Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УДК: 618.14-002-07

СОНОВА МАРИНА МУСАБИЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Научный консультант:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор        Адамян Лейла Вагоевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор        

Прилепская Вера Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор

        Бреусенко  Валентина Григорьевна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор        

Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита состоится  л___________________2009 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан  л__________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Умаханова М.М.

Общая характеристика работы.

Актуальность работы. Генитальный эндометриоз остается широко распространенным заболеванием, частота которого значительно возросла в последние годы. В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз прочно удерживает третье место после воспалительных заболеваний женской половой сферы и миомы матки, и является одной из причин,  вызывающих бесплодие, болевой синдром и нарушения менструального цикла (Адамян Л.В. и др., 2006, Trealoar S.A. et al., 2005). Эндометриоз приводит к значительным нарушениям репродуктивной и менструальной функции, стойкому болевому синдрому, нарушению функции смежных органов, инвалидизации и, таким образом, перестает быть только медицинской проблемой, приобретая все более выраженное социальное значение (Адамян Л.В., 1998; Баскаков В.П. и др., 1998). Недостаточная эффективность лечения генитального эндометриоза связана с невыясненными до конца механизмами развития заболевания. Хирургическим методом, являющимся единственно реальным, не всегда удается восстановить специфические функции женского организма, а медикаментозное лечение более чем за полувековой период развеяло все надежды на полное выздоровление в связи с высокой частотой рецидивов, резистентностью различных клинических форм, а также серьезными побочными эффектами.

Причины возникновения, методы диагностики и лечения являются дискуссионными с момента описания генитального эндометриоза и до настоящего времени. Однако ученые сходятся во мнении, что заболевание носит мультифакториальный характер. Этими факторами могут быть генетические, эндокринные, иммунные, неблагоприятные экологические условия и т.д. Последние могут провоцировать патологические эффекты мутантных генов и способствовать развитию эндометриоза. Так, среди многочисленных кандидатных генов в настоящее время большое число исследователей обращают внимание на изучение генов детоксикации в развитии эндометриоза (Баранов В.С., Швед Н.Ю., 2004; Agarval A., 2007), полиморфные варианты которых могут привести к нарушению слаженного баланса между оксидантами и антиоксидантами с развитием оксидативного стресса. Ключевая роль в генерации активированных кислородных метаболитов отводится в настоящее время так называемой реакции Фентона, или реакции разложения перекисей с образованием высокореакционных гидроксильных радикалов в присутствии металлов переменной валентности (железо и медь). На этом этапе именно металлопротеины регулируют образование свободных радикалов, поэтому и считаются важными членами системы антиоксидантной защиты. К ним относятся белки семейства трансферринов, церулоплазмин, лактоферрин и др., которые, связывая ионы металлов переменной валентности, препятствуют их вовлечению в реакции Фентона с образованием избытка активированных кислородных метаболитов (Адамян Л.В. и др., 1998,2006; Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., 2006). С развитием молекулярной биологии клетки актуальными становятся исследования эндометрия и гетеротопий при эндометриозе (Bulun S. еt al., 2006; Савицкий Г.А. и др., 2001; Унанян А.Л.,2007; Бурлев В.А. и др., 2006).

Изложенные выше литературные данные и результаты собственных исследований свидетельствуют о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников) с использованием современных технологий, включая молекулярно-биологические.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения генитального эндометриоза с использованием клинико-морфологических, молекулярно-биологических методов обследования, современных хирургических технологий и восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Провести анализ преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, наследственных факторов риска, особенностей менструальной и репродуктивной функции у больных аденомиозом и наружным генитальным эндометриозом.
2. Определить молекулярно-биологические особенности эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриоидных кистах яичников: экспрессию ароматазы и рецепторов эстрогенов и прогестерона; активаторов и ингибиторов апоптоза, фактора пролиферации Ki-67; матриксных металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9, тканевого ингибитора TIMP-2, экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР).
3. Выявить особенности эутопического эндометрия при генитальном эндометриозе - изменения рецепции эндометрия, маркера пролиферации Ki-67, характера экспрессии матриксных металлопротеиназ ММР-2,-9 и их ингибитора TIMP-2, сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), ингибитора (bcl-2) и активатора (вах) апоптоза.
4. Определить роль экспрессии ароматазы в эндометрии во взаимосвязи с другими молекулярно-биологическими факторами и ее значение в клиническом течении заболевания.
5. Выявить взаимосвязь полиморфизмов гена ароматазы и генов детоксикации GSTM и GSTT у больных эндометриоидными кистами яичников и основными клиническими проявлениями заболевания
6. Оценить на ультраструктурном уровне морфофункциональное состояние макрофагов в перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников.
7. Изучить структуру железосвязывающих белков и NO-связывающей способности крови при эндометриоидных кистах яичников и выявить зависимость этих показателей формирования окислительного стресса от стадии распространения заболевания.
8. Охарактеризовать совокупное значение всех изученных молекулярно-биологических факторов с позиции целостного организма и их роль в прогнозе развития, клинического течения, рецидивирования и профилактике генитального эндометриоза.
9. Разработать алгоритм обследования и тактику хирургического лечения и реабилитации больных генитальным эндометриозом.
10. Разработать комплексный патогенетически обоснованный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин наружным генитальным эндометриозом.
11. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с различными формами генитального эндометриоза

Научная новизна

Впервые в рамках одного клинического исследования проведено клинико-морфологическое, молекулярно-биологическое (с использованием генетических методов) изучение патогенеза наиболее распространенных форм генитального эндометриоза. На основании молекулярно-гистохимических данных впервые выявлена ключевая роль эутопического эндометрия как при аденомиозе, так и при наружном эндометриозе в формировании очагов эктопии (сходство молекулярно-биологических показателей экспрессии ароматазы, неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии в участках эндометриоза и в эутопическом эндометрии).

Выявлена роль ароматазы как одного из важных факторов, способствующих развитию заболевания. Показана положительная корреляционная связь экспрессии ароматазы с болевым синдромом, воспалительными заболеваниями и тяжелыми стадиями заболевания, что позволяет использовать детекцию данного фермента в качестве дополнительного диагностического теста, критерия прогноза течения заболевания, а также выйти на новый уровень внедрения препаратов таргетной терапии - ингибиторов ароматазы в лечении заболевания. Подтверждена важная роль других молекулярно-биологических процессов, таких как апоптоз (bcl-2, bax), пролиферация (Ki-67), инвазия (ММР-2,ММР-9, ингибитор TIMP-2), ангиогенез (СЭФР) в формировании очагов эндометриоза и клиническом течении.

В рамках одного клинического исследования выявлена важная роль железотранспортных белков трансферрина и лактоферрина, а также NO-связывающей способности белков крови в формировании окислительного стресса, способствующего на локальном и системном уровнях развитию эндометриоза. Выявлена важная роль ассоциации сочетанного полиморфизма гена ароматазы и гена детоксикации- глютатионтрансферазы М в клиническом течении и прогнозе заболевания.

Впервые на ультраструктурном уровне выявлены признаки морфофункциональной неполноценности макрофагов перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе.

На основании анализа результатов комплексного обследования больных генитальным эндометриозом с использованием клинико-морфологических и молекулярно-биологических методик даны предположительные механизмы развития заболевания, ключевая роль в патогенезе которого отводится экспрессии ароматазы в сочетании с полиморфизмом генов детоксикации.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования состоит в обосновании возможности использования ряда клинико-морфологических и молекулярно-биологических критериев в диагностике, характеристике клинического течения и прогнозе рецидивирования генитального эндометриоза.

Определение экспрессии ароматазы, маркеров апоптоза, пролиферации, ангиогенеза и инвазии в эутопическом эндометрии имеет значение для эффективной диагностики, выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, прогнозирования дальнейшего течения заболевания и профилактики. Выявленные в генезе эндометриоза нарушения молекулярно-биологических процессов подводят основу для внедрения новых методов диагностики и консервативного лечения, в частности, с использованием ингибиторов ароматазы.

Определение полиморфизма гена ароматазы и гена детоксикации GSTM важно для развития заболевания и прогноза клинического течения.

Установлена важная роль железотранспортных белков крови и перитонеальной жидкости в снижении антиоксидантных свойств организма, потенциирующих развитие эндометриоза, а выявленный нарушенный баланс между оксидантами и антиоксидантами диктует целесообразность включения антиоксидантов и противовоспалительных средств в комплексное лечение генитального эндометриоза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Молекулярно-биологические особенности эутопического эндометрия как при аденомиозе, так и при наружном эндометриозе имеют сходство с эктопическим эндометрием, однако, имеют ключевые отличия от нормального эндометрия, в первую очередь, за счет генетически обусловленной экспрессии ароматазы.

2. Эутопический эндометрий наряду с эктопическим эндометрием при обеих формах эндометриоза обладает такими свойствами,  как сниженный апоптоз, усиленный ангиогнез, повышение инвазивного и пролиферативного потенциала, и при попадании в эктопические зоны создает вокруг себя условия, способствующие механизмам выживания, адгезии, инвазии и пролиферации клеток.

3. Большая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит окислительному стрессу, в формировании которого лежат нарушения структуры активных центров трансферрина, лактоферрина и NO-связывающей способности белков крови наряду с полиморфизмом генов детоксикации.

4. Комбинированное лечение больных наружным генитальным эндометриозом, включающее наряду с хирургическим, противовоспалительные и антиоксидантные средства патогенетически обосновано. Доступом выбора является лапароскопический, что наиболее актуально при лечении женщин репродуктивного возраста для реализации детородной функции.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных симпозиумах, на межвузовской конференции молодых ученых (2008), на ежегодных международных конгрессах по современным технологиям в гинекологии (2006, 2007, 2008), на 2-м и 3-м международных конгрессах по репродуктивной медицине (2008, 2009), на конгрессе диетологов (2008), на симпозиуме Человек и лекарство (2008), на 37-м Глобальном конгрессе по миниинвазивной гинекологии (Париж, 2008).

Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, практических врачей ГКБ №15, клинического госпиталя МВД,  врачей-курсантов сертификационного цикла.

ичный вклад

В исследование включено 424 больных аденомиозом и 115 больных наружным генитальным эндометриозом. Во всех случаях было проведено хирургическое лечение с участием автора, большая часть которых оперированы автором лично. Диагноз эндометриоза во всех наблюдениях подтвержден гистологическим исследованием удаленных препаратов. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз генитального эндометриоза, верифицированный на основании гистологического исследования. Углубленные клинико-морфологические и молекулярно-биологические исследования проведены у пациентов генитальным эндометриозом без сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Критерием исключения явились онкологические и воспалительные заболевания.

Внедрение в практику

Разработанные принципы комплексной диагностики, лечения, профилактики и прогноза генитального эндометриоза внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ №15, главного клинического госпиталя МВД России и используются при проведении занятий на семинарах сертификационного курса для врачей акушеров-гинекологов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 работа, в том числе 1- в главе монографии и 9- в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 458 источников (186- отечественных и 272-зарубежных авторов). Работа изложена на 298 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 таблицами и 47 рисунками.

Содержание работы. Общая характеристика больных, объем и методы исследования

В настоящее исследование были включены 539 больных генитальным эндометриозом, которые находились на стационарном лечении с 2005 по 2008 годы в гинекологических отделениях ГКБ №15 г Москвы, являющихся клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ (зав. кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор Л.В.Адамян). Все обследованные пациентки были разделены на две группы - больные с аденомиозом (1 группа, n=424) и эндометриоидными кистами яичников (2 группа, n=115). В зависимости от стадии распространенности патологического процесса пациентки обеих групп  распределены на 1А (1-2ст) и 1В (3-4ст), 2А (1-2ст) и 2В (3-4ст) подгруппы. 

Кроме того, 15 родственниц 1-й степени родства у больных наружным эндометриозом, а  также 15 здоровых женщин репродуктивного возраста участвовали в контрольной группе. В качестве контроля при проведении иммуногистохимических исследований использованы макропрепараты маток от 5 молодых женщин, погибших скоропостижно во время ДТП.

Специальное клиническое обследование включало углубленное изучение анамнестических и клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных показателей, гистологических исследований, особенностей хирургического доступа и объема операций у 539 больных. Проведено также углубленное изучение структур трансферрина и церулоплазмина, полиморфизмов генов ароматазы и глютатион-S-трансфераз в крови, качественных характеристик макрофагов и лактоферрина в перитонеальной жидкости, взятых во время операций у больных наружным генитальным эндометриозом, иммуноморфологическое исследование эутопического и эктопического эндометрия.

При изучении анамнестических данных проводили детальный анализ особенностей преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Особое внимание уделялось инфекционным заболеваниям, перенесенным в период становления менструальной функции, воспалительным заболеваниям, особенностям образа жизни и питания. Тщательному анализу подвергнут характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема кровопотери, болезненности, перименструальных выделений. Репродуктивная функция оценивалась по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало изучение состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной и эндокринной систем. Всем больным в процессе предоперационного обследования проводилось УЗИ малого таза до и после менструации, далее после операции через 3 мес и каждые последующие 6 мес в течение 2-х лет наблюдения. Ультразвуковое исследование малого таза проводилось на аппарате Aloka SSD-650 с системой контактного сканирования с использованием трансабдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 6,5 и 7 МГц. Для определения состояния шейки матки всем пациенткам производили расширенную кольпоскопию по стандартной методике на аппарате Olympus (Япония) с одновременным онкоцитологическим исследованием мазка из шейки матки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) была проведена в 18 случаях на томографе со сверхпроводящим магнитом с полем 1 тесла (Т) и резонансной частотой для протонов 42 МГц  (лMagnetom Harmony, фирма Siemens Medical Systems, ФРГ) по стандартной методике. Гистероскопия проводилась по стандартной методике в 256 случаях для диагностики внутриматочной патологии, а также для контроля при раздельном диагностическом выскабливании слизистой полости матки. Использовались гистероскопы  фирмы  Karl Storz (Германия).

апароскопия с диагностической и лечебной целью проведена с помощью оборудования фирмы KARL STORZ (Германия) по стандартной методике. Во время лапароскопии дополнительно производился забор  перитонеальной жидкости у больных НГЭ и у женщин контрольной группы. В динамике было проведено определение уровней половых стероидов и гонадотропных гормонов в сыворотке крови - у 242 больных, определение опухолевых антигенов (СА-125, СА-199, РЭА) в периферической крови (с помощью тест-системы Рош-Москва) - у 324 больных, гистологическое исследование удаленных тканей - у всех пациенток.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование проведено в Московском городском центре патологоанатомических исследований и кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (руководитель центра и зав. кафедрой - проф. О.В. Зайратьянц). Проведенное иммуногистохимическое исследование было выполнено на операционном и биопсийном материале 44 пациенток генитальным эндометриозом (26 больных аденомиозом и 18 пациенток наружным эндометриозом). Контрольной группой служили макропрепараты маток от 5 женщин без патологии эндо- и миометрия, умерших от травм. Эндометрий находился в фазе пролиферации. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к исследуемым маркерам. Использовали систему детекции Ultra Vision LP Value HRP Polymer (Lab Vision, США). Морфометрически определяли процент клеток (Мm) с умеренной и выраженной положительной реакцией (не менее чем в 500 эпителиальных и стромальных клеток). Использовали морфометрический (полуколичественный) метод для оценки результатов иммуноморфологического исследования: результаты иммуногистохимической реакции с антителами к Вах, Всl-2, Ki-67, СЭФР, ТФР, ММП-2, ММП-10, ТИМП-2, АЦР 450 определяли в 10 полях зрения при увеличении 400 (минимум в 500 эпителиальных и стромальных клеток).

На этапе генетического анализа исследована нативная кровь 28 пациенток с гистологически верифицированными формами наружного генитального эндометриоза с различными вариантами клинического течения (11 пациенток с рецидивирующим течением  и 17 пациенток с классическим нерецидивирующим течением). Контрольную группу составили 16 женщин репродуктивного возраста без клинических признаков эндометриоза, а также 8 родственниц первой степени родства. Выделение ДНК из ядер лимфоцитов проводилось в соответствии с методикой, приведенной в руководстве Самбрук и др. (Sambrook et al., 1989). Изучены особенности генетического полиморфизма 3-х генов: гена ароматазы  CYP19 (ТТТА)n повтор и 2-х генов второй фазы детоксикации - глютатион-S-трансферазы GSTM1 и GSTT1.

Исследование качественной характеристики макрофагов перитонеальной жидкости методом трансмиссионной электронной микроскопии проведено у 16 пациенток наружным генитальным эндометриозом и 7 пациенток группы контроля, которым была проведена лапароскопия не по причине эндометриоза. Анализ препаратов проводили с помощью электронного микроскопа JEOL-100B и фотографировали на рентгеновскую пленку Kodak.

Для изучения антиоксидантной защиты исследованы активные центры железосвязывающих белков (трансферрина, церулоплазмина в сыворотке крови и лактоферрина в перитонеальной жидкости) и NO-связывающая способность белков крови с помощью метода электронной парамагнитной резонансной (ЭПР) радиоспектроскопии. Исследования проводили в лаборатории физической химии биополимеров (руководитель-проф. Ванин А.Ф.) института химической физики им. Семенова РАН.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящее исследование было включено 539 пациенток с наиболее часто встречающимися формами генитального эндометриоза: аденомиозом  (1-ая группа) (n=424), эндометриоидными кистами яичников и поражением брюшины (2-я группа) (n=115). Средний возраст больных аденомиозом был 48+1лет. 50% больных наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) были репродуктивного возраста. Средний возраст составил в этой группе 36+1 лет. По стадиям эндометриоза (классификация аденомиоза по Л.В. Адамян, 1993; наружного эндометриоза по AFS, 1985) больные распределились следующим образом. Аденомиоз 1-2 ст выявлен у 62% (263), 3-4 ст- у 38% (162). При наружном эндометриозе 1-2 стадии оказалось 47% пациенток (54), 3-4 ст- у 53% (61). Преобладающей формой аденомиоза была диффузная, в то время как узловая форма была обнаружена только в 5%.

Наиболее частой жалобой были боли во время менструации. Боли в перименструальный период отмечали 153 (36%) больных аденомиозом (n=153) и 52 (45%) больных наружным эндометриозом. Боли, не связанные с менструацией, больные в обеих группах отмечали одинаково часто (каждая третья пациентка). В целом, тазовые боли выявлены у 70% пациенток 1 гр. и 88% 2гр. Практически все больные отмечали усиление болей с течением времени. Боли постоянного характера отмечали 43%, а периодического - 24% женщин при НГЭ и 24% и 10% при аденомиозе, соответственно. Также частой жалобой больных обеих групп была гиперполименорея (55% при аденомиозе, 45% - при НГЭ). Менометроррагию отмечала каждая пятая женщина  в обеих группах (22% при аденомиозе и 23% при НГЭ), пре-и постменструальные кровяные выделения отмечали 13% и 19%, соответственно, в 1 и 2 группах. Характерные клинические признаки подробно описаны в литературе (Адамян Л.В. и др., 2005; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995). Среди нарушений менструального цикла жалобы на укорочение менструального цикла отмечали 18% больных 1гр и 22% больных 2-й группы. Такие нарушения могли оказать прямое влияние на развитие заболевания за счет повышенной контаминации брюшной полости эндометриальными клетками в ходе частых ретроградных менструаций, вследствие чего местная иммунная система становится неспособной справиться с такой латакой, тем боле, что она является исходно неполноценной (Баскаков В.П. и др., 2002). Психоэмоциональные и вегето-сосудистые нарушения отмечались у подавляющего большинства пациенток обеих групп (у 75,4% в 1-й гр и  77,3% во 2-й гр). Различные исследователи (О.А. Пересада, 2001; Яроцкая Е.Л., 2002) считают обоснованным рассматривать эндометриоз как патологический процесс, в развитии которого важную роль играют психоэмоциональные факторы. Касаясь возможных причин, приводящих к запуску патологических процессов в эндометрии и развитию эндометриоза, следует отметить высокую частоту инвазивных вмешательств при анализе репродуктивной функции. Так, искусственные прерывания беременности имели место у 39% больных аденомиозом и 33% с НГЭ, в анамнезе у каждой третьей из них было до 3 и более абортов. Потери беременности отмечались одинаково часто при обеих формах эндометриоза. Бесплодие зафиксировано у 8% больных аденомиозом и у 30% больных наружным эндометриозом. В структуре бесплодия на долю первичного бесплодия в 1-группе приходится 30%, во 2-й группе - 70%, а на долю вторичного бесплодия приходится 69,6% и 31,4% соответственно. Далее проанализированы данные о половой функции - у каждой второй пациентки отмечена диспареуния, нерегулярные половые контакты. Отмечена высокая частота различных внутриматочных вмешательств в анамнезе: раздельное диагностическое выскабливание в 1-й и во 2-й группах, соответственно, в 45,6% и 43%, гистероскопия - в 6,9% и 3,2%, диатермокоагуляция шейки матки - в 27,5% и 26,9%, а также конизация шейки матки выполнена в 2% и 2,2%. При тщательном анализе структуры гинекологических заболеваний патологии оказалось, что 64,2% больных аденомиозом и 74,2% больных эндометриоидными кистами яичников неоднократно лечились по поводу воспалительных заболеваний придатков матки. В том числе отмечены частые обострения воспалительных заболеваний женской половой сферы специфической этиологии (хламидии-6%, герпес-1%, трихомониаз и др-3%). Из сопутствующей гинекологической патологии цервициты и полипы отмечены у 43,% и 13% больных в 1-й и во 2-й группах, деформация шейки матки (разрывы во время родов, ДЭК)- у 37,7% и 35,5%, эктопия шейки матки - у 44,9% и 37,6% соответственно. Важный вклад различных воспалительных заболеваний, в том числе патологии шейки матки, в развитии эндометриоза отмечают также многие исследователи (Дамиров М.М.,2004; Стрижаков А.Н. и др., 2001, Адамян Л.В. и др., 2006; Прилепская В.Н. и др., 2006). Таким образом, высокая частота перенесенных и сопутствующих воспалительных процессов, искусственных прерываний беременностей, инвазивных вмешательств, частая смена половых партнеров могут внести определенный вклад в инфицирование женского полового тракта и формирование воспалительного фона, который мы рассматриваем в качестве важного патогенетического звена в динамическом развитии заболевания.

При анализе наследственных факторов обращают на себя внимание указания на эндометриоз у родственниц 1 и 2 степени родства 10,4% больных НГЭ и 1,6% больных аденомиозом. По данным Андреевой Е.Н. (1999), частота наследственной отягощенности достигает 34% при всех формах эндометриоза. J.L. Simpson (1980), K.Lamb (1986) обнаружили семейный эндометриоз у 7% родственников пробандов. Миома матки встречалась у родственниц почти каждой 10-й пациентки. Из других заболеваний  следует отметить большую частоту наследственной отягощенности по опухолям ЖКТ в обеих группах, а также злокачественным образованиям женской репродуктивной системы, с большей частотой - при НГЭ. Данные литературы показывают, что кандидатными генами могут быть гены иммунной, эндокринной системы, а также различные гены метаболизма или гены детоксикации (Баранов В.С. и др., 2004). Основываясь на многочисленных данных литературы об участии экзогенных факторов в развитии эндометриоза, а также проживанием всех обследованных нами пациенток в мегаполисе с указанием на различные вредные производственные факторы в 76% случаев, мы решили определить значение некоторых генов внешней среды в клинике заболевания.

Нами изучены особенности генетического полиморфизма трех генов - гена ароматазы (CYP19) и двух генов детоксикации 2-й фазы - GSTM1 и GSTT1 у 28 пациенток наружным генитальным эндометриозом (16 условно здоровых женщин и 8 родственниц 1-ст родства составили контрольную группу). Частота генотипа (ТТТА)7\(ТТТА)7 в изучаемом гене в группе родственников была снижена в 2 раза по сравнению с контрольной группой и группой больных, однако данное различие статистически недостоверно (р>0,05). По частоте аллелей и генотипов с различными повторами ТТТА других различий не было выявлено. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в частоте встречаемости в общей группе больных, была выявлена сопряженная связь определенного генотипа (ТТТА)7\(ТТТА)11 с нулевым вариантом гена GSTM1 (х2=14,8, p<0,001) при отсутствии такой ассоциации с генотипом GSTT1 (х2=0,05, р=0,08). При корреляционном анализе распределения выявленных генотипов с основными клиническими проявлениями была установлена статистически значимая связь с болевым синдромом различной интенсивности (х2=7,3, p=0,00702) и с 3-4 стадией заболевания (х2=5,46, p=0,01946). Нулевой вариант гена GSTМ ассоциировался с тазовыми болями различной интенсивности, а также рецидивирующими формами заболевания (х2=8,78, p<0,05), что имеет важное значение в прогнозе клинического течения заболевания. По гену GSTT1 каких-либо различий в группах, а также связи с клиническими проявлениями эндометриоза получено не было. Однако, другими исследователями получены достоверные корреляционные связи этого гена с развитием и тяжелым течением наружного генитального эндометриоза (Швед Н.Ю, 2006).

На определенный вклад нарушений детоксикационной системы в генез заболевания косвенно указывает и выявленная нами большая частота патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе гепатобилиарной системы. В 1-й группе обследованных больных частота патологии гепатобилиарной зоны достигала 54,8%, во 2-й группе - 43%. Высокая частота хронических гастритов, выявленных в структуре соматической патологии (для 1-й гр. - 68,2%, для 2-й гр- 62,4%). Почти каждая 10-я пациентка (10,5% 1-й гр, и 8,6% 2-й гр) имела варикозную болезнь нижних конечностей, при которой, как известно, нарушено кровообращение в малом тазу по типу застойных, что может способствовать тканевой гипоксии и способствовать развитию локислительного стресса на клеточном уровне. Высокая частота минимальных нарушений ритма, выявленных по данным ЭКГ  (нарушения проводимости по данным ЭКГ - у 75,4% в 1-й группе и у 61,3% во 2-й группе, а нарушения ритма сердца - у 10,2% и 6,5% в 1-й и 2-й группах, соответственно), тоже может быть связана с ионно-обменными нарушениями на клеточной мембране в результате окислительного стресса. Принимая во внимание данные литературы об ассоциации эндометриоза с высокой частотой аллергических реакций, а также связь последних с полиморфизмом генов детоксикации, отдельно проанализирован аллергоанамнез обследованных больных. И, действительно, до 46% пациенток обеих групп имели указания в анамнезе на различные аллергические реакции или непереносимость лекарственных препаратов. Среди структуры аллергических реакций при наружном эндометриозе преобладало число пациенток с различными аллергиями на антибиотики (15,1% во 2-й гр, 9,8%- в 1-й гр). Таким образом, сочетание полиморфизма гена ароматазы и одного из генов глютатион-S-трансфераз GSTM обнаруживает ассоциацию с наружным эндометриозом, особенно с болевым синдромом, более тяжелыми стадиями и рецидивирующими формами заболевания, что имеет важное клиническое значение.

С целью углубленного изучения молекулярно-биологических особенностей генитального эндометриоза было проведено иммуно-морфологическое исследование эктопического и эутопического эндометрия у 44 пациенток с гистологической верификацией диагноза. Диагноз аденомиоза подтвержден у 26 пациенток после гистерэктомии, их них 18 пациенток был 1-2ст. (1A подгруппа), и 8- с 3-4ст. заболевания (1В подгруппа) по классификации Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998). Из 18 пациенток с наружным эндометриозом у 10 больных выявлен НГЭ  1-2ст. (2A подгруппа), у 8 - 3-4 ст. (2В подгруппа) по классификации AFS (1985). Очаги эндометриоза (эктопический эндометрий) исследованы во всех случаях (n=44) как при аденомиозе, так и при эндометриоидных кистах яичниках; эутопический эндометрий (собственно эндометрий матки) исследован во всех случаях при аденомиозе, а при наружном эндометриозе  - в 10 случаях. В качестве контрольной группы были исследованы 5 образцов эндометрия в фазу пролиферации, полученных на секции у женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте от 32 до 47 лет без патологии матки и яичников. Исследованы экспрессии важного маркера тканевой гиперэстрогении - ароматазы; маркеров апоптоза (bcl-2, bax); пролиферации (Ki-67); маркера ангиогенеза (СЭФР); инвазивной активности (ММР-2,-9, ТIМР-2). Как было указано выше, в физиологических условиях в эндометрии отсутствует экспрессия ароматазы (АЦР450) (Bulun S.E. et al., 2002). По нашим данным, ни в одном образце эндометрия контрольной группы положительной экспрессии также не было выявлено. Однако, в эпителиальных и в стромальных клетках эутопического эндометрия у пациенток с аденомиозом (1-я группа, n=26) положительная экспрессия ароматазы отмечена в 57,7% (n=15), при наружном эндометриозе - в 80% случаев. В эктопическом эндометрии и при аденомиозе, и при наружном эндометриозе экспрессия ароматазы была положительной во всех наблюдениях. При аденомиозе средние уровни экспрессии ароматазы составили в эутопическом эндометрии:  в эпителии - 0,31 (0,08), в строме- 0,10(0,04), а в эктопическом эндометрии: в эпителии 0,6(0,12), в строме-0,15(0,04); при наружном эндометриозе в эутопическом эндометрии в эпителии уровень экспрессии составил 0,48(0,19), в строме- 0,38(0,1), а в эктопическом эндометрии: в эпителии 1,02(0,11), в строме- 0,49(0,07). Petrova B., Hejda V., Mukensnabl P. (2004) также показали высокий уровень экспрессии ароматазы в тканях эндометриоза и гиперплазированном эндометрии. Нами выявлено, что экспрессия ароматазы при обеих изученных формах эндометриоза положительно коррелирует со стадией заболевания, что имеет важное клиническое значение. Так, при 3-4 ст. аденомиоза положительная экспрессия была в 100%, в то время как при 1-2 ст. - в 38,9%, а в группе с отрицательной экспрессией ароматазы оказались только больные с начальными стадиями распространения заболевания. На долю пациенток с 3-4 ст. распространения наружного эндометриоза пришлось 86% из числа больных с положительной экспрессией ароматазы. Эти данные согласуются с результатами Wolfler M.M., Nagele F.,Kolbus A. и соавт. (2005), которые исследовали эутопический эндометрий у женщин с эндометриозом и предложили показатель уровня ароматазы в качестве  маркера диагностики и прогноза клинического течения. Однако, необходимо помнить о ее неспецифичности при эндометриозе, поскольку экспрессия ароматазы положительна и при других пролиферативных заболеваниях репродуктивной системы, в том числе, и при злокачественных (Bulun S. et al., 2002). Выявлена нами также положительная корреляция экспрессии ароматазы с рецепторами эстрогенов и фактором пролиферации Ki-67. Ассоциацию ароматазы с маркером пролиферации Ki-67 находят и другие исследователи (Meresman G.F. et al.,2005). Нами выявлена также высокая ассоциация воспалительных изменений в эндометрии и указаний в анамнезе на воспалительные заболевания женской половой сферы с экспрессией ароматазы. Результаты изучения экспрессии ароматазы и их положительная корреляционная связь позволяет нам патогенетически обосновать применение противовоспалительных средств (Bulun S et al., 2000,2006; Paola V., 2003). Кроме того, нами обнаружена ассоциация болевого синдрома с положительной экспрессией ароматазы, что также имеет важное клиническое значение. Некоторые исследователи уже не только подтвердили связь экспрессии ароматазы с болевым синдромом, но и успешно лечат тазовые боли, ассоциированные с эндометриозом, с помощью ингибиторов ароматазы (Amsterdam L.L et al., 2005; Soysal S. et al., 2004; Hefler L.et al., 2005; Ailawadi R., 2004).

Нами для тех же групп были изучены показатели экспрессии маркера пролиферативной активности Кi-67. Для сравнения вначале были изучены показатели экспрессии Кi-67 в 5 контрольных образцах нормального эндометрия. Было выявлено, что экспрессия этого маркера была низкой и составила: 0,37% - в эпителиальных клетках и 0,61% - в стромальных. В группе больных аденомиозом (I группа) выявлена экспрессия  Кi-67- 1,34(0,05)% в эпителиальных и 1,45(0,05)% в стромальных клетках эктопического эндометрия. В эутопическом эндометрии экспрессия Кi-67 была в 2 раза ниже: 0,67(0,03)% - в эпителии и 0,88(0,06)% в строме; при наружном эндометриозе уровень экспрессии Ki-67 в эутопическом эндометрии составил в эпителии 0,7(0,03)%, в строме- 0,96(0,03)%, в очагах эндометриоза в эпителии- 1,5(0,04)%, в строме- 1,77(0,04)%. По уровню экспрессии данного маркера по стадиям заболевания различий выявлено не было, однако, активность достоверно преобладает в строме.

Таким образом, экспрессия маркера пролиферации Кi-67 в эндометрии при наружном и внутреннем эндометриозе была достоверно выше показателей контрольной группы. Было отмечено достоверное увеличение этого показателя в эктопических очагах как при наружном эндометриозе, так и при аденомиозе. Исходя из результатов исследований, пролиферативная активность остается высокой вне зависимости от стадии распространения эндометриоидного процесса, с преобладанием активности в строме. Различные исследователи (Бурлев В.А., 2006; Дамиров М.М.,2002) считают, что эндометриоидный очаг имеет определенный потенциал пролиферативной активности. Унанян А.Л. (2007) обнаружил не только значимость этого маркера, но и его достоверное различие по клинической активности.

Предполагая, что для реализации тканевой гиперэстрогении с последующей пролиферацией необходимы изменения рецепторного аппарата, были исследованы экспрессия рецепторов к эстрогену. В 5 контрольных наблюдениях реакция с ER была положительной во всех случаях, составив 65% эпителиальных и 95% стромальных клеток. В эутопическом эндометрии при аденомиозе экспрессия ER оказалась положительной в 71(6,8)% эпителиальных и 97(7,1)% стромальных клетках. В эктопическом эндометрии, т.е. в очагах аденомиоза, экспрессия была положительна в 100% эпителиальных и 69(7,5)% - стромальных клетках. Уровни рецепторов (выраженные в отн.ед) при аденомиозе, составив в эпителии эутопического эндометрия 1,52(0,12), в строме - 0,9(0,1), в эпителии эктопического эндометрия - 1,72(0,09), в строме - 1,9(0,09), обнаруживает значимое повышение по сравнению с показателями эндометрия контрольной группы (где уровень экспрессии был ER в эпителии - 0,51, в строме - 2,08). Кроме того, статистически значимо повышается уровень ER по мере прогрессирования заболевания (1А-1,7; 1В-2,3; p<0,01) как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии. При наружном эндометриозе средний уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов в эутопическом эндометрии составил в эпителии 2,15+0,21, в строме-2,19+0,14, в эктопическом эндометрии в эпителии - 2,1+ 0,08, в строме- 2,32 +0,05. Повышение экспрессии уровня ER в эпителии как эутопического, так и эктопического эндометрия статистически достоверно отличается от уровня ER в эпителии эутопического эндометрия контрольной группы (р<0,01). Для выявления взаимосвязей между экспрессией эстрогеновых рецепторов в эутопическом и эктопическом эндометрии был проведен корреляционный анализ по Пирсону, при котором выявлена сильная положительная связь между эпителием эутопического и эктопического эндометрия (r=1, p<0,001). При сопоставлении экспрессии ER и ароматазы нами выявлено, что уровень экспрессии ER также как и при аденомиозе, статистически значимо (p<0,05) выше в группе больных с положительной экспрессией ароматазы, что подтверждает предположение о тканевой гиперэстрогении в результате патологической активации ароматазы (Bulun S.E., 2002).

При таких условиях пролиферативного потенциала (активации ароматазы, Ki-67 и дисбалансе в экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогенов) предполагалось снижение уровня апоптоза. Для выяснения состояния этого важного процесса была исследована экспрессия ингибитора апоптоза Вcl-2 и активатора Вах. При аденомиозе экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2 составила в эутопическом эндометрии - в эпителии 0,67(0,01), в строме 0,71(0,01), в очагах эндометриоза: в эпителии -1,08(0,02), в строме - 1,29 (0,04). При наружном эндометриозе средний уровень экспрессии bcl-2 в эутопическом эндометрии составил в эпителии- 0,69(0,02), в строме - 0,76 (0,02), в эктопическом эндометрии в эпителии 0,8 (0,03), в строме- 0,77 (0,06). При этом показатели эутопического эндометрия контрольной группы составили в эпителии - 0,23(0,02), в строме - 0,18(0,03). Результаты исследования, как при аденомиозе, так и при наружном эндометриозе показали, что уровни экспрессии Вcl-2 и Вах в эутопическом и эктопическом эндометрии статистически достоверно (p<0,05) выше контрольных показателей. Другие авторы при аденомиозе и наружном эндометриозе нашли повышение экспрессии Вcl-2 в эктопических очагах наряду со снижением уровней Вах, что расходится с нашими данными (Унанян А.Л., 2007). Уровень экспрессии Вах составил - 0,58 (0,02) в эпителии и 0,45(0,02) в строме эутопического эндометрия и 0,56(0,02) в эпителии, 0,38(0,02) в строме эктопического эндометрия при показателях контрольной группы- в эпителии -0,23(0,02), в строме- 1,18(0,03). Повышение уровня экспрессии Вах мы расценили как компенсаторную реакцию в ответ на повышение ингибитора. В условиях одновременного повышения двух показателей для адекватной оценки процесса апоптоза мы вычисляли апоптотический индекс, как соотношение Bcl-2 к Вах (таб№1).

Таблица№1. Показатели Bcl-2/Bax при аденомиозе

	Контр. группа	Аденомиоз		Наружный эндометриоз
		Эутопич. эндомет.	Эктопич. эндомет.	Эутопич. эндомет.	Эктопич.эндомет
эпителий	0,77	1,19*	1,96*	1,35*	1,5*
строма	0,51	1,71*	3,5*	2,19*	2,78*

*-достоверное различие с индексом апоптоза контрольной группы

Так, при наружном эндометриозе апоптотический индекс Bcl-2/Вах в эутопическом эндометрии в эпителии составил 1,35, в строме - 2,19, а в эктопическом эндометрии в эпителии - 1,5, в строме - 2,78. Этот показатель в эутопическом и эктопическом эндометрии достоверно отличается от показателей контрольной группы с более значимым повышением в эктопическом эндометрии. При индексе апоптоза в контрольном эндометрии 0,77 в эпителии и 0,51 - строме, у больных  аденомиозом индекс в эутопическом эндометрии в эпителии составил 1,19, в строме - 1,71, в эктопическом эндометрии в эпителии 1,96, в строме -3,5. При проведении сравнительного анализа по стадиям заболевания значимых различий при обеих формах эндометриоза не выявлено. Резникова Н.Н (2002) также нашла повышенную экспрессию Bcl-2, однако, в отличие от наших результатов, обнаружила изменения в зависимости от стадии аденомиоза. Таким образом, эутопический эндометрий при эндометриозе, обладая таким важным свойством как сниженный апоптоз, имеет потенциал для накопления клеток, что можно рассматривать как еще одно качественное отличие от эндометрия контрольной группы. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Harada M., Suganuma N. et al. (1996).

Процессу пролиферации всегда сопутствует ангиогенез. Наши исследования экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) показали, что при аденомиозе в эутопическом эндометрии в эпителии этот показатель составил 0,49(0,01), в строме - 0,11(0,01), в эктопическом эндометрии в эпителии - 0,7(0,02), в строме - 0,58(0,01). Все эти показатели статистически значимо отличаются от показателей контрольной группы- в эпителии 0,25(0,2), в строме - 0,14(0,06). При наружном эндометриозе в эутопическом эндометрии уровень экспрессии СЭФР в эпителии составил 0,55(0,04), в строме - 0,14(0,02), в эктопическом эндометрии в эпителии этот показатель составил 0,67(0,02), в строме - 0,48(0,02). При проведении сравнительного анализа экспрессии СЭФР по стадиям аденомиоза и наружного эндометриоза статистически значимых различий не получено. Для оценки взаимосвязи процесса ангиогенеза в эпителии и строме был проведен корреляционный анализ по Пирсону, при котором выявлена высокая положительная связь между эпителием и стромой в эутопическом эндометрии (r=0,81, р<0,01). Таким образом, изученные формы эндометриоза характеризуются повышенным ангиогенезом, с взаимостимуляцией между эпителием и стромой эутопического и эктопического эндометрия, подтверждаемые данными других исследователей (Бурлев В.А. и др., 2004).

Одной из отличительных свойств эндометриоидных гетеротопий является способность к проникающему, инфильтративному росту в подлежащие ткани. С целью выявления молекулярных особенностей процесса инвазии при генитальном эндометриозе изучили уровни экспрессии ММР-2,-9 и одного из ингибиторов  MMPs - TIMP-2. Как при наружном эндометриозе, так и при аденомиозе выявлены синхронная гиперэкспрессия ММР-2 и ММР-9, а также TIMP-2, с более высокими уровнями экспрессии при наружном эндометриозе. Предполагая компенсаторный характер повышения уровня тканевого ингибитора TIMP-2 наряду с гиперэкспрессией MMPs, мы ввели показатель индекса инвазии, взятого как соотношение уровней экспрессии ММР-2 к TIMP-2 (ММР-2/TIMP-2). В контрольной группе этот индекс оказался равным 0,8 в строме (в эпителии отрицательная экспрессия обоих компонентов). Индекс инвазии при аденомиозе в строме эутопического эндометрия был равен 1,1, в эктопическом эндометрии - 1,4. При наружном эндометриозе индекс инвазии  в строме эутопического эндометрия был равен 1,5, в эктопическом эндометрии - 2,9. При корреляционном анализе выявлена положительная связь между экспрессией ММР-2 эпителиальными и стромальными клетками как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии при аденомиозе. Также в эутопическом (r=0,96) и эктопическом эндометрии (r=0,99) в эпителии и строме существует сильная положительная корреляционная связь с экспрессией ароматазы, а также с экспрессией фактора пролиферации Ki-67 в стромальных клетках эутопического и эктопического эндометрия (r=0,99). Важное значение имеет обнаруженная корреляция между экспрессией ММР-2 и хроническим эндометритом (r=0,49). Результаты повышенной экспрессии MMPs согласуются также с данными, полученными А.Л. Унаняном (2007) при аденомиозе и эндометриоидных кистах. Таким образом, полученные результаты подтверждают данные литературы о дисбалансе в системе матриксные металлопротеиназы (MMPs) - тканевые ингибиторы протеиназ (TIMP) при генитальном эндометриозе с преобладанием экспрессии протеиназ с последующими последствиями на межклеточном и тканевом уровнях, а именно, содействием к адгезии и инвазии в подлежащую строму. Выявленная нами синхронность изменений, происходящих в эутопическом и эктопическом эндометрии, как и в случае с другими изученными молекулярно-биологическими маркерами, демонстрирует общие патогенетические связи между эутопическим и эктопическим эндометрием. Вышеописанные молекулярно-биологические характеристики позволяют по-новому взглянуть на гистогенез эндометриоза. Эутопический эндометрий под действием различных факторов обнаруживает качественные отличия от нормального эндометрия, такие как способность к экспрессии ароматазы, за счет чего создаются условия локальной гиперэстрогении, нарушающего нормальный процесс секреторных преобразований эндометрия; с гиперэкспрессией эстрогеновых рецепторов и фактора пролиферации Ki-67, обеспечивающих высокий пролиферативный потенциал клеток эндометрия, со сниженным уровнем апоптоза, способствуя накоплению избыточного количества жизнеспособных клеток; а также повышенным инвазивным потенциалом за счет нарушения баланса в системе матриксных металлопротеиназ и их ингибитора. Все это позволяет ответить частично на вопрос - почему не у всех женщин развивается эндометриоз в условиях луниверсальности менструального рефлюкса. Такую концепцию развития эндометриоза поддерживают многие ученые (Савицкий Г.А., 2001; Дамиров М.М., 2002, Унанян А.Л.,2007).

Многочисленные исследования посвящены роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза, оценке количества иммунных клеток и их продуктов секреции в перитонеальной жидкости, периферической крови и в самих эндометриоидных очагах. Нами проведено исследование особенностей клеточного состава перитонеальной жидкости методом электронной микроскопии у больных наружным генитальным эндометриозом. Объем перитонеальной жидкости у больных эндометриозом, в среднем, составил 30+4,5 мл, в контрольной группе - 10+3,6 мл (р<0,05). При исследовании клеточного состава перитонеальной жидкости выявлены определенные отличия, характерные для эндометриоза. При электронной микроскопии нам удалось выявить, что основными клеточными элементами перитонеальной жидкости являются макрофаги двух типов: секреторный и фагоцитирующий. Обнаруженные нами включения в макрофагах бесструктурных конгломератов и разрушенных эритроцитов косвенно указывают на неэффективную утилизацию. Оба типа макрофагов взаимодействуют друг с другом посредством межклеточных контактов, пиноцитозных и окаймленных пузырьков. Таким образом, электронная микроскопия нам позволила описать картину раздраженного состояния перитонеальных макрофагов, характерных для воспалительной реакции.

Дисфункция макрофагов наряду с полиморфизмом генов детоксикации лежит также в основе развития локислительного стресса, ассоциированного с эндометриозом. В соответствии с современными представлениями (Agarwal A.,2004;Van Langendonckt et al., 2002), к наиболее важным антиоксидантам, участвующим в защите органов и тканей от последствий влияния свободных радикалов в организме, относятся биоантиокислители и железосвязывающие белки крови (церулоплазмин, трансферрин). Некоторые из показателей антиоксидантной защиты на системном уровне - отношение активных центров церулоплазмина (ЦП) к трансферрину (ТФ), NOЦсвязывающая способность крови - исследованы у 48 пациенток наружным генитальным эндометриозом в возрасте от 22 до 46 лет. Группу сравнения составили 20 практически здоровых женщин. У всех пациенток наблюдалось достоверное повышение в крови концентрации активных центров ЦП и снижение концентрации активных центров ТФ, причем независимо от стадии заболевания. Соотношение активных центров ЦП\ТФ в группе больных эндометриозом составило 2,580,17 усл.ед. В контрольной группе этот показатель был в 2,5 раза меньше - 1,10,06 усл.ед. Кроме снижения концентрации активных центров ТФ наблюдается также изменение формы сигнала. По нашим данным, дефект структуры трансферрина обнаружен у 76% обследованных больных. Регистрировались более широкие и сглаженные сигналы (рис.1Б) по сравнению с волнами, фиксируемыми в контрольной группе (рис.1А). Изменение формы сигнала определялось независимо от стадии заболевания (при 1-2ст.- 74%, при 3-4ст.- 78%). По данным литературы, такие изменения характерны для воспалительных процессов и генетически обусловленных нарушений транспорта железа (Адамян Л.В и др., 1999, 2004, Haider R.C. 2002). Повышение этого соотношения может означать увеличение концентрации свободного железа в большей степени, чем может связать нормальное количество трансферрина.

Рис.1.Спектр трансферрина в контрольной группе (А) и при наружном эндометриозе (Б).

Возможно, такие изменения в структуре белковой молекулы трансферрина, связаны с полиморфностью гена ТФ*С2, связанной с наследственной предрасположенностью к эндометриозу, и выраженным влиянием эстрогенов на конфигурацию активной формы ТФ (Адамян Л.В. и др., 1999). Образованием термоустойчивых центров при нарушении геометрии трансферрина исследователи делают вывод о необратимости биохимических реакций в тканях эктопий, а следовательно, этим положением авторы объясняют снижение эффективности медикаментозного лечения и обосновывают предпочтительность хирургического метода как единственного патогенетически обоснованного в лечении эндометриоза (Адамян Л.В. и др.,2003,2007). Результаты определения соотношения концентраций активных центров ЦП/ТФ, изменения в ЭПР-спектрах трансферрина позволяют подтвердить важную роль нарушения связывания железа в формировании окислительного стресса при генитальном эндометриозе и, как следствие, включение антиоксидантных средств в комплексное лечение наружного генитального эндометриоза является патогенетически обоснованным. При определении другого показателя окислительного стресса - NO-связывающей способности белков крови - выявлено, что у больных наружным эндометриозом он составил 17.50,9 нМ\л, что значительно ниже, чем в контрольной группе (29.211,6нМ\л). Зависимости этого показателя от степени распространенности заболевания также не выявлено. Как известно, NO является свободным радикалом с повреждающим действием, а также важным биорегулятором апоптоза (Chung et al., 2001). Активация полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов приводит к повышенной продукции свободных радикалов, в том числе и оксида азота. Для уточнения значимой роли железотранспортных белков в патогенезе наружного эндометриоза, помимо исследования трансферрина на системном уровне (в плазме крови), проведено исследование концентрации активных центров лактоферрина на локальном уровне - в перитонеальной жидкости. Показатель концентрации активных центров лактоферрина в перитонеальной жидкости больных эндометриозом составил около 4-6х106 спинов/мл, что достоверно ниже, чем в группе контроля (18х106спинов/мл). При воспалительном процессе уменьшается концентрация активной, связанной с железом части лактоферрина. Важно отметить, что, аналогично трансферрину, кроме уменьшения концентрации активных центров нами также было зафиксировано изменение формы сигнала в спектре перитонеальной жидкости больных эндометриозом в виде расширения и сглаживания кривой по сравнению с нормальной формой сигнала, зарегистрированной в контрольной группе.

Таким образом, выявлено снижение активных центров в структуре трансферрина и лактоферрина на системном и локальном уровнях, а также снижение NO-связывающей способности белков крови со снижением антиоксидантной защиты организма, т.е. созданием условий для развития окислительного стресса.

Нами были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 424 больных аденомиозом и 115 пациенток наружным генитальным эндометриозом, в том числе разработанного комплексного лечения с включением наряду с хирургическим антиоксидантных и противовоспалительных средств. Объем оперативного вмешательства выбирался в зависимости от возраста пациентки, заинтересованности в репродуктивной функции, распространенности и локализации эндометриоза, а также в соответствии с информированным согласием пациентки на выполнение оптимального объема и хирургического доступа операции. 424 пациенткам с хирургическим диагнозом аденомиоза, незаинтересованным в дальнейшей реализации репродуктивной функции, с манифестацией метроррагиями и болевым синдромом, произведена тотальная гистерэктомия. Из них 120 (28%) пациенткам выполнена гистерэктомия с придатками, 204 (72%)- без придатков. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что все варианты доступа могут применяться для выполнения гистерэктомии, однако, начинать операцию рациональней с лапароскопии как диагностического метода для полноценной ревизии брюшной полости, малого таза, особенно выявления очагов тазовой брюшины и решения вопроса об адекватном объеме и доступе операции (Адамян Л.В. и др, 2006; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., 2002; Дивакова Т.С., 2000). 62% операций при аденомиозе проведены лапароскопическим доступом, 27%- лапаротомным, 7,5% - лапаровагинальным, 3,5%- влагалищным доступом. Все лапароскопические операции выполнялись с использованием моно-, биполярной коагуляции и (или) Ligashure. Использование Ligashure (усиленный биполяр, позволяющий эффективно лигировать сосуды до 7мм в диаметре) позволило существенно уменьшить время операции и объем кровопотери за счет отсутствия необходимости дополнительного прошивания маточных сосудов. Средняя кровопотеря составила во время операции не более 200мл, средняя продолжительность- 86+15мин. При этом длительность операции с использованием энергии Ligashure, в среднем, составила 75+8мин. Среднее количество койко-дней в группе больных, оперированных лапароскопически, составило 5+2 к\д, а в группе с лапаротомным доступом - 7+3к\д (р<0,05). Все больные в послеоперационном периоде получали витаминизированную диету, обезболивающую и противовоспалительную терапию, физиотерапевтическое лечение в виде низкочастотных магнитных волн. Изучение основных клинико-лабораторных показателей выявило наиболее благоприятное течение раннего послеоперационного периода при лапароскопии по сравнению с лапаротомией. На безусловные преимущества лапароскопии при выполнении гистерэктомии перед лапаротомией указывает накопленный мировой опыт (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Nezhat C.H., Kane L et all, 2001; Иванян А.Н., Ошерова Е.И., 2001). При анализе результатов оперативного лечения пациенток через 3, 6, 9, 12, 24 месяцев рецидивов заболевания не было выявлено. Всем 120 пациенткам, оперированным в объеме гистерэктомии с придатками, после гистологической верификации диагноза была рекомендована комбинированная заместительная гормональная терапия (климодиен или климонорм в течение от 1 года до 2лет в непрерывном режиме по 1т х 1 раз в день). Выбор гестагенсодержащих препаратов с антипролиферативным эффектом (диеногест, левоноргестрел) был основан на профилактике рецидивов при монотерапии эстрогенами, учитывая патогенетически важный момент эстрогензависимости заболевания (Прилепская В.Н.). Частота наступления климактерического синдрома у пациенток после  гистерэктомии без придатков составила 14% (28 пациенток), что не превышает таковую в популяции. На момент появления признаков климактерия эти женщины находились в пременопаузальном периоде. Основными субъективными симптомами стали нейровегетативные расстройства легкой формы (по классификации Вихляевой Е.М. 1970), появившиеся у данных пациеток по истечении 3-6 месяцев после проведенного лечения, проявляющиеся в виде приливов жара к голове и верхней части туловища до 10 раз в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности у 7 пациенток, гипергидроза у 5 пациенток, раздражительности у 8 пациенток, подъема артериального давления у 5 пациенток и  пароксизмальной тахикардии у 2 пациенток. Таким образом, проведенный анализ результатов хирургического лечения аденомиоза показал отсутствие рецидивов заболевания в ближайшие 12-24 мес у всех пациенток и появление признаков климактерического синдрома у 14% пациенток пременопаузального возраста, которым проведена операция гистерэктомии без придатков.

Никем не оспаривается, что золотым стандартом для лечения наружных форм генитального эндометриоза, является лапароскопия. Основной задачей оперативного вмешательства при наружном генитальном эндометриозе явилась максимально полная деструкция эндометриоидных очагов, адгезиолоизис, удаление эндометриоидных кист яичников. После проведения разреза по краю капсулы эндометриоидной кисты проводилась ее энуклеация. Как правило, капсула кисты отслаивается механическим путем достаточно легко с последующей биполярной коагуляцией ложа кисты. В случае попадания шоколадного содержимого в брюшную полость, проводилась тщательная санация малого таза изотоническим раствором хлорида натрия. Ткань яичника при лапароскопии зашивалась по дополнительным показаниям: кровотечение, большие размеры резецированных поверхностей. Удаление капсулы кисты из брюшной полости осуществляли, предварительно поместив ее в контейнер для исключения контаминации с раневым каналом, и  выводили через 10 мм троакар в правой подвздошной области. На последнем этапе проводили тщательную санацию малого таза, проверку надежности гемостаза. У 9 женщин старше 40 лет (23%), не заинтересованных в репродуктивной функции, произведена аднексэктомия с соответствующей стороны, в остальных случаях- цистэктомия или резекция яичника. Таким образом, хирургическое лечение при эндометриоидных кистах в большинстве случаев осуществляли в объеме резекции яичника в пределах здоровых тканей. При ревизии брюшины обращали внимание на характер васкуляризации очагов. Отмечены белесоватые пузырьки, геморрагические пузырьки, звездчатые, желто-коричневые и пороховидные очаги.

Полученные результаты исследований позволили патогенетически обосновать включение в комплексную терапию наружного генитального эндометриоза антиоксидантных и противовоспалительных средств. 115 пациенток, которым было проведено хирургическое лечение, были разделены на четыре группы в зависимости от типа лечения. В 1-ую группу вошли 20 пациенток, которым после оперативного вмешательства не было назначено какой-либо специальной терапии. 2-ую группу составили 34 женщины, которые получали в послеоперационном периоде антиоксидантную и противовоспалительную терапию в течение 1 месяца. В 3-й группе, состоявшей из 20 больных проводилась комбинированная терапия - гормональная, антиоксидантная и противовоспалительная терапия. 41 женщина, вошедшая в 4-ую группу, получала только гормональную терапию. Длительность одного курса гормономодулирующей терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин) составила 4 месяца. Препарат вводился в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, №4. В качестве антиоксидантной терапии нами были использованы препараты в стандартных дозировках: трентал, витамины Е и С, а также иммуномодулирующий препарат галавит с противовоспалительным действием : трентал 100мг 3 раза в день в течение 1 месяца; витамин Е 100 мг 3 раза в день 1 месяц; витамин С 1г в сутки в течение 1 месяца; галавит - 100 мг/сут в/мыш ежедневно в течение 5 дней, далее по 100 мг через день - 10 инъекций (курс лечения - 15 инъекций). Галавит обратимо (на 6-8 ч) ингибирует гиперактивность макрофагов, уменьшает избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, образование перекисных соединений и применяется при острых и хронических воспалительных заболеваниях ЖКТ, при заболеваниях урогенитального тракта, при патогенетическом лечении острых инфекционных заболеваний, при гнойно-септических процессах в до- и послеоперационном периоде и для профилактики хирургических осложнений.

Эффективность проведенного лечения оценивалась как клинически, так и на основании лабораторных исследований (СА-125). Динамическое наблюдение (вагинальное или ректо-вагинальное и ультразвуковое исследования) за пациентками осуществлялось в ходе терапии при ежемесячных визитах и по окончании курса - через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения. Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на основе анализа динамики субъективных симптомов (болевого синдрома, диспареунии), состояния менструальной, половой, сексуальной и генеративной функции, частоты наступления беременности, возникновения рецидивов заболевания. Динамика изменения выраженности боли в процессе и после лечения представлена на диаграмме1.

Через 1 месяц после хирургического лечения во всех группах отмечалось снижение болевого синдрома (в среднем, на 4-5 баллов), что косвенно свидетельствует об эффективности проведенного оперативного вмешательства. Оценка результатов к концу 6-го месяца показала отчетливое снижение выраженности боли (на основании балльной системы оценки) в группах, получающих комплексное лечение с включением антиоксидантных средств (2-я и 3-я гр) в отличие от 1-й (без лечения) и 4-й групп, получавшей только гормональное лечение (p<0,05),

Графическое изображение динамики боли в изучаемых группах представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1.  Динамика уровня боли после лечения у больных наружным генитальным эндометриозом.

При оценке жалоб на диспареунию (через 1 месяц после операции) выявлено отчетливое их снижение: - в первой группе 1 (5%), во второй - 1 (2,94%), в третьей - 1 (5%), в четвертой - 2 (4,87%). Различия до и после лечения являются статистически достоверными (р<0,05). Анализ характера  менструального цикла после хирургического вмешательства показал, что у подавляющего большинства пациенток 1-й и 2- групп (85%) цикл нормализовался сразу после операции, у 5 (15%) пациенток после операции сохранились нарушения по типу перименструальных кровотечений, обильных менструаций. В 3-й группе восстановление менструальной функции после терапии а-ГРГ наблюдалось, в среднем, спустя 26,23,0 дней после последней инъекции препарата, и в 4-й группе, применявшей только гормональное лечение, через 30,32,2 дня. На фоне комплексной терапии с применением а-ГнРГ у всех пациенток наступила временная транзиторная аменорея: после однократного введения препарата аменорея наступила у 83(72,17%) женщин, после двух инъекций - у 100%. В течение 1,5-2х лет после проведенного хирургического и медикаментозного лечения частота наступления беременности по группам колебалась от 38 до 57 % среди женщин, желавших иметь беременность. Так, в 1-й группе больных, не получавших после хирургической операции какого-либо лечения, беременность наступила у 3 (38%) больных; во второй группе - 6 (40%) пациенток; в третьей - у 4 (57%) женщин наступила беременность и в четвертой группе - у 7 (44%) женщин. Таким образом, наибольший процент наступления беременности (до 57%) отмечен в третьей группе - у женщин, получавших после оперативного лечения наряду с гормональной антиоксидантную и противовоспалительную терапию. Частота рецидивов заболевания оценивалась в течение 1,5-2хлет после хирургического лечения. У женщин 1-й группы через 6 месяцев рецидив НГЭ отмечался в 1 (5%) случае, через 12 месяцев - у 2(10%) больных. Во 2-й группе пациенток рецидив возник спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства у 2 (5,9%) женщин. В 3-й группе больных рецидив диагностирован спустя 12 месяцев после операции у 1 (5%) женщины. И в 4-й группе рецидив возник у 1 (2,43%) женщины через 6 месяцев и у 2 (4,87%) - женщин через 12 месяцев после операции. Наличие рецидива подтверждено клиническими обследованиями, лабораторными (СА-125) показателями и данными ультразвукового исследования.

У всех 48 пациенток, у которых определялись показатели антиоксидантной защиты, провели их оценку - соотношения активных центров ЦП\ТФ и  NO-связывающей способности белков крови через 1, 3 и 6 месяцев после операции.

Полученные результаты представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Соотношение активных центров ЦП/ТФ у больных эндометриозом (1,2,3,4гр) до и после лечения. 

В 1-й группе больных  через 1 месяц после операции соотношение активных центров ЦП\ТФ снизилось на 11,2% по сравнению с исходным (2,58) и составило 2,29, но через 3 и 6 месяцев вновь повысилось, соответственно, до 2,37 (на 8,14%) и до 2,53 (на 1,94%), что приблизилось к показателю до лечения. Во 2-й группе женщин этот показатель снизился через 1 месяц на 17% по сравнению с исходным и составил 2,15. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечалась тенденция к его повышению - ЦП\ТФ составило 2,25 и 2,33, что, однако, ниже исходного значения на 13% и 10%, соответственно. В 3-й группе женщин соотношение активных центров ЦП\ТФ через 1 месяц после лечения снизилось  на 17% (2,15) по сравнению с исходным. Через 3 и 6 месяцев после операции также отмечалась тенденция к его повышению - ЦП\ТФ составило 2,31 и 2,41, что ниже показателя до лечения на 10,5% и 7%, соответственно. В 4-й группе женщин через 1 месяц после операции данный показатель снизился только на 5,4% (2,45), через 3 и 6 месяцев - на 10% и 4,3% и составил, соответственно, 2,33 и 2,47. Отмечена статистически значимая разница данного показателя во всех группах до лечения и после лечения - через 1, 3 и 6 месяцев по сравнению с группой контроля.

Несмотря на выявленную тенденцию роста показателя ЦП\ТФ через 6 месяцев после операции во всех группах, важно отметить, что во 2-й и 3-й группах пациенток, получавших комплексную терапию с применением антиоксидантных и противовоспалительных средств, его значения были достоверно ниже, чем у женщин, получавших только стандартную и гормональную терапию.

Показатель NO-связывающей способности белков крови после проведенного лечения также изменился. Результаты представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3. NO-связывающая способность белков крови  у больных эндометриозом (1,2,3,4 группы) до и после лечения.

В 1-й группе больных через 1 месяц после операции  показатель NO-связывающей способности белков крови повысился на 27,03% по сравнению с исходным и составил 20,58 усл.ед., но к 3 и 6 месяцам вновь начал снижаться  до 19,58 усл.ед. и 18,7 усл.ед., соответственно, что приблизилось к значению  показателя до лечения. Во 2-й группе женщин данный показатель повысился через 1 месяц на 26,16% по сравнению с исходным и составил 23,63 усл.ед. Через 3 и 6 месяцев после операции также отмечается тенденция к его снижению, но менее выраженная - он составил 22,18 усл.ед. и 21,57 усл.ед. соответственно, что достоверно выше, чем исходный на 11,8% и 15% (р<0,05). В 3-й группе обследованных данный показатель через 1 месяц после лечения значительно повысился - на 44,11% и составил 25,48 усл.ед. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечается тенденция к его снижению, но в меньшей степени, чем в предыдущих группах; этот показатель составил 23,13 усл.ед. и 21,66 усл.ед., что выше исходного на 30,8% и 22,5% соответственно (р<0,001). В 4-й группе женщин через 1 месяц после операции показатель NO-связывающей способности белков крови повысился на 12,54% и составил 19,12 усл.ед.; через 3 и 6 месяцев он составил 20,44 усл.ед. и 20,01 усл.ед. соответственно, что выше, чем до лечения на 19,8% и 17,3%, соответственно. Изменения NO-связывающей способности белков крови до и после лечения и в сравнении с группой контроля являются статистически достоверными (р<0,05). Следует подчеркнуть, что, как через 3 месяца, так и через 6 месяцев после операции значение NO-связывающей способности белков крови, как показателя оксидативного стресса, у больных 2-й и 3-й группы были существенно выше, чем у женщин I и IV групп, что как мы считаем, обусловлено действием антиоксидантных и противовоспалительных средств.

Таким образом, включение в комплексную терапию эндометриоза в течение 1 месяца после операции наряду с гормональным лечением антиоксидантных и противовоспалительных средств оказало положительное влияние на показатели окислительного стресса - общую антиоксидантную защиту белков крови (достоверное снижение показателя ЦП\ТФ и повышение NO - связывающей способности белков крови), что, безусловно, играет важную роль в оптимизации течения послеоперационного периода и улучшении отдаленных результатов лечения больных наружного генитального эндометриоза. Однако, учитывая тенденцию к возвращению изучаемых показателей к дооперационному (исходному) уровню через 6 месяцев после хирургического лечения, можно предположить целесообразность повторных курсов антиоксидантной и противовоспалительной терапии.

Таким образом, на основании жалоб пациенток, клинических данных показателей менструальной, половой, репродуктивной функции молодых женщин наряду с улучшением общего самочувствия, данных о достоверном улучшении показателей антиоксидантной защиты, патогенетически оправданным является включение антиоксидантных и противовоспалительных с иммуномодулирующими свойствами средств для оптимизации лечения генитального эндометриоза.

Результаты проведенных исследований явились основанием для разработки системы дифференцированных диагностических и лечебных мероприятий при генитальном эндометриозе.

I этап обследования женщин с подозрением на эндометриоз в условиях женской консультации включает: подробное изучение анамнеза, консультация смежных специалистов по показаниям (терапевтом, проктологом, урологом, окулистом, отоларинголом, стоматологом для выявления осложнений и исключения экстрагенитальной патологии), общепринятые лабораторные и инструментальные методы обследования; исследование концентрации опухолевых маркеров СА 125, СА 19-9, РЭА методом иммуноферментного анализа; оценка гинекологического статуса: состояние наружных гениталий, промежности, преддверия влагалища; осмотр в зеркалах (длина, объем, форма шейки матки, наличие деформирующих рубцов, патологических изменений); бактериоскопическое исследование мазков; онкоцитологическое исследование мазков с шейки матки; простая и расширенная кольпоскопия; УЗИ малого таза. По показаниям проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала; биопсия шейки матки с гистоморфологическим исследованием; установление предварительного клинического диагноза. При выявлении кистозных форм эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников)больная направляется на оперативное лечение. При отсутствии таковых проводится комплексная этиотропная терапия выявленной сопутствующей патологии гениталий воспалительного генеза, при котором используются антибактериальные, противовоспалительные, иммуномодулирующие препараты по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными бактериоскопического и бактериологического исследования.

II этап: Пациентка направляется в гинекологический стационар для подтверждения диагноза - проводятся эндоскопические методы исследования: гистероскопия, диагностическая и лечебная лапароскопия с обязательной гистологической верификацией.

III этап. Иммуногистохимические исследования эндометрия- экспрессия ароматазы, матриксных металлопротеиназ, маркера пролиферации Ki-67, СЭФР, активатора и ингибитора апоптоза bcl-2, bax; генетические исследования- ДНК-анализ полиморфизма гена ароматазы CYP19 и гена детоксикации GSTM1; исследование активных центров трансферрина с целью прогноза клинического течения.

IV этап. После проведенного обследования выставляется клинический диагноз в соответствии с клинической классификацией внутреннего эндометриоза предложенной Адамян и соавт. (1998) и наружного эндометриоза по классификации AFS (1985). На основании дополнительного комплексного клинико-морфологического и молекулярно-биологических методов дообследования определяется прогноз рецидивирования, эффекта планируемой медикаментозной терапии и выбор мер профилактики с формированием групп риска и лечебной тактики с применением противовоспалительных и антиоксидантных средств. Больные с положительной экспрессией ароматазы в эндометрии, а также патологической экспрессией маркеров ангиогенеза, апоптоза и пролиферации относятся к группе риска по рецидивированию и более тяжелому клиническому течению. Пациентки с сочетанным генетическим полиморфизмом гена ароматазы (CYP19) и глютатионтрансферазы М (GSTM) относятся к группе риска по низкой эффективности медикаментозного лечения и персистенции (или) рецидивирования заболевания. Больные с нарушенной структурой железотранспортных белков являются группой риска по развитию окислительного стресса, которым наряду с хирургическим и (или) гормональным показано противовоспалительное лечение с антиоксидантными средствами с повторными курсами антиоксидантной терапии в группах риска через 6мес.

V этап. Диспансерное наблюдение проводится с обязательным УЗИ-контролем и исследованием уровня онкомаркера СА-125 каждые 6мес в течение 24 мес. После выполнения радикальных оперативных вмешательств противорецидивная гормонотерапия не показана. После удаления яичников с целью профилактики посткастрационного синдрома показана заместительная гормонотерапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

ВЫВОДЫ

1. Для больных аденомиозом и наружным генитальным эндометриозом характерны высокая частота перенесенных и сопутствующих воспалительных заболеваний, инвазивных внутриматочных вмешательств, а также отягощенность акушерско-гинекологического, наследственного и аллергологического анамнеза.
2. Эктопический и эутопический эндометрий при генитальном эндометриозе обнаруживают общие молекулярно-биологические нарушения в виде положительной экспрессии ароматазы, повышенной экспрессии эстрогеновых рецепторов, маркеров пролиферации и инвазии, активации ангиогенеза, снижения апоптоза, что свидетельствует об их морфологической схожести и патогенетическом единстве.
3. Важными качественными характеристиками эутопического эндометрия при генитальном эндометриозе являются повышение экспрессии Ki-67, СЭФР, эстрогеновых рецепторов, повышенный апоптотический индекс bcl-2/bax и индекс инвазии MMP-2/TIMP-2, что в совокупности может способствовать нарушению нормальных секреторных преобразований, а при попадании в брюшную полость - выживанию, адгезии, инвазии и пролиферации клеток эндометрия в эктопических местах.
4. Существенным молекулярно-биологическим фактором, обнаруженным в эутопическом эндометрии при эндометриозе, является патологическая экспрессия ароматазы, способной в силу своей биологической активности привести к локальной гиперэстрогении. Выявлена положительная корреляционная связь между уровнями экспрессии ароматазы и маркера пролиферации Ki-67, эстрогеновых рецепторов и ММР-2, а также стадией заболевания, выраженностью болевого синдрома и наличием хронического эндометрита.
5. Сочетание полиморфных вариантов гена ароматазы (CYP 19) и гена детоксикации GSTM ассоциировано с более тяжелыми стадиями (3-4 ст.) развития эндометриоза, болевым синдромом и рецидивирующими формами заболевания. По исследованию гена детоксикации GSTT не обнаружено какой-либо ассоциативной связи как с другими изученными генами, так и с основными клиническими проявлениями заболевания.
6. У больных наружным генитальным эндометриозом в плазме крови  и перитонеальной жидкости выявлено снижение концентрации активных центров основных железосвязывающих белков трансферрина и лактоферрина, а также увеличение NO-связывающей способности белков крови. Обнаруженные нарушения свидетельствуют о нарушении баланса в системе оксидант/антиоксидант с развитием окислительного стресса на системном и локальном уровнях. Зависимость между уровнем изменения соотношения активных центров ЦП/ТФ, NO-связывающей способностью белков крови и стадиями наружного генитального эндометриоза отсутствует.
7. Исследования клеточного состава перитонеальной жидкости у больных наружным генитальным эндометриозом позволили выявить 2 типа макрофагов - фагоцитирующий и секретирующий. Электронно-микроскопическая картина состояния макрофагов показывает их морфофункциональную недостаточность.
8. На основании выявленных молекулярно-биологических характеристик эктопического и эутопического эндометрия, ассоциативных связей сочетанного полиморфизма изученных генов, качественного состояния макрофагов перитонеальной жидкости, а также железосвязывающих белков на системном и локальном уровнях и NO-связывающей способности белков крови можно рассматривать эндометриоз как болезнь целого организма. Женщины с нарушениями молекулярно-биологических показателей в эндометрии и сочетанным генетическим полиморфизмом имеют факторы риска развития, более тяжелого клинического течения, рецидивирования эндометриоза и нуждаются в диспансерном наблюдении, своевременном назначении противорецидивной терапии с включением противовоспалительных и антиоксидантных средств.
9. Хирургическое лечение больных генитальным эндометриозом может проводиться лапаротомным, лапароскопическим, влагалищным, комбинированным  доступами. Доступом выбора является лапароскопический, в связи с лучшей визуализацией, снижением инвазивности вмешательства и кровопотери, быстрой послеоперационной реабилитацией. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо руководствоваться не только тяжестью и распространенностью патологического процесса, но и возрастом пациенток, состоянием репродуктивной функции.
10. После радикального хирургического лечения аденомиоза отмечено отсутствие симптомов заболевания в ближайшие 12-24 мес у всех пациенток и появление признаков климактерического синдрома у 14% пациенток пременопаузального возраста, которым проведена операция гистерэктомии без придатков. Для улучшения качества жизни и профилактики климактерического синдрома данной клинической группы показано проведение комбинированной заместительной гормональной терапии, как при сохраненной матке.
11. После хирургического лечения пациенток наружным генитальным эндометриозом в течение 2-х лет наблюдения клинические рецидивы (возобновление болей, нарушений менструального цикла, диспареунии) заболевания выявлены у 10% больных. Применение в комплексной терапии больных наружным генитальным эндометриозом антиоксидантных и противовоспалительных средств патогенетически обоснованно и позволило улучшить качество жизни женщин, снизить количество клинических рецидивов данного заболевания на 5% и повысить процент наступления беременности на 17%.

Практические рекомендации

- На основании комплексного иммуноморфологического исследования соскоба эутопического эндометрия можно диагностировать, прогнозировать развитие и клиническое течение генитального эндометриоза.

- Обнаружение положительной экспрессии ароматазы в эктопических очагах, а также в эутопическом эндометрии при аденомиозе (в 58%) и наружном эндометриозе (80%), ее связи со стадией распространения заболевания и выраженностью болевого синдрома позволяет рассматривать данный фермент как перспективный для диагностики и разработки новых подходов к терапии эндометриоза с применением ингибиторов ароматазы. Высокая ассоциация положительной экспрессии ароматазы с воспалительными заболеваниями женской половой сферы обосновывает необходимость их своевременного выявления и лечения.

- Исследование сочетанного полиморфизма генов ароматазы CYP19 и детоксикации GSTM можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска развития и прогноза клинического течения эндометриоза.

- Для оценки антиоксидантного статуса при эндометриозе целесообразно исследование структур основных железотранспортных белков - трансферрина и лактоферрина.

- Комплексную терапию наружного генитального эндометриоза целесообразно осуществлять дифференцированно, с применением  антиоксидантных и противовоспалительных средств. Вопрос о назначении послеоперационной терапии решается индивидуально. Пациенткам после радикального хирургического лечения аденомиоза показана комбинированная заместительная гормональная терапия.

- Хирургическое лечение является патогенетически обоснованным, а лапароскопический доступ - приоритетным и оптимальным. Выбор метода терапии зависит от возраста пациентки, состояния ее репродуктивной функции, локализации, распространенности и тяжести течения процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., Гусаева Х.З., Сонова М.М. Глава в монографии Эндометриозы. Москва, Издательство. Медицина, 2006. С. 416.
2. Сонова М.М., Киселев С.И., Борзенкова И.П. Структура сочетанных заболеваний при эндометриозе.//Материалы международного конгресса Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, М.,2006.-С.128-129.
3. Адамян Л.В., Осипова А.А., Киселев С.И., Сонова М.М., Борзенкова И.П. Фоновые заболевания генитального эндометриоза.//Материалы международного конгресса Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, М.,2006.-С.96-97.
4. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Опаленков К.В., Борзенкова И.П., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р. Особенности процессов пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе.//Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя.-М.,2007.-С.314.
5. Адамян Л.В., Бургова Е.Н., Осипова А.А., Сонова М.М. Лактоферрин и его роль в генезе генитального эндометриоза.//Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя.-М.,2007.-С.313.
6. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Опаленков К.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Барсанова Т.Г., Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Инвазивная активность и неоангиогенез в гистогенезе генитального эндометриоза. //Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя.-М.,2007.-С.403.
7. Сонова М.М., Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Опаленков К.В., Осипова А.А., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р., Борзенкова И.П. Рецепторный статус и экспрессия ароматазы цитохрома Р450 эутопическим и эктопическим эндометрием при генитальном эндометриозе.//Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя.-М.,2007.-С.521-522.
8. Сонова М.М., Осипова А.А. Роль макрофагов перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе.//Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя.-М.,2007.-С.522-523.
9. Сонова М.М., Борзенкова И.П. Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза.//ХХХ Юбилейная итоговая конференция молодых ученых. Труды конференции.-М.,2008.-С.313-315.
10. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Осипова А.А., Борзенкова И.П., Яроцкая Е.Л., Арсланян К.Н. Экспрессия матриксных металлопротеиназ в эндометрии при генитальном эндометриозе.//Проблемы репродукции. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи. Спец. выпуск.-М.,2008.-С.257.
11. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Осипова А.А., Борзенкова И.П. Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза.//Проблемы репродукции. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи. Спец. выпуск.-М.,2008.-С.257-258.
12. Адамян Л.В., Бургова Е.Н., Сонова М.М., Осипова А.А., Поддубная О.Н.. Лактоферрин и генитальный эндометриоз.//Проблемы репродукции. Спец. выпуск. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи.М.,-2008.-С.261.
13. Адамян Л.В., Сонова М.М., Залетаев Д.В., Осипова А.А., Поддубная О.Н.. Связь генов детоксикации с развитием эндометриоза.//Проблемы репродукции. Спец. выпуск. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи. М.,-2008.-С.261-263.
14. Поддубная О.Н., Сонова М.М.. Антиоксидантный статус и его роль в патогенезе наружного генитального эндометриоза.//Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. Курск.-2008.-С.177-178.
15. Сонова М.М., Антонова С.О.. Молекулы адгезии (iSCAM-II, L-Selectin) и их роль в патогенезе наружного эндометриоза. //Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. Специальный выпуск. - М., 2008.-С.100.
16. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Осипова А.А., Арсланян К.Н., Яроцкая Е.Л., Борзенкова И.П. Роль процесса пролиферации в патогенезе эндометриоза. //Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. Спец. выпуск. - М., 2008.-С.82.
17. Адамян Л.В., Сонова М.М., Бургова Е.Н., Арсланян К.Н., Поддубная О.Н. NO-связывающая способность белков крови у больных наружным эндометриозом. //Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. Спец. выпуск. - М., 2008.-С.83.
18. Адамян Л.В., Бургова Е.Н., Сонова М.М., Сереженков В.А., Осипова А.А., Яроцкая Е.Л., Арсланян К.Н., Поддубная О.Н.. Нарушения транспорта железа и антиоксидантная защита при наружном генитальном эндометриозе. //Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. Спец. выпуск. - М., 2008.-С.84.
19. Сонова М.М., Поддубная О.Н.. Роль лактоферрина в генезе генитального эндометриоза. //Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. Курск, -2008- С. 182-183.
20. Сонова М.М., Поддубная О.Н.. Отношение церулоплазмина к трансферрину как показатель антиоксидантной защиты у больных наружным генитальным эндометриозом.//Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- 2008.- Москва -  С. 315-316.
21. Поддубная О.Н., Сонова М.М.. Показатели NO - связывающей способности крови у больных наружным генитальным эндометриозом. //Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- 2008. - Москва -  С. 255-256.
22. .В.Адамян, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, А.А.Осипова, К.Н. Арсланян, О.Н.Поддубная. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз (обзор литературы). //Проблемы репродукции. Ц 2008. -  №4. - С. 6-10.
23. Сонова М.М. Состояние некоторых металлосвязывающих белков как показатель антиоксидантной защиты у больных наружным генитальным эндометриозом. //Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Вологоградской области. - 2008.- Приложение №1. Свободнорадикальная медицина и антиоксидантная терапия, С.27.
24. .В.Адамян, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, К.Н. Арсланян, О.Н.Поддубная. Применение антиоксидантных и противоспалительных средств в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза. //Проблемы репродукции. Спец. выпуск. Материалы третьего международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи. Москва - 2009. - С.162.
25. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Опаленов К.В., Осипова А.А., Борзенкова И.П.,  Мовтаева Х.Р.  Экспрессия ароматазы цитохрома Р450 в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. //Архив патологии.- 2008.- №5. Ц С. 16-19.
26. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Сонова М.М., Опаленов К.В., Осипова А.А., Борзенкова И.П.,  Мовтаева Х.Р. Роль ароматазы цитохрома  Р450 в патогенезе эндометриоза. //Хирург. - 2008.- №8 . Ц С. 52-57.
27. .В. Адамян, А.А.Осипова, М.М.Сонова. Эволюция гормональной терапии эндометриоза (обзор литературы). //Проблемы репродукции.-2006.-№5 - С.11-16.
28. .В. Адамян, Е.Н. Бургова, М.М. Сонова, К.Н. Арсланян. Значение системы антиоксидантной защиты в патогенезе и лечении больных  генитальным эндометриозом. //Российский вестник акушера-гинеколога.-2008.-Т8-№6-С.20-23.
29. .В. Адамян, М.М. Сонова. Лечение эндометриоза: поиск продолжается. // Новая аптека.-2009.-№3.-С.19-21.
30. Сонова М.М. Эндометриоз и эндометриоидный рак: что нового? //Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/Онкогинекология. -2008.-№4 ЦС. 48-51.
31. Сонова М.М. Роль макрофагов перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе. //Инновационный университет практическому здравоохранению. Сборник научных работ.-2008.-Т13.-С.131-134.
32. Сонова М.М. Связь полиморфизмов генов детоксикации с развитием эндометриоза. //Инновационный университет практическому здравоохранению. Сборник научных работ.-2008.-Т13.-С.134-136.
33. Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю., Сонова М.М., Яроцкая Е.Л. Миома матки: современные хирургические и альтернативные технологии в лечении. //Здравоохранение и медицинские технологии.- 2008-№1.С 30-33.
34. Сонова М.М., Адамян Л.В. Связь полиморфизма генов детоксикации с развитием эндометриоза. //Медицинский вестник МВД.-2007.-№5(30).-С.42-43.
35. Адамян Л.В., Бургова Е.Н., А.А.Осипова, Сонова М.М. Лактоферрин и генитальный эндометриоз.//Журнал акушерства и женских болезней. Спецвыпуск. -2007.- Т LVII.- С.122.
36. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А., Сонова М.М, Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза. //Журнал акушерства и женских болезней. Спец.выпуск.-2007.- Т LVII.- С.123-124.
37. Сонова М.М, Осипова А.А. Роль перитонеальных макрофагов в патогенезе генитального эндометриоза. //Журнал акушерства и женских болезней. Спец.выпуск. -2007.- Т LVII.- С.132-133.
38. Сонова М.М., Бургова Е.Н., Сереженков В.А., Адамян Л.В., Ванин А.Ф. Активный центр лактоферрина из перитонеальной жидкости при генитальном эндометриозе- исследование методом ЭПР. //Материалы конференции Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека. Смоленск, 2007. - С.-382.
39. Сонова М.М., Адамян Л.В., Сереженков В.А., Бургова Е.Н. Оценка показателей оксидативного стресса при наружном генитальном эндометриозе. //Доклады и тезисы всероссийской конференции молодых ученых и III школа им.акдемика Н.М.Эмануэля Окисление, окислительный стресс, антиоксиданты.М.,-2008.-С.273-275.
40. Сонова М.М. Гены детоксикации как кандидатные гены генитального эндометриоза. //Вестник новых медицинских технологий. Ц 2009 - T.XVI. -№1. - С.79-80.
41. Адамян Л.В., Бургова Е.Н., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Поддубная О.Н. Нарушение транспорта железа и его роль в формировании окислительного стресса при наружном генитальном эндометриозе. //Проблемы репродукции.- 2009.-№3.- С. 8-10.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине