Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ОБАНКОВ
Владимир Михайлович
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В БЕЛАРУСИ
(клинико-эпидемиологическое исследование)
14.00.27 - хирургия
14.00.33 Ц общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в учреждении образования Гомельский государственный медицинский университет
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор ызиков Анатолий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
академик РАМН Черноусов Александр Федорович
доктор медицинских наук профессор Петров Валентин Павлович
доктор медицинских наук профессор
член-корреспондент РАМН Полунина Наталья Валентиновна
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.
Защита диссертации состоится:
_______________2007 года в л___ часов на заседании диссертационного совета Д208.124.01 при ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.
Адрес: 115093 г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского.
Автореферат разослан л________________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы.
Язвенная болезнь была признана главной проблемой гастроэнтерологии XX века (Ивашкин В.Т., 2004, Tytgat G., 1996). На сегодня она входит в первую десятку заболеваний, снижающих качество жизни населения планеты (OТBrian P.,1998, Aoki T., 2000, Yuan Y., 2005). По прямым экономическим затратам в США язвенная болезнь находится на 4-ом месте после ЖКБ, колоректального рака и ГЭРБ (Laine L., 2002, Fischbach L.A. et al, 2004). Повышение эффективности лечения язвенной болезни позволили в экономически развитых странах в течение двух последних десятилетий заметно сократить общую хирургическую активность при этом заболевании (Johnston A.J., 2000, Mistaen W., 2005). В первую очередь это коснулось частоты плановых операций (Freston J.W., 2000, Donahue P.E., 2000). Частота неотложных вмешательств при перфоративных язвах уменьшилась незначительно или осталась на прежнем уровне (Svanes C., 2000, Canoy D.S., 2002). Количество госпитализаций при язвенных кровотечениях не сократилось или даже несколько выросло, но частота операций при этом осложнении заболевания осталась неизменной или уменьшилась (Ohmann C., 2000, Jamieson G.G., 2000). В США суммарная частота хирургических вмешательств при язвенной болезни в конце 70-х годов прошлого века составляла 21-24 операции на 100 тыс. населения в год. Около половины из них были плановыми (Grossman M., 1979). На рубеже XXI века этот показатель составил величину порядка 12-14 вмешательств на 100 тыс. населения, то есть уменьшение не превысило двукратного (Soll A., 1998). Причем сегодня подавляющее большинство операций - неотложные и, как правило, - нерадикальные (Paimela H., 2004, Sarosi G. еt al, 2005). В послеоперационном периоде больным назначается противоязвенная терапия (Millat B., 2000, Gilliam A.D. et al, 2003). Основной контингент оперируемых - лица пожилого и старческого возраста (Fowler S.F. et al, 2001, Tsumura H., 2004). Таким образом, структура хирургии язвенной болезни в экономически развитых странах в настоящее время напоминает таковую столетней давности. Но если тогда принципы плановой хирургии заболевания только разрабатывались, сегодня некоторые специалисты считают, что такая хирургия утратила свою актуальность (Шептулин А.А., 2003, Ткачев А.В., 2004, Schwesinger W.H., 2001).
В отличие от западных государств острота проблемы язвенной болезни в Беларуси и других постсоветских странах остается высокой. По данным отдельных работ, в 90-х годах произошел резкий рост осложненных форм заболевания ( Кузин М.И., 2001, Панцырев Ю.М., 2002). Увеличилось количество неотложных операций по поводу перфоративных и кровоточащих язв. Соответственно выросла общая летальность и инвалидность [Гринберг А.А., 1999, Петров В.П., 2001]. В то же время имеются отечественные публикации, где утверждается о сокращении осложнений язвенной болезни благодаря достижениям современной терапии (Григорьев П.Я., 2002, Исаков В.А., 2004). Для формирования объективной картины об устойчивых тенденциях и закономерностях динамики важнейших показателей язвенной болезни необходимы масштабные эпидемиологические исследования.
В этой связи требуется на современных позициях сформулировать роль плановой хирургии язвенной болезни в отечественных условиях. Важнейшим практическим вопросом становится пересмотр во многом утраченных принципов отбора больных для хирургического лечения [Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2001]. В частности недостаточно изучена роль субъективных факторов образа и стиля жизни в формировании тяжелого варианта заболевания.
По мере накопления опыта антихеликобактерной терапии язвенной болезни прошла эйфория от гарантированной эффективности такого лечения (Parsonnet J., 1998, Rollan A. et al, 2000). Оказалось, что эрадикационная терапия сопровождается целым рядом побочных эффектов, а частота рецидивов, в отдаленном периоде сходна с таковой после курсовой или поддерживающей антисекреторной терапии (Бураков И.И., 2002, Hudson N., 1995). Высокая стоимость препаратов, входящих в протоколы, ограничивает широкое применение такого лечения (Taylor J.L., 1997, Blaiser M.J., 1998). Для многих больных более приемлемой остается антисекреторная терапия при рецидивах язвы (Цуканов В.В., 2004, Loffeld R.J., 2002). Это диктует потребность в уточнении закономерности возникновения спонтанных обострений заболевания для проведения реальной превентивной терапии в периоды повышенного риска.
Одним из бесспорных показаний к плановой хирургии является язвенный стеноз (Жерлов Г.К. и др., 2003, Rinaldi V. et al, 1998). Традиционно большинство больных с этим осложнением язвенной болезни подвергается резекции желудка (Земляной А.Г., 1994, Саенко В.Ф., 2006). Между тем, имеется достаточный опыт применения органосохраняющих операций при выраженных степенях стеноза (Черноусов А.Ф., 2003, Chang T.M. et al, 2001). Требует оптимизации выбор индивидуальной лечебной тактики у больных с язвенным стенозом на основе достижений современной противоязвенной терапии и желудочной хирургии.
Несмотря на углубление знаний о патогенезе язвенной болезни, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических и хирургических методов лечения больных, утверждать о решении этой важной медицинской и социальной проблемы преждевременно (Мартов Ю.Б., 2000, Оноприев В.И., 2005, Курыгин А.А., 2006). Опыт стран СНГ продемонстрировал, что универсальный подход, основанный только на антихеликобактерной терапии, себя не оправдывает (Циммерман Я.С. 2003, Крылов Н.Н., 2004). Необходима разработка новых теоретических подходов как к выбору оптимальной лечебной тактики у отдельных пациентов, так и к принципам лечебной стратегии в популяции больных на основе рационального соотношения современных терапевтических и хирургических технологий.
Решению этих и других вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Разработать концепцию повышения эффективности лечения больных язвенной болезнью в Беларуси и странах СНГ в современных условиях на основе рационального применения хирургических технологий.
Задачи исследования
1. По данным эпидемиологических исследований проанализировать медико-социальную ситуацию с хирургическим лечением больных язвенной болезнью в Беларуси и регионах.
2. Разработать положение о структуре хирургической активности при язвенной болезни и выявить закономерности взаимозависимости ее компонентов.
3. Определить основные популяционные факторы, влияющие на экстренную и плановую хирургическую активность при язвенной болезни.
4. На основе сравнительного клинико-социологического анализа больных дуоденальной язвой разных клинических групп выявить основные прогностически значимые показатели, определяющие тяжесть течения заболевания.
5. Изучить хронобиологические особенности перфоративных язв и на их основе разработать принципы индивидуального и популяционного прогнозирования периодов повышенного риска спонтанных обострений заболевания.
6. Оптимизировать тактику лечения больных с дуоденальными стенозами с учетом достижений противоязвенной терапии и желудочной хирургии.
7. Разработать методологию принятия решения об оптимальной лечебной тактике и стратегии при язвенной болезни в современных условиях.
Научная новизна
Впервые в масштабе целой страны и ее регионов проведен многолетний (15-45 лет) количественный анализ экстренных и плановых операций при язвенной болезни. Это позволило выявить тенденции динамики частоты соответствующих вмешательств, сформулировать понятие популяционной тяжести заболевания.
Разработано положение о структуре хирургической активности при язвенной болезни и выявлены закономерности взаимозависимости ее компонентов. Показано, что чрезмерное сокращение плановой хирургии является одной из причин стабильно высокой частоты неотложных операций.
Выявлены основные популяционные факторы, влияющие на экстренную и плановую хирургическую активность при язвенной болезни (авария на ЧАЭС, распад СССР, экономический кризис и др.). Показано, что действие одних и тех же факторов на разные составляющие хирургической активности может не совпадать.
На большом клиническом материале (672 пациента) с помощью многофакторного анализа продемонстрировано, что тяжесть течения язвенной болезни помимо объективных факторов (мужской пол, наследственность, ранний дебют болезни, некоторые сопутствующие заболевания и др.) зависит от субъективных особенностей больного (низкая медицинская активность, семейный дисстресс, курение, злоупотребление алкоголем и др.). Пациенты, оперируемые в экстренном и плановом порядке и те, у которых течение заболевания контролируется консервативной терапией, при равных объективных факторах достоверно отличаются по субъективным показателям.
На примере перфоративных язв установлено, что спонтанные обострения и острые осложнения язвенной болезни возможны в любое время в течение года. Впервые установлено, что наступление обострений зависит от взаимодействия эндогенных биоритмов больного с цикличными неустранимыми внешнесредовыми (геофизическими) воздействиями и может прогнозироваться.
Показано, что язвенный дуоденальный стеноз не является однородным морфологическим понятием, а обусловлен инфильтративным и рубцовым компонентом. У большинства больных (не менее 80%) инфильтративный компонент доминирует. У таких больных перед операцией кроме стандартной коррекции целесообразна интенсивная противоязвенная терапия. Это позволяет ограничиться органосохраняющей операцией, тем самым снизить риск вмешательства, улучшить ближайшие результаты и качество жизни.
Разработана теоретическая модель принятия решения об оптимальной лечебной тактике и стратегии (в масштабе популяции) у больных язвенной болезнью в современных условиях. В ней должны сочетаться различные варианты терапевтического и планового (преимущественно органо-сохраняющего) хирургического лечения. Результирующая цель стратегии лечения - минимизация потребности в неотложной хирургии при этом заболевании, что позволит снизить летальность, временную и стойкую утрату трудоспособности и повысит качество жизни пациентов.
Практическая значимость
Разработано понятие структуры хирургической активности при язвенной болезни и выявлена взаимосвязь ее компонентов. В отечественных условиях показана обратно пропорциональная зависимость частоты неотложных и плановых операций.
В качестве критериев популяционной тяжести язвенной болезни предложены и обоснованы показатели ежегодной частоты неотложных операций и частоты перфоративных язв на 100 тыс. населения региона, страны.
Разработаны рекомендации по объективизации выбора оптимальной лечебной тактики у больных язвенной болезнью на основе клинико-анамнестических, демографических и социологических критериев тяжелого и осложненного течения заболевания.
Выявленные хронобиологические особенности язвенной болезни позволяют прогнозировать периоды повышенного риска обострений и осложнений заболевания с целью проведения профилактических мероприятий.
Предложены принципы дифференцированной тактики лечения больных с разными патоморфологическими формами язвенного стеноза, позволяющие увеличивать долю органосохраняющих операций, снижать риск осложнений, улучшать ближайшие и отдаленные результаты.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Гомельской центральной городской клинической больницы, Гомельской областной клинической больницы, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Гомеля.
1. Полезная модель к патенту № 281 Устройство В.М. Лобанкова для внутрипросветной одинарной или двойной миографии желудка 01.02.2001 г. Государственный патентный комитет Республики Беларусь.
2. Инструкция на метод № 160-1203 от 26.12.2003 г Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных форм язвенного
пилородуоденального стеноза. Лобанков В.М., Призенцов А.А., Слизько С.И. Министерство здравоохранения Республики Беларусь.
3. Акт о внедрении Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных патоморфологических форм язвенного пилородуоденального стеноза. Лобанков В.М., Призенцов А.А., Шпаковский Ю.П. УЗ Гомельская городская клиническая больница №3 от 02.12.2003 г.
4. Акт о внедрении Циркулярная резецирующая дуоденопластика при язвенных дуоденальных стенозах. Лобанков В.М., Призенцов А.А. УЗ Гомельская городская клиническая больница №3 от 26.03.2002 г.
5. Акт о внедрении Методика энтерального лечения парезов желудочно-кишечного тракта после оперативного лечения язвенных пилородуоденальных стенозов. Лобанков В.М., Призенцов А.А. УЗ Гомельская городская клиническая больница №3 от 09.12.2002 г.
6. Акт о внедрении Методика послеоперационного ведения больных язвенным пилородуоденальным стенозом. Лобанков В.М., Призенцов А.А. УЗ Гомельская городская клиническая больница №3 от 09.12.2002 г.
7. Акт о внедрении Селективная проксимальная ваготомия с иссечением (прошиванием) кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки. Швидлер Л.И., Лобанков В.М. УЗ Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи от 29.04.2005 г.
8. Акт о внедрении Селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Джадду при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки. Швидлер Л.И., Лобанков В.М. УЗ Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи от 16.03.2006 г.
9. Акт о внедрении Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой при язвенных дуоденальных стенозах. Литвин А.А., Лобанков В.М. УЗ Гомельская областная клиническая больница от 18.12.2006 г.
Апробация результатов диссертации
Результаты исследований и основные положения работы были представлены на XIX Пленуме правления Общества хирургов Республики Беларусь (Бобруйск, 1993); XI, XII, XIII съездах хирургов Республики Беларусь (Гродно, 1995, Минск, 2002, Гомель, 2006); Декабрьских чтениях по неотложной хирургии (Минск, 1996-1997); Международном научном конгрессе Чернобыль-Вильседе VII (Гомель, 1997); XXIII Пленуме правления Белорусского республиканского Общества хирургов (Лида, 1999); IV Конгрессе Европейского Общества хирургов (Краков, 2000); итоговых научно-практических конференциях ГоГМИ (Гомель, 2000-2003); Международной научно-практической конференции Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы. 15 лет спустя (Гомель, 2001); Международном научном симпозиуме Белорусско-Польские дни хирургии (Гродно, 2001, Белосток, 2002); 4-ом Российском научном форуме Хирургия-2002 (Москва, 2002); Международной научно-практической конференции Трансфер технологий в свободных экономических зонах. Тенденции. Теория и практика (Гомель, 2002); Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Гомельской городской больницы скорой медицинской помощи (Гомель, 2003); Всероссийской конференции хирургов Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Саратов, 2003); республиканском семинаре Достижения гастроэнтерологии - в практику (Минск, 2004); II Белорусско-Американской научно-практической конференции врачей и 14-й научной сессии ГГМУ (Гомель, 2004); 5-м съезде анестезиологов Республики Беларусь (Гомель, 2004); II Международной научно-практической конференции Преодоление последствий катастрофы на ЧАЭС: состояние и перспективы (Гомель, 2004); 6-й, 7-й, 8-й Славяно-Балтийском форуме Санкт-Петербург-Гастро (Санкт-Петербург, 2004-2006); XXI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005); 16-м Всемирном конгрессе Международной Ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (Мадрид, 2006); Всероссийской конференции Язвенная болезнь (Сочи, 2006); межобластном научно-практическом семинаре по хирургии (Чернигов, 2007); заседаниях Гомельского областного Общества хирургов (Гомель, 1994-2006).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, 10 глав и заключения. Основные положения диссертации, исключая рисунки, таблицы и библиографию, изложены на 200 страницах. Список литературы включает 450 источников, из них 266 работ отечественных и 184 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 112 рисунками и 19 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
- Экстренная и плановая хирургическая активность при язвенной болезни характеризуются высокой степенью зависимости от массовых стрессовых влияний (техногенные катастрофы, социальные потрясения, экономические кризисы и т.п.). Причем реакции экстренной и плановой составляющих на одинаковые воздействия могут не совпадать.
- Хирургическая активность при язвенной болезни - объективная величина, определяемая тяжестью заболевания на популяционном уровне и эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Плановая и экстренная составляющие хирургической активности находятся в обратной зависимости. Чрезмерное снижение частоты плановых операций при недостаточной эффективности консервативного лечения способствует росту (поддерживает повышенный уровень) частоты экстренных операций и, следовательно, - повышает риск летальности и инвалидности.
- Тяжесть течения язвенной болезни и риск осложнений помимо объективных факторов (мужской пол, наследственность, возраст дебюта заболевания, некоторые сопутствующие заболевания и др.) обусловлены субъективными особенностями больного (хронические стрессовые воздействия, в частности семейный дисстресс, приверженность к курению, злоупотреблению алкоголем, низкий уровень медицинской активности и др.). Больные, оперируемые в экстренном и плановом порядке, и пациенты, у которых заболевание контролируется консервативными мерами, при равных объективных факторах достоверно отличаются по субъективным показателям. При выборе оптимальной лечебной тактики должны учитываться и те, и другие.
- Спонтанные (не спровоцированные) обострения и острые осложнения язвенной болезни возможны в любой период года. Риск обострений (осложнений) является величиной, зависящей от многих переменных, в том числе от неустранимых внешнесредовых (геофизических) воздействий, а поэтому в определенной мере может прогнозироваться.
- Язвенный дуоденальный стеноз не является однозначным морфологическим понятием, а обусловлен инфильтративным и рубцовым компонентом. Инфильтративный компонент, как правило, доминирует (не менее 80% случаев стеноза). Учитывая обратимость инфильтративного компонента, в предоперационном периоде таким больным помимо стандартной коррекции необходима интенсивная противоязвенная терапия. Такой подход позволяет в большинстве случаев ограничиться органосохраняющей операцией, тем самым снижает непосредственный риск вмешательства и улучшает ближайшие и отдаленные результаты.
- ечебные подходы при язвенной болезни в настоящее время должны сочетать различные варианты терапевтической (курсовая или поддерживающая антисекреторная и антихеликобактерная терапия) и плановой хирургической тактики (при дуоденальной язве - преимущественно органосохраняющей). Объединяющая цель такой стратегии - минимизация частоты неотложных операций, что позволит снизить летальность, временную и стойкую утрату трудоспособности, повысить качество жизни больных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа состоит из двух разделов: эпидемиологического и клинического. В первом разделе для объективной оценки динамики популяционной тяжести язвенной болезни за большой временной промежуток в масштабе целой страны был проведен многолетний количественный анализ экстренных и плановых операций в Беларуси и ее регионах. В качестве основного показателя рассчитывалась частота соответствующих операций на 100 тыс. населения региона (страны) в год.
Частота перфоративных язв у населения Беларуси была рассчитана и изучена за 45-летний период (1960-2004 гг.). Аналогичный показатель у жителей регионов (г. Минск, Брестская, Витебская, Гомельская, Гродненская, Минская, Могилевская области) был проанализирован за 40 лет (1965-2004 гг.). Также анализировалась послеоперационная летальность. Для территориального сравнения частоты данного осложнения язвенной болезни были изучены соответствующие показатели в России и ряде ее регионов (Владимирская, Кировская, Псковская, Самарская, Ульяновская области, города Москва и Санкт-Петербург), Украине и ряде регионов (Запорожская, Черниговская области, город Киев), странах Балтии (Литва, Эстония, Тартуский округ)
На рис. 1 представлены графики динамики частоты перфоративных язв у жителей регионов и Беларуси в целом за период 1965-2004 гг. Диаграммы построены по расчетным показателям на основе данных Министерства Здравоохранения РБ об ежегодном количестве случаев прободных язв и - ежегодной численности населения соответствующих регионов (данные Министерства Статистики и Анализа РБ). На рис. 2 демонстрируются аналогичные выборочные показатели за 1990-2001 гг. по Российской Федерации (сведения за 1991-1994 гг. отсутствуют).
Для уточнения соотношение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и желудка, половых и возрастных особенностей больных было проанализировано более 2200 случаев перфоративных язв, имевших место у жителей г. Гомеля за 1986-2005 гг.
Рис. 1. Частота перфоративных язв у жителей регионов Республики Беларусь
Рис. 2. Частота перфоративных язв у населения Российской Федерации
На рис. 3 представлена динамика частоты перфоративных язв у населения Украины за 1990-2004 гг. (сведения за 1993 г. - отсутствуют). На рис. 4 - аналогичный график для Литвы за 1990-2004 гг. Графики построены по соответствующим данным ассоциаций хирургов Украины и Литвы.
Рис. 3. Частота перфоративных язв у населения Украины
Рис. 4. Частота перфоративных язв у населения Литвы
Проведенный анализ позволил придти к следующим заключениям. В 60-е годы прошлого века средняя частота перфоративных язв у населения Белоруссии была в среднем 13,20,8 случаев на 100 тыс. населения; в 70-е годы этот показатель составил 15,11,8; в 80-е годы - 14,71,6 (разница статистически не достоверна). Частота прободных язв не имела существенной региональной разницы (не более 5,0) и была минимальной в г. Минске. Чернобыльская авария 1986 г. не отразилась повышением частоты перфоративных язв ни в одном из регионов БССР. Начало резкого, почти двукратного, роста частоты перфоративных язв у жителей всех регионах республики совпало с распадом СССР и было обусловлено негативными социально-экономическими и политическими переменами в обществе. Высокий уровень частоты перфоративных язв у населения, достигнутый ко второй половине 90-х годов (в среднем около 25 случаев на 100 тыс. населения), сохранялся практически во всех регионах и не мог объясняться только социально-экономическими причинами. Со второй половины 90-х годов появился отчетливый региональный градиент показателя. Наибольший уровень перфоративных язв имел место в восточных областях Беларуси (p<0,05), где его частота неоднократно превышала 30,0 случаев. Показатель соответствовал среднему уровню в Брестской и Минской областях, был достоверно ниже (p<0,01) Ц у жителей г. Минска и Гродненской области.
В г. Гомеле на более чем 2200 случаев перфоративных язв, зарегистрированных за 1986-2005 гг. среднее соотношение мужчин и женщин составило 8,1:1 (89% мужчин, 11% женщин), причем доля женщин имела тенденцию к росту. По локализации прободений дуоденальные язвы составили абсолютное большинство - 90,4% без существенного изменения пропорции по годам.
Динамика частоты перфоративных язв в постсоветских странах за 90-е и последующие годы оказалась сходной. В первой половине 90-х годов показатель вырос в 1,5-2 раза и составил в России и Украине в среднем около 25 случаев на 100 тыс. населения, в странах Балтии - около 20 случаев. Несмотря на некоторое его уменьшение за 2000-2004 гг. уровень 70-80-х годов не достигнут. Конкретные социальные или экономические кризисы, имеющие место в той или иной стране имели свое отражение на частоте перфоративных язв у населения (экономический кризис середины 90-х в РБ, дефолт 1998 г. в РФ, политический кризис 2001 г. в Литве и Украине).
Послеоперационная летальность в Беларуси за 60-е годы в среднем составила 4,8%, за 70-е - 3,3%, за 80-е - 3,7%, за 90-е - 2,8%, а за 2000-2004 гг. - 1,9% (показатель 90-х годов и наступившего десятилетия достоверно меньше такового за 70-е и 80-е годы). В России за вторую половину 90-х этот показатель был 4,5%, за 2000-2004 гг. - 4,7% (разница не достоверна). На Украине за вторую половину 90-х - 4,8%. В Эстонии также за вторую половину 90-х - 3,8%. В Тартуском округе послеоперационная летальность за первую половину 80-х, 90-х и за 5 лет наступившей декады достоверно не отличалась и составила 7,5%, 4,5% и 4,6% соответственно. Повсеместно в проанализированных странах основной контингент больных - мужчины молодого и среднего возраста.
Таким образом, динамика частоты перфоративных язв в РБ и других постсоветских странах тесно связана с социально-экономическими процессами, происходящими в обществе, а ее уровень в 2-3 раза превышает показатели экономически развитых стран.
Частота госпитализаций больных и операций при язвенных кровотечениях, хирургическая активность и послеоперационная летальность в РБ и ее регионах проанализированы с 1990 по 2004 гг. Частота неотложных операций при язвенных кровотечениях за весь анализируемый период изменялась с 6,8 случаев на 100 тыс. населения в 1990 г. до 13,1 в 1998 г. (год максимального уровня). За первую половину 90-х этот показатель составил в среднем 8,60,6 операций в год, за вторую - 11,80,2 или на 37,2% больше. За последующие 5 лет он практически не изменился - 11,70,4 (p>0,05). На рис. 5 представлена динамика частоты операций при этом осложнении язвенной болезни в Беларуси. До 1998 г. отмечался отчетливый рост показателя, затем - стабилизация с недостоверной тенденцией к снижению.
Реальную динамику частоты самих кровотечений можно оценить только с учетом хирургической активности. Этот показатель за первую половину 90-х годов составлял в среднем 26,0%, за вторую оставался прежним - 25,7%, а за последующие 5 лет - снизился до 20,2%. Хирургическая активность при язвенных кровотечениях за последние годы в Беларуси снижалась быстрее, чем частота операций.
Рис. 5. Частота операций при язвенных кровотечениях у населения Республики Беларусь
Рис. 6. Частота госпитализаций и операций при язвенных кровотечениях у населения Республики Беларусь
На рис. 6 представлено соотношение общего числа пролеченных больных с кровотечениями язвенной этиологии и оперированных по поводу этого осложнения. За 15 лет имеется устойчивый, близкий двукратному, рост частоты язвенных кровотечений (с уровня 30 и почти до 60 случаев на 100 тыс. населения) при относительной стабильности за последние 5 лет частоты операций (около 12 на 100 тыс. населения в год). Послеоперационная летальность за первую половину 90-х годов составила 10,6%, за вторую, по официальным отчетам, - 5,8%, а за последние 5 лет анализируемого периода - только 3,7%. Между тем, в России данный показатель в 1990, 1995 гг. и за 2000-2004 гг. не изменился и составил в среднем 13,1%. На Украине послеоперационная летальность при язвенных кровотечениях за 1996 -2001 гг. была в среднем 8,9%, в 2005 г. - 6,9%. При этом в г. Киеве данный показатель за те же годы составил 5,1% и 18,3% соответственно.
Ситуация с язвенными кровотечениями в Гомельской области была проанализирована с 1980 г. На рис. 7 представлена динамика частоты неотложных операций при язвенных кровотечениях в области. С 1980 по 2001 г. отмечался относительно стабильный рост показателя с 5,4 до 15,0 вмешательств на 100 тыс. населения (или почти в 3 раза). После аварии на ЧАЭС в Гомельской области частота операций повысилась на 30% в течение 2 лет. Стабилизация показателя с некоторой тенденцией к снижению после 2001 г. (около 12 операций на 100 тыс. населения) связана не со снижением частоты самих кровотечений, а с повышением эффективности нехирургического гемостаза.
Рис. 7. Частота операций при язвенных кровотечениях у жителей Гомельской области
Таким образом, с начала 90-х годов и до их второй половины во всех регионах Беларуси отмечен отчетливый, в 1,5-2 и более раз, рост частоты неотложных операций при кровоточащих язвах. Затем произошла стабилизация показателя на уровне 10-12 вмешательств на 100 тыс. населения в год с тенденцией к снижению в отдельных регионах. У жителей Гомельской области за два последних десятилетия XX века отмечен троекратный рост частоты операций при язвенных кровотечениях с тенденцией к снижению в последующие годы. В течение 2 лет после аварии на ЧАЭС в области зафиксирован рост частоты этих операций на треть. Тенденция к уменьшению частоты операций при этом осложнении язвенной болезни в последние годы связана не со снижением частоты самих кровотечений, а с повышением эффективности нехирургических методов гемостаза.
Количественный анализ плановой хирургии у больных язвенной болезнью в Беларуси и регионах проведен с 1980 г. Частота плановых операций была подвержена выраженным колебаниям. За 80-е годы показатель был в диапазоне 16,3-29,3 на 100 тыс. населения, составив в среднем за декаду 21,61,5. В течение 90-х годов изменения показателя происходили в более узких рамках - 15,6-20,2, в среднем 17,70,6 на 100 тыс. населения. За последующие 2000-2004 гг. средняя частота плановых вмешательств была уже 10,41,4 на 100 тыс. населения. На рис. 8 демонстрируется динамика частоты плановых операций при язвенной болезни у населения Беларуси за период 1980-2004 гг.
Рис. 8. Частота плановых операций при язвенной болезни у населения Республики Беларусь
С 1980 по 1987 гг. отмечался невыраженный подъем показателя с уровня 15 до 20 вмешательств на 100 тыс. населения. В 1988-1990 гг. имел место резкий в 1,5-2 раза рост частоты плановых операций - чернобыльский пик. Такой подъем, впервые выявленный нами, имел место во всех регионах Беларуси, независимо от радиационного заражения. Чернобыльский пик стал следствием психогенного воздействия катастрофы на течение язвенной болезни в популяции больных, для которых авария явилась значимым информационным стрессом. В первую очередь это коснулось лиц с высоким образовательным и профессиональным статусом, а также женщин. Что подтвердилось достоверным различием профессионального и полового состава пациентов в те годы и 10 лет спустя в хирургическом отделении областной больницы г. Гомеля.
В 1991 г. последовало резкое (почти вдвое) снижение частоты плановых операций. Последнее было вызвано уменьшением обращаемости больных за плановой медицинской помощью в период наибольшего экономического спада и социального напряжения, сопровождавших распад СССР. Подобный, но менее выраженный спад плановой хирургии имел место в середине 90-х годов во время экономического кризиса. С 1997 г. частота плановых операций отчетливо снижается с уровня в 20 вмешательств до 10 в 2003 г. и далее. Аналогичные тенденции в течение последних 10-15 лет имеют место практически во всех странах СНГ.
етальность после плановых операций по поводу язвенной болезни за 80-е годы была в среднем 4,3%, за 90-е годы - 1,9%, за последующие 5 лет - 1,6%.
Таким образом, плановая хирургическая активность при обсуждаемом заболевании подвержена влияниям стрессовых факторов, действующих в масштабах региона или целой страны. В Беларуси такую роль сыграла авария на ЧАЭС, а также социальные и экономические потрясения, сопровождавшие распад СССР. Повсеместное сокращение плановой хирургии язвенной болезни у населения Беларуси со второй половины 90-х годов происходило на фоне повышенного уровня частоты неотложных операций. При некоторых региональных особенностях плановой хирургической активности общими проявлениями за 25 лет стали выраженных, почти в полтора раза, подъем частоты вмешательств в 1988-1990 гг. - Чернобыльский пик, резкий их спад в 1991 г., невыраженный спад 1994-1995 гг. и отчетливое снижение со второй половины 90-х годов. Чернобыльский пик плановой хирургии, имевший место у жителей всех регионов Беларуси независимо от радиационного воздействия, был вызван психогенным стрессом, приведшим к массовым затяжным обострениям заболевания и расширению показаний к хирургическому лечению из-за неэффективности консервативной терапии. Повсеместный резкий спад плановой хирургии язвенной болезни, сопровождавший распад СССР в 1991 г., объясняется, с одной стороны, наступившей адаптацией к чернобыльскому стрессу, с другой - снижением обращаемости за медицинской помощью в периоды наибольшего социального напряжения и экономических проблем. Практически во всех регионах Беларуси на протяжении 90-х годов отмечены 2 пика частоты плановых операций при язвенной болезни: в начале декады и в ее конце. Эти пики стали ответной реакцией популяции больных на резкое снижение плановых операций в 1991 г. и на апогей экономического кризиса 1994-1995 гг. (лэффект маятника).
Количественный анализ суммарной частоты операций при язвенной болезни у населения Беларуси и регионов проведен за 1990-2004 гг. При этом было изучено соотношение неотложных и плановых вмешательств или структура хирургической активности. За первую половину 90-х годов общая частота операций составила 46,93,0 на 100 тыс. населения в год. Причем с 1991 по 1994 гг. показатель вырос на 46,2%. На неотложные операции пришлось 57,1% всех вмешательств, их прирост за пятилетие составил 89,5% (в 1990 г. частота экстренных операций при язвенной болезни была 19,1, а в 1994 г. - уже 36,2 на 100 тыс. населения). Доля вмешательств при язвенных кровотечениях была 18,3%; при перфоративных язвах - 38,8%; плановых операций - 42,9%. Максимальный уровень суммарной частоты операций отмечен во второй половине 90-х годов. Показатель составил 53,91,6 на 100 тыс. населения в год, что достоверно превысило аналогичную величину предыдущих 5 лет (p<0,01). На неотложные операции пришлось 67,5% от всех вмешательств (22,0% - при кровотечениях, 45,5% - при прободениях). Плановые операции составили треть (32,5%). Первая половина текущего десятилетия XXI века в Беларуси отмечена снижением хирургической активности при язвенной болезни. Между тем, общая частота операций при язвенной болезни составила 48,42,2 на 100 тыс. населения в год (то есть соответствовала показателю первой половины 90-х годов). При этом на неотложные операции пришлось уже три четверти всех вмешательств (76,6%), их частота составила 36,91,5. Доля операций при язвенных кровотечениях достигла четверти (24,3%), а при прободных язвах - превысила половину (52,3%). Удельный вес плановых вмешательств составил 23,4%. При корреляционном анализе частоты неотложных и плановых операций при язвенной болезни в Беларуси выявлена их обратно пропорциональная зависимость (рис. 12). При этом частота операций по поводу перфоративных язв и соответствующий показатель плановой хирургии находились в сильной обратной зависимости (r = -0,9), а частота операций при кровотечениях и - плановых вмешательств в обратной зависимости средней силы (r = -0,6).
На рис. 9 представлена суммарная частота и пропорциональная структура операций при язвенной болезни у населения Беларуси. При относительно небольшой динамике первого показателя можно отметить существенные изменения структуры противоязвенной хирургии.
Рис. 9. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при язвенной болезни у населения Республики Беларусь
Рис. 10 демонстрирует суммарную частоту и структуру неотложной хирургии язвенной болезни. За первое пятилетие анализируемого периода общая частота экстренных операций при язвенных кровотечениях и прободениях удвоилась и стабилизировалась на уровне не менее 35 вмешательств на 100 тыс. населения в год. Аналогичный показатель для экономически развитых стран как минимум вдвое меньше.
Рис. 10. Суммарная частота и пропорциональная структура неотложных операций при язвенной болезни у населения Республики Беларусь
На рис. 11 представлена суммарная частота операций при язвенной болезни у населения Беларуси по пятилетиям анализируемого периода (1990-2004 гг.). Показатели первой и третей пятилеток не отличаются (p>0,05).
Рис. 11. Динамика суммарной частоты операций по поводу язвенной болезни у населения Беларуси по пятилетним периодам
На рис. 12 графически представлена корреляционная зависимость доли неотложных и плановых операций при язвенной болезни у населения Беларуси. Гистограммы доли неотложных операций при прободных язвах и - плановых вмешательств напоминают зеркальное отражение.
Рис. 12. Удельный вес неотложных и плановых операций в структуре
хирургической активности при язвенной болезни у населения Беларуси.
Таким образом, показатели суммарной частоты противоязвенных операций первой половины 90-х и первой половины текущего десятилетия - идентичны. Частота неотложных операций ко второму половине 90-х годов возросла более чем на треть и стабилизировалась на уровне около 35 вмешательств на 100 тыс. населения в год. За 15 лет доля неотложных вмешательств достоверно возросла: 57,1%, 67,5% и 76,6% соответственно за каждое пятилетие. Удельный вес неотложных операций при кровотечениях составил в динамике - 18,3%, 22,0% и 24,3%. Аналогичные показатели вмешательств при прободных язвах - 38,8%, 45,5% и 52,3% соответственно. Удельный вес плановых операций сократился почти вдвое, их доля стала менее 1/4. Соответственно возросла доля неотложных операций: около 1/4 стало приходиться на хирургию язвенных кровотечений, более 1/2 - на операции при перфоративных язвах. В 1994 г доля операций при прободных язвах превысила таковую при плановых вмешательствах, а в 2002 г. удельный вес последних стал меньше такового при язвенных кровотечениях. Учитывая, что летальность после неотложных и плановых операций существенно отличается (почти на порядок), - произошедшие изменения в пропорциональной структуре хирургии язвенной болезни негативно отразились на общей летальности и инвалидности при язвенной болезни.
В клиническом разделе работы с новых позиций были рассмотрены принципы отбора больных для планового хирургического лечения, на модели перфоративных язв изучены хронобиологические особенности обострений заболевания, уточнены вопросы дифференцированной хирургической тактики при язвенных стенозах, разработаны теоретические аспекты лечебной тактики и стратегии у больных язвенной болезнью в современных условиях.
Так как проведенные эпидемиологические исследования на примере Беларуси продемонстрировали выраженную социально-экономическую обусловленность популяционной тяжести язвенной болезни, аналогичная зависимость была изучена на большой группе больных язвенной болезнью с известным клиническим вариантом заболевания и его исходом. Задачами данного раздела работы было уточнить и выявить основные клинико-анамнестические, демографические и социологические факторы риска тяжелого и осложненного течения заболевания. В клиническую базу данных вошли сведения об 672 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Из них 190 чел. перенесли неотложные операции по поводу перфоративных язв, 96 чел. были оперированы при язвенных кровотечениях, 284 чел. оперированы в плановом порядке и 102 чел. составили группу сравнения. У них многолетнее и зачастую тяжелое течение заболевания контролировалось консервативными мерами. Со всеми пациентами было проведено индивидуальное интервьюирование по специально разработанной схеме, отражающей основные клинико-анамнестические, демографические и социологические параметры. На основе полученной информации была сформирована компьютерная база данных. Следующим этапом стала ее статистическая обработка с применением пакета современных программ Statistica v. 6, проведенная методами кластеризации, регрессионного, многофакторного дискриминантного анализа и др.
Больные из группы перфоративные язвы (1 группа) в подавляющем большинстве (85,3%) мужчины молодого и среднего возраста (средний возраст 36,91,2 лет). Наследственная склонность к заболеванию выявлена у 66,2% пациентов. Немые прободные отмечены у 7,9% больных. Длительность анамнеза у 54,2% превышала 5 лет, у 37,9% - 10 лет, причем у 32,1% ранее уже были осложнения заболевания (у 23,7% - кровотечения). При этом 62,3% больных не проходили адекватного консервативного лечения. Половина (53,2%) пациентов обладала низким уровнем медицинской активности. Высокой оказалась приверженность вредным привычкам: 84,7% больных курящие (отдельно мужчины - 92,0%), что вдвое превышает показатель у населения области. Злоупотребление алкоголем отмечено у 41,0%, что почти вдвое превышает аналогичный показатель населения. Уровень образования не высокий: лиц с высшим и средним специальным образованием вдвое меньше, напротив, со среднетехническим вдвое больше чем среди городского населения. По профессиональной и социальной принадлежности отмечена в 1,5 раза повышенная пропорция рабочих, втрое - безработных, напротив, вдвое сниженная - служащих и пенсионеров. Больные характеризуются высокой частотой бытовой неустроенности: 38,9% испытывают семейный дисстресс.
Больные из группы лязвенные кровотечения (2 группа) представлены главным образом мужчинами (76,0%) среднего и старшего возраста (средний возраст - 50,52,7 лет). Наследственная предрасположенность отмечена у 62,5%. Длительность анамнеза у 79,2% превышала 5, а у 66,7% - 10 лет. У половины раньше уже были осложнения, причем у 40,6% - эпизоды кровотечений. У 89,6% больных заболевание характеризовалось тяжелым, часто рецидивирующим течением. Однако 61,5% адекватного консервативного лечения не проходили. Треть больных (36,5%) обладали низким уровнем медицинской активности. У каждого четвертого (26,0%) кровотечение развилось на фоне сопутствующего заболевания, утяжеляющего язвенную болезнь, либо вследствие приема лульцерогенных препаратов (НПВП и др.). Пропорция курящих лишь на 10% превышала областной показатель, но злоупотребляющих алкоголем - вдвое больше. По уровню образования больные характеризовались на 10% большим представительством высшего образования, несколько меньшим - средне-специального и средне-технического, чем городское население. По профессиональной и социальной принадлежности отмечена в 1,7 раза большая доля пенсионеров и вдвое меньшая - служащих. Лиц состоящих в браке на четверть больше чем среди населения, семейный дисстресс испытывают только 13,5% больных.
Группа плановые операции (3 группа) на 79,6% представлена мужчинами, средний возраст 43,10,8 лет. Наследственная склонность выявлена у 60,6% больных. У подавляющего большинства (86,6%) анамнез превышал 5, а у 65,9% - 10 лет. У 67,6% больных в анамнезе были осложнения язвенной болезни: у 34,2% - эпизоды кровотечений, у 32,4% - явления стенозирования, у 18,3% - ушивание перфорации. При этом 46,2% больных не получали адекватного лечения. Свыше трети (39,8%) обладали низкой медицинской активностью. Пропорция курящих (70,1%) и злоупотребляющих алкоголем (28,5%) значительно превышала аналогичные показатели населения. Четверть больных (27,5%) испытывают семейный дисстресс. В 1,6 раз меньше, чем среди населения доля лиц с высшим и средним специальным образованием, напротив, вдвое больше - со средне-техническим и в 1,5 раза - средним общим. По профессиональному и социальному статусу группа представлена в основном рабочими с вдвое меньшей долей служащих и пенсионеров.
Консервативная группа (4 группа) на 68,6% состояла из мужчин среднего возраста (46,72,0 лет). У 75,5% анамнез превышал 5, а у 65,9% - 10 лет. Осложнения были у 69,6%, у 48,0% - кровотечения, у 15,7% явления стенозирования, 8,8% перенесли ушивание прободной язвы. У 70,6% больных отмечалась наследственная предрасположенность, 21,6% имели сопутствующие заболевания, утяжеляющие язвенную болезнь. По указанным признакам больные не отличались от представителей хирургических групп. Но подавляющее большинство (84,3%) при обострениях проходили адекватное консервативное лечение, чаще - курсовую антисекреторную терапию. Также большинство больных (77,6%) характеризовались высоким уровнем медицинской активности. Доля курящих (51,0%) близка показателю населения, злоупотребляющих алкоголем - вдвое меньше (4,9%). Подавляющее большинство (87,3%) состоят в браке и им удовлетворены. Доля лиц с высшим образованием оказалось вдвое больше (34,3%), чем среди населения. По профессиональному и социальному статусу группа отличалась большим удельным весом служащих (33,4%), отсутствием безработных.
На рис. 13 представлены диаграммы уровня медицинской активности (комплайенса) у больных из разных групп. Отчетливо видно отличие графиков представителей хирургических групп и пациентов, успешно контролирующих течение язвенной болезни консервативными мерами. Больные с перфоративными язвами достоверно (p<0,01) отличались от пациентов из других групп низкой медицинской активностью (53,2%). Напротив, высокая медицинская активность максимально представлена (77,5%) у больных консервативной группы. В хирургических группах высокий уровень комплайенса встречался лишь у 3,5-5,2% больных. При статистической обработке методами кластерного и многофакторного анализа установлено, что данный показатель является одним из наиболее значимых в риске развития тяжелого и осложненного варианта язвенной болезни. Следовательно, уровень медицинской активности больного необходимо учитывать при выборе оптимальной лечебной тактики, особенно при наличии относительных показаний к плановой операции.
Рис. 13. Уровень медицинской активности (комплайенса) больных разных клинических групп
На рис. 14 графически представлены преимущественные варианты предшествующей противоязвенной терапии у пациентов из разных групп. Для упрощения различные лечебные подходы мы подразделили на адекватную и неадекватную терапию. К первой отнесены - курсовая и поддерживающая антисекреторная, а также антихеликобактерная терапия. К неадекватной - отсутствие лечения, симптоматическое самолечение, бессистемное медикаментозное лечение (спазмолитики, анальгетики, ферментные препараты и т.п.). Как показано на графике неадекватное лечение у представителей хирургических групп встречалось с частотой 46,2-62,3%, тогда как у консервативных пациентов - 15,7% (p<0,01). Напротив, адекватно лечились 84,3% представителей консервативной группы и 37,7-53,8% хирургических групп.
Рис. 14. Предшествующая терапия у больных разных клинических групп
На рис. 15. демонстрируется горизонтальная дендрограмма кластерного анализа основных клинико-анамнестических, демографических и социологических факторов больных объединенной группы. В группе наиболее значимых (дистанция связи до 23 единиц) объединены 11 признаков, в том числе на 2-й позиции семейный дисстресс и на 4-й - медицинская активность.
Проведенный многофакторный дискриминантный анализ клинической базы данных больных продемонстрировал существенную прогностическую значимость не только клинико-анамнестических, но ряда социально-демографических показателей образа и стиля жизни. Причем значимость признаков отличается для пациентов разных возрастных групп (молодых - до 30 лет, среднего возраста - 30-50 лет и пожилых - старше 50). Наиболее значимыми общими параметрами для выбора оптимальной лечебной тактики признаны уровень медицинской активности (комплайенс), тяжесть течения заболевания, осложнения в анамнезе. Для молодых пациентов это также мужской пол, профессия и образование. Для больных среднего возраста - длительность анамнеза, семейное положение и удовлетворенность им, предшествующая терапия. Для пожилых - сопутствующая лульцерогенная патология, при этом роль образования, профессии, семейного статуса и данных анамнеза снижается. Приверженность вредным привычкам, наследственность, для молодых - анамнестические данные, не являясь первостепенными факторами выбора лечебной тактики, косвенно влияют на тяжесть течения заболевания.
Рис. 15. Дендрограмма кластерного анализа основных анализируемых признаков объединенной группы больных язвенной болезнью.
Таким образом, анализ совокупности индивидуальных факторов позволяет объективизировать показания к превентивному плановому хирургическому лечению. Современная плановая хирургия язвенной болезни должна удовлетворять следующим требованиям: эффективность, безопасность, высокое качество жизни, сохранение (не снижение) количества или длительности предстоящей жизни. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки максимально этим условиям отвечает органосохраняющая хирургия на основе селективной проксимальной ваготомии (СПВ).
Хронобиологические аспекты обострений язвенной болезни были изучены на модели прободных язв. Для выявления закономерностей возникновения спонтанных обострений (с целью их прогнозирования для назначения превентивного лечения) изучена периодичность более 2200 случаев перфоративных язв, зарегистрированных в стационарах Гомеля за 1986-2005 гг. Частота перфоративных язв имеет выраженную сезонную и месячную вариабельность. В разные годы максимум и минимум прободений могут происходить в любое время года и месяц. Достоверно минимальная частота перфоративных язв отмечается зимой (p<0,05).
Рис. 16. Средняя сезонная частота прободных язв у жителей г. Гомеля за период 1986-2005 гг. (%)
Также установлено, что индивидуальный риск развития прободной язвы зависит от месяца и сезона рождения. Основная группа из 154 больных, группа сравнения - 313 здоровых мужчин аналогичного возраста. Достоверно чаще перфорация развивается у больных мужчин, родившихся в декабре, достоверно реже - у рожденных в марте и июне (p<0,05). Относительно сезона наибольший риск у пациентов, рожденных зимой. В течение индивидуального года больного (год между днями рождения) риск развития перфораций различен. Он повышен в 4-ом, 12-ом и особенно в 8-ом месяцах, напротив - минимален во время 6-го и 9-го месяца.
Для выявления закономерностей периодичности язвенных прободений и определения их зависимости от динамики внешнесредовых факторов неустранимого характера были суммированы данные о датах почти 700 случаев перфоративных язв, имевших место в 2004 г. в 11разных регионах Беларуси, России, Украины. Распределение частоты перфораций на протяжении года оказалось крайне не равномерным: от 8 случаев в один день до периодов по 3 дня без прободных. Методом множественной регрессии установлено, что периодичность язвенных прободений в популяции больных коррелирует с колебаниями неустранимых внешнесредовых факторов и возрастает при повышении нестабильности последних (рис. 17).
| |
| |
Рис. 17. Хронограмма интегральных неустранимых внешнесредовых периодических факторов (верхний график) и динамика количества перфоративных язв в мае 2004 г. по объединенным данным 11 регионов Беларуси, России, Украины.
Таким образом, язвенная болезнь, будучи циклично рецидивирующим заболеванием, характеризуется сложной биоритмологической организацией. На модели язвенных прободений нами установлено, что частота и риски спонтанных обострений зависят как от эндогенных биоритмов больного, так и от колебаний неустранимых внешнесредовых (геофизических) влияний. Эти закономерности могут быть использованы для популяционного и индивидуального прогнозирования обострений с целью проведения превентивных лечебных мероприятий.
Оптимизация хирургической тактики при стенозах. Дуоденальный стеноз язвенной этиологии является неоспоримым показанием для планового хирургического вмешательства. Мы располагаем опытом лечения 238 больных дуоденальной язвой, осложненной стенозом, оперированных за период 1991-2004 гг. В группе было 188 (79%) мужчин и 50 женщин, соотношение 4: 1. Средний возраст больных 48,20,8 лет. Длительность язвенного анамнеза у 220 больных (92,4%) превышала 5, а у 194 (81,5%) - 10 лет. У 56 (23,5%) в анамнезе отмечались случаи кровотечений. У 46 (19,3%) пациентов ранее было ушивание перфоративной язвы. Средний срок от ушивания до операции по поводу стеноза составил 9,81,8 лет (максимум - 53 года). Длительность клиники гастростаза в среднем составила 9,61,2 мес. У 9 (3,8%) больных с подтвержденным компенсированным стенозом его клинические проявления отсутствовали. Почти у половины больных (46,6%) стеноз клинически дебютировал впервые перед поступлением. У 46 (19,3%) клиника гастростаза носила преходящий характер, проявляясь при обострениях и купируясь при ремиссии. Отмечали многолетние компенсированные явления гастростаза, усиливающиеся при обострениях, - 57 (23,9%) больных. Наконец, лишь у 15 (6,3%) пациентов гастростаз носил стабильный характер. Таким образом, клинико-анамнестические проявления стеноза в этой группе больных были крайне не однородными.
Нами впервые выявлен феномен редкости желчнокаменной болезни у женщин с язвенным стенозом (5,3% против 39% в аналогичной возрастной группе). В этиологии обоих заболеваний существенная роль отводится наследственности. По-видимому, указанную особенность можно объяснить разобщенной формой наследования предрасположенности к язвенной и желчнокаменной болезни.
По степеням стеноза на момент поступления больные распределились следующим образом: компенсированный стеноз диагностирован у 72 (30,3%) больных, субкомпенсированный - у 115 (48,3%) и декомпенсированный - у 51 (21,4%). В состоянии гипохлоремической комы поступили 5 (2,1%) пациентов. Примечательно, что до 1995 г. больных с компенсированным стенозом в анализируемой группе не было, до этого года в нашей клинике при стенозе применяли только резецирующие операции. В табл. 1 представлены операции, выполненные за анализируемый период в клинике у больных с разной степенью дуоденального стеноза.
Таблица 1
Перечень оперативных вмешательств в зависимости от степени стеноза
Вид | Степень стеноза* | а | Всего, | |
операции | Компенсация | Субкомпен- | Декомпен- | абс./ (%) |
а | а | сация | сация | а |
СПВ, Адг./лизис | 24 | 3 | 1 | 28 |
абс./ (%) | 10,1% | 1,3% | 0,4% | 11,8% |
СПВ+ДО | 20 | 22 | 3 | 45 |
абс./ (%) | 8,4% | 9,4% | 1,3% | 18,9% |
СПВ+ДП | 15 | 13 | 4 | 32 |
абс./ (%) | 6,3% | 5,5% | 1,7% | 13,4% |
Б-2 | 12 | 71 | 37 | 120 |
абс./ (%) | 5,0% | 29,8% | 15,5% | 50,4% |
Б-1 | а - | 6 | 3 | 9 |
абс./ (%) | а | 2,5% | 1,3% | 3,8% |
Прочие | 1 | а - | 3 | 4 |
абс./ (%) | 0,4% | а | 1,3% | 1,7% |
Всего | 72 | 115 | 51 | 238 |
абс./ (%) | 30,3% | 48,3% | 21,4% | 100% |
*Примечание: 1. Степень стеноза на момент поступления. 2. СПВ - селективная проксимальная ваготомия. 3. Адг./лизис - перидуоденальный адгезиолизис. 4. ДО - дренирующие операции. 5. ДП - дуоденопластики. 6. Б-1, Б-2 - резекции по Бильрот-1 (2).
Стеноз не является однозначным морфологическим понятием так как в его формировании участвуют 2 механизма: переульцерозная инфильтрация и рубцевание. Общепринятую классификацию по степеням мы дополнили подразделением на патоморфологические формы. Мы выделяем инфильтративную, инфильтративно-рубцовую и рубцовую формы стеноза. Разработана дифференциальная диагностика форм стеноза, основанная на особенностях клиники, УЗИ-критериях. Клиническим показателем доминирования инфильтративного компонента стеноза является короткий период гастростаза: 12,62,0 мес. при инфильтративно-рубцовой и 2,30,2 мес. при инфильтративной форме. Для последней характерен дебют стенотической клиники при настоящем обострении. Объективным критерием дифдиагностики форм стеноза стало ультразвуковое измерение толщины стенки двенадцатиперстной кишки в зоне сужения. При рубцовой форме последняя была 3,10,2 мм, при инфильтративной - 6,90,3 мм (p<0,001). В группе наших больных до начала лечения распределение по формам стеноза было следующим: инфильтративная у 90 (37,8%), инфильтративно-рубцовая - у 100 (42,0%) и рубцовая - у 48 (20,2%). Следовательно, доминирование инфильтративного компонента выявлено у 80% больных. При наличии последнего стандартная коррекция стеноза дополнялась интенсивной противоязвенной и антибактериальной (не эрадикационная) терапией длительностью не менее 2 недель.
Таблица 2
Перечень оперативных вмешательств в зависимости от формы стеноза
Показатель | Форма стеноза | а | а | |
абс./(%) | инфильтративная | инфильтативно- | рубцовая | а |
а | рубцовая | n=48 | Достоверность | |
а | стандартная предоперационная | стандартная коррекция + про- | стандартная | различий |
а | коррекция, | тивоязвенная | предоперацион | а |
а | n=93 | терапия, n=97 | ная коррекция | а |
Резецирующие операции | 89/95,7% | 29/29,9% | 12/25,0% | аP<0,05 |
Органосохр. опер. | 4/4,3% | 65/67,0% | 36/75,0% | аP<0,005 |
Число осложнений | 19/20,4% | 8/8,2% | 4/8,3% | аP<0,05 |
Абдоминальных | 15/16,1% | 3/3,1% | - | аP<0,05 |
Релапаротомии | 11/11,8% | 3/3,1% | - | аP<0,05 |
етальность | 6/6,5% | - | - | аP<0,0Е1 |
Эволюция лечебной тактики у больных язвенным стенозом в нашей клинике заключалась в повышении удельного веса органосохраняющих операций и сокращении резекций желудка. До 1995 г. применяли традиционные подходы: кратковременная коррекция водно-электролитных расстройств и операция. Из 93 чел. резекции желудка были выполнены у 89 (95,7%) больных, органосохраняющие вмешательства - у 4 (4,3%). Послеоперационные осложнения развились у 19,4% больных, в том числе - внутрибрюшные у 16,1%, релапаротомии потребовались 11,8%. Летальность в этой группе составила 6,5%. После 1995 г. с использованием дифференцированной предоперационной коррекции оперировано 97 больных. Представители обеих групп достоверно не отличались по полу, возрасту, выраженности стеноза. Оригинальной электромиографической методикой подтверждено сохранение миоэлектрической активности желудка даже при декомпенсированном стенозе, что позволяет рассчитывать на восстановление моторики после операции. Резецирующие операции были выполнены 29 (29,9%) пациентам, органосохраняющие - 65 (67,0%) и паллиативные (гастроэнтеростомии) - 3 (3,1%). Послеоперационные осложнения отмечены у 8,2% больных, внутрибрюшные, потребовавшие релапаротомии, - у 3,1%. Летальных исходов не было. Сравнивая результаты хирургического лечения больных этих групп, получена достоверная разница по пропорции резецирующих и органосохраняющих операций, частоте осложнений, релапаротомий и летальных исходов (p<0,05).
Таким образом, лечебный подход, основанный на дифференцированной тактике при разных патоморфологических формах стеноза, позволил у большинства больных произвести органосохраняющие операции, минимизировать риск вмешательств, улучшить их результаты.
Теоретические аспекты тактики и стратегии при язвенной болезни. Многочисленные современные работы по язвенной болезни основной акцент делают на подборе наиболее эффективных, простых в применении, экономически доступных схем антихеликобактерного медикаментозного лечения, предлагая универсальную консервативную тактику. Хирурги продолжают модифицировать технические аспекты операций, ведения послеоперационного периода и т.д. Между тем, на сегодня можно утверждать, что достигнутый уровень развития терапевтических и хирургических технологий теоретически позволяет контролировать течение язвенной болезни у подавляющего большинства пациентов. Основными трудно решаемыми вопросами являются низкий уровень медицинской активности существенной части больных, недостаточно разработанная методология выбора оптимальной индивидуальной лечебной тактики, а также стратегических лечебных подходов в популяции больных.
На рис. 18 представлены основные факторы, лежащие в основе выбора оптимальной лечебной тактики при язвенной болезни. Тактика предусматривает консервативную терапию и плановую хирургию.
Рис. 18. Факторы, определяющие лечебную тактику при язвенной болезни.
Ведущим фактором является клинический вариант ЯБ или тяжесть заболевания. При дуоденальной язве это клиническое понятие, определяется наследственностью, возрастом дебюта заболевания, продолжительностью анамнеза, наличием и характером перенесенных осложнений, выраженностью и длительностью обострений, реакцией на лечение. При язве желудка тяжесть - в большей мере морфологическое понятие, определяется характеристиками язвенного субстрата, риском малигнизации. Тяжесть ЯБ влияет на прогноз здоровья и жизни.
Варианты консервативного лечения - адекватная терапия основана на антисекреторных и антихеликобактерных подходах. Они имеют ряд преимуществ и недостатков, разные фармако-экономические характеристики, эффективность, доступность для применения.
Квалификация терапевта - эффективность противоязвенного лечения различна у гастроэнтерологов и терапевтов общего профиля. Больными с тяжелой формой заболевания должны заниматься лузкие специалисты.
Варианты хирургического лечения - подавляющее большинство оперируемых отечественных больных подвергаются хирургическому лечению по неотложным показаниям, когда выбор тактики однозначен, а варианты ее реализации вынуждено ограничены. Большинство таких больных (кроме редких немых кровотечений и перфораций) априори имеют показания к превентивному хирургическому лечению. Учитывая доминирование больных дуоденальной язвой, вмешательством выбора следует считать СПВ.
Квалификация и правовой статус хирурга - плановой превентивной хирургией язвенной болезни вправе заниматься хирург, владеющий и резекционными, и органосохраняющими, и реконструктивными техноло-гиями, что должно быть подтверждено первой или высшей категорией.
Хирургический стационар. В отличие от консервативной терапии равно эффективной в амбулаторных и стационарных условиях, современная противоязвенная хирургия требует соответственного технического, технологического и провового обеспечения. Необходим коллектив единомышленников.
Медицинская активность больного - традиционно игнорируемый при планировании варианта лечебной тактики аспект. Как показали наши исследования, это - один из важнейших прогностических факторов, оцениваемый по целому ряду параметров, в том числе по предшествующей терапии, приверженности вредным привычкам и др. При тяжелой форме заболевания чем ниже комплайенс, тем больше показано хирургическое лечение.
Соматический статус больного определяет противопоказания к плановому хирургическому лечению, когда оно целесообразно. В достаточной степени поддается объективной оценке. Наиболее значим у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией.
Решение об оптимальной лечебной тактике у больных с тяжелым (агрессивным) вариантом заболевания целесообразно принимать совместно врачу гастроэнтерологу и хирургу.
По мере разработки и внедрения указанных принципов в работу нашей клиники менялась структура плановых операций, табл. 3.
Таблица 3
Структура плановых операций у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ГЦГКБ
Показатель абс./(%) | 1991-1995 гг. | 1996-2000 гг. | 2001-2005 гг. |
Операций всего | 103/100% | 225/100% | 181/100% |
Резецирующих | 77/74,8% | 82/36,4% | 27/14,9% |
Органосохраняющих | 25/24,3% | 141/62,7% | 154/85,1% |
Абдомин. осложнений | 8/7,8% | 12/5,3% | 2/1,1% |
Релапаротомий | 8/7,8% | 10/4,4% | 2/1,1% |
етальность | 4/3,9% | 4/1,8% | - |
Всего за 15 лет в нашей клинике в плановом порядке было прооперировано 509 больных дуоденальной язвой: за первое пятилетие - 103 чел., за второе - 225 и за третье - 181 чел. По мере внедрения уточненных показаний к плановому хирургическому лечению происходило постепенное замещение резецирующих операций органосохраняющими. Так, если в течение 1991-1995 гг. органосохраняющие операции составили только четверть от всех плановых вмешательств (24,3%), то за 2001-2005 гг. на них пришлось подавляющее большинство - 85,1%. Также примечательно, что если за первое пятилетие из 25 органосохраняющих операций СПВ с дренирующей процедурой была выполнена только 3 больным (2,9% от всех операций), то за 2001-2005 гг. СПВ с дренированием составили 28,7%. Такая динамика объясняется несравнимо более широким, нежели в начале анализируемого периода, применением органосохраняющих технологий у больных с язвенным дуоденальным стенозом и в том числе выраженным (суб- и декомпенсированным).
В табл. 4 представлена структура показаний к плановым вмешательствам у больных дуоденальной язвой, оперированных в нашей клинике за те же годы. По поводу язвенного стеноза за 15 лет всего оперировано 248 больных (48,7%). Причем доля больных со стенозом по пятилетним периодам достоверно не изменилась. Также осталась прежней доля больных, перенесших ранние плановые операции после состоявшихся язвенных кровотечений. Всего за анализируемый период было 45 таких больных (8,8%). Пенетрация язвы в качестве основного осложнения при госпитализации была у 41 больного (8,1%). Удельный вес таких пациентов достоверно уменьшился с 14,6% в первое пятилетие до 4,4% в третье. С так называемой неосложненной на момент госпитализации язвой были оперированы 175 чел. (34,4%). За второе пятилетие по сравнению с первым их доля возросла с 21,4% до 37,3%. Соответственно внедренным в клинике подходам уменьшилась частота послеоперационных абдоминальных осложнений, релапаротомий, летальных исходов (табл. 3).
Таблица 4
Структура показаний к плановым операциям у больных язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в ГЦГКБ
Показатель абс./(%) | 1991-1995 гг. | 1996-2000 гг. | 2001-2005 гг. |
Дуоденальный стеноз | 58/56,3% | 103/45,8% | 87/48,1% |
Состоявшееся кровотечение | 8/7,8% | 20/8,9% | 17/9,4% |
Пенетрация | 15/14,6% | 18/8,0% | 8/4,4% |
Неосложненная ЯБДК | 22/21,4% | 84/37,3% | 69/38,1% |
На рис. 19 представлена схема взаимодействия факторов, влияющих на лечебную стратегию при язвенной болезни в популяции больных. В масштабах региона, страны выбор оптимальных лечебных подходов должен осуществляться в зависимости от популяционной тяжести язвенной болезни и применяемых лечебных технологий.
Рис. 19. Факторы, определяющие лечебную стратегию при язвенной болезни
Популяционная тяжесть язвенной болезни зависит от генотипических и фенотипических особенностей населения, так заболеваемость достоверно меньше у коренных жителей Азиатских и Африканских стран (Цуканов В.В. и др., 2004, Price A. et al, 1997, Tran T., Quandalle P., 2002). На показатель влияют демографические характеристики проживающего населения (половой и возрастной состав, степень урбанизации), социально-экономические особенности общества (периоды экономических и политических кризисов и т.п.). Недостаточно изучена взаимосвязь хронобиологических характеристик периода времени, однако известно, что в разные фазы 11-летнего солнечного цикла по числам Вольфа заболеваемость язвенной болезнью на одной территории может различаться вдвое (Шапошников А.В. и др., 1989, Корнилова Л.С. и др., 2002). Уровень развития и внедрения в практику тех или иных лечебных технологий (терапевтических, эндоскопических, хирургических), их эффективность, экономическая обоснованность, побочные эффекты, риск - непосредственным образом реализуются в доминирующей лечебной доктрине при язвенной болезни, принятой в конкретном регионе или стране. Оптимальное соотношение плановой и неотложной хирургии должно определяться по эпидемиологическим данным. Важнейшим интегрирующим критерием адекватности лечебной стратегии является частота неотложных операций на 100 тыс. населения региона, страны в год. Вследствие неоднозначной лечебной тактики при язвенных кровотечениях, наиболее простым и наглядным показателем популяционной тяжести язвенной болезни может выступать частота случаев перфоративных язв на 100 тыс. населения. Учитывая сведения об этом показателе из разных стран, целесообразна следующая градация популяционной тяжести язвенной болезни: до 10 - низкая, 10-20 - средняя, 20-30 - высокая, более 30 - очень высокая. В отечественных условиях частота перфоративных язв находится в обратно пропорциональной зависимости от частоты плановых операций. Таким образом, снижение популяционной тяжести язвенной болезни или хотя бы не допущение ее роста достижимо не только путем повышения эффективности консервативной терапии больных, но и оптимальным применением плановой превентивной хирургии.
ВЫВОДЫ
- На основе многолетних исследований частоты неотложных и плановых операций у больных язвенной болезнью в регионах и всей Беларуси выявлено, что популяционная тяжесть заболевания и риски осложнений, приводящих к необходимости хирургического лечения, находятся в зависимости от стрессовых влияний, действующих на население конкретных территорий и страны в целом. Таковыми для РБ стала авария на ЧАЭС, распад СССР, экономический кризис середины 90-х годов.
- В Беларуси в течение 1990-2004 гг. произошли изменения общей частоты операций при язвенной болезни и особенно её структуры. До середины 90-х годов отмечалось повышение суммарной частоты вмешательств, с конца 90-х - снижение. При невыраженных изменениях общей хирургической активности резко снизилась доля плановых операций, соответственно выросла - неотложных. Между частотой плановых и неотложных операций выявлена обратно-пропорциональная зависимость (особенно - плановых и экстренных при прободных язвах).
- Реакции плановой и экстренной составляющих хирургической активности при язвенной болезни на действие одних и тех же популяционных факторов могут не совпадать. Следствием аварии на ЧАЭС стал резкий рост частоты плановых операций, незначительный рост неотложных вмешательств при кровотечениях, реакции прободных язв не последовало. Распад СССР привел к двукратному росту прободных язв, незначительному росту язвенных кровотечений и выраженному снижению частоты плановых вмешательств. Сохранение высокой частоты неотложных операций при язвенной болезни за 2000-2004 гг. нельзя объяснить социально-экономическими причинами. Это в том числе результат чрезмерного снижения плановой хирургической активности на фоне недостаточной эффективности консервативного лечения.
- На основе сравнительного многофакторного анализа основных параметров больных язвенной болезнью выявлено, что при наличии объективных факторов риска (пол, наследственность, длительный осложненный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) вариант течения болезни и риски осложнений во многом определяются субъективными демографическими и социологическими особенностями больного, которые необходимо учитывать при выборе оптимальной лечебной тактики.
- Цикличность обострений язвенной болезни имеет сложную временную организацию, определяющуюся интерференцией эндогенных биоритмов больного и экзогенных внешнесредовых процессов. Отслеживая периоды повышенной экзогенной нестабильности, можно прогнозировать возрастание риска обострений и осложнений язвенной болезни и назначать превентивное лечение. Повышенную склонность к осложнениям имеют больные мужчины, родившиеся зимой, особенно в декабре. Риск перфорации возрастает в 4-ом, 8-ом и 12-ом месяцах индивидуального года.
- Язвенный стеноз не является однозначным морфологическим понятием, а обусловлен инфильтративным и рубцовым компонентом. При доминировании инфильтрации перед операцией помимо стандартной коррекции необходима интенсивная противоязвенная и антибактериальная (не эрадикационную) терапия. У большинства больных это позволяет ограничиться органосохраняющим вмешательством, тем самым снизить операционный риск и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
7. Пропагандируемый гастроэнтерологами универсальный лечебный подход, основанный на антихеликобактерной терапии язвенной болезни, в Беларуси и странах СНГ в силу ряда обстоятельств себя не оправдал. Помимо различных вариантов медикаментозной терапии в арсенале лечебной стратегии не утрачена актуальность плановой, преимущественно органосохраняющей хирургии. Конечная цель такой стратегии - минимизация потребности в хирургии неотложной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Планирование стратегии лечения больных язвенной болезнью в конкретном регионе, стране необходимо осуществлять на основе эпидемиологических показателей популяционной тяжести заболевания. Важнейшим из последних является частота неотложных операций при язвенных кровотечениях и прободениях на 100 тыс. населения в год.
- В качестве наиболее простого объективного критерия популяционной тяжести язвенной болезни целесообразно использовать частоту перфо-ративных язв на 100 тыс. населения: до 10 - низкая, 10-20 - средняя, 20-30 - высокая, больше 30 - очень высокая. Для динамической оценки показателя следует создать региональный многолетний реестр.
- Суммарная частота операций при язвенной болезни является относительно стабильной величиной, для Беларуси периода 1990-2004 гг. она составляла в среднем около 40-45 вмешательств на 100 тыс. населения. Так как частота плановых и неотложных операций находится в обратно пропорциональной зависимости, при повышенном уровне неотложной хирургии следует шире применять - плановую у больных с тяжелым течением язвенной болезни.
- Выбор оптимальной лечебной тактики у больных язвенной болезнью должен основываться на тяжести заболевания и основных демографических и социологических параметрах образа и стиля жизни, важнейшим из которых является медицинская активность (комплайенс). Для молодых пациентов прогностически значимыми показателями также являются пол, профессия и образование; для лиц среднего возраста - длительность анамнеза, семейное положение и удовлетворенность им; для пожилых - сопутствующая патология, усугубляющая язвенную болезнь.
- Превентивную противоязвенную терапию целесообразно проводить в течение 4-го, 8-го и 12-го месяцев каждого индивидуального года жизни больного особенно в периоды нестабильности неустранимых факторов внешней среды, когда риск возникновения спонтанных обострений и осложнений язвенной болезни повышается.
- При доминировании инфильтративного компонента язвенного стеноза (короткий стенотический анамнез, УЗИ-толщина стенки двенадцати-перстной кишки в зоне стеноза больше 4 мм) перед операцией помимо стандартной коррекции необходимо проводить интенсивную противоязвенную и антибактериальную (не эрадикационную) терапию в течение как минимум 2 недель.
7. Решение об оптимальной лечебной тактике при язвенной болезни следует принимать на компромиссной основе с учетом возросших возможностей противоязвенной терапии и желудочной хирургии. Терапевтические и хирургические подходы не должны противопоставляться. В масштабе региона, страны лечебная стратегия должна формироваться с учетом популяционной тяжести язвенной болезни, чем выше показатели последней, тем чаще необходимо использовать плановую хирургию.
Опубликованность результатов диссертации
Работа является самостоятельным, полным и законченным научным исследованием. По теме диссертации опубликовано 138 научных работ, из них 16 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и РБ для публикации материалов диссертаций, 8 - в региональных журналах РФ, 2 - в журналах Евросоюза, 67 работ - в рецензируемых сборниках, 43 - в материалах съездов, конференций, конгрессов и симпозиумов (в том числе 30 международных). Получено свидетельство на полезную модель Устройство Лобанкова для одинарной и двойной внутрипросветной электромиографии желудка (01.02.2001 г.). В рамках научных исследований Гомельского государственного медицинского университета разработан и выполнен проект Хирургические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС (номер госрегистрации в ЦГР НИОКР 20001735 от 17.05.2000 г.), соавторы Слизько С.И., Призенцов А.А. Утверждена (26.12.2003 г.) и опубликована инструкция на метод Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных форм язвенного пилородуоденального стеноза, соавторы Призенцов А.А., Слизько С.И. (регистрационный номер 160-1203). Получено 26 удостоверений на рационализаторские предложения, утверждено 8 актов о внедрении. По управлению здравоохранения Гомельского Облисполкома оформлено информационно-методическое письмо Медико-социальные аспекты язвенных кровотечений. Нехирургические методы гемостаза, соавторы Гончаров Н.Н. и Горностай П.В.- 2007 г.- 12 с.
СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине