Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ТАИШЕВА ЛИЛИЯ АХАТОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ УЯЗВИМЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07 - гигиена

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, кафедры гигиены, медицины труда курсом медицинской экологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Хамитова Раиса Якубовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Гильманов Анас Анварович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, первый заместитель главного врача ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Беляев Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки ГОУ ВПО Ижевская медицинская академия Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей гигиены ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет акшин Андрей Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится л______ _____________2009г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г.Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу, указанному выше.

Автореферат разослан  л________________ 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,        
доктор медицинских наук _______________________        Овечкина Ж.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: На специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2001г. была принята Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, направленная на укрепление координации и активизацию национальных, региональных и международных усилий по борьбе с пандемией. В Российской Федерации (РФ) один из самых высоких темпов распространения ВИЧ-инфекции среди государств Центральной, Восточной Европы и Центральной Азии, и случаи ВИЧ-инфицирования выявлены во всех субъектах. По оценкам международных и российских экспертов, расчетное число живущих с ВИЧ россиян составляет 1-2% взрослого  населения страны (Итоговой отчетЕ, 2006). Основная причина сложившейся ситуации кроется в пробелах организации профилактики на всех уровнях.

Согласно классификации ВОЗ, существуют 3 стадии эпидемии ВИЧ, которые определяются на основании уровня ее распространенности в определенных группах и среди населения в целом. Низкая распространенность ВИЧ-инфекции характеризуется наличием ее у менее 1%  населения в целом и менее 5% в уязвимых группах. Концентрированная стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но распространяется достаточно быстро в специфических группах - в уязвимых группах встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен контроль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На следующей стадии, когда ВИЧ-инфекция выходит за рамки одной группы и эпидемия затрагивает широкие слои населения, позитивных результатов добиться значительно сложнее (Доклад Объединенной программыЕ, 2007).

Уязвимость - понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от ВИЧ/СПИДа и их последствий, и создается совокупностью экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфицирования (потребители инъекционных наркотиков - ПИН; коммерческие секс-работники - КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами - МСМ).

Проблема ВИЧ/СПИДа представляет собой сложный медицинский, социально-экономический и общественно-культурный феномен, что предполагает разработку многомерной ответной стратегии (Амиров Н.Х. и соавт., 2005). В течение последних 20 лет осуществлялись разнообразные подходы по сдерживанию роста числа случаев ВИЧ-инфекции и минимизированию ее негативных последствий для отдельных лиц, семей и общества. Сейчас все яснее, что простая формула, которая срабатывала бы во всех странах и на всех этапах эпидемии, отсутствует.

На сегодняшний день в целом до 70% всех случаев заражения в России связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако с 2004г. на 43 территориях процент регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превышает процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. Эпидемия ВИЧ/СПИДа  в стране, которая первоначально концентрировалась среди ПИН, сейчас быстрее  распространяется среди КСР, их клиентов, активизируется в группе МСМ (Смольская Т.Т. и соавт., 2005).

Традиционный путь выявления контактных и их обследование при данной хронически проградиентно протекающей инфекции оказался малоэффективным. Роль эпидемиологического расследования еще в начале эпидемии на протяжении 1991-1999гг. в РФ упала с 17,9% до 6,7%. По мнению исследователей, все большее значение приобретает эколого-гигиенический подход (Мельникова Т.Н., 2000). Важность учета региональных особенностей не всегда в достаточной мере принимается во внимание при разработке систем мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, хотя всеми признается, что наиболее эффективными мерами становятся те, которые разрабатываются с учетом местных потребностей (Руководство ЮНЕСКОЕ., 2001; Blanchard J.F. et al., 2005).

Такие мероприятия направлены на решение конкретных сложившихся ситуаций, используют реальный потенциал населения и учреждений региона. Следовательно, разработка эффективных методик невозможна без детального исследования характерных и меняющихся аспектов ситуации на территории, особенностей взаимосвязи в данной популяции, распространенности поведенческих рисков не только среди выявленных серопозитивных лиц, но и среди серонегативных.

По результатам исследования ЮНЭЙДС и ВОЗ был сделан вывод, что при рациональном проведении профилактических программ в период 2002-2010гг. предотвратятся 63% из прогнозируемых новых случаев ВИЧ-инфицирования (Усиление профилактики ВИЧЕ, 2006). Приоритетным направлением в совершенствовании контроля и профилактики ВИЧ-инфекции в рамках эпидемиологического надзора второго поколения ВОЗ определила работу с уязвимыми группами. Сегодня интерес к проблеме уязвимых групп со стороны отечественных и зарубежных исследователей появился, но несмотря на это практические рекомендации по работе с этим контингентом, адаптированные к российским условиям, с научным  обоснованием ведущих направлений деятельности, до сих пор не разработаны, а успешные в мировой практике модели профилактики не внедрены в широком масштабе.

Цель исследования: На основе анализа тенденций и закономерностей распространения ВИЧ-инфекции среди различных групп населения Республики Татарстан и изучения медико-социальных характеристик, поведенческих рисков и потребностей в уязвимых группах разработать и внедрить научно обоснованные медико-организационные технологии профилактики с оценкой их гигиенической результативности и экономической эффективности.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых заболеваний в Республике Татарстан в отдельных уязвимых группах населения (молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; мигранты и заключенные).
2. Изучить медико-социальные характеристики и распространенность поведенческих рисков в таких уязвимых группах населения, как молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; трудовые мигранты.
3. Установить степень информированности лиц из уязвимых групп по вопросам ВИЧ/ИППП и здоровьесберегающего поведения, провести оценку потребностей в профилактических и лечебно-диагностических мероприятиях, способствующих устранению или снижению рисков инфицирования с выделением приоритетных направлений для каждого из сообществ.
4. Изучить скрытые психологические мотивы поведения коммерческих секс-работников с выделением значимых факторов, которые следует учитывать для повышения гигиенической результативности и эффективности профилактических мероприятий.
5. Проанализировать систему адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и участие общественных организаций в системе гигиенического образования и воспитания населения.
6. Внедрить современные медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения с позиций межведомственного и межсекторного взаимодействия с установкой соответствия предлагаемого набора медицинской помощи их потребностям и оценкой гигиенической результативности и медико-экономической эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые в России на уровне субъекта Федерации проведено комплексное гигиеническое, медико-социальное, психологическое, клинико-лабораторное исследование с определением возрастных, половых, поведенческих, психологических и других особенностей нескольких уязвимых групп населения. По результатам анализа организационной структуры системы выявления и профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и медико-социальных потребностей в уязвимых группах определены современные стратегия и  тактика превентивных мер на основе межсекторного и межведомственного сотрудничества с участием всех уровней власти. Впервые на республиканском уровне на основе эпидемиологического анализа, результатов информационно-образовательной и координирующей деятельности с применением элементов социального маркетинга  установлены приоритетные направления для каждой уязвимой группы населения и опробированы медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции. С использованием методов математической статистики обоснованы гигиеническая результативность и медико-экономическая эффективность внедренных технологий организации гигиенического воспитания и образования молодежи, оказания медико-социальной помощи коммерческим секс-работникам и другим группам.

Получены надежные данные по поведенческим, социальным, демографическим факторам риска в уязвимых группах населения республики с учетом размера выборки и ее репрезентативности, что представляет ценность для проведения адекватной комплексной профилактической и лечебной помощи данному контингенту, обеспечивая принцип универсального доступа в рамках региональных и национальных превентивных программ.

Практическая значимость работы. Разработаны и опробированы инновационные медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения, основанные на общих международных подходах и адаптированные к местным условиям. Проанализирована организация поведенческих исследований и потребностей в уязвимых группах с учетом особенностей каждой из них с максимальным использованием методологии аутрич-работы, активного информационного сопровождения с применением современных инструментов, объединения усилий государственных учреждений и общественных организаций, фондов путем создания специализированных клиник и оценки всех проведенных мероприятий.

Показано, что внедрение предложенных технологий способствует замедлению темпов распространения ВИЧ среди уязвимых сообществ, населения в целом и препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать ее для других субъектов РФ со схожими социально-экономическими, эпидемиологическими, культурными и другими характеристиками. На основе многостороннего, на протяжении длительного времени проведенного исследования по вопросам организации профилактики ВИЧ-инфекции в нескольких уязвимых группах на территории Республики Татарстан обоснована актуальность и значимость разносторонних усилий в данном направлении, показана важность и эффективность активного привлечения внебюджетных средств.

Материалы исследования служат источником информации для развития механизмов эффективного межведомственного и межсекторного взаимодействия при обосновании и планировании деятельности мер социального и медицинского характера, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности Министерства здравоохранения РТ (Акт внедрения от 10.09.2008г.), Управления Роспотребнадзора по РТ(Акт внедрения от 03.09.2008г.), ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в РТ (Акт внедрения от 15.09.2008г.), Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, Республиканского кожно-венерологического диспансера (Акт внедрения от 10.09.2008г.), Федеральной миграционной службы РФ по РТ, Федеральной службой исполнения наказания РФ по РТ.

Результаты исследования внедрены Автономной благотворительной некоммерческой организацией Новый век при создании и организации работы низкопороговой клиники Научно-практический центр дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани, разработке  и реализации программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения (мигранты, МСМ, молодежь) при поддержке Фонда Фокус-медиа, РОО СПИДинфосвязь, Фонда Открытый институт здоровья, Фонда Центр социального развития и информации в рамках проекта ГЛОБУС - Глобальное объединение усилий против СПИДа. (Письмо Фонда Открытый институт здоровья от 26.09.2008 № 658).

Разработаны методические рекомендации по реализации современных принципов гигиенического образования и воспитания молодежи при профилактике ВИЧ-инфекции с использованием новейших информационных технологий, утвержденные ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора 24.10.2008г. Основные положения и выводы выполняемой работы используются в лекциях и семинарах циклов повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета.

Результаты работы доложены и обсуждены на: апробации диссертации на совместном заседании предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения и фармации с кафедрами гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии и организации сестринского дела (Казань, ноябрь 2008), научно-практической конференции Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества в решении проблем  ВИЧ-инфекции (М., 2003); семинаре по программе Открытый мир (США, Атланта, 2003); XVI International AIDS Conference (Canada, Toronto, 2006); 1-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2006); Международной научно-практической конференции Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения (Уфа, 2006); Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения по проекту Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации, реализуемого по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 году (М., 2006); Вопросы реализации национального проекта Здоровье в области медико-социального обеспечения  экономически активного населения (Казань, 2006); круглом столе Приоритеты государства в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в рамках проекта Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в РФ (Казань, 2006); семинаре по адвокации, организованном Российской ассоциацией планирования семьи, Шведской ассоциацией сексуального образования и Фондом Фокус-медиа (М., 2007); Межрегиональном семинаре Организация Сервисного центра для КСР в рамках обучающего мероприятия Организация комплексной профилактической помощи КСР (Казань, 2007); 2-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2008); 15 International  Symposium on HIV and Emerging Infectious Diseases (Toulon, France, 2008);  XVII International AIDS conference  (Mexico City, Mexico, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

• профилактические меры по снижению распространения эпидемии ВИЧ-инфекции, осуществляемые в рамках государственного заказа, являются недостаточными; многосторонний характер проблемы ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и объединения усилий разных партнеров: государства в лице различных институтов, международного сообщества, деловых кругов и гражданского общества при лидирующей и координирующей роли органов законодательной и исполнительной власти.
• в условиях неоднозначного отношения к проблеме ВИЧ/СПИДа и восприятия информации различными группами населения принципиально важно с политических, экономических, моральных, медико-демографических и других точек зрения проводить грамотно организованный мониторинг ситуации не только в общей популяции, но и в уязвимых группах населения с регулярным анализом наметившихся тенденций;
• медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции включают информационно-образовательную деятельность, аутрич-работу, функционирование стационарных или мобильных многопрофильных сервисных медико-социальных консультативных центров с обязательным регулярным изучением уровня информированности, распространенности поведенческих рисков и потребностей уязвимой группы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 38 научных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов, конференций, в том числе 7 в рецензируемых журналах, определенных ВАК, и 1 монография.

ичное участие автора. Автору принадлежит идея комплексного исследования ситуации по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения республики, внедрения современных технологий профилактики при объединении усилий государственных учреждений и общественных организаций, в том числе международных, оценки их эффективности. Определены цели, задачи, объем, выбраны объекты и методы исследования, разработана концептуальная модель, методическая схема и источники финансирования проведения исследования. Автор принимала  личное участие в сборе исходных данных, проведении информационных кампаний, руководила организацией и деятельностью сервисных центров. Проведена группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала. Отдельные фрагменты исследования (психологические, клинические, лабораторные) выполнены специалистами соответствующего профиля, официальная статистическая информация предоставлена специальными службами. Автором лично проведен анализ эффективности внедренных профилактических мероприятий.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав - аналитического обзора литературы; главы по программе и методам исследования; главы результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 379 работ, в том числе 171 зарубежных авторов. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована  19 таблицами и 35 рисунками.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность изучаемой темы, определены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы, в котором рассмотрены факторы и условия, способствующие и препятствующие росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией в современных условиях в нашей стране и за рубежом. Проведен анализ медико-социальных проблем секс-индустрии и вопросов профилактики ВИЧ-инфекции как среди всего населения, так и среди уязвимых сообществ.

Во второй главе изложены методические подходы к организации выполненного научного исследования, в ней представлена программа, используемые методы, объем исследования. Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось поэтапно.

На начальном этапе исследования (табл. 1) проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции и заболеваний, связанных с ней (инфекций, передаваемых преимущественно половым путем - ИППП, наркомании, туберкулеза) за 1997-2006гг. с учетом возраста, пола, социального статуса и места проживания (село, город) по Республике Татарстан. Материалом служили данные отдела особо опасных инфекций Управления Роспотребнадзора по РТ, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра МЗ РТ, Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ (РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ (РККВД МЗ РТ). Перечисленные показатели анализировались и в отдельных уязвимых группах населения республики (молодежная среда, трудовые мигранты, коммерческие секс-работники, заключенные  и мужчины, имеющие секс с мужчинами) как по данным официальной отчетности, так и результатам анкетирования.

Таблица 1

Программа исследования

Этап	Метод	Объем
Анализ публикаций отечественных и зарубежных исследователей, документов международных, федеральных, республиканских организаций, фондов и ведомств по теме работы	Аналитический исторический	Монографии, периодические издания, диссертации, авторефераты, руководства, отчеты, доклады, обращения, материалы научно-практических форумов,  законодательные акты, подзаконные нормативные документы (указы, постановления, приказы, решения), Интернет-сайты за 1988-2008гг.
Изучение эпидемиологии ВИЧ-инфекции в республике и ассоциированных с ней заболеваний (ИППП, наркомании, туберкулеза) в разрезе административно-хозяйственных территорий,  места проживания (село, город), возрастной группы, пола, социального статуса, принадлежности к уязвимой группе	Аналитический Эпидемиологический Графический Статистический	Сплошное исследование за 1996-2007 гг. по статистическим формам и отчетам Управления Роспотребнадзора, информационно-аналитического центра МЗ РТ, Госкомстата, РККВД, РЦПБ СПИД и ИЗ, ФСИН МЮ РФ по РТ, ФМС по РТ, Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, данным литературы
Изучение медико-демографических, социально-гигиенических  характеристик уязвимых групп (молодежь, коммерческие секс-работники, трудовые мигранты, мужчины, имеющие секс с мужчинами), распространенности различных поведенческих рисков, информированности по проблеме ВИЧ/СПИДа, осознании риска, потребности в медико-социальных услугах, субъективных оценок здоровья	Социологический Системный анализ Эколого-гигиенический Статистический	Специально разработанные для каждой уязвимой группы анкеты: 1396 анкет молодежи (1998г.- 379 анкет из г.Казань; 2000г.- 614 анкет из гг.Казань и Набережные Челны; 2005г.- 403 анкеты из городов и сел) 651 анкета КСР (2000г., 2005г., 2007г. - г.Казань; 2006г. - г.Набережные Челны) 100 анкет  трудовых мигрантов (2007г. - г.Казань) 188 анкет МСМ (90 человек в 2006г. и 98 человек в 2007г.)
Организация и проведение информационно-образовательных кампаний, анализ оценки молодежью использованных информационных технологий	Гигиеническое воспитание и образования населения Организационно-управленческий Социологический Статистический	В 1998-2006гг. проведены 5 кампаний в СМИ, образовательных учреждениях, ночных клубах, улицах, на транспорте  г.Казань 1459 опросов среди молодежи
Пилотное исследование осведомленности в области ВИЧ/СПИДа и особенности сексуальной практики  МСМ	Глубинное формализованное интервьюирование Аутрич-работа	2005г. (г.Казань) 16 человек 2034 контакта с МСМ
Анализ результатов психологического исследования КСР	Психосемантический Статистический	2007г. (г.Казань) 66 человек (54 женщины и 12 мужчин)
Анализ организации медицинского сервисного центра для КСР, оценка качества его деятельности, результатов клинико-диагностических обследований клиентов центра	Социально-гигиенический Социологический Статистический	Нормативно-правовая документация по центру и межсекторному и межведомственному сотрудничеству 488 карт клиентов центра в 2005-2007гг. 10 отчетов специалистов центра за 2005-2007гг. 426 анкет клиентов в 2006-2007гг. 4789 контактов с КСР
Анализ и организации профилактических мероприятий на удаленном доступе	Аналитический Организационно-управленческий Опросный абораторный	Экспресс-оценка ситуации, обучение, мониторинг и т.д.в г.Набережные Челны (2006г.); 48 выходов и 841аутрич-контактов; 106 чел. клинико-лабораторное  обследование на ВИЧ/ИППП
Анализ адвокационной деятельности в области ВИЧ/СПИДа в РТ	Аналитический	Нормативно-правовые документы Решения органов исполнительной власти Республиканские программы Профилактические проекты
Оценка гигиенической результативности и экономической эффективности реализованных профилактических программ и проектов	Анкетный Статистический Медико-экономический	Анкеты молодежи, КСР, МСМ за все годы опроса Медицинские отчеты по проектам Финансовые документы проектов, программ 1998-2007гг.
Разработка рекомендаций по отбору и внедрению современных медико-организационных технологий профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп на региональном уровне	Аналитический	Публикация тезисов, статей, монографий, издание информационных материалов, выступления на научно-практических форумах

На следующем этапе проводилось медико-социологическое исследование в уязвимых группах населения. При выборе методик учитывалось их простота и возможность применения при широкомасштабных исследованиях. Объектом исследования явились молодежь, трудовые мигранты, коммерческие секс-работники (КСР) и мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). В работе использовались специально для каждой группы разработанные анкеты.

С учетом общих детерминант распространения ВИЧ-инфекции анкеты включали вопросы сексуального поведения, об удовлетворенности и потребностях целевой группы в медицинских и социальных услугах, отношения к своему здоровью и по проверке знаний в области ВИЧ/СПИДа. В соответствии с определением ВОЗ к молодежи относят лиц в возрасте от 15 до 24 лет. Исследование проводилось методом анонимного анкетного опроса с применением маршрутной бесповторной случайной выборки. В молодежной среде нами проводилось панельное исследование, то есть один и тот же социальный объект изучался практически по идентичной программе и методике через определенный интервал времени.

В исследовании 1998г. анализировались анкеты молодежи  г.Казань, в 2000г. - из Набережных Челнов и Казани. В 2005-2006гг. были опрошены 403 человека, из которых 150 человек - г.Казань; 58 чел. - г.Набережные Челны; 42 чел. - г.Альметьевск; 93 чел. - г.Бугульма и пос.Мамадыш; 60 чел. из сельской местности республики - деревня Чурилина, села Званка, Малая Шильна, Кощаково Лаишевского района. Степень информированности об ИППП, ВИЧ-инфекции и путях их передачи, отношение к безопасному сексу и  уровень использования презервативов среди молодежи определяли количественным опросом методом персонального формализованного интервью по месту жительства с помощью структурированной анкеты на дому у респондента.

Учитывая социально-демографические показатели населенных пунктов республики, объемы изученных молодежных выборок можно считать репрезентативными - численность выборки определялась по формуле бесповторного отбора с учетом генеральной  совокупности. Соотношение мужчин и женщин в перечисленных группах было практически равным 49,5%-50,0% женщин и 50,0%-50,5% мужчин. Средняя продолжительность интервью составляла 25 минут. Анкета включала 38 вопросов, преимущественно закрытого типа, в том числе о кампаниях в СМИ, о сексуальном  поведении, проверку  знаний по ВИЧ/ИППП, отношение к презервативу, безопасному сексу.

Одним из этапов исследования явились разработка и внедрение в городах республики  пяти кампаний (с ноября 1997г. по сентябрь 1998г. - УБезопасный секс - мой выборФ, с апреля 1999г. по март 2000г. - УРазумный человек - разумный выборФ, с апреля 2000г. по май 2001г. УЭта мелочь защитит обоихФ, в 2001г. -  Как важно быть защищенным, с июля 2005г. по февраль 2006г. - Покажи им!), предоставивших молодым людям информацию по совершенствованию их отношения к вопросам, связанным с сексуальным здоровьем, профилактикой ВИЧ/ИППП. Кампании в СМИ были выбраны в качестве инструмента проведения гигиенического воспитания и образования молодежи.

Стандартизованное интервьюирование 100 мигрантов мужского пола на стройках и местах выдачи разрешений в г.Казани проводилось по специально разработанным анкетам в феврале 2007г. в очном опросе. Особенность данного раздела заключалась в том, что при необходимости использовались анкеты на родном для мигранта языке (турецком, узбекском, таджикском и азербайджанском).

Термин Умужчины, имеющие половые контакты с мужчинамиФ относится к любому мужчине, имеющему секс с мужчиной, включая  различные виды сексуальной идентификации и мужчин, которые не отождествляют себя с гомосексуалами или геями. В мае 2005г. в рамках акции УGood as YouФ в г.Казань методом формализованного глубинного интервью было проведено исследование с  целью изучения степени осведомленности 16 геев по вопросам передачи ВИЧ/СПИДа и особенностей их сексуальных предпочтений. В ноябре 2006 г. и феврале 2007 г. проведено анкетирование по медико-социальной характеристике сообщества, определению информированности о путях передачи ВИЧ-инфекции, субъективной оценке риска инфицирования, отношения к качеству медицинского обслуживания, потребности в медицинской помощи и т.д. - соответственно 90 и 98 человек.

В исследовании медико-социальных характеристик и поведения КСР приняли участие  1077 женщин, работающие на улицах и в досуговых агентствах г.Казань и г.Набережные Челны. Лабораториями ГКВД, РКВД и РЦПБ СПИД и ИЗ проводились анализы на ИППП/ВИЧ. Обращение КСР в центр Симона предусматривало клиническое, психологическое обследование на добровольных началах специалистами (гинекологом, наркологом, терапевтом и др.), лабораторные исследования, от которых менее 1% клиентов отказались.

Использованная нами  методика психосемантического исследования скрытых мотивов поведения человека сочетает в себе свойства анкет и проективных тестов. Полная стандартизация, точная количественная оценка, простота проведения и возможность массовых обследований сближает ее с анкетированием, а защищенность от мотивационных искажений, полнота получаемой информации не только об отдельных свойствах, но и об их структуре Ч с проективной техникой. Методика жестко алгоритмизирована по форме и гибка по содержанию. Ответы испытуемых заносились в компьютер и обрабатывались с использованием программы OSGOOD. Анализ проводился по следующим категориям: все КСР, принявшие участие в исследовании;  КСР, работающие в агентствах и на улицах; КСР - женщины и КСР-мужчины; КСР в возрасте до 25 лет и от 26 лет. Для каждой группы обследуемых были получены дендограммы понятий, на основе анализа которых делались выводы о содержании и структуре мотивации.

Гигиеническая результативность мероприятий оценивалась по изменениям  доли лиц, правильно указывающих пути заражения ВИЧ-инфекцией, постоянно использующих презерватив, отношения к проблеме ВИЧ/СПИД с позиций личного риска заражения и уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Оценка медико-экономической эффективности профилактических проектов в уязвимых группах проводилась с использованием линейного регрессионного анализа. С учетом того, что при подобном анализе рекомендуется использовать временной интервал не менее 4-х лет, а в республике широкомасштабные мероприятия осуществлялись только 1-2 года, за основу были взяты денежные эквиваленты, которые были рассчитаны на других территориях страны, где проекты реализовывались раньше.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием методов одномерного и многомерного анализа (оценка частоты признаков в изучаемой совокупности - интенсивные и экстенсивные показатели; средние величины; сравнение средних  абсолютных и относительных величин; проверка гипотезы достоверности различий по критериям Фишера-Стьюдента; анализ тренда; наличие и направленность корреляций с расчетом коэффициентов Спирмена, Пирсона и количественная характеристика связей регрессионным методом) посредством использования пакета программ STATISTICA 5/73 для среды Windows-98. 

В третьей главе представлены результаты собственных исследований. Дана характеристика развития эпидемии ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней инфекций в Республике Татарстан. В работе подробно изучены поведенческие риски ВИЧ-инфицирования среди основных уязвимых групп населения: молодежи, трудовых мигрантов, коммерческих секс-работниц, мужчин, имеющих секс с мужчинами, влияние социально-экономических факторов на распространение ВИЧ-инфекции в этих группах. Предложены и обоснованы медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых сообществ, доказана их гигиеническая результативность и медико-экономическая эффективность.

Республика Татарстан (РТ) - один из наиболее развитых в экономическом отношении регионов Российской Федерации. Первый случай ВИЧ-инфекции в РТ был выявлен в 1986г. Пик числа впервые зарегистрированных случаев пришелся, как и в целом по РФ, на 2001г. В дальнейшем количество заразившихся за год лиц стало снижаться. На протяжении всех лет наблюдалась синхронность в динамике заболеваемости по РФ и РТ, хотя ее уровень в республике был всегда ниже, чем в среднем по стране. По итогам 2006г. по распространенности ВИЧ-инфекции РТ находилась на 24 месте среди субъектов РФ - 226,1 случая на 100 тыс. населения. На 1.01.2007г., по данным РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, с 1987г. в республике зарегистрированы 8985 случаев ВИЧ-инфекции. Наивысшие относительные показатели распространенности ВИЧ-инфекции отмечались в Альметьевском (686,1 случая), Бугульминском (867,9 случаев) и Лениногорском (420,2 случаев) районах, где располагаются основные нефтедобывающие предприятия. Далее следуют г.Казань (300,6 случаев) и г.Набережные Челны (229,9 случаев). Около 75% от абсолютного числа всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции сконцентрированы в городах РТ: Казань (3512 чел.), Набережные Челны (1179 чел.), Альметьевск (1124 чел.)  и Бугульма (994 чел.).

За годы наблюдения произошло статистически значимое снижение среди ВИЧ-инфицированных безработных (до 44,0%), увеличение доли работающих (с 7,6% до 39,4%), таким образом ВИЧ-инфекция получает все большее распространение среди благополучных слоев населения.

Кумулятивно в РТ 69,9% заражения ВИЧ произошло парентеральным путем, 23,4% - половым, 0,5% - вертикальным и в 5,6% случаев путь не был установлен. Однако соотношение приведенных путей передачи существенно отличается среди новых случаев. Если в начале эпидемии ведущим путем передачи ВИЧ в республике был парентеральный (87%), лишь 6% - половой и в 7% случаев путь передачи не был установлен, то с 2001г. началось снижение доли внутривенного и повышение доли полового пути. К 2005г. доля полового пути передачи выросла до 50,4%, а в отдельных населенных  пунктах (г.Набережные Челны) - до 78%. С 2003г. среди впервые выявленных случаев ВИЧ началось увеличение доли женщин и вертикального пути передачи. Если в 1997г. мужчины составляли 82,4% ВИЧ-инфицированных, и соотношение мужчин и женщин определялось как 4,7:1, то в 2006г. стало 1,4: 1, в отдельных населенных пунктах (г.Набережные Челны) оно стало 1:1. Одним из последствий феминизации эпидемии ВИЧ является рост числа детей, родившихся от инфицированных матерей. На 1.01.2007 г. в РТ ВИЧ-инфицированными матерями были рождены 566 детей, при этом у 48,9% матерей определился половой путь заражения.

Среди женщин в 72,8% случаев наблюдался половой путь передачи ВИЧ-инфекции, тогда как среди мужчин этот путь передачи зарегистрировался лишь в 23,9% случаев. Парентеральный путь передачи ВИЧ у женщин установлен в 16,1% случаев, а у мужчин - в 56,8% случаев.

В целом у населения чаще ВИЧ-инфицирование наблюдалось среди лиц в возрасте 20-29 лет (64,5%), на втором месте были 30-39-летние, далее следовали подростки и лица 40 лет и старше. Однако соотношение этих возрастных групп среди первичной заболеваемости даже на протяжении 2002-2006гг. изменилось существенно в связи с уменьшением доли 20-29-летних в 1,4 раза; 15-19-летних - в 1,6 раза и увеличением доли старших в 2,1 раза.

Эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в пенитенциарной системе республики на протяжении анализируемых лет можно определить как стабильно напряженную. Доля ВИЧ-инфицированных заключенных от всех случаев ВИЧ-инфекции в РТ ежегодно снижается и с 2000г. держится на уровне 14,4%-14,6%. Тем не менее, эпидемия в специальных учреждениях на протяжении всех лет характеризуется более высокой первичной заболеваемостью (в 24,7 раза), чем среди населения республики. Среди новых случаев инфекции преобладает внутривенный путь передачи в отличие от полового пути в общей популяции. Вместе с тем тенденция повышения доли полового пути передачи ВИЧ присутствует (с 3,8% до 19%) и достаточно высокой является доля неустановленного пути передачи (15%). Динамика показателей ВИЧ-инфицирования в учреждениях ГУ ФСИН МЮ РФ по РТ не имеет принципиальных различий от средних показателей в системе страны. Однако высокие уровни распространенности и первичной заболеваемости ВИЧ-инфекции среди заключенных свидетельствуют о недостаточной эффективности предпринимаемых мер и необходимости расширения профилактической деятельности в этом направлении.

На протяжении анализируемых лет постепенно уменьшался разрыв между показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией в городской и сельской местности: в 2002г. уровень заболеваемости был выше в городах в 22 раза, чем в селах, а в 2006г. - в 5,5 раза, снизившись в 2004-2005гг. до 3,9 раза.

Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что ИППП, как с изъязвлением, так и без, также как и урогенитальные инфекции, повышают вероятность заражения ВИЧ посредством прямых биологических механизмов. Наличие незалеченного ИППП увеличивает риск заражения и передачи ВИЧ до 10 раз. Важным представляется, что на фоне постепенного снижения показателей ИППП в республике наблюдается учащение случаев выявления ИППП среди ВИЧ-инфицированных. В 2001г. в РТ ИППП были выявлены у 41 ВИЧ-инфицированного (1,5%), в 2006г. - у 145 (19,7%). Различия между заболеваемостью ИППП горожан и сельчан, как и в отношении ВИЧ-инфекции, к настоящему времени также имеют тенденцию к уменьшению.

ВИЧ-инфекция среди наркоманов и токсикоманов встречается в 3,1-3,9 раза чаще, чем среди общей популяции. Результаты многих исследований свидетельствуют, что рост больных наркоманией оказывает долговременный эффект на заболеваемость ВИЧ-инфекцией. В РТ установлена значимая корреляция между показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией и наркоманией с  временным лагом 1-1,8 года (0,32; p<0,05). Как при ВИЧ-инфекции и ИППП соотношение показателей заболеваемости наркоманией в селах республики к аналогичным показателям городских жителей изменялось: в конце 1990-х годов оно колебалось в пределах 1:16-1:26, с 2001г. оно постепенно снижалось и стало 1:6,6.

В 2001г. в республике среди впервые установленных диагнозов ВИЧ-инфекция туберкулез (ТБ) был выявлен в 1,4% случаях, в 2006г. - в 21,5%. Наибольший рост определился по случаям активной формы ТБ (с 0,6% до 14,8%) и ТБ в стадии вторичных заболеваний (с единичного случая до 44 случаев). При сочетанной патологии в 2 раза чаще наблюдается множественная лекарственная устойчивость к ТБ, чем среди больных ТБ без ВИЧ-инфекции, что многократно увеличивает стоимость курса лечения и повышает вероятность неблагоприятного прогноза.

До 62,8% ВИЧ-инфицированных лиц в РТ выявлялись при обращении за медицинской помощью, более одной пятой части - в учреждениях МВД и УИН МЮ РФ по РТ (20,8%), лишь 6,6% - при добровольном тестировании, еще меньше -  при обследовании лиц, имевших контакт с ВИЧ-положительными (по эпидемиологическим показаниям) и при обследовании с профессиональной целью.

С учетом вклада полового пути распространения ВИЧ-инфекции и феминизации эпидемии все большее внимание привлекают КСР, роль которых в распространении ВИЧ-инфекции описана эпидемиологами, клиницистами и математическими моделями, и установлены существенные различия между странами и регионами.

Как правило, проституцию рассматривают как нравственную проблему и редко с позиций нанесения ущерба общественному здоровью и экономике государства. В то же время все четче осознается, что не следует смешивать представления о морали с задачами сохранения здоровья нации - секс-бизнес имеет широкий выход на общество. Согласно опросам до 40% мужчин, обращающихся к услугам КСР, имеют секс и с другими женщинами. Немаловажным является то, что активное развитие полулегального рынка коммерческих секс-услуг определяет КСР как одно из самых маргинальных и уязвимых сообществ.

В последние годы, по различным оценкам, только в г.Казань ориентировочно насчитывается не менее 1300 лиц, постоянно предоставляющих сексуальные услуги за плату. Опросы, проведенные в 2000г., 2005г. и в 2006г., определили, что большая их часть (41%) задействованы в секс-бизнесе менее одного года, 17% - один год, 36% - 2 года и более и 7% дали неопределенный ответ. На вопрос Как долго вы собираетесь здесь работать? 81% ответили: От меня не зависит.

Если в 2000г. возраст опрошенных КСР варьировал от 15 до 30 лет, то в  2005г. в указанную возрастную группу вошли лишь 87,5% из 246 опрошенных женщин, среди них появился достаточно большой процент лиц 31-38 лет. На протяжении  анализируемых лет претерпел изменения состав КСР по образовательному цензу: в 2000г. 76% респондентов имели среднее образование, 4% - незаконченное высшее, 17% - высшее, то через 5 лет распределение стало соответственно 44,4%; 18,7% и 30,3%. В г.Набережные Челны на незаконченное высшее образование указали у 22,6% КСР; высшее - у 5,7%.

Подавляющее большинство КСР независимо от года опроса и города (64,8%-75%) относили себя к категории безработных. Привлекает внимание, что за 5 лет среди КСР г.Казань увеличилась доля студенток (с 4% до 7,5%), а в г. Набережные Челны в 2006г. их стало 14,8% (p<0,01). Для 13-22% КСР занятие проституцией являлось дополнительным источником заработка, тогда как 78-87% из них жили только на деньги, заработанные в секс-бизнесе. За 5 лет среди КСР увеличилось число лиц, имеющих детей: с 37% до 47,3% (p<0,05). У 61,4% из положительно ответивших на этот вопрос был один ребенок, у 31,6% - двое и у 7% - трое детей. В 68,8% случаев ребенок родился до того, как женщина начала работать в секс-индустрии. Среди опрошенных в г.Набережные Челны по сравнению с г.Казань имели детей существенно меньшая часть КСР - 22,2% (p<0,01).

Практически каждая пятая опрошенная (19%) не знала, нарушает ли она закон, занимаясь проституцией, или нет. Большая часть КСР считала, что Нет (70%), а каждая десятая женщина (11%) полагала, что Да. Вместе с тем в настоящее время в России за занятие проституцией предусмотрена административная ответственность. В 2000г. за помощью в юридические или социальные учреждения обращались 42,9% КСР и чаще уличные. При последующих опросах об обращении в эти учреждения указали единичные респонденты, объясняя тем, что это бесполезно - КСР не находили там поддержки, хотя более половины женщин (55,5%) сталкивались со случаями насилия: чаще всего со стороны клиентов (19-68% в зависимости от года опроса и города) и реже (9-35%) со стороны милиции. В 2005г. 6% КСР указали, что последний половой акт был по принуждению. 

Большинство женщин (84,3%) осознает, что не знают своих прав, предоставленных им законодательством. Однако только 47,7% из них четко представляют, что им нужна дополнительная информация об ответственности за преступления против неприкосновенности и половой свободы.

За медицинской помощью обращалась существенно большая часть КСР (79-92%): 12% - 1 раз в неделю; 10% - 2 раза в месяц; 41% - 1 раз в месяц; 24% - 1 раз в полгода; другие - 1 раз в год. В то же время 84% КСР осознают, что для сохранения здоровья им нужно обращаться к врачу чаще. КСР из досуговых агентств прибегают к медицинской помощи на 20% чаще, чем уличные. Две трети (65%) опрошенных обращались к врачу для того, чтобы пройти обследование на ИППП; 20% - при простудных заболеваниях и остальные - при наличии симптомов какого-либо заболевания. Большинство КСР обращается в поликлинику по месту жительства (35-61,6%)  или платную клинику (6,7-45%), реже - к знакомому врачу в частном порядке (20-21%).

Одна треть опрошенных женщин скрывают от врача, что работают в секс-бизнесе. У 17% врач знал, что пациентка является КСР и, по их мнению, относился к ним с осуждением.

Широкий спектр ответов был получен по пониманию КСР термина сексуальное здоровье. Чаще всего встречался ответ, что сексуальное здоровье заключается в предохранении (25,8%), реже - не болеть ВИЧ и ИППП и соблюдать гигиену (по 12,0%), следить за собой (10,3%), подмываться (5,2%), ходить к гинекологу и надевать презерватив (по 3,5%). На вопрос Как часто вы обращаетесь за медпомощью по сексуальному здоровью? только 19,6% ответили, что 1 раз в месяц и 13,7% - когда надо (в связи с беременностью или их заставляет сутенер). Остальные КСР обращаются 1 раз в 2-6 месяцев или не ходят. Использование непараметрических методов выявило наличие статистически значимой отрицательной связи между степенью ответственности к своему здоровью КСР и оценкой ими качества медицинского обслуживания по сексуальному здоровью: чем ответственнее относилась КСР к своему здоровью, тем меньше ее устраивало качество медицинской помощи по сексуальному здоровью (-0,26; p<0,05).

Более трети КСР г.Казань (39,7%) имели опыт искусственного прерывания беременности, из которых 46% делали аборт однократно, 25,7% - 2 раза, 18,9% - 3 раза, остальные - 4-6 раз. В г.Набережные Челны аборт делали меньшая часть (16,1%) опрошенных.

У 18,3% КСР г.Казань случался самопроизвольный выкидыш: у 61,8% - 1 раз; у 17,7% - 2 раза; у 17,8% - 3 раза и у остальных - 4 раза. Соответствующие показатели среди анкетированных в г.Набережные Челны были более благоприятные: выкидыши случались реже (у 8,5%) и в 88,2% случаев он был 1 раз.

Согласно анкетам 2005г. каждая четвертая КСР (26,9%)  г.Казань планирует рождение ребенка в ближайшие 3-5 лет, из которых 53,6% желают иметь одного ребенка, 41,6% - двух детей и 4,8% - трех и более. В г.Набережные Челны  планирует рождение ребенка существенно меньшая часть опрошенных КСР - 14%.

Вместе с тем лишь 31,2% КСР ответили утвердительно на вопрос Нуждаетесь ли вы в специализированном медицинском центре по сексуальному здоровью, а 33,1% ответили отрицательно и 35,7% затруднились с ответом. Чаще всего положительно отвечали КСР, у которых первый ребенок появился в более старшем возрасте, и те, кого качество медобслуживания по сексуальному здоровью устраивало. Они же больше желали  знать о ВИЧ/СПИДе, хотя и полагали, что владеют достаточной информацией по этому вопросу (0,42; p<0,05). Отрицательная статистически значимая связь определилась между планированием рождения ребенка и удовлетворенностью качеством медобслуживания по сексуальному здоровью (-0,29; p<0,05).

От 51% до 100% наших респондентов еще до опроса по разным причинам  проходили тестирование на ВИЧ-инфекцию: КСР из агентств чаще (94%-100%); КСР, работающие на улицах, - реже. В 2000г. из 135 лиц, ответивших на этот вопрос, только одна призналась, что является ВИЧ-инфицированной, в 2005г. - уже 9 человек (3,5%), при обследовании клиентов Симона в 2006-2007гг. таких оказалось 6%.  В 2006 г., по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), распространенность ВИЧ-инфекции в целом по России среди КСР составляла 6%.

Общеизвестно, что половая передача ВИЧ определяется не только уровнем инфекционности больного ВИЧ-инфекцией, но и восприимчивостью к заражению лица, вступающего в контакт с больным, которое в немалой степени определяется наличием ИППП. Доля КСР, указавших в анамнезе ИППП, с 2000г. к 2005г. практически не изменилась, колеблясь в пределах 14,8%-16%. Все годы лидировали сифилис и гонорея, далее следовали ИППП нового поколения: хламидиоз, уреплазмоз и микоплазмоз, среди которых наиболее заметно выросли показатели хламидиоза. В г.Набережные Челны распространенность хламидиоза среди КСР города не просто увеличилась, она в 2,1 раза стала выше по сравнению с г.Казань. Микстинфекции диагностировались у 19-21% опрошенных.

Доля КСР, которой приходилось прибегать к лечению гонореи, за 5 лет имела тенденцию роста (с 17,0% до 21,9%), как и тех, кто лечил хламидиоз (с 10,0% до 12,0%). Статистически достоверно увеличилась доля лечивших сифилис: с 14% до 26,6% (p<0,01), но уменьшилось лечивших трихомониаза - с 20% до 7% (p<0,01). Некоторое несоответствие приведенных данных (в анамнезе величины ниже, чем лечивших ИППП), по-видимому, обусловлено неискренностью ответов или недостаточно четким пониманием вопросов.

Известно, что воспалительные и эрозивные процессы в мочеполовой системе при незащищенном половом акте повышают риск ВИЧ-инфицирования. У подавляющего большинства КСР диагностировалось то или иное гинекологическое заболевание, распространенность которых, согласно анкетам, была выше среди КСР г.Казань, чем г.Набережные Челны. Определились различия между городами и в структуре этой группы болезней (табл.2). У значительной части женщин в анамнезе встречались по 2-4 заболевания.

Таблица 2.

Структура гинекологических заболеваний среди КСР двух городов РТ, %

Нозология	г.Казань	г.Набережные Челны
Воспаление яичников	23,7	25,5
Воспаление матки	18,3	10,2
Дисфункциональное кровотечение	11,9	16,3
Эрозия шейки матки	27,5	14,3
Кольпит	10,8	6,1
Кондиломы	6,1	20,4
Другое	1,7	7,2
Всего	100,0	100,0

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в среде КСР-ПИН в среднем по России составляет  11,5%, что более чем в 2 раза выше, чем в среде ПИН (5,3%) и в 19 раз выше, чем среди КСР, не являющихся наркопотребителями (0,6%) (Унифицированное руководствоЕ, 2007). Близкой к реальной доля наркопотребителей среди КСР страны считается 19%. В г.Набережные Челны  в потреблении наркотиков признались 18,5% опрошенных КСР. Согласно результатам опроса в г.Казань в 2000г. с различной степенью постоянства употребляли наркотики 18%-52% КСР, а 8,8% признались, что занимаются сексом за наркотики. В 2005г. на регулярное потребление наркотиков указали уже 68,7% анкетированных (p<0,05). Высокий уровень распространенности потребления наркотиков среди КСР на протяжении многих лет свидетельствует о специфике организации секс-работы, характерной для г.Казань.

Причину роста числа ВИЧ-инфекции и ИППП среди КСР республики, по-видимому, следует искать в изменениях поведенческих рисков. Так, за рассматриваемые годы повысилась интенсивность работы КСР. Увеличилась доля КСР, обслуживающая в день 7 и более клиентов, и до 0 уменьшилась доля женщин, имеющая в день одного клиента (рис.1).

Рис.1.  Распределение КСР по  количеству клиентов в день (г.Казань)

Считают, что более точно интенсивность половой жизни отражает ответ на вопрос Сколько бы презервативов Вам понадобилось в месяц, если бы Вы использовали презерватив при каждом половом контакте, как с коммерческим, так и с некоммерческим половым партнером, так как 1,0-7,9% КСР указывали, что последний половой акт у них был некоммерческий. По результатам наших опросов, распределение КСР г.Казань по количеству клиентов совпадает с их месячной потребностью в презервативах, что подтверждает их искренность при ответах - табл.3.

Таблица 3.

Распределение КСР по месячной потребности в презервативах, %.

Количество презервативов	г.Казань	г.Набережные Челны
До 30	4,8	0,9
31-100	53,0	36,5
101-249	31,1	52,6
250-400	11,1	10,0

При опросе 2000г. практически все КСР (как уличные, так и из агентств) указали, что пользуются презервативами (83% - постоянно; 16% - от случая к случаю и только 1% - не пользовался). В то же время с утверждением, что презерватив - надежный способ защитить себя от ВИЧ-инфекции и ИППП, согласились 65,9% уличных КСР и существенно больше (89,9%) КСР из досуговых агентств (p<0,01). В большинстве случаев (91% уличных КСР и 95% КСР из агентств) презерватив использовали из-за риска заразиться ИППП, реже из-за риска нежелательной беременности (40,3% уличных КСР и 23,7% из агентств - p<0,05). Чаще всего присутствовали обе причины.

В 2005г. при последнем половом акте использовали презерватив 85,7% КСР. Возможно, высокий уровень использования презервативов КСР обоих городов спасает от взлета заболеваемости ВИЧ-инфекцией, несмотря на большую распространенность среди них гинекологических заболеваний, являющихся входными воротами ВИЧ, высокую распространенность в анамнезе различных ИППП и увеличение числа клиентов. Основными причинами, по которым презерватив не использовался, были следующие: не имелось в наличии (18,3%), не желал использовать партнер (22,4%), лусловия, в которых происходил контакт, не позволяли использовать презерватив (4,5%), посчитали не нужным (лне было проникающего контакта) - 6%. В то же время у 29,9% респондентов имел место оральный секс. В нашем исследовании на анальный секс без презерватива указали 9%, оральный секс без защиты - 56% и секс под действием наркотиков - 44%.

Такие интравагинальные практики как Усухой сексФ и  использование паст считаются факторами риска, повышающими вероятность ВИЧ-инфицирования. Безусловное большинство КСР их не использует, но, если в г.Казань таких оказалось 77,6%, то в г.Набережные Челны любриканты - 90,4%.

Подавляющее большинство ответов по путям передачи ВИЧ при всех трех опросах КСР было правильным. Неправильными были 3,2-6,7% ответов. Несмотря на достаточно высокий базовый уровень знаний о ВИЧ/СПИДе, 37,4-47,7% лиц, занимающихся коммерческим сексом, хотели бы получить дополнительную информацию.

На вопрос Обладаете ли вы достоверной и полной информацией о том, как можно защитить себя от заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией? в 2000г. положительно ответили 62,2% респондентов из Казани, а в 2005г. - 50,3%. В г.Набережные Челны (2006г.) таких оказалась еще меньше - 13,2%. Много определилось и тех, кто затруднился с ответом - 24,6%. Ответ нет дали соответственно 37% и 27,2% (р<0,05).

Выявлена отрицательная значимая корреляция между степенью ответственности к здоровью и удовлетворенностью КСР информированностью о ВИЧ/СПИДе - при ответственном отношении к своему здоровью опрошенный считал, что информация о ВИЧ/СПИДе у него недостаточная (-0,19; p<0,05). Значимая связь выявилась между желанием больше узнать о ВИЧ/СПИДе и наличием у КСР детей.

Если в г.Набережные Челны (2006г.) при выборе формы получения информации преобладал ответ любой (30,9%), то в г.Казань (2005г.) предпочтение отдали брошюрам, буклетам, журналам (21,2%). Не исключено, что ответ на данный вопрос в определенной мере обусловлен высоким образовательным уровнем КСР г.Казань - каждая третья имела высшее образование, тогда как в Челнах - лишь 5,7%. Остальные источники информации для КСР представляли практически равный интерес - беседы, общение с аутрич-работниками, тренинги, телефон, лекции, специалисты - выбрали 2,4-18,1% опрошенных.

До 75-80% опрошенных в разные годы в обоих городах республики секс-работники были согласны, что проблема ВИЧ-инфекции касается их лично. Однако 100%-й риск ВИЧ-инфицирования предполагали лишь 14,6%, далее по убывающей (80-20% риска) для себя оценивали 6,3-2,1% КСР.

Практический интерес представляют скрытые мотивы поведения людей, знание которых позволяет сделать профилактическую деятельность более результативной. Важно было выяснить отношение представителей целевой группы к таким понятиям как Работа в секс-бизнесе, Клиенты, СПИД, Наркотики, Презерватив. Результаты шкальных и факторных оценок позволяют считать, что испытуемые давали достаточно надежные ответы.

Базовыми потребностями, удовлетворение которых было необходимо, чтобы КСР чувствовали себя эмоционально благополучными, определились признание окружающих, выполнение обязанностей, личная независимость, доверие, успех, семья, здоровье, безопасность, любовь, радость, творчество и общение с людьми. Вопреки предположениям, что занятие сексом на коммерческой основе может привести к значительному снижению интереса к сексу вообще, понятие секс входит в число базовых потребностей КСР. Но, судя по тому, что понятие Секс не связано у испытуемых с понятием Работа, в сознании КСР существует различие между сексом и сексом, как способ заработка денег, то есть секс рассматривается ими как одна из витальных потребностей человека.

Все опрошенные вытесняют из сознания понятие СПИД, наркотики. Для КСР из агентств изолированным оказалось также понятие Мои клиенты. Результаты исследования показали нейтральное, не окрашенное никакими эмоциями отношение испытуемых к своей работе, оно связано в их сознании лишь с понятиями Клиенты и Ответственность.

Вопреки сложившемуся мнению о материальной подоплеке работы в секс-бизнесе понятие Деньги у КСР не входило в список базовых потребностей. Деньги хотя и относились к осознаваемым ценностям, но КСР не считали, что деньги сделают их эмоционально благополучными и счастливыми. У КСР из досуговых агентств материальные блага связывались со здоровьем, личной независимостью и любовью. Уличные КСР были более романтичными, у них любовь связывалась только с радостью, и личная независимость не входила в число ценностей. Связь понятий Деньги и Здоровье у КСР из агентств отражает их отношение к деньгам, как к средству сохранения здоровья и обретения независимости. Уличные КСР сознательно подчеркивают позитивное отношение к деньгам, но бессознательно вытесняют символизирующее их понятие как фактор, приносящий страдание.

Диапазон ведущих потребностей КСР-мужчин оказался значительно уже, чем у КСР-женщин. Набор фундаментальных ценностей мужчин, принявших участие в исследовании, характерен для демонстративных типов личности и наталкивает на представление о людях творческих профессий: Я + Творчество + Общение с людьми + Признание окружающими. Мотивацию мужчин к определенному поведению или роду занятий можно повысить, привлекая такие понятия, как Творчество, Признание окружающих, Общение с людьми и Радость, а у женщин эффективнее будет использовать помимо перечисленных также такие категории, как Личная независимость, Ответственность, Достижение успеха, Доверие, Здоровье, Безопасность и Семья. В противовес группе КСР-женщин, понятие Секс не входит в кластер, отражающий базовые или актуальные потребности КСР-мужчин. Данное понятие связано в сознании испытуемых с любовью, здоровьем, семьей, безопасностью.

У КСР-женщин независимо от возраста и места работы понятие Презерватив в сознании связывается с  ведущими ценностями, такими как здоровье, безопасность, доверие, будущее, выполнение обязанностей. У КСР-мужчин презерватив ассоциируется с негативными переживаниями, связанными также с выполнением обязанностей и с клиентами. Следовательно,  в сознании КСР-женщин г.Казань сформировано положительное отношение к презервативу, тогда как среди КСР-мужчин необходима работа по изменению отношения к презервативу и формированию восприятия его как  неотъемлемого элемента их рода занятий.

Прошлое у КСР-мужчин связано с доверием, достижением успеха и работой. Понятие Моя работа не связано у них с занятостью в секс-бизнесе. Это подтверждается тем, что в следующем кластере наблюдается связь между понятиями Выполнение обязанностей, Мои клиенты, Презерватив и отношение к данным категориям явно негативное, так как  ассоциируется со страхом.

У всех категорий обследованных на мотивацию КСР понятие СПИД оказалось изолированным от остальных предложенных в списке. Учитывая многолетнюю запугивающую пропаганду, вероятнее всего, что это явление вызывает у них болезненные переживания, и они стараются не думать об источнике страданий, вытесняя его из сознания. Вместе с тем этот факт предполагает, что в информационно-образовательной деятельности в данной уязвимой группе следует подробнее разъяснять обо всех возможных путях передачи вируса и  способах защиты для снижения страха, который, как показывает практика, не всегда является гарантом безопасности. Значительная доля отказов от ответов на некоторые из вопросов анкет, большой процент затруднений и другие косвенные свидетельства отражают неуверенность многих КСР.

Ключевым в системе эпиднадзора за ВИЧ/ИППП в настоящее время является учет  особенностей поведения людей, позволяющий определить уровни риска и выявить звенья между группами повышенного и пониженного риска, спланировать эффективные превентивные  программы; установить критерии оценки их результативности и проанализировать динамику распространения инфекции. Одной из функций региональных Центров СПИДа является Епроведение исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, включая осуществление эпидемиологического и поведенческого мониторингаЕ. Однако обязательным является только тестирование на ВИЧ, которое регламентируется законом, финансируется за счет бюджетных средств и опирается на структуру СПИД-центров и других медучреждений, фиксируясь в формах госотчетности. Поведенческие и серологические исследования осуществляются без  четкой инфраструктуры, финансирование происходит за счет доноров и, естественно, не является стабильным. Представление результатов таких исследований не требуется, что предопределяет необязательность их регулярного проведения. Государственная система здравоохранения на сегодняшний день не в состоянии осуществлять это в полном объеме. В то же время ряд общественных организаций готов финансировать проекты, направленные на сдерживание распространения социально опасных инфекций.

Автономная благотворительная некоммерческая организация (АБНО) Новый век начала работать с КСР в 2000г. Опыт работы, результаты деятельности, кадровые и материально-технические ресурсы, устойчивые связи с республиканскими министерствами и ведомствами, налаженные механизмы межсекторного взаимодействия (СМИ, НКО, бизнес-структуры) позволили организации выиграть конкурс. С апреля 2005г. деятельность по профилактике ВИЧ/ИППП среди КСР стала осуществляться в рамках проекта ГЛОБУС при финансовой поддержке Российской общественной организации СПИДинфосвязь.

Начальный этап практически всех профилактических проектов среди КСР связан с организацией уличной социальной работы - аутрич-работы, основная задача которой является установление доверительных отношений целевой группы с проектом. Эти отношения в дальнейшем обеспечивают возможность предоставления медицинского, социального, психологического сервиса, проведение информационных семинаров, психологических тренингов. Для повышения эффективности аутрич-работы был подготовлен приказ Управления здравоохранения г.Казани  № 634 от 16.09.2003г.Об организации в г.Казани аутрич-работы среди женщин, занятых в секс-бизнесе, определены места и график аутрич-работы, проведены семинары-тренинги по программе Равный обучает равного. Аутрич-работники выходили не менее 3 раз в неделю. Только за сентябрь-декабрь 2006г. в рамках проекта ГЛОБУС были осуществлены 1133 профилактических аутрич-контакта при 155 выходов аутрич-работников.

Предварительные исследования среди КСР г. Казань по оценке нужд определили, что помимо первичной и вторичной профилактики ВИЧ-инфекции есть потребность в специализированной медпомощи, психологической поддержке и социальной адаптации, которые выразились в четырех ведущих направлениях деятельности Научно-практического центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани: диагностика, консультирование и лечение; создание и развитие активной группы добровольцев; психологические и социальные услуги; научно-информационная деятельность. Принцип универсального доступа реализовывался путем  предоставления большого спектра услуг как на базе самого центра Симона, так и созданием партнерских альянсов с соответствующими организациями и службами (Центр планирования семьи, наркологический диспансер и другие ЛПУ, Правозащитный центр, ОО Вера,  Обновление, кризисный центр Фатима и др.), которые подписали меморандум о сотрудничестве, определивший обязательства, принципы и механизмы взаимодействия сторон. Особое значение придавалось тому, что у большинства КСР отсутствует осознание необходимости правовых знаний, поэтому среди задач центра стало формирование этого запроса.

В России сервисные центры для КСР, подобные Симоне, отсутствуют. Если в 2006г. в центр обратилось 163 КСР, то в 2007г. - 358 , из которых 72 были мужчинами, то есть в орбиту его деятельности вошли КСР-мужчины. Помимо количественного роста посещений центра положительным являются специально подготовленный для работы с данной уязвимой группой персонал, обученный и информированный об особенностях целевой группы; возможность проведения специалистами грамотного до- и после- тестового консультирования и внедрения различных информационно-образовательных технологий. В большинстве случаев клиенты проекта обращались в центр для диагностического обследования, получения направления к доверенному врачу и консультирования. Индекс удовлетворенности проектом равнялся 1,96 при таких качественных характеристиках, как высокая лояльность/приверженность к проекту. По пятибалльной шкале 91% опрошенных оценили качество сервиса в Симоне на 5 баллов; остальные - на 2-4 балла. Индекс качества определился  как 6,78+1,2.

Тем не менее, многие вопросы организации аналогичных центров требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Так, не каждый специалист с подходящим образованием оказался готовым преодолеть предвзятое отношение к КСР. Сложности были в формировании спроса среди КСР на услуги центра, так как достаточно большая их часть не видит необходимости ни в специализированных медучреждениях по сексуальному здоровью (от 23,6% до 39,3%), ни в повышении информированности о ВИЧ/СПИДе (от 12,6% до 48,7%). О необходимости таких центров, их востребованности КСР убедительнее всего свидетельствуют результаты психологического исследования - независимо от пола, возраста, места работы КСР центр ассоциировался с радостными переживаниями и входил в систему базовых ценностей.

Одним из новых форм и методов работы в области профилактики распространения ВИЧ-инфекции считается администрирование проектами на удаленном доступе по принципу ресурсных центров, осуществленный нами в 2006г. в г.Набережные Челны. Основной целью проекта Тэн йолдызларЦНабережные Челны было снижение темпов распространения ВИЧ/ИППП среди КСР г.Набережные Челны путем предоставления комплексного сервиса.

Экспресс-оценка ситуации помогла сегментировать целевую группу проекта и выбрать оптимальные методы работы с ней. По данным Управления внутренних дел, в летний период в г.Набережные Челны работают около 400-450 КСР, зимой 300-320 человек, из них 20% являются уличными работницами, остальные работают в досуговых агентствах. Выступая в качестве ресурсного центра, Новый век обучил сотрудников из г.Набережные Челны особенностям аутрич-работы, медицинского ведения КСР, помог с методическими материалами и передачей опыта работы (совместные полевые выходы), предоставил  консультативную экспертную помощь в организации деятельности и разработке тактического плана работы. Роль координирующей организации была важна также в процессе мониторинга и оценки деятельности по проекту, контролю и  структуризации результатов. По оценкам экспертов ВОЗ, проект считается успешным, если им охвачено 10% целевого сообщества. В г.Набережные Челны в проект были вовлечены более 50% уязвимой группы и около 25% из них получили специализированную медицинскую помощь, что свидетельствует в пользу эффективности подобного рода профилактических технологий.

В настоящее время отсутствует согласованное определение понятия мигрант. Одни определяют мигрантов по их правовому статусу или этнической принадлежности. Другие используют параметры длительности, мотивации и расстояния перемещения. В данной работе анализируется ситуация по обозначенной теме только в отношении трудовых мигрантов. Географическое, экономическое положение РТ, политическая стабильность в республике обуславливает рост интенсивности миграции некоренного населения, беженцев, вынужденных переселенцев. Особенностью миграционных процессов в РТ является то, что 75% мигрирующих имеют родственников, знакомых и приезжают к ним, то есть миграция носит родственно-возвратный характер. По данным Управления Федеральной миграционной службы по РТ, лидерами среди лиц, получивших разрешение на работу, многие годы являются граждане Турции (56%) и Узбекистана (16%).

Обобщенные результаты, полученные в ходе проведения в феврале 2007г. стандартизованного интервьюирования 100 мигрантов мужского пола на стройках и местах выдачи разрешений в г.Казани, свидетельствуют, что у 17 из 100 опрошенных существуют лингвистические проблемы - они не говорят на русском языке, что побудило к разработке анкет на их родном языке. Менее одного года проживали в России 28 чел., от одного года до трех лет - 38 чел., остальные - более трех лет. Половина опрошенных указали, что в РТ столкнулись с благоприятным отношением, 37 чел. выбрали ответ - скорее благоприятное отношение и лишь 7 чел. - указали на неблагоприятное отношение, а 6 чел. - скорее неблагоприятное.

На вопрос Причина, по которой Вы уехали из своей страны 36 чел. выбрали ответ - не мог найти там работу; 26 чел. - в моей стране уровень заработной платы очень низкий, здесь я зарабатываю больше; 18 чел. - мне предложили работу, и я согласился; остальные - лучеба, не мог реализовать профессиональные интересы; вступил в брак с гражданкой РФ.  В сфере строительства работали 60 респондентов, в торговле - 27 чел, остальные - в сфере услуг и частного предпринимательства.

Более половины опрошенных (55%), не состояли в браке (холостые, разведенные, вдовцы). Из 100 чел. высшее образование имели 23 чел., незаконченное высшее - 10 чел., среднее - 40 чел., незаконченное среднее - 5 чел., начальное или отсутствие образования - 7 чел.

Среди опрошенных 48 чел. считали состояние своего здоровья отличным, 39 чел. -  хорошим и  только 13 чел.- средним, никто не выбрал ответ - плохое. По 10-ступенчатой шкале 35 чел. оценили свое здоровье  в 10 баллов; 40 чел. - в 7-9 баллов; остальные - в 3-6 баллов. При выборе наиболее важных проблем со здоровьем только 8 чел. указали частые головные боли, гастрит, гипертонию, зрение.

На вопрос Ставили ли Вам когда-либо диагноз туберкулез, ВИЧ-инфекция; гепатит; сифилис; гонорея; артрит; воспаление легких; алкоголизм только 4 чел. указали на гепатит, 3 чел. - на артрит и 2 чел. - на воспаление легких. У всех эти диагнозы были поставлены на родине. В то же время на вопрос Проверялись ли Вы когда-либо на ВИЧ-инфекцию положительно ответили только 68 из 100 опрошенных, то есть каждый третий мигрант никогда не проходил тест на ВИЧ. С 2003г. при оформлении разрешения на трудовую деятельность  выявлено 38 случаев ВИЧ-инфекции. В 2006г. относительные показатели заболеваемости ТБ среди мигрантов  составляли 846 случаев на 100 тысяч человек, тогда как среди населения РТ - 61,2 случаев, то есть были в 13,8 раза выше. Только в 2007г. выявлено 124 случая сифилиса и 337 других ИППП.

Уставом ВОЗ определено, что право на здоровые условия для работы и жизни, право на образование и право на недорогой и доступный медицинский уход - это три примера прав, которые правительства должны гарантировать для своих мигрантов. Согласно межведомственному приказу МЗ РТ и Управления Роспотребнадзора по РТ № 706/145/583 от 26.07.2005г./15.09.2005г. утверждены Положение об организации проведения обследований иностранных граждан и  лиц без гражданства, Перечень территорий РТ, закрепленных за медицинскими учреждениями, проводящими обследование, формы различных справок и отчетов и определена ответственность отдельных государственных учреждений. Тем не менее, 55 из 100 мигрантов указали на недоступность для них медицинской помощи и только 21 респондентов получили запрашиваемую медпомощь.

При заполнении анкет 38 человек отметили, что за последний месяц у них не было каких-либо сексуальных отношений, а 50 чел. указали на секс с постоянным партнером. У остальных связи были и со случайными, и с постоянными партнерами. Каждый десятый респондент отметил, что ему приходилось платить за секс деньгами или товарами. Важно, что за последний месяц 26 респондентов никогда не использовали при половом акте презерватив и 6 чел. - почти никогда. Всегда использовали средство защиты лишь 13 чел. При последнем половом акте использовали презерватив 30 опрошенных из 100, остальные - нет.

Проверка общих знаний о ВИЧ/СПИДе среди опрошенных мигрантов показала весьма низкий их уровень - табл.4. Многие считали, что инфекция может передаваться через обычные контакты. Каждый четвертый полагал, что заразиться ВИЧ-инфекцией при использовании шприца/иглы совместно с ВИЧ-инфицированным нельзя. О снижении риска передачи ВИЧ-инфекции при использовании презерватива знали 79 респондентов.

Таблица 4.

Распределение ответов 100 опрошенных мигрантов по знаниям о ВИЧ/СПИДе

Утверждение	Да	Нет
В крови людей, больных СПИДом, имеется вирус, который называется Вирус Иммунодефицита Человека	76	24
юди, зараженные ВИЧ, могут выглядеть здоровыми и хорошо себя чувствовать	61	39
Инфекция ВИЧ ослабляет способность организма сопротивляться другим инфекциям и заболеваниям	70	30
ВИЧ может передаваться через обычные контакты, такие как кашель или чихание	41	59
Недавно проведенный анализ крови, не обнаруживший ВИЧ-инфекцию, является доказательством того, что Вы не заражены	63	37
ВИЧ можно заразиться при совместном использовании посуды с ВИЧ-инфицированным человеком	28	72
ВИЧ можно заразиться через укус комара	45	55
ВИЧ можно заразиться при совместном использовании бритвенных принадлежностей с ВИЧ-инфицированным человеком	69	31
Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить, если иметь половые контакты только с одним верным партнером, у которого нет ВИЧ-инфекции	73	27
Использование презерватива снижает риск передачи ВИЧ	79	21
ВИЧ можно заразиться при использовании шприца/иглы совместно с ВИЧ-инфицированным человеком	75	25

В справочном документе ЮНЕЙДС (1998г.) подчеркивается, что до тех пор пока какой-либо сектор населения (независимо от того, присутствует ли он законно или незаконно) будет игнорироваться с точки зрения общественного здравоохранения, глобальные меры в ответ на ВИЧ/СПИД будут носить ограниченный характер, сопровождаясь затратами и страданиями. Результаты анкетирования и рост официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди мигрантов свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных организационных мер по профилактике распространения ВИЧ-инфекции в данной группе населения. Наряду с труднодоступностью медицинской и психологической помощи, незнанием или плохим владением русского языка, низким уровнем образования у значительной части мигрантов уязвимость мигрантов относительно ИППП/ВИЧ обуславливает отсутствие знаний. Следовательно, одним из первоочередных задач является налаживание эффективных форм гигиенического воспитания и образования мигрантов. На наш взгляд, факторами уязвимости мигрантов к ВИЧ-инфекции в республике являются не столько потенциальная дискриминация и маргинализация, административные и языковые барьеры для получения информации и медицинской помощи, сколько провокация более рискованного поведения, обусловленная разделением с семьей, освобождением от прежних социальных норм и повышенной восприимчивостью к воздействию нового окружения.

В 1998г. в г.Казани опасались заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией половым путем 81,2% опрошенной молодежи, в 2000г. таких оказалось существенно меньше как в г.Казань (67,5%), так во втором по величине городе республике г.Набережные Челны - 69,5%. В 2005г. на боязнь ВИЧ-инфицирования  указали 28,8% опрошенной молодежи. Доля тех, кто не видел для себя лично никакого риска заразиться  ИППП, в том числе ВИЧ-инфекцией, достоверно выше была среди  не вступавших в половые отношения по сравнению с теми, кто уже имел сексуальный опыт (p<0,01).

По результатам всех опросов на опасность заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией чаще указывали мужчины (соответственно 37,8% и 31,5%), чем женщины (соответственно 28,2% и 22,5%). Оценка вероятности заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией была выше среди холостых /незамужних респондентов - соответственно 39,3% и 32,9%. Респонденты, которые имели более одного сексуального партнера, оценивали риск инфицирования выше, чем те, кто имели одного партнера. Оценка риска определялась и с использованием презерватива, причем не только с самим фактом его применения, а с тем, насколько постоянно человек его использует при половых контактах. Респонденты, которые использовали презервативы всегда, оценивали для себя риск ниже.

Для организации профилактических мероприятий и выбора технологии большее значение имеет возраст начала сексуальных отношений. Если в г.Казань сексуальный дебют до 18 лет в 1998-2000гг. состоялся у 70,7-71,2% опрошенной молодежи, а в г.Набережные Челны - у 52,5% (p<0,001), то по результатам опроса 2005г. - у 79%.

В 2000г. 5,5% из 200 опрошенных челнинцев посчитали, что ВИЧ/СПИД - экзотическое для России заболевание. В Казани из 414 чел. на аналогичный вопрос утвердительно ответили 16,9%. Между возрастом респондентов и отношением к этому вопросу (УдаФ или УнетФ) выявилась корреляция (0,16; p<0,05). В зависимости от города 3,5-9,6% опрошенных полагали, что данная проблема в России преувеличена. В обоих городах 55,8-57,4% молодежи считала, что проблема ВИЧ/СПИДа присутствует только у наркоманов. Через 5 лет уже 3,7% молодых татарстанцев лично знали людей, инфицированных ВИЧ.

В 2005г. в целом большинство опрошенной молодежи РТ знало об опасности ВИЧ-инфекции при незащищенных сексуальных контактах: 95,7% о риске при вагинальном сексе без презерватива, меньше - о риске при  анальном и оральном сексе и 95,9% о заражении через повторное использование игл. Заниженным оказался уровень их осведомленности о риске заражения ВИЧ через оральный секс без презерватива. Правильный ответ дали 75,6% опрошенных, а неверный - 15,2% и затруднились с ответом 8,1%, то есть практически каждый четвертый не знал об опасности данного пути. Не исключено, что это связано с малой распространенностью в настоящее время в республике подобных сексуальных  контактов, но больше вероятность малой информированности, недостаточной грамотности, так как опасность  инфицирования посредством подобных сексуальных отношений практически не обсуждается при осуществлении гигиенического образования молодежи.

На вопрос Как Вам кажется, можно ли заразиться ВИЧ от инфицированного человека молодежь в 2005г. часто демонстрировала заблуждение о путях передачи ВИЧ-инфекции, ошибочно полагая, что практически все предложенные варианты передачи возможны. Достаточно высоким определился уровень ложных представлений о таких путях передачи ВИЧ-инфекции, как через совместное пользование с инфицированным человеком туалетом; одной посудой, при соприкосновении с его потом, через поцелуи и кашель.

Большая часть молодых согласилась с тем, что ВИЧ-инфицированный человек может выглядеть совершенно здоровым - 89,1%. Ложно полагали, что вирус передается через укусы комаров и совместное питание с инфицированным человеком  соответственно 17,0% и 12,9% опрошенных.  Не смогли однозначно ответить на эти вопросы 17,3-24,9%. Значительная часть молодежи (14,7%-21,7%)  затруднялась с ответами.

В 2000г. на то, что использование презервативов в молодежной среде является УпривычнымФ, указали 26,3-38,7% респондентов в зависимости от возраста, пола и места проживания; Унормальным, но не всем нравитсяФ - соответственно 55,7-61,1%. В 2005г. до 93,0% опрошенных молодых людей считали, что использование презервативов широко распространено и 91,4% согласились, что это одобряется обществом, но при этом подавляющее большинство из них (86,6%) подчеркнули бесполезность презервативов. Об этом чаще (в 1,4 раза) высказывали мнение в возрастной группе 25-29 лет. В их низкой эффективности как средства защиты от нежелательной беременности были убеждены 13,6% респондентов, при профилактике ИППП - 6,9% и при профилактике ВИЧ-инфекции - 8,4% и соответственно 8,2%; 7,7% и 5,8%  затруднились с ответом. Полученный результат можно расценить как дефицит объективной, вызывающей доверие у целевой группы информации. Важно не просто рекомендовать применение презервативов как надежных средств защиты, но и приводить конкретные цифры - на сколько защищает, от чего зависит степень защиты и т.д.

Среди опрошенных 71,9% считали, что большинство их сверстников используют презервативы, хотя 19,4% затруднились однозначно ответить на этот вопрос. Подавляющее большинство (83,5%) согласно с тем, что люди, не использующие презерватив, безответственно относятся к своему здоровью.

В 2005г. не испытывали особых проблем при обсуждении использования презерватива со своим сексуальным партнером 80,3% молодых людей, хотя 10,8% согласны, что обсуждать эту тему неловко, а 8,9% затруднились с ответом. Чаще неловкость испытывали лица в возрасте 15-17 лет (до 25%). Для 59,1% респондентов было бы приятно, если партнер сам предложил воспользоваться презервативом. Однако для 19,1% молодых такая ситуация оценивалась как неприятная, хотя 21,8% затруднились с ответом.

Весьма значительной оказалась доля тех, кто относится к возможности заражения через сексуальные контакты фатально (если человеку суждено заразиться, презерватив не поможет) - 23,2%. С учетом того, что 15,5% затруднились с ответом, среди молодежи такая позиция является достаточно распространенной.

Вместе с тем у 22,9% молодых людей покупка презерватива вызвала бы смущение. Об этом чаще (в 2,4 раза) по сравнению с мужчинами  указывали девушки и лица в возрасте 15-17 лет по сравнению с другими возрастными группами. Неловкость перед друзьями, если последние заметят у них презерватив, испытали бы 15,9% опрошенных, главным образом, молодые девушки. Наибольшие проблемы у молодежи возникали при обсуждении вопросов безопасного секса с родителями - почти половина заявили, что для них является невозможным обсуждать свою сексуальную жизнь с родителями. Тем не менее, доля тех, кто считали, что, если родители найдут у него презерватив, то отнесутся к этому спокойно, была больше (64,5%), чем тех, кто не уверен в этом (20,6%), и тех, кто затруднился ответить по этому пункту (14,9%). Главным образом, опасаются обсуждать вопросы секса и того, что родители негативно воспримут, если найдут у детей презервативы, молодые люди в возрасте 15-17 лет, что вполне логично, так как ранние сексуальные отношения социально неодобряемое явление. К положительным аспектам следует отнести то, что 89,9% молодых людей полагают, что в современном российском обществе отношение к теме безопасного секса стало терпимее, чем в прошлые годы. Не согласных с этим утверждением лишь 5,8%, а затруднившихся с ответом по данному пункту интервью - 4,3%.

В 2005г. у более половины из имеющей сексуальные отношения молодежи (53,4%) за последние перед интервью 12 месяцев был один партнер, у 32,2% - 2 и более. Ни одного партнера не было у 5,4%, остальные, или не помнили (3,3%) или отказались от ответа (5,8%). Чаще об одном партнере говорят женщины - 72,7% против 43% мужчин. По числу партнеров сексуальное поведение молодых людей за последние годы не изменилось. Различие коснулось доли лиц, отказавшихся от ответа: в 2000г. в зависимости от населенного пункта этот показатель варьировал от 10,6% до 18,2%, тогда как в 2005г. таких было лишь 5,8%, что косвенно свидетельствует о большей откровенности респондентов последнего опроса.

При сексуальных контактах 76,9% молодых людей, принимавших участие в опросе 2005г., использовали презерватив, чаще это были мужчины (в 1,3 раза), лица в возрасте 15-22 лет, холостые/незамужние. Доля, не использующих презервативы, растет по мере увеличения возраста респондентов (с 12,4% в возрастной группе 15-17 лет до 41,5% в старшей возрастной группе).

В 2005г. среди тех, кто пользуется презервативами, большая часть (44,8%) использовали презервативы в течение последних 6 месяцев всегда, существенно меньшая часть (18,1%) - практически всегда или время от времени (19,5%) и лишь 7,5% - очень редко. Доля респондентов, постоянно пользующихся презервативами, была выше среди младшей возрастной группы. В 2000г. в Казани 46,9% опрошенных, живущих половой жизнью, указали, что использовали презервативы в последние полгода УвсегдаФ или Упрактически всегдаФ, причем определялись различия по полу: среди мужчин таких оказалось 53,9%, среди женщин - 38,3% (0,21; p<0,05). 

В г.Набережные Челны доля лиц, постоянно применяющих презерватив, была значимо меньше - 36,9% (p<0,05), хотя половая дифференциация присутствовала и там (соответственно 42,8% и 28,8%). Мужчины не только чаще используют презервативы, но среди них существенно меньше по сравнению с женщинами лиц, не применявших их ни разу за 6 месяцев: соответственно в пределах 19,5-25,7% и 34,6-35,2% (p<0,01).

В 1998г. бесспорно основной причиной использования презервативов молодежь называла предохранение от нежелательной беременности, достоверно меньшее число - из-за боязни ИППП и в 2 раза меньшая доля опрошенных опасалась СПИДа, другие варианты ответов выбрали лишь 1,8% при отказе от ответа 3,3% опрошенных. В 2005г. доля тех, кто использовал презерватив из-за боязни ИППП, ВИЧ-инфекции и беременности, была практически равной, хотя рейтинг мотивов выстроился по-прежнему - на первом месте оставалось предохранение от нежелательной беременности, далее следовали защита от ИППП и ВИЧ. Важно, что 67%  респондентов, пользующихся презервативами, указали на все 3 преобладающие причины использования презервативов одновременно. Немалая доля оказалась и тех, кто использовали презервативы по другим мотивам: удлиняет половой акт (10,7%), чтобы сделать приятное партнеру (13,7%) и потому, что считают это модным (12,0%). О последней причине использования презервативов чаще говорили молодые люди в возрасте 15-17 лет, а о первых двух - мужчины, нежели женщины.

Из причин отказа от использования презервативов среди респондентов, имеющих сексуальные отношения, вне зависимости от частоты использования презервативов, наиболее распространенной было наличие одного постоянного партнера (59,2%). Более одной трети опрошенных воспринимали использование презервативов только как способ предотвращения нежелательной беременности, поэтому при использовании других способов защиты от беременности его не использовали - 36,5%. Достаточно часто опрошенные считали, что использование презервативов вызывает неудобства, уменьшает удовольствие - 43,0%. Реже указывали на то, что с презервативом можно выглядеть человеком, имеющим беспорядочные связи (17,6%), или на то, что возражает партнер (15,1%). Лишь 3,8% считают, что этот способ ненадежен, ни от чего не предохраняет. Об отсутствии средств на покупку презервативов указали 0,6%.

Подавляющее большинство участников опроса 2005г. указали, что используют презерватив со всеми половыми партнерами (67,0%). Мужчины чаще используют презервативы при случайных связях (42,9% мужчин и 29,3% женщин). В младшей возрастной группе больше оказалось тех, кто использует презерватив со всеми половыми партнерами (76,3%), как и среди незамужних/холостых (65,2%).

Чаще всего не применяли кондом из-за постоянного партнера, реже в связи с тем, что его не было с собой или неудобно. Между частотой использования презерватива (постоянно, иногда, редко) и предполагаемой верностью партнера определяется слабая достоверная связь (0,19; p<0,01), также как и с заболеваемостью ИППП в прошлом (0,17; p<0,05).

Отвечая на вопрос, как они поступили в ситуации, когда презерватив не оказался с собой, более половины опрошенных в 2005г., ответили, что они отказались от секса (52,3%). Остальные вступили в сексуальные отношения: 23,4% занимались вагинальным сексом; 8,2% - оральным сексом без контакта со спермой; 10,9% - оральным сексом при контакте со спермой и 3,9% - анальным сексом. Отказались от ответа по данному вопросу 13,2%, чаще жители сельских населенных пунктов (19,3%). Определилась статистически значимая сильная обратная связь между возрастом респондентов и поведенческим риском - в младшей возрастной группе от секса воздержались при отсутствии презерватива 71,0% опрошенных, тогда как в старшей группе - лишь 34,1%, соответственно отказ от ответа составлял 11,5% и 21,1%.

На вопрос Влияют ли Ваши знания о ВИЧ/СПИДе на Ваше решение о вступлении в сексуальные контакты и/или на ваше сексуальное поведение? 81,0% опрошенной в 2005г. молодежи ответили утвердительно, 4,1% - затруднились с ответом. Лишь  14,9% заявили, что такая информация не оказывает никакого влияния. Часть молодых влияние знаний видят в том, что сохраняют верность одному партнеру (41,9%), другие - в использовании презервативов (48,1%). Реже это влияние отражается в уменьшении количества сексуальных партнеров (у 3,7% опрошенных) и в воздержании от секса (у 3,9%). Отрицательный ответ чаще встречался среди мужчин, в возрастной группе 25-29-летних, несемейных, у которых один сексуальный партнер и они используют презервативы, то есть среди наиболее опытных и практикующих безопасные сексуальные отношения.

Более 94 % респондентов видели телевизионные ролики о презервативах и безопасном сексе, из которых 72,7% (в том числе 22,2% - Уочень понравилсяФ и 50,5% - Ускорее понравилсяФ) ролик понравился и только 12,1% ролик не понравился, а 14,9% затруднялись с ответом. Преобладающее большинство (87,1%) подтвердили, что показывать такие ролики на телевидении нужно и только 12,6 % отнеслись к этому отрицательно. До  85,3% опрошенных отметили, что у них не возникло бы чувство неловкости, если бы они смотрели их не одни, хотя 14,7% не исключали такой возможности. На второе место по впечатлению, запоминанию ставилась уличная реклама о безопасном сексе  (у 34,6%), далее следовали плакаты на транспорте (23,2%), реклама в газетах (15,6%) и по радио (14,7%). Значительно реже указывались листовки, буклеты, реклама в учебных заведениях.

Среди условий, повышающих эффективность воздействия СМИ на поведение людей в сфере здоровья, важное место занимает непрерывность работы в этом направлении, повтор однотипных материалов и нацеленность на долгосрочную перспективу при возможном отсутствии однозначных и быстрых поведенческих изменений. Информационная деятельность по ВИЧ-инфекции среди молодых людей республики на протяжении этих лет с публикацией конкретных материалов, исключающая любые элементы запугивания людей и учитывающая общественное мнение, наметила положительные тенденции и некоторые изменения в сексуальном поведении молодежи республики, подтвердив правильность действий.

В РТ на протяжении анализируемых лет доля лиц в возрасте 15-29 лет среди ВИЧ-инфицированных ежегодно снижается. Только с 2002г. к 2006г. данный показатель уменьшился в 1,4 раза: с 82,7% до 58,5% (p<0,01). Доля молодежи, правильно отвечавших на вопросы о ведущих путях заражения ВИЧ с 1998г., увеличилась с 90% до 95,9%, обо всех возможных путях передачи - с 12% до 46,4% (p<0,01). За эти годы значимо увеличилась доля молодежи, которая использует презерватив при каждом половом контакте: с 40% (1998г.) и 56% (2000г.) до 67% (2005г.). Возросла доля и тех, на кого знания по ВИЧ/СПИДу влияют на их сексуальное поведение: с 61,1% до 81,0%.

Следовательно, использованные информационные технологии, можно расценить как адекватные и эффективные. Однако выявленные тенденции, в первую очередь, более рискованное поведение и уменьшение доли молодежи, осознающей для себя высокий риск ВИЧ-инфицирования (не исключено, что это субъективное ощущение обосновано их знаниями и соответствующим поведением), следует принимать во внимание.

Охваченная информационными кампаниями  молодежь чаще давала  правильные ответы о путях передачи ВИЧ-инфекции, среди них реже встречался фатализм в вопросах безопасного секса. Они с большей частотой отказывались от секса при отсутствии презерватива (53,1%) по сравнению с теми, кто не видел кампанию (38,5%). Абсолютное большинство молодых жителей РТ (94,9%) считает необходимым проведение и продолжение рекламных кампаний о сексуальном здоровье и безопасном сексе, а наиболее эффективным каналом информации среди СМИ указывает телевидение.

При организации исследований и проведении профилактических мероприятий следует принимать во внимание, что Усообщество МСМФ является искусственно выделенной общностью. Во всем мире значительная доля МСМ женаты или вступают в половые контакты и с женщинами. Результаты опросов  204 МСМ г.Казань  подтвердили, что МСМ сообщество в г.Казань является достаточно закрытым и доступ к данной целевой группе при проведении как профилактических мероприятий, так и исследовательских проектов затруднен.

Данное сообщество в г.Казань включает лиц широкого возрастного диапазона (16-50 лет), с высоким образовательным уровнем (75,6% с высшим и незаконченным высшим образованием), подавляющее большинство из которых ответственно относится к своему здоровью (61,2%), хорошо информировано о путях передачи ВИЧ-инфекции (95,3% правильных ответов), при половых контактах использует средства защиты (83,2%) и постоянно имеет с собой презерватив (85,%). Каждый третий респондент является студентом (33,9%) или служащим (35,5%). К безработным среди МСМ определили себя только 8,1%. Остальные 22,5% указали, что рабочие.

На вопрос Сколько презервативов Вам понадобилось бы в месяц, если их использовать при каждом половом акте? 69,3% МСМ ответили, что им требуется от 10 до 30 презервативов. Каждый десятый (9,4%) опрошенный полагает, что необходимо от 3-х до 8 презервативов.  Не могли дать ответ на этот вопрос 5,3% МСМ и затруднились 4,0%. От 35 до 100 презервативов в месяц требуется 20% МСМ. Большинство МСМ не имеют постоянного полового партнера, и ведут достаточно активную сексуальную жизнь - 2-10 партнеров за полгода при 10-30 сексуальных контактов за месяц.

Две трети МСМ (66,8%) были удовлетворены степенью своей информированности о ВИЧ/СПИДе. Доля тех, кто хотел бы получить больше информации по проблеме,  составляла 57,8%. Предпочтительными источниками указывают Интернет, печатную продукцию, тренинги и реже - беседу и рекламу.

Только 10,7% МСМ оценили для себя риск ВИЧ-инфицирования как высокий, а более половины (58,6%) - как низкий, хотя, как известно, относительный риск передачи ВИЧ среди МСМ на 1-2 порядка выше, чем при гетеросексуальных контактах. В нашем исследовании 37,8% МСМ имели в анамнезе ИППП, большую часть которых составляли микоплазмоз (62,1%), гонорея и сифилис (по 16,2%), а 4,3% - ВИЧ-инфекцию, что в 5,2 раза выше, чем среди населения республики в целом, но ниже, чем во многих других городах России. Возможно, комплекс осуществляемых в городе профилактических мероприятий в среде МСМ сдерживает  распространение ВИЧ-инфекции. Однако не исключено, что сплошное ВИЧ-тестирование МСМ города, если учесть распространенность практики рискованного секса, покажет более высокие значения.

В то же время тех, кто указал, что нуждаются в специализированном медицинском центре по сексуальному здоровью, с 2005г. уменьшилось с 68,8% до 15,4%, хотя доля тех, кого устраивает качество медицинского обслуживания, не изменилось и осталось на прежнем уровне - 48,3%. Среди МСМ значительно выше, по сравнению с лицами  из других уязвимых групп населения (молодежи, мигрантов, КСР), оказался процент лиц, использующих любриканты - 71,3%.

Не все из проведенных нами мероприятий оказались эффективными. Успешными для установления доверительных отношений, формирования интереса к проекту, изменения отношения к здоровью оказались аутрич-работа и тренинги. Эффективным оказалось привлечение МСМ-КСР к получению медицинской  и психологической помощи на базе Сервисного центра для КСР Симона. Не оправдали ожиданий мероприятия, направленные на формирование лояльного отношения к представителям целевой группы медицинских специалистов, что отражает ситуацию в целом среди населения. Национальные опросы 1998, 2001 и 2006гг. показывают, что 67% населения России относят гомосексуальность к болезни или считают следствием распущенности и вредной привычки и только 20% - сексуальной ориентацией, имеющей равное право с обычной ориентацией на существование.

Профилактической деятельностью в 2006-2007гг. в г.Казань было охвачено 15% представителей целевой группы, что свидетельствует о необходимости активизации рекламы проектов, привлечению МСМ и усиления внимания к мероприятиям, способствующим объединению МСМ в контексте профилактической деятельности. 

В 2006г. в РФ произошел перелом по масштабам государственных финансовых средств, выделенных на профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа. Если в 2005г. из федерального бюджета на программу противодействия ВИЧ/СПИДа затратили 186 млн. рублей, то в 2006г. - 4,56 млрд.рублей. Международные фонды в 2006г. до 73% выделенных средств направили на профилактику, тогда как в рамках национального проекта на такое направление как массовые информационные кампании  было выделено менее 6,5%, из которых лишь часть - на разработку и реализацию программ профилактики в группах риска. Бюджетные средства направляются на борьбу со следствием, а не с причиной. Кроме того, основную долю федеральных средств получают регионы, в которых зафиксировано критическое число ВИЧ-инфицированных.

Выделить влияние на эпидемический процесс  в республике отдельно взятого проекта задача практически неразрешимая, во-первых, в связи с постоянной и целенаправленной деятельностью многих организаций и учреждений, во-вторых, непродолжительностью подавляющего большинства из этих проектов. Тем не менее, коэффициент детерминации (R2 =0,04) свидетельствует, что  относительные показатели первичной заболеваемости ВИЧ-инфекции в республике в ближайшие годы не будут увеличиваться, и  в процесс вмешиваются сильные скрытые факторы. Мы полагаем, что таким фактором выступает активная профилактическая работа во всех направлениях. Количество предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции в результате реализации профилактических проектов, рассчитанное по методике экспертов ГЛОБУС, исходя из социально-экономических показателей, численности населения республики и ВИЧ-инфицированных,  в 2005-2007гг. составляет от 4020 до 4896 новых случаев. В нашем исследовании ориентировочная эффективность профилактических проектов в республике за 3 года составляет не менее 92,9 млн.рублей. Экономическая эффективность каждого вложенного в республике в профилактику ВИЧ-инфекции рубля составляет 24-28 рублей предотвращенных дополнительных расходов.

В заключении представлен краткий обзор исследования, обоснован каждый вывод диссертационной работы.Результаты нашего исследования подтверждают, что групповой фактор (членство в том или ином сообществе) является существенно более значимым фактором риска, чем индивидуальные психосоциальные и медико-биологические характеристики (неприятие безопасного секса, отсутствие намерения использовать средства защиты при сексуальных контактах, пол, возраст и т.д.). Реализация при противодействии эпидемии ВИЧ в республике стратегии адвокации (мероприятий, направленных на лиц, принимающих решения, и политических деятелей) способствовала эффективному объединению усилий государственных и негосударственных организаций. Важно, что эти меры существенно влияют и на другие приоритетные проекты, включая борьбу с ИППП, туберкулезом, наркоманией и алкоголизмом и т.д. При организации профилактики ВИЧ-инфицирования эффективнее исходить из модели здравоохранения, которая меньше полагается на запреты и больше направлена на разрешение и сотрудничество с соответствующими группами населения с акцентом в сторону информирования, социального познания, добровольного тестирования и консультирования.

Выводы

1. После резкого подъема в 2001г. уровень первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РТ снижался и с 2004г. держится на уровне 19,1-20,9 случаев на 100 тысяч постоянного населения. За 10 анализируемых лет статистически значимо изменилась структура ряда показателей: увеличились доля полового пути передачи с 0,7% в 1997г. до 50,4%, а среди женщин - до 72,8%; лиц в возрасте 30 лет и старше - с 10,1% до 40,3%; женщин - с 7,6% до 41,7%; работающих лиц - с 7,6% до 39,4%; сочетанная патология ВИЧ/туберкулез - с 1,2% до 21,5% и ВИЧ/ИППП - с единичных случаев до 19,7%. Уменьшился разрыв между уровнями заболеваемости в сельской и городской местности - с 22,0 до 3,9 раза. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией потребителей инъекционных наркотиков стабилизировалась с 2003г.(между наркоманией и заболеваемостью ВИЧ установлена сильная корреляция с временным лагом в 1 год.).

2. Общим для таких сообществ, как молодежь, КСР, трудовые мигранты и МСМ являются повышенные уровни распространенности ИППП, ВИЧ-инфекции, сексуальная активность и высокие уровни поведенческих рисков. На секс с одним постоянным партнером в зависимости от пола, возраста и места проживания указали 36,4-76,9% респондентов из молодежной среды, 51 человек из 100 опрошенных мигрантов и 24,7% МСМ. Интенсивность работы КСР с 2000г. к 2005г. значительно возросла - доля КСР, имевшая 2-6 клиентов  в день, увеличилась с 46% до 73,7%; 7 и более клиентов - с 17% до 23%. Если в 2000г. 89% КСР имели постоянных клиентов, то при опросах 2005-2006гг. таких не определилось. В зависимости от населенного пункта и года ИППП выявлялись у 21,9-65% КСР, 37,8% МСМ и 4,2% обследованных мигрантов, ВИЧ-инфекция - у 3,5-6% КСР и 4,3% МСМ, что в 5-6 раз выше, чем среди населения в целом.

3. При всех опросах уровень гигиенических знаний и информированности о путях заражения и предупреждения ВИЧ-инфекции среди КСР и МСМ оказался высоким - правильными ответами были  до 93,3-96,5%. Самой низкой среди изученных групп оказалась подготовленность у трудовых мигрантов - лишь 31% правильных ответов. Доля молодежи, правильно отвечавших о всех путях заражения ВИЧ, на протяжении пяти кампаний выросла с 12% (1998г.) до 46,6% (2005г.). В зависимости от населенного пункта и года, когда проводился опрос, недовольных своей информированностью и готовых повысить свои знания в области ВИЧ/СПИДа среди молодежи оказалось 79,3-87,7%, КСР - от 37,4% до 47,7% (математически значимая положительная корреляция определилась между желанием узнать о ВИЧ/СПИДе больше и наличием детей; отрицательная связь - между ответственностью к своему здоровью и удовлетворенностью информированностью по данной проблеме) и МСМ - от 57,8% до 87,7%.

4. Большая часть МСМ и КСР оценили ответственность по отношению к своему здоровью как высокую (61,2-78,4%), соответственно 48,3% и 43,1% лиц из этих уязвимых групп были не удовлетворены качеством медицинской помощи. Лишь 31,2% КСР четко определили необходимость для них специализированного центра по сексуальному здоровью, одна треть затруднились с ответом, остальные отнеслись отрицательно, хотя у 18,3% КСР наблюдались самопроизвольные выкидыши, у 43,2% диагностировались воспалительные и эрозивные процессы в мочеполовой системе, а 26,9% КСР планируют в ближайшие годы рождение ребенка. Среди МСМ 68,8% респондентов нуждались в специализированной помощи.

5. Приоритетным направлением в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи и трудовых мигрантов республики является организация адекватной информационно-образовательной деятельности с использованием инновационных технологий. Для МСМ и КСР большее значение имеет организация доступной, учитывающей психологические и медико-социальные проблемы представителей этих групп, универсальной медицинской помощи и социально-правового сопровождения в рамках аутрич-работы и деятельности низкопороговых клиник.

6. Скрытые мотивы поведения КСР, которые имеют значение для организации эффективной работы по гигиеническому образованию, имеют гендерные различия, определяются возрастной группой, местом работы и отделяют понятие СПИД из остальных предложенных при психологическом обследовании, что подтверждает важность продолжения превентивных мероприятий в этой области. Среди КСР-женщин сформировано положительное отношение к презервативу и понятие Презерватив в сознании связывается с  ведущими ценностями, тогда как среди КСР-мужчин презерватив ассоциируется с негативными переживаниями, выполнением обязанностей и клиентами.

7. Адвокация, как стратегическая составляющая профилактики ВИЧ-инфекции, способствовала формированию в республике политики, основанной на современных международных подходах, разработке и внедрению взаимоинтегрированных программ профилактики ВИЧ/ТБ, ВИЧ/наркомания, ВИЧ/ИППП, ВИЧ/репродуктивное здоровье, использующих новейшие технологии. Межведомственные и межсекторные взаимодействия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в республике поддерживаются на всех уровнях власти, способствуя активной на протяжении многих лет профилактической деятельности не только государственных учреждений и организаций, но и расширению сфер участия некоммерческих организаций в гигиеническом воспитании и образовании населения.

8. Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения республики определились как высокоэффективные с точки зрения гигиенической результативности (уменьшение распространенности поведенческих рисков: повышение информированности, частоты и регулярности использования презервативов - например, среди молодежи с 40% в 1998г. до 67% в 2005г.) и экономической эффективности (ежегодное было предупреждено не менее 1306 новых случаев ВИЧ-инфицирования среди населения, и каждый вложенный рубль предотвратил 24-28 рублей дополнительных расходов). Внедрение этих технологий препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать их другим регионам.

Практические рекомендации

1. На уровне законодательной и исполнительной власти, в ведомствах и учреждениях социальной сферы в целом, необходимы позитивные изменения в отношении к представителям уязвимых групп  населения, которые позволят повысить их активность по участию в профилактических программах и проектах по проблемам ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых болезней.
2. Законодательной и исполнительной власти регионов необходимо консолидировать усилия национальных проектов, региональных  программ и международных организаций для эффективного использования финансовых, кадровых и иных ресурсов при противодействии ВИЧ/СПИДу с выделением в качестве приоритетных стратегий и бюджетов те, которые имеют профилактическую направленность. Финансирование организации первичной профилактики и лечения  ВИЧ-инфекции среди лиц из уязвимых групп населения (КСР, МСМ, молодежь, мигранты) следует выделить из общих средств, устанавливаемых для населения в целом.
3. Органам Роспотребнадзора и здравоохранения совместно с научными учреждениями региона разработать и утвердить алгоритм анализа и интерпретации эпидемиологических, социальных, гигиенических и других данных по распространению ВИЧ-инфекции, включая характеристики факторов риска инфицирования, уязвимости отдельных групп населения, и интегрировать в систему рутинного санитарно-эпидемиологического надзора.
4. На базе Центров по профилактике и борьбе со СПИДом создать единую систему мониторинга и оценки гигиенической результативности и эффективности профилактических мероприятий, используя результаты ВИЧ-тестирования, серологических и поведенческих исследований в уязвимых группах населения.
5. До- и после тестовое консультирования лиц из уязвимых групп независимо от места проведения должны включать вопросы осознания ими своей уязвимости и высокого риска ВИЧ-инфицирования с целью повышения их мотивации для участия в профилактических мероприятиях и преодоления существующих барьеров и укоренившихся традиций.
6. Государственным учреждениям необходимо поддерживать деятельность неправительственных организаций при проведении кампаний по гигиеническому образованию уязвимых групп населения по пропаганде безопасного секса, навыков сохранения полового и репродуктивного здоровья. Максимально использовать принцип равный обучает равного, исходить из реальных потребностей и уровня знаний уязвимых групп по результатам научных оценок, обеспечивая непрерывность и преемственность проектов и программ. 
7. Органам здравоохранения и Роспотребнадзора совместно с миграционной службой координировать действия по обеспечению мигрантов услугами по профилактике ВИЧ-инфицирования (в стране происхождения, транзита и в стране назначения), осуществляя трансграничные проекты и программы, налаживая сотрудничества со СПИД-сервисными организациями этих стран и проводя регулярное обучение сотрудников по темам, связанным с ВИЧ-инфекцией.
8. Сотрудникам служб социальной помощи, системы здравоохранения и санэпиднадзора всех уровней при организации гигиенического воспитания и образования населения активно использовать разнообразные целевые учебные программы, новейшие технологии по профилактике ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения, внедрить оценку их качества целевой группой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах,

определенных ВАК

1. Хамитова Р.Я. Оценка эффективности информационной деятельности при первичной профилактике ВИЧ-инфицирования / Р.Я. Хамитова, Л.А. Таишева // Гигиена и санитария. - 2002. - № 2. - С. 61-65.
2. Таишева Л.А. Медико-социальные аспекты секс-бизнеса / Л.А. Таишева // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц  2006. - № 4. - С. 112-114.
3. Таишева Л.А. Профилактика ВИЧ/ИППП среди коммерческих секс-работников на удаленном доступе / Л.А. Таишева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - № 3. - С. 62-66.
4. Таишева Л.А. Медико-социальная характеристика коммерческих секс-работников крупного города / Л.А. Таишева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 6. - С. 48-50.
5. Таишева Л.А. Медико-социальные аспекты миграции в Республике Татарстан / Л.А. Таишева // Здравоохранение Российской Федерации.Ц 2008. - № 3. - С. 56-57.
6. Гильманов А.А. Успешные стратегии адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекции / А.А. Гильманов, Л.А. Таишева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 2. - С.15-17.
7. Таишева Л.А. Эпидемиологическая ситуация по ИППП в Республике Татарстан в 1995-2006 гг. / Л.А. Таишева, И.К. Минуллин, Р.Я. Хамитова, Г.Г. Вафина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 3. - С.13-16.

Работы, опубликованные в материалах конференций

и других изданиях

8. Таишева Л.А. Информационный центр по ВИЧ/СПИД/наркомании как модель создания постоянно действующей системы информирования населения / Л.А. Таишева // Профилактика наркотической зависимости в подростковой и молодежной среде: Матер. межрегиональной науч.-практич. конф. - Казань, 2001. - С. 243-244.
9. Таишева Л.А. Доклад на конференции Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества в решении проблем  ВИЧ-инфекции / Л.А.Таишева // Круглый стол. - М., 2003. - № 2. - С. 34-36.
10. Таишева Л.А. Социально-поведенческие риски возникновения ВИЧ-инфекции у мужчин гомосексуальной ориентации / Л.А.Таишева, Е.А. Сосновская // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. науч. работ межрегиональной конф. дерматовенерологов, посвящ. 1000-летию города Казани. - Казань, 2005. - С. 157-158.
11. Таишева Л.А. Создание и развитие деятельности научно-практического центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани / Л.А. Таишева, С.А. Кочеткова // Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации (посвящается 75-летию медико-профилактических факультетов): Матер. науч.-практич. конф. - Казань, 2006. - С.279-281.
12. Таишева Л.А. Образовательные кампании в средствах массовой информации при профилактике ВИЧ/СПИДа / Л.А. Таишева // Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: Матер. Междунар. науч.-практич. конф. - Уфа, 2006. - Ч.2. - С.180-182.
13. Таишева Л.А. Востребованность Центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями среди КСР / Л.А. Таишева, Ю.Е. Кузнецова, С.А. Кочеткова // Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: Сб. матер. - М., 2006.- С. 102.
14. Таишева Л.А. Эффективные методы профилактики ВИЧ/ИППП среди коммерческих секс-работников / Л.А. Таишева // Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения: Сб. матер. конф. по проекту Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации, реализуемого по заказу Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 году. - М., 2006. - С. 61.
15. Таишева Л.А Координация проекта по профилактике ВИЧ/ИППП среди коммерческих секс-работников на удаленном доступе / Л.А. Таишева, С.А. Кочеткова // Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения: Сб. матер. конф. по проекту Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации, реализуемого по заказу Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 году. - М., 2006 - С. 58-60.
16. Таишева Л.А. Межведомственное и межсекторальное взаимодействие при решении проблем употребления наркотиков и ВИЧ/СПИДа среди работников коммерческого секса / Л.А.Таишева // Общество против наркотиков: Сб. матер. межрегиональной науч.-практич. конф. - Казань: Медицина, 2006. - С. 229-231.
17. Перышкина Е.А. Итоговый отчет о реализации программы Комплекс мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 году / Е.А. Перышкина, Ю.Е. Кузнецова, Л.А. Таишева. и др. - М., 2006. - 40 С.
18. Таишева Л.А. Сервисный центр в Казани. Россия / Л.А. Таишева // Интернет - сайт / Информационный бюллетень  SWAN. - октябрь 2006 г.
19. Романенко О.М. Информационный бюллетень  по Республике Татарстан ТППС / О.М. Романенко, В.А. Трифонов, Л.А. Таишева и др. // Интернет - сайт - ноябрь 2006г.
20. Таишева Л.А. Рецензии на методические материалы, рубрика Библиотека, раздел Методические материалы. / Л.А.Таишева // Проект Референс-центр по работе с КСР: профилактика, лечение и социальное сопровождение в связи с ВИЧ/СПИД. - Интернет-сайт рубрика Библиотека, раздел Методические материалы - февраль 2007г.
21. Таишева Л.А. Комплексный подход в реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции на региональном уровне / Л.А. Таишева // Круглый стол. - 2007. - № 1. - С. 3-5.
22. Воронина Л.Г. Каталог методических и информационных материалов для работы проектов по профилактике ВИЧ/ИППП среди лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату / Л.Г. Воронина, Л.А. Таишева. - М., 2007. - С. 4-12.
23. Таишева Л.А. Информационные кампании по формированию безопасного поведения, профилактики ВИЧ инфекции среди молодежи Республики Татарстан / Л.А. Таишева // Информационный бюллетень Человек и окружающая среда. - Казань, 2007. - № 5-7 - С.20-23.
24. Таишева Л.А. Отношение молодежи крупных городов Республики Татарстан к опасности ИППП, ВИЧ-инфекции и нежелательной беременности / Л.А. Таишева // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. поволжской науч.-практич. конф. дерматовенерологов. - Казань, 2007.- С. 25-26.
25. Таишева Л.А. Методы и приемы профилактики ВИЧ/ИППП среди мужчин гомосексуальной ориентации / Л.А. Таишева // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Тез. поволжской науч.-практич. конф. дерматовенерологов. - Казань, 2007. - С. 119-120.
26. Таишева Л.А. Профилактика ВИЧ/ИППП/гепатитов среди мигрантов, работающих на крупных предприятиях г.Казани / Л.А. Таишева, Т.А. Савицкая // Информационный бюллетень Человек и окружающая среда. - Казань, 2007. - № 10-12. - С. 40-44.
27. Синицина О. Информационный бюллетень ВИЧ/СПИД в Республике Татарстан / О. Синицина, Л.Семенова, С. Вотягов, Л. Таишева и др. - М., 2007. - № 4(2). - 20 с.
28. Таишева Л.А. Обеспечение универсального доступа для уязвимых ВИЧ-инфицированных групп в рамках деятельности низкопороговой клиники / Л.А.Таишева // Сб. статей междунар. науч.-практич. конф. Здоровье здоровых, посвящ. 80-летию Самарского муниципального здравоохранения. Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2008. - № 11. - С. 143-145.
29. Кочеткова С.А. Изучение мотивации лиц, вовлеченных в представление сексуальных услуг за плату, в Казани / С.А .Кочеткова, Л.А. Таишева, Ю.Е. Кузнецова // Сб. тез. Второй конф. по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - М., 2008.- С. 280
30. Таишева Л.А. Выявление запросов коммерческих секс-работников при реализации профилактических программ по ВИЧ-инфекции / Л.А.Таишева // XIII Всероссийск. науч.-практич. конф. Молодые ученые в медицине. - Казань, 2008. - С. 48.
31. Taisheva L. Reasons and dynamics of using condoms among the youth of Kazan in 2000-2005. /L Taisheva // УHIV clinical trialsФ An International Journal for Clinical Research in HIV/AIDS Therapeutics. - Toulon, France, 2008 - P.60-61.
32. Taisheva L. Gender differences in motivation of commercial sex-workers / L Taisheva // XVII International AIDS conference. Mexico City, 2008. - СD-ROM Publication, Track D.
33. Таишева Л.А. Организация профилактики распространения ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения / Л.А. Таишева, Р.Я. Хамитова. - Казань, 2008. - 228 с.
34. Таишева Л.А. Современные информационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди молодежи / Л.А.Таишева. - М., 2008. - 34 с.
35. Таишева Л.А. Адвокация деятельности низкопороговой клиники для уязвимых групп населения на региональном уровне / Л.А.Таишева // V Республиканская науч.-практич. конф. Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - Йошкар-Ола, 2008. - С.127-128.
36. Трифонов В.А. Опыт организации и проведения профилактических программ по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан / В.А. Трифонов, Л.А. Таишева, О.М. Романенко и др. // Информационный бюллетень Человек и окружающая среда - Казань, 2008. - №11-12. - С. 38-42.
37. Таишева Л.А. Кампании по солидарному отношению к людям, живущим с ВИЧ\СПИД в Республике Татарстан / Л.А. Таишева, Л.Г. Иванова // Информационный бюллетень Человек и окружающая среда - Казань, 2008. - №11-12. - С. 42-46.
38. Таишева Л.А. Оценка ВИЧ - ассоциированных показателей сообщества коммерческих секс-работников / Л.А. Таишева // Круглый стол - М., 2008 - № 5-6. - С.103-108.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине