Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи.
Шатрова
Валентина Петровна
ЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА.
Автореферат диссертации на соискание степени доктора
медицинских наук.
14.01.15 - травматология и ортопедия
14.03.11- восстановительная медицина,
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Москва 2012.
Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской Академии Медицинских Наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Александр Георгиевич Аганесов
доктор медицинских наук Олег Иванович Загорулько
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович
Доктор медицинских наук, профессор Кулешов Александр Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор Радзиевский Сергей Алексеевич
Ведущая организация: Московский Государственный Медико- Стоматологический университет.
Защита состоится л____ ____________ 2012 г. на заседании диссертационного совета Д.208.040.11. в Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан л_____ ______________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор ТЕьпухов Владимир Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность темы.
Проблема лечения и реабилитации больных с вертеброгенной патологией представляет собой большой раздел травматологии и ортопедии. Согласно статистическим данным, только на долю неврологических синдромов, обусловленных изменениями в позвоночнике, приходится 75-85% всех заболеваний периферической нервной системы.
Как правило, в стационар на оперативное лечение поступают больные с длительным анамнезом заболевания, с выраженным и длительно существующим болевым синдромом и наличием неврологических нарушений. При травматических повреждениях неврологическая симптоматика является признаком компрессии спинного мозга или корешков и требует, как правило, быстрого оперативного вмешательства. Вот почему реабилитация таких пациентов в послеоперационном периоде занимает большой удельный вес в специализированной медицинской помощи.
Многочисленные работы посвящены эффективности отдельных методик восстановительного лечения, но нет программ реабилитации, предусматривающие комплексное применение медикаментозной терапии, методов рефлексотерапии и нейро-мышечной терапии, психокоррекци, обоснованной комплексной оценкой клинико-функционального состояния больных при динамическом наблюдении.
До настоящего времени не было обобщено значительного клинического материала с оценкой непосредственных результатов лечения данной категории больных в послеоперационном периоде. Необходима стратегия лечения и реабилитации больных с корешковым синдромом при различных видах оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника.
В связи с этим, является весьма актуальной проблема рационального использования эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации на основе современных медицинских технологий.
Цель исследования: разработать комплексную программу восстановительного лечения в послеоперационном периоде и изучить её эффективность у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника на основе современных медицинских технологий.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм и выявить значимость современных методов диагностики у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.
2. Проанализировать особенности клинико-функционального состояния оперированных пациентов при динамическом наблюдении.
3. Изучить эффективность восстановительного лечения по данным функционального состояния нейромоторного аппарата, периферических сосудов, психоэмоциональной сферы.
4. Разработать программу и алгоритм восстановительного лечения, позволяющую дифференцированно использовать методы рефлексотерапии и нейромышечной терапии в зависимости от вида оперативного вмешательства на позвоночнике, выраженности корешкового болевого синдрома и неврологического дефицита.
5. Оценить эффективность разработанной системы реабилитации пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции у больных с травмами и заболеваниями позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оперативное лечение дегенеративных заболеваний позвоночника не дает желаемых положительных результатов без программы восстановительного лечения особенно при длительности заболевания более 1 года.
2.Оперативное лечение неосложненных и осложненных переломов позвоночника не дает желаемых положительных результатов без программы восстановительного лечения особенно при неосложненных переломах позвоночника более 1 года и осложненных переломах более 2-3 месяцев.
3. Программа комплексного восстановительного лечения после оперативного вмешательства на позвоночнике должна включать: медикаментозную терапию, методы рефлексотерапии, нейро-мышечную терапию.
4. Рефлексотерапия в лечебно-реабилитационной программе оказывает выраженное психокоррегирующее действие у 95,8% больных с неврозоподобными расстройствами (купирует астенические и депрессивные симптомы, редуцирует вегетативные нарушения, тревогу и раздражительность).
5. Метод чрескожной электронейростимуляции является близким по эффективности методом к рефлексотерапии при лечении выраженного болевого синдрома. Основными методами снижения мышечно-тонических и нейродистрофических проявлений у больных с наличием неврологического дефицита является медикаментозная терапия, нейромышечная терапия и массаж.
Научная новизна.
Разработана эффективная программа восстановительного лечения пациентов в послеоперационном периоде с вертеброгенной патологией и определена последовательность использования методик в зависимости от вида оперативного вмешательства, выраженности болевого синдрома и неврологической симптоматики.
Изучены особенности функционального состояния и закономерности изменений нервно-мышечного аппарата, периферических сосудов при использовании комплексного лечения у больных в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы.
Созданная концепция лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника является важным вкладом в совершенствование практического здравоохранения.
Разработанные диагностические схемы исходной оценки пациентов с вертеброгенным болевым синдромом, а также предложенные дифференцированные подходы к лечению могут применяться в практическом здравоохранении на уровне консультативно-диагностических центров, в специализированных вертебрологических отделениях крупных больниц.
Применение на практике разработанных критериев оценки корешкового синдрома на этапах лечения позволяют повысить эффективность терапии пациентов с вертеброгенной патологией.
Высокая терапевтическая эффективность разработанной программы восстановительного лечения больных с корешковым синдромом позволяет рекомендовать ее для широкого практического применения и свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения механизмов действия и терапевтических возможностей средств медицинской реабилитации.
Реализация результатов работы.
Разработанные в настоящем исследовании лечебно-диагностические мероприятия применяются в повседневной практической деятельности отделения хирургии позвоночника РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Теоретические данные, полученные при исследовании методических аспектов рефлексотерапии корешкового синдрома у больных с патологией опорно-двигательного аппарата, используются при тематическом усовершенствовании врачей на Кафедре травматологии и ортопедии ФППОВ Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации проведена на научной конференции травматолого-ортопедического отделения (хирургия позвоночника), кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах: II конгресс Европейской Ассоциации акупунктуры.- Кишинев, 2000 г.; Российская научно-практическая конференция с международным участием УКлинические и теоретические аспекты болиФ. Москва, 2001 г.; Российская научно-практическая конференция У Клинические и теоретические аспекты острой и хронической болиФ. Нижний Новгород, 2003 г.; Российская научно - практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы острой и хронической боли. - Самара, 2005; Второй международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2005. - Москва, 2005; Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006; IX Съезде травматологов ортопедов России, Саратов, 2010.
ичный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 2 учебных пособия утвержденных УМО.
Структура объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (198 источников). Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 рисунками и 43 таблицами.
Содержание диссертации.
В ходе настоящего исследования в отделении хирургии позвоночника Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН было проведено оперативное лечение и реабилитация 220 пациентов с корешковым синдромом, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника (102 наблюдения), стенозом позвоночного канала и спондилолистезом (91 наблюдение), травмами позвоночника (27 наблюдений).
Патоморфологические изменения в позвоночно-двигательном сегменте на различных этапах течения процесса сопровождаются вовлечением в процесс ряда функциональных систем, что клинически проявляется мышечно-тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми и корешковыми нарушениями.
В наших наблюдениях преобладали больные с корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков, составившие 46,3% от общего количества оперированных нами больных; со спондилолистезом - 15% больных, 26,3% больных были оперированы по поводу стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и с травмой поясничного отдела позвоночника 12,3% больных.
Среди пациентов с грыжами межпозвонковых дисков мы выделили больных с одноуровневым поражением поясничного отдела позвоночника - 68 больных и двухуровневым поражением - 34 больных.
При одноуровневом поражении поясничного отдела позвоночника наиболее часто встречающейся локализацией грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, на уровне L5-S1 - 56 наблюдений (54,9%), 24,5% наблюдений приходится на межпозвонковый промежуток L4-L5 (35 больных).
При двухуровневом поражении были поражены межпозвонковые диски L4-L5 и L5-S1.
Пациентов со спондилолистезом поясничных позвонков мы разделили на больных с дегенеративным спондилолистезом и спондилололизным спондилолистезом.
В группе с дегенеративным спондилолистезом спондилолистез L4 наблюдали у 18 пациентов (42,8%), L5 - у 6 больных (14,2%). Среди пациентов со спондилолизным спондилолистезом спондилолистез L4 встречался у 11 больных (26,1%), L5 - 7 больных (16,6%).
В группе пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника выделены пациенты с моносегментарным и полисегментарным стенозом.
окализация моносегментарного стеноза поясничного стеноза приходилась приблизительно в равных пропорциях на уровень L4-L5 (13 пациентов) и уровень L5-S1 (15 больных). При полисегментарном стенозе у 12 пациентов (24,4%) его протяженность соответствовала уровням L3-S1 и у 9 больных (18,3%) - уровням L4-S1.
В группе пациентов с повреждениями поясничного отдела позвоночника наиболее часто наблюдали повреждения на уровне L2, L3, L4 (27 наблюдений).
Тяжелое течение последнего обострения с усилением болевого синдрома и неврологической симптоматики послужило поводом к оперативному вмешательству.
В зависимости от преобладания клинических симптомов пациенты были распределены по типу корешкового синдрома.
Первую группу составили 118 пациентов, у которых корешковый синдром и неврологическая симптоматика преобладала по типу радикулопатии, из них 73 пациента составили основную группу и 45 пациентов контрольную группу. В этой группе наблюдали больных с неврологическим анамнезом от 3-х дней до 7 лет. При этом длительность последнего обострения составила, в среднем 15,5±2,2 недель.
Основным симптомом при радикулопатиях являлась боль. Корешковые боли наблюдали постоянные или перемежающиеся. У 66,7% пациентов оценивали болевые ощущения как тянущие, сжимающие, жгучие, колющие или сверлящие. В 34,7% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (табл. 1).
Таблица 1
Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулопатическим синдромом
Количест-во пациентов | Качествен- ная оценка боли | Оценка боли по ВАШ (в баллах) | Количество больных с острой болью | Количество больных с хронической болью |
15 | сильная боль | 7-9 | 4 | 11 |
62 | умеренная боль | 4-7 | 18 | 42 |
38 | слабая боль | 2-4 | 13 | 27 |
У 93% больных наблюдали ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. В большинстве случаев ограничение экскурсий позвоночника было связано с усилением болевого синдрома при движениях.
Значительное количество больных отмечали слабость в ногах. Данные жалобы преобладали у больных с постоянными корешковыми болями.
Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при радикулопатии мы наблюдали симптомы натяжения мышц. У 67,7% обследованных больных выявлен положительный симптом натяжения с углом 40-60.
Кроме двигательных нарушений у больных нередко присутствовали чувствительные нарушения в зоне компремированного корешка, из них у 13 - в зоне иннервации корешка L5, у 8 больных - S1, у 24 - L5 и S1 (снижение болевой и тактильной чувствительности) - около 61,5%.
Нарушение рефлексов встречали реже, чем изменения в двигательной и чувствительной сферах. Только у 10% больных отмечали снижение коленного рефлекса и у 9,6% пациентов снижение ахиллова рефлекса.
Частота встречаемости клинических симптомов при радикулопатиях представлена на рис. 1.
Рис. 1. Клинические симптомы у больных с радикулопатическим синдромом
1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства;
4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов;
6- чувствительные нарушения
В группе больных с радикулоишемическим синдромом наблюдали 102 пациента. Из них в основной группе наблюдали 61 пациента и в контрольной группе 41 пациент.
Длительность последнего обострения составила 12,81,9 недель. Острое начало заболевания отмечено у 27,2% пациентов.
Преобладали жалобы на слабость и снижение чувствительности на фоне умеренно выраженного болевого синдрома. Как правило, больные отмечали режущие, жгучие или сверлящие боли. У 50% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (табл. 2).
Таблица 2
Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулоишемическим синдромом
Количество пациентов | Качественная оценка боли | Оценка боли по ВАШ (в баллах) | Количество больных с острой болью | Количество больных с хронической болью |
7 | сильная боль | 7-9 | 2 | 5 |
23 | умеренная боль | 4-7 | 6 | 17 |
30 | слабая боль | 2-4 | 8 | 22 |
Снижение чувствительности носят характер гиперстезии, гипалгезии, иногда гиперстезия сменяется гипестезией. Чаще всего, нарушения чувствительности начинались в виде преходящей парестезии. Гиперстезия отмечена в 17% случаев, парастезия - в 24% наблюдений и 43% больных определяли гипестезию.
Нередко наблюдали снижение болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации корешка - около 19% больных.
Следует отметить, что, не смотря на умеренный, а иногда и слабо выраженный характер болей симптомы натяжения в этой группе больных сохранялись. У 76,4% обследованных больных выявили положительный симптом натяжения, причем у 16% из них - с угла 60-90, у 6% - 40-60 и у 3% - 40.
Радикулоишемия L3, L4 корешка приводила к развитию слабости четырехглавой мышцы бедра и утрате коленного рефлекса у 28% пациентов, а затем и исчезновение коленного рефлекса. Слабость тибиальной группы мышц с угнетением ахиллова рефлекса характерно для компрессионно-ишемического поражения S1- корешка - у 29,7% пациентов. При сдавлении корешка L5, рефлексы, как правило, были сохранены.
Значительно реже определяли двигательные расстройства в виде парезов и тем более параличей. Только у 7% больных наблюдали слабость икроножной мышцы.
Расстройства функции тазовых органов отмечено у 7,8% больных.
Частота выявления клинических симптомов при радикулоишемии в основной группе представлены на рис. 2.
Рис. 2. Клинические симптомы у больных с радикулоишемическим синдромом
1 - болевой синдром; 2 - симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства;
4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов;
6 - чувствительные нарушения
У больных с корешковым синдромом отмечена гипотония мышц ягодиц, бедер и голеней. Наиболее часто (в 86% случаев) встречали гипотонию икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой (m. tibialis anterior) мышц. Достоверное снижение тонуса мышц голени на больной стороне. В таблице 3 представлены средние показатели миотонометрии у больных корешковым синдромом.
Таблица 3
Показатели миотонометрии у больных до лечения (кг/см)
Исследуемая мышца | Положение пациента | |
ежа | ||
Больная сторона | Здоровая сторона | |
m. gastrocnemius | 0,260,05 | 0,480,07* |
m. tibialis anterior | 0,300,06 | 0,440,08 |
Примечание: * - Р<0,05.
При количественной оценке местной болезненности пальпаторно и методом алгеземетрии у больных с корешковым синдромом отмечена выраженная болезненность малоберцовой точки, ахиллова сухожилия, капсулы крестцово-подвздошного сочленения (табл. 4).
Таблица 4
Болевые точки до лечения у больных с корешковым синдромом
Болевые точки | n | Болезненность (кг/см) до лечения | КБ |
Крестцово-подвздошное сочленение | 41 | 7,480,43* | 1,23 |
Грушевидная мышца | 38 | 6,390,49* | 1,44 |
С/3 двуглавой мышцы бедра | 22 | 7,120,38* | 1,28 |
Малоберцовая точка | 25 | 6,510,46* | 1,41 |
Точка Бирбраира | 12 | 7,250,41* | 1,27 |
Примечание: * -Р<0,05 отличия от значений в группе здоровых (9,20,4 кг/см2 и более), n - количество точек
Таким образом, анализ клинико-функционального состояния больных показал, что группы были сопоставимы по выраженности клинических симптомов (табл. 5).
Из таблицы видно, что у значительной части пациентов наблюдали болевой синдром (90% больных), положительные симптомы натяжения у 65,4% больных, двигательные и чувствительные нарушения в 38,4% и 78,1% больных. У пациентов с радикулоишемическим синдромом в основной и контрольной группах наблюдали расстройства тазовых функций (7,8% и 6,5%), что значительно снижало качество жизни больных.
Таким образом, изучив прогностические признаки и их влияния на результаты лечения, мы выявили факторы, определяющие исход реабилитации больных, оперированных по поводу травм и дегенеративных заболеваний позвоночника - это выраженность и длительность болевого синдрома, а также наличие неврологических нарушений и их регресс в первые недели после операции.
Таблица 5
Клинико-функциональные нарушения и частота их выявления у больных
Клинико-функциональные нарушения | Количество больных по группам | |||||||
I группа | II группа | III группа | IV группа | |||||
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | |
Болевой синдром | 72 | 98,7 | 44 | 98,8 | 37 | 60,4 | 25 | 57,4 |
Симптомы натяжения | 42 | 58,6 | 27 | 61,4 | 38 | 62,4 | 27 | 65,5 |
Чувствительные нарушения | 44 | 60,4 | 26 | 58,2 | 47 | 78,1 | 33 | 79,6 |
Двигательные нарушения | 17 | 23,4 | 11 | 23,2 | 23 | 38,4 | 16 | 37,2 |
Тазовые расстройства | - | - | - | - | 5 | 7,8 | 3 | 6,5 |
Рефлекторные нарушения | 13 | 18,2 | 9 | 18,4 | 12 | 20,8 | 9 | 18,7 |
Наряду с клинико-неврологическим исследованием у больных изучали состояние нервно-мышечного аппарата по данным электронейромиографии; состояние периферического кровообращения в нижних конечностях по данным дупплексного сканирования; а также психоэмоциональный статус.
У больных с длительным анамнезом заболевания на ЭМГ выявляли деструктивные изменения в нейромоторном аппарате определенных мышц пораженной стороны.
В случаях одностороннего корешкового синдрома, качественная оценка рисунка ЭМГ и количественный амплитудно-частотный анализ произвольной ЭМГ ослабленной мышцы свидетельствовали о блокаде нервной проводимости по периферическим двигательным волокнам и развитии денервационно-реиннервационных процессов в спинном мозге при гибели аксонов.
Вызванные периферические М-ответы исследуемых мышц, справа и слева в ответ на электрическую стимуляцию, регистрируемые с m. tibialis anterior больной ноги, значимо снижены по амплитуде и выпадением фаз, при сравнении с М-ответом на здоровой стороне.
Другие мышцы, такие как m. soleus и m. abductor hallucis изменяют свой ЭМГ рисунок при дегенеративных заболеваниях позвоночника, подобно мышцам m. tibialis anterior и m. extensor digitorum brevis. Также были выявлены изменения амплитудных параметров произвольного сокращения m. soleus наблюдались в основном на больной конечности. И только, у 5,8% больных выявлялась двустороннее снижение амплитуды.
Оценка вызванной, т.е. обусловленной электрической стимуляцией мышцы, биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата конечностей выявила исходное изменение амплитудных и скоростных параметров. При анализе кривых потенциалов m. soleus при проведении стимуляционной миографии выявлено, что форма М-ответа у 46% обследованных больных была двухфазной, в остальных случаях М-ответ носил полифазный характер.
Наиболее характерными изменениями при компрессионном корешковом синдроме являются изменения максимальной амплитуды М-ответа.
Таким образом, электромиографический анализ активности ослабленных мышц больной стороны выявил снижение амплитуды электрических потенциалов и площади общего спектра мощности, при сравнении с такими же показателями мышц здоровой стороны. Частотные характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались.
При исследовании гемодинамических параметров значимые расстройства кровообращения в основном определяли в задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы с наибольшей степенью отклонения от нормальных показателей.
При сопоставлении усредненных показателей допплерограмм обследованных больных выявляется тенденция к вазоспастическим нарушениям (74%) с преобладанием их на стороне болевого синдрома.
При клинико-психопатологическом обследовании больных с корешковым синдромом в 55% (121 пациент) наблюдений были выявлены устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере. В целом для контингента характерны снижение настроения, угнетенность, склонность к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания. При всей общности психопатологических феноменов, в группе можно выделить два характерных типа расстройств - с ведущим аффективным компонентом (в 23,1% наблюдений - 51 пациент) и астеническим симптомокомплексом (31,8% - 70 больных).
У 10,4% (23 обследуемых) при дегенеративных заболеваниях и травмах позвоночника с длительностью заболевания до 1,5 лет преимущественно с рефлекторно-мышечной симптоматикой, в клинической картине значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность, с нерезкими депрессивными тенденциями. В 5% (11 наблюдений) при длительном течении заболевания, отмечали формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности, либо в виде скрытой депрессии. Большинство (40% - 87 больных) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность алгий. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценки боли и невозможность ее четкого описания.
Типичный профиль МИЛ пациентов с тревожными реакциями характеризовался ведущим пиком по II (в пределах 70 Т-баллов) и менее выраженным - по VII шкале (рис. 3), что доказывало утверждение об опасениях за свое здоровье.
Рис. 3. Профиль МИЛ П-та Г. 37 лет с аффективными реакциями на фоне корешкового синдрома: I - при тревожных; II - при депрессивных реакциях.
По оси абсцисс - шкалы МИЛ, по оси ординат - их выраженность в Т-баллах.
Близкий тип профиля, отмечался при депрессивной симптоматике: подъем по II (выше 80 Т-баллов) и VII - VIII шкалам, при снижении IX шкалы отражал психастенический тип реагирования, с преувеличением тяжести состояния и элементами лумственной жвачки, при этом наблюдались более выраженные пики.
Представленные данные коррелировали с результатами анализа теста САН: если для пациентов с тревожными реакциями было характерно умеренное снижение показателей самочувствия, то у больных с депрессивными реакциями, при сходном соотношении шкал, отмечалось значительное их падение (рис. 4).
Рис. 4. Типичный профиль САН П-та С., 35 лет с аффективными реакциями на фоне корешкового синдрома. I и II - варианты профиля. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность в условных единицах.
В 41,8% (92 пациента) на фоне клинических проявлений корешкового синдрома прослеживались различные фазы астении, проявляющиеся расстройствами в виде раздражительной слабости (ирритации и быстрого спада эмоционально-волевого контроля) и соматопсихических проявлений, в том числе и непереносимости обыденных нагрузок (рис. 5).
Рис. 5. Профиль МИЛ Б-го Н., 34 лет с нерезкими астеническими реакциями на фоне корешкового синдрома. I и II - варианты профиля. По оси абсцисс - шкалы МИЛ, по оси ординат - их выраженность в Т-баллах.
Данный тип профиля свидетельствовал о склонности к невротическим реакциям и определялся не столько соматическими причинами, сколько личностными особенностями - ригидностью установок, повышенным самоконтролем, тревожной мнительностью. При оценке САН в группе выявлено умеренное падение самочувствия и лактивности (рис. 6).
Рис. 6. Типичный профиль САН Б-го К., 39 лет с нерезкими астеническими реакциями на фоне корешкового синдрома. I и II - варианты профиля. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность в условных единицах.
В 10,3% пациентов, при длительном течении заболевания и частыми обострениями (2 - 4 раза в год), астенические проявления приобретали выраженную ипохондрическую окраску. Этот тип психопатологического реагирования характерен особенно у больных с корешковым синдромом по типу радикулоишемии, если появляются симптомы нарушения функции тазовых органов. Данные расстройства проявляются в виде противоречивого сочетания сдержанности и раздражительности, постоянной напряженностью, утрированной озабоченности своим состоянием. У ряда этих больных, основываясь на анамнестических данных, можно было предполагать наличие преморбидных особенностей, приближающихся к астеноневротическому и психо-астеническому вариантам профиля - с элементами повышенной утомляемости, склонности к ипохондричности. В данной группе около 2/3 больных в период реабилитации предъявляли жалобы на боль выраженного характера, тщательно подбирая ее сенсорные характеристики в различных алгических зонах, нередко используя дополнительную информацию при их графической регистрации (рис. 7).
Рис. 7. Профиль МИЛ Б-го М., 45 лет с астеноипохондрическими реакциями (I и II - варианты профиля) и истерическим (III) синдромом на фоне радикулопатий. По оси абсцисс - шкалы МИЛ, по оси ординат - их выраженность в Т-баллах.
Для пациентов этой группы характерно снижение всех показателей САН, в большей степени - лактивности, при устойчивой напряженности параллельно с лактивностью снижалось и самочувствие (рис. 8).
Рис.8.Типичный профиль САН Б-го Т., 37 лет с астеноипохондрическими реакциями (I и II - варианты профиля) и истерическим (III) синдромом на фоне радикулопатий. По оси абсцисс - шкалы САН, по оси ординат - их выраженность в условных единицах.
В 21,6% пациентов прослеживалась завершенная патологическая организация астении - с формированием истероипохондрического синдрома, выявляемые элементы эгоцентризма, демонстративность сочеталась с требованием повышенного внимания к себе, эмоциональными нарушениями в виде страхов или пониженного настроения, как правило, неглубокими, и выраженной ипохондризацией. При длительном течении болезни продолжительность последнего обострения колебалась от 1,5 до 2,5 месяцев; жалобы на боль выраженного характера, чаще не соответствовали клинической симптоматики и поведению больных.
В целом, оценивая структуру психопатологических расстройств, при дегенеративных заболеваниях и травмах позвоночника, следует отметить характерную астенизацию и ипохондризацию больных, выраженность и вариации проявлений которых зависит от тяжести и длительности заболевания больного.
Мы изучили клинико-функциональное состояние пациентов, применив разработанный комплекс методик. Анализ полученных данных показал, что основными нарушениями, выявленными у значительного числа больных и требующими коррекции в ходе восстановительного лечения, являются болевой синдром и явление неврологического дефицита. Это позволило выделить основные диагностические и терапевтические задачи.
При заболеваниях и травмах поясничного отдела позвоночника в нашей клинике применяли различные комбинации хирургических вмешательств:
- Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами.
- Микрохирургическая дискэктомия + ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.
- аминэктомия + транспедикулярная фиксация.
- Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.
- Микрохирургическая дискэктомия + редукция тела позвонка + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.
6.Двусторонняя резекция желтой связки
Результаты лечения оценивали в раннем и позднем послеоперационных периодах, отдаленном периоде. Оценку результатов лечения проводили с учётом клинического эффекта (регресс неврологических симптомов, динамика болевого синдрома, формирование анкилоза) и восстановления трудоспособности больных.
В послеоперационном периоде:
- устраняли болевой синдром;
- осуществляли стимуляцию проводимости нерва и регенерации нервных волокон;
- учитывали степень улучшения кровообращения;
- предотвращали развитие трофических расстройств;
- сохраняли жизнеспособность денервированных мышц;
- коррегировали психоневрологические нарушения.
На основании проведенных исследований разработан алгоритм лечения корешкового синдрома. Лечебная тактика определялась интенсивностью болевого синдрома и степенью неврологических изменений.
Алгоритм назначения дифференцированного восстановительного лечения представлен на рис. 9.
В раннем послеоперационном периоде задачи лечения пациентов были следующие: создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны (уменьшение отека, улучшение местной трофики и микроциркуляции), купирование болевого синдрома, повышение общего тонуса организма, профилактика функциональных нарушений, связанных с ограниченным двигательным режимом.
Срок после Прогно
периоды лечения группы оперированных пациентов
Ранний послеопераци
массаж |
Рис. 9. Алгоритм назначения дифференцированного восстановительного лечения
Медикаментозное лечение было направлено на купирование болевого вертеброгенного и корешкового синдромов, с корешково-сосудистыми и мышечно-тоническими нарушениями.
С этой целью применяли лекарственные препараты, купирующие болевой синдром, улучшающие трофику и репарацию: (диклофенак, кетопрофен, целебрекс, ксефокам, кеторол, нимесулид, амитриптилин, ксанакс, карбамазепин, клоназепам).
Из немедикаментозных методов терапии использовали иглорефлексотерапию, лазеротерапию, нейро-мышечную терапию, массаж.
Больные контрольных групп в послеоперационном периоде получали только медикаментозную терапию. В основных группах в послеоперационных периодах в зависимости от выраженности болевого синдрома и неврологических нарушений помимо медикаментозной терапии использовали методы рефлексотерапии.
Что касается последовательности применения различных видов лечебного воздействия, то в наблюдаемых группах были различны. Лечение в контрольных группах проводили с использованием стандартной схемы медикаментозной терапии.
ечение в основных группах практически во всех случаях мы начинали с иглорефлексотерапии, затем, при необходимости проводили нейромышечную терапию (чрескожная электронейро- и -миостимуляция). При наличии болевого синдрома низкой интенсивности, как правило, было достаточно проведения только иглорефлексотерапии. Следует отметить, что непосредственно после сеанса рефлексотерапии пациенты испытывали уменьшение боли, а через несколько часов, как правило, у больных обострялись болевые проявления (наблюдалось у 75%больных), которые сохранялись в течение 4-5 часов с последующим снижением интенсивности в течение суток. У 25 %пациентов подобная реакция не отмечена.
При интенсивности боли по шкале ВАШ 5 - 7 баллов иглорефлексотерапию сочетали с чрескожной электронейростимуляцией. Причем следует отметить, что при наличии слабо выраженного корешкового синдрома и потери чувствительности мы проводили процедуры ЧЭНС с программой генерации пачек серий импульсов частотой 30-40 Гц и с частотой следования серий 4 Гц, прилагаемых на точки акупунктуры. При отсутствии болевого синдрома чрескожную электронейростимуляцию осуществляли на высокочастотных режимах - 120 Гц. Курс лечения состоял из 7-9 процедур.
Применение массажа при выраженных болях нежелательно, поскольку может вызвать обострение процесса. В дальнейшем массаж абсолютно показан и является удачным дополнением к приведенной схеме лечения. Массаж нижних конечностей начинали с 3-4 сеанса нейромышечной терапии или с 4-5 процедуры иглорефлексотерапии при уменьшении болевого синдрома по шкале ВАШ - 2 - 4 балла.
На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение степени выраженности радикулярной симптоматики.
У больных с радикулопатическим синдромом основной группы в раннем и позднем послеоперационных периодах уменьшение интенсивности корешкового синдрома отмечено у 71,4% и у 96% больных.
Восстановление или улучшение рефлексов наблюдали у пациентов - в 56% и 89% отмечалось восстановление сниженного ахиллова, в 37% и 59% коленного рефлексов.
Чувствительные расстройства регрессировали в 54% и 73% больных. При этом нарушение чувствительности по типу гиперестезий уменьшались при комплексном использовании иглорефлексотерапии, чрескожной электронейростимуляции и массажа. Также наблюдали восстановление сниженной болевой чувствительности в зоне соответствующих дерматомов. К концу курса лечения полное восстановление чувствительности отмечено у 95, 6% больных.
Симптомы натяжения регрессировали у всех больных.
В конце курса лечения динамика мышечной силы зарегистрирована у 100% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей. Увеличение силы мышц стоп на 2 балла отмечено у 28,9% больных, на 1 балл - у 61%. Средние значения после лечения составили 4,891,09 балла.
Динамика клинических показателей в зависимости от проведенного курса лечения представлены на рисунке 10.
Рис. 10. Динамика клинических симптомов у больных с радикулопатией основной группы после лечения: 1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения;
3- двигательные расстройства; 4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов; 6- чувствительные нарушения
Оценивая отдаленные результаты, в этой группе больных, были проведены контрольные осмотры после 9-12 месяцев выявили дополнительный регресс нарушений в рефлекторной сфере и в чувствительной в 5% случаев.
Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией основной группы представлены в таблице 6.
Таблица 6
Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией основной группы
Результат | Количество пациентов |
Выздоровление | 69 (95,1%) |
Остаточные рефлекторные и чувствительные нарушения | 4 (4,8%) |
В отдаленном периоде у 5% больных с остаточными неврологическими нарушениями был проведен повторный курс амбулаторного лечения.
У больных с радикулопатией контрольной группы в раннем и позднем послеоперационном периодах уменьшение интенсивности корешкового синдрома отмечено у 92% больных и полное купирование болевого синдрома у 89% больных.
Оживление сниженного ахиллова рефлекса наблюдали у пациентов - в 46% и 52%, в 32% и 41% коленного рефлекса.
Чувствительные расстройства регрессировали в послеоперационном периоде в 43% и 63% больных. Также наблюдали восстановление сниженной болевой чувствительности в зоне соответствующих дерматомов. К концу курса лечения полное восстановление чувствительности отмечено у 85, 6% больных. Симптомы натяжения регрессировали у всех больных.
В конце курса лечения динамика мышечной силы зарегистрирована у 89,5% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей.
Динамика клинических показателей в зависимости от проведенного курса лечения представлены на рисунке 11.
Рис. 11. Динамика клинических симптомов у больных с радикулопатией контрольной группы после лечения: 1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства; 4- рефлекторные нарушения;
5-расстройства функции тазовых органов; 6- чувствительные нарушения
Оценивая отдаленные результаты через 12 месяцев, выявили дополнительный регресс нарушений в рефлекторной сфере и в чувствительной в 2,6% случаев.
Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией контрольной группы представлены в таблице 7.
Таблица 7
Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией контрольной группы
Результат | Количество пациентов |
Выздоровление | 41 (92,5%) |
Остаточные рефлекторные и чувствительные нарушения | 4 (7,5%) |
В отдаленном периоде у 7,5% больных с остаточными неврологическими нарушениями был проведен повторный курс медикаментозной терапии.
У больных с радикулоишемией основной группы полное купирование болевого синдрома в раннем и позднем послеоперационном периодах мы наблюдали у 67% и 100%больных.
В результате проведенного лечения полный регресс неврологической болевой симптоматики наблюдали у пациентов с непродолжительной историей болезни. Также отмечена более прогрессивная положительная динамика у пациентов с небольшими нарушениями чувствительности.
В результате лечения произошло восстановление сниженного ахиллова и коленного рефлексов у 58,2% и 55,9% пациентов. У 12,7% из 18,6% больных после лечения отметили тенденцию к оживлению ахиллова рефлекса. В итоге в позднем послеоперационном периоде восстановление рефлексов произошло у 97% пациентов. В этой группе больных полностью регрессировали симптомы натяжения. В 91,2% пациентов выявлено снижение болевой чувствительности в зоне компремированного корешка.
Динамика мышечной силы зарегистрирована у 94% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей.
Динамика клинических симптомов в раннем и позднем послеоперационных периодах после проведенного курса лечения представлена на рисунке 12.
Рис. 12. Динамика клинических симптомов при радикулоишемии основной группы после лечения
- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3 - двигательные расстройства; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов; 6 - чувствительные нарушения
Наблюдая, за больными в отдаленном периоде через 9-12 месяцев мы выявили, что у 4,6% больных произошел дополнительный регресс неврологических нарушений и у 1,6% больных значительное улучшение.
Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемическим синдромом основной группы представлены в таблице 8.
Таблица 8
Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемией основной группы
Результат | Количество пациентов |
Выздоровление | 57 (93,4%) |
Остаточные явления неврологических нарушений | 3 (4,9%) |
Значительное улучшение | 1 (1,6%) |
У больных с радикулоишемией контрольной группы полное купирование болевого синдрома в раннем и позднем послеоперационном периодах мы наблюдали у 56% и 89%больных.
В результате лечения произошло восстановление сниженного ахиллова и коленного рефлексов у 48,2% и 51,9% пациентов. У 9,7% из 12,6% больных после лечения отметили тенденцию к оживлению ахиллова рефлекса. В итоге в позднем послеоперационном периоде восстановление рефлексов произошло у 87% пациентов.
Положительный симптом Ласега 1 и 2 степени выраженности сохранялся у 6,4% и у 4,9% пациентов после проведенного медикаментозного лечения.
В 79,2% пациентов выявлено снижение болевой чувствительности в зоне компремированного корешка.
Динамика мышечной силы зарегистрирована у 81% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей.
Динамика клинических симптомов в раннем и позднем послеоперационных периодах после проведенного курса лечения представлена на рисунке 13.
Рис. 13. Динамика клинических симптомов при радикулоишемии контрольной группы после лечения
- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3 - двигательные расстройства; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов; 6 - чувствительные нарушения
Наблюдая за больными в отдаленном периоде через 9 - 12 месяцев мы выявили, что у 3,6% больных произошел дополнительный регресс неврологических нарушений и у 1,0% больных значительное улучшение.
Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемическим синдромом контрольной группы представлены в таблице 9.
Таблица 9
Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемией контрольной группы
Результат | Количество пациентов |
Выздоровление | 37 (90,2%) |
Остаточные явления неврологических нарушений | 3 (3,6%) |
Значительное улучшение | 1 (2,4%) |
В основных группах при комплексном лечении корешкового синдрома тонус мышц конечностей у 96,9% больных нормализовался, в контрольной группе эти показатели были ниже нормы (табл. 10).
Таблица 10
Динамика тонуса мышц конечностей (кг/см)
Исследуемая мышца | Группы больных при комплексном лечении корешкового синдрома | ||||
Положение больного | |||||
До лечения | После лечения | ||||
Б | З | Б | З | ||
m. gastrocnemius | Р (n=91) | 0,260,05 | 0,380,07* | 0,370,08 | 0,420,09 |
П (n=73) | 0,190,04 | 0,340,08* | 0,340,10 | 0,410,12 | |
m. tibialis anterior | Р (n=91) | 0,300,06 | 0,440,08 | 0,430,11 | 0,490,12 |
П (n=73) | 0,280,06 | 0,450,09* | 0,500,07 | 0,510,13 | |
Примечание: * - Р<0,05; Р - ранний послеоперационный период
П - поздний послеоперационный период
Б - больная сторона, З - здоровая сторона
В результате комплексного лечения у больных мышечно-тоническими нарушениями в виде болезненных мышечных уплотнений наряду с уменьшением корешковых болей отмечено исчезновение отраженных болевых ощущений, сопровождающееся значительным повышением порога болевой чувствительности мышечных и сухожильных болевых зон.
Под влиянием комплексного лечения мы наблюдали у 92% больных значительное повышение порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах, причем степень болезненности мышечно-сухожильных болевых зон более быстро снижалась в малоберцовой и ахилловой точках. Регресс болезненности точек зависел также от длительности заболевания и характера клинических проявлений: рефлекторные нейродистрофические проявления давностью менее 1 года регрессировали к 3Ц5 процедуре. У больных с продолжительностью заболевания более 5 лет существенное повышение порога болевой чувствительности регистрировалось только к концу курса лечения.
В результате курсового лечения отмечено восстановление температурной чувствительности в нижних конечностях у 94% больных основной группы с радикулоишемией и в контрольной группе 89%. Уменьшение термоасимметрии в большинстве случаев происходило за счет повышения температуры кожи на больной стороне. На здоровой конечности кожная температура в зоне заинтересованных дерматомов также повышалась, но значительная динамика показателя наблюдалась только у больных с двусторонними неврологическими синдромами. При сопоставлении с клиникой отмечено, что более выраженная динамика термометрии наблюдалась у больных с рефлекторными вегетативно-сосудистыми проявлениями (табл. 11).
Таблица 11
Динамика температурной чувствительности после курса лечения у больных с радикулоишемическим синдромом
Точки измерения | группы | ||||
III (n=61) | IV (n=41) | ||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
С/3 бедра | б | 30,10,11 | 30,90,10 | 30,10,90 | 32,10,55 |
з | 31,30,86 | 32,90,86 | 31,10,89 | 31,70,99 | |
С/3 голени | б | 30,10,59 | 31,80,66 | 30,00,78 | 31,60,62 |
з | 31,20,75* | 31,90,38 | 30,10,69 | 30,80,86 | |
Тыл стопы | б | 28,10,53 | 30,20,44 | 28,30,35 | 28,90,46 |
з | 30,60,93* | 30,90,60 | 30,20,83* | 30,50,59* | |
Наруж-ный край стопа | б | 27,60,47 | 29,90,54 | 27,70,64 | 28,50,61 |
з | 29,50,73* | 30,60,52 | 29,90, 47* | 30,70,45* | |
Таким образом, изучив динамику клинической симптоматики, мы выявили, что у всех больных с радикулопатией и у значительного числа пациентов с радикулоишемией основных групп наступил полный регресс болевого синдрома и произошел регресс неврологической симптоматики. В контрольных группах купирование болевого синдрома наблюдали у 92,5% пациентов с радикулопатией и у 90,2% с радикулоишемией. Остаточные неврологические нарушения наблюдали у 7,5% больных и у 6,0%.
В целом, изучив результаты консервативного лечения, у больных с корешковым синдромом при дегенеративных заболеваниях и травмах позвоночника на основании оценочной шкалы получили следующие результаты: хорошо - 209 больных, удовлетворительно - 11 больных, неудовлетворительно - 0 больных. В итоге положительный эффект консервативного лечения получен у большинства больных (рис. 14).
Рис. 14. Отдаленные результаты консервативного лечения
1 - хороший результат, 2 - удовлетворительный, 3 - неудовлетворительный.
При оценке эффективности лечения пациентов принимали во внимание динамику психологического статуса, гемодинамических и электронейромиографических показателей.
Сравнительный анализ результатов электронейромиографического исследования после проведенного курса реабилитации показал, что в группах при использовании комплексного лечения происходила относительная нормализация ЭМГ показателей, сопровождающаяся, прежде всего, увеличением площадей спектральной мощности электромиографических сигналов, а, следовательно, и повышением мышечной силы. При отчетливом положительном эффекте терапии наблюдали снижение латентного периода Н-рефлекса. Наиболее характерными являлись изменения максимальной амплитуды М-ответа.
В результате проведенного лечения, в основных группах у 96% больных обнаружено отчетливое нарастание амплитуды М-ответа, тогда как в контрольной группе увеличение амплитуды М-ответа зафиксировано только у 83% пациентов.
Следует отметить, что при использовании методов рефлексотерапии в комплексном лечении корешкового синдрома происходила наиболее выраженная нормализация ЭМГ показателей. Механизм влияния акупунктуры обусловлен торможением болевой афферентной импульсации и за счет этого - облегчением возникновения потенциалов нерва и мышцы. Вместе с тем понижение амплитуды Н-рефлекса и соотношения Н/М указывает на снижение рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга, возникающее, несмотря на повышение амплитуды чувствительного ВП нерва.
Акупунктура блокирует афферентную внутрисегментарную импульсацию, в результате чего снижается рефлекторная моносинаптичческая возбудимость мотонейрона, но одновременно высвобождаются возможности для реализации более мощного М-ответа и потенциала афферентных нервных волокон. Таким образом, на фоне рефлексотерапии разрывается порочный круг обратной связи болевого синдрома.
Таким образом, положительная динамика электронейромиографических показателей подтверждает эффективность программы реабилитации у исследуемых больных.
В результате проведенного курса лечения наблюдали нормализацию показателей периферического кровообращения, особенно в группах с использованием комплексного лечения (табл. 12,13).
Таблица 12
Динамика показателей допплерографического исследования на фоне проводимого лечения у больных с радикулопатией (Мm)
Задняя большеберцовая артерия (Vs, см/с) | Тыльная артерия стопы (Vs, см/с) | |||
Гомо латеральная | Контр латеральная | Гомо латеральная | Контр латеральная | |
До лечения | 90,17,2* | 89,811,4 | 88,815,5* | 85,512,2 |
После лечения | 53,78,2* | 54,411,3* | 44,87,2** | 45,89,4* |
Контроль | 38,27,2 | 42,18,7 | ||
Примечание: * - достоверность различий показателей после лечения по отношению к контролю (р>0,05).
Таблица 13
Динамика показателей допплерографического исследования на фоне проводимого лечения у больных с радикулоишемией (Мm)
Задняя большеберцовая артерия (ЛСК, см/с) | Тыльная артерия стопы (ЛСК, см/с) | |||
Гомо латеральная | Контр латеральная | Гомо латеральная | Контр латеральная | |
До лечения | 91,8611,4* | 77,437,5 | 88,113,3 | 84,313,7 |
После лечения | 43,77,2* | 44,45,3* | 42,811,2* | 43,810,4* |
Контроль | 38,27,2 | 42,311,5 | ||
Примечание: * - достоверность различий показателей после лечения по отношению к контролю (р>0,05)
Оценка психологического статуса больных, проведенная после лечения, также свидетельствовала о сходстве выявляемых изменений в основных и контрольных группах.
В группах, при использовании акупунктуры в лечении корешкового синдрома, скорость уменьшения психовегетативных расстройств, превышала таковую в группе сравнения. Направление этих реакций имело сходные тенденции с результатами психологического тестирования.
В целом на фоне купирование болей и нарастания двигательной активности, отмечались снижение афферентной напряженности, регресс астенической симптоматики - в первую очередь утомляемости, раздражительности, при меньших сдвигах в выраженности истерических реакций, нередко со сменой демонстративности поведения ипохондрическими тенденциями.
Данные изменения были более отчетливыми у больных с тревожными и нерезкими астеническими реакциями. Результаты тестирования подтвердили характерную динамику психопатологических проявлений: в группе больных с тревожными реакциями, при условии достаточной эффективности лечения, было установлено снижение усредненного профиля МИЛ по II и VII шкалам, приближающихся к контрольным цифрам. Сохранение при этом умеренного подъема по шкале могло быть обусловлен преморбидными тревожно-мнительными чертами характера (рис. 15).
Рис. 15. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома. I, II - уровень показателей: I - исходный, II - после лечения. По оси абсцисс - шкалы МИЛ; по оси ординат - их выраженность.
Параллельно с тенденцией к нормализации личностного профиля этих больных наблюдалось и изменение расположения векторов САН. При незначительном повышении лактивности и настроения отмечался достоверный (р<0,05) подъем самочувствия, подтверждая общую направленность улучшения психоэмоционального состояния больных (рис. 16).
Рис. 16. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома. I, II - уровень показателей: I - исходный, II - после лечения. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность.
В группе пациентов с нерезкими астеническими реакциями при отсутствии существенных изменений в левой части профиля - по шкалам невротической триады, основные сдвиги определялись по VI - IX показателям, свидетельствуя о коррекции ригидности установок, во многом индуцированным представлениями о тяжести заболевания, снижении эмоциональной напряженности (рис. 17).
Рис. 17. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома.
Усредненные показатели САН характеризовались нерезким и практически равномерным подъемом по всем шкалам, тем самым коррелируя с результатами личностного профиля (рис. 18).
Рис. 18. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома.
При анализе усредненного профиля МИЛ пациентов с астеноипохондрическим синдромом, типичным для поражения психической составляющей, наблюдалось выраженное падение исходного пика по I шкале и умеренное - по VII, указывающее на снижение уровня о своем здоровье, потребности контролировать характер болезненных проявлений (рис. 19).
Рис. 19. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с психической составляющей (при астеноипохондрическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.
Положительные сдвиги нами были достигнуты повышением всех показателей САН, с достаточно высокими цифрами настроения (рис. 20).
Рис. 20. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с психической составляющей (при астеноипохондрическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.
В группе больных с истерическими реакциями в результате лечения прослеживалось отчетливое изменение профиля МИЛ, однако при этом снижение выраженности конверсионного сопровождалось преобладанием I шкалы, отражая ипохондрические тенденции (рис. 21).
Рис. 21. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с поражением психической составляющей (при истерическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.
Эти сдвиги коррелировали с нерезким подъемом показателей САН, при сохранении их характерного расположения (рис. 22).
Рис. 22. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с поражением психической составляющей (при истерическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.
В целом результаты проведенного нами исследования свидетельствовали о сходстве изменений в психическом статусе, как в основных, так и в контрольных группах, обусловленных значимостью в формировании нервно-психических расстройств не только спондилогенного генеза, но и личностными особенностями больных, что нередко способствовало снижению эффективности проводимого лечения.
При наличии у больных психофизиологических изменений целесообразно использовать медикаментозную терапию в сочетании с иглорефлексотерапией, которые в значительной степени устраняют патологические личностные реакции, установки, невротические наслоения; снимают эмоциональное напряжение; формируют оптимистическую оценку своего состояния, убежденность в благоприятном исходе лечения.
Таким образом, применение разработанной нами комплексной дифференцированной программы реабилитации в послеоперационном периоде с использованием методов рефлексотерапии, нейро-мышечной терапии и массажа позволило довести хорошие результаты восстановительного лечения в 97,5%.
ВЫВОДЫ
1. Болевой синдром при заболеваниях и травмах позвоночника, требующий оперативного лечения, отмечен у 93,4% пациентов. Частота неврологического дефицита у 83,6% больных и у 50,8% больных психологической дезадаптации объясняет необходимость длительного комплексного восстановительного лечения.
2. Тактика реабилитации после оперативного лечения дегенеративных заболеваний и переломов позвоночника зависит от длительности заболевания, выраженности болевого синдрома и неврологического дефицита, вида компрессии невральных структур. При длительном корешковом синдроме более 6 месяцев требуется комплексная консервативная терапия.
3. Оперативное вмешательство является ведущим компонентом при лечении грыж межпозвонковых дисков, осложненных корешковым синдромом в 91,2%.
4. При спондилолистезе после декомпрессирующе-стабилизирующих операций болевой корешковой синдром в сочетании с активной восстановительной терапией купируется в 87,2%.
5. Реконструктивные операции по поводу стеноза позвоночного канала, включающие декомпрессию и стабилизацию на уровне оперированного сегмента, с последующим восстановительным лечением обеспечивают хорошие отдаленные результаты до 97,5%.
6. Однократное использование иглотерапии при корешковом синдроме приводит к уменьшению болевого синдрома у 49% больных; применение интегративных методов рефлексотерапии существенно повышает аналгезирующий эффект.
7. Метод чрескожной электронейростимуляции является эффективным методом при лечении выраженного корешкового синдрома и является важным компонентом комплексной восстановительной терапии.
8. При выраженном болевом синдроме эффективна фармакотерапия с иглорефлексотерапией в 91,2% и через 2 - 3 дня чрескожная электронейростимуляция в 96%; при умеренных болях эффективна иглорефлексотерапия 93,2%; при слабом болевом синдроме показана лазеротерапия.
9. Применение иглорефлексотерапии в лечебно-реабилитационной программе оказывает выраженное психокоррегирующее действие у 95,8% больных с неврозоподными расстройствами (купирует астенические и депрессивные симптомы, редуцирует вегетативные нарушения, тревогу и раздражительность).
10. Методы рефлексотерапии при корешковых синдромах позволяют получить хорошие результаты до 97,5% больных.
11. Высокая терапевтическая эффективность разработанной программы восстановительного лечения больных с корешковым синдромом в отдаленном периоде позволяет улучшить результаты лечения до 98%. При использовании программы восстановительного лечения в основных группах происходило снижение линейной скорости кровотока и увеличение ускорения пульсовой волны у 96% больных и варьировало в пределах нормы. В контрольных группах нормализацию гемодинамических параметров кровотока наблюдали у 73% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Для адекватной диагностики корешкового синдрома следует использовать клинические, электрофизиологические и психофизиологические исследования.
- Наиболее значимыми критериями для контроля эффективности терапии корешкового синдрома являются изменения латентного периода Н-рефлекса и амплитуды М-ответа при ЭМГ; а также линейная скорость кровотока и время ускорения пульсовой волны при ультразвуковом сканировании сосудов нижних конечностей.
- Для улучшения психофизиологического статуса больного необходимо сочетать медикаментозную терапию и иглорефлексотерапию.
- Для повышения эффективности иглорефлексотерапии выбирают точки акупунктуры преимущественно в зоне иннервации пострадавшего нерва. При болевом синдроме применяют воздействие тормозным методом (с экспозицией игл 30-40 минут) на точки пораженной конечности и на контрлатеральные точки возбуждающем методом (с экспозицией игл 5-10 минут). При сочетании болей с нарушением двигательной функции, сначала необходимо воздействовать на болевой синдром, при уменьшении или прекращении болей следует использовать сочетанный метод: тормозной - в зоне проекции болей и возбуждающий в локальные точки в зоне двигательных нарушений. При двигательных нарушениях показан возбуждающий метод - при воздействии на точки пораженной конечности для усиления лечебного эффекта воздействуют нейтральным методом на симметричные точки на здоровой стороне, а также на точки общего действия.
- При наличии чувствительных и двигательных нарушений чрескожная электронейро- и миостимуляция должны быть включены в комплексное лечение. При этом курс электромиостимуляции составляет 10-15 сеансов. При остаточных неврологических нарушениях повторный курс восстановительного лечения рекомендуется провести через 2-3 месяца.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- В.П. Шатрова - Чрескожная электронейростимуляция в лечении вертеброгенных болевых синдромов // Российская научно-практическая конференция Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли, Нижний Новгород, 2003г., с. 219.
- В.Н. Цибуляк, О.И. Загорулько, В.П. Шатрова - Клинические, методические и организационные аспекты терапии боли // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. РНЦХ РАМН, 2004г., с. 198-204.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Роль иглорефлексотерапии в послеоперационном периоде при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника // Российская научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы острой и хронической боли, Самара, 2005г, с. 31.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, Микаелян К.П. - Реабилитация в послеоперационном периоде при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника // II Международный конгресс УВосстановительная медицина и реабилитация 2005, Москва, 2005г., с. 56.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Интегративные методы лечения острого болевого синдрома при операциях на позвоночнике // Материалы II международной конференции Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине Каир, Египет, 2005г. с. 4.
- А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, К.П. Микаелян, В.П. Шатрова -Малоинвазивный межтеловой спондилодез при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. №2, 2006 г., с.41-44.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, К.П. Микаелян - Рефлексотерапия в комплексной послеоперационной реабилитации при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. №2, 2006 г., с. 12-15.
- А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, В.П. Шатрова - Микрохирургическая дискэктомия и пункционная декомпрессия диска // Учебное пособие, изд-во ООО Прелоопринт, Москва, 2006 г., стр. 85.
- А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, В.П. Шатрова - Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника // Учебное пособие, изд-во ООО Прелоопринт, Москва, 2006 г., стр. 89.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Нейрометаболическое звено в комплексной терапии радикулоишемических синдромов // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006 г., с. 126.
- В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Оценка эффективности комплексного лечения больных с радикулоишемическими синдромами // Материалы VII городской научно-практической конференции Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем. Москва, 2006 г., с. 281-282.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Оценка эффективности терапевтических методов лечения радикулопатических синдромов // Метериалы научной конференции 40 летию отд. Патологии позвоночника. Хирургия позвоночника - полный спектр. Москва, 2007г., с.85.
- В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Применение антиоксидантов в комплексном лечении при вертеброгенных нейрососудистых синдромах// Неврология и психиатрия, Москва, 2008, №7, с. 79-81.
- В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Нейрометаболическое звено в послеоперационной реабилитации больных при заболеваниях позвоночника// Неврология и психиатрия, Москва, 2008, №12, с. 76-78.
- В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Гипербарическая газовая криотерапия в комплексной терапии радикулопатий // Журнал Антибиотики и химиотерапия, Москва, 2009г., том 54, №3-4, с. 207.
- В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Послеоперационная реабилитация больных после реконструкции позвоночного канала при спондилолистезе с использованием комплексных методов исследования // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Москва, 2010. №1, с. 80-87.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Современные аспекты подготовки специалистов по вертебрологии в системе послевузовского профессионального образования // Материалы IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов, Саратов, 2010г, Т 1,. с. 68-69.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Сборник научных работ VI международной конференции Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине, Египет, 2010г., с. 61.
- В.П. Шатрова, Дутикова Е.Ф., А.Г. Аганесов - Комплексная патогенетическая терапия нейрососудистых синдромов, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Хирургия позвоночника, 2011г., №1, с. 41-48.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Комплексный подход к лечению болевого синдрома у больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Паллиативная помощь и реабилитация, 2011г., №1, с. 1-5.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Восстановительное лечение после реконструктивных операций на позвоночнике // Паллиативная помощь и реабилитация, 2011г., №2, с. 23-27.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Принципы реабилитации больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Московский хирургический журнал, 2011г., №3, с. 25-31.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Лечение корешкового синдрома у больных с вертеброгенной патологией //
Московский хирургический журнал, 2011г., №4, с.27-31. - В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника после хирургических вмешательств // Научно-практическая конференция Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата, Москва, 2011г., с. 104.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных с остеохондрозом позвоночника // Научно-практическая конференция Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата, Москва, 2011г., с. 106.
- В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Эффективность реабилитации после комплексной терапии у больных с корешковым синдромом// Научно-практическая конференция Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата, Москва, 2011г., с. 105.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине