Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШИЛЛЕР СОФИЯ ИСААКОВНА
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ МИОПИИ СРЕДИ ШКОЛЬНИКОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО ИННОВАЦИОННЫМ ПРОГРАММАМ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Казань - 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Мингазова Эльмира Нурисламовна Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Самойлов Александр Николаевич
Официальные оппоненты: Галиуллин Афгат Набиуллович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры медицинской экспертизы ФПК и ППС Калистратов Владимир Александрович кандидат медицинских наук, доцент, ГБОУ ДПО Казанская ГМА Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится 31 мая 2012 года в 1000 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49 Б)
Автореферат разослан 28 апреля 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,профессор Ситдикова И.Д.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
Состояние здоровья подрастающего поколения является основой благополучия общества, государства в ближайшем будущем. Однако, на протяжении последних десятилетий в нашей стране продолжают сохраняться тенденции роста заболеваемости детского населения, особенно значительного среди детей школьного возраста Поэтому в реформах отечественного здравоохранения приоритетным направлением считается разработка государственных мер по сохранению и укреплению здоровья школьников(А.А. Баранов, 2005, А.А. Баранов, В.Р.Кучма, Л.М. Сухарева, 2010 и др.). Основное место в данной системе мер занимает профилактика школьных болезней, в том числе профилактика снижения остроты зрения (Э.С. Аветисов, 1990, Е.М.Белостоцкая, 1993;
И. В.Виблая и соавт. 2010 и др.) Высокий уровень распространенности миопии в настоящее время обретает особую медико-социальную значимость в связи с тем, что в основном под угрозой оказывается здоровье и качество жизни детей и лиц работоспособного возраста всего мира. В связи с этим ВОЗ и коалиция неправительственных организаций объявили борьбу с миопией приоритетным направлением реализации программы Зрение 2020: право на зрение, глобальные инициативы. Детская слепота от рефракционных нарушений, куда входит и миопия, считается слепотой, которую можно предупредить, поэтому профилактика миопии среди детей остается одной из актуальных проблем детской офтальмологии и организации здравоохранения (Д. Тейлор, К. Хойт Л. А, 2007; Хавова, 2008; O. Paerssinen, 1991; J., Wallman, J. Winawer, 2004). Очень важен поиск новых, безопасных и эффективных методов комплексной профилактики миопии.
В исследованиях российских и зарубежных ученых последних лет было установлено существенное увеличение распространенности миопии у школьников от начала до окончания школьного обучения, чему способствует, по их мнению, и интенсификация информационного обеспечения образовательного процесса, сопровождающегося дополнительными зрительными нагрузками. Авторами изучалась роль медико-биологических, социально-гигиенических, поведенческих и других факторов на формирование миопии. Однако исследования по изучению факторов риска миопии среди школьников проводились без учета всего их многообразия и особенностей обучения по школьным инновационным программам с использованием многочисленных электронных технических средств. Вышеизложенное убеждает в необходимости комплексного изучения особенностей распространенности миопии среди контингента школьников, обучающихся по инновационным программам, и факторов их определяющих, для разработки путей совершенствования медико-профилактической помощи.
Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования распространенности миопии среди школьников, обучающихся по инновационным программам, в том числе анализа факторов, формирующих данное нарушение зрения, разработать программу совершенствования профилактики миопии среди детей школьного возраста.
Задачи исследования:
Х провести анализ показателей заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков, в том числе миопии, среди детского и подросткового населения Республики Татарстан (РТ) в динамике 10 лет;
Х изучить особенности распространенности миопии среди школьников, обучающихся по инновационным программам;
Х оценить неблагоприятное влияние медико-биологических, социальногигиенических, поведенческих факторов на формирование миопии среди школьников, обучающихся по инновационным программам;
Х разработать персонифицированную прогностическую модель по выявлению неблагоприятных факторов риска, участвующих в формировании миопии среди школьников и представить на этой основе программу совершенствования профилактики миопии.
Предмет и объект исследования. Предметом исследования явились медико-биологические, социально-гигиенические, гигиенические, поведенческие факторы, оказывающие влияние на формирование миопии среди школьников, обучающихся по инновационным программам. Объектом исследования явились учащиеся школы-гимназии, в которой внедрены интенсивные формы обучения.
Методы исследования. В ходе работы был проведен комплекс исследований, включающий социально-гигиенические, гигиенические, социологические, клинические, статистические методы.
Научная новизна полученных результатов. Научной новизной работы является то, что были определены особенности современного состояния и основные тенденции изменения в динамике 10 лет показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков, в том числе миопии, среди детского и подросткового населения РТ.
Впервые представлены показатели распространенности миопии у учащихся, обучающихся по инновационным программам, с определением приоритетных факторов риска формирования среди них данного нарушения зрения.
Впервые разработана прогностическая матрица для определения степени риска возникновения миопии у лиц школьного возраста, обучающихся по инновационным технологиям.
Научно обоснованы пути совершенствования профилактики миопии школьников на основе оценки факторов риска на групповом и индивидуальном уровнях, в том числе с использованием интернет-ресурсов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Получены современные данные о распространенности болезней глаз и его придатков, в том числе и миопии, у детей и подростков Республики Татарстан, которые могут использоваться в качестве основы планирования мероприятий по совершенствованию специализированной офтальмологической помощи детскому и подростковому населению. Внедрение разработанной прогностической матрицы для определения степени риска возникновения миопии служит базой для мероприятий по раннему выявлению, своевременной коррекции и профилактике снижения остроты зрения у современных школьников. Предложена модель медико-организационных мероприятий по профилактике нарушений зрения, реализация которой позволит повысить эффективность и качество диспансерного наблюдения за контингентом школьников, имеющим повышенные зрительные нагрузки в ходе интенсивного их обучения в школах-гимназиях. Использование веб-сайта с размещенным на нем скрининг-тестом позволит не только тестировать школьников различных регионов РТ, персонально определять группу риска формирования миопии, но и получить возможность пользоваться индивидуальной программой профилактики. Учет мнения практических врачей - детских офтальмологов о современных потребностях в организации профилактической работы позволяет определить пути совершенствования данного вида офтальмологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота миопии среди школьников, обучающихся по инновационным программам достоверно повышается с возрастом учащихся к концу их школьного обучения.
2. Медико-биологические, социально-гигиенические, поведенческие факторы риска влияют на развитие у школьников миопии с различной степенью воздействия, при оценке их влияния существует возможность индивидуального прогноза и разработки персонифицированной программы профилактики.
3. Совершенствование профилактики миопии у школьников на групповом и индивидуальном уровне возможно на основе применения прогностической матрицы оценки неблагоприятных факторов. Использование интернет-ресурсов в оценке прогноза риска возникновения миопии позволяет применять персонифицированный подход в профилактике снижения зрения у неограниченного числа школьников ичный вклад автора Автором определены этапы, объем и методы исследования. Собран и проанализирован первичный материал исследования. На I этапе автор проанализировал данные многочисленных статистических форм по заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков, в том числе миопии, среди детского и подросткового населения РТ. Автор лично провел офтальмологический осмотр 405 школьников в школе-гимназии, в которой внедрены интенсивные формы обучения учащихся, определил распространенность миопии среди данного контингента, провел оценку влияния медико-биологических, социально-гигиенических, гигиенических, поведенческих факторов на формирование снижения остроты зрения. Автором лично проводилось интервьюирование специалистов-детских офтальмологов. Проведена статистическая обработка полученных данных.
При личном участии автора разработана прогностическая матрица вероятности риска снижения остроты зрения школьников, обучающихся по инновационным программам, проводилась разработка веб-сайта, на котором размещена программа скрининг-тестирования. Представленные восемь научных публикаций написаны самостоятельно, а также в соавторстве при личном вкладе не менее 60 %.
Внедрение результатов в практику здравоохранения Полученные в ходе исследования результаты послужили основанием для разработки и внедрения в практику здравоохранения методических рекомендаций Способ определения степени риска развития миопии среди школьников, утвержденных Управлением здравоохранения г. Казани Показатели распространенности миопии среди контингентов школьников, обучающимся по инновационным технологиям используются органами здравоохранения в качестве основы для планирования и совершенствования организации детской и подростковой офтальмологической помощи в г. Казани.
Разработанный метод определения степени риска развития миопии у школьников в виде компьютерной программы скрининг-диагностики используется в работе поликлинического консультативно-диагностического отделения республиканской клинической офтальмологической больницы, детской республиканской клинической больнцы и выложен на веб-сайте.
Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедр гигиены и медицины труда, общей гигиены, общественного здоровья здравоохранения, офтальмологии Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием (Москва, 2010), V Российском форуме Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии (Санкт-Петербург, 2010), 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine, Education and health from childhood to adult life (Москва, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2012), расширенном заседании предметно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины при ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 февраля 2012 года, заседании общества офтальмологов РТ в марте 2012.
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в рецензируемом научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.
Общий объем публикаций 1,5 у. п. л., в том числе авторский вклад 0,8 у. п. л.
Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 268 источников, из них 228 отечественных и 40 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 16 рисунками.
Содержание работы Этапы, объем и методы исследования Исследование проводилось за период 2009 - 20011 гг. Местом проведения комплексного медико-социального исследования распространенности миопии среди школьников, обучающихся по инновационным программам, в том числе анализа факторов, формирующих данное нарушение зрения, стала школа-гимназия № 19 г. Казани.
В соответствии с поставленными задачами в работе применялись социально-гигиенический, клинический, аналитический, статистический, гигиенический, социологический методы. Программа нашего исследования состояла из 5 этапов (табл. 1).
Таблица Этапы, объем и методы исследования № Этапы Методы Объем 1. Анализ состояния и основных Социально-гигиени- Статистические тенденций изменения в показа- ческий, аналитичес- формы Татартелях первичной заболеваемос- кий, статистический. станстата и статити и распространенности болез- стические отчеты ней глаз и его придатков среди МЗ РТ с 1999 по 2009 гг.
детского и подросткового населения РТ 2. Изучение особенностей рас- Социально-гигиени- 405 учащихся пространения миопии среди ческий, клинический школы-гимназии обучающихся в школе-гимна- инновационного зии инновационного типа типа: из них 1школьников начальных, 169 - средних и 109 - старших классов.
3. Оценка влияния различных фак- Социально-гигиени- 357 учащихся торов на формирование нару- ческий, гигиеничес- двух групп сравшений остроты зрения, разра- кий, социологичес- нения (с нормальботка прогностической матри- кий, статистический, ным зрением и цы вероятности риска подоб- методы корреляци- миопией) ных нарушений. онного и факторного анализа и прогнозирования 4. Оценка специалистами (детски- Социально-гигиени- 28 специалистов ми офтальмологами) современ- ческий, социологи- детских офтальных потребностей в разработ- ческий, статистичес- мологов муницике программ профилактики на- кий пальных медирушений зрения школьников. цинских организаций г. Казани.
5. Разработка рекомендаций по Издание информаци- Возможности для совершенствованию профилак- онных материалов, использования тики нарушений зрения среди создание сайта с неограниченным школьников, веб-сайта по он- программным обес- числом пользовалайн тестированию и прогнози- печением телей: врачами, рованию риска развития мио- медсестрами, ропии у школьников дителями, школьниками.
Анализ состояния и основных тенденций изменения в показателях первичной заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков проводился по статистическим формам Татарстанстата и годовым статистическим отчетам Министерства здравоохранения РТ опубликованным в ежегодных учебно-методических пособиях Статистика здоровья населения и здравоохранение (по материалам РТ) с 1999 по 2009 гг., материалам к итоговым коллегиям МЗ РТ Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения РТ, материалам информационного бюллетеня Основные тенденции здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан.
Изучались особенности распространенности болезней глаз и его придатков среди учащихся школы-гимназии инновационного типа. После опроса родителей о согласии на проведение в школе осмотра детей офтальмологом и согласование организационных моментов с администрацией школы и Управлением здравоохранения г.Казани было проведено офтальмологическое обследование 405 школьников. По стандартным унифицированным методикам было проведено определение рефракции, остроты зрения, степени координации и конвергенции зрительных осей, состояния зрачков и общего внешнего вида глазных яблок, степени прозрачности оптических сред - биомикроскопическое исследование (с помощью щелевой лампы) и осмотр глазного дна, обязательным условием для достижения поставленной цели явился сбор фактического материала по изучению влияния медико-социальных факторов на формирование нарушений зрения по специально разработанной карте. Проводилось интервьюирование школьников, либо родителей младших школьников. Для оценки факторов риска были сформированы две группы сравнения: 172 школьника с нормальным зрением и 1школьников с миопией.
С целью оценки влияния факторов на распространенность нарушений зрения среди школьников-гимназистов был применен непараметрический метод - анализ таблиц сопряженности 2-хи квадрат (коэффициент соответствия). Регрессионный анализ производился с использованием прикладной программы Statistica 6.0. Одно-, трех- и пятифакторный анализ проводился в соответствие с подходами описанными в монографии Социально-гигиенический мониторинг (Яруллин А.Х. и соавт.). В работе использовался метод прогнозирования (Шиган Е.Н.).
Результаты исследования и их обсуждение Мы провели анализ изменений показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков среди детского и подросткового населения Республики Татарстан с 1999 по 2009 гг. За 10-летний срок среди городских детей произошел рост как показателей первичной заболеваемости - с 49, 0 до 175,6 на 1000 детского городского населения (т.е. в 3,58 раза) (рис. 1), так и показателей распространенности болезней по данному виду патологии с 115,9 до 360,5 на 1000 соответствующего населения (т.е в 3,11 раза) (Р<0,001) (рис. 2).
Рис.1. Динамика изменений показателей первичной заболеваемости болезней глаз и его придатков среди городских и сельских детей РТ за 1999Ц2009 гг. (на 1000 детского населения) Рис. 2. Динамика изменений показателей распространенности болезней глаз и его придатков среди городских и сельских детей РТ за 1999Ц2009 гг. (на 1000 детского населения) Среди сельских детей рост показателей заболеваемости глаз и его придатков также интенсивный: первичной заболеваемости с 18,7 до 64,7 (в 3,46 раза) (рис. 1), распространенности - с 42, 4 до 64, 7 на 1000 детского сельского населения (в 1, 52 раза) (рис. 2), (Р<0,05). Среди подростков города и села РТ также отмечается в динамике 10 лет рост первичной заболеваемости по данным нарушениям: с 42,2 до 53,7 - в городе и с 30,9 до 36,2 на селе, а также распространенности болезней глаз и его придатка с 157,8 до 195, 1 - в городе и 81, 6 до 122,6 - на селе на 1000 соответствующего населения (Р<0,05).
Меньшие значения показателей и несколько менее интенсивные темпы роста показателей распространенности болезней глаз и его придатков среди сельских детей объясняются нами, во-первых, меньшей выявляемостью патологии органа зрения из-за общеизвестных проблем медицинского обслуживания сельских школьников (отсутствие медицинских кадров в первичном звене, особенно узких специалистов), а во-вторых, значительно большими зрительными нагрузками у современных городских школьников.
Эти же причины объясняют на наш взгляд и крайне неравномерное распределение количественных значений данных показателей на территориях РТ. Так, в Казани первичная заболеваемость детей по данным нарушениям составляет в настоящее время - 55,77, в Набережных Челнах - 64,88, а в Тукаевском районе - 9,30 в Тетюшском - 2,2 на 1000 соответствующего населения.
Кроме того, нами проведен анализ распространенности основных форм болезней глаз и его придатков среди детей и подростков: миопии, астигматизма, неврита лицевого нерва, слепоты и понижения зрения, катаракты, с уточнением численности детей и подростков, находящихся на диспансерном учете по поводу этих заболеваний. Проведена оценка результатов профилактических офтальмологических осмотров детей и подростков в динамике 5 лет наблюдения. По этим данным показатели распространенности нарушений зрения на протяжении 5 лет почти не меняются (от 48,7 до 54,6 на 1000 осмотренных). Такая стабильность показателей нарушения зрения по результатам профилактических осмотров не соответствует определяемому по основным отчетам интенсивному росту показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков среди подрастающего населения РТ. Данные несоответствия и очень низкие цифры выявляемости нарушений зрения (лишь у каждого 20-го ребенка определяется нарушение зрения) свидетельствуют о низком качестве проведения профилактических осмотров современных детей.
Данный вывод можно подтвердить и анализируя результаты показателей распространенности заболеваний глаза и его придатков по результатам профилактических осмотров школьников. Они также отражают тенденцию стабильности на протяжении последних 5 лет и очень низкого уровня выявляемости болезней глаза и его придатков: распространенность данных нарушений составляет 90,0 - 98,6 на 1000 осмотренных школьников. Иными словами, по этим данным лишь каждый 11 школьник имеет нарушения зрения, что явно не соответствует современным реалиям.
На протяжении школьного обучения распространенность снижения зрения достоверно растет, увеличение с первого до одиннадцатого класса составляет в разные годы по данным отчетности от 1,7 до 5,2 раза, что, бесспорно, свидетельствует о неблагоприятном влиянии учебных зрительных нагрузок.
Таким образом, проведенный анализ различных показателей, отражающих распространенность болезней глаза и его придатков у детей и подростков, свидетельствует о том, что в динамике последних лет отмечается неуклонный рост данных нарушений среди детей и подростков, о существенном влиянии школьного обучения на распространенность нарушения зрения, а также указывает на низкое качество профилактических осмотров детей и подростков как в городе, так и на селе.
На следующим этапе исследования проводились на базе школы-гимназии инновационного типа, где изучался офтальмологический статус школьниковгимназистов. Офтальмологическим осмотром были охвачены все школьники, родители которых дали письменное согласие на его проведение. Таковых оказалось 405 человек: 127 из начальных классов (7Ц8 лет), 169 - из средних классов (12Ц14 лет) и 109 - из старших классов (16Ц17 лет).
Офтальмологический осмотр сопровождался интервьюированием школьников либо родителей младших школьников по специально разработанной карте изучения влияния медико-социальных факторов на формирование миопии. Для оценки факторов риска миопии были сформированы две группы сравнения: 1школьника с нормальным зрением и 185 школьников с миопией.
Обучение в данном образовательном учреждении, позиционирующимся как школа будущего, основано на внедрении инновационных форм преподавания, активном вовлечении школьников в исследовательский, высокотехнологический процесс получения знаний. Основная методика преподавания включает большое количество практики, развитие навыков международного общения, исследовательскую работу, строгую оценку и анализ. Преподавание ряда предметов - химии, физики, биологии и естествознания - ведется на английском языке. Обучение английскому и татарскому языкам начинается с первого класса, в последующем дополнительно вводится обучение французскому, немецкому, испанскому и китайскому языкам. При этом реализуется принцип Глобальной академии: обучение и разработки проектов на базе IT-деревни; обучение на площадках глобальных партнеров (Intel, IBM и др.); приглашение иностранных специалистов не только, как преподавателей иностранного языка, учителей-предметников, преподающих на английском, а как руководителей разработок и проектов. Реализовать данные высокотехнологичные подходы в обучении детей помогает реализуемый в рамках гимназии инновационный проект Комплексное решение информатизации общеобразовательного учреждения в свете программных задач концептуальной стратегии развития образования КиРчРк. Данный республиканский проект предполагает реализацию принципа л1:1 (1 ученик = 1 компьютер). В рамках данного проекта в гимназии установлены интерактивные доски, предоставлены электронные планшеты, разработан так называемый лэлектронный портфель: электронный дневник, электронные учебники, база цифровых медиаресурсов, при этом интегрировано устройство с единым образовательным порталом. Кабинеты иностранного языка оборудованы интерактивными досками, плазменными панелями, на которых транслируются программы на английском языке. Кроме того учащиеся посредством Скайпа могут общаться с преподавателями и сверстниками из других городов России и мира.
Наши хронометражные исследования в школе-гимназии показали, что учебный день учащихся делится на две части: в первой половине дня - основное обучение: математическое и естественнонаучное образование, программирование и информатика на сверхинтенсивном уровне, полилингвальное обучение (5Ц7 часов) ; во второй половине дня - обучение в форме пансионата: а) создание конкретных интеллектуальных продуктов в условиях линтеллект-инкубатора, разработка и реализация проектов совместно с учителями школы, языковые тренинги и т.д. ( в среднем 2Ц3 часа), б) выполнение домашнего задания (в среднем 1,5Ц3 часа). Лицейские классы работают по принципу Школы полного дня. Эта европейская система предполагает обучение с 8.00 до 20.00 пять дней в неделю. Во второй половине дня обязательны занятия с профессорским составом лучших вузов нашего города, которые готовят учащихся к ЕГЭ. С учетом того что внеурочная деятельность гимназистов очень разнообразна как по характеру деятельности (в соответствии с интересами и профессионализацией), так и продолжительности, мы не стали включать ее в суммарный показатель.
Даже по продолжительности только урочной деятельности фактическая недельная учебная нагрузка значительно (на 5Ц6 часов) превышает максимально допустимую величину учебной недельной нагрузки.
Проведенные хронометражные исследования учебной деятельности школьников-гимназистов различных классов, свидетельствуют о длительных, ненормированных зрительных нагрузках как во время проведения учебных занятий (работа с книгой, письмо, работа за компьютером, с электронным планшетом, использование в учебном процессе интерактивной электронной доски и т.д.), во время подготовки учебных домашних заданий и самостоятельного обучения (учебники, письмо, работа с компьютером, интернет с использованием онлайнпрограмм и скайпа и т.п.), во время реализации проектно-исследовательской деятельности с учетом интересов учащегося (увлеченный ребенок часто вообще не контролирует сколько времени он проводит за компьютером, иногда на протяжении всего вечера до глубокой ночи дома). Кроме того, учащиеся очень часто и длительно используют ноутбуки, айпады и айфоны, смс-общение во время своего свободного отдыха. А это тоже сопровождается значительным напряжением органа зрения, т.к. выполняется зрительная работа по распознанию мелких букв-символов, как правило, при плохом освещении и не соблюдении периодов отдыха для глаз.
По результатам офтальмологического осмотра школьников-гимназистов было выявлено, что среди учащихся младших классов количество лиц с нормальным зрением составило 70,874,03, среди средних классов - 39,643,76, а среди старшеклассников - 32,114,47 на 100 обследованных в соответствующих группах.
Наибольшее число лиц с миопией определяется среди старшеклассников:
миопия слабой степени - у 47,714,78, миопия средней степени - у 12,843,20, высокой степени - у 3,671,80 на 100 обследованных. Обращает на себя внимание высокая встречаемость нарушений остроты зрения и у учащихся 12Цлет: миопия слабой степени - у 46,753,84, средней степени - у 10,652,37, высокой - у 0,590,59 на 100 обследованных в соответствующей группе, что мало отличает данную группу по показателям распространенности миопии от группы старшеклассников. Это дает основание для предположения, что нарушение остроты зрения у значительного числа школьников формируются уже 12Ц14 годам.
Дальнозоркость определялась у 2,720,81 на 100 обследованных учащихся. Астигматизм в отдельную группу для анализа не выделялся,а был отнесен к миопии или гиперметропии.
Известно, что детальное изучение факторов, формирующих те или иные нарушения в состоянии здоровья, во многом определяет направление, формы и методы профилактики развития данных нарушений. В связи с этим, является сверхважным выявление направленности и силы неблагоприятного действия многочисленных факторов, которые априори могут способствовать снижению остроты зрения.
В группу медико-биологических факторов вошло наибольшее число факторов, по которым определялись достоверные различия: возраст, пол, наследственная отягощенность, наличие хронического заболевания, частота простудных заболеваний, оценка физического развития, наличие субъективных неприятных ощущений со стороны глаз, наличие травм головы либо глаз. Из социальногигиенических, нами оценивались наиболее весомые в данном исследовании:
состав семьи (полная или неполная), уровень образования матери и материальной обеспеченности семьи. Группа факторов зрительной нагрузки включала в себя: уровень учебной недельной нагрузки в школе, продолжительность выполнения домашних заданий, наличия или отсутствия хобби со зрительными нагрузками (компьютерные игры, онлайн и смс-общения, моделирование с использованием мелких деталей и т.п.), длительность просмотра телепередач и видео, длительная и частая работа на компьютере, длительное и частое чтение, в том числе дополнительной литературы. Среди поведенческих факторов в отношении снижения зрения в виде миопии, важными являются следующие: продолжительность ночного сна, наличие и длительность ежедневных прогулок на свежем воздухе, наличие стрессовых нагрузок в школе, дома, со сверстниками и другое. Пятой группой факторов в нашем исследовании были показатели несбалансированности фактического питания учащихся. Известно, что при хроническом дефиците незаменимых компонентов питания вероятность системных нарушений растущего организма существенно возрастает. Это, безусловно, касается органа зрения и его глазодвигательного аппарата. К незаменимым факторам питания относятся незаменимые аминокислоты в составе белка, прежде всего животного происхождения, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины и минеральные вещества. В связи с чем частотным методом мы определяли частоту и количество потребления белковых продуктов (мясо, рыба, молочные продукты и т.п), растительного масла (подсолнечного, оливкового и др.), фруктов и овощей. Кроме того, нами учитывался фактор избыточного потребления простых легкоусвояемых углеводов в пище, который очень часто встречается среди современных школьников в виде неконтролируемого потребления кондитерских и мучных изделий, сладких газированных напитков, фаст-фуда.
Известно, что избыток потребления простых углеводов приводит не только к повышению калорийности питания (лпустые калории), но и к деминерализации и девитаминации рационов, т.е. степень усвояемости витаминов и минеральных веществ в организме снижается.
Далее мы провели анализ распространенности миопии от действия различных факторов с учетом гендерных различий. Данный подход был основан на том, что девочки и мальчики имеют не только различия по учитываемым нами медико-биологических факторам риска в развитии миопии, но и по управляемым поведенческим факторам, что является важным при разработке оздоровительных и профилактических мероприятий. Анализ влияния медико-биологических факторов на развитие миопии показал, что все они достоверно имеют более сильное влияние на девочек, чем на мальчиков. В целом у девочек школьниц миопия обнаруживается чаще - 58,33,5, чем у мальчиков - 43,63,9 (Р<0,01) на 100 обследованных учащихся.
По логики нашего исследования весьма важным является выявление степени и направленности корреляционной связи между медико-биологическими, социально-гигиеническими, факторами зрительных нагрузок, поведенческими факторами и распространенностью миопии среди школьников. Дисперсионный анализ комплекса состоящего из медико-биологических факторов показал, что из учтенных нами факторов наиболее сильное влияние на развитие миопии оказывает возраст или продолжительность учебы в школе, у мальчиков сила влияния его составляет 8,26 % (Р<0,001), девочек 10,41 % (Р<0,001) и занимает в иерархии первое место. На втором месте у мальчиков фактор частые простудные заболевания - 5,37 % (Р<0,001), девочек - наследственности или наличие у родителей миопии - 5,07 % (Р<0,001). Третье место в иерархии у мальчиков занимает мужской пол - 3,21 % (Р<0,001), девочек - 4,45 % (Р<0,001) частые простудные заболевания, четвертое место соответственно наследственность - 3,18 % (Р<0,01) и пол - 4,22 % (Р<0,01), пятое - хронические заболевания - 1,59 % (Р<0,01). Аналогичный анализ проведен по четырем дисперсионным комплексам - социально-гигиенических, поведенческих факторов, факторов зрительной нагрузки школьников и факторов фактического питания.
Суммарные силы влияния факторов зрительной нагрузки наибольшие, у мальчиков составляют 52,8 % (Р<0,001), у девочек 51,7 % (Р<0,001), на втором месте поведенческие, соответственно 39,00 % (Р<0,001) и 41,61 % (Р<0,001), третьем - питания 36,46 %(Р<0,001) и 41,38 % (Р<0,001), четвертом - медикобиологические 24,80 % (Р<0,001) и 29,09 % (Р<0,001), пятом социально-гигиенические - 20,69 % (Р<0,001) и 27,74 % (Р<0,001) (рис. 3).
52,51,41,38 41,36,29,27,24,20,123мальчики девочки Рис. 3. Суммарные силы влияния (x) комплексов факторов на развитие миопии у школьников. 1 - медико-биологические, 2 - социальногигиенические, 3 - питания, 4 - поведенческие, 5 - зрительные нагрузки.
Вычисление и оценка силы влияния, построение иерархии действия факторов различных групп дает возможность создать математическую модель индивидуального прогнозирования возникновения и развития миопии у школьников. Важным является определение перечня факторов риска, которые могут оказать влияние на уровень количественно прогнозируемого явления и рассчитать коэффициенты изучаемого заболевания в интенсивном выражении в целом по контингенту, в данном случае школьников-гимназистов и по каждому из отобранных факторов риска, а так же по их градациям. Учитывая все указанные положения, нами составлена прогностическая матрица для комплексной оценки степеней риска развития миопии у школьников-гимназистов (табл.2).
Таблица 2.
Поддиапазоны и группы риска миопии у учащихся школ-гимназий Методика индивидуального прогнозирования дает возможность выделить группы школьников с различными степенями риска развития миопии. Необходимо отметить, что по итоговой сумме прогностических коэффициентов, на основании которой у школьника определяется степень риска миопии, устанавливается группа прогноза, значительное влияние может оказывать небольшое число весьма весомых неблагоприятных факторов по какой либо градации одного или небольшого количества факторов включенных в прогностическую матрицу. Из этого следует, что основные индивидуальные рекомендации по профилактике миопии у школьника, должны быть направлены на устранение или ослабление действия наиболее значимых неблагоприятных факторов.
Разработанная нами прогностическая матрица по оценке рисков развития миопии предназначена для использования на этапе доврачебной скриниг-диагностики. Врачи-офтальмологи смогут получать не только дополнительную информацию, повышающую качество диагностического процесса, но и возможность оптимизировать профилактическую работу по охране зрения школьников.
С целью изучения спектра применяемых на практике методов профилактики нарушений зрения у школьников и выявления профессионального мнения о современных потребностях в разработке программ по данному виду профилактики мы провели социологическое интервьюирование 28 детских офтальмологов, работающих в различных муниципальных и частных медицинских организациях г. Казани. Полученные в ходе интервьюирования мнения специалистов были учтены при разработке новых организационных подходов к профилактике нарушений остроты зрения среди школьников. В основе предлагаемой схемы должны быть новые инновационные технологии, которые помогут врачам-офтальмологам за короткое время получить информацию о наличии у конкретного ребенка персональных факторов риска и предложить, основанную на этой информации, индивидуальную программу профилактики и оздоровления.
Зарегистрированный пользователь, им может быть врач-офтальмолог, школьный врач или медицинская сестра, педагогический работник, курирующий вопросы здоровьесбережения в школе и даже родитель, отвечая он-лайн на вопросы анкеты о каждом школьнике, в течение нескольких минут получит заключение об индивидуальном прогнозе по риску миопии и программу персональной профилактики и оздоровления.
Полученные программы профилактики будут включать требования по возможному снижению всего спектра факторов риска в условиях образовательного учреждения и в домашних условиях, а также максимальное использование факторов оздоровления на индивидуальном и групповом уровнях. Используя прогностическую матрицу, специалисты-офтальмологи лечебно-профилактических учреждений (детской поликлиники, офтальмологического центра и др.) смогут оперативно учитывать наличие или отсутствие негативных факторов при проведении мониторинга.
ВЫВОДЫ 1. За десятилетний период (1999Ц2009 гг.) среди детей РТ произошел значительный рост показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней глаз и его придатков: с 49, 0 до 175,6 (в 3,58 раза), и с 115,9 до 360,5 (в 3,11 раза) на 1000 детского городского населения соответственно; с 18,7 до 64,7 (в 3,46 раза) и с 42, 4 до 64, 7 (в 1, 52 раза) на 1000 детского сельского населения соответственно. Среди подростков города и села РТ определяются подобные же тенденции.
2. На протяжении школьного обучения распространенность миопии среди школьников РТ достоверно растет, увеличение с первых по одиннадцатые классы составляет от 1,7 до 5,2 раза. Среди обследованных нами школьников-гимназистов, обучающихся по инновационным программам, количество лиц с нормальным зрением уменьшилось в динамике обучения с 70,874,03 до 32,114,на 100 обследованных (Р<0,001).
3. Среди старшеклассников-гимназистов, имеющих наибольшие зрительные учебные и поведенческие нагрузки, превышающие гигиенические нормативы в несколько раз, частота миопии слабой степени составляет - 47,714,78, средней степени Ц12,843,20, сильной степени Ц3,671,80 на 100 обследованных группе.
4. При оценке силы суммарных влияний факторов на развитие миопии у школьников-гимназистов определяется, что факторы зрительной нагрузки имеют наибольшее влияние: у мальчиков составляют 52,8 %, у девочек 51,7 %, на втором месте поведенческие, соответственно 39,00 % и 41,61 %, третьем - питания 36,46 % и 41,38 %, четвертом - медико-биологические 24,80 % и 29,09 %, пятом - социально-гигиенические - 20,69% и 27,74%.
5. Выявление роли наиболее значимых медико-биологических, социальных, гигиенических, поведенческих факторов позволяет через персонифицированную прогностическую матрицу вероятности риска формирования миопии среди школьников-гимназистов проводить своевременную скрининг-диагностику и профилактическую работу на индивидуальном и групповом уровнях.
Практические рекомендации:
1. При разработке комплексных программ по охране зрения детей и подростков следует ориентироваться на результаты ретроспективных и проспективных исследований по изучению особенностей распространенности среди них болезней глаз, в том числе миопии.
2. При углубленном медицинском обследовании школьников в практической деятельности педиатров и врачей-офтальмологов использовать разработанные прогностические таблицы для оценки риска возникновения миопии у школьников.
3. Свойственный контингенту современных школьников высокий риск возникновения и прогрессирования миопии требует организации системы медикосоциального мониторинга охраны зрения. Система наблюдения должна включать контроль влияния различных факторов риска и своевременное нивелирование негативных явлений. В этих целях необходимо разделение школьников на группы офтальмологического здоровья для оказания им адекватной медикопрофилактической, лечебно-оздоровительной помощи, а также введение медико-социальной паспортизации семей, в которых они воспитываются, для оказания посильной медико-социальной поддержки.
4. Гигиеническое воспитание школьников необходимо организовать по типу многоуровневой системы. В первый уровень включить вопросы, являющиеся актуальными для всех школьников; во второй - предусматривающие дифференцированную, целенаправленную работу среди школьников с факторами риска; в третий - индивидуальной работы по коррекции поведенческих стереотипов и образа жизни школьников.
5. В образовательных учреждениях, независимо от их типа, необходимо многократно увеличить объем работы по гигиеническому воспитанию и образованию. В программу естественно-биологических циклов обучения и в план воспитательной работы внедрить курс Охрана зрения школьников, в котором должны быть представлены сведения о факторах риска и отражены умения по сохранению и укреплению офтальмологического здоровья.
6. В циклах подготовки врачей-офтальмологов, врачей-педиатров, врачей-гигиенистов, семейных врачей медицинских вузов предусмотреть организацию курсов Здоровьесберегающие технологии в охране зрения подрастающего поколения. Медицинским работникам детских поликлиник, школ, офтальмологических центров и клиник активизировать работу в направлении снижения уровней распространенности факторов риска миопии среди детей и подростков.
7. Использовать услуги Центра изучения проблем здоровья детей и молодежи при КГМУ по оказанию консультационно-диагностической и лечебно-оздоровительной помощи школьникам, получению медико-профилактической помощи по вопросам охраны зрения, организации работы по гигиеническому воспитанию среди всех групп обучающихся. Оповещать медицинских работников, родителей и самих школьников о возможности он-лайн скрининг-диагностики.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Шиллер С.И. Особенности пищевого поведения школьников с нарушениями зрения / С.И. Шиллер, Э.Н. Мингазова // Материалы XII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием (Москва, 29 ноября - 1 декабря 2010). - С. 56.
2. Шиллер С.И. Нарушения зрения и особенности питания школьников / С.И. Шиллер, Э.Н. Мингазова // Материалы V Российского форума Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии, Санкт-Петербург, 12Ц13 ноября 2010 г. - С. 41Ц42.
3. Shiller S. Peculiarities of eating behavior of schoolchildren with visual impairment / S.Shiller, E. Mingazova // 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine, Education and health from childhood to adult life, which will be held from June 9 to June 11, 2011. - Р.162.
4. Шиллер С.И. Анализ современных потребностей при организации профилактики миопии среди школьников / С.И. Шиллер, Э.Н. Мингазова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1; URL: www.science-education.ru/101-5588.
5. Мингазова Э.Н. Применение метода прогнозирования в построении индивидуальных программ профилактики миопии среди школьников / Э.Н.
Мингазова, С.И. Шиллер // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1; URL: Самойлов А.Н. Современные особенности распространенности болезней глаз и его придатков среди детей и подростков Республики Татарстан / А.Н. Самойлов, Э.Н. Мингазова, С.И. Шиллер // Современные проблемы науки и образования. - 2012-№ 2; URL: Шиллер С.И. Распространенность нарушений со стороны органа зрения среди учащихся школы-гимназии с интенсивными зрительными нагрузками / С.И. Шиллер, Э.Н. Мингазова // Материалы XVI Конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии, Москва, 2012. - С. 501.
Сдано в набор 24.04.2012. Подписано к печати 24.04.2012.
Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Печать ризографическая.
Усл. печ. л. 1,25. Тираж 120 экз. Заказ № 42.
Отпечатано в РИО ГУ РЦМКО.
420111, Казань, Дзержинского, 3. Тел. 292-24-76.