Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МОХАМЕД ГАМАЛ ЕЛДИН МАНСУР АЛИ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидат медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО  Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Ботвиньев  Олег Константинович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Хавкин Анатолий Ильич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделение гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

ыскина Галина Афанасьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБУЗ МО л Московский областной научно-исследовательский клинический институт и.м. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится л___________2012 г. в ________ часов  на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.10 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомится в ГЦНМБ ГБОУ ВПО  Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан л_____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор ______ Эрдес Светлана  Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность изучения синдрома раздраженного кишечника (СРК) у детей в многом определяется его достаточно высокой распространенностью.

По данным ряда авторов среди детей школьного возраста и подростков она достигает 16% (Баранов А.А.,El-Baba M. F., Windle M. L., Piccoli D. et al. 2007). А согласно W.El- Matary, C. Spray, B. Sandhu  (2004), у 36% детей, страдающими хронически рецидивирующими болями в животе, диагностируется синдром раздраженного кишечника.

Некоторые авторы (Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С., Drossman D.A., 2006) указывают, что реальная распространенность СРК значительно выше, т.к. более одной трети пациентов испытывают симптомы СРК с раннего возраста, когда постановка диагноза затруднена из-за неточной детализации ребенком признаков заболевания.

Столь частое обнаружение СРК у детей может быть связано с процессами постепенного становления функций всех органов и систем ребенка, включая в постнатальном онтогенезе пищеварительный тракт и медленным формированием оптимума функций со стороны регуляторных систем организма.

И к тому же недостаточно знакомы с данной проблемой многие педиатры. В то же время у пациентов с СРК ухудшение качества жизни нередко сопоставимо с таковыми при тяжелых органических заболеваниях.

Несмотря на высокую частоту и распространенность патологии, многие вопросы возникновения, течения, диагностики и лечения СРК остаются недостаточно изучены, что явилось основным для проведения нашего исследования.

Цель исследования: выявить особенности возникновения и течения различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей и разработать подход к терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить клинику различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
2. Определить состояние ЦНС и вегетативной нервной системы при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника.
3. Определить вклад инфекционных факторов в формировании различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
4. Выявить вклад нервно-психологических факторов в формировании различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
5. Разработать подход к терапии.

Научная новизна исследования.

• Впервые проведено комплексное обследование больных детей с СРК с целью выявления факторов, влияющих на формирование патологии.
• Впервые изучено влияние психо-эмоциональных нарушений у детей на формирование различных вариантов СРК.
• Впервые проведена комплексная оценка наличия вегетативных отклонений у больных с различными вариантами СРК.
• Впервые выявлен вклад инфекционных факторов в формировании различных вариантов СРК у детей.
• Выявлена необходимость коррекции вегетативных отклонении и псхоэмоциональных нарушений у детей с различными вариантами СРК

       

       

Практическая значимость работы:

Проведенное исследование позволило обозначить факторы риска формирования различных вариантов СРК у детей.

Полученные результаты способствуют совершенствованию решения сложных дифференциально-диагностических задач СРК, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки и органическими ее поражениями. Результаты наших исследований позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.

Разработаны рекомендации по ведению и лечению этих больных  для коррекции их  психо-вегетативного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для детей с различными вариантами СРК характерен отягощенный анте- и интранатальный анамнез и распространение в семье патологии связанной с ЖКТ.
2. Ведущим фактором возникновения СРК является изменение стереотипа жизни, далее нарушение режима и качества питания. А так же имеют значение перенесенные кишечные инфекции, особенно у детей с СРК с диареей.
3. У детей с СРК имеются нарушения на уровне регуляции исходного вегетативного тонуса, особенно у больных с клиническим вариантом СРК с запором.
4. У больных с СРК имеются различные изменения психосоциального статуса. Повышенная тревожность особенно характерна для детей с вариантом СРК с диареей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в работе отделения гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, в педагогическом процессе на кафедре педиатрии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на расширенном заседании кафедры педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

ичный вклад автора. Автором непосредственно был произведен выбор направления исследования, отбор материала, клиническое наблюдение за 146 исследуемыми больными, произведен аналитическая и статистическая обработка полученных результатов и проведено активное обсуждение материалов исследования в научных публикациях и докладах. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических и гастроэнтрологических отделений клинической базы кафедры и используются в учебном процессе.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Публикации

По материалам работы опубликованы 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, утвержденном ВАК. 

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 18 таблицами и 7 диаграммами, 3 схемами. Список литературы содержит 164 источник, в том числе 84 иностранных.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на кафедре педиатрии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой - профессор О.К. Ботвиньев) в период с 2009 по 2012 годы на базе Детской городской клинической больницы №9 имени Г.Н. Сперанского (главврач к. м. н. - П.П. Продеус), в отделении гастроэнтерологии (зав. отделением  к. м. н. - Н. В. Давиденко)

В исследование включено 146 детей с различными вариантами СРК, в возрасте от 3 до 17 лет, находившихся в отделении гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, которым после полного клинического, лабораторного и инструментального обследования в условиях стационара в соответствии с Римскими критериями III был установлен диагноз СРК. В результате стационарного обследования у детей были исключены инфекционные, органические, врожденные и наследственные заболевания кишечника. Критериями исключения служили: лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью или мелена, появление алой крови в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

В результате комплекса обследования дети были разделены на 3 клинические группы:

Первая группа - 98 детей в клинике СРК, которых преобладали запоры,

Вторая группа - 13 детей с преобладанием диареи,

Третья группа - 35 детей со смешанными нарушениями.

Обследование детей включало комплекс клинических, лабораторных, инструментальных методов.

А так же проведена оценка психосоциального и вегетативного статуса детей.

Изучен семейный, анамнез беременности и родов у матери, а так же наличие перинатальной энцефалопатии.

Проведена оценка массо-ростовых показателей при рождении.

Анамнез заболевания включал в себя выявление жалоб ребенка:

- боли в животе: их локализация, интенсивность, периодичность возникновения, зависимость от приема пищи;

- нарушения стула: запоры - длительность задержки стула, форма стула; поносы - частота стула и его характер,

Наличие позыва в ночное время (во время сна) и патологических примесей в кале, которые исключают диагноз СРК.

Клинический осмотр детей проводился по стандартной методике, включающей непосредственно осмотр, методики перкуссии, аускультации и пальпации.

Для оценки психосоциального статуса ребенка возрасти старше 12Цти лет были использованы:

- факторный опросник Р.Кеттелла (многомерная методика для, оценки свойств нормальной личности, описания личностной структуры человека и выявления личностных проблем).

- патохарактерологический опросник А.Е. Личко. (предназначен для определения типов характера при психопатиях, психопатических состояниях, а также при акцентуациях характера, являющихся крайними вариантами нормы).

- тест Спилберга-Кондаша (определяет уровень тревожности).

- шкалы Гамильтона, Цунга (уровень тревоги и депрессии)

С целью оценки функциональной активности головного мозга детям с СРК было проведено электроэнцефалография (ЭЭГ) и Эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ)

Проведена оценка исходного вегетативного тонуса с помощью таблицы признаков (разработанной А.М.Вейном, модифицированных для детей Н.А.Белоконь, 1987). Для характеристики исходного вегетативного тонуса всем больным проведено исследование кардиоинтервалографии (КИГ).

Нами был оценен индекс напряжения (ИН) в условных единицах. ИН - суммарный показатель, наиболее полно отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма.

Полученные показатели сравнивали с нормальными величинами и результатами полученными у здоровых детей данных возрастных групп (Куберг М. Б. с соавт., 1985). Величина ИН менее 30 УЕ рассматривался как ваготония, ИН от 30 до 90 УЕ, оценивался как эйтония, ИН от 91 до 120 УЕ интерпретировался как симпатикотония, а ИН выше 120 УЕ как гиперсимпатикотония.

Эндоскопическое исследование также проводилось натощак на аппаратах Pentax FG - 24V, 24W или Fujinon FG - 1Z. При выполнении ЭГДС была проведена подробная оценка моторных нарушений и морфологических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Ультразвуковое исследование проводилось натощак на аппаратах Acuson 128XP/10 или ESAOTE BIOMEDICA AU 4 Idea.

Рентгенологическое исследование кишечника проводилось на аппарате APELEM S.A. 30035 NIMES. В качестве контрастного вещества использовали суспензию сульфата бария, которая принималась за 15 часов до проведения исследования, исследование выполнялось натощак.

При проведении рентгенологического исследования уделялось особое внимание выявлению внутренних фенотипических признаков СРК.

Также учитывались другие патологии, по показаниям дети были консультированы специалистами (окулист, невропатолог, кардиолог, нефролог, оториноларинголог).

Обработку полученных данных проводили по общепринятым методикам вариационной статистики (критерия t Стьюдента - Г.Ф. Лакин 1973).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анте- и интранатального анамнеза показал, что дети с СРК часто рождались от патологически протекавшей беременности и родов. У 106 (72,6%) детей отмечались различные неблагоприятные факторы. У значительного числа беременных - 89 (60,2%) отмечались явления токсикоза, у 47 встречалась угроза выкидыша (32,1%), слабость родовой деятельности  - у 32 (21,9%). Несколько реже отмечалась анемия - у 27 (18,4%), преждевременные роды - у 22 (15,0%), гестозы - у 19 (13,0%) женщин.

Анализ антропометрических показателей при рождении у детей с СРК показал, что масса-ростовые характеристики достоверно не отличались от показателей здоровых детей.

(Таблица 1)

Основные антропометрические показатели при рождении у  здоровых и больных детей.

Таблица 1

показатель	группа детей	Масса тела (г)	Длина тела (см)
Мm	СРК	3325 41,5	51,2 0,20
	здоровые	3371 20	51,2 0,10
	СРК	469	2,2
	здоровые	486	2,4
сw (%)	СРК	14,2	4,5
	здоровые	14,4	4,7
n	СРК	128	128
	здоровые	607	607

М - среднее значение признака, m - его ошибка; - стандартное отклонение;

сw (%) - коэффициент вариации; n - число обследованных детей.

Из анамнеза известно, что в постнатальном периоде у детей с СРК выявлены следующие особенности ЦНС: синдром гипервозбудимости - повышенная возбудимость, тремор верхних и нижних конечностей, выраженные кишечные колики, синдром срыгивания и рвот, которые трактовались как ранние проявления синдрома вегето-висцеральных дисфункций. В группе детей с преобладанием запоров перинатальная патология и вегето-висцеральная дисфункция  в анамнезе отмечены у 55,4 % что гораздо чаще (р<0,05), чем у детей с преобладанием диареи и смешанным типом течения СРК - 8,9 % и 2,7 %  соответственно.

Было выявлено, что начало болезни или ее обострение у детей чаще всего было связано со стрессовыми воздействиями на ребенка (70,4%) и нарушением образа жизни (18,4%). Значительно реже среди психотравмирующих ситуаций у обследованных детей встречались: неопределенность перспектив трудоспособности и учебы, страх не соответствовать ожиданиям окружающих, неудовлетворенность материальным положением семьи.

Нарушения взаимоотношений со сверстниками приводило к провокации заболевания у 14,4% детей, при этом ухудшение отношений с сотрудниками дошкольно-школьных учреждений приводило к появлению симптомов СРК только у 7,2% детей. Конфликты с родителями сопровождались обострением СРК у 20,8% детей, а развод или ухудшение взаимоотношений между родителями у 28% детей. В то время как изменения образа жизни (большое количество дополнительных обучающих программ, длительные поездки, сухомятка, редкие приемы пищи и т.д.) сопровождалось проявлениями СРК у 18,4% детей.

Необходимо отметить, что для всех обследованных было характерно отсутствие клинических проявлений СРК в ночное время. Но если у ребенка был нарушен сон, то после пробуждения у него могли появляться характерные для СРК жалобы.

Семейный анамнез отягощен по патологии желудочно-кишечного тракта у 98 (67,1 %) детей. Наиболее часто отмечались воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта: хронические гастродуодениты у 60 (61,2%), язвенная болезнь у 10 (10,2%), гастроэзофагально-рефлюкснная болезнь у 12 (12,2%), а также панкреатиты у 8 (8,16%) больных. Также среди родственников были выявлены некалькулезные холециститы у 5, ЖКБ у 3, СРК у 11 пациентов.

В клинических анализах крови и мочи, кала на яйца глист, простейшие, соскобе на энтеробиоз, на кишечную группу и вирусы, диастазу мочи, РПГА на сальмонеллез иерсиниоз, дизентерию и тифо - паратифозную  группы -патологических изменений не отмечено. В биохимическом анализе крови у 3-х больных выявлена гипербилирубенимия за счет прямого билирубина.  Биохимический анализ мочи выявил оксалатурию у 21 (14%) ребенка.

При проведении УЗИ брюшной полости выявлено незначительное увеличение размеров поджелудочной железы у 30 (20,5%), гепатомегалия у 10 (6,8%), аномалию развития желчного пузыря у 6 (4,1%) детей.

Путем опроса и анкетирования выявлено, что начало болезни или ее обострение у 63 (43%) детей было связано со стрессовыми воздействиями. Стресс был обусловлен изменениями стереотипа жизни: конфликтами в образовательных учреждениях - 17 детей (12%), в результате напряженной обстановке в семье - 27 (19%), разводом родителей - 38 (26%), изменением стереотипа жизни  (поступление в дошкольное учреждение, школу, окончание начальных классов, большое количество дополнительных обучающих программ, а так же нарушение режима и качества питания - отсутствие завтрака, сухоедение, дефицит жидкости) - у 23 детей (15,7%). (Таблица 2)

Психотравматическое воздействие на детей с различными вариантами СРК.

  Таблица 2

Изменение стереотипа жизни	I группа n=98	II группа n=13	III группа n=35
Первое посещение дошкольного учреждения	6	4	3
Первое посещение школы	3	1	2
Большое количество обучающих программ	1	3	2
Развод родителей	16	1	11
Напряженная обстановка в семье	18		9
Конфликт в образовательном учреждении	9	2	6

Важно отметить, что наиболее частыми сочетаниями причин стрессового состояния детей являлись конфликтные отношения с педагогами и детьми в образовательных учреждениях, а также напряженная обстановка в семье и развод родителей.

Анализ инфекционного анамнеза детей с СРК показал, что бактериально-вирусные острые кишечные инфекции (ОКИ) перенесли 39 (26,7%) детей. До дебюта СРК от перенесенной острой кишечной инфекции проходило от 1 года до 4 лет, за это время у детей не было жалоб со стороны ЖКТ. В большинстве  случаев острая кишечная инфекция была вызвана ротавирусом (30 детей - 78%), реже выделялись сальмонеллы  (17%), иерсини (5%). Среди детей, перенесших острые кишечные инфекции наиболее часто выявлялось течение СРК с диарей - 8 детей (61,5%; р=0,05). Реже диагностировалось СРК со смешанным типом течения - 12 детей (34,2%) и СРК с преобладанием запором 19 детей(19,3%).

При анализе ведущих симптомов СРК в общей группе детей, выявлено, что боли или ощущения дискомфорта в животе на момент обследования зарегистрированы у 100% больных. Боль локализовалась внизу живота у 89 (61%), по ходу толстого кишечника у 42 (29%), без четкой локализации - 14 (10%) детей.

Преимущественно боль носила тупой ноющий характер - 93 (64%), схваткообразный характер отмечен у 52 (36%) больных. Связь с актом дефекации отмечали 83 (57%) больных. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Повышенное газообразование с чувством распирания отмечалось у 83 (57%) больных.

У детей с СРК с запором (n=98) ведущими были жалобы на вздутие живота и урчание кишечника (70 детей - 71%); наиболее часто отмечались боли в нижней части живота (86 детей - 88,7%), в то время как боли в верхней части живота отмечались у 12 (12,3%) обследованных детей данной группы, у 94 (96,2%) обследованных пациентов этой группы отмечалось отсутствие стула в течение трех и более дней, у 75 (77,5%) детей отмечалось затруднение при акте дефекации. В большинстве случаев возникновение боли или уменьшение ее было связано с метеоризмом, уменьшающемся после опорожнения кишечника.

Так, возникновение боли по ходу кишечника у 42 пациентов этой группы (43%) было связано с наличием запора или метеоризмом. После опорожнения кишечника уменьшался болевой синдром или его исчезновение отмечали 41 больной, что составило 42,5% от всех обследованных в группе. У 7 пациентов (7,5%) характер болей после опорожнения кишечника остался неизменным. (Т а б л и ц а 3)

Клиническая симптоматика у детей с различными вариантами СРК

Т а б л и ц а 3

№ п/п	Клинические симптомы	СРК с запором n=98	СРК с диареей n=13	СРК с Смешанном типом n=35
1	Боли в верхней половине живота	12 (12,3%)	8 (65%)	-
2	Боли в нижней половине живота	86 (88,7%)	5 (35,%)	35 (100%)
3	Вздутие живота и урчание кишечника	70 (71%)	9 (69,2%)	4 (11,4%)
4	Стул реже 3 раз в неделю	94 (96,2%)	Ц	6 (16,6%)
5	Стул чаще 3 раз в день	Ц	8 (61%)	4 (11,1%)
6	Затруднения при дефекации	75 (77,5%)	_	27 (77,7%)
7	Кашицеобразный стул	Ц	10 (77%)	11 (33,3%)
8	Стул повышенной твердости и сухости	94 (96,2%)	Ц	21 (61,1%)
9	Слизь в кале	_	7 (54%)	4 (11,1%)
10	Чувство неполного опорожнения кишечника	49 (50,0%)	11 (86,2%)	8 (22,2%)

В клинике больных с СРК с диареей (n=13) ведущими были жалобы на частый жидкий стул -  (10 детей - 77%), наличие слизи в кале (7 больных -  54%), вздутие живота и урчание кишечника (9 детей - 69,2%), чувство неполного опорожнения кишечника (11 детей - 86,2%). Локализация болевых ощущений была различной.

Наиболее часто больные отмечали наличие болевых ощущений, причём в верхней части живота в 2 раза чаще (8 детей - 65%), чем в нижней (5 детей - 35%), что диаметральной противоположно данным показателям в I группе. При этом изолировано в подвздошных областях боли отмечались у 9 пациентов (69%), и несколько реже - у 6 (46%) боли отмечались только в области толстой кишки. Болезненные позывы на дефекацию или появление и усиление боли во время дефекации отмечали у 8 детей (66,0%).

У больных III группы (n=35) в клинической картине ведущими были жалобы на вздутие живота и урчание кишечника (4 ребенка11,4%),у всех детей этой группы отмечались боли в нижней части живота, а у 27 (77,7%) больных отмечалось затруднение при акте дефекации. Боли сопровождались метеоризмом, усилением перистальтики кишечника и диареей.

Нами обращено внимание на то, что моторно-эвакуаторная функции кишечника в различных возрастных группах имела свои особенности. Среди детей дошкольного возраста СРК сопровождался развитием запора (73,6%) или носил смешанный характер (26,4%), СРК с диарей не выявлена среди данной группы пациентов.

У младших школьников также превалировала форма СРК с запором (54%) и смешанная форма (35,1%), с небольшим количеством детей (10,9%) у которых данная патология протекала с диарей. (Диаграмма 1)

Характеристика вариантов СРК в зависимости

от возраста больных.

Диаграмма 1

Среди старших школьников отмечено увеличение доли детей с развитием задержки стула (71,1%), за счет уменьшения количества больных со смешанной формой СРК (18,9%) и сохранением доли детей с диарей (10,0%).(Диаграмма 1).

Таким образом, на основании проведенного исследования клинических особенностей у больных с синдромом раздраженного кишечника выявлено, что наиболее частым клиническим вариантом СРК у детей является СРК с запором, на втором месте по частоте - СРК смешанной формы и наиболее редко диагностируется СРК с диареей. Для детей дошкольного возраста не характерна форма СРК с диарей. Наиболее часто СРК дебютирует у детей старше 3-х лет. Среди причин возникновения обострений СРК на первом месте - стрессовые воздействия, изменение стереотипа жизни и нарушение режима дня.  Кроме того, важное значение имеют и перенесенные кишечные инфекции. Среди выявленных перенесенных кишечных инфекций наиболее часто встречается вирусная инфекция.

Особенности нервной системы  у детей с СРК:

Анализ данных ЭЭГ выявил, что у 86 детей  (68,8 %) имелись признаки усиления активности диэнцефально-стволового уровня на фоне умеренного диффузного нарушения корковой ритмики. Данные изменения на ЭЭГ чаще встречались у группы больных СРК с запорами - 74,4 % (р<0,05) и реже выявлялись у детей со смешанным вариантом СРК (16,8%) и СРК с диареей  (8,8%).

Анализ исходного вегетативного тонуса выявил, что у большинства обследованных детей (53,6%) были признаки преобладания симпатического отдела ВНС. Преобладание парасимпатического отдела при оценке исходного вегетативного тонуса было у 28% больных. А эйтония была диагностирована только у 18,4% детей.

При анализе ИН по данным КИГ среди групп наблюдения с различными вариантами течения СРК выявлено, что в группе детей с запорами преобладала симпатикотония - ИН составил 103,90,97 УЕ, в группе детей с диареей выявлены проявления вагусной вегетативной дисфункции, ИН был равен -22,71,54 УЕ. В то время как у детей со смешанным течением СРК отмечается эйтония ИН -64,22,08 УЕ (диаграмма 2).

Распределение индекса напряжения (УЕ)  по данным КИГ у детей с различным вариантами СРК.

Диаграмма 2

Нами проведен анализ изменений ИН у детей с одинаковым клиническим вариантом СРК в зависимости от возрастной группы. Как видно из таблицы 4 характеристика исходного вегетативного тонуса у детей различных возрастных групп соответствовала клиническим вариантам заболевания.

При анализе уровня ИН в группе детей с запором отмечено, что у дошкольников ИН выше (р<0,05), чем у младших и старших школьников, что вероятно можно объяснить созреванием нервной системы ребенка и увеличением влияния парасимпатической системы, однако общий уровень еще остается с преобладающим влиянием симпатического отдела ВНС.

В группе детей с диарей также с увеличением возраста выявлена достоверная динамика (р<0,05) по усилению ваготонического влияния. Для группы детей со смешанным типом течения СРК не выявлено достоверной динамики ИН в зависимости от возраста.

Хорошо известно, что с возрастом у детей уменьшается влияние симпатического отдела ВНС, что может объяснять наибольшее количество детей с клинической картиной СРК с диарей у дошкольников, с постепенным снижением данной клинической формы заболевания к подростковому периоду и нарастанием количества больных с преобладанием запора.

К подростковому периоду выявляются четкие различия по  ИН в сравнении с контролем. (Таблица 4)

Особенности показателей индекса напряжения  (в УЕ) по данным КИГ у детей в зависимости от возраста и типа течения СРК (Mm).

Таблица 4.

Клинический вариант СРК	Группа 1 3-6 лет	Группа 2 7-11 лет	Группа 3 12-17 лет	р
А - СРК с запором	114,51,76	101,30,9*	99,01,06*	Р 1-2,3 <0,05
В - СРК смешанного типа	62,54,5*	62,83,24	65,613,05*	Р 1-2,3 >0,05
С - СРК с диарей	28,71,31*	20,01,38*	21,31,20*	Р 1-2,3 <0,05
контроль	9415,0	5711,0	396,6	_______
р	Р А-В,С <0,05	Р А-В,С <0,05	Р А-В,С <0,05	_______

Примечание: * р<0,05 - сравнении группы А,В,С с контролем

Хорошо известно, что повышение тонического состояния и возбуждение перистальтики толстой кишки относятся к функции парасимпатической нервной системы, а понижение тонуса толстой кишки и торможение перистальтики и пропульсии - функции симпатической нервной системы [Вейн А.М., 1981; Altomare С., Pilot М.,Scott М., 1992].

Анализ результатов исследования и данных литературы позволяет предполагать, что  различные типы вегетативного обеспечения с преобладание симпатического или парасимпатического отдела ВНС проявляются с периода новорожденности различными неспецифическими признаками вегето-висцеральных нарушений.

Наши данные совпадают с мнением ряда исследователей о том, что у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС часто выявляются нарушения корково-подкорковых взаимоотношений и функций подкорковых структур, приводящие к дисбалансу ВНС.

Можно сделать вывод, о том, что данные особенности нервной системы у больных СРК являются врожденными. У данной группы детей можно предполагать преобладание в ЦНС процессов возбуждения, при этом особенности клинической картины заболевания будут связаны с функциональными особенностями периферических отделов ВНС.

В дальнейшем у данной группы детей можно выявить определенные поведенческие особенности, неспецифические изменения на ЭЭГ. 

Вероятно, у детей с нарушением соотношения влияния симпатического и парасимпатического отдела ВНС нарушаются темпы  созревания различных отделов ВНС. Таким образом, возникает снижение компенсаторно-приспособительных возможностей организма и создаются все условия для формирования  у детей психосоматического заболевания - синдрома раздраженного кишечника.

А возбуждение ЦНС при стрессовых воздействиях, изменении стереотипа жизни, нарушение режима дня приводит к реализации симптомов болезни. Что косвенно подтверждается отсутствием клинических симптомов в ночное время. 

Проведенное исследования состояния ВНС у детей с СРК, с помощью КИГ, объективно показало нарушение вегетативного обеспечения организма при клинических вариантах заболевания с моторно-эвакуаторными дисфункциями (запор, диарея).

Таким образом, учитывая взаимосвязь вегетативных нарушений с клинической картиной СРК, детям с данной патологией необходимо проводить обследование не только желудочно-кишечного тракта, но и вегетативной нервной системы.

Состояние вегетативного статуса и наличие синдрома вегетативной дисфункции могут служить прогностическими показателями течения синдрома раздраженного кишечника и влиять на выбор терапии. Указанные различия в состоянии вегетативной нервной системы у детей с различными вариантами СРК может служить основанием к проведению дифференцированной терапии.

Особенности психоэмоциональной сферы у детей с СРК:

Проведенные исследования показали, что у большинства (59,7%) детей с СРК выявлены различные нарушения психосоциального статуса. Среди таких нарушений, чаще наблюдалась дистимия - у 20 (29,8%) больных. Дистимия - это затяжная субдепрессия, с симптомами, недостаточными для постановки диагноза депрессия, но принимающая хроническое течение. При этом у 15  детей с дистимией выявлена тенденция к ее дальнейшему развитию.

Что касается характеристики детей по клиническим группам, то необходимо отметить, что у детей имеющих СРК с запором склонности к пониженному настроению не выявлено.

Наличие в клинической картине СРК диареи сопровождалось развитием  у детей дистимии.

Так при смешанном варианте течения СРК дистимия отмечена у 16 (64%) детей, при СРК с диарей у 4 (80%) больных (Таблица 3).

При оценке психологического состояния детей по тесту Спилберга с разными вариантами течения СРК выявлен различный уровень тревоги. Реже всего повышенная тревожность отмечена в группе детей СРК с запором - 6 (16,2%) детей. При включении в клиническую картину такого симптома, как диарея тревога выявлялась чаще. Данный симптом выявлен у 10 (40%) больных с СРК смешанного типа. При СРК с диарей тревожность диагностирована у 4 детей. Низкий уровень тревожности был выявлен у 15 (60%) больных из группы со смешанным вариантом СРК, 31 (83,8%) ребенка из группы с СРК с запором, а также у 1 ребенка из группы СРК с диареей (Таблица 5).

Данные тесты указывают, что более высокий уровень дистимии и тревожности характерен для детей с наличием диареи в клинической картине СРК.

Психоэмоциональный статус у больных с различными вариантами СРК.

Таблица 5

	I группа (СРК с запором) n=37	II группа (СРК смеш.тип) n=25	III группа (СРК с диарей) n=5	р
А - Дистимия	-	64 %	80 %	-
В - Высокий уровень тревожности	16%	40%	80%	1-2 р<0,05
С - Низкий уровень тревожности	84%	60%	20%	1-2 р<0,05
Д - Акцентуация характера	73%	88%	100%	-
р	В-С р<0,05	-	-

При изучении психологического статуса с помощью патохарактерологического опросника А. Е Личко у 57 (85%) обследованных детей были выявлены различные типы акцентуации характера.

Акцентуация характера присуща всем клиническим вариантам течения СРК. Эти дети отличаются конфликтностью и повышенной чувствительностью к психотравматическим воздействиям.

Таким образом, при исследовании психосоциального статуса детей с различными вариантами СРК выявлена высокая частота дистимии и высокий уровень тревожности, сочетающийся с различными акцентуациями характера, что может влиять на качество жизни детей, снизить школьную адаптацию и способствовать прогрессированию симптомов СРК.

Проведенное исследование показывает, что в план обследования больных детей с различными вариантами СРК необходимо включать исследовании психосоциального статуса и при необходимости консультацию психолога.

При выявлении различных нарушений в психосоциальном статусе в комплексное лечение детей необходимо включать препараты корректирующие выявленные нарушения.

Подобные психосоматические изменения также были выявлены у взрослых больных с гастроэнтерологической патологией (больные СРК, а также больные с дисфункцией билиарного тракта). В связи с этим данным больным назначались психотропные препараты, получен положительный клинический эффект.

Ранее проведенное исследование исследование (О. К. Ботвиньев, И. Э. Сулаберидзе 2007) выявило повышенную тревожность и дистимию у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гастродуоденитом. В связи с этим в комплексную терапию данных больных с хорошим клиническим эффектом был включен препарат растительного происхождения, обладающий анксиолитическим и антидепрессивным действием.

Достижение клинической ремиссии у детей с СРК в соответствие с традиционными рекомендациями, не всегда сопровождается адекватной нормализацией психологического статуса, что определяет целесообразность формирования дифференцированных личностно ориентированных программ терапии, где выбор медикаментов определяется с учетом типа психофункциональных расстройств у ребенка.

Подход к терапии детей с СРК

1.        Обеспечение лечебного питания с учетом функциональных расстройств кишечника и характера нарушений микробиоценоза, включение в рацион продуктов функционального питания пробиотического действия;

2.        Нормализация психологического состояния больных детей (проводится совместно с психологом и психотерапевтом)

3. Устранение вегетативных дисфункций;

4.        Улучшение моторно-эвакуаторной функции кишки немедикаментозными (оптимизация режима дня, лечебная физкультура, массаж и др.) и фармакологическими методами;

       

       Выбор приоритетов в реабилитационной программе должен определяться врачом на основании конкретной клинической ситуации (индивидуальный подход) с учетом указанных ключевых направлений.

Выводы:

1. Для детей с различными вариантами СРК характерен отягощенный анте- и интранатальный анамнез и наличие отягощенности в семье патологии связанной с ЖКТ. Масса-ростовые характеристики детей с различными вариантами СРК не отличаются от показателей здоровых детей
2. Наиболее частым клиническим вариантом СРК у детей является СРК с запором, на втором месте по частоте смешанный вариант СРК, реже встречается СРК с диареей.
3. Среди причин возникновения патологии на первом месте стоит изменение стереотипа жизни (нарушение режима дня, большое количество дополнительных обучающих программ, развод в семье), далее нарушение режима и качества питания (отсутствие завтрака, сухоедение, дефицит жидкости и продуктов, содержащих пищевые волокна).
4. Важное значение имеют перенесенные кишечные инфекции, особенно у детей с СРК с диареей. Среди выявленных перенесенных кишечных инфекций наиболее частыми ротавирусная инфекция и сальмонеллез.
5. При синдроме раздраженного кишечника у детей объективно выявляются нарушения на уровне регуляции исходного вегетативного тонуса, особенно выраженных у больных с клиническим вариантом СРК с запором.
6. У больных с синдромом раздраженного кишечника отмечаются различные психосоматические изменения. Повышенная тревожность наиболее часто отмечалась у детей при наличии в клинической картине СРК диареи. Учитывая высокий уровень психопатологических расстройств у больных с CРК целесообразно широкое внедрение в гастроэнтерологическую практику доступных психометрических методик и организация психологического консультирования для корректного психосоматического диагноза и включения в комплексную терапию психотропных препаратов.

Практические рекомендации:

1. При изучении жалоб у детей с различными вариантами СРК рекомендовано использовать личностный опросник Кеттела (это многомерная методика для, оценки свойств нормальной личности, описания личностной структуры человека и выявления личностных проблем), опросник А.Е. Личко (опросник предназначен для определения типов характера при психопатиях, психопатических состояниях, а также при акцентуациях характера, являющихся крайними вариантами нормы), тест Спилберга-Кондаша (данный тест позволяет определить уровень тревожности) и шкалу Гамильтона, Цунга (уровень тревоги и депрессии) для установления психологического состояния больных.
2. В схему обследования детей различными вариантами СРК рекомендуется включать изучение вегетативного статуса с помощью адаптированного для детей опросника Вейна и кардиоинтервалографии и использовать полученные данные как показатели эффективности лечения этих больных, включая в терапию препарат, воздействующий на вегетативную дисфункцию.
3. Использование комплексной терапии, дифференцированного подхода к назначению лекарственных препаратов с учетом вариантов СРК, соблюдение необходимых сроков лечения, максимально доверительный контакт с больным ребенком и его родителями в большинстве случаев позволяют достичь положительного эффекта, лечение следует проводить с учетом индивидуальной реакции больного и эффективности в каждом конкретном случае.
4. Резистентное течение СРК, как правило, связно с психопатологическими расстройствами,  это требуют решить вопрос о включении в комплекс лечебных мероприятий психофармакологические препараты, которые не только снижают у таких больных уровень дистимии и тревоги, но и способствуют уменьшению у них выраженности кишечных расстройств.

Перечень печатных работ по теме диссертации:

1. Ботвиньев О.К., Еремеева А.В., Али Мохамед Гамал Эльдин Мансур, Ляликова В.Б. Клинические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей // Вопросы детской диетологии  2011г.- №6 - С.16-18
2. Ботвиньев О.К., Еремеева А.В., Али Мохамед Гамал Эльдин Мансур, Ляликова В.Б. Особенности нервной системы  у детей с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии  2011г.- №6 - С.19-22
3. Ботвиньев О.К., Еремеева А.В., Али Мохамед Гамал Эльдин Особенности вегетативного статуса  у детей с синдромом раздраженного кишечника // Материалы Х конгресса инновационных технологий в педиатрии и детской хирургии 18-20 октября 2011. -  С-48.
4. Ботвиньев О.К., Али Мохамед Гамал Эльдин Мансур, Еремеева А.В., Ляликова В.Б.  Связь особенности нервной системы  у детей с синдромом раздраженного кишечника // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология, фармакотерапия питание - №4 - Санкт-Петербург, 2011г. - С. М3.
5. Ботвиньев О.К., Али Мохамед Гамал Эльдин Мансур, Еремеева А.В., Ляликова В.Б.  Особенности течения  синдрома раздраженного кишечника у детей, перенесших кишечные инфекции // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология, фармакотерапия питание - №4 - Санкт-Петербург, 2011г. - С-М4.
6. Ботвиньев О.К., Али Мохамед Гамал Эльдин Мансур, Еремеева А.В., Ляликова В.Б.  Роль нервно-психологических фактров в развитии различных вариантов  течения  синдрома раздраженного кишечника // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология, фармакотерапия питание - №4 - Санкт-Петербург,  2011 г. - С-М4.
7. Ботвиньев О.К., Еремеева А.В., Кондрикова Е.В., Али М.М,  Разумовская И.Н. Особенности внутриутробного развития детей с болезнью Гиршпрунга // Сборник материалов ХV конгресса педиатров России  с международным участием Актуальные проблемы педиатрии 14-17 февраля 2011г. - С.102
8. Еремеева А.В., Ботвиньев О.К., Кондрикова Е.В., Али Мохамед,  Разумовская И.Н. Фено- и генотипические особенности новорожденных детей с болезнью Гиршпрунга // Материалы ХVШ конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей 2011г. - С.192
9. Ботвиньев О.К., Ляликова В.Б., Еремеева А.В., Али Мохамед Гамал Эльдин Мансур Особенности психоэмоционального статуса у детей при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника // Педиатрическая фармакология  2012г. - №-2  - С. 86-88.

Список использованных сокращений:

ВНС - вегетативная нервная системы

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОКИ - острые кишечные инфекции

СВД - синдром вегетативной дистонии

СРК - синдром раздраженного кишечника

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине