Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям  

На правах рукописи

Елина Юлия Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г. Нижний Новгород - 2012 г.

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научные руководители:        доктор медицинских наук, профессор  Камаев Игорь Александрович

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор 

  Калининская Алефтина Александровна 

доктор медицинских наук, профессор

Модестов Арсений Арсеньевич 

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государ-

  ственный медицинский университет 

  им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

 

Защита диссертации состоится л 20 г.  в 10 часов на  заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп.1.

Автореферат разослан  л____ _______________ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук                                                                                 Ж.В.Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные демографические проблемы во многом обусловлены ухудшением состояния здоровья и высоким уровнем преждевременной смертности мужчин. В Нижегородской области негативная демографическая ситуация выражена сильнее, чем по России в целом: существенно выше смертность (17,9%, в РФ-14,2%), ниже  - рождаемость (10,9%, в РФ-12,5%), ожидаемая продолжительность жизни (73,9года, в РФ-74,2), и особенно среди мужчин - всего 60,4 года. Это связано с более высокой долей лиц старше трудоспособного возраста в составе всего населения (24,4%), что, безусловно, отражается на характере заболеваемости (Филиппов Ю.Н., Эделев Н.С., Краев И.П., Абаева О.П., 2007г).

Мужское здоровье подвержено огромному количеству отрицательных факторов - стрессы, нерациональное питание, низкая физическая и медицинская активность широкое распространение вредных зависимостей. Этим объясняется значительный рост и омоложение возрастной  урологической патологии. Самыми распространенными урологическими заболеваниями являются болезни предстательной железы (БПЖ), развитие которых, по разным данным, регистрируется у 11-15% мужчин в возрасте 40-45 лет и у 80-95% мужчин после 80 лет. БПЖ входят в десятку заболеваний, по поводу которых мужчины чаще всего обращаются к врачу, поскольку качество жизни при данной патологии страдает значительно сильнее (European Association of Urology, Pocket Guidelines, 2008; Oelke M., Alivizatos G. et al., 2009; Лоран О.Б. и др., 2009; О.И. Аполихин, А.В. Сивков, 2010). 

К снижению качества жизни пациентов больных приводят общая астенизация организма, нарушение психоэмоционального статуса, эректильная дисфункция, и как следствие, снижение репродуктивного потенциала. Общность симптоматики и последствий данных заболеваний предопределяет единство организационных подходов к профилактике, ранней диагностике, проведению адекватных лечебно-восстановительных мероприятий, необходимых для сохранения здоровья, социальной и репродуктивной активности мужского населения. 

Всё выше изложенное определило актуальность данного исследования.

Цель исследования: разработка и внедрение комплекса организационных мероприятий по ранней диагностике и профилактике БПЖ на основе комплексного социально-гигиенического исследования мужчин с болезнями предстательной железы.

Для достижения цели были определены и решены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Изучить  заболеваемость мужского населения болезнями предстательной железы: первичную, по данным  обращаемости и заболеваемости с ВУТ, в динамике за 3 года (2007-2009гг.).
2. Изучить факторы риска развития БПЖ, дать оценку степени их влияния на развитие и усугубление БПЖ.
3. Изучить качество жизни и психологическое состояние больных  с БПЖ.
4. Провести исследование удовлетворенности больных с БПЖ предоставляемыми медицинскими услугами.
5. Разработать программу первичной профилактики болезней предстательной железы для мужского населения и вторичной профилактики у больных с БПЖ.
6. Оценить медико-социальную эффективность и экономический эффект разработанной и реализованной программы профилактики БПЖ.

Научно-практическая значимость. Разработана и внедрена Программа профилактики БПЖ у мужского населения, определена преемственность в информации по выявленной патологии между врачом общей практики и узким специалистом (урологом) в амбулаторно-поликлинической службе. Доказана высокая медико-социальная и экономическая эффективность от реализации разработанной программы.

Программа позволяет улучшить качество жизни пациентов с БПЖ, снизить количество осложнений ДГПЖ и простатита. Предложенная и реализованная программа первичной профилактики БПЖ позволяет совершенствовать методологию активного гигиенического обучения и воспитания мужского населения разных возрастных и социальных групп. Прогнозирование риска БПЖ позволяет на стадии предболезни активно устранять факторы риска данной патологии, что в свою очередь является наиболее реальным и научно-обоснованным путем снижения урологической заболеваемости.

Разработана тактика наиболее значимой для экспертной оценки первичной медицинской документации, с ее дальнейшим детальным анализом для принятия правильного управленческого решения по вопросу повышения качества медицинской помощи.

Результаты исследования используются в деятельности 2 региональных лечебно-профилактических учреждений, что подтверждается актами внедрения: НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО РЖД г. Нижнего Новгорода и МЛПУ Городская больница №1 г. Арзамаса.

Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.

       Апробация результатов исследования. Материалы и результаты исследования были доложены на:

- 12-ом Международном медицинском форуме Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи (Н.Новгород, 2011);

- Международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2011);

-  межинститутской конференции с международным участием, посвященной100-летию со дня рождения Г.Н.Белецкого (Москва, 2011);

- конференции главных врачей Нижегородской области (Н.Новгород, 2010);

- межотделенческих конференциях ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития (Н.Новгород, 2007-2011);

- на общебольничных советах (Н.Новгород, 2007-2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано                                        8 печатных работ, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость болезнями предстательной железы продолжает расти, в числе причин роста ряд управляемых факторов риска, предотвращение которых будет способствовать повышению репродуктивного потенциала мужского населения, сохранение их трудоспособности, социальной активности и сокращение экономических потерь государства.
2. Качество жизни больных БПЖ, в большей степени зависит от поведенческих, конституциональных, социальных факторов, а так же  от уровня медицинского обеспечения и организации профилактических мероприятий.
3. Программы профилактики БПЖ, дифференцированные в зависимости от степени риска и стадии заболевания, позволяют повысить качество жизни и удовлетворенность пациентов медицинской помощью, а также сократить число госпитализаций, осложнений, сроки и стоимость лечения.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включающий 153 источника, в том числе 122 отечественных и 31 зарубежных. Работа содержит 36 таблиц, 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 Проблема роста заболеваемости болезнями предстательной железы и качество жизни больных с БПЖ. В главе представлены данные о заболеваемости  БПЖ. Освещены вопросы факторов риска развития БПЖ, качества жизни, удовлетворенности медицинской помощью больных с данной патологией. Отдельный раздел главы содержит основные стратегии лечения БПЖ и направления профилактической работы.

Глава 2. Программа, объем и методы исследования. Программа исследования включала 5 взаимосвязанных этапов (рис. 1).

Базами исследования  были Урологический центр НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на ст. Горький, развернутый на 50 коек и поликлиническое отделение МЛПУ Городская больница №1 и Центр здоровья г. Арзамаса Нижегородской области.

Объектом исследования явилось мужское население Нижегородской области, обратившиеся в ЛПУ и госпитализированные в урологическое отделение.

Предметом исследования явились заболеваемость болезнями БПЖ, факторы риска БПЖ, качество жизни больных и их удовлетворенность медицинскими услугами, организация профилактической деятельности.

Единицей наблюдения явился зарегистрированный случай заболеваемости БПЖ.

Методы исследования: статистический, социологический, непосредственного наблюдения, монографический, организационного эксперимента, экспертный.

Исследование включало 5 этапов.

На первом этапе исследования изучена заболеваемость взрослого населения Нижегородской области БПЖ по отчетным данным (годовые отчеты главных специалистов, отчетов по форме №12 Нижегородской области и РФ)  и выкопировки сведений из первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, 412 случаев). Была изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности (форма 16-ВН). Период исследования 2007-2009гг.

На втором этапе были проведены социологические опросы по ведущим факторам риска развития БПЖ. В скрининговом опросе приняли участие 556 мужчин в возрасте 20-70 лет, обратившиеся в Центр здоровья г. Арзамаса Нижегородской области. Для оценки информативности факторов риска методом копия-пара из общего числа респондентов были отобраны 296 мужчин. Прогнозирование степени риска по методике Е.В. Гублера (1987) позволило составить прогностическую таблицу риска БПЖ. Период исследования 2008 г.

Третий этап включал анализ качества жизни (КЖ) и психологического состояния пациентов с БПЖ. Объектом наблюдения были 412 больных старше 40 лет урологического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на ст. Горький. Качество жизни и психологический статус изучались при помощи профильных и общих международных опросников - МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции), IPSS-QoL (международный урологический опросник симптомов нижних мочевых путей), КЖ-100, опросник психо-социальной значимости болезни (А.И.Сердюк, 1994). С целью определения приоритетных направлений в работе с больными БПЖ исследовалась корреляционная зависимость качества жизни с клиническими показателями и  удовлетворенностью медицинскими услугами. Период исследования 2008 г.

Таблица 1. Этапы программы, методы и объем исследования

№	Этапы исследования	Методы исследования, сбора и обработки  информации	Источники информации и объем исследования
1.	анализ заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ и данным временной нетрудоспособности мужского населения Нижегородской области.	статистический метод сплошное ретроспективное  наблюдение и выкопировка данных	годовые отчеты Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (ф.№12), Сведения о причинах временной нетрудоспособности (ф.16-ВН) за период 2007-2009гг.
2.	изучение факторов риска болезней предстательной железы и качества жизни больных с БПЖ.	статистический метод выборочное исследование единовременное наблюдение анкетирование-интервьюирование метод копия-пара	556 скрининговых опросников для выявления лиц с симптомами нижних мочевых путей, 396 анкет для изучения факторов риска БПЖ, 412 анкет для изучения качества жизни и эректильной функции у пациентов с  болезнями предстательной железы старше 40 лет (МИЭФ-5, IPSS-QoL, КЖ-100)
3.	определение удовлетворенности медицинской помощью пациентов с  БПЖ.	социологический метод выборочное исследование. анкетирование-интервьюирование. метод основного массива.	412 анкет для изучения удовлетворенности медицинскими услугами у пациентов с  болезнями предстательной железы старше 40 лет (фактическая и ожидаемая удовлетворенность).
4.	разработка и внедрение лечебно-профилактических мероприятий в области  охраны мужского здоровья.	системное обобщение результатов исследования. организационный  эксперимент.	148 пациентов без факторов риска болезней предстательной железы, 148  пациентов с факторами риска болезней предстательной железы, 412 пациентов с  болезнями предстательной железы
5.	оценка медицинской, социальной и экономической эффективности от реализации Программы Модификация образа жизни мужчин с целью профилактики БПЖ	статистический метод социологический метод экспертный метод	Годовые отчеты Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (ф.№12) г.Арзамаса Нижегородской области, Сведения о причинах временной нетрудоспособности (ф.16-ВН) г.Арзамаса Нижегородской области, 396 карт социологического опроса (по факторам риска, и  проведенной Программе) 237 карт экспертной оценки причин неудовлетворенности медицинскими услугами 237 анкет для изучения качества жизни и эректильной функции у пациентов с  болезнями предстательной железы старше 40 лет (МИЭФ-5, IPSS-QoL)

На четвертом этапе была исследована удовлетворенность больных медицинскими услугами. Анализ удовлетворенности проводился по методике А.С. Чумакова (2005г.) на основе ожидаемой и фактической оценки, то есть дважды - до и после лечебно-профилактических мероприятий. Оценки удовлетворенности были сгруппированы по следующим 4 направлениям: удовлетворенность: 1) соблюдением прав пациентов; 2) процессом оказания услуги; 3) вовлечением в процесс охраны собственного здоровья; 4) результатом услуги. Период исследования 2009 г.

Пятый этап исследования включал разработку дифференцированных программ профилактики для контингентов мужчин с различной степенью риска развития БПЖ. Эксперимент по внедрению новой организационной формы профилактической работы был проведен на базе ЛПУ г. Арзамас. Оценена медицинская, социальная и экономическая эффективность. Период исследования 2009-2010 гг.

Глава 3. Заболеваемость болезнями предстательной железы, факторы риска и качество жизни больных с БПЖ. В структуре общей заболеваемости мужчин по классу болезней мочеполовой системы болезни предстательной железы занимают ведущее место; их доля составляет 38,5% от болезней МПС.

Частота заболеваний предстательной железы, установленных впервые в жизни в Нижегородской области, в последнее время прогрессивно возрастает. За 3 года показатель возрос с 387,4 до 437,2 на 100 тыс.взрослого населения. Подобная ситуация прослеживается в РФ (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей первичной заболеваемости  болезнями предстательной железы в 2007 - 2009гг.

Административная единица	Зарегистрировано больных БПЖ			р
	на 100 000 мужского населения			2007-2009
	2007	2008	2009
Российская Федерация	504,51,0	529,11,0	516,11,0	<0,001*
Нижегородская область	387,45,6	409,15,8	437,26,0	<0,001*

Примечание: * - различия статистически значимы (p<0,05)

Рост уровня первичной заболеваемости БПЖ в 2009 году по отношению к уровню 2007г. в Российской Федерации составил 15,9%, в Нижегородской области - 13,3%.

Заболеваемость по обращаемости взрослого населения Нижегородской области БПЖ в динамике за 3 года возросла с 1215,6 до 1475,8 на 100 тыс.взрослого мужского населения. В РФ также прослеживается рост показателей (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей общей заболеваемости  болезнями предстательной железы в 2007 - 2009гг.

Административная единица	Зарегистрировано больных БПЖ			р
	на 100 000 мужского населения			2007-2009
	2007	2008	2009
Российская Федерация	2067,71,0	2152,11,0	2221,51,0	<0,001*
Нижегородская область	1215,65,6	1221,75,8	1475,86,0	<0,001*

Примечание: * - различия статистически значимы (p<0,05)

Рост частоты общей заболеваемости БПЖ в 2009 году по отношению к 2007г. в Российской Федерации составил 23,0%, в Нижегородской области - 17,6%.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) показало, что заболеваемость с ВУТ составляет 42% от числа всех обращений в медицинские учреждения по поводу БПЖ. Показатели заболеваемости с ВУТ по поводу БПЖ в 2009г. составил 98 случаев и 1213 дней на 100 работающих при средней продолжительности одного случая 12,4 дня.

Росту заболеваемости БПЖ в значительной степени способствует распространение среди мужского населения факторов риска, большая часть которых является управляемыми и легко корректируемыми при помощи мероприятий первичной профилактики. В процессе исследования нами разработана и внедрена в Центре здоровья и ЛПУ г.Арзамас анкета для определения факторов риска БПЖ. Проведенным исследованием доказано, что ведущими факторами  риска БПЖ являются социально-гигиенические: малоподвижный образ жизни, длительное пребывание сидя, переполнение мочевого пузыря, переохлаждение. Социально-гигиенические факторы  в 4-5 раз превышают информативную ценность медико-биологических факторов (инфекции мочевых путей, окружность талии, семейный анамнез).

Отмечена высокая частота малоподвижного характера трудовой деятельности у пациентов с БПЖ (73,6%), которая в 3 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы (25,0% ; Р<0,01). Наиболее часто, среди пациентов с БПЖ, малоподвижную работу имеют респонденты 40-49 лет (84,6% от респондентов этой возрастной группы), что во многом может объяснить омоложение данной патологии.

Эпизоды частого переполнения мочевого пузыря, которые ведут к ухудшению гемодинамики и как следствию развитию БПЖ, нами выявлены в 69,6% у пациентов, имеющих данную патологию и в 29,1% не имеющих (Р<0,05).

В основной группе воспалительные заболевания МПС встречаются в три раза чаще (31,8%), чем в контрольной (12,2%) (Р<0,05)). Переохлаждение организма, провоцирующее инфекции мочевых путей и обострение хронических воспалительных заболеваний, также чаще встречается у респондентов, имеющих БПЖ - 41,9% (в контрольной группе - 22,3% (Р<0,05)).

Наследственная предрасположенность в основной группе встречается в 45,9%, в контрольной -  31,8% ( Р<0,05), что определяет достоверность различий.

Кроме этого, необходимо отметить важность измерения окружности талии как маркера гипогонадизма и предвестника развития БПЖ. С другой стороны, снижение тестостерона у мужчин с ожирением является важным фактором поддержания и прогрессирования ожирения, поскольку тестостерон является основным анаболическим гормоном. Треть  анкетируемых нами пациентов (27%) имели величину окружности талии (ОТ) более 102 см, что является маркером абдоминально-нвисцерального ожирения. В контрольной группе было 15,5% мужчин с ОТ более 102 см. Все мужчины с ОТ более 102 см также имели сниженный уровень тестостерона. Нами была  определена обратная зависимость между уровнем тестостерона и окружностью талии у мужчин.

Выявление наинболее информативных и статистически достоверных факторов риска развития БПЖ и расчет прогностических коэффициентов позволили сформировать таблицу индивидуальнного прогнозирования риска, которую целесообразно использовать при проведении первичного скрининга БПЖ (табл.4).

По результатам социологического опроса обследуемый контингент был нами распределен по 4 группам: первая группа - с отсутствием факторов риска (46%), вторая - с низкой степенью риска (22%), третья - с умеренной степенью риска (18%) и четвертая с высокой степенью риска (14%). Предлагаемая нами группировка контингентов необходима для разработки индивидуальных маршрутов и дифференцированных программ первичной профилактики.

Таблица 4

Прогностическая таблица риска БПЖ

Факторы	Градации факторов	Прогностические коэффициенты
Блок социально-гигиенических факторов (I=41,49)
длительное пребывание сидя	Да	-46,9
	Нет	45,3
переполнение мочевого пузыря	часто	-37,9
	не часто	36,8
Переохлаждение	часто	-27,4
	не часто	12,6
Блок медико-биологических факторов (I=8,9)
инфекции мочевых путей	часто	-41,6
	не часто	11
окружность талии	более 102см	-25,2
	менее 102см	6,8
семейный анамнез	отягощен	-15,9
	не отягощен	10,1

Согласно рекомендациям международного опросника КЖ-100 программа изучения качества жизни пациентов с БПЖ включала исследование психической, физической, социальной, духовной сфер, а также общего восприятия состояние своего здоровья. Итоговая оценка характеризует средний уровень качества жизни больных с БПЖ, составивший в нашем исследовании 3,9 балла. Ни один показатель не был удостоен 5-ти балльной оценки. Установлено, что самое большое влияние БПЖ оказывают на психическую и физическую сферы, оцененные респондентами всего лишь в 3,9 и 3,5 балла (табл.5).

Изучение взаимосвязи качества жизни больных, страдающих БПЖ, с показателями сексуальной сферы позволило выявить наиболее сильное влияние эректильной дисфункции на физическую составляющую. Индекс корреляции факторов составил 0,565. Достоверная корреляционная зависимость также была обнаружена между факторами физической сферы и удовлетворенностью пациентов медицинскими услугами.

Таблица 5

Характеристика сфер качества жизни больных с БПЖ в зависимости от возраста (баллы)

Сферы качества жизни	Возрастные группы				Р	В целом
	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет	80 лет и старше
	1	2	3	4	1Ц4
Физическая	3,80,1	3,70,1	3,20,1	2,90,1	<0,001*	3,50,1
Психическая	4,20,1	3,90,1	3,90,1	3,60,1	<0,001*	3,90,1
Социальная	4,30,1	4,10,1	40,1	4,20,1	0,562	4,10,1
Духовная	4,60,1	4,50,1	4,50,1	4,80,1	0,063	4,50,1
общее восприятие состояния своего здоровья и благополучия	4,30,1	4,20,1	4,10,1	4,10,1	0,023*	4,20,1
итоговая оценка качества жизни	4,20,1	40,1	3,80,1	3,80,1	<0,001*	3,90,1

Примечание: * - различие имеет статистическую значимость (р0,05)

Воздействие заболевания на психическую сферу пациентов изучалось с применением опросника психологического состояния (А.И.Сердюк, 1994). Полученные данные позволяют судить о степени социальной значимости заболевания и о направлениях психотерапевтического воздействия в процессе медико-социальной реабилитации. По результатам исследования выявлено значительное беспокойство по поводу ограничения удовольствий - 42% положительных ответов и материальных затрат на лечение - 58% ответов.

Кроме того, 38% пациентов испытывали психологический дискомфорт в связи с недостатком ощущения силы и энергии и 33% - по поводу ограничения свободного времени. С увеличением возраста больных имеет место утяжеление симптоматики, но и уменьшение критической оценки тяжести болезни, вследствие чего больные старших возрастных групп более легко соглашаются с приобретенным заболеванием и связанными с ним неудобствами (что может приводить к поздней обращаемости за медицинской помощью и осложнениям), чем лица более молодого возраста, которые являются более социально активными.

Изменение отношения больного к своему состоянию здоровья приводит к уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их лучшей адаптации в семье и обществе. И это явилось еще одним из направлений разработанной программы профилактики - работа психотерапевта, которую высоко оценили 78% пациентов.

Таким образом, в ходе проведенного анализа нами установлена устойчивая тенденция роста показателей заболеваемости БПЖ, что свидетельствует об актуальности проблемы. Выделены наиболее значимые факторы риска развития БПЖ и влияние заболевания на качество жизни больных. Результаты исследования  были использованы при разработке комплекса научно-обоснованных мероприятий  медико-социальной реабилитации и профилактических программ.

Глава 4 Удовлетворенность больных с БПЖ медицинскими услугами

Оценка больными удовлетворенности медицинскими услугами проводилась по адаптированной нами методике (А.С.Чумаков, 2005). В процессе исследования было проведено 2-х этапное изучение удовлетворенности больных БПЖ медицинскими услугами - на основе ожидаемых результатов до начала лечебно-профилактических мероприятий в стационаре и после их окончания - по фактическим результатам. По оценке ожидаемой удовлетворенности мы выделяли больных с выраженными ожиданиями и с невыраженными ожиданиями (рис.3). Для объективного улучшения качества медицинских услуг эксперту ЛПУ в первую очередь проверяет медицинскую документацию больных неудовлетворенных медицинскими услугами и с невыраженными ожиданиями. Эта группа пациентов более объективно оценивает качество медицинских услуг. Изучение ожидаемой и фактической удовлетворенности больных услугами может быть рассмотрено как инструмент внутренней экспертизы качества медицинской помощи. Регулярное проведение экспертизы позволило повысить качество медицинской помощи урологическим больным.

Рисунок. 3

Алгоритм проведения внутренней экспертизы контроля качества медицинских услуг в стационаре

Данные опроса свидетельствуют о высокой степени удовлетворенности пациентов стационара оказанной медицинской помощью (рис.2). Однако, удельный вес больных, полностью удовлетворенных медицинскими услугами, составил 13%, что свидетельствует о низкой социальной эффективности стационарной медицинской помощи.

Рисунок 2. Оценка удовлетворенности по фактическим результатам лечебно-профилактических мероприятий (в баллах)

При анализе удовлетворенности медицинскими услугами нами выявлено на недостаточное вовлечение больных в процесс охраны собственного здоровья (скрытая неудовлетворенность с оценкой 1 и 2 балла составили 3,2%,  явная неудовлетворенность (0 баллов) - 1,7%) (табл.6).

Таблица 6

Удовлетворенность медицинской услугой по компонентам (% к итогу)

Категории удовлетворенности	Балл	Соблюдение прав пациента	Процесс оказания медицинской услуги	Вовлечение в процесс охраны собственного здоровья	Результат медицинской услуги
явная неудовлетворенность	0	0	0	1,7	0,9
скрытая неудовлетворенность	1	0	0,9	2,6	0
	2	0	0	6	0
	3	5,1	4,3	27,3	3,4
скрытая удовлетворенность	4	16,2	52,1	24,8	26,5
явная удовлетворенность	5	78,7	42,7	37,6	69,2
	итого	100	100	100	100
	сред.балл	4,73	4,72	3,83	4,6

Выявленные недостатки продиктовали необходимость создания информационного материала для больных с БПЖ. Были подготовлены специальные информационные брошюры и буклеты для больных БПЖ; организованы консультации психотерапевта. Проведены обучающие психологические тренинги для медицинских сестер по работе с пожилыми людьми. Основная информационно-образовательная деятельность проводилась в рамках Школ для  больных. Результаты анкетирования показали, что доля больных, неудовлетворенных медицинскими услугами снизилась на 4% у больных трудоспособного возраста и на 2% нетрудоспособного возраста.

Данные мероприятия явились одним из ведущих направлений разработанной нами и реализуемой в НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на ст. Горький Программы профилактики БПЖ.

Глава 5 Программа профилактики болезней предстательной железы и ее оценка. В целях ранней диагностики и профилактики БПЖ нами был разработан и внедрен в ЛПУ г. Арзамас алгоритм лечебно-профилактических мероприятий и формирования групп диспансерного наблюдения для проведения профилактических мероприятий на базе Школ здоровья (рис.4).

По результатам скрининговой диагностики все мужчины, обратившиеся в центры здоровья или другие ЛПУ, в зависимости от степени выявленного риска или стадии заболевания, распределяются на 6 групп: 1 группа - без факторов риска, 2 группа - с низкой степенью риска, 3 группа - с умеренной степенью риска, 4 группа - с высокой степенью риска, 5 группа - больные с БПЖ, нуждающиеся в динамическом наблюдении, группа 6 - больные с БПЖ, нуждающиеся в активном лечении. Для каждой группы нами разработаны дифференцированные программы профилактики, различные по объему и содержанию информационно-образовательных и лечебно-восстановительных мероприятий, периодам реализации и срокам диспансерного наблюдения (рис.5).

Рисунок 5. Этапы первичной профилактики БПЖ в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Результаты реализованных профилактических мероприятий оценивались с точки зрения медицинской, социальной и экономической эффективности. В числе медицинских критериев эффективности следует отметить повышение обращаемости в ЛПУ по поводу БПЖ среди мужчин трудоспособного возраста на 12%, старшей возрастной группы - на 4% (табл.6). Отмечено также снижение случаев госпитализаций с наиболее частым осложнением БПЖ - острой задержкой мочи - среди трудоспособного контингента - на 33,3%, среди лиц пенсионного возраста - на 16,6%.

Социальная эффективность программных мероприятий подтверждается существенным повышением показателей качества жизни (среди трудоспособных лиц на 7%), в том числе за счет снижения числа эректильных дисфункций (на 12,8%) и повышения удовлетворенности оказанной медицинской помощью (на 2%).

Экономическая эффективность рассчитывалась раздельно для работающих контингентов и лиц пенсионного возраста - на основе соотношения разности расходов на стационарное лечение и экономических ущербов от заболеваемости с временной утратой трудоспособности с затратами на реализацию программных мероприятий.

1. экономический эффект при амбулаторном лечении с ВУТ. Экономический ущерб включал стоимость амбулаторного приема уролога, стандартных диагностических мероприятий и экономических потерь, связанных с недополучением национального дохода по ВУТ; и составил 694 рубля на человека.
2. экономический эффект на стационарное лечение с ВУТ по поводу острой задержки мочи с положительным исходом катетеризации. Экономический ущерб включал стоимость койко-дня со средним сроком стационарного лечения 4,3 дня, общие и специальные исследования и ущерб по ВУТ.

Таблица 6

Оценка эффективности профилактических мероприятий

эффективность	Показатели			трудоспособный возраст	нетрудоспособный возраст
Медицинская	повышение обращаемости по поводу БПЖ в МЛПУ г.Арзамаса			на 11,9%	на 3,6%
	снижение заболеваемости воспалительными заболеваниями МПС			на 2,8%	на 5,7%
	сокращение сроков временной нетрудоспособности			на 10,5%
	снижение случаев госпитализации с острой задержкой мочи			на 33%	на 16,6%
социальная	Повышение показателей качества жизни			на 7%	на 3,5%
	повышение удовлетворенности эректильной функцией			на 12,8%	на 5,5%
	повышение оценки удовлетворенности медицинской помощью			на2%(0,08 балла)	на 4%(на 0,17балла)
	повышение обращаемости в Центр здоровья			на 14,7%	на 5,8%
	движение по группам риска	без факторов риска	не изменилось	не изменилось	Нет
		низкая степень риска	повысилось на 6%	на 34,2%	на 16,6%
		Умеренная степень риска	снизилось на 2%	на 31,3%	на 4,5%
		Высокая степень риска	снизилось на 4%	на 54,5%	на 11,8%
экономическая	снижение заболеваемости с ВУТ			ЭЭ - 694 руб.на чел. при амб.лечении ЭЭ - 8937,35 руб.на чел.при стац.лечении
	снижение средней стоимости лечения			1,5	1,9

3. экономический эффект на стационарное лечение по поводу острой задержки мочи с отрицательным исходом катетеризации без оперативного лечения.Экономический ущерб включал стоимость койко-дня со средним сроком стационарного лечения 12,5 дня, общие и специальные исследования и ущерб по ВУТ.
4. экономический эффект на стационарное лечение по поводу острой задержки мочи с отрицательным исходом катетеризации с оперативным лечением. Экономический ущерб включал стоимость койко-дня со средним сроком стационарного лечения 10,5 дня, стоимость 2 койко-дней в реанимационном отделении, общие и специальные исследования и ущерб по ВУТ.

Экономический эффект проведенных просветительских мероприятий, определенный разницей экономического ущерба в результате амбулаторного и стационарного лечения с затратами на оплату больничного листа  до  и после  реализации Программы в целом составил 2451531,6 рублей. Общая сумма затрат составила 1656000руб.

Экономический ущерб для лиц нетрудоспособного возраста, определенный по сокращению случаев острой задержки мочи составил 8937,35 на человека, в целом 687800 рублей. Затраты составляли 339000 рублей. Таким образом, экономическая эффективность составила 1,9.

Экономическая эффективность от сокращения случаев осложнений составила 1,9, от снижения экономического ущерба в связи с временной нетрудоспособностью - 1,5.

Полученные результаты убедительно доказывают целесообразность внедрения разработанного комплекса организационных мероприятий по ранней диагностике и профилактике БПЖ.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре заболеваемости мужчин в классе болезней мочеполовой системы болезни предстательной железы составляют 38,5%. В динамике за 3 года заболеваемость БПЖ возросла с 14,8 до 17,1 на 1000 мужского населения (на 15,5%). Рост в большей степени связан с повышением уровня ДГПЖ (темп роста составил 18%). Показатели заболеваемости с ВУТ по поводу БПЖ в 2009г. составили 98 случаев и 1213 дней на 100 работающих при средней продолжительности одного случая 12,4 дня. Тенденция роста первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы (МПС) является результатом увеличения выявляемости и связана с реализацией приоритетного национального Проекта Здоровье и дополнительной диспансеризацией населения.
2. Ведущая роль в профилактике БПЖ принадлежит социально-гигиенической группе факторов, в связи с их большей информативностью (I=41,49), превышающей информативность медико-биологической группы в 4,5 раза. Все факторы относятся к управляемым и могут корректироваться путем проведения профилактических мероприятий. Расчет прогностических коэффициентов позволил сформировать группы риска с целью разработки индивидуальных маршрутов пациента в соответствии со степенью риска заболеваемости. Реализация профилактических мероприятий за 1 год позволила уменьшить долю лиц с высоким риском БПЖ на 4%.
3. Болезни предстательной железы ухудшают качество жизни мужчин; интегральный показатель составляет 3,9 по 5-бальной шкале. БПЖ оказывает влияние на физическую и психическую сферу (3,5 и 3,9 баллов соответственно). Более всего на физическую составляющую оказывают влияние сексуальные расстройства (индекс корреляции R=0,565). За счет работы психотерапевта по рациональной и поведенческой психотерапии повысилась удовлетворенность эректильной функцией среди трудоспособных мужчин на 12,8%, старше трудоспособного возраста на 5,5%.
4. Удовлетворенность госпитализированных больных медицинской помощью составила 4,47 балла. Случаи явной и скрытой неудовлетворенности больных оказанными медицинскими услугами (6,7%) свидетельствовали о недостаточной работе по медицинской образованности больных, что послужило основанием создания информационных стендов по правам пациентов, организации платных услуг, школ для больных с БПЖ. Результатом явилось повышение удовлетворенности медицинскими услугами до 4,6 баллов.
5. Удовлетворены соблюдением прав 77,8% пациентов,  только половина  информированы обо всех имеющихся правах (56,5%). Респонденты указали, что не соблюдается право на свободный выбор врача и ЛПУ - 34,6% и права на возмещения ущерба в случае причинения вреда здоровью - 30,8%. Были недовольны выполнением диагностических мероприятий 18,9%, в связи с недостаточностью знаний о диагностических исследованиях при БПЖ. Низко оценили доступность медицинских услуг - 45,7% и недостаточную эффективность - 40%. При этом, 60,8% опрошенных указали на  заинтересованность в процессе охраны собственного здоровья. После реализации программы профилактики БПЖ значительно повысилась информированность пациентов  до 88%.
6. Внедренный алгоритм внутренней экспертизы контроля качества позволила улучшить удовлетворенность медицинскими услугами (до 4,6 баллов) и коэффициент социальной удовлетворенности  (повысился с пятой до четвертой категории), что свидетельствует о необходимости продолжения дальнейшего улучшения качества предоставляемых услуг.
7. Комплексная Программа по профилактике БПЖ Модификация образа жизни мужчин с целью профилактики БПЖ позволила улучшить субъективную оценку своего здоровья у 91,7% больных, стали придерживаться ЗОЖ 89,7%, 32,2% мужчин были переведены в группу более низкого риска развития БПЖ. Повысилась обращаемость в ЛПУ по поводу данных заболеваний,  увеличилось количество более легких форм и снизилось число госпитализаций и осложнений БПЖ (в виде острой задержки мочи среди трудоспособного контингента - на 33,3%, среди лиц пенсионного возраста - на 16,6%).
8. Экономический эффект для лиц трудоспособного возраста в результате уменьшения заболеваемости с ВУТ при амбулаторном лечении составил 694 рубля на человека; за счет сокращения стоимости стационарного лечения при осложнении заболевания (острой задержки мочи) - с положительным исходом катетеризации - 8271,9 рублей, с отрицательным ИК без операции - -424,7 рублей, с отрицательным ИК и оперативным лечением - 31066 рублей. Экономическая эффективность составила 1,5. Экономическая эффективность для лиц нетрудоспособного возраста составила 1,9.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанную и апробированную нами Программу профилактики болезней предстательной железы, представляется возможным внедрять в большинство больничных учреждений Нижегородской области и в других субъектах РФ.
2. Руководителям структурных подразделений ЛПУ рекомендуется внедрить алгоритм ведения первичной медицинской документации для проведения внутренней экспертизы качества медицинской помощи и оценку качества медицинской помощи следует осуществлять дифференцированно в зависимости от различных возрастных групп больных.
3. Руководителям ЛПУ шире внедрять Школы профилактики БПЖ.
4. Сотрудникам Центра профилактики (отделений, кабинетов), Центров здоровья и лечащим врачам следует повышать валеологическую грамотность и информированность по правам пациентов и процессу реализации медицинских услуг.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Елина Ю.А. Особенности медицинского обеспечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на этапе амбулаторно-поликлинической помощи / Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. // Медицинский Альманах, 2011. - № 1(14). - С. 25-27.
2. Елина Ю.А.  Возрастные особенности заболеваемости мужчин болезнями мочеполовой системы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Медицинский альманах, 2011. - № 4(17). Ц С. 21-23
3. Елина Ю.А. Факторы риска и качество жизни больных с доброкачественной гиперплазией железы/ Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю.,  Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. //Российский медико-биологический вестник им. И.П.Павлова №3 2011
4. Елина Ю.А. Алгоритм рационального отбора первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи / Камаев И.А, Севрюков Ф.А, Елина Ю.А, Малинина О.Ю, Бобер Е.В // Проблемы городского здравоохранения, 2011. - Выпуск 16: Сборник научных трудов / Под ред. Засл. д. н. РФ, д. м. н., проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во ВВМ. - С. 248-250.
5. Елина Ю.А. Качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы/ Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. //12-й международный медицинский форум Модернизация здравоохранения - основа повышения качества медицинской помощи  Материалы научно-практической конференции Информационные технологии в модернизации здравоохранения, ГОУ ВПО НГМА Минздравсоцразвития России 19-21 апреля 2011г. Нижний Новгород, - С. 78-81.
6. Елина Ю.А. Роль медицинской сестры при профилактике и лечении заболеваний предстательной железы / Камаев И.А.,Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю.Материалы научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья 12-13 апреля 2001г. г.Москва, - С.90-91.
7. Елина Ю.А. Психологическое и эмоциональное состояние больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. // 12-й международный медицинский форум Модернизация здравоохранения - основа повышения качества медицинской помощи Материалы научно-практической конференции Информационные технологии в модернизации здравоохранения, ГОУ ВПО НГМА Минздравсоцразвития России 19-21 апреля 2011г.Нижний Новгород, - С. 81-84.
8. Елина Ю.А.  Профилактика болезней предстательной железы. Теория и практика достижений современной медицины // Материалы межинститутской конференции с международным участием, посвященной100-летию со дня рождения Г.Н.Белецкого, Москва 2011, - С.101-103.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разным специальностям