Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АВЕРИН Евгений Евгеньевич

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

14.02.05 - социология медицины

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Волгоград - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор опатин Юрий Михайлович кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Деларю Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич
	доктор медицинских наук, профессор Довгалевский Павел Яковлевич
	доктор социологических наук, доцент Шляпникова Марина Николаевна
Ведущая организация:	Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится  18 декабря 2010 г. в ч. мин.  на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших Борцов, 1, зал Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке  Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л_______________  2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент Л.М.Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы не только занимают ведущее место в структуре смертности в России, но и приводят к инвалидизации значительной части трудоспособного населения страны. Во многих случаях спасти жизнь, а также вернуть в общество полноценного высококвалифицированного специалиста возможно только с помощью операции на сердце (В.И.Бураковский, 1985-1996; Г.И.Кассирский, 1989, Ю.В.Белов, 1996; Л.А.Бокерия, 2000-2009; А.Л.Раков, 2001; Ю.Н.Беленков, 2002; Т.А. Князева с соавт, 2002, А.М.Щегольков, 2005; С.Е.Евстифеева и соавт., 2006; И.Н. Ступаков, 2008, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е.Власова, 2010; М.Е. De Вакеу, 1973; R.G.Favoloro, 1998; Y.W.Kirklin, 1989; Р.Peduzzi, 1998; Y.Hosoda, 1993; V. Dzavik et al, 2005; А.Moustapha, 2006). Ввод в эксплуатацию по национальному проекту Здоровье новых высокотехнологичных кардиохирургических центров в регионах призван сделать операции коронарного шунтирования и коррекции пороков сердца стандартными методами лечения, но оперативные вмешательства являются травматичными и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма, причем явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции.

Соответственно, операции на сердце являются только этапом в комплексном восстановлении данной категории пациентов и крайне важное значение имеют последующие детерминируемые преимущественно внешними социальными факторами реабилитационные мероприятия - лечение в кардиохирургических отделениях, где была проведена операция, долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях, диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах и др. (В.И.Бураковский с соавт., 1988; Г.В.Погосова, 1998; Т.А.Князева с соавт., 2002; Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова, 2007, A.M.Щегольков, 2007; Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е. Власова, 2010; J.Lundbom, 1994, F.Vermeer, 1999, D.Williams, 2004).

Однако отсутствие единой утвержденной политики и стандартов в области реабилитации кардиохирургических пациентов в РФ субъективизирует и затрудняет как доступность, так и полноту реабилитационных программ, а быстро меняющееся законодательство не всегда способствует оптимальным результатам собственно кардиохирургической помощи (в частности, изменения законодательства с 1 января 2010 года привели к тому, что санаторный этап долечивания сразу после операций на сердце стал практически недоступен, а неработающие пенсионеры вообще не включены в программы по санаторному долечиванию). Следовательно, медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов кардиохирургического профиля нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании экспликации медицинских возможностей и социальных детерминант реабилитации кардиохирургических пациентов разработать мероприятия по оптимизации данной социальной практики.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. Оценить существующие медицинские и социально-правовые подходы к реабилитации кардиохирургических пациентов в условиях современного российского здравоохранения.
2. Исследовать медицинские возможности инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.
3. Осуществить анализ фактической доступности и эффективности долечивания в условиях санатория пациентов после операций на сердце.
4. Провести анализ фактической доступности и эффективности диспансерного наблюдения пациентов после операций на сердце в условиях реабилитационного отделения кардиоцентра.
5. Определить влияние кризисных ситуаций в социуме на доступность и полноту восстановительных мероприятий.
6. Изучить отношение оперированных больных к санаторно-курортному лечению и восстановительному наблюдению в отделении реабилитации при кардиоцентре.
7. Охарактеризовать отношение экспертов (кардиохирургов и специалистов отделений реабилитации кардиоцентров) к целесообразности трёхэтапной реабилитации пациентов и доступности для них этих этапов.
8. Выяснить мнение терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.
9. Сравнить качество жизни пациентов после кардиохирургических вмешательств в зависимости от полноты этапов реабилитации.
10. Предложить мероприятия по оптимизации реабилитационных программ пациентов после кардиохирургических операций.

Объект исследования: реабилитационный процесс в кардиохирургии.

Предмет исследования: медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов после кардиохирургических операций.

Гипотеза исследования. Эффективная реабилитация кардиохирургических пациентов с сохранением для общества высококвалифицированных кадров предполагает преемственность ее этапов, важными составляющими которых являются долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях и диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах. Реализация новых масштабных проектов по оказанию высокотехнологической помощи в регионах России путем строительства и ввода в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения значительно повышает доступность и качество непосредственно оказываемой кардиохирургической помощи населению. Однако структура данных центров не предусматривает восстановительных отделений, что в значительной мере снижает доступность и эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов и тем самым способствует увеличению инвалидизации и смертности данного контингента больных (тем более, что в условиях кризисных явлений уменьшается финансирование программ по долечиванию пациентов по линии Фонда социального страхования). Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов не поспевает за кардиохирургией, наблюдается выпадение звеньев или сокращение сроков этапов реабилитации, она становится мало доступной значительной части оперированных больных. Это, в свою очередь, порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций. Особенно остро эти вопросы стоят в тех кардиохирургических центрах, где отсутствуют реабилитационные отделения, а собственно стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней и после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, без пристального внимании кардиохирургов и специалистов реабилитологов.

Научная новизна. Впервые дан комплексный анализ медицинских возможностей и социальной проблематики реабилитации кардиохирургических пациентов с дескрипцией эффектов взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса.

Определен медицинский потенциал инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.

Проведен анализ возможностей двух типов кардиоцентров: полного цикла (на примере Волгоградского клинического кардиологического центра) и не полного, выполняющего только кардиохирургические операции (Астраханский центр сердечнососудистой хирургии).

Показана взаимосвязь кардиоцентра как институционального субъекта реабилитации кардиохирургических пациентов с другими социальными субъектами восстановительного процесса и аргументирована его системообразующая роль.

Проанализированы социальные условия, ухудшающие доступность и эффективность реабилитационных программ после кардиохирургических вмешательств; эксплицированы причины, негативно влияющие на реабилитацию данной категории пациентов.

Изучены мнения специалистов кардиоцентров, а также терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Представлена авторская концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В регионах существует разная структура кардиохирургических центров. Это, а также отсутствие единого национального стандарта реабилитации кардиохирургических больных, обуславливает значительные различия в программах и организационных подходах к восстановительному лечению  в регионах России. Кардиоцентрам полного цикла присуща следующая последовательность этапов реабилитации: госпитальный (в среднем 21 день) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства с регулярным пожизненным наблюдением в отделении реабилитации кардиоцентра у закрепленного врача. Для кардиоцентров не полного цикла характерны: ранний госпитальный (в среднем до 10 дней) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; поздний госпитальный (порядка 14 дней) в кардиологическом отделении общегородской больничной сети; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства.
2. Выполнение кардиохирургического вмешательства приводит к значительному улучшению соматического статуса и качества жизни, что проявляется в выраженном снижении клинических проявлений основных заболеваний, снижении функциональных классов стенокардии и сердечной недостаточности, увеличении фракции выброса левого желудочка, нормализации размеров камер сердца и биохимических показателей (в первую очередь, липидного спектра), уменьшении выраженности тревоги и депрессии, и, соответственно, улучшении качества жизни.
3. Отсутствие правовой базы для бесплатного прохождения санаторного этапа долечивания для неработающих пенсионеров (а большая часть кардиохирургических больных являются неработающими пенсионерами), делает эту проблему важной социальной составляющей в общегосударственной политике России, поскольку только 31,8 % пациентов высказываются, что им ничего не мешало получить санаторное долечивание, а фактически проходили санаторное долечивание только 25,4%. При этом с 01.01.2010 года изменение финансирования этого этапа реабилитации после операций на сердце привели к практически его полной недоступности.
4. Польза санаторного долечивания после операции на сердце не вызывает сомнения в обществе, что подтверждается как клиническими данными, так и результатами социологического опроса. В частности, пациенты, получившие санаторное лечение чаще достигали целевых значений холестерина липидов низкой плотности, артериального давления и ЧСС, чем пациенты, не проходившие санаторный этап долечивания. Также у них было более значительное улучшение качества жизни, выраженное снижением уровней тревоги и депрессии. Прохождение санаторного этапа реабилитации позволило вернуться к труду 71,4% больных, а из тех, кто не проходил санаторный этап долечивания, вернулись лишь 47,4% пациентов; не имели инвалидности после операции и прохождения санаторного этапа долечивания 14,3% больных, а среди не прошедших санаторный этап - 11,7%. О пользе санаторного этапа долечивания высказались 94,6% экспертов, 81,5% врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 86,3% пациентов.
5. Регулярное постоянное наблюдение и активное поддержание контакта врача-кардиолога кардиоцентра и больного позволяет удержать пациента длительное время на назначенной терапии, а также избежать серьезных осложнений. Соответственно, о пользе лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентрах утвердительно ответили 100,0 % экспертов, 91,5 % врачей общегородских ЛПУ и 81,3 % пациентов; необходимым пожизненное наблюдение за кардиохирургическим пациентом считали 78,4 % экспертов, 48,8 % врачей общегородских ЛПУ и 72,8 % пациентов.
6. По мнению терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети, наиболее значимыми трудностями при проведении реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств являются трудность / невозможность получения санаторного лечения в 19,3 % случаях, недостаточная информированность о порядке организации реабилитации в 14,8 %, недостаток знаний по реабилитации кардиологических пациентов 13,4 %, частая невротизация или психопатизация данного контингента больных в 13,4 %, трудности организации лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентре 12,9%.
7. Большинству (97,1%) пациентам кардиохирургического профиля на всех этапах реабилитации показано одновременно назначение большого количества препаратов (в частности, среднее количество принимаемых препаратов у пациентов после коронарного шунтирования составляет 5,1, а после протезирования клапанов - 4,6). В этой связи использование фиксированных комбинаций, а не монокомпонентных препаратов психологически более привлекательно для пациентов и способствует повышению их комплаентности.
8. У пациентов с ИБС при длительной консервативной терапии послеоперационного периода (порядка 2 лет) не достигаются целевые значения липопротеидов низкой плотности (у 34,1 % пациентов) и ЧСС (у 70,5% больных), по которым оценивается эффективность терапии соответствующими классами улучшающих прогноз препаратами. Основными причинами этого являются: не получение требуемого консервативного лечения до оперативного вмешательства; преимущественный приём дженериков, а не оригинальных препаратов; не достаточные терапевтические дозы препаратов.
9. 91,9 % экспертов и 69,4 врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений высказались о целесообразности активного участия в реабилитационном процессе психотерапевта. Это подтверждается и существенным количеством больных с расстройствами психоэмоциональной сферы (до операции 65,1 % пациентов имеют субклинически и клинически выраженную тревогу и депрессию, а после операции этот процент незначительно снизился и составлял 55,2%).

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.П.Щепина; в области кардиохирургии и реабилитации Д.М.Аронова, Л.А.Бокерия, В.И.Бураковского, В.П. Зайцева, Ю.Н.Замотаева, Ю.М.Лопатина, Н.П.Ляминой, М.Е.Стаценко; посвященные современным медико-социальным аспектам здоровья населения РФ работы Н.Ф.Герасименко, Е.П.Какориной, И.В.Журавлёвой, Н.Ф.Измерова, А.В.Решетникова, О.П.Щепина; оценки реализации национального проекта Здоровье в работах Л.С.Агаларовой, М.Е.Волчанского, Е.П.Какориной, А.Л. Линденбратена, В.И.Петрова, А.И.Потапова, Н.Н.Седовой, В.И.Стародубова, материалах Минздравсоцразвития России; труды по этико-правовым вопросам оказания медицинской помощи В.В.Власова, Т.Г.Светличной, Н.Н.Седовой, Ю.Д.Сергеева, И.В.Силуяновой, Б.Г.Юдина; взгляды T.Parsons, D.Mechanic, E. Freidson на медико-социальную группу общества.

В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, социологии медицины и психологии (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ), клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Эмпирическая база исследования представлена выполненными в 2000-2010 гг. 15738 результатами клинических исследований и качества жизни, а также 18427 результатами социологических исследований проведенных у 342 пациентов, 320 врачей лечебно-профилактических учреждений общегородской лечебной сети и 37 экспертов. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Изучены эффекты взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса после инновационных кардиохирургических вмешательств (коронарном шунтировании и протезировании/пластики клапанов сердца). Автором предложены концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств; алгоритм системы социологического мониторинга вопросов реабилитации в различных регионах.

Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, специалистами кардиоцентров, санаторно-курортных учреждений и первичного звена здравоохранения, занимающихся реабилитацией пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете, в Ростовском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии; внедрены в практическую деятельность лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и АВО, Волгоградского областного клинического кардиологического центра, МУЗ Городской клинического больницы скорой медицинской помощи № 25.

Апробация исследования. Основные положения обсуждены на научно-практических конференциях: на конференции общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (Москва, 2001, 2002, 2005), на Съезде кардиологов Южного федерального округа Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии, (Ростов-на-Дону, 2002, 2008), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии (Санкт-Петербург, 2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов От исследований к стандартам лечения (Москва, 2003), на Национальном Конгрессе кардиологов 2007 (Москва, 2007), на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции Лекарство и здоровье человека (Астрахань, 2008), на I национальном конгрессе Кардионеврология (Москва, 2008), на IV Национальном Российском Конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на VIII Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье (Москва, 2009), на IV Национальном Российском конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Международной научно-практической конференции Экономика, социология, философия, право: пути созидания и развития (Саратов, 2009), на Общероссийской научной конференции "Актуальные вопросы современной науки и образования" (Красноярск, 2010), на Российской научно-практической конференция Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 2010), на IX съезде кардиологов Юга России (Кисловодск, 2010), на Международном Конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин,  2010). По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы (247 источников), глоссария  и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 126 таблицами. Объем работы - 347 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована цель и научная новизна работы, показана теоретическая и практическая значимость.

В первой главе Обзор литературы анализируется состояние исследуемой проблемы. Первый параграф Организационные, социальные и психологические аспекты этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце показывает высокую распространённость заболеваний сердечнососудистой системы в различных странах мира. При этом консервативная терапия часто не может решить всех вопросов сложных пациентов. Тогда современным выходом является операция на сердце в специализированных кардиохирургических центрах. Диссертант показывает, что высокая смертность и инвалидизация трудоспособной высококвалифицированной части населения делают проблему реабилитации кардиохирургических больных не только медицинской, но и актуальной социальной проблемой. Низкий процент возврата к труду после операции невозможно объяснить только недостаточной эффективностью оперативного вмешательства.

В связи с этим, важным является оценка доступности и эффективности всех этапов восстановительного лечения после операции. В этом разрезе представляется интересным рассмотрение отличий построения моделей реабилитации в регионах с кардиоцентрами полного цикла и не полного цикла.

В связи с изменением законодательства, касающегося санаторного этапа долечивания, во втором параграфе Физический аспект этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце рассматриваются медицинские возможности физической реабилитации больных на позднем госпитальном и санаторных этапах долечивания. Показан потенциал положительного воздействия различных методов физической реабилитации на санаторном этапе долечивания, отсутствие которого снижает медицинский потенциал всей реабилитационной программы.

Вторая глава посвящена Материалу и методам исследования. В первом параграфе Материал исследования дана общая характеристика и дизайн работы. Для решения поставленных задач было проведено многоуровневое исследование, включавшее 4 направления. Первое направление предполагало анализ динамики соматического статуса и качества жизни кардиохирургических пациентов в течение длительного периода (порядка 2 лет) в период с 2001 по 2010 годы. Для реализации данного направления использовались методики, входящие в стандарт предоперационного и постоперационного обследования кардиохирургических пациентов. При проведении исследования учитывались такие параметры, как возраст пациентов, пол, длительность заболевания, профессиональный и трудовой статусы больных, наличие инвалидности до и после операции на сердце, основной и сопутствующий диагноз, наличие в анамнезе инфаркта миокарда.

Для более детальной оценки характеристики больных, включенных в исследование, анализировались не только демографические, но и клинико-инструментальные показатели. Более детальному анализу были подвергнуты результаты эхокардиографии, уровней АД и ЧСС, а также следующие лабораторные показатели: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды. Проанализированы терапия пациентов после прямой реваскуляризации миокарда и замены клапанов сердца по торговым названиям лекарственных средств и их дозировкам.

В рамках изучения эффективности оперативных вмешательств на сердце проанализирована динамика качества жизни и психоэмоциональной сферы. Для этого использовался блок следующих методик: Миннесотский опросник Жизнь с сердечной недостаточностью, тест Самочувствие-Активность-Настроение, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Второе направление было посвящено изучению законодательной базы Российской Федерации по реабилитации пациентов после операций на сердце.

Третье направление включало социологический анализ аспектов реабилитации кардиохирургических больных в кардиоцентрах полного и не полного циклов.  Проводили анкетирование экспертов, кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, а также кардиохирургических пациентов в 2010 году. Всего было проанализировано 699 анкет, из них 37 анкет экспертов, 320 анкет кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, 342 анкеты кардиохирургических больных.

Четвертое направление было посвящено разработке концепции по реабилитации кардиохирургических больных.

Все протоколы исследований были одобрены региональным этическим комитетом. Участие в исследовании экспертов, кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, а также кардиохирургических пациентов было добровольным.

В третьей главе Особенности соматического статуса и качества жизни больных, подвергшихся операциям с искусственным кровообращением представлены результаты собственных исследований. В первом параграфе Клинико-инструментальная характеристика больных приводятся данные динамики обследования соматического статуса и лечения, выполненных у 241 пациента в возрасте от 41 до 73 лет, средний возраст 54,9±7,3 года, перенесших операцию на сердце с искусственным кровообращением. Все пациенты проходили оперативное лечение и наблюдались в отделении реабилитации в Волгоградском областном клиническом кардиологическом центре. Среди них было 161 мужчина - 66,8% и 80 женщин - 33,2%. Группу пациентов с пороками сердца составили 109 человек, среди которых было 60 (55,0%) женщин и 49 (45,0%) мужчин. Группу пациентов с ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ), составили 132 человека, из них мужчин - 112 человек (84,8 %).

После операции больные в среднем в течение 21 - 23 дней находились в кардиохирургическом отделении. В группе пациентов, перенесших КШ, за этот период было отмечено  отсутствие  приступов стенокардии. Под наблюдением кардиолога кардиохирургического отделения пациенты постепенно расширяли двигательный режим. Через 3 недели после операции больные отмечали значительное улучшение общего состояния, по сравнению с дооперационным периодом, который проявлялся выполнением повседневной физической нагрузки без возникновения приступов боли за грудиной.

Через 3 месяца после операции при контрольном посещении кардиолога в отделении реабилитации больные отмечали отсутствие типичных стенокардитических приступов. Повседневные нагрузки и прогулки не вызывали дискомфорта за грудиной. Эмоциональные нагрузки также не вызывали неприятных ощущений в груди. Однако пациентов беспокоили неприятные ощущения в области послеоперационного шва, что было связано с увеличением нагрузки на руки, не всегда симметричной.

Через 6 месяцев после операции при контрольном осмотре в отделении реабилитации пациенты не предъявляли жалоб, связанных с сердцем. Физические нагрузки выполняли в рекомендованных объемах без дискомфорта и неприятных ощущений за грудиной, без возникновения одышки. Через 3 недели после операции по поводу пороков сердца пациенты отмечали улучшение общего состояния, по сравнению с дооперационным периодом. Они постепенно расширяли двигательный режим под строгим наблюдением лечащего врача и медицинских сестер. При выполнении привычных повседневных нагрузок одышка не возникала. Произошло снижение выраженности отеков или их полное исчезновение на нижних конечностях.

Через каждые 3 месяца после операции больные посещали кардиологов в отделении реабилитации. При этих посещениях больные отмечали значительное расширение объема двигательной активности без возникновения одышки, уменьшение отеков и улучшение общего состояния. Оценка соматического статуса пациентов производилась после длительного периода наблюдения (порядка 2 лет).

В среднем по группе ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) до операции был 2,70,6. У мужчин она составляла 2,60,6, а у женщин - 3,10,6. С I ФК по CCS выявлено 4 мужчины (3,6%). Со II ФК по CCS включено в исследование 40 пациентов (30,3%), из них 38 мужчин (33,9%) и 2 женщины (10,0%). С III ФК по CCS было 79 больных (59,8%), из них 65 мужчин (58,0%) и 14 женщин (70,0%). С IV ФК по CCS участвовало в исследовании 9 человек (6,8%), из них 5 мужчин (4,5%) и 4 женщины (20,0%).

После операции в среднем по группе ФК стенокардии был 0,20,6. У мужчин она составляла 0,10,5, а у женщин - 0,40,8. Со II ФК по CCS в конце исследования стало 11 пациентов (8,3%), из них 7 мужчин (6,3%) и 4 женщины (20,0%). У остальных пациентов ФК стенокардии по CCS стал равен 0. В среднем по группе динамика ФК стенокардии по CCS составила 13,5 раз (р<0,001). У мужчин изменения произошли в 26 раз (р<0,001), а у женщин в 7,8 раза (р<0,001).

Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA в среднем по группе больных с ИБС до операции составлял 2,10,2, а после операции снизился на 6,1%. Динамика показателей артериального давления в среднем по группе КШ и по полу представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей артериального давления в среднем по группе и по полу у пациентов с ИБС

Параметр	В среднем по группе		Мужчины		Женщины
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
САД, мм рт. ст.	128,7±9,1	120,1±4,8*	128,2±9,1	120,2±4,8*	131,5±8,6	119,5±4,8*
ДАД, мм рт. ст.	81,1±4,9	77,4±5,8*	81,1±4,9	77,9±5,3*	81,5±4,6	74,5±7,8*
ПАД, мм рт. ст.	47,6±8,0	42,8±5,6*	47,1±8,1	42,4±5,6*	50,0±6,9	45,0±5,1 Q
ЧСС, уд. в мин.	70,4±4,4	63,9±4,7*	70,5±4,6	63,9±5,0*	70,0±2,8	63,6±2,8*

* - p<0,001; Q - p<0,02 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Так как достижение целевых значений ЧСС служит показателем адекватности лечения -блокаторами пациентов с ИБС, которые улучшают прогноз больных. В связи с этим, важно подробно рассмотреть динамику частоты сердечных сокращений в среднем по группе и по полу, которая представлена в Таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей частоты сердечных сокращений в среднем по группе и по полу

Параметр	В среднем по группе		Мужчины		Женщины
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
В среднем по обеим группам
ЧСС, уд. в мин.	70,5±4,5	64,1±4,8*	70,8±4,7	64,6±5,4*	69,9±4,0	63,1±2,8*,Y
Пациенты с ИБС
ЧСС, уд. в мин.	70,4±4,4	63,9±4,7*	70,5±4,6	63,9±5,0*	70,0±2,8	63,6±2,8*
Пациенты с пороками сердца
ЧСС, уд. в мин.	70,6±4,6	64,3±4,9*	71,6±4,8	66,1±6,1*,Q	69,9±4,4	62,9±2,8*,Y

* - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем;

Y - p<0,002; F - p<0,01Ц женщины по сравнению с мужчинами;

Q - p<0,05 - пациенты с ИБС и с пороками сердца.

После проведенного оперативного вмешательства наблюдалась отчетливая положительная динамика морфофункциональных параметров сердца, которую можно проследить в Таблице 3.

Таблица 3

Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с ИБС

Параметр	До операции			После операции
	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)
ФВ,%	50,78,7	50,28,5	53,69,2	54,78,1 P	54,37,8 P	56,89,3
ПЖ, см	2,82,1	2,82,3	2,72,3	2,50,3	2,52,2	2,50,3
КДРЛЖ, см	5,50,7	5,60,6	5,00,5 Q	5,30,6 R	5,40,6 *	4,90,5 Z
КСРЛЖ, см	3,90,8	4,00,8	3,40,5 Q	3,70,6 E	3,80,6 E	3,40,6 Y
МЖП, см	1,00,2	1,00,2	1,00,2	1,00,2	1,00,1	1,00,2
ЗСЛЖ, см	0,90,1	0,90,1	1,00,1 Q	0,90,1	0,90,1	0,90,1 R
П, см	4,20,4	4,20,4	4,20,3	4,00,4 P	4,10,3 E	3,80,4 H, S
ПП, см	3,70,3	3,70,3	3,80,3	3,60,3 R	3,60,3*	3,50,3 R
ММЛЖ, г	234,357,0	240,057,0	202,046,3 Q	223,952,3	229,050,5	195,354,5 Y
ИММЛЖ, г/м2	121,829,0	123,830,0	111,120,0 F	116,426,2	118,026,0	107,726,4

F - p<0,05; Y - p<0,02; H - p<0,01; Q - p<0,005; Z - p<0,001  - мужчины по сравнению с женщинами;

E - p<0,05; * - p<0,02; R - p<0,01; S - p<0,005; P - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Таблица 4

Динамика липидного спектра крови у пациентов с ИБС

Параметр	До операции			После операции
	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)
ОХС, ммоль/л	5,3±1,1	5,2±1,0	5,7±1,3	4,1±1,0 P	4,0±0,9 P	4,5±1,5 *
ХСЛНП, ммоль/л	3,3±1,0	3,2±0,9	3,9±1,3 F	2,3±1,1 P	2,2±0,9 P	2,8±1,6 E
ХСЛВП, ммоль/л	1,2±0,3	1,2±0,3	1,2±0,2	1,2±0,3	1,2±0,3	1,2±0,2
ТГ, ммоль/л	1,5±0,7	1,5±0,8	1,4±0,4	1,5±0,7	1,6±0,7	1,2±0,4 Q

F - p<0,05; Q - p<0,005  - мужчины по сравнению с женщинами;

* - p<0,02; E - p<0,05; P - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Динамика показателей липидного спектра у пациентов с ИБС представлена в Таблице 4. По уровню холестерина липидов низкой плотности (ХСЛНП) оценивается эффективность гиполипидемической терапии. Так, уровень ХСЛНП у пациентов с ИБС в среднем по группе после операции был на 1,0 ммоль/л (43,5%, р<0,001) меньше, чем до операции (3,3±1,0 ммоль/л против 2,3±1,1 ммоль/л).  У мужчин с ИБС уровень ХСЛНП после операции был на 1,2 ммоль/л (45,5%, р<0,001) меньше, чем до операции (2,2±0,9 ммоль/л против 3,2±0,9 ммоль/л). У женщин с ИБС уровень ХСЛНП после операции был на 1,1 ммоль/л (39,3%, р<0,05) меньше, чем до операции (2,8±1,6 ммоль/л против  3,9±1,3 ммоль/л).

Согласно современным рекомендациям, выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию. Важным аспектом является то, что следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Назначение и подготовка к оперативному лечению, такое как прямая реваскуляризация миокарда, не освобождает лечащего врача от вышеприведенных принципов в ведении пациента со стенокардией.  Наоборот, рациональная терапия этого состояния может конкурировать по эффективности с оперативными методами. Как следствие, прогноз, качество жизни, социальная адаптация могут быть значительно  лучше, чем при не соблюдении принципов рациональной терапии.

При поступлении в кардиохирургические стационары 117 пациентов (88,6%) принимали антитромбоцитарные препараты. Распределение антитромбоцитарных препаратов было следующее: аспирин 4 пациента (3,4%), тромбо АСС 65 больных (55,6%), кардиомагнил 48 исследуемых (41,0%). Не принимали препараты этого класса 11,4 %.

К сожалению, данный показатель нельзя назвать абсолютно удовлетворительным, т.к. антитромбоцитарные препараты показаны всем пациентам с ИБС. Отметки о наличии противопоказаний к применению аспирина имели 2 больных (1,5%) от общей группы пациентов, что не может являться достаточным объяснением не назначения антитромбоцитарных препаратов у каждого 1/9 пациента.

Показатели использования в терапии гиполипидемических средств менее оптимистичны. Среди пациентов, вошедших в наше исследование, только 32 пациента (24,2%) получали гиполипидемические препараты перед операцией на сердце. Симвастатин был назначен у 21 больного (65,6%), аторвастатин принимали 9 пациентов (28,1%), розувастатин 2 человека (6,3%).  Не принимали препараты этого класса 75,8 % исследованных.

В связи с тем, что при включении в исследование уровень общего холестерина у 94 больных (71,2%) был выше 4,5 ммоль/л, а уровень холестерина низкой плотности выше 2,5 ммоль/л у 104 пациентов (78,8%) возможно предположить, что даже получавшие гиполипидемическую терапию принимали препараты в неадекватных дозах. Действительно, средняя дозировка принимаемых симвастатинов была 13,72,4 мг, аторвастатинов 11,21,7 мг, а розувастатина 10,0 мг.

Три четвертых больных (101 человек, 76,5%) принимали иАПФ или сартаны. Среди этих классов наиболее популярные были периндоприл 51 пациент (50,5%), эналаприл 28 больных (27,7%), лизиноприл 17 человек (16,8%), лозартан 4 человека (4,0%), рамиприл 1 больной (1,0%). Не принимали препараты этих классов 23,5% обследованных.

иАПФ с доказанным позитивным влиянием на прогноз (рамиприл и периндоприл) использовались только у 51,5% пациентов, включенных в исследование. Опираясь на рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, С.Ю. Марцевич с соавт., 2009) в рекомендуемые следует включить лизиноприл, так как у большинства пациентов имелся перенесенный инфаркт миокарда. На современном этапе развития доказательной медицины из антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) рекомендованы при лечении ИБС кандесартан и вальсартан, а также лозартан (так как у пациентов имеется хроническая сердечная недостаточность).

-блокаторы - группа препаратов, которая используется как для улучшения прогноза, так и уменьшения частоты и интенсивности приступов стенокардии. -блокаторы получали 98 больных (74,2%), вошедших в исследование. Наиболее часто пациенты принимали бисопролол 82 пациента (83,7%), метапролол тартрат 7 больных (7,1%), метапролол сукцинат 1 обследованный (1,0%), карведилол 3 человека (3,1%), небиволол 2 человека (2,0%), сотагексал 3 больных (3,1%). Не принимали препараты этого класса 34 обследованных (25,8%).

Отраден тот факт, что четыре рекомендованных -блокатора, такие как бисопролол, метапролол сукцинат, небиволол и карведилол, составляют 89,8% от всех назначенных препаратов этого класса. Несмотря на это, ситуацию с применением -блокаторов нельзя назвать идеальной. Эффект -блокады (ЧСС 55 - 60 уд/мин), не был достигнут. Так, при включении в исследование не было ни одного пациента с ЧСС 60 и ниже ударов в минуту. ЧСС в среднем по группе составила 70,44,4 уд/мин. Данное обстоятельство нельзя объяснить низким уровнем АД (САД при включении 128,79,1 мм рт. ст.; ДАД при включении 81,14,9 мм рт. ст.) или другими клиническими факторами. Очевидно, что лечащие врачи уделяли недостаточное внимание достижению целевых значений.

Антагонисты кальция применялись у 52,3% больных стабильной стенокардией. Доминирующее положение занимал амлодипин - 64 пациента (92,7%), а нифедипин пролонгированной формы всего 5 больных (7,2%). Частота назначения таких препаратов как нитраты составила 63,6% (84 пациента). Выбор врачей склонялся в пользу препаратов изосорбида динитрата - 51 больной (60,7%), а остальные препараты изосорбида мононитрата.

Миокардиальный цитопротектор триметазидин использовался 16 больными (12,1%). Диуретики были назначены 13 пациентам (9,8%). Амиодарон принимали 26 исследуемых (19,7%).

У всех пациентов проводилась комбинированная терапия монокомпонентными лекарственными средствами. В среднем по группе количество принимаемых препаратов составило 4,10,8. При анализе структуры назначений было установлено, что во всех группах лекарственных средств преобладали генерические препараты. На их долю приходилось до 94,7 % от всех назначенных препаратов.

Динамика терапии пациентов, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда, представлена в Таблице 5.

Таблица 5

Динамика терапии пациентов подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда

Наименование препарата	В начале исследования	В конце исследования
Антитромбоцитарные средства, из них Аспирин Тромбо АСС Кардиомагнил	88,6 % 3,4 % 55,6 % 41,0 %	97,7 % 3,1 % 54,5 % 41,1 %
Гиполипидемические средства, из них Симвастатин Аторвастатин Розувастатин	24,2 % 65,6 % 28,1 % 6,3 %	99,2 % 30,5 % 64,9 % 4,6 %
иАПФ и АРА, из них Периндоприл Эналаприл изиноприл Рамиприл Зофеноприл Фозиноприл Моноприл озартан	76,5 % 50,5 % 27,7 % 16,8 % 1,0 % 4,0 %	91,7 % 51,2 % 22,3 % 15,7 % 0,8 % 1,7 % 1,7 % 0,8 % 5,8 %
-блокаторы, из них Бисопролол Метапролол тартрат Метапролол сукцинат Карведилол Небиволол Сотагексал	74,2 % 83,7 % 7,1 % 1,0 % 3,1% 2,0 % 3,1 %	97,7 % 88,3 % 6,2 % 1,6 % 1,6 % 1,6 % 0,7 %
Антагонисты кальция, из них Амлодипин Нифедипин пролонгированный	52,3 % 92,7 % 7,2 %	52,3 % 92,7 % 7,2 %
Нитраты, из них Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат	63,6 % 60,7 % 39,3 %	17,4 % 60,9 % 39,1 %
Миокардиальный цитопротектор триметазидин	12,1 %	12,1 %
Диуретики	9,8 %	9,8 %

После двухлетнего наблюдения за прооперированными на сердце пациентами провели повторный анализ фармакотерапии.

При наблюдении на амбулаторном этапе 129 пациентов (97,7%) принимали антитромбоцитарные препараты. Причем, распределение антитромбоцитарных препаратов было следующее: аспирин 4 пациента (3,1%), тромбо АСС 72 больных (54,5%), кардиомагнил 53 исследуемых (41,1%). Не принимали препараты этого класса 2,3 %. Все не принимавшие препараты этого класса пациенты имели противопоказания к их приему.

Интересно отметить, что по сравнению с началом включения в исследование произошло увеличение количества принимавших антитромбоцитарные препараты и оно составило 9,1% (88,6% против 97,7%). Предпочтения конкретных торговых наименований внутри класса практически не изменились.

Использование в терапии гиполипидемических средств значительно возрасло. На амбулаторном этапе после длительного наблюдения уже 131 пациент (99,2%) получали гиполипидемические препараты. Важно отметить, что причинами такого высокого уровня приема препаратов этой группы может быть то, что это особая группа пациентов - перенесших операции по прямой реваскуляризации миокарда, и то, что они наблюдаются в специализированных высококвалифицированных лечебных учреждениях. Уровень назначения симвастатина снизился с 65,6% (до операции) до 30,5% (по окончании исследования). Объем назначений аторвастатина, напротив, вырос с 28,1% до 64,9% соответственно. Розувастатин принимали 6 человек (4,6%).  Средняя дозировка у больных, принимавших симвастатин, составила 17,23,1 мг, аторвастатин 11,42,1 мг, а розувастатин 10,0 мг. Не принимали препараты этого класса 0,8 % исследованных.

Исследование уровня общего холестерина показало, что число больных,  у которых он был выше 4,5 ммоль/л снизился с 94 (71,2%) до 40 (30,3%). Таким образом, количество пациентов с высоким ОХС, снизилось на 57,4%. Уровень холестерина низкой плотности выше 2,5 ммоль/л сохранился у 45 больных. Из этого следует, что снизилось число обследуемых с не рекомендуемым уровнем холестерина низкой плотности на 56,7%. Если при включении в исследование только 9 пациентов (6,8%) достигли рекомендуемого уровня ХСЛНП ниже 2 ммоль/л, то по его окончании уже 56 больных (42,4%) имели уровни ХСЛНП ниже этого уровня. Таким образом, рост достижения целевых значений ХСЛНП составил 6,2 раза.

Значительное увеличение количества больных, достигших целевые значения ХСЛНП при практически не изменившихся дозировках статинов, говорит о том, что регулярное наблюдение пациентов после операции на сердце у кардиологов в отделении реабилитации значительно повысило приверженность больных к назначенной терапии.

Возросло общее количество человек принимающих иАПФ или АРА со 101 человек (76,5%) до 121 пациента (91,7%), т.е. рост составил 19,8%. Предпочтения по приему препаратов было следующим: периндоприл 62 пациента (51,2%), эналаприл 27 больных (22,3%), лизиноприл 19 человек (15,7%), лозартан 7 человека (5,8%), зофеноприл 2 пациента (1,7%), фозиноприл 2 пациента (1,7%),  рамиприл 1 больной (0,8%), моноприл 1 больной (0,8%). Не принимали препараты этих классов 8,3% обследованных.

-блокаторы получали 129 больных (97,7%), вошедших в исследование. Наиболее часто пациенты принимали бисопролол 114 пациентов (88,3%), метапролол тартрат 8 больных (6,2%), метапролол сукцинат 2 обследованных (1,6%), карведилол 2 человека (1,6%), небиволол 2 человека (1,6%), сотагексал 1 больной (0,7%). Не принимали препараты этого класса 3 обследованных (2,3%).

Доля рекомендованных -блокаторов возросла с 89,8% до 93,1%. Практически полный охват пациентов назначением этого класса препаратов привел к тому, что только 39 человек достигли уровня ЧСС 60 ударов в минуту и ниже. В конце исследования ЧСС в среднем по группе составила 63,94,7 уд/мин. Данное обстоятельство нельзя объяснить низким уровнем АД (САД по окончании исследования 120,14,8 мм рт. ст.; ДАД при включении 77,45,8 мм рт. ст.) или другими клиническими факторами. Очевидно, что лечащие врачи уделяли недостаточное внимание достижению целевых значений.

Антагонисты кальция применялись у 52,3% больных стабильной стенокардией. Доминирующее положение занимал амлодипин - 64 пациента (92,7%), а нифедипин пролонгированной формы всего 5 больных (7,2%). Частота назначения таких препаратов как нитраты составила 17,4% (23 пациента). Выбор врачей склонялся в пользу препаратов изосорбида динитрата - 14 больных (60,9%), а остальные препараты изосорбида мононитрата.

Миокардиальный цитопротектор триметазидин использовался 16 больными (12,1%). Диуретики были назначены 13 пациентам (9,8%). Амиодарон принимали 26 исследуемых (19,7%).

У всех пациентов проводилась комбинированная терапия монокомпонентными лекарственными средствами. В среднем по группе количество принимаемых препаратов составило 5,11,1. При анализе структуры назначений было установлено, что во всех группах лекарственных средств преобладали генерические препараты, процент которых составил 94,7 %.

Оказанная специализированная высокотехнологическая кардиохирургическая помощь соответствующая приказам Минздравсоцразвития РФ №1044н от 30.12.2009 года и №599н от 19.08.2009 года, а также консервативная терапия создали потенциал для успешной реабилитации больных с ИБС и пороками сердца и условия для возвращения их к трудовой деятельности.

Проследить динамику показателей артериального давления у пациентов с пороками сердца и ИБС можно в Таблице 6.

Таблица 6

Динамика артериального давления пациентов с пороками сердца и ИБС

Параметр	В среднем по группе		ИБС		Пороки сердца
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
САД, мм рт. ст.	128,6±9,1	120,1±4,8*	128,7±9,1	120,1±4,8*	128,4±9,3	120,1±5,1*
ДАД, мм рт. ст.	81,2±4,9	77,1±5,8*	81,1±4,9	77,4±5,8*	81,2±5,2	76,8±6,1*
ПАД, мм рт. ст.	47,4±8,0	43,0±5,6*	47,6±8,0	42,8±5,6*	47,2±7,9	43,4±5,9*

* - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Изменение уровней АД и ЧСС после операции представлено в Таблице 7.

У пациентов с прооперированными пороками сердца в среднем по группе ФК сердечной недостаточности по NYHA уменьшился на 13,0% (р<0,001), по сравнению с дооперационным уровнем. Динамику морфофункциональных параметров сердца у пациентов, прооперированных по поводу пороков сердца, можно проследить в Таблице 8.

Таблица 7

Динамика показателей артериального давления в среднем по группе и по полу у пациентов с пороками сердца

Параметр	В среднем по группе		Мужчины		Женщины
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
САД, мм рт. ст.	128,4±9,3	120,1±5,1*	125,5±10,0	119,5±5,8*	130,7±8,2Y	120,7±4,5*
ДАД, мм рт. ст.	81,2±5,2	76,8±6,1*	80,0±5,8	76,2±6,5 Q	82,2±4,5 А	77,4±5,7 *
ПАД, мм рт. ст.	47,2±7,9	43,4±5,9*	45,5±7,9	43,5±6,9	48,5±7,7	43,3±4,9 *
ЧСС, уд./мин.	70,6±4,6	64,3±4,9*	71,6±4,8	66,1±6,1*	69,9±4,4	62,9±2,8 *, К

* - p<0,001; Q - p<0,005 - по сравнению с дооперационным уровнем;

Y - p<0,01; А - p<0,05; К - p<0,002  - женщины по сравнению с мужчинами.

Таблица 8

Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с пороками сердца

Параметр	До операции			После операции
	в среднем по группе	мужчины (n=49)	женщины (n=60)	в среднем по группе	мужчины (n=49)	женщины (n=60)
ФВ,%	52,87,5	51,48,2	53,96,8	56,47,4 F	55,28,0 *	57,46,8 Q
ПЖ, см	2,80,3	2,80,3	2,80,3	2,60,3 F	2,60,2 F	2,60,3 F
КДРЛЖ, см	6,10,6	6,10,6	6,10,7	5,40,5 F	5,50,5 F	5,30,5 К, F
КСРЛЖ, см	4,50,7	4,60,7	4,50,8	3,80,7 F	4,00,6 F	3,70,7 Y, F
МЖП, см	1,00,1	1,00,1	1,00,1	1,00,2	1,00,2	1,00,1
ЗСЛЖ, см	1,00,1	1,00,1	1,00,1	0,90,1 F	0,90,1 F	0,90,1 F
П, см	4,70,7	4,70,7	4,70,7	4,20,5 F	4,10,4 F	4,30,5 К, F
ПП, см	3,80,3	3,80,2	3,80,3	3,70,3 H	3,70,3	3,60,3 F
ММЛЖ, г	312,667,0	306,460,5	317,672,0	230,349,8 F	232,550,3 F	228,549,8 F
ИММЛЖ, г/м2	161,735,3	158,330,1	164,539,1	118,925,4 F	120,125,4 F	118,025,6 F

К - p<0,05; Y - p<0,02  - мужчины по сравнению с женщинами;

* - p<0,05; H - p<0,02; Q - p<0,01; F - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

При наблюдении в отделении реабилитации 83 больных (76,1%) принимали иАПФ или сартаны. Среди этих классов наиболее популярные были периндоприл 31 пациент (37,3%), лизиноприл 15 человек (18,1%), моноприл 13 исследуемых (15,7%), эналаприл 10 больных (12,0%), зофеноприл 4 пациента (4,8%), квинаприл 2 человека (2,4%), рамиприл 2 больных (2,4%), лозартан 4 пациента (4,8%), кандесартан 2 больных (2,4%). Не принимали препараты этих классов 23,9% обследованных (Таблица 9).

Таблица 9

Динамика терапии пациентов с протезированием клапанов сердца

Наименование препарата	В начале исследования	В конце исследования
Оральные непрямые антикоагулянты Фенилин Варфарин	21,1 % 49,5 % 50,5 %	100,0 % 5,5 % 94,5 %
Гиполипидемические средства, из них Симвастатин Аторвастатин	9,2 % 70,0 % 30,0 %	11,9 % 69,2 % 30,8 %
иАПФ и АРА, из них Периндоприл Эналаприл изиноприл Рамиприл Зофеноприл Квинаприл Моноприл озартан Кандесартан	65,1 % 46,5 % 25,4 % 23,9 % 4,2 %	76,1 % 37,3 % 12,0 % 18,1 % 2,4 % 4,8 % 2,4 % 15,7 % 4,8 % 2,4 %
-блокаторы, из них Бисопролол Метапролол тартрат Карведилол Атенолол Сотагексал	66,1 % 83,3 % 2,8 % 1,4 % 8,3 % 4,2 %	91,7 % 85,0 % 2,0 % 4,0 % 2,0 % 7,0 %
Антагонисты кальция (Амлодипин)	24,8 %	31,2 %
Антагонисты альдестерона	36,7 %	41,3 %
Дигоксин	22,0 %	24,8 %
Диуретики	43,1 %	40,4 %

-блокаторы получали 100 больных (91,7%), вошедших в исследование. Наиболее часто пациенты принимали бисопролол 85 пациентов (85,0%), сотагексал 7 больных (7,0%), карведилол 4 человека (4,0%), атенолол 2 человека (2,0%), метапролол тартрат 2 больных (2,0%). Не принимали препараты этого класса 9 обследованных (8,3%).

Отраден тот факт, что четыре рекомендованных -блокатора, такие как бисопролол, метапролол сукцинат, небиволол и карведилол, составляют 89,0% от всех назначенных препаратов этого класса.

При включении в исследование 45 пациентов (41,3%) принимали антагонисты альдестерона (спиронолактон). Диуретические средства были назначены 44 больным (40,4%), из них диувер принимал 41 исследуемый (93,2%), индапамид 2 пациента (4,5%) и 1 человек (2,3%) фуросемид.  Дигоксин получали 27 пациентов (24,8%).

Из дополнительных групп лекарственных средств для лечения ХСН статины были рекомендованы 13 исследуемым (11,9%). Оральные непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин) принимали все пациенты (100,0%). Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) применялись у 34 больных (31,2 %). Амиодарон применяли 10 человек (9,2%), триметазидин - 8 больных (7,3%), кораксан - 5 исследуемых (4,6%), препараты калия (панангин) - 7 человек (6,4%).

Приведенные данные показали высокий медицинский потенциал специализированной кардиохирургической помощи, который обеспечил значительное улучшение соматического статуса больных с пороками сердца.

Второй параграф третьей главы Оценка качества жизни у пациентов, перенесших операции на сердце с искусственным кровообращением  посвящен авторским исследованиям качества жизни и психоэмоциональной сферы кардиохирургического больного.

Интересным представлялось оценить изменения качества жизни в зависимости от того, проходили или не проходили больные санаторный этап долечивания (Таблица 10).

Положительная динамика качества жизни в целом у пациентов, прошедших санаторный этап долечивания, была в 1,9 раза более выраженной (17,4% против 9,0%)  по сравнению с не прошедшими санаторий. У пациентов после коронарного шунтирования, проходивших санаторий, была в 2,5 раза более выраженная положительная динамика КЖ, чем у не проходивших санаторий, а у пациентов после операций по поводу пороков сердца эта разница составила 1,4 раза.

Таблица 10

Динамика качества жизни пациентов, прошедших и не прошедших санаторный этап реабилитации, в зависимости от пола и типа оперативного вмешательства

Параметр	В среднем по группе		ИБС (коронарное шунтирование)		Пороки сердца (протезирование клапанов)
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
В целом все пациенты
В целом в группе	39,517,7	34,912,5Z	39,017,5	34,711,9Y	40,217,9	35,013,3*
Мужчины	37,317,3	33,812,5 Y	38,317,1	34,611,4	35,017,5	32,014,6
Женщины	43,917,8 B	37,012,4*	42,719,5	35,414,6	44,417,3 N	37,511,7 D,*
Прошедшие санаторный этап
В целом в группе	41,320,0	34,113,0*	39,919,5	32,49,1 Y	43,220,2	36,216,5
Мужчины	38,121,1	32,611,6	38,720,7	33,37,3	36,822,8	31,118,2
Женщины	48,913,8 B	37,615,4*	47,62,2 D	26,817,3*	49,315,9	40,913,7 F
Не прошедшие санаторный этап
В целом в группе	38,716,7	35,212,4Y	38,616,7	35,712,8	38,916,9	34,511,9
Мужчины	36,915,3	34,412,9	38,115,5	35,212,8	34,214,9	32,413,1
Женщины	42,218,8	36,711,3	41,122,4	38,213,1	42,617,6D	36,210,8

* - p<0,02; H - p<0,001; Z - p<0,002 Y - p<0,05 - по сравнению с дооперационным уровнем;

N - p<0,01; B - p<0,02; D - p<0,05 - женщины по сравнению с мужчинами;

F - p<0,05 - пациенты с пороками сердца по сравнению с пациентами с ИБС.

В четвертой главе Организация реабилитации кардиохирургических больных: правовая база и оценки субъектов и объектов реабилитационного процесса в первом параграфе Анализ правовых аспектов реабилитации кардиохирургичсеких пациентов дается оценка существующей в России нормативной базе, посвященной реабилитации пациентов после операций на сердце.

Реабилитационные мероприятия кардиохирургических больных начинаются уже на этапе стационарного лечения (Э.Е.Власова, Р.С.Акчурин, 2009), т.е. непосредственно после выполнения операции на сердце. В связи с этим, важным моментом и залогом дальнейшей успешной ранней реабилитации является определение оптимального срока пребывания кардиохирургических больных под пристальным наблюдением кардиохирургов и кардиологов кардиоцентра, но, как показывает диссертант, в законодательных актах России нет четкого регламента по срокам пребывания пациентов после различных операций на сердце. Отсутствует и общегосударственный стандарт по ведению реабилитации данной категории больных. В связи с этим, каждый регион, и даже каждое лечебное учреждение, где есть кардиохирургическая активность, сама решает для себя эти вопросы. В решении данной проблемы руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) руководствуются структурными и штатными возможностями своих ЛПУ, а также сложившейся практикой в данном регионе.

Важным принципом реабилитации является непрерывность и поэтапность проведения восстановительных мероприятий. В связи с этим логичным продолжением стационарного этапа является санаторное долечивание. Этот постулат закреплен в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 44 от 27 января 2006 года О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория. В этом приказе, в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2001 г. N 309 "Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 18, ст. 1853; 2005, N 7, ст. 560), от 6 января 2006 г. N 3 "О внесении изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2001 г. N 309" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 2, ст. 227) и в целях дальнейшего совершенствования организации долечивания (реабилитации) больных в специализированных санаториях (отделениях) за счет средств обязательного социального страхования утвержден порядок направления работников на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения).

В приложении № 1 пункте 1 данного приказа устанавливается ограничение по возможному контингенту пациентов исключительно работающими застрахованными гражданами. Тем самым, не работающие пенсионеры не могут воспользоваться возможностью долечивания в условиях санатория. Если учесть, что большинство пациентов, которым требуется операция на сердце, пенсионного возраста, то большая их доля не может получить и не получает санаторного долечивания. Это нарушает принципы этапности и последовательности в программе восстановительного лечения и ставит под угрозу положительный эффект оперативного вмешательства.

В связи с изменением налогового законодательства с 01.01.2010 года, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации  Письмом N 14-5/10/2-8382 от 23.10.2009 года переключило финансирование  расходов на оплату санаторного долечивания со средств Фонда социального страхования Российской Федерации на средства, изыскиваемые в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Российской Федерации.

Учитывая вышеизложенное, Минздравсоцразвития России считает целесообразным рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации предусмотреть финансирование долечивания работающих граждан при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год.

В период экономического кризиса, когда бюджет региона является дефицитным, рекомендательный характер финансирования реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств является поводом к не выделению денежных средств на данную программу. С одной стороны государство имеет в своем арсенале приказ и механизмы для осуществления важнейшего этапа реабилитации в санаториях, а с другой стороны, дефицитное региональное финансирование в реальности приводит к отсутствию реализации положений приказа по реабилитации.

За санаторным этапом следует амбулаторный этап реабилитации. Этот этап у кардиохирургических пациентов должен продолжаться до конца жизни. Из этого вытекает, что данный этап оказывает серьезнейшее влияние на качество жизни данной категории пациентов. К вопросу организации амбулаторного пожизненного наблюдения в разных регионах подходят по разному. Это происходит от того, что нет законодательной базы, регулирующей деятельность ЛПУ по реабилитации кардиохирургических больных по окончании стационарного и санаторного этапов лечения. Также отсутствует и единый общероссийский стандарт по данному вопросу. Реализация наблюдения и консультативных приемов данной категории пациентов вытекает из структуры и возможностей, как региональных кардиохирургических центров, так и схемы организации медицинской помощи в регионе в целом.

Иллюстрацией этого является то, что в структуре новых высокотехнологических кардиохирургических центров отсутствует отделение реабилитации, где прооперированные пациенты могли бы пожизненно получать высококвалифицированную консультацию и наблюдение.

Пациенты наблюдаются по мету жительства у терапевтов и кардиологов. Врачи общегородских поликлиник не проходят специализированного обучения по ведению данной категории пациентов. Это вызывает затруднения в осуществлении реабилитационных мероприятий у таких больных и потенциально снижает медицинские и социальные возможности кардиохирургических вмешательств.

Полезным лечение в специализированных отделениях реабилитации при кардиоцентрах считают 92,4 % прооперированных пациентов, 90,1 % врачей общегородской сети ЛПУ и все врачи кардиоцентра. Это дает возможность пациентам напрямую решать возникающие вопросы по своему самочувствию с врачами, специализирующимся на реабилитации больных после операций на сердце, при необходимости получать консультацию кардиохирурга. Наблюдение у закрепленного врача, прохождение исследований в одной и той же лаборатории и у одних и тех же узких специалистов, как аргументирует диссертант, дает возможность представить объективную динамику состояния больного.

Во втором параграфе Мнение экспертов, врачей общегородской лечебной сети и прооперированных пациентов на сердце о кардиохирургической реабилитации рассматривается отношение участников реабилитационного процесса к различным его аспектам.

Подавляющее большинство экспертов считали санаторное лечение после операции на сердце полезным 94,6 %. Такое же мнение высказали врачи общегородских ЛПУ Волгограда (83,3 %) и Астрахани (78,7 %). Почти 9 из 10 пациентов в Волгограде (87,4 %), а также 8 из 10 пациентов в Астрахани (83,8 %) считали полезным санаторное лечение после операции на сердце.

На вопрос Сколько Ваших пациентов могут себе позволить самостоятельно оплатить санаторное лечение после операции на сердце? эксперты ответили Только единицы в 91,9 % случаях. Врачи Волгограда и Астрахани согласились с этим в 68,4 % и 75,9 % случаях соответственно. 87,3 % в Волгограде и 86,7 % в Астрахани пациентов также поддержали этот постулат.

Такое подавляющее единодушие врачей о пользе санаторного долечивания больных после операций на сердце в различных городах можно объяснить сформировавшимся годами мнением о пользе общего санаторно-курортного лечения. Большим плюсом санаторного долечивания является то, что пациент после стационара остается под активным наблюдением врачей специализированных отделений. Это положительно сказывается не только на соматическом статусе этой категории больных, но и на психологическом.  А этот аспект реабилитационных мероприятий является их важной составляющей. Социальная адаптация человека после кардиохирургического вмешательства возможна только с учетом этих составляющих.

Экономические условия данных городов, платежеспособность рядовых граждан дает основание экспертам и врачам так единодушно говорить о невозможности самостоятельной оплаты пациентами санаторного этапа долечивания. Мнение самих пациентов полностью совпадает с оценкой врачей.

Практически все эксперты 97,3 % считают, что неработающие пенсионеры должны также, как и работающие, бесплатно проходить долечивание в санаторных условиях. Врачи общегородских ЛПУ в Волгограде (81,1 %) и Астрахани (85,2 %), а также пациенты (58,6 % и 86,7 % соответственно) согласились с этим мнением.

В пятой главе Интериоризация  специалистами  и пациентами представлений о социальных возможностях реабилитации после операций на сердце в кардиоцентрах полного цикла и не полного цикла описывается мнение врачей экспертов, терапевтов и кардиологов общегородских ЛПУ, а также пациентов по наиболее важным аспектам реабилитационного процесса.

В первом параграфе лМнение врачей кардиологов и кардиохирургов, работающих в кардиоцентрах представлена позиция экспертов. Так, 56,7 % врачей хотели бы внести изменения в существующие реабилитационные программы, так как не удовлетворены полнотой реабилитации большинства пациентов после операции на сердце.

Наиболее частые трудности в реабилитации пациентов после операции на сердце были недостаточные знания кардиологов и терапевтов поликлиник и стационаров по реабилитации кардиологических пациентов в 22,1 % и 20,8 % случаях соответственно. Далее следовали Трудности (или невозможность) получения санаторного лечения 17,4 %, недостаточная информированность терапевтов поликлиник и стационаров о порядке организации реабилитации (кого и куда направлять) и частая невротизация или психопатизация данного контингента больных в 12,1 % случаях.

О полезности лечения в отделении реабилитации при кардиоцентре после операции на сердце было высказано мнение Безусловно, да в 35,1 % случаев. Ответ Скорее, да отметили в анкетах 64,9 % респондентов. Таким образом, все эксперты сошлись во мнении, что лечение в отделении реабилитации является полезным для кардиохирургических пациентов.

Эксперты высказали мнение, что практически всем пациентам после операции на сердце необходима психологическая помощь (91,9 %).  Это может быть связано с тем, что операция является сильным стрессирующим фактором, а также проведение искусственного кровообращения во время операции может оказывать влияние на когнитивные функции больного. Причем такую помощь, по мнению экспертов, получили единичные пациенты.

Все эксперты считали целесообразным не только обеспечение кардиохирургических пациентов специализированной литературой по образу жизни после такой операции, но и проведение с ними обучающих мероприятий. Важно отметить, что практически все эксперты считали полезным организовать такие обучающие занятия и с врачами общегородских ЛПУ.

Во втором параграфе лМнение врачей кардиологов и терапевтов, работающих в общегородской амбулаторно-больничной сети отражено отношение врачей общегородской сети ЛПУ, где расположены кардиохирургические центры.

По мнению врачей, работающих в поликлиниках и стационарах города Волгограда, удовлетворенность и не удовлетворенность полнотой реабилитации кардиохирургических пациентов распределилась практически поровну. Так, удовлетворены 44,4 %; не удовлетворены реабилитацией 42,4 % врачей.

В Астрахани врачи городских поликлиник в 63,9 % случаях не удовлетворены полнотой реабилитации кардиохирургических больных. 24,1 % врачей, напротив, удовлетворены полнотой реабилитации.

Из трудностей при проведении реабилитации после операции на сердце стояла проблема по организации санаторного лечения в 19,3 % случаях. На недостаточную информированность о порядке организации реабилитации в обоих городах ссылались 14,8 % врачей и еще 13,4 % говорили о недостаточных знаниях по реабилитации кардиологических пациентов после операций на сердце. О частой невротизации или психопатизации данного контингента больных сказали 13,4 % врачей общегородской сети поликлиник и стационаров.

Практически все врачи общегородских ЛПУ в обоих городах считали полезным лечение в отделениях реабилитации при кардиоцентре после операции на сердце (90,1 % в Волгограде и 94,4 % в Астрахани).

47,6 % волгоградских и 52,8 % астраханских врачей считали, что практически все пациенты после операции на сердце нуждались в психологической (психотерапевтической) помощи.

Как и эксперты, так и врачи общегородских ЛПУ (91,3 - 97,3%) считали целесообразным не только обеспечение специальной литературой и проведение занятий с пациентами, перенесшими кардиохирургические вмешательства, но и организацию специальных занятий с врачами поликлиник и больниц, посвященные этико-правовым, медицинским и психологическим аспектам реабилитации лиц, перенесших операции на сердце.

В третьем параграфе лМнение пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства описывается отношение прооперированных на сердце пациентов к осуществляемому процессу реабилитации.

81,0 % респондентов в Волгограде и 40,0 % респондентов в Астрахани отметили то, что в той или иной степени удовлетворены полнотой реабилитации после кардиохирургических вмешательств.

15,2 % волгоградских и 9,9 % астраханских пациентов указали на трудности или невозможность получения санаторного лечения. О недостаточной информированности о порядке прохождения реабилитации, то есть, кто и куда должен или может направить пациента, высказались 9,2 % волгоградских и 7,4 % астраханских больных.

87,4 % волгоградцев и 83,8 % астраханцев считали полезным санаторное лечение после операции на сердце. Практически такое же количество респондентов отметили невозможность самостоятельной оплаты санаторного лечения.

С точки зрения 73,4 % волгоградских и 69,5 % астраханских пациентов они не нуждались в психологической помощи. Однако, большинство больных с одобрением отнеслись к инициативе снабдить их специализированной литературой и организовать специализированные занятия для них по образу жизни после операции на сердце.

Большинство пациентов до операции в обоих городах работали. Вернулись к работе далеко не все. Так, в Астрахани вернулся к труду только каждый третий, а в Волгограде каждый второй. Таким образом, эксперты, врачи общегородских ЛПУ и пациенты полагали, что назрел момент для внесения изменений в существующие программы реабилитации кардиохирургических больных.

В четвертом параграфе Компаративный анализ представлений специалистов и пациентов о социальных возможностях реабилитации после операций на сердце рассматривается мнение всех сторон процесса на важнейшие аспекты реабилитации кардиохирургических больных.

Наиболее значимым затруднением эксперты и врачи общегородских лечебно-профилактических учреждений отметили проблемы по организации санаторного лечения. Также важным были недостаточная информированность о порядке реабилитационных мероприятий и сочетавшиеся с ней недостаток знаний врачей терапевтов и кардиологов общегородских ЛПУ по реабилитации и невротизации пациентов. Подавляющее большинство экспертов (94,6 %), врачей общегородских ЛПУ (81,5 %) и пациентов (86,3 %) высказались о полезности санаторного лечения, а также о невозможности самостоятельной оплаты пациентами это вида лечения (91,9 %, 70,9 % и 87,1 % соответственно).

Эксперты и врачи общегородских ЛПУ считают (69,4 - 91,9 %), что подавляющее большинство больных после кардиохирургического вмешательства нуждаются в психологической/психотерапевтической помощи, но на её получение ориентировано только 21,4 % пациентов. Подобные расхождения диссертант объясняет проявлением у пациентов характерных для российского общества негативных установок относительно психологической / психотерапевтической помощи. В результате реальная психологическая помощь оказывается только 18,4 % пациентов.

В Заключении подводятся главные итоги проделанной работы, обобщаются её основные теоретические и практические результаты, акцентируются авторские предложения относительно оптимизации реабилитационных программ пациентов после кардиохирургических операций, определяются возможные перспективные направления дальнейшей разработки рассмотренной в диссертации проблематики.

ВЫВОДЫ

1. Регионы России используют отличные друг от друга системы реабилитации кардиохирургических пациентов. В регионах, где введены в эксплуатацию новые высокотехнологичные кардиохирургические центры, схема реабилитации после операции на сердце выглядит следующим образом: ранний госпитальный этап в кардиохирургии (в среднем до 10 дней), поздний госпитальный этап (в стационарах общегородской лечебной сети), факультативный санаторный этап долечивания и амбулаторный с возможностью консультаций в кардиоцентре. В других регионах реализована следующая схема: госпитальный этап в кардиохирургии (в среднем  до 21 дня), факультативный санаторный этап долечивания, амбулаторный по месту жительства с обязательным регулярным наблюдением в реабилитационном отделении кардиоцентра у закрепленного врача кардиолога.
2. Операция на сердце у пациентов с ИБС и больных с пороками сердца значительно улучшила их соматический статус и качество жизни. Выразилось это в значительном снижении функциональных классов стенокардии с 2,7 до 0,2 и сердечной недостаточности, в увеличении фракции выброса левого желудочка, в нормализации размеров камер сердца, в нормализации липидного спектра, в снижении уровней тревоги и депрессии, а также в достоверном росте качества жизни на 17,2 %.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 44 от 27 января 2006 года О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория включает исключительно работающих граждан. В связи с этим, прооперированные не работающие пенсионеры не могут бесплатно получить долечивание в условиях санатория сразу после стационарного этапа, т.е. законодательно закреплено социальное неравенство работающих и неработающих. Учитывая изменение законодательства по поступлению средств в Фонд социального страхования  и дефицит бюджетов субъектов РФ в условиях экономического кризиса, прекращено заключение договоров с санаториями на долечивание пациентов после операций на сердце. Это привело к практически полному отсутствию санаторного этапа реабилитации у данной категории больных.
4. На основании социологического опроса до 2010 года только 17,4 % экспертов, 19,3 % врачей общегородских ЛПУ и 13,5 % пациентов высказались о невозможности получения этого этапа реабилитации. Однако, только четвертая часть (25,4 %) от всех прооперированных на сердце пациентов фактически проходили санаторный этап долечивания, о пользе которого высказались 94,6 % экспертов, 81,5 % врачей общегородских ЛПУ и 86,3 % пациентов. Начиная с 2010 года, только единицы проходили этот этап реабилитации.
5. Прохождение полного цикла реабилитации, обязательно включающий санаторный этап восстановительного лечения, обеспечило возврат к труду практически две трети (71,4%) больных. Исключение санаторного этапа из реабилитации привело к снижению доли вернувшихся к труду пациентов в 1,5 раза. Психологическая помощь была оказана каждому третьему (35,7%) прошедшему санаторий и  только каждому седьмому (14,6%) не проходившему этот этап восстановительного лечения. Также у них была более значительная разница в улучшение качества жизни (в 1,4 - 2,5 раз), более выраженное снижение уровня тревоги (в 2,9 раза) и депрессии (в 6,9 раза).
6. Целесообразность диспансерного наблюдения за кардиохирургическими больными поддерживают все эксперты, 91,5 % врачей общегородских ЛПУ и 81,3 % прооперированных на сердце пациентов. При этом о необходимости пожизненного наблюдения за кардиохирургическим пациентом сказали 78,4 % экспертов, 48,8 % врачей общегородских ЛПУ и 72,8 % пациентов поскольку только регулярное постоянное наблюдение в реабилитационном отделении кардиоцентра и активное поддержание контакта врача-кардиолога с больным позволяет удержать пациента длительное время на назначенной терапии, а также избежать серьезных осложнений.
7. Наиболее значимыми трудностями при проведении реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств, по мнению терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети, являются трудности/невозможность получения санаторного лечения в 19,3 % случаях, недостаточная информированность о порядке организации реабилитации в 14,8 %, недостаток знаний по реабилитации кардиологических пациентов 13,4 %, частая невротизация или психопатизация данного контингента больных в 13,4 %, трудности организации лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентре 12,9 %.
8. Среднее количество принимаемых препаратов у пациентов после коронарного шунтирования было 5,1, а после протезирования клапанов 4,6; при этом назначаются практически исключительно монокомпонентные препараты. Использование же в ситуации полипрагмазии фиксированных комбинаций повышает приверженность больных к лечению.
9. Консервативное лечение как до, так и после кардиохирургического вмешательства должно проводиться строго в соответствии с современными рекомендациями. Однако до операции на сердце 75,8% и 34,1% пациентов в течение двух лет после операции не получали требуемого консервативного лечения. Среди принимаемых лекарственных средств преобладали дженерические препараты. В результате 78,8% до операции и 34,1 % через 2 года после операции пациентов с ИБС не достигли целевых значений липопротеидов низкой плотности и ЧСС, по которым оценивается эффективность терапии соответствующими классами препаратов улучшающих прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработать и утвердить национальные рекомендации, а в дальнейшем и стандарты реабилитации больных после оперативных вмешательств на сердце, что позволит более полно использовать медицинский потенциал таких операций. При этом следует учесть предложенную концепцию реабилитации кардиохирургических пациентов: госпитальный этап в кардиохирургическом отделении кардиоцентра или ранний госпитальный этап в кардиохирургическом отделении кардиоцентра в сочетании с поздним госпитальным в кардиологическом отделении общегородской больничной сети; санаторный; амбулаторный по месту жительства с регулярным пожизненным наблюдением в отделении реабилитации кардиоцентра у закрепленного врача.
2. Внести изменение в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 44 от 27 января 2006 года О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория, а именно в приложение № 1 пункт 1, снимающее ограничение по контингенту пациентов исключительно работающими гражданами (т.е. включить в это приложение и не работающих прооперированных пациентов, сняв, таким образом, законодательно закрепленное социальное не равенство работающих и неработающих пенсионеров). В рамках исполнения этого приказа также предусмотреть статьи расходов по обеспечению кардиохирургических больных санаторным долечиванием в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 и последующие годы.
3. Организовать реабилитационные отделения для кардиоцентров не полного цикла. Прогнозируемый рост количества кардиохирургических вмешательств в таких кардиоцентрах может привести к снижению доступности специализированной консультативной помощи и, как следствие, качества жизни прооперированных и социальной напряженности (рост очередей на консультацию, исследование и т.д.). Это, в свою очередь, может снизить медицинский потенциал операции на сердце за счет неполноценности реабилитационных мероприятий.
4. Необходимо включить в штатное расписание кардиоцентров должность врача-психотерапевта и/или медицинского психолога, поскольку как до операции, так и на всех последующих этапах реабилитации, пациенты нуждаются в консультативном сопровождении психотерапевтами (психологами). В штатное расписание кардиоцентров также целесообразно включить должность специалиста по социальной работе для обучения пациентов правилам повседневной жизнедеятельности в новом состоянии, т.е. после операции на сердце. Участие данных специалистов в реабилитационном процессе позволит не только более полно и быстро восстанавливать человека как целостную сбалансированную личность, но и увеличить количество больных, вернувшихся к труду после кардиохирургических вмешательств.
5. Для интегративной оценки эффективности восстановительной работы в рутинной работе реабилитационных отделений использовать экспресс-методики для определения динамики качества жизни (Миннесотский опросник Жизнь с сердечной недостаточностью) и состояния психоэмоциональной сферы (Госпитальную шкалу тревоги и депрессии).
6. В программах постдипломного образования врачей (терапевтов и кардиологов) предусмотреть учебную тему: Реабилитация больных, перенесших операции на сердце. При кардиоцентрах организовать регулярные региональные школы-семинары для терапевтов и кардиологов по восстановительному лечению кардиохирургических больных. С целью информационного обеспечения этих мероприятий подготовить и опубликовать методические рекомендации, лекции, монографии и контактные данные региональных отделений по реабилитации данной категории больных.
7. При кардиоцентрах и крупных лечебно-профилактических учреждениях организовать Школы кардиохирургических пациентов с предоставлением, в том числе, методической литературы как для самих прооперированных граждан, так и для членов их семей. Рационально привлекать к участию в этих школах не только врачей кардиологов, реабилитологов, кардиохирургов, но и психотерапевтов, а также специалистов по социальной работе.

Основные результаты работы изложены в следующих публикациях автора:

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией:

1. Аверин Е.Е. Динамическая оценка психофизиологических показателей у пациентов с пороками сердца и  ишемической болезнью сердца, перенесших кардиохирургические операции с искусственным кровообращением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - т.2. - №3 - 0,4п.л.
2. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Плохов В.Н. Особенности иммунологического и психологического статусов у больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла//Сибирский медицинский журнал-2009.-№8.-Т.91.-0,4п.л.
3. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Изменения морфофункциональных параметров сердца, иммунологические и эмоциональные нарушения у больных сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2010. - Том 11. - №4 (60) - 0,4 п.л.
4. Аверин Е.Е. Социально - правовые аспекты реабилитации кардиологических пациентов // Врач. - 2010. - №7 - 0,4 п.л.
5. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Депрессивные расстройства и нарушения обмена коллагена при ХСН // Врач. - 2010. - №8 - 0,4 п.л.
6. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Зборовская И.А. Взаимосвязь воспалительных медиаторов и тяжести депрессии с атеросклеротическими поражениями при артериальной гипертензии // Врач. - 2010. - №5 - 0,4 п.л.
7. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Плохов В.Н. Активация цитокиновой системы и изменение показателей самочувствие - активность - настроение как факторы, влияющие на развитие сердечно - сосудистых осложнений у работников железнодорожного транспорта // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Том XVII. - №2 - 0,4 п.л.
8. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Плохов В.Н. Сердечно - сосудистое ремоделирование, повышение уровней провоспалительных цитокинов и иммунные реакции на коллаген у больных с хронической сердечной  недостаточностью и депрессией // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Том XVII. - №2 - 0,4 п.л.
9. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Зборовская И.А. Иммунное воспаление, изменение профиля цитокинов и депрессивные расстройства у больных с асимптомным стенозирующим поражением каротидных артерий // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Том XVII. - №2 - 0,4 п.л.
10. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Депрессия и  цитокиновая активация у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла // Вестник неврологии, психиатрии и  нейрохирургии. - 2010. - №6 - 0,4 п.л.
11. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Взаимосвязь показателей кардиогемодинамики, содержания провосполительных цитоксинов и депрессивных расстройств у больных хронической сердечной недостаточностью // Фарматека. - 2010. - №7 (201). - 0,4 п.л.
12. Аверин Е.Е. Амбулаторный пациент с артериальной гипертензией: важно ли учитывать самочувствие - активность - настроение // Фарматека. - 2010. - №10 (204). - 0,4 п.л.
13. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Прогностическая значимость повышения уровней цитокинов и эмоциональных нарушений  у больных ишемической болезнью сердца // Фарматека. - 2010. - №15 (209). - 0,4 п.л.

Публикации в научных журналах и изданиях, в т.ч. материалах международных  и всероссийских конференций:

14. Аверин Е.Е. Психофизиологические и соматические особенности кардиохирургических больных в до- и раннем послеоперационном периодах // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Материалы 59 Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии (г.Волгоград, 9-19 марта 1999) - Волгоград, 1999 - 0,1 п.л.
15. Аверин Е.Е., Дронова Е.П., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Качество жизни и психофизиологические показатели пациентов с хронической сердечной недостаточностью, подвергшихся кардиохирургическим операциям // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 13Ц14 декабря 2001) - Москва, 2001 - 0,2 п.л.
16. Аверин Е.Е., Кабанова Е.А. Психосоматический статус кардиологических больных в до и послеоперационном периодах // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского (г.Волгоград, 16Ц17 января 2001) - Волгоград 2001 - 0,1 п.л.
17. Аверин Е.Е., Кабанова Е.А. Сравнительная  оценка вегетативных коррелятов поведенческого профиля у больных с ишемической болезнью сердца и язвенной болезнью // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского (г.Волгоград, 16Ц17 января 2001) - Волгоград 2001 - 0,1 п.л.
18. Аверин Е.Е., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Сравнительная оценка структурно- динамических свойств личности и качества жизни больных с сердечной недостаточностью, перенесших операции с искусственным кровообращением // Сердечная недостаточность 2002: Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 9-11 декабря 2002) - Москва, 2002 - 0,2 п.л.
19. Аверин Е.Е. Комплексное психофизиологическое исследование больных с хронической сердечной недостаточностью до и после операций на открытом сердце // Сердечная недостаточность 2002: Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 9-11 декабря 2002) - Москва, 2002 - 0,2 п.л.
20. Аверин Е.Е., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Полугодовая динамика структурно-динамических характеристик личности у кардиохирургических больных // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150Цлетию со дня рождения Н.Е.Введенского. - Волгоград, 2002 - 0,2 п.л.
21. Аверин Е.Е. Сравнительная оценка психофизиологического статуса кардиохирургических больных // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Материалы 60 юбилейной открытой итоговой конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии (г.Волгоград, 23-26 апреля 2002) - Волгоград, 2002 - 0,1 п.л.
22. Аверин Е.Е., Болотова Н.И., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Обоснование продленной психологической реабилитации больных, прооперированных по поводу пороков сердца // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Сборник докладов второго съезда кардиологов южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону,28-29 мая 2002)-Ростов-на-Дону,2002-0,2 п.л.
23. Аверин Е.Е., Болотова Н.И., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Краткосрочная динамика состояния пациентов после аортокоронарного шунтирования: качество жизни и психологические особенности // Современные проблемы сердечно- сосудистой патологии: Сборник докладов второго съезда кардиологов южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 28Ц29 мая 2002) - Ростов-на-Дону, 2002 - 0,2 п.л.
24. Аверин Е.Е. Динамика психофизиологических параметров пациентов, перенесших операции по поводу пороков сердца // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Материалы 60 юбилейной открытой  итоговой конференции студентов и молодых ученых  ВМА (г.Волгоград, 23-26 апреля 2002) - Волгоград, 2002 - 0,2 п.л.
25. Аверин Е.Е. Полугодовая динамика психофизиологических характеристик больных после прямой реваскуляризации миокарда // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Материалы 60 юбилейной открытой  итоговой конференции студентов и молодых ученых  ВМА (г.Волгоград, 23-26 апреля 2002) - Волгоград, 2002 - 0,2 п.л.
26. Аверин Е.Е., Дронова Е.П., Начинкин В.В., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Динамическая оценка показателей шкал СМИЛ (депрессий, тревоги и толерантности к стрессу) у пациентов с пороками и ишемической болезнью сердца, перенесших кардиохирургическую операцию // Кардиология СНГ. Приложение. - 2003. - Т. 1. - 0,4 п.л.
27. Аверин Е.Е., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Влияние дибикора на психофизиологические параметры пациентов с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением // Сердечная недостаточность 2004: Материалы I общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 7-9 декабря 2004) - Москва, 2004 - 0,2 п.л.
28. Аверин Е.Е., Клаучек С.В., Лопатин Ю.М. Динамика качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью после операций с искусственным кровообращением // Сердечная недостаточность 2004: Материалы I общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 7-9 декабря 2004) - Москва, 2004 - 0,2 п.л.
29. Аверин Е.Е., Клаучек С.В., Атаманчук Н.М., Артамонова С.Н., Лопатин Ю.М. Хирургическая коррекция пороков сердца у пациентов с ХСН: половые различия психофизиологических показателей // Сердечная недостаточность 2005: Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 7-9 декабря 2005) - Москва, 2005 - 0,2 п.л.
30. опатин Ю.М., Чернова С.И., Аверин Е.Е. Изменение цитокинового профиля у больных атеросклерозом // Кардионеврология: Труды I национального конгресса (г. Москва, 1-2 декабря 2008) - Москва, 2008 - 0,2 п.л.
31. Аверин Е.Е., Лопатин Ю.М. Психологические сюрпризы после кардиохирургических вмешательств // Кардионеврология: Труды I национального конгресса (г. Москва, 1-2 декабря 2008) - Москва, 2008 - 0,2 п.л.
32. Аверин Е.Е., Лопатин Ю.М. Психологический статус: нужно ли учитывать в поликлинической работе? // Лекарство и здоровье человека: Материалы VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции (г.Астрахань, 8-10 октября 2008) - Астрахань, 2008 - 0,2 п.л.
33. Аверин Е.Е., Лопатин Ю.М. Психологические аспекты трудных пациентов // Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная  и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - залог здоровья российской нации в ХХI веке: Материалы VII съезда кардиологов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 28-30 мая 2008) - Ростов-на-Дону, 2008 - 0,2 п.л.
34. Аверин Е.Е., Лопатин Ю.М. Реабилитация кардиологических пациентов: учитывать ли психологический статус? // Настоящее и будущее кардиологии: Сборник материалов II съезд кардиологов Приволжского федерального округа (г. Саратов, 14-15 мая 2008) - Саратов, 2008 - 0,2 п.л.
35. Аверин Е.Е. Влияние психосоциальной поддержки на терапию амбулаторных пациентов в кризис // Сборник материалов Четвертого национального конгресса терапевтов (ХХ Съезд российских терапевтов) (г.Москва, 2-4 декабря 2009). - Москва, 2009 - 0,2 п.л.
36. Аверин Е.Е. Структура и социальные вопросы реабилитационной помощи после операций на сердце // Сборник трудов Межвузовской конференцииЦсеминара молодых ученых по результатам исследований в области психологии, педагогики и социологии (г.Красноярск, 25 декабря 2009) - Красноярск, 2009 - 0,2 п.л.
37. Аверин Е.Е. Доступность кардиохирургической помощи и социальные аспекты // Сборник трудов Межвузовской конференцииЦсеминара молодых ученых по результатам исследований в области психологии, педагогики и социологии (г.Красноярск, 25 декабря 2009) - Красноярск, 2009 - 0,2 п.л.
38. Аверин Е.Е. Социальные проблемы кардиохирургической службы в современных условиях // Экономика, социология, философия, право: пути созидания и развития: Материалы международной научно- практической конференции (г.Саратов, 21 декабря 2009) - Саратов, 2009 - 0,2 п.л.
39. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Талагаев С.В. Изменение цитокинового профиля и психофизиологические отклонения у работников железнодорожного транспорта с синдромом обструктивного апноэ сна // Профессия и здоровье:  Материалы VIII Всероссийского конгресса (г.Москва, 25 - 27 ноября 2009) - Москва, 2009 - 0,2 п.л.
40. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Талагаев С.В. Изменения иммунологических, инструментальных и психофизиологических параметров у работников локомотивных бригад, страдающих артериальной гипертонией // Профессия и здоровье:  Материалы VIII Всероссийского конгресса (г.Москва, 25 - 27 ноября 2009) - Москва, 2009 - 0,2 п.л.
41. Аверин Е.Е. Низкий уровень настроения и финансовое состояние пациента с ХСН: есть ли связь? // От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит: Материалы IV конгресса (Х конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 14 -15 декабря 2009) - Москва, 2009 - 0,2 п.л.
42. Аверин Е.Е. Тревога, депрессия, качество жизни у пациентов с ХСН и низким настроением // От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит: Материалы IV конгресса (Х конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 14 -15 декабря 2009) - Москва, 2009 - 0,2 п.л.
43. Аверин Е.Е. Психосоциальный портрет пациента с ХСН и низким настроением // От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит: Материалы IV конгресса (Х конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности (г.Москва, 14-15 декабря 2009) - Москва, 2009 - 0,2 п.л.
44. Averin Е.Е., Delaru V.V., Lopatin U.М. Effects of  long waiting of coronary bypass grafting on quality of  lite depression and  anxlety in patients  with  congestive  heart fallure // European  journal of  Heart  Failure - 2010., Volume  9  Supplement 1,  May 2010  - 0,1 п.л.
45. Чернова С.И., Аверин Е.Е., Зборовская И.А. Содержание провоспалительных цитокинов и выраженность депрессии у больных ИБС в зависимости от клинических проявлений коронарного атеросклероза и семейного статуса пациентов // Современная кардиология: эра инноваций: Материалы Международной конференции (г.Томск, 24-25 июня 2010) - Томск, 2010 - 0,3 п.л.
46. Аверин Е.Е. Влияние кризиса на социальные возможности реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств // В мире научных открытий - 2010. - №3(09). - часть 4.  - 0,4 п.л.
47. Аверин Е.Е. Социально значимые различия реабилитации кардиохирургических центров // В мире научных открытий - 2010. - №3(09). - ч. 4.-0,3 п.л.
48. Аверин Е.Е. Социальные возможности реабилитации // В мире научных открытий - 2010. - №3(09). - часть 4.  - 0,3 п.л.
49. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Медикаментозное лечение депрессии как фактор психофизиологической реабилитации больных сердечной недостаточностью: влияние на клинику, морфофункциональные параметры миокарда и цитокиновую активацию // Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2010. - №2 - 0,4 п.л.
50. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Соматогенные тревожно-депрессивные расстройства, изменения коллагенового матрикса и диастолическая дисфункция миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Приложение 2 (30)  - 0,3 п.л.
51. Аверин Е.Е., Чернова С.И., Зборовская И.А. Изучение содержания провоспалительных цитоксинов, распространенности, тяжести и динамики депрессии у больных ишемической болезнью сердца // Вестник Российской военно-медицинской академии.Ц2010. - Приложение 2 (30) - 0,3 п.л.
52. Аверин Е.Е., Чернова С.И. Динамика противовоспалительных цитокинов на фоне  медикаментозной коррекции эмоциональных нарушений у больных артериальной гипертонией // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Приложение 2 (30)  - 0,3 п.л.

Аверин Евгений Евгеньевич

Медицинские и социальные возможности

реабилитации кардиохирургических пациентов

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать  г. Формат 60х4/16

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл печ.л.2

Тираж 100 экз.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине