко-день, с 85,9 до 251 руб. - на пациенто-день. В целом из всех источников финансирования в 2002 году на здравоохранение было потрачено 30 млн. 974 тыс. руб., в 2010 году эта сумма составила 79 млн. 369 тыс. руб. Доля средств ОМС в ней заняла в 2002 году 59,2%, в 2010 году - 58,1%, доля платных услуг соответственно 1,6 и 2,0%, бюджета - 39,2 и 39,9%.

Анализ показал, что проведение организационных и профилактических мероприятий отразилось на показателях состояния здоровья населения. Анализируя заболеваемость населения, мы выяснили, что первичная заболеваемость населения за период с 2002 по 2010 год снизилась на 11,8%. В 2010 году по сравнению с предыдущими периодами существенно снизилась заболеваемость инфекционными заболеваниями (на 59,8%), болезнями крови и кроветворных органов (на 79,4%), новообразованиями (на 36,8%), болезнями глаза и его придаточного аппарата (на 69,4%). Другие заболевания в динамике снизились незначительно. Обращает на себя внимание, что произошел рост заболеваемости БСК (на 56,6%) и от травматизма (на 83,7%).

Рассмотрев динамику (2002Ц2010 гг.) первичной заболеваемости БСК, мы установили, что кроме острого и повторного инфаркта миокарда все болезни, входящие в класс БСК, выросли. Например, хронические ревматические болезни сердца выросли в 2,7 раза, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, - в 5 раз, ИБС - в 2 раза. Такая динамика заболеваемости БСК обусловлена повышением выявляемости заболеваний в результате выполнения дополнительной диспансеризации населения, целевой программы Профилактика гипертонической болезни среди населения.

Общая заболеваемость населения в 2010 году по сравнению с 2002 годом возросла на 63,3%. Причем отмечается рост заболеваемости болезнями крови иакроветворных органов, эндокринной системы, нервной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы и от других причин. Значительный рост отмечается заболеваемости БСК (в 4,5 раза).

Рост заболеваемости населения, особенно общей заболеваемости, обусловлен увеличением амбулаторно-поликлинической помощи населению, обращаемости населения для получения первичной медико-санитарной помощи, проведением дополнительной диспансеризации населения, повышением нормативов амбулаторно-поликлинической помощи населению, предусмотренных программой ГГ. В результате анализа выявлена обратная корреляционная зависимость между обеспеченностью населения койками дневного пребывания иапервичной заболеваемостью (r= - 0,4; р<0,05), прямая зависимость между обеспеченностью населения койками дневного пребывания и общей заболеваемостью (r= +2,2, р>0,05), обратная - между общей заболеваемостью и обеспеченностью койками круглосуточного пребывания (r= - 0,8; р<0,001) и т. д.

О некотором улучшении состояния здоровья населения района свидетельствует снижение общей смертности. Общая смертность в 2010 году по сравнению с показателем 2002 года снизилась с 1882,1 до 1522,0 (на 19,2%), среднегодовой показатель (2002Ц2010 гг.) - 1815,2 на 100 тыс. человек. Доля БСК в нем заняла 64,5%, органов дыхания - 12,2%, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (ВП) - 9,2%, ЗН - 4,4%. Структура общей смертности населения муниципального района значительно отличается от структуры смертности населения РБ (53,4% - БСК, 12,1% - ВП, 11,8% - ЗН, 5,8% - органов дыхания и др.).

Отмечается снижение первичного выхода на инвалидность: в 2008г. показатель составил 62,8 на 10 тыс. населения, в 2009 г. - 86,9, в 2010 г. - 76,0, ва2011 г. - 55,6.

В 4 главе представлены результаты анализа организации стационарной иаскорой медицинской помощи сельскому населению муниципального района. Высокий уровень госпитализации отмечен среди населения старше трудоспособного возраста (209,5 на 1000 соответствующего населения), низкий - среди детей (29,4). Уровень госпитализации лиц трудоспособного возраста составил 105,1Й. Среди госпитализированных больных мужчины составили 53,7%, женщины - 46,3% (средний возраст больных 55,70,5 года).

В целом в общей совокупности госпитализированных мужчин в трудоспособном возрасте оказался каждый второй пациент (53,1%), среди женщин - каждый третий (34,1%). В структуре госпитализированных больных БСК составили 27,9%, болезни органов пищеварения - 20,9%, травмы и отравления - 12,3%, болезни органов дыхания - 9,8%, костно-мышечной системы и соединительной ткани - 8,9%, мочеполовой системы - 7,9%. В ходе исследования выявлены гендерные различия в структуре причин госпитализации (рис. 1).

Изучение сезонности госпитализации показало, что она характеризовалась осенне-зимними подъемами, связанными, прежде всего, с простудными заболеваниями (рис. 2). У мужчин и женщин средний срок пребывания в больнице статистически не различался и составил соответственно 12,10,6 и 11,10,5 дня (р>0,206). Наибольшая длительность лечения отмечалась среди больных болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,80,7дня), наименьшая - саинфекционными и паразитарными болезнями (8,10,6 дня) (F=11,2; р<0,001). Наибольший средний срок пребывания на койке отмечался в возрастной группе 60 лет и старше (12,90,8 дня), наименьший - у детей (7,40,9 дня).

Рис. 1. Структура госпитализированных больных

в ЦРБ Бураевского района РБ по причинам, %

Рис. 2. Распределение госпитализированных больных в ЦРБ по месяцам в 2009г. (среднедневные показатели)

Установлено, что среди госпитализированных 68,1% больных поступили в ЦРБ по направлению районной поликлиники, 21,4% обратились самостоятельно, 10,1% доставлены скорой помощью, только 0,4% сельских жителей были направлены медицинскими работниками первого этапа. Анализ показал, что больные дети чаще, чем пациенты других возрастных групп, поступали в стационар при самостоятельном обращении и доставлялись скорой помощью.

Был проведен анализ госпитализаций населения района в ЛПУ республиканского и межрайонного уровней. Уровень госпитализации в эти учреждения составил 8,3 на 1000 населения. Саучетом госпитализации населения в ЦРБ (141,1Й) уровень госпитализации населения района достиг 149,4Й, что значительно ниже данного показателя в целом по республике (215,0Й).

Каждый второй из числа больных, получивших лечение в республиканских учреждениях (50,2%), лечился в республиканском кардиологическом диспансере, каждый третий (32,1%) - в республиканской клинической больнице (РКБ), 17,7% - в Бирской центральной районной больнице, которая является межрайонным центром. Наибольшая доля больных, направленных для госпитализации в другие учреждения, отмечалась в возрасте 50Ц59 лет (28,8%), каждый четвертый пациент (25,0%) был в возрастной группе 40Ц49 лет, 15,0% - в возрасте 20Ц29 лет иат. д. Средний возраст больных составил 50,61,1 года. В Бирский межрайонный специализированный центр больные были направлены ваосновном к врачу-травматологу (84,6%) по причине травм и в инфекционное отделение с ГЛПС (15,4%). Анализ основных показателей организации стационарной помощи населению муниципального района выявил низкий уровень госпитализации сельских жителей, низкую эффективность использования коек сестринского ухода, недостаточно эффективное использование межрайонного специализированного центра для оказания медицинской помощи населению района.

В районе скорая медицинская помощь представлена фельдшерскими бригадами. Укомплектованность штатами, в том числе физическими лицами составила 100%, автопарк отделения скорой помощи насчитывает 5 автомобилей. Число вызовов за 2009г. составило 317,8 на 1000 населения. Среди взрослого населения число вызовов было достоверно выше, чем среди детского населения: соответственно 344,4 и 205,8 на 1000 населения соответствующего возраста (Z=18,8; р<0,001). Круглосуточно работает одна выездная бригада со среднесуточной нагрузкой 22,95,6 выезда, что значительно выше республиканского показателя (11,50,7 выезда) (t=2,8; р<0,008). О низкой доступности скорой медицинской помощи сельскому населению свидетельствует то, что максимальное число вызовов скорой помощи (85,1%) поступает из населённых пунктов, находившихся от ЦРБ в 20 минутах езды. Из населённых пунктов варадиусе 41Ц60 минутного доезда от ЦРБ до места вызова поступает меньше вызовов (3,5%), в радиусе более одного часа вызовов не было.

Распределение по возрасту пациентов, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах, показало, что большую часть (60,6%) составили лица трудоспособного возраста (16Ц55 лет женщины и 16Ц60 лет мужчины), лиц старше трудоспособного возраста было 26,5%, детей - 12,9%.

Учитывая значительную среднесуточную нагрузку на бригаду и недостаточное оснащение отделения скорой медицинской помощи автомобилями, целесообразно увеличить число выездных бригад (до 2), а также дежурные бригады располагать на территории участковых больниц или СВА и получать вызовы по радиосвязи, телефону. Такая организация значительно приблизит скорую помощь к населению.

Анализ данных карты вызова скорой медицинской помощи показал, что 90,2% вызовов были по поводу заболеваний, 8,3% - травм и несчастных случаев. Среди заболеваний 26,7% вызовов были по поводу гипертонической болезни, 15,4% - острых респираторных инфекций, 11,5% - заболеваний органов пищеварения, 8,9% - ишемической болезни сердца, 5,5% - органов дыхания (хронический бронхит), 5,0% - травм и отравлений, 4,4% - заболеваний верхних дыхательных путей и других причин. Оказалось, что около 80,0% вызовов среди детей до 10 - летнего возраста были по поводу ОРВИ. В возрастных группах 10Ц14 и 15Ц19 лет уменьшалась доля вызовов по поводу острых вирусных инфекций (соответственно 30,6 и 24,5%), увеличивалась доля вызовов по поводу болезней органов пищеварения (соответственно 40,8 и 32,7%), травм (10,2 и 8,2%) и аллергических реакций (6,1 и 4,1%).

В возрастной группе 20Ц29 лет среди вызовов сельских жителей превалировали болезни органов пищеварения (19,9%), осложнения течения беременности (12,6%), расстройства вегетативной нервной системы (11,6%), травмы и отравления (10,3%), алкогольная интоксикация (8,2%) и т. д., в 30Ц39 лет - алкогольная интоксикация (16,6%), артериальная гипертония (13,9%), расстройства вегетативной нервной системы (12,6%), болезни органов пищеварения (7,9%), травмы и отравления (7,8%) и т. д. С возрастом в структуре вызовов увеличивалась доля артериальной гипертонии, ИБС, болезней органов пищеварения. Лишь 32,0% лиц, обратившихся за скорой медицинской помощью, состояли на диспансерном наблюдении. Среди лиц, вызвавших скорую помощь, 5,5% оказались в алкогольном иа0,2% - в наркотическом опьянении. Среди лиц, оказавшихся в алкогольном опьянении, мужчин было 76,5%, женщин - 23,5%.

В оказании скорой и неотложной медицинской помощи большую роль играют фельдшеры ФАП. В связи с этим нами были проанализированы вызова фельдшеров и обращения в ФАП для оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Была проведена выкопировка необходимых сведений из журнала посещений ФАП, заполненных фельдшерами двух ФАП, отдаленных от ЦРБ. Было анализировано 820 вызовов, в том числе 12,3% вызовов было к детям, каждый третий вызов (33,1%) исходил от лиц пожилого возраста. Средний возраст обратившихся к фельдшерам по поводу оказания скорой и неотложной помощи составил 59,20,4, мужчин 55,40,6, женщин - 62,30,9 года (р<0,04). Поводом вызова фельдшера в 55,4% случаев оказались заболевания и в 44,6% травмы.

Пятая глава посвящена изучению мнения населения об организации медицинской помощи и оценки критериев удовлетворенности сельского населения. Социологические исследования показали, что большинство сельских жителей оценили свое здоровье как удовлетворительное. Среди мужчин таковых было 57,7%, среди женщин - 66,8%. 

При оценке организации медицинской помощи сельским жителям и удовлетворенности сельского населения выяснили, что 54,6% получают при необходимости медицинскую помощь. Каждый житель 2,2 раза в течение года посетил ФАП. У 34,5 из 100 опрошенных сельских жителей поводом обращения ваФАП явилась необходимость сделать инъекцию, у 38,4 - измерить артериальное давление, у 41,1 - купить лекарства. Сельские жители отметили низкий уровень профилактической работы медработников ФАП.

На одного жителя по ответам опрошенных пришлось 1,6 посещения СВА. Поводом посещения у 21,8 из 100 опрошенных было лечение острого заболевания, у 24,0 - лечение хронического заболевания, 22,2 - по поводу диспансеризации и т. д. Сельские жители отметили, что врачи очень редко ведут беседу с больными о мерах профилактики заболеваний, о здоровом образе жизни. По данным опроса жители района посетили поликлинику ЦРБ чаще (на 100 опрошенных 332,9), из них большинство - по поводу лечения хронического заболевания (69,7 на 100 опрошенных) и прохождения медицинских осмотров (68,9). Опрос сельских жителей показал, что 14,2 из 100 опрошенных ответили, что ватечение года получили стационарное лечение.

Оценивая в целом результаты исследования, следует отметить, что 48,2 из 100 опрошенных удовлетворены работой поликлиники ЦРБ, 59,5 - работой стационара ЦРБ, 66,0 - работой ФАП и 56,1 - работой скорой медицинской помощи. Оказалось больше тех, кто не вполне удовлетворен работой поликлиники ЦРБ (38,4 на 100 опрошенных), и совсем не удовлетворён работой ФАП (22,6 на 100 опрошенных). Причинами низкой удовлетворенности работой поликлиники сельские жители назвали наличие очередей на прием к врачу (64 на 100 опрошенных), выписывание дорогостоящих лекарств (35). При получении стационарной помощи большая часть ответов касалась отсутствия методов реабилитации (45 на 100 опрошенных), лекарств для лечения (35 на 100 опрошенных), плохой организации питания (34 на 100 опрошенных), отсутствия нужных методов обследования (28 на 100 опрошенных) и т. д.

Большинство неудовлетворительных оценок касалось отношения врачей к пациентам (13,9 на 100 опрошенных), эффективности лечения в отделении сестринского ухода (16,9 на 100 опрошенных). В основном неудовлетворенность организацией медицинской помощи респонденты обосновали отсутствием нужных специалистов (65,3 на 100 опрошенных), сокращением коек круглосуточного пребывания (54,4), отказом в направлении к специалистам республиканских учреждений и межрайонных специализированных центров (44,0). Полученные результаты использованы при разработке мероприятий по охране здоровья населения и совершенствованию медицинской помощи сельскому населению (схема 1).

ВЫВОДЫ

1. Оценка состояния здоровья населения муниципальных районов, входящих в состав территориальных округов, выявила разброс показателей общей и первичной заболеваемости до 2 раз, первичной онкозаболеваемости - до 1,6 раза, контингента онкобольных - до 1,6 раза, травматизма и заболеваемости болезнями системы кровообращения в 1,5 раза. Полученные данные определяют необходимость дифференцированного определения потребности в медицинской помощи в зависимости от состояния здоровья населения.
2. В связи с выполнением мероприятий по реформированию здравоохранения, целевых программ по охране здоровья населения в течение 2006-2010 гг. в муниципальном районе снизилась первичная заболеваемость (на 7,8%), повысилась общая заболеваемость (на 39,0%), снизилась общая смертность (на 19,2%), снизился объем стационарной медицинской помощи на круглосуточных койках, увеличился - на койках дневного пребывания, возрос объем амбулаторно-поликлинической помощи. Выявлена обратная корреляционная зависимость между обеспеченностью населения койками дневного пребывания и первичной заболеваемостью (r= - 0,4; р<0,05), прямая - между обеспеченностью населения койками дневного пребывания и общей заболеваемостью (r= +2,2, р>0,05), обратная - между общей заболеваемостью и обеспеченностью койками круглосуточного пребывания (r= - 0,8; р<0,001) и т.д.

5. Уровень госпитализации в муниципальном районе составил 141,1 на 1000 населения, был низким среди детей - 29,4 на 1000 соответствующего возраста и лиц трудоспособного возраста - 105,1, высоким - среди лиц пожилого возраста - 209,5. С учетом госпитализации в республиканские учреждения показатель госпитализации составил 149,4 на 1000 населения, что ниже, чем по республике (215,0). Основными причинами госпитализации были: БСК - 27,9%, органов пищеварения - 20,9%, травмы и отравления - 12,3 и др. Выявлены гендерные различия в структуре причин госпитализации, в средней длительности пребывания больных различных возрастных групп. Проведенное исследование подтверждает низкую доступность стационарной помощи для сельского населения и необходимость развития стационарозамещающих технологий и приближения их к сельским жителям.
6. Организация скорой медицинской помощи характеризовалась обслуживанием вызовов в основном от населения близлежащих к районному центру населенных пунктов, среднесуточной нагрузкой на фельдшерскую бригаду - 22,95,6 выезда, что значительно выше республиканского показателя (11,50,7 выезда) (t=2,8; р<0,008), большей частью вызовов (60,6%) от лиц трудоспособного возраста, госпитализацией в ЦРБ 5,1% пациентов. В течение года было зарегистрировано 0,168 вызова на 1 жителя к фельдшерам ФАП для оказания скорой и неотложной медицинской помощи, в том числе 12,3% вызовов было к детям, каждое третье обращение за медицинской помощью (33,1%) было у лиц пожилого возраста. Поводами вызовов фельдшера в 55,4% случаев оказались заболевания и в 44,6% - травмы. Средний возраст жителей, вызвавших скорую медицинскую помощь, составил 51,20,1 года, обратившихся к фельдшерам по поводу оказания скорой медицинской помощи - 59,20,4 года (р<0,01).

5. Оценка организации медицинской помощи по данным ответов сельских жителей выявила, что 54,6% получают при необходимости медицинскую помощь. Каждый житель 2,2 раза в течение года посетил ФАП, 1,6 раза - СВА, 3,3 раза - поликлинику ЦРБ, 14,2 из 100 опрошенных получили стационарное лечение.

6. Социологический опрос показал, что 48,2 из 100 опрошенных удовлетворены работой поликлиники ЦРБ, 59,5 - работой стационара ЦРБ, 66,0 - работой ФАП и 56,1 - работой скорой медицинской помощи. Из оценивших неудовлетворительно отметили низкий уровень квалификации фельдшеров, профилактической работы ФАП и СВА, низкую доступность методов реабилитации, недостаточную эффективность работы отделений сестринского ухода, невнимательное отношение персонала к больным. Неудовлетворенность организацией медицинской помощи респонденты обосновали отсутствием врачей-специалистов (65,3 из 100 опрошенных), сокращением коек круглосуточного пребывания (54,4), отказом в направлении больных к специалистам республиканских учреждений и межрайонных специализированных центров (44,0).

7. Разработаны мероприятия совершенствованию медицинской помощи сельскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскому информационно-аналитическому центру Министерства здравоохранения при формировании объемов медицинской помощи для территориальных округов учитывать уровень заболеваемости населения муниципальных районов.
2. Результаты опроса сельских жителей использовать при разработке мероприятий по совершенствованию медицинской помощи населению, ее качества, морально-этических аспектов в организации медицинской помощи.
3. Главным врачам расширить оказание медицинской помощи сельскому населению в дневных стационарах и отделениях с приближением их к месту проживания сельских жителей.
4. В учреждениях муниципальных районов усилить профилактическую работу, пропаганду здорового образа жизни, информирование населения о факторах риска патологий.
5. Главным врачам муниципальных районов увеличить объем и виды профилактической работы ФАП, организовать школы здоровья для сельского населения.
6. Укрепить амбулаторно-поликлиническую помощь врачами-специалистами с учетом уровня и тенденций заболеваемости населения, обусловленных его возрастно-половой структурой.
7. С целью совершенствования планирования объемов медицинской помощи, разработки направлений по повышению эффективности структуры сети ЛПУ, улучшения организации и качества медицинского обслуживания населения регулярно проводить опросы пациентов и медицинских работников по оценке удовлетворенности работой учреждений здравоохранения, а также по анализу проблем в их деятельности.
8. Повышать уровень квалификации фельдшеров по оказанию первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи населению.
9. Реализовать маршрут движения больных при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи согласно программе модернизации здравоохранения.
10. Разработать алгоритм действия для повышения эффективности оказания скорой медицинской помощи при ДТП и несчастных случаях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Гарипов Р.К. Демографические показатели и их динамика за 2006-2008гг. в Республике Башкортостан /Р.К.Гарипов, А.А.Евсюков, Г.Х.Мустафина: материалы международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Вып. 2. - С.54-56.
2. Евсюков А.А. Некоторые аспекты организации медицинской помощи сельскому населению муниципальных районов Республики Башкортостан /А.А.Евсюков, Р.К.Гарипов, Д.Р.Мустафина: Материалы международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Вып. 2. - С.75-79.
3. Гарипов Р.К. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению РБ в муниципальных образованиях / Р.К. Гарипов // Здоровье и образование в XXI веке: материалы XI Международного конгресса. - М., 2010 - С 83-84.
4. Гарипов Р.К. Клинико-статистическая оценка больных, госпитализированных в ЦРБ муниципального района /Р.К. Гарипов

// Вестник медицинского стоматологического института. Ц 2011. Ц №2. Ц С.34-35.

5. Гарипов Р.К. Медико-социальная характеристика сельских жителей, вызвавших скорую медицинскую помощь /Р.К. Гарипов // Теория и практика достижений современной медицины: материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкого , - М., 2011. - С.21-24.
6. Гарипов Р.К. Анализ заболеваемости госпитализированных больных муниципального района / Р.К.Гарипов. //Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Бюллетень национального НИИ общественного здоровья:материалы международной научно-практической конференции  - М., 2011. - Вып. 1. - С.39-41.
7. Шарафутдинова Н.Х. Организация скорой медицинской помощи сельскому населению муниципального района (на примере Республики Башкортостан) /Н.Х.Шарафутдинова, Р.К.Гарипов. // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (7-8 июня 2011, Москва). - М., 2011. - С. 66-68.
8. Шарафутдинова Н.Х. Коэффициенты смертности населения в Республике Башкортостан в 2009 году / Н.Х.Шарафутдинова, Р.К.Гарипов, Г.Х.Мустафина // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (7-8 июня 2011, Москва). - М., 2011. - С. 364-366.
9. Некоторые аспекты организации скорой медицинской помощи сельскому населению муниципального района (на примере Республики Башкортостан) / Н.Х.Шарафутдинова, Р.К.Гарипов  // Современные проблемы науки и образования URL:http: // www.science-education.ru/101-5348. Ц 2012.
10. Р.К.Гарипов Критерии удовлетворенности сельских жителей организацией медицинской помощи /Р.К.Гарипов, Н.Х.Шарафутдинова: материалы международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья //Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. Ц 2012. Ц Вып. 1. Ц С.39-41.
11. Гарипов Р.К. Тенденции медико-демографических показателей и заболеваемости населения муниципальных районов Республики Башкортостан / Р.К.Гарипов, А.Х.Турьянов, С.В.Шагарова, Н.Х.Шарафутдинова // Медицинский вестник Башкортостана. Ц 2012. Ц Том 7, №1. Ц С. 9-12.

Гарипов Руслан Камилевич

МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать л7 ноября 2012г.

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО Издательство Здравоохранение Башкортостана

450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Формат 6084/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч. изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ №

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине