Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи 

Стражев

Сергей Васильевич

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

  14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

степени доктора медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научные консультанты:

1. Бадалов Назим Гаджиевич, доктор медицинских наук, заведующий отделом курортной медицины ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России.

2. Серяков Александр Павлович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра онкологии, радиологии и химиотерапии ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития России.

Официальные оппоненты:

1. Нагорнев Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России. 

2. Радченко Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГУ Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации.

3. Иванов Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра маммологии ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития России.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится л 31 мая 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер, д. 9.

С диссертацией можно познакомиться в научной библиотеке Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития.

Автореферат разослан л______ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук,

профессор                                                                                Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация больных после проведения высокотехнологических хирургических операций является составной частью восстановительной медицины, поскольку применение физическпх факторов позволяет решить ряд проблем в послеоперационном периоде. Во-первых, немедикаментозные технологии, оказывая тренирующее воздействие, повышают резервные возможности организма человека и активизируют системные саногенетические процессы (Бобровницкий И.П. с соавт., 2009). Во-вторых, специфические особенности физического фактора позволяют реализовать его биологический и лечебно-профилактический потенциал в месте воздействия и тем самым оказывать корригирующее воздействие на локальные патологические процессы (Миненков А.А., 2005; Фролков В.К. с соавт.. 2007). В-третьих, как правило, для природных и физиотерапевтических лечебных факторов не характерно наличие побочных эффектов, которые присутствуют при лекарственной терапии. Этими и другими обстоятельствами объясняется пристальное внимание врачей-исследователей к проблеме восстановительной коррекции послеоперационных нарушений путем применения методов из арсенала восстановительной медицины, тем более что ранее были получены убедительные доказательства перспективности такого подхода к медицинской реабилитации оперированных больных.

Так, физические и природные факторы успешно применяют для коррекции нарушенных функций оперированного желудка (Лобжанидзе Д.Н., 2003), после удаления желчного пузыря (Кузьмин В.А., 2006; Минеева Л.С., 2008). Более того, такие подходы оправдывают себя и при медицинской реабилитации онкологических больных: для коррекции нарушенных метаболических реакций у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы (Владимиров В.И., 2002) и после резекции опухоли щитовидной железы (Родионова В.А., 2011). Вместе с тем отношение врачей к применению физиотерапевтических методик у онкологических больных достаточно настороженное и в этом плане имеется много различного рода ограничений. Однако есть достаточно большой ареал больных, у которых после удаления опухоли, развиваются сложные симптомокомплексы, в значительной степени ухудшающие качество жизни пациентов.

К таков можно отнести постмастэктомический синдром - наиболее частое последствие радикального лечения рака молочной железы. Он включает в себя такие проявления, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности (Евтягин В.В. и соавт., 2006). Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Пантюшенко Т.А., Бельтран М.О., 1990), что отрицательно влияет на качество их жизни. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этого контингента больных.

В настоящее время в России живет около 3 миллионов людей, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Однако, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т.к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания (А.И.Гнашытак, Ю.М.Стернюк, 1981; А.Н.Великолуг, 1997; Е.В.Демин, 1998; Mosconi P.  et al., 2002).  Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных.

Неизбежные для большинства больных последствия радикального лечения, выражающиеся в виде физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни (Демин Е.В., Чулкова В.А., 1990; Артамонова Т.И., 1994). Значительную долю в структуре поздних нарушений при раке молочной железы занимают постмастэктомические анатомо-функциональные расстройства и душевные переживания, которые, усиливаясь в послегоспитальном периоде, требуют активного вмешательства. Реализация последнего задерживается в связи с отсутствием системы поддержки больных раком молочной железы, что снижает их качество жизни.

       Проблема организации реабилитационной помощи в целях восстановительного лечения больных раком молочной железы с постмастэктомическим отеком является весьма актуальной и представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.

Реабилитация больных с после радикального лечения рака молочной железы в настоящее время особенно актуальна в связи с тем, что успехи в лечении рака молочной железы за последние годы привели к увеличению сроков жизни пациенток. Однако эта проблема все ещё представляет сложную задачу (Боровиков A.M. с соавт., 2000; Егоров Ю.С., 2005).

С целью ликвидации постмастэктомического синдрома предлонжены многочисленные как хирургические, так и консервативные методы. Хирургическое вмешательство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты (Боровиков A.M. с соавт., 2000). Поэтому большое значение придаётся консервативным методам лечения (Аничков М.Н. с соавт., 1981; Грушина Т.И., 1993;  Дегтярева А.А., Пасов В.В., 1995).

Восстановительное лечение больных после радикального лечения рака молочной железы представляет собой трудную задачу. В настоящее время предложено множество методов лечения этой тяжелой патологии (Алиев О.Д., 1984; Герасименко В.Н. с соавт. 1990; Веркин Н.И., 2000;  Грушина Т.И., 2006; Шихкеримов Р.К.,  2011). К ним относятся физические методы лечения (магнитотерапия, электромиостимуляция, массаж, пневматическая компрессия, элевация верхней конечности, бинтование эластичными бинтами, фитотерапия, применение местных противовоспалительных, венотонизирующих средств, антиагреганты, противотромботические средства, прием диурентиков и др. Однако корректных научных исследований этой проблемы с вычленением роли каждого фактора и их возможного комплексного применения в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом проведено явно недостаточно.

       В крупных окружных онкологических диспансерах мегаполиса, где концентрируется большое количество больных раком молочной железы после радикального лечения, не проводится восстановительное лечение. Большинство женщин не могут продолжать трудовую деятельность и получают только симптоматическую помощь.

       Разработка и внедрение в практику методов комплексного и патогенетически обоснованного метода лечения больных раком молочной железы с постмастэктомическим синдромом в амбулаторных условиях онкологического диспансера, разработка и внедрение инновационных технологий терапии, крайне востребованы и  может значительно улучшить качество жизни больных.

Цель исследования: разработка системы медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом с применением немедикаментозных технологий в условиях онкологического диспансера.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности формирования постмастэктомического синдрома у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы
2. Исследовать эффективность медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом путем применения стандартной терапии в сочетании с различными немедикаментозными технологиями, включающими пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекцию, светодиодную матричную фототерапию.
3. Изучить отдаленные результаты комплексной немедикаментозной коррекции постмастэктомического синдрома.
4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения пациенток с постмастэктомическим синдромом.
5. Рассмотреть организационные принципы создания физиотерапевтической службы в онкологическом диспансере.

Научная новизна. Впервые проведены мультифункциональные исследования механизмов развития и формирования постмастэктомического синдрома у женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, и изучение клинической эффективности применения различных методов восстановительной медицины в комплексной реабилитации этих больных. Установлено, что наиболее характерными признаками постмастэктомического синдрома являются лимфатический отек, тугоподвижность в плечевом суставе верхней конечности  на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по локтевому нерву, уменьшение скорости кровотока по магистральным артериям больной верхней конечности, ухудшение реологических свойств крови и гемостатических параметров, наличие болевого синдрома и повышенного уровня депрессии, ухудшение показателей лабораторного анализа крови и снижение качества жизни. Эти реакции начинают форомироваться в раннем послеоперационном периоде, однако скорость их развития значительно усиливается через 3-6 месяцев после тотальной мастэктомии.

Доказано, что дополнение стандартной терапии женщин с постмастэктомическим синдромом различных физиотерапевтических методик существенно повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора достаточно специфична. Пневмокомпрессия в основном реализует свой потенциал в виде регресса отека верхней конечности на стороне операции, увеличении объема движений в ее локтевом суставе, повышении силы кисти больной руки. Магнитотерапия в значительной степени уменьшает болевой синдром, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях, улучшает реологические свойства  крови. Психокоррекционные процедуры многократно снижают уровень депрессии, существенно ослабляют болевой синдром и улучшают качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом. Светодиодная матричная фототерапия в достоверной степени способствовала улучшению параметров гемостаза и реологии крови, способствовала уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%.

Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постмастэктомическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомического синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор из перечисленных выше.

Основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугоподвижности в локтевом суставе, увеличение силы кисти больной конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии.

Практическая значимость. Разработаны новые лечебные комплексы на основе различных физиотерапевтических процедур, которые существенно (на 15-30%) повышают эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом и замедляют скорость его развития при практически полном отсутствии каких-либо заметных побочных эффектов. Математически обоснованы предикторы эффективности немедикаментозного лечения последствий тотальной мастэктомии. Предложена модель создания комплексной физиотерапевтической помощи в онкологическом диспансере, которая апробирована на практике и реализована в виде практических рекомендаций, утвержденных Департаментом здравоохранения г. Москвы

Положения, выносимые на защиту.

1. Постмастэктомический синдром постепенно формируется в первые месяцы после тотальной мастэктомии по поводу рака молочной железы и скорость его развития значительно ускоряется в первые 3-6 месяцев, что требует проведения реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

2. Применение различных технологий восстановительной медицине в комплексной терапии постмастэктомического синдрома повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора определяется его природой и по степени достигнутого положительного результата (по возрастанию) эти факторы могут быть проранжированы следующим образом: светодиодная фототерапия, психокоррекционные процедуры, пневмокомпрессия, магнитотерапия.

3. Комплексное применение этих факторов в рамках одного лечебного метода улучшает клиническую эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом почти в 2 раза, при этом длительность сохранения достигнутых положительных эффектов достигает 9-12 месяцев.

Внедрение в практику: на основании проведенных исследований разработаны принципы организации кабинета медицинской и психологической реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы в структуре онкологического диспансера № 3 Восточного административного округа г. Москвы. Руководителем департамента здравоохранения г. Москвы был издан приказ № 24 от 18.01.2008 года, в котором на основе комплексного подхода утверждалось Положение о кабинете реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы, описывалась структура этого кабинета, предлагалось штатное расписание и практические рекомендации. Эта пионерская инициатива позволила за последние 3 года оказать реальную медико-социальную и психологическую помощь  4289 женщинам с постмастэктомическим синдромом, качество жизни как и уровень здоровых которых существенно повысились. Все это свидетельствует о перспективах расширения этих инициатив не только в крупных городах, но и в городских онкологических диспансерах Российской Федерации.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, включая 14 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Рособрнадзора для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объём работы.  Диссертация изложена на 244 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 450 источника (324 отечественных и 126 иностранных), иллюстрирована 70 табл. и 59 рис.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 448 больных РМЖ, перенесших радикальное лечение. Больные человек находились в возрасте 32Ц74 лет, из них 315 находились в социально-активном возрасте (70,3%). Всем пациенткам проводилась предоперационная и послеоперационная лучевая терапия. Диагноз РМЖ был подтвержден гистологическими и цитологическими данными. Развитие постмастэктомического синдрома отмечено у всех больных РМЖ, перенесших радикальную операцию.

Для объективной оценки состояния больных после мастэктомии и его динамики в процессе восстановительного лечения послеоперационных осложнений были проведены следующие антропометрические измерения. Длина окружностей (в см) верхних конечностей на симметричных уровнях - верхняя треть плеча и предплечья на одинаковом с обеих сторон расстоянии до кончиков пальцев. Измерение силы кисти обеих конечностей динамометром. Определение объема движений в плечевых суставах с помощью угломера по методике, разработанной О.Марксом (1953) и Н.А.Герасимонвой (1954). При этом определяли объем следующих движений в плечевом суснтаве: отведение во фронтальной плоскости; сгибание в саггитальной плоскости; разгибание в саггитальной плоскости.  Измерение величины и степени отека верхней конечности проводили по окружности от средней трети III пальца кисти до средней трети плеча, с шагом через каждые 10 см, как на стороне операции, так и на противоположенной конечности. Объём отёчных тканей определяли путём погружения вначале здоровой, затем больной конечности в градуированный сосуд с асептической жидкостью до одного и того же уровня. По разнице объёмов вытесненной жидкости определяли величину лимфостаза верхней конечности.

Кроме того, учитывали степень болевого синдрома в области опенрации, который оценивали согласно метондическим рекомендациям (Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров, В.А. Береснев, 1993), применяемым в онкологической практике. Проводилось также определение качества жизни (КЖ).

Инструментальные методы обследования.

Ультразвуковая допплерография. У пациентов проводили исследование кровотока по магистральным артериям головы и шеи. Исследование проводили на аппарате УЗДГ Сономед 325 (Россия).

Дуплексное сканирование. Проводили исследование общих сонных артерий, подключичных артерий, подключичных вен, позвоночных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканера Sonomed 400 (США) линейным датчиком, генерирующим ультразвуковую волну с частотой 7,5 Мгц.

Электроэнцефалография. Для регистрации и анализа ЭЭГ использовали оборудование производства компании Нейрософт (Россия), нейрофизиологический комплекс Нейрон-Спектр-4 ВПМ. Для регистрации ЭЭГ использовали стандартные мостиковые электроды, расположенные по международной схеме отведений л10-20 %. Для записи использовали 16 отведений.

Методы исследования ряда параметров системы гемостаза и реологических свойств крови.

1. В работе проводили исследование феномена спонтанной агрегации тромбоцитов с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов модель 220 LA фирмы Биола (Россия). При исследовании системы гемостаза определяли следующие паранметры: протромбиновое время с тромбопластином фирмы Технология-Стандарт; тромбиновое время; концентрацию фибриногена в плазме определяли по Gauss (1957) на коагулометре Thrombotimer 4 фирмы Behnk Elektronik, Германия; уровень растворимого фибрина в плазме Ч орто-фенантролиновым тестом  по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту.

Кроме того а пациенток проводили клинический анализ крови.

В соответствие с целью и задачами наших исследований больные разделены с применением принципов рэндомизации на две контрольные групп, группу сравнения и 4 основных исследовательских групп.

Группа 1 (первая контрольная) включала 31 женщину с постмастэктомическим синдромом, которые в силу различных причин не получали никакого лечения на послеоперационном этапе. У пациенток этой группы были изучены особенности формирования и развития постмастэктомического синдрома в течение одного года после радикальной операции.

Группа 2 (вторая контрольная группа, n=63) состояла из пациенток, которые получали стандартную терапию, включавшую по показаниям медикаментозные средства, лечебную физкультуру и массаж. Всем пациенткам рекомендовалась диета с ограничением жидкости и соли. Во время сна и отдыха поражённой конечности придавалось возвышенное положение.

Группа 3 (группа сравнения, n=59) включала женщин с постмастэктомическим синдромом, которые на фоне стандартной терапии получали пневмокомпрессию. Пневматическую компрессию отечной верхней конечности осущестнвляли с помощью аппаратов различной модификации, отличающихся как видом работы (односекционные и многосекционные аппараты), так и законом распределения давления по секциям (режим работы).

Группа 4 (первая основная группа, n=55) - на фоне применения стандартного лечебного комплекса подключали магнитотерапию. Больные получали лечение переменным магнитным полем от аппарата Полюс-2. Цилиндрические индукторы устанавливали без зазора и без давления: 1-й - у передней и 2-й - у задненаружной поверхности плечевого сустава, или в подмышечной и наднключичной областях, или вдоль отечной конечности и в надключичной области (в зависимости от имеющихся осложнений). Назначали синунсоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, инндукцию - 4-ю ступень, экспозицию 15-20 мин. Процедуры проводили в течение 10-12 дней ежедневно.

Группа 5 (вторая основная исследовательская группа, n=62) - стандартную терапию сочетали с психокоррекционными процедурами. Пациенткам проводили психотерапевтическую методику релаксации (расслабления), которая очень эффективна в использовании для десенсибилизации больных в отношении ситуаций, вызывающих сильные отрицательные эмоции, для изменения общих установок личности. В основе этой методики лежит работа с образами. Число сеансов с нашими больными колебалось от 3 до 10 в зависимости от эффективности психотерапии. Сеансы проводились в индивидуальном порядке.

Группа 6 (третья основная исследовательская группа, n=74) - пациентки получали стандартный комплекс и светодиодную матричную фототерапию, которую осуществляли путем применения некогерентного монохроматического света красного диапазона ( = 66020 нм), излучаемым сверхяркими узкополосными светодиодами, объединенными в матрицу, обеспечивающую равномерное распределение светового потока на часть или всю поверхность верхней конечности. Курс фототерапии состоял из 10-ти ежедневных сеансов. Во время сеанса световое воздействие осуществляли на кожу плеча и предплечья, плечевого сустава и шейно-плечевого нервного сплетения

Группа 7 (четвертая основная исследовательская группа, n=104) - на фоне стандартной терапии применяли все физические факторы: пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекционные процедуры и светодиодную матричную фототерапию.

У всех пациенток оценивали как результаты сразу после окончания медицинской реабилитации с применением физических факторов, так и через 6 и 12 месяцев в отдаленном периоде.

Статистический анализ проведен с применением методов параметрический и непараметрической статистики и включал описательную статистику, критерий Стьюдента для связанных выборок, корреляционный анализ Спирмена, критерий Пирсона (2) для сравнения характера распределений частоты встречаемости тех или иных фактов, расчет корреляционного отношения, дисперсионный и дискриминантный анализы. Все статистические расчеты выполняли с помощью программы Statistica for Windows v.6 фирмы Statsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе наших исследований было решено проследить динамические процессы, протекающие в различных функциональных системах пациенток, в течение 12 месяцев после мастэктомии. Эта группа была для нас своеобразным контролем, она была не очень большой по объему (n=31), что составляло менее 10% от всех пациенток, которых мы включили в данное исследование. Нами установлено, что в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства у пациенток имеет место постепенное усиление нарушений лимфооттока, что проявляется в последовательном уменьшении числа пациенток с I и II степенью лимфостаза и увеличении - с III и IV степенью лимфостаза. Этот феномен статистически подтверждается достоверными значениями критерия Пирсона 2 = 18,4 (p<0,01) для пациенток в первые месяцы после операции по сравнению с отдаленным периодом (12 месяцев после операции).

Прогрессирующий характер развития отека верхней конечности на стороне радикальной операции подтверждается соответствующей динамикой разницы в объеме больной конечности по сравненмию со здоровой. Так через 1, 3, 6 и 12 месяцев после мастэктомии эта разница составила соответственно 972,9; 1896,2; 3909,3 и 41610,8 мл. Для этих же периодов наблюдения у пациенток отмечалось увеличение окружности предплечья на стороне радикальной операции в среднем на 0,8; 2,0, 2,7 и 3,3 см и плеча - соответственно на 1,3; 2,7; 2,8 и 3,8 см. Обращает на себя внимание факт более резкого увеличения лимфостаза начиная с 3-го месяца после мастэктомии. 

Наличие лимфедемы существенно ограничивало объем движений в плечевом суставе у пациенток после мастэктомии. Так соответствующие показатели сгибания, разгибания и отведения были меньше контрольных значений (на здоровой верхней конечности) в среднем в 1,5-2,5 раза. При этом явления тугоподвижности постепенно нарастали в течение 12 месяцев послеоперационного периода, что доказывается достоверными значениями корреляционного отношения. Так увеличение времени послеоперационного периода коррелирует с прогрессирующим уменьшением углов сгибания (2=0,42; p<0,05), разгибания (2=0,49; p<0,01), и отведения (2=0,40; p<0,05).

Дополнительным доказательством нарушений функций верхней конечности на стороне радикальной операции является снижение силы кисти, которое оценивалось динамометрическим методом. Установлено, что практически во все периоды наблюдения у пациенток этот показатель существенно (в 2-2,5 раза) был ниже соответствующих значений для силы кисти на здоровой стороне.

По данным электронейромиографии двигательные нарушения на стороне радикальной операции имелись в 100% случаев, с избирательным поражением различных нервов верхней конечности. Наиболее часто в патологический процесс вовлекались мышечно-кожный, лучевой и подкрыльцовый нервы; несколько реже выявлялись нарушения функции надлопаточного нерва, срединного и локтевого.

Анализ средних значений нейрофизиологических показателей двигательной иннервации верхних конечностей выявил снижение скорости распространения возбуждения по срединному нерву, локтевому и лучевому нервам; снижение амплитуды максимального мышечного ответа при исследовании локтевого, лучевого, подкрыльцового, надлопаточного нервов; некоторое (недостоверное) увеличение терминальной латентности и латентности М-ответов при исследовании срединного, подкрыльцового, надлопаточного нервов. Существенной временной динамики нарушений двигательной иннервации верхних конечностей выявлено не было.

Известно, что при повышении вязкости крови  ее кислородтранспортная функция снижается, что может быть дополнительным фактором, усугубляющим течение патологического процесса. Поэтому мы проанализировали динамику некоторых показателей в этой системе в процессе развития постмастэктомического синдрома у женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Установлено, что вязкость крови повышается незначительно (на 5-7% от нормальных значений) и хотя в течение 12 месяцев наблюдения нами отмечался некоторый положительный тренд вязкости крови в больной верхней конечности, аналогичные изменения выявлялись и в крови, взятой из здоровой верхней конечности.

Показатели гемостаза у оперированных больных существенно отличались от соответствующих показателей здоровых женщин, более того, отмечались некоторые тенденции, связанные с длительностью послеоперационного периода. Так, только показатели растворимого фибриногена, которые были выше нормальных значений практически в 2 раза, и уровень тромбоцитов (выше на 17%) варьировали без заметного временного тренда, тогда как постепенное уменьшение концентрации фибриногена (в среднем на 8% за 12 месяцев), плавное увеличение протромбинового времени за тот же период на 13% отчетливо доказывается соответствующими значениями корреляционного отношения (для фибриногена 2=0,44; p<0,05 и для протромбинового времени 2=0,41; p<0,05).

В этих условиях вполне естественным является наличие ярко выраженного болевого синдрома, динамика которого носила нарастающий характер, более выраженная в первые 6 месяцев послеоперационного периода (рис. 1).

Рисунок 1.  Динамика болевого синдрома (по шкале ВАШ) у пациенток с постмастэктомическим синдромом в различные сроки после операции.

На этом фоне отмечалась несколько иная динамика уровня депрессии, которая снижалась в первый месяц после операции в среднем на 25%, но затем не только возвращалась к исходным (повышенным) значениям, но даже несколько увеличивалась (на 5-7%).

Клиническое обследование неврологического профиля было проведено у  всех 448 пациентов. При анализе результатов учитывались неврологические симптомы и синдромы, отмечавшиеся у пациентов. Головные боли, отмечавшиеся после мастэктомии у 82,2% пациентов, носили тянущий характер. Пациенты указывали на преимущественную локализацию болей в затылочной области головы, усиление головной боли в ночные и утренние часы. У 184 пациентов (32,1% от всех обследованных больных) присутствовали жалобы на наличие боли в верхней конечности на стороне проведенного радикального лечения.

Второе и третье место по частоте наблюдаемых клинических проявлений поражения периферической нервной системы заняли нарушения чувствительной иннервации верхней конечности, реализованные в виде поверхностной и глубокой гипестезии на стороне проведенного радикального лечения (27,1% от всех обследованных больных), а также признаки поражения периферического мотонейрона (22,9% от всех обследованных).

Из 448 пациенток, принявших участие в настоящем исследовании, 122 человек (27,2%) при сборе жалоб указывали на наличие депрессии

Кроме того, нами изучалась скорость прохождения импульса по локтевому нерву на правой и левой верхних конечностей в зависимости от степени выраженности отека на пораженной конечности. Установлено, что скорость прохождения импульса по локтевому нерву пораженной конечности с отеком 0Ц2 степени выраженности снижается по мере нарастания интенсивности отека. У больных с 3-й степенью отека скорость прохождения импульса возрастает на 36,7%, что может быть связано с компенсаторными реакциями организма.

Результаты наших комплексных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в деятельности различных функциональных систем у пациенток, перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы. Это - отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение деятельности сосудистой системы, гемостаза, нарушение функций плечевого нервного сплетения и т.д. Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных проблем, что отрицательно влияет на качество их жизни.

Исследование показателей, характеризующих качество жизни, свидетельствует о том, что в процессе развития постмастэктомического синдрома их снижение достигало 25-35%, но носило не линейный характер - минимальные значения, как правило, отмечались в первый месяц после мастэктомии и через 12 месяцев после операции.

Подводя некоторый итог этой части наших исследований, можно заключить, что постмастэктомический синдром развивается после радикальной операции агрессивно и сопровождается динамическими изменениями в различных функциональных системах, при этом некоторые из этих изменений  отражают в той или иной степени патологические процессы, тогда как другие - являются следствием развития приспособительных реакций.

Корреляционный анализ показал различную степень зависимости между степенью развития лимфостаза (как основного клинического проявления постмастэктомического синдрома) и другими параметрами, что позволяет в дальнейшем более обоснованно подходить к выбору терапевтических комплексов, имеющих различные точки приложения своего лечебного потенциала (табл. 1).

Таблица 1

Взаимозависимость основных проявлений постмастэктомического синдрома

Основной клинический параметр ПМС	Корреляционное отношение 2	Функциональные системы
И  М  Ф  О  С  Т  А  З	0,76  (p<0,005)	Тугоподвижность суставов
	0,69  (p<0,005)	Сила кисти
	0,64  (p<0,05)	Боль
	0,53  (p<0,01)	Качество жизни
	0,47  (p<0,01)	Параметры гемостаза
	0,40  (p<0,05)	Нарушение функций нервов верхней конечности
	0,34  (p<0,05)	инейная скорость кровотока в магистральных сосудах верхней конечности
	0,30  (p<0,05)	Скорость кровотока по позвоночной артерии
	0,22  (p>0,05)	Реология крови
	0,18 (p>0,05)	Депрессия
	0,15 (p>0,05)	Изменение общего анализа крови

В следующей серии наших исследований была проанализирована эффективность стандартного лечебного комплекса, который традиционно применяется в системе онкологических диспансеров и включает в себя, в основном, медикаментозную терапию (по показаниям) и массаж. В состав этой группы входили 63 пациентки, который были выделены из общей массы больных с использованием принципов рандомизации.

Установлено, что клиническая эффективность лечения была на удовлетворительном уровне, при этом у каждой 6-й пациентки результат лечения фиксировался как хороший, хотя у более половины больных существенной положительной динамики их состояния мы не отмечали (рис. 3).

Рисунок 3.  Клиническая эффективность стандартной терапии постмастэктомического синдрома.

Стандартная терапия способствовала существенному замедлению развития лимфостаза, хотя справедливости ради укажем, что в отдаленные периоды наблюдения (через 6 и 12 месяцев после окончания лечения) объем конечности на стороне радикальной операции продолжал увеличиваться (табл. 2). Достаточно неплохими оказались результаты лечения у пациенток, получавших стандартный лечебный комплекс, в плане уменьшения тугоподвижности в суставах верхней конечности на стороне радикальной операции. В особой степени это отмечалась сразу после окончания лечения, когда углы отклонения больной конечности в различных плоскостях были выше, чем у пациенток 1-й контрольной группы, не получавших никакого лечения. Отметим также, что увеличение углов отклонения сразу после лечения по всем параметрам: сгибание, разгибание, отведение, сохраняется в течение еще 6 месяцев, однако  к концу года наблюдения эти параметры возвращаются к исходным значениям (до лечения).

Аналогичные тенденции были выявлены нами и по изменению такого важного параметра как сила кисти. Сразу после лечения сила кисти верхней конечности на стороне радикальной операции стала достоверно больше в среднем на 61,5%, а через полгода после лечения  - на 38,5%, однако, как и многие другие показатели, через 12 месяцев после лечения с использованием стандартной методики сила кисти упала и достигла значений, отмеченных нами до лечения.

Таблица 2

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса

Параметры		До лечения		Сразу после окончания лечения		Через 6 месяцев после лечения		Через 12 месяцев после лечения
		Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность
Объем конечности, мл		263817,8	273920,2	260318,2	268817,5	261216,0	274217,3	268415,1	285518,6*
Подвиж-ность сус-тавов, град.	Сгибание	1684,7	783,9	1704,5	923,9*	1714,9	834,0	1674,5	772,6
	Разгибание	782,7	542,2	773,6	682,9	782,5	652,3*	783,6	592,0
	Отведение	1574,1	602,8	1624,8	712,8	1554,2	682,3*	1584,2	642,6
Сила кисти, кг		33,01,32	13,20,84	31,41,19	20,81,03*	32,51,40	18,01,16*	34,41,52	14,90,92
Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек		1082,15	621,49	1112,09	811,53*	1102,41	691,55*	1142,54	611,33
Фибриноген, г/л		3,920,08		3,450,07*		3,880,08		4,100,09
Протромбиновое время, сек		14,20,39		15,80,41*		14,80,39		15,00,41
Болевой синдром, баллы		35,21,88		22,81,04*		31,61,70		36,51,92
Уровень депрессии, баллы		22,00,92		15,10,59*		23,91,03		22,80,95
Гемоглобин, г/л		1190,65		1240,79*		1220,70*		1180,65
СОЭ, мм/час		11,20,12		9,380,08*		10,10,10*		10,90,11

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

Весьма интересным оказался факт стимулирующего влияния стандартной лечебной методики на скорость проведения импульса по локтевому нерву. Сразу после лечения эта скорость выросла на 28,12%, при этом оставаясь существенно ниже соответствующих значений для локтевого нерва здоровой верхней конечности на 26,2%. Однако в дальнейшем (в отдаленном периоде наблюдений), этот прирост постепенно сошел на нет.

Также минимальными оказались изменения в системе вязкости крови, ни один из параметров в процессе применения стандартного лечебного комплекса достоверно не изменился.  В то же время некоторые показатели гемостаза после лечения достоверно отличались от соответствующих значений до начала лечения (табл. 28). Так, на 12% уменьшился уровень фибриногена, тогда как концентрация растворимого фибриногена в процессе лечения не только снизилась на 18% сразу после лечения, но и оставалась достоверно сниженной еще в течение полугода. Почти на 10% уменьшилось протромбиновое время, тогда как исходно повышенный уровень тромбоцитов в крови практически не изменился. Таким образом, стандартная терапия постмастэктомического синдрома значимо оказывает положительное влияние на некоторые показатели гемостаза.

Выявлено также, что под влиянием стандартной терапии несколько увеличивается исходно пониженные показатели линейной скорости кровотока на магистральных артериях верхней конечности на стороне радикальной операции. В частности, сразу после окончания лечения практически исчезает разница в скорости кровотока в подключичной артерии до лестничного промежутка между больной и здоровой верхней конечности и достоверно уменьшилось до 20% это различие для после межлестничного промежутка. Аналогичный феномен был отмечен для плечевой и локтевой артерии. В отдаленном периоде (6 и 12 месяцев после окончания лечения) можно отметить практически полное отсутствие в скорости кровотока кровотока в подключичной артерии до и после лестничного промежутка между больной и здоровой рукой.

В межлестничном промежутке подключичной артерии, а также в плечевой и локтевой артерии эта разница в скорости кровотока  постепенно достоверно усиливалась до исходных значений.

Под влиянием стандартной терапии сразу после лечения отмечалось существенное снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ) почти на 35%, однако уже через полгода и, тем более, через 12 месяцев после окончания лечения боль постепенно усиливалась  и даже несколько превышала соответствующие значения до лечения (на 5,7%; p>0,05).

Примерно такая же динамика была характерна и для уровня депрессии, которая оценивалась по шкале Бека. Сразу после завершения стандартной терапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом уровень депрессии снижался на 32% (p<0,01), но через 6 месяцев депрессия усиливалась на столько, что была выше исходных значений (до начала лечения) на 9% и только через год вернулась значениям, характерным для пациенток до применения стандартного лечебного комплекса.

Все отмеченные нами изменения различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса интегрировались в положительную динамику качества жизни. Достоверные сдвиги отмечались по всем показателям этого комплексного параметра: физическая активность сразу после лечения возросла на 26,7%, уменьшилась роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности на 51,8%, боль уменьшилась на 32,6%, общее здоровье выросло на 15,7%, жизнеспособность - на 18,2%,  социальная активность - на 19,0%, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности снизилась на 20,1%, тогда как уровень психологического здоровья поднялся на 14,9%. Однако через 6 и, тем более, 12 месяцев после окончания лечения с применением стандартного лечебного комплекса практически все эти показатели (за исключением уровня боли и жизнеспособности) не отличались от соответствующих величин до начала лечения.

Динамика таких общепринятых и рутинных показателей, как клинический анализ крови, также свидетельствовал об улучшении состояния пациенток, особенно, сразу после окончания лечения: увеличилась концентрация гемоглобина в крови на 4,2%, снизилась скорость оседания эритроцитов на 16,2%, при этом аналогичные тенденции сохранились в течение полугода после окончания лечения. В то же время увеличение содержания эритроцитов (на 7,5%) и снижение - лейкоцитов (на 6,2%) было кратковременным и уже через 6 месяцев отдаленного периода практически не отличались от исходных значений

В качестве очередного лечебного комплекса мы выбрали стандартный комплекс (наша 2-я контрольная группа), дополненный  наиболее популярным в настоящее время немедикаментозным фактором, широко используемым в терапии постмастэктомического синдрома - пневмокомпрессией. Эта группа стала группой сравнения. Установлено, что клиническая эффективность в группе сравнения была достаточно высока (рис. 4) и доля пациенток с удовлетворительными и хорошими результатами достигала сразу после окончания лечения 92 %.

В значительной степени этот результат объясняется прекрасной динамикой параметров, характеризующих лимфостаз (табл. 3).  Практически по всем параметрам - объему верхней конечности на стороне радикальной операции и длине окружности в различных ее отделах на стороне радикальной операции сразу после окончания лечения они не отличались от соответствующих значений для здоровой верхней конечности.

Рисунок  4. Клиническая эффективность лечения  пациенток с пост-мастэктомическим синдромом в группе сравнения.

В дальнейшем (через 6 и 12 месяцев после операции имел место постепенный регресс этой тенденции - постепенно появлялась разница между больной и здоровой верхней конечностью особенно по длине окружности плеча и предплечья, хотя объем конечности на стороне операции и через 6 месяцев после окончания лечения оставался на нормальных значениях.

Весьма эффективным оказалось влияние комплексного лечебного метода с пневмокомпрессией на тугоподвижность суставов верхней конечности со стороны радикальной операции. Закономерность постепенного снижения лечебного эффекта в отдаленном периоде наблюдения доказывается критерием непараллельности Фишера для угла разгибания (F = 4,52; p<0,01), угла сгибания  (F = 3,84; p<0,05)и угла отведения (F = 3,11; p<0,05).

Достаточно значимо проявились лечебные эффекты стандартного комплекса, дополненного пневмокомпрессией, в виде повышения силы кисти конечности со стороны радикальной операции. Так, сразу  после лечения и в отдаленном периоде (6 и 12 месяцев) динамометрия показала повышение мышечной силы кисти больнойверхней конечности соответственно на 92%, 77% и 54%.  Особо подчеркнем, что положительная динамика силы кисти (также как и параметры тугоподвижности суставов) в достоверной форме сохранялась достаточно долго н в течение года наблюдений. Весьма заметным было также повышение скорости проведения импульса  по локтевому нерву больной верхней конечности после окончания лечения у пациенток с постмастэктомическим синдромом группы сравнения.

Таблица 3

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного  пневмокомпрессией

Параметры		До лечения		Сразу после окончания лечения		Через 6 месяцев после лечения		Через 12 месяцев после лечения
		Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность
Объем конечности, мл		259319,1	279022,6	261018,6	262321,1*	259719,2	264320,1*	263922,1	275524,6
Подвиж-ность сус-тавов, град.	Сгибание	1734,9	863,1	1714,8	984,1*	1725,3	914,9	1694,8	824,7
	Разгибание	753,7	522,5	773,9	692,6*	792,8	622,3*	783,6	542,5
	Отведение	1604,5	652,9	1655,0	773,8*	1574,9	692,9	1624,6	662,8
Сила кисти, кг		31,21,29	13,60,78	30,11,18	25,40,94*	34,71,36	23,01,08*	32,71,34	19,80,94*
Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек		1122,02	621,37	1071,88	881,44*	1101,95	801,36*	1152,20	631,28
Фибриноген, г/л		4,050,10		3,530,08*		3,720,09		4,070,11
Протромбиновое время, сек		14,50,42		16,10,44*		15,50,41		14,90,37
Болевой синдром, баллы		36,71,74		19,11,12*		25,41,49*		30,61,62*
Уровень депрессии, баллы		23,80,85		14,20,47*		20,70,76*		23,10,82
Гемоглобин, г/л		1150,72		1280,84*		1250,80*		1200,71
СОЭ, мм/час		11,50,15		9,020,12*		10,60,14*		11,30,15

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

Скорость проведения нервного импульса возросла сразу после окончания лечения на 43,5%, через полгода этот эффект сохранялся в чуть менее выраженной  форме (+29,0%), однако через 12 месяцев все значения вернулись к исходным параметрам (до лечения).

К сожалению, как и в контрольной группе, у пациенток, получавших дополнительно пневмокомпрессию, мы не выявили какого-либо заметного влияния этого лечебного комплекса на реологию крови. Все значения варьировали в весьма узких пределах в районе значений, характерных для пациенток до лечения.

Изменение параметров гемостаза под влиянием комплексного лечения у пациенток группы сравнения не выявил принципиальной разницы по сравнению с таковыми в контрольной группе (пациентки, которые получали только стандартную медикаментозную терапию.

Более заметно было влияние пневмомассажа в комплексе со стандартной терапией на линейную скорость кровотока в магистральных артериях верхней конечности больных с постмастэктомическим синдромом. Если до начала лечения отмечалось выраженное различие по этому параметру для больной и здоровой верхней конечности (снижение скорости кровотока достигало 9,3%), то сразу после лечения и даже в отдаленном периоде (до 1 года включительно) это различие исчезало для подключичной артерии, а для локтевой артерии этот феномен был заметен в течение 6 месяцев отдаленного периода наблюдений.

Достаточно долго (сразу после лечения и через 6 месяцев после его окончания) сохранялся анальгетический эффект комплексного воздействия, включая пневмомассаж. Так, сразу после лечения болевой синдром, оцененный по шкале ВАШ, уменьшался на 49%, то через 6 месяцев этот показатель был ниже исходных значений на 32,4%. И даже через 12 месяцев боль была выражено меньше, чем в исходном состоянии, примерно на 19%, хотя этот факт и не был статистически подтвержден нами.

Примерно в такой же степени изменялся уровень депрессии снижение сразу после лечения на 41,7% (p<0,01), через 6 месяцев - на 16,7% (p<0,05), и через 12 месяцев - на 4,2% (p>0,05).

Все эти благоприятные изменения, естественно, интегрировались в повышение качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом. Практически по каждому параметру качества жизни мы отмечали достоверные сдвиги не только сразу после лечения, что отмечалось по всем 8 показателям, но и в отдаленном периоде наблюдений -  через 6 месяцев (по 5 показателям) и даже через 12 месяцев (по 2 показателям). При этом средний процент благоприятных изменений  у пациенток с постмастэктомическим синдромом группы сравнения (стандартное лечение и пневмомассаж) превышал таковой для пациенток контрольной группы (только стандартное лечение) в среднем на 5-8%.

Особо подчеркнем, что даже такой рутинный набор параметров общего состояния организма человека, как клинический анализ крови, и тот показал наличие благоприятных достоверных изменений не только сразу после окончания лечения, но и через 6 месяцев после его окончания. Так достоверное повышение гемоглобина в эти отрезки времени наблюдения составило соответственно 11,3 и 8,7%, повышение концентрации эритроцитов - соответственно 12,8 и 10,3%, снижение содержания лейкоцитов в крови - соответственно 7,3 и 6,5%, уменьшение скорости осаждения эритроцитов - соответственно 21,6 и 7,8%.

Все это свидетельствует о том, что пневмомассаж является достаточно мощным лечебно-профилактическим немедикаментозным фактором для пациенток с постмастэктомическим синдромом, при этом основной точной приложения его потенциала (по степени благоприятных отклонений) были явления тугоподвижности суставов, лимфостаз и скорость линейного кровотока в магистральных артериях больной конечности.

В качестве первой основной исследовательской группы были выбраны пациентки, которые получали на фоне стандартной терапии дополненное  воздействие магнитным полем, которое может оказывать комплексное воздействие на различные системы организма.

Установлено, что клиническая эффективность при дополнении стандартного лечебного комплекса магнитотерапией была достаточно высока (рис. 5) и доля пациенток с удовлетворительными и хорошими результатами достигала сразу после окончания лечения 90 %.

Рисунок 5. Клиническая эффективность лечения  пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный магнитотерапией.

Следует, впрочем, отметить, что в группе сравнения (пневмокомпрессия), клиническая эффективность была несколько выше.

Анализ изменения объема верхней конечности на стороне операции по сравнению со здоровой стороной показал, что применение магнитотерапии способствовало не очень выраженному его уменьшению по сравнению с соответствующими показателя до начала лечения в среднем на 4-6%, при этом достоверная разница в объемах больной и здоровой верхней конечности все-таки оставалась существенной  (табл. 4). В дальнейшем (через 6 и 12 месяцев после операции эта разница только увеличивалась. Более того, отметим, что из всей гаммы параметров, контролирующих объем различных отделов верхней конечности за весь период наблюдений (а таковых в пространственно-временном континууме набиралось 21), только в одном случае (при измерения объема нижнего уровня плеча сразу после окончания применения курса магнитотерапии) отмечалось отсутствие различия в объемах здоровой и больной верхней конечности.

Таким образом, можно констатировать, что магнитотерапия не внесла существенного положительного вклада в регресс лимфатического отека.

Также не очень значительно изменялась динамика объема движения в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикальной операции у пациенток с постмастэктомическим синдромом после применения этого лечебного комплекса. Некоторое увеличение объема движений (т.е., снижение тугоподвижности) составляло только 8-14%, но эти изменения по отношению к параметрам до лечения были недостоверными и существенно уступали соответствующим показателям у пациенток группы сравнения, получавших пневмокомпрессию.

Маловыраженной была отмечена и динамика такого показателя, как силы кисти у пациенток с постмастэктомическим синдромом в различные периоды после применения магнитотерапии. Только сразу после окончания лечения наблюдалось достоверное увеличение силы кисти верхней конечности на стороне радикальной операции в среднем 6,20,44 кг, однако через 6 и тем более 12 месяцев эта тенденция сошла на нет.

Достаточно удивительным был факт краткосрочного положительного влияния магнитотерапии на скорость проведения нервного импульса у пациенток с постмастэктомическими синдромом, поскольку ранее отмечался выраженный  стимулирующий эффект различных вариантов магнитотерапии на этот показатель при других заболеваниях (Холодов Ю.А., Шишло А.М., 1979; Холодов Ю.А., 1994). Выявленный нами стимулирующий эффект (на 24% сразу после окончания лечения) носил кратковременный характер и через 6-12 месяцев этот феномен исчезал.

Таблица 4

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного  магнитотерапией

Параметры		До лечения		Сразу после окончания лечения		Через 6 месяцев после лечения		Через 12 месяцев после лечения
		Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность
Объем конечности, мл		258018,4	281123,0	260518,7	275121,5*	264818,4	278022,1	260118,5	281925,1
Подвиж-ность сус-тавов, град.	Сгибание	1706,2	724,1	1756,7	835,1*	1736,3	803,9*	1716,8	774,5
	Разгибание	782,9	511,8	793,1	642,2*	803,0	622,8*	792,8	572,0*
	Отведение	1626,6	662,3	1695,7	753,1*	1595,3	683,2	1666,1	653,1
Сила кисти, кг		28,71,35	14,30,87	30,21,55	20,21,18*	29,11,40	15,40,91	30,01,39	16,80,97
Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек		1062,62	641,77	1082,73	811,90*	1032,55	731,84*	1072,91	691,78*
Фибриноген, г/л		4,120,11		3,370,09*		3,440,09*		4,010,11
Протромбиновое время, сек		13,00,48		16,90,55*		15,80,49*		14,10,39
Болевой синдром, баллы		37,32,06		11,20,87*		15,41,04*		22,91,78*
Уровень депрессии, баллы		24,50,97		18,30,74*		21,90,82*		23,91,04
Гемоглобин, г/л		1130,84		1200,97*		1170,88*		1100,75
СОЭ, мм/час		11,10,22		9,910,19*		10,40,21*		11,20,25

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

Известно, что в основе лечебного действия магнитного поля лежит улучшение реологических свойств и свертываемости крови, влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов. При этом отмечается склонность к  гипокоагуляции: снижение вязкости крови,  укорочение тромбинового времени, понижение толерантности плазмы к гепарину, повышение уровня свободного гепарина.

Некоторые из этих феноменов мы наблюдали и у наших пациенток с постмастэктомическим синдромом после окончания курсового воздействия магнитным полем. В частности установлено снижение вязкости крови. В особой мере это отмечалось в первые дни после окончания применения лечебного курса магнитотерапии.

Изменения параметров гемостаза под влиянием этого лечебного комплекса носили более выраженный положительный характер, как по величине, так и по времени их сохранения. Так уменьшение концентрации фибриногена сохранялась в течение полугода и достигало 16%, а увеличение протромбинового времени сразу после окончания лечения отмечалась почти на четверть и через 6 месяцев наблюдения этот параметр был выше исходных значений на 17%.

Снижение вязкости крови и улучшение ее гемостаза привело к тому, что после магнитотерапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом отмечается повышение скорости линейного кровотока на магистральных артериях. Это проявилось в отсутствии разности этого показателя для здоровой и больной верхней конечности после окончания лечения, которое сохранялось в ряде случаев через 6 и 12 месяцев в отдаленном периоде. Таким образом, наши исследования подтвердили результаты многочисленных исследований о положительном влиянии магнитных полей на реологические свойства крови, ее гемостаз и процессы микроциркуляции.

Весьма показательной была динамика болевого синдрома у женщин с постмастэктомическим синдромом после применения лечебного комплекса с включением магнитотерапии. Выявлено, что оцениваемый по шкале ВАШ уровень боли снижался практически в 4 раза сразу после окончания лечения, и хотя в дальнейшем боль нарастала, но все же оставался менее выраженном по сравнению с исходными значениями на 61%: через 6 месяцев наблюдения и на 35% - через 12 месяцев.

Параллельно заметно уменьшалась и депрессия, уровень которой сразу после окончания лечения был ниже исходных значений на 33%, однако через 6 и, тем более, 12 месяцев это снижение было недостоверным и составляло соответственно 12 и 4%.

После применения магнитотерапии качество жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом улучшилось, однако не столь выражено, как в группе сравнения с применением пневмокомпрессии. Это выразилось в том, что если сразу после окончания курса магнитотерапии все 8 показателей качества жизни достоверно улучшились, тогда как через 6 месяцев наблюдения среди таких параметров остался только один, а через 12 месяцев все параметры, характеризующие качество жизни, вернулись к исходным значениям.

Аналогичная картина зарегистрирована нами и при анализе динамики рутинного набора параметров общего состояния организма человека, как клинический анализ крови: выявлено наличие благоприятных достоверных изменений сразу после окончания лечения по всем четырем показателям, но через 6 месяцев после его окончания положительные сдвиги отмечались только у одного показателя.

Таким образом, применение магнитотерапии вносило свой положительный вклад в терапевтический эффект стандартного лечебного комплекса у пациенток с постмастэктомическим синдромом, но основной точкой приложения биопотенциала этого физического фактора стала система микроциркуляции и болевой синдром. В этом плане магнитотерапия оказывала более выраженное действие, чем пневмокомпрессия, однако в других функциональных системах большие положительные изменения отмечались у пациенток группы сравнения.

Следующий лечебный комплекс включал наряду со стандартной терапией постмастэктомического синдрома комплекс психокоррекционных процедур, направленных на снижение уровня расстройств депрессивного характера, что в значительной степени осложняло качество жизни пациенток в послеоперационном периоде.

Установлено, что клиническая эффективность данной методики была невысокой и практически не отличалась от таковой у пациенток контрольной группы, получавших только стандартную терапию (рис. 6).

Рисунок 6.  Клиническая эффективность лечения  пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный психотерапией.

Несколько уменьшенная доля хороших результатов на фоне также незначительного увеличения число случаев с неудовлетворительными результатами лечения, по-видимому, было обусловлено тем обстоятельством, что пациентки этой группы изначально настраивались на более сложные по структуре методы послеоперационного лечения. Впрочем, тому имелись и объективные причины. Так, динамика параметров измерений объема верхней конечности на стороне оперативного вмешательства было выражена достаточно слабо  и сохранялась она непродолжительное время (табл. 5). Если проанализировать эти данные в сравнении с контрольной группой, то становится ясным, что никаких серьезных отличий по этим параметрам у пациенток контрольной группы и данной исследовательской группы не было выявлено, что, впрочем, свидетельствует о других точках приложения лечебного потенциала психокоррекционных процедур.

Справедливость такого предположения подтверждается также отсутствием какой-либо серьезной динамики тугоподвижности, показатели которой не выходили за рамки соответствующих значений пациенток контрольной группы.

Также оказали незначительное влияние методы психологического воздействия на положительную динамику силы кисти руки, а скорость проведения импульса по локтевому нерву обеих верхних конечностей у пациенток с постмастэктомическим синдромом не менялась вообще.

Различные параметры, характеризующие микроциркуляторные процессы,  у пациенток после психологического воздействия либо не менялись вообще, например реологические показатели, либо их изменение было на уровне контрольных значений, т.е. в той же степени, что и у пациенток, получавших стандартный лечебный комплекс. Эти небольшие положительные изменения отмечались в системе гемостаза и по показателям изменения скорости линейного кровотока на магистральных артериях.

Также не очень значительны были изменения в системе гемостаза и линейной скорости кровотока на магистральных артериях обеих конечностей больных с постмастэктомическим синдромом после применения стандартной терапии, дополненной психоррекционными процедурами. Практически положительная динамика ряда показателей оставалась на уровне контрольных значений, т.е. при применении стандартной терапии.

Вместе с тем, уменьшение проявлений болевого синдрома было весьма заметным (по шкале ВАШ этот параметр снижался сразу после окончания лечения практически в 2 раза, и эта тенденция носила достоверный характер еще в течение полугода наблюдений.

Весьма заметно, и это вполне было ожидаемым, проявился лечебный эффект психотерапии в виде уменьшения уровня депрессии, тестируемой по шкале Бека.

Таблица 5

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного  психотерапией

Параметры		До лечения		Сразу после окончания лечения		Через 6 месяцев после лечения		Через 12 месяцев после лечения
		Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность
Объем конечности, мл		254916,3	279521,5	258017,1	270220,4*	257119,4	276321,8	260119,6	284524,2
Подвиж-ность сус-тавов, град.	Сгибание	1685,7	642,0	1726,0	803,1*	1706,0	661,9	1706,2	611,8
	Разгибание	813,3	571,8	833,1	622,2*	803,7	601,9	823,8	551,7
	Отведение	1646,1	651,9	1635,3	712,8*	1625,0	631,8	1615,4	642,1
Сила кисти, кг		28,51,42	12,30,71	26,61,25	16,81,10*	27,11,38	13,30,85	28,21,50	12,60,69
Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек		1052,39	631,64	1082,24	711,76*	1052,32	691,70*	1042,29	631,58
Фибриноген, г/л		4,390,09		3,920,08*		3,920,09		4,440,11
Протромбиновое время, сек		12,50,43		15,00,45*		13,30,35		12,70,348
Болевой синдром, баллы		35,01,91		16,71,27*		28,11,59*		31,91,84
Уровень депрессии, баллы		24,41,08		11,30,62*		15,70,72*		17,40,77*
Гемоглобин, г/л		1150,77		1180,84*		1140,80		1110,77
СОЭ, мм/час		11,90,18		10,50,17*		11,10,18*		11,70,21

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

Так, сразу после окончания лечения у пациенток с постмастэктомическим синдромом отмечалось уменьшение этого показателя на 54,2% (p<0,01), через 6 и 12  месяцев наблюдения, уровень депрессии был по-прежнему достоверно меньше контрольных значений соответственно на 33,3 и 25%. Эти факты, и особенно, длительность их сохранения в отделенном периоде свидетельствует о перспективности применения психокррекционных воздействий в комплексной терапии постмастэктомического синдрома.

Все эти ярко и не очень выраженные изменения в состоянии пациенток после применения стандартного лечебного комплекса с применением психотерапии интегрировались в положительную динамику различных составляющих обобщенного показателя - качества жизни. Так, сразу после окончания лечения все 9 параметров достоверно отличались от таковых до начала лечения. Через 6 месяцев (т.е., в отдаленном периоде наблюдений) таких достоверных изменений в благоприятную сторону было 7, однако через 12 месяцев качество жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом вернулось к исходному уровню. Можно предположить, что психотерапия оказывает достаточно существенное влияние на субъективное восприятие больной своего состояния, и несмотря на то, что ряд объективных (клинико-лабораторных и инструментальных) параметров изменяются не очень значительно и на относительное короткое время), пациентки с постмастэктомическим синдромом после психокоррекционных процедур чувствуют себя существенно лучше в течение полугода наблюдений в отдаленном периоде.

В заключительной части этой серии исследований мы проанализировали динамику параметров лабораторного анализа крови и, как следовало ожидать, психотерапия не смогла внести существенного вклада в усиление положительных тенденций в изменении объективного статуса пациенток с постмастэктомическим синдромом, вызванных применением стандартной терапии.

Мы отдавали себе отчет в том, что у пациентки с постмастэктомическим синдромом трудно ожидать хорошие результаты в многочисленных функциональных системах, состояние которых  мы контролировали, поскольку психокоррекционные воздействия имеют ярко выраженный адресный характер, однако правила проведения научного исследования требовали изучения роли каждого фактора, который может быть использован в комплексной терапии постмастэктомического синдрома.

Фотодиодная терапия применяется успешно при лечении различных заболеваний и механизмы ее терапевтического действия  обеспечиваются стимуляцией местного тканевого иммунитета, улучшением реологических свойств крови и венозного оттока. Дополнение стандартного метода лечения постмастэктомического синдрома фотодиодной терапией оказало достаточно выраженное терапевтическое действие, которое по степени выраженности превосходило соответствующие результаты у пациенток контрольной группы, получавших только стандартный метод лечения. Это выразилось в улучшении клинической эффективности  лечения: практически у  90% пациенток наблюдался хороший и удовлетворительный результат (рис. 7).

Рисунок 7. Клиническая эффективность лечения  пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный светодиодной фотоматричной терапией.

Достоверно уменьшались объемы верхней конечности на стороне оперативного вмешательства (табл. 6) и эти изменения отмечались в течение полугода наблюдений - 6 месяцев после окончания лечения. Так, уменьшение объема конечности на стороне радикальной операции сразу после окончания лечения и через 6 месяцев после его окончания составили соответственно 1018,4 мл (p<0,001) и 625,9 мл (p<0,001). На 1,5-2 см уменьшалась окружность предплечья в ее различных уровнях и на 3-4 см  -  окружность плеча.

По ряду показателей достоверный положительный результат отмечался и через 12 месяцев после лечения. Этот феномен отмечался для окружности предплечья на нижнем и верхнем уровнях - соответствующая разница этих показателей до начала лечения и через 12 месяцев после его окончания составила 0,820,07 (p<0,001) см и 0,940,08 см (p<0,001). Вместе с тем, на уровне плеча таких долговременных положительных результатов нами не отмечалось.

Существенно увеличивался объем движений в суставах больной конечности после проведения фототерапии, которые, впрочем, не всегда имели долговременный характера. Так изменение угла сгибание верхней конечности на стороне радикального лечения составило сразу после окончания лечения, через 6 и 12 месяцев отдаленного периода наблюдений соответственно +8,11,94 град. (p<0,01), +5,81,62 град. (p<0,01) и Ц2,11,15 град. (p>0,05). Аналогичные изменения угла разгибания составили

Таблица 6

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного светодиодной фотоматричной терапией

Параметры		До лечения		Сразу после окончания лечения		Через 6 месяцев после лечения		Через 12 месяцев после лечения
		Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность
Объем конечности, мл		261314,7	281618,8	262014,1	271517,4*	262117,5	275217,5*	265217,6	280020,2
Подвиж-ность сус-тавов, град.	Сгибание	1724,8	682,1	1705,0	873,1*	1755,2	742,2*	1704,9	661,9
	Разгибание	822,9	581,8	803,2	692,1*	803,3	641,9*	812,8	611,8
	Отведение	1654,7	622,0	1624,3	772,5*	1644,2	702,3*	1644,4	661,9
Сила кисти, кг		29,81,37	13,30,66	28,01,14	20,20,81*	30,21,42	15,10,72	31,61,48	13,70,58
Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек		1102,30	651,34	1062,24	711,41*	1052,16	681,39	1072,18	621,30
Фибриноген, г/л		4,480,08		3,350,07*		3,690,08*		4,280,09
Протромбиновое время, сек		13,00,35		15,50,38*		14,70,32*		13,20,30
Болевой синдром, баллы		34,21,66		15,40,81*		21,31,24*		25,71,48*
Уровень депрессии, баллы		25,70,66		15,00,37*		21,90,48*		25,20,61
Гемоглобин, г/л		1120,69		1240,73*		1190,69*		1140,64
СОЭ, мм/час		11,40,14		10,10,13*		10,70,14*		11,20,15

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

+11,02,15 град. (p<0,01), +6,21,88 град. (p<0,01) и +2,81,52 град. (p>0,05), и для угла отведения - соответственно +14,92,66 град. (p<0,01), +8,02,09 град. (p<0,01) и +4,21,37 град. (p<0,05). Эти данные свидетельствуют, что как минимум полгода после проведенного лечения с применением фототерапии благоприятные изменения, проявляющиеся в уменьшении тугоподвижности в суставах конечности на стороне операции сохраняются.

Увеличение силы кисти больной конечности после применения этого лечебного комплекса отмечались в достоверной форме только в период сразу после завершения лечебного курса и составили в среднем 6,81,4 кг.

Практически не изменились показатели скорости проведения импульса по локтевому нерву обеих верхних конечностей у пациенток с постмастэктомическим синдромом  после сочетанного применения стандартного метода лечения и  фототерапии. Также отсутствие каких либо эффектов фототерапии мы отмечали и при исследовании реологических свойств крови.

Вместе с тем параметры гемостаза достоверно изменялись в положительную сторону при применении светотерапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом. Это проявилось в уменьшении концентрации фибриногена сразу после окончания лечения и через 6 месяцев наблюдения на 25,3 и 17,7% , растворимого фибриногена - соответственно на 21,1 и 11,0%, увеличении протромбинового времени соответственно на 19,2 и 11,3%.

Увеличение скорости кровотока на магистральных артериях на верхних конечностях больных с постмастэктомическим синдромом было не очень заметно и стандартными статистическими методами не выявлялось. Однако, если опираться  на феномен отсутствия разности в скорости кровотока на здоровой и больной конечности, то сразу после лечения это отмечалось для подключичной и плечевой артерии.

Вместе с тем, динамика болевого синдрома, в плане его снижения, выглядела вполне отчетливо и, хотя по мере удлинения отдаленного периода наблюдений болевой синдром постепенно усиливался, он все-таки оставался достоверно менее выраженным по сравнению с исходным уровнем. Так, сразу после окончания лечения, а также через 6 и 12 месяцев наблюдений уровень боли был ниже исходного уровня соответственно на 58;  40 и 26%. В то же время уровень депрессии у пациенток после применения фототерапии снижался хотя и значительно (на 42,4%), но на относительно короткое время - уже через 6 месяцев отдаленного периода наблюдений этот показатель возвращался к исходным значениям.

Положительные изменения различных параметров такого комплексного показателя как качество жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом после применения стандартной лечебной методики, дополненной фототерапией, носили примерно одинаковый характер, как и в предыдущих исследовательских группах при применении магнитотерапии, пневмокомпрессии и психокоррекционных процедур. Благоприятные изменения всех 8 показателей, выявленные сразу после окончания лечения, сохранились для 4-х через 6 месяцев наблюдения, тогда как через 12 месяцев в отдаленном периоде практически весь комплекс показателей качества жизни вернулся к исходным значениям (на начала лечения).

Достоверные сдвиги некоторых параметров лабораторного анализа крови после применения фототерапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом принципиально не отличались от таковых у пациенток контрольной группы, получавших стандартный лечебный комплекс.

Пациентки последней исследовательской группы получали на фоне стандартного лечебного комплекса интенсивный курс немедикаментозной терапии, включавшей все наши технологии восстановительной медицины: пневмокомпрессию, магнитную терапию, психокоррекционные процедуры и фототерапию. Несмотря на то, что в организационном плане достаточно не просто было проводить весь комплекс процедур, эти сложности были преодолены за счет оптимизации работы физиотерапевтического блока онкологического диспансера № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Установлено, что клиническая эффективность у пациенток с постмастэктомическим синдромом в этой исследовательской группе был максимальной (рис. 8). Только у 3-х пациенток были выявлены неудовлетворительные результаты, что в 3-5 раз меньше, чем при применении каждого немедикаментозного метода лечения в отдельности. При этом хорошие и удовлетворительные результаты получены примерно в равной степени.

Рисунок  8. Клиническая эффективность лечения  пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный всем комплексом немедикаментозных технологий.

Уменьшение объема больной конечности, т.е. регресс отека, отмечался как сразу после окончания лечения (на 17314,9 мл), так и оставалось значимым и через 6 и через 12 месяцев в отделанном периоде наблюдения (табл. 7)  - соответствующая разница по сравнению с исходными значениями составляла 16211,9 и 1119,85 мл, что в 1,5-2 раза выше, чем у пациенток других исследовательских групп.

Длина окружности больной конечности на различных уровнях ее изменения изменялась еще в большей степени. Так сразу после окончания лечения на уровне предплечья этот показатель уменьшался на величину от 2,3 до 3,6 см, а на уровне плеча - от 2,4 до 3,7 см. Второе, еще более важное, обстоятельство - эти изменения практически оставались такими же в течение всего 12-ти месячного периода наблюдений после окончания лечения, что свидетельствует о торможении патологических процессов (или активации саногенетических реакций), лежащих в основе отека верхней конечности.

Математически это предположение убедительно доказывается расчетом  значения корреляционного отношения, которое показывает зависимость регресса достигнутых благоприятных изменений от длительности времени наблюдений. Если в контрольной группе у пациенток, получавших стандартную терапию, 2=0,82 (p<0,001), дополнительно пневмокомпрессию 2=0,49 (p<0,05), магнитотерапию 2=0,59 (p<0,01), психокоррекционные процедуры 2=0,71 (p<0,005), светодиодную фотоматричную терапию 2=0,54 (p<0,01), то у пациенток, получавший весь физиотерапевтический комплекс - 2=0,26 (p>0,05). Другими словами, в последнем случае зависимость благоприятных изменений в плане регресса явлений отека больной конечности от длительности времени наблюдений была минимальной. Таким образом, нами получены убедительные данные о возможности получения стабильных терапевтических результатов в течение как минимум 12 месяцев после окончания лечения, что весьма значимо для больных с постмастэктомическим синдромом.

Одновременно с уменьшением отека наблюдалось снижение явлений тугоподвижности в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикальной операции. Следует, впрочем, отметить, что в этом случае максимальный эффект отмечался сразу после окончания лечения и затем, по мере удлинения отдаленного периода наблюдений, благоприятные изменения постепенно уменьшались, однако оставались достоверными и через 12 месяцев после окончания лечения. Тем не менее, подчеркнем, что увеличение угла сгибания составило более 50%, угла разгибания 37%, а угла отведения - 44%, что значительно (иногда в разы) больше, чем в других исследовательских группах, когда пациенти с постмастэктомическим синдромом получали стандартную терапию и какой-либо отдельный физический фактор.

Таблица 7

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного всем комплексом немедикаментозных технологий

Параметры		До лечения		Сразу после окончания лечения		Через 6 месяцев после лечения		Через 12 месяцев после лечения
		Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность	Здоровая верхняя конечность	Больная верхняя конечность
Объем конечности, мл		260211,7	285512,8	263311,1	268211,4*	261510,5	269311,5*	260810,6	274212,3*
Подвиж-ность сус-тавов, град.	Сгибание	1702,9	661,5	1723,0	1024,8*	1743,2	873,9*	1712,9	791,9*
	Разгибание	832,1	591,4	812,2	813,1*	812,0	732,9*	801,8	671,5*
	Отведение	1662,7	641,6	1642,4	923,5*	1653,2	803,1*	1643,4	711,7*
Сила кисти, кг		29,21,01	13,90,35	28,50,94	25,80,81*	30,81,10	22,10,72*	30,31,06	19,90,66
Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек		1101,34	620,61	1111,39	920,84*	1101,44	830,79*	1131,41	740,72*
Фибриноген, г/л		4,330,05		3,020,03*		3,350,04*		4,010,05*
Протромбиновое время, сек		13,30,19		16,10,23*		15,40,20*		13,90,19
Болевой синдром, баллы		35,01,28		8,30,26*		13,20,38*		18,10,52*
Уровень депрессии, баллы		26,40,49		6,10,12*		11,50,20*		14,80,33*
Гемоглобин, г/л		1140,33		1290,38*		1220,41*		1200,64
СОЭ, мм/час		11,20,10		7,120,11*		8,250,12*		9,180,13*

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

Также весьма заметно и на длительное время увеличивалась сила кисти больной конечности: сразу после окончания лечения она практически удваивалась, возрастая на 12,40,49 кг и оставалась выше исходных значений через 6 и 12 месяцев отдаленного периода наблюдений соответственно на 57 и 43%.

Выделим также, что под влиянием интенсивного применения  комплекса немедикаментозных технологий увеличивалась скорость проведения импульса  по локтевому нерву верхней конечности на стороне радикальной операции. Это увеличение в достоверной форме отмечалось сразу после окончания лечения (на 41,5%) и через 6 месяцев в отдаленном периоде (на 27,6%).

Реологические свойства крови, как и в предыдущих исследованиях, проявили свой не лабильный характер, однако все-таки сразу после окончания применения комплекса всех наших процедур вязкость крови несколько снизилась: скорость сдвига увеличилась на 11-15%.

Также значимыми и достоверными были положительные изменения показателей гемостаза. Сниженный уровень фибриногена выявлялся не только сразу после окончания лечения (на 30%), но и через 6-12 месяцев в отдаленном периоде наблюдений (на 23 и 7%). Аналогичные по характеру изменения регистрировались и для уровня растворимого фибриногена, тогда как увеличение протромбинового времени и снижение концентрации тромбоцитов фиксировались только сразу после окончания лечения и через 6 месяцев.

Анализ динамики показателей скорости кровотока на магистральных артериях больных с постмастэктомическим синдромом показал, что отсутствие прямых доказательств их увеличения в процессе комплексной терапии компенсируется некоторыми косвенными признаками. Так, если до начала лечения имела место четкая разница в скорости кровотока в магистральных артериях больной и здоровой конечности, то сразу после окончания лечения, а иногда и в отдаленном периоде наблюдений эта разница отсутствовала. В особой мере это было характерно для показателей линейной скорости кровотока в межлестничном промежутке подключичной артерии.

Особо выделим значительное уменьшение болевого синдрома у пациенток после комплексного воздействия, который снижался не только весьма заметно (в 2-4 раза), но и течение всего отдаленного 12-ти месячного периода наблюдений. Примерно аналогичные изменения выявлялись и в динамике уровня депрессии, которая снижалась сразу после лечения на 77,8%, а через 6 и 12 месяцев после его окончания уровень депрессии был ниже исходных значений соответственно на 59,3 и 44,4% .

огично, что все эти благоприятные изменения интегрировались в улучшение качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом.

Во-первых, положительная динамика отмечалась для всех параметров этого комплексного показателя и составила сразу после лечения для физической активности  47,8%,  роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности 39,5%, боли 29,8%, общего здоровья 46,3%, жизнедеятельности 42,5%, социальной активности 50,0%, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 66,7%, психологического здоровья 61,1%. Во-вторых, эти изменения отчетливо и в достоверной форме фиксировались не только через 6, но и 12 месяцев наблюдения, когда степень благоприятных изменений показателей варьировала от 7 до 15%.

Интересным, хотя и трудно объяснимым фактом, оказалось некоторое улучшение системных показателей, не специфически характеризующих состояние организма пациенток - показатели лабораторного анализа крови.

Во-первых, после проведенного комплексного лечения отмечалось увеличение сниженного уровня гемоглобина в крови, который повышаясь сразу на 13,2%, оставался и через 1 год наблюдений достоверно выше соответствующих исходных значений на 5,2%. Во-вторых, уменьшение уровня  лейкоцитов в эти же периоды составило 15,0 и 6,9%. В-третьих, достоверное увеличение концентрации эритроцитов в крови, как и снижение СОЭ, отмечалось только сразу после окончания лечения и через 6 месяцев наблюдения. Соответствующие значения составили +2,2 и +2,6%, и Ц36,4 и Ц26,4%.

Таким образом, мы провели весь цикл исследований по изучению влияния некоторых физических факторов на различные звенья патогенеза постмастэктомического синдрома, оценили их суммарное воздействие и доказали перспективность широкого внедрения немедикаментозных технологий в практику работы онкологических диспансеров по медицинской реабилитации пациенток, перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы.

Однако остается еще ряд вопросов, без решения которых научное исследование этой проблемы остается не полным.

Попытки дать сравнительную оценку терапевтической эффективности различных методов восстановительного лечения предпринимаются достаточно давно, но корректность такого рода сравнения практически всегда вызывает справедливую критику, поскольку достаточно трудно совместить и сопоставить благоприятные изменения в различных функциональных системах организма. Сложности в этом вопросе, с одной стороны, генерируются отсутствием четких представлений о весовой доли тех или иных изменений в общей картине интегрального представления об уровне здоровья и зачастую исследователи предлагают свои алгоритмы формирования доказательств. С другой стороны, аппарат математической статистики имеет в своем арсенале достаточно средств корректной интеграции различной информации в какую-то единую систему (например, кластерный, регрессионный, дискриминантный анализ и т.п.), однако сложность расчетов и их интерпретации отпугивают специалистов в области практической медицины от этой области знаний.

Тем не менее, в диссертационных исследованиях попытки провести такого рода обобщения, совместить все прелести методологии аналитического и системного анализа, разобраться в возможных механизмах лечебного действия исследуемых факторов только приветствуются и поощряются.

Поэтому, в настоящей части наших исследований мы попытались различным способом осветить обозначенную проблему и разобраться в предикторах, в той или иной степени объясняющих влияние некоторых факторов на эффективность восстановительного лечения постмастэктомического синдрома.

Наиболее простым и понятным методом, различающим в достоверном виде эффективность различных лечебных методик, является критерий Пирсона 2, который оценивает существенность различия в частоте встречаемости тех или иных явлений. В нашем случае к таковым можно отнести показатели клинической эффективности лечения - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Данные, представленные в таблице 8, свидетельствуют о следующем.

Таблица 8

Непараметрическая характеристика различных методов

немедикаментозной терапии постмастэктомического синдрома

по их клинической эффективности

Исследовательские группы	Клинический результат, число пациентов и %
	Хороший	Удовлетворит.	Неудовлетоворит.
1. Контроль	17  (27%)	36  (57%)	10  (16%)
2. Пневмокомпрессия	22  (37%)	32  (55%)	5  (8%)
3. Магнитотерапия	17  (31%)	33 (60%)	5  (9%)
4.Психотерапия	11  (18%)	42  (68%)	9  (14%)
5.Фототерапия	18  (24%)	49  (66%)	7  (10%)
6.Весь комплекс	51  (49%)	50  (48%)	3  (3%)

Во-первых, по сравнению с группой контроля достоверное различие установлено только для группы пациенток, получавших весь комплекс немедикаментозных технологий (2=13,8; p<0,01). Во-вторых, также достоверно в распределении частоты встречаемости различных исходов лечения выявлено между группой № 6 (весь комплекс процедур) и только группами № 5 (фототерапия) - 2=12,7; p<0,01;  и № 4 (психотерапия) - 2=20,2; p<0,001. В-третьих, если проранжировать все группы по сумме хороших и удовлетворительных результатов, то на первом месте идет группа пациентов, получавших весь физиотерапевтический комплекс - 97%, далее по нисходяшей идут группа  пневмокомпрессия н -  92%, магнитотерапия - 91%, фототерапия - 90%,  психотерапия - 86%, стандартный лечебный комплекс - 84%.

Другой вариант анализа настоящей проблемы - это расчет процента благоприятных изменений различных параметров в каждой из функциональных систем организма у больных с постмастэктомическим синдромом. Несмотря на всю условность этого подхода можно вычленить несколько закономерностей (табл. 9). Безусловно выявляется явное преимущество метода лечения, включавшего наряду со стандартной терапией весь комплекс физиотерапевтических процедур. Это заметно по каждой функциональной системе и, особенно, по среднему проценту всех изменений. Далее следуют примерно равные по эффективности группы с пневмокомпрессией и магнитотерапией. Следующие по эффективности воздействия - группы с психокоррекцией и фототерапией и на последнем месте идет контрольная группа со стандартным методом лечения постмастэктомического синдрома.

Такой подход при всей своей простоте страдает массой недостатков и наиболее явный из них - это неравноценность вклада динамики каждого параметра (или группы параметров) в процессе лечения в его конечный результат.

Поэтому мы применили иные подходы для решения этой проблемы, применив некоторые статистические алгоритмы из области дисперсионного анализов, в рамках которого имеется возможность вычленить долю контролируемых влияний в конечном результате лечения. Известно, что изменения параметра, свидетельствующего, например, об улучшении состояния пациента, является результатом влияния нового метода лечения (контролируемый фактор) и некоторой суммой влияний других факторов, действие которых в конкретном исследовании специально не анализируется (неконтролируемые факторы). Если рассчитать специальный показатель 2 (сила влияния в дисперсионном анализе Фишера), то положительная динамика любого показателя, равная 1,0 (100%), будет складываться из суммы 2(контр.) + 2 (неконтр.) = 1,0 (100%).

Если считать, что мы контролировали метод лечения (их было 6 и еще контрольная группа), то весьма интересно будет рассчитать долю неконтролируемых нами факторов в общей эффективности (табл. 10). Даже беглый взгляд на эту таблицу свидетельствует о весьма значительных величинах силы влияния на конечный (положительный) результат неконтролируемых нами факторов. В некоторых случаях их влияние в 2-4 раза более выражено, чем сила влияния анонсируемых нами новых лечебных методик.

Таблица 9

Интегральная характеристика положительной динамики количественных параметров,

характеризующих состояние различных функциональных систем, у пациенток с постмастэктомическим синдромом,

в результате восстановительного лечения

Параметры	Стандартная терапия	Пневмо-компрессия	Магнито-терапия	Психо- терапия	Фото- терапия	Весь комплекс
Объем и окружность больной конечности	2%	5%	4%	3%	4%	8%
Тугоподвижность в плечевом суставе	10%	18%	12%	10%	14%	35%
Сила кисти	19%	34%	26%	19%	21%	57%
Система гемостаза	7%	10%	17%	8%	8%	19%
Болевой синдром	15%	44%	60%	31%	33%	72%
Уровень депрессии	10%	16%	21%	35%	22%	41%
Скорость проведения нервного импульса	2%	8%	5%	1%	1%	10%
Качество жизни	15%	20%	18%	18%	19%	26%
Клинический анализ крови	5%	10%	8%	5%	6%	12%
Средний процент изменений	9,4 2,01	18,3 4,30	19,0 5,69	14,4 4,07	14,2 3,47	31,1 7,43

А положительная (и достоверно выявленная нами) динамика таких показателей, как объем и окружность больной конечности, показатели гемостаза Скорость проведения импульса по локтевому нерву больной конечности обусловлена не столько нашими немедикаментозными технологиями, сколько иными причинами.

Мы отдаем себе отчет, что данный вид статистического анализа (однофакторная дисперсионная модель) дает лишь обобщенное представление о детализации и структуре лечебного эффекта, но даже в этом варианте результаты статистического анализа впечатляют - варьирование степени положительного результата во многом обусловлено влиянием факторов, природа которых нам пока не ясна.

Таблица 10

Предикторная значимость контролируемых и неконтролируемых факторов

в динамике различных показателей в процессе лечения больных

с постмастэктомическим синдромом

Динамика показателей	Сила влияния (2)
	контролируемый фактор	неконтролируемые факторы
Объем и окружность больной конечности	0,21	0,79**
Тугоподвижность	0,58**	0,42*
Сила кисти больной конечности	0,60**	0,40*
Состояние гемостаза	0,32*	0,68**
Скорость проведения импульса по локтевому нерву больной конечности	0,18	0,82**
Болевой синдром	0,64**	0,36*
Уровень депрессии	0,49*	0,51**
Клинический анализ крови	0,23	0,77**
Качество жизни пациенток	0,39*	0,61**

* Ц  p<0,05;  ** Ц  p<0,01.

Таким образом, нами убедительно доказано преимущества комплексного подходы в выборе тактики медицинской реабилитации путем применения ряда физических факторов, которые достаточно легко можно применять в условиях онкологического диспансера. Хорошие клинические результаты, длительность их сохранения по ряду позиций до 12 месяцев, существенное улучшение качества жизни пациенток после радикальной операции по поводу рака молочной железы и многое другое диктует необходимость проведения реорганизации медицинской помощи оперированным больных на после госпитальном этапе с более широким внедрением методов и технологий восстановительной медицины, которые, несмотря на мягкость действия, обладают достаточно выраженным лечебно-профилактическим потенциалом и практически не имеют побочных эффектов.

Одним из первых практических результатов в этом направлении стала организация кабинета медицинской и психологической реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы в структуре онкологического диспансера № 3 Восточного административного округа г. Москвы, в котором и были проведены настоящие научные исследования. Руководителем департамента здравоохранения г. Москвы был издан приказ № 24 от 18.01.2008 года, в котором на основе комплексного подхода утверждалось Положение о кабинете реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы, описывалась структура этого кабинета, предлагалось штатное расписание и практические рекомендации.

Эта пионерская инициатива позволила за последние 3 года оказать реальную медико-социальную и психологическую помощь  4289 женщинам с постмастэктомическим синдромом, качество жизни, как и уровень здоровья которых существенно повысились. Все это свидетельствует о перспективах расширения этих инициатив не только в крупных городах, но и в городских онкологических диспансерах Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Постмастэктомический синдром практически всегда развивается у женщин после операции по поводу рака молочной железы, его формирование и развитие включает в патологический процесс различные функциональные системы организма и динамика его клинических, лабораторных и инструментальных параметров свидетельствует о утяжелении патологического процесса  по мере удлинения послеоперационного периода. Наиболее характерными признаками постмастэктомического синдрома являются лимфатический отек, тугоподвижность в плечевом суставе верхней конечности  на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по локтевому нерву, уменьшение скорости кровотока по магистральным артериям больной верхней конечности, ухудшение реологических свойств крови и гемостатических параметров, наличие болевого синдрома и повышенного уровня депрессии, ухудшение показателей лабораторного анализа крови и снижение качества жизни.
2. Стандартная терапия женщин с постмастэктомическим синдромом способствует незначительному, но достоверному изменению ряда показателей: снижению отека верхней конечности на стороне операции на 4-6%, уменьшению ее тугоподвижности на 8-12%, увеличению силы кисти больной верхней конечности в среднем на 6 кг, уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии на 15-18%. При этом качество жизни улучшается на 5-7%. Достоверных изменений в других функциональных системах не выявлено. Достигнутые положительные результаты редко сохраняются в течение полугода.
3. Дополнение стандартной терапии пневмокомпрессией существенно улучшает положительную динамику параметров, характеризующих степень отека верхней конечности на стороне радикальной операции (на 15-28%), приводит к усилению силы кисти на в среднем 15 кг, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях верхней конечности, вовлеченной в патологический процесс, значительно снижает уровень болевого синдрома и депрессии на 50-62%, несколько улучшает реологические свойства крови и параметры гемостаза. Длительность сохранения лечебных эффектов варьирует от 3 до 6 месяцев.
4. Введение в стандартный лечебный комплекс магнитотерапии также оказывает существенное положительное влияние на различные параметры, характеризующие степень отека и объемы движения в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикального лечения, достоверная динамика которых составляет от 14 до 25%. При этом отмечается увеличение силы кисти верхней конечности на в среднем 12 кг, значительное уменьшение болевого синдрома (на 72%), улучшение реологических показателей и параметров гемостаза (в среднем на 13-27%), улучшение качества жизни на  16-19%. Длительность сохранения лечебных эффектов приближается к 6 месяцам.
5. Психокоррекционные процедуры практически не изменяют уровня положительной динамики показателей, характерного для пациенток, получавших только стандартную терапию, однако в значительной степени (практически в 5 раз)  снижают уровень депрессии пациенток, способствуют уменьшению восприятия пациентками болевого синдрома на 43% (p<0,01) и достоверно повышают качество жизни в среднем на 14,5%. Однако длительность сохранения достигнутых положительных результатов относительно невелика и по ряду параметров (особенно характеризующих степень лимфатического отека и тугоподвижность в плечевом суставе, силу кисти, лабораторные показатели гемостаза и реологии крови) практически не отличались от соответствующих значений у пациенток контрольной группы, получавших стандартную терапию. Вместе с тем отдаленные результаты по регрессу уровня депрессии и болевого синдрома сохранялись стабильно в течение полугода и больше.
6. Светодиодная матричная фототерапия, дополняющая стандартный  лечебный комплекс, практически не оказав дополнительного влияния положительного влияния на регресс отека верхней конечности на стороне радикальной операции, ее тугоподвижности и силы кисти, в достоверной степени способствовала улучшению параметров гемостаза и реологии крови, способствовала уменьшению болевого синдрома на 42% и уровня депрессии на 34%, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%. Отдаленные результаты свидетельствуют о сохранении достигнутых лечебных эффектах в течение 6 месяцев.
7. Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постмастэктомическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомического синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор. Длительность сохранения положительных результатов приближалась к 12 месяцам.
8. Статистический анализ позволил выявить, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугоподвижности в локтевом суставе, увеличение силы кисти больной конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии. При этом в общей динамике этих показателей доля контролируемых влияний (в частности, выбор метода воздействия) обеспечивает лишь около половины достигнутого результата, что свидетельствует о перспективности поиска новых методов немедикаментозной коррекции патологических проявлений постмастэктомического синдрома. 
9. Реорганизация медицинской реабилитации женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, в условиях онкологического диспансера с упором на широкое применение немедикаментозных технологий и алгоритмов восстановительной медицины может существенно повысить качество  жизни пациенток в послеоперационном периоде и способствовать регрессу постмастэктомического синдрома.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах

1. Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Стулин И.Д., Вельшер Л.З., Стражев С.В.  Неврологические расстройства у женщин после мастэктомии // Клиническая геронтология, 2008. Цт. 14. - № 8. - С. 21-29.
2. Шихкеримов Р.К., Савин A.A., Велыиер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев C.B. Биомеханические нарушения у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, методы их коррекции // Мануальная терапия № 4 (32) - 2008., с. 41-46.
3. Стражев С.В. Необходимость специфической реабилитации больных раком молочной железы, получающих антиэстрогенную терапию // Вестник восстановительной медицины, 2010. -№ 4. ЦС. 69-74.
4. Стражев С.В., Луговая Е.О., Стуклов Н.И., Леваков С.А., Ванке Н.С. Анализ эффективности леченпя железодефицитной анемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и женской репродуктивной         системы  // Гематология и трансфузиология, 2010. -№ 3., т. 55. -. 20-24.
5. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев С.В. Психопатологические и клинико-психологические аспекты психосоциальной реабилитации женщин с раком молочной железы // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010. -№ 7. - С.52-59.
6. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Спиртус А.М., Стражев С.В. Психическое здоровье и качество жизни женщин, страдающих раком молочной железы // Врач, 2010. - № 8. ЦС.54-57.
7. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев С.В. Организационные и клинические аспекты психосоциальной реабилитации женщин с онкологической патологией репродуктивной системы // Проблемы управления здравоохранением, 2010. - № 3(52). ЦС. 44-51.
8. Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Стулин И.Д., Вельшер Л.З., Стражев С.В.  Компьютерные технологии в диагностике патологии периферической нервной системы при постмастэктомическом синдроме // Клиническая геронтология, 2011. -№ 7-8. ЦС. 37-41.
9. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев С.В., Спиртус А.М.  Клинические и психосоциальные аспекты реабилитации женщин с онкологической патологией репродуктивной системы // Психические расстройства в общей медицине, 2011. - № 1. ЦС.28-33.
10. Стражев С.В., Козинец Г.М., Стуклов Н.И. Диагностическое и прогностическое значение измерений эритроцитарных показателей периферической крови при онкологических заболеваниях // Медицинский вестник МВД, 2011. -№ 1. ЦС. 60-61.
11. Стражев С.В.,  Серяков А.П. Роль физических методов в лечении постмастэктомического синдрома // Военно-медицинский журнал. 2012. - № 2. ЦС. 61-64.
12. Стражев С.В.,  Серяков А.П. Динамика параметров качества жизни у пациенток с постмастэктомическим синдромом на фоне комплекса немедикаментозных технологий восстановительной медицины // Военно-медицинский журнал. 2012. - № 3. ЦС. 42-51.
13. Стражев С.В., Фролков В.К., Братик А.В., Колесникова И.В. Сравнительная эффективность различных методов восстановительной медицины в реабилитации пациенток с посмастэктомическим синдромом // Клиническая лабораторная диагностика, 2012. -№ 2. ЦС. 18-24.
14. Стражев С.В., Фролков В.К., Братик А.В., Бадалов Н.Г., Колесникова И.В. Физические факторы в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом // Вестник восстановительной медицины, 2012. - № 2. ЦС. 34-41.

Статьи и тезисы докладов

15. Стражев С.В. Лазеро-фитотерапевтическая коррекция гематологических осложнений у онкологических больных после химиотерапии // Паллиативная медицина и реабилитация, 2000, № 1-2, стр. 51-52.
16. Стражев С.В. Длительные инфузии доксорубицина при лечении рака молочной железы с метастазами в печень. Актуальные вопросы маммологии // Материалы межрегионарной научно-практической конференции. г. Барнаул, 2001. -С. 72-73.
17. Стражев С.В. Паллиативное лечение костных метастазов у больных раком молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация, 2001, № 2-3, стр. 43-47.
18. Когония Л.М., Стражев С.В., Гришина И.М., Елигулашвили Р.С., Федотов А.Ю.  Усовершенствование методов обезболивания в амбулаторных условиях // Фарматека, 2004. -№ 18. ЦС.114-118.
19. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B., Шихкеримов Р.К. Цереброваскулярные нарушения у пациентов с постмастэктомическим синдромом и возможности их коррекции // В сборнике трудов Российской научно-практической конференции Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы 15-16 ноября 2007 г. Москва.  2007. -С.76-77.
20. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин А.А., Стражев С.В.  Постмастэктомический синдром как мультидисциплинарная медицина // Онкохирургия, 2008. -№ 1. ЦС. 29-33.
21. Вельшер JI.3., Стаханов M.JL, Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B. Постмастэктомический синдром - как проблема на стыке онкологии и неврологии // Сб. научн. тр. Научно-практической конференции Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний, посвященной 110-летию со дня рождения Академика АМН СССР И.А. Кассирского / ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко 11 апреля 2008 г. Москва, 2008. -С. 95-97.
22. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Калинин М.Р., Стулин И.Д., Савин A.A., Стражев C.B. Рак молочной железы. Соматические расстройства после радикального лечения и возможности их коррекции // Сб. научн. пр. сетевой научно-практической конференции Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии / Воронеж, Издательство Истоки, 2008. -С. 171-173.
23. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. С.В.Стражев. Новый подход к реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом - проблема на стыке онкологии и неврологии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Новые методы в лечении онкологических заболеваний Выпуск 2. Издательство Саратовского медицинского университета, 2008. -С. 31.
24. Савин Л.А.. Стулин И.Д., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Шихкеримов Р.К., Стражев C.B. Влияние лучевой терапии на развитие цереброваскулярных нарушений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию // Научно-практическая конференция Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями. 5-7 октября 2009 г. Москва. -С. 27-28.
25. Велыпер Л.З, Стаханов М.Л., Савин А.А, Стулин И.Д., Стражев C.B. Нейроваскулярные нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы // В кн. Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа XXI съезд онкологов России. Том II. Москва 2009. -С. 217-218.
26. Стуклов Н.И., Леваков С.А., Ванке Н.С., Стражев С.В.  Особенности анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы. Рекомендации по лечению // Фарматека, 2010. -№17 (211). ЦС.114.
27. Стуклов Н.И., Леваков С.А., Стражев С.В. Анемии у больных гинекологическими и онкологическими заболеваниями. Дифференциальная диагностика и методы коррекции // Фарматека, 2010. -№ 1 (195). ЦС.54-57.
28. Стражев С.В., Савин Л.А., Стаханов М.Л. Роль невролога в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом. Методические рекомендации. - Департамент здравоохранения Правительства Москвы. М., 2011. -22 с.
29. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев С.В.,  Спиртус А.М.  Суггестивная или рациональная? Дифференцированный подход к подбору методов психотерапии у женщин со злокачественной патологией репродуктивной системы // Сборник тезисов III Всероссийского съезда онкопсихологов. ЦМ., 2011. - С. 16-19.
30. Стражев С.А., Фролков В.К., Братик А.В., Бадалов Н.Г. Физические факторы в медицинской реабилитации постмастэктомического синдрома. Тезисы докладов международной конференции по медицинской реабилитации. Маврикий. 2012. ЦС. 184-187.
31. Стражев С.А., Фролков В.К., Братик А.В., Пузырева Г.А. Физиотерапия постмастэктомического синдрома.// Материалы ХVII РоссийскоЦИсландского  симпозиума Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии 30 мартаЦ6 апреля 2012 г. в Исландии, г. Рейкьявик. Исландия, 2012. ЦС.  152-154.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине