Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ГАЛУШКО

Елена Андреевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно - исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный консультатнт: 

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Шандор

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,        Алексеева Людмила Ивановна 

доктор медицинских наук,

профессор                        Глазунов  Александр Владимирович

доктор медицинских наук Скрипникова Ирина Анатольевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации 

Защита состоится "10" июня 2011 года

в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при НИИР РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34 А)

С диссертаций можно ознакомиться в медицинской библиотеке НИИР РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе,. 34А)

Автореферат разослан  _______________________________2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук   ДЫДЫКИНА И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Общеизвестно, что основными характеристиками значимости той или иной болезни или группы заболеваний является их широкая распространенность, высокая первичная заболеваемость, склонность к хронизации и  прогрессированию, высокие показатели  связанных временных трудопотерь  и ранней инвалидизации работающего населения, а также сокращение продолжительности жизни заболевших и  высокая стоимость (Насонова В.А. с соавт. ,2009; Alonso J. с соавт., 2004; Beaglehole R. с соавт., 2003;  Saarni S.I. с соавт., 2006; Yach D. с соавт., 2004). Все вышеперечисленные характеристики, за исключением высокой первичной заболеваемости, свойственны и ревматическим заболеваниям (РЗ).

Результаты эпидемиологического исследования 16 стран Европы, показали, что в популяции наиболее частой причиной хронической неонкологической боли являются артралгии и артриты (45%), а так же боль в нижней части спины (24%) (Breivik H., 2006).

Анализ социальной значимости различных хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, аллергические, неврологические, ревматические, хронические заболевания легких, сахарный диабет, онкология и др.) показал, что РЗ, не занимая ведущего места по частоте  встречаемости, вносят наибольший вклад в формирование всех  трех изученных исходов:  снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациента и число обращений к врачу общей практики за последний год  (Perruccio A.V. с соавт., 2007).

В России РЗ занимают второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней, существенно влияя на экономику страны, что свидетельствует о высокой социальной значимости этой группы болезней (Фоломеева О.М. с соавт., 2007; Эрдес Ш. с соавт., 2007).

Несмотря на то, что РЗ включают более 80 болезней и синдромов, медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеоартрозом (ОА), ревматоидным артритом (РА), а также с болями в нижней части спины (БНС) (Насонова В.А. с соавт., 2001; Пфлюгер Б., 2001; MacKay C. с соавт., 2010; Woolf A.D. с соавт., 2003 ).

Для суждения о медико-социальной нагрузке на общество острых заболеваний и состояний (например, инфекционных болезней, травм и др.) в большинстве случаев достаточным статистическим показателем является первичная заболеваемость, определяемая количеством больных, которым в течение года был установлен соответствующий диагноз (Фоломеева О.М. с соавт., 2007).

Другая ситуация складывается при хронических заболеваниях, к которым относится большинство ревматических болезней. Для определения их значимости важно знать не только первичную заболеваемость, но также необходимо располагать сведениями обо всех прежде диагностированных случаях (Jordan K.M. с соавт., 2003; Badley E.M., 2008). Статистические данные, предоставляемые лечебно-профилактическими учреждениями, лишь частично отражают распространенность РЗ, т.к. значительная часть людей не обращаются за медицинской помощью вследствие ряда причин: слабо выраженной симптоматики, либо наоборот - общего тяжелого состояния, территориальной удаленности медицинских учреждений, у части пациентов - неверие в медицину.

Поэтому об истинной распространенности хронических неинфекционных заболеваний, включая ревматические, можно судить только на основании широкомасштабных эпидемиологических исследований, основанных на непосредственных контактах (анкетирование, осмотр, целенаправленное обследование) с репрезентативными контингентами населения (Biyth F.M. с соавт., 2000;  Rao J.K. с соавт., 1999; , Symmons D.P., 2002). Такая сложная работа последний раз проводилась на территории бывшего СССР более четверти века назад (Беневоленская Л.И. с соавт., 1988). По полученным данным распространенность одного из наиболее социально значимых РЗ - РА составляла 0,42 %, при  использовании Нью-йоркских критериев диагностики. По результатам зарубежных эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие, распространенность РА в разных странах мира составляет в среднем 0,5 -0,7% (Andrianakos A. с соавт., 2003; Carmona L. с соавт., 2001; Hanova P. с соавт., 2006; Helmick C. с соавт., 2008; Minh Hoa T. с соавт. 2003; Zeng Q.Y. с соавт. 2008).  Обращает на себя внимание тот факт, что данные по распространенности РА датированные 80- годами прошлого века, например, в США, разительно отличаются от полученных в последние годы (уменьшение с 1% процента до 0,6%) (Gabriel S.E с соавт., 1999; Lawrence R.C. с соавт., 2008).

В России отсутствуют современные объективные данные об истинной распространенности РЗ, необходимые для правильного и всестороннего планирования и организации борьбы ревматическими болезнями.

Следует отметить, что в последние десятилетия затраты на медицинскую помощь значительно возросли по всему миру, расходы на здравоохранение практически во всех странах растут быстрее, чем расходы в других секторах экономики (Badley E.M. с соавт., 1995; Gabriel S.E с соавт., 1997; Mittendorf T. с соавт., 2002; Praemer A. с соавт., 1995).  Поэтому актуальной проблемой в настоящее время является адекватное планирование распределения ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу.

В России в настоящий момент произошло изменение подходов к оценке качества работы учреждений здравоохранения и их задач, изменились приоритеты, в частности сделан акцент именно на амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи населению при решающей роли участковой службы или службы семейных врачей. Отражение этих процессов проявляется в сокращении ставок врачейЦспециалистов, что приводит к уменьшению количества, в том числе и врачей ревматологов, которые не только периодически консультируют, но и систематически наблюдают  ревматологического больного. Происходящая переориентация на роль врача общей практики в ущерб специализированным службам, может привести к серьезным дефектам диагностики, регистрации, а в результате и лечения РЗ.

Как показывают зарубежные исследования, не ревматологи значительно реже и позже, чем ревматологи, правильно ставят диагноз РЗ и назначают эффективные противовоспалительные препараты (Bansback N.с соавт., 2006; Fortin P J. с соавт., 2002; Gormley G.J. с соавт., 2003; Gran J. с соавт., 2000; , MacKay C. С соавт., 2008; Symmons D.P. с соавт., 2002). Gamez-Nava J.L. с соавт. (1997) показали, что среди больных РЗ, впервые обратившихся за медицинской помощью,  на амбулаторном этапе в 41% случаев были неправильно диагностированы РЗ. По данным Sonali N. (2004), лишь у 49% больных было совпадение диагнозов после осмотра специалиста. В странах Европы лишь 23% больных с хронической болью сразу после первичного приема попадают на консультацию к специалисту, в 65% случаев только после осмотра более двух-трех врачей (Breivik H., 2006). В Великобритании посчитано, что длительность между первичной консультацией врача общей практики и консультацией ревматолога у больных  РЗ увеличилась за последние годы с 65 дней до 108 дней. При этом быстрота обращения к специалисту не зависела от доходов больного, его социального статуса и образования (Hurst N.P. с соавт., 2000). В отечественной литературе таких исследований не проводилось, и оперировать данными из Российской популяции  не представляется возможным.

Безусловно, диагностика ревматических болезней в дебюте является очень трудной задачей. Их симптомы часто неспецифичны, и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний. Поэтому врачам необходимы специальные знания и навыки для правильной интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных. В настоящее время для пациентов с РЗ своевременный доступ к медицинской помощи и связанных с ним услуг имеет решающее значение.

В мае 2010 года вышел приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 315н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с  ревматическими болезнями", направленный на  развитие ревматологической службы в России с четким разграничением полномочий специалистов - ревматологов и участковых терапевтов. При планировании и организации мероприятий ревматологической службы необходимо располагать данными об истинной распространенности РЗ, о структуре и значимости патологии суставов и позвоночника в амбулаторной практике, необходима информация в регионах о качестве диагностической помощи и об информированности врачей первого контакта о РЗ. В России в настоящее время такие данные отсутствуют, поэтому проведение настоящей работы является актуальной и своевременной задачей.

Цель работы

Изучить медико-социальное значение ревматических заболеваний и роль врачей первого контакта в диагностике и ведении больных с данной патологией.

Задачи исследования

1. Установить частоту жалоб на боли и припухание суставов среди взрослого населения России в зависимости от возраста и пола;
2. Определить распространенность ревматоидного артрита и остеоартроза на территории России;
3. Изучить  характер оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе:
1. определить частоту болей в нижней части спины и воспалительной боли в амбулаторной практике и проанализировать особенности оказания медицинской помощи при этих состояниях;
2. оценить информированность врачей, ведущих первичный амбулаторный прием,  о тактике ведения больных с  остеоартрозом и болями в нижней части спины;
3. охарактеризовать диагностику и лечение  ревматоидного артрита в реальной клинической практике.

Научная новизна

Впервые в России установлена частота жалоб на боли и припухание суставов среди взрослых жителей страны, продемонстрировавшая, что патология суставов имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции. 

Впервые в отечественных исследованиях определена частота ревматических заболеваний у лиц с патологией суставов, среди которых, наиболее частыми являются остеоартроз, ревматоидный артрит и спондилоартриты.

Впервые на современном этапе развития ревматологии установлена  распространенность основных ревматических заболеваний, которая превышает в несколько раз официальные статистические показатели Минздравсоцразвития РФ, получаемые по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.

Впервые в рамках многоцентрового научного исследования установлена частота болей в нижней части спины среди пациентов трудоспособного возраста, показавшая широкую распространенность данной патологии в амбулаторной практике, и которая в 68% случаев приводит к снижению трудоспособности.

Показано, что сочетание метода скринирующего анкетирования с выборочным обследованием населения позволяет значительно быстрее и с меньшими затратами провести эпидемиологическое исследование, особенно для определения распространенности не столь часто встречающихся в популяции заболеваний.

Практическая значимость

Определение истинной распространенности ревматических заболеваний, основанной на анкетировании репрезентативных контингентов населения, позволит правильно планировать структуру медицинской помощи населению с адекватным распределением ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу.

Установлено, что врачи разных специальностей в амбулаторной практике, часто консультируют и наблюдают пациентов с РЗ. В то же время, получены доказательства недостаточного уровня подготовки врачей амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи населению по ревматологии. Выявлены серьезные дефекты диагностики и лечения основных ревматических заболеваний и болей в нижней части спины.

Установлено, что в реальной клинической практике ревматоидный артрит на ранней стадии диагностируется только в 18% случаев. Показано, что длительное установление диагноза на амбулаторном этапе увеличивает число пациентов, которым необходимо эндопротезирование крупных суставов.

Установлено, что в реальной клинической практике отсутствует эффективный мониторинг за  больными ревматоидным артритом, что приводит  к неадекватной терапии базисными противовоспалительными препаратами и сохранению у большинства (65%) больных  высокой активности воспалительного процесса. 

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ, имеющихся литературных данных, посвященных исследуемой проблеме, в соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Автором были разработаны протоколы исследований и анкеты для проведения опроса, сформированы специальные электронные базы на 76162 взрослых жителя России, на 11863  амбулаторных больных, на 2283 врачей, ведущих амбулаторные приемы, а также произведена статистическая обработка  полученного материала.

Автор принимала непосредственное участие в организации проведения исследования в каждом из участвующих регионов, координировала работу исследовательских центров, выезжала неоднократно для обучения специалистов при проведении скрининга, а  также вела клинический прием и осмотр  лиц с жалобами на боль и припухание суставов  с целью диагностики ревматических заболеваний в 4 регионах РФ. Самостоятельно участвовала в наборе больных РА для третьей части исследования.

Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и сопоставлены с литературными данными, была прослежена позиция автора по многим обсуждаемым вопросам и на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

• Среди взрослого населения России частота патологии суставов  и болей в нижней части спины имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции.
• Распространенность ревматических заболеваний, установленная по данным эпидемиологического исследования, превышает в 2,5- 5 раз официальные статистические показатели Минздравсоцразвития РФ, регистрируемые на основании обращаемости в ЛПУ, что требует оптимизации оказания медицинской помощи этой категории больных.
• Недостаточный уровень подготовки врачей на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи населению по проблемам ревматологии приводит к серьезным дефектам диагностики и лечения основных ревматических заболеваний.
• В реальной клинической практике больные с ревматоидным артритом не получают адекватного лечения, у 65%  сохраняется высокая активность воспалительного процесса, что приводит к снижению функциональной способности с дальнейшей инвалидизацией пациентов.
• Увеличение длительности постановки диагноза ревматоидного артрита на амбулаторном этапе, а также не адекватное лечение базисными противовоспалительными препаратами приводит к раннему эндопротезированию крупных суставов у больных. 

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования использованы при подготовке  Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 315н от 4.05.2010г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями.

Результаты исследования внедрены и активно применяются в работе НИИР РАМН, на кафедрах ревматологии ФППОв Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. Теоретические и практические рекомендации диссертации используются  в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедрах терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,  госпитальной терапии Казанского Государственного медицинского Университета, госпитальной терапии Рязанского Государственного медицинского Университета, факультетской терапии Саратовского Государственного медицинского Университета, ФППО Ярославской Государственной медицинской Академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них  19 статей и 17 тезисов. 18 статей опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, для публикации основных результатов диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. 6 тезисов опубликованы в иностранной печати (журналы Annals of the Rheumatic Diseases и European Journal of Pain).

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), конференции Актуальные вопросы острой и хронической боли (Самара, 2005), Научно-практической конференции Междисциплинарные проблемы ревматологии (Москва, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт - Петербург, 2005), II Всероссийской конференции Социальные аспекты ревматических заболеваний (Воронеж, 2006), Научно-практической конференции Многообразие артритов: диагностика и лечение (Москва, 2007), конференции Приволжского федерального округа Ревматические заболевания: клиника, диагностика и лечение (Казань, 2008), Научно-практической конференции Ранние стадии ревматических заболеваний (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции Инновационные технологии в ревматологии (Нижний Новгород, 2008),  V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), Научно-практической конференции Серонегативные артриты. Клиника, диагностика, лечение (Казань, 2009), Научно-практической конференции Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний (Москва, 2009), Х Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт - Петербург, 2010), Научно-практической конференции Приволжского федерального округа Геронтологические проблемы в ревматологии" (Казань, 2010), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Париж 2008; Копенгаген 2009; Рим 2010), Всероссийской научно-практической конференции Организационные основы кадровой политики в здравоохранении РФ и II Российского конгресса Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников.  Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИР РАМН (Протокол №22 от 21 декабря 2010 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материала и методов, собственные данные (три главы) и обсуждение, а так же, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 52 отечественных и 231 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком,  43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели  и задач в НИИР РАМН было разработано и проведено 4 одномоментных эпидемиологических исследования.

Работа состояла из трех частей. В первой части было проведено эпидемиологическое исследование на популяционной выборке  взрослых жителей России. Вторая часть, включала два  многоцентровых исследования, основанных на опросе 2283 врачей первичного контакта и анкетировании 9838 пациентов, пришедших на амбулаторный прием. В третьей части были клинически обследованы 1810 больных РА в 22 городах РФ

На всех этапах работы использовались специально разработанные анкеты. 

Первая часть работы была основана на скринирующем анкетировании взрослых жителей России с последующим клиническим обследованием лиц с суставными жалобами с целью определения частоты патологии суставов (болей и припухания) на территории России и установления распространенности основных РЗ.

Для решения поставленной задачи в каждом участвующем регионе отдельно обследовали сельских жителей и жителей больших городов. Обследование сельских жителей проводилось методом сплошного (поголовного) анкетирования. Обследование городских жителей проводилось методом формирования репрезентативной выборки из населения города.

Скринирующая анкета заполнялась на каждого взрослого жителя 18-ти лет и старше из сформированной выборки, даже если они были лабсолютно здоровы. В анкету, были включены вопросы, направленные на выявление лиц с суставными жалобами. Помимо, основных вопросов всем задавались также еще два: ставили ли Вам диагноз  ревматоидного артрита (РА) или остеоартроза (ОА)  и лесли ставили, то кто из специалистов? На последний вопрос были предложены три альтернативных варианта  ответов: ревматолог, терапевт или врач другой специальности.

Во всех регионах исследование выполнялось по единому протоколу,  с единой стратегией отбора населения и использованием единых опросников.

В исследовании приняли участие 12 регионов РФ. В 10 регионах были проскринированы как горожане, так и жители села (Воронежская, Иркутская, Кемеровская, Свердловская, Тульская, Ульяновская области, Красноярский край,  Республики Ингушетия, Татарстан и Саха), а в двух (г. Иваново и г. Санкт - Петербург) - только городские жители. Перед проведением скрининга в соответствии  с правилами эпидемиологических исследований предварительно был рассчитан необходимый объем выборки. Расчет проводился из имеющихся на тот момент данных по распространенности РА - 0,42%. Всего в регионах было роздано 87а800 анкет.

В результате проведенной работы всего было проскринировано 76162 человека (отвечаемость составила в среднем по центрам 86,7%). Средний возраст респондентов был 46,9 ±17,3 лет (от 18 до 90 лет). Преобладали женщины - 58% (n=44382) , возраст которых в среднем равнялся  48,6 ±17,6 г.  Мужчин было 31780 (средний возраст 44,6±16,5 лет). Среди опрошенных  43912 человек проживали в городах и 32250 - в сельской  местности.

Для определения распространенности РА и ОА случайным методом из проанкетированных жителей, жалующихся на боли или припухание суставов, была отобрана группа лиц для углубленного клинического обследования и уточнения характера имеющейся ревматической патологии.

Всего ревматологами было осмотрено примерно 20% от общего числа, имеющих суставные жалобы по данным анкетирования (4894 чел.). Диагностический этап был проведен в 8 регионах РФ из 12, включенных в скринирующее анкетирование, из-за возникших технических  сложностей  при организации исследования. В настоящий анализ вошли данные Красноярского края (427 горожан, 353 жителей села), Республики Ингушетия (147 горожан и 122 жителей села), городов Екатеринбург (418 чел.), Воронеж (308 чел.), Иваново (998 чел.), Якутск (759 чел.) и Иркутск (1101 чел.), а также Ульяновской (261 жителей села) области. Среди них, мужчин было 1231 чел. со средним возрастом 54,9 ±14,2 лет; женщин 3663 чел., ср. возраст 57,3 ±13,8 лет.

Для выявления РА в первую подгруппу были включены респонденты (в среднем каждый пятый), имевшие жалобы на припухание коленных, лучезапястных и мелких суставов кистей и стоп,  которая в дальнейшем будет  условно называться лартритами (n=3420).  По второму вопросу скринирующей анкеты, позволяющему выявить в первую очередь ОА, также случайным методом была сформирована группа лиц (в среднем каждый пятнадцатый), которые жаловались на боли в коленных и\или тазобедренных суставах, составившие вторую подгруппу (n=1494).

Диагностика заболеваний строилась на основании общепринятых классификационных критериев РЗ.

Расчет распространенности РА и других воспалительных РЗ (псориатического и реактивного артритов, анкилозирующего спондилита, подагры, СПСТ) был проведен на подгруппе больных с жалобами на припухание суставов (лартритами), а ОА - на подгруппе с артралгиями.

Вторая часть работы была направлена на  изучение  значимости РЗ для амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи населению, и состояла из двух исследований.

Первое исследование был посвящено изучению БНС, и включало в себя  анкетирование пациентов трудоспособного возраста, пришедших  на первичный амбулаторный прием  (первый этап) и врачей, работающих в этой же поликлинике (второй этап).

На первом этапе данной части исследования работа основывалась на одномоментном анкетировании лиц трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет), пришедших  на первичный амбулаторный прием.  Анкета заполнялась врачом на всех  пациентов вне зависимости от диагноза и причины обращения к врачу. Круг специалистов был сформирован таким образом, чтобы исследование охватывало основные специальности, к которым могли обратиться первичные больные по-поводу болевого синдрома в спине: терапевты, неврологи, ревматологи и хирурги. Причина, по-поводу которой больной пришел на амбулаторный прием, обязательно фиксировалась в анкете. Анкета  включала вопросы о характере и длительности БНС, использованных методах лечения и диагностики, а также вопросы, связанные с предполагаемым дополнительным обследованием. Также в анкете был предусмотрен ряд вопросов, направленных на выявление потенциально опасных для здоровья пациента состояний (лзнаки угрозы), а так же выявление воспалительного характера боли в спине, в соответствии с Берлинскими критериями  2006г.

Всего было роздано 10.000 анкет в муниципальных поликлиниках 10 городов  РФ (Саратов, Челябинск, Петрозаводск, Волгоград, Казань, Воронеж, Пермь, Санкт-Петербург, Краснодар, Красноярск), из которых заполненными были возвращены 9838, что составило 98,38%. В анкетировании приняло участие  3477 мужчин и 6361 женщин. Средний возраст пациентов составил 41,910,8 лет, возраст мужчин в среднем был моложе, чем женщин и составил соответственно 40,5 11,2 лет по сравнению с 42,7 10,5 лет.

В большинстве своем (67%) больные были на приеме у терапевта (n=6578), 17,5% обратились к  неврологу (n=1739), практически одинаковый процент посетили ревматолога и хирурга (соответственно 7% и 8,5%). В 7 городах анкетировали всех последовательно пришедших на первичный амбулаторный прием пациентов (n=6812), а в трех - выборка была специально обогащена больными БНС, для большей детализации клинических, диагностических и лечебных факторов, связанных с данным состоянием.

На втором этапе данного исследования был проведен одномоментный опрос врачей этих же поликлиник, ведущих первичный приём. Анкета включала в себя, помимо информации о специальности и стаже врача, также вопросы о частоте встречаемости данной патологии в их клинической практике и используемых методах диагностики и лечения БНС. Цель данных вопросов - ознакомление с мнением врачей о необходимости дополнительного обследования пациентов с БНС. Анкета заполнялась добровольно и анонимно врачами всех специальностей, представленных в поликлинике. Проводился учёт розданных и собранных анкет. Всего было роздано 428 анкет. В результате анкетирования заполнена и возвращена 371 анкета; отвечаемость составила  86,6% . В анкетировании приняло участие двести девять терапевтов, составивших основную часть специалистов (56%), тридцать два невролога, десять ревматологов, двадцать восемь хирургов и восемьдесят один врач других специальностей.  Стаж работы врачей, принявших участие в опросе, составлял от 4 месяцев до 57 лет, в среднем 17 лет.

Второе исследование, вошедшее в данную часть работы, было проведено для оценки информированности врачей о заболевании ОА и основывалось на одномоментном анкетировании специалистов, ведущих амбулаторный прием в поликлинике.  В исследование были включены врачи тех специальностей, к которым в первую очередь могли обратиться больные ОА: терапевты, ревматологи, неврологи и хирурги.

Исследование было организовано в муниципальных поликлиниках 25 городов  РФ с населением более 500.000 человек (Москва, Саратов, Челябинск, Петрозаводск, Волгоград, Казань, Воронеж, Пермь, Санкт-Петербург, Краснодар, Красноярск, Рязань, Тверь, Смоленск, Калининград, Екатеринбург, Уфа, Тюмень, Новосибирск, Барнаул, Ярославль, Омск, Новокузнецк, Ростов-на-Дону, Ставрополь, Пятигорск, Нижний Новгород, Тольятти, Самара, Ижевск).

Всего врачам было роздано 2000 анкет, отвечаемость составила 95,6%. В итоге было опрошено в сентябре 2008г. 1912 врачей, ведущих первичный амбулаторный прием в районных поликлиниках. Соотношение врачей разных специальностей зависело от местных условий. Среди опрошенных врачей терапевтов было 1463 (76%), неврологов - 205 (11%), хирургов - 182 (10%) и ревматологов - 62 (3%). Стаж работы специалистов, принявших участие в опросе, составлял от 4 месяцев до 42 лет, в среднем 15 лет.

Третья часть работы заключалась в обследовании больных РА, пришедших на консультацию к специалисту - ревматологу в городах РФ, с целью изучения особенностей диагностики и лечения РА в амбулаторной практике.

Данные собирались в 25 клинических центрах 22 городов РФ таких как: Екатеринбург, В.Новгород, Владивосток, Воронеж, Иркутск, Казань, Краснодар, Москва (2 центра), Московская обл., Н.Новгород, Н.Уренгой, Пермь, Ростов-на-Дону, Салехард, Самара, Санкт-Петербург (3 центра), Сургут, Тула, Тюмень, Ульяновск, Уфа, Хабаровск  и Ханты-Мансийск.

Данное исследование не  предусматривало  какого-либо вмешательства  в  обычную  клиническую  практику,  в  том  числе  применения  нестандартной  терапии  или специальных методов  исследования. Оно основывалось на одномоментном сборе  клинических данных, активно пришедшего на визит к врачу пациента или однократно во время пребывания пациента в стационаре.

Из  1810 больных РА, в обследуемой когорте было 1520 жен (84%), отношение мужчины/женщины составило 1:5. Возраст (табл.1) больных РА был от 19 до 85 лет, медиана составила 54 года.  Длительность заболевания  варьировала от 2-х месяцев до 48 лет, при средней продолжительности 7 лет. Отмечалось выраженное  преобладание развернутой и поздней клинических стадий РА (в целом - 86%). У 2\3 больных РА (64,6%) была диагностирована высокая  воспалительная активность заболевания, у 27,3% - умеренная степень активности и лишь 1% из обследованных пациентов находились в ремиссии. Системные проявления были выявлены у трети больных. При рентгенологическом обследовании определялась чаще II и III стадии (I стадия выявлена у 143 больных, что составило 8%, II у 673 больных - 37%, III у 776 -42%, IV у 218 - 12%). Эрозивный артрит был диагностирован у 69% больных.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА

Показатели	Количество больных РА (n=1810)	%
Возраст (лет) Me [Q25;Q75]	54 [47; 61]
Пол м/ж	290/1520	16/84
Длительность болезни (лет), Mе [Q25;Q75]	7 [3; 7]
Клиническая стадия: очень ранняя  (<6мес.) ранняя  (6мес.-1год) развернутая (>1года-2лет) поздняя  (>2лет)	70 181 923 636	4 10 51 35
Активность заболевания по DAS 28; ремиссия (DAS28<2,6) низкая (2,6<DAS28<3,2) умеренная (3,2<DAS28<5,1) высокая (DAS28> 5,1)	22 125 496 1167	1,2 6,9 27,3 64,6
Системные проявления:	530	29
Эрозивный артрит	1247	69,0
Рентгенологическая стадия: I   II   III   IV	143 673 776 218	8,0 37,0 43,0 12,0
Функциональный класс (ФК)   I   II   III   IV	217 981 539 29	12,3 55,5 30,5 1,7

Также было установлено, что большинство больных РА было с нарушениями функционального статуса: в половине случаев по II ФК  и треть - с III ФК.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ  STATISTICA 6.0 (StatSoft. Inc., США).  Результаты представлены в виде средних значений и средних квадратических отклонений для количественных признаков, имеющих нормальное  распределение (M(s)), медианы и интерквартильного интервала (Me [Q1; Q3]) для других распределений количественных признаков. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами. Анализ взаимосвязи  двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена. Результаты этого анализа представлены коэффициентом корреляции - R и значением р. Для сравнения двух независимых групп мы использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-тест). Для сравнения частот качественных признаков в несвязанных группах применялись точный критерий Фишера (ТКФ), критерий 2.  Результаты считались статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости (p), менее 0,05.

Результаты работы

Частота жалоб на боли  и припухание суставов  среди взрослого населения России

На основании проведенного эпидемиологического исследования было установлено, что из 76162 проскринированых респондентов 31,5% (n=23865) в течение жизни или в момент опроса жаловались на боли в тазобедренных и\или коленных суставах, а 19% (n=14458) - на припухание лучезапястных, коленных, мелких суставов кистей и стоп. Среди городского населения жалобы на боли в суставах предъявляли 30% (n=13190) опрошенных, у жителей села - 33% (n=10657). Припухание суставов одинаково беспокоило население, как в городе, так и в сельской местности, соответственно в 19% (n=8538) и 18,5% (n=5939) случаях.

Средний возраст жителей, которые никогда не жаловались на боли в коленных и\или тазобедренных суставах, был значительно моложе по сравнению с возрастом остальных респондентов и составил 40,3±15,1 по сравнению с 59,5±15,0 лет.  Та же тенденция прослеживалась при анализе  возраста опрошенных лиц, жалующихся на припухание в области суставов (43,1±16,3 и 55,1±16,0 лет, соответственно). Средний возраст жителей с артралгиями был сопоставим как в городе, так и в сельской местности (соответственно 57,7±14,9 и  57,1±16,2 лет). Хотя городское население с жалобами на припухание суставов было в среднем на 1 год старше,  чем  сельские жители (59,1±14,1 и 58,3±14,9).

Среди всех респондентов, треть женщин (37%; n=16443) и четверть мужчин (23%; n=7422) предъявляли жалобы на боли в коленных и\или тазобедренных суставах. Та же тенденция сохранялась по результатам анализа жалоб на припухание суставов  (24% и 12%, соответственно).

Рисунок 1 демонстрирует, что у взрослых жителей старше 18 лет с возрастом частота артралгий и лартритов нарастала.

Рис. 1. Зависимость частоты жалоб на боли и припухание суставов от возраста.

Частота артралгии у городских жителей в возрастной группе 80 - 90 лет приближалась к 72%, в то время как  сельские жители этого возраста жаловались на боли в суставах в 65% случаев.  В возрасте 30-50 лет у сельского населения боли в суставах встречаются заметно чаще, чем у городских жителей (в среднем на 7%).

Наибольшая частота жалоб на припухание суставов (лартритов) в городе приходится на возраст 61-70 лет (42%), после чего отмечается тенденция к снижению до 38%, в то время как в сельской местности - достигала пика (41%) к 71-летнему возрасту и сохраняется в дальнейшем.

Результаты проведенного скринирующего анкетирования позволили сделать вывод о том, что среди взрослых жителей России патология суставов имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции. Среди мужчин жалобы на боли и припухание суставов встречаются в полтора- два раза реже, чем среди женщин.  По данным международных эпидемиологических исследований, в основе которых  также лежал метод анкетирования взрослого населения (Biyth F.M. с соавт., 2000; Canizares M. с соавт, 2008; Carmona L. с соавт., 2003; Helmick C. с соавт., 2008; Picavet H.S. с соавт., 2003), частота лартритов колеблется от 15% до 38% в зависимости от страны, что сопоставимо с результатами полученными в нашем исследовании.

Структура ревматических заболеваний по данным эпидемиологического исследования:

С целью определения распространенности РЗ в рамках первой части работы было проведено  клиническое обследование выявленных во время скрининга лиц с жалобами на боли и припухание суставов для установления диагноза. В результате осмотра специалистами - ревматологами 4894 чел. РЗ были диагностированы у  76,3% (3735 чел.), у 391 чел. (8%) - боль в нижней части спины (БНС), у 497 чел. (10,2%) патология суставов не относилась к  РЗ, а 271 чел. (5,5%) оказались здоровыми.

Среди больных с установленными РЗ большинство имели ОА (2635 чел.; 53,8 % от общего числа осмотренных), у 170 больных (3,5%) диагностирован РА  и у 930 чел. (19%)- другие заболевания (спондилоартриты, подагра, СПСТ и др.).

У лиц, с жалобами на припухание коленных, лучезапястных, мелких суставов кистей (I подгруппа, n=3420) и с болями преимущественно в коленных и\или тазобедренных суставах (II подгруппа n=1474) процент выявленных РЗ был практически одинаковым и составил соответственно 77% (2639 чел.) и 74% (1096 чел.).

Однако структура РЗ была несколько иной (табл. 2). Основное место в обеих подгруппах занимал диагноз ОА (71,4% и 68,5% соответственно). Изолированная узелковая форма ОА была диагностирована только среди лиц, имеющих жалобы на припухание  суставов (3,7%). В этой же выборке практически каждому семнадцатому (6%) больному был выставлен диагноз РА, а у 8,8% - заболевания из группы спондилоартритов (СА).

Таблица 2

Структура ревматических заболеваний среди лиц, имеющих патологию суставов по данным анкетирования

Ревматические заболевания, n	Ι подгруппа, предъявляющие жалобы на припухание суставов  (n=2639)	ΙΙ подгруппа, предъявляющие жалобы на боли в суставах (n=1096)
Остеоартроз + изолированная узелковая форма	1787+ 97	751+0
Ревматоидный артрит	159	11
Спондилоартриты анкилозирующий спондилит псориатический артрит реактивный артрит	26 97 109	20 5 26
Подагра	83	10
Другие РЗ	281	273

В подгруппе с артралгиями ревматологами также обнаруживались больные с РА и спондилоартритами (в половине случаев - анкилозирующим спондилитом (АС)). Скорее всего, это связано с тем, что при ответе на скринирующие вопросы респонденты четко не дифференцировали боль и припухание в суставе. По этой же причине при составлении скринирующей анкеты нами была убрана локализация - голеностопные суставы, что бы не обогащать выборку больными с сердечными, почечными и др. отеками.

Подагра чаще выявлялась в I подгруппе (3% по сравнению с 1%). В раздел Другие РЗ были вынесены системные поражения соединительной ткани (СПСТ) (29 больных в I подгруппе и  4 - II подгруппе), болезни внесуставных мягкий тканей, остеопороз и др. болезни.

Вне зависимости от характера жалоб диагноз РА в первую очередь ассоциировался с женским полом (154 из 3663 жен. (4,2%)). Артриты, связанные со СА были выявлены в основном среди мужчин (161 из 1231 муж. (13%) и  121 из 3663 жен. (3,3%)  соответственно). У 6,7% мужчин после обследования ревматологи поставили диагноз подагры, среди женщин данное заболевание встретилось в 10 случаях из чуть более  трех с половиной тысяч осмотренных. Диагноз ОА выставлялся в 42% (n= 518) случаев у мужчин и у каждой второй женщины (n= 2117; 58%).

В структуре РЗ  имелись незначительные отличия между сельскими и городскими жителями: несколько чаще встречался в селе, чем в городе как ОА(76%  случаев (n=498) и 69% (n=2137)), так и РА (5,6% (n=37) по сравнению с 4% (n=133)  соответственно). Достоверно различалась лишь частота выявления подагры (в городе 2,7% и 1% (n=7) в селе, p<0,0005).

Таким образом, диагностический этап исследования показал, что среди лиц, проскринированных  и осмотренных ревматологами (вне зависимости от наличия артралгий или жалоб на припухание суставов), в двух третях случаев  патология суставов была обусловлена наличием РЗ. Наиболее часто встречаемыми РЗ являлись остеоартроз, ревматоидный артрит и спондилоартриты.

Диагностика основных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) по данным эпидемиологического исследования

В скринирующей анкете специально задавались вопросы респондентам о наличии у них либо РА, либо ОА.  До обследования у ревматолога по данным анкетирования 374 чел. (7,6% из 4894 чел.) считали, что у них имеется РА, а 1428 чел. (29%) - ОА, остальные 3094 чел. имели другой диагноз, либо не знали его.

При сравнении диагнозов отмеченных респондентами в скринирующей анкете и диагноза выставленного ревматологом - специалистом (табл. 3), оказалось, что РА был подтвержден у 18% больных, а ОА - у 73%.

Таблица 3

Основные  ревматические диагнозы после осмотра ревматолога.

Диагноз, установленный ревматологом	Ревматоидный артрит (данные анкетирования) (n=374)	Остеоартроз (данные анкетирования) (n=1428)
Ревматоидный артрит	67 (18%)	19 (1%)
Остеоартроз	112 (30%)	1046 (73%)
В том числе, узелковая форма	25 (6,7%)	43 (3%)
Спондилоартриты	51 (13,6%)	29 (2%)
Недифференцированные артриты	12 (3%)	15 (1%)
Артралгии неясного генеза	5 (1%)	41 (3%)
Другие РЗ	28 (7,5%)	91 (6%)
Не ревматические заболевание	51 (13,6%)	98 (7%)
Патологии нет (лздоровы)	25 (6,6%)	46 (3%)

Среди респондентов, считающих, что они больны РА, после осмотра ревматологом в 30% случаев диагноз был изменен на ОА. В тоже время, среди лиц с входящим диагнозом ОА,  после обследования РА был выявлен у 19 больных (в 1% случаев). Среди тех, кто считал, что они болеют РА, в два раза чаще встречалась  изолированная узелковая форма ОА:  6,7% случаев по сравнению с  3% с входящим диагнозом ОА. Артриты из группы спондилоартритов также выявлялись в 7 раз чаще (13,6% по сравнению с 2%, соответственно). Аналогичная тенденция прослеживалась и с патологией, не связанной с РЗ: 13,6% и 7% соответственно.  У 6,6%  респондентов с РА по результатам анкетирования, ревматологи не нашли никакой патологии, при ОА данный показатель составил -3%.

В связи с этим был проведен анализ диагнозов ОА и РА. Из 374 чел., считавших, что у них имеется РА, 309 пациентам данный диагноз был выставлен врачами разных специальностей. Среди них, 108 пациентов были проконсультированы ревматологами, 152 - терапевтами и 49 пациентов - врачами других специальностей (хирургами, травматологами, кардиологами и др.) Оказалось, что диагноз РА ревматологами раньше выставлялся правильно лишь в половине случаев (57 из 108 чел.), а терапевтам и врачам других специальностей удалось правильно диагностировать РА лишь в 5% (n=8) и 2% (n=1) случаев. Из 1428 чел., считавших, что у них имеется ОА, 695 пациентам диагноз был выставлен ревматологом, 249 - терапевтом и 234 пациентам - врачами других специальностей. Ревматологи правильно диагностировали данное заболевание у 90% больных, так же относительно высокий процент точных диагнозов наблюдался у терапевтов и других врачей (67% и 63%).

Таким образом, из всех выявленных на диагностическом этапе специалистами-ревматологами больных РА (n=170) лишь в 39% случаев пациенты знали о своем диагнозе (67 чел.), в половине случаев (84 чел.) диагноз был установлен впервые, а у 11% (19 чел.) выставлен неправильно и трактовался как ОА Длительность РА у больных, знающих о своем диагнозе составила 14,88,7 лет, [min 1 год;max 45 лет], а у тех, кому диагноз РА был выставлен впервые Ц  7,36,8 лет [min 6 мес.; max 26 лет].

Подобная картина прослеживалась и при анализе данных по ОА. Всего ревматологами было выявлено 2635 больных ОА, из которых, лишь  40% (n=1046) знали о своем диагнозе, у 122 больных он звучал как РА, а большей части пациентов (56%) он был выставлен впервые при проведении данного исследования. Длительность заболевания у больных, знающих свой диагноз была 13,69,9 лет, а среди тех, кому диагноз ОА был выставлен впервые- 11,86,3 лет.

Длительность суставных жалоб влияла на постановку диагноза РА. Так, среди тех больных РА, у кого они появились в последний год (n=24), лишь 4 чел. (17%) знали диагноз, а у больных с  длительно существующими жалобами на суставы - 42% были информированы о своем заболевании.  Различалось также и качество диагностической помощи  в зависимости от места проживания: в городе больные РА (n=132)  почти в половине случаев (44%) знали о своем заболевании (n=58), а вот среди сельских жителей c РА в 74% случаев диагноз был выставлен впервые только после осмотра ревматолога.

Обращает на себя внимание, что число неправильных диагнозов по РА превышало ОА почти в три раза (82% по сравнению с 27%). С другой стороны, если при анализе данных по РА имела место гипердиагностика данного заболевания, то ОА врачи диагностировали лишь в половине случаев (54%) от общего количества выявленных больных с данным заболеванием.

Результаты первой части работы продемонстрировали, что диагностика РЗ требует от врачей общетерапевтического профиля специальных знаний и навыков, применяемых в клинических, лабораторных и инструментальных обследованиях, а выявленный недостаточный уровень подготовки специалистов по ревматологии неизбежно приводит к  серьезным  дефектам не только в диагностике, но и регистрации РЗ. Последнее предположение подтверждается данными по распространенности РЗ на территории России,  полученными на основании проведенного эпидемиологического исследования.

Распространенность наиболее социально-значимых ревматических заболеваний на территории России

Распространенность РА и других воспалительных РЗ (СА, подагры и СПСТ) была рассчитана на основании результатов анкетирования и обследования респондентов, которые жаловались на припухание коленных, лучезапястных и мелких суставов кистей и стоп (табл. 4) и составила  для РА 0,61 0,002 % или 610 больных РА  на 100 тыс. населения, спондилоартритов - 0,89 0,003% (из них АС - 0,1%, ПсА -0,37%, РеА -0,42%), подагры- 0,30 0,001%,  СПСТ - 0,11 0,0003%.

Для определения распространенности ОА была отобрана группа лиц, которые жаловались на боли преимущественно в коленных и\или тазобедренных суставах. Результаты расчета показали, что распространенность ОА на территории России в среднем составляет 13,00,03% или 13 000 больных ОА  на 100 тыс. населения.

Таблица 4

Распространенность РЗ на территории России по данным эпидемиологического исследования

Проанкетир-ованные взрослые жители,  (n)	Всего жаловались на припухание суставов, (n)	Всего осмотрено с жалобами, (n)	Выявленные больные с воспалитель-ными РЗ, (n)	Распростра-ненность
37057	4975	3420	РА - 159 АС- 26 ПсА -97 РеА - 109 Подагра - 83 СПСТ - 29	0,61% 0,1% 0,37% 0,42% 0,3% 0,11%
27336	6976	1474	ОА - 751	13,0%

По официальной статистике Минздравсоцразвития России в РФ в 2008г. было зарегистрировано в 2,5 раза меньше больных РА (247,0 на 100 тыс. населения), почти в 5 раз - ОА (2а720 на 100 тыс. населения), в 3,5 раза - АС (28,1 на 100 тыс. населения) и в 3 раза меньше больных СПСТ (36,0 на 100 тыс. населения), чем было получено в результате эпидемиологического исследования.

Следует отметить, что дизайн проведенной работы не был направлен на выявление спондилоартритов, подагры и СПСТ, поскольку основными скринирующими признаками были артриты и артралгии. Поэтому данное исследование не позволило получить  истинную распространенность вышеперечисленных заболеваний, которая возможно выше на территории России. Однако, величины распространенности отдельных РЗ, полученные в результате российского исследования, оказались сравнимы с данными зарубежных работ, проведенных за последнее десятилетие (Andrianakos A. с соавт., 2003; Carmona L. с соавт., 2001; Hanova P. с соавт., 2006; Helmick C. с соавт., 2008; Minh Hoa T. с соавт. 2003; Zeng Q.Y. с соавт. 2008).

Таким образом, эпидемиологическое исследование  позволило в известной степени нивелировать дефекты диагностики и регистрации РЗ и продемонстрировало неполноту отечественных официальных статистических  сводок,  которые способны  дать общие представления о распространенности этой патологии и тенденциях в изменении  статистических показателей во времени.

Частота болей в нижней части спины в амбулаторной практике

В результате проведенной II части исследования оказалось, что в 7 городах РФ среди 6812 проанкетированных амбулаторных больных трудоспособного возраста  боль в нижней части спины (БНС) явилась причиной обращения к врачу в 27,5% случаях (n=1878)

Анализ обращаемости пациентов с БНС в зависимости от специальности врача, показал, что наибольшая доля этих больных была на приеме у невролога - 66% (n=643), практически в три раза меньше у участкового терапевта (23%) и в равной степени у  ревматолога и хирурга (14%).

Отмечено преобладание БНС среди лиц мужского пола - в среднем у каждого третьего (32%), активно обратившегося за медицинской помощью, в то время как среди женщин - у каждой четвертой (25%). При анализе распределения пациентов с БНС в зависимости от возраста и пола (рис.2) оказалось, что частота жалоб на боль в спине как у мужчин, так и у женщин с возрастом нарастала. В возрастной группе до 25 лет различий в частоте БНС (12%)  в зависимости от пола не было. Однако далее, с увеличением возраста, среди мужчин отмечался скачкообразный рост частоты жалоб, и уже в возрасте старше 26-30 лет каждый четвертый (25%) обратился в поликлинику по причине болей в спине, в возрастной группе от 30 до 40 лет Ц36%, а максимальный пик (40%) приходился на возраст старше 40 лет.  Среди женщин происходило постепенное нарастание частоты пациентов с жалобами на БНС с возрастом и максимальный пик (31%) отмечался в 41-45 лет.

Рис. 2. Распределения пациентов с БНС в зависимости от возраста и пола

Проведенное исследование показало зависимость частоты БНС от анализируемого временного интервала: у 76% (5174) эпизоды болей в спине отмечались в течение жизни, у 68% (n=4644 ) - в течение последнего года, у 49% (n=3327) - в течение последней недели, а у 27,5% - в момент опроса. Практически две трети пациентов (68%) с БНС, обратившихся к врачам, отметили снижение трудоспособности из-за боли в спине.

Таким образом, в реальной клинической практике среди пациентов трудоспособного возраста, пришедших на амбулаторный прием, в среднем у каждого  четвертого причиной обращения в поликлинику является  боль в нижней части спины. Частота БНС в первую очередь связана с такими демографическими факторами как возраст и пол. 

Изучение особенностей оказания первичной медицинской помощи больным  с болью в нижней части спины

В соответствии с международными рекомендациями  пациентам с БНС при отсутствии знаков угрозы во время клинического осмотра,  не требуется проведения специальных лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий, поскольку в подавляющем большинстве случаев БНС является доброкачественным состоянием. В противном случае, это ведет к необоснованным экономическим расходам, увеличивая стоимость и длительность диагностики, а также лечения. 

Для изучения особенностей оказания амбулаторной помощи пациентам с БНС  в исследование было включено 3786 амбулаторных больных трудоспособного возраста (средний возраст 43,6 9,8 лет), обратившихся в поликлиники по поводу БНС (из них, 1878 ранее включенных в анализ и 1908 больных из поликлиник городов Челябинска, Краснодара и Красноярска).

Из тех, кто уже обращался к врачам (n=2237) по-поводу БНС, 87% больным было раннее проведено лабораторно-инструментальное обследование. На приеме врачи назначили обследование еще 1949 больным, из них 21% - повторно. Среди инструментальных методов диагностики предпочтение отдавалось рентгенографии позвоночника (95%). При этом, в среднем каждому десятому пациенту (11%) данный вид инструментального обследования был назначен повторно на приеме. Каждому четвертому пациенту (29%) назначалась МРТ позвоночника, в 23% случаев были рекомендованы анализы крови и 1/3 направлялась на консультации к другим специалистам (31%). Следует отметить, что из 1949 пациентов с БНС, которым было назначено обследование во время приема, в 87% случаев это было связано с уточнением диагноза, в 7% - с целью коррекции терапии, а в 6% - из-за  настойчивости пациентов, требовавших  дообследования. Однако, клинические симптомы, позволяющих заподозрить угрожающие жизни и здоровью больного состояния, называемые в зарубежной литературе red flag (лзнаки угрозы), выявлялись менее чем в 5% случаев, а неврологическая симптоматика - в среднем у каждого десятого.

По мнению врачей, главной причиной, вызывающей БНС, являлся остеохондроз позвоночника (95%) и только в 0,75% случаев, боль в спине была связана со спондилоартритами. Во всем мире наиболее частой причиной БНС считают мышечно-скелетные болевые синдромы, а среди них - мышечно-тонический и миофасциальный болевые синдромы (около 85% пациентов с болями в спине) (Refshauge K.M. 2006; Young S., 2003).

Как показало проведенное многоцентровое исследование, в России упрощенное понимание БНС как проблемы остеохондроза позвоночника, препятствует разработке дифференцированных подходов к ее диагностике, нет общепринятой концепции лечения пациентов с БНС, поскольку при первом же обращении врач старается установить точный нозологический диагноз, назначая широкий спектр лабораторных и инструментальных обследований. Хотя, известно, что у взрослых пациентов с БНС моложе 50 лет без симптомов серьезной патологии или системных заболеваний (в том числе ревматических) использование инструментальных методов (рентгенографии, КТ, МРТ и др.) обследования никак не влияет на терапию БНС (Refshauge K.M. 2006; Savage R.A., с соавт. 1997; Shah R.V. с соавт., 2005; Young S., 2003).

Частота воспалительной боли в спине и анкилозирующего спондилита среди амбулаторных больных трудоспособного возраста

Воспалительный характер боли является в 75% случаев первым симптомом  в дебюте АС и представляет собой надежный скринирующий клинический признак, позволяющий заподозрить пациентов со спондилоартритами среди лиц с хронической болью в спине (Дубинина Т.В., 2010; Sieper J., 2002). Выявление воспалительной БНС имеет огромное значение не только для  скрининга, но и для диагностики АС и его ранних (дорентгенологических) форм (Rudwaleit M. С соавт., 2004; Sieper J. с соавт., 2009). В результате проведенного исследования и в соответствии с Берлинскими критериями (Rudwaleit M., 2006), среди 3786 пациентов трудоспособного возраста, активно обратившихся за амбулаторной помощью из-за боли в спине, частота воспалительной БНС составила 4,4% (n =165), а в амбулаторной практике была равной 1,7% (165 человек из 9836 всех осмотренных пациентов трудоспособного возраста).

Кроме вопросов, направленных на выявление воспалительной боли в спине, в анкете были предусмотрены другие симптомы, которые могут быть связаны со СА. Из всех больных с жалобами на БНС, псориаз, диарея и поражение глаз выявлялись менее чем 1 % случаев. В среднем каждый десятый жаловался на припухание в области суставов (9%), каждого пятого (21%) беспокоили боли, помимо поясничного, еще и в шейном отделе позвоночника, и у трети больных (27%) - в грудном. Среди больных с воспалительной болью в спине вышеперечисленные симптомы встречались значительно чаще: в 10 раз - псориаз, диарея, поражение глаз и припухание в суставах (4%, 2,4% , 6% и 19,4% соответственно), почти в два раза чаще - боли в шейном  (44%) и грудном отделах позвоночника (38%), чем у больных с неспецифической БНС .

Среди всех проанкетированных пациентов трудоспособного возраста, пришедших на амбулаторный прием в поликлинику по разным причинам (n=9836), частота АС по данным нашего исследования составила 0,38% (всего было выявлено 37 больных АС, из них 21 - пришел из-за боли в спине в поликлинику, 8 - из-за выписки рецепта и остальные 8 - на прием к ревматологу по основному заболеванию).  Частота АС среди лиц (рис. 3), жаловавшихся на боль в спине в течение жизни (n=6833) и за последний год (n=5380) была выше и составила  0,54% и 0,68% соответственно.

.

Рис. 3. Частота анкилозирующего спондилита среди лиц трудоспособного возраста в амбулаторной практике

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что частота воспалительной боли в спине среди лиц трудоспособного возраста, активно обратившихся за медицинской помощью из-за БНС,  составляет 4,4% процента, а АС - в 8 раз ниже (0,55 %). Полученные данные свидетельствует о том, что для раннего установления диагноза АС врачам общетерапевтического профиля необходимо проявлять повышенное внимание к пациентам молодого возраста, у которых болевые ощущения в нижней части спины носят воспалительный характер, с целью своевременного направления их к специалистам - ревматологам.

Информированность врачей, ведущих амбулаторный прием, об остеоартрозе

В результате проведенного опроса оказалось, что врачи на амбулаторном приеме (n=1912) в среднем в день консультируют 20 больных с различными заболеваниями, при этом доля пациентов с ОА ежедневно составляет в среднем 25%. Количество больных ОА, пришедших на прием, зависит от специальности врача: если к ревматологам в среднем обращается 15 пациентов в день, что составляет 75% от всего приема, то у хирургов данный показатель достигает 35% (7 больных с ОА из 20 обратившихся), а у терапевтов и неврологов -  20% и 10%, соответственно.

Для ревматологов, наиболее частой локализаций ОА, с которой они сталкиваются в своей повседневной практике, являются коленные (92%), тазобедренные (42%) суставы и суставы кистей(38%), для неврологов - в первую очередь позвоночник (59%), для терапевтов и хирургов - коленные суставы (75% и 80% соответственно).

Анализ терапевтического предпочтения врачей показал, что практически все опрошенные специалисты (94%, n=1797) считают необходимым при ОА назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а 72%  (n=1377)- дополнительно к ним - симптом и структурно-модифицирующие лекарственных средств (ЛС) (лхондропротекторы). Врачами всех специальностей широко применяются (80%) также наружные формы ЛС. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (ГК) или препараты гиалуроновой кислоты 62% и 68%  врачей никогда не рекомендуют своим пациентам, а часто их используют в терапии ОА только 6% и 4% докторов, соответственно. Данное процентное соотношение отражает в основном предпочтения терапевтов и неврологов в локальном лечении ОА. Ревматологи и хирурги, наоборот, часто используют внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (57% и 23% соответственно).

При выборе того или иного вида лечения подавляющее большинство российских врачей, ведущих первичный амбулаторный прием, вне зависимости от специальности ориентируются  на медицинскую литературу (93% врачей (n=1778)), 78% - получают информацию от медицинских представителей фармацевтических фирм, 69% - во время прослушивания лекций, а 64% - во время конференций. Треть (27%) врачей также руководствуются материалами, рассылаемыми фармацевтическими компаниями, 34%- информацией, полученной от коллег, 15% - из СМИ и 4% - от самих больных. 

В анкете врачам также был задан вопрос о том,  кто, по их мнению, должен лечить и наблюдать больных ОА. В большинстве случаев специалисты первичного звена выбрали ревматологов - 70%, 17% указали терапевтов, 10% - хирургов и 3% -неврологов.

Таким образом, в амбулаторной практике больные с ОА  наблюдаются у врачей разных специальностей (в т.ч. у неврологов и хирургов), хотя в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 315н, курировать таких пациентов должны терапевты и врачи общей практики, но только после первичной консультации ревматолога. Это можно считать обоснованным, поскольку, несмотря на информированность терапевтов о заболевании ОА и методах терапии, их знания по сравнению с ревматологами недостаточны и не соответствуют современным рекомендациям по лечению этой категории больных.

Особенности диагностической помощи больным ревматоидным артритом в клинической практике России

В настоящее время на врачей первичного звена ложится обязанность своевременной диагностики РЗ и направление их к специалисту ревматологу. Для пациентов с РА своевременный доступ к медицинской помощи и связанных с ним услуг имеет решающее значение для минимизации воздействия самого заболевания на прогрессирование болезни, потерю трудоспособности и наличие инвалидности. Поэтому РА, является ярким примером (или моделью) для изучения качества диагностической и лечебно-профилактической помощи у больных с хроническими заболеваниями в амбулаторной практике.

Анализ данных анамнеза болезни 1810 больных РА из 25 городов РФ показал, что средний возраст к моменту появления первых симптомов РА (начало болезни) составлял 43,912,5 лет, с колебаниями от 18 до 79 лет, при длительности болезни 7 [3;13] лет.

Период между появлением первых симптомов, характерных для РА, и установлением данного диагноза составлял 24 [8; 44] месяца. За это время пациент обращался к разным врачам 6 [3; 9] раз.

Оказалось, что в реальной клинической практике России лишь у 18% больных диагноз РА был установлен в первые 6 месяцев (в среднем через 3 месяца) от появления первых симптомов, каждый пятый больной (20%) узнал свой диагноз в среднем через 10 месяцев,  треть больных (29%) - через 21 месяц и 33% пациентов - только через 5 лет (60 мес.) от начала заболевания. 

Была получена четкая связь между числом визитов к врачу  и длительностью постановки диагноза (r=0,47; р<0,001).

Также анализировалась продолжительность периода от начала болезни до  постановки диагноза РА в зависимости от специализации врача и количества специалистов, включенных в диагностический процесс (рис. 4).

Рис. 4. Продолжительность периода от начала болезни до установления диагноза в зависимости от специализации врача и количества специалистов, включенных в диагностический процесс

Из 1810 больных РА только 7,5% (n=134) после появления первых симптомов болезни сразу обратились к ревматологам. У этих пациентов диагноз РА в 68% (n=91) случаев был выставлен в первые 6 месяцев от начала болезни. С другой стороны, при увеличении числа специалистов, которые консультировали пациента до направления к ревматологу, было отмечено возрастание числа случаев, когда диагноз устанавливался более чем через 24 месяца от начала болезни. Среди пациентов, которые сразу обращались к ревматологу, доля таких случаев составляла 10%. Если до ревматолога пациент консультировался у одного, двух или трех врачей, то этот показатель увеличивался соответственно до  30%, 39% и 50%. 

Таким образом, было  показано, что основной причиной поздней постановки диагноза РА, является задержка пациента на амбулаторно-поликлиническом этапе  у терапевта и не направление его к ревматологу, что подтверждает недостаточность знаний врачей - не ревматологов  в отношении диагностики РЗ, даже такого распространенного и диагностически очерченного, как РА. В реальной клинической практике России лишь у 18% больных диагноз РА верифицируется в первые 6 месяцев от появления первых симптомов болезни, хотя известно, что ранняя диагностика РА способствует сохранению функциональной активности больных в долговременной перспективе и позволяет пациенту использовать его локно возможностей, т.е. тот промежуток времени, в течение которого активная терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) может наиболее эффективно подавить прогрессирование артрита.

Терапия  ревматоидного артрита в реальной клинической практике

Проведенный анализ терапии РА в обследуемой когорте больных показал, что основное место среди всех БПВП принадлежит метотрексату (МТ), который принимало  ранее 427 (24%) больных, а на момент обследования МТ в разных дозах получали 1252 (69%) пациентов. Сульфасалазин (ССЗ) ранее применялся чаще (n=452), чем в настоящее время (n=244) (25% и 13 % соответственно), а лефлуномид (ЛФ) - наоборот (10% и 15% соответственно). Доля других проанализированных  БПВП (азатиоприн, плаквенил и особенно соли золота) была незначительна. Генно-инженерные биологические препараты получали 207 пациентов (11%). Без терапии БПВП находилось лишь 135 больных (7,5%).

Однако, обследуемые пациенты на момент проведения исследования имели тяжелое течение заболевания с признаками выраженной активности воспалительного процесса, на что указывают основные клинические параметры (длительность утренней скованности (90,0 [30;180] мин), ЧБС (12,47,3) ЧПС (7,15,9), значение DAS28 (5,51,1 бал.), 29% внесуставных проявлений, величина ОСЗП (54,820,8 мм). 

Несмотря на то, что длительность заболевания положительно коррелировала с длительностью приема МТ (r=0,42 ; p<0,05), корреляции с дозой получено не было (r=- 0,03 ; p=0,95). На момент включения в исследование в среднем доза МТ составляла  10 [7,5; 12,5] мг в неделю (min 2,5мг; max  25мг). Менее трети больных (27%, n=338) находились на адекватной дозе МТ (15 мг в неделю), половина пациентов (n=613) получали 10 мг\нед., а каждый пятый больной - только 7,5 мг\нед и меньше.

Значительное число пациентов (n=778) принимали пероральные глюкокортикоиды (ГК), в суточной дозе в пересчете на преднизолон - 10 [5;15] мг\с.  Длительность приема данного вида терапии оказалась равной 4 [3;6] годам. Среди тех пациентов, кто получал МТ в дозе, не превышающей 15 мг\нед., средняя доза ГК была равна 11,5 8,3 мг\с, а у кого доза МТ была более 15 мг\нед. - 9,6 4,3 мг\с.  Однако частота назначения ГК в обеих выборках больных была практически одинаковой 45% и 42% случаев, соответственно.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что в реальной клинической практике отсутствует эффективный мониторинг за больными РА, приводящий к неадекватной терапии БПВП и сохранению высокой активности воспалительного процесса. Лечение эффективными противовоспалительными препаратами может осуществляться качественно только ревматологами, поскольку требует специальных знаний для достижения максимальной эффективности и безопасности терапии.

Необходимость в эндопротезировании суставов у больных ревматоидным артритом 

При РА деструкция суставов является одним из неблагоприятных факторов, способствующих значительному снижению качества жизни.  В проведенном исследовании специалистам-ревматологам был задан вопрос Нуждается ли их пациент в эндопротезировании на момент осмотра?. Оказалось, что 228 из 1810 больных РА (13%) по мнению консультировавших их ревматологов, нуждались в эндопротезировании суставов, среди них, 69 (30%) из-за выраженной деструкции тазобедренных, а 149 (65%) - коленных суставов. Еще 20 пациентам было необходимо эндопротезирование суставов кистей, а у 10 больных были указаны другие суставы (голеностопные, плечевые). Следует отметить, что у 7% (n=17)  больных была необходимость в эндопротезировании как коленных, так и тазобедренных суставов. 

Длительность болезни различалась в зависимости от локализации поражения. Так,  при необходимости в эндопротезировании коленных суставов данный показатель составил 12 [7;19] лет, при поражении тазобедренных суставов -  15 [7;20] лет, кистей - 18 [13;23] лет.

Был проведен анализ клинической картины заболевания, качества диагностики, а  также терапии на момент исследования у больных имевших (1 группа) и не имевших (2 группа) потребность в эндопротезировании суставов (табл. 5).  Оказалось, что больные в обеих группах не различались по возрасту на момент исследования и полу. Однако в 1 группе ремиссия и низкая активность выявлялись достоверно реже, чем во 2-ой (р=0,011).

Кроме того, у больных 1 группы достоверно чаще встречались системные проявления, что указывает на более активный воспалительный процесс. Соотношение больных позитивных по РФ и АП было сходным в обеих группах.  Анализ данных анамнеза заболевания показал (табл.5), что на момент появления первых клинических симптомов РА больные 1 группы были достоверно моложе, чем пациенты 2 группы (соответственно 40 [30;48] и 45 [36;53] лет.

Были выявлены различия и в диагностике заболевания. Оказалось, что у больных с необходимостью в эндопротезировании суставов диагноз РА был установлен только спустя 31 месяц, а у остальных больных - через 18 месяцев от появления первых симптомов заболевания. При этом число визитов к врачам 1 группы было больше, чем во 2-ой (соответственно 6 и 5 визитов).

Таблица 5

Клиническая картина заболевания у пациентов с и без  потребности в эндопротезировании суставов

Показатель Me [Q25;Q75]	Больные с необходимостью в эндопро-тезировании суставов, n =228	Больные без необходимости в эндопро- тезировании суставов, n =1582	Р=
Пол м/ж,%	15\85	16\84	0,91
Возраст (лет)	55 [49;61]	54 [47;61]	0,85
Возраст на начало болезни (лет)	40 [30;48]	45 [36;53]	0,001
Длительность до установления диагноза РА (мес)	31 [20;66]	18 [6;36]	0,001
Число визитов к врачам до постановки диагноза,	6 [3;10]	5 [2;7]	0,001
Длительность болезни (лет),	13 [7;20]	6 [3;11]	0,001
DAS 28, баллы,	6,0 [5,0 ; 6,8]	5,6 [4,6 ; 6,5]	0,002
Активность заболевания по DAS 28; % ремиссия (DAS28<2,6) низкая (2,6<DAS28<3,2) умеренная 3,2<DAS28<5,1) высокая (DAS28> 5,1)	0 4,0 24,0 72,0	1,5 7,5 28,0 63,0	0,011
Системные проявления,%	38,0	28,0	0,003
Наличие РФ \ АП,%	80\78	75\70	0,09\ 0,68

Анализ терапии РА показал, что  в обеих группах больных частота назначения МТ была одинакова и составила 68% (n= 155) и 69% (n= 1097)для 1 и 2 групп, соответственно. Однако, средняя доза МТ была различной: у больных, нуждающихся в эндопротезировании суставов, она составила 9,15,7 мг\нед, в то время как у остальных больных - 11,2 5,3 мг\нед. Кроме того,  50% первой и 43% второй  группы получали ГК в средней дозе 10 [6;10] мг\с  и 8 [5;10] мг\с, соответственно. 

Таким образом, в реальной клинической практике России каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезитровании суставов  (в основном коленных и тазобедренных), что является следствием неэффективности проводимой терапии с поздним назначением БПВП на фоне сохранения высокой активности заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое исследование взрослого населения России показало, что частота жалоб на боли в крупных суставах составила 31,5%, а на припухание суставов -19%.
2. Частота жалоб на боли и припухание суставов у жителей России старше 18 лет нарастает с возрастом (от 7,5% до 68,5% и от 3% до 40%, соответственно) и не зависит от места проживания (город, сельская местность). У мужчин суставные симптомы встречаются в полтора- два раза реже по сравнению с  женщинами (23% и 37% - артралгии, 12 % и 24% - припухание суставов, соответственно).
3. У взрослых жителей России жалобы на боли и припухание суставов  в 76,3% были обусловлены ревматическими болезнями. Как у мужчин, так и у женщин преобладающим был ОА (53,8%). У респондентов с жалобами на припухание суставов также были диагностированы спондилоартриты - в 8,8%, РА -  в 6%  и подагра - в 3% случаев.  У городского населения подагра выявлялась в три раза чаще.
4. Распространенность РА во взрослой популяции россиян составила 0,61%, ОА  с преимущественным поражением коленных и\ или тазобедренных суставов - 13,0%, спондилоартритов - 0,89%, подагры 0,3% и СПСТ -0,11%.
5. У каждого  четвертого  (27,5%)  амбулаторного пациента трудоспособного возраста причиной обращения в поликлинику является  БНС, вызывающая снижение трудоспособности в 68% случаев.  Частота БНС у лиц мужского пола была выше, чем у женщин (32% и 25% соответственно).
6. Частота воспалительной БНС, являющейся клиническим критерием диагностики спондилоартритов, у амбулаторных пациентов трудоспособного возраста составляет 4,4%, а анкилозирующего спондилита - 0,55 %
7. В амбулаторной практике доля больных с БНС на приеме у невролога составляет 66% и реже в три раза у участкового терапевта (23%), в 5 раз - у ревматолога и у хирурга (14%). Необоснованно высоко врачи всех специальностей назначают инструментальное обследование пациентов с БНС: рентгенографию (95%) и МРТ (29%) позвоночника.
8. У врачей амбулаторного звена каждый четвертый пациент на приеме - больной ОА. Количество проконсультированных больных ОА, зависит от специальности врача: у ревматологов ОА составляет 75% от всего приема, у хирургов -35%, у терапевтов и неврологов -  20% и 10%, соответственно. По мнению врачей амбулаторного звена больные ОА должны наблюдаться у ревматологов.
9. Недостаточный уровень подготовки врачей амбулаторного звена по ревматологии приводит к гипердиагностике РА и гиподиагностике ОА.
10. В клинической практике России лишь у 18% больных диагноз РА устанавливается в первые 6 месяцев от появления первых симптомов болезни. Длительность периода до постановки диагноза в среднем составляет 24 месяца. Выявлена четкая корреляционная связь между числом визитов к врачу  и сроками постановки диагноза (r=0,47; р<0,0001). Более раннее обращение к ревматологу значительно уменьшает длительность постановки диагноза РА.
11. В терапии РА среди всех БПВП основное место принадлежит МТ, однако только треть больных (27%) получает адекватную дозу (15 мг\нед.). Почти половина больных РА  (43,8%) находятся на системном приеме ГК в средней дозе 10 мг\с, и она тем выше, чем ниже доза МТ. У 65% зарегистрирована высокая активность воспалительного процесса (DAS 28 > 5,1.).
12. Каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезитровании суставов  (в основном коленных и тазобедренных), что является следствием неэффективности проводимой терапии с поздним назначением БПВП на фоне сохранения высокой активности заболевания

Практические рекомендации

Установленная низкая информированность врачей первого контакта по вопросам ревматологии, приводящая к дефектам в диагностике и регистрации ревматических заболеваний, показывает необходимость в изменении структуры обучающих программ на вузовском  и послевузовском этапах образовании для врачей.

Низкое качество первичной медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями  требует ее скорейшей реорганизации,  как уже представлено в приказе Минздравсоцразвития РФ N 315н, который направлен на  развитие ревматологической службы с четким разграничением полномочий специалистов - ревматологов и участковых терапевтов.

Выявленная в реальной клинической практике высокая активность ревматоидного артрита на фоне неадекватной терапии данного заболевания, указывает на необходимость более активного и всестороннего внедрения современных принципов терапии заболевания в ревматологическую службу страны.

Высокая частота выявления артритов в популяции с длительностью менее года и плохая диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях, говорит о необходимости  создания специализированных клиник раннего артрита в РФ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ (предварительные результаты)/ Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Л.А. Бахтина, Т. Ю. Большакова, И. Б Виноградова, Н.В. Забродченко, О.Н. Иванова, Н.Н. Крохина, О.М. Лесняк, Л. В. Меньшикова, Н.М. Наумова, Т.Н.Петрачкова, С.В. Скрипников, Н.А. Храмцова / Научно-практическая ревматология.-2004.-№4.- C. 42- 46
2. Назначаемость Вольтарена в амбулаторной практике / Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // IV Съезд ревматологов России: Тезисы докладов. - Казань.- Научно-практическая ревматология. - 2005. Ц  № 3. - С. 107
3. Распространенность болевого синдрома в коленных и тазобедренных суставах / Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес Д.И. Базоркина, Т. Ю. Большакова, И.Б. Виноградова, О.Б.Ершова, Е.Г. Зоткин, О.Н. Иванова, Н.И. Коршунов, О.М. Лесняк, Л. В. Меньшикова, С.Е.Мясоедова, Э.Н. Оттеева, Т.А. Раскина. // Pathogenesis - 2005 - №1- C. 63.
4. Распространенность суставного синдрома в России / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Д.И. Базоркина, Т. Ю. Большакова, И.Б. Виноградова, О.Б.Ершова, Е.Г. Зоткин, О.Н. Иванова, Н.И. Коршунов, О.М. Лесняк, Л. В. Меньшикова, С.Е.Мясоедова, Э.Н. Оттеева, Т.А. Раскина // IV Съезд ревматологов России: Тезисы докладов. - Казань.- Научно-практическая ревматология. - 2005. Ц  № 3. - C. 576
5. Частота болей в области суставов у городских и сельских жителей России (предварительные  результаты) / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Л.А. Бахтина, Т. Ю. Большакова, И.Б. Виноградова, О.Б. Ершова, Н.В. Забродченко, Е.Г. Зоткин, О.Н. Иванова, Н.И. Коршунов, Н.Н. Крохина, О.М. Лесняк, В.И. Мазуров, Л. В. Меньшикова, С.Е. Мясоедова, Н.М. Наумова, Э.Н. Оттеева, Т.Н.Петрачкова , Т.А. Раскина, С.В.Скрипников, Н.А.Храмцова // Терапевтический архив - 2005 -  № 5- C. 65-69
6. Изучение применения Вольтарена в современной ревматологической практике / Е.А.Галушко, Ш. Эрдес // РМЖ - 2006 - №4 - C. 282-285
7. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом / И.А. Андрианова, В.Н. Амирджанова, А.П. Жорняк, О.А. Кричевская, Е.А. Галушко, О.М. Фоломеева / Научно-практическая ревматология - №2 - 2006 - C. 11-17
8. Структура артритов по предварительным данным Программы Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний / Е.А. Галушко, Ш. Эрдес, Л.В. Меньшикова, Т.Н. Петрачкова, Т.Ю. Большакова, Ю.С. Ставцева //Тезисы II Всероссийской конференции Социальные аспекты ревматических заболеваний - Воронеж - Научно-практическая ревматология- 2006. - №3.- С. 29
9. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I. / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Научно-практическая ревматология - 2007 - №2 - C.14 -18
10. Боли в нижней части спины в общеклинической практике / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Терапевтический архив - 2008 - №5 - С. 59-61
11. Определение потребности в лечении генно-инженерными и биологическими препаратами (ГИБП) у больных  ревматоидным артритом (предварительные результаты)./ М.Ю. Тельных, Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Е.Л. Насонов // IV Всероссийская конференцияи Инновационные технологии в ревматологии: Тезисы докладов. -  Нижний Новгород. -  Научно-практическая ревматология -2008 - №2. - С. 42,
12. Опыт применения Кеторола у больных остеоартрозом с выраженным болевым синдромом / Е.А. Галушко, И.Б. Виноградова, Е.Г. Зоткин, И.Г. Салихов, Ш.Ф. Эрдес// Современная ревматология - 2008 - №3. - C. 40-44
13. Распространенность ревматических заболеваний (РЗ) по данным эпидемиологического исследования / Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко, Д.И. Базоркина,  Т. Ю. Большакова, И.Б. Виноградова, О.Б.Ершова, Е.Г. Зоткин О.Н. Иванова, Н.И. Коршунов, О.М. Лесняк, Л. В. Меньшикова, С.Е.Мясоедова, Э.Н. Оттеева, Т.А. Раскина // IV Всероссийская конференцияи Инновационные технологии в ревматологии: Тезисы докладов. -  Нижний Новгород. -  Научно-практическая ревматология -2008 - №2. - С.13
14. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология - 2008 - №4 - C.4- 13
15. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных  больных в г. Москве. Сообщение II. / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Научно-практическая ревматология - 2008 - №2 - C. 6-12
16. Боль в нижней части спины в амбулаторной практике / Д. Матросов, Е.А. Галушко, Ш. Эрдес // V съезд ревматологов России.  Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва. - 2009. - с.70
17. Выраженность боли в нижней части спины среди амбулаторных больных / Е.А. Галушко, Д. Матросов, Ш. Эрдес // V Съезд ревматологов России.  Сборник материалов Съезда (тезисы). - Москва. - 2009. - с.29
18. Диагностика ревматоидного артрита (РА) в реальной амбулаторной практике / Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, Т.Ю. Большакова, И.Б. Виноградова, О.Н. Иванова, О.М. Лесняк, Л.В. Меньшикова, С.Е. Мясоедова, Т.М. Черных// V съезд ревматологов России.  Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва. - 2009. - с. 29.
19. Частота фибромиалгии (ФМ) среди пациентов с хронической распространенной болью (ХРБ) / Ш. Эрдес, Е.А. Галушко // V съезд ревматологов России.  Сборник материалов Съезда (тезисы). - Москва. - 2009. - с.132
20. Определение потребности  в лечении генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) у больных ревматоидным артритом  / М.Ю. Тельных, Е.А. Галушко, Ш Эрдес, Е. Л. Насонов // V съезд ревматологов России.  Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва. - 2009. - с.111
21. Определение потребности в генно-инженерных биологических препаратах для терапии больных ревматоидным артритом: разработка стандартизованных показаний к их назначению/ М.Ю. Тельных, Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко // Научно - практическая ревматология - 2009 - №6 - С. 52-60
22. Результаты одномоментного эпидемиологического исследования по определению потребности в генно-инженерных биологических препаратах для терапии больных ревматоидным артритом в реальной клинической практике (ИРАКЛ). Сообщение 1. Демографическая, социальная и клинико-лабораторная характеристика российских больных ревматоидным артритом / Ш.Ф. Эрдес, О.М Фоломеева, Е.А Галушко, Тельных М.Ю. //  Научно - практическая ревматология - 2009 - №6 - С. 4-13
23. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты) / Е.А. Галушко, Т.Ю. Большакова, И. Б Виноградова, О.Н. Иванова, О.М. Лесняк, Л. В. Меньшикова, Т.Н.Петрачкова, Ш.Ф. Эрдес // Научно - практическая ревматология -2009 -  №1 - С.  11-17
24. Частота болей в области суставов на территории России / Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Боль - 2009. -№4 (25) -  С. 18 -22
25. Эпидемиология  болей в нижней части спины в амбулаторной практике / Д.Н. Матросов, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Боль - 2009. -№4 (25). -  С. 23-28
26. Оценка функционального состояния популяции российских больных ревматоидным артритом по данным исследования RAISER / О.М. Фоломеева, Е.Л. Насонов, И.А. Андрианова, Е.А. Галушко, Д.В. Горячев,  Т.В. Дубинина, А.П. Жорняк, О.А. Кричевская, Ш.Ф. Эрдес. // НаучноЦпрактическая ревматология.- 2010.-№3.-  С.15-22.
27. Распространенность ревматоидного артрита в России (по данным эпидемиологического исследования) / Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, Д. И. Базоркина,  Т. Ю. Большакова, И.Б. Виноградова, О.М. Лесняк, Л. В. Меньшикова, С.Е. Мясоедова, Р. Н. Протопопова, Т.М. Черных // Терапевтический архив - 2010 - №5 - С. 9 -14
28. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (RAISER) / О.М. Фоломеева, Е.Л. Насонов, И.А. Андрианова, Е.А. Галушко, Д.В. Горячев,  Т.В. Дубинина, А.П. Жорняк, О.А. Кричевская, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология.-2010.-№1.-С.50-60.
29. Результаты одномоментного эпидемиологического исследования по определению потребности в генно-инженерных биологических препаратах для терапии больных ревматоидным артритом в реальной клинической практике (ИРАКЛ). Сообщение 2 / Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева, М.Ю. Тельных, Е.А. Галушко // Научно - практическая ревматология - 2010. - №4. - С. 40 -48
30. Особенности диагностики ревматоидного артрита в реальной клинической практике /Е. А. Галушко, Ш. Ф. Эрдес, В. Н. Амирджанова// НаучноЦпрактическая ревматология.- 2011 -№1 -  С.21-26.
31. Prevalence of self-reporting joint pain and swelling in adult population of Russia// Sh. Erdesz, E. Galushko, E. Zotkin, O. Lesnyak, I. Salikhov, N. Korshunov, T. Raskina, L. Menshikova, I. Vinogradova, S. Myasoedova, O. Ivanova, E. Otteva, V. Sorockaya // Ann Rheum Dis.- 2005.- № 64- Suppl. III.- р. 548
32. Prevalence of rheumatic diseases among adult population of Russia / E. Galushko, T. Bolshakova, T. Chernigh O. Lesnyak, L. Menshikova, S. Myasoedova, T. Raskina, R. Protopopova, I. Vinogradova, S. Erdesz //  Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Ann. Rheum. Dis.-  2008 - V67.- Suppl. II. - P. 300
33. Rheumatoid arthritis (RA) in primary care. / E.A. Galushko, SH. F. Erdes, T. Bolshakova, I. Vinogradova, O. Ivanova, O. Lesnjak, L. Menshikova, S. Myasoedova, T. Chernikh //  Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Ann. Rheum. Dis.-  2009 - V68.- Suppl. III. - P. 348
34. Assessment of the Anti-Tumor Necrosis Factor- (TNF-). Therapy Requirement in Patients with Rheumatoid Arthritis (RA) / Sh. Erdes, M.Yu. TelТnykh, E.A. Galushko, E.L. Nasonov// Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Ann. Rheum. Dis.-  2010. - V69. - Suppl. III. - P. 201
35. Prevalence of arthritis in adult population of Russia / E. Galushko, S. Erdesz // European Journal of Pain - 2009. - V13.- Suppl. 1. - P. 133
36. Treatment of noncancer chronic pain in out patient clinics in Russia/ S. Erdesz,  E. Galushko // European Journal of Pain - 2009. - V.13/ - Suppl. 1. - P. 237

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине