Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Прикулс Владислав Францевич

ЕКАРСТВЕННЫЙ ФОТОФОРЕЗ

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

  спортивная медицина, курортология и физиотерапия  

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва. 2009

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского и в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергеенко Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич

Ведущее учреждение: 

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится л 21 декабря 2009 года в 14-00 часов, на заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан л 2009года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Иванова Галина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Одним из приоритетов Концепции охраны здоровья населения и развития системы здравоохранения РФ на 2009-2020 гг. является обеспечение населения доступной, своевременной и качественной медицинской помощью. Исходя из содержания Национального Проекта Здоровье, известно, что большое внимание рекомендуется уделять разработке новых методов восстановительной медицины (Разумов А.Н. с соавт., 2008).

  Хронический генерализованный пародонтит является одной из основных причин потери зубов среди взрослого населения (Кузьмина Э.М., 1999; Иорданишвили А.К.  с соавт., 2008;  Pihistrom B.L. et all, 2005; Petersen P.E., 2008; Kaner D. et all, 2009).

  Актуальность проблемы обусловлена не только значительным процентом распространения заболеваний пародонта среди населения во всем мире, но и недостаточностью эффективности методов лечения больных с данной патологией (Грудянов А.И., 2009; Недосеко В.Б. с соавт., 2009; Peterson R.E. et all., 2002; Caranza S., 2002).

В результате многочисленных исследований установлено положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения, различных фармакологических препаратов и сочетанных методов (лекарственный фотофорез) при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта (Прохончуков А.А. 1986-2008; Жданов Е.В., 2004; Дадвани Т.Д., 2004; Рисованная О.Н., 2005; Кречина Е.К., 2006; Хохлова Ж.В., 2007; Герасименко М.Ю., 2001-2008; Александров М.Т.,2008; Ивашова А.В. ,2008; Ртищев С.Н., 2009; Кравченко В.В., 2009 Миненков А.А., 1989).

В клинической практике, в настоящее время, нет разработанной и патогенетически обоснованной технологии лекарственного фотофореза с дифференцированным подходом к комплексному лечению больных пародонтитом в зависимости от степени тяжести и особенностей проявления заболевания. 

               Цель работы: экспериментально-теоретическое обоснование и разработка дифференцированного подхода к лекарственному фотофорезу в восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования

  1.Изучить в эксперименте влияние лазерного излучения на стабильность структуры лекарственных препаратов, применяемых при фотофорезе.

  2.Определить наиболее адекватные параметры лазерного излучения по данным спектрофотометрии при проведении лекарственного фотофореза.

  3.На основе математического моделирования обосновать наличие фотоиндуцированной диффузии фармвещества под действием лазерного излучения и определить скорость их проникновения через тканевой барьер (слизистой оболочки пародонта) в эксперименте на кроликах.

  4.Разработать технологии лекарственного фотофореза в зависимости от степени тяжести пародонтита.

6.Обосновать критерии дифференцированного выбора лекарственного препарата при проведении фотофореза  в зависимости от этиопатогенеза патологического процессаза.

  5.Изучить сравнительную эффективность лекарственного фотофореза  в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести.

  7.Выявить наиболее патогенетически целесообразные виды физико-фармакологических методов для проведения фотофореза с учетом индивидуализации комплексной терапии больных  хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна исследования

Доказано, что в результате осуществления лекарственного фотофореза не происходит нарушения целостности структуры фармпрепаратов и установлено, что пропускание всех изученных лекарственных препаратов при лазерном облучение (длина волны=400-900 нм) составляет 80-90%. Зафиксировано частичное поглощение лазерного облучения в результате действия спектров пропускания препаратов в пределах 5-10%.

Впервые, в результате экспериментального моделирования механизмов явления фотоиндуцированной диффузии лекарственных препаратов в ткани пародонта, выявлен (экспериментально) эффект фотоиндуцированной диффузии, способствующий увеличению скорости проникновения лекарственных препаратов через тканевой барьер на 30-50%.

Впервые установлены относительные значения показателей всасывания фармпрепаратов при лекарственном фотофорезе и получены данные спектральных характеристик препаратов. Проанализированы оптимальные параметры режима проведения лекарственного фотофореза.

В результате исследования при высокоэффективной жидкостной хромотографии (ВЭЖХ) установлено, что скорость проникновения лекарственных соединений из препаратов при лекарственном фотофорезе в течение 2 минут увеличивается до 60%, в зависимости от фармвещества препаратов.

  Доказана возможность увеличения противовоспалительного эффекта восстановительного комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне качественной нормализации показателей регионарной гемодинамики, нейротрофических и воспалительных процессов в тканях пародонта в результате проведения курса фото- и мезофотофореза.

Впервые проанализирован и отработан механизм селективного подхода к выбору фармгрупп препаратов для проведения лекарственного фотофореза при осуществлении принципа  индивидуализации анализа особенностей проявления патогенеза у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести.

Практическая значимость:

Впервые определена возможность проведения лекарственного фотофореза с препаратами: солкосерил, актовегин, контрактубекс, элькар.

Разработан практический подход к использованию лекарственного фотофореза в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на основе принципа индивидуального анализа патогенетических особенностей проявления заболевания в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса. Разработаны три методики физико-фармакологического лечения (локальная и расширенная методики фотофореза, мезофотофорез):

- для комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести разработана локальная методика фотофореза противомикробных препаратов, способствующая выраженному и стойкому купированию воспалительного процесса и улучшению показателей регионарной гемодинамики;

- при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести с целью коррекции нейротрофических процессов в тканях пародонта разработана методика мезофотофореза препаратов, относящихся к витаминам группы В;

- для стабилизации показателей периферического тонуса и эластичности сосудов пародонта при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести разработана локальная методика фотофореза противовоспалительных препаратов, обладающих противомикробными свойствами в сочетании с адаптогенами, а для максимальной нормализации показателя кровенаполнения тканей пародонта - мезофотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

- для компенсации каппиллярного базального кровотока в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести разработана методика мезофотофореза и фотофореза препаратов, относящихся к фармгруппе стимуляторов метаболизма;

- при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести с целью достижения стойкого противовоспалительного и нейрокоррегирующего эффекта разработана расширенная методика фотофореза противомикробных препаратов;

- для достижения дегидратирующего эффекта и улучшения венозного оттока  в тканях пародонта при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом разработан фотофорез противомикробных препаратов по расширенной методике и (или) фотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

- для улучшения венозного оттока в тканях пародонта - мезофотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

Противопоказанием для проведения фото- и мезофотофореза служат общие противопоказания для лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевния, наличие аллергических реакций или непереносимость применяемых при физико-фармакологических методах фармпрепаратов, повышенная чувствительность тканей кожных покровов (при проведении расширенной методики фотофореза). Для мезофотофореза - наличие симптомов острого воспаления в тканях пародонта.

  В результате реализации предлагаемого дифференцированного подхода достигается возможность сокращения продолжительности курса лечения и увеличения длительности периода ремиссии.

Простота осуществления разработанных методик лечения позволит использовать их в системе практического здравоохранения на уровне специализированных ЛПУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Физико-фармакологическое, биохимическое, цитологическое обоснование механизма действия лекарственного фотофореза.

2. Дифференцированный подход к выбору фармакологического препарата и методики проведения лекарственного фотофореза, позволяющего оказать выраженное влияние на основные звенья патогенеза (нормализация показателей микроциркуляции, стабилизация нейротрофической регуляции и купирование воспалительных процессов).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XI Между.стоматологическом конгрессе по контролю боли, Йокогама, Япония, 2006г.;  Межд. специализированных выставках "Аптека" (2006 и 2007гг.), Москва, Межд. конференции "Новые технологии в стоматологии", Санкт-Петербург, 2007 и 2008гг.; Межд. конференции "Профессиональное долголетие и качество жизни", 2007г.;  г.; XII Конгрессе Европейской федерации по обезболиванию в стоматологии (EFAAD), Израиль, Герцевиль, 2008г.; Международной рабочей встрече Европейской федерации по обезболиванию в стоматологии (EFAAD), Франция, 2009г.; XII Международном конгрессе по обезболиванию в стоматологии (IFDAS),  Австралия,2009 г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, кафедры физиотерапии ФУВ  МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (10 июня 2009 г.).

Публикация работы. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ. Получено 4 Патента  на способы лечения пародонтита

(№ 184580 от 27.04.2001 г. №2216365 от 14.03.2002 г.; № 2241507 от 27.08.2003; №2301692  от 08.03.2006 г.).

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются в работе Стоматологического комплекса ГОУ ВПО МГМСУ, ГУЗ Стоматологической поликлиники №67 УЗ ВАО г. Москвы, МЛПУ Королевская стоматологическая поликлиника (г.Королев), а так же в образовательном процессе на кафедре Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, в Программе по обучению студентов, интернов и ординаторов Кабардино-Балканского государственного университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 435 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 98 рисунками. Список литературы включает 316 источников (212 отечественных и 104 зарубежных).

Материал и методы исследования

  Экспериментально-теоретический этап исследований включал:

1. определение стабильности фармпрепаратов под воздействием лазерного облучения при лекарственном фотофорезе проводили методом тонкослойной хроматографии на пластинках с флуоресцентным силикагелем фирм Merck и Silufоil,  по проявлению в ультрафиолетовом свете  при 254 нм;
2. определение спектральных коэффициентов препаратов проводили на спектрофотометре MPS-2000 фирмы Шимадзу.
3. теоретическое обоснование механизма фотоиндуцированной диффузии лекарственных препаратов в ткани десны под воздействием лекарственного фотофореза методом математического моделирования;
4. экспериментальное исследование проникновения лекарственных препаратов в ткани десны кролика (58 животных) при аппликациях и лекарственном фотофорезе проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе УBeckman-CoulterФ (США);

Под нашим наблюдением находилось 564 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, из них 212 больных средней и 352 с тяжелой степенью тяжести в возрасте от 32 до 55 лет. Пациенты были разделены на группы в зависимости от степени тяжести заболевания и проводимого лечения (таб. 1).

  Таблица 1.

Распределение больных по группам

Физические факторы	Степень тяжести пародонтита		Всего
	Средняя степень	Тяжелая степень
Фотофорез геля метрогил дента	26	27	53
Фотофорез по расширенной методике геля метрогил дента	-	30	30
Фотофорез геля троксевазин	25	26	51
Мезофотофорез р-ра троксерутин	-	29	29
Фотофорез геля солкосерил	29	-	29
Мезофотофорез р-ра солкосерил	-	29	29
Фотофорез геля актовегин	28	-	28
Мезофотофорез р-ра актовегин	-	28	28
Фотофорез геля мильгамма	26	28	54
Мезофотофорез р-ра мильгамма	28	31	59
Фотофорез геля элькар (л-карнитин)	26	-	26
Мезофотофорез р-ра милдронат+фотофорез геля элькар( л-карнитин)	-	32	32
Фотофорез геля контратубекс	-	32	32
Фотофорез гелей холисал + пантоник	-	37	37
азеротерапия	24	23	47
Всего	212	352	564

При клиническом исследовании в сроки до, после курса лечения и через 1,6 и 12 месяцев использовались следующие методы:

-  гигиенический индекс OHI (Green J.C., Vermilion J.R., 1960г.);

- количественная оценка степени гидратации внеклеточной среды тканей пародонта (биоимпедансный анализатор АВС-01(НТ - Медасс);

- пародонтальный индекс, разработанный A. Russel (1956г.);

- индекса папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА) (Shour I., Massler M., 1947), модифицированного Parma C.(1960 г.);

-  индекс кровоточивости десен по методу Muhleman H.R. (1971 г.) в модификации Cowell I.(1975 г.);

- подвижность зубов оценивали в баллах по шкале Миллера в модификации Fleszar T.J. (1980);

-оценка состояния тканевого комплекса пародонта  цитоморфометрическим методом  по методике Григорьяна А.С. с соавт.;

-рентгенологические исследования на аппарате Sirona в программе Sidexis (Германия) и на аппарате Avantex (Чехия) (внутриротовые прицельные рентгенограммы, ортопантомографию);

- определения чувствительности десны пародонта методом экспериментально вызванной боли электростимулятором Disa-1500 (Дания),

-  реопародонтография аппаратом Диастом (Россия)  по методике Логиновой Н.К.;

- определение интенсивности обратноотраженной волны лазерного излучения и индуцированной флуоресценции в тканях пародонта  и ндивидуальный выбор противомикробного препарата (лазерная флуоресцентная диагностика аппаратом МК Флюол (Россия)) по методике Александрова М.Т.;

- оценка показателей микроциркуляции и оксигенации тканей пародонта, (пульсоксиметр Пульсатор (Россия)  по методике Александрова М.Т и Козьма С.Ю.;

- бактериологическое исследование чувствительности микрофлоры патологического зубодесневого кармана (классический метод дисков на твердой питательной среде);

При обследовании больных, лечение которых включало мезофотофорез, использовали дополнительный этап исследования (после второй процедуры и через месяц после окончания курса лечения).

Методики лечения

  Перед началом лечения пациентам проводили стандартное пародонтологическое лечение:  удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений, затем закрытый кюретаж (открытый кюретаж использовали по необходимости) и устранение всех травмирующих факторов (некачественные пломбы, восстановление контактных пунктов, коррекция ортопедических конструкций и дефектов протезирования, устранение травматической окклюзии, восстановление жевательной эффективности).

азерная терапия. Проводят  воздействие лазерным излучением в инфракрасном диапазоне с суммарной выходной мощностью 10-15мВт с частотой 1,5-4,0 кГц в импульсном режиме на слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей по 2 минуты на поле (6 полей). При средней степени тяжести пародонтита курс лечения составил 8 процедур, при тяжелой степени - 10 процедур, проводимых ежедневно, при максимальном суммарном времени на один сеанс до 16 минут. Доза облучения на  одну процедуру 6,2-6,8 Дж.

окальные методики лекарственного фотофореза.

Используемые фармпрепараты: метрогил дента, троксевазин, холисал, пантоник, мильгамма или витагамма (растворяли в медиагеле в соотношении 1:1), гель солкосерил, гель актовегин, элькар (л-карнитин) (растворяли в медиагеле в соотношении 1:1), контрактубекс.

Методика проведения: предварительно наносят гель на  вестибулярную и оральную поверхность альвеолярного отростка. Затем проводят лазерное облучение аналогично методике лазерной терапии.

Расширенные методики лекарственного фотофореза..

Используемые фармпрепараты: метрогил дента.

Методика проведения: дополнительно к локальному фотофорезу облучают с частотой 1кГц  точки выхода 2 и 3 веточек и проекции ствола тройничного нерва по тридцать секунд. Максимальное суммарное время на одну процедуру составляло 19 минут.

Мезофотофорез.

Используемые фармпрепараты: мильгамма, витагамма, актовегин, солкосерил, троксерутин, милдронат

Методика проведения: предварительно в ткани пародонта инъекционно вводили 0,3-0,5мл  раствора препарата в одну из областей поражения в точках проведения проводниковых анестезий, затем проводили  фотофорез локально при соблюдении параметров методики лазерной терапии, начиная с поля инъекции, курс 5-8 процедур ежедневно при суммарном времени на один сеанс - 16 минут.

  Статистический анализ проведен с помощью стандартных статистических комплексов в Microsoft Exel  под Windows-XP.

Результаты исследований

При определении стабильности фармпрепаратов методом тонкослойной хроматографии на пластинках с флуоресцентным силикагелем фирм Merck и Silufоil,  по проявлению в ультрафиолетовом свете  при 254 нм не было установлено нарушений данных фармстатьи под действием лазерного излучения в красном и  инфракрасном диапазонах и  выходной мощностью  до 50 мВт  при 30 минутной экспозиции (совместное исследование с ст.н.с. лаборатории молекулярной биохимии НЦПЗ РАМН к.х.н. Безруковым М.В.).  В результате изучения степени проникновения гелей аппликационно (10 минут) и под воздействием облучения лазером в инфракрасном диапазоне при выходной мощности 50 мВт на полупроницаемых мембранах выявлено, что при 2-ух минутах облучения процент проникновения препаратов через полупроницаемую мембрану превышает аналогичный при аппликациях, в среднем, - на 24.8% (p<0,05). Это позволило нам говорить о стойкости к разложению и возможности применения гелей для дальнейшего изучения.

Вторым аспектом оценки изменения  характеристик препаратов при облучении лазером, было совместное с заведующим лабораторией оптико-физических измерений ОИВТ РАН к.т.н. Сковородько С.Н., изучение изменения спектральных коэффициентов пропускания препаратов и их составляющих, при облучении лазерным лучом инфракрасного диапазона в импульсном режиме и длине волны в диапазоне 0,2 - 2,5 мкм. Спектральные характеристики изучали с использованием двухлучевого автоматизированного спектрофотометра MPS-2000(Шимадзу). Установлено, что максимально лазерное излучение проходит через гель, а сам порошок лекарственной субстанции практически не пропускает лазерное излучение. Концентрация указанных порошков вносит свой акцент в пропускание излучения. Коэффициенты пропускания препаратов и их составляющих преимущественно носят стабильный характер и не изменяются под воздействием лазерного облучения.

Далее, в эксперименте была изучена зависимость коэффициента поглощения от величины мощности падающего на  препарат лазерного излучения в диапазоне мощностей от 5 до 50 мВт в красном и в инфракрасном диапазонах в импульсном режиме. Выявлено, что при пропускании лазерного луча через стандартный слой раствора препарата или гелевой формы раствора препарата (при растворении препарата в электропроводном геле медиагель при фотофорезе) в 1 см все характеристики линейны, не имеют отклонений и пропускная способность четко зависит от мощности падающего излучения и концентрации лекарственного вещества. Отмечено отсутствие достоверных отличий в степени прохождения лазерного луча через раствор препарата и его гелевую форму в соотношении 1:1 (толщина 0,2 см) и 2:1 (толщина 0,5 см).

В следующем разделе экспериментального обоснования  лазерного фотофореза предприняты исследования спектров пропускания комплекса препаратов с целью разработки рекомендаций по использованию наиболее оптимальных спектральных диапазонов для стимуляции их фармакологического действия. Кроме этого необходимо было показать, что указанные лекарственные препараты, с одной стороны, достаточно хорошо пропускают низкоинтенсивный свет оптического диапазона, что обеспечивает его непосредственное саногенетическое воздействие на ткани пародонта. С другой стороны, это излучение оптического диапазона в некоторой степени поглощается лечебным препаратом, возбуждает его молекулы, усиливает фотоиндуцируемую диффузию и транспорт через мембраны в ткани, что активизирует его фармакологическое действие и саногенетический эффект в целом.

В результате  эксперимента по определению коэффициента пропускания образцов препаратов в спектральном диапазоне 200а- 900 нм выявлена следующая динамика, представленная на рисунках 1 (а-е).

а). холисал б). актовегин

в). метрогил дента  г). солкосерил

д). троксевазин е). мильгамма (витагамма)

Рис.1  Спектральные характеристики коэффициента пропускания образцов препаратов в диапазоне 200а- 900 нм

Как следует, холисал усиливает пропускаемое излучение  за счёт люминесценции в УФ-диапазоне. У актовегина нет ярко выраженного края поглощения - пропускание постепенно спадает в диапазоне 420 - 280 нм. Край поглощения для  гелей метрогил дента и солкосерила - при 300 нм. У фармпрепарата  мильгаммы спектр поглощения существенно отличается от предыдущих: отличное от нуля пропускание появляется при длине волны зондирующего излучения больше 580 нм. Край поглощения для геля троксевазина локализуется в районе 400 - 440 нм. Таким образом, пропускание в диапазоне 400 - 900 нм для всех мазей находится на уровне 80-90% и спектры препаратов похожи.

На рис. 2 представлены экспериментальные данные о коэффициентах пропускания препаратов в спектральном диапазоне 0.9 - 2.5 мкм (900 - 2500 нм). Интерес к этому диапазону не случаен, т.к. он представляет собой интервал ИК-спектра солнечного излучения, которое может быть использовано в качестве конкурентного по отношению к лазерному излучения для улучшения всасывания лекарственных веществ.

  а).  б).

Рис. 2  Исследования в спектральном диапазоне 900-2500 нм 

  а). 1 - кварцевая пустая ампула; 2 - медиагель; 3 - троксевазин; 4 - элькар (л-карнитин);

б). 1 Цмилдронат; 2 Цпантоник; 3 - контрактубекс

Выявлено, что спектры пропускания всех исследованных препаратов имеют две характерные полосы - 1450-1460 нм (холисал - 70%, актовегин, метрогил дента -43%, солкосерил - 30%, троксевазин - 26%) и 1915-1935 нм (холисал - 32%, актовегин - 7%, метрогил дента - 4%, солкосерил, троксевазин - 20%). 

Следовательно, полученные результаты позволяют использовать для активации фармакологических средств не только когерентное лазерное излучение, но и концентрированные потоки некогерентного или солнечного излучения. Кроме того, для препаратов, имеющих аналогичные спектральные характеристики, могут  анализироваться возможности  их использования  для фотофореза.

Представленное экспериментальное исследование позволяет считать, что низкоинтенсивное излучение оптического диапазона, ближней и средней инфракрасной области достаточно хорошо проходит через слои исследованных лекарственных препаратов и частично поглощается ими.

  В связи с этим становится очевидной необходимость объективного (прямого, количественного) подтверждения увеличения проникновения исследуемых лекарственных препаратов в ткани слизистой оболочки десны другими методами.

Проведено математическое моделирование явления фотоиндуцированной диффузии используемых лекарственных препаратов, нанесенных на поверхность ткани десны (совместно с сотрудниками Института общей физики (ИОФ) РАН, д.м.н., профессором Кузьминым Г.П. и к.ф-м н. Васильевым Е.Н.

В теоретическом плане, можно полагать, что скорость диффузии веществ (Vg) с поверхности ткани десны в ее подлежащие структуры в общем случае зависит от структурно-функциональных параметров самой ткани десны и используемых лекарственных препаратов. Эту зависимость можно охарактеризовать следующей формулой:

Vg = SUT (P/) (n1-n2)

где S-эффективная площадь поглощающей поверхности десны, U- подвижность молекул веществ (обусловлено наличием колебательной энергии и геометрии молекул),  T- температура, P - обратная высота барьера проникновения веществ через ткань, - вязкость вспомогательной среды, n1- концентрация веществ на поверхности десны, n2 - концентрация лекарственного препарата в ткани.

Величина P=1/(u1-u2), где u1 - потенциал молекул внутри десны и u2 - потенциал молекул снаружи десны, что в итоге и определяет проницаемость мембран для апплицируемого препарата.

  Молекулам препарата требуется дополнительная энергия для преодоления потенциального барьера, существующего на границе десна - внешнее пространство, чтобы проникнуть в десну из-за низкой проницаемости мембран тканей. При лазерном облучении поверхности ткани десны в области нанесения фармпрепарата, параметры S и U должны изменять свои значения, так как зависят от I-интенсивности излучения лазера на поверхности десны: Vg=Vg(I), U=U (I), S=S (I).

Для измерения зависимости между величиной интенсивности лазерного излучения и скоростью диффузии молекул лекарственного препарата Vg(I) необходимо измерить концентрацию вещества (n2) в ткани, поскольку n2 пропорционально Vg. При выявлении фототоиндуцированной диффузии на поверхности ткани десны, рядом с областью проведения фотофореза, измеряется интенсивность обратно отраженной волны (I отр.) и интенсивность флюоресценции (I фл.). Также эти величины измеряются в области нанесения препарата, сразу и при мониторинговом режиме наблюдения, что отражается следующей формулой:

I отр. = Iотр.(n2,t), Iфл.= Iфл.(n2,t),

Где Iфл. - интенсивность флюоресценции, Iотр. - интенсивность обратноотраженной волны, t-время, n2- концентрация препарата в ткани десны, n2,t - концентрация через время t. (рис. 3).

Рис.3. Интенсивность флуоресценции  на слизистой  оболочке десны: в зависимости  от  времени лазерного облучения и скорости диффузии молекул лекарственного препарата (модель - метрогил дента)

1- необлучаемая область с метрогил дента,

2- облучаемая область с метрогил дента,

3- необлучаемая интактная область.

При нанесении метрогил дента в начале лазерного облучения наблюдается кратковременное увеличение интенсивностей флуоресценции,  с третьей минуты отмечается  интенсивное гашение флуоресценции  за счёт усиленного проникновения лекарственного препарата в ткани при фотофорезе с последующей релаксацией параметров флуоресценции в течение 5 минут, что отсутствует на интактной стороне  (рис. 3).  Вероятно, данные явления можно объяснить абсорбцией  лекарственных субстанций, вытесняющих флуоресцирующие, в том числе, часть белковых молекул межклеточной жидкости из ткани слизистой оболочки десны.

Выявленная закономерность указывает на наличие стимуляции поверхностной диффузии фармвещества и увеличение ее скорости под действием лазерного облучения. Нельзя исключить более медленной фотодиффузии  флуоресцирующих частиц белков и других компонентов, окислительного действия синглетного кислорода, окисления флуоресцирующих компонент, или наоборот, получение за счёт химических реакций окисления компонентов, обладающих высокой флуоресценцией.

В результате математического моделирования установлено, что скорость фотоиндуцированной диффузии может быть выше на 50%, чем в случае аппликации лекарственного препарата без лазерного облучения. 

Таким образом, проведение лекарственного фотофореза позволяет увеличить скорость проникновения лекарственных препаратов через слизистую оболочку десны.

В эксперименте на кроликах подтверждена количественная оценка проникновения исследуемых лекарственных препаратов в ткани пародонта под воздействием лазерного излучения при фотофорезе (совместно со ст.н.с. лаборатории молекулярной биохимии НЦПЗ РАМН к.х.н. Безруковым М.В), методом высокоэффективной  жидкостной  хроматографии (ВЭЖХ) на жидкостном хроматографе УBeckman CoulterФ (США).

  Эффективность лекарственного фотофореза оценивали по количественному определению при помощи ВЭЖХ  содержания субстанций  препарата  на поверхности десны кроликов в экспериментах, первом (c облучением) и во втором (без облучения), определяли процентное отношение эффективности проникновения лекарственного препарата в экспериментах при сравнении результата  с облучением и без облучения при 254 нм. Для проведения определения относительного всасывания лекарственной субстанции мази в % (A), на хроматограммах измеряли площади, соответствующие поглощению пиков  субстанций определяемых веществ без лазерного воздействия (S) и с лазерным воздействием (Sl), а так же площади  на хроматограммах слабопроходящего через  слизистую оболочку десны  бензоилбензоата (медиагеля) (Sb или Sb1) в соответствующем эксперименте, который использовали в качестве  внешнего стандарта для проведения расчетов. Определение  проводили по формуле:

A = 100% х ( 1 Ц Sl/Sbl : S/Sb) .

В качестве стандарта, использовали препараты бензилбензоат или медиагель и другие мази, содержащие субстанции лекарственных средств,  поглощающие при 254 нм, с вспомогательными веществами, не поглощающими при данной длине волны и не препятствующими хроматографическому определению.

В качестве препаратов, содержащих лекарственные вещества, использовали гели троксевазин и метрогил дента. Определение концентраций при  высокоэффективной жидкостной хроматографии проводилось  по поглощению при 254 нм  по отношению концентрации определяемой и по площадям пиков лекарственных веществ к концентрации бензоилбензоата (медиагеля), который добавлялся в исследуемый препарат в качестве внутреннего стандарта для проведения измерений.

Проведение анализов с гелями актовегин и солкосерил отличалось по процедуре  анализа из-за недостаточного поглощения и недостаточной чувствительности определения фармвеществ при 220 и 254 нм. Для определения, входящих в состав препаратов слабопоглощающих  в УФ - области пептидов, лекарственных веществ и  примесей, имеющих в своем составе свободные аминогруппы, для актовегина или солкосерила использовали  получение N-дансильных производных. Процедура получения N-дансильных производных была стандартной, с использованием дансилхлорида в ацетоне, ацетона в качестве растворителя для композиций мазей, и отличалась тем, что  в качестве основания использовался N-метилморфолин в виде 10% раствора в ацетоне.

Время воздействия лазерным излучением в красном и ИК-диапазоне, мощностью до 50мВт в постоянном и импульсном режиме при лекарственном фотофорезе на ткани десны кроликов в обоих случаях было одинаковым и составляло 2 мин при периодическом модулированном облучении с частотой 20 Гц контактно. Периодическое модулированное облучение позволило добиваться всасываемости лекарственных препаратов при более щадящем лазерном воздействии.

  Для препаратов троксевазин, метрогил дента, актовегин, солкосерил подтверждено всасывание в ткань десны компонентов и возможность применения их при фотофорезе  в индивидуальном виде и в виде композиций.

  Количественное содержание субстанций в препаратах до и после облучения лазером  на слизистой оболочке десны, определяли по их  поглощению при 254 нм при  ВЭЖХ по отношению к бензилбензоату (медиагелю), который использовали в качестве стандарта. Затем рассчитывали отношение концентраций  субстанции мази определенной при высокоэффективной жидкостной хромотографии (ВЭЖХ) по поглощению при 254 нм  по отношению к концентрации определенного  бензилбензоата, эти данные приведены в таблице 2 (фрагмент исследований по гелю троксевазин).

В результате проведенного исследования было установлено, что всасывание фармвещества троксевазина (троксерутин) значительно увеличивается под действии лазерного облучения на десну кролика по сравнению с аппликацией без облучения до 80 % и при сравнении постоянного и импульсного режимов лазерного излучения,  в импульсном режиме  может составлять до  60% в течение 2 минут.

Таким образом, при сравнения данных поз. 2 и 15 (таб. 2) можно сделать вывод о преимуществах импульсного режима воздействия лазерного облучения, поскольку при меньшей дозе лазерного облучения обеспечивается высокое значение биопроницаемости и через слизистую оболочку десны проходит около 60% фармвещества  геля троксевазин за 2 мин.

Таблица № 2.

Количественное содержание субстанций в препаратах до и после облучения лазером  на слизистой оболочке десны кроликов (фрагмент исследования - гель троксевазин).

№ поз.	азерное облучение		Наименование смеси, мазей	Детектируемые вещества, мази	Время удер-живания веществ при ВЭЖХ	Содер-жание % в пробе	Отношение % содер. субстанции к бензилбензоату в опыте	Относи-тельное всасы-вание  субстан-ции в %
	нет	да
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1. Эксперименты на десне кролика с нанесением мази и лазерным облучением.
1	нет	а	бензилбензоат	бензилбензоат	8,167	94,22	1	а
2	а	да	троксе-вазин	троксерутин	6,867	2	0,573	88,5
а	а	а	бензилбензоат	бензилбензоат	8,433	3,49	а	а
3	нет	а	троксе-вазин	троксерутин	6,717	2,45	5	а
а	а	а	бензилбензоат	бензилбензоат	8,667	0,49	а	а
3.1.Контрольные эксперименты на десне кролика при импульсном лазерном облучении.
14	нет	а	троксе-вазин	троксерутин	6,483	82,29	4,74	7,2
а	(исход-ная	а	бензилбензоат	бензилбензоат	8,333	17,34	а	а
а	смесь на	а	а	а	а	а	а	а
а	десне 2 (мин)	а	а	а	а	а	а	а
15	а	да	троксе-вазин	троксерутин	6,5	56,28	1,98	58,2
а	а	имп.	бензилбензоат	бензилбензоат	8,35	28,42	а	а

Следовательно, биопроницаемость и биодоступность  лекарственных препаратов может увеличиваться при лекарственном фотофорезе. За счет увеличения общего количества капилляров при фотофорезе, лекарственные вещества попадают  даже в те части десны, где микроциркуляция в обычных условиях затруднена, т.е. в застойных зонах и эффективность лечения повышается. Увеличение степени биопроницаемости и биодоступности  зависит от растворимости лекарственных субстанций в водной фазе, химической структуры и физико-химических свойств лекарственных субстанций, условий облучения лазером. Нами было показано, что малорастворимые ароматические вещества, например, как бензилбензоат, метилпарагидроксибензоат - практически не всасываются при фотофорезе, а ряд лекарственных  субстанций, например, метронидазол и троксерутин, растворимые пептидные вещества - всасываются в значительной степени под действием фотофореза.

       Достаточное увеличение биопроницаемости и поглощения вещества для ткани десны может быть достугнуто  в течение 2 минут при 50 мВт и для большинства типов фармпрепаратов и их композиций. В результате непрерывного режима лазерного воздействия при фотофорезе в течение 1минуты на десне кролика было установлено, что фотодиффузия и эффективность проникновения лекарственных веществ были недостаточными.

       В случае отсутствия всасывания лекарственного средства при фотофорезе, измеряемое ВЭЖХ является основанием, по которому лекарственное средство нецелесообразно применять при фотофорезе.

  Таким образом, установлено, что всасывание препаратов в течение 2 минут значительно увеличивается при действии лазерного облучения в импульсном режиме на слизистую оболочку десны кролика и составляет до 60-80 % объема, а при отсутствии лазерного облучения снижается - 7,2% за то же время.

Было отмечено, что малорастворимые ароматические вещества, например, такие как бензилбензоат - практически не всасываются при фотофорезе, а ряд лекарственных  субстанций, например, как метронидазол и троксерутин - растворимые пептидные вещества - всасываются в значительной степени под действием фотофореза.

Таким образом, скорость всасывания различных  компонентов препаратов в ткань десны, увеличение биодоступности при фотофорезе под действием инфракрасного лазерного света являются неодинаковыми и зависят от  химической  структуры  исследованных  компонентов, что может приводить к существенным отличиям при использовании сложных по составу препаратов при фотофорезе.

Увеличение всасывания большинства лекарственных препаратов под действием фотофореза, по-видимому, может быть объяснено активацией микроциркуляции, фотодиффузиии и ферментативных систем, принимающих участие в процессе всасывания. Определенные относительные значения величин всасывания  лекарственных препаратов при  фотофорезе, а так же полученные спектральные характеристики указанных препаратов и  параметры проведения фотофореза могут быть использованы  при составлении композиций для последующего тестирования и применения.

Следовательно, полученные результаты не только при моделировании теоретически, но и в эксперименте и при клиническом наблюдении, однозначно подтверждают на наличие эффекта лазерной фотоиндуцированной диффузии (ЛФИД) в случае фотофореза лекарственных средств в области тканей слизистой оболочки десны из-за изменения параметра флуоресценции и описывают некоторые временные характеристики такой диффузии. Можно считать, что оптимальное время лекарственного фотофореза  для десны составляет 2-3 минуты.

Методом лазерной флюоресцентной диагностики оценивали эффективность воздействия фотофореза противомикробных препаратов (метрогил дента) и противовоспалительных препаратов, обладающих противомикробным действием (холисал), на микрофлору (на базе клиники челюстно-лицевой хирургии  совместно с д.м.н. Александровым М.Т. и д.м.н., профессором кафедры микробиологии, вирусологии и  иммунологии ММА им. И.М.Сеченова Пашковым Е.П.). Смесь микрофлоры патологического зубодесневого кармана (ПЗДК) с введенным метрогил-дента гель  или холисал облучалась лазером при параметрах, которые использовали на клиническом этапе работы. Выявлено снижение интенсивности флуоресценции, а, следовательно, и концентрации микробов, что коррелировало и с бактериологическими исследованиями методом дисков на твердой питательной среде.

  В результате цитологического (цитоморфометрического) исследования, проведенного на базе Лаборатории общей патологии ЦНИИС и ЧЛХ

Таблица 3 .

Динамика значений цитологического индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ)

Название индекса	До	1 мес.	3 мес.	6 мес.	12 мес.
Индекс деструкции (ИД)
фотофорез метрогил дента - локально (средняя степень тяжести)	1016376	697228	699286	597256	658271
азеротерапия (средняя степень тяжести)	1010286	642225	886317	787,7307,8	932345
фотофорез метрогил дента - локально (тяжелая степень тяжести)	1350846	716293	1025449	1150610	1340781
азеротерапия (тяжелая степень тяжести)	1375934	923266	1417921	1270643	1389852
воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ)
фотофорез метрогил дента - локально (тяжелая степень тяжести)	1350846	716293	1025449	1150610	1340781
фотофорез метрогил дента - расширенная методика (тяжелая степень тяжести)	1437981,5	701303	877285,5	989410	1216601,7

 

  Рис. 4. Микрофотограмма.  Рис. 5. Микрофотограмма

Средняя степень пародонтита  Тяжелая степень пародонтита

(до лечения)  (до лечения)

 

 

Рис. 6 Микрофотограмма.  Рис. 7 Микрофотограмма.  Средняя степень пародонтита Тяжелая степень пародонтита  после ФФ метрогила дента после ФФР метрогил дента

(локально)  (через 12 мес.) ( через 12 мес.).

 

  Рис. 8 Микрофотограмма  Тяжелая степень пародонтита после ФФ метрогила дента локально (через 12 мес.) Обострение.

Росмедтехнологий (зав. отделом, д.м.н., профессор Григорян А.С.), было изучено влияние фотофореза метрогила дента на интенсивность воспалительно-экссудативного процесса в тканях пародонта (рис.4-8; таб.3).

Таблица 4.

Динамика изменения показателей пародонтологических индексов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести при комплексном лечении

	Индекс гигиены	ПИ	Индекс РМА, %	ИК
До лечения	3,60,3	3,80,4	55,85,7	1,90,2
азерная терапия
После курса	0,40,03*	3,00,3 *	40,23,5*	1,10,1*
Через 6 мес.	2,70,2 **	3,20,3	41,33,4	1,20,1
Через 12 мес.	3,20,3* ***	3,60,3  ***	52,85,5 ***	1,70,2 ***
Фотофорез метрогил дента
После курса	0,20,02*	2,00,2 *	32,53,2*	0,60,05*
Через 6 мес.	2,50,2**	2,10,2	33,83,3	0,70,07
Через 12 мес.	2,80,3* ***	2,40,3* ***	37,93,1*  ***	0,70,09*
Фотофорез л-карнитина
После курса	0,30,03*	2,40,2*	34,53,3*	0,70,05*
Через 6 мес.	2,60,2 **	2,50,3	37,43,2	0,80,07
Через 12 мес.	2,90,3* ***	2,90,2* ***	40,83,5* ***	1,00,06*  ***
Фотофорез троксевазина
После курса	0,30,02*	2,30,2 *	35,23,3*	0,60,07*
Через 6 мес.	2,60,3 **	2,40,2	36,13,1	0,70,06
Через 12 мес.	2,90,3*	2,80,2* ***	39,33,4*  ***	0,80,07*
Фотофорез солкосерила
После курса	0,30,02*	2,10,2*	32,43,1*	0,60,06*
Через 6 мес.	2,60,2 **	2,20,2	34,13,4	0,70,07
Через 12 мес.	2,80,3*	2,70,3* ***	39,23,2*  ***	0,80,08*
Фотофорез актовегина
После курса	0,30,04*	2,10,2*	32,73,2*	0,60,1*
Через 6 мес.	2,60,3 **	2,30,2	34,93,3	0,70,08
Через 12 мес.	2,80,2*	2,80,2* ***	39,53,7*  ***	0,80,09*
Фотофорез мильгаммы
После курса	0,30,02*	2,00,2 *	32,63,2*	0,70,04*
Через 6 мес.	2,60,2 **	2,20,2	33,93,5	0,80,06
Через 12 мес.	2,90,3* ***	2,70,2* ***	39,13,4*  ***	0,90,1*
Мезофотофорез мильгаммы
После курса	0,50,03*	2,20,3*	39,13,7*	1,00,1*
Через 1 мес.	0,30,04* **	2,00,2*	33,13,1*  **	0,60,07*  **
Через 6 мес.	2,50,2** ***	2,10,2	34,23,2	0,70,1 **
Через 12 мес.	2,80,2*  ***	2,60,2* ***	38,73,5* ***	0,90,08*  ***

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

** р<0,05 по сравнению с  данными после курса;

*** р<0,05 по сравнению с  данными через 6 месяцев.

На 3 и 6 месяцы наблюдений отмечалось значимое снижение значений ИД, по сравнению с пациентами, получившими курс локального лекарственного фотофореза, что подтверждалось результатами  статанализа по критерию Т-теста по Стьюденту (р3 мес=0,001 и р6 мес=0,003). К 12 месяцам наблюдений это различие между группами теряло статистическую значимость, не было её и при сопоставлении с исходными показателями. Различия показателей ВДИ между группами в сроки 3, 6 и 12 месяцев были в высокой степени статистически значимыми (р3 мес=0,006;  р6 мес=0,0003; р12 мес=0,002). При этом и на 12 месяц наблюдений в группе с применением фотофореза по расширенной методике в отличие от результатов в группе с фотофорезом по локальной методике, сохранялось статистически достоверно более низкое, по сравнению с исходным, значение ВДИ (р=0,003) (таб. 3, рис. 7,9,10).

В ходе обследования, больные пародонтитом средней степени тяжести предъявляли жалобы на кровоточивость десен как при чистке зубов, так и при приеме твердой пищи, на ощущение зуда и выраженных болезненных ощущений в деснах, на неприятный запах изо рта.

  Были выявлены нарушения пародонтологического статуса, на фоне снижения интенсивности кровенаполнения, признаков вазоконстрикции сосудов и венозного застоя в тканях пародонта (таб. 4,5).

Зафиксированы нарушения показателей  нейротрофических процессов и гидратации тканей десны (таб.6). При определении показателей болевой чувствительности десны у 64,7% пациентов  выявлено статистически достоверное увеличение показателя болевой чувствительности в тканях пародонта на 30% (p<0,05). 

Установлено увеличение степени гидратации внеклеточной среды, в среднем, на 11,4% (p<0,05) (Таб.7).

  После проведения курса комплексного восстановительного лечения у больных пародонтитом средней степени тяжести отмечено снижение выраженности симптомов воспаления у всех пациентов, исчезли жалобы на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи,  ощущение зуда в деснах отсутствовали. После проведения второй процедуры, у большинства пациентов были выявлены жалобы на незначительное увеличение болезненности. В результате контроля показателя болевой чувствительности тканей пародонта через 1 месяц после  проведенного курса лазеротерапии, фото- и мезофотофореза, наибольшая и статистически достоверная нормализация указанного показателя, по сравнению с исходным состоянием, на 41,0% (p<0,05) выявлена после МФФ мильгаммы (таб. 6).

При определении уровня гигиены полости рта на этапе контроля после окончания курса лечения мы наблюдали значительное улучшение гигиены, выраженное в равной степени у всех пациентов

  Таблица 5.

Динамика изменения показателей реопародонтографии больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести при комплексном лечении

	РИ, Ом	ПТС,   %	ИПС,   %	ИЭ, %
Значения нормы	0,06-0,08 Ом	13-15%	80-90%	70-80%
До лечения	0,050,003	24,82,4	116,311,6	58,15,1
азерная терапия
После курса	0,0730,008*	19,21,9*	95,48,1 *	66,46,7 *
Через 6 мес.	0,0680,007	20,42,5	100,610,2	64,76,2
Через 12 мес.	0,0540,004*** ****	23,22,3 *** ****	112,410,4 *** ****	58,34,0 *** ****
Фотофорез  метрогил дента
После курса	0,0750,006*	18,41,8 *	88,38,2 *	70,16,9*
Через 6 мес.	0,0740,006	18,71,7	89,69,8	69,66,4
Через 12 мес.	0,0700,005*	19,82,4* ****	97,26,1*	66,76,4*
Фотофорез л-карнитин
После курса	0,070 0,005*	18,7 1,7*	94,3 8,6*	69,57,2*
Через 6 мес.	0,07100,06	19,51,8	96,48,9	68,76,9
Через 12 мес.	0,0640,005*  ***	21,42,1* *** ****	105,79,3* *** ****	61,46,2*** ****
Фотофорез троксевазина
После курса	0,0770,005 *	17,71,7 *	88,38,2 *	70,16,9 *
Через 6 мес.	0,0750,005	19,21,8	89,69,8	69,66,4
Через 12 мес.	0,0690,0004 *  ***	21,82,1* *** ****	97,26,1 * ****	66,74,0* ****
Фотофорез солкосерила
После курса	0,080 0,007*	16,9 1,3*	91,2 9,5*	73,27,2*
Через 6 мес.	0,0760,006	18,21,5	92,99,2	72,56,7
Через 12 мес.	0,0690,004*  ***	20,81,9* *** ****	102,09,7*  ***	68,76,5  *
Фотофорез актовегина
После курса	0,080 0,006*	17,2 1,6*	91,5 9,4*	73,16,8*
Через 6 мес.	0,0780,008	18,91,9	93,19,6	72,27,2
Через 12 мес.	0,0680,005* ***	21,012,0* *** ****	102,59,3* ****	68,36,7 *

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  ** р<0,05 по сравнению с данными после курса;

  *** р<,05 по сравнению с данными через 6 месяцев;

  **** р<0,05 по сравнению с данными значение нормы.

 

Таблица 6.

Динамика изменения порога боли тканей пародонта в зависимости от курса лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

Вид лечения	Значения нормы (отн.ед.)	До курса	После 2 проц.	После курса	Через 1 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
МФФ мильгаммы (витагаммы)	8,7 2,5	6,12,0	3,72,7	4,51,9	8,61,8 **  ***  ****	8,2 1,5 ****	7,31,7
ФФ мильгаммы (витагаммы)	8,7 2,5	6,22,0	4,92,6*	7,12,0	8,31,6 **  ***	8,01,4	7,01,7
ФФ троксевазина	8,7 2,5	6,22,0	5,32,6*	7,11,9	8,01,5 ***	7,91,4	6,91,9
ФФ солкосерила	8,7 2,5	6,12,1	5,42,8	6,91,9	7,81,7	7,51,5	6,71,7
ФФ актовегина	8,7 2,5	6,12,0	5,42,7	6,81,9	7,81,7	7,51,5	6,51,8
ФФ -карнитина	8,7 2,5	6,12,1	5,52,9	6,92,0	7,51,6	7,31,5	6,41,7
ФФ метрогил дента	8,7 2,5	6,22,1	5,52,6	6,82,0	7,31,5	7,21,4	6,61,9
азеротерапия	8,7 2,5	6,12,0	5,62,8	6,62,0	7,01,5	6,81,5	6,21,8

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными значения нормы;

  ** р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  *** р<0,05 по сравнению с данными после 2 проц.;

  **** р<0,05 по сравнению с данными после курса;

  и соответствующее хорошему. Максимальная нормализация значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) выявлена в равной степени на 41,9% (p<0,05)  после курса фотофореза (ФФ) солкосерила и метрогила дента. Наибольшая статистически достоверная коррекция показателя  пародонтального индекса (ПИ) выявлена в равной степени на 47,4% (p<0,05) у пациентов после окончания курса ФФ метрогила дента и мильгаммы. Установлено выраженное, в равной степени, статистически достоверное  снижение показателя индекса кровоточивости ИК, в среднем, на 68,4% (p<0,05) после курса ФФ метрогила дента, солкосерила, троксевазина и актовегина (таб.4).

Наибольшая коррекция показателя периферического тонуса сосудов (ПТС), состояния эластичности сосудистой стенки (ИЭ) и интенсивности кровоснабжения тканей пародонта (РИ), в среднем, на 31,2% (p<0,05),

  Таблица7.

Динамика изменения показателя внеклеточной гидратации тканей при частоте 5кГц в зависимости от курса лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

Вид лечения	Значения нормы (отн.ед.)	До курса	После курса	6 мес.	12 мес.
азеротерапия	1,0 0,05	1,1140,03	1,0510,03*	1,0530,03	1,0980,04 ***  ****
ФФ метрогил дента	1,0 0,05	1,1140,03	1,0240,002*	1,030,02	1,0420,002*
ФФ троксевазина	1,0 0,05	1,1140,03	1,0110,03*	1,020,02	1,0370,03*
ФФ -карнитина	1,0 0,05	1,1130,03	1,0370,03*	1,0450,03	1,070,04* ****
ФФ солкосерила	1,0 0,05	1,1140,03	1,0310,03*	1,0340,03	1,0630,002*  ****
ФФ актовегина	1,0 0,05	1,1130,03	1,0320,03*	1,0350,03	1,0620,02 * ****
ФФ мильгаммы	1,0 0,05	1,1140,03	1,0420,03*	1,0460,03	1,0610,03 *  ****
МФФ мильгаммы	1,0 0,05	1,1140,03	1,1360,04	1,0420,03**	1,0590,04 *  ****

Примечание:  * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  ** р<0,05 по сравнению с данными после курса;

  *** р<0,05 по сравнению с данными через 6 месяцев.

  **** р<0,05 по сравнению с данными норма

25,9% (p<0,05) и 60,0% (p<0,05) отмечена без существенной разницы ФФ актовегина и солкосерила. Наибольшая нормализация значения индекса периферического сопротивления (ИПС) на 24,1% (p<0,05) выявлена после курса ФФ троксевазина (таб. 5).

В результате проведения количественной оценки степени гидратации внеклеточной среды тканей пародонта было установлено, что наибольшее, в сравнительном аспекте,  уменьшение отека тканей на 9,2% (p<0,05) наступило в результате ФФ троксевазина (таб. 7).

  Следовательно, максимальное купирование симптомов воспаления в тканях пародонта происходит под воздействием фотофореза лекарственных препаратов, оказывающих противомикробное и нейротропное действие. Наибольший вазоактивный эффект оказывает фотофорез препаратов группы ангиопротекторов, антигипоксантов и корректоров микроциркуляции. Выраженным влиянием на снижение отечности тканей пародонта обладает фотофорез ангиопротекторов, обладающих венотонизирующим действием.

Применение мезофотофореза витаминов группы В при комплексном лечении больных пародонтитом средней степени тяжести оказывает оказывает выраженную нормализацию нейротрофики тканей пародонта. 

Однако, необходимо учитывать, что в результате незначительной травматизации тканей десны в результате проведения инъекции по технологии мезофотофореза, саногенетический эффект наступает в течение одного месяца после окончания курса лечения.

При контроле через 6 месяцев наблюдали наличие стойкого противовоспалительного вазоактивного эффекта от проведенного лечения во всех исследуемых группах пациентов.

При контроле через 12 месяцев после окончания курса лечения, пациенты во всех исследуемых группах не предъявляли жалобы на запах изо рта и зуд в деснах. Была выявлена динамика к увеличению степени болевой чувствительности, но статистически достоверно неподтвержденная. Наблюдали средний уровень гигиены полости рта во всех группах пациентов, кроме группы с применением лазеротерапии. В данной группе уровень гигиены полости рта соответствовал неудовлетворительному уровню, хотя и статистически достоверно был лучше исходного показателя на 11,1% (p<0,05).

Наиболее выраженное улучшение (снижение) значения ПИ на 36,8 % (p<0,05), ПМА 32,1% (p<0,05) и ИК на 63,2% (p<0,05) по сравнению с данными, отмеченными до курса лечения, выявлено после курса фотофореза метрогила дента (таб.4).

В результате анализа данных реопародонтографии отмечено максимальное увеличение значения индекса РИ на 40,0% (p<0,05), ПТС на 20,0% (p<0,05), ИПС на  20,5%  (p<0,05), ИЭ на 18,2 % (p<0,05) по сравнению с исходными данными после ФФ метрогила дента (таб.5). Следовательно, наибольшая выраженность и стойкость вазоактивного эффекта зафиксирована в результате курса фотофореза метрогила дента.

Значительное снижение степени внеклеточной гидратации, по сравнению с исходными данными, установлено, в среднем, 6,7% (p<0,05) после курса ФФ метрогила дента и троксевазина (таб. 7).

Выявлена специфика патогенетической направленности физико-фармакологических методов в зависимости от вида фактора и лекарственного препарата:

  - мезофотофорез препаратов, относящихся к витаминам группы В, способствует стойкой нормализации нейротрофики;

  - фотофорез противомикробных препаратов, способствует стойкому противовоспалительному  и вазоактивному эффекта.

  Максимальная длительность ремиссии в течение 12 месяцев отмечена у 84,6% больных пародонтитом средней степени тяжести в результате комплексного восстановительного лечения с фотофорезом противомикробных препаратов.

  Таблица 8.

Динамика изменения клинических индексов у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести при комплексном лечении с фотофорезом

Период контролч	ИГ (баллы)	ПИ (баллы)		ПМА   (%)	ИК (баллы)
До ечения	5,20,5	6,80,7		86,80,9	2,70,2
азеротерапия
После курса	0,80,08*	5,80,53*		73,67,2*	1,80,14*
Через 6 мес.	3,00,4 **	6,10,57		76,87,1	2,00,24
Через 12 мес.	4,30,3* ***	6,70,64***		85,88,3***	2,50,27***
Фотофорез троксевазина
После курса	0,80,08*	5,30,5*		71,50,7*	1,30,1*
Через 6 мес.	1,00,8*	5,50,5*		71,57,3*	1,40,1*
Через 12 мес.	0,80,07*  **	5,30,4*		68,66,4*	1,00,1 * **
Фотофорез холисал+пантоник
После курса	0,50,05*	4,60,5*	58,65,7 *		1,00,1*
Через 6 мес.	2,20,2 **	4,90,5	62,85,5		1,10,1
Через 12 мес.	2,60,3* ***	5,30,5*	68,45,9* ***		1,20,1*
Фотофорез метрогил дента
После курса	0,70,06*	5,00,5*	64,66,5*		1,00,1*
Через 6 мес.	2,60,7 **	5,30,6	66,46,2		1,10,2
Через 12 мес.	2,90,3*	5,80,5*	73,17,4* ***		1,30,2*
Фотофорез метрогил дента по расширенной методике
После курса	0,70,07*	5,00,5*	63,46,3*		1,00,1*
Через 6 мес.	2,60,2 **	5,20,5	65,16,1		1,10,2
Через 12 мес.	2,90,3* ***	5,50,5*	71,26,2*		1,20,1*
Фотофорез контрактубекса
После курса	0,80,08*	5,50,5*	71,57,3*		1,40,1*
Через 6 мес.	2,70,3 **	5,80,4	73,47,4		1,50,2
Через 12 мес.	3,00,4*	6,50,4 ***	80,97,3 ***		1,80,1 *  ***

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

** р<0,05 по сравнению с  данными после курса;

*** р<0,05 по сравнению с  данными через 6 месяцев. 

**** р<0,05 по сравнению с  данными через 1 месяц.

Таблица 9.

Динамика изменения клинических индексов у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести при комплексном лечении с мезофотофорезом

 

Период контроля	Индекс гигиены	ПИ	Индекс РМА, %	ИК
До ечения	5,20,5	6,80,7	86,80,9	2,70,2
Мезофотофорез милдроната + л-карнитина
После курса	0,80,05*	5,30,5*	68,77,3*	1,30,2*
Через 1 мес.	0,80,08*	5,00,6*	62,16,3* **	1,00,1 **
Через 6 мес.	2,60,3 **  ****	5,20,4	65,36,5	1,00,1 **
Через 12 мес.	2,90,3*	5,70,6* ***	72,76,2* ***	1,10,2*
Мезофотофорез троксерутина
После курса	1,00,8*	5,50,5*	71,57,3*	1,40,1*
Через 1 мес.	0,80,07*  **	5,30,4*	68,66,4*	1,00,1 * **
Через 6 мес.	2,60,2 **  ****	5,50,3	70,46,5	1,10,2 **
Через 12 мес.	3,00,3* ***	5,90,4* ***	77,37,2* ***	1,30,1*
Мезофотофорез актовегина
После курса	0,80,08*	5,50,5*	71,37,1*	1,30,1*
Через 1 мес.	0,80,07*	5,30,5*	68,56,4	1,00,1 * **
Через 6 мес.	2,60,2 **  ****	5,40,5	70,56,4	1,10,1 **
Через 12 меc.	3,00,3* ***	6,20,6 ***	79,17,3* ***	1,30,1* ***
Мезофотофорез мильгаммы
После курса	1,00,7*	5,60,5*	72,17,2*	1,40,2*
Через 1 мес.	0,70,05* **	5,00,4 *  **	62,76,3* **	1,00,1 * **
Через 6 мес.	2,50,2 **  ****	5,20,3 **	65,66,3**	1,20,1 **  ****
Через 12 мес.	3,00,3 * ***	5,80,6* ***	72,57,3* ***	1,40,2* ***
Мезофотофорез солкосерила
После курса	0,80,07*	5,30,5*	72,60,7*	1,30,1*
Через 1 мес.	0,90,08*	5,20,4*	65,36,2*	1,00,1***
Через 6 мес.	2,60,3 **	5,10,6	67,50,6**	1,20,2
Через 12 мес.	2,90,3* ***	5,70,5* ***	74,80,7* ***	1,40,1* ***

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

** р<0,05 по сравнению с  данными после курса;

*** р<0,05 по сравнению с  данными через 6 месяцев.

**** р<0,05 по сравнению с  данными через 1 месяц.

Таким образом, с целью предотвращения обострения, необходимо проводить комплексное восстановительное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести строго дифференцированно в зависимости от проявлений звеньев патогенеза на этапах контроля. На первом этапе, после проведения функциональной диагностики и определения главенствующей составляющей патогенеза

Таблица 10.

Динамика изменения показателей внеклеточной гидратации тканей при частоте 5кГц в зависимости от курса лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести

Вид лечения	Значения нормы (отн.ед.)	До курса	после курса	1 мес.	6 мес.	12 мес.
ФФ метрогил дента	1,0 0,05	1,1040,04	1,020,030 *	-	1,0420,03	1,0630,03 * ****
ФФР метрогил дента	1,0 0,05	1,1040,04	1,0180,03*	-	1,0340,04	1,0590,04 * ****
ФФ холисал + пантоник	1,0 0,05	1,1040,04	1,0160,02 *	-	1,0230,03	1,0500,04 *
ФФ троксевазина	1,0 0,05	1,1040,03	1,0120,03 *	-	1,030,03	1,0720,04 ***  ****
ФФ мильгаммы	1,0 0,05	1,1040,03	1,0350,02*	-	1,0520,03	1,0830,04 ***  ****
ФФ контрак-тубекса	1,00,05	1,1030,03	1,0140,03*	-	1,0270,03	1,070,04  ***  ****
МФФ солкосерила	1,00,05	1,1030,03	1,1120,04	1,0230,03 * **	1,0410,03**	1,0720,04 ***  ****
МФФ актовегина	1,00,05	1,1040,04	1,110,04	1,0220,03 * **	1,0430,03**	1,0730,04 ****
МФФ милдронат+ элькар(л-карнитин)	1,00,05	1,1020,04	1,1130,04	1,020,04 *  **	1,0420,03**	1,0760,04 ***  ****
МФФ мильгаммы	1,00,05	1,1040,04	1,1140,03	1,0210,02 *  **	1,040,03 **	1,0650,04 ****
МФФ троксерутина	1,0 0,05	1,1040,03	1,110,04	1,150,02 *  **	1,0330,03 **	1,060,04 * ****
азеро-терапия	1,00,05	1,1040,04	1,0570,03*	-	1,0650,03	1,1000,04 *** ****

Примечание:  * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  ** р<0,05 по сравнению с данными после курса;

  *** р<0,05 по сравнению с данными через 6 месяцев.

  **** р<0,05 по сравнению с данными норма.

Таблица 11.

Динамика изменения порога боли тканей пародонта в зависимости от курса лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести

Вид лечения	Значения нормы (отн.ед.)	До курса	После 2 проц.	После курса	Через 1 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
МФФ мильгам-мы (витагаммы)	8,7 2,5	6,72,0*	5,82,2	6,31,9	8,31,8 ***  ****	7,81,6	7,01,2
ФФ мильгаммы (витагаммы)	8,7 2,5	6,72,1*	6,12,1	6,82,0	7,91,7	7,7 1,6	6,91,2
ФФ холисала + пантоник	8,7 2,5	6,62,3*	6,32,2	7,12,1	7,51,7	7,31,6	6,61,4
ФФ контракту-бекса	8,7 2,5	6,62,2*	6,42,3	7,02,0	7,31,6	7,11,5	6,81,1
МФФ троксеру-тина	8,7 2,5	6,72,3*	6,22,1	6,51,9	8,01,7	7,41,5	6,81,3
ФФ троксева-зина	8,7 2,5	6,62,1*	6,42,2	7,01,9	7,51,7	7,31,6	6,71,2
МФФ солкосери-ла	8,7 2,5	6,7 2,0*	6,32,3	6,72,0	7,41,7	7,21,6	6,71,2
МФФ актовегина	8,7 2,5	6,72,2*	6,22,3	6,62,1	7,21,6	7,11,6	6,71,1
МФФ милдрона-та+ ФФ элькара ( л-карнетина)	8,7 2,5	6,72,1*	6,42,1	6,51,9	7,11,6	7,01,5	6,71,4
ФФР метрогил дента	8,7 2,5	6,62,0*	6,42,2	6,82,0	7,21,7	7,01,6	6,61,3
ФФ метрогил дента	8,7 2,5	6,62,0*	6,52,2	6,72,0	7,11,7	6,91,5	6,61,2
азеротерапия	8,7 2,5	6,72,1*	6,52,1	6,81,9	7,01,6	6,81,5	6,71,2

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными значения нормы;

  ** р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  *** р<0,05 по сравнению с данными после 2 проц.;

  **** р<0,05 по сравнению с данными после курса.

заболевания, целесообразно применять физико-фармакологическое лечение с физическим фактором и препаратом той группы, который будет адекватно соответствовать индивидуальным особенностям патогенеза. На втором этапе (через 6-7 месяцев после окончания курса лечения), после проведения функциональной диагностики тканей пародонта, считаем рациональным проведение физико-фармакологического курса - коррекции, с учетом выявленных клинических и функциональных особенностей данного периода наблюдения. Данный патогенетически обоснованный подход к выбору восстановительного лечения позволит избежать возобновления процесса воспаления и продлить длительность ремиссии.

При обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести наблюдалось увеличение выраженности симптомов воспаления и дальнейшая дестабилизация показателей гидратации, гемодинамики и нейротрофических процессов (таб.8,9,10,11,12;13). Уровень гигиены полости рта находился в линейном соответствии с увеличением признаков воспаления. Рентгенологические нарушения структуры и плотности костной ткани, соответствовали степени тяжести заболевания.

После окончания курса восстановительного лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести мы наблюдали снижение выраженности симптомов воспаления у всех пациентов. В то же время, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи выявлена в единичных случаях у пациентов после мезофотофореза и связана с механическим повреждением ткани десны во время проведения инъекций по данной технологии лечения.

Отдельные больные отмечали наличие болезненности в той области тканей пародонта на протяженности альвеолярного отростка, где были проведены инъекции в ходе осуществления мезофотофореза.

Через 1 месяц после курса лечения, была зафиксирована наибольшая статистически достоверная нормализация указанного показателя, по сравнению с данными предыдущего контроля, на 31,7% (p<0,05)после МФФ мильгаммы (таб.11).

Статистически достоверно изменения данного показателя по сравнению с исходными данными зафиксировано не было.

  При определении уровня гигиены полости рта наблюдали значительное улучшение гигиены, выраженное в равной степени у всех пациентов и соответствующее хорошему.

Максимальная нормализация значений индексов ПМА, ПИ и ИК на 33,0% (p<0,05), 32,4% (p<0,05) и  на 63,0% (p<0,05) установлена после ФФ холисала+пантоник (таб.8,9).

Необходимо отметить, что у пациентов, лечение которых включало МФФ, непосредственно после окончания курса лечения наблюдали максимальное уменьшение значения ИК, в среднем,  на 51,9% (p<0,05) после МФФ актовегина, солкосерила и милдроната+л-карнитин. В тоже время, при контроле через 1 месяц после окончания курса лечения,  зафиксировано однотипное снижение значения ИК на 63,0% (p<0,05) по сравнению с данными до лечения. Данную динамику, вероятно, можно объяснить тем, что травматизация тканей пародонта при мезофотофорезе

 

Таблица 12.

Динамика изменения показателей реопародонтографии больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести при комплексном лечении с фотофорезом

	РИ, Ом	ПТС,   %	ИПС,   %	ИЭ, %
Значения нормы	0,06-0,08 Ом	13-15%	80-90%	70-80%
До ечения	0,030,002	27,82,5	138,113,4	50,24,4
Фотофорез  метрогил дента
После курса	0,0550,004*	19,81,9 *	103,110,4 *	64,76,3 *
Через 6 мес.	0,0540,004	21,22,1	107,110,1	64,16,1
Через 12 мес.	0,0500,003* ****	21,62,2* *** ****	117,310,2 * *** ****	57,15,2* ***  ****
Фотофорез по расширенной методике метрогил дента
После курса	0,0550,003*	19,01,8 *	102,710,2 *	68,26,5 *
Через 6 мес.	0,0540,0003	20,31,9	105,610,1	66,86,4
Через 12 мес.	0,0510,003 * ****	21,62,1* ****	111,27,4* ****	60,86,1 * ****
Фотофорез троксевазина
После курса	0,0570,004*	20,01,7 *	98,59,5 *	69,16,4 *
Через 6 мес.	0,0560,004	21,21,9	102,410,2	67,36,5
Через 12 мес.	0,0520,003 *  ****	23,82,2 * *** ****	112,510,2* ****	55,66,1  *** ****
Фотофорез мильгаммы
После курса	0,0540,003*	20,81,7 *	109,610,6 *	63,26,1 *
Через 6 мес.	0,0520,002	22,32,7	112,59,3	60,55,8
Через 12 мес.	0,0420,004* *** ****	25,12,6* *** ****	122,47,4* *** ****	54,33,2* *** ****
Фотофорез контрактубекса
После курса	0,0560,005 *	20,41,6*	106,5 8,7*	65,6 7,0*
Через 6 мес.	0,053 0,006	21,8 1,8	109,48,2	59,26,5
Через 12 мес.	0,0500,006* ****	24,12,1* *** ****	119,310,4* *** ****	51,7 3,1 *** ****
Фотофорез холисал+пантоник
После курса	0,0590,007*	18,71,6 *	92,39,2 *	69,26,8 *
Через 6 мес.	0,0570,0006	19,21,8	98,49,6	68,46,5
Через 12 мес.	0,0550,006 * ****	20,21,7* ****	107,59,7* ****	65,64,9 * ****

  Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  ** р<0,05 по сравнению с данными после курса;

  *** р<0,05 по сравнению с данными через 6 месяцев;

  **** р<0,05 по сравнению с данными значение нормы

Таблица 13.

Динамика изменения показателей реопародонтографии больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести при комплексном лечении с мезофотофорезом

Мезофотофорез мильгаммы

	РИ, Ом			ПТС, %	ИПС, %		ИЭ, %
Значения нормы	0,01-0,1			13-15	80-90		70-80
До ечения	0,030,002			27,82,5	138,113,4		50,24,4
Мезофотофорез троксерутина
После курса		0,0590,004*	19,12,0 *			90,89,4 *		70,17,5 *
Через 1 мес.		0,0640,006*	18,61,6*			90,29,1*		69,76,3*
Через 6 мес.		0,0640,005	19,61,9			91,59,7		68,97,1
Через 12 мес.		0,0600,003*  ****	22,22,0*  *** ****			97,39,2 * ****		57,85,5* ***  ****
Мезофотофорез солкосерила
После курса		0,062 0,002*	19,2 1,6*			98,7 9,8*		69,36,9*
Через 1 мес.		0,0650,006*	19,11,8*			98,19,3*		69,66,7*
Через 6 мес.		0,0640,007	19,51,5			103,210,3		69,06,2
Через 12 мес.		0,0560,005 * ***  ****	22,82,5* *** ****			119,311,5* ***  ****		62,54,1  * ***  ****

После курса	0,0500,005*	20,62,0 *	106,810,6 *	65,46,8 *
Через 1 мес.	0,0560,004* **	19,71,7*	105,410,1*	66,46,2*
Через 6 мес.	0,0530,002**	21,22,1	109,210,9	63,75,6
Через 12 мес.	0,0500,003*  ****	22,5 2,2 * ****	118,810,3* ****	56,64,7* ***  ****
Мезофотофорез актовегина
После курса	0,0600,005*	19,61,5*	99,49,5*	68,77,1*
Через 1 мес.	0,0620,006*	18,91,4*	98,59,5*	69,26,5*
Через 6 мес.	0,0610,004	19,71,7	104,310,4	68,56,8
Через 12 мес.	0,0550,004* *** ****	22,22,6**** ****	120,212,1* *** ****	61,34,2**** ****

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

  ** р<0,05 по сравнению с данными после курса;

  *** р<0,05 по сравнению с данными через 6 месяцев;

  **** р<0,05 по сравнению с данными значение нормы.

вызывает снижение выраженности противовоспалительного эффекта данного метода непосредственно после окончания лечения. В связи с этим, максимальная выраженность противовоспалительного действия МФФ, с индивидуальными особенностями, свойственными отдельным фармгруппам препаратов наступает через 1 месяц после окончания курса.

Следовательно, по истечении месяца после окончания курса МФФ указанных препаратов мы наблюдали ту же степень выраженности противовоспалительного эффекта в отношении степени кровоточивости тканей пародонта, что и непосредственно после курса фотофореза холисала+пантоник и метрогила дента.

При сранительном анализе степени влияния лазеротерапии, фото и мезофотофореза на показатели гемодинамики в тканях пародонта при контроле после окончания курса лечения, было выявлено, что максимальная нормализация тонического напряжения сосудов (ПТС), состояния эластичности сосудистой стенки (ИЭ) и интенсивности кровоснабжения тканей пародонта (РИ), в среднем, на 32,7% (p<0,05), 37,8% (p<0,05) и 92,7% (p<0,05) оказывает ФФ холисала+пантоник. Наибольшая нормализация значения индекса периферического сопротивления (ИПС) на 33,2% (p<0,05) выявлена так же после курса ФФ холисала+пантоник (таб.12,13). Следовательно, данный метод лечения, в сравнительном аспекте, в большей степени способствуют выраженному снижению вазоконстрикции и устранению явлений сосудистого спазма.

В результате проведения количественной оценки степени гидратации внеклеточной среды тканей пародонта было установлено, что наибольшее, в сравнительном аспекте,  уменьшение отека тканей, в среднем, на 8,2% (p<0,05) наступило в результате фотофореза троксевазина и  холисала+пантоник (таб.10). Следовательно, выраженным влиянием на снижение отечности тканей пародонта обладает фотофорез ангиопротекторов, обладающих венотонизирующим действием и лекарственных препаратов, оказывающих сочетанное противомикробное, противовоспалительное и стимулирующее микроциркуляцию и регенерацию тканей действие.

При контроле через 6 месяцев после окончания курса комплексного лечения субъективное состояние пациентов не изменилось. Жалоб на неприятный запах изо рта и на зуд в деснах больные не предъявляли.

Статистически достоверного изменения степени болевой чувствительности тканей десны по сравнению с результатами предыдущего контроля установлено не было (таб. 11 ).

Наблюдали ухудшение уровня гигиены полости рта. Значение ИГ соответствовало среднему уровню гигиены. Значения клинических индексов ПИ, ПМА, ИК и показателей РПГ статистически достоверно не изменились от значений, зафиксированных при предыдущем контроле. Статистически достоверного изменения показателей внеклеточной гидратации тканей пародонта установлено не было (таб.8,9,12,13 ).

При контроле через 12 месяцев после окончания курса лечения была выявлена динамика к увеличению показателя болевой чувствительности, но статистически достоверно неподтвержденная (таб.11).

В результате корреляции значений пародонтальных индексов при контроле через 12 месяцев лечения с исходными данными установлена максимальная нормализация значений указанных индексов в результате фотофореза холисала+пантроник. Так, значения ПМА и ПИ у пациентов, прошедших ФФ холисала+пантоник статистически достоверно были меньше на 21,7% (p<0,05) и 22,1% (p<0,05) чем исходные значения. Максимальное уменьшение значения ИК на 59,3% (p<0,05) при сравнении с данными, зафиксированными до курса лечения, выявлено в результате МФФ милдроната+л-карнитин (таб.8,9 ).

В результате анализа данных РПГ установлено максимальное увеличение значения индекса РИ указанного индекса на 100% (p<0,05)  по сравнению с исходными данными у больных, лечение которых включало МФФ троксерутина. 

Наибольшая достоверная нормализация показателя ПТС на 27,3% (p<0,05), по сравнению с данными до лечения, установлена у пациентов, после ФФ холисала+пантоник.

  Выраженная нормализация значения ИПС на 29,5% (p<0,05) по сравнению с исходными данными, у пациентов, лечение которых включало курс МФФ троксерутина и значения ИЭ на 30,7% (p<0,05) - после курса ФФ холисала+пантоник (таб. 12,13).

  Таким образом, мы наблюдали выраженную, но разностороннюю направленность патогенетического влияния фотофореза в зависимости от состава композиции фармпрепаратов. 

  Максимальное снижение степени внеклеточной гидратации, по сравнению с исходными данными, зафиксировано после курса ФФ холисала+пантоник на 4,9% (p<0,05) (таб.10).

  Таким образом, в результате анализа динамики показателей контроля была выявлена следующая специфика воздействия физико-фармакологических факторов при лечении больных тяжелой степенью тяжести:

-  мезофотофорез препаратов, относящихся к витаминам группы В, способствует стойкой нормализации нейротрофики;

-  сочетания мезофотофореза и фотофореза композиции препаратов, относящихся к фармгруппе стимуляторов метаболизма способствует стойкому купированию кровоточивости десен;

  - фотофореза как противомикробных препаратов, так и ангиопротекторов, обладающих венотропным действием, способствует стойкому дегидратирующему эффекту;

  - мезофотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием, способствует стойкой нормализации показателей интенсивности кровенаполнения и венозного оттока;

  - фотофореза композиции противовоспалителных препаратов, обладающих противомикробными свойствами в сочетании с адаптогенами способствует стабилизации показателей периферического тонуса и эластичности сосудов пародонта.

Максимальная, в сравнительном аспекте, длительность ремиссии в течение 12 месяцев отмечена после фотофореза холисала+пантоник у 86,5% больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести.

Следовательно, с целью предотвращения обострения и увеличения длительности периода ремиссии, необходимо проводить комплексное восстановительное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести исходя из  дифференцированного подходя к патогенетическим особенностям  проявлений звеньев патогенеза на этапах контроля.

Таким образом, можно констатировать, что в результате выявленного механизма действия разработанных физико-фармакологических методик лечения в зависимости от вида физического фактора, фармпрепарата и специфики патогенеза достигается возможность дифференцированного подхода не только к лечению, но и к профилактике осложнений при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Выводы

1. Лазерное излучение в красном и в инфракрасном диапазоне выходной мощностью  до 50 мВт  при 30 минутной экспозиции не нарушает стабильность следующих фармпрепаратов, используемых при фотофорезе: метрогил дента, холисал, солкосерил, актовегин, троксевазин, троксерутин, мильгамма, элькар, пантоник, контрактубекс.

2. Пропускание лазерного излучения в красном и ИК-диапозоне фармпрепаратами составляет 80-90%. Спектры пропускания изученных препаратов поглощают лазерное излучение в пределах 5-10%.

3.При математическом моделировании фотоиндуцированной диффузии фармпрепаратов через тканевой барьер, прощитано увеличение проникновения фармвещества препаратов на 30-50% по сравнению с аппликацией.

4.В эксперименте установлено повышение скорости проникновения фармвещества через тканевой барьер (слизистая оболочка пародонта кролика) на 60 - 80% в зависимости от структуры фармпрепарата, что свидетельствует о взаимодействии лазерного облучения фармпрепарата и функционирующих тканевых структур.

5.Локальная методика фотофореза противомикробных препаратов и мезофотофорез витаминов группы В приводят к выраженному  купированию воспалительных компонентов с нормализацией микроциркуляции и нейротрофических процессов при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с пролонгированием ремиссии до 12 месяцев у 84,6% больных.

9. Фотофорез противомикробных препаратов оказывает выраженное купирующее действие на интенсивность воспалительно-экссудативного процесса в тканях пародонта, что подтверждено нормализацией пародонтологических и цитоморфологических показателей. 

6.Выраженную коррекцию нейротрофических процессов в тканях пародонта с повышением показателей порога болевой чувствительности, в среднем, на 26,7% (p<0,05) оказывает мезофотофорез витаминов группы В.

7. Установлено, что применение фото- и мезофотофореза стимуляторов метаболизма и противомикробных препаратов в сочетании с адаптогенами приводит к компенсации капиллярного базального кровотока и гидротации тканей с коррекцией нейрорегуляторных функций;

8. Локальная методика фотофореза ангиопротекторов и венотропных препаратов обладает выраженным дегидратирующим действием с пролонгированной активацией микроциркуляции, а их мезофотофорез стабильно улучшает венозный отток.

Практические рекомендации

1.Локальная методика лекарственного фотофореза: воздействуют лазерным излучением в ИК-диапозоне, суммарной выходной мощностью 10-15 Вт в импульсном режиме с частотой 1,5-4,0 кГц и лекарственным препаратом, нанесенным предварительно на вестибулярную и оральную поверхность альвеолярного отростка при экспозиции 2 минуты на одно поле  при наличии 6 полей на протяженности отростка на верхней и нижней челюстях. Курс лечения - от 8 до 10 процедур  проводимых ежедневно при суммарном времени на один сеанс до  16 минут.

2.Расширенная методика фотофореза: дополнительно к методике лечения при фотофорезе,  воздействуют на точки выхода 2, 3 веточки и проекции ствола тройничного нерва последовательно по одной минуте, при количестве процедур в зависимости от степени тяжести пародонтита.

3. При мезофотофорезе: предварительно вводят под слизистую оболочку ткани пародонта в одной из областей поражения 0,3-0,5 мл раствора лекарственного препарата и осуществляется лазерное воздействие при сохранении параметров фотофореза в пределах поля инъекции. После проводится фотофорез по локальной методике на остальные области поражения. Следующая процедура осуществляется аналогично с изменением области инъекций. Курс лечения - от 8 до 10 процедур, проводимых ежедневно либо через день при суммарном времени на один сеанс - 16 минут.

4.При комплексном лечении больных пародонтитом средней степени тяжести следует назначать локальную методику фотофореза противомикробных препаратов и мезофотофорез препаратов группы В.

5.При комплексном лечении больных пародонтитом тяжелой степени тяжести следует применять локальную методику фотофореза композиции противовоспалителных препаратов, обладающих противомикробными свойствами в сочетании с адаптогенами;

У больных пародонтитом тяжелой степени тяжести:

- при нарушении нейротрофических процессов в тканях пародонта - мезофотофорез препаратов, относящихся к витаминам группы В;

- для компенсации каппиллярного базального кровотока в тканях пародонта - сочетание мезофотофореза и фотофореза препаратов, относящихся к фармгруппе стимуляторов метаболизма;

- для дегидратирующего эффекта в тканях пародонта - фотофорез противомикробных препаратов и (или) ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

- для улучшения венозного оттока в тканях пародонта - мезофотофорез ангиопротекторов, обладающих венотропным действием;

- для стабилизации показателей периферического тонуса и эластичности сосудов пародонта - фотофореза композиции противовоспалителных препаратов, обладающих противомикробными свойствами в сочетании с адаптогенами.

6.Противопоказанием для проведения фото- и мезофотофореза служат общие противопоказания для лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевния, наличие аллергических реакций или непереносимость применяемых при физико-фармакологических методах фармпрепаратов, повышенная чувствительность тканей кожных покровов (при проведении расширенной методики фотофореза).

7.Следует учитывать возможность травмирования тканей пародонта, повышение болевой чувствительности тканей пародонта и отсроченность саногенетического эффекта в течение 1 месяца при применении методики мезофотофореза.

Список опубликованных работ

1. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф..Особенности фотофореза в эксперименте. - В сб.: Материалы Международной конференции по биомедицинскому приборостроению Биоприбор-2000, Москва,2000г.,- стр. 24-25.
2. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф., Филатова Е.В. Фотофоез и ультрафонофорез метрогил дента в лечении пародонтита - В сб.:  Материалы Научно-практической конференции Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов, посвященной 100-летнему юбилею Московской областной больницы восстановительного лечения-первого в России общественного специализированного физиотерапевтического лечебного учреждения.- Апрель 2001г., Москва,- стр. 80-81.
3. Герасименко М.Ю., Барыбин В.Ф., Сковородько С.Н.,  ПрикулсВ.Ф., Гончаренко Н.Л., Филатова Е.Н. О некоторых аспектах фотофореза в эксперименте и клинике - В сб.: Лазеры для медицины, биологии и экологии, Санкт-Петербург, 2001, 7-10 октября, стр. 21-22.
4. Герасименко М.Ю. Прикулс В.Ф., Филатова Е.В., Невров Ф.Н., Барыбин В.Ф. Фотофоез геля  метрогил дента при комплексном лечении больных хроническим генерализованнымпародонтитом - В сб.:  Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Международный конгресс Здравница-2001, Москва, 30 октября-2 ноября, ВВЦ, - стр.161.
5. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф. Фотофоез  метрогил дента при лечении пародонтита - В сб.: Материалы Международного конгресса Человек и лекарство, 2002,- стр. 234.
6. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф. Применение фотофореза геля метрогил дента при комплексном лечении больных хроническим генерализованном пародонтитом - В сб.: Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапич, реабилитация, спортивная медицина). Материалы VIII Международного форума 21-28 апреля 2002 г. Тунис, Хаммамает,- стр. 104-107.
7. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф., Невров А.Н., Барыбин В.Ф., Сковородько С.Н. Фотофоез Метрогил дента в лечении генерализованных форм пародонтита - В сб.:  Материалы 7-ой международной научно-пркатической конфереции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Росс, Санкт-Петерб. 28-30 мая 2002,- стр. 36-38.
8. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф Лазерная терапия и фотофорез при лечении больных хроническим генерализованном пародонтитом - В сб.: Материалы 2 Международного форумв Здравница, Москва, 2002, 8-10 октября, - стр. 35-36.
9. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф., Филатова Е.В., Гончаренко Н.Л., Барыбин В.Ф., Сковородько С.Н., Безруков М.В. Способ лечения пародонтита: Патент РФ № 2184580  от 27.04.2001 г. // Бюлл.- 2002.- №19.
10. Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф., Рабинович С.А. Способ лечения пародонтита: Патент РФ № 2216365 от 14.03.2002 г. // Бюлл. - 2003.-№32.
11. Герасименко М.Ю., Жданов Е.В., Февралева А.Ю., Прикулс В.Ф. Способ лечения пародонтита: Патент РФ № 2241507от 27.08.2003 г. // Бюлл.-2004.- №34.
12. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю. Исследование эффективности фотофореза  геля. Метрогил Дента при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.: Материалы Научно-практической конференции Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении г.Москва, 7-8 октября 2004г., - стр. 98-99.
13. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Рабинович С.А. Сравнительная эффективность фотофореза  и  мезофотофореза при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом. - В сб.:  Материалы Научно-практической конференции Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении г. Москва, 7-8  октября 2004г., - стр. 99.
14. Хохлова Ж.В., Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Фотофорез мильгаммы в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Аллергология и иммунология.- 2005.-Том 6, №3.- стр. 413.
15. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Рабинович С.А., Московец О.Н., Хохлова Ж.В. Мезофотофорез при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом. //Аллергология и иммунология. - 2005.-Том 6, №3.- с.416.
16.   Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю. Особенности эффективности фотофореза геля метрогил дента при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.: Материалы X Международной коференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб, 24-26 мая, 2005.,- стр. 95-96.
17. Хохлова Ж.В., Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф. Фотофорез и мезофотофорез мильгаммы в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.:  Материалы XI Международного симпозиума Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина), 29 сентября-06 октября 2006 г., Греция, г. Салоники 24-26, - стр.128-130.
18. Хохлова Ж.В., Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф. Мезофотофорез в  комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сборнике трудов  III Всероссийская научно-практическая конференция "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "Пародонтология", Москва 7-10 февраля 2006 г., - стр.162.
19. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Рабинович С.А., Хохлова Ж.В. Фотофорез при восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом Ц  В  сборнике трудов  III Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "Пародонтология", Москва 7-10 февраля 2006 г., - стр.123-124.
20. Прикулс В.Ф., Рабинович С.А., Герасименко М.Ю. Фотофорез и мезофотофорез в восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.:  Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2006 года, - стр.152-153.
21. Прикулс В.Ф. Мезофотофорез нейротропного препарата "Мильгамма" в комплексной терапии пациентов с хроническим генерализованным/ - Сборник трудов 11 Международного стоматологического конгресса по контролю боли, Йокогама, Япония, 4-7 октября 2006 года, - стр. 137.
22. Хохлова Ж.В., Герасименко М.Ю., Прикулс В.Ф., Рабинович С.А. Фотофорез в  восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Журнал Паллиативная медицина и реабилитация, Москва,  2006 г.- №2,- стр. 39-40.
23. Герасименко М.Ю., Хохлова Ж.В., Филатова Е.В., Прикулс В.Ф. Рабинович С.А. Способ лечения пародонтита: Патент РФ №2301692 от 08.03.2006 г.// Бюлл.- 2007.- № 18.
24. Прикулс В.Ф., Хохлова Ж.В., Герасименко М.Ю. Лазеротерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Физиотерапия, Бальнеология и Реабилитация, "Медицина", 2007, №1, - стр. 27-31.
25. Прикулс В.Ф., Московец О.Н., Рабинович С.А. Фотофорез Троксевазина при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.: Труды Международной конференции "Профессиональное долголетие и качество жизни", Россия,  24-26 сентября 2007 года,-  стр. 156-157.
26. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Рабинович С.А Сравнительная эффективность фотофореза и мезофотофореза при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.:  Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. РеаСпоМед 2007.,27 февраля.- стр. 233-234.
27. Прикулс В.Ф., Хохлова Ж.В., Герасименко М.Ю. Восстановительное лечение больных с хроническим генерализованным парадонтитом - В сб.:  Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. РеаСпоМед 2007. - стр. 233.
28. Прикулс В.Ф., Хохлова Ж.В., Рабинович С.А., Герасименко М.Ю. Восстановительное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.:  Материалы XII Международной  конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Новые технологии в стоматологии, 22-24 мая 2007г., Санкт-Петербург, - стр. 27-29.
29. Прикулс В.Ф., Московец О.Н., Герасименко М.Ю., Рабинович С.А Изучение эффективности фотофореза при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.:  Материалы  Международного медико-фармацевтического конгресса 14-ой Международной фармацевтической выставки "Аптека 2007", Москва,  25 октября 2007 года, - стр. 192-194.
30. Прикулс В.Ф., Московец О.Н., Рабинович С.А., Герасименко М.Ю Влияние степени тяжести хронического генерализованного пародонтита, возраста и жевательной нагрузки на гемодинамику пародонта // Журнал Клиническая стоматология, - №4 (44).- Москва, 2007г.,- стр. 28-30.
31. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю. Современный подход к увеличению эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008 года - стр.185.
32. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Московец О.Н., Сковородько С.Н. Фотофоез геля Метрогил дента при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Журнал Стоматология.-№4.- г. Москва, 2008г., - стр. 18-22.
33. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Сковородько С.Н. Эксперимнтально-клиническое обоснование применения фотофореза при хроническом генерализованном пародонтите // Журнал Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-№5.- г. Москва, 2008г. - стр. 42-43.
34. Прикулс В.Ф. Фотофорез и мезофотофорез препаратов группы ангиопротекторов при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Журнал Стоматология.-№6.-г. Москва.,2008г.,- стр. 27-31.
35. Александров М.Т., Прикулс В.Ф., Геворков Г.Л., Козьма С.Ю. Моделирование жизнедеятельности микрофлоры нВ основе флюоресцентных биотехнологий // Журнал Стоматология.-№6.- г. Москва.,2008г., - стр. 41-42.
36. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю.  Эффективность применения фото- и мезофотофореза в комплексном лечении больных пародонтитом // Российский стоматологический журнал-№5.- г. Москва., 2008г.,- стр. 44-46.
37. Геворков Г.Л., Александров М.Т., Прикулс В.Ф., Иванова М.А., Бочарова Д.А. Инновационные лазерные флуоресцентные биотехнологии и их применение для анализа жизнедеятельности микрофлоры полости рта // Стоматология для всех-№4.- г. Москва,  2008г.,- стр. 22-24.
38. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю. Эффективность фото- и мезофотофореза  при хроническом генерализованном пародонтите // Журнал Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-№6.- г. Москва.-2008г., стр. 42-43.
39. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю., Жданов Е.В., Сковородько С.Н. Фотофорез в комплексном восстановительном лечении больных  хроническим генерализованным пародонтитом // Журнал Вестник восстановительной медицины.-№4 (26).- г. Москва., 2008г., - стр. 56-57.
40. Прикулс В.Ф. Изучение эффективности влияния фотофореза и мезофотофореза на состояние периферической гемодинамики при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Журнал Клиническая стоматология.-№3 (47)- г. Москва.,2008г.- стр. 94-98.
41. Прикулс В.Ф., Жданов Е.В., Герасименко М.Ю. Трехэтапный подход в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Журнал Клиническая стоматология.-№4 (48), 2008г.,- стр. 74-76.
42. Прикулс В.Ф., Герасименко М.Ю. Изучение эффективности мезофотофореза в  комплексной восстановительной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом - В сб.: Материалы XIVМеждународной  конфереции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Новые технологии в стоматологии, 12-14 мая 2009г., Санкт-Петербург, - стр.156-157.
43. Александров М.Т., Прикулс В.Ф., Богданов В.Ю., Васильев Е.Н. Определение антимикробной активности препаратов, используемых в комплексном лечении больных пародонтитом // Журнал Стоматология.-№2, - 2009г., - стр. 13-15.
44. Прикулс В.Ф., Александров М.Т., Васильев Е.Н., Богданов В.Ю., Шаманаева Г.М., Геворков Г.Л. Моделирование фотоиндуцированной диффузии антимикробных препаратов в ткани десны и кожи лица // Журнал Стоматология.-№1, - 2009г., - стр. 28-32.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине