Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

На правах рукописи

Богомолова Елена Сергеевна

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОНИТОРИНГА

РОСТА И РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНИКОВ

В СИСТЕМЕ ЗДОРОВЬЕ Ц СРЕДА ОБИТАНИЯ

14.02.01 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Кузмичев Юрий Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кучма Владислав Ремирович

доктор медицинских наук, профессор Галлямов Альберт Бариевич

доктор медицинских наук, профессор Пискарев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится л______ июня 2010 года в ______часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.04 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию  (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (603146, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, 3а).

Автореферат разослан л______ мая 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета К.208.061.04

кандидат медицинских наук, доцент  А.В. Леонов

Актуальность проблемы

Изучение особенностей роста и развития детей в меняющихся социально-эконномических условиях относится к числу ключевых проблем профилактической медицины на современном этапе. Закон О санитарно-эпиденмионлонгинчеснком благополучии населения (1999 г.) и Постановление правительства РФ Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга (2006 г.) определяют динамическое наблюдение в системе лздоровье Ц среда обитания как основную задачу деятельности санитарно-эпидемиологического надзора.

В последние десятилетия в Российской Федерации на фоне нарастания социально-экономической напряженности в современном обществе, экологического неблагополучия среды обитания, характерной для большинства регионов страны, накопившимися проблемами в здравоохранении, проявились отчетливые негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что в настоящее время не более 10% детей старшего дошкольного и не более 5% детей старшего подросткового возраста можно считать здоровыми. Почти у 60% детей выявляются хронические заболевания (Ямпольская Ю.А., 1998, Щеплягина Л.А., 2002, Баранов А.А., 2004, 2006, Кучма В.Р., 2004, 2009, Кузмичев Ю.Г., 2004, Игнатова Л.Ф., 2006, Потапов А.И., 2008, Матвеева Н.А., 2009).

Физическое развитие - интегральный показатель здоровья ребенка и отражает процессы роста и развития в изменяющихся условиях среды обитания. Высокая информативность показателей физического развития детей обусловила их включение во многие информационно-аналитические системы социально-гигиенического и эколого-гигиенического мониторинга, контроля физической подготовленности детей и подростков. Меняющиеся условия среды  воспитания и обучения обосновывают необходимость и регулярность разработки новых подходов к изучению, обобщению и анализу возрастных особенностей роста и развития, к оценке формирования здоровья детей на индивидуальном и популяционном уровнях. Актуальным остается динамическое слежение за ростом и развитием как показателем здоровья в регионах РФ  для  своевременного обнаружения неблагоприятных тенденций и реагирование на них путем разработки и проведения региональных и федеральных социально-гигиенических мероприятий (Матвеева Н.А., 1997, 1999, Баранов А.А., 1999, 2006, Суханова Н.Н., 1999, Шарапова О.В., 2002, Кузмичев Ю.Г., 2003, Кучма В.Р., 2003, 2004).

Изменения в физическом развитии подрастающего поколения неоднозначны и свидетельствуют о нарастании числа и силы воздействия факторов риска (Кучма В.Р., 1996, 2002, Камилова Р.Т., 2001, Щеплягина Л.А., 2002, Година Е.З., 2002). В комплексе социально-экономических, экологических и других факторов, определяющих развитие и здоровье, значимая роль принадлежит общеобразовательным учреждениям, в которых учащиеся проводят значительную часть времени. Вариативность школьного обучения, закрепленная Законом РФ Об образовании, и современные проблемы школьного образования превращают учебную деятельность в фактор риска здоровью детей высокой интенсивности и продолжительности (Степанова М.И., 2003, 2008, Матвеева Н.А., 2003, Вирабова А.Р., 2003).

Решение проблем управления развитием детей в общеобразовательных учреждениях диктует необходимость выявления причинно-следнстнвенных связей между значимыми медико-социальными, эколого-гигиеннинческими факторами и показателями здоровья на основе системного подхода и количественного измерения риска (Маймулов В.Г., 1996, Сухарев А.Г., 2001, Якубова И.Ш., 2001, Леонов А.В., 2004, Пискарев Ю.Г., 2006, Степанова М.И., 2009). Учитывая многообразие воздействий на процессы роста и развития, актуальной задачей является количественная оценка вклада отдельных факторов риска на формирование отклонений в здоровье учащихся и санитарно-эпидемиологическое благополучие общеобразовательных учреждений. Однако проводимые исследования чаще являются  узкоспециализированными, с изучением действия изолированных факторов среды обитания. Остается открытой проблема оценки комплексного взаимодействия в системе среда обитания - здоровье школьников.

Для реализации мониторинга роста и развития детей и подростков первостепенное значение имеет наличие комплекса нормативных показателей. Предметом дискуссии являются  методы индивидуальной и групповой оценки показателей морфофункционального развития. Нельзя считать решенными многие научные методологические вопросы по проблеме разработки и применения стандартов (Матвеева Н.А., 1989, Ямпольская Ю.А., 2000, Максимова Т.М., 2001), что определяет необходимость научных исследований в русле данной проблемы.

Цель исследования

Научное обоснование мониторинга показателей роста и развития школьников для гигиенической диагностики системы здоровье - среда обитания.

Задачи исследования:

1. Изучить эпохальную динамику морфофункционального развития школьников (1937 - 2005 гг.).
2. Выявить тенденции внутригрупповых особенностей физического развития школьников (1980 - 2005 гг.)
3. Провести анализ информационной значимости критериев биологической зрелости организма школьников.
4. Выявить внутригрупповые особенности показателей состояния здоровья школьников.
5. Провести анализ взаимосвязей между медико-социальными факторами, факторами внутришкольной среды, показателями развития и здоровья школьников с количественной оценкой приоритетных рисков здоровью.
6. Обосновать методологию разработки нормативов физического развития детей и подростков и определение перечня показателей для мониторинговых исследований.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Определены закономерности роста и развития современных школьников крупного промышленного города и взаимосвязи в системе показателей физического развития.

Выявлены тенденции внутригрупповых особенностей физического развития и определена информационная значимость критериев биологической зрелости детей и подростков.

Определена структура состояния здоровья школьного контингента на основе моделирования взаимосвязей внутригрупповых особенностей развития и состояния органов и систем.

Установлены взаимосвязи между факторами среды обитания и показателями роста и развития школьников, выявлено приоритетное влияние на показатели развития и здоровья школьников факторов внутришкольной среды.

Обоснованы приоритетные риски отклонений в морфофункциональном развитии, на основе унифицированной оценки разработана методология гигиенической диагностики факторов среды.

Представлены возможности использования показателей физического развития для прогнозирования изменений здоровья детей и подростков в системе социально-гигиенического мониторинга.

Научно обоснована методология разработки стандартов физического развития школьников для использования в мониторинговых исследованиях профилактической медицины.

Научно-практическая значимость работы

Получены характеристики роста и развития учащихся в современных условиях образовательного пространства, на основе которых разработаны алгоритмы мониторинга роста и развития.

Показана необходимость расширения в рамках социально-гигиенического мониторинга единой информационно-аналитической базы показателей физического развития с учетом их динамики.

Полученные в результате исследования данные о росте, развитии и состоянии здоровья школьников стали основой для определения индикаторных показателей санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений, выраженных рейтинговыми оценками. Предложена система управления здоровьем учащихся на основе оптимизации приоритетных медико-социальных и внутришкольных факторов риска.

По материалам исследований  разработаны и внедрены оценочные таблицы физического развития  детского населения г. Нижнего Новгорода, отражающие современный уровень знаний по проблеме морфофункционального развития детей и подростков. Показаны возможность и условия применения  регионального и международного стандартов физического развития для мониторингового контроля и педиатрической практики.

Внедрение результатов исследований отражено в следующих документах:

1. Гигиена и экология человека: учебник для студентов средних профессиональных учебных заведений (допущен ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебника для студентов медицинских училищ и колледжей России), Москва, Изд-во Академия, 2008 г.;
2. Руководство для врачей Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге, Москва, Союз педиатров России, 1999 г.
3. Пособие для врачей Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений (утверждено Председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ и СР РФ 25.12.2004 г., Протокол № 7).
4. Учебное пособие Оценка физического развития детей и подростков (Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся в медицинских вузах), 2006 г.
5. Методические указания Оценочные таблицы физического развития детей и подростков Нижнего Новгорода (Утверждены Директором департамента здравоохранения администрации г. Н.Новгорода 2004 г.).
6. Информационное письмо Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений (утверждено Представителем Министерства здравоохранения РФ в Приволжском федеральном округе 11.10.2004 г.).
7. Методические рекомендации Совершенствование медицинского обеспечения школьников в современных условиях (Утверждены Министром здравоохранения Нижегородской области и Ректором НГМА 24.12.2003 г.).
8. Методические рекомендации Внедрение здоровьесберегающей технологии в современной школе (Утверждены Директором департамента здравоохранения администрации г. Н.Новгорода и Директором департамента образования и социально-правовой защиты детства администрации г. Н.Новгорода 13.04.2007 г.).
9. Методические рекомендации Повышение неспецифической резистентности организма школьников натуральными пищевыми продуктами из растительного сырья производства ЗАО Биофит (Утверждены Представителем МЗ и СР РФ по Приволжскому Федеральной округу 4.04.2006 г.).
10. Методические рекомендации Профилактика недостаточности физического развития детей и подростков натуральными концентрированными пищевыми продуктами ЗАО Биофит (Утверждены Представителем МЗ и СР РФ по Приволжскому Федеральной округу 4.04.2006 г.).

Результаты работы использованы для принятия управленческих решений по здоровью учащихся через оптимизацию среды обитания в деятельности ГОУ Центр одаренных детей.

Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры гигиены медико-профилактического факультета, общей гигиены и экологии  ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения ГОУ ВПО НижГМА Росздрава 17.02.2010г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей, г. Москва, 2001 г., Международной научно-практической конференции Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, 2001 г., Всероссийской конференции с международным участием Образование и воспитание детей и подростков : гигиенические проблемы, г. Москва, 2002 г., научно-практической конференции Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения Центрального региона России, г. Смоленск, 2002 г., республиканской с международным участием научно-практической конференции Человек и окружающая среда. Социально-гигиенический мониторинг, г. Рязань, 2002 г., научно-практической конференции Проблемы регионального экологического мониторинга, г. Нижний Новгород, 2002 г., Международном экологическом форуме Окружающая среда и здоровье человека, г. Санкт-Петербург, 2003 г., VIII съезде педиатров России Современные проблемы профилактической педиатрии, г. Москва, 2003 г., Международной конференции Прикладная статистика в социально-экономических проблемах, г. Нижний Новгород, 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Здоровье и физическое воспитание детей и подростков, г. Москва, 2003 г., Первом всероссийском конгрессе Медицина детям, г. Нижний Новгород, 2003 г., 5-ом международном научно-промышленном форуме Великие реки, г. Нижний Новгород, 2003 г., Международном конгрессе Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХI веке г. Москва, 2004 г., Международной научной конференции Физиология развития человека, г. Москва, 2004 г., Первой Международной научной конференции Донозология - 2005, г. Санкт-Петербург, 2005 г., конференции Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья населения и военнослужащих, г. Нижний Новгород, 2006 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи, г. Москва, 2006 г., 9-м международном медицинском форуме Семья и здоровье, г. Нижний Новгород, 2008 г., Международной научно-практической конференции Здоровье и окружающая среда, г. Минск, 2008 г., 2009 г., республиканской с международным участием научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, г. Рязань, 2009 г., Международной научно-практической конференции Здоровье как ресурс, г. Нижний Новгород, 2009 г., XVI съезде педиатров России Актуальные проблемы педиатрии, г. Москва, 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 63 печатных работы, в том числе  33 работы в изданиях, аккредитованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Морфофункциональная адаптация школьников начала ХХI века характеризуется снижением содружественности изменений показателей физического развития школьников, обусловленные тенденциями секулярного тренда, увеличением числа и изменением приоритетности факторов риска роста и развития.
2. Показатели роста и развития Ц приоритетные индикаторы условий санитарно-гингиенннического благополучия образовательных учреждений. Внутригрупповые особенности физического развития взаимосвязаны с  основными характеристиками здоровья школьников.
3. Внутригрупповая изменчивость ведущих показателей здоровья школьников прогнозируема факторами риска условий среды обитания. Ведущие показатели здоровья школьников являются управляемыми с позиций гигиенического контроля и оптимизации факторов школьной среды, особенно на завершающих этапах обучения.
4. Выраженная асимметрия распределений показателей роста и развития обусловливает целесообразность непараметрического представления нормативов для реализации мониторинга. Территориальные и национальные особенности эталонной группы определяют приоритет региональных нормативов для профилактической медицины и возможность использования международных стандартов для популяционной диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию исследования, материалы и методы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 291 отечественных и 82 иностранных источника, приложений. Работа изложена на 290 страницах, иллюстрирована 66 таблицами, 24 рисунками.

ичный вклад автора

Автор являлся ответственным исполнителем научно-исследовательской работы ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, в рамках которой выполнено настоящее исследование, принимая участие в постановке цели и задач, разработке методических подходов к их выполнению и сборе первичных данных. Автором проведено формирование баз данных, статистическая обработка материала исследования, анализ полученных результатов, обобщение результатов для написания и оформления рукописи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно исследовательской работы в рамках межкафедральных  НИР ГОУ ВПО НижГМА Росздрава Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников (шифр 208.002.02) и Мониторинг здоровья населения в условиях эколого-гигиенического риска разной степени (шифр 208.002.01). Исследование носило комплексный, многолетний характер, реализовано на территории г. Нижний Новгород. Субъект исследования - дети и подростки в возрасте от 7 до 17 лет, обучающиеся в 10 общеобразовательных учреждениях города, 5 лицеях естественно-научного профиля, Центре одаренных детей (ЦОД), образовательных учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся для попечения родителей.

Программа исследования включала ряд этапов:

1. Анализ возрастно-половых закономерностей морфофункционального развития школьников в эпохальном аспекте (1937 - 2005 гг.). Анализ взаимосвязей в структуре показателей морфофункционального развития.
2. Исследование тенденций внутригрупповых особенностей развития школьников на основе отдельных критериев биологической зрелости и комплексных характеристик.
3. Изучение динамики состояния здоровья школьников за 1980 - 2005 гг. Анализ показателей здоровья школьников в разных образовательных моделях, изучение взаимосвязей показателей физического развития и состояния органов и систем у школьников.
4. Характеристика медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, определяющих рост, развитие и состояние здоровья школьников, с определением приоритетных факторов риска и прогнозирование развития и здоровья ребенка.
5. Анализ информативности и чувствительности нормативов оценки физического развития школьников для целей социально-гигиенического мониторинга.

Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Физическое развитие изучалось генерализирующим методом. 

В 2001-2008 гг. провели антропометрические исследования 4999 школьников общеобразовательных учреждений, 293 учащихся лицеев естественно-научного профиля, 904 учащихся Центра одаренных детей, 1551 воспитанника детских домов, приютов и школ-интернатов.

Для получения эпохальной динамики физического развития  использовали  первичные  материалы антропометрического  обследования 3042 школьников в 1980 г. (Н.А.Матвеева),  4041 школьника в 1991-1992 гг. (собственные исследования), опубликованные данные по материалам  осмотров  школьников г. Нижнего Новгорода в 1960 и 1970 гг. (К.П. Дорожнова), материалы научного отчета З.А. Спитковской (НИИ педиатрии) по состоянию здоровья школьников г. Горький в 1937 и 1946 гг. Для сравнительного анализа стандартов физического развития разного территориального уровня использованы базы данных архива кафедры гигиены детей и подростков ГОУ ВПО НижГМА.

При проведении антропометрического обследования использована унифицированная антропометрическая  методика. Программа обследования включала измерение и анализ тотальных размеров тела (длина, масса тела, окружность грудной клетки), физиометрических (мышечная сила кистей рук, жизненная емкость легких, артериальное давление, частота сердечных сокращений) и  соматоскопических показателей (степень  развития  вторичных  половых признаков, количество и степень прорезывания постоянных зубов, тип телосложения).

Классификацию конституциональных типов  проводили  по схеме клинической диагностики,  разработанной  В.Г. Штефко  и А.Д, Островским в изложении С.С. Дарской. 

Таблица 1

Методы и объем исследований

Перечень исследований	Число исследуемых параметров	Число единиц наблюдения	Метод исследования
Физическое развитие детей	45	7747	Углубленный медицинский осмотр
Состояние здоровья детей по данным углубленного медицинского осмотра	21	4647	Углубленный медицинский осмотр
Анкетный тест-опрос на наличие жалоб школьников  на здоровье	25	3667	Анкетирование
Медико-социальные факторы формирования отклонений здоровья	108	3700	Анкетирование
Заболеваемость школьников по данным 3-летней обращаемости в ЛПУ	21	1872	Выкопировка из истории развития ребенка (форма 112/у)
Санитарно-гигиеническое обеспеченние школ по ступеням обучения	49	30	Санитарно-гигиенинческое обследование

Оценка показателей физического развития проводилась в соответствии с Методическими  указаниями Оценочные  таблицы  физического развития школьников г. Горького, 1983 г. В процессе работы использовались  разработанные по результатам исследования Методические указания Оценочные  таблицы  физического развития школьников г. Нижнего Новгорода, 2004 г.

Для изучения состояния здоровья был проведен углубленный медицинский осмотр школьников бригадой высококвалифицированных специалистов ГОУ ВПО НижГМА Росздрава: педиатр, хирург, ортопед, детский невролог, офтальмолог, стоматолог, отоларинголог, эндокринолог, гастроэнтеролог.

Углубленные медицинские осмотры проводились в соответствии с Приказом МЗ и МО РФ №186/272 от 30.06.92 О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях, Приказом МЗ и МП РФ № 60 от 14.03.95 Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов. Комплексная оценка состояния здоровья осуществлялась согласно Приказу МЗ РФ № 621 от 30.12.03 О комплексной оценке состояния здоровья детей.

Результаты обследования школьника заносили в разработанную унифицированную Карту изучения состояния здоровья школьника, в которую включили показатели физического развития, а также здоровья по каждому классу заболеваний в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Карта включила 45 параметров, характеризующих морфофункциональное развитие и 21 параметр, характеризующий состояние здоровья. Первичные материалы углубленных медицинских осмотров 1980 г. и 1991 г. были перекодированы в соответствии с МКБ-10.

Изучение заболеваемости школьников по данным трехлетней обращаемости в детские поликлиники провели методом выкопировки из истории развития ребенка (ф. 112/у). Оценили кратность заболеваний, длительность одного случая заболевания.

Медико-социальные факторы изучали анкетированием школьников (II и III ступень обучения) или их родителей (I ступень обучения) с использованием Анкеты изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей (утверждена и рекомендована к применению ЦГСЭН г. Москва 1999 г.). Анкета состоит из 97 вопросов, сгруппированных в 4 раздела: паспортная часть, медико-биологические факторы риска, факторы риска раннего детства и факторы, характеризующие условия жизни ребенка. В соответствии с методическими рекомендациями Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей, Москва, 1999 г., полученные результаты сопоставляли с прогностической шкалой риска развития заболеваний у детей в зависимости от медико-социальных причин.

Проведено комплексное санитарно-гигиеническое обследование 10 общеобразовательных школ. Санитарно-гигиеническое обеспечение ООУ определялось в соответствии с рекомендациями пособия для врачей Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений, Н.Новгород, 2005 (утверждено МЗ РФ). Для определения уровня СГО школ в анализ включено 40 качественных и 9 количественных параметров оценки внутришкольной среды, достаточных для полного детального ее анализа и оценки. Все они сгруппированы в 11 критериев, характеризующих тот или иной фрагмент школьной микросреды: наполняемость школы (Инап), эколого-гигиеническая  оценка размещения школы (Иэк), санитарно-гигиеническое состояние земельного участка школы (Иуч), санитарно-гигиеническая оценка здания школы (Изд), санитарно-гигиеническая оценка общешкольных помещений (Иобщ), санитарно-гигиеническая оценка кабинетов и оборудования (Икаб), физическое воспитание (Ифиз), организация учебно-воспитательного процесса (Иреж), условия и организация питания (Ипит), оценка водоснабжения, канализации, воздушно-теплового режима, светового режима (Ив), медицинское обеспечение (Имед).

В основу нормирования положена пятибалльная шкала градаций каждого гигиенического параметра в зависимости от степени соответствия его гигиеническим нормативам. Оценка 5 баллов ставилась в случае, если исследуемый параметр полностью отвечал гигиеническим нормативам, а 1 балл - при полном несоответствии. Для оценки уровня санитарно-гигиенического обеспечения (УСГО) ООУ методика предусматривает  алгоритм расчета интегральных показателей условий обучения как по группам (блокам) показателей, так и итоговый для учреждения в целом.

Каждое учреждение получило 3 итоговые оценки: для начальной, средней и старшей школы, а также единую интегральную оценку, характеризующую санитарно-гигиеническое обеспечение школы в целом.

Величина интегрального показателя зависит от оценок входящих в него параметров и оценивается в диапазоне от 0 до 1 (0 Ц максимальная степень несоответствия, неприемлемость условий обучения, 1 - полное соответствие всех параметров гигиеническим требованиям, обеспечивающее оптимальное функционирование учреждения). По каждому критерию и уровню санитарно-гигиенического обеспечения в целом школы ранжировали по четырем группам: отличный УСГО - диапазон значений оценок 1-0,9; хороший - 0,89 - 0,68; удовлетворительный - 0,67 - 0,48; неудовлетворительный - 0,00 - 0,47.

Для сравнительного анализа стандартов проведено изучение распределения  тотальных размеров тела и группы физического развития обследованных  детей  с использованием двух стандартов разного территориального уровня: регионального (Методические  указания Оценочные  таблицы  физического развития школьников г. Нижнего Новгорода, 2004 г.) и эталона ВОЗ.

  Формирование и обработка баз данных осуществлялась в СУБД FoxPro v.6.0. Статистическая обработка и анализ данных проведен с использованием прикладных программ Biostat, Statistica v.6.0 на ПЭВМ с процессором Pentium IV. Оформление результатов работы осуществлено с помощью пакета программ Microsoft Office 2003. Для решения задач исследования применили методы вариационной статистики, методы оценки достоверности результатов (критерий t-Стьюдента,  2, непараметрические  методы  статистического  анализа, факторный анализ, корреляционно-регрессионный анализ, дискриминантный анализ). Для определения относительного риска, чувствительности, специфичности по правилам доказательной медицины использовался пакет прикладных программ EpiInfo v.5.0, свободно распространяемый ВОЗ

Результаты исследования

Изучение возрастно-половых закономерностей морфофункционального развития школьников позволило выявить увеличение с возрастом абсолютных значений средних величин морфологических и функциональных показателей, за исключением частоты сердечных сокращений. По ДТ, МТ и ОГК определен двойной перекрест ростовых кривых как проявление полового  диморфизма, связанный с разными сроками вступления в процессы полового созревания мальчиков и девочек. Определены гендерные особенности развития: у мальчиков каждой возрастной группы регистрируются более высокие физиометрические показатели и более выраженный их рост, чем у девочек.

Однако, обращает внимание факт отсутствия различий по средним показателям морфофункционального развития у мальчиков и девочек в возрасте 7 лет (средние значения ДТ у М и Д  составили 123,3 см, а МТ - у М 23,7 кг, у Д - 23,5 кг). Это свидетельствует о том, что дети, приступающие к систематическому обучению в школе, не имеют гендерных особенностей по ведущим соматометрическим показателям. Отчетливые проявления полового диморфизма отмечены лишь с 8-летнего возраста.

На фоне сохранения возрастных онтогенетических закономерностей ростонвых процессов детей и подростков, статус физического развития школьников к началу 21 столетия неоднозначен для трактования. У современных школьников на основе непараметрического центильного анализа выявлены особенности процессов роста и развития: асимметрия ДТ, МТ и ИМТ в сторону крайних вариантов развития с большим представительством школьников с очень высокой ДТ Ц 10,34% (в 3,5 раза выше эталона 1980 г.), расслоением оценок МТ в стороны крайних значений. Однако, особенностью распределения МТ является большая доля школьников с очень высокими значениями (7,48%). Разнонаправленный характер показателей  ДТ и МТ отчетливо сказывается на результатах групповой оценки физического развития. Доля детей с нормальным развитием значительно ниже эталона и составляет 54,95%. В то же время расширилось представительство детей с отклонениями в физическом развитии. Это произошло преимущественно за счет выраженного увеличения группы школьников с пониженной и низкой МТ до 23,64%  и группы с высокой ДТ до 10,34%. Приведенные факты свидетельствуют о выраженной дисгармоничности развития современных школьников.

Современные школьники отличаются склонностью к дистонии, т.к. распределение САД отличается высокими долями сниженных и низких значений, а ДАД Ц большими долями высоких и очень высоких значений. Центильное распределение детей по ЧСС показывает склонность к тахикардии - 10,76% школьников имели очень высокую ЧСС.

Анализ тенденций статистических параметров ДТ и МТ школьников выявил положительную динамику антропометрических показателей за 65 лет во всех возрастно-половых группах (табл. 2). Современные 8-летние мальчики выше своих сверстников 1937 г. на  5,9 см, девочки Ц на  5,4 см, а 15-летние подростки - соответственно на 15,8 и 9,4 см. Различия по МТ у 8-летних мальчиков конца 30-х  гг. и современных школьников составили 2,7 кг, у девочек - 2,8 кг, у 15-летних подростков Ц соответственно 11,8 и 5,5 кг. Анализ тенденций позволил выделить три основных этапа изменений показателей физического развития. Первый охватывает период восстановления народного хозяйства и годы войны, когда было отмечено снижение средних показателей ДТ и МТ детей, что, несомненно, связано с неблагоприятными материальными условиями жизни, условиями быта, питания, психическими травмами во время Великой Отечественной войны. Второй этап начался после окончания войны, характеризовался ростом показателей размеров тела и, как результат, в 1960 г. во всех возрастно-половых группах показатели ДТ и МТ превысили данные предвоенных и военных лет. С 60-х гг. по 80-ые гг. отмечалось увеличение тотальных размеров тела у мальчиков и девочек всех возрастных групп, связанное со стабилизацией и улучшением социально-гигиенических условий жизни населения.

Максимальные темпы увеличения ДТ и МТ отмечены в 70-е гг. С 1980 по 2005 гг. ДТ школьников увеличилась, но темпы прироста значительно снизились. По МТ в 1980 Ц 1992 гг. отмечалась несущественная положительная динамика, а в последнее десятилетие МТ у школьников существенно увеличивалась у мальчиков и у девочек большинства возрастных групп. Описанные тенденции отражают глобальные эпохальные процессы роста и развития и соответствуют опубликованным данным по регионам РФ и зарубежным странам.

Таблица 2

Динамика длины и массы тела школьников (1937 - 2002 гг.).

Возраст, годы	Длина тела						Масса тела
	Годы наблюдений
	1937-1946**	1946-1960**	1960-1970	1970-1980	1980-1992	1992-2005	1937-1946	1946-1960	1960-1970	1970-1980	1980-1992	1992-2005
Мальчики
7	-	-	1,9*	-0,2	1,4*	-1,3*	-	-	1,0	0,2	-0,2	-0,2
8	-1,2	1,5	2,6*	1,8*	0,2	0,9	-0,0	0,9	0,9*	0,6	-0,7*	1,1
9	0,6	2,9	1,4*	2,8*	0,1	1,0	0,8	2,1	0,8	1,0*	0,5	0,5
10	-0,8	3,0	3,4*	1,2	0,8	1,1	0,9	1,3	1,2*	1,3*	-0,3	1,1
11	0,5	2,6	2,4*	2,0*	1,4*	1,2	1,1	1,7	0,2	2,3*	-0,6	1,3*
12	1,9	1,9	4,1*	1,7*	0,2	2,2*	0,7	1,7	2,0*	1,8*	-1,1	2,6*
13	1,5	3,7	3,3*	1,9*	2,1*	0,7	0,7	3,5	1,7*	2,1*	0,4	-0,1
14	-0,2	3,6	5,6*	1,8	0,8	2,2*	0,4	4,0	3,1*	2,7*	-1,9*	3,3*
15	1,7	5,6	5,0*	0,7	-0,4	3,2*	2,1	4,2	4,4*	-0,9	-1,2	3,1*
16	-	-	3,4*	0,2	-	-	-	-	3,2*	-0,0	-	-
17	-	-	4,1*	1,0	-	-	-	-	2,7*	1,7	-	-
Девочки
7	-	-	3,7*	0,3	0,9	-1,8*	-	-	2,2*	-0,0	-0,5	-0,4
8	-2,0	2,1	3,8*	1,1	0,6	-0,1	0,9	-1,0	1,5*	1,1*	-0,6	1,0
9	0,1	1,8	3,2*	1,8*	0,4	0,5	0,9	1,0	1,1*	1,7*	-1,5*	1,3*
10	-0,2	4,1	2,8*	1,3*	1,0	1,2*	-0,4	1,3	0,7	1,3*	-0,7	0,8
11	-0,9	3,9	3,5*	2,7*	0,3	0,0	1,0	2,8	0,8	2,1*	-1,8*	1,5*
12	1,5	4,2	3,1*	1,1	2,1*	0,4	0,6	3,8	1,6*	0,6	1,5	0,1
13	0,4	4,2	3,9*	1,9*	1,3*	0,3	-1,3	6,1	2,7*	0,9	0,4	0,7
14	2,6	1,8	4,9*	0,2	0,7	1,2*	-2,1	6,7	0,1	2,3*	0,9	-0,7
15	1,9	0,9	4,9*	-1,0	2,4*	1,3*	0,2	3,0	3,9*	-0,9	0,1	-0,9
16	-	-	2,0*	1,0	-	-	-	-	0,1	1,2	-	-
17	-	-	2,3*	-0,3	-	-	-	-	0,5	0,2	-	-

Примечание: * - различия достоверны (р < 0,01), ** - достоверность различий  рассчитать не представляется возможным в связи с отсутствием значений m  в архивных данных.

Динамика функциональных показателей прослежена за последние четыре десятилетия (1960-2005 гг.). В 1960 по 1980 гг. мышечная сила правой кисти достоверно увеличивалась, достигая пика в 1970-1980 гг. Начиная с 1980 г. к 2005 г. зарегистрировано достоверное по большинству возрастно-половых групп снижение средних показателей ДПК. За последнее десятилетие для городских школьников характерно резкое снижение мышечной силы кистей рук.

За 45 лет частота сердечных сокращений имеет тенденцию к повышению в большинстве возрастно-половых групп. За последние два десятилетия выражена тенденция к понижению САД и повышению ДАД, что закономерно приводит к усилению артериальной дистонии.

Сопоставление тенденций морфологических и функциональных показателей показало их несодружественность во всех возрастно-половых группах (рис. 1). По-видимому, раскоординированные колебания ростовых и функциональных показателей во времени обусловлены стремительным увеличением числа и изменением соотношения факторов риска, влияющих на рост и развитие, в результате чего морфофункциональная адаптация вышла за рамки оптимальной.

Рис. 1.  Динамика средних значений показателей морфофункционального развития мальчиков  8 лет.

В системе показателей морфофункционального развития школьников методом ранговой корреляции Спирмена выявлена статистически значимая высокая прямая связь между возрастом и ДТ, МТ, ОГК, ЖЕЛ, ДПК (R = 0,71-0,89), ДТ и МТ, ОГК, ЖЕЛ, ДПК (R = 0,77-0,91), МТ и ОГК, ИМТ, ЖЕЛ, ДПК (R = 0,75-0,96),  ОГК с ИМТ, ЖЕЛ, ДПК (R = 0,74-0,84), ЖЕЛ и ДПК (R = 0,75). По ряду показателей связь приближалась  к функциональной: возраст и ДТ, ДТ и МТ, ДТ и ЖЕЛ, МТ и ОГК. Остальные показатели, за исключением ЧСС, характеризовала умеренная прямая связь (R = 0,53-0,70). За 25-летний период наблюдений структура и плотность корреляционных взаимоотношений осталась достаточно стабильной. При снижении одного из показателей будет ухудшаться вся система морфофункционального развития.

Выявленное высокое и средней силы взаимодействие в системе морфофункциональных показателей свидетельствует о высокой доле вариабельности показателей, обусловленной факторами риска, что подтвердил и коэффициент вариации.

Изучение совокупности показателей физического развития с использованием факторного анализа для мальчиков и девочек выявило по 3 факториальных комплекса, объясняющих соответственно 78,9% и 78,8% общей дисперсии. Первый фактор, объясняющий 56,3% дисперсии у М и 52,9% - у Д, с факторными нагрузками (r = 0,72 - 0,96 и r = 0,51 - 0,94)  интерпретировали как возрастную динамику показателей морфофункционального развития школьников. Второй факториальный комплекс (12,8% вклада в дисперсию у М и 16,0% Ц у Д, r = 0,51 Ц 0,94 для М и r = 0,80 - 0,90 для Д) трактовали как фактор динамики возрастных закономерностей в ходе 3-х наблюдений. Третий фактор (9,8% вклада в дисперсию у М и 9,9% - у Д, r = 0,60 Ц 0,81 у М и r = 0,84 Ц 0,87 у Д) интерпретировали как функциональную адаптацию. Данные факторного анализа показали, что изменения отдельных показателей морфофункционального развития, выявленные на первых этапах исследования, не распространяются на всю совокупность признаков, а являются парциальными. Это свидетельствует, что изменения системы морфофункциональных показателей не  касается изменений в биологии детей и подростков.

Прослежена временная динамика развития постоянных зубов у школьников. Установлены существенные различия числа постоянных зубов по годам наблюдений (р = 0,000): от 1980 г. к 2005 г. количество прорезавшихся постоянных зубов у мальчиков и девочек всех возрастных групп снизилось. Так, среднее число постоянных зубов у мальчиков 7 лет за 25 лет снизилось с 9,2 0,3 до 8,40,4 зуба, у девочек 7 лет - с 9,70,4 до 9,00,3 зуба, у мальчиков 10 лет - с 17,20,2 до 16,10,2 зуба, у девочек 10 лет - с 19,00,2 до 17,10,2 зуба. Большие различия выявлены в возрастной группе 9-10 лет, где число прорезавшихся постоянных зубов снижается на 1,1-2 зуба. В других возрастных группах детей до 13 лет  ЧПЗ уменьшилось на 0,2-0,6 зуба. С 14-летнего возраста различия сглаживаются и становятся несущественными. Пик прироста ЧПЗ как в 1980, 1992гг., так и в 2005 г. приходится на возраст 10-11 лет.

Полученные данные свидетельствуют о ретардации зубной зрелости у современных школьников. Выявленные тенденции согласуются с данными динамики показателей ростовых процессов.

Во всех возрастно-половых группах школьников к началу XXI столетия увеличилась доля школьников, менее зрелых по выраженности вторичных половых признаков (рис. 2-5). К 2005 г. доля мальчиков с нулевой стадией развития Р в возрастных группах 10-15 лет стала больше, чем в 1980 г. на 3,1 - 27,7%, Ax Ц на 1,6 - 8,2%, V Ц на 6,7 - 37,2%, F - на 2,0 - 13,2%, у девочек различия составили по Ma - 0,1 - 9,7% с пиком в 9 лет, по Р - 1,1 - 38,1% с пиком в 11 лет, по Ах - 1,4 Ц 5,9% с пиком в 13 лет, по Me - 1,4 Ц 5,9 с пиком в 13 лет. В 2005 гг. по сравнению с  предшествующим  периодом наблюдений зарегистрировано значительно меньшее количество мальчиков, имеющих 3 - 4 стадию Р, 2 - 4 стадию Ах в 12-15-летнем возрасте, 2-3 стадию развития F в 14-15-летнем возрасте и 2 стадию развития V в 12-15-летнем возрасте. По возрастной группе 9-11-лет отмечено меньше девочек с 1-2 стадией развития Ма и 1 стадией развития Р, в группе 12-15 лет - с 3 стадией развития Ма и 3 стадией Ах.

По важнейшему показателю созревания девочек - возрасту менархе отмечено смещение в сторону более старшего возраста: в 1980 возраст менархе составлял 12,8 1,05 г., в 1992  г. - 12,6 0,44 г., в 2005 г.  - 13,01 0,41 г. (р = 0,000).

Рис. 2.  Доля мальчиков (%) с 0 стадией оволосения лобка по годам наблюдений (р=0,000).	Рис. 3.  Доля мальчиков (%) с 3 стадией оволосения лобка по годам наблюдений (р=0,000).
Рис. 4.  Доля девочек (%) с 0 стадией развития молочной железы по годам наблюдений (р=0,000).	Рис. 5.  Доля девочек (%) с 2 стадией развития молочной железы по годам наблюдений (р=0,000).

Выявленные тенденции свидетельствуют о замедлении темпа формирования вторичных половых признаков и децелерации полового созревания у современных подростков, что в совокупности с нарушениями формирования менструальной функции может создать угрозу формированию репродуктивного здоровья. По результатам профилактических осмотров 17,3% девушек обязательна, а 50,3% - желательна консультация гинеколога. 

Анализ тенденций распределения школьников по УБР показал, что как в 80-ых, 90-ых гг. так и в начале 21 столетия подавляющее большинство школьников имели биологический возраст, соответствующий паспортному (рис. 6, 7).  Однако, наметилась тенденция к количественным изменениям комплексных  оценок развития школьников. Биологический возраст соответствовал паспортному 74,5, 76,6%  и 65,1% мальчиков по годам наблюдений. На втором месте в структуре распределения отмечен отстающий вариант развития.  Меньше всего мальчиков по результатам трех наблюдений обнаружено с опережающим вариантом развития. За 20 лет на 9,6% снизилась доля мальчиков с соответствием биологического возраста паспортному и  возросла  доля  с  отстающим  вариантом  развития, динамика оказалась более выраженной за последнее десятилетие, что обусловлено тенденциями отдельных критериев биологической зрелости детей. Достаточно стабильной оказалась группа мальчиков с опережающим вариантом развития.

Рис.6.  Динамика распределения мальчиков по крайним вариантам биологической зрелости (р=0,000), %

Рис. 7.  Динамика распределения девочек по крайним вариантам биологической зрелости (р=0,000), %

К 2005 г. произошло количественное перераспределение внутри структуры распределения девочек по УБР в  сторону  увеличения доли девочек с отстающим вариантом развития на 3,1% и снижения более чем в 2 раза - с опережением по биологическому возрасту. В результате доля девочек с отстающим вариантом развития к 2005 г. превысила долю школьниц с опережением биологического возраста.

За двадцать лет произошло увеличение удельного веса группы детей с отстающим вариантом  развития и снижение - с опережающим,  причем доля мальчиков с отставанием по биологическому возрасту в 2,4  раза превысила долю с опережающим вариантом, а девочек - в 2,7 раза. 

Значимость возраста как фактора изменчивости не вызывает сомнений. Наряду с этим, существенный вклад в изменчивость и гармоничность соотношения отдельных морфофункциональных показателей вносит биологическая зрелость ребенка. Школьники с разной скоростью биологического созревания имеют специфические особенности в профилях морфофункционального развития (рис. 8).

Мальчики	Девочки
Рис. 8.  Профили морфофункционального развития школьников 2005 г. разного уровня биологического созревания. Примечание: Ч все школьники; школьники, биологический возраст которых отстает от паспортного;  школьники, биологический возраст которых соответствует паспортному; - - Ц  школьники, биологический возраст которых опережает паспортный.

Как физиологический оптимум следует рассматривать профиль физического развития детей, биологический возраст которых соответствует паспортному. Данный профиль характеризуется средними значениями и гармоничностью соотношений показателей между собой. Профили школьников с замедленным созреванием характеризуются низкими значениями центильных интервалов, профиль школьников с ускоренным созреванием представлен более высокими значениями центилей. Для крайних вариантов развития свойственна дисгармоничность соотношений показателей между собой. Несодружественность ростовых и функциональных показателей во времени, а также изменениями  морфофункциональной адаптации в результате действия многочисленных факторов риска привели к отклонению гармоничности соотношений морфофункциональных показателей детей со средним темпом биологического созревания от физиологического оптимума.

В системе показателей биологической зрелости установлена статистически значимая высокая прямая связь между возрастом и признаками полового созревания у мальчиков (R = 0,74-0,84)  и девочек (R = 0,75-0,79). Отдельные признаки половой зрелости у мальчиков и девочек оказались тесно сопряжены между собой, причем по ряду признаков отмечена связь, близкая к функциональной Ц  V и P (R= 0,87), Ах и Р (R = 0,87) у мальчиков, Ах и Ма у девочек (R= 0,84). Высокая, но не функциональная сопряженность признаков половой зрелости мальчиков и девочек, определяет возможность формализованной балльной оценки биологического развития организма.

ЧПЗ характеризует умеренная прямая связь с возрастом (R= 0,48-0,69)  и с показателями половой зрелости организма у мальчиков (R = 0,48-0,63) и девочек (R = 0,56-0,63). Это свидетельствует о снижении значимости ЧПЗ как критерия биологического созревания в периоде полового созревания. Выраженное разнообразие оценок показателей тотальных размеров тела и  определяемого ими темпового соматотипа внутри одной группы биологической зрелости снижает их информативность как критерия биологической зрелости организма ребенка.

Оценка показателей физического развития школьников рассматривается в неразрывной связи с состоянием здоровья детей и подростков, поскольку является критерием комплексной оценки состояния здоровья. За исследуемый период в Нижнем Новгороде, как и во всей России,  произошли существенные изменения показателей состояния здоровья школьников, которые можно расценивать как негативные.

За 25-летний период в 3,6 раза снизилась численности здоровых детей (I группа здоровья). Значительно уменьшилась доля  школьников со II группой здоровья - если в 1980 г. почти две трети школьников (57,5%) были признаны практически здоровыми, то в 2005 г. их доля составила лишь 31,8% (рис. 9). Превалирующей группой здоровья среди современных школьников стала III группа, доля которой увеличилась с 24,02% в 1980 г. до 62,26% в 2005 г. За исследуемый период в 2,7  раза снизилось представительство детей с субкомпенсированными и декомпенсированными формами хронических заболеваний (IV-V группами здоровья), что является несомненной заслугой педиатрической службы в работе с детьми диспансерной группы.

Уровень патологической пораженности к 2005 г. достиг 3898,8 Й против 2167,9Й в 1980 г. Распространенность морфофункциональных отклонений  (МФО) и хронических заболеваний (ХЗ) выросла за исследуемый период соответственно на 911,3 Й и в 2,8 раза. Сложившаяся ситуация характеризуется более высокими темпами роста ХЗ по сравнению с МФО (278,0% против 153,4%). Обращает на себя внимание стабильный уровень МФО  за последнее десятилетие, что свидетельствует о росте заболеваемости школьников прежде всего за счет ХЗ.

Рис. 9. Динамика распределения школьников по группам здоровья по данным углубленных медицинских осмотров 1980 - 2005 гг., %

Максимальный рост выявлен по классу новообразования (в 24,6 раза), болезни системы кровообращения (в 11,3 раза), болезни мочеполовой системы (в 10,5 раз), врожденные аномалии (в 8,9 раза), болезни органов пищеварения (в 5,2 раза). Рост заболеваемости по большинству классов болезней более выражен у девочек. Нарастает полисистемность патологической пораженности органов и систем. К 2005 г. лнагруженность МФО составила 2,25 на 1 ребенка.

Максимальный рост МФО зарегистрирован по классам болезней, которые являются маркерами экологического неблагополучия территории проживания (экологозависимые): врожденные аномалии, новообразования, болезни эндокринной системы. В то же время существенный рост уровня МФО и ХЗ произошел и по школьно-обусловленным заболеваниям костно-мышечной системы и органов пищеварения. Выявленные при динамических исследованиях данные определяют точки приложения и направленность оздоровительно-реабилитационных мероприятий.

Таким образом, возрастная динамика заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров свидетельствует о нарастании ПП и ХЗ, имеющих наибольшее представительство в структуре заболеваемости, а также доли школьников с III-V группой здоровья с увеличением учебного стажа (рис. 10, 11). Возрастная динамика ХЗ прежде всего касается школьно-обусловленной  патологии. Это связано c возрастанием  по мере увеличения учебного стажа интенсивности, экспозиции и перечня воздействующих на школьника факторов.

Анализ интегративных характеристик развития и здоровья свидетельствует об их выраженном  разнообразии и формировании специфических характеристик здоровья в учреждениях для детей и подростков.

Оценка физического развития детей-сирот и детей семейного воспитания по результатам скрининг-теста свидетельствует, что 61,5% детей, лишенных родительского попечения, имеют нормальное физическое развитие, в то время как этот показатель для школьников семейного воспитания составил 73% (табл. 3).

Рис. 10. Патологическая пораженность школьников по ступеням обучения, Й

Рис. 11. Распределение школьников 1 - 3 ступеней обучения по группам здоровья по данным углубленных медицинских осмотров, %

Отклонения в физическом развитии детей-сирот в основном формируются за счет группы с низкой длиной тела, которая регистрируется практически у каждого четвертого ребенка. Отклонения в развитии детей, находящихся на семейном воспитании, представлены группами детей с повышенной и высокой МТ и со сниженной и низкой массой тела.

Таблица 3

Распределение детей по группам физического развития, %

Вариант	Семейное воспитание			Сироты
	М	Д	Все	М	Д	Все
1	70,21	75,17	72,91	58,50	64,82	61,44
2	14,58	11,24	12,73	3,98	5,68	4,77
3	10,23	8,72	9,39	8,69	6,93	7,87
4	2,89	2,64	2,80	0,12	0,28	0,19
5	2,10	2,23	2,17	28,71	22,30	25,73
N	2806	3452	6261	829	722	1551
Стати- стика	М Ц  2 = 649,76 ; сс = 4; р = 0,0000; Д - 2 = 465,65; сс = 4; р = 0,0000; Все - 2 = 1140,80 ; сс = 4; р = 0,0000.

Более половины детей, воспитывающихся в приютах и детских домах, имеют отставание биологического развития (58,6%),  что почти в четыре раза выше аналогичного показателя у школьников из обычных семей. Биологический возраст, опережающий паспортный, отмечался лишь у 2% детей, оставшихся без попечения родителей, в то время как среди детей из обычных семей он встречается в 3,5 раза чаще.

В группе детей семейного воспитания доля школьников с нормальным физическим развитием колебалась от 41,2% до 60,2% (средняя 53,6%), (рис. 12). Доля школьников с отклонениями в физическом развитии по образовательным учреждениям различалась практически в 2 раза и более: для группы с повышенной и высокой МТ - 7,7-15,2% (средняя 10,2%), для группы со сниженной и низкой МТ - 14,8-32,0% (средняя 24,2%), группы с высокой ДТ - 6,7-17,8% (средняя 10,8%) , группы с низкой ДТ - 0,4-2,5% (средняя 1,2%).

Рис. 12. Распределение школьников по группам физического развития в 10 общеобразовательных учреждениях

Выявлены вариации соотношения долей школьников с различным уровнем биологической зрелости. Доля школьников с отставанием биологического возраста от паспортного варьировала по ОУ от 13,5% до 22,6% (средняя по городу 20,4%). Группа школьников с соответствием биологического возраста паспортному колебалась от 70,2% до 80,2% (средняя Ц71,6%). Самая малочисленная группа Ц опережение биологического возраста - различалась по ОУ в 2 раза (5,2 - 10,6% при среднем 8%).

Определили значимые различия функциональных показателей (САД, ДАД, ЧСС, ЖЕЛ, ДПК) у школьников изучаемых ООУ. В совокупности с итоговыми оценками это свидетельствует о различиях морфофункциональной адаптации школьников к многообразию факторов образовательных учреждений.

Дискриминантный анализ  показал разнообразие подгрупп детей с разными свойствами, что является следствием деструктивного воздействие на гармонизацию физического развития большого количества факторов риска. Таким образом, изучаемые параметры физического развития являются чувствительными индикаторами системы мониторинга.

Комплексная оценка состояния здоровья школьников показала существенные различия по образовательным учреждениям. Доля школьников с 1-й группой здоровья составила от 0,22 до 5,29%. Доля детей, имеющих МФО (II группа) колебалась от 17,35 до 41,18%. III группа здоровья имела размах 53,17 Ц 75,94%. Доля школьников с IV-V группами здоровья составила 0,69-7,80%. Уровень патологической пораженности в изучаемых школах отличался выраженным разнообразием и колебался относительно средней  от 3084,3Й до 5214,8Й. Диапазон колебаний уровня распространенности МФО по школам города составил 1263,26Й , распространенности ХЗ Ц от 1943,6Й до 1024,5Й.

Методом дискриминантного анализа определили наличие большого количества  групп детей с разными свойствами:  школы не характеризовались единым уровнем здоровья и имели свои специфические характеристики. Учитывая отсутствие детерминации одной патологии, можно ожидать высокую эффективность мероприятий по оздоровлению и реабилитации.

Характеристики состояния здоровья школьников ООУ отличаются многообразием, которое, с одной стороны, отражает информационную значимость используемых показателей в системе мониторинга, а с другой стороны, свидетельствует о широком спектре факторов риска, формирующих здоровье современных школьников. Это определило необходимость поиска интегративных характеристик и адекватных методов диагностики приоритетных факторов риска здоровью.

Анализ внутригрупповых особенностей показателей заболеваемости показал, что общий уровень патологической пораженности у школьников с разными вариантами биологической зрелости не имеет достоверных различий и колеблется в пределах 3736,3Й - 3945,9Й. Однако, определены существенные различия по отдельным классам болезней: нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки (р0,05). В целом отмечено, что школьники с опережением биологического возраста чаще имеют психические расстройства и расстройства поведения, болезни уха, системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки. У детей с отстающим вариантом развития регистрируется больше врожденных аномалий и травм, отравлений. Выявленные парциальные различия свидетельствуют о разном прессинге факторов внутришкольной среды на школьников в процессе обучения.

При оценке состояния здоровья школьников являются значимыми соматотипологические особенности. Комплексная оценка состояния здоровья школьников разных типов телосложения показывает, что больше детей с I группой здоровья регистрируется среди школьников с торакальным и мышечным соматотипом (3,15 и 4,4% соответственно). III группа здоровья является преобладающей у школьников дигестивного типа телосложения (79,35%). Доля детей с IV группой здоровья выше среди школьников дигестивного и неопределенного  соматотипов (4,71 и 7,69% соответственно).

Более высокая заболеваемость регистрируется у школьников дигестивного (4398,9Й) и астеноидного (4140,5Й) типов телосложения. У детей астеноидного типа телосложения выше заболеваемость по классам инфекционных и паразитарных болезней, психических расстройств, болезней системы кровообращения, пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой системы.

Дети с мышечным соматотипом чаще имеют заболевания глаза, уха, мочеполовой системы, врожденные аномалии и травмы. У школьников дигестивного типа телосложения преобладают эндокринные болезни, болезни органов дыхания. Дети неопределенного соматотипа имеют более высокую заболеваемость эндокринными болезнями, болезнями нервной системы, кожи и врожденные аномалии развития.

Комплексная оценка состояния здоровья школьников значимо различается у школьников разных групп физического развития. Здоровые дети чаще имеют нормальное физическое развитие: 83,7% и 76,6% для I и II групп здоровья против 74,5% и 70,3% для III и IV-V групп здоровья. У школьников, имеющих хронические заболевания, регистрируется больше отклонений в развитии за счет повышенной и высокой МТ (12,0% и 15,9%) и высокой ДТ (2,6% и 5,5%). У здоровых школьников из отклонений в развитии чаще выявляется сниженная и низкая МТ (7,7% и 11,9%) и низкая ДТ (2,9% и 3,1%). У школьников с отклонениями в развитии - с повышенной и высокой массой тела (4295,3Й) и с высокой длиной тела (4391,4Й) - зафиксированы более высокие уровни патологической пораженности.

Отмечены особенности заболеваемости по отдельным классам болезней среди школьников с отклонениями в развитии. Школьники с избыточной массой тела чаще имеют эндокринные заболевания и болезни кожи. Особую группу представляют дети с высокой ДТ, для которой выше заболеваемость психическими расстройствами, болезнями нервной системы, глаза, системы кровообращения, пищеварения. У детей с низкой ДТ чаще встречаются болезни органов дыхания, новообразования и врожденные аномалии. 

Выявленные особенности внутригрупповой изменчивости показателей состояния здоровья современных школьников позволяют рассматривать крайние варианты развития школьников как пограничные состояния и расценивать их как факторы риска в ходе онтогенеза ребенка. Эти особенности определяют дифференцированный подход к организации профилактических и оздоровительных мероприятий в организованных детских коллективах.

Для оценки структуры здоровья школьников с использованием факторного анализа, включившего 25 признаков, выделено 8 значимых факторов, общий вклад которых в дисперсию составил 58,7%. Совокупность взаимосвязей в структуре здоровья школьников характеризуют ряд показателей, сформированных в восемь комплексов.

Первый комплекс объединил показатели, определяющие созревание организма и, следовательно, биологический возраст (факторные нагрузки 0,67-0,97), третий комплекс характеризует ростовые процессы, определяющие размеры, форму тела, второй (факторные нагрузки 0,35-0,88) и четвертый факторы (факторные нагрузки 0,31-0,70)Ц взаимодействие отдельных показателей морфофункционального развития и заболеваемости, в трех факторах представлено состояние здоровья (факторные нагрузки 0,31-0,74), отдельный факториальный комплекс отразил морфофункциональную адаптацию школьников (факторные нагрузки 0,48-0,82). Проведенный анализ структуры здоровья школьников показал, что ведущими в оценке состояния здоровья являются показатели физического развития. Именно из них формируются наиболее значимые факториальные комплексы, определяющие общую дисперсию. Эти комплексы характеризуют биологическую индивидуальность организма ребенка - рост и половое созревание.

В системе МФР - здоровье сопряженность показателей развития и состояния отдельных органов и систем незначима, т.е. заболеваемость не достигла порога, выше которого отклонения в состоянии здоровья и заболевания могут нарушать физическое развитие у школьников.

Определены модели сопряженности показателей развития и состояния органов и систем организма при выраженной хронической патологии. Подтвержден факт взаимосвязей в системе показателей здоровья между определенными видами патологических состояний, определяющий наличие сочетанной патологии у современных школьников, которая является школьно-обусловленной. Это служит основанием для разработки алгоритма гигиенической диагностики факторов риска у современных школьников и поиска новых возможностей решения проблемы управления здоровьем детей ростом и развитием в образовательных учреждениях.

Для оценки факторов формирования отклонений в здоровье школьников определен прогностический риск развития заболеваний у детей в зависимости от медико-социальных причин (табл. 4). Практически две трети школьников по медико-биологическим факторам и факторам образа жизни относятся к группе настороженности. В группу повышенного риска по медико-биологическим факторам отнесены более 30% детей, а по факторам образа жизни Ц 14,3% школьников. Самая неблагоприятная ситуация выявлена по факторам раннего детства, где практически все школьники (98,63%) имеют повышенный риск развития отклонений в здоровье и заболеваний.

Таблица 4

Распределение школьников по группам оценки риска развития заболеваний в зависимости от медико-социальных причин, %

Шкала риска	Медико-биологические факторы			Факторы раннего детства			Факторы образа жизни
	М	Д	Все	М	Д	Все	М	Д	Все
1.  Группа  наименьшего риска	2,02	2,86	2,47	-	-	-	25,98	18,61	22,00
2. Группа настороженности	64,22	67,04	65,75	1,12	1,62	1,37	61,63	65,53	63,74
3. Группа повышенного риска	33,75	30,10	31,78	98,88	98,38	98,63	12,39	15,86	14,26
Статистика	χ2 = 7,04, сс = 2, р = 0,0296			χ2 = 17,11, сс = 1, р = 0,0000			χ2 = 30,32, сс = 2, р = 0,0000

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между оценками по группам факторов показывает высокую степень корреляции факторов раннего детства с факторами образа жизни школьников (R =0,98, р=0,0000), которые в целом определяются сложившейся практикой семейного воспитания.

Выявлены существенные различия групп риска у школьников разных ООУ. Группа настороженности по медико-биологическим факторам включала от 59,81 до 72,99% школьников по разным ООУ, группа повышенного риска - от 23,7 до 38,9% школьников. Колебания доли детей с повышенным риском по факторам раннего детства в разных ООУ составили до 1,5%. Наполняемость группы настороженности по факторам образа жизни колебалась от 54,9 до 68,62%, группы повышенного риска - от 4,0 до 22,8%.

Получили адекватные модели, объясняющие изменчивость медико-биологических факторов (РМБФ), факторов раннего детства (РФРД) и факторов образа жизни (Рож). Модели значимы при р=0,000.

РМБФ = 4,993НС + 9,084П + 9,139НЗ

РФРД = 4,344НС + 7,999П + 7,413НЗ,

Рож = 4,063НС + 7,581П + 6,888НЗ, 

где НС - ступень обучения, П Ц пол, НЗ Ц часть города (нагорная, заречная).

У городских школьников выявлена единая системообразующая ситуация для всех изучаемых групп факторов. Отягощенность медико-биологического анамнеза, степень выраженности факторов раннего детства и образа жизни у школьников определяется 3 факторами: полом - риск развития отклонений в здоровье и заболеваний выше у девочек, возрастной группой  - риск нарастает к старшему школьному возрасту, частью города -  степень риска ниже в Нагорной части города, которая характеризуется более высоким социо-культурным цензом и благоприятной экологической ситуацией. Это определяет точки приложения профилактических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий в образовательных учреждениях города.

Изучили факторы внутришкольной среды с расчетом интегральных показателей санитарно-гигиенического обеспечения в 10 ООУ по установленным группам (табл. 5).

Таблица 5

Рейтинги критериев санитарно-гигиенического обеспечения

Код школы	Критерии санитарно-гигиенического обеспечения
	Инап	Иэк	Иуч	Изд	Иобщ	Икаб	Ифиз	Иреж	Ипит	Ив	Имед	Исго
1	0,86	0,74	0,48	0,70	0,90	0,41*	0,56	0,72	0,85	0,73	0,56	0,68
2	0,43*	0,80	0,54	0,66	0,81	0,65	0,65	0,66	0,93	0,62	0,56	0,66
3	0,33*	0,51	0,38*	0,51	0,26*	0,46*	0,14*	0,60	0,71	0,62	0,51	0,46
4	1,00	0,29*	0,40*	0,57	0,67	0,44*	0,51	0,74	0,84	0,63	0,84	0,63
5	1,00	0,29*	0,64	0,75	0,70	0,42*	0,56	0,79	0,74	0,58	0,56	0,64
6	0,00*	0,80	0,12*	0,78	0,54	0,49	0,36*	0,77	0,77	0,59	0,43*	0,51
7	0,00*	0,76	0,67	0,45*	0,71	0,52	0,26*	0,69	0,93	0,55	0,56	0,55
8	1,00	0,51	0,64	0,55	0,63	0,53	0,56	0,68	0,60	0,60	0,56	0,62
9	0,00*	0,80	0,66	0,60	0,73	0,49	0,56	0,74	0,60	0,62	0,68	0,59
10	1,00	0,91	0,38*	0,83	0,60	0,63	0,79	0,80	0,97	0,82	0,86	0,78
Итого	0,56	0,64	0,49	0,63	0,66	0,50	0,50	0,72	0,79	0,64	0,61	0,61

* критерий оценен как неудовлетворительный

Выявлен мозаичный характер качества СГО в обследованных учреждениях:  критерии СГО получили оценку от удовлетворительной до близкой к оптимальной. Такое состояние параметров внутришкольной среды, при котором низкое качество одних взаимокомпенсируется другими, обусловило картину распределения учреждений в целом по уровню СГО: нет ни одной школы, где условия обучения оценили как близкие к оптимальным; в 8 школах условия признаны удовлетворительными, в 2 Ц хорошими.

Анализ взаимосвязей интегральных оценок факторов внутришкольной среды в системе санитарно-гигиенического обеспечения школы с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена подтвердил лмозаичный характер факторов. Для обеспечения санитарно-гигиенического благополучия оценки факторов внутришкольной среды должны быть функционально связаны, а в изучаемых школах корреляционная взаимосвязь средней силы выявлена лишь между рядом интегральных оценок СГО: Иэк и Изд (r =0,4947, р=0,0000), Икаб (r =0,4737, р=0,0000), Ифиз (r =0,3392, р=0,0000), Ипит (r =0,3427, р=0,0000); Иуч и Изд (r =0,4618, р=0,0000), Ив (r =0,3128, р=0,0000); Изд и Ифиз (r =0,4065, р=0,0000), Иреж (r =0,3824, р=0,0000), Ив (r =0,3539, р=0,0000); Иобщ и Ифиз (r =0,3066, р=0,0000); Икаб и Ифиз (r =0,3933, р=0,0000), Ипит (r =0,3130, р=0,0000); Ифиз и Иреж (r =0,3286, р=0,0000), Ипит (r =0,3098, р=0,0000), Ив (r =0,4926, р=0,0000), Имед (r =0,4338, р=0,0000); Ив и Имед (r =0,4000, р=0,0000). Итоговый уровень СГО в основном определяется Ифиз (r =0,8895, р=0,0000), Ив (r =0,6162, р=0,0000), и в меньшей степени Изд, Иобщ, Иреж, Ипит, Имед.

Следовательно, в школах не обеспечивается единая политика по реализации условий санитарно-гигиенического благополучия. Вычисление интегральных оценок позволяет проводить сравнительный анализ показателей санитарно-гигиенического обеспечения, выявляя, таким образом, наиболее луязвимые места, что служит основой для разработки целенаправленных профилактических мероприятий.

Для изучения причинно-следственных связей в системе лсреда обитания - здоровье ребенка и  выявления факторов, формирующие здоровье ребенка в ООУ применили факторный анализ и получили 10 факториальных комплексов, объясняющих 61% общей дисперсии. Группы медико-биологических и социально-гигиенических факторов, которые трактуются как условия среды обитания, и показатели состояния здоровья школьников не образовали одну совокупность. Факторы как характеристика изучаемого контингента оказались достаточно независимыми. Изучаемые факторы не является этиопатогенетическими  и их следует рассматривать как вероятностные - факторы риска, которые можно измерить с использованием принципов доказательной медицины.

Установлено, что ряд анализируемых показателей здоровья достоверно сопряжен с показателями СГО и медико-социальными факторами. Итоговый рейтинг СГО сопряжен (р<0,05) с группой здоровья по 1,2,4,6,10,11 (стоматологическое здоровье и состояние желудочно-кишечного тракта), 12,13,17,18 классам болезней, группой здоровья по комплексной оценке, числом хронических заболеваний у ребенка, резистентностью организма и показателями физического развития: группой физического развития, УБР и СТ.

Медико-биологические факторы обусловливают изменчивость группы здоровья по заболеваниям нервной, костно-мышечной системы, кожи, врожденным аномалиям, итоговой группы здоровья по комплексной оценке, числа МФО, числа ХЗ. Факторы образа жизни определяют состояние эндокринной, нервной систем, уха, органов пищеварения, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, кожи, психические расстройства, врожденные аномалии, итоговую группу здоровья, соматотип, ДТ, МТ, число ХЗ у ребенка. По отдельным группам факторов СГО выявлен разный набор сопряженных показателей здоровья и физического развития.

Для количественной оценки ведущих характеристик факторов риска средствами доказательной медицины определен относительный риск, чувствительность и специфичность. Из числа выявленных сопряженных с показателями здоровья факторов выделили факторы, которые действительно являются факторами риска и вызывают изменения показателей здоровья.

Определены статистически значимые величины относительного риска медико-социальных факторов (4,12 Ц 5,28) для формирования хронической патологии (табл. 6). Риск выявлен у учащихся по сумме неблагоприятных показателей по блокам медико-биологических факторов, факторов первого года жизни и факторов образа жизни. Статистически значимый высокий относительный риск формирования отклонений в здоровье выявили со стороны показателей санитарно-гигиенического обеспечения ООУ. Выявили ОР формирования патологической пораженности по ведущим классам болезней - нервной системы (1,29 - 1,97), глаза (1,16), органов дыхания (1,14 - 1,37), пищеварения (1,20 - 2,04), костно-мышечной системы (1,49 Ц 1,79), а также резистентности  и хронической патологии в зависимости от оценки отдельных групп факторов санитарно-гигиенического обеспечения, итогового уровня санитарно-гигиенического обеспечения ООУ. Отдельные показатели здоровья характеризовались разным набором факторов риска СГО - от одного для болезней глаза до восьми для формирования хронической патологии. Крайние варианты оценок показателей физического развития - высокие и очень высокие показатели ДТ, МТ, ИМТ, ДАД - характеризуются большим в 1,25 Ц 1,85 раза числом МФО.

Выявили статистически значимый высокий относительный риск формирования отклонений показателей физического развития от нормы в зависимости от оценки отдельных групп факторов санитарно-гигиенического обеспечения, итогового уровня санитарно-гигиенического обеспечения ООУ и резистентности организма школьника (табл. 7). Отдельные показатели физического развития характеризовались разным набором факторов риска СГО - от двух для формирования гипотензивных состояний до семи для формирования неудовлетворительных показателей ЖЕЛ и высоких и очень высоких показателей ЧСС. Диапазон значений рисков составил 1,12 Ц 3,22. Максимальные риски были отмечены со стороны гигиенического состояния школьного здания для развития неудовлетворительных показателей ЖЕЛ (2,83), гипотензивных состояний (3,22) и склонности к тахикардии (2,18). Риски имели высокую чувствительность и относительно низкую специфичность.

Таблица 6

Относительный риск формирования отклонений в здоровье и заболеваний у школьников

Показатель здоровья	Фактор*	ОР	ДИ	Se	Sp	χ2 **
Группа здоровья 3 и 4	G1	1,25	1,15 Ц 1,35	70,3	38,5	32,5
	G2	3,15	2,82 Ц 3,53	85,7	56,0	61,7
	G4	2,62	2,29 Ц 3,01	83,3	43,5	44,6
	G5	4,88	4,15 Ц 5,75	90,3	51,0	83,3
	G7	2,39	2,17 Ц 2,65	82,0	51,2	98,5
	G9	1,21	1,12 Ц 1,30	69,7	38,3	27,4
	G10	8,81	6,43 Ц 12,08	94,4	41,8	119,3
	Gсго	3,45	2,71 Ц 4,39	86,8	38,4	125,0
	РМБФ	4,12	3,69 Ц 4,60	88,7	78,5	149,5
	РФРД	4,86	4,31 Ц 5,48	90,2	81,4	164,5
	Рож	5,28	4,66 Ц 5,99	90,9	82,8	167,5
Резистентность (ЧБД+ЭБД)	G4	1,17	1,08 Ц 1,28	60,4	46,1	13,8
	G8	1,41	1,22 Ц 1,64	90,3	15,4	23,6
	G9	1,31	1,20 Ц 1,42	54,2	56,9	40,4
	Gсго	1,22	1,09 Ц 1,36	81,1	24,2	13,1
ПП по классу болезней нервной системы	G1	1,29	1,14 Ц 1,46	52,3	55,8	16,1
	G3	1,73	1,13 Ц 2,64	97,6	4,63	7,4
	G7	1,86	1,64 Ц 2,09	48,1	71,1	99,7
	G8	1,97	1,53 Ц 2,54	92,8	15,0	32,1
	G10	1,83	1,56 Ц 2,15	80,0	34,9	61,1
	Gсго	1,60	1,33 Ц 1,91	84,9	24,2	28,8
ПП по классу болезней глаза	G10	1,16	1,00 Ц 1,34	71,6	32,31	4,05
ПП по классу болезней органов дыхания	G2	1,37	1,22 Ц 1,55	40,7	69,0	25,7
	G4	1,14	1,01 Ц 1,29	59,6	44,6	4,4
	G5	1,14	1,01 Ц 1,28	49,4	54,8	4,2
	Gсго	1,32	1,12 Ц 1,55	82,3	23,4	11,7
ПП по классу болезней органов пищеварения	G1	1,68	1,44 Ц 1,97	58,9	56,4	42,3
	G4	1,20	1,02 Ц 1,41	60,8	44,4	4,9
	G7	1,46	1,25 Ц 1,71	42,2	68,3	22,6
	G8	2,04	1,48 Ц 2,80	93,0	14,3	21,5
	Gсго	2,01	1,57 Ц 2,56	87,6	23,9	34,5
ПП по классу болезней органов пищеварения (стомат. заболевания)	G4	5,67	1,70 Ц 18,9	88,0	43,8	10,2
	G10	11,03	1,49 Ц 81,44	96,0	31,7	8,8
ПП по классу болезней органов пищеварения (болезни ЖКТ)	G1	1,72	1,46 Ц 2,03	59,4	56,3	42,8
	G7	1,52	1,29 Ц 1,79	43,1	68,4	25,7
	G8	1,91	1,39 Ц 2,63	92,6	14,2	17,5
	Gсго	1,98	1,54 Ц 2,55	87,5	23,7	31,3
ПП по классу болезней костно-мышечной системы	G1	1,62	1,45 Ц 1,80	58,0	58,7	78,1
	G4	1,49	1,33 Ц 1,68	66,0	47,3	49,8
	G7	1,89	1,70 Ц 2,09	48,5	72,7	11,0
	G8	1,76	1,43 Ц 2,18	92,1	15,3	32,6
	G10	1,79	1,56 Ц 2,06	79,6	35,9	77,3
	Gсго	1,76	1,49 Ц 2,07	86,1	25,3	52,7
Группа здоровья	ДТ > 6 ц.и.	1,25	1,00 Ц 1,57	70,1	35,2	3,9
	МТ > 6 ц.и.	1,72	1,38 Ц 2,15	76,4	36,1	23,9
	ИМТ > 6 ц.и.	1,85	1,47 Ц 2,32	77,7	36,3	29,3
	ДАД > 6 ц.и.	1,54	1,19 Ц 1,99	74,3	35,5	11,1

* - G1 Ц Месторасположение участка, G2 - Состояние участка, G3 - Состояние школьного здания, G4 Ц Состояние помещений общешкольного назначения, G5 Ц Состояние учебных помещений, G6 Ц Физическое воспитание, G7 - Организация учебного процесса, G8 Ц Организация питания, G9 Ц Воздушно-тепловой режим, освещение, канализация, водоснабжение, G10 Ц Медицинское обеспечение, Gсго - Итоговый уровень СГО.

** - р 0,05 для χ2 3,84

Таблица 7

Относительный риск формирования отклонений показателей физического развития  у школьников

Показатель здоровья	Фактор	ОР	ДИ	Se	Sp	χ2 *
Биологический возраст отстает от паспортного	G2	1,30	1,06 Ц 1,59	38,6	68,1	6,2
	G5	1,24	1,01 Ц 1,51	51,0	54,9	4,4
	Gсго	1,68	1,26 Ц 2,22	84,9	23,9	13,6
Низкая и очень низкая ДТ	G2	1,31	1,07 Ц 1,59	39,7	67,2	6,8
	G4	1,30	1,06 Ц 1,59	62,9	44,1	6,4
Низкая и очень низкая МТ	G2	1,52	1,25 Ц 1,85	43,3	67,7	17,5
	G4	1,36	1,11 Ц 1,66	63,9	44,3	8,7
	Gсго	1,54	1,17 Ц 2,02	84,4	22,8	9,9
Низкий и очень низкий ИМТ	G2	1,27	1,05 Ц 1,54	39,0	67,2	5,8
	G5	1,22	1,01 Ц 1,47	51,3	54,3	4,2
	Gсго	1,61	1,23 Ц 2,11	85,1	22,9	12,7
Неудовлетвори-тельные показатели ДПК	G1	1,26	1,05 Ц 1,50	51,5	55,0	6,5
	G2	1,31	1,10 Ц 1,57	39,8	67,4	8,8
	G4	1,37	1,14 Ц 1,65	64,1	44,5	11,5
	G5	1,48	1,24 Ц 1,76	56,1	55,0	18,9
Неудовлетвори-тельные показатели ЖЕЛ	G2	1,29	1,07 Ц 1,56	39,5	67,3	7,3
	G3	2,83	1,29 Ц 6,23	98,5	4,5	7,9
	G5	1,21	1,01 Ц 1,45	51,1	54,3	4,2
	G7	1,39	1,15 Ц 1,67	41,2	67,5	12,0
	G8	1,37	1,00 Ц 1,87	90,1	13,5	4,0
	G10	2,03	1,60 Ц 2,59	81,6	33,1	35,9
	Gсго	1,35	1,05 Ц 1,72	82,6	22,7	5,8
Низкие и очень низкие показатели САД	G3	3,22	1,22 Ц 8,51	98,7	4,4	6,6
	Резистентность	1,43	1,14 Ц 1,80	67,9	41,2	9,5
Высокие и очень высокие показатели САД	G1	1,41	1,14 Ц 1,74	54,3	55,0	10,0
	G8	1,12	2,51 Ц 2,87	91,7	13,5	6,6
	G10	1,30	1,01 Ц 1,67	73,9	31,9	4,3
	Gсго	1,73	1,26 Ц 2,39	85,9	22,8	11,9
Высокие и очень высокие показатели ДАД	G8	1,63	1,09 Ц 2,45	91,6	13,5	5,9
	Gсго	1,68	1,22 Ц 2,31	85,6	22,7	10,4
Высокие и очень высокие показатели ЧСС	G2	1,56	1,93 Ц 2,42	44,1	67,6	17,1
	G3	2,18	0,99 Ц 4,80	98,1	4,3	4,1
	G5	1,87	1,50 Ц 2,32	61,7	55,2	32,5
	G7	1,56	1,26 Ц 1,93	44,1	67,5	16,9
	G8	1,52	1,05 Ц 2,22	91,0	13,5	5,0
	G10	1,70	1,31 Ц 2,21	78,8	32,4	16,4
	Gсго	1,44	1,08 Ц 1,93	83,6	22,6	6,4

* - р 0,05 для χ2 3,84

Величина относительного риска развития отклонений в здоровье и морфофункциональном состоянии у школьников показала, что неудовлетворительный УСГО повышает вероятность развития отклонений в здоровье и морфофункциональном состоянии учащихся ООУ. Необходимо отметить, что при формировании отклонений в здоровье и физическом развитии значимыми являются как отдельные факторы риска, так и итоговая оценка УСГО, отражающая воздействие совокупности факторов.

Оценка деятельности ООУ по отдельным гигиеническим критериям не дает объективной характеристики здоровьесберегающей деятельности учреждения. Только комплексной оценкой, учитывающей взаимодействие всех показателей санитарно-гигиенического состояния и здоровья детей можно оценить санитарно-гигиеническое благополучие (УСГБ) общеобразовательного учреждения.

Для поиска возможностей управления здоровьем детей в ООУ с использованием коррекции условий среды обитания в рамках социально-гигиенического мониторинга необходим отбор значимых показателей здоровья и факторов внутришкольной среды (индикаторов), коррекция либо элиминация которых позволит сохранить и укрепить здоровье школьников.

Методом множественного регрессионного анализа изучили изменчивость показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев санитарно-гигиенического обеспечения. Получены модели изменчивости показателей здоровья в зависимости от качества критериев санитарно-гигиенического обеспечения:

ПП = 6654,88 - 702,678×G1 - 455,394×G2 Ц 353,127×G5 Ц 433,312×G6 Ц 2573,55×G9 ± 692,838

МФО = 4010,52 - 807,076×G1 - 488,184×G2 Ц 456,406×G3 Ц 350,362×G5 Ц 39,624×G6 Ц 158,21×G9  ± 481,47

НФР = 49,3843 + 1,7096×G1 + 9,328×G2 + 13,661×G3 + 7,716×G4 + 8,553×G10  ± 11,978

ОБР = 41,1808 - 9,9543×G1 - 3,0629×G2 Ц 1,9259×G5 Ц 14,753×G7 Ц 6,2250×G9  ± 11,85

В качестве индикаторов здоровья при оценке санитарно-гигиенического благополучия ООУ в системе мониторинга показано использовать уровень патологической пораженности, распространенность МФО, группу физического развития и биологическую зрелость школьников. Показатели, входящие в этот перечень являются измеряемыми и управляемыми.

Разработанная система унифицированных оценок факторов среды обитания, дополненная показателями здоровья учащихся, позволяет прогнозировать тенденции здоровья и развития детей и предлагается в качестве основы для реализации региональных моделей социально-гигиенического мониторинга детского населения.

Алгоритм организационно-содержательного обеспечения мониторинга здоровья и развития школьников включает:

1. Систему получения информации:

информация по состоянию здоровья учащихся - исследование показателей физического развития школьников (ДТ, МТ, ОГК, ЖЕЛ, ДПК, ДЛК, АД, ЧСС, половой зрелости, зубной зрелости, типа телосложения), наличие или отсутствие МФО и ХЗ;

информация по СГО ООУ Ц наполняемость, эколого-гигиеническая  оценка размещения, санитарно-гигиеническое состояние земельного участка, санитарно-гигиеническая оценка здания, санитарно-гигиеническая оценка общешкольных помещений, санитарно-гигиеническая оценка кабинетов и оборудования, физическое воспитание, организация учебно-воспитательного процесса, условия и организация питания, оценка водоснабжения, канализации, воздушно-теплового режима, светового режима, медицинское обеспечение.

2. Систему статистической обработки данных:

оценка индикаторов здоровья Ц группа физического развития, уровень биологического развития, уровень ПП, распространенность ХЗ;

балльная оценка показателей СГО и расчет критериев санитарно-гигиенического обеспечения.

3. Систему анализа данных:

определение УСГБ с использованием оценок УСГО,  физического развития, заболеваемости;

определение приоритетных факторов риска.

4. Систему организационных мероприятий по управлению здоровьем школьников:

первичную и вторичную профилактику: элиминацию, компенсацию и протекцию факторов риска в ООУ;

социально-правовую профилактику и защиту;

оздоровительно-реабилитационные программы по приоритетным нарушениям здоровья школьников в ООУ;

воспитание здорового образа жизни семьи;

оценка эффективности системы оздоровления.

Информация, накопленная на 1 и 2 этапах мониторинга предоставляется в информационный фонд регионального этапа социально-гигиенического мониторинга.

Индивидуальная и коллективная оценка физического развития детей и подростков  предполагает наличие широкого комплекса стандартов или нормативов. При разработке нормативов актуальны три проблемы.

Метод оценки признаков. Анализ статистических характеристик распределений показателей морфофункционального развития показал, что большинство показателей характеризуются лонгнормальным распределением. Для ведущих показателей Ц МТ, ОГК, ДПК, ДЛК Ц  определена правосторонняя асимметрия, для показателей гемодинамики - левосторонняя асимметрия распределения. В ситуации, когда большинство показателей характеризуются асимметричным распределением, корректным является использование непараметрического центильного метода математической статистики, который не требует произвольного допущения о подчиненности анализируемого ряда закону нормального распределения и приемлем для обработки асимметричных распределений любого вида.

Территориальный уровень нормативов, который определяет пространственные ограничения действия. Анализ опубликованных материалов по физическому развитию школьников на территориях Приволжского территориального округа, характеризующих размеры тела детей и подростков, свидетельствует об этнической и территориальной дифференциации - установлены достоверные различия в показателях  физического развития русских детей разной территориальной принадлежности, а также детей разной национальности (рис. 13, 14).

Рис. 13. Сравнительная характеристика длины тела школьников 15 лет Приволжского федерального округа.	Рис.14. Сравнительная характеристика массы тела школьников 15 лет Приволжского федерального округа.

Изучаемые стандарты оказались чувствительными для выявления групп детей с отклонениями в физическом развитии. Большинство детей, оцененных по двум стандартам, имеют нормальное физическое развитие. Однако, доля таких детей по местному стандарту выше, чем по эталону ВОЗ. Местный стандарт является более корректным в плане выявления таких отклонений в физическом развитии, как высокая МТ и высокая ДТ. Напротив, эталон ВОЗ выявляет большую группу детей с низкой МТ и низкой ДТ.

Таблица 8

Распределение детей 7-17 лет по группам физического развития, %

Группа физического развития	Областной центр		Города областного подчинения		Районные центры и поселки гор. типа		Сёла и деревни
	ННС	ЭВОЗ	ННС	ЭВОЗ	ННС	ЭВОЗ	ННС	ЭВОЗ
Нормальное развитие	77,79	74,44	75,24	67,50	73,51	71,67	74,56	71,71
Отклонения в развитии:
Высокая МТ	8,67	4,66	4,78	2,54	7,94	3,74	6,24	3,10
Низкая МТ	6,68	14,12	11,99	21,72	9,47	17,13	9,27	17,94
Высокая ДТ	4,21	2,34	5,17	3,04	7,35	4,23	8,63	5,14
Низкая ДТ	2,65	4,45	2,82	5,20	1,73	3,22	1,30	2,11
Итого:	100	100	100	100	100	100	100	100
Число детей	13100	13100	7634	7634	2884	2884	2838	2838

Анализ взаимосвязей оценок показателей физического развития, полученных по стандартам разного уровня, с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал прямую корреляционную взаимосвязь, близкую к функциональной, между оценками ДТ (r =0,8849, р=0,0000) и МТ (r =0,9012, р=0,0000). Между оценками ИМТ зафиксирована прямая связь средней силы (r = 0,6675, р=0,0000), а между группами физического развития Ц слабая корреляционная связь (r =0,2321, р=0,0000).

Сравнительная оценка показателей физического развития детей разной территориальной и национальной принадлежности и оценка центильных распределений детей из населенных пунктов разного административно-территориального уровня определила приоритет региональных нормативов для индивидуальной оценки развития ребенка в профилактической медицине. Международный стандарт является достаточно чувствительным к выявлению отклонений в физическом развитии, и позволяет устанавливать популяционные характеристики частоты встречаемости различных отклонений в физическом развитии, выявлять общие проблемные ситуации для различных территорий.

Динамичность показателей  развития, отражающая эпохальные тенденции, изменения условий жизни, питания и состояния среды обитания определяет временные ограничения действия стандартов. С  момента  создания последних стандартов физического развития для детей и подростков г. Нижнего Новгорода  прошло более 20 лет. За это время ростовые процессы детского населения претерпели существенные изменения. Необходимость коррекции действующих стандартов физического развития школьников убедительно доказывает сравнительный анализ особенностей соматометрического и физиометрического статуса современных школьников и школьников 1992, 1980 гг. с использованием стандарта физического развития 1980 г., действующего на момент проведения исследований (рис.16).

Рис. 16. Динамика распределения школьников по группам физического развития (р=0,000), %.

Использование для получения оценочных групп у современных школьников стандарта 1980 г., в основе разработки которого лежала иная эталонная группа школьников с другими исходными характеристиками, создает ложное представление и деформирует истинную картину распределения показателей физического развития современных школьников по оценочным группам относительно сверстников. Следовательно, для индивидуальной и групповой оценки физического развития школьников необходимо своевременное обновление нормативной базы.

По материалам обследования 14600 детей в 2000-2004 гг. были разработаны оценочные таблицы физического развития для детского населения г. Нижнего Новгорода в возрасте от 3-х до 17-ти лет, отражающие современный уровень знаний по проблеме морфофункционального развития детей и подростков. Новые нормативы представлены в виде одномерных оценочных шкал  для показателей морфофункционального развития, а также таблиц для диагностики уровня развития постоянных зубов, половой зрелости и биологического возраста ребенка. Для реализации новых нормативов в практическом здравоохранении и научных исследованиях создано программное обеспечение Оценка физического развития школьников, позволяющее формировать компьютерную базу данных в современном пакете СУБД с последующей ее обработкой. Результатом программы является оценка всего спектра показателей физического развития, включая интегральные показатели, формулировка заключения по физическому развитию, создание базы данных для мониторинга здоровья школьников ООУ.

Полученные результаты обосновали следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Эпохальная динамика (1937-2005 гг.) тотальных  размеров тела обусловила более высокие показатели длины и массы тела во всех возрастно-половых группах  школьников начала XXI века в сравнении со сверстниками 30-х гг. Процесс акселерации развития, зафиксированный в начале 60-х гг. и имевший пик в 70-е гг. стабилизировался к началу 90-х гг. К началу 21 столетия сохраняются стабильные значения длины тела по большинству возрастно-половых групп детей. На этом фоне отмечается новый этап восстановления массы тела детей, более выраженный у мальчиков. Это позволило современным школьникам по массе тела практически приблизиться к уровню 80-х гг. Описанные изменения отражают глобальные эпохальные тенденции роста и развития.

2. На фоне сохранения основных закономерностей ростовых процессов детей и подростков произошли изменения в морфофункциональном развитии современных школьников: астенизация и выраженная дисгармонизация развития, особенно за счет увеличения числа детей с дефицитом и избытком массы тела, существенное снижение мышечной силы кистей рук, усиление артериальной дистонии, склонность к тахикардии, что может расцениваться как негативные тенденции. Выявлены закономерные взаимосвязи в системе морфофункциональных показателей (r = 0,53-0,89), показывающие высокую вариабельность, обусловленную факторами риска.

3. На рубеже ХХ и XI столетия определены тенденции замедления прорезывания постоянных зубов и темпа формирования вторичных половых признаков, что является проявлением децелерации развития у современных детей и подростков. Во всех возрастно-половых группах увеличилась доля школьников, менее зрелых по вторичным половым признакам. Ведущий показатель созревания девочек - возраст менархе сместился в сторону более старшего возраста (с 12,8 1,05 г. в 1980 г. до  13,01 0,41 г. в 2002 г. У школьников первой ступени обучения снизилось среднее количество прорезавшихся постоянных зубов (на 1,1 Ц 2 зуба). Изменения ведущих критериев биологического развития определили динамику биологической зрелости школьников. Несмотря на преобладание группы школьников с биологическим возрастом, соответствующим паспортному, выросла доля школьников с отстающим вариантом развития.

4. Снизилась информационная значимость соматометрических показателей в оценке уровня биологического развития учащихся. Установлена статистически значимая сильная прямая связь в системе показателей биологической зрелости между возрастом и признаками полового созревания у мальчиков (R = 0,74-0,84)  и девочек (R = 0,75-0,79) и числом постоянных зубов (R = 0,69), что определяет их как ведущие критерии биологического развития организма и служит основанием для формализованной оценки биологического возраста.

5. За 20-летний период в 3,6 раза снизилась численность здоровых детей по результатам комплексной оценки. Значительно уменьшилась  численность  школьников со 2 группой здоровья: в 1980 г. 57,5% школьников  были признаны практически здоровыми, а в 2002 г. их доля составила лишь 31,8%. Доля школьников, имеющих 3 группу здоровья увеличилась с 24,02% в 1980 г. до 62,26% в 2002 г. Определена изменчивость показателей заболеваемости и комплексной оценки здоровья детей и подростков в зависимости от биологической зрелости, типологии телосложения и группы физического развития. Крайние варианты развития школьников следует расценивать как пограничные состояния  - факторы риска в ходе онтогенеза ребенка.

6. В системе здоровье Ц среда обитания 65,8% школьников отнесено в группу умеренного риска по медико-биологическим факторам, а 31,8% - в группу  повышенного риска. По факторам образа жизни 63,7% детей характеризуются умеренным риском, а 14,3% детей Ц повышенным риском развития заболеваний и отклонений в здоровье. Особенностью начала ХXI столетия является высокий риск факторов раннего детства (отмечен у 98,6% детей), прессинг которых сохраняется и в более старшем возрасте. Группа факторов образа жизни имеет значимую возрастную динамику, которая выражается в росте количества школьников  на 10,8% со средним и на 7,3% с повышенным риском развития отклонений в здоровье и заболеваний.

7. Условия внутришкольной среды - значимый фактор формирования  показателей морфофункционального развития и здоровья школьников. Неудовлетворительный уровень санитарно-гигиенического обеспечения образовательного учреждения повышает относительный риск развития отклонений в морфофункциональном развитии и заболеваний в 1,12 - 3,22 раза. В качестве индикаторов здоровья при оценке санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательного учреждения обоснованы показатели физического развития, биологической зрелости, распространенности морфофункциональных отклонений и уровня патологической пораженности. Представлен алгоритм организационно-содержательного обеспечения мониторинга системы здоровье Ц среда обитания

8. Параметры характеристик распределений показателей морфофункционального развития обосновывают непараметрическое представление нормативов роста и развития. Территориальные и национальные особенности эталонных групп стандартов разного территориального уровня определяют приоритет региональных нормативов для профилактической медицины и возможность использования международных стандартов для популяционной диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках социально-гигиенического мониторинга расширить единую информационно-аналитическую базу показателей состояния здоровья населения с включением показателей морфофункционального развития и биологической зрелости организма в силу их высокой чувствительности к факторам риска и информационной значимости.
2. Внутригрупповые особенности развития школьников должны стать основой дифференцированного подхода  к организации профилактических и оздоровительных мероприятий в общеобразовательных учреждениях.
3. Учитывая значимый высокий риск для здоровья медико-социальных факторов средствам массовой информации совместно с медицинскими работниками и педагогами активизировать работу по воспитанию здорового образа жизни семьи и формированию ценностей здоровья.
4. Для диагностики факторов риска и управления здоровьем учащихся общеобразовательных учреждений рекомендуется использовать методику определения санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений с оценкой установленных индикаторных показателей здоровья.
5. При оценке физического развития детей и подростков рекомендуется использовать региональные стандарты физического развития. Международные стандарты предлагается использовать для популяционной диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга.
6. В системе медицинской профилактики рекомендуется использовать  программное обеспечение Оценка физического развития детей и подростков, позволяющее формировать компьютерную базу данных в современном пакете СУБД с последующей ее обработкой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Матвеева, Н.А. Динамика физического развития школьников Нижнего Новгорода/ Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова [и др.]// Гигиена и санитария. Ц 1997. - № 2. Ц С.26-28.
2. Матвеева, Н.А. Физическое развитие школьников г. Нижнего Новгорода 1991-1992 гг./ Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев, Е.П. Усанова [и др.]// Материалы по физическому развитию детей и подростков городов и сельских местностей Российской Федерации. Ц М., 1998. - вып. 5. Ц С.94-96.
3. Матвеева, Н.А. Физическое развитие детей как критерий эколого-гигиенического благополучия дошкольного образовательного учреждения/ Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев, И.Ш. Якубова [и др.]// Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: руководство для врачей. - Москва, Союз педиатров России, 1999.- С.171-186.
4. Динамика физического развития сельских школьников-чувашей (1884-1999 гг.)/ Н.А. Матвеева, Н.Н. Емельянова, В.А. Родионов, Е.С. Богомолова //Гигиена и санитария. - 2001.- № 3.- С.64-67.
5. Матвеева, Н.А. Научное обоснование санитарно-эпидемиологического обеспечения населения в различных этно-территориальных и эколого-биогеохимических моделях Приволжского региона/ Н.А. Матвеева, В.Л. Сусликов, А.В. Леонов, [и др.]//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Ц 2001. - № 1-2. Ц С.105-106.
6. Богомолова, Е.С. Динамика физического развития школьников г. Нижнего Новгорода (1937-2002 гг.)/ Е.С. Богомолова,  Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев [и др.]//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2002. - № 4. - С.42-46.
7. Родионов, В.А. Физическое развитие сельских школьников в различных эколого-биогеохимических зонах/ В.А. Родионов, Н.А. Матвеева, Н.Н. Емельянова [и др.]// Здоровье детей на территориях эколого-биогеохимического риска. - Чебоксары, 2006. Ц С.88-95.
8. Камаев, И.А. Факторы риска, влияющие на состояние здоровья современных школьников/ И.А. Камаев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова  [и др.]//Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 2003. - вып. 9. - С.31-34.
9. Тихомиров, Ю.П. Использование методологии оценки риска в региональной системе социально-гигиенического мониторинга/ Ю.П. Тихомиров, М.П. Грачева, Т.В. Бадеева [и др.]// Здоровье населения и среда обитания. Ц 2003. - № 7 (124). Ц С.1-3.
10. Тихомиров, Ю.П. Опыт мониторинга здоровья детей и подростков в связи с влиянием факторов окружающей среды/ Ю.П. Тихомиров, М.П. Грачева, А.В. Литовская [и др.]// Здоровье населения и среда обитания. - 2003. - № 9 (126). - С.8-13.
11. Матвеева, Н.А. Этно-территориальные особенности физического развития школьников ПФО/ Н.А. Матвеева, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов [и др.]// Ремедиум. Приволжье. - 2003. Ц Спец.выпуск. Ц С.101.
12. Матвеева, Н.А. Анализ физического развития школьников в системе социально-гигиенического мониторинга/ Н.А. Матвеева, Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев [и др.]// Ремедиум. Приволжье. Ц 2003. - Спец.выпуск. - С.103-104.
13. Матвеева, Н.А. Этническо-территориальные особенности физического развития школьников в регионах Приволжского федерального округа/ Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова [и др.]// Нижегородский медицинский журнал. Спецвыпуск Здравоохранение Приволжского федерального округа. - 2003. Ц№ 1. - С.133-139.
14. Якубова, И.Ш. Влияние на здоровье детей эколого-гигиенической ситуации месторасположения образовательных учреждений на микротерриториях города/ И.Ш. Якубова, А.В. Леонов, Н.А. Матвеева [и др.]// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 3. - С.66-72.
15. Матвеева, Н.А. Мониторинг здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях/ Н.А. Матвеева, И.Ш. Якубова, А.В. Леонов [и др.]// Социальные и организационные проблемы педиатрии/ Под ред.А.А. Баранова и В.Ю. Альбицкова. - М., 2003. - С.365-393.
16. Matveeva, N.A. The ecologo-hygienic estimation of an accommodation of educational establishments in the territory of the city/ N.A. Matveeva, Jakubova I.S., Leonov A.V., Bogomolova E.S., Kuvshinov M.V.// Environment and human health. - St.Petersburg, 2003. - P.630-631.
17. Богомолова, Е.С. Оценочные таблицы физического развития детей и подростков г.Н.Новгорода: методические указания/ Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев [и др.]. - Н.Новгород: ООО КиТиздат, 2004. - 57 с.
18. Качество питьевой воды как фактор риска для здоровья населения/ М.П. Грачева, Т.В. Бадеева, Е.С. Богомолова, С.Ю. Косюга //Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. Ц вып. 11. Ц С.87-90.
19. Современные тенденции состояния здоровья детского населения/ Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев, Л.В. Суворова//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. Ц вып. 11. Ц С.137-140.
20. Распространенность заболеваний нервно-психической сферы у школьников/ С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. Ц вып. 11. Ц С.140-142.
21. Факторы школьной и семейной микросреды, формирующие здоровье школьников/ А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, М.В. Кувшинов, А.М. Абанин//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. Ц вып. 11. Ц С.142-144.
22. еонов, А.В. Мониторинг здоровья населения и факторов окружающей среды крупного промышленного региона/ А.В. Леонов, М.П. Грачева, Н.А. Матвеева [и др.]//Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. - вып. 14. - С.47-49.
23. еонов, А.В. Физическое развитие школьников Нижнего Новгорода/ А.В. Леонов, Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев [и др.]// Российский педиатрический журнал. - 2004. - № 3. Ц С.10-14.
24. Богомолова, Е.С. Современные тенденции роста и развития школьников г. Нижнего Новгорода/ Е.С. Богомолова, Н.А. Матвеева, А.В. Леонов [и др.]//Новые исследования. - 2004. - № 1-2. - С.85-86.
25. еонов, А.В. Результаты динамических наблюдений за состоянием здоровья детей школьного возраста г. Н.Новгорода/ А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Н.А. Матвеева [и др.]// Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке: материалы межд. конгресса. - М., 2004. - Часть II. - С.193-195.
26. Тихомиров, Ю.П. Оценка риска здоровья в региональной системе социально-гигиенического мониторинга/ Ю.П. Тихомиров, М.П. Грачева, Т.В. Бадеева [и др.]// Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2004. - № 7 (38). Ц С.83-85.
27. еонов, А.В. Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений: пособие для врачей/ А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев [и др.]. - Н.Новгород: Изд-во ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, 2005. - 29 с.
28. Матвеева, Н.А. Эколого-гигиенические проблемы сохранения и укрепления здоровья школьников/ Н.А. Матвеева, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев [и др.]// Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С.138-144.
29. Богомолова, Е.С. Оценка физического развития детей и подростков: учебное пособие/ Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев [и др.].- Н.Новгород, 2006. - 260 с.
30. Богомолова, Е.С. Анализ физического развития школьников в системе социально-гигиенического мониторинга//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.280-283.
31. Комплексная оценка стоматологического здоровья школьников крупного промышленного города/ О.С. Киселева, Н.А. Матвеева, Л.Н. Казарина, Е.С. Богомолова//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.285-288.
32. Сравнительный анализ методов выявления артериальной гипертензии у школьников/ Ю.Г. Кузмичев, Л.В. Суворова, Е.С. Богомолова, А.А. Фомичева//Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.293-294.
33. Кулакова, Е.В. Особенности заболеваемости и физического развития детей, находящихся в социально-реабилитационных учреждениях/ Е.В. Кулакова, Е.С. Богомолова, Н.И. Дернова// Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.297-299.
34. Позднякова, М.А. Уровень санитарно-гигиенического благополучия и состояния здоровья детей детских дошкольных учреждений/ М.А. Позднякова, Е.С. Богомолова, О.А. Курсеева// Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.304-305.
35. Позднякова, М.А. Гигиеническая оптимизация воспитания детей в условиях дошкольного образовательного учреждения с применением комплекса витаминизации и закаливания/ М.А. Позднякова, Е.С. Богомолова, О.А. Курсеева// Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.306-307.
36. Мониторинг питания подростков в условиях интенсивных педагогических технологий/ А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Г.Е. Воробьев, Ю.Г. Кузмичев// Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2006. Ц вып. 16. Ц С.348-351.
37. Кузмичев, Ю.Г. Практика оценки артериального давления у школьников/ Ю.Г. Кузмичев, Л.В. Суворова, Е.С. Богомолова [и др.]//Ремедиум. Приволжье. Кардиология. Ц 2006. Ц Спец.выпуск. Ц С.31-33.
38. Эффективность выявления старшеклассников с гастродуоденальной патологией по данным анкетного теста при профилактических медицинских осмотрах/ Т.В. Платонова, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, И.В. Лукьянова//Ремедиум. Приволжье. Гастроэнтерология. - 2006. Ц Спец.выпуск. Ц С.19-20.
39. Кузмичев, Ю.Г. Характеристика менструальной функции у  школьниц старших классов г. Н.Новгорода/ Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, Е.В. Погодина [и др.]//Ремедиум. Приволжье. Охрана здоровья матери и ребенка. - 2006. Ц Спец.выпуск. Ц С.121.
40. Богомолова, Е.С. Половое созревание и зубная зрелость как критерии биологического возраста ребенка//Научные труды VIII международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации. Ц М., 2007. - С.148-149.
41. Богомолова, Е.С. Результаты мониторинга состояния здоровья школьников г.Нижнего Новгорода/ Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, С.А. Чекалова [и др.] //Научные труды VIII международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации. Ц М., 2007. - С.149.
42. Богомолова, Е.С. Оценка физического развития детей и подростков с использованием стандартов разного территориального уровня/ Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова// Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. - Книга 1. - С.474-478.
43. Грачева,  М.П. Результаты мониторинга факторов окружающей среды и здоровья детского населения в условиях крупного промышленного города/ М.П. Грачева, Е.С. Богомолова, Т.В. Бадеева// Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. - Книга 1. - С.510-513.
44. Матвеева, Н.А. Сроки прорезывания постоянных зубов как критерий биологической зрелости организма детей/ Н.А. Матвеева, С.Ю. Косюга, Е.С. Богомолова [и др.] //Стоматология. - 2007. - № 4. - С.79-81.
45. Кузмичев, Ю.Г. Динамика патологии органов дыхания у школьников  г. Н.Новгорода (1980-2005гг.)/ Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова [и др.]//Ремедиум. Приволжье. Педиатрия. - 2007. - Спец.выпуск. - С.33-35.
46. Оценка стоматологического статуса школьников крупного промышленного города/ С.Ю. Косюга, О.С. Киселева, Е.С. Богомолова, Т.В. Бадеева// Известия Самарского научного центра РАН: Спец.выпуск XII конгресс Экология и здоровье человека. - Самара, 2007. - Том 1. Ц С.47-49.
47. Грачева,  М.П. Городская среда и здоровье человека/ М.П. Грачева, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов [и др.] // Известия Самарского научного центра РАН: Спец.выпуск XII конгресс Экология и здоровье человека. - Самара, 2007. - Том 1. Ц С.131-133.
48. Богомолова, Е.С. Опыт регионального мониторинга состояния здоровья школьников/ Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, С.А. Чекалова [и др.]//Вестник Российского университета дружбы народов. Ц Серия Медицина. Ц 2007. - № 6. Ц С.448-452.
49. Косюга, С.Ю. Мониторинг стоматологической заболеваемости школьников крупного промышленного города/ С.Ю. Косюга, Е.С. Богомолова, О.С. Киселева [и др.]//Вестник Российского университета дружбы народов. Ц Серия Медицина. Ц 2007. - № 6. Ц С.603-606.
50. Богомолова, Е.С. Физическое развитие детей и подростков, воспитывающихся в семье и оставшихся без попечения родителей/ Е.С. Богомолова, Е.В. Кулакова, Ю.Г. Кузмичев [и др.]//Здоровье и окружающая среда: Сборник научн. Трудов. Ц Минск, 2007. Ц Вып. 10. Ц С.12-18.
51. Использование стандартов разного территориального уровня для оценки физического развития детей и подростков/Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, С.А. Чекалова//Здоровье и окружающая среда: Сборник научн. Трудов. - Минск, 2007. - Вып. 10. - С.19-23.
52. Матвеева, Н.А. Гигиена и экология челевека/ Н.А. Матвеева, А.В. Леонов, М.П. Грачева [и др.]/ Под ред. Н.А.Матвеевой. - М., 2008. - 304 с.
53. Богомолова, Е.С. Половое созревание и развитие постоянных зубов  как критерии биологической зрелости ребенка//Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья.- М., 2008. Ц С.32.
54. Позднякова, М.А. Гигиеническое обоснование организации здоровьесберегающей деятельности в школе/ М.А. Позднякова, Е.С. Богомолова, О.А. Курсеева//Медицинский альманах. - 2008. - № 2. - С.11-13.
55. Косюга, С.Ю. Стоматологическое здоровье школьников/ С.Ю. Косюга, О.С. Киселева, Е.С. Богомолова [и др.]//Нижегородский медицинский журнал. Ц 2008. - № 2. Ц вып.2. - С.82-84.
56. Богомолова, Е.С. Качество питьевой воды как фактор риска развития стоматологической патологии у детей и подростков/ Е.С. Богомолова, М.П. Грачева, Т.В. Бадеева [и др.]//Вестник Российской военно-медицинской академии. Ц 2008. - № 3(23). Ц С.437.
57. Богомолова, Е.С. Опыт оценки санитарно-гигиенического благополучия инновационного учреждения интернатного типа/ Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Т.В. Бадеева [и др.]// Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 2. - С.33-37.
58. Эффективность профилактики основных стоматологических заболеваний у школьников Нижнего Новгорода/ С.Ю. Косюга, Е.С. Богомолова, К.А. Новикова, О.С. Киселева//Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 2. - С.81-83.
59. Состояние здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации/ Е.В. Кулакова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Н.И. Дернова// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 1 (30). - С.26-30.
60. Особенности физического развития у старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии/ С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Н.Г. Чекалова// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2(31). - С.43-45.
61. Кулакова, Е.В. Основные показатели состояния здоровья детей и подростков, находящихся в социально-реабилитационных учреждениях/ Е.В. Кулакова, Е.С. Богомолова, Н.И. Дернова//Материалы Всероссийской научно-практ. конф. с межд. участ. Гигиена детей и подростков: история и современность. - М., 2009. -  С.240-241.
62. Чекалова, С.А. Характеристика физического развития школьников, имеющих синдром вегетативной дистонии/ С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов [и др.]// Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (25). - С.19-21.
63. Чекалова, С.А. Профилактика формирования синдрома вегетативной дистонии в инновационном учреждении интернатного типа/ С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов [и др.]//Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С.538-542.

Список сокращений

ДТ	- длина тела
МТ	- масса тела
ОГК	- окружность грудной клетки
ИМТ	- индекс массы тела
ЖЕЛ	- жизненная емкость легких
ДПК	- динамометрия правой кисти
САД	- систолическое артериальное давление
ДАД	- диастолическое артериальное давление
ЧСС	- частота сердечных сокращений
ЧПЗ	- число постоянных зубов
МФР	- морфофункциональное развитие
СТ	- тип телосложения
МФО	- морфофункциональные отклонения
ХЗ	- хронические заболевания
Р	- развитие оволосения лобка
Ах	- развитие оволосения подмышечных впадин
Ма	- развитие молочной железы
Ме	- возраст менархе
V	- мутация голоса
F	- развитие оволосения лица
УБР	- уровень биологического развития
ООУ	- общеобразовательные учреждения
ННС	- региональный стандарт
ЭВОЗ	- эталон ВОЗ
ОР	- относительный риск
ДИ	- доверительный интервал
Se	- чувствительность
Sp	- специфичность

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное