Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БАРНАЦКИЙ

Владимир Владимирович

медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.39 - Ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                                        Григорьева Валерия Дмитриевна

доктор медицинских наук                Бунчук Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                        Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор                                        Князева Татьяна Александровна

доктор медицинских наук,

профессор                                        Куликов Александр Геннадьевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится л_________________2008 г. в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

Автореферат разослан л______________________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук,

профессор                                                                Фролков В.К.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации активно развивается восстановительная медицина, одним из приоритетных направлений которой является медицинская реабилитация, разрабатывающая преимущественно немедикаментозные технологии восстановления функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни [Разумов А.Н. и соавт. 2003, 2007]. Развитие этого направления восстановительной медицины особенно актуально при воспалительных ревматических болезнях, которые часто приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим способности пациентов к передвижению, самообслуживанию, выполнению трудовой и повседневной деятельности, физической, психической и социальной дезадаптации [Насонов Е.Л. и соавт., 2007].

Серонегативные спондилоартриты/ спондилоартропатии (ССА) - группа хронических системных воспалительных заболеваний, объединенных общностью клинико-рентгенологических проявлений, отсутствием ревматоидного фактора и наличием антигена гистосовместимости HLA B27, к которой относят анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (АС), реактивные артриты (РеА), включая болезнь/синдром Рейтера, псориатический артрит, энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), недифференцированные спондилоартропатии [Dougados M. et al., 1991; Amor B. et al., 1995; Агабабова Э.Р., 1997, 2003; Khan M.A., 2002].

Высокая распространенность ССА (0,6-1,9%), преимущественное развитие заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста и хроническое прогрессирующее течение, нередко приводящее к ранней инвалидизации больных, определяют актуальность изучения этой группы заболеваний [Агабабова Э.Р., 2003, Бадокин В.В., 2004].

Прогрессирование ССА, в особенности АС, характеризующееся нарастающей тугоподвижностью позвоночника и его деформацией, тяжелым поражением суставов (в особенности тазобедренных), постепенно приводит к выраженным функциональным нарушениям и снижению качества жизни больных [Ward M.M.,  1999, 2007].

ечение больных ССА, основу которого традиционно составляет фармакотерапия, продолжает оставаться трудной задачей, что обусловлено относительно небольшим спектром лекарственных средств (в том числе биологических агентов), и у многих больных недостаточно эффективно или плохо переносится [Бунчук Н.В.,  2007].

Представляется актуальным разработка и научно-практическое обоснование применения безопасных и эффективных реабилитационных технологий при ССА на базе естественных и преформированных физических факторов, не только улучшающих течение заболеваний, но и направленных на повышение функциональных и адаптационных возможностей больных, продление периода ремиссии и повышение качества жизни пациентов.

Опубликованы исследования, касающиеся применения бальнео- и физиотерапии у больных АС [Царфис П.Г. и соавт., 1980, 1983; Herold M., Gnther R., 1988; Van Tubergen A. et al., 2001 и др.]. Работ, посвященных медицинской реабилитации больных ССА, в которых систематизирован опыт применения курортных и физических факторов и на доказательном уровне проведена оценка эффективности современных реабилитационных технологий у больных ССА, в том числе при АС и РеА, явно недостаточно [Григорьева В.Д. и соавт., 1998, 2005; Van der Linden S. et al., 2002; Mihai B. et al., 2005; Dagfinrud H. et al., 2005]. Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки, научного обоснования и доказательства эффективности методов и программ медицинской реабилитации больных ССА, основанных на использовании современной, стандартизированной и комплексной оценке результатов применяемых технологий.

Предпосылками к назначению методов радоно- (РТ), пелоидотерапии (ПТ) и аппаратной физиотерапии (сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн - ЭМП ДМВ, низкочастотного ультразвука - НУЗ, ультрафонофореза гидрокортизона - УФФГ) и их комплексов больным ССА являются современные представления об их лечебном действии [Давыдова О.Б., 1998, 2002; Гусаров И.И. и соавт., 2000, 2006; Григорьева В.Д. и соавт., 2001, 2006; Зубкова С.М., Боголюбов В.М., 2003; Улащик В.С., 2003 и др.].

Цель исследования. Научно-методическое обоснование и разработка системы патогенетически направленных технологий и комплексов медицинской  реабилитации больных серонегативными спондилоартритами на основе радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии, определение их эффективности с использованием современных методов оценки, установление преимущественной направленности лечебного действия и разработка дифференцированного подхода к назначению. 

Задачи исследования:

1. Дать объективное обоснование и доказать эффективность применения РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных ССА.
2. На основании динамики общей клинической активности и основных клинических синдромов ССА, оценки функциональных возможностей, уровня адаптации, состояния иммунной системы и качества жизни пациентов выявить преимущественную направленность лечебного действия бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии и их комплексов у больных ССА.
3. В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа разработать дифференцированный подход к использованию отдельных технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных ССА с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, функционального состояния (ФС) и выраженности лабораторной активности воспаления.
4. Изучить отрицательные результаты, определить дифференцированные показания к назначению и установить факторы риска развития обострения при применении бальнеофизиотерапевтических технологий и их комплексов в медицинской реабилитации больных ССА.
5. Создать комплексные программы и разработать алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и медикаментозных средств.

Научная новизна. В результате проведенных исследований получены научные обоснования системы дифференцированного и комплексного применения технологий РТ, ПТ и аппаратной физиотерапии у больных ССА, внедрение которых вносит значительный вклад в оптимизацию медицинской реабилитации больных этими заболеваниями.

С помощью комплекса унифицированных методов проведена объективная оценка эффективности бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии у большой группы больных ССА, что позволило систематизировать опыт применения курортных и физических факторов при ССА и продемонстрировать их преимущества у больных АС и РеА.

Разработаны новые технологии медицинской реабилитации - суховоздушные радоновые ванны (СРВ) концентрацией 1,5 кБк/л, водные радоновые ванны (ВРВ) концентрацией 4,5 кБк/л, аппликации пелоидов низких температур (ПНТ), НУЗ и доказана их эффективность у больных ССА. Реабилитационные технологии защищены 2 патентами Российской Федерации.

В сравнительных исследованиях определены характерные особенности влияния различных методик РТ, грязелечения и аппаратной физиотерапии на основные клинические проявления ССА. Установлено, что СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы, а ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л - на общую клиническую активность ССА и подвижность позвоночника. Показано, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит, а ПВТ по сравнению с ПНТ - на подвижность позвоночника. Благоприятное влияние аппликаций ПНТ, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л - на периферический артрит и энтезит значимо превосходили действие симптоматического медикаментозного лечения (МЛ). При сопоставлении с действием НУЗ, выявлено положительное влияние ДМВ-терапии на воспалительные изменения позвоночника. Установлено, что ЭМП ДМВ по сравнению с МЛ оказывали существенное положительное действие на проявления спондилита, а НУЗ и УФФГ - на периферический артрит.

Изучение СРВ и ВРВ различных концентраций позволило определить, что оптимальной технологией РТ являются ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, которые характеризуются меньшей лучевой нагрузкой, оказывают благоприятное влияние на основные клинические проявления ССА и эффективны как у больных РеА, так и АС.

Предложены и проанализированы бальнеофизиотерапевтические комплексы, включающие назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ (ВРВ + ПНТ), ЭМП ДМВ (ВРВ + ЭМП ДМВ), НУЗ (ВРВ + НУЗ) и УФФГ (ВРВ + УФФГ), применение которых достоверно повышало эффективность реабилитации больных ССА по сравнению с изолированным применением этих физических факторов.

Установлены существенные преимущества комплексного назначения ванн, грязелечения и методов аппаратной физиотерапии у больных ССА. Комплекс ВРВ + ПНТ уменьшал клиническую активность ССА, оказывал более выраженное общее противовоспалительное и анальгетическое действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы, повышал функциональные возможности и уровень адаптации больных и улучшал их качество жизни по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ. Комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы, иммунную систему, а комплексы ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ оказывали большее положительное влияние на клиническую активность ССА и более выраженное общее противовоспалительное действие, достоверно улучшали состояние иммунной системы по сравнению с отдельным применением этих методов.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Для практического здравоохранения и курортной практики предложены современные технологии РТ, ПТ, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые являются эффективными средствами медицинской реабилитации больных ССА.

Разработаны и апробированы технологии СРВ и ВРВ различных концентраций, аппликаций ПНТ и ПВТ, аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) и реабилитационные комплексы ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ. Предложенные методы и методики медицинской реабилитации в дополнение к медикаментозной терапии расширяют показания к использованию курортных и физических факторов при ССА и способствуют включению нелекарственных технологий в перечень методов, применяемых в лечении больных ССА.

Проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных ССА и установлены факторы риска развития обострения при назначении РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных этими заболеваниями.

Разработаны дифференцированные показания к назначению технологий медицинской реабилитации у больных ССА в зависимости от преобладания  суставного и энтезитного (РеА, АС с преимущественным поражением суставов - АСПС) или позвоночного синдромов (АС с преимущественным поражением позвоночника - АСПП), степени общей клинической активности, ФС, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.

Созданы комплексные программы и разработан алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА с включением РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и лекарственных средств.

Результаты исследований реализованы в виде 2 патентов на изобретение: № 2158579 Способ лечения больных реактивным артритом (М., 2000), № 2191050 Способ лечения больных серонегативными спондилоартритами (М., 2002); 2 пособий для врачей, утвержденных на Федеральном уровне: Физические факторы в реабилитации больных заболеваниями суставов, Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами.

Полученные данные используются в клинической практике ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, ГУ Институт ревматологии РАМН, в программе последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение бальнеофизиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации серонегативных спондилоартритов существенно повышает эффективность симптоматического медикаментозного лечения на 14-33%, улучшает течение заболеваний, способствует повышению качества жизни больных.
2. Основой эффективного применения радоно- и пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом является общее и локальное противовоспалительное и анальгетическое действие (артриты, энтезиты, спондилит), улучшение состояния иммунитета и системы адаптации.
3. Выявлена преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на основные клинические проявления заболеваний, что позволяет применять их дифференцированно у больных серонегативными спондилоартритами при преобладании суставного и энтезитного синдромов (реактивный артрит и анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или  позвоночного синдрома (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), в зависимости от степени общей клинической активности, выраженности лабораторной воспалительной активности, функционального состояния и уровня адаптации больных.
4. Результативность комплексного применения радоновых ванн с пелоидотерапией и аппаратной физиотерапией при серонегативных спондилоартритах выше по сравнению с использованием отдельных лечебных методов, что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия на воспаление, боль, функциональное состояние больных, изменения иммунной системы и адаптацию. Это позволяет с эффектом применять комплексы медицинской реабилитации при высокой клинической активности заболеваний, пролонгировать длительность клинического эффекта, у части больных уменьшить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, или полностью их отменить.
5. Для эффективной реабилитации и повышения качества жизни больных серонегативными спондилоартритами необходимо проведение комплекса мероприятий с включением лекарственных средств, бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа.

Апробация работы. Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на: 33-м Всемирном конгрессе международного общества по медицинской гидрологии и климатологии (Карловы Вары - Прага - Лухачевице, Чехия, 1998); научно-практической конференции Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины (Москва, 1998); международной конференции Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины (Мальта - Куавра - Москва, 1999); международной конференции Актуальные вопросы радонотерапии  (Минск - Дятлово, 1999); II международном конгрессе по курортологии Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника (Москва, 2000); III и IV съездах ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005); международных конгрессах Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница - 2001-2003, 2005 (Москва, 2001, 2002, 2005; Кисловодск, 2003); конгрессе ревматологов России  (Саратов, 2003); I и IV международных конгрессах Восстановительная медицина и реабилитация (Москва, 2004, 2007); III межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты немедикаментозной терапии в практической медицине (Москва, 2004); конференции Всемирный день борьбы с артритом (Москва, 2006); I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава 14 декабря 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 2 патента на изобретение и 2 пособия для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 345 наименований (126 отечественных и 219 иностранных). Диссертация изложена на 408 страницах машинописного текста и иллюстрирована таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Под наблюдением находились 484 больных с достоверным диагнозом ССА согласно критериям Amor B. et al., 1995.

У 181 больного был установлен диагноз РеА согласно критериям, предложенным Агабабовой Э.Р. и соавт., 1984, 2003 и Sieper J. et al., 2002. У 303 больных диагностировали АС согласно модифицированным Нью-йоркским критериям по Van der Linden S. et al., 1984.: у 145 больных АС в клинической картине преобладало поражение позвоночника (АСПП) и у 158 - периферических суставов (АСПС). Больные РеА и больные АС были сопоставимы (U1; р0,05) по полу, возрасту, выраженности клинической активности (СИА)  с общей группой больных  ССА. У больных РеА отмечалась меньшая (U; р<0,05) длительность заболевания и степень ФН, что обусловлено меньшей склонностью этого заболевания к хронизации и, как следствие, развитию функциональных нарушений.

Методы исследования

Клиническое состояние больных ССА оценивали по длительности утренней скованности (УС) в минутах, суставному (СИ), сухожильному (СхИ) и позвоночному (ПИ) индексам, симптому Томайера (СТ) и показателю подвижности позвоночника (ППП). О состоянии периферических суставов и энтезисов судили по СИ и СхИ (использовался принцип Ritchie D.M. и соавт., 1968). Для оценки интенсивности болезненности в позвоночнике использовался ПИ (Keely K.D., 1948). Оценку двигательной функции позвоночника проводили с учетом СТ и ППП, который вычислялся путем сложения симптомов Шобера, Отта, экскурсии грудной клетки и расстояния подбородок-грудина.

Функциональная недостаточность (ФН) больных градуировалось следующим образом: ФН 0 - функциональные способности сохранены; ФН 1 - сохранена профессиональная способность; ФН 2 - утрачена профессиональная способность; ФН 3 - утрачена способность к самообслуживанию [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997].

Для более детальной клинической характеристики ССА у 37% больных  использовались показатели, рекомендуемые  Международной группой экспертов (ASAS): глобальная оценка самочувствия (ГОС), длительность УС, боль в целом, функциональный индекс BASFI, индекс активности BASDAI (все показатели оценивались с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы, ВАШ) [Van der Heijde D. et al., 1999], а также функциональный индекс DFI [Dougados M. et al., 1988]. Величина индекса BASFI 40 мм свидетельствовала о наличии выраженных функциональных нарушений [Calin A. et al., 1994]. Индекс BASDAI считался высоким, если его величина составляла 40 ед. [Calin A. et al., 1999].

Динамику лабораторных показателей воспаления оценивали по изменениям СОЭ и числа  лейкоцитов в периферической крови, концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, церулоплазмина и  серомукоида. Уровень С-РБ определяли преципитатным методом, концентрацию фибриногена - колориметрическим методом, активность церулоплазмина - модифицированным  методом Ревина, содержание серомукоида - турбидиметрическим методом.

Определение степени общей клинической активности проводили согласно суммарному индексу активности (СИА), который оценивался у всех больных. СИА вычислялся путем сложения градуированных значений СИ, СхИ, ППП, ПИ, СОЭ, С-РБ и серомукоида. Если СИА составлял от 1 до 10 баллов, то степень общей клинической активности расценивали как низкую, если СИА находился в пределах от 11 до 21 балла - как высокую.

Для оценки глобальной эффективности медицинской реабилитации мы использовали три метода анализа суммарных показателей клинической активности ССА: предложенные нами критерии СИА и (у части больных) унифицированные международные критерии улучшения ASAS20 и BASDAI20 [Anderson J.J. et al., 2001; Calin A. et al., 1999].

Уменьшение  величины  СИА ≥ чем на 25% расценивали как улучшение, уменьшение СИА менее чем на 25% - как состояние без динамики, а увеличение СИА ≥ чем на 15% - как ухудшение. Кроме того, снижение СИА с исходно высокой до низкой степени расценивали как значительное улучшение.

Улучшение, обозначающееся как ASAS20, определялось в случае уменьшения как минимум трех из четырех показателей (ГОС, боль в целом, индекс BASFI, среднее значение выраженности и длительности УС по индексу BASDAI) ≥ на 20% и одновременно ≥ на 10 мм по ВАШ, при отсутствии отрицательной динамики четвертого показателя (≥ на 20% и одновременно ≥ на 10 мм по ВАШ) [Anderson J.J. et al., 2001]. Улучшение, обозначающееся как  BASDAI20, определялось в случае уменьшения этого индекса на ≥ 20% [Calin A. et al., 1999].

Качество жизни больных ССА оценивали по открытому опроснику EQ-5D, состоящему из 5 вопросов, характеризующих подвижность, уход за собой, привычную повседневную деятельность, наличие боли/дискомфорта и присутствие тревоги/депрессии, и шкале состояния здоровья на сегодняшний день по ВАШ, напоминающей термометр (EQ-VAS), Европейской группы по изучению качества жизни [The EuroQol Group, 1990; русскоязычная версия - Белова А.Н. и соавт., 1998; Воробьев П.А. и соавт., 2004]. Дополнительно определяли величину модифицированного индекса хронической нетрудоспособности (МИХН) (использовался принцип Waddell G. et al., 1993; русскоязычная версия - Шостак Н.А., Шеметов Д.А., 2001), позволяющего, кроме оценки самообслуживания и повседневной деятельности, проводить  оценку общественной активности, сна и сексуальной жизни. В процессе динамического наблюдения за больными ССА учитывался процент больных, вернувшихся к своей трудовой деятельности или учебе, а также количество больных, поменявших работу.

Изучение неспецифической адаптационной реакции проводили по методу Гаркави Л.Х. и соавт., 1975, с определением в периферической крови соотношения лимфоцитов (ЛФ) и сегментоядерных нейтрофилов (СяН) - ЛФ/СяН, которое характеризует уровень адаптационных реакций у больных: тренировки и лактивации. При величине соотношения ЛФ/СяН в пределах 0,30-0,50 ед. уровень адаптации соответствовал реакции тренировки, при величине 0,50-0,70 ед. - реакции лактивации.

Изучение иммунного статуса было проведено у 280 (58%) больных ССА и у 30 здоровых доноров. Количество Т- и В-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК; ЕАС-РОК) [Jondel M. et al., 1972], и по данным об их количестве вычисляли пул нулевых клеток (0-лимфоциты). С помощью субпопуляционного анализа [Moretta L. et al., 1975] выявляли иммунорегуляторные субклассы Т-лимфоцитов: Тγ (цитотоксические/супрессоры), Тμ (хелперы) и Т0 (лимфоциты, не несущие соответственных маркеров), вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) Тμ/Тγ. Идентификацию активированных фитогемагглютинином лимфоцитов проводили в реакции бласттрансформации (РБТЛ) [Шютт Х., 1979]. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (ИГ) классов G, A, M определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических сывороток [Mancini G. et al., 1965], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом, основанном на осаждении их с помощью полиэтиленгликоля [Digeon M. et al., 1977]. Титр ревматоидного фактора определяли в реакции Ваалер-Розе.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2003 и STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США).

Методики лечебного воздействия

Наблюдаемые нами больные ССА, были последовательно разделены на 5 групп, полностью сопоставимых (U; р0,05) с общей группой больных по полу, возрасту, длительности болезни, степени ФН и величине СИА.

1-ую группу составили 193 больных ССА, которым назначалась РТ. Из них у 52 больных лечебное воздействие осуществлялось в виде СРВ с концентрацией радона 1,5 кБк/л (Патент на изобретение № 2158579), 76 больных получали общие ВРВ с концентрацией радона 1,5 кБк/л, 45 больных - 3,0 кБк/л, 20 больных - 4,5 кБк/л, температурой 37С, продолжительностью 10-15 мин., ежедневно (или 4 раза в неделю), курсом в 10-12 процедур.

Больные 2-ой группы (51 человек), получали ПТ в виде аппликаций иловой сульфидной грязи на пораженные суставы, места прикрепления сухожилий и связок, соответствующие отделы позвоночника в виде носков, высоких сапог, трусов, брюк, перчаток, куртки и др. 31 больной ССА получал аппликации ПНТ - 22-24С и 20 больных - пелоиды высоких температур (ПВТ) - 38-40С,  продолжительностью 20-30 мин., курсом в 10-12 процедур, проводимых ежедневно.

В 3-ей группе 100 больным ССА назначали методы аппаратной физиотерапии. Из них 30 больным проводилось воздействие ЭМП ДМВ от стационарного аппарата Волна-2 (частота колебаний 460 МГц). Прямоугольный (размер 1635 см  или 2010 см) или цилиндрический излучатель располагали поперечно над пораженными периферическими суставами, местами прикрепления сухожилий и связок, вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3-4 см. Использовали интенсивность, вызывающую слабое ощущение тепла (30-50 Вт),  продолжительность воздействия до 30 минут на одну процедуру. 40 больных получали НУЗ по стабильной методике, контактно на суставы, энтезисы, паравертебрально на соответствующие отделы позвоночника, частотой 44 кГц, амплитудой 2 мкм, в импульсном периодическом режиме, продолжительностью 60-90 секунд на поле (Патент на изобретение № 2191050). 30 больным проводили УФФГ. Лечебное воздействие осуществляли ультразвуковой головкой площадью 4 см на суставы, места прикрепления сухожилий и связок, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника по лабильной методике в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,8 Вт/см2 и продолжительностью - по 4-6 минут на каждую область. В качестве контактной среды использовали официнальную 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%). Курс лечения преформированными физическими факторами составлял 10-12 процедур, проводимых ежедневно.

4-ую группу составили 120 больных ССА, разделенных на 4 исследовательские подгруппы по 30 человек в каждой, которым назначалась реабилитационные комплексы в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ или методов аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) по методикам, описанным выше.

Больные в 3-ей и 4-ой группах, разделенные на подгруппы в зависимости от метода воздействия, также были полностью сопоставимы (U; р0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных ССА.

85% больных ССА в четырех исследовательских группах принимали симптоматическую медикаментозную терапию, которая в процессе проведения реабилитации нами не изменялась. 74% больных принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и 11% больных - НПВП в комбинации с сульфасалазином (10%; 1,0-2,0 г/сут.) или метотрексатом  (1%; 7,5 мг/нед.). 15% пациентов медикаментозную терапию не получали.

В 5-ой группе (группе сравнения) 20 больных ССА получали только МЛ: 17 (85%) больных - НПВП и 3 (15%) - НПВП и сульфасалазин.

Все наблюдаемые больные ССА в 5-ти исследовательских группах получали лечебную гимнастику и массаж.

Больные РеА и АСПС, у которых ранее был обнаружен инфекционный очаг в урогенитальном тракте или кишечнике, поступали на реабилитацию после проведения специфической антибактериальной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ССА

Под наблюдением находились 484 больных ССА молодого трудоспособного возраста - медиана (Ме) и межквартильный размах (МКР) возраста больных и длительности заболевания на момент обращения составили 33 (25; 42) и 7 (4; 12) года, соответственно. Среди заболевших преобладали мужчины - соотношение мужчин и женщин - 7:1.

При поступлении 86% больных ССА предъявляли жалобы на боли воспалительного характера и скованность преимущественно в поясничном отделе позвоночника, 49% больных - на ночные боли в позвоночнике. У 42% больных ССА отмечались изменения грудного и шейного отделов позвоночника, грудино-реберных соединений, сочленений грудины, грудино-ключичных и реберно-позвоночных суставов. Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника у 29% больных отмечалось  напряжение мышц спины, уплощение физиологических изгибов позвоночника, и как следствие, нарушение осанки в виде доскообразной спины. У 50% больных ССА наблюдались моно- или олигоартриты преимущественно нижних конечностей (тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, мелких суставов стоп). Гипотрофия мышц вблизи воспаленных суставов была выявлена у 35% больных. У 65%  больных отмечались энтезиты различной локализации. Наиболее часто (41%) встречались  энтезиты в области пяток (ахиллобурсит, ахиллотендинит, подошвенный апоневрозит), реже - бурсит в области большого вертела бедренной кости, тендовагинит отдельных пальцев стоп - палец-сосиска, теносиновиты в области лодыжек.

Сакроилеит отмечался у 97% больных ССА: I стадия по Kellgren J. была выявлена у 17% больных, II стадия - у 18%, III стадия - у 32%, IV стадия - у  30% больных. Рентгенологические изменения в позвоночнике у больных ССА характеризовались наличием переднего спондилита (у 26% больных), синдесмофитов и паравертебральных оссификатов (соответственно, у 20% и 3% больных). I стадия рентгенологических изменений периферических суставов а отмечалась у 21% больных, II стадия - у 32%, III стадия - у 9%, IV стадия - у 1% больных. У 37% больных рентгенологических изменений периферических суставов выявлено не было. У 56% больных ССА в области пораженных энтезисов отмечались костная пролиферация, субхондральный остеосклероз, эрозии и периостит.

Висцеральные проявления ССА были выявлены меньше чем у четверти больных: конъюнктивит - у 13% больных, иридоциклит - у 7%, уретрит (цистит) - у  25%, баланит (баланопостит) - у 3%, энтероколит - у 4%, кератодермия - у  1%, паховая лимфаденопатия - у 8% больных.

Выраженная ФН (утрачена профессиональная способность) отмечалась у 21% больных ССА. 8% больных ССА имели инвалидность: 2-ой группы - 5%, 3-ей группы - 3%. Высокие  значения функционального индекса BASFI (≥ 40 мм) отмечались у 24% больных.

Общая клиническая активность (по данным СИА) была низкой у 309 (64%) больных ССА и высокой у 175 (36%) больных. Выраженность клинической активности ССА в общей группе наблюдаемых больных соответствовала 9 (7; 12) баллам.

У 88% больных ССА было выявлено ухудшение качества жизни, что проявлялось повышением уровня тревоги и депрессии, уменьшением мобильности, ухудшением способности к самообслуживанию, снижением  повседневной активности и способности к трудовой деятельности, нарушением сна и снижением либидо.

Согласно величине соотношения ЛФ/СяН [0,45 (0,38; 0,55)], уровень адаптации соответствовал реакции тренировки, что свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей у больных ССА.

Повышение ряда клинико-биохимических показателей лострофазового ответа (СОЭ, С-РБ, серомукоид, фибриноген, церулоплазмин) по сравнению с нормой (р<0,05) свидетельствовало о наличии воспалительной активности  у больных ССА. Титр ревматоидного фактора у наблюдаемых нами больных соответствовал нормальным значениям.

У больных ССА по сравнению с нормой отмечалось повышение фоновой (р<0,001) и снижение митогениндуцированной (р<0,01) активности Т-лимфоцитов, количественные изменения внутри Т-субпопуляций лимфоцитов в виде увеличения содержания Тγ (цитотоксических/супрессоров) (р<0,05) и снижения численности Тμ (хелперов) (р<0,001), усиление выраженности опосредованных аутоиммунокомплексных реакций в виде повышения уровня ЦИК (р<0,001) и увеличения концентрации сывороточных ИГ классов G, A, M (р<0,05).

Многообразие воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, спондилит, энтезит), наличие общей клинической и лабораторной воспалительной активности, изменение состояния иммунной системы, снижение функциональных возможностей и уровня адаптации у больных ССА, а также ухудшение их качества жизни диктовало необходимость разработки и научного обоснования дифференцированного применения методов медицинской реабилитации. С этой целью были привлечены современные, стандартизированные методики комплексной оценки результатов применяемых технологий и статистические тесты, позволяющие доказательно оценить эффективность каждого из методов, сравнить их между собой, установить механизмы лечебного действия и, в итоге, создать программы реабилитации больных РеА и АС.

Результаты исследований и их обсуждение

1. радонотерапиЯ БОЛЬНЫХ ССА

Больные ССА, получавшие РТ, СРВ, ВРВ различных концентраций и МЛ, были сопоставимы (U; р0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА. Подгруппы больных, у которых  проводились  анализ дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, изучение качества жизни и анализ состояния иммунной системы  были  сопоставимы (U; р0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных, получавших РТ, и с подгруппой больных, получавших МЛ, где проводился анализ этих же показателей.

Частота глобальной эффективности РТ согласно критериям СИА, ASAS20 и BASDAI20, составила, соответственно, 63,7%, 66,1% и 67,7%. Статистически значимых отличий (2; р0,05) между применявшимися международными критериями улучшения ASAS20 и BASDAI20 и предложенными нами критериями СИА выявлено не было. При сопоставлении частоты улучшения (критерии СИА) у больных, получавших РТ и МЛ, было установлено, что улучшение развивалось в основной группе достоверно чаще (χ2; р<0,05), чем в группе сравнения (соответственно, 63,7% и 50,0%). Значительное улучшение, которое оценивалось нами по снижению СИА с исходной высокой до низкой степени, было установлено у 23,8% больных ССА.

Применение РТ благоприятно (р<0,005) влияло на основные симптомы ССА: снизилась общая клиническая активность (СИА), уменьшилась продолжительность УС, выраженность воспаления и болезненность суставов, энтезисов и позвоночника и увеличился объем выполняемых движений в нем. Одновременно уменьшилась лабораторная активность воспаления (С-РБ; церулоплазмин; р<0,05). Использование дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, позволило установить положительное влияние РТ на самочувствие больных ССА (ГОС; р<0,0001), выраженность боли в целом (р<0,005), ФС пациентов (BASFI; р<0,01; DFI; р<0,05) и общую клиническую активность ССА (BASDAI; р<0,005) (Рис. 1.).

Рис. 1.: Динамика отдельных клинических и лабораторных показателей у больных ССА, получавших РТ (в % до и после лечения)

Под влиянием РТ происходило улучшение качества жизни больных ССА (EQ-5D; р<0,001; EQ-VAS; р<0,0001; МИХН; р<0,05).

Сравнение действия радоновых процедур и МЛ показало, что РТ превосходила (U; р<0,05) контрольный метод лечения по снижению интенсивности воспаления периферических суставов (СИ; р=0,038311) и энтезисов (СхИ; р=0,032499) и динамике качества жизни больных ССА (EQ-VAS; р=0,008017).

Под влиянием РТ, по данным соотношения ЛФ/СяН, повысился уровень адаптации больных с реакции тренировки до лактивации (р<0,05), что было тесно связано с улучшением состояния суставов и энтезисов и повышением подвижности позвоночника (СИ; r=-0,17; СхИ; r=-0,28; ППП; r=0,21; р<0,05).

У больных ССА, получавших РТ, отмечались благоприятные изменения иммунной системы, что проявлялось увеличением относительного числа Т (р<0,0005) и снижением относительного количества Т0 клеток (р<0,01). Увеличение относительной численности Т-хелперов коррелировало со снижением СИ, СхИ и СИА (r=-0,42; r=-0,51; r=-0,49; р<0,05), а снижение относительного количества Т-нулевых клеток находилось в тесной связи с уменьшением ПИ (r=0,28; р<0,05). При сравнении всех достоверно изменившихся показателей у больных, получавших РТ и МЛ, было установлено, что контрольный метод лечения не оказывал значимого влияния на состояние иммунной системы больных ССА  (р>0,1).

Полученные данные свидетельствовали, что РТ достоверно превосходила эффективность МЛ, оказывала благоприятное действие на периферический артрит и энтезит, положительно влияла на состояние клеточного звена иммунной системы и существенно повышала качество жизни больных ССА по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией.

Анализ результатов применения отдельных технологий РТ позволил установить, что применение СРВ и ВРВ концентрацией 1,5, 3,0 и 4,5 кБк/л приводило к развитию улучшения, соответственно, у 59,6%, 63,2%, 66,7% и 70,0% больных ССА. Значительное улучшение отмечалось у 26,9% больных, получавших СРВ, у 17,1% - ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, у 26,7% - ВРВ 3,0 кБк/л и у 35,0% больных - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (Табл. 1.).

Таблица 1.:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ РТ

У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

ечебный фактор (число больных)	Результаты лечения (абсолютное число и % больных)
	Улучшение	Без эффекта	Ухудшение
СРВ (n=52)	31 (59,6%) [14 (26,9%)]	14 (26,9%)	7 (13,5%)
ВРВ 1,5 кБк/л (n=76)	48 (63,2%) [13 (17,1%)]	14 (18,4%)	14 (18,4%)
ВРВ 3,0 кБк/л (n=45)	30 (66,7%) [12 (26,7%)]	3 (6,7%)	12 (26,6%)
ВРВ 4,5 кБк/л (n=20)	14 (70,0%) [7 (35,0%)]	0 (0%)	6 (30,0%)
МЛ (n=20)	10 (50,0%) [5 (25,0%)]	9 (45,0%)	1 (5,0%)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

Сравнение действия СРВ и ВРВ между собой показало, что частота глобальной эффективности при использовании отдельных методик РТ не отличалась (2; р0,05). Значительное улучшение чаще (в 35,0% случаев) отмечалось у больных, получавших ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, что превосходило (р<0,01) соответствующий эффект ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л.

Как показал ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5, 3,0 и 4,5 кБк/л различались (Н2; р<0,05) между собой по влиянию на состояние суставов (СИ), периартикулярных тканей (СхИ) и лабораторные показатели активности воспаления (С-РБ; серомукоид).

На основании парного сравнения действия СРВ и ВРВ различных концентрацией с учетом поправки Бонферрони (U; р<0,008) были установлены характерные особенности влияния различных технологий РТ на основные клинические проявления ССА. СРВ оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы (р=0,001533) и энтезисы (р=0,000091) по сравнению с ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (р=0,003609). ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность ССА по сравнению с СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л (р=0,006871; р=0,003947) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с СРВ (р=0,005900).

При сравнении действия различных технологий РТ и МЛ было выявлено, что клинический эффект ВРВ концентраций 1,5, 3,0 и 4,5 кБк/л по сравнению с группой, в которой применялось МЛ, развивался чаще, соответственно, на 13,2%, 16,7% и 20,0% (2; р<0,05), а СРВ - на 9,6% (р0,05). Сопоставление динамики основных клинико-лабораторных показателей позволило установить, что СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л по сравнению с медикаментозным методом лечения достоверно уменьшали (U; р<0,05) интенсивность воспаления периферических суставов (СИ; р=0,003329; р=0,000988) и энтезисов (СхИ; р=0,042833; р=0,040131).

Вопрос о целесообразности назначения курортных факторов больным ССА с высокой степенью активности до сих пор остается открытым. В связи с этим, была проанализирована эффективность РТ у больных с исходно низкой (n=127) и высокой (n=66) клинической активностью ССА. У больных с высокой степенью активности была выше (U; р<0,05) степень ФН, что обусловлено активностью ССА, а по полу, возрасту, длительности болезни больные были сопоставимы (U; р0,05) между собой.

Частота глобальной эффективности РТ (критерии СИА) у больных с низкой (61,4%) и высокой (68,2%) активностью ССА статистически значимо не различалась (χ2; р0,05). Под влиянием РТ у больных независимо от степени клинической активности отмечалась сходная положительная динамика (р<0,05) большинства клинико-лабораторных показателей, которая свидетельствовала об улучшении состояния периферических суставов, энтезисов и позвоночника и повышении адаптационных возможностей пациентов. Следовательно, РТ была эффективна как у больных с исходно низкой, так и с высокой клинической активностью ССА.

Был проведен анализ результатов применения РТ при разных нозологических формах ССА. Больные РеА (n=82) и АС (n=111; АСПП - 55, АСПС - 56) были сопоставимы (U; р0,05) по полу, возрасту, ФН и СИА с общей группой больных, получавших РТ. У больных РеА отмечалась меньшая (U; р<0,05) длительность болезни по сравнению с больными АС, что было обусловлено меньшей склонностью этого заболевания к хронизации.

Улучшение после курса РТ было отмечено у сходного (χ2; р0,05) процента больных РеА, АС и АСПП (соответственно, у 63,4%, 64,0% и 65,5%).

При использовании рангового анализа было выявлено, что больные РеА, АС и АСПП различались (Н; р<0,05) по влиянию РТ на состояние периферических суставов (СИ), энтезисов (СхИ) и позвоночника (ПИ, СТ). На основании парного сравнения с учетом поправки Бонферрони было установлено, что РТ у больных РеА оказывала (U; р<0,017) преимущественное положительное воздействие на суставной (р=0,000003; р=0,000001) и энтезитный синдромы (р=0,000002; р=0,000002), а у больных АС и АСПП - на проявления спондилита (р=0,000105; р=0,000016; р=0,009101).

Сравнение результатов применения СРВ и ВРВ при различных формах ССА показало, что СРВ в большей степени (2; р<0,01) эффективны при РеА (частота улучшения 70,0%), ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л - при АС (80,0%). ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л были эффективны у одинакового (63,0%) количества больных РеА и АС, а ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л - у 71,4% больных РеА и у 69,2% больных АС (χ2; р0,05).

Сопоставительный анализ частоты значительного улучшения (Рис. 2.) позволил установить, что наилучшие индивидуальные результаты у больных РеА были получены при назначении СРВ (2; р<0,02) и ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,01) (соответственно, 26,7% и 42,9%), а у больных АСПП - ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л и 4,5 кБк/л (соответственно, 53,3% и 50,0%; р<0,01).

Рис. 2.: Сравнение частоты значительного улучшения у больных РеА и АСПП, получавших различные технологии РТ (% больных)

У 39 (20%) больных ССА, получавших РТ, отмечалось обострение заболевания (См. табл. 1). При сопоставлении исходных клинико-лабораторных показателей у больных, завершивших курс РТ с ухудшением, с общей группой больных, получавших этот метод лечения, было установлено, что больные значимо (U; р<0,05) различались по исходной степени ФН и величине СОЭ. Сравнительный анализ показал, что наличие 2-ой степени ФН приводило к развитию обострения заболеваний более чем у каждого третьего больного. Установлено, что частота развития ухудшения достоверно повышалась (2; p<0,01) при увеличении исходной величины СОЭ 50 мм/ч. Т.е., степень ФН > 2 и высокая лабораторная активность (СОЭ 50 мм/ч) являются факторами риска развития обострения при назначении РТ у больных ССА.

В общей сложности, у 9 больных ССА с ухудшением (8 - РеА, 1 - АСПС), получавших РТ, грязелечение и методы аппаратной физиотерапии, был рецидив урогенитального хламидиоза. Поэтому, нельзя исключить, что наличие хламидийной инфекции, может играть дополнительную роль в развитии ухудшения у больных РеА и АСПС, получающих РТ и другие технологии медицинской реабилитации.

Оценка отдаленных результатов РТ была проведена у 104 (54%) больных ССА, у которых отмечалось значимое улучшение клинической симптоматики (СИА; ФН; КВ3; р<0,05). МКР длительности сохранения благоприятной клинической симптоматики составил 3-9 мес. (Ме - 5 мес.). У 25 (24%) больных удалось снизить поддерживающую дозу НПВП, как минимум, на 50% от первоначальной. При этом, у 22 (11%) больных ССА, по нашему мнению, был отмечен лэффект последействия РТ [Пратцель Х.Г. и соавт., 1993], проявившийся в дальнейшем снижении активности ССА и степени ФН (р<0,05). МКР длительности улучшения клинической симптоматики у этих больных увеличился до 5-10 мес. (Ме - 7 мес.), в результате чего у 7 больных удалось отменить НПВП.

Таким образом, установлено, что РТ является эффективным методом медицинской реабилитации больных ССА, который оказывал положительное влияние на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижал воспаление периферических суставов и энтезисов, уменьшал проявления спондилита, улучшал состояние иммунной системы, повышал адаптационные возможности больных ССА, улучшал общее состояние и ФС пациентов и повышал их качество жизни.

2. ПЕЛОИДотерапия БОЛЬНЫХ ССА

Больные ССА, получавшие ПТ, аппликации ПНТ, ПВТ и МЛ были полностью сопоставимы (U; р0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА. Больные, у которых  с целью более детальной оценки эффекта грязелечения проводились  анализ дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, изучение качества жизни и анализ состояния иммунной системы, были также сопоставимы по основным исходным клиническим показателям (U; р0,05) с общей группой больных, получавших ПТ, и с подгруппой больных, получавших МЛ.

Улучшение после завершения курса ПТ, согласно критериям СИА, наблюдалось у 66,7% больных, а в случае использования международных критериев ASAS20 и BASDAI20 - у 75,0% больных ССА. Статистически значимых отличий между тремя применявшимися методологическими подходами оценки глобальной эффективности получено не было (2; р0,05). При сопоставлении частоты глобальной эффективности (критерии СИА) оказалось, что частота развития улучшения у больных, получавших ПТ (66,7%), была достоверно (χ2; р<0,02) выше, чем в группе больных, получавших контрольный метод лечения (50,0%). Значительное улучшение было установлено у 17,6% больных ССА.

Под влиянием ПТ у больных отмечалось снижение  продолжительности УС (р<0,005), уменьшение болезненности и выраженности воспаления суставов (р<0,005), энтезисов (р<0,005) и позвоночника (р<0,05), улучшение объема  движений в позвоночнике (ППП; р<0,0005; СТ; р<0,05), снижение общей клинической (СИА; р<0,05) и лабораторной воспалительной активности (церулоплазмин; 0,05<р<0,1). Использование дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, позволило установить положительное влияние ПТ на общее самочувствие пациентов (ГОС; р<0,005), выраженность боли в целом (р<0,001), ФС (BASFI; р<0,0005) и клиническую активность ССА (BASDAI; р<0,01) (Рис. 3.).

Рис. 3.: Динамика отдельных клинических и лабораторных показателей у больных ССА, получавших ПТ (в % до и после лечения); Примечание: ЦП - церулоплазмин

Применение грязелечения сказалось на улучшении качества жизни больных (EQ-5D; р<0,01; EQ-VAS; р<0,0001).

Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии ПТ на основные проявления ССА и подтверждали улучшение состояния здоровья больных.

Сравнение динамики клинико-лабораторных показателей и качества жизни в группах больных, получавших ПТ и МЛ, позволило установить, что грязелечение оказывало существенное (U; р<0,05) влияние на воспаленные энтезисы (СхИ; р=0,047556) и значимо превосходило (р<0,05) медикаментозный метод лечения по влиянию на качество жизни (EQ-VAS; р=0,024186) больных ССА.

Влияние ПТ на состояние иммунной системы больных характеризовалось количественными изменениями внутри субпопуляций Т-лимфоцитов, проявляющиеся увеличением относительной численности Т (р<0,001), и снижением концентрации ЦИК (р<0,05). Уменьшение выраженности изменений иммунной системы у больных ССА, получавших ПТ, коррелировало со снижением общей клинической активности (СИА; ЦИК; r=0,49; р<0,05) и улучшением состояния энтезисов (СхИ; Т; r=-0,37; р<0,05). Сравнительный анализ достоверно изменившихся иммунологических показателей у больных ССА, получавших грязелечение и медикаментозную терапию, позволил установить, что ПТ, вероятно, обладает более выраженным влиянием на иммунную систему по сравнению с действием симптоматического МЛ.

Полученные данные свидетельствовали, что по глобальной эффективности ПТ достоверно превосходила МЛ, оказывала существенное положительное влияние на энтезит и состояние иммунной системы больных ССА и значимо повышала их качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией.

Нами были проанализированы результаты применения технологий ПТ различных температурных режимов (22-24С и 38-40С) у больных ССА. Использование аппликаций ПНТ и ПВТ приводило к улучшению (критерии СИА), соответственно, у 74,2% и 55,0% больных и  значительному улучшению - у 16,1% и 20,0% больных (Табл. 2.).

Таблица 2.:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПТ

У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

ечебный фактор (число больных)	Результаты лечения (абсолютное число и % больных)
	Улучшение	Без эффекта	Ухудшение
ПНТ (n=31)	23 (74,2%) [5 (16,1%)]	2 (6,4%)	6 (19,4%)
ПВТ (n=20)	11 (55,0%) [4 (20,0%)]	2 (10,0%)	7 (35,0%)
МЛ (n=20)	10 (50,0%) [5 (25,0%)]	9 (45,0%)	1 (5,0%)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

При сравнение результатов применения ПНТ и ПВТ было выявлено, что глобальная эффективность грязелечения была существенно выше (2; р<0,01) при использовании аппликаций ПНТ.

Между технологиями ПТ разных температурных режимов имелись достоверные различия (U; р<0,05) по таким важным клиническим показателям как СИ и СТ, отражающим состояние периферических суставов и объем движений в поясничном отделе позвоночника. Установлено, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное влияние (U; р<0,05) на течение суставного синдрома (р=0,047986), а ПВТ по сравнению с ПНТ - на подвижность позвоночника (р=0,039911).

Сравнительный анализ действия различных технологий ПТ и МЛ показал что, глобальная эффективность ПНТ (74,2%) превышала (χ2; р<0,01) частоту улучшения в группе сравнения (50,0%), а эффективность применения ПВТ (55,0%) и МЛ оказались близки (р0,05). При сопоставлении динамики основных клинико-лабораторных показателей было установлено, что  применение аппликаций ПНТ превосходило (U; р<0,05) контрольный метод лечения по снижению интенсивности воспаления и болезненности периферических суставов (СИ; р=0,037196).

Нами была проанализирована эффективность ПТ (в целом), ПНТ и ПВТ у больных с исходно низкой и высокой клинической активностью ССА, которые были полностью сопоставимы между собой по полу, возрасту, длительности болезни и степени ФН (U; р0,05).

Частота эффективности у больных с низкой активностью ССА (71,4%), получавших ПТ (в целом), была выше (χ2; р<0,05) частоты улучшения (56,3%) у больных с высокой активностью. У больных с низкой активностью частота улучшения при применении ПНТ (81,8%) превышала (χ2; р<0,05) на 28% эффективность аппликаций ПВТ (53,8%), а у больных с высокой активностью частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой (55,6%; 57,1%; р0,05) и значимо не отличалась от эффективности МЛ (р0,05).

Динамика клинико-лабораторных показателей свидетельствовала об эффективности ПТ в целом (р<0,05) и ее отдельных технологий (ПНТ, р<0,05; ПВТ, 0,05<р<0,1) преимущественно у больных с низкой активностью: отмечалось снижение общей клинической активности, улучшение состояния суставов, энтезисов и позвоночника и повышение его подвижности. На основании комплексной оценки было установлено, что аппликации ПНТ и ПВТ показаны больным при исходной низкой активности ССА.

Оценка результатов ПТ была проведена у 16 больных РеА и 35 больных АС (15 - АСПП, 20 - АСПС), которые были сопоставимы (U; р0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных, получавших ПТ.

Действие грязелечения имело свои особенности в зависимости от преобладания в клинике ССА суставного (РеА) или позвоночного синдрома (АСПП). Под влиянием ПТ у больных РеА улучшалось (р<0,05) состояние суставов и периартикулярных тканей, повышалась подвижность позвоночника (р<0,05). У больных АСПП кроме благоприятной динамики энтезитного синдрома (р<0,05) и повышения объема движений в позвоночнике (р<0,05) было выявлено уменьшение длительности УС (р<0,05) и повышение уровня адаптации (ЛФ/СяН, реакция лактивации; 0,05<р<0,1).

Полученные данные побудили к поиску различий  во влиянии ПТ на больных РеА, АС и АСПП. Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису позволил выявить, что больные РеА, АС и АСПП различались (Н; р<0,01) между собой по состоянию их адаптационных возможностей (ЛФ/СяН). На основании проведения парного сравнения было установлено, что под влиянием ПТ происходило повышение (U; р<0,017) уровня адаптации только у больных АС (р=0,010877) и АСПП (р=0,004425), что не отмечалось у больных РеА.

Раздельная оценка результатов применения технологий ПТ разных температурных режимов при РеА и АС выявила наибольшую эффективность аппликаций ПНТ у больных РеА (80,0%; 2; р<0,01) и АС в целом по группе (71,4%; р<0,05) по сравнению с больными АСПП (55,6%). Эффективность ПВТ была существенно выше (р<0,01) у больных АС в целом (71,4%) по сравнению с больными РеА (16,7%).

Наилучшие результаты применения аппликаций ПНТ (развитие значительного улучшения) были получены у больных РеА (30,0%; р<0,01), а в случае применения аппликаций ПВТ - у больных АСПП (33,3%; р<0,01) (Рис. 4.). Это подтверждалось динамикой основных клинико-лабораторных показателей, которые под влиянием ПНТ значимо изменялись (р<0,05) у больных РеА, а под влиянием ПВТ - у больных АСПП.

Рис. 4.: Сравнение частоты значительного улучшения у больных РеА и АСПП, получавших различные технологии ПТ (% больных)

Анализ  отрицательных результатов ПТ показал, что ухудшение наблюдалось, в общей сложности, у 13 (25,5%) больных, получавших  грязелечение (См. табл. 2). Частота развития ухудшения была существенно выше у больных с высокой активностью (37,5%; 20,0%; 2; p<0,05), что свидетельствует о нецелесообразности назначения грязелечения при высокой активности ССА. Детальный сопоставительный анализ позволил установить, что больные РеА и АСПС, завершившие ПТ с ухудшением, отличались (U; р<0,05) от общей группы больных, получавших грязелечение, большей интенсивностью воспаления периферических суставов (СИ), а больные АСПП - большей пальпаторной болезненностью позвоночника (ПИ), снижением его подвижности (ППП, СТ) и большей выраженностью воспалительной активности (СОЭ). Частота развития ухудшения была существенно выше при наличии выраженных экссудативных изменений суставов (2; p<0,01), величине ППП 4 см (p<0,02) и СОЭ ≥ 30 мм/ч (p<0,05). Т.е., выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ ≥ 30 мм/ч) являются факторами риска развития обострения при назначении ПТ у больных ССА.

Оценка отдаленных результатов ПТ была проведена у 28 (55%) больных ССА. МКР длительности улучшения у больных ССА, получавших ПТ, составил 5-9 месяцев (Ме - 7 мес.). В течение этого времени  у больных отмечалось снижение  клинической  активности ССА и степени ФН (КВ; р<0,05) и 10 (35,7%) больным удалось уменьшить дозу НПВП более чем на 50%. У 9 больных ССА улучшение (критерии СИА) дополнительно возросло, как минимум, на 25% (р<0,05), из которых 3 больным удалось отменить НПВП.

Таким образом, ПТ является эффективным методом медицинской реабилитации больных ССА. Установлена преимущественная направленность лечебного действия ПТ, которая уменьшает клиническую активность ССА и снижает интенсивность болевого синдрома в целом, уменьшает воспаление и болезненность суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивает его подвижность, уменьшает изменения иммунной системы, улучшает общее состояние, функциональные возможности и повышает качество жизни больных. Важным с точки зрения восстановительной медицины было существенное повышение адаптационных возможностей больных АС и АСПП под влиянием ПТ, что не отмечалось у больных РеА.

3. МЕТОДЫ АППАРАТНОЙ ФИЗИотерапиИ (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ССА

По основным исходным клиническим показателям (полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА) больные ССА, получавших методы аппаратной физиотерапии, были сопоставимы как между собой (Н; р0,05), так и с больными в группе сравнения (U; р0,05).

Методы аппаратной физиотерапии назначались больным ССА в зависимости от преобладания клинических проявлений заболеваний: локально на периферические суставы, энтезисы, вдоль пораженной части позвоночника (ЭМП ДМВ) или паравертебрально (НУЗ и УФФГ).

Согласно критериям СИА4, улучшение после завершения курса ЭМП ДМВ наблюдалось у 56,7% больных, а НУЗ и УФФГ - у 60,0% больных ССА. Значительное улучшение отмечалось у 16,7% больных, получавших ЭМП ДМВ и УФФГ, и у 17,5% больных - НУЗ (Табл. 3.). Сравнение частоты глобальной эффективности ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ между собой не выявило преимуществ какого-либо метода (χ2; р0,05), в том числе, и при сравнении частоты значительного улучшения (р0,05).

Таблица 3.:

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ И МЛ У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

ечебный фактор (число больных)	Результаты лечения (абсолютное число и % больных)
	Улучшение	Без эффекта	Ухудшение
ЭМП ДМВ (n=30)	17 (56,7%) [5 (16,7%)]	12 (40,0%)	1 (3,3%)
НУЗ (n=40)	24 (60,0%) [7 (17,5%)]	9 (22,5%)	7 (17,5%)
УФФГ (n=30)	18 (60,0%) [5 (16,7%)]	10 (33,3%)	2 (6,7%)
МЛ (n=20)	10 (50,0%) [5 (25,0%)]	9 (45,0%)	1 (5,0%)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

При сравнении эффективности аппаратной физиотерапии и МЛ было установлено, что частота улучшения в подгруппах ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ значимо не отличалась от эффективности лечения в группе сравнения (χ2; р0,05). При сравнении частоты значительного улучшения также не было получено достоверных различий (р0,05) (См. табл. 3).

окальное назначение методов аппаратной физиотерапии благоприятно влияло на основные клинические проявления ССА. У больных отмечалось снижение продолжительности УС (р<0,05), уменьшение пальпаторной болезненности и выраженности воспаления суставов, энтезисов и позвоночника (р<0,05; при НУЗ - ПИ; 0,05<р<0,1), улучшение объема движений в позвоночнике (р<0,05; при НУЗ и УФФГ - СТ; 0,05<р<0,1). У больных, получавших методы аппаратной физиотерапии, было установлено снижение активности ССА (СИА; р<0,05) (Рис. 5.).

Рис. 5.: Динамика отдельных клинических показателей у больных ССА, получавших методы аппаратной физиотерапии (в % до и после лечения)

ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ, как показал ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, различались (Н; р<0,05) между собой по влиянию на ПИ. Путем проведения парного сопоставления методов аппаратной физиотерапии с учетом поправки Бонферрони было установлено (U; р<0,017), что ЭМП ДМВ по сравнению с НУЗ оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р=0,005005).

Сопоставление динамики отдельных клинико-лабораторных показателей позволило установить, что ЭМП ДМВ по сравнению с МЛ оказывали существенное (U; р<0,05) влияние на воспалительные изменения позвоночника (ПИ; р=0,021611), а НУЗ и УФФГ - на периферический артрит (СИ; р=0,049978; р=0,043394).

У больных, получавших ЭМП ДМВ, повышался уровень адаптации (ЛФ/СяН; р<0,05), что было не характерно для действия НУЗ и УФФГ. Улучшение адаптационных возможностей больных, получавших ЭМП ДМВ, было тесно связано (r=-0,47; р<0,05) с уменьшением продолжительности УС, одного из показателей  активности ССА.

Изучение состояния иммунной системы у больных ССА, получавших ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ (по основным исходным показателям эти больные были сопоставимы с общими подгруппами больных, получавших такие же методы аппаратной физиотерапии; U; р0,05), позволило выявить, что под влиянием ЭМП ДМВ отмечалось снижение концентрации сывороточных ИГ G и M (р<0,05). Существенных изменений показателей иммунной системы у больных, получавших ультразвуковые методы аппаратной физиотерапии (НУЗ и УФФГ), выявлено не было (р>0,1). Проведенный анализ позволил установить, что ЭМП ДМВ, в отличие от НУЗ и УФФГ, оказывали положительное влияние на состояние гуморального звена иммунитета.

Нами изучена эффективность методов аппаратной физиотерапии при различной активности ССА. Больные с исходно низкой и высокой клинической активностью были сопоставимы (U; р0,05) между собой по полу, возрасту, длительности болезни и степени ФН.

Частота улучшения у больных с низкой активностью, получавших ЭМП ДМВ (60,0%), НУЗ (62,1%) и УФФГ (63,2%), была выше, чем у больных с высокой активностью, получавших эти же методы аппаратной физиотерапии, соответственно, на 10,0%, 7,6% и 8,7%, однако статистически значимых различий получено не было (χ2; р0,05). В то же время установлены существенные различия (р<0,05) в динамике отдельных клинико-лабораторных показателей при использовании ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ у больных с низкой и высокой активностью, подтверждавшие наибольшую эффективность методов аппаратной физиотерапии у больных с исходно низкой активностью ССА. 

С учетом различных нозологических форм ССА был проведен раздельный анализ результатов применения аппаратной физиотерапии у 35 больных РеА и 65 больных АС (32 - АСПП, 33 - АСПС). Больные РеА и АС, получавшие ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ, были сопоставимы (U; р0,05) по основным исходным клиническим показателям с больными ССА, получавших эти же методы лечения.

Сравнительный анализ глобальной эффективности аппаратной физиотерапии выявил, что наибольший эффект применения ЭМП ДМВ отмечался у больных АС (в целом) и АСПП (частота улучшения, соответственно, 65,0% и 70,0%; χ2; р<0,01), НУЗ - у больных РеА (73,3%; р<0,01), а УФФГ - как у больных РеА (60,0%), так и АС (60,0%; р0,05).

Общая эффективность применения преформированных физических факторов при РеА и АС подтверждалась динамикой основных клинико-лабораторных показателей (р<0,05): наибольший эффект ЭМП ДМВ был получен у больных АСПП, НУЗ - у больных РеА и АСПС, а УФФГ - у больных РеА, АС и АСПП.

Значительное  улучшение у больных РеА чаще отмечались при назначении НУЗ и УФФГ (20,0%), а у больных АСПП - ЭМП ДМВ (30,0%; р<0,01) и УФФГ (20,0%; р<0,02).

На основании оценки суммарной эффективности методов аппаратной физиотерапии (критерии СИА) было установлено, что к концу лечения улучшение отсутствовало, общей сложности, у 31 больного, а ухудшение отмечалось у 10 больных (См. табл. 3.). При сопоставлении исходных  клинико-лабораторных показателей у этих больных с больными ССА, получавшими эти физические факторы в целом, было установлено, что низкая  эффективность ЭМП ДМВ чаще отмечалась при наличии выраженных экссудативных изменений периферических суставов (2; p<0,01) и энтезитов в области пяток (p<0,01). Отсутствие эффекта от применения НУЗ у больных ССА чаще наблюдалось при выраженных ограничениях подвижности позвоночника (ППП 4 см; p<0,02), а экссудативные изменения суставов и энтезисов (p<0,05) и низкий уровень адаптации (ЛФ/СяН 0,45 ед.; p<0,02) существенно увеличивали риск обострения ССА. Снижение эффективности УФФГ у больных ССА ассоциировалось с выраженными экссудативными изменениями суставов (p<0,01), длительностью заболевания свыше 10 лет (p<0,01) и величиной  СТ 30 см (p<0,02).

Оценка отдаленных результатов аппаратной физиотерапии показала, что МКР длительности улучшения у больных ССА, принимавших ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ, составлял от 1 до 5 месяцев (Ме - 3 мес.).

Таким образом, в результате проведенных исследований нами обосновано применение методов аппаратной физиотерапии при ССА, установлена преимущественная направленность лечебного действия ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ у больных ССА.

4. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ВРВ, АППЛИКАЦИЙ ПНТ И МЕТОДОВ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ССА

Сложность этиопатогенеза ССА диктует необходимость применения у больных одновременно нескольких патогенетически направленных методов медицинской реабилитации, позволяющих воздействовать на основные клинические проявления заболеваний.

Изучение лечебных возможностей РТ, ПТ и преформированных физических факторов у больных ССА позволило разработать реабилитационные комплексы, включающие назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ.

Определение оптимальной технологии РТ основывалось на двух основных положениях. Во-первых, исходя из показателей общей поглощенной дозы и уровня облучения кожи при применении ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л и СРВ концентрацией 1,5 кБк/л по сравнению с использованием ВРВ такой же концентрации (1,5 кБк/л), происходит увеличение уровня облучения организма α-частицами радона и его дочерних продуктов [Андреев С.В., 1969, 1977]. Поэтому, принимая во внимание установленную нами сходную  эффективность отдельных технологий РТ,  назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л является  предпочтительным. Во-вторых, выбор ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л обосновывался установленной эффективностью этого метода как у больных РеА, так и АС. Среди изучавшихся методик ПТ было отдано предпочтение аппликациям ПНТ ввиду их большей эффективности у больных ССА. Как показали результаты наших исследований, грязевые аппликации температурой 22-24С не целесообразно рекомендовать больным ССА с преимущественным поражением позвоночника, поэтому при составлении реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ мы не назначали пелоиды на позвоночный столб, а ограничивались аппликациями на воспаленные периферические суставы и энтезисы. Выбор методов аппаратной физиотерапии при ССА был обусловлен эффективностью локального воздействия ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ на пораженные периферические суставы, энтезисы и позвоночник.

Была установлена высокая глобальная эффективность реабилитационных комплексов у больных ССА. Согласно критериям СИА, ASAS20 и BASDAI20, улучшение после завершения комплекса ВРВ + ПНТ наблюдалось, соответственно, у 83,4%, 84,6% и 76,9% больных. При включении в реабилитационный комплекс ВРВ и ЭМП ДМВ улучшение  по критериям СИА отмечалось у 76,7% больных ССА. После завершения курса ВРВ + НУЗ улучшение (согласно критериям СИА) было выявлено у 80,0% больных, а в случае использования критериев ASAS20 и BASDAI20 - у 77,8% больных ССА. Комплекс ВРВ + УФФГ окончили с улучшением по критериям СИА 80,0% больных, по критериям ASAS20 - 88,2% больных и по критериям BASDAI20 - 82,3% больных. Статистически значимых отличий между тремя применявшимися методами оценки глобальной эффективности изучавшихся реабилитационных комплексов получено не было (2; р0,05).

Снижение СИА с исходной высокой до низкой степени позволило установить высокую индивидуальную эффективность реабилитационных комплексов у больных ССА: значительное улучшение, отмечалось у 40,0% больных, получавших комплекс ВРВ + ПНТ, у 30,0% - комплексы ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + НУЗ и у 33,3% больных - комплекс ВРВ + УФФГ (Табл. 4.).

Таблица 4.:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ КОМПЛЕКСОВ

У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

ечебный фактор (число больных)	Результаты лечения (абсолютное число и % больных)
	Улучшение	Без эффекта	Ухудшение
ВРВ + ПНТ (n=30)	25 (83,4%) [12 (40,0%)]	1 (3,3%)	4 (13,3%)
ВРВ + ЭМП ДМВ (n=30)	23 (76,7%) [9 (30,0%)]	5 (16,7%)	2 (6,6%)
ВРВ + НУЗ (n=30)	24 (80,0%) [9 (30,0%)]	2 (6,7%)	4 (13,3%)
ВРВ + УФФГ (n=30)	24 (80,0%) [10 (33,3%)]	2 (6,7%)	4 (13,3%)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

На основании динамики отдельных клинических5, клинико-лабораторных и иммунных показателей, а также изучения качества жизни больных было установлено, что применявшиеся реабилитационные комплексы уменьшали общую клиническую активность ССА (СИА; BASDAI; р<0,001), снижали интенсивность болевого синдрома (р<0,01), воспаление периферических суставов, энтезисов и позвоночника (р<0,01), увеличивали подвижность позвоночника (ППП; СТ; р<0,05), оказывали иммуномодулирующее действие (р<0,05), улучшали общее состояние (р<0,001) и функциональные возможности больных ССА (BASFI; р<0,001; DFI: р<0,05) и повышали их качество жизни (EQ-5D; EQ-VAS; МИХН; р<0,01). Повышение адаптационных возможностей (р<0,05) отмечалось только при применении реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ и ВРВ + ЭМП ДМВ.

С целью выявления преимуществ комплексного назначения ВРВ с ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ больным ССА нами было проведено сравнение действия реабилитационных комплексов и изолированных физических факторов, входящих в их состав. Больные сравнивавшихся групп были сопоставимы (U; р0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ФН и величине СИА.

Сравнение действия комплекса ВРВ + ПНТ и отдельного назначения ВРВ и аппликаций ПНТ показало, что частота улучшения при использовании этого реабилитационного комплекса (83,4%) была существенно выше (χ2; р<0,01), чем при изолированном назначении ВРВ (63,2%) и была сопоставима (р0,05) с эффективностью аппликаций ПНТ (74,2%) (Рис. 7.).

Частота значительного улучшения при применении комплекса бальнео- и грязелечения (40,0%) была значимо выше (р<0,01), чем при отдельном назначении ВРВ и ПНТ, соответственно, на 23% и 24%,  что свидетельствовало о высокой индивидуальной эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ(См. Рис. 7.).

Рис. 7.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ и изолированного применения ВРВ и аппликаций ПНТ.

При сопоставлении динамики основных клинико-лабораторных показателей (ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, Н; р<0,05) и последовательном проведении парного сравнения с использованием непараметрического U-критерия Манна - Уитни (с учетом поправки Бонферрони) было установлено, что реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ оказывал большее положительное влияние на клиническую активность ССА, обладал более выраженным общим противовоспалительным эффектом и существенно улучшал адаптационные возможности больных ССА по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ (Табл. 5.).

Таблица 5.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И АППЛИКАЦИИ ПНТ

Показатель	ВРВ + ПНТ (n=30)	ВРВ (n=76)	ПНТ (n=31)	р2-3	р2-4	р3-4
СИ, баллы	3 (2; 5)	2 (1; 5,5)	3 (1; 5)	нд	нд	нд
СхИ, баллы	2 (1; 3)	2 (1; 4)	2 (1; 3)	нд	нд	нд
ППП, см	-3 (-4; -2)	-2,75 (-4; -1)	-2 (-4; -1)	нд	нд	нд
СТ, см	6 (0; 14)	4 (0; 10)	0 (-2; 9)	нд	нд	нд
ПИ, баллы	1 (1; 2)	1 (0; 2)	1 (0; 2)	нд	нд	нд
Ф/СяН, ед.	-0,17 (-0,26; -0,08)	-0,115 (-0,27; 0,25)	0,01 (-0,07; 0,16)	нд	***	***
СОЭ, мм/ч	4 (2; 8)	1 (0; 5)	1 (0; 5)	***	нд	нд
С-РБ, усл. ед.	1 (0; 1)	0 (-1; 0)	0 (0; 1)	***	нд	нд
Серомукоид, ед.	0,045 (0,01; 0,08)	0,005 (-0,02; 0,03)	0,02 (-0,03; 0,05)	***	нд	нд
СИА, баллы	3,5 (3; 5)	2 (-0,5; 3)	2 (1; 4)	***	***	нд

Примечание: здесь и далее в таблицах 6, 7, 8, 9, 10 приведены медианы значений (в скобках - нижний и верхний квартили); уровень значимости (p) оценивался по U-критерию Манна - Уитни; *** - р<0,017 - уровень значимости с учетом поправки Бонферрони; нд - р0,017 - результаты не достоверны

Нами также было проведено сопоставление динамики дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, и показателей качества жизни у больных, получавших ВРВ, аппликации ПНТ и их комплекс.

Между комплексом ВРВ + ПНТ и изолированным назначением этих методов имелись достоверные различия (Н; р<0,05) в пользу реабилитационного комплекса в отношении влияния на боль в целом и индекс активности BASDAI.

Парное сравнение динамики клинических показателей ASAS установило, что реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ существенно уменьшал (U; р<0,017) выраженность активности ССА (BASDAI), оказывал большее влияние на ФС больных (BASFI) и боль в целом по сравнению с изолированным применением этих лечебных факторов (Табл. 6.).

Таблица 6.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ВХОДЯЩИХ В КРИТЕРИИ ASAS, У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ

ВРВ И АППЛИКАЦИИ ПНТ

Показатель	ВРВ + ПНТ (n=26)	ВРВ (n=29)	ПНТ (n=26)	р2-3	р2-4	р3-4
ГОС, мм	20 (14; 23)	17 (-4; 23)	10 (6; 22)	нд	нд	нд
Боль в целом, мм	19 (12; 21)	12 (1; 19)	11,5 (10; 16)	нд	***	нд
УС по ВАШ, мин.	30 (10; 55)	30 (0; 60)	16 (0; 35)	нд	нд	нд
BASFI, мм	11,5 (6; 14)	9 (-4; 11)	10 (5; 12)	***	нд	нд
DFI, баллы	2 (2; 4)	2 (1; 3)	1 (1; 3)	нд	нд	нд
BASDAI, ед.	13,5 (9; 17)	10 (-2; 14)	9 (7; 12)	***	***	нд

Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису (Н; р<0,05) и проведение парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) позволили установить, что комплекс ВРВ + ПНТ оказывал более выраженное (U; р<0,017) благоприятное влияние на качество жизни (МИХН) больных ССА по сравнению с отдельным назначением ПНТ (Табл. 7.).

Таблица 7.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И АППЛИКАЦИИ ПНТ

Показатель	ВРВ + ПНТ (n=20)	ВРВ (n=15)	ПНТ (n=18)	р2-3	р2-4	р3-4
EQ-5D, баллы	2 (2; 2,5)	2 (1; 2)	2 (1; 3)	нд	нд	нд
EQ-VAS, баллы	-35,5 (-41; -26)	-27 (-31; -20)	-25 (-40; -15)	нд	нд	нд
МИХН, баллы	1,5 (1; 2)	1 (0; 1)	0,5 (0; 1)	нд	***	нд

Учитывая интегральный характер использовавшихся показателей иммунной системы, нами было проведено сравнение всех достоверно изменившихся показателей у больных, получавших ВРВ, грязевые аппликации температурой 22-24С и их комплекс. Под влиянием ВРВ у больных ССА отмечалось (р<0,05) увеличение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и снижение их уровня сенсибилизации, уменьшение процентного содержания нулевых клеток, а под влиянием аппликации ПНТ - только увеличение относительного числа Т (р<0,05). В то же время, под действием комплекса ВРВ + ПНТ динамика иммунных показателей у больных ССА менялась более существенно, что подтверждалось снижением численности низкодифференцированных клеток (р<0,05), увеличением количества Т-лимфоцитов (р<0,05), повышением пула Т-хелперов (Т; р<0,05), и снижением концентрации ЦИК (р<0,05). Проведенный анализ позволил установить, что, комплекс ВРВ + ПНТ оказывал более выраженное иммуномодулирующее действие, чем каждый из этих методов по отдельности.

Рис. 8.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ и изолированного применения ВРВ и ЭМП ДМВ у больных ССА.

При сравнении действия комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ и отдельного назначения этих физических факторов было выявлено, что глобальная эффективность этого комплекса (76,7%) у больных ССА была существенно выше (χ2; р<0,01) по сравнению с изолированным применением ВРВ (63,2%) и ДМВ-терапии (56,7%). Индивидуальная эффективность комплекса (30,0%) превосходила (р<0,05) частоту значительного улучшения при применении ВРВ и ЭМП ДМВ, соответственно, на 12,9% и 13,3% (Рис. 8.).

Применение рангового анализа по Краскелу - Уоллису позволило выявить, что действие комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ  отличалось (Н; р<0,05) от изолированного применения  ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ в отношении влияния на периферические суставы (СИ) и позвоночник (ПИ), включая подвижность поясничного отдела (СТ).

Таблица 8.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И ЭМП ДМВ

Показатель	ВРВ + ЭМП ДМВ (n=30)	ВРВ (n=76)	ЭМП ДМВ (n=30)	р2-3	р2-4	р3-4
СИ, баллы	2 (1; 3)	2 (1; 5,5)	1,5 (1; 2)	нд	***	***
СхИ, баллы	2 (1; 3)	2 (1; 4)	2 (1; 2)	нд	нд	нд
ППП, см	-3 (-4; -1,5)	-2,75 (-4; -1)	-2,5 (-4; -1,5)	нд	нд	нд
СТ, см	8,5 (3; 13)	4 (0; 10)	8 (4; 12)	***	нд	нд
ПИ, баллы	2 (1; 3)	1 (0; 2)	2 (1; 3)	***	нд	***
Ф/СяН, ед.	-0,11 (-0,27; 0,01)	-0,115 (-0,27; 0,25)	-0,10 (-0,27; 0,01)	нд	нд	нд
СОЭ, мм/ч	3,5 (1; 6)	1 (0; 5)	3 (0; 6)	нд	нд	нд
С-РБ, усл. ед.	0 (0; 1)	0 (-1; 0)	0 (0; 1)	нд	нд	нд
Серомукоид, ед.	0,01 (0,00; 0,03)	0,005 (-0,02; 0,03)	0,01 (-0,01; 0,03)	нд	нд	нд
СИА, баллы	2 (1; 4)	2 (-0,5; 3)	2 (0; 4)	нд	нд	нд

Проведение парного сравнения с использованием U-критерия Манна - Уитни и учетом поправки Бонферрони установило, что реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, по сравнению с изолированным применением этих лечебных факторов, оказывал большее положительное влияние (U; р<0,017) на суставной синдром и проявления спондилита (Табл. 8.).

Иммуномодулирующий эффект комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ у больных ССА заключался в уменьшении напряженности иммунной системы (снижение уровня сенсибилизации Т-лимфоцитов; р<0,05), численном преобладании Т-клеток с хелперной активностью (Т; р<0,05) и в уменьшении выраженности иммунокомплексных реакций (снижение концентрации ЦИК и ИГ G; р<0,05); это действие было более выраженным по сравнению с изолированным применением методов (См. разделы 3 и 4).

Рис. 9.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + НУЗ и изолированного применения ВРВ и НУЗ у больных ССА.

Сравнение лечебного действия реабилитационного комплекса ВРВ + НУЗ и отдельного назначения этих методов у больных ССА позволило выявить, что эффективность данного комплекса (80,0%) была выше (χ2; р<0,01) по сравнению с изолированным применением ванн (63,2%) и НУЗ (60,0%). Частота  значительного улучшения при использовании  комплекса ВРВ + НУЗ (30,0%) у больных ССА превосходила (р<0,05) эффект отдельного применения ВРВ и НУЗ, соответственно, на 12,9% и 12,5% (Рис. 9.).

Таблица 9.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И НУЗ

Показатель	ВРВ + НУЗ (n=30)	ВРВ (n=76)	НУЗ (n=40)	р2-3	р2-4	р3-4
СИ, баллы	3 (2; 4)	2 (1; 5,5)	2 (0; 4)	нд	нд	нд
СхИ, баллы	2 (1; 3)	2 (1; 4)	2 (0,5; 3)	нд	нд	нд
ППП, см	-2,25 (-3,5; -1,5)	-2,75 (-4; -1)	-2,25 (-3; -1,25)	нд	нд	нд
СТ, см	7 (5; 9)	4 (0; 10)	5 (0; 8)	нд	нд	нд
ПИ, баллы	2 (1; 3)	1 (0; 2)	1 (0; 2)	нд	нд	нд
Ф/СяН, ед.	-0,05 (-0,12; 0,08)	-0,115 (-0,27; 0,25)	0,015 (-0,18; 0,12)	нд	нд	нд
СОЭ, мм/ч	3 (-1; 7)	1 (0; 5)	1 (-1; 6)	нд	нд	нд
С-РБ, усл. ед.	1 (0; 1)	0 (-1; 0)	0 (0; 1)	***	***	нд
Серомукоид, ед.	0,01 (0,00; 0,04)	0,005 (-0,02; 0,03)	0,01 (-0,01; 0,04)	нд	нд	нд
СИА, баллы	4 (2; 5)	2 (-0,5; 3)	3 (-0,5; 5)	***	нд	нд

Проведение рангового анализа по Краскелу - Уоллису (Н; р<0,05) и последовательного парного сравнения динамики основных клинико-лабораторных показателей с использованием U-критерия Манна - Уитни и учетом поправки Бонферрони позволило установить, что реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ оказывал большее положительное влияние на клиническую активность ССА (U; р<0,017) и обладал более выраженным общим противовоспалительным эффектом (р<0,017) у больных ССА по сравнению с изолированным применением ВРВ и НУЗ (Табл. 9.).

Сравнительный анализ влияния комплекса ВРВ + НУЗ на иммунную систему больных ССА позволил установить более выраженную динамику анализировавшихся показателей - изменения касались клеточного (Т; р<0,05), и гуморального звеньев (ЦИК; ИГ М; р<0,05) - по сравнению с  больными, получавшими эти физические факторы по отдельности (См. разделы 3 и 4).

Нами проведено сравнение действия комплекса ВРВ + УФФГ у больных ССА и каждого из этих методов, применявшихся изолированно. Было установлено существенное повышение эффективности (χ2; р<0,01) при использовании комплекса ВРВ + УФФГ (80,0%) по сравнению с изолированным применением ВРВ (63,2%) и УФФГ (60,0%), в том числе и при сравнении частоты значительного улучшения (соответственно, 33,3%, 17,1%, 16,7%; р<0,01) (Рис. 10.).

Рис. 10.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + УФФГ и изолированного применения ВРВ и УФФГ у больных ССА.

Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису динамики основных клинико-лабораторных показателей (Н; р<0,05) и проведение последовательного парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) позволило установить, что реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ оказывал большее положительное влияние (U; р<0,017) на клиническую активность ССА и обладал более выраженным (р<0,017) общим противовоспалительным эффектом по сравнению с изолированным применением ВРВ (Табл. 10.).

Таблица 10.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И УФФГ

Показатель	ВРВ + УФФГ (n=30)	ВРВ (n=76)	УФФГ (n=30)	р2-3	р2-4	р3-4
СИ, баллы	2 (1; 3)	2 (1; 5,5)	2,5 (0; 4)	нд	нд	нд
СхИ, баллы	2 (0; 3)	2 (1; 4)	2 (1; 2)	нд	нд	нд
ППП, см	-3 (-3; -1)	-2,75 (-4; -1)	-2 (-3; 1)	нд	нд	нд
СТ, см	7 (4; 9)	4 (0; 10)	5,5 (0; 8)	нд	нд	нд
ПИ, баллы	2 (1; 3)	1 (0; 2)	1 (0; 3)	нд	нд	нд
Ф/СяН, ед.	-0,01 (-0,11; 0,11)	-0,115 (-0,27; 0,25)	-0,05 (-0,17; 0,09)	нд	нд	нд
СОЭ, мм/ч	1,5 (-1; 5)	1 (0; 5)	1,5 (-1; 7)	нд	нд	нд
С-РБ, усл. ед.	0 (0; 1)	0 (-1; 0)	0 (0; 0)	нд	нд	нд
Серомукоид, ед.	0,04 (0,01; 0,09)	0,005 (-0,02; 0,03)	0,035 (-0,01; 0,09)	***	нд	***
СИА, баллы	3 (2; 4)	2 (-0,5; 3)	3 (-1; 4)	***	нд	нд

Иммуномодулирующее влияние комплекса ВРВ + УФФГ на больных ССА проявлялось снижением численности Т-цитотоксических/супрессоров (Т; р<0,05), увеличением содержания В-лимфоцитов (р<0,05) и снижением концентрации ЦИК (р<0,05); это действие было более выраженным по сравнению с изолированным применением методов (См. разделы 3 и 4). 

Таким образом, в результате проведенного сопоставительного анализа были установлены существенные преимущества комплексного применения ВРВ, аппликаций ПНТ и методов аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ) у больных ССА.

Нами была проанализирована эффективность изучаемых реабилитационных комплексов у больных ССА с исходно низкой и высокой клинической активностью (больные в сравниваемых подгруппах были сопоставимы по основным исходным клиническим показателям; U; р0,05).

Частота глобальной эффективности комплекса ВРВ + ПНТ при низкой и высокой активности ССА составляла, соответственно, 80,0% и 86,7%, ВРВ + ЭМП ДМВ - 73,7% и 81,8%, ВРВ + НУЗ - 79,0% и 81,8% и комплекса ВРВ + УФФГ - по 80,0%. Эффективность комплексного назначения ВРВ с ПНТ и методами аппаратной физиотерапии при низкой и высокой активности была примерно одинаковой (χ2; р0,05), в том числе при сравнении с эффективностью реабилитационных комплексов в целом (р0,05). Достаточно высокая эффективность реабилитационных комплексов у больных с низкой и с высокой активностью ССА подтверждалась и динамикой отдельных клинико-лабораторных показателей (р<0,05). Таким образом, изучавшиеся реабилитационные комплексы были одинаково эффективны как у больных с исходно низкой, так и с высокой клинической активностью.

Был проведен анализ результатов комплексного применения  ВРВ с ПНТ и методами аппаратной физиотерапии при разных нозологических формах ССА. Больные РеА и АС, получавшие реабилитационные комплексы, были сопоставимы (U; р0,05) по основным исходным клиническим показателям с больными ССА в целом, получавшими эти же комплексы.

Глобальная эффективность комплекса ВРВ + ПНТ была существенно выше у больных РеА: частота развития улучшения при РеА (91,7%) превышала (χ2; р<0,01) частоту эффективности при АС (77,8%) и АСПП (75,0%). Частота значительного улучшения у больных РеА (41,7%; р<0,02) и АС (38,9%; р<0,05) была значительно выше по сравнению с больными АСПП (25,0%). Это свидетельствовало о наибольшей индивидуальной эффективности комплекса ВРВ + ПНТ при РеА и АСПС, что подтверждалось динамикой основных клинико-лабораторных показателей (р<0,05). Проведение рангового анализа выявило достоверные (Н; р<0,05) отличия по влиянию комплекса ВРВ + ПНТ на интенсивность воспаления и болезненность суставов (СИ) у больных РеА, АС и АСПП. На основании парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) было установлено, что действие комплекса ВРВ + ПНТ оказывало значимое (U; р<0,017) благоприятное  влияние на периферический артрит у больных РеА по сравнению с действием этого комплекса на больных АС и АСПП.

Глобальная и индивидуальная эффективность комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ были существенно выше (χ2; р<0,01) у больных АС (соответственно, 85,7% и 38,1%) и АСПП (90,0% и 40,0%) по сравнению с больными РеА (55,6% и 11,1%). Наибольшая динамика клинико-лабораторных показателей (р<0,05) под влиянием комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ отмечалась у больных АС и АСПП. Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису не выявил существенных различий динамики клинико-лабораторных показателей у больных РеА, АС и АСПП, получавших это комплексное медицинская реабилитация (Н; р0,05). Однако, принимая во внимание результаты оценки эффективности с применением всего комплекса показателей, мы считаем, что совместное применение ВРВ и ЭМП ДМВ было наиболее эффективно у больных АС и АСПП.

С улучшением завершили курс ВРВ + НУЗ, соответственно, 91,7%, 72,2% и 62,5% больных РеА, АС и АСПП. Глобальная эффективность этого комплекса была существенно выше у больных РеА (χ2; р<0,01), хотя по частоте индивидуальной эффективности достоверных различий между подгруппами установлено не было (соответственно, 33,3%, 27,8% и 25,0%; р0,05). Результаты анализа клинических и лабораторных показателей (р<0,05) указывали на то, что комплекс, включающий назначение ВРВ и НУЗ, был эффективен у больных РеА и АСПС. В тоже время, ранговый анализ динамики этих показателей достоверных различий (Н; р0,05) между больными РеА, АС и АСПП не выявил. Однако, учитывая весь спектр анализировавшихся показателей, мы пришли к заключению, что комплекс ВРВ + НУЗ был наиболее эффективен у больных РеА и АСПС.

Глобальная эффективность комплексного применения ВРВ и УФФГ у больных РеА, АС и АСПП была одинаковой - улучшение отмечалось в 80,0% случаев. Значительное улучшение наблюдалось у 40,0% больных РеА и 30,0% больных АС и АСПП (различия не значимы; χ2; р0,05). Оценка динамики  клинико-лабораторных показателей (р<0,05) показала примерно одинаковую эффективность комплекса ВРВ + УФФГ у больных РеА, АС и АСПП.  В результате рангового анализа по Краскелу - Уоллису (Н; р<0,05) и последовательного применения парного сравнения с учетом поправки Бонферрони было установлено, что действие реабилитационного комплекса ВРВ + УФФГ улучшало периферический суставной синдром у больных РеА (U; р<0,017) и оказывало благоприятное влияние на проявления спондилита у больных АС (р<0,017). На основании этих данных, мы пришли к выводу, что реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ был эффективен как у больных РеА, так и больных АСПП.

Анализ отрицательных результатов применения реабилитационных комплексов у больных ССА показал, что ухудшение наблюдалось у 6,6% больных, получавших  комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, и у 13,3% больных, получавших  комплексы ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ (См. табл. 4.).

С клинической точки  зрения, риск развития обострений у больных ССА  при назначении комплекса ВРВ + ПНТ увеличивался в случае выраженных экссудативных изменений периферических суставов и значительного снижения подвижности позвоночника (ППП 4 см), выраженной степени ФН (> 2) и высокой клинической активности по BASDAI ( 50 ед.), а при назначении комплекса ВРВ + УФФГ - в случае выраженных  экссудативных изменений  суставов, наличии двустороннего коксита (III-IV рентгенологической стадии) и существенного уменьшения объема движений в поясничном отделе позвоночника (СТ 50 см). На основании сравнительного анализа и клинического наблюдения больных нами было установлено, что выраженные экссудативные изменения суставов (2; p<0,01), двухсторонний коксит (III-IV рентгенологической стадии) и энтезиты в области пяток (p<0,05) могут рассматриваться в качестве факторов риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА, а значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ 30 см; 2; p<0,01), снижение уровня адаптации (ЛФ/СяН 0,45 ед.; p<0,02), выраженные экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит II-III стадии - в качестве факторов риска обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ.

Оценка отдаленных результатов показала, что у больных ССА, получавших реабилитационные комплексы, отмечалось снижение общей клинической активности и степени ФН (КВ; р<0,05). У больных, получавших комплекс ВРВ + ПНТ, клиническое улучшение (МКР) сохранялось в течение 6-10 месяцев (Ме - 8 мес.), у больных, получавших комплекс ВРВ + ДМВ, - 6-11 месяцев (Ме - 8,5 мес.), у больных, получавших ВРВ + НУЗ, - 9-12 месяцев (Ме - 9 мес.) и у больных, получавших комплекс ВРВ + УФФГ, - 8-12 месяцев (Ме - 10 мес.). Применение реабилитационных комплексов на 3-5 месяцев пролонгировало длительность клинического эффекта по сравнению с изолированным применением РТ, на 1 месяц - по сравнению с ПТ, на 5,5 месяцев - по сравнению с ЭМП ДМВ, на 6 месяцев - по сравнению с НУЗ и на 7 месяцев - по сравнению с изолированным применением УФФГ (сравнивались Ме значений). В результате применения реабилитационных комплексов у 29 (24,2%) больных ССА удалось снизить поддерживающую дозу НПВП более чем на 50%. У 36 (30%) больных улучшение по критериям СИА дополнительно возросло (р<0,05), как минимум, на 25%, что было расценено как лэффект последействия медицинской реабилитации, в результате чего у 16 (13%) больных удалось отменить НПВП.

Таким образом, проведенные нами исследования показали большие возможности медицинской реабилитации, включающей бальнео-, грязелечение, методы аппаратной физиотерапии, лечебную гимнастику и массаж, у больных ССА. Дифференцированное назначение отдельных технологий медицинской реабилитации и их комплексов в зависимости от преимущественной направленности лечебного действия и с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, ФС и наличия лабораторной воспалительной активности повышает эффективность реабилитационных мероприятий, улучшает функциональные возможности и качество жизни больных. На основании проведенной работы созданы комплексные программы и разработаны алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением симптоматической медикаментозной терапии, физических и курортных факторов (Рис. 11.).

Представленные программы медицинской реабилитации больных ССА рекомендованы для применения в центрах восстановительной медицины и реабилитации, больницах и отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях.

Рис. 11.: Алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА

Примечание: 1) при высокой клинической активности ССА и наличии соответствующих показаний должны назначаться сульфасалазин и/или другие лекарственные средства; 2) при выраженном воспалении периферических суставов и энтезисов могут применяться локальные инъекции кортикостероидов; 3) массаж назначается индивидуально при отсутствии высокой клинической активности заболеваний и выраженного воспаления периферических суставов и энтезисов (если назначается массаж мышц конечностей)

Выводы:

1. Разработаны и научно обоснованы современные технологии радоно-, пелоидотерапии, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые существенно повышают результативность медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами, улучшают состояние пациентов, способствуют повышению их качества жизни и позволяют уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 13-24% больных.
2. Применение комплекса унифицированных методов, всесторонне характеризующих отдельные клинические проявления серонегативных спондилоартритов, общее состояние, иммунный статус и уровень адаптации больных, позволило провести объективную оценку эффективности отдельных бальнеофизиотерапевтических технологий у большой группы больных серонегативными спондилоартритами (n=484), сравнить эти методы с медикаментозной терапией и обосновать выбор оптимальных реабилитационных технологий при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.
3. Установлено, что применение радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами приводило к развитию улучшения в 64% случаев, что на 14% превосходило (р<0,05) эффективность медикаментозного симптоматического лечения. Радоновые процедуры по сравнению с лекарственной терапией оказывали более благоприятное действие на периферический артрит (р<0,05) и энтезит (р<0,05), улучшали состояние иммунной системы (р<0,05) и повышали качество жизни (р<0,05) больных.
4. Преимущественная направленность лечебного действия радонотерапии состояла в положительном влиянии (р<0,05) на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижении воспаления периферических суставов, энтезисов, уменьшении проявлений спондилита, улучшении клеточного звена иммунной системы, повышении уровня адаптации, улучшении общего состояния, функциональных возможностей и повышении качества жизни больных серонегативными спондилоартритами. Клиническое улучшение у больных после окончания курса радонотерапии сохранялось в течение 3-9 месяцев. Установлено, что радонотерапия у больных реактивным артритом оказывала преимущественное положительное влияние на суставной и энтезитный синдромы (р<0,017), а у больных анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника - на проявления спондилита (р<0,017).
5. В результате апробации четырех технологии радонотерапии - суховоздушных и водных радоновых ванн различных концентраций - установлены особенности их влияния на клинические проявления серонегативных спондилоартритов. Суховоздушные радоновые ванны оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 3,0 кБк/л (р<0,008) и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,008). Водные радоновые ванны концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность серонегативных спондилоартритов по сравнению с суховоздушными и водными радоновыми ваннами концентрацией 1,5 кБк/л (р<0,008) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с суховоздушными радоновыми ваннами (р<0,008). Благоприятное влияние суховоздушных и водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит и энтезит значимо превосходило действие медикаментозного симптоматического лечения (р<0,05).
6. Применение пелоидотерапии приводило к улучшению у 67% больных серонегативными спондилоартритами, что на 17% превосходило эффективность лекарственной терапии (р<0,02). Установлено, что грязелечение по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией оказывало существенное положительное влияние на энтезит (р<0,05), улучшало состояние иммунной системы (р<0,05) и повышало качество жизни (р<0,05) пациентов. Лечебный эффект пелоидотерапии проявлялся уменьшением клинической активности серонегативных спондилоартритов и снижением интенсивности болевого синдрома в целом, улучшением состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшением воспаления и болезненности суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, увеличением его подвижности, улучшением общего состояния, функциональных возможностей и повышением качества жизни больных (все изменения достоверны; р<0,05). После окончания грязелечения клиническое улучшение сохранялось  в течение 5-9 месяцев. 
7. Разработаны и апробированы различные методические подходы для назначения грязелечения больным серонегативными спондилоартритами - аппликации пелоидов низких и высоких температур. Пелоиды низких температур по сравнению с пелоидами высоких температур оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит (р<0,05), а пелоиды высоких температур по сравнению с пелоидами низких температур - на подвижность позвоночника (р<0,05). Благоприятное влияние пелоидов низких температур на периферический артрит значимо превосходило действие симптоматического медикаментозного лечения (р<0,05).
8. Обосновано применение методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами. Использование сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн приводило к развитию улучшения у 57% больных серонегативными спондилоартритами, низкочастотного ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона - у 60% больных, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% больных). Показано, что электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с медикаментозным методом лечения оказывали существенное положительное влияние на воспалительные изменения позвоночника (р<0,05), а низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона - на периферический артрит (р<0,05). Сверхвысокочастотные электромагнитные поля дециметрового диапазона волн, низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона в основном оказывали местное действие - снижали болезненность и выраженность воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивали объем выполняемых движений в позвоночнике, что приводило к уменьшению общей клинической активности (все изменения достоверны; р<0,05). Электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с низкочастотным ультразвуком оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р<0,017). Клинический эффект у больных серонегативными спондилоартритами после применения  методов аппаратной физиотерапии сохранялся в течение 1-5 месяцев.
9. На основании проведенных исследований по изучению лечебных возможностей радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии предложены и проанализированы реабилитационные комплексы водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона, использование которых приводило к развитию улучшения, соответственно,  у 83%, 77%, 80% и 80% больных серонегативными спондилоартритами, что значимо (р<0,05) повышало эффективность медицинской реабилитации по сравнению с изолированным применением данных методов.
10. Установлены преимущества реабилитационных комплексов по сравнению с отдельным назначением физических факторов. Комплекс водных радоновых ванн с пелоидами низких температур уменьшал клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), обладал более выраженным общим противовоспалительным (р<0,017) и анальгетическим (р<0,017) действием, способствовал коррекции изменений иммунной системы (р<0,05), повышал функциональные возможности (р<0,017) и уровень адаптации (р<0,017) больных и улучшал их качество жизни (р<0,017) по сравнению с изолированным применением ванн и грязелечения. Реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с электромагнитными полями дециметрового диапазона волн оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы (р<0,017), иммунную систему (р<0,05), а комплексы водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона - уменьшали клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), обладали более выраженным общим противовоспалительным действием (р<0,017) и способствовали улучшению состояния иммунной системы (р<0,05) по сравнению с изолированным применением этих физических факторов. Применение водных радоновых ванн совместно с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона позволило использовать эти реабилитационные комплексы у больных с высокой активностью серонегативных спондилоартритов и пролонгировало длительность клинического эффекта, соответственно, на 6-10 месяцев, 6-11 месяцев, 9-12 месяцев и 8-12 месяцев.
11. Наиболее выраженное влияние на адаптационные возможности больных серонегативными спондилоартритами (по данным соотношения лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов - индекс Гаркави Л.Х.; р<0,05) оказывали радонотерапия, электромагнитные поля дециметрового диапазона волн и реабилитационные комплексы водных радоновых ванн с аппликациями пелоидов низких температур и ДМВ-терапией. Под влиянием пелоидотерапии происходило существенное повышение адаптационных возможностей больных анкилозирующим спондилитом и анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника (р<0,017) по сравнению с больными реактивным артритом. Установлено, что понижение уровня адаптации (индекс Гаркави Л.Х. 0,45 ед.; p<0,02) являлось прогностически неблагоприятным фактором, способствующим развитию обострения у больных серонегативными спондилоартритами, получавших низкочастотный ультразвук и реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком.
12. Впервые проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных серонегативными спондилоартритами. Установлены факторы риска развития обострения, и разработаны дифференцированные показания к назначению технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных серонегативными спондилоартритами в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (реактивный артрит, анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или позвоночного синдромов (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), степени общей клинической активности, функционального состояния, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.
13. В результате сопоставительного анализа индивидуальной эффективности технологий радоно-, пелоидотерапии и аппаратной физиотерапии (р<0,05) определены наиболее эффективные методики воздействия в случае преобладания в клинике серонегативных спондилоартритов воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, что позволило создать комплексные программы и разработать алгоритмы медицинской реабилитации больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Представленные технологии и комплексы медицинской реабилитации назначаются больным ССА в дополнение к медикаментозной терапии, лечебной гимнастике и массажу.

РТ показана больным с низкой и высокой активностью ССА. В случае преобладания суставного и энтезитного синдромов рекомендуется применение СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, при преобладании клинических проявлений спондилита - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, при высокой клинической активности ССА - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л. Больным РеА и АСПС показано назначение СРВ и ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, больным АСПП - ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, температурой 37C, продолжительностью 15 мин., курсом в 10-12 процедур, проводимых ежедневно (или 4 раза в неделю). Факторами риска развития обострения при назначении РТ больным ССА являются: степень ФН > 2 и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ 50 мм/ч).

ПТ рекомендуется больным ССА с низкой клинической активностью. При воспалении периферических суставов и энтезисов назначаются аппликации ПНТ в виде носков, высоких сапог, трусов, перчаток и др., при наличии спондилита - аппликации ПВТ на область пораженных отделов позвоночника. Больным РеА и АСПС рекомендуется  назначение аппликаций ПНТ, больным АСПП - аппликаций ПВТ, продолжительностью 20-30 минут, курсом в 10-12 ежедневных процедур. Факторами риска обострения при назначении ПТ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ ≥ 30 мм/ч).

Методы аппаратной физиотерапии рекомендуются больным с низкой активностью ССА локально на воспаленные суставы, энтезисы и пораженные отделы позвоночника. В случае преобладания признаков спондилита целесообразно назначение ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3-4 см, при преобладании суставного и энтезитного синдромов - НУЗ и УФФГ на суставы и места прикрепления сухожилий и связок. УФФГ проводят по лабильной методике, в качестве контактной среды используют 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%). Больным РеА и АСПС рекомендуется  назначение НУЗ и УФФГ, больным АСПП - ЭМП ДМВ и УФФГ. Курс аппаратной физиотерапии состоит из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Отсутствие эффекта при назначении ЭМП ДМВ и УФФГ больным ССА чаще наблюдается при выраженных экссудативных изменениях суставов, при назначении НУЗ и УФФГ - в случае значительных нарушений подвижности позвоночника (ППП 4 см, СТ 30 см), при назначении ЭМП ДМВ - в случае выраженных экссудативных изменений энтезисов в области пяток, при назначении УФФГ - в случае  значительной длительности ССА (свыше 10 лет). Факторами риска развития обострения при назначении НУЗ больным ССА являются: экссудативные изменения суставов и энтезисов и снижение адаптационных способностей больных (при ЛФ/СяН 0,45 ед.).

Реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА в случае преобладания артритов периферических суставов и энтезитов (РеА и АСПС). Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ на пораженные суставы и периартикулярные ткани в виде носков, высоких сапог, трусов, перчаток и др., курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + ПНТ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения суставов, степень ФН > 2, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП 4 см) и высокая клиническая активность по BASDAI ( 50 ед.).

Реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ показан для назначения больным с низкой и высокой активностью ССА в случае преимущественного поражения позвоночника (АСПП). Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА являются: наличие выраженных экссудативных изменений суставов, двухсторонний коксит III-IV рентгенологической стадии и энтезиты в области пяток.

Реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА при преобладании периферического суставного и энтезитного синдромов (РеА и АСПС). Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и НУЗ контактно на пораженные суставы и места прикрепления сухожилий и связок, курсом по 10-12 ежедневных процедур. Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ больным ССА являются: значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ 30 см), снижение адаптационных возможностей больных (ЛФ/СяН 0,45 ед.), экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит II-III стадии.

Реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ показан больным с низкой и высокой активностью ССА в случае воспаления периферических суставов и энтезисов и наличии клинических проявлений спондилита (РеА, АСПС и АСПП). Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и УФФГ на воспаленные суставы, энтезисы, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + УФФГ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения периферических суставов, двусторонний коксит III-IV стадии и значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ 50 см). 

Противопоказаниями для назначения медицинской реабилитации больным ССА являются: общие противопоказания для физио- и бальнеотерапии (в т. ч. тяжелые поражения внутренних органов, наличие инфекции урогенитального тракта и кишечника).

Учитывая сходство клинической симптоматики, больным РеА и АСПС  рекомендуется назначение СРВ, ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, аппликаций ПНТ, НУЗ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ. Больным АСПП целесообразно  назначение ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, аппликаций ПВТ, ЭМП ДМВ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + УФФГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реактивный артрит и его лечение физическими факторами. // Вопр. курортол. - 1997. - №3. - С.39-41 (соавт. Григорьева В.Д.)
2. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. // Вопр. курортол. - 1998. - №4. - С.11-15 (соавт. Григорьева В.Д.)
3. Радонотерапия больных реактивным артритом. / Матер. научн.-практ. конф. Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины - М.,1998 // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №4-5. - С.23 (соавт. Григорьева В.Д.)
4. Radon Therapy in the Patients with Reactive Arthritis. // 33rd World Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology. - Karlovy Vary, Prague, Luhaovice. - Czech Republic. - 1998. - P.81 (Grigoryeva V.D., на англ. яз.)
5. Использование радоновых процедур и грязевых аппликаций в лечении больных реактивным артритом. // Матер. межд. конф. Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины, Мальта - Куавра. - М., 1999. - С.16-17 (соавт. В.Д. Григорьева)
6. Радонотерапия больных серонегативными спондилоартритами. // Матер. межд. конф. Актуальные вопросы радонотерапии, Минск - Дятлово. - 1999. - С.9-10 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н.)
7. Физические факторы в реабилитации больных заболеваниями суставов. Пособие для врачей. - М., 1999. - 16с. (соавт. Григорьева В.Д., Суздальницкий Д.В., Шавианидзе Г.О. и др.)
8. Способ лечения больных реактивным артритом. Патент РФ на изобретение № 2158579 от 10.11.2000. - М., 2000 (соавт. Григорьева В.Д., Гусаров И.И.)
9. Использование радоновых ванн и ультразвука в комплексном лечении больных серонегативными спондилоартритами. // Матер. II межд. конгресса по курортологии: Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника - М.,2000. - С.42-43 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н., Кончугова Т.В.)
10. Возможности пелоидотерапии у больных с ревматическими заболеваниями. / Тез. III съезда ревматологов России. - Рязань, 2001. // Научн.-практ. ревматол. - 2001. - №3 - С.29 (соавт. Григорьева В.Д., Мамиляева Д.Р., Федорова Н.Е. и др.)
11. Расширение возможностей пелоидотерапии применением аппликаций различных температурных режимов. // Матер. межд. конгресса Здравница - 2001: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М.,2001. - С.62-63 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н., Гуляева Е.Н. и др.)
12. Физические и курортные факторы в восстановительном лечении больных реактивным артритом. // Матер. межд. конгр. Здравница - 2002: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, 30 октября. - М.,2002. - С.40 (соавт. В.Д. Григорьева)
13. Способ лечения больных серонегативными спондилоартритами. Патент РФ на изобретение № 2191050 от 20.10.2002. - М., 2002. (соавт. Григорьева В.Д., Кончугова Т.В.)
14. Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами. Пособие для врачей. - М., 2002. - 18с. (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н., Гуляева Е.Н., Бадалов Н.Г.)
15. Повышение качества жизни больных серонегативными спондилоартритами. / Тез. I конгресса ревматологов России. - Саратов, 2003 // Научн.-практ. ревматол. - 2003. - №2 (Приложение) - С.27 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н.)
16. Улучшение качества жизни больных серонегативными спондилоартритами путем применения физических и курортных факторов. // Матер. межд. конгр. Здравница - 2003: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Кисловодск - М.,2003. - С.43-44 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н.)
17. Терапевтические возможности радоновых ванн, сверхвысокочастотных электромагнитных  колебаний дециметрового диапазона, ультрафонофореза гидрокортизона и низкочастотного ультразвука в комплексном восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами. // Тез. I межд. конгр. Восстановительная медицина и реабилитация 2004 - М.,2004. - С.94-95 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н.)
18. Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами с включением новых немедикаментозных технологий. // Вопр. курортол. - 2004. - №6. - С.5-10 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н.)
19. Современная оценка влияния радоно- и пелоидотерапии на клиническое течение, интегральную степень активности и функциональный статус больных серонегативными спондилоартритами. // Матер. III межрегион. научн.-практ. конф. Современные аспекты немедикаментозной терапии в практической медицине - М.,2004. - С.4-5 (соавт. Григорьева В.Д.)
20. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами с включением естественных и преформированных физических факторов. // Матер. межд. конгр. Здравница - 2005: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М.,2005. - С.47 (соавт. Григорьева В.Д.)
21. Оценка эффективности радоно- и пелоидотерапии на этапе медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. / Тез. IV съезда ревматологов России - Казань, 2005. // Научн.-практ. ревматол. - 2005. - №3. - С.16 (соавт. Григорьева В.Д.)
22. Изменение иммунной системы больных серонегативными спондилоартритами под влиянием  комплексного восстановительного лечения с включением новых немедикаментозных технологий. // Вопр. курортол. - 2005. - №2. - С.20-24 (соавт. Григорьева В.Д., Першин С.Б., Деревнина Н.А., Гонтарь Е.В.)
23. Влияние радоно- и пелоидотерапии на функциональное состояние и качество жизни больных серонегативными спондилоартритами. // Вопр. курортол. - 2005. - №3. - С.26-30
24. Современная оценка эффективности радоновых ванн различных концентраций на этапе медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. // Вопр. курортол. - 2005. - №4. - С.13-17 (соавт. Григорьева В.Д., Калюшина Е.Н.)
25. Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами. // Физиотер., бальнеол. и реабил. - 2006. - №3. - С.49-54 (соавт. Григорьева В.Д., Гуляева Е.Н., Бадалов Н.Г. и др.)
26. Суховоздушные и водные радоновые ванны в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами // Матер. I Всероссийского Съезда врачей восстановительной медицины. - М.,2007. - С.22-23
27. Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами. // Вопр. курортол. - 2007. - №1. - С.45-50 (соавт. Григорьева В.Д., Бадалов Н.Г., Калюшина Е.Н. и др.)
28. Методы аппаратной физиотерапии (электромагнитные поля дециметрового диапазона волн, низкочастотный ультразвук, ультрафонофорез гидрокортизона) в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами. // Матер. IV межд. конгресса Восстановительная медицина и реабилитация 2007. - М.,2007. - С.14
29. Пелоидотерапия различных температурных режимов в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами. // Вопр. курортол. - 2007. - №2. - С.7-12

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АС - анкилозирующий спондилит

АСПП - АС с преимущественным поражением позвоночника

АСПС - АС с преимущественным поражением суставов

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВРВ - водные радоновые ванны

ВРВ + НУЗ - комплекс ВРВ с низкочастотным ультразвуком

ВРВ + ПНТ - комплекс ВРВ с аппликациями пелоидов низких температур

ВРВ + УФФГ - комплекс ВРВ с ультрафонофорезом гидрокортизона

ВРВ + ЭМП ДМВ - комплекс ВРВ с электромагнитными полями дециметрового диапазона волн

ИГ - иммуноглобулины

Ф/СяН - соотношение лимфоцитов (ЛФ) и сегментоядерных нейтрофилов (СяН)

Ме - медиана

МИХН - модифицированный индекс хронической нетрудоспособности

МКР - межквартильный размах

МЛ - медикаментозное лечение

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НУЗ - низкочастотный ультразвук

ПВТ - пелоиды высоких температур

ПИ - позвоночный  индекс

ПНТ - пелоиды низких температур

ППП - показатель подвижности позвоночника

ПТ - пелоидотерапия 

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов

РеА - реактивный артрит

РТ - радонотерапия

СИ - суставной индекс

СИА - суммарный индекс активности

С-РБ - С-реактивный белок

СРВ - суховоздушные радоновые ванны

ССА - серонегативные спондилоартриты/ спондилоартропатии

СТ - симптом Томайера 

СхИ - сухожильный  индекс

УС - утренняя  скованность

УФФГ - ультрафонофорез гидрокортизона

ФН - функциональная недостаточность

ФС - функциональное состояние

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭМП ДМВ - электромагнитные поля дециметрового диапазона волн

ASAS - Международная группа экспертов по изучению АС

ASAS20 - 20% улучшение по критериям ASAS

BASDAI - индекс активности АС

BASDAI20 - 20% улучшение  BASDAI

BASFI - функциональный индекс BASFI

DFI - функциональный индекс Даугадоса (DFI)

EQ-5D - опросник Европейской группы по изучению качества жизни

EQ-VAS - шкала состояния здоровья Европейской группы по изучению качества жизни

---

1 U - U-критерий Манна - Уитни (Mann - Whitney U Test)

2 Н - Н-критерий Краскела - Уоллиса (Kruskal - Wallis H Test)

3 КВ - критерий Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test)

4 в связи с тем, что критерии ASAS20 и BASDAI20 были опубликованы лишь на позднем этапе нашего исследования, для оценки глобальной эффективности методов аппаратной физиотерапии и реабилитационного комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ у больных ССА они не использовались

5 у больных ССА, получавших комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, анализ дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, не проводился в связи с тем, что эти критерии были опубликованы лишь на позднем этапе нашего исследования

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине