Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Современные принципы хирургического
ечения множественных церебральных аневризм.
14.01.18 - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
МоскваЦ2012
Работа выполнена в Научно-- исследовательский Институт нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко РАМН
Научный консультант:
академик РАН, РАМН, профессор Коновалов Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Кривошапкин Алексей Леонидович заведующий кафедрой нейрохирургии Новосибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич руководитель клиники Федеральный центр нейрохирургии боли, Лечебнореабилитационный центр Росздрава, г. Москва доктор медицинских наук, профессор Лазарев Валерий Александрович заведующий кафедрой нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Минздравсоцразвития РФ
Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН
Защита диссертации состоится л ____________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко РАМН.(125 047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.
Тел.8(499) 251-35-42, 251-33-95,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко РАМН и на сайте института (
Автореферат разослан л ________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Черекаев В.А.
CПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АВ аневризматическое выпячивание АВМ артерио-венозная мальформация АГ церебральная ангиография 2D-АГ, 3D-АГ двухмерная и трехмерная ангиография ВББ вертебро-базилярный бассейн ВМА верхняя мозжечковая артерия ВСА внутренняя сонная артерия ВК временное клипирование ВР воронкообразное расширение ЗМА задняя мозговая артерия ЗНМА задне-нижняя мозжечковая артерия ЗСА задняя соединительная артерия КТ компьютерная томография МА множественные аневризмы МРТ магниторезонансная томография ОА основная артерия ПА позвоночная артерия ПМА передняя мозговая артерия ПНМА передняя нижняя мозжечковая артерия ПСА передняя соединительная артерия САК спонтанное субарахноидальное кровоизлияние СМА средняя мозговая артерия ТК УЗДГ транскраниальная ультрозвуковая допплергорафия ШИГ шкала исходов Глазго ЭИКМА экстраинтракраниальный микроанастамоз ЭЭГ электроэнцефалография Н-Н шкала Hunt-Hess SWI Susceptibility - Weighted Imaging (МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с множественными церебральными аневризмами (МА) является одной из наиболее сложных и полностью не решенных проблем сосудистой нейрохирургии. Трудности ведения таких больных связаны с высокой встречаемостью патологии, сложностью детекции разорвавшейся аневризмы и необходимостью хирургических вмешательств на нескольких сосудистых бассейнах головного мозга.
МА встречаются у 10Ц35% больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (Коновалов А.Н., 1973; Мендибаев К.Т., 1989; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996; Филатов Ю.М., 1990; Хилько В.А., Гайдар Б.В., 1985; Ellamushi H., 2001; Ingawa T., 1990; Osetergard J., 1985; Rinne J., 1994).
В условиях широкого применения современных неинвазивных методов визуализации сосудов головного мозга (МР-АГ, СКТ-АГ) необходима разработка четкого алгоритма диагностики аневризм в целом и МА в частности с определением информативности каждого метода.
Несмотря на стремительный прогресс сосудистой нейрохирургии, связанный с развитием микрохирургической и эндовазальной техники, оптимальная стратегия хирургического лечения МА сосудов головного мозга до настоящего времени не разработана (Коновалов А.Н. 1973; Мякота А.Е с соавт., 1988; Мендибаев К.Т., 1989; Лебедев В.В. с соавт., 1996; Vajda J., 1992; Rinne J., 1995; Czepko R., 2004; Sakurai J., 2007).
До настоящего времени исследователи изучали в основном распространенность МА либо хирургические аспекты лечения больных с МА, которые сводились к одномоментному выключению всех аневризм, и в соответствии с этим, к разработке оптимальных доступов (Крылов В.В. с соавт., 1998, 2002; Мендибаев К.Т., 1989; Филатов Ю.М, 1990; Kieck CF., 1981; Inagawa T., 1990; Оstergaard JR., 1985; Yasargil MG., 1984; Vajda J., 1986; Inagawa T., 1990;
Mizoi K., 1989; Cervoni L., 1993; Rinne J., 1995).
Единое представление о тактике лечения МА отсутствует. Большая часть нейрохирургов считает, что необходимо выключать все имеющиеся аневризмы, однако мнение об этапности и способах выключения МА различны.
Предложены разные варианты микрохирургического и эндоваскулярного выключения МА (Коновалов А.Н., 1973; Мендибаев К.Т., 1989; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996, 2006; Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., 2002; Филатов Ю.М, 1990; Bavnzski G., 1999; Chow M., et al, 2005; Cloft J. 2000; Eskridge J., Song J., 1998; Gugliemi G., 1994; James Ling A., 2006; Inagawa T., 1990; Katsaridis V.
2006; Konishi Y., 1998; Malek A., 1999; Mizoi K., 1989; Orz Y., 1996; Solander S., 1999; Yasargil MG., 1984), однако отсутствует комплекс критериев, позволяющих хирургу выбирать оптимальную тактику лечения. Нерешенным остается вопрос о показаниях к одноэтапным или многоэтапным операциям. Не разработаны варианты комбинации микрохирургических операций с эндоваскулярными и их последовательность.
Вышеуказанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости поиска новых и усовершенствования существующих подходов при лечении МА сосудов головного мозга.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения множественных церебральных аневризм на основе создания наиболее оптимального алгоритма их ведения в зависимости от клинических проявлений заболевания и анатомо - топографических особенностей аневризм.
Задачи исследования:
1. Определить необходимый дооперационный комплекс методов диагностики аневризм и оценки состояния больного.
2. Внедрить в практику методы диагностики, позволяющие улучшить уровень детекции разорвавшейся аневризмы.
3. Систематизировать больных с множественными аневризмами в зависимости от стадии заболевания количества и локализации аневризм и определить оптимальные варианты этапности хирургического лечения.
4. Оптимизировать различные варианты комбинации прямых и эндоваскулярных операций в хирургии множественных аневризм.
5. Обосновать целесообразность и сроки проведения контрольного ангиографического исследования для исключения образования новых аневризм (de novo aneurysms).
6. Оценить результаты хирургического лечения множественных аневризм.
Научная новизна.
Разработан алгоритм диагностики аневризм с применением современных методов визуализации сосудов головного мозга.
Основным методом диагностики аневризм в целом, и МА в частности, является СКТ-АГ с 3D-реконструкцией. МР-АГ показана при детекции аневризм у лиц, относящихся к группе риска по аневризматической болезни, и при наличии противопоказаний к проведению прямой АГ и СКТ-АГ.
Селективная церебральная АГ с 3D-реконструкцией показана в сложных и спорных ситуациях. Подобный подход позволяет избежать возможных осложнений после инвазивной ангиографии, а также эффективен с точки зрения экономических затрат.
Впервые применен метод МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (Susceptibility - Weighted Imaging (SWI)), для определения кровоточившей аневризмы. Установлена высокая эффективность метода при выявлении аневризмы - источника САК, а также в выявлении или исключении факта кровоизлияния в спорных случаях, что имеет важное значение при определении показаний к хирургическому лечению.
Установлена роль ТК УЗДГ в диагностике разорвавшейся аневризмы у больных, оперированных в остром периоде САК. Отмечено явное преобладание ускорения кровотока на стороне кровоточившей аневризмы, особенно при аневризмах СМА и ВСА.
Предложены оригинальные способы клипирования аневризм в зависимости от их конфигураций.
При хирургическом лечении частично тромбированных аневризм нами предложена и применена техника эндоаневризмальной тромбэктомии по типу лэндартерэктомии. Предложенный способ тромбэктомии позволяет значительно уменьшить сроки временного выключения артерий мозга и тем самим снизить риск развития ишемических осложнений.
Разработан современный алгоритм хирургического лечения множественных аневризм, в основе которого лежит мультимодальный подход с интеграцией эндоваскулярной и микрохирургической техники. Подобный подход более эффективен и менее травматичен, особенно у пациентов в остром периоде САК в состоянии клинической суб- или декомпенсации, а также при сложных аневризмах и труднодоступных множественных аневризмах.
Определены показания и противопоказания к различным вариантам хирургической тактики при множественных аневризмах сосудов головного мозга (одноэтапные или многоэтапные операции).
Доказана эффективность многоэтапных операций у больных в стадии клинической суб- или декомпенсации по шкале тяжести Hunt-Hess, и при сочетаниях МА различных сосудистых бассейнов.
Определены сроки динамического ангиографического контроля у больных группы риска по образованию новых аневризм (de novo aneurysms), что позволяет уменьшить возможность повторных САК у больных с ранее выключенными аневризмами.
Патенты.
Получены Российский и Европейский патенты на изобретение:
Способ соединения и устройство для герметизации надреза сосуда и перерезания стенки сосуда (патент № 2269315); Device for carrying out of vascular operation (EP 1 750 600).
Практическая ценность работы.
В результате проведенной работы внедрены в практику основные современные принципы диагностики и ведения больных с МА. Определена информативность инструментальных методов диагностики аневризм вообще и МА в частности - СКТ-АГ, МР-АГ и АГ.
Внедрен в практику метод МРТ в режиме SWI для диагностики разорвавшейся аневризмы и выявления или исключения факта САК.
Определена практическая значимость применения ТК УЗДГ в детекции разорвавшейся аневризмы.
Показана необходимость проведения динамического ангиографического контроля у больных группы риска по образованию новых аневризм.
Описаны способы наложения клипс при аневризмах различных конфигураций и техника лэндоанеризмальной тромбэктомии при частично тромбированных аневризмах. Представлены наглядные схематические изображения. Даны рекомендации по последовательности клипирования аневризм, применению временного клипирования.
Внедрение различных комбинаций микрохирургической и эндоваскулярной техники у больных с МА позволит улучшить исходы лечения и прогноз заболевания.
Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Хирургическое лечение МА - отдельное направление сосудистой нейрохирургии. Актуальность проблемы лечения МА связана не только с высокой встречаемостью, но с заинтересованностью нескольких сосудов, трудностью диагностики разорвавшейся аневризмы необходимостью хирургических вмешательств на нескольких сосудистых бассейнах головного мозга.
2. В диагностике МА приоритетной задачей является определение кровоточившей аневризмы. В то же время, необходимо отметить важность диагностирования бессимптомных аневризм. Основным методом диагностики МА в настоящее время является СКТ-АГ с 3DЦреконструкцией. МР-АГ показана при скрининге неразорвавшихся аневризм и при наличии противопоказаний к проведению СКТ-АГ и церебральной АГ.
Проведение 3D-АГ показано в спорных случаях (САК неясного генеза) при труднодоступных аневризмах в случаях комбинации эндоваскулярного и микрохирургического методов лечения.
3. Комплексное применение таких методов, как сбор анамнеза, неврологического, офтальмологического, отоневрологического обследования, КТ, МРТ, МРТ-SWI, АГ, ЭЭГ, ТК УЗДГ продемонстрировало их широкие диагностические возможности для выявления кровоточащей аневризмы. Анализ данных методов позволяет провести высокоэффективную дооперационную диагностику МА, установить кровоточащую аневризму с точностью от 98% до 100%.
4. Основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы. При определении тактики лечения (одноэтапные или многоэтапные операции) необходимо учитывать следующие факторы: клинические проявления заболевания, локализацию, количество, размеры аневризм, степень тяжести состояния по шкале Нunt-Нess у больных в остром периоде кровоизлияния.
5 Одноэтапное выключение лассоциированных, не кровоточивших аневризм показано при односторонней их локализации у пациентов в компенсированном состоянии. Применение контралатерального доступа позволяет выключить билатеральные аневризмы ВСА и СМА в один этап. При планировании контралатерального доступа отбор больных проводится на основании комплекса клинических параметров, анатомических особенностей аневризм и зрительных нервов (локализация, размеры и направление дна аневризмы, длина несущей аневризму артерии, расположение хиазмы, длина зрительных нервов).
6. Многоэтапные хирургические вмешательства при МА являются предпочтительными и менее травматичными способами лечения. Они особенно показаны пациентам, оперируемых в остром периоде САК, а также при сложных аневризмах и в случаях локализации МА в разных сосудистых бассейнах. Хирургические вмешательства с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники являются методом выбора при хирургии МА. Они повышают радикальность операций, уменьшают риск неблагоприятных исходов.
7. Динамический ангиографический (СКТ-АГ или МР-АГ) контроль показан с целью профилактики САК из новообразованных аневризм (de novo aneurysms) всем молодым оперированным пациентам с аневризмами в сроки от 1 до 3 лет после хирургического вмешательства.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно- практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2005, 2007); на IV съезде нейрохирургов России (Москва 2006); XIII Европейском конгрессе нейрохирургов (Глазго, 2007); городской научно-практической конференции Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (Москва, 2007); V съезде нейрохирургов России (Уфа 2009); Российском нейрохирургическом форуме Сосудистая нейрохирургия (Екатеринбург, 2011); на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 2011, 2012.
Официальная апробация диссертации состоялась 01 марта 2012г на расширенном заседании проблемной комиссии Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад.
Н.Н.Бурденко РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ. Публикации включают 19 работ в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена 352 страницах текста, иллюстрирована 1рисунками, 38 таблицами. Работа содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который содержит 532 источника (113 отечественных и 419 зарубежных работ).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Представленная работа основана на результатах комплексного клиникоинструментального обследования и хирургического лечения 233 больных с МА, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН с 1995 по 2007г, что составило 20% от всех больных с аневризмами за тот же период.
Исследованная группа включала 122 женщины (52,4%) и 111 мужчин (47,6%) в возрасте от 13 до 67 лет. Средний возраст составил 42,7 года.
Всего у 233 больных выявлено 562 аневризмы: из них 474 мешотчатых аневризмы, 21 фузиформная аневризма, 61 аневризматическое выпячивание (АВ) и 6 воронкообразных расширений (ВР) устьев артерий. Размеры аневризм колебались от микро- до гигантских. Крупные и гигантские аневризмы диагностированы у 108 больных, что составило 19,2%. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 до 9.
Распределение аневризм в зависимости от локализации представлено в табл. 1. Аневризмы передней циркуляции составили 96%, аневризмы ВББ - 4%.
Таблица 1.
Распределение аневризм, АВ, ВР по локализации Локализация аневризм Кол-во аневризм % ВСА 224 39,8% СМА 195 34,7% ПМА 121 21,5% ОА и ее ветви 12 2,2% ПА и ее ветви 10 1,8% Всего 562 100% В зависимости от клинических проявлений заболевания на момент лечения мы выделили четыре основные группы больных с МА:
I - Больные с МА в остром периоде САК (до 21 суток после САК) - 84 больных;
II - Больные с МА в холодном периоде кровоизлияния - 121 больной;
III - Больные с неразорвавшимися симптоматическими МА (НСА) - больных;
IV - Больные с неразорвавшимися асимптомными МА (НАА) - 14 больных.
При анализе материала отдельно рассмотрена небольшая подгруппа больных с так называемыми аневризмами de novo, вновь образовавшимися - 7 наблюдений.
У 88% больных аневризмы проявлялись внутричерепными кровоизлияниями, при этом в 34% случаев они носили рецидивирующий характер. Среди 205 больных с САК 84 (41%) оперированы в остром периоде кровоизлияния, а 121 (59%) - в холодном периоде.
Оценка тяжести состояния больных, оперированных в остром периоде САК, проведена по шкале HЦH (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение больных по классификации Н-Н при поступлении Стадия Н-Н Кол-во больных % I 18 21,4% II 27 32,1% III 27 32,1% IV 9 10,8% V 3 3,6% Всего 84 100% С целью комплексного обследования больных был применен ряд клинических и инструментальных методов (КТ, МРТ, церебральная ангиография (АГ), СКТ-АГ и МР-АГ, ЭЭГ, ТК УЗДГ). Основными задачами
обследования являлись: оценка состояния больного, диагностика аневризм, определение разорвавшейся аневризмы и разработка тактики лечения.
Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены у 2больного (99,2%) из 233. В 208 случаях (89,3%) проведены микрохирургические одноэтапные или двухэтапные операции. 22 больных (9,5%) оперированы с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техники.
Двум больным операции не проводились: один из них от операции отказался, второй скончался до хирургического вмешательства.
Всего у 231 оперированного больного выявлено 556 аневризм.
Микрохирургическим доступом оперировано 509 аневризм (91,5%); аневризм (4,5%) оперированы эндоваскулярным способом; 22 аневризмы (4%) у 19 больных не оперированы (табл. 3).
Таблица 3.
Причины, по которым операции на аневризме не проводились Причины Кол-во больных Кол-во аневризм Аневризмы кавернозного синуса* 7 Аневризматическое выпячивание* 4 Фузиформные* 2 Смерть после первой операции 3 Отказ больного от второй операции 2 Самопроизвольное тромбирование 1 Всего 19 * - бессимптомные аневризмы, при которых рекомендовано динамическое наблюдение.
Таким образом, всего операции проведены на 534 аневризмах у 2больного.
Результаты хирургического лечения оценивали по техническим и клиническим параметрам. Оценка клинических результатов производилась у всех больных на момент выписки из института по шкале исходов Глазго (ШИГ).
Статистический анализ данных проводили в системе STATISTICA V.8 и программы Biostаt. Для сравнения показателей проведен дисперсионный анализ параметрических данных, для качественных показателей применен метод хи-квадрат, для сравнения долей в выборках - Z-метод. Критерием принятия различия параметров была принята ошибка p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Диагностика множественных аневризм сосудов головного мозга.
Диагностика МА сосудов головного мозга направлена на решение двух задач: диагностика самих МА и определение кровоточащей аневризмы.
1. Диагностика множественных аневризм. С целью диагностики источника кровоизлияния в ходе нашей работы мы применяли все существующие в настоящее время методы ангиографического обследования:
2D-АГ и 3D-АГ, СКТ-АГ и МР-АГ с 3D-реконструкцией.
Селективная АГ была выполнена 208 больным (89,2%), включенным в исследование. Она использовалась как основной метод диагностики МА. К проведению 3D-АГ мы прибегали в 43 случаях (18,4%), чаще всего для уточнения диагноза, а именно в случае подозрения по данным 2D-АГ на микро- и маленькие аневризмы. В 9 (21%) из 43 случаев были выявлены дополнительные аневризмы, не обнаруженные при 2D-АГ.
В нашей серии из 233 больных диагностика МА на основании СКТ-АГ проводилась в 49 случаях (21%). Селективная АГ, проведенная у 18 больных после СКТ-АГ, ни у одного из них не выявила недиагностированных аневризм.
Следует отметить, что из 21 случая хирургического лечения больных исключительно на основании данных СКТ-АГ только в одном наблюдении была интраоперационно обнаружена ранее не диагностированная микроаневризма.
Для сравнения, при диагностике МА другими методами, подобные интраоперационные находки имели место в 25 случаях: у 3 больных после МРАГ, в 22 случаях после селективной 2D-АГ.
СКТ-АГ удобна для применения в неотложной сосудистой нейрохирургии, легко и быстро выполняется, хорошо переносится больными.
Информативность метода практически сопоставима с данными трехмерной АГ.
Полученные нами результаты совпадают с данными других исследователей (Goddard AJ. et al., 2005; Hoh BL. et al., 2004; Vieco PT. et al., 1995)[221, 251, 486].
МР-АГ как метод первичной диагностики был применен у 68 больных (29%). В большинстве случаев это были пациенты в холодном периоде кровоизлияния, а также пациенты с неразорвавшимися асимптомными аневризмами, реже- пациенты в остром периоде САК. Это связано с тем, что наличие крови вокруг аневризмы существенно искажает изображение, что затрудняет его анализ и, следовательно, снижает информативность метода. В наблюдениях (84%) из 68 после МР-АГ потребовалось дополнительное проведение АГ. Аневризмы менее 5мм плохо визуализируются при МР-АГ.
Полученные нами результаты применения различных методов диагностики аневризм позволили разработать следующий алгоритм обследования:
1. В случаях, когда МА проявились внутричерепным кровоизлиянием, методом выбора является СКТ-АГ с 3D-реконструкцией.
2. При неразорвавшихся аневризмах основным методом детекции аневризм можно считать МР-АГ с 3D-реконструкцией.
3. Трехмерная церебральная ангиография является наиболее точным способом диагностики церебральных аневризм. Она показана в спорных случаях, при сложных аневризмах и при комбинации микрохирургической и эндоваскулярной техники.
2. Диагностика разорвавшейся аневризмы. С целью определения кровоточившей аневризмы мы опирались на следующие данные:
1. Неврологическая симптоматика.
2. Очаговое скопление крови при КТ и МРТ головного мозга.
3. Данные ЭЭГ.
4. Ангиографические признаки.
5. Данные УЗДГ (в остром периоде САК).
6. Данные МРТ: МР- изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля (Susceptibility - Weighted Imaging).
Следуя вышеуказанному алгоритму, нам удалось правильно установить кровоточившую аневризму до операции у 201 больного (98,1%) из 205. Ошибки в диагностике источника кровоизлияния были допущены в 4 случаях. Важным при подобных ситуациях является немедленное выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы, в противном случае имеется высокий риск повторного кровоизлияния.
На основании анамнестических данных и объективных клинических симптомов заболевания удалось точно определить разорвавшуюся аневризму только в 75,6% случаев. В результате анализа совокупности ангиографических признаков эта цифра составила 87% случаев. Применение дополнительных методов - КТ, МРТ в стандартных режимах, ЭЭГ позволило правильно определить кровоточившую аневризму в 98,1% случаев. Среди этих методов особенно высока диагностическая ценность КТ в остром периоде САК. Частота совпадений очаговых изменений на КТ с локализацией разорвавшейся аневризмы у больных, обследованных в течение первой недели после САК, составила 70%.
На основании сопоставления путей распространения крови в субарахноидальных пространствах, цистернах мозга, в его желудочках, а также мест формирования внутримозговых гематом с локализацией разорвавшихся аневризм нами выделены 7 групп специфических очаговых компьютернотомографических симптомов (табл. 4). В каждой группе признаки разделены на цистернальные, паренхиматозные и внутрижелудочковые.
Дооперационная верификация разорвавшейся аневризмы приобретает важную значимость при аневризмах разных сосудистых бассейнов, особенно при билатеральных аневризмах. ТК УЗДГ при хирургии аневризм в остром периоде применялась с целью выявления выраженности ангиоспазма и определения сроков проведения хирургического вмешательства. Анализ данных ТК УЗДГ у больных с МА, оперированных в остром периоде САК, позволил выделить еще один критерий, позволяющий определить разорвавшуюся аневризму среди МА. Нами установлена роль ТКУЗДГ в диагностике кровоточившей аневризмы у больных, оперированных в остром периоде САК.
Отмечено явное асимметричное ускорение кровотока по артериям на стороне кровоточившей аневризмы, особенно при аневризмах СМА и ВСА (очаговый симптом).
Таблица 4.
Специфические КТ симптомы в зависимости от локализации кровоточившей аневризмы.
окализация Локальные скопление крови при КТ аневризмы (Ц- цистерна; П- паренхиматозный; В- вентрикулярный) ВСА Ц: каротидная, параселлярная, проксимальные отделы пара-и супракл- Сильвиевой щели;
ниноидный П: височная доля сегменты В: нижний рог.
Бифуркация Ц: каротидная, хиазмальная, Сильвиева щель;
ВСА П: подкорковые узлы, основание лобной доли;
В: передний рог.
СМА Ц: Сильвиева щель;
П: височная, лобно-височная доли, подкорковые узлы В: нижний рог, реже - передний рог.
ПМА-ПСА Ц: хиазмальная; срединная щель;
П: медиальные отделы лобных долей;
В: III желудочек.
Перикаллезная Ц: перикаллезная;
артерия П: медиальные отделы лобных долей; мозолистое тело;
В: передний рог и тел боковых желудочков.
Бифуркация Ц: хиазмальная, срединная щель;
ОА П: ножки мозга, подкорковые узлы;
В: III желудочек.
ПА и ЗНМА Ц: мостомозжечковая, большая цистерна мозга;
П: мозжечок;
В: IV желудочек.
Дооперационная верификация разорвавшейся аневризмы приобретает значимость при аневризмах разных сосудистых бассейнов (особенно при билатеральных аневризмах), особенно в остром периоде. Анализ данных ТК УЗДГ у больных с МА, оперированными в остром периоде САК, позволил выделить еще один критерий, помогающий определить разорвавшуюся аневризму среди МА. Отмечено явное преобладание ускорения кровотока по артериям на стороне кровоточившей аневризмы, особенно при аневризмах СМА и ВСА (очаговый симптом).
В случаях невозможности диагностики разорвавшейся аневризмы по данным описанного выше комплекса, мы успешно применяли метод МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SusceptibilityЦWeighted Imaging - SWI). Данный метод применяется для визуализации мелких следов кровоизлияния по прошествии длительного времени. В литературе показана возможность детекции мелких кровоизлияний при болезни Моя-Моя, гипертонических кровоизлияниях, кавернозных мальформациях (De Souza JM. et al., 2008; Mori N., 2008; Thomas B. et al., 2008).
Нами впервые применен метод МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля, с целью выявления разорвавшейся аневризмы среди МА.
Проведенное исследование с применением МРТ в режиме SWI выявило высокую эффективность методики. По нашим данным, чувствительность метода составила 91%, а специфичность - 100%.
Таким образом, диагностика разорвавшейся аневризмы среди МА на основании клинических данных и современных инструментальных методов обследования возможна в 100% случаях, что важно для определения тактики лечения.
II. Новообразованные аневризмы (de novo aneurysms).
В нашей серии у 7 (3%) больных имело место образование новой аневризмы. Среди них 3 женщины и 4 мужчин. Возраст колебался от 14 до лет. Средний возраст составил 35 лет. В трех случаях аневризмы диагностированы при контрольной АГ. В оствальных случаях аневризмы были обнаружены после повторного САК. Выявление новых аневризм при динамическом ангиографическом контроле наблюдалось спустя 1, 2, 3 и 7 лет после хирургического лечения. Следует отметить, что у пациентки, где новая аневризма обнаружена через 7 лет, ранее данного периода динамический ангиографический контроль не проводился. Сроки выявления аневризм после повторного САК были больше и колебались от 3 до 15 лет (табл. 5).
Таблица 5.
Сроки выявления аневризм de novo.
Больной Возраст* Причина выявления Сроки выявления (лет) после первичного обследования 1 14 лет Динамический контроль 2 28 лет Динамический контроль 3 51 год Динамический контроль 4 35 лет САК 5 37 лет САК 6 37 лет САК 7 46 лет САК * возраст пациента на момент выявления первой аневризмы.
По данным литературы, срок образования de novo аневризм колеблется от 3 до 20 лет (Asary B., 1986; Kim DH. et al., 2007; Rinne J. et al., 1993). Однако описаны редкие случаи более раннего формирования новой аневризмы (Sim JH.
еt al., 2002).
Анализ наблюдений позволяет нам выделить пациентов, относящихся к группе риска образования новых аневризм в период после хирургического вмешательства. К ним относятся:
1. Пациенты, у которых клиническое проявление заболевания развились в молодом возрасте (моложе 50 лет).
2. Молодые курящие пациенты, страдающие гипертонической болезнью.
3. Пациенты, имеющие аневризмы с пришеечными дивертикулами, функционирующую пришеечную часть аневризмы после операции, больные, которым было произведено проксимальное выключение магистральной артерии.
Оптимальный срок проведения динамического ангиографического (СКТАГ или МР-АГ) контроля с целью выявления аневризм de novo в этих группах показано в сроки от 1 до 3 лет после хирургического вмешательства.
Периодичность проведения подобного контроля определяется индивидуально в зависимости от факторов риска образования аневризм (возраст, пол, гипертоническая болезнь, курение и т.д.).
III. Хирургическое лечение МА.
Для подхода к аневризме при проведении микрохирургических операций мы использовали различные ранее описанные хирургические доступы. Данные доступы можно разделить на группы:
1) передние и передне-боковые доступы к аневризмам ВСА, СМА, ПСА, ПМА, дистальных отделов ОА и ЗМА;
2) задние и заднеЦбоковые доступы к аневризмам каудальных отделов вертебро - базилярного бассейна.
Кроме того, у 6 пациентов был применен контралатеральный доступ, пр котором удалось радикально клипировать 15 из 17 аневризм. Стенок двух аневризм (микроаневризмы супраклиноидного сегмента ВСА, в области устья передней ворсинчатой артерии (ПВА) и маленькой аневризмы параклиноидной локализации) были укреплены хирургической марлей и клеем.
Ретроспективный анализ этих наблюдений выявил, что в случае применения ипсилатерального доступа вероятность радикального выключения этих аневризм была бы выше.
При оценке клинических результатов хирургического лечения этих пациентов на момент выписки из института по шкале исходов Глазго установлен хороший исход (V группа ШИГ) у 4 больных; у 2-х имела место умеренная инвалидизация (IV группа ШИГ). При этом на первом плане были нарушения зрительных функций. Летальных исходов не было.
По данным разных авторов (Крылов В.В. с соавт., 2006; Филатов Ю.М., 1990; Locksley H., 1966) от 30% до 50% МА имеют билатеральную локализацию. В нашей серии частота МА двух каротидных бассейнов составила 40%. Для выключения таких МА требуется либо применение билатеральных доступов, либо контралатерального доступа.
Возможности применения контралатерального доступа для клипирования аневризм некоторых локализаций активно дискутируется в литературе (Крылов В.В. с соавт., 1998, 2002; Cletterbuck RE. et al., 2005; De Oliveria E., 1996; Fries G.
et al., 1997; Kakizawa Y. et al., 2000; Yasargil MG., 1977, 1989). Крылов В.В. с соавт. (1998, 2002) считают, что контралатеральный птериональный подход является доступом выбора в хирургии билатеральных аневризм офтальмического сегмента и развилки ВСА, в том числе при МА. По их данным, в остром периоде САК доступ позволяет осуществить клипирование аневризм и санацию базальных цистерн с целью профилактики ангиоспазма.
Анализируя серию собственных наблюдений Fries G. et al (1997) указывают, что аневризмы каротидно-офтальмического сегмента ВСА, направленные медиально, медиально и вверх, или вверх, и смещающие зрительный нерв вверх и латерально, должны быть оперированны контралатеральным доступом вне зависимости от размеров. На наш взгляд, при таком доступе нельзя осуществить проксимальный контроль ВСА, что увеличивает риск хирургического вмешательства, особенно при гигантских параклиноидных аневризмах.
Очевидно, что применение данного доступа при хирургическом лечении МА должно иметь строгие показания и условия. Требуется тщательный отбор больных на основании комплекса параметров с учетом тяжести состояния больного, анатомических особенностей аневризм и несущих их артерий, варианта расположения хиазмы, зрительных нервов и их взаимоотношения с аневризмой. Обязательным является применение доступа со стороны разорвавшейся аневризмы, так как ее клипирование - первостепенная цель хирургического вмешательства.
Целью микрохирургических операций на аневризмах является клипирование шейки. Нередко достижение такой цели требует от хирурга применения дополнительных мер. К ним относятся ВК, последовательность и способ клипирования аневризм, проведение тромбэктомии из полости аневризмы.
Оптимальным является использование ВК в момент окончательной диссекции шейки аневризмы перед клипированием. Это позволяет хирургу максимально сократить продолжительность выключения кровотока и уменьшить риск развития ишемических осложнений.
При выраженном атеросклеротическом поражении артерий мозга необходимо воздержаться от применения временного клипирования или класть временный клипс на свободный от атеросклеротических бляшек участок артерии. При многократном применении ВК необходимо менять месторасположения временного клипса, чтобы избегать повреждения интимы артерии и развития тромбоза артерии.
При хирургическом лечении МА параклиноидной локализации необходимо обеспечить адекватный проксимальный контроль ВСА на шее. В зависимости от размеров, анатомоЦтопографических особенностей, состояния стенок аневризм и наличия тромбов хирург выбирает соответствующий способ проксимального контроля ВСА. Нами предложены следующие варианты: 1 - при маленьких и средних аневризмах заднего или заднеЦлатерального положения для проксимального контроля достаточно проведения пальцевой компрессии сонной артерии на шее; 2 - в случаях с маленькими или средними параклиноидными аневризмами верхнего или верхнеЦмедиального расположения проксимальный контроль осуществлялся путем обнажения сонных артерий на шее. Данный способ показан и при частично тромбированных аневризмах ВСА; 3 - при крупных и гигантских нетромбированных аневризмах ВСА методом выбора является методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Методика позволяет осуществить эффективный проксимальный контроль кровотока по ВСА и создает благоприятные условия для диссекции и выключения аневризмы.
В случаях с МА, особенно расположенных близко друг другу или в пределах одного бассейна, порядок выключения аневризм в ходе одномоментной операции должен иметь определенную последовательность.
Для предотвращения подобных ситуаций целесообразно руководствоваться следующим принципом: клипирование одной аневризмы не должно мешать выключению других аневризм.
Радикально выключенной аневризмы можно считать, когда при клипировании шейки аневризмы бранши клипса располагаются строго по линии шейки, полностью закрывая ее. Нередко анатомические особенности аневризмы, состояние ее стенок, распространенность шейки на эфферентные артерии делают радикальное клипирование шейки невозможным - остаются пришеечные карманы, которые могут быть источником повторного кровоизлияния, либо с течением времени преобразуются в аневризму de novo.
Трудности возникают при выключении аневризм с широкими шейками.
Подобные ситуации могут встречаться при аневризмах любой локализации. С целью радикального выключения аневризм нами использованы комбинации обычных клипсов различных форм в отдельности или вместе с тоннельными клипсами.
Рисунок 1. Иинтраоперационные фотографии клипирования гигантской параклиноидной аневризмы правой ВСА и микроаневризмы дистального отдела правой ВСА.
а - видны две аневризмы: большая фузиформная аневризма параклиноидного сегмента и микроаневризма супраклиноидного сегмента правой ВСА; б- аневризмы клипированы.
Рисунок 2. Схематическое изображение клипирования гигантской параклиноидной аневризмы с помощью тоннельных клипсов, выключена гигантская параклиноидная аневризма, сформирован просвет ВСА, также выключена маленькая аневризма дистального отдела ВСА.
При больших фузиформных параклиноидных аневризмах ствол артерии формировали с помощью прямых и угловых тоннельных клипсов (рис.1, 2).
В некоторых случаях для увеличения силы сжатия наложенных обычных клипсов, особенно при больших аневризмах с плотными стенками, эффективным приемом является накладывание на бранши ранее наложенных клипсов углового тоннельного клипса. В этом случае бранши тоннельного клипса лягут перпендикулярно или в косом направлении по отношению к плоскости ранее наложенных клипсов (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Схематическое изображение варианта клипирования аневризмы СМА (а) и ВСА (Б) с комбинированным использованием обычных и тоннельных клипсов.
В случаях с аневризмами СМА комбинация обычных клипсов с угловыми или прямыми тоннельными повышает радикальность выключения аневризм (рис. 4).
Рисунок 4. Схематическое изображение клипирования шейки аневризмы левой СМА:
а- аневризма выделена, визуализированы М1 и медиальный М2 сегменты; б- схематическое изображение клипирования аневризмы.
При хирургическом лечении частично тромбированных аневризм для радикального выключения аневризмы требуется вскрытие полости аневризмы с удалением тромботических масс. С этой целью мы применяли тромбэктомию из полости аневризмы по типу лэндартерэктомии. Суть рекомендуемой техники эндоаневризмальной тромбэктомии заключается в удалении тромботических масс с использованием методики, применяемой при эндартерэктомии.
Предложенный нами способ тромбэктомии из полости аневризмы по сравнению с применением ультразвукового отсоса, на наш взгляд, позволил значительно уменьшить сроки временного выключения артерий мозга и тем самим снизить риск развития ишемических осложнений.
III. Результаты хирургического лечения.
В зависимости от количества хирургических вмешательств у одного больного, нами выделены две группы:
I. Одноэтапные микрохирургические операции (164 больных) II. Многоэтапные операции (67 больных).
В группе многоэтапных операций имелись две подгруппы:
IIа - многоэтапные микрохирургические операции (45 пациентов) IIб - многоэтапные операции с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскуялрной техники (22 пациента).
Формирование указанных групп имело определенную закономерность.
Одноэтапные операции явились следствием первоначальных представлений о целесообразности выключения всех аневризм в ход одного вмешательства.
Случаи, когда по техническим причинам (возникновение осложнений на раннем этапе операции, наличие труднодоступных аневризм) или вследствие исходного тяжелого состояния больного, операции были разбиты на два этапа, позволили сформировать группу II а.
В последнее время в связи с совершенствованием эндоваскулярной техники расширились показания к применению данного метода при хирургическом лечении аневризм сосудов мозга, и в том числе при МА. Это способствовало образованию группы II б.
1. Технические результаты. А. Одноэтапные операции (I группа).
Таблица 6.
Технические результаты одноэтапных операций Результат операции на Количество % аневризме аневризм Клипирование шейки 287 78,5% Треппинг - клипирование 2 0,5% 79% Перевязка ВСА 1 0,2% Укрепление стенок аневризмы 58 15,8% 16% Неоперированные аневризмы 18 5% Всего 366 100% Из 366 аневризм у 164 больных, оперированных одноэтапным прямым микрохирургическим методом, 289 аневризмы (79%) выключены радикально:
клипирование шейки - 287 аневризм; 2 аневризмы включены методом треппинга. Паллиативные операции выполнены на 59 аневризмах. Эти операции включали укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и различными клеящимися материалами - 58 аневризм (из 293 мешотчатых аневризм стенки 12 (4%) укреплены хирургической марлей); перевязку ВСА проксимальнее аневризмы на уровне каменистого сегмента - 1 больной. В данной группе не оперировано 18 аневризм (табл. 6).
Б. Многоэтапные операции (II группа - гр. II).
Технические результаты многоэтапных операций представлены в табл. 7.
Таблица 7.
Технические результаты многоэтапных операций(группа IIа иIIб) Результат операции на Количество % аневризме аневризм Клипирование шейки 148 77,9% Треппинг - клипирование 3 1,6% 92,1% Окклюзия спиралями 24 12,6% Укрепление стенок аневризмы 10 5,3% Баллон-окклюзия ВСА 1 0,5% 5,8% Неоперированные аневризмы 4 2,1% Всего 190 100% Тотальное выключение аневризм достигнуто в 92,1% случаев. Из 1аневризм выполнено клипирование шеек 149 аневризм. В трех случаях произведен треппинг аневризмы. Полость 24 аневризм радикально окклюзирована с помощью спиралей (в двух случаях была применена техника стент-ассистенции). Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, проксимальная окклоюзия ВСА проведены в 5,8% случаев. Из 190 мешотчатых аневризм окутаны марлей стенки только 2-х (1%). Не оперированы 4 аневризмы (2,1%) (табл. 7).
В. Сопоставление технических результатов одноэтапных и многоэтапных операций.
Сравнительный анализ технических результатов одноэтапных и многоэтапных операций выявил явное преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными операциями.
Рисунок 5. Сопоставление технических результатов одноэтапных (группа I) и многоэтапных операций (группа II).
100% 90% 80% 70% 60% I 50% II 40% 30% 20% 10% 0% Тотальное Укрпеление марлей не оперировано выключение I - одноэтапные операции; II - многоэтапные операции.
При многоэтапных операциях количество тотально выключенных аневризм достоверно выше 92% vs 79% (p<0,05), а количество паллиативных операций и неоперированных аневризм меньше. При одноэтапных вмешательствах паллиативные операции произведены в 16% случаев, а при многоэтапных вмешательствах - в 5,8% случаев (p < 0,05). Процент неоперированных аневризм был выше при одноэтапных операциях: 5% случаев против 2% (рис. 5).
Детальный анализ случаев окутывания стенок аневризм хирургической марлей в зависимости от форм аневризм выявил явное преимущество многоэтапных операций, особенно в случаях с фузиформными аневризмами. У больных, оперированных одноэтапными вмешательствами, 11 (73%) из фузиформных аневризм были укреплены хирургической марлей, а при многоэтапных из - только 1 из 7 (14%) (p < 0,005). В случаях с мешотчатыми аневризмами и АВ процент паллиативных операций также выше при одноэтапных вмешательствах (рис. 6).
Рисунок 6. Сопоставление количества аневризм, окутанных хирургической марлей, в I и II группах в зависимости от их форм.
* 80% 70% 60% Количество 50% аневризм, Группа I окутанных 40% хирургической Группа II марлей 30% (%) 20% 10% 0% МА ФА АВ МА- мешотчатая аневризма; ФА- Фузиформная аневризма; АВ- аневризматическое выпячивание; * - p<0,005.
Частота паллиативных операций у больных с МА двух каротидных бассейнов оперированных одноэтапными и многоэтапными вмешательствами составила 28,9% и 6,3% случаев соответственно (p< 0,005) (рис. 7).
Рисунок 7. Частота паллиативных операций (укрепление стенок аневризмы) у больных I и II групп с МА двух каротидных бассейнов.
30% Количесвто 25% аневризм, укрепленных 20% хирургической 15% марлей у больных с МА 2-х каотидных 10% бассейнов 5% (%) 0% Группа I Группа II Анализ технических результатов выявил преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными. Поэтапное лечение МА повышает радикальность хирургического лечения в группе больных со сложными МА.
2. Клинические результаты.
Из 231 оперированных больных неблагоприятные исходы наблюдались у 37 (16%). Развитие вегетативного состояния отмечено в двух случаях (0,8%).
После операции скончались 11 больных. 9 из них (81,8%) оперированы в остром периоде САК. Послеоперационная летальность составила 4,7%.
А. Клинические исходы одноэтапных операций. Из 164 больных с одноэтапным вмешательством скончались 8 больных (4,9). Вегетативное состояние развилось в двух случаях. В целом неблагоприятные исходы наблюдались в 16,5% случаев. Благоприятные результаты составили 83,5% случаев (табл.8.) Таблица 8.
Исходы лечения больных, оперированных в один этап.
Исход в соответствии с ШИГ Количество больных % I - смерть 8 4,9% II - вегетативное состояние 2 1,2% III - выраженный дефицит 17 10,4% IV - умеренный дефицит 49 29,8% V - хорошее восстановление 88 53,7% Всего 164 100% Б. Клинические исходы многоэтапных операций. В данную группу вошли 67 больных. Процент неблагоприятных исходов составил около 15% (см.
табл. 9).
Таблица 9.
Исходы лечения больных, оперированных поэтапно.
Исход в соответствии с ШИГ Количество больных % I - смерть 3 4,5% II - вегетативное состояние 0 0% III - выраженный дефицит 7 10,4% IV - умеренный дефицит 24 35,8% V - хорошее восстановление 33 49,3% Всего 67 100% Сопоставление клинических результатов одноэтапных (I группа) и многоэтапных (II группа) операций.
Сравнение клинических результатов в I и II группах не выявляет явных различий в исходах (рис. 8).
Рисунок 8. Сопоставление клинических исходов в I и II группах.
60% 50% 40% I группа 30% II группа 20% 10% 0% I II III IV V исход по ШИГ Однако больные, входящие во вторую группу, существенно отличались от больных первой группы по многим факторам: тяжести состояния пациентов, оперированных в остром периоде САК, количеству аневризм и вовлеченных сосудистых бассейнов, анатомическим особенностям аневризм.
% больных 1. Тяжесть состояния пациентов по Hunt-Hess.
Хорошо известно, результаты хирургического лечения аневризм в целом, и МА в частности, в остром периоде САК зависят от тяжести состояния больных на момент операции (Белоусова О.Б., 2009, Крылов В.В., 1996, 2011).
Полученные клинические результаты как одноэтапных, так и многоэтапных операций указывают на довольно высокий риск неблагоприятных исходов при выключении МА в остром периоде САК: послеоперационная летальность в этой группе составила 10,8%. Результат сопоставим с уровнем послеоперационной летальности в большой серии больных, преимущественно с одиночными аневризмами, оперированных в остром периоде САК (Белоусова О.Б., 2009).
Клинические результаты операций в остром периоде САК у больных I и II групп сходные (рис. 9).
Рисунок 9. Сопоставление исходов (ШИГ) у больных I и II групп оперированных в остром периоде САК.
% I гр (%) больных II гр (%) I II III IV V Исход по ШИГ Однако, при распределении больных в зависимости от тяжести состояния по шкале Н-Н (рис. 10) выявлено, что в группе с одноэтапными вмешательствами преобладали клинически компенсированные больные (I и II стадия по Н-Н) - 80% случаев, а во второй группе были преимущественно пациенты в состоянии суб- и декомпенсации (III ЦV стадия по Н-Н) - 65,8% (p <0.05).
Рисунок 10. Распределение больных I и II группы в зависимости от тяжести состояния по Н-Н (*p < 0,05).
90% * 80% 70% 60% 50% I - II III - V 40% 30% 20% * 10% 0% I группа (%) II группа (%) Соответствие клинических исходов в этих группа, несмотря на более отягощенное состояние пациентов II группы, обосновывает целесообразность применения многоэтапных операций у больных с МА в остром периоде САК.
2. Локализация аневризм.
Для детального анализа результатов лечения МА, были распределены в зависимости от сочетания различных сосудистых бассейнов (табл. 10).
Таблица 10.
Распределение больных в зависимости от локализации МА в сосудистых бассейнах.
окализация аневризм Кол-во больных % Один каротидный бассейн 122 52,4% Два каротидных бассейна 92 39,5% Один каротидный бассейн с ВББ 8 3,4% Два каротидных бассейна с ВББ 10 4,3% ВББ 1 0,4% Всего 233 100% С учетом сложности операций при МА разных сосудистых бассейнов, при лечении таких больных предпочтение отдавалось многоэтапным операциям.
Анализ результатов хирургического лечения больных с билатеральными МА c учетом развития элементов корсаковского синдрома выявил явное преимущество поэтапного применения двустороннего птерионального доступа.
Из 45 больных с МА двух каротидных бассейнов, оперированных с одномоментным применением двусторонних птериональных доступов, грубые мнестические нарушения появились у 16 больных (35,6%). При многоэтапных операциях подобные нарушения имели место в 17% случаев (у 8 больных из с билатеральными каротидными аневризмами) (P <0,05).
Диаграмма на рис. 11 показывает, что в группе больных, оперированных многоэтапно, чаще встречались аневризмы двух каротидных бассейнов и аневризмы ВББ (p < 0,05). Следует отметить, что в первой группе не было пациентов с аневризмами, расположенными в трех бассейнах (двух каротидных и ВББ).
Таким образом, с учетом локализации МА, вторая группа является более сложной для хирургического лечения по сравнению с первой.
Рисунок 11. Распределение больных I и II группы в зависимости от вовлеченных артериальных бассейнов (* - p < 0. 05).
гр I(%) гр II(%) 1 КБ 2 КБ ВББ + КБ сосудистый бассейн % больных Послеоперационная летальность в I и II группах больных составила соответственно 4,9% и 4,5%. При этом в первой группе в 53% случаев операции проводились у больных с локализацией МА в пределах одного каротидного бассейна. Среди больных второй группы более чем в 70% случаев были МА двусторонней локализации, а в 15% случаях - сочетание аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. Сходные клинические результаты лечения больных I и II групп свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапного лечения МА является обоснованным при лечении МА, локализованных в разных сосудистых бассейнах.
Применение поэтапного хирургического лечения позволило приблизить результаты лечения МА с более обширной распространенностью и сложной локализацией к исходам операций на МА при односторонней каротидной локализации, но и достичь довольно хороших результатов лечения МА сложной локализации. Так, при сочетании аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ отсутствовали неблагоприятные исходы, в том числе летальные. При одноэтапном лечении группы больных с сочетанием аневризм одного каротидного бассейна с аневризмами ВББ летальность составила 12,5% (p < 0.05). По данным многих авторов (Крылов В.В. 2006, 2006; Mizoi et al., 1989; Rinne J. et al., 1995; Suzuki J. 1997), при одноэтапных операциях в группе больных с МА включающими аневризмы ВББ, исходы лечения ухудшаются, а смертность достигает 27% -30%.
3. Количество аневризм. В данной серии чаще всего у одного больного обнаруживали не более двух аневризм - 74,6% больных. В 25,4% случаев аневризм было три и более. Количество аневризм у больного влияет как на ход операции, так и на ее исход. Увеличение числа аневризм удлиняет время операции, увеличивает число артерий и структур мозга, на которых проводятся манипуляции. Тем самым возрастает риск осложнений. Nemoto M. et al. (1991), отметили ухудшение исходов при увеличении количества аневризм.
Рисунок 12. Распределение больных I и II групп в зависимости от количества аневризм (* - p < 0.05).
* 86,68,50 гр.I(%) % Гр.II(%) 31,13,2 аневризмы 3 и более Сопоставление больных, входящих в I и II группы, по количеству аневризм показывает, что поэтапные операции чаще проводились больным с 3мя и более аневризмами (рис. 12).
Таким образом, несмотря на то, что в группу с поэтапными вмешательствами вошло большее количество больных с 3-мя и более аневризмами (более чем в 2 раза), клинические исходы не ухудшились. Это обусловлено тем, что при поэтапном лечении МА уменьшается риск интраоперационных осложнений (нарастание ангиоспазма, тракционная травма мозга).
4. Размеры аневризм.
При распределении пациентов в зависимости от размеров аневризм установлено, что в I группе преобладали пациенты с меньшими по размерам аневризмами (рис. 13). Так, в первой группе доля микро- и маленьких аневризм составила около 43%, а во второй - 26%. Крупные и гигантские аневризмы встречались у пациентов I и II группы в 16,5% и 30% случаев соответственно (p<0.05). Следует отметить, что в случаях с крупными и гигантскими аневризмами одноэтапные операции проводились практически только у пациентов, у которых аневризмы были расположены в пределах одного сосудистого бассейна. В других ситуациях проводили поэтапные операции.
Рисунок 13. Распределение пациентов I и II группы в зависимости от размеров аневризм.
50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% гр I(%) 25,00% гр II(%) 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% По данным Nemoto M. et al. (1991), размер аневризмы является прогностическим фактором при хирургическом лечении МА. Доля неблагоприятных исходов при аневризмах менее 10мм составила 1%, а при аневризмах размером более 10мм - 20%.
Тактика поэтапных вмешательств у пациентов с крупными и гигантскими МА позволяла уменьшить риск хирургического лечения и сделать результаты сопоставимыми с результатами лечения аневризм с меньшими размерами.
В. Результаты вмешательств с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техники (подгруппа II б).
Тактика лечения МА с поэтапным использованием эндоваскулярной и микрохирургической техники нами применена у 22 больных с МА из 231. У пациентов обнаружено 70 аневризм различной локализации. Односторонние аневризмы обнаружены у 6 больных, двусторонние - у 7, односторонние с аневризмой вертеброЦбазилярного бассейна (ВББ) - у 4, и двусторонние с аневризмой ВББ - у 5. Количество аневризм у одного больного колебалось от 2 до 6 (у 10 больных имелись по 2 аневризмы; у пяти - по 3, у одного - по 4, у двух - по 5 и у трех - по 6 аневризм).
а я я я я м а а я а з к к н н и с ь д п р т н у е в н е р р е а л К г н С а и а Г М о р к и М Тотальное выключение аневризм достигнуто в 91,4% случаев. Выполнено клипирование 40 аневризм, при этом в двух случаях с гигантскими параклиноидными аневризмами ВСА была применена методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Произведена окклюзия микросспиралями полостей 22 аневризм. В двух случаях аневризмы выключены с помощью стента и спиралей. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей применено в 4 случаях. Это в основном были микроаневризмы или АВ, клипирование или окклюзия которых были невозможны.
Неблагоприятных исходов не было.
Сопоставление исходов лечения больных в группа I, IIа и IIб выявило статически достоверное преимущество многоэтапных вмешательств с поэтапным использованием микрохирургической и эндоваскулярной техники (p< 0.05) (рис. 14). В данной подгруппе отсутствовали неблагоприятные исходы, несмотря на то, что в нее входили пациенты с аневризмами сложной локализации, а у 54,6% из них имелись 3 аневризмы и более.
Рисунок 14. Сопоставление исходов (ШИГ) многоэтапных вмешательств с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техники (подгруппа II б) с одноэтапными (группа I) и многоэтапными микрохирургическими операциями (подгруппа II а).
120% 100% 80% I - III 60% VI - V 40% 20% 0% I II а II б % больных Во многих случаях применение прямого или эндовазального метода лечения МА зависит от специализации клиники. Следовательно, в литературе мало работ, касающихся комбинации этих методов (Панунцев В.С. с соавт., 2006; Jams Ling A. et al., 2006; Konishi Y. et al., 1998; Sakurai J. et al., 2007).
Чаще всего встречаются исследования, сравнивающие результаты микрохирургических и эндоваскулряных способов лечения (Gruber DP. et al., 1999; Lusseveld E. et al., 2002; Taha MM. et al., 2006). По данным Massoud T. et al. (1996), применение эндоваскулярной техники при хирургии МА, включающих аневризм ВББ, позволяет улучшить исходы вмешательств. Анализ хирургического лечения больных с МА в институте после 2008г подтвердил эффективность предложенной нами тактики. К настоящему времени в институте оперировано 50 больных с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. Решение вопроса о характере и последовательности этапов лечения целесообразно принимать после проведения ангиографии в условиях эндоваскулярной операционной.
Алгоритм возможных комбинаций эндоваскулярной и микрохирургической техники при лечении МА (рис. 15).
I- Разорвавшуюся аневризму (РА) можно выключить эндоваскулярным способом без применения стентирования: первым этапом проводится окклюзия РА и подходящих для эндоваскулярного лечения асимптомных аневризм (АА).
Второй этап - клипирование оставшихся АА.;
II- Эндоваскулярное выключение РА невозможно: первоначально проводится клипирование РА и доступных АА, затем вторым этапом выключают эндоваскулярным способом оставшиеся АА.
III- Выключение РА возможно только эндоваскулярным методом в условиях стент-ассистенции. В подобных случаях после операции требуется длительное применение антиагрегантов (6 месяцев), что делает невозможным проведение микрохирургического вмешательства. Возможны два варианта тактики лечения: А- первый этап: частичная окклюзия полости РА и полная окклюзия доступных АА; второй этап- клипирование оставшихся АА; третий этап: стентирование несущей РА артерии с дополнительной окклюзии ее полости спиралями; Б- первый этап: окклюзия полости РА со стентассистенцией с одномоментной окклюзией доступных АА; второй этап:
клипирование оставшихся АА проводится через 6 месяцев (после отмены антиагрегантов).
Рисунок 15. Алгоритм поэтапного применения эндоваскулярных и микрохирургических операций при МА.
Таким образом, оценка как технических, так и клинических результатов хирургического лечения больных с МА доказывает эффективность поэтапных вмешательств, определяет путь дальнейшего развития хирургии множественных аневризм и свидетельствуют о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией двух хирургических методов.
Выводы 1. Больные с множественными аневризмами (МА) сосудов головного мозга составляют 20% от всех больных с аневризмами. Основным эффективным и безопасным методом диагностики МА в настоящее время является СКТ-АГ с трехмерной реконструкцией. МР-АГ показана при наличии противопоказаний к проведению прямой ангиографии или СКТ-АГ, и как метод первичной диагностики у лиц, относящихся к группе риска по аневризматической болезни. Проведение инвазивной церебральной ангиографии показано в случаях САК, когда другие неинвазиные ангиографические методы не выявили источник кровоизлияния.
Субтракционная АГ с 3D-реконструкцией является, высшей ступенью инструментальной диагностики аневризм перед хирургическим лечением. Она показана в спорных случаях, при сложных труднодоступных аневризмах, для определения показаний к поэтапному применению эндоваскулярного и микрохирургического методов лечения.
2. МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SusceptibilityЦWeighted Imaging - SWI) позволяет с высокой достоверностью определить среди множественных аневризм, аневризму явившуюся источником кровоизлияния. Чувствительность метода составляет 91%, а специфичность - 100%.
3. Основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы с помощью подходящей техники - эндоваскулярной или микрохирургической.
4. Одноэтапное выключение ассоциированных, не кровоточивших аневризм, показано при их односторонней локализации у пациентов в компенсированном состоянии.
5. Контралатеральный птериональный доступ показан при лечении билатеральных множественных аневризм ВСА и СМА в определенных условиях. Отбор больных проводится на основании комплекса клинических параметров, анатомических особенностей аневризм и зрительных нервов (локализация, размеры и направление дна аневризмы, длина несущей аневризму артерии, расположение хиазмы, длина зрительных нервов). Обязательным является применение доступа со стороны разорвавшейся аневризмы, так как ее клипирование является первостепенной и основной целью хирургического вмешательства.
6. Поэтапные операции при лечении множественных аневризм, более эффективны и менее опасны, особенно у пациентов в остром периоде САК, при сложных аневризмах, и в случаях локализации множественных аневризм в разных сосудистых бассейнах.
7. Хирургические вмешательства с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники являются предпочтительным методом при лечении. Они повышают радикальность операций, уменьшают риск неблагоприятных исходов при труднодоступных аневризмах.
8. Проведение динамического ангиографического (СКТ-АГ или МР-АГ) контроля с целью выявления новообразованных аневризм (de novo aneurysms) показано всем молодым оперированным пациентам с аневризмами в сроки от до 3 лет после хирургического вмешательства. Особенно высокий риск образования подобных аневризм имеют молодые пациенты, курящие и страдающие гипертонической болезнью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью повышения диагностики МА всем больным с САК показано проведение полноценного ангиографического исследования (СКТ-АГ, МР-АГ).
При проведении селективной церебральной АГ показано исследование 4-х сосудистых бассейнов. Для детекции разорвавшейся аневризмы необходим тщательный анализ неврологической симптоматики и данных ТК УЗДГ в остром периоде САК.
2. В случаях отсутствия возможности верификации кровоточившей аневризмы по данным клинических и традиционных методов (КТ, МРТ, ЭЭГ и АГ) показано проведение МРТ в режиме SWI. Последняя является эффективным способом детекции кровоточившей аневризмы, как в остром, так и в отдаленном периоде САК.
4. В хирургии МА различных сосудистых бассейнов целесообразно поэтапное лечение. Комбинация микрохирургической и эндоваскулярной техники дает явное преимущество при лечении труднодоступных аневризм ВББ и проксимальных отделов ВСА.
5. Всем молодым больным, оперированным по поводу аневризмы, показан периодический динамический ангиографический контроль (СКТ-АГ или МР-АГ) для исключения образования новых аневризм и профилактики повторных САК.
Список опубликованных работ по теме диссертации 1.Микрохирургическое лечение больших и гигантских аневризм ВСА праклиноидной локализации. / Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Руднев И.Н., Хейреддин А.С. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1996, 4, 3-6.
2.Методика внутрисосудистой аспирации крови в хирургии крупных и гигантских параклиноидных аневризм. / Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Хейреддин А.С., Кориненко В.Н., Лубнин А.Ю., Сазонова О.Б., Тропинская О.Ф. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2000, 4, 3Ц9.
3. УTrapping-EvacuationФ technique in Treatment of Giant and Fusiform Aneurysms.
Eliava S.S., Filatov Y.M., Kheireddin A.S., Kornienko V.N., Lubnin A.Y. // 11Th European Congress of Neurosurgery. EANS//Copenhagen, 1999, p. 162.
4. Основные принципы хирургических операций в острой стадии разрыва артериальных аневризм головного мозга. / Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Золотухин С.П., Руднев И.Н., Хейреддин А.С., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М., Сазонова О.Б., Белоусова О.Б., Даушева А.А. // Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 391-392.
5. Биоэлектрическая активность мозга в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Сазонова О.Б., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А.С., Огурцова А.А., Белоусова О.Б., Сазонов И.А., Кристесашвили Д.В. // Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 354-355.
6. Surgical treatment of large and giant aneurysms of paraclinoidal segment of internal carotid artery outcomes for a consecutive series of 48 patients. / Eliava S.S., Filatov Y.M., Kheireddin A.S., Sazonova O.B. // 12Th European Congress of Neurosurgery. EANS//Lisboa, 2003, p. 84.
7. Хирургическое лечение асимптомных неразорвавшихся интракраниальных аневризм. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Белоусова О.Б., Торботряс Н.Л. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2004, 3, 7-8.
8. Семейные интракраниальные аневризмы. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Шехтман О.Д. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2005, 4, 8-11.
9. Оценка функционального состояния мозга при временном выключении сосудов при операциях на аневризмах мозга (по данным ЭЭГ и ЭкоГ). / Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Сазонов И.А., Хейреддин А.С./ Мат.
Всероссийская научно- практическая конференция. Поленовские чтения Санкт-Петербург, 2005, 179.
10. Наружная декомпрессия в хирургии артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Сазонов И.А. Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Торботряс Н.Л., Шехтман О.Д., Зарзур Х.Х. // Мат. Всероссийская научно-практическая конференция. Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2005, с. 178-179.
11.Хирургическое лечение асимптомных неразорвавшихся интракраниальных аневризм./ Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Золотухин С.П., Сазонов И.А. // Мат. Всероссийская научно-практическая конференция. Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2005, с. 182-183.
12. Хирургическое лечение гигантских и частично тромбированных гигантских аневризм артерий головного мозга./ Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А.С., Сазонова О.Б. // Мат. Всероссийская научно-практическая конференция.
Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2005, 183.
13. Rresults of treatment for asymptomatic unruptured intracranial aneurysms. / Kheireddin AS., Filatov YM, Eliava SS, Zolotukhin SP, Sazonov IA, Belousova OB, Torbotryas NL. // 13Th International Congress of WFNS // Marrakech, 2005.
(Abstracts on CD).
14. Современное состояние проблемы микрохирургии артериальных аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Корниенко В.Н., Золотухин С.П., Сазонова И.А., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М., Парфенов А.Л., Курдюмова Н.В. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, c. 265.
15. Наружная декомпрессия в хирургии артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Сазонов И., Филатов Ю., Элиава Ш., Золотухин С., Хейреддин А., Белоусова О., Шехтман О.Д., Зарзур Х., Сазонова О., Огурцова А., Даушева А., Торботряс Н. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, c. 286.
16. Значение ЭЭГ-иследованияв остром периоде разрыва артериальных аневризм.. Сазонова О, Огурцова А., Белоусова О., Сазонов И., Хейреддин А., Элиава Ш. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, c. 287.
17. Семейные интракраниальные аневризмы. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Шишкина Л.В., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Троботряс Н.Л., Шехтман О.Д. // Мат. IV съезда нейрохирургов России.
Москва, 2006, c. 302.
18. Хирургическое лечение асимптомных неразорвавшихся интракраниальных аневризм. / Хейреддин А., Филатов Ю., Яколвев С., Элиава Ш., Золотухин С., Белоусова О., Бочаров А., Сазонов И., Торботряс Н. / Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, c. 302.
19. Контактная интраоперационная допплерография в хирургии аневризм сосудов головного мозга. / Шехтман О.Д., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А.С. // Мат. IV съезда нейрохирургов России.
Москва, 2006, c. 308.
20. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния. / Белоусова О., Филатов Ю., Элиава Ш., Золотухин С.П., Хейреддин А., Сазонов И., Цейтлин А., Даушева А., Курдюмова Н. / Мат. IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006, c. 249.
21. Интраоперационная контактная допплерография в хирургии аневризм сосудов головного мозга. / Элиава Ш.Ш., Шехтман О.Д., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А.С. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад.
Н.Н. Бурденко, 2006, 2, 42-7.
22. Интенсивная терапия с применением гиперволемической гипертонической гемодилюции в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний у больных с артериальными аневризмами. / Курдюмова Н.В., Парфенов А.Л., Гриненко Е.А., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А.С., Сазонов И.А. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2006, 2, 48-53.
23. Интраоперационный разрыв церебральных аневризм- частота и факторы риска. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Пилипенко Ю.В, Золотухин С.П., Сазонов И.А., Зарзур Х.Х. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2007, 4, 33-38.
24. Роль контактной интраоперационной допплерографии в хирургии аневризм сосудов головного мозга. / Шехтман О.Д., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А.С. // Мат. Всероссийская научно-практическая конференция. Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2007, 185.
25. Intraoperative aneurysm rupture: incidence and risk factors. / A.Kheireddin, Y Filatov, O. Belousova, S. Eliava, Y. Pilipenko, S. Zolotkhin, I. Sazonov, H. Zarzour. // 13Th European Congress of Neurosurgery. EANS// Glasgow, 2007, L.
26. Role of intraoperative microvascular Doppler ultrasonography in aneurysm surgery./ O. Shekhtman, S. Eliava, A. Shakhnovich, I. Sazonov, A. Kheireddin, S.
Zolotukhin. // 13Th European Congress of Neurosurgery. EANS// Glasgow, 2007, L.
27. Surgical treatment of large and giant aneurysms of paraclinoidal segment of internal carotid artery./ S. Eliava, Y. Filatov, A. Kheireddin, O.Sazonova. // 13Th European Congress of Neurosurgery. EANS// Glasgow, 2007, LII.
28. Rresults of treatment for asymptomatic unruptured intracranial aneurysms. / A.
Kheireddin, Y. Filatov, S. Yakovlev, S. Eliava, S. Zolotukhin, I. Sazonov, O.
Belousova, N. Torbotryas. // 13Th European Congress of Neurosurgery. EANS// Glasgow, 2007, CLXI.
29. Разрыв расслаивающейся аневризмы позвоночной артерии. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Тиссен Т.П., Зарзур Х.Х., Колкольников А.Е. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2006, 4, 18-20.
30. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А.С. / Материалы городской научно-практической конференции Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями, Москва,2007, 33-35.
31. Спонтанный разрыв аневризмы передней оболочечной артерии. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Шишкина Л.В., Тиссен Т.П., Царикаев А.В., Баранов О.А. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2007, 4, 33-38.
32.Результаты хирургического лечения асимптомных неразорвавшихся интракраниальных аневризм. / Хейреддин А,С., Филатов Ю.М., Яколвев С.Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Белоусова О.Б., Бочаров А.В., Сазонов И.А, Торботряс Н.Л. // Мат. Всероссийская научно-практическая конференция.
Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2008, 232.
33. Интраоперационный разрыв церебральных аневризм- частота и факторы риска. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Зарзур Х.Х. // Мат. Всероссийская научно-практическая конференция. Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2008, 231.
34. Микрохирургическое лечение гигантских частично тромбированных церебральных аневризм - техника эндоаневризмальной тромбэктомии. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад.
Н.Н. Бурденко, 2008, 4, 49-51.
35. Роль различных факторов в хирургическом лечении артериальных аневризм в острой стадии САК. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А.С. // Материалы VII Ассамблеи Здоровья столицы, Москва, 2008, 163.
36. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Блоусова О.Б., Пилипенко Ю.В., Окишев Д.Н., Шитов А.М. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.
Бурденко, 2009, 1, 58-59.
37. Гигантская фузиформная частично тромбированная аневризма фенестрированной средней мозговой артерии. / Филатов Ю.М., Хейреддин А.С., Шишкина Л.В., Сазонов И.А., Окишев Д.Н., Пилипенко Ю.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2009, 4, 47-50.
38. Микрохирургическое лечение гигантских частично тромбированных церебральных аневризм - техника эндоаневризмальной тромбэктомии. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Сазонов И.А. // Мат.V съезда нейрохирургов России, Уфа, 2009, 235.
39. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Бочавров А.В., Блоусова О.Б. // Мат. V съезда нейрохирургов России, Уфа, 2009, с. 235-236.
40. Микрохирургическое лечение крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии: анализ опыта применения методики внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы и перспективные направления./ Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Сазонов И.А., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Подопригора А.Е., Цейтлин А.М., Сазонова О.Б., Курдюмова Н.В., Серова Н.К., Окишев Д.Н., Мартиросян Н.Л. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.
Бурденко, 2009, 3, 3-9.
41. Артериальные аневризмы головного мозга у детей и подростов. /Пилипенко Ю.В., Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Хухлаева Е.А., Хейреддин А.С./ /Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2009, 4, 2430.
42. Results of microsurgical treatment of large and giant aneurysms using the retrograde suction decompression (RSD) technique: series of 92 patients. / Eliava SS., Filatov YM., Yakovlev SB., Shekhtman OD., Kheireddin AS., Sazonov IS., Sazonova OB., Okishev DN. / World Neurosurg. 2010, Jun; 73(6): 683-687.
43. Аневризма задней латеральной ворсинчатой артерии. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Шишкина Л.В., Шитов А.М., Баранов О.А., Окишев Д.Н. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2010; 4, 52 - 54.
44. Острое повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с множественными артериальными аневризмами сосудов мозга. / Лубнин А.Ю., Киричкова О.А., Савин И.А., Троицкий А.В., Хейреддин А.С. // Журнал Анестезиология и реаниматология. 2010, 4, 683 -687.
45. Роль МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах./ Хейреддин А.С., Пронин И.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Подопригора А.Е., Белоусова О.Б., Окишев Д.Н. // Журнал вопросы нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко, 2011; 75(2)11-17.
46. Тканевая контрастность, обусловленная магнитной восприимчивостью:
применение в нейрорентгенологии. / И.Н. Пронин, А.М. Туркин, М.Б.
Долгушин, А.Е. Подопригора, Д.В. Пяшина, П.В. Родионов, A. Celik, Л.М.
Фадеева, А.С. Хейреддин, В.Н. Корниенко.// Журнал медицинская визуализация, 2011, 3, с. 75-84.
47. Роль МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах. / Хейреддин А.С., Пронин И.Н., Филатов Ю.М., Подопригора А.Е., Белоусова О.Б. // Мат. Российского нейрохирургического форума Сосудистая нейрохирургия, Екатеринбург, 2011, 66.
48. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б.. Бочаров А.В., Белоусова О.Б. // Мат. Российского нейрохирургического форума Сосудистая нейрохирургия, Екатеринбург, 2011, 66-67.
49. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с множественными аневризмами. / Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Сазонов И.А., Пилипенко Ю.В., Микеладзе К.Г., Кафтанов А.Н., Виноградов Е.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко, 2012; №3.
ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Гусейнов Р.К, Хейреддин А.С., Элиава Ш.Ш. Способ соединения и устройство для герметизации надреза сосуда и перерезания стенки сосуда // Патент Российской Федерации № 2269315 (от 10.02.2006г).
2. Gusseinov R., Eliava S., Kheireddin A. Device for carrying out of vascular operation // EP 1 750 600 (от 16.01.2008).