МЕДИЦИНСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ 14.01.08 - Педиатрия 19.00.05 - Социальная психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по психологии

На правах рукописи

ПАХОМОВА Ирина Александровна

МЕДИЦИНСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

19.00.05 - Социальная психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Печкуров Дмитрий Владимирович;

доктор медицинских наук, доцент

Ковшова Ольга Степановна

Официальные оппоненты:

Маковецкая Галина Андреевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной педиатрии, профессор

Сорокоумова Елена Александровна доктор психологических наук, профессор, ФГБОУ ВПО Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра социальной и педагогической психологии, профессор

Ведущая организация: ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 13 апреля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443079, г.Самара, пр. Карла Маркса 165 лб.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан л___ __________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Гасилина Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В последние годы распространенность патологии желудочно-кишечного тракта у детей неуклонно возрастает, причем в основном за счет функциональных нарушений. Считается, что от 24 до 46% детей страдают функциональной диспепсией (ФД) (Терещенко С.Ю., 2008, Волкова Г.А., 2008). Под этим термином понимают комплекс расстройств, включающий боль и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические симптомы в тех случаях, когда в процессе обследования не удается выявить органической патологии, обуславливающей эти симптомы (Tomsen А.Н., 2002).

Несмотря на то, что проблема активно изучается в последние 20 лет, единого мнения по поводу причин возникновения ФД не сформировано. Медикаментозное лечение, направленное на такие этиопатогенетические факторы, как нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), Helicobacter pylori (НР), изменение секреции соляной кислоты желудка, далеко не всегда дает стойкий положительный эффект (Старостин Б.Д., 2007, Квашнина Л.В., 2008).

Большое значение в развитии функциональных поражений ЖКТ имеют социально-психологические факторы (Менделевич В.Д., 2002, Кулаков С.А., 2005, Печкуров Д.В., 2007). Неблагоприятное материальное положение в семье, нарушение детско-родительских взаимоотношений, школьная дезадаптация, связанная с повышенными учебными нагрузками, трудностями в общении со сверстниками и учителями, приводят к тому, что ребенок неадекватно реагирует на проблемные для него ситуации. Вследствие этого возникает предрасположенность к развитию психосоматических заболеваний.

Накапливаясь, отрицательные эмоции приводят к повышению тревожности, напряженности, чувству вины, замкнутости, формированию эмоциональных нарушений (Кулаков С.А., 2005). В детском возрасте эмоциональные расстройства часто трансформируются в соматический дискомфорт, приводя к различным патологическим состояниям, причем ЖКТ является одним из наиболее распространенных органов-мишеней (Wright А.F., 1990, FinkP., 1996).

Все это обосновывает необходимость выявления неблагоприятных психологических и социальных факторов развития ФД у детей и их коррекцию при проведении профилактики и комплексной терапии.

Цель исследования: повысить эффективность профилактики и лечения функциональной диспепсии у детей путем включения в комплекс мероприятий методов психологической коррекции.

Объект исследования: медицинские и психосоциальные аспекты лечения и профилактики психосоматических заболеваний у детей.

Предмет исследования: клинические и психосоциальные особенности возникновения и течения функциональной диспепсии у детей.

Гипотеза исследования

Существует взаимосвязь между индивидуальным развитием, особенностями адаптации в социуме и состоянием здоровья детей младшего школьного возраста. Дополнение фармакотерапии ФД методами психологической коррекции и проведение психологического сопровождения позволит повысить эффективность лечения и улучшить профилактику данного заболевания.

Задачи исследования:

Изучить особенности клинических проявлений и динамику ФД у детей младшего школьного возраста, получающих симптоматическое лечение.
Разработать и применить в ходе исследования способ оценки динамики течения неязвенной диспепсии у детей.
Выявить особенности психосоциальной ситуации развития и эмоционального реагирования детей младшего школьного возраста с ФД.
Разработать методику и провести медико-психологическую коррекцию эмоциональных нарушений и школьной дезадаптации у детей.
Оценить профилактический эффект проведенного психологического сопровождения у школьников в отношении формирования функциональной диспепсии.
Изучить динамику ФД и значимых социально-психологических параметров у детей, получавших симптоматическую терапию и комплексную медико-психологическую коррекцию.

Основные положения, выносимые на защиту:

Течение функциональной диспепсии у детей на фоне симптоматической терапии характеризуется рецидивированием симптомов и отсутствием устойчивой положительной динамики.
Дети младшего школьного возраста с функциональной диспепсией имеют высокую эмоциональную нестабильность и отличаются нарушением социально-психологической и школьной адаптации.
Комплексный подход к ведению детей с функциональной диспепсией, предполагающий, наряду с симптоматической терапией, проведение психологической диагностики и социально-психологической коррекции, обеспечивает уменьшение выраженности диспепсии, числа рецидивов и первичных случаев заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые в ходе лонгитудинального наблюдения изучена динамика ФД у детей младшего школьного возраста, получающих симптоматическое лечение. Течение ФД оценивалось с помощью разработанного нами способа оценки выраженности диспепсии (патент РФ № 2442538 от 20.02.2012г.).

Изучение социальной ситуации развития и эмоционального состояния детей младшего школьного возраста позволяет расширить представления о психосоматических механизмах формирования ФД.

В исследовании выявлено снижение таких социальных показателей, как материальная обеспеченность и условия проживания, нарушение семейных взаимоотношений и школьной адаптации детей с ФД по сравнению с условно здоровыми сверстниками.

Разработан и применен комплексный подход к лечению ФД с использованием методов психологической коррекции, способствующих изменению реагирования младших школьников на неблагоприятные социальные факторы. Коррекция эмоционального состояния у детей с ФД проводилась с применением разработанной нами Методики формирования позитивного мышления (рационализаторское предложение №100 от 17.11.2010г).

В работе достоверно доказано, что психологическое сопровождение школьников с ФД приводит не только к снижению первичной заболеваемости и повышению эффективности лечения почти в 2 раза, но и влияет на изменение индивидуальных особенностей, способствующих развитию данной патологии.

Проведен сравнительный анализ эффективности традиционного медикаментозного лечения и разработанного нами комплексного медико-психологического подхода в процессе лонгитудинального наблюдения за детьми с ФД.

Практическая значимость исследования

Разработанный нами способ оценки выраженности диспепсии позволяет объективизировать динамику течения и эффективность терапии заболевания.

Получена новая база данных, отражающая психосоциальный профиль детей с ФД. Он отличается недостаточно благоприятной социальной обстановкой, трудностями адаптации и избыточной нервно-психической напряженностью таких детей по сравнению с группой условно здоровых школьников.

Полученные данные о неблагоприятном течении ФД у детей при симптоматической терапии, психосоциальных особенностях школьников обосновывают необходимость использования методов психологической диагностики и коррекции в данной клинической группе.

В ходе исследования были разработаны и адаптированы для использования в работе с детьми новые методологические приемы: Способ оценки динамики течения неязвенной диспепсии, Методика формирования позитивного мышления и Способ выявления школьной дезадаптации.

Примененный комплексный медико-психологический подход позволил повысить эффективность ведения пациентов с ФД, обеспечил уменьшение интенсивности симптомов и снижение числа рецидивов заболевания.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на межрегиональной конференции Межведомственный подход к созданию здоровьесберегающей среды образовательного учреждения (Самара, 2007), научно-практической конференции Здоровая семья - основа формирования здорового образа жизни (Самара, 2008), XI и XIII Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011), семинаре Факторы, влияющие на состояние здоровья школьников. Роль педагога и медицинского работника в раннем выявлении и профилактике отклонений в развитии состояния здоровья учащихся (Самара, 2010), врачебной конференции СОКБ им. М.И. Калинина (Самара,2010), XVIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (Москва, 2011), медицинском форуме Дитя и мама (Самара, 2011), X Российском Конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ (Известия Самарского научного центра РАН, Аспирантский вестник Поволжья, Практическая медицина).

Оформлены патенты РФ на изобретения Способ оценки динамики течения неязвенной диспепсии у детей (патент РФ №2442538 от 20.02.2012г.), Способ выявления школьной дезадаптации (патент РФ №2369318), рационализаторское предложение Методика формирования позитивного мышления у детей школьного возраста №100 от 17.11.2010г.

Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии, общей психологии и социального развития, медицинской психологии и психотерапии 9 июня 2011 года.

Внедрение в практику

Способ оценки динамики течения неязвенной диспепсии у детей и комплексный медико-психологический подход к ведению детей с функциональной диспепсией внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой, детского пульмонологического отделения (с гастроэнтерологическим профилем) СОКБ им. М.И.Калинина, МОУ СОШ №131г.о. Самара.

Основные положения работы включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах детских болезней и общей психологии и социального развития ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 20 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 214 источников: из них 164 - отечественных, 50 - иностранных авторов.

Все разделы диссертации выполнены лично автором.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами проводилось обследование и наблюдение за 190 учащимися младших классов МОУ СОШ № 131 г.о.Самара (директор Л.Б. Басис). Исследование носило проспективный лонгитудинальный двухэтапный характер. Все дети ежегодно осматривались, у них оценивалась выраженность диспепсической симптоматики по разработанному нами способу, проводилось психологическое тестирование (детский личностный опросник Р. Кеттелла в адаптациЭ.М. Александровской и И.Н. Гильяшевой, метод цветовых выборов - модификация восьмицветового теста Люшера), определялся тип семейных взаимоотношений (опросник АСВ Анализ семейных взаимоотношений Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса) и изучались социальные параметры по анкете для родителей и с помощью методики Экспертная оценка адаптированности ребенка к школе В.И. Чиркова и соавторов.

На первом этапе, на основании данных опроса и клинического осмотра в соответствии с Римскими критериями определения функциональной патологии ЖКТ IIIпересмотра (Drossman D.A., 2006) 71ребенку был выставлен диагноз ФД. Им назначалось стандартное гастроэнтерологическое обследование (УЗИ печени, желчного пузыря, эзофагогастродуоденоскопию по показаниям, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ кала). Группу сравнения составили 119 условно здоровых детей.

Дети с ФД были разделены на 2 подгруппы, одной из которых назначалась медикаментозная терапия, включающая прокинетики, антациды, спазмолитики в соответствии со стандартами диагностики и лечения, принятыми на X Конгрессе детских гастроэнтерологов России, 2003 (подгруппа 1а) (Эйберман А.С., 2003). Другие дети с ФД получали комплексное лечение, включавшее наряду с медикаментами, методы психологической коррекции (подгруппа 1б). Школьники, у которых признаки ФД отсутствовали, либо наблюдались нами в соответствии с общепринятыми стандартами (подгруппа 2а), либо получали психологическое сопровождение (подгруппа 2б).

Психологическая коррекция включала занятия сказкотерапией с элементами психологического тренинга, а также формирование позитивного мышления с помощью разработанной нами методики (рационализаторское предложение №100 от 17.11.2010г.).

Через год в подгруппах 1а и 1б оценивалась результативность лечения по изменению индекса выраженности диспепсии (ИВД), снижению распространенности заболевания и эффективность вторичной профилактики. Во 2 группе оценивалась эффективность первичной профилактики по частоте возникновения новых случаев ФД.

В связи с тем, что психологическая коррекция проводилась в ходе групповых, а не индивидуальных занятий, подгруппы были образованы методом случайной выборки по классам, где учились эти дети. Также нами в динамике оценивалось и психоэмоциональное состояние учащихся.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных методов статистического исследования с использованием компьютерных программ Microsoft XL, STATISTICA 6.

В ходе анализа результатов вычислялись средняя величина исследуемых показателей и стандартное отклонение.Для сравнения независимых групп использовался t-критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и его непараметрический аналог - критерий Манна-Уитни (U).При сравнении зависимых выборок применялся критерий Вилкоксона. Для анализа различия частот событий в двух независимых группах и проверки нулевой статистической гипотезы о разности этих величин использовался непараметрический критерий 2. Взаимосвязь между наборами показателей определялась с помощью коэффициента корреляции r. Оценка результатов лечения проводилась по показателям эффективности, рекомендованным в доказательной медицине.

Собственные данные

Распространенность ФД у детей младшего школьного возраста составила 37,4%. В большинстве случаев дети с ФД предъявляли жалобы на боль в животе. Ее отмечали 69 детей (97,2%) и только у 2 школьников картину заболевания определяли преимущественно диспепсические симптомы. Чаще всего боли локализовались в околопупочной (28 детей) и эпигастральной областях (24 ребенка), 16 детей отметили боли в нескольких областях живота или не смогли уточнить их локализацию (Рис. 1).

Рис. 1. Локализация болей в животе при функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста

Частота болей у обследованных детей варьировала от 1-2 раз в год до нескольких раз в сутки и в среднем составила 0,94 + 0,21 эпизодов в неделю (Рис. 2).

Для оценки интенсивности болевого синдрома нами была использована трехступенчатая градация (легкая, средней интенсивности и сильная боль). Согласно полученным данным, у обследованных детей преобладали боли средней интенсивности (64,8%), каждый восьмой ребенок с ФД (12,7%) характеризовал боли как легкие, но более чем в пятой части случаев (22,5%) детей беспокоили сильные боли, во время которых ребенок занимал вынужденное положение, ложился, нуждался в принятии лекарств. У половины школьников отмечались ноющие боли, у трети - схваткообразные, остальные обследованные затруднились в определении характера болей.

Рис. 2. Частота абдоминальных болей у детей с функциональной диспепсией

В качестве основного фактора, провоцирующего абдоминальную боль при ФД, дети и их родители отметили пищевой (прием пищи и переедание - 20 человек, боль, как реакцию на отдельные продукты, - 12, голод - 17 детей). В целом, этот фактор присутствовал у 69,0% больных ФД, реже отмечались психические и физические нагрузки - 7 детей, а 19 детей не могли связать появление болей с чем-либо.

Исчезали боли у 41 ребенка (57,8%) после отдыха или когда дети отвлекались, но почти в четверти случаев (22,5%) принимались лекарства, а 11 детям помогал прием пищи или напитков. Анализ симптоматической терапии показал, что лекарственные средства выбирались скорее эмпирически родителями и, возможно, обладали в большей мере эффектом плацебо.

Диспепсические жалобы в 78,9% составляли часть симптомокомплекса диспепсии, но, как правило, они лишь дополняли болевой синдром. Только у 6 детей с ФД (8,5%) они составляли основу симптоматики и являлись критериями постановки диагноза.

Наиболее частыми диспепсическими жалобами у детей младшего школьного возраста, по нашим данным, были тошнота, отрыжка и дискомфорт в эпигастрии, который дети чаще трактовали как вздутие или переполнение (Рис. 3).

Рис. 3. Распространенность патологических симптомов у детей младшего школьного возраста с функциональной диспепсией

Для объективизации интенсивности симптомов ФД и контроля за динамикой заболевания у каждого ребенка нами был рассчитан индекс выраженности диспепсии (ИВД). Согласно полученным данным, у детей с диспепсией (1 группа) он колебался от 4 до 11 и в среднем составил 6,1+1,9, во 2 группе ИВД имел значения от 0 до 3, в среднем 1,2+1,1, различия достоверны при р<0,05. Наличие положительных значений ИВД во 2-й группе связано с жалобами у них на отдельные диспепсические симптомы или боли, не соответствующие критериям ФД.

Как психосоматическое заболевание, ФД в большинстве случаев сопровождалась астеновегетативным синдромом (АВС). Симптомы АВС встречались у 63 детей 1 группы (88,7%) и у 87 - во 2 группе (73,1%). Но наиболее значительной выглядела разница в распространенности выраженного АВС, когда у одного ребенка сочеталось несколько симптомов достаточной интенсивности (Табл. 1).

Таблица 1

Особенности выраженности астеновегетативного синдрома у детей

с функциональной диспепсией

Группы	Отсутствует		Слабо выражен		Выражен
Группы	абс.	%	абс.	%	абс.	%
С ФД (n=71)	8	11,3	37	52,1	26	36,6
Без ФД (n=119)	32	26,9	69	58,0	18	15,1

Наиболее распространенными симптомами АВС у детей были утомляемость и слабость (соответственно 98 и 94 ребенка). У 78 детей (41,1% всех обследованных)имели место головные боли, причем в группе детей с ФД они встречались в 1,9 раза чаще, что позволяет рассматривать боль как универсальную реакцию на неблагоприятные внешние воздействия, а ФД - как одно из проявлений, лмасок вегетативных нарушений.

Еще одним доказательством общности этиологических факторов различных функциональных расстройств является частое сочетание их разных форм между собой. Среди обследованных нами детей с ФД наиболее частой формой сопутствующей патологии ЖКТ являлись функциональные запоры, они имели место у 22,5% (16 детей) этой группы, в то время как у детей не страдающих ФД - только в 12,6% (15 детей). Кроме того, у ряда школьников ФД сочеталась с симптомами билиарной дисфункции -у 9 детей (12,7%) и СРК -у 5 детей (7,0%). Таким образом, по нашим данным, ФД встречается как изолированная форма в 42,2% случаев, а у остальных детей имело место сочетание ФД с другими формами функциональных заболеваний ЖКТ.

При сборе анамнеза жизни нами было выявлено, что осложнения во время беременности наблюдались чаще у матерей детей без ФД (21,1% по сравнению с 16,0%, р<0,05), а осложнения в родах и доля детей, родившихся путем кесарева сечения, были сопоставимы (Рис. 4).

Резидуальные последствия перинатальных поражений нервной системы, являющиеся основой формирования функциональных расстройств в детском возрасте, такие как гидроцефальный синдром, нарушения речи и зрения, синдром висцеральных дисфункций, нарушения регуляции мышечного тонуса (нарушения осанки), встречались несколько чаще у детей с ФД (88,7% по отношению к 77,3%).

Рис. 4. Особенности анте- и интранатального анамнеза у детей с функциональной диспепсией

Хотя в нашем исследовании мы не выявили значительного влияния определенного биологического фактора на развитие ФД у детей, но их сочетание повышало риск возникновения данного функционального расстройства почти в 3 раза.

При анализе масса-ростовых показателей по стандартам физического развития Самарской области было выявлено, что у детей с ФД отмечается тенденция к снижению массы тела (1-3 коридоры), а у детей без ФД - к повышению (6-7 коридоры). Распределение по центильным коридорам ростовых показателей было практически равномерным. В целом преобладал мезосоматический тип физического развития.

Нами было проведено обследование на H.pylori с помощью уреазного дыхательного теста (ХЕЛИК о - тест "AMA") 76 детей (35 детей 1-й группы и 41 ребенок 2-й группы). Согласно полученным результатам, повышенная уреазная активность, которая расценивается как свидетельство инфицирования H.pylori, выявлена у 43 детей (56,4%), в том числе у 20 детей с ФД (57,1%) и у 23 детей без симптомов ФД (56,1%). Проведя подсчет отношения шансов (ОШ), мы получили результат, свидетельствующий о том, что инфицирование H.pylori не является достоверным этиологическим фактором развития ФД (ОШ=1,04; 95%, ДИ 0,42-2,59) (Табл. 2).

Таблица 2

Распространенность H.pylori по данным дыхательного уреазного теста

в группах сравнения

Группы сравнения	НР+	НР-
1 группа (ФД+)	20	15
2 группа (ФД-)	23	18

При изучении социальных и психологических факторов, влияющих на детей, были получены следующие данные. Опрос родителей выявил снижение оценок по таким показателям как условия проживания (3,6+0,3 баллов), материальная обеспеченность (3,4+0,1) и отношения между детьми и родителями (3,9+0,2) у школьников с ФД, по сравнению с группой условно здоровых детей, где эти показатели были соответственно: 4,3+0,2, 3,6+0,1 и 4,3+0,1 балла (р<0,05). Отношения между отцом и матерью в семьях детей обеих групп достоверно не различались, но были ниже у школьников с ФД (Рис. 5).

Рис. 5. Балльная оценка социальных факторов в исследуемых группах

Примечание: 1-самая низкая оценка - 5- самая высокая

Гармоничное семейное воспитание регистрировалось лишь у 25% всех семей по данным теста АСВ. Достоверно чаще оно встречалось в группе условно здоровых школьников: в 30% случаев, тогда как среди детей с ФД - в 9,9% (р<0,05). Среди всех нарушений взаимоотношений между детьми и родителями, наиболее распространенными оказались потворствующая гиперпротекция и неустойчивый стиль воспитания. Частота их встречаемости у детей с ФД составила 50,9% и 16,9%, что выше, чем в контрольной группе, но без статистически значимой разницы: для ПГ 2=1,57, р=0,21, для НС 2=1,43, р=0,23 (Рис. 6).

Дисгармоничное семейное воспитание неблагоприятно влияет на школьную адаптацию. По нашим данным, четверть учащихся, испытывающих трудности в школе, воспитывались в условиях повышенной моральной ответственности. При неустойчивом стиле и потворствующей гиперпротекции число детей с неполной адаптацией составило 20,8% и 15 % соответственно, тогда как при гармоничном стиле взаимоотношений в семье только у 2,3% детей возникали проблемы адаптации в учебном заведении.

Рис. 6. Особенности семейного воспитания в группах сравнения

Примечание: ПМО - повышенная моральная ответственность, ЭО - эмоциональное отвержение, НС - неустойчивый стиль, ДГ - доминирующая гиперпротекция, ПГ - потворствующая гиперпротекция, Г - гармоничный стиль воспитания

Степень школьной адаптированности детей с ФД была достоверно ниже, чем в группе сравнения и умеренно коррелировала с выраженностью диспепсической симптоматики. Среди школьников с ФД почти в 8 раз чаще отмечалось снижение показателей до уровня неполной адаптации (38% случаев по сравнению с 5% в группе условно здоровых, р<0,05). Они чаще, чем дети 2 группы, прибегают к помощи родителей при выполнении школьных заданий(r=0,45), прилагают больше усилий к их выполнению(r=0,34), у них чаще отмечается снижение настроения при посещении школы (Табл. 3).

Таблица 3

Показатели адаптации (в баллах) детей к школе в группах сравнения

	1	2	3	4	5	6	Сумма баллов
1 группа n=71	3,3+0,18	2,8+0,21	2,7+0,19	3,5+0,23	4,1+0,19	3,7+0,8	19,9+0,74
2 группа n=119	3,6+0,12	3,8+0,13	3,4+0,15	4,1+0,15	4,3+0,13	3,9+,013	23,0+0,42
Степень достоверности р	p>0,05	p<0,05	p<0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p<0,05

Примечание: 1 - успешность выполнения школьных заданий, 2 - степень усилий, прилагаемых к выполнению заданий, 3 - самостоятельность выполнения заданий, 4 - настроение, с которым ребенок идет в школу, 5 - взаимоотношения с одноклассниками, 6 - общая оценка адаптированности, сумма - общий балл адаптации.

Можно сказать, что боль и другие симптомы диспепсии, беспокоящие ребенка, ограничивают его учебный потенциал, снижая социальную адаптацию в школе.

Важным показателем социальной активности детей младшего школьного возраста является успеваемость. В нашем исследовании было показано, что наличие симптомов диспепсии ухудшает школьную успеваемость в среднем на 0,5 балла. Хотя показатели успеваемости детей с симптомами диспепсии достоверно не отличались от таковых в группе сравнения: 4,1+0,1 и 4,3+0,1 соответственно, но процент отличников в 1 группе был в 2 раза ниже, а детей, занимающихся на лудовлетворительно более чем в 2 раза выше, чем у условно здоровых школьников.

При анализе особенностей личностей детей, страдающих ФД, по сравнению с их условно здоровыми сверстниками по результатам многофакторного опросника Кеттелла, выявлено, что они характеризовались достоверно большей замкнутостью (А+) и зависимостью (I+) (р<0,05). Кроме того, школьники 1 группы чаще были излишне напряжены - 64,8% (Q4+), тревожны - 53,5% (О+), обладали низким уровнем самоконтроля, плохо понимали социальные нормативы - 32,4% (Q3-). Четкой корреляции между выраженностью симптомов диспепсии и каким либо свойством личности нами получено не было.

По данным теста Люшера было показано, что у детей с ФД уровень СОАН соответствовал 4 стеновым баллам, то есть средней выраженности непродуктивной нервно-психической напряженности и был равен 14,2+1,0. Школьникам для преодоления нагрузок требовалось больше сил, после чего длительно мог сохраняться лшлейф усталости. Учащиеся группы сравнения имели незначительный уровень нервно-психической напряженности (СОАН=12,7+1,0 - 3 стеновых балла), что характеризовало их как достаточно энергичных, легко выходящих из стрессовых ситуаций.

Средние значения ВК в группах достоверно различались между собой (р<0,05). В 1 группе этот показатель равен 1,6+0,09, а во 2-ой - 1,3+0,07 баллов. Соответственно дети с симптомами поражения ЖКТ отличались наличием избыточного сковывающего напряжения и перевозбуждения от своих более спокойных сверстников.

Таким образом, на возникновение ФД оказывают влияние особенности реагирования, а механизмы формирования эмоционального дисбаланса индивидуальны. Неблагоприятные условия проживания, дисгармоничное воспитание, трудности в школе вызывают повышенное эмоциональное напряжение у детей, которое трансформируется в соматическую патологию, что обуславливает необходимость проведения психологической коррекции при лечении детей с функциональной патологией ЖКТ.

Сравнение результатов разных способов лечения ФД показало большую эффективность комплексного медико-психологического подхода. Применение лекарственных средств привело к снижению ИВД в 1,5 раза, с 6,1+1,9 до 4,0+2,7 (р<0,05), но полностью симптоматика не купировалась. Выраженность диспепсических симптомов уменьшилась на 0,78 единиц, а частоты и интенсивности болей - на 0,57. Проводимая комплексная терапия показала снижение ИВД в 2,5 раза, с 6,2+2,1 до 2,5+1,4 и купирование болевого синдрома (частота болей уменьшилась на 1,06, а ее интенсивность на 1,05 единиц) (Рис. 7).

Рис. 7. Динамика индекса выраженности диспепсии в течение года у детей при симптоматическом лечении и комплексной медико-психологической коррекции

Согласно нашим расчетам, частота благоприятных исходов (ЧБИ) составила 0,69 в группе детей, получавших комплексную медико-психологическую коррекцию, а в группе сравнения 0,31, соответственно распределилась и частота неблагоприятных исходов (ЧНБИ) - 0,31 и 0,69. Таким образом, повышение относительной пользы от применения комплексной медико-психологической коррекции ФД составило 122,5%, абсолютной пользы 38%. Снижение относительного риска неблагоприятных исходов (СОР) составило 55,1%, а абсолютного риска (САР) 38%. В целом, применяемый комплексный подход повысил вероятность купирования диспепсической симптоматики в 4,95 раза по сравнению со стандартной методикой. Динамика частоты ФД в группах сравнения представлена на рис. 8.

Рис. 8. Динамика проявлений функциональной диспепсии у детей в подгруппах сравнения в процессе двухэтапного наблюдения

Оценка психологического статуса детей в подгруппах сравнения на фоне проводимого лечения показала, что при уменьшении и купировании симптомов диспепсии профиль личности школьников в подгруппах 1а и 1б менялся неодинаково. Дети, получавшие фармакотерапию, становились более возбудимыми, беспечными: достоверно повысился процент высоких значений по факторам D, F (р<0,05). В 2 раза чаще (у 36,1% детей) отмечались низкие показатели по фактору G, что свидетельствовало о снижении исполнительности. Школьники 1б подгруппы стали увереннее в себе (С), больше полагались на свои силы (I), при этом уровень напряженности(Q4)снизился, а доминантности (Е) и самоконтроля(Q3) - повысился. Во всех подгруппах регистрировалось нарастание робости, застенчивости (Н), что может быть обусловлено возрастными особенностями младших школьников, связанными с учебно-воспитательным процессом.

Четкой корреляции между динамикой свойств личности и симптомами диспепсии нами выявлено не было. Полученные данные не позволяют назвать какие-либо определяющие черты характера, отвечающие за реализацию или купирование функциональных расстройств в младшем школьном возрасте.

Вероятно, симптомы функциональных заболеваний у детей не затрагивают устойчивые личностные особенности, а связаны с более динамическими составляющими, такими как непродуктивная нервно-психическая напряженность и вегетативная регуляция.

Медикаментозная терапия, купируя симптомы диспепсии, не уменьшала выраженность непродуктивного нервно-психического напряжения и не приводила к стабилизации деятельности ВНС, сохранению энергоресурсов организма. Уровень СОАН увеличился на 0,6, ВК не изменился, и частота его отклоняющихся значений практически не уменьшилась (60% в начале и 57,1% - в конце исследования).

При проведении комплексного лечения проявления нервно-психической напряженности уменьшались (СОАН=-1,1), а уровень ВК достоверно (р<0,001) снизился по сравнению с первоначальным уровнем (Рис. 9). Кроме того, распространенность его крайних показателей, указывающих на перевозбуждение или истощение энергоресурсов, уменьшилась на 25%.

Рис. 9.Динамика показателей теста Люшера при симптоматической терапии и комплексной медико-психологической коррекции

Примечание: СОАН - соматическое отклонение от аутогенной нормы, ВК - вегетативный коэффициент, 1 - показатели до лечения, 2 - показатели после лечения

Таким образом, большая эффективность комплексного подхода к лечению ФД объясняется ее дополнительным влиянием на степень эмоциональной устойчивости детей, характер их реагирования на неблагоприятные внешние воздействия.

В стандартного наблюдения детей в течение года показатели их тревожности (О) и степени зависимости (I)достоверно повысились (р<0,05), ВК вырос до 1,6+0,1, что указывает на появление избыточного возбуждения у испытуемых, а уровень непродуктивной нервно-психической напряженности практически не менялся.

При проведении психологического сопровождения, изменения свойств личности детей были сопоставимы с таковыми у ребят 1б подгруппы: достоверно снизился уровень напряженности (Q4), зависимости (Е), школьники стали больше полагаться на свои силы (I), их степень тревожности, в отличие от 2а подгруппы, снижалась (О) (р<0,05).

Положительный эффект психологического сопровождения прослеживался в снижении уровня СОАН с 12,8+1,5 до 9,6+0,9 (р<0,05), что отражало уменьшение нервно-психической напряженности, и в сохранении оптимальной мобилизации физических и психических ресурсов (ВК незначительно снизился с 1,4+0,1 до 1,3+0,1, распространенность его крайних показателей в 2 раза ниже, чем во 2а подгруппе).

Использование психологических методов в работе оказало отдаленный профилактический эффект. Если через год от начала исследования первичная заболеваемость ФД у детей в подгруппах сравнения была приблизительно равной (21,2% и 21,0% соответственно), то впоследствии число детей из 2б подгруппы, впервые предъявивших гастроэнтерологические жалобы, сократилось до 12,5%. Такой результат обосновал необходимость усиления программы профилактическим блоком, предполагающим интегративное взаимодействие родителей, педагогов, врачей и психологов.

Подводя итог работе, можно отметить, что комплексный подход к терапии ФД, заключающийся в дополнении фармакотерапии методами психологической коррекции, существенно повышает ее эффективность, а психологическое сопровождение детей группы риска снижает первичную заболеваемость ФД.

Выводы

Функциональная диспепсия у детей младшего школьного возраста встречается с частотой 37,4% и характеризуется болями, преимущественно околопупочной локализации (41,2%), торпидностью к проводимому симптоматическому лечению, полным купированием симптомов в течение года менее чем у трети больных (31,2%).
Индекс выраженности диспепсии, рассчитанный по разработанному нами способу, позволяет объективизировать постановку диагноза и оценку динамики функциональной диспепсии, у детей с ФД он составил в среднем 6,1+1,9, а при ее отсутствии 1,2+1,1 балла (различие достоверно при p<0,05).
В развитии и течении ФД значительную роль играют социальные и семейные условия: у таких детей отмечаются более низкие показатели уровня материальной обеспеченности (3,6+0,3 балла), условий проживания (3,4+0,1), взаимоотношений между родителями и детьми (3,9+0,2) по сравнению с группой условно здоровых школьников, где эти показатели были соответственно: 4,3+0,2, 3,6+0,1 и 4,3+0,1 балла; в семьях детей с ФД достоверно чаще встречаются дисгармоничные семейные отношения, в виде потворствующей гиперпротекции и неустойчивого стиля воспитания; снижен уровень школьной адаптации.
Особенности формирования личности детей младшего школьного возраста с ФД не отличаются определенным личностным профилем, но склонны к эмоциональной нестабильности, обусловленной наличием избыточного возбуждения (средние значения ВК=1,62+0,09, что достоверно выше (р<0,05), чем в группе условно здоровых сверстников, где ВК=1,26+0,07).
Комплексный медико-психологический подход к лечению ФД обеспечивает полное купирование симптомов заболевания у 69,4% детей, достоверное снижение ИВД до 2,5+1,4 баллов по сравнению с детьми, получавшими медикаментозное лечение (4,0+2,7), р<0,05, повышает вероятность ремиссии в 4,95 раза, снижает число рецидивов в 2 раза, а психологическое сопровождение школьников оказывает отдаленный профилактический эффект (снижение первичной заболеваемости ФД в 2 раза).
Методы психологической коррекции способствуют снижению напряженности (Q4), зависимости (Е), повышению уверенности в своих силах (I), уменьшают непродуктивную нервно-психическую напряженность и купируют избыточное возбуждение (р<0,05)

Практические рекомендации

Для объективизации выраженности симптомов ФД, более точной оценки динамики ее течения рекомендуется использование Способа оценки выраженности симптомов диспепсии с расчетом ИВД при первичном осмотре и повторных наблюдениях.
У детей с ФД для уточнения механизма формирования заболевания необходимо исследование социально-бытовых условий, особенностей семейного воспитания и индивидуальных психологических особенностей.
Для повышения эффективности лечения ФД наряду со стандартной симптоматической терапией рекомендуется проводить медико-психологическую коррекцию, включающую занятия сказкотерапией и разработанную нами Методику формирования позитивного мышления у детей.
Для улучшения эффекта первичной профилактики ФД требуется интегративное взаимодействие врачей, учителей, психологов и родителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Миклашевич И.А. Влияние психологических и социальных факторов на формирование функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей// Сборник материалов межрегиональной конференции Межведомственный подход к созданию здоровьесберегающей среды образовательного учреждения под ред.

Д.В. Печкурова - Самара, 2008. - С. 31.

Порецкова Г.Ю., Миклашевич И.А.,Тюмина И.А. Влияние риска дезадаптации у младших школьников // Сборник материалов II Российского форума "Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний". - СПб, 2008. - С. 183.
Миклашевич И.А., Ковшова О.С., Печкуров Д.В. Социально-психологические особенности воспитания детей с синдромом диспепсии // Материалы научно-практической конференции Здоровая семья - основа формирования здорового образа жизни 31 октября, 2008. - Самара,2008. - С.60-63.
Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Миклашевич И.А., Емелина А.А. Распространенность синдрома абдоминальной боли и ее влияние на процесс адаптации // Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ - М., 2009 - С.68-70.
Печкуров Д.В., Миклашевич И.А., Прокофьева А.А. Влияние инфицированности Helicobacterpylori на течение синдрома диспепсии у детей // Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ - М., 2009 - С.232-233.
Ковшова О.С., Печкуров Д.В., Миклашевич И.А. Особенности личности и стиля воспитания детей с синдромом диспепсии // Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ - М., 2009 - С.313-314.
Порецкова Г.Ю., Прокофьева А.А., Миклашевич И.А., Рогожникова Н.В. Оценка характера питания школьников как фактор риска развития гастроэнтерологических заболеваний // Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии: материалы Поволжской региональной научно-практической конференции Ульяновск, 1-3 декабря, 2009. - Ульяновск,2009. - С.141-142.
Миклашевич И.А.,Порецкова Г.Ю., Емелина А.А., Антонова С.В.Влияние типа семейного воспитания на формирование и течение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта // Материалы XVII конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ - М., 2010. - С.185-186.
Миклашевич И.А.,Порецкова Г.Ю., Емелина А.А., Антонова С.В.Влияние типа семейного воспитания на формирование и течение функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта // Детская гастроэнтерология: научно-практический журнал общества детских гастроэнтерологов №1, 2010. - С.20-21.
Порецкова Г.Ю., Ковшова О.С., Печкуров Д.В., Пахомова И.А. Роль семьи в здоровье и социально-психологической адаптации младших школьников // Известия Самарского научного центра Российской академии наук Том 12 №5(2),2010 С.435-438.
Печкуров Д.В., Ковшова О.С., Пахомова И.А. Психологический статус детей с функциональной диспепсией при стационарном и амбулаторном лечении // Материалы XVIII конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ - М., 2011. - С.181-182.
Пахомова И.А. Психологический статус и динамика течения функциональной диспепсии у школьников по данным проспективного наблюдения //Аспирантский вестник Поволжья №7-8, 2010, С. - 121-126.
Печкуров Д.В., Пахомова И.А., Порецкова Г.Ю. Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста // Практическая медицина №1(48), март 2011, С. 96-100.
Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Пахомова И.А. Влияние экологии семьи и образа жизни на состояние здоровья детей школьного возраста // Известия Самарского научного центра Российской академии наук Том 13(39) №1(7), 2011 С.1639-1643.
Порецкова Г.Ю., Пахомова И.А. Значение социально-психологической адаптации учащихся младших классов в процессе обучения // Школа развивающаяся и развивающая: материалы и исследования, Самара: ПГСГА, 2011. - С.237-241.
Порецкова Г.Ю., Печкуров Д.В., Миклашевич И.А. Способ выявления школьнойдизадаптации // Патент на изобретение № 2369318 от 10.10.2009г.
Печкуров Д.В., Ковшова О.С., Пахомова И.А. Методика формирования позитивного мышления у детей школьного возраста // Удостоверение на рационализаторское предложение №100 от 17.11.2010г.
Печкуров Д.В., Ковшова О.С., Миклашевич И.А., Способ оценки динамики течения неязвенной диспепсии у детей // Патент на изобретение № 2442538 от 20.02.2012г
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей и подростков (избранные разделы): учебно-методическое пособие для студентов / составители: Печкуров Д.В., Прокофьева А.А., Пахомова И.А. - Самара: СамГМУ, 2012. - 56с.

Условные обозначения и сокращения

АВС - астено-вегетативный синдром; АСВ - анализ семейных взаимоотношений; ВК - вегетативный коэффициент; ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта; Г - гармоничное воспитание; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ИВД - индекс выраженности диспепсии; КС - кесарево сечение; НС - неустойчивый стиль воспитания; ПГ - потворствующая гиперпротекция; СОАН - соматическое отклонение от аутогенной нормы; СРК - синдром раздраженного кишечника; ФД - функциональная диспепсия; НР - Helicobacterpylori

ПАХОМОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА