Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
МАКАРОВА
Марина Владимировна
МАРКЕРЫ СОСТОЯНИЯ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА В УСЛОВИЯХ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
14.01.08 - педиатрия
14.01.05 - кардиология, медицинские науки
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Красноярск - 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор Прахин Ефим Исаакович
доктор медицинских наук Эверт Лидия Семеновна
Официальные оппоненты:
Филиппов Геннадий Пантелеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии;
Савватеева Валентина Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педиатрии №2.
Емельянчик Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России, профессор кафедры педиатрии ИПО.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится 11 октября 2012 г. в л1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л_____ ________________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.037.01,
д.м.н., доцент Штарик С.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Здоровье детей - одна из главных социально-государственных задач, стоящих перед обществом. Среди факторов, влияющих на здоровье детей, особое место отводится школьному обучению (А.А. Баранов, 2010; В.Ф. Базарный, 2004; Э.М. Казин, 2011; В.В. Колбанов, 2011; В.Р. Кучма, 2006). Установлено непосредственное влияние на формирование здоровья учащихся факторов внутришкольной среды. Большое значение при этом имеет характер организации учебно-воспитательного процесса (Л.А. Алифанова, 2007; В.А. Гуров, 2008; А.А. Псеунок, 2003).
Негативный эффект школы и учебной нагрузки обусловлен влиянием целого комплекса факторов, а также длительностью, непрерывностью и систематичностью воздействия (М.М. Безруких, В.Д. Сонькин, 2002; Л.А. Жданова, 2000; Н.К. Смирнов, 2005; В.А. Гуров, 2008). Мониторинг состояния здоровья детей и подростков показывает, что негативные процессы его формирования продолжаются до настоящего времени и проявляются, в том числе, в увеличении заболеваемости нервной системы и расстройств поведения, эндокринно-обменных нарушений, гинекологической патологии, функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (И.В. Звездина, Н.С. Жигарева, 2009; Н.В. Королева, 2010). Именно эти системы определяют адаптивные свойства организма, дальнейшую социальную дееспособность при переходе во взрослое общество: трудовую продуктивность, социальные контакты, рождение здорового потомства.
В последние годы в нашей стране происходит модернизация народного образования, способствующая развитию инновационных форм обучения, специфической особенностью которых является увеличение объема и усложнение занятий, интенсификация и дифференциация обучения (В.А. Талалаева, М.И. Губина, 2002; А.А. Псеунок, 2003; А.И. Бурханова, 2006; Е.Д. Басманова, 2009; И.В. Иванова, 2010).
Ряд авторов в качестве приоритетных выделяют задачи оптимизации учебного процесса, сохранения здоровья учащихся, разработки здоровьесберегающих технологий обучения, формирования ценности здоровья и здорового образа жизни, развития физической культуры, спорта и организации досуга детей и подростков (А.А. Баранов, 2000, 2010; Н.А. Бирюкова, 2003; В.Ф. Базарный, 2004) .
Для совершенствования педагогического процесса необходимо детальное изучение аспектов адаптации, приоритетная роль в оценке адаптивных возможностей целостного организма отводится сердечно-сосудистой системе (И.Э. Александрова, М.И. Степанова, 2009; Н.В. Королева, 2010; И.В. Звездина, 2009).
Заболевание является результатом снижения адаптационных (приспособительных) возможностей организма и развивается постепенно, через стадии донозологических и преморбидных состояний (Л.А. Денисов, 2009; А.П. Берсенева, Р.М. Баевский, 1997, 2009). Диагностика донозологических и преморбидных состояний у детей может быть осуществлена путем контроля за постоянством частоты пульса, артериального давления и за изменениями показателей вегетативного гомеостаза (А.В. Иванов, 2001; Ю.Д. Карпенко, 2010).
Разработка оздоровительных программ по профилактике и охране здоровья школьников должна базироваться на точном знании состояния организма каждого ребенка. Особое место в разработке этих комплексов должна занимать донозологическая диагностика здоровья, направленная на выявление начальных признаков патологии со стороны ведущих систем организма (А.А. Баранов 2010; Л.М. Сухарева, 2009; М.М. Безруких, 2005; М.И Степанова, 2006). Основой донозологической диагностики является оценка функциональных возможностей детского организма (Ю.В. Клещинина, 2009).
Актуальность проблемы образования и здоровья подрастающего поколения трудно переоценить. Анализ доступной нам литературы и результатов исследований по данной проблеме продемонстрировал наличие малочисленности и разнонаправленности критериев, используемых в качестве оценочных, и, как следствие этого, дискуссионность получаемых результатов. Назревшая необходимость выявления критериев оценки состояния адаптации организма школьников в условиях интенсификации учебного процесса обусловила необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования:
Выявить особенности структурно-функциональных параметров сердца, показателей вариабельности сердечного ритма, вегетативной регуляции и церебрального кровообращения у детей с различным уровнем адаптации, разработать на их основе критерии оценки адаптации к условиям интенсивного учебного процесса для профилактики возникновения нарушений адаптации у школьников.
Задачи исследования:
- Дать комплексную клинико-функциональную характеристику сердечно- сосудистой системы у детей с различными адаптационными состояниями.
- Провести анализ структурно-функциональных параметров сердца школьников, оценить их диагностическую значимость в качестве маркеров адаптации у детей с высокими и обычными учебными нагрузками.
- Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у детей с различным уровнем адаптации в условиях высоких и обычных учебных нагрузок.
- Изучить состояние и характер изменения церебрального кровообращения
детей с учетом особенностей у них адаптационных процессов.
- Оценить эффективность использования здоровьеформирующих технологий в системе сохранения и укрепления здоровья детей с высокими учебными нагрузками.
- Установить структуру и взаимосвязи медико-биологических и клинико-функциональных показателей, определить их значимость в качестве критериев оценки адаптации у детей с различным уровнем учебных нагрузок, научно обосновать и разработать мероприятия по их использованию в комплексных программах мониторирования состояния здоровья детского населения, ранней диагностики состояний дезадаптации и их профилактики у детей в условиях интенсификации образовательного процесса.
Научная новизна
Впервые в педиатрической практике предложены нормативы на основе определения процентильных значений индекса функциональных изменений (ИФИ) в возрастно-половых группах детей, определены критерии оценки уровня адаптации у детей в соответствии с процентильными значениями данного показателя.
Впервые у детей, обучающихся в условиях интенсификации образовательного процесса, проведена комплексная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и выявлена зависимость структурно-морфологических и гемодинамических показателей сердца от степени нарушения адаптационных процессов.
Впервые у детей с различным уровнем адаптации исследованы морфо-функциональные показатели сердца с позиции характеристики ремоделирования миокарда; установлено изменение геометрии левого желудочка преимущественно в виде концентрического ремоделирования у детей с нарушением адаптации.
Впервые показано более выраженное влияние симпатического отдела ВНС на регуляцию системы кровообращения и снижение объема пульсового кровенаполнения в БСА и ВББ в условиях интенсификации учебного процесса.
Впервые представлена сравнительная оценка показателей физического развития, физической подготовленности и выносливости, а также гемодинамических параметров и реакций кардиореспираторной системы в процессе воздействия здоровьеформирующих технологий у детей с различным уровнем адаптации.
Доказана эффективность воздействия здоровьеформирующих технологий у детей с удовлетворительной адаптацией, благоприятный эффект подтвержден наличием положительной динамики показателей физического развития и физической подготовленности, повышением устойчивости организма к гипоксии и улучшением гемодинамических показателей. Установлен недостаточно выраженный положительный эффект воздействия здоровьеформирующих технологий при нарушении адаптации.
Впервые в качестве маркеров нарушения адаптации установлена значимость ряда параметров, включающих медико-биологические, клинико-функциональные показатели, структурно-функциональные параметры сердца, показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Предложена система количественной оценки степени риска нарушения адаптации у детей с высоким уровнем учебных нагрузок, которая может быть использована в процессе проведения индивидуально ориентированной первичной профилактики и в оценке эффективности применения здоровьеформирующих технологий.
Практическая значимость
В соответствии с разработанными нами критериями оценки уровня адаптационного состояния у детей и подростков и установленными величинами влияния факторов риска, разработаны и предложены для практического здравоохранения диагностические таблицы, включающие критерии оценки риска развития нарушений адаптации у детей по показателям функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, медико-биологическим и регуляторным параметрам.
Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (ДАо, ДЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, УИ, УО, МОК) с позиции ремоделирования миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров развития нарушений адаптации у детей с высокими учебными нагрузками.
Использование некоторых показателей кардиоритмографии позволяет выделить регуляторные маркеры риска формирования нарушения адаптации у детей с высоким уровнем учебных нагрузок. Полученные результаты расширяют и углубляют фундаментальные представления об этиопатогенезе школьной дезадаптации.
Выявленные критерии имеют диагностическое и прогностическое значение и позволяют формировать группы риска детей по показателям высокоинформативных клинико-анамнестических, клинико-функциональных тестов и могут применяться в качестве критериев эффективности проведения здоровьеформирующих технологий у детей в условиях интенсификации учебного процесса.
Работа над диссертацией осуществлялась в рамках выполнения комплексной темы НИР 003: Распространенность, структура, клинические и функциональные особенности нарушений ритма и проводимости сердца у взрослого и детского городского и сельского населения Восточной Сибири и прогноз их развития (2006 - 2008 гг.). Задачи, решаемые в диссертации, соответствуют основным положениям национального приоритетного проекта Здравоохранение, стартовавшего в России с 1 января 2006 года.
Положения, выносимые на защиту
1. Дети с различным уровнем адаптации имеют особенности структурно-функциональных параметров сердца, показателей сердечно-сосудистой системы и церебрального кровообращения.
2. Возникновение нарушений адаптации у детей в условиях интенсификации учебного процесса детерминируется различными по значимости факторами (медико-биологическими, экологическими, социально-гигиеническими), воздействие которых обуславливает напряженное функционирование сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, лабильность показателей церебрального кровотока у детей, что сопровождается изменением реактивности организма и ведет к нарушению адаптационных механизмов.
3. Имеют место особенности вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от адаптационного состояния организма детей. Школьники с удовлетворительной адаптацией характеризуются преобладанием парасимпатических влияний на деятельность системы кровообращения и менее значимыми влияниями симпатического отдела ВНС, у детей с нарушением адаптации более значителен вклад в баланс вегетативной регуляции сердечной деятельности симпатического отдела ВНС.
4. Применение здоровьеформирующих технологий оказывает положительное влияние на состояние физического развития, физической подготовленности и выносливости, результаты функциональных нагрузочных проб у школьников. Степень воздействия и направленность изменений данных показателей различна у детей с разным уровнем адаптации. Вероятно, имеет место суммарный эффект воздействия здоровьеформирующих технологий и состояния адаптационных процессов детского организма.
5. Диагностически значимыми критериями нарушения адаптации у детей служат медико-биологические показатели, структурно-функциональные параметры сердца, показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности и показатели церебрального кровообращения. Структура маркеров дезадаптации различна у детей разного возраста.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу: 2-го детского отделения клиники ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, КГБОУДПО Красноярского краевого центра повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием, МБОУ Гимназия № 3, МБОУ Средняя общеобразовательная школа №150, МБОУ Лицей № 12, КГОАУ Школа Космонавтики, МБУЗ Абанская ЦРБ, МБУЗ Ужурская ЦРБ, МБУЗ Манская ЦРБ, МБУЗ Пировская ЦРБ, МБУЗ ГДБ № 4 г. Красноярска, МБУЗ ГДБ № 8 г. Красноярска. Результаты работы представлены в виде 3-х методических рекомендаций, утвержденных на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Оформлен 31 акт внедрений.
Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре поликлинической и факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ и рекомендуются для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам. Результаты исследований могут быть рекомендованы для включения в методические разработки циклов усовершенствования врачей педиатров и кардиологов медицинских вузов.
Для внедрения в практику работы детских ЛПУ разрабатывается компьютерная программа, которая объединяет результаты, представленные в диссертации, и включает количественную оценку риска развития нарушений адаптации у детей (рискометрию) по показателям ОШ (в баллах) и величине уровня риска р в различных возрастных группах (7-11 лет и 12-17 лет).
Апробация материалов диссертации
Материалы научных исследований доложены и обсуждены на 7-ом Сибирском съезде физиологов (Красноярск, 27-29 июня 2012 г.); на 13-ом Конгрессе педиатров России (Томск, 27-29 сентября 2009 г); на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г); на XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 20-21 сентября 2005 г); на VII Конгрессе педиатров России (Москва, 12-14 февраля 2002 г); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003 г); на 20-ой сессии президиума СО РАМН (Новосибирск, ноябрь 2002 г); на Международной научной конференции Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере (Сургут, ноябрь 2004 г.); на итоговой научно-практической конференции с международным участием Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (Красноярск, 15-17 июня 2005 г.); на Международном симпозиуме Молекулярные механизмы регуляции функции клетки (Тюмень, 12-16 сентября 2005 г.); на Х съезде педиатров России Пути повышения эффективности медицинской помощи детям (Москва, 8-10 февраля 2005 г.); на Международном симпозиуме Физическая культура и спорт, формирование здоровья и здоровьесберегающие технологии в системе образования: опыт, проблемы, исследования и перспективы (Красноярск, 5-9 октября 2006 г.); на конференции Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере, посвященной 10-летию медицинского факультета Сургутского Государственного университета (Сургут, ноябрь 2004 г.); на научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы кардиологии (Тюмень, ноябрь 2003 г.); на Всероссийском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, октябрь 2002 г.); на Всероссийской конференции Здоровье и образование ребенка (Пермь, сентябрь 2002 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 14 статей в рецензируемых журналах. Получено два уведомления о поступлении и регистрации заявки о выдаче патента Российской Федерации на изобретение. Получен патент РФ № 2187888.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 388 страниц машинописного текста, 108 таблиц и 125 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список использованной литературы включает 315 источников, в том числе 194 отечественных и 121 зарубежных авторов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором проведено планирование работы, патентно-информационный поиск, анализ имеющихся по теме диссертации литературных данных, клиническое обследование детей, формирование групп, проведение функциональных методов обследования (ЭКГ, КРГ, РЭГ), статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, публикации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Работа выполнена в ГБОУ ВПО КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России, г. Красноярск (ректор - д.м.н, профессор И.П. Артюхов) и ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск (директор - д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН В.Т. Манчук).
Объектом изучения являлись дети 7-17 лет (мальчики и девочки) с различным уровнем адаптационных состояний, обучающихся в условиях высоких (основная группа) и обычных (контрольная группа) учебных нагрузок. Обследован 891 школьник, из них 787 детей одной из гимназий г. Красноярска, условия обучения в которой характеризуются высоким уровнем информационных нагрузок и 104 школьника, обучавшихся по традиционной программе. Все обследованные разделены на две возрастные группы - 7-11 и 12-17 лет.
Углубленное обследование детей проводилось в специализированном детском отделении клиники ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (директор - Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, д.м.н. В.Т. Манчук, гл. врач - д.м.н., проф. Э.В. Каспаров).
Общий объем выполненных исследований представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Объем проведенных исследований
№ | Наименование исследований | Число детей |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 | Оценка состояния адаптации (по ИФИ) Соматометрия Измерение и оценка артериального давления Оценка показателей физического развития (в динамике) Интервьюирование Оценка физической подготовленности (в динамике) Оценка физической выносливости (в динамике) Оценка функции внешнего дыхания (в динамике) Электрокардиография Кардиоритмография Эхокардиография с допплерографией Стресс-эхокардиография Реоэнцефалография Ортостатическая проба Нагрузочная проба с 20-тью приседаниями Проба Штанге Проба Генчи Шестимоментная проба | 1468 1464 1467 1467 891 529 529 529 646 613 747 112 569 1141 531 530 530 529 |
Сформированные группы обследованных детей были однородны по составу и репрезентативны по численности.
Первый этап первичного скрининга, проводившегося в условиях школьных медицинских кабинетов, включал: интервьюирование, общеклинический осмотр педиатра, соматометрию: масса тела (далее МТ), длина тела (далее ДТ), окружность грудной клетки (далее ОГК) на вдохе и выдохе; 3-х кратное измерение АД, осмотр узкими специалистами (офтальмолог, оториноларинголог, эндокринолог, гастроэнтеролог), оценивали наличие у детей артериальной гипертензии (далее АГ), синдрома вегетативной дисфункции (далее СВД), проводили оценку физического и полового развития.
Данные анамнеза жизни ребенка и жалобы получены из анкет, заполненных родителями после предварительного инструктажа исследователя на родительском собрании. После заполнения анкеты проводился клинический осмотр, соматометрия и динамометрия. Дети обследованы по единой программе; данные, полученные при обследовании, заносились в индивидуальную карту обследования ребенка и журналы исследования.
На втором этапе первичного скрининга осуществлялась регистрация ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, проводилась кардиоритмография в покое и в ходе выполнения активной ортостатической пробы, изучались особенности церебрального кровообращения методом реоэнцефалографии (далее РЭГ). В последующем проводился сравнительный анализ исследованных у детей показателей в зависимости от уровня учебных нагрузок и состояния адаптационных процессов.
На третьем этапе обследования дети с нарушением процессов адаптации направлялись на углубленное обследование в специализированное детское отделение для проведения комплекса приведенных в таблице 1 исследований. Дети основной и контрольной группы, не предъявлявшие жалоб и не имевшие показаний для госпитализации, обследовались в условиях дневного стационара кратковременного пребывания на базе 2-го детского отделения клиники НИИ МПС СО РАМН.
В зависимости от величины ИФИ дети были разделены на группы с удовлетворительной, напряженной, неудовлетворительной адаптацией и ее срывом. Основанием для верификации у детей артериальной гипертензии было наличие у детей САД и/или ДАД выше 95 Й с учетом процентиля роста.
Были изучены основные показатели физического развития детей методами соматометрии (измерение длины и массы тела, окружности грудной клетки), оценена гармоничность физического развития. Определялись расчетные показатели: индекс Кетле (ИК), индекс пропорциональности физического развития (ИПФР), крепость телосложения (КТ). Проведена оценка физической подготовленности, функциональные нагрузочные пробы.
Проведена оценка эффективности использования здоровьеформирующих технологий в виде применения экспериментального двигательного режима для учащихся. Основой используемого двигательного режима являлась оздоровительная система К. Купера, разработанная на основе бальной системы оценки состояния здоровья с учетом пола, возраста, длительности каждого занятия и системы занятий, вида двигательной деятельности и пульсометрии.
Контрольная группа находилась на обычном двигательном режиме с 2-мя уроками физкультуры в неделю. Учащиеся экспериментальной группы имели повышенную двигательную активность в виде дополнительных занятий циклическими и игровыми видами спорта 2-3 раза в неделю. Мощность нагрузки определялась частотой сердечных сокращений в пределах 130-150 уд/мин и обеспечивала развитие аэробных возможностей организма. Длительность проведения занятия определялась видом спорта и половой принадлежностью ребенка. Учащимися использовался один из предложенных видов спорта:
- занятия циклическими видами умеренной мощности при ЧСС 130-150 уд/мин (ходьба + бег, бег, бег на лыжах, плавание, прыжки на скакалке) с постепенным нарастанием нагрузок в течение 6 недель до 20-25 минут в зависимости от вида 2-3 раза в неделю;
- занятия танцевальной аэробикой при ЧСС 130-160 уд/мин по 45 минут 2-3 раза в неделю;
- занятия спортивными играми 45-60 минут 2-3 раза в неделю.
Учащиеся могли заниматься одним видом спорта в течение года, а также могли чередовать различные виды двигательной активности, сохраняя при этом необходимый нагрузочный объем и интенсивность занятий. Оценка физической подготовленности и функциональные нагрузочные пробы проводились 4-х кратно с интервалом в 6 месяцев.
Статистические методы анализа
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 5.5 for Windows. Вид распределения рядов количественных признаков определяли по критериям Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса в соответствии с рекомендациями Ребровой О. Ю. (2003).
Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критериев 2, а для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Статистическую значимость различий количественных признаков для не связанных групп оценивали по критерию Манна-Уитни (в случае попарного сравнения) и по критерию Крускалл-Уоллиса (в случае множественного сравнения - 3 и более группы); для связанных групп использовали соответственно критерии Wilcoxon и Friedman.
Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения (в случае распределения, отличного от нормального) представлены в формате N, М, Ме, Мо; где N - число наблюдений, М - средняя арифметическая, Ме - медиана, Мо - мода, кроме того, указывали значения 25Й и 75Й процентилей (интерквартильный размах), min-max (минимальные и максимальные значения признака). Для качественных показателей результаты представлены в формате Р (процентная доля). Для оценки силы связи между признаками использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).
Результаты собственных исследований
В работе изучена и проанализирована ассоциация большого числа клинико-функциональных показателей с уровнем адаптации школьников и определена их диагностическая и прогностическая значимость в развитии нарушений адаптации к условиям интенсивных учебных нагрузок.
Исходя из поставленной цели и задач, проведен анализ данных описательной статистики клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с различным уровнем адаптации.
Проведена оценка функционального состояния сердца. Средние значения интервалов ЭКГ были сопоставлены с уровнем адаптации у детей. Срыв адаптации у младших школьников сопровождался наличием тахикардии. Дети с напряженной и неудовлетворительной адаптацией отличались значительно большей величиной ЧСС в сравнении со школьниками, имевшими удовлетворительный уровень адаптации (р=0,0001; Р=0,0006). Длительность процесса деполяризации желудочков сердца (интервал QRS) составила 0,102 мс в группе с удовлетворительной и 0,095 мс - с неудовлетворительной адаптацией (р=0,0490). Младшие школьники с напряженной, неудовлетворительной адаптацией и ее срывом отличались более низкими величинами интервала QT в сравнении с детьми, имевшими удовлетворительный уровень адаптации. Аналогичный анализ показателей ЭКГ во взаимосвязи с уровнем адаптации был проведен и в старшей возрастной группе, полученные результаты отражены в таблице 2.
Таблица 2.
Показатели электрокардиограммы у детей 12-17 лет
с различным уровнем адаптации
а | а | а | а | а | а | а | а | а | а | а | а |
Показатели | а | Группы | М | N | Me | 25% | 75% | а | P MW | а | а |
RR | 1 | Удовл | 0,804 | 147 | 0,780 | 0,700 | 0,880 | 1-2 | 0,0006 | 2-3 | 0,5010 |
(мс) | 2 | Напряж | 0,714 | 29 | 0,700 | 0,640 | 0,780 | 1-3 | 0,0033 | 2-4 | 0,0185 |
а | 3 | Неудовл | 0,736 | 38 | 0,720 | 0,660 | 0,800 | 1-4 | 0,9197 | 3-4 | 0,0687 |
а | 4 | Срыв ад | 0,789 | 10 | 0,790 | 0,740 | 0,840 | а | а | а | а |
ЧСС | 1 | Удовл | 76,32 | 147 | 77,00 | 68,10 | 85,00 | 1-2 | 0,0009 | 2-3 | 0,6161 |
(уд/мин) | 2 | Напряж | 84,73 | 28 | 84,25 | 77,00 | 91,75 | 1-3 | 0,0020 | 2-4 | 0,0217 |
а | 3 | Неудовл | 83,35 | 38 | 83,00 | 75,00 | 90,00 | 1-4 | 0,9226 | 3-4 | 0,0611 |
а | 4 | Срыв ад | 76,31 | 10 | 76,00 | 71,00 | 81,00 | а | а | а | а |
Р | 1 | Удовл | 0,079 | 147 | 0,080 | 0,060 | 0,080 | 1-2 | 0,3651 | 2-3 | 0,6642 |
(мс) | 2 | Напряж | 0,076 | 29 | 0,080 | 0,060 | 0,080 | 1-3 | 0,0988 | 2-4 | 0,8327 |
а | 3 | Неудовл | 0,079 | 38 | 0,080 | 0,060 | 0,080 | 1-4 | 0,4384 | 3-4 | 0,9658 |
а | 4 | Срыв ад | 0,078 | 10 | 0,080 | 0,060 | 0,080 | а | а | а | а |
PQ | 1 | Удовл | 0,16 | 147 | 0,14 | 0,12 | 0,16 | 1-2 | 0,0523 | 2-3 | 0,0685 |
(мс)а | 2 | Напряж | 0,15 | 29 | 0,16 | 0,14 | 0,16 | 1-3 | 0,9814 | 2-4 | 0,8207 |
а | 3 | Неудовл | 0,14 | 38 | 0,16 | 0,12 | 0,16 | 1-4 | 0,2928 | 3-4 | 0,2940 |
а | 4 | Срыв ад | 0,16 | 10 | 0,14 | 0,14 | 0,18 | а | а | а | а |
QRS | 1 | Удовл | 0,099 | 146 | 0,080 | 0,080 | 0,100 | 1-2 | 0,5450 | 2-3 | 0,3959 |
(мс)а | 2 | Напряж | 0,142 | 29 | 0,080 | 0,080 | 0,120 | 1-3 | 0,6871 | 2-4 | 0,7217 |
а | 3 | Неудовл | 0,089 | 37 | 0,080 | 0,080 | 0,090 | 1-4 | 0,9341 | 3-4 | 0,8604 |
а | 4 | Срыв ад | 0,088 | 10 | 0,080 | 0,080 | 0,120 | а | а | а | а |
QT | 1 | Удовл | 0,37 | 140 | 0,36 | 0,36 | 0,37 | 1-2 | 0,0153 | 2-3 | 0,0488 |
(мс)а | 2 | Напряж | 0,40 | 27 | 0,34 | 0,32 | 0,36 | 1-3 | 0,8954 | 2-4 | 0,5972 |
а | 3 | Неудовл | 0,36 | 38 | 0,36 | 0,34 | 0,40 | 1-4 | 0,3983 | 3-4 | 0,4700 |
а | 4 | Срыв ад | 0,38 | 10 | 0,36 | 0,32 | 0,36 | а | а | а | а |
Дети с напряженной и неудовлетворительной адаптацией отличались меньшей продолжительностью интервала RR и большими значениями ЧСС в сопоставлении с группой детей с удовлетворительным уровнем адаптации.
По данным эхокардиографического исследования определена совокупность структурно-морфологических показателей сердца (толщины стенок, размеров полостей), проведен их сравнительный анализ в зависимости от уровня адаптации у детей. Число младших школьников с высокими значениями ДАо (>97Й) в группах с измененным уровнем адаптации составило 23,46%. Дети со срывом адаптации имели более высокие значения показателя раскрытия аортального клапана.
В группе со срывом адаптации регистрировались более высокие значения ДПЖ, чем в группе с удовлетворительной и напряженной адаптацией (соответственно 0,90 см и 0,25 см, р=0,0008).
Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) оказалась значительно выше в группе со срывом адаптации (0,81 см), чем с удовлетворительной (0,59 см, р<0,0001), напряженной (0,70 см, р=0,1202) и неудовлетворительной (0,73 см, р=0,3443) адаптацией. ТМЖП нарастала по мере увеличения у детей напряжения адаптационных механизмов.
ДЛЖ у детей с неудовлетворительной адаптацией (4,24 см) был выше аналогичного показателя в группах с удовлетворительной (3,90 см, р=0,0048) и напряженной адаптацией (3,87 см, р=0,0268).
ТЗСЛЖ у детей со срывом адаптации (0,86 см) значительно превосходила данный показатель в группе с удовлетворительной (0,61 см, р<0,0001) и напряженной (0,74 см, р=0,0111) адаптацией. В целом, численность детей с высокими показателями ТЗСЛЖ нарастала по мере повышения уровня напряжения адаптации.
Сравнительный анализ морфологических параметров сердца и их взаимосвязь с уровнем адаптации школьников проведены нами и в старшей возрастной группе, полученные результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Морфометрические показатели сердца у детей 12-17 лет (мальчиков и девочек) с различным уровнем адаптации
а | а | а | а | а | а | а | а | а | а | а | а | а | |
Показатели | Группы | М | N | Me | 25% | 75% | а | P MW | а | а | P KW | ||
Д Ао | 1 | уд ад | 2,72 | 177 | 2,70 | 2,60 | 2,90 | 1-2 | 0,0050 | 2-3 | 0,0938 | <0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 2,60 | 67 | 2,60 | 2,40 | 2,80 | 1-3 | 0,2601 | 2-4 | <0,0001 | а | |
а | 3 | неуд | 2,69 | 107 | 2,70 | 2,40 | 2,90 | 1-4 | 0,0002 | 3-4 | 0,0002 | а | |
а | 4 | срыв | 2,83 | 206 | 2,80 | 2,60 | 3,00 | а | а | а | а | а | |
Раск.АК | 1 | уд ад | 1,88 | 177 | 1,90 | 1,80 | 2,00 | 1-2 | 0,1830 | 2-3 | 0,0984 | <0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 1,83 | 67 | 1,80 | 1,70 | 2,00 | 1-3 | 0,5329 | 2-4 | <0,0001 | а | |
а | 3 | неуд | 1,90 | 107 | 1,90 | 1,80 | 2,10 | 1-4 | <0,0001 | 3-4 | 0,0002 | а | |
а | 4 | срыв | 2,00 | 205 | 2,00 | 1,90 | 2,10 | а | а | а | а | а | |
ДЛП | 1 | уд ад | 2,85 | 175 | 2,80 | 2,70 | 3,00 | 1-2 | 0,2551 | 2-3 | 0,0362 | <0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 2,76 | 67 | 2,90 | 2,50 | 3,00 | 1-3 | 0,1709 | 2-4 | <0,0001 | а | |
а | 3 | неуд | 2,92 | 107 | 2,90 | 2,70 | 3,20 | 1-4 | <0,0001 | 3-4 | 0,0014 | а | |
а | 4 | срыв | 3,05 | 205 | 3,00 | 2,80 | 3,30 | а | а | а | а | а | |
ТПСПЖ | 1 | уд ад | 0,26 | 177 | 0,30 | 0,20 | 0,30 | 1-2 | 0,7352 | 2-3 | 0,7836 | 0,0088 | |
(cм) | 2 | напр | 0,27 | 67 | 0,30 | 0,20 | 0,30 | 1-3 | 0,9973 | 2-4 | 0,0689 | а | |
а | 3 | неуд | 0,27 | 105 | 0,30 | 0,20 | 0,30 | 1-4 | 0,0020 | 3-4 | 0,0153 | а | |
а | 4 | срыв | 0,29 | 205 | 0,30 | 0,20 | 0,30 | а | а | а | а | а | |
ДПЖ | 1 | уд ад | 1,21 | 177 | 1,10 | 0,80 | 1,50 | 1-2 | 0,2082 | 2-3 | 0,9876 | 0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 1,28 | 67 | 1,20 | 1,00 | 1,60 | 1-3 | 0,1927 | 2-4 | 0,0389 | а | |
а | 3 | неуд | 1,26 | 107 | 1,20 | 0,90 | 1,60 | 1-4 | <0,0001 | 3-4 | 0,0051 | а | |
а | 4 | срыв | 1,44 | 205 | 1,40 | 1,00 | 1,80 | а | а | а | а | а | |
ТМЖП | 1 | уд ад | 0,69 | 177 | 0,70 | 0,60 | 0,80 | 1-2 | <0,0001 | 2-3 | 0,8261 | <0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 0,80 | 67 | 0,80 | 0,70 | 0,90 | 1-3 | <0,0001 | 2-4 | 0,0140 | а | |
а | 3 | неуд | 0,81 | 107 | 0,80 | 0,70 | 0,90 | 1-4 | <0,0001 | 3-4 | 0,0102 | а | |
а | 4 | срыв | 0,85 | 205 | 0,80 | 0,80 | 0,90 | а | а | а | а | а | |
ДЛЖ | 1 | уд ад | 4,39 | 177 | 4,40 | 4,10 | 4,70 | 1-2 | 0,7892 | 2-3 | 0,4391 | <0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 4,41 | 66 | 4,43 | 4,00 | 4,80 | 1-3 | 0,1182 | 2-4 | <0,0001 | а | |
а | 3 | неуд | 4,49 | 107 | 4,40 | 4,20 | 4,80 | 1-4 | <0,0001 | 3-4 | <0,0001 | а | |
а | 4 | срыв | 4,70 | 205 | 4,80 | 4,40 | 5,00 | а | а | а | а | а | |
ТЗСЛЖ | 1 | уд ад | 0,74 | 177 | 0,70 | 0,70 | 0,80 | 1-2 | <0,0001 | 2-3 | 0,5667 | <0,0001 | |
(cм) | 2 | напр | 0,84 | 67 | 0,80 | 0,70 | 1,00 | 1-3 | <0,0001 | 2-4 | 0,0012 | а | |
а | 3 | неуд | 0,83 | 106 | 0,80 | 0,70 | 0,90 | 1-4 | <0,0001 | 3-4 | <0,0001 | а | |
а | 4 | срыв | 0,91 | 205 | 0,90 | 0,80 | 1,00 | а | а | а | а | а | |
При проведении эхокардиографического обследования выявлялись кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани в виде наличия малых аномалий развития сердца (МАРС). Чаще встречались верхушечные ДХЛЖ у детей с удовлетворительной и напряженной адаптацией, диагонально расположенные хорды диагностировались только у детей с неудовлетворительной адаптацией и ее срывом (рис. 1).
Рис. 1 Частота встречаемости и локализация ДХЛЖ у детей 12-17 лет
с различным уровнем адаптации (%).
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для верх. хорд * р 1-2, ** р 1-3; для множеств. хорд *** р 1-4
* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.
1 - группа детей с удовлетворительной адаптацией, 2 - группа с напряженной адаптацией, 3 - группа с неудовлетворительной адаптацией, 4 - группа со срывом адаптации.
Из 205 обследованных 7-11 лет у 45,85 % выявлено наличие таких форм малых аномалий, как изолированный ПМК, изолированные ДХЛЖ (18,82 %) и сочетание этих двух вариантов. Чаще выявлялся ПМК 1-ой степени в группе с удовлетворительной адаптацией (52,99%) и реже - у детей с напряженной и неудовлетворительной адаптацией (соответственно 28,57%, р=0,0411 и 29,41%, р=0,0165). Достаточно высок был процент детей с ПМК 1-ой степени среди детей со срывом адаптации - 48,48%. Чаще регистрировался ПМК 1 степ. - 45,85% и значительно реже диагностировалась 2 степень пролабирования МК - 0,49%. Всего число детей, имевших ПМК 1-ой и ПМК 2-ой степени, составляло 46,34% (рис. 2). Наличие одновременно ПМК, ПТК и ДХЛЖ отмечено у 32,20% детей. У детей с ПМК 2 степени регургитация 1 степени на митральном клапане определялась в 100 % случаев.
Рис. 2 Частота встречаемости пролабирования клапанов сердца и дисфункции хордального аппарата митрального клапана (ДХАМК) у детей 12-17 лет
с различным уровнем адаптации
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для ПМК 1 степ. * р 1-2, ** р 1-3, *** р 1-4
* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.
1 - группа детей с удовлетворительной адаптацией, 2 - группа с напряженной адаптацией, 3 - группа с неудовлетворительной адаптацией, 4 - группа со срывом адаптации.
Оценивались гемодинамические показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка: УО, УИ, МОК, СИ, ФВ. Фракция выброса оказалась практически одинаковой у детей с удовлетворительным и измененным уровнем адаптации, значимых различий между группами выявлено не было. Информативным показателем, отражающим состояние миокарда ЛЖ, является ССЦВ, его средний уровень был значительно ниже у детей со срывом адаптации (1,16 с-1, р=0,0175) и ее неудовлетворительным уровнем (1,10 с-1, р=0,0040) в сравнении с группой школьников с удовлетворительной адаптацией (1,27 с-1).
Срыв адаптации у детей ассоциировался с более низкими величинами ударного объема в сравнении с группой школьников с удовлетворительным уровнем адаптации. Показатели УО в группах обследованных школьников с напряженной и неудовлетворительной адаптацией были сопоставимы. Число детей с низкими значениями УО было значительно больше в группах со срывом адаптации, ее напряженным и неудовлетворительным уровнем в сравнении с группой удовлетворительной адаптации.
В группе детей с удовлетворительной адаптацией гипокинетический тип был диагностирован в 17,43% случаев, гиперкинетический тип регистрировался реже - у 9,17% детей и у большей части обследованных этой группы выявлялся эукинетический тип гемодинамики. В группе детей с неудовлетворительной адаптацией соотношения были обратными: гиперкинетический тип выявлялся чаще гипокинетического - соответственно в 31,03% и 20,69%, преобладающим и здесь был эукинетический тип гемодинамики - 48,28%. Гиперкинетический тип гемодинамики регистрировался достоверно чаще у детей с неудовлетворительной адаптацией и ее срывом.
В старшей возрастной группе школьники со срывом адаптации и ее неудовлетворительным уровнем характеризовались более низкими величинами ФВ, ФС, УО и большим числом детей с низкими значениями данных параметров в сопоставлении с группой удовлетворительной адаптации.
МОК у детей с неудовлетворительной адаптацией и ее срывом оказался выше аналогичного показателя в группе с удовлетворительной адаптацией. Дети со срывом адаптации (22,92%, р<0,0001), неудовлетворительной (24,39%, р<0,0001) и напряженной (33,78%, р<0,0001) адаптацией отличались большей частотой встречаемости гиперкинетического типа гемодинамики в сравнении с группой школьников с удовлетворительной адаптацией (7,23%).
В наших исследованиях величина ИОТ, используемого для оценки ГЛЖ, была значительно выше в группе с неудовлетворительной, напряженной адаптацией и ее срывом в сопоставлении с величиной данного показателя у школьников с удовлетворительной адаптацией. Число детей с высокими значениями ИОТ было значительно больше в группах с измененным уровнем адаптации, чем у обследованных с ее удовлетворительным уровнем.
Нами проведен анализ частоты встречаемости и структуры ремоделирования левого желудочка у младших школьников с различным уровнем адаптации. Среди детей, имеющих признаки ремоделирования ЛЖ, удовлетворительную адаптацию имели 5,26%, напряженная адаптация регистрировалась у 24,56%, неудовлетворительная - у 45,61% и срыв адаптации - у 24,56%. В целом, у детей с измененным уровнем адаптации частота ремоделирования ЛЖ (29,19 %) была достоверно выше, чем в группе с удовлетворительной адаптацией (1,62 %).
В структуре типов ремоделирования ЛЖ у младших школьников преобладающим вариантом было концентрическое ремоделирование, его частота составила 75,44%, значительно реже регистрировалась эксцентрическая (14,04%) и концентрическая (7,02%) гипертрофия ЛЖ, а также асимметричная гипертрофия МЖП (3,51%). Отмечалась тенденция увеличения частоты встречаемости ремоделирования ЛЖ с нарастанием напряжения адаптации у детей (рис. 3).
А - концентрическое ремоделирование ЛЖ Б - концентрическая гипертрофия ЛЖ
В - эксцентрическая гипертрофия Г - асимметричная гипертрофии МЖП
Рис. 3 Структура адаптационных состояний у детей 7-11 лет с различными типами ремоделирования ЛЖ.
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для А * р 1-3, для В * р 1-4,
* - р<0,05
1 - группа детей с удовлетворительной адаптацией, 2 - группа с напряженной адаптацией, 3 - группа с неудовлетворительной адаптацией, 4 - группа со срывом адаптации.
Величина ИОТ была значительно выше в группе со срывом адаптации (0,40, р<0,0001), с неудовлетворительной (0,38, р<0,0001) и напряженной (0,39, р<0,0001) адаптацией в сравнении с величиной данного показателя у школьников с удовлетворительным уровнем адаптации (0,33). Число детей с высокими значениями ИОТ (>90Й), было статистически значимо больше в группах с измененным уровнем адаптации в сравнении с величиной данного показателя в группе удовлетворительной адаптации. Величина отношения ТМЖП/ТЗСЛЖ у детей с удовлетворительной адаптацией составляла 0,95, что было ниже средних значений данного показателя у детей с ее неудовлетворительным уровнем - 0,99 (р=0,0140).
Среди школьников 12-17 лет, имеющих признаки ремоделирования ЛЖ, удовлетворительное состояние адаптации было у 16,13%, напряженная адаптация регистрировалась у 15,41%, неудовлетворительная - у 22,94% и срыв адаптации - у 45,52%. У детей с измененным уровнем адаптации частота ремоделирования ЛЖ (43,17%) была значительно выше, чем в группе с удовлетворительной адаптацией (8,30%).
Наиболее частым типом ремоделирования у детей старшей возрастной группы было концентрическое ремоделирование ЛЖ, оно регистрировалось у 73,12% обследованных с признаками ремоделирования ЛЖ. Из 279 детей концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 59,14% детей с измененным уровнем адаптации и значительно ниже был данный показатель в группе с удовлетворительной адаптацией - 13,98%.
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ была выявлена у 18,64% обследованных с ГЛЖ, из них чаще - у детей со срывом адаптации (10,39%) и ее неудовлетворительным уровнем (4,30%), и реже - у школьников с удовлетворительной (1,79%) и напряженной (2,15%) адаптацией. У незначительной части детей (4,30%) отмечалась асимметричная гипертрофия МЖП. Частота этого типа ремоделирования составила 1,43% в группе с неудовлетворительным уровнем адаптации и практически столько же детей (1,79%) - в группе со срывом адаптации. В младшей возрастной группе, отмечалась тенденция роста частоты встречаемости ремоделирования ЛЖ с увеличением степени напряжения адаптации у детей.
Проведен анализ частоты встречаемости гиперкинетического кардиального синдрома (ГКС) у детей обследованных групп (рис. 4).
Рис. 4 Частота встречаемости гиперкинетического кардиального синдрома (ГКС) у детей с различными типами гемодинамики
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для гиперкин. типа гемодинамики * р 1-2, * р 1-3
* - р<0,05,
1 - группа детей с эукинетическим типом гемодинамики, 2 - группа с гиперкинетическим типом гемодинамики, 3 - группа с гипокинетическим типом гемодинамики
ГКС регистрировался у 4,86% младших школьников и у 18,08 % детей 12-15 лет. Соотношение мальчиков и девочек, имевших проявления ГКС, было в пользу мальчиков. Подавляющее большинство случаев выявления ГКС приходилось на школьников с измененным уровнем адаптации. Так, проявления ГКС регистрировались у 19,39% детей в группе с напряженной, 31,63% - с неудовлетворительной адаптацией, 41,84% у школьников со срывом адаптации, и значительно ниже была выявляемость данного синдрома в группе с удовлетворительной адаптацией - 7,14%. В младшей возрастной группе ГКС был верифицирован у 33,33% детей с напряженным, у 22,22% - с неудовлетворительным уровнем адаптации и у 44,44% - со срывом адаптации.
По данным стресс-эхокардиографии у большей части обследованных детей (81,48%) толерантность к физической нагрузке была средней или высокой, число детей с низкой толерантностью к нагрузке было выше в группе со срывом адаптации (37,50%) и ее неудовлетворительным уровнем (32,35%) в сравнении с группами детей, для которых было характерно удовлетворительное (9,18%) или напряженное состояние адаптации (20,59%).
Для большинства детей с измененным уровнем адаптации было характерно наличие высокой или средней толерантности к физической нагрузке, в то же время у них чаще, чем у детей с удовлетворительной адаптацией, регистрировался гипертонический (33,05%) и дистонический (27,97%) тип реакции гемодинамики на нагрузку. У 16,10 % детей с измененным уровнем адаптации отмечалось изолированное повышение ДАД на высоте нагрузки и избыточная хронотропная реакция (прирост ЧСС составил более 40 % от уровня исходного), что позволило расценить этот факт как наличие гипердиастолического типа реакции гемодинамики на нагрузку. Реже дети этой группы давали дистоническую гипотоническую реакцию на нагрузку.
У 14,81% всех обследованных при стресс-эхокардиографии была диагностирована немая форма ПМК, в 9,26 % случаев при этом имела место приклапанная регургитация. Увеличение степени пролабирования клапанов и усиление степени митральной регургитации статистически значимо чаще регистрировалось у детей с нарушенной адаптацией (19,49%) в сопоставлении с группой детей, имевших исходно удовлетворительный уровень адаптации (5,10%). Уменьшение степени пролабирования митрального клапана имело место у 5,08% детей с измененным адаптационным состоянием и у 7,14% детей с ее удовлетворительным уровнем.
У 32,20 % детей с измененным уровнем адаптации отмечалось увеличение КДО и УО на 25-30 мл и у 38,98 % детей данной группы увеличились значения показателей сократительной функции миокарда после физической нагрузки, что свидетельствовало о наличии у них гиперфункции миокарда. Число детей с гиперфункцией миокарда было значительно больше в группе с измененным, чем с удовлетворительным уровнем адаптации (соответственно 38,98 % и 6,12 %).
Анализ особенностей вариабельности сердечного ритма у детей с различным уровнем адаптации показал, что суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения по показателю SDNN, отражающему все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение периода записи, в состоянии покоя, ортостаза и в восстановительном периоде ортопробы, оказался более высоким у школьников с удовлетворительной адаптацией.
Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая по показателю RMSSD, также была более высокой у детей с удовлетворительной адаптацией, как в состояния покоя, так и в период восстановления. В положении ортостаза значения RMSSD были ниже у детей с неудовлетворительной адаптацией. Степень преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим оценивали по показателю pNN50 (в %) (рис. 5).
Рис. 5 Показатели вариабельности сердечного ритма у детей
7-11 лет с различным уровнем адаптации в состоянии покоя.
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для SDNN * р 1-4, для RMSSD * р 1-4,
* - р<0,05,
1 - группа детей с удовлетворительной адаптацией, 2 - группа с напряженной адаптацией, 3 - группа с неудовлетворительной адаптацией, 4 - группа со срывом адаптации.
Школьники с удовлетворительной адаптацией имели более высокие значения данного параметра в сравнении с другими анализируемыми группами. Аналогичная тенденция наблюдалась в состоянии ортостаза и в восстановительном периоде.
Анализ показателей вариабельности сердечного ритма у школьников младшей возрастной группы с различным уровнем адаптации показал, что в группе с удовлетворительной адаптацией превалируют влияния парасимпатической нервной системы, доказательством чего являются более высокие значения у детей этой группы таких показателей, как SDNN, CV,%, Total, мс-2 , RMSSD, pNN50, Мо (с), длительности кардиоинтервалов RR (мс) и менее высокие значения ВПР, ИВР, ПАПР, ЧСС, LF/HF и интегрального показателя - ИН, что свидетельствует о меньшей степени напряжения у них регуляторных систем организма.
У детей с напряженным и неудовлетворительным уровнем адаптации, а также ее срывом, регистрируется более высокий уровень функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждается более высокими значениями у них показателей ИВР, АМо, LFnorm,%, и меньшими величинами показателей вариационного размаха (dX, c).
Дети с удовлетворительной адаптацией характеризуются более высокими значениями показателей, свидетельствующих о преобладании парасимпатических влияний на деятельность системы кровообращения и менее значимыми влияниями симпатического отдела ВНС. Данная тенденция динамики показателей вариабельности сердечного ритма характерна для состояния покоя, ортостаза и восстановительного периода ортостатической пробы.
Особенности вариабельности сердечного ритма в группе школьников 12-17 лет аналогичные таковым в младшей возрастной группе (7-11 лет): у детей с удовлетворительной адаптацией преобладают влияния парасимпатической нервной системы, доказательством чего являются более высокие значения у обследованных этой группы таких показателей, как SDNN, CV,%, RMSSD, pNN50, Мо, длительности кардиоинтервалов RR и менее высокие значения ВПР, ИВР, ПАПР, ЧСС, LF/HF и интегрального показателя - ИН, что свидетельствует о меньшей степени напряжения у них регуляторных систем организма.
У детей с напряженным и неудовлетворительным уровнем адаптации, а также ее срывом, регистрируется более высокий уровень функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждается более высокими значениями у них показателей ИВР, АМо, LFnorm,%, и меньшими величинами показателей вариационного размаха (dX, c) (рис. 6).
Рис. 6 Показатели ИВР, ИН, АМо и ЧСС у школьников 12-17 лет
с различным уровнем адаптации в состоянии покоя.
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для ИВР * р 1-2; для ИН ** р 1-3; *** р 1-4
* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.
1 - группа детей с удовлетворительной адаптацией, 2 - группа с напряженной адаптацией, 3 - группа с неудовлетворительной адаптацией, 4 - группа со срывом адаптации.
Таким образом, имеют место особенности вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от адаптационного состояния организма детей. Показано, что дети с удовлетворительной адаптацией характеризуются более высокими значениями показателей, свидетельствующих о преобладании парасимпатических влияний на деятельность системы кровообращения и менее значимыми влияниями симпатического отдела ВНС. Данная тенденция динамики показателей вариабельности сердечного ритма характерна для состояния покоя, ортостаза и восстановительного периода ортостатической пробы.
Изучены показатели вариабельности сердечного ритма у детей с удовлетворительной адаптацией с высоким (основная группа) и обычным (контрольная группа) уровнем учебных нагрузок. Школьники контрольной группы с удовлетворительной адаптацией характеризовались более высоким уровнем показателя SDNN, RMSSD, pNN50, свидетельствующих о преобладании парасимпатических влияний на регуляцию деятельности системы кровообращения. Кроме того, обследованные контрольной группы характеризовались достоверно более высоким уровнем нормированного показателя суммарного эффекта регуляции (CV, %). Контрольная группа школьников имела достоверно более высокие значения минимального (RRmin), максимального (RR max) интервала RR и более низкие - показателя ЧСС в покое, ортостазе и в период восстановления.
О превалировании парасимпатического влияния вегетативной регуляции на деятельность сердечно-сосудистой системы у школьников контрольной группы свидетельствовали более высокие значения моды (Мо) в покое - 0,72 и 0,67 с (р=0,0001), ортостатическом положении - 0,60 и 0,55 с (р<0,0001) и в период восстановления - 0,74 и 0,68 с (р<0,0001). Детей контрольной группы отличали более высокие показатели вариационного размаха (dX) и более низкие значения АМо и ИН в покое и ортостатическом положении. Характер изменений данных показателей также свидетельствовал о преобладании парасимпатических влияний в балансе вегетативной регуляции у детей контрольной группы.
Младшие школьники контрольной группы отличались достоверно более низкими значениями ВПР и ИВР в покое, в состоянии ортостаза и в периоде восстановления. Показатель ПАПР имел более низкие значения в контрольной группе обследованных школьников, что отражает более значимый эффект парасимпатического звена вегетативной регуляции у детей данной группы.
Суммарная мощность спектра ВСР (Total, мс2) у детей контрольной группы была достоверно выше в покое и в восстановительном периоде и несколько превышала величину данного показателя детей основной группы в положении ортостаза. Статистически значимых различий показателей VLF (мс2) и LF (мс2) в сравниваемых группах не было выявлено. Вместе с тем, для контрольной группы были характерны более низкие значения нормированного показателя LF norm в покое, в ортоположении и в стадии восстановления. Изменения данного показателя являлись свидетельством более низкой мощности спектра низкочастотного компонента ВСР в контрольной группе школьников и меньшего вклада симпатического звена в баланс вегетативной регуляции.
У школьников контрольной группы установлен более высокий уровень парасимпатической активности, о чем свидетельствовали достоверно более высокие значения показателя HF (мс2) в покое и в восстановительном периоде ортопробы. Преобладание парасимпатических влияний на ВСР у детей контрольной группы подтверждало наличие у школьников данной группы больших значений показателя HF norm (%). Баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС у детей контрольной группы был смещен в сторону последнего, подтверждением чего были достоверно менее высокие значения показателя LF/HF у обследованных данной группы.
Параметры, отражающие вегетативный баланс в организме (ВПР, ПАПР), имели меньшие значения у школьников с удовлетворительной адаптацией, что позволило документировать у них тенденцию к большей степени выраженности парасимпатических влияний на деятельность сердца и, наоборот, более значительному вкладу симпатического звена вегетативной регуляции - у детей с напряженной, неудовлетворительной адаптацией и ее срывом. Школьники с измененным уровнем адаптации характеризовались более высокими показателями Мо и ЧСС, по мере нарастания степени напряжения адаптационного состояния у детей увеличивалась величина АМо.
Нами изучены особенности церебральной гемодинамики детей с различными адаптационными состояниями и их взаимосвязь с уровнем учебных нагрузок с использованием реоэнцефалографии. Максимальной величиной венозного оттока в правом каротидном бассейне отличались школьники со срывом адаптации (39,77%, р=0,0112) и ее неудовлетворительным уровнем (35,13%, р=0,0478), их показатели превышали венозный отток у детей с удовлетворительной адаптацией (29,37%). Максимальным был венозный отток у школьников со срывом адаптационного состояния и в бассейне позвоночных артерий справа, его величина составляла 47,24% против 33,88% (р=0,0035) в группе с удовлетворительной адаптацией и 39,06% (р=0,0127) - в группе с напряженной адаптацией.
Статистически значимые различия СБК установлены только в правом ВББ между группами со срывом адаптации, где скорость быстрого кровенаполнения была максимальной (2,80 Ом/с) и значительно превышала аналогичный показатель детей с удовлетворительной (2,13 Ом/с, р=0,0378) и напряженной (2,01 Ом/с, р=0,0514) адаптацией. Скорость медленного кровенаполнения имела сопоставимые величины в группах обследованных с различным уровнем адаптации, статистически значимых различий данного показателя не выявлено.
Асимметрия кровотока в бассейне сонных артерий отмечалась у 43,09% всех школьников 7-11 лет и большее число детей имело асимметрию в бассейне позвоночных артерий - 51,38%. У детей с удовлетворительной, неудовлетворительной адаптацией и срывом адаптационных процессов асимметрия кровотока чаще регистрировалась в бассейне позвоночных артерий, а у школьников с напряженной адаптацией - в бассейне сонных артерий.
Анализ особенностей церебральной гемодинамики проведен и у детей 12-17 лет с различным уровнем адаптации. АСВ в правом БСА была минимальной у детей со срывом адаптации (0,155 Ом) и максимальной - у школьников с удовлетворительным состоянием адаптационных процессов (0,194 Ом), ее величина достоверно превышала аналогичный показатель детей с напряженной адаптацией (0,163 Ом, р=0,0065). Максимальных значений достигала величина АСВ у детей с удовлетворительной адаптацией и в бассейне сонных артерий слева, а также в бассейне позвоночных артерий справа. Асимметрия кровотока у школьников старшей возрастной группы была более выраженной в бассейне позвоночных, чем каротидных артерий (рис. 7).
Рис. 7 Показатели амплитуды систолической волны (АСВ) в бассейне сонных и позвоночных артерий у детей 12-17 лет с различным уровнем адаптации.
Примечание: различия статистически значимы (по критерию 2 Пирсона) между группами: для АСВ FMd * р 1-2
* - р<0,05
1 - группа детей с удовлетворительной адаптацией, 2 - группа с напряженной адаптацией, 3 - группа с неудовлетворительной адаптацией, 4 - группа со срывом адаптации.
При проведении функциональных проб (с наклонами и поворотами головы) у части детей отмечалось нарастание ангиоспазма и венозной дисфункции в обоих сосудистых бассейнах, при этом в большей степени это касалось бассейна позвоночных артерий. Несколько чаще регистрировался ангиоспазм у детей с неудовлетворительным состоянием адаптации, как в бассейне сонных (33,33%), так и позвоночных (58,33%) артерий.
Нами проведен сравнительный анализ показателей физического развития в основной и контрольной группе у школьников с одинаковой направленностью адаптационных процессов в течение 4-х этапов наблюдения. Дети основной группы с удовлетворительной адаптацией имели среднюю массу тела на 1-ом этапе 59,07 кг, на 2-ом - 61,73 кг, на 3-ем - 60,43 и в конце периода наблюдения (4-ый этап) - 61,35 кг. Значимость различий анализируемого показателя (по Wilcoxon) была статистически значимой и составляла между этапами обследования: р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р1-4<0,0001; множественное сравнение (по Friedman) было также статистически значимым и составило <0,0001. В контрольной группе нарастание массы тела в динамике наблюдения также было статистически значимым.
В основной группе отмечалось статистически значимое увеличение индекса Кетле в период с 1-го по 4-ый этап, в контрольной группе величина данного показателя в конце периода наблюдения несколько снизилась. Средние значения показателя пресс возросли в динамике в обеих группах: на 32,5% в основной группе и на 29,5% - у школьников контрольной группы. Более значительное увеличение отмечено относительно показателя силовой выносливости - лотжимание в контрольной группе - с 24,42 до 30,19 (р=0,0011), % прироста составил 42,4%. Также статистически значимо, но менее значительно, возросла величина данного показателя и в основной группе (с 15,01 до 21,38, р=0,0002), процент прироста составил 23,6%.
Дети основной группы отличались менее значительным приростом средних значений показателя гибкость в сравнении с аналогичным показателем контрольной группы школьников. Нам не удалось подтвердить наличие эффективности воздействия ЗФТ по такому показателю, как бег на 100 метров, однако время, затраченное на преодоление более длинной дистанции (бег на 2-3 км) у детей основной группы несколько сократилось (с 769,47 до 751,29), что в процентах составило 2,4%. Одновременно в обеих сравниваемых группах школьников регистрировалась отрицательная динамика таких показателей, как запас скорости (ЗС) и индекс выносливости (ИВ).
Оценка эффективности воздействия ЗФТ у детей основной группы проведена по таким показателям, как ЖЕЛ, ДЖЕЛ, ИРЖЕЛ и ЖИ. Более значительный прирост ЖЕЛ (11,2%) установлен у школьников основной группы в сопоставлении с контролем (10,0%), величина ЖЕЛ возросла за период с 1-го по 4-ый этап в первой группе с 3940 мл до 4380 мл (р<0,0001), во второй группе - с 3620 мл до 3980 мл. Сходной была ситуация и относительно такого показателя, как индекс развития ЖЕЛ (ИРЖЕЛ): в основной группе регистрировалось статистически значимое увеличение его средних значений с 97,55 до 106,30 (р<0,0001), а прирост составил 9,0%. Аналогичные показатели контрольной группы были равны 96,36, 103,03 и 6,9%. Показатели должной величины ЖЕЛ (ДЖЕЛ), жизненного индекса (ЖИ) и их прирост в динамике наблюдения были сопоставимы в обеих сравниваемых группах.
Прыжки на скакалке (ПС, количество раз) в течение 1-ой, 2-х и 3-х минут позволили установить эффективность воздействия ЗФТ по данному показателю у школьников основной группы, у которых средние значения данного показателя возросли более значительно и более высоким оказался прирост показателя в динамике наблюдения.
Таким образом, у детей основной группы с удовлетворительной адаптацией в динамике 4-х этапного наблюдения отмечалось более выраженное нарастание массы тела, ИК, показателя пресс, ЖЕЛ, ИРЖЕЛ и количества прыжков на скакалке, что, вероятно, связано с благоприятным эффектом воздействия здоровье формирующих технологий на школьников данной группы. В контрольной же группе в динамике регистрировалось меньше положительных сдвигов, что выражалось только в улучшении показателей гибкости и отжимания.
Изучена динамика показателей функциональных нагрузочных проб у школьников с различными видами адаптации в процессе 4-х этапного наблюдения. У школьников основной группы с удовлетворительной адаптацией положительный эффект ЗФТ сказался в нарастании продолжительности задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генчи), увеличении отношения длительности задержки дыхания на вдохе и выдохе к нормативному значению данного показателя, в большем урежении пульса при выполнении ортостатической пробы, в снижении суммарного значения пульса и более выраженном сокращении времени восстановления гемодинамических показателей в шестимоментной пробе.
В основной группе школьников с напряженным уровнем адаптации получены положительные сдвиги, выражавшиеся в снижении средних значений показателей нагрузочной пробы с 20-тью приседаниями: ЧСС в покое, систолического и пульсового давления в покое, а также меньшего прироста пульсового давления на высоте нагрузки. Кроме того, положительный эффект воздействия ЗФТ у школьников основной группы с напряженной адаптацией подтверждался значительным снижением частоты пульса в ходе выполнения ортостатической пробы, урежением пульса в положении лежа и стоя, а также более значительным снижением суммарного значения пульса при выполнении шестимоментной пробы. Более значительным у детей данной группы было и уменьшение средних значений ИФИ. В контрольной группе положительную динамику в течение всего периода наблюдения имели лишь единичные показатели функциональных нагрузочных проб.
Проведена оценка эффективности воздействия здоровьеформирующих технологий на показатели физического развития школьников основной группы в сопоставлении с аналогичными показателями детей, у которых данные технологии не применялись. Факт положительного влияния ЗФТ подтверждался наличием статистически достоверных различий показателя индекса Кетле (в основной группе он выше), а также показателей окружности грудной клетки на выдохе и в период паузы дыхания у школьников основной группы, имевших достоверно более высокие средние значения данных показателей.
У школьников основной группы под влиянием ЗФТ возросло число детей, имеющих нормальный ИПФР, с 25,76% до 54,84% и, наоборот, снизилось количество детей с непропорциональным индексом (с 74,24% до ВЗФТ и 45,16% - после ВЗФТ, р=0,0067). В контрольной группе наблюдалась обратная динамика изменений ИПФР. В основной группе статистически значимо увеличилось число детей с хорошей крепостью телосложения (с 12,12 до 32,26%, р=0,0198) и не стало детей с избыточной массой тела. В группе школьников, не подвергавшихся воздействию ЗФТ, в конце периода наблюдения стало значительно больше детей со слабой крепостью телосложения (37,35% на первом этапе и 62,07% - на 4 этапе, р=0,0212), кроме того, в данной группе на 4 этапе наблюдения не стало детей со средней крепостью телосложения (15,66% и 0%, р=0,0237).
Показатели динамометрии и силового индекса у детей основной группы были выше аналогичных показателей школьников контрольной группы, как в начале, так и в конце периода наблюдения. Как в основной, так и в контрольной группе обследованных школьников отмечалось увеличение средних значений показателей пресса в динамике наблюдения от 1-го этапа к 4-му при наличии более высоких значений данного показателя у детей основной группы на всех этапах. В основной группе в результате воздействия ЗФТ значительно уменьшилось число детей, выполнивших упражнение пресс на оценку неудовлетворительно - с 32,31% до 3,23% (р=0,0021) и существенно возросло количество детей, получивших за данное задание оценку лотлично - с 16,92% до 61,29% (р<0,0001).
Школьники основной группы имели более высокие средние значения длины прыжка с места, чем дети контрольной группы, они также быстрее преодолевали дистанцию 100 метров. В основной группе возросло число детей, выполнивших упражнение бег на 100 метров на оценку хорошо - с 28,79% до 48,39% (р=0,0148). Дистанцию длиной 2-3 км дети основной группы преодолевали быстрее школьников контрольной группы только на 2-ом этапе наблюдения, на остальных этапах влияние ЗФТ сказывалось в меньшей степени и статистически значимых различий анализируемого показателя выявлено не было.
Средние значения показателя лотжимание в динамике наблюдения от 1-го этапа к 4-му возрастали как у детей основной, так и контрольной группы, при этом на каждом этапе имели место статистически значимые различия между сравниваемыми группами: анализируемый показатель был выше у детей основной группы. Противоположная направленность изменений отмечалась у школьников сравниваемых групп в отношении такого показателя, как запас скорости.
Таким образом, положительное влияние ЗФТ на показатели физического развития, физической подготовленности и выносливости школьников основной группы подтверждается наличием у них более высоких значений индекса Кетле, окружности грудной клетки на выдохе и в период паузы дыхания, увеличением в данной группе количества детей с хорошей крепостью телосложения, имеющих нормальный ИПФР, снижением числа детей с непропорциональным индексом физического развития, большим количеством прыжков, совершаемых на скакалке.
Кроме того, положительный эффект воздействия ЗФТ на детей основной группы подтверждается более высокими средними значениями показателей динамометрии, силового индекса, пресса, уменьшением числа детей, выполнивших упражнение пресс на оценку неудовлетворительно и возросшим количеством детей, получивших оценку лотлично, более высокими показателями длины прыжка с места, меньшим временем преодоления дистанции в 100 метров, увеличением числа детей, выполнивших упражнение бег на 100 метров на оценку хорошо,
Проведенный анализ изученных показателей свидетельствует о наличии в целом положительного влияния здоровьеформирующих технологий на состояние физического развития, физической подготовленности и выносливости, а также показатели функциональных нагрузочных проб у школьников. Направленность изменений данных показателей различна у детей с разным уровнем адаптации. По-видимому, в данном случае имеет место суммарный эффект воздействия ЗФТ и состояния адаптационных процессов детского организма.
В нашей работе проанализированы взаимосвязи, определена диагностическая информативность и прогностическая значимость отдельных медико-биологических, клинико-функциональных и регуляторных параметров у детей с различным уровнем адаптации. Анализ корреляционных связей между показателями выявил различную их структуру в группах с различным уровнем адаптации.
В целом, число корреляционных зависимостей у детей с удовлетворительной адаптацией было значительно больше, и меньшее количество корреляционных связей определялось в группах с измененным уровнем адаптации. Небольшое число корреляционных взаимосвязей и значительное количество отрицательных зависимостей у детей с нарушением адаптационных процессов может быть связано с отсутствием мобилизации регуляторных систем и/или их истощением. Малое число корреляционных связей у детей с нарушением адаптации, по мнению Л. Б. Захаровой (1999), связано с нарушением регуляторных механизмов у этих детей.
Использование метода корреляционного анализа позволило установить наличие различной структуры корреляционных связей между исследованными показателями в группах детей с удовлетворительной адаптацией и измененным уровнем адаптации, различную их направленность и силу, выявить наличие напряженного функционирования регуляторных систем организма детей, необходимого для поддержания оптимального уровня адаптации (свидетельством чего является большая скоррелированность связей). Результаты выявленных взаимосвязей могут быть использованы для оптимизации системы диспансерного наблюдения за детьми с нарушением адаптации, в том числе в условиях высоких учебных нагрузок.
Для изучения вида зависимости показателей, выявления признаков, ассоциированных с тем или иным вариантом адаптационного состояния и определения их прогностической значимости в развитии нарушений адаптации у детей, нами был применен метод нелинейного регрессионного анализа (логистической регрессии), который позволил выявить признаки (факторы), ассоциированные с напряженной, неудовлетворительной адаптацией или срывом адаптационных механизмов, и рассчитать отношение шансов для каждого из этих факторов.
Так, установлена диагностическая значимость ряда медико-биологических факторов в качестве маркеров различных видов нарушения адаптации. С неудовлетворительной адаптацией в большей степени ассоциировалось наличие АГ у матери, у бабушки или дедушки, а также избыток массы тела у ребенка. Срыв адаптации в большей мере сопряжен с наличием АГ у отца, перинатальным поражением ЦНС (ПППЦНС) в анамнезе ребенка и проживанием его в семье медико-социального риска (СМСР). При напряженной адаптации степень участия вышеуказанных маркеров менее значительна (рис.8).
Рис. 8. Медико-биологические маркеры напряженной, неудовлетворительной адаптации и срыва адаптации
В числе клинико-функциональных маркеров более значимы для срыва адаптации низкие значения таких показателей, как УО, УИ и ФВ. Напряженная адаптация больше ассоциирована с наличием у ребенка синусовой аритмии и низких величин УО (рис. 9). Неудовлетворительная адаптация в большей степени сопряжена с повышенными значениями МОК.
Рис. 9. Клинико-функциональные маркеры напряженной, неудовлетворительной адаптации и срыва адаптации
В качестве маркеров нарушения адаптации установлена диагностическая значимость ряда структурно-функциональных параметров сердца. Так, наиболее ассоциированы с напряженной адаптацией низкие значения КДР. Со срывом адаптации сопряжены высокие значения показателей ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИОТ, ММЛЖ/2,7 (рис. 10).
Рис. 10. Структурно-функциональные маркеры напряженной, неудовлетворительной адаптации и срыва адаптации
В качестве маркеров нарушения адаптации установлена значимость ряда регуляторных параметров. Так, с неудовлетворительной адаптацией наиболее ассоциированы высокие значения вегетативного показателя ритма (ВПР), АМо/Мо и симпатическая направленность исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Со срывом адаптации сопряжены высокие значения АМо, индекса напряжения (ИН1) и индекса вегетативного равновесия (ИВР). При напряженной адаптации степень участия данных показателей менее выражена (рис. 11).
Рис. 11. Регуляторные (вегетативные) маркеры напряженной, неудовлетворительной адаптации и срыва адаптации
Нами была предпринята попытка оценки риска возникновения нарушения адаптации у детей. Для оценки вероятности развития нарушений адаптации мы использовали показатель Р, рассчитанный по формуле: Р=еy/(1+ еy ), где е (основание натурального логарифма) = 2,718, у - натуральный логарифм ОШ (отношения шансов). По значениям Р судили о степени риска развития нарушения адаптации (дезадаптации) у детей. Точка разделения - 0,5; если величина Р не превышала 0,5 - риск развития дезадаптации незначительный, при значении Р в пределах 0,5-0,7 - риск ее возникновения средний, при Р = 0,8-0,9 - риск высокий и при Р >0,9 - риск развития дезадаптации очень высокий. Оценка степени риска нарушений адаптации проведена в двух группах - младший школьный возраст (7-11 лет) и старшие школьники (12-15 лет).
В таблице 4 отражены показатели, ассоциированные с наиболее высоким риском развития напряженной адаптации у детей 7-11 лет.
Дополнительную информацию для оценки степени риска возникновения процессов дезадаптации у детей дает обследование их методом ЭХО-кардиографии. Показано наличие очень высокой степени риска напряженной адаптации у детей, имеющих изменения морфометрических показателей сердца: превышение возрастно-половых нормативов таких показателей, как ТМЖП (ОШ=14,63, Р = 0,936), ТЗСЛЖ (ОШ=16,57, Р = 0,943), ДЛП (ОШ=10,64, Р = 0,914), индексированных показателей (ИММЛЖ, ММЛЖ/м2,7). И, наоборот, низкие значения таких параметров, как КДО (ОШ=11,50, Р = 0,920), КСО (ОШ=17,64, Р = 0,946), КДР (ОШ=9,44, Р = 0,904) и КСР (ОШ=42,80, Р = 0,977) (табл. 4).
Таблица 4.
Критерии оценки напряженной адаптации у детей 7-11 лет
(очень высокий риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
Тахикардия | есть | 10,500 | 2,961 | 37,342 | 0,913 | 5 |
ВНАД | есть | 19,063 | 3,414 | 106,841 | 0,950 | 6 |
ИММЛЖ | >N | 14,714 | 3,430 | 63,333 | 0,936 | 6 |
ММЛЖ/м2,7 | >N | 12,143 | 2,959 | 49,983 | 0,924 | 5 |
УПСС/м2 | <N | 44,917 | 10,384 | 195,223 | 0,978 | 8 |
УПСС/кг | >N | 47,143 | 10,527 | 212,158 | 0,979 | 8 |
ТМЖП | >97% | 14,625 | 2,478 | 86,621 | 0,936 | 6 |
ТЗСЛЖ | >97% | 16,571 | 3,728 | 73,932 | 0,943 | 6 |
КДО | =3% | 11,500 | 3,224 | 41,154 | 0,920 | 5 |
КСО | =3% | 17,636 | 2,893 | 107,904 | 0,946 | 6 |
КДР | =3% | 9,444 | 2,405 | 37,200 | 0,904 | 5 |
КСР | =3% | 42,800 | 4,359 | 422,225 | 0,977 | 8 |
ДЛП | >N | 10,636 | 1,362 | 83,282 | 0,914 | 5 |
ТМЖП | >N | 21,455 | 1,800 | 256,772 | 0,956 | 7 |
ТЗСЛЖ | >N | 24,643 | 5,630 | 108,299 | 0,961 | 7 |
УО | <N | 14,571 | 3,984 | 53,479 | 0,936 | 6 |
В таблицу 5 включены показатели, отражающие высокую степень риска формирования напряженной адаптации у детей младшего школьного возраста (7-11 лет), со значениями Р в пределах 0,8-0,9. Прогностическую значимость в ее возникновении у младших школьников имели такие показатели, как высокие значения индекса Кетле (ОШ=4,74, Р =0,826), повышенный уровень систолического АД (ОШ=6,52, Р =0,867), низкие значения диастолического АД (ОШ=4,49, Р =0,818), наличие признаков гипертрофии отделов сердца (ОШ=4,99, Р =0,833) и увеличение массы миокарда левого желудочка (ОШ=6,87, Р =0,873).
Маркерами высокого риска напряженной адаптации у детей 7-11 лет оказались и такие морфометрические параметры сердца, как увеличение КСР ЛЖ и низкие значения ТПСПЖ. Продемонстрировали прогностическую значимость для развития напряженной адаптации у детей и изменения у них гемодинамических показателей. Так, вклад в риск возникновения напряженного уровня адаптации повышения минутного объема кровообращения (МОК) составил 5,99 (Р=0,857), а низких значений фракции выброса (ФВ) - 6,16 (Р =0,861).
Таблица 5.
Критерии оценки напряженной адаптации у детей 7-11 лет
(высокий риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
ИК | 95% и > | 4,743 | 1,397 | 16,130 | 0,826 | 3 |
САД | 95% и > | 6,520 | 1,950 | 21,850 | 0,867 | 4 |
ДАД | 10% и < | 4,487 | 1,081 | 18,654 | 0,818 | 3 |
Гипертрофия отделов сердца | есть | 4,988 | 1,701 | 14,658 | 0,833 | 3 |
ММЛЖ | >N | 6,867 | 1,407 | 33,587 | 0,873 | 4 |
ТПСПЖ | =3% | 5,074 | 1,044 | 24,712 | 0,835 | 4 |
КСР | >97% | 5,000 | 1,277 | 19,615 | 0,833 | 3 |
ФВ | <N | 6,164 | 1,296 | 29,380 | 0,861 | 4 |
МОК | >N | 5,988 | 1,650 | 21,773 | 0,857 | 4 |
Критерии, позволяющие документировать очень высокий риск неудовлетворительной адаптации у детей младшего школьного возраста представлены в таблице ___. Наиболее значимыми из них оказались индексированные показатели удельного периферического сопротивления (УПСС/м2 и УПСС/кг), наличие избыточной массы тела, высоких значений ИК, ММЛЖ и ММЛЖ/м2,7.
Дети, имеющие показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ и ДЛП выше нормативных значений, имеют очень высокую степень риска возникновения неудовлетворительной адаптации (соответствующие величины ОШ равны 9,00, 11,77 и 12,32), а дети с низкими значениями КСР и ФВ имеют шанс ее возникновения соответственно в 33,79 и 10,64 раз больший, чем дети с нормальными величинами этих показателей (табл. 6).
Критерии высокого риска неудовлетворительной адаптации у младших школьников представлены в таблице 7. Одним из вегетативных маркеров неудовлетворительной адаптации явилось смещение соотношения парасимпатического и симпатического отдела ВНС в сторону последнего (ОШ=6,28, Р =0,863). Достаточно весомыми критериями явилось наличие высокого систолического АД (выше 95%), ВНАД, гипертрофии отделов сердца, гиперкинетического типа гемодинамики и тахикардии.
Таблица 6.
Критерии оценки неудовлетворительной адаптации у детей 7-11 лет
(очень высокий риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
ИМТ | есть | 9,333 | 1,431 | 61,057 | 0,903 | 5 |
ММЛЖ | >N | 14,982 | 4,175 | 53,949 | 0,938 | 6 |
ММЛЖ/м2,7 | >N | 9,917 | 2,861 | 34,473 | 0,909 | 5 |
УПСС/м2 | <N | 64,313 | 17,745 | 234,316 | 0,985 | 9 |
УПСС/кг | >N | 67,179 | 17,926 | 253,103 | 0,985 | 9 |
ТМЖП | >97% | 9,000 | 1,565 | 51,910 | 0,900 | 5 |
ТЗСЛЖ | >97% | 11,768 | 2,833 | 49,031 | 0,922 | 5 |
КСР | =3% | 33,789 | 3,851 | 297,762 | 0,971 | 8 |
ДЛП | >N | 12,316 | 2,109 | 72,159 | 0,925 | 5 |
ТМЖП | >N | 51,625 | 5,964 | 449,113 | 0,981 | 9 |
ТЗСЛЖ | >N | 12,578 | 3,312 | 47,922 | 0,926 | 6 |
ФВ | <N | 10,635 | 3,116 | 36,403 | 0,914 | 5 |
ДХЛЖ в полости ЛЖ | есть | 9,907 | 1,823 | 54,007 | 0,908 | 5 |
ИК | >N | 12,198 | 5,002 | 29,842 | 0,924 | 5 |
Таблица 7.
Критерии оценки неудовлетворительной адаптации у детей 7-11 лет
(высокий риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
САД | 95% | 8,383 | 2,867 | 24,580 | 0,894 | 5 |
Преобладание симп.отд.ВНС | есть | 6,284 | 1,336 | 29,628 | 0,863 | 4 |
Тахикардия | есть | 6,000 | 2,014 | 17,913 | 0,857 | 4 |
ВНАД | есть | 8,133 | 1,423 | 46,627 | 0,891 | 5 |
Гиперкинетич. тип гемодин. | есть | 4,455 | 1,606 | 12,383 | 0,817 | 3 |
Гипертрофия отделов сердца | есть | 6,121 | 2,346 | 16,008 | 0,860 | 4 |
ИММЛЖ | >N | 7,357 | 1,890 | 28,712 | 0,880 | 4 |
ИОТ | >N | 7,357 | 1,890 | 28,712 | 0,880 | 4 |
ДПЖ | >97% | 5,732 | 1,764 | 18,670 | 0,852 | 4 |
КДР | =3% | 8,000 | 2,468 | 25,997 | 0,889 | 5 |
ДЛЖ | >N | 4,800 | 1,182 | 19,534 | 0,828 | 3 |
УИ | <N | 4,372 | 1,730 | 11,073 | 0,814 | 3 |
УО | <N | 8,196 | 2,677 | 25,161 | 0,891 | 5 |
МОК | >N | 7,185 | 2,511 | 20,613 | 0,878 | 4 |
МОК | <N | 4,857 | 1,124 | 21,025 | 0,829 | 3 |
Информативными маркерами высокого риска неудовлетворительной адаптации в данной возрастной группе явилось изменение структурно-функциональных показателей сердца, как в сторону увеличения (ДЛЖ, МОК, ИММЛЖ, ИОТ, ДПЖ), так и в сторону уменьшения их значений (КДР, УО, УИ, МОК).
В младшей возрастной группе единственным маркером среднего риска неудовлетворительной адаптации явилось увеличение показателя КДР выше 97Й (ОШ=2,81, ДИ мин=1,076, ДИ макс=7,360, Р =0,738, ДК=2). У школьников 12-17 лет средний риск неудовлетворительной адаптации может быть оценен по наличию у ребенка тахикардии, плохого аппетита, избыточной массы тела, высоких значений ИК, снижения объема пульсового кровенаполнения в вертебро-базиллярном бассейне. Эхокардиографическими маркерами выступали высокие значения ДЛП, КДО и МОК (табл. 8 ).
Таблица 8.
Критерии оценки неудовлетворительной адаптации у детей 12-17 лет
(средний риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
Плохой аппетит | есть | 2,143 | 1,104 | 4,163 | 0,682 | 2 |
ОПК в ВББ | снижен | 2,161 | 1,019 | 4,585 | 0,684 | 2 |
Тахикардия | есть | 2,637 | 1,126 | 6,187 | 0,725 | 2 |
ДЛП | >97% | 2,724 | 1,246 | 5,961 | 0,732 | 2 |
КДО | >97% | 2,213 | 1,054 | 4,652 | 0,689 | 2 |
КДО | =3% | 2,185 | 1,060 | 4,506 | 0,686 | 2 |
МОК | >N | 2,517 | 1,271 | 4,994 | 0,716 | 2 |
ИК | >N | 2,959 | 1,228 | 7,138 | 0,748 | 2 |
ИМТ | есть | 2,927 | 1,148 | 7,471 | 0,745 | 2 |
Достаточно высокие значения ОШ имели показатели, оцененные нами как критерии очень высокого риска срыва адаптации, их величины у детей младшего школьного возраста отражены в таблице 9. Проведенный анализ выявил различную направленность изменений данных показателей и различную степень их выраженности.
В качестве маркера высокого риска срыва адаптации у младших школьников выявлен такой клинический симптом, как наличие частой тошноты и рвоты (ОШ=5,37, Р=0,843), а также высокие значения индекса Кетле (ОШ=5,31, Р=0,842). В качестве критериев оценки высокого риска срыва адаптации выступал ряд показателей ЭХО-КГ, имевших как высокие, так и низкие значения.
Критериями среднего риска срыва адаптации у младших школьников явилось наличие у них гипокинетического (ОШ=2,74, ДИ мин.=1,124, ДИ макс.=6,702, Р=0,733, ДК=2) или гиперкинетического (ОШ=3,01, ДИ мин.=1,036, ДИ макс.=8,771, Р=0,751, ДК=2) типа гемодинамики по данным ЭХО-КГ.
Таблица 9.
Критерии оценки срыва адаптации у детей 7-11 лет
(очень высокий риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
АГ у ребенка в анамн. | есть | 12,571 | 1,015 | 156,205 | 0,926 | 6 |
ИМТ | есть | 17,333 | 2,487 | 121,223 | 0,946 | 6 |
САД | 95% и > | 52,160 | 6,261 | 436,700 | 0,981 | 9 |
Тахикардия | есть | 13,125 | 2,426 | 71,246 | 0,929 | 6 |
Г/троф с | есть | 15,230 | 5,602 | 41,548 | 0,938 | 6 |
ММЛЖ | >N | 18,883 | 5,612 | 63,777 | 0,950 | 6 |
ИММЛЖ | >N | 13,243 | 3,884 | 45,305 | 0,930 | 6 |
ммлж/м2,7 | >N | 15,583 | 4,886 | 49,869 | 0,940 | 6 |
УПСС/м2 | <N | 89,833 | 22,081 | 367,555 | 0,989 | 10 |
УПСС/кг | >N | 74,250 | 19,959 | 277,728 | 0,987 | 9 |
ИОТ | >N | 18,883 | 5,612 | 63,777 | 0,950 | 6 |
ТМЖП | >97% | 14,040 | 2,678 | 73,862 | 0,934 | 6 |
ТЗСЛЖ | >97% | 31,843 | 8,292 | 122,820 | 0,970 | 8 |
КСР | =3% | 25,476 | 2,832 | 230,125 | 0,962 | 7 |
ДЛП | >N | 10,636 | 1,835 | 61,827 | 0,914 | 5 |
ТМЖП | >N | 35,400 | 4,048 | 310,997 | 0,973 | 8 |
ТЗСЛЖ | >N | 17,969 | 5,041 | 64,283 | 0,947 | 6 |
ФВ | <N | 19,371 | 5,948 | 63,326 | 0,951 | 6 |
УИ | <N | 10,066 | 3,799 | 26,747 | 0,910 | 5 |
УО | <N | 25,905 | 8,467 | 79,579 | 0,963 | 7 |
ИК | >N | 17,077 | 6,786 | 43,130 | 0,945 | 6 |
ИМТ | есть | 15,714 | 6,315 | 39,239 | 0,940 | 6 |
Таблица 10.
Критерии оценки срыва адаптации у детей 7-11 лет
(высокий риск по показателю Р)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
Тошнота, рвота | есть | 5,367 | 1,086 | 26,588 | 0,843 | 4 |
ИК | 95% и > | 5,312 | 1,336 | 21,164 | 0,842 | 4 |
ГПЖ | есть | 7,378 | 1,255 | 43,493 | 0,881 | 4 |
ОПСС | >N | 6,063 | 2,092 | 17,611 | 0,859 | 4 |
ТМЖП/ТЗСЛЖ | <N | 5,136 | 1,516 | 17,435 | 0,837 | 4 |
ДПЖ | >97% | 6,551 | 2,076 | 20,719 | 0,868 | 4 |
КДО | =3% | 4,600 | 1,451 | 14,609 | 0,822 | 3 |
КДР | =3% | 7,556 | 2,344 | 24,421 | 0,883 | 4 |
МОК | >N | 5,072 | 1,718 | 15,004 | 0,835 | 4 |
О среднем (минимальном) риске возникновения срыва адаптации у детей 12-17 лет свидетельствовало изменение у них в сторону увеличения таких показателей, как КДО, УО и ССЦВ.
Маркерами нарушения адаптации у ребенка может служить полученная им плохая или неудовлетворительная оценка за выполнение теста на пресс, бег на 100 метров, наличие большого числа отклоняющихся от нормы показателей в ходе выполнения нагрузочной пробы, неудовлетворительная выносливость, изменение показателей крепости телосложения с тенденцией к ожирению, высокие значения индекса Кетле (табл. 11).
Таблица 11.
Критерии оценки нарушения адаптации у детей 12-17 лет
(по данным показателей физического развития и
функциональных нагрузочных проб)
Показатели | Критерии | ОШ | ДИ | ДИ | Риск | ДК |
а | оценки | а | мин | макс | "Р" | баллы |
Пресс | Оценка плохо | 4,625 | 1,263 | 16,966 | 0,822 | 3 |
Крепость телосложения | Возможно ожирение | 12,800 | 1,475 | 111,433 | 0,928 | 6 |
Выносливость | Оценка неудовл | 29,000 | 1,772 | 476,678 | 0,967 | 7 |
Нагрузочная проба с 20-тью приседаниями | отклонение от N 4-х показателей | 8,444 | 1,616 | 44,245 | 0,894 | 5 |
Избыток массы тела (по ИК) | ИК >N | 10,950 | 1,626 | 73,954 | 0,916 | 5 |
Нагрузочная проба с 20-тью приседаниями | отклонение от N 5-ти показателей | 20,500 | 1,075 | 392,349 | 0,954 | 7 |
Бег на 100 метров | Оценка лудовл | 58,000 | 2,562 | 1319,901 | 0,983 | 9 |
Таким образом, проведенные исследования показали информативную значимость в диагностике нарушений адаптации у детей достаточно большого числа клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей, которые могут служить дополнительными маркерами дезадаптации и критериями отбора детей в группу риска по нарушению адаптации у детей с высокими учебными нагрузками.
ВЫВОДЫ
1. Различные виды адаптации школьников к учебному процессу ассоциированы с определенными особенностями структурно-функциональных параметров сердца, показателей системы кровообращения и церебрального кровотока, характеризуются разной степенью выраженности и имеют обратимый характер при использовании здоровьеформирующих технологий.
2. Нарушение адаптации у детей в условиях интенсивных учебных нагрузок, обусловленное как экзогенными, так и эндогенными факторами, сопровождается изменением регулирующей функции ВНС, напряжением функционирования системы кровообращения, лабильностью АД, нарушением показателей церебрального кровотока.
3. Маркеры адаптации детей к школьным нагрузкам следует рассматривать в трех основных аспектах - медико-биологический, регуляторный и структурно-функциональный, что позволяет обеспечить комплексный подход к оценке степени дезадаптации, уточнить наиболее значимые патогенетические нарушения и предложить способы коррекции выявленных отклонений.
4. Наиболее важными маркерами нарушенной адаптации у школьников являются структурно-функциональные показатели сердечной деятельности, характеризующие систолическую и диастолическую функцию, и особенности ремоделирования левого желудочка, которые являются следствием нарушенных регуляторных механизмов со стороны вегетативной нервной системы, имеют значимые отклонения от нормы и определяют прогноз последующей кардиоваскулярной патологии.
5. Регуляторными критериями нарушения адаптации являются показатели вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о преобладании тонуса симпатической нервной системы, которой отводится роль управляемого пускового механизма в формировании более выраженных форм нарушения адаптации.
6. К медико-биологическим факторам, определяющим особенности течения адаптационных процессов в условиях интенсивных учебных нагрузок, отнесены наследственная отягощенность по артериальной гипертензии, проживание ребенка в семье медико-социального риска, наличие у ребенка избыточной массы тела.
7. Структура маркеров дезадаптации зависит от возраста: школьники младшей возрастной группы характеризуются большим числом измененных регуляторных критериев с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы; у старшей возрастной группы школьников в качестве основных маркеров дезадаптации выступают изменения структурно-функциональных показателей сердца, что свидетельствует о прогрессирующей дезадаптации в процессе школьного обучения.
8. Использование метода дозированных физических нагрузок показало положительное влияние на уровень физической подготовленности и выносливости, улучшение гемодинамических показателей на фоне функциональных нагрузочных проб и повышение устойчивости организма к гипоксии; при этом эффективность воздействия ассоциирована с видом адаптации.
9. Выявленные взаимосвязи изученных показателей, оценка их значимости и степени участия в качестве маркеров состояния адаптационных возможностей организма подтверждают целесообразность и необходимость использования индекса функциональных изменений в качестве интегрального критерия нарушения адаптации у школьников в условиях интенсификации образовательного процесса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки состояния адаптационных возможностей организма детей в условиях интенсификации образовательного процесса необходимо определение индекса функциональных изменений (ИФИ) с последующей оценкой уровня напряжения адаптационных процессов; данный метод обеспечивает возможность ранней донозологической диагностики, позволяет разработать меры профилактического характера, снизить вероятность возникновения заболеваний школьников в условиях интенсификации учебного процесса.
2. За лудовлетворительный уровень адаптации школьников при повышенных учебных нагрузках, следует принимать значение ИФИ, не превышающее 75Й, что соответствует интервалу от 0 до 2,07 баллов ИФИ; за напряженный уровень адаптации принимать значение от 75Й до 85Й, что соответствует интервалу от 2,08 до 2,16 баллов ИФИ; за неудовлетворительный уровень адаптации принимать значение от 85 до 95Й, что соответствует интервалу от 2,17 до 2,37 баллов ИФИ; за срыв адаптации принимать значение выше 95Й, что соответствует значению более 2,37 баллов ИФИ.
3. Включение ребенка в группу напряженной или неудовлетворительной адаптации требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным регулярным определением частоты и ритмичности пульса, измерением артериального давления, проведением термометрии. При выявлении отягощающих анамнестических данных или изменений со стороны показателей сердечно-сосудистой системы необходимо проведение углубленного обследования кардиоваскулярной системы с обязательным выполнением функциональных методов диагностики, консультаций узких специалистов.
4.Включение ребенка в группу со срывом адаптационных процессов определяет необходимость проведения углубленного обследования в условиях специализированного отделения, обязательного сопоставления результатов исследования с анамнестическими, клиническими, лабораторными данными и разработки индивидуального плана проведения последующих диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, что будет способствовать снижению заболеваемости кардиоваскулярной и другими видами патологии, обусловленной процессами дезадаптации.
5. При нахождении ребенка в группе с удовлетворительной адаптацией или напряженной адаптацией, но без наличия существенных изменений со стороны показателей сердечно-сосудистой системы, показано использование комплекса здоровьеформирующих технологий в режиме применения дозированных физических нагрузок.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Взаимосвязь клиноортостатических показателей с клиническим типом вегетативных нарушений у детей / М. В. Макарова, Ю. В. Котловский, Л. С. Эверт [и др.] // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, октябрь 2003 г. - М., 2003. - С.197.
- Частотно-волновые характеристики показателей кардиоритмографии у
школьников при повышенных учебных нагрузках / М. В. Макарова, О. В.
Аверьянова, Е. И. Прахин [и др.] // Материалы Первого Всероссийского
съезда аритмологов, 16-18 июня 2005 г. - М., 2005. - С. 164.
- Состояние показателей кардиоритмографии у школьников при повышенных учебных нагрузках / М. В. Макарова, О. В. Аверьянова, Е. И. Прахин [и др.] // ХII Российско-японский медицинский симпозиум, 20-21 сентября 2005 г. - Красноярск, 2005. - С. 292.
- Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко М. В., Макарова, [и др.] // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 4. - С. 13-16.
- Особенности некоторых регуляторных параметров лейкоцитов периферической крови у детей с различными типами синдрома вегетативной дисфункции / М. В. Макарова, Е. А. Демко, Л. С. Эверт [и др.] // Сборник материалов Х Съезда педиатров России Пути повышения эффективности медицинской помощи детям, 8-10 февраля 2005 г. - М., 2005. - С. 145.
- Структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у детей с синдромом вегетативной дисфункции / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, М. В. Макарова, Е.И. Нягашкина, С.В. Бороздун // Бюл. ВСН - СО РАМН. Ц 2005. - № 7. Ц С. 37-41.
- Роль субклеточных факторов в формировании метаболической адаптации у здоровых детей / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е. И. Прахин, Л. С. Эверт, М. В. Макарова, Е.И. Нягашкина, Е.А. Демко, О.В. Аверьянова // Бюл. ВСН - СО РАМН. Ц 2005. - № 7. Ц С. 33-36.
- Влияние здоровьесохраняющих технологий обучения на состояние системы кровообращения и показатели вегетативного гомеостаза у школьникв старших классов / М. В. Макарова, О. В. Аверьянова, М. В. Ларькина [и др.] // Материалы международного симпозиума Физическая культура и спорт, формирование здоровья и здоровьесберегающие технологии в системе образования: опыт, проблемы, исследования и перспективы, 5-9 октября 2006 г. - Красноярск, 2006. - С. 223-226.
- Оценка эффективности использования препарата Кардиотоник в коррекции синдрома вегетативной дисфункции у детей / Л. С. Эверт, Е. И. Прахин, В.П. Терещенко, Т.А. Колодяжная, Е.А. Демко, О.И.Зайцева, М. В. Макарова, Е.И. Нягашкина // Бюл. ВСН - СО РАМН. Ц 2007. - № 3. - С. 48-52.
- Диагностика и коррекция различных типов вегетативных нарушений у детей с использованием электроимпульсного биполярного способа воздействия / М. В. Макарова, Е. И. Прахин, Ю. В. Котловский, Л. С. Эверт, О.В. Аверьянова, Т.В. Потупчик, М.В. Ларькина // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2007. № 3. - С. 37-41.
- Частота встречаемости и клинико-анамнестическая характеристика синкопальных состояний у детей школьного возраста г. Красноярска / Е. И. Нягашкина, Л. С. Эверт, О. И. Зайцева, Н.Н. Горбачева, М. В. Макарова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере, 16-17 ноября 2006 г. - Архангельск, 2006. - С. 204-206.
- Использование экспертно-скрининговой системы АКДО в оценке состояния здоровья детей с артериальной гипертензией / Л. С. Эверт, М. Ю. Маслова, М. В. Макарова, О.Г. Катушенко, В.А. Лыткин // Сиб. мед. обозрение. Ц 2009. - № 6. - С. 65-69.
- Особенности формирования клеточного звена вегетативного гомеостаза у детей с различным исходным вегетативным тонусом / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Л. С. Эверт, Е. И. Нягашкина, В. С. Каннский, Е. А. Демко, М. В. Макарова [и др.] // Международный симпозиум Молекулярные механизмы регуляции функции клетки, 12-16 сентября 2005 г. - Тюмень, 2005. - С. 242-244.
- Особенности микроэлементарного статуса у детей г. Красноярска с дизметаболическими нефропатиями / М. В. Макарова, Л. С. Эверт, С. В. Бороздун [и др.] // Материалы XII русско-японского медицинского симпозиума, 20-21 сентября 2005 г. - Красноярск, 2005. - С. 353-354.
- Особенности структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у школьников с различным исходным вегетативным тонусом / О. И. Зайцева, В. П. Терещенко, Е.И. Прахин, Л. С. Эверт, М. В. Макарова, Е.И. Нягашкина, С.В. Бороздун, В.С. Канский // Сиб. мед. журн. Ц 2006. - № 1. - С. 80-82.
- Особенности вегетативной дисфункции у детей с хронической гастродуоденальной патологией / М. В. Макарова, Л. С. Эверт, О. И. Зайцева [и др.] // Материалы VII конгресса педиатров России, 12-14 февраля 2002 г. - М., 2005. - С. 351.
- Состояние уровня артериального давления у школьников старших классов при использовании здоровьесохраняющих технологий обучения / М. В. Макарова, О. В. Аверьянова, М. В. Ларькина [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2008. - № 3. - С. 163.
- Вариабельность сердечного ритма у младших школьников с различным уровнем адаптации к высоким учебным нагрузкам / Л. С. Эверт, М. В. Макарова, М. Ю. Маслова, М. В. Ларькина, Т. В. Потупчик // Сиб. мед. обозрение. Ц 2009. - № 4. Ц С. 32-35.
- Критерии оценки адаптации детей к высоким учебным нагрузкам / Т. В. Потупчик, М. В. Макарова, Е.И. Прахин, Л. С. Эверт, С.С. Бакшеева // Гигиена и санитария. Ц 2011. - № 6. - С. 41-44.
- Прогнозирование типа адаптации детей в условиях интенсификации учебного процесса / М. В. Макарова, Т. В. Потупчик, Е.И. Прахин, Л. С. Эверт, С.С. Бакшеева // Сиб. мед. журн. Ц 2012. - № 2. - С. 46-48.
- Анализ заболеваемости системы органов кровообращения у детей г. Красноярска / М. В. Макарова, Е.И. Прахин, О.В. Аверьянова, Л. С. Эверт, Н.А. Щегрова, Т. В. Потупчик // Сиб. мед. журн. Ц 2011. - № 3, Вып. 1. - С. 158-161.
- Исследование эффективности коррекции питания у детей с астеническим синдромом при интенсивных учебных нагрузках / Е.И. Прахин, М. В. Макарова, Т. В. Потупчик, Л.С. Эверт // Вопр. детской диетологии. Ц 2011. - № 1. - С. 57-62.
- Факторы, провоцирующие развитие первичной головной боли у детей / Л. В. Васильева, Л. С. Эверт, М. В. Макарова, О.Г. Катушенко // Сиб. мед. журн. Ц 2011. - № 8. - С. 19-20.
- Характеристика различных видов головной боли у детей с синдромом вегетативной дисфункции / Л. В. Васильева, Л. С. Эверт, М. В. Макарова, М.Ю. Маслова // Сиб. мед. журн. Ц 2012. - № 1. - С. 24-26.
Список предложений по теме диссертации, зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности
- Патент 2187888 Российская Федерация, МПК А61В 5/0452 (2006.01). Способ прогноза адаптации детей к школе / Потупчик Т.В., Макарова М.В.; Красноярск. ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.- №2010131769/14; опубл. 10.06.2012, Бюл. №16. - 8 с.
- Заявка 044915 Российская Федерация, МПК8 А61В5/0452 Способ прогноза адаптации детей к школе / Потупчик Т.В., Макарова М.В. (РФ). - № 2010131769/14; опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4.
- Заявка 044932 Российская Федерация, МПК8А61В5/16Способ прогноза течения адаптации детей к школе / Потупчик Т.В., Макарова М.В. (РФ). - № 2010131785/14 опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4.
Список основных сокращений
АД - артериальное давление
АГ Ц артериальная гипертензия
АСВ- амплитуда систолической волны
БСА- бассейн сонных артерий
ВНС - вегетативная нервная система
ВББ - вертебробазилярный бассейн
ГЛЖ Цгипертрофия левого желудочка
ГКС - гиперкинетический кардиальный синдром
ДАо - диаметр аорты
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДЛЖ - диаметр левого желудочка
ДХЛЖ - дополнительная хорда левого желудочка
ДЖЕЛ - должная жизненная ёмкость легких
ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких
ИРЖЕЛ - индекс развития жизненной ёмкости легких
ЗФТ - здоровьеформирующие технологии
ИВР - индекс вегетативного равновесия
ИН - индекс напряжения
ИК - индекс Кетле
ИОТ - индекс относительной толщины
ИПФР - индекс пропорциональности физического развития
ИФИ - индекс функциональных изменений
КДР - конечный диастолический размер
КРГ - кардиоритмография
КСР - конечный систолический размер
КДО - конечный диастолический объем
КСО - конечный систолический объем
КТ - крепость телосложения
Ж - левый желудочек
МАРС - малые аномалии развития сердца
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
МЖП - межжелудочковая перегородка
МОК - минутный объем кровобращения
ПМК - пролапс митрального клапана
ПС - прыжки на скакалке
ПТК - пролапс трикуспидального клапана
РаскАК - раскрытие аортального клапана
РЭГ - рэоэнцефалография
СВД - синдром вегетативной дисфункции
СИ - сердечный индекс
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ФВ - фракция выброса
УИ - ударный индекс
УО - ударный объем
УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов
ЧСС - частота сердечных сокращений
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине