Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям  

На правах рукописи

ПОГОДИН

Антон Юрьевич

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ ВО ВНУТРЕННИХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ

05.26.02 Ц безопасность  в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Всероссийский центр медицины катастроф Защита Минздравсоцразвития России, ФКУ л3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А. Вишневского Минобороны России

Научный руководитель:	доктор медицинских наук Войновский Александр Евгеньевич
Официальные оппоненты:	Саввин Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ВЦМК Защита, начальник управления лечебно-профилактического обеспечения и профессиональной экспертизы
	Васильченко Михаил Иванович доктор медицинских наук, ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача по хирургии
Ведущая организация:	ФКУ Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Минобороны России

Защита диссертации состоится л___ ______________2012г. в____  часов на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф Защита по адресу: 123182, Москва, ул.Щукинская,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф Защита Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л___________________2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

  Чадов Виталий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

История последних десятилетий свидетельствует о том, что перенасыщенный современным боевым оружием мир оказался втянутым в долгую череду локальных войн и вооруженных конфликтов, печальными  итогами которых стали значительные людские потери. По мнению специалистов отделения исследования мира и конфликтов Университета Упсалы с начала 1990 года по конец 1999 года в мире произошло 118 вооруженных конфликтов, которые затронули 80 стран, 2 крупных региона и унесли жизни примерно 6 млн. человек. Из 118 вооруженных конфликтов 10 можно определить как межгосударственные, примерно 105 - были в значительной мере внутренними конфликтами (Смит Д., 2001).

Изучение и обобщение опыта медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте имеет сегодня как теоретическое, так и огромное научно-практическое значение (Гончаров С.Ф.,  Бобий Б.В., 2005). 

Исследования ученых различных стран позволили установить отличительные особенности таких войн, влияющих на оказание хирургической помощи раненным. Одна из важнейших особенностей современных военных конфликтов состоит в том, что они возникают в густонаселенных регионах. Боевые действия развиваются в крупных городах и населенных пунктах. Их невольными участниками становятся местные жители - женщины, старики, дети. Они лишены средств индивидуальной и коллективной защиты и поэтому легко уязвимы для современного мощного боевого оружия (Петровский Б.В., 1997).

Оказание хирургической помощи раненным нередко осуществляется в региональных стационарных медицинских учреждениях, оснащенных современным оборудованием. Для оказания первичной хирургической помощи привлекаются высококвалифицированные специалисты из центральных учреждений. Доставка раненных в медицинские учреждения, где оказывается первичная хирургическая помощь, а также эвакуация их в учреждения Центра, осуществляется авиасанитарным транспортом. Указанные обстоятельства принципиально изменяют задачи и содержание военной хирургии. Одной из центральных ее установок становится активное внедрение специализированных методов в систему первичного хирургического лечения раненных (Русев И.Т., 2000).

Частота ранений органов  мочеполовой системы в военных конфликтах современности составляет 4-6% от всех санитарных потерь. При этом ранения мочевого пузыря достигают 16%, уретры 10,8%, в структуре ранений органов МПС (Сидоров В.А., Шаплыгин Л.В., 2000; Щекочихин А.В., Сергиенко Н.Ф., 2010). Следует подчеркнуть, что летальность при ранениях мочевого пузыря достигает 80%, а повреждения уретры в 97% случаев завершаются ее стриктурами (Шпиленя Е.С., 2000; Carroll P.R., McAninch J.W 1988). От 80 до 100% ранения мочевого пузыря и уретры носят сочетанный характер (Гуманенко Е.К., 1995).

Эти категории раненых нуждаются в особой только им присущей организации медицинской помощи, которая способна обеспечить использование в лечебно-диагностическом процессе последние достижения медицинской науки (Ерюхин И.А. и соавт., 2002). Литература, посвященная вопросу оказания помощи при ранениях и повреждениях мочевого пузыря и уретры, характеризуется неоднородностью воззрений авторов на диагностику и лечение данной патологии, тем более, что освещение проблемы урологии, военно-полевыми хирургами, общими хирургами, травматологами в своей специальной литературе неизбежно порождает разногласия в классификациях, методах диагностики и особенностях оказания медицинской помощи (Heidarpour A аt all., 1999). Неоценим опыт, приобретенный хирургами и урологами в боевых условиях для клинической хирургии мирного времени, учитывая постоянный рост травматизма  при ЧС (Нечаев Э.А., 1993).

Медицина катастроф тесно связана с военной медициной, поэтому единая концепция медицины катастроф строилась на основе положений военно-медицинской доктрины (Сахно И.И., 2001).  Хирургия медицины катастроф, как и военно-полевая хирургия, отличается от хирургии мирного времени особенно интенсивной работой врачей, ограниченным числом медицинских специалистов, а также ограниченными материальными возможностями (Брюсов П.Г., 1996).

По наблюдению ряда ученых в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа огнестрельных ранений органов мочеполовой системы в мирное время (Петров С.Б., 1999; Сахаров А.И., и соавт., 2010; Сергиенко  Н.Ф. и соавт., 1991; Шевченко Ю.Л., Ерюхин И.А., 1996; Шпиленя Е.С., 2000). В виду этого назрела необходимость проведения всестороннего анализа особенностей ранений и травм мочевого пузыря и уретры в вооруженных конфликтах и разработки предложений по оптимизации системы оказания помощи этой категории пострадавших, как в военное, так и в мирное время, что и определяет актуальность данной научной работы.

Цель исследования: Совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте.

Задачи исследования:

1. Проанализировать систему ЛЭО войск во внутреннем вооруженном конфликте вообще и опыт организации хирургической помощи пострадавшим в ходе боевых действий на Северном Кавказе (1994-1996гг., 1999-2001гг.) в частности.
2. Изучить величину и структуру санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте, определить частоту и тяжесть повреждений мочевого пузыря и уретры.
3. Выявить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры на различных этапах  медицинской эвакуации. Установить причины развития, частоту, тяжесть и характер ранних и поздних осложнений огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры.
4. Определить перспективные направления совершенствования организации хирургической помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями мочевого пузыря и уретры.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены особенности функционирования военно-медицинских подразделений и частей  во внутреннем вооруженном конфликте:

• медицинские пункты полков, медицинские роты бригад развертывались непосредственно в боевых порядках войск;
• отдельные медицинские батальоны использовались на изолированных направлениях. В них, как правило, выполнялись мероприятия первой врачебной помощи*;
• на каждом эвакуационном направлении был развернут усиленный медицинский отряд специального назначения;
• квалифицированная медицинская помощь* оказывалась лишь 20% раненых, нуждавшихся в оказании неотложных хирургических вмешательств;
• основным видом догоспитальной помощи во внутреннем вооруженном конфликте являлась первая врачебная помощь. Местом ее оказания были усиленный медицинский пункт батальона, медицинский пункт полка, медицинская рота, медицинский батальон и медицинский отряд специального назначения. Она была оказана 59% раненых (в Афганистане 13,4%). Первая врачебная помощь раненым с повреждением органов мочеполовой системы была оказана в 28,7% случаев (в Афганистане - 17,2%);
• специализированная хирургическая помощь была  построена в 3 эшелона. Госпитали 1 и 2-го эшелонов были усилены группами медицинского усиления за счет учреждений Центра. Принципиальным отличием работы военных госпиталей 1-го эшелона во внутреннем вооруженном конфликте, является оказание специализированной хирургической помощи раненым, которым была оказана первая помощь или первая врачебная помощь. В военные госпитали 2- го эшелона поступало 91,7% пострадавших, большинство из военных госпиталей 1 эшелона.

Впервые обобщен опыт оказания хирургической помощи военнослужащим с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры, полученными в ходе боевых действий с применением обычных видов современного оружия и установлены особенности её оказания на различных этапах медицинской эвакуации:

• первая помощь на поле боя была оказана 64,2% раненых с повреждениями мочевого пузыря и 65-75% - с повреждениями уретры;

--------------------------------------------------------------------------

* В вооруженных силах РФ до настоящего времени выделяют первую врачебную и квалифицированную виды медицинской помощи (в отличие от ФЗ 323 от 21.11.2011г.)

• до 75% раненых поступали на этапы квалифицированной медицинской и специализированной медицинской помощи минуя промежуточные этапы эвакуации;
• 97,8% пострадавших с ранениями мочевого пузыря и уретры поступали на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи от 2 до 24 часов. Это стало возможным за счет использования  для медицинской эвакуации авиационного транспорта;
• диагностика ранений мочевого пузыря и уретры затруднялась из-за тяжести состояния раненых. Все раненые  на этапы квалифицированной медицинской помощи поступили в состоянии шока. Из них: 1ст - 24,5%, 2ст - 32,6% , 3ст - 42,9% раненых;
• многообразная клиническая картина при сочетанных ранениях мочевого пузыря и уретры не всегда давала основание для правильной диагностики и не позволяла определять характер повреждений без проведения дополнительных исследований. Наиболее информативными были лабораторные исследования крови и мочи 100%, обзорная и выделительная урография 45,5-50%, восходящая уретроцистография 75,3%.
• на этапе квалифицированной медицинской помощи при ранениях мочевого пузыря была проведена первичная хирургическая обработка в 53,4% случаях, ушивание раны мочевого пузыря с наложением эпицистостомы - 26,6% случаях. При ранениях уретры проводилась первичная хирургическая обработка раны и наложение первичного шва на переднем отделе уретры в 25% случаев;
• в 3ЦВКГ 48,2% поступившим с ранениями мочевого пузыря было выполнено ушивание раны мочевого пузыря с эпицистостомией, в 23,4% случаев - ушивание раны мочевого пузыря с реэпицистостомией и дренированием тазовой клетчатки. При ранениях уретры была выполнена эпицистостомия - в 55,2 %, эпицистостомия с интубацией уретры -24,4%, первичный шов на катетере и  эпицистостомия 14,3%.

Впервые определена структура санитарных потерь, характерная для внутреннего вооруженного конфликта:

• ранения головы, шеи составляют 22,2-36,8% (ВОВ - 11,5%, РА - 16,5%);
• ранения конечностей - 47,0% (ВОВ - 70,8%, РА - 58,9%);
• ранения органов МПС - 2,1% в т.ч. уретры - 0,23%, МПн - 0,5% (ВОВ - 3,0%, уретрыЦ0,94%, МПЦ0,86%. РАЦ2,7%, уретрыЦ0,37%, МП - 0,44%.);

Впервые установлено, что при ранениях мочевого пузыря наиболее частыми осложнениями являются:

• в раннем посттравматическом периоде - флегмона тазовой клетчатки  37,7%, перитонит - 34,4%;
• в позднем посттравматическом периоде - цистит 32,8% и остеомиелит костей таза - 17,2%.

При ранениях уретры наиболее частыми осложнениями являются:

• в раннем посттравматическом периоде - гнойно-септические воспаления тазовой клетчатки в 44,4%, кровотечение - в 33,4%;
• в позднем посттравматическом периоде - стриктура уретры в 43,1%, цистит  в 31,6%.

Впервые выявлены причины возникновения ранних и поздних осложнений огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры:

• неадекватное дренирование паравезикальной клетчатки  в 56,3%,
• недостатки в диагностике в 33,2%,
• наложение глухого шва на рану мочевого пузыря в 10,5%.

Предложены новые подходы к реализации принципа эшелонирования медицинской помощи для пострадавших с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры, которые сводятся к построению двухэтапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск:

• первая помощь - специализированная медицинская помощь;
• первая врачебная помощь - специализированная медицинская помощь.

Впервые обоснованы пути совершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим с ранениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте:

• в Указаниях главного хирурга объединенной группировки войск необходимо ввести раздел по диагностике и лечению раненых с повреждениями органов мочеполовой системы;
• формирование двухэтапной системы оказания медицинской помощи проводить путем приближения этапов квалифицированной медицинской помощи к полю боя и широкого использования для медицинской эвакуации авиационного транспорта;
• этапы квалифицированной хирургической помощи на период ликвидации медицинских последствий боевых действий необходимо усиливать бригадами специализированной медицинской помощи урологического профиля;
• раненых с повреждениями мочевого пузыря и уретры необходимо эвакуировать в первую очередь санитарно-авиационным транспортом на этап специализированной медицинской помощи, имеющим в своем составе специализированные урологические отделения;
• в подготовительный период хирургов медицинских отрядов специального назначения, отдельных медицинских батальонов необходимо направлять на тематическое усовершенствование по урологии;
• в комплектно-табельное оснащение этапов квалифицированной медицинской помощи необходимо ввести укладки для проведения оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные результаты позволяют обосновать принципы построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения объединенной группировки войск во внутреннем вооруженном конфликте, которые были реализованы при подготовке и в ходе антитеррористической операции на Северном Кавказе:

• использование инфраструктуры медицинской службы военного округа и местного здравоохранения;
• создание адекватной группировки медицинских сил и средств предстоящим боевым действиям;
• передовые этапы медицинской эвакуации развертывать непосредственно в боевых порядках войск;
• усиление этапов квалифицированной медицинской помощи бригадами специализированной медицинской помощи.

Невзирая на объективные трудности, частично были реализованы следующие принципы:

• максимально, насколько позволяет боевая обстановка, приближать специализированную медицинскую помощь к местам возникновения санитарных потерь;
• сокращать сроки доставки раненых на этапы для оказания специализированной медицинской помощи;
• широко использовать для эвакуации раненых санитарно-авиационный транспорт.

Установлен оптимальный объем диагностики и лечения раненых с повреждением мочевого пузыря и уретры для специализированных урологических отделений, которые заключается в следующем:

• общий анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование и ретроградная уретроцистография;
• оптимальным объемом оперативного лечения данной категории является ушивание раны мочевого пузыря, наложение эпицистостомы, хирургическая обработка костно-мышечных ран, дренирование полости малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру;
• улучшению исходов лечения способствует применение эффективных методов интенсивной терапии в до- и послеоперационном периоде;
• в восстановительном периоде крайне необходимо привлечение психологов, психиатров и сексопатологов.

Ранние сроки выполнение операции раненым с повреждениями

мочевого пузыря и уретры в специализированных урологических отделениях позволяют сократить летальность и снизить количество военнослужащих  признанных негодными к военной службе.

Данный объем медицинской помощи этой категории раненых успешно реализовывался в военных госпиталях 2 и 3-го эшелонов а так же в подвижном многопрофильном госпитале ВЦМК Защита при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическом процессе госпиталей Министерства обороны Российской Федерации,  Внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации и в подвижном многопрофильном госпитале ВЦМК Защита Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы исследования используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и Институте проблем медицины катастроф.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенности ведения боевых действий во внутреннем вооруженном конфликте позволяют максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к полю боя, что достигается отказом от выполнения мероприятий доврачебной помощи, сокращением объема первой врачебной помощи до неотложных мероприятий, а квалифицированной медицинской помощи до неотложных хирургических вмешательств. Широкое использование санитарно-  авиационной эвакуации обеспечивает оказание специализированной помощи в госпиталях центра раненым с повреждением мочевого пузыря и уретры в оптимальные сроки.
2. Структура санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте существенно отличается от структуры санитарных потерь в локальных и крупномасштабных войнах. Частота ранений уретры в 4 раза ниже чем в период ВОВ и в 1,7 раза ниже, чем в период войны в Афганистане; мочевого пузыря - в 2,5 раза ниже, чем в период ВОВ и войны в Афганистане, однако, в 92,1% ранения носят сочетанный характер и относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений.
3. Оказание квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте должно быть ограничено проведением неотложных хирургических вмешательств, направленных на отведение мочи и адекватное дренирование мочевых затеков  с последующей ранней эвакуацией раненых в специализированные урологические отделения.
4. Выполнение оперативных вмешательств раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры в  специализированных урологических отделениях в сроки до 12 часов после получения ранения сократило летальность в 1,3 раза, снизило количество военнослужащих признанных негодными к военной службе на 21,4%. 

Апробация работы и публикации:

Материалы диссертации обсуждены на научно-практической межведомственной конференции в Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации Актуальные вопросы урологии: травма мочеполовых органов (г. Москва, 2010г.), III Всероссийской урологической видеоконференции Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы (г. Москва, 2011г.).

Диссертация прошла апробацию на заседании апробационного  совета ВЦМК Защита Минздравсоцразвития России 15 июня 2011 г. (протокол № 24).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных  ВАК Минобрнауки России.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста  и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 125 отечественных и 47 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.

ЦЕЛЬ

Совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мочевого пузыря  и уретры во внутреннем вооруженном конфликте

З А Д А Ч И

Проанализировать систему лечебно-эвакуационного обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте вообще и опыт организации хирургической помощи пострадавшим в ходе боевых действий на Северном Кавказе (1994-1996гг., 1999-2001гг.) в частности.

Изучив величину и структуру санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте, определить частоту и тяжесть повреждений мочевого пузыря и уретры.

Выявить особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями мочевого пузыря и уретры на различных этапах медицинской эвакуации. Проанализировать причины, частоту, тяжесть и характер ранних и поздних осложнений огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры.

Определить основные направления совершенствования организации хирургической помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями мочевого пузыря и уретры.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Раненый, получивший медицинскую помощь и лечение на различных этапах медицинской эвакуации, в т.ч. раненый с повреждением МП и уретры.

ечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывалась медицинская помощь раненым и больным; (урологический центр 3ЦВКГ).

Документы органа управления военно-медицинской службой, принимавшего участие в организации медицинского обеспечения войск.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Приказы, директивы, указания и другие документы ГВМУ МО РФ, медицинской службы СКВО, регламентирующие организацию медицинского обеспечения объединенной группировке войск, участвующих в восстановлении конституционного порядка на Северном Кавказе.

Отчеты о работе ОМедР, ОМедБ, МОСН, ВГ, ЦВКГ, медицинские отчеты формы 3МЕД соединений и частей, военных округов и флотов.

Материалы комплексных специальных исследований и научных работ посвященных изучению вопросов медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах, в период ликвидации последствий ЧС природного техногенного характера.

Учетная документация военно-медицинских подразделений и частей.

Планы медицинского обеспечения личного состава соединений и объединений в различные периоды конфликта.

Данные опыта медицинского обеспечения войск в период ВОВ и войны в ДРА.

Карты обследование пораженных.

История болезней раненых и больных

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И АНАЛИЗА

исторический

аналитический

статистический

клинический

экспертный

графический

социологический

непосредственно-наблюдения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническим материалом исследования являются сведения о 113 военнослужащих, которые получили огнестрельные ранения мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте (1994-1996) и  (1999-2002)гг. Их распределение в зависимости от локализации ранения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота огнестрельных ранений мочевого пузыря, уретры

Орган	абс.ч.	%
Мочевой пузырь	64	56,6
Уретра	49	43,4
ВСЕГО	113	100

Все раненые мужского пола. Средний возраст 214,2 года.

 

Статическая обработка результатов исследований.

Для оценки достоверности полученных результатов производилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента на компьютере АВМ РС с использованием программы Microsoft Excel. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95 %, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Определение существенности различий изучаемых показателей проводили при помощи критерия Стьюдента-Фишера с определением доверительных границ - р и оценки достоверности разности результатов исследования. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при р<0,05.

Части и соединения ОГВ во внутреннем вооруженном конфликте применяли различные тактические приемы: рейдовые действия, захват господствующих высот, блокирование опорных пунктов и районов, перехват путей (отхода) подхода резервов тактическими десантами, ложные действия для обмана противника, блокирование маршрутов выдвижения войск, широкое использование штурмовых групп и отрядов. Особое значение в ходе боевых действий приобретала организация взаимодействия между разноподчиненными частями и соединениями МО, МВД, ФСБ, ЖД войсками и т.д.

Боевые действия в Чеченской Республике и Дагестане показали, что наиболее сложным является организация подготовки и ведения общевойскового боя в населенных пунктах, где происходили особенно ожесточенные уличные бои (Квашнин А.В., 1995). Лечебно-эвакуационные мероприятия планировались и проводились в соответствии с боевыми действиями войск.

Медицинские пункты полков, медицинские роты бригад развертывались непосредственно в боевых порядках войск. Некоторые из них усиливались бригадами (хирургическо-анестезиологическими) для оказания первой врачебной помощи в полном объеме и выполнения отдельных мероприятий квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям.

Для медицинского обеспечения частей и соединений по основным направлениям действий войск были созданы группировки сил и средств медицинской службы.

Из зоны боевых действий раненных и больных эвакуировали вертолетным транспортом 696 Омедо СпН и 236 ВГ, в дальнейшем самолетами в окружные и Центральные военные госпиталя, ВМедА.

Изучение планов медицинского обеспечения ОГВ в различные периоды ведения боевых действий позволяет сформулировать ряд, характерных для внутреннего вооруженного конфликта особенностей построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения:

• при ведении боевых действий в населенных пунктах с сохранившейся инфраструктурой здравоохранения целесообразно использовать для оказания специализированной медицинской помощи гражданские медицинские учреждения, усилив их БСМП силовых структур. При невозможности использования учреждений здравоохранения, система ЛЭО войск должна строиться с опорой на ВМУ как стационарные, так и полевые;
• на основных эвакуационных направлениях необходимо создавать адекватные медицинским последствиям предстоящих боевых действий группировки медицинских сил и средств;
• для сокращения сроков оказания специализированной медицинской помощи необходимо сочетание максимального приближения специализированной медицинской помощи к полю боя в том числе и за счет групп медицинского усиления, с проведением медицинской эвакуации медицинским транспортом.

Структура санитарных потерь определялась по виду поражения, локализации, тяжести, характеру ранения и другим показателям.

Важнейшим показателем структуры СП хирургического профиля является их распределение по локализации ранения.

Таблица 2 

Структура ранений и травм по локализации повреждений в войнах и вооруженных конфликтах второй половины ХХ начала XXI вв. (%)

окализация ранения	Вторая мировая война	Война в Афганистане	Вооружённый конфликт на Северном Кавказе
			1994-1996 гг.	1999-2002 гг.
Голова, шея	11,5	16,5	36,8	22,2
Позвоночник	1,0	0,8	1,3	0,5
Грудь	9,0	10,3	6,8	9,2
Живот	3,1	9,7	4,8	6,8
Таз	4,6	3,8	3,3	1,9
Верхние конечности	70,8	58,9	47,0	17,2
Нижние конечности				35,8
Термические поражения	3,1	3,6	4,1	6,4
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0

Как видно из таблицы, ранения головы, шеи, органов таза в вооруженном конфликте на Северном Кавказе в два раза выше показателей второй мировой войны и войны в Афганистане, снижены показатели ранений в конечности. Поражения органов МПС в войнах современности остается достаточно высоким.

Таблица 3

Частота повреждений органов мочеполовой системы в войнах второй половины ХХ начала ХХI вв. (%)

Поврежденные органы	ВОВ	РА	Северный Кавказ
			1994-1996гг.	1999-2002гг.
Органы МПС	3,0	2,7	2,1	1,9
в т.ч. уретры	0,94	0,37	0,23	0,21
мочевой пузырь	0,86	0,44	0,5	0,37

Частота ранений МПС в военных конфликтах современности имеет тенденцию к снижению по сравнению с ВОВ, хотя и не значительную.

Следует подчеркнуть то, что 82,4% ранений и травм МПС носит сочетанный характер. По степени тяжести ранения МПС распределялись следующим образом: легкие 30,1%, средней тяжести 23,3%, тяжелые 46,6%. По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения МПС отличались в зависимости от тактики ведения боевых действий, местности, применяемого оружия (табл. 4).

Таблица 4

Распределение огнестрельных ранений органов МПС по виду ранящего снаряда (%)

Вид ранящего снаряда	ВОВ	РА	Сев. Кавказ 1994-1996гг.	1999-2002гг.
Пуля	42,0	55,7	37,9	38,4
Осколок	50,0	22,5	46,2	45,6
Мины (фугасы)	8,0	21,8	15,9	16,0
Всего	100,0	100,0	100,0	100,0

Как показывают результаты исследования в вооруженном конфликте на Северном Кавказе ОМедБ использовались на изолированных направлениях. В них проводились мероприятия только ПВП. Квалифицированная хирургическая помощь оказывалась лишь 20% раненых, нуждавшихся в неотложных и срочных мероприятиях КХП, направленных на остановку наружного кровотечения, дренирование плевральных полостей при проникающих ранениях груди, ампутации при разрушении конечностей. Полостные операции в ОМедБ не выполнялись.

В период вооруженных конфликтов на Северном Кавказе для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым широко использовались Омедо СпН, усиленные бригадами специализированной  медицинской помощи разного профиля, в том числе урологической.

Квалифицированная хирургическая помощь оказана 55,7% раненым, остальным проведены мероприятия первой врачебной помощи. Среди хирургических вмешательств 21,9% составили неотложные операции, 18,9% операций выполнено по срочным и 59,2% - по отсроченным показаниям. 

Операции при внебрюшинном ранении мочевого пузыря и операции при ранениях уретры составили по 0,2% от всех оперативных вмешательств, выполненных в МОСН.

Частота диагностических ошибок у раненых с повреждениями МПС составляла 33% (Гуманенко Е.К., 2006). При оказании хирургической помощи раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры наиболее частыми осложнениями являются гнойно-септические (88%), которые возникают чаще всего из-за неадекватного дренирования мочевых затеков.

Специализированная хирургическая помощь была построена в 3 эшелона. Часть раненых с повреждениями МПС (83%) были доставлены на этапы СХП после оказания им КХП. В большинстве случаев раненые с повреждениями МПС направлялись в хирургические отделения госпиталей по локализации основного ранения, где к их лечению урологи привлекались в 23% случаев. У 88,4% раненых с повреждениями МПС СХП была оказана в госпиталях 1 эшелона, 81,0% из них, продолжали лечение в госпиталях 2-ого и 3-его эшелонов.

       При последующем переводе для дальнейшего лечения в госпитали третьего эшелона к лечению пострадавших с повреждениями органов МПС урологи привлекались в 50-70,0%.

Пострадавшие с повреждениями МПС, поступившие после оказания КХП, нередко нуждались во вторичных операциях.

Характер возникших осложнений определил сроки и объем проведенных хирургических вмешательств. Большая часть операций была проведена в ранние сроки. Так 54,0% вторичных операций производились в сроки от 1 до 5 суток, что было обусловлено необходимостью коррекции результатов предшествующей хирургической обработки, в основном из-за гнойно-инфекционных процессов, возникающих на 3-5 сутки после ранения и оказания КХП.

Изучены результаты лечения 64 раненых с повреждениями мочевого пузыря, средний возраст  раненых составил 327,5 года.

У 58 (90,6%) раненых были сочетанные ранения.

Из них: кости таза - 56,2 %; конечности - 37,5 %; тонкая кишка - 29,7%; толстая кишка - 40,6%; прямая кишка - 29,7%;  другие органы брюшной полости - 6,25%; органы грудной клетки - 7,8%. Частота и обширность сочетанных повреждений МП с вовлечением многих анатомических областей и органов приводила к исключительной тяжести пострадавших. Средний балл, отражающий тяжесть совокупных повреждений по шкалам ВПХ-П (ОР) при сочетанных ранениях МП в внутреннем вооруженном конфликте составил 14,25,1, то есть ранения носили преимущественно тяжелый и крайне тяжелый характер.

Клинические признаки ранения мочевого пузыря являлись: нарушение акта мочеиспускания (89,0%), макрогематурия (85,9%), пропитывание повязок мочой (6,25%).

Для удобства обработки информации о характере повреждений мочевого пузыря все раненные были распределены на 4 группы. В первую группу были отнесены раненые с ушибами мочевого пузыря. Во вторую группу включены раненые с внутрибрюшными ранениями МП. В третью группу вошли раненые с внебрюшинными ранениями. Четвертую группу составили раненые с отрывом мочевого пузыря от уретры.

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств при повреждениях мочевого пузыря выполненных в 3ЦВКГ

Объем операции	II группа		III группа		IV группа
	абс	%	абс	%	абс	%
Ушивание раны мочевого пузыря с эпицистостомией	-	-	23	48,9	-	-
Ушивание раны мочевого пузыря с эпицистостомией, санацией и дренированием брюшной полости, НГИИ	13	27,6	-	-	-	-
Ушивание раны мочевого пузыря с реэпицистостомией, дренированием клетчатки малого таза:
- по Буяльскому-Мак-Уортеру	-	-	7	14,8	2	4,3
- по Куприянову	-	-	2	4,3	-	-
Итого	13	27,6	32	68,0	2	4,3

Во всех случаях огнестрельных ранений мочевого пузыря раненые нуждались в срочном оперативном вмешательстве. В 70,3% случаев первичные операции были проведены на этапах КХП (ОМедБ, МОСН) общими хирургами. Урологи принимали участие в первичных операциях только на этапе СХП в 29,7% случаев.

Таблица 6

Сроки выполнения оперативных вмешательств пострадавшим с повреждениями мочевого пузыря в 3ЦВКГ

Сроки выполнения оперативных вмешательств	Количество пострадавших при боевой травме
	абс.ч.	%
До 12 часов	19	29,7
12-24 часа	19	29,7
Вторые сутки	13	20,3
Третьи сутки	11	17,2
Четвертые сутки	2	3,1

Из 64 поступивших в 3ЦВКГ пострадавших с огнестрельными  ранениями мочевого пузыря у 45 (70,3%) были проведены первичные оперативные вмешательства в МОСНах, 19 раненых поступили в 3ЦВКГ, минуя этап КХП.

Во внутреннем вооруженном конфликте, ранения мочевого пузыря чаще всего осложнялись гнойно-септическими процессами, из-за особенностей анатомического строения тазовой клетчатки. Важное значение при развитии осложнений имели сроки проведения оперативных вмешательств.

В 3ЦВКГ осуществлялось лечение раненых и пострадавших до определившегося исхода и принятия экспертного решения (табл.7).

Таблица 7

Исходы лечения раненых

Исходы	Количество пострадавших
	абс.ч	%
Выписано в часть	43	67,1
Уволено из рядов ВС	18	28,1
Умерло	3	4,8
Всего	64	100,0

Наилучшие показатели исходов лечения при ранениях мочевого пузыря были достигнуты у раненых, прооперированных в специализированном стационаре в сроки до 12 часов с момента получения ранения, 84,2% из них были выписаны в часть по выздоровлению без изменения категории годности. 62,8% признанных годными к военной службе раненых с повреждениями мочевого пузыря были прооперированы в более поздние сроки. В целом, несмотря на частые серьезные осложнения при ранениях МП, возвращено в строй в Афганистане 48,6%, в Чечне 63,6% личного состава (Шевцов  И.П., Глухов  Ю.Д., 1988; Шпиленя Е.С., 2000).

Со времен ВОВ, когда погибало 55,0-75,0% раненых с повреждением мочевого пузыря (Горкун Н.Ф., 1951), современная военная хирургия достигла значительных успехов, но вместе с тем летальность этой категории пострадавших в наше время остается высокой. Летальность при ранениях мочевого пузыря в современных военных конфликтах составила: в Афганистане 25,5%, а в Чечне 21,3%. По результатам исследования летальные исходы при ранениях мочевого пузыря зависят, в том числе и от сроков оказания специализированной хирургической помощи. Все летальные исходы наступили у раненых, поступивших в 3ЦВКГ после 12 часов с момента получения ранения. В 66,6% летальные исходы возникли при внутрибрюшинных, сочетанных ранениях мочевого пузыря, сопровождающихся обширными разрушениями внутренних органов и острым массивным кровотечением. В 33,3% случаев смерть наступила от ранних осложнений - мочевая флегмона таза.

Огнестрельные ранения уретры в современных военных конфликтах составляют до 10,8% от всех ранений органов МПС. Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 49 раненых с повреждениями уретры поступивших в 3 ЦВКГ. 

В 97,9% случаев ранения носили сочетанный характер.

Первая помощь при ранениях уретры оказывалась в 65-70% раненым на поле боя. До 75% раненых поступали на этапы КХП или СХП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации. 65,3% пострадавших госпитализированы на этап СХП в сроки до 12 часов. Диагностика ранений уретры иногда представляла трудности для хирургов, особенно если у раненого из-за тяжести состояния сложно было собрать анамнез, а входные и выходные отверстия раневого канала не проецировались на уретру.

Наиболее частыми клиническими признаками ранений уретры были:

• уретроррагия у 33 (67,3 %);
• острая задержка мочи у 33 (67,3%) пострадавших;
• бесплодные позывы к мочеиспусканию у 23 (46,9%) пострадавших;
• переполненный мочевой пузырь, выступающий над лоном у 10 (20,4%)

Высокоинформативным методом ранней диагностики вида и характера повреждения уретры является уретрография.

Почти 3/4 пострадавших (73,5%) получивших боевую травму уретры, оперированы уже в первые 18 часов после получения повреждения и только 5 пострадавшим оперативное вмешательство проведено спустя сутки.

Все раненые с повреждениями уретры были распределены на 2 группы в зависимости от локализации ранений.

1-я группа - 24 (49%) раненых  с огнестрельными ранениями передней уретры.

2-я группа - 25 (51%) раненых с огнестрельными ранениями задней уретры .

Объем оперативного вмешательства определялся характером и тяжестью выявленных повреждений уретры (табл. 8).

Таблица 8

Виды оперативных вмешательств при ранениях уретры

Объем операции	I группа		II группа		Всего
	абс.ч	%	абс.ч	%	абс.ч	%
Первичный шов на катетере	3	6,1	0	0	3	6,1
Первичный шов на катетере и эпицистостомия	2	4,1	5	10,2	7	14,3
Эпицистостомия с интубацией уретры	8	16,3	4	8,1	12	24,4
Эпицистостомия	11	22,5	16	32,7	27	55,2
Итого	24	49,0	25	51,0	49	100,0

Основной задачей хирурга при ранении мочеиспускательного канала является предупреждение мочевых затеков. Особое значение это приобретает при ранении задней уретры. Основным принципом хирургического лечения этой категории раненых является отведение мочи из раны и адекватное дренирование. Эпицистостомия была выполнена в ходе первичных операций у 93,9% при ранениях передней уретры и у 100% при ранениях задней уретры. С учетом высокого процента несостоятельности первичного шва уретры на наш взгляд эпицистостомия должна выполняться абсолютно всем раненым.

Дренирование паравезикальной клетчатки в 65,0% случаях проводилось по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову.

Все раненые с повреждениями заднего отдела уретры и 27% раненых с повреждениями переднего отдела уретры по окончании лечения  подлежали увольнению из рядов ВС РФ по совокупности последствий полученных повреждений. Смертельных исходов у раненных не было.

Таким образом, огнестрельные ранения мочеиспускательного канала, полученные во внутреннем вооруженном конфликте относятся к тяжелым повреждениям мочеполовой системы, сопровождающимися многочисленными ранними и поздними осложнениями, приводящими к изменению категории годности к военной службе и нередко к инвалидизации.

ВЫВОДЫ

1. Основой группировки медицинской службы во внутреннем вооруженном конфликте должна быть военно-медицинская инфраструктура военного округа, усиленная за счет сил и средств Центра и  тесной взаимосвязью со службой медицины катастроф.
2. Использование на догоспитальном этапе мобильных формирований медицинской службы (омедо СпН) позволило приблизить квалифицированную хирургическую помощь к районам боевых действий и сократить сроки ее оказания (26,6% раненым до 6 ч., 42,2% от 6 ч. до 24 ч.), специализированная урологическая помощь, минуя этап КХП была оказана (23%) раненным.
3. Войны последних десятилетий существенно изменили структуру, характер и тяжесть боевых повреждений МП и уретры. Повреждения органов мочевыделительной системы в ходе современных боевых действий составляют около 2,5% в общей структуре боевой травмы. Главной особенностью современной боевой урологической патологии является чрезвычайно высокий уровень (95,0%) сочетанных повреждений, чаще всего с повреждениями органов брюшной полости и малого таза, что определяет тяжесть этой категории раненых, последующими ранними и поздними осложнениями, а также особенностями хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. В структуре санитарных потерь во внутреннем вооруженном конфликте (1994-1996 гг. и 1999-2001 гг.) ранения мочевого пузыря составили 16% - 18%, уретры 8% - 11% от ранений мочеполовой системы, это ниже, чем в период Великой Отечественной войны и войны в Республике Афганистан.
4. Основными принципами лечения огнестрельных ранений мочевого пузыря и уретры являются следующие: отведение мочи, дренирование паравезикальной клетчатки и борьба с гнойно-септическими осложнениями. Раннее отведение мочи и правильное дренирование мочевых затеков позволяет значительно уменьшить или избежать осложнений, что приводит к сокращению сроков лечения раненых. Лечение раненых с посттравматическими стриктурами, которые являются неизбежными последствиями ранений уретры, должно осуществляться в специализированных урологических отделениях.
5. Высокий уровень гнойно-септических осложнений и технические дефекты при проведении первичной хирургической обработки ранений мочевого пузыря и уретры в медицинских отрядах специального назначения связаны с ограниченным временем на предоперационную диагностику из-за тяжести состояния и выполнения  оперативных вмешательств хирургами общего профиля.
6. Совершенствование оказания хирургической помощи пострадавшим с ранениями мочевого пузыря и уретры во внутреннем вооруженном конфликте должно предполагать проведение следующих мероприятий:
• в Указаниях главного хирурга ОГВ необходимо ввести раздел по диагностике и лечению раненых с повреждениями органов мочеполовой системы;
• формирование двухэтапной системы оказания медицинской помощи проводить путем приближения этапов КХП к полю боя и широкого использования для медицинской эвакуации авиационного транспорта;
• этапы для оказания квалифицированной хирургической помощи на период ликвидации медицинских последствий боевых действий необходимо усиливать БСМП урологического профиля;
• раненых с повреждениями мочевого пузыря и уретры необходимо эвакуировать в первую очередь авиасанитарным транспортом на этап для оказания специализированной медицинской помощи, имеющим в своем составе специализированные урологические отделения;
• в подготовительный период хирургов МОСН, ОМедБ необходимо направлять на тематическое усовершенствование по урологии;
• в комплектно-табельное оснащение этапов КХП необходимо ввести укладки для проведения оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечебно-эвакуационного обеспечения группировки федеральных войск в органе  управления медицинской службой рекомендуется соблюдать следующие принципы:
• сочетание максимального приближения специализированной медицинской помощи к полю боя с проведением медицинской эвакуации авиасанитарным транспортом.
• создание адекватных группировок медицинских  сил и средств на основных эвакуационных направлениях;
• придание гарнизонным госпиталям групп медицинского усиления для обеспечения оказания  специализированной медицинской помощи раненым;
• широкое использование авиационного транспорта для проведения  медицинской эвакуации:  из зоны боевых действий в госпитали 1 эшелона - вертолеты, из госпиталя 1 эшелона- в госпитали 2 и 3 эшелонов - самолеты;
• организация взаимодействия со службой медицины катастроф и местными учреждениями здравоохранения;
2. Органам управления медицинской службы группировки войск при организации лечебно-эвакуационного обеспечения во внутреннем вооруженном конфликте необходимо предусматривать следующие варианты:

• при ведении боевых действий на территории с сохраненной инфраструктурой здравоохранения для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи целесообразно использовать гражданские лечебные учреждения, усилив их специализированными бригадами из госпиталей силовых министерств и ведомств.
• при ведении боевых действий на территории с разрушенной инфраструктурой гражданского здравоохранения, лечебно-эвакуационная система должна строиться с опорой на военно-медицинские учреждения силового ведомства.

3. Оптимальным объемом квалифицированной хирургической помощи в медицинском отряде специального назначения или полевом хирургическом госпитале, развернутом непосредственно в зоне боевых действий, является проведение диагностики, а также неотложных (срочных) оперативных вмешательств в объеме ПХО раны, отведение мочи, дренирование тазовой клетчатки и обеспечение предэвакуационной подготовки. В МОСН этой категории раненых должны выполняться оперативные вмешательства только при угрозе жизни и в минимальном объеме. Выполнение реконструктивных операций на задней уретре в передовых этапах хирургической помощи нецелесообразно. Реконструктивно-восстановительное лечение при развитии стриктур уретры можно проводить только в урологических отделениях.
4. При оказании хирургической помощи раненым с повреждением мочевого пузыря и уретры наиболее частыми осложнениями являются гнойно-септические, вследствие неадекватного дренирования мочевых затеков, что наблюдается в 88% случаев. Для профилактики этих осложнений необходимо в Указаниях главного хирурга ОГВ отражать особенности  диагностики и оказания хирургической помощи раненым с повреждениями мочевого пузыря и уретры на этапах медицинской эвакуации.
5. Учитывая, что большей частью оказание хирургической помощи раненым с ранениями мочевого пузыря и уретры на этапе КХП проводится хирургами общего профиля, необходимо совершенствовать их навыки по диагностике ранений, тактике оперативных вмешательств, адекватному дренированию и отведению мочи из раны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых изданиях из перечня ВАК Минобрнауки РФ

1. Иванов П.Е., Погодин А.Ю. Военная доктрина России.  Роль Службы медицины катастроф во внутреннем вооруженном конфликте.  // 2011, Медицина катастроф №1 (73)  с.17-18.
2. Погодин А.Ю. Особенности организации медицинского обеспечения объединенной группировки войск во время внутреннего вооруженного конфликта на Северном Кавказе. // 2011,  Медицина катастроф №2 (74)  с18-19.
3. Погодин А.Ю. Огнестрельные ранения мочевого пузыря: Анализ структуры ранений и оказания  медицинской помощи. // 2011, Медицина катастроф №2 (74)  с.53-54.

Статьи в изданиях не вошедших в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

4. Погодин А.Ю. Боевые повреждения мочевого пузыря.

// 2008, Науч. тр. 3ЦВКГ МО РФ. М.: Изд-е 3ЦВКГ МО РФ,  Красногорск  с.116-117.

5. Погодин А.Ю., Сидоров В.А. Огнестрельные ранения органов мочеполовой системы в локальных конфликтах  // 2009, Научн.тр. 3ЦВКГ МО РФ. М.: Изд-е 3ЦВКГ МО РФ, Красногорск  с.312-313.
6. Погодин А.Ю., Демьянков К.Б. Организационно-клинические аспекты лечения огнестрельных ранений органов мочеполовой системы в современных вооруженных конфликтах.  //2009, Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд-е ГИУВ МО РФ,  - Т. Х. - с. 67-68.
7. Погодин А.Ю., Демьянков К.Б. Особенности организации медицинской помощи  в многопрофильном клиническом лечебном учреждении пострадавшим с ранениями органов мочеполовой системы.  //2009, Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М.: Изд-е ГИУВ МО РФ,  - Т. ХI. - с. 63-65.
8. Корюков Д.В., Погодин А.Ю., Войновский А.Е., Матосян С.Р., Лапуда О.Д., Соболенко Ю.А., Черномордин А.С., Глезерова А.Э. Особенности оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными ранениями мочевого пузыря. // 2011, (к 200-летию МВД России) Научн. тр. ГВКГ ВВ МВД РФ,  3ЦВКГ МО РФ.  с. 69-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БММ БСМП ВВ ВГ ВМедА ВПР ВС ВСП ГБ ГВМУ ГИУВ ГМУ ДМП КХП ЭО МК МОСН МП МПП МСбр МСД МСП НВФ ОГВ ОМедБ ОМО ОмедоСпн ОМедР ОПО ПМП РА СВ СКВО CМК СМП СП СПК УЗ ФАПСИ ФПС ЦВКГ

бронированная медицинская машина бригада специализированной медицинской помощи внутренние войска военный госпиталь Военно-медицинская академия временная потеря работоспособности Вооруженные Силы величина санитарных потерь госпитальная база Главное военно-медицинское управление Государственный институт усовершенствования врачей группа медицинского усиления дивизионный медицинский пункт квалифицированная хирургическая помощь ечебно-эвакуационное обеспечение медицина катастроф медицинский отряд специального назначения мочевой пузырь медицинский пункт полка мотострелковая бригада мотострелковая дивизия мотострелковый полк незаконные вооруженные формирования объединенная группировка войск отдельный медицинский батальон отдельный медицинский отряд отдельный медицинский отряд специального назначения отдельная медицинская рота операционно-перевязочное отделение первая медицинская помощь Республика Афганистан сухопутные войска Северо-Кавказский военный округ служба медицины катастроф специализированная медицинская помощь санитарные потери станция переливания крови учреждение здравоохранения Федеральное агентство правительственной связи и информации Федеральная пограничная служба Центральный военный клинический госпиталь

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям