ечение переломов области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде 14.00.22 - травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2007

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Якимов

еонид Алексеевич

ечение переломов области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2007

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный консультант:

Геннадий Михайлович Кавалерский Ц заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Александр Васильевич Скороглядов Ц заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Российского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

Валерий Григорьевич Голубев Ц заведующий кафедрой травматологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор.

Вадим Эрикович Дубров Ц профессор кафедры экологической и экстремальной медицины Московского Государственного Университета им. М.В.Ломоносова, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан л ____ ____________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность проблемы.

ечение пациентов с повреждениями тазобедренного сустава до сих пор является сложной проблемой, однозначного решения которой пока нет (Ю.Г.Шапошников, 1994; О.Ш.Буачидзе, 2002; G.F.Zinghi, 2004). Многовариантность повреждений, широкий спектр сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста, неоднозначное отношение врачей к выбору активной хирургической тактики на фоне продолжающихся разработок новых технологических решений в хирургии тазобедренного сустава предопределили те сложности, с которыми сталкивается врач при выборе оптимальной лечебной тактики (Д.И.Черкес-заде, 2000; E.A.Salvati, 1996). Ввиду большой функциональной значимости тазобедренного сустава проблема успешного лечения его повреждений имеет не только медицинский, но и социальный, экономический аспекты (Л.И.Кузьмина, 2001, Л.В.Меньшикова, 2002; S.E.Roberts, 2003).

Различные локализации повреждений в области тазобедренного сустава присущи и различному контингенту пациентов. Так, повреждения вертлужной впадины в большинстве случаев возникают в результате высокоэнергетической травмы, что более характерно для пострадавших активного, трудоспособного возраста (Г.М.Кавалерский с соавт, 2005; G.F.Zinghi et al, 2004). Повреждения же проксимального отдела бедра (субкапитальные, шеечные переломы) характерны для пациентов, имеющих инволютивные изменения на фоне остеопороза; как правило, это лица пожилого и старческого возраста, страдающие рядом сопутствующих соматических заболеваний (С.Гланц, 1998, Е.Е.Михайлов с соавт.,2003; В.В.Поворознюк с соавт.,2003; А.Woltmann, 1994).

Соответственно весьма широк и спектр задач, которые приходится решать при выборе оптимальной лечебной тактики - от полного восстановления функции тазобедренного сустава до сохранения жизни пациента.

Проблема лечения повреждений тазобедренного сустава уже давно является в центре внимания широкого круга специалистов, для каждой конкретной локализации разработано много методик, порой значительно отличающихся друг от друга. Применяют функциональное лечение, скелетное вытяжение, фиксирующие аппараты, погружные фиксаторы, корригирующие операции, эндопротезирование (В.В.Ключевский, 1991; Ю.Г.Шапошников, 1997; Н.В.Корнилов, 2000; О.Ш.Буачидзе с соавт.,2002, Г.М.Кавалерский с соавт.,2005; М.Е.Muller,1992; J-Y Jenny, 1999). Такой большой выбор методик свидетельствует, во-первых, о том, что к каждому пациенту с повреждением тазобедренного сустава необходим индивидуальный подход, а, во-вторых, о том, что до сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике.

Практически все исследователи уделяют внимание подробному разбору какой-то одной локализации повреждения (шейки бедренной кости, головки бедра, вертлужной впадины), порой еще больше ограничивая исследуемую зону (субкапитальные переломы шейки бедра, переломы заднего края вертлужной впадины и др.) (В.В.Сабодашевский, 1999; И.Ю.Клюквин с соавт.,2001, М.М. Тайлашев, 2002; H.Effenberger, 1999). Ряд авторов исследуют эффективность использования какой-либо одной, чаще всего разработанной ими, конструкции (К.М.Сиваш, 1967; А.И.Сеппо, 1968; С.В.Вирабов, 1987; О.Е.Беденкова, 1989; А.Е.Дмитриев, 1992; И.А.Мовшович, 1994; С.А.Воронцов,1994; А.Н.Горячев. 1996; А.С.Имамалиев,1996; Т.Т.Кикачейшвили, 1996; А.В.Войтович, 2000). Такие подходы тоже очень важны, они позволяют детальнейшим образом разобраться в особенностях той или иной анатомической зоны, разработать оригинальные методики лечения, создать и внедрить новые имплантаты. Однако почти никто не задавался целью решить проблему лечения повреждений тазобедренного сустава комплексно, с учетом всех существующих достижений, во главу угла поставив восстановление функции этой анатомической области. В доступных нам работах мы не нашли также единого диагностического и лечебного алгоритма, позволяющего врачу сориентироваться в этом многообразии возможностей, учесть индивидуальные особенности пациента, своевременно принять наиболее рациональное и эффективное решение.

Таким образом, назрела необходимость создания единого подхода к диагностике и лечению повреждений тазобедренного сустава, интегрировав в единую схему принципы, разработанные для отдельных анатомических локализаций. Этот подход должен быть направлен на достижение оптимального результата, максимально возможного для каждого конкретного пациента, и включать в себя рациональную комбинацию хирургических, консервативных, реабилитационных мероприятий.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - решение проблемы эффективного лечения повреждений тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде на основе создания рациональной системы мероприятий с учетом характера повреждений и индивидуальных особенностей пациентов.

Задачи исследования.

Сформулировать рабочую классификацию повреждений тазобедренного сустава с учетом как характера травмы, так и индивидуальных особенностей пациента.
Уточнить объем необходимых диагностических исследований при повреждениях тазобедренного сустава.
Разработать схему лечения повреждений шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов.
Определить оптимальную тактику при переломах и переломо-вывихах головки бедренной кости.
Определить наиболее предпочтительные сроки и необходимый объем оперативного вмешательства при переломах вертлужной впадины.
Внедрить методику репозиции переломов вертлужной впадины с применением специального репонирующего устройства.
Определить сферу применения эндопротезирования тазобедренного сустава при его повреждениях.
Создать единый лечебно-диагностический алгоритм оказания стационарной медицинской помощи пациентам с повреждениями тазобедренного сустава.
Провести анализ лечения, проведенного пациентам по нашей системе, и разработать на этой основе рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые определен подход к лечению повреждений тазобедренного сустава как единой функционально-анатомической области, имеющей крайне важное значение для качества жизни пациентов. Создана рабочая классификация, учитывающая как характер повреждений, так и индивидуальные особенности пациентов. На базе этой классификации стало возможным объективное прогнозирование максимально достижимого функционального результата в каждом конкретном случае, что легло в основу выбора рациональной лечебной тактики.

2. Впервые разработан метод раннего закрытого шинирования при переломах шейки бедренной кости, позволивший избежать гипостатических осложнений, более безопасно для пациентов и эффективно провести раннюю активизацию или предоперационную подготовку.

3. Разработана методика малоинвазивного остеосинтеза переломов шейки бедренной кости с использованием специального канюлированного стилета (патент на полезную модель № 50102 от 20.05.2005 г.).

4. Разработан модифицированный доступ к задним отделам вертлужной впадины. Применено специальное репонирующее устройство для операций по поводу переломов дна вертлужной впадины со смещением.

5. Создан единый лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи и реабилитации пациентов с переломами тазобедренного сустава, в котором интегрированы наиболее эффективные и рациональные методы, определено их место, возможности, показания и противопоказания.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Использование результатов проведенного исследования позволяет в первые сутки с момента обращения пациента в стационар определить максимально достижимый функциональный результат, на основе чего избрать рациональную тактику с учетом не только характера повреждения, но и индивидуальных (общесоматических, социальных, психологических) особенностей. Созданная система лечебно-диагностических мероприятий позволяет свести к минимуму число осложнений, уменьшить операционный риск, улучшить функциональные результаты лечения. Использование предложенного алгоритма призвано помочь врачу избежать тактических и стратегических ошибок уже на ранней стадии принятия решения.

Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинических больниц № 67, № 7, им.С.П.Боткина г.Москвы.

Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту.

Пациенты с повреждениями тазобедренного сустава нуждаются в индивидуальном подходе при определении тактики лечения. Выбор метода лечения должен базироваться на оценке не только характера повреждения, но и общесоматического, психологического, социального статуса.
Главной задачей лечения является в ряде случаев не полное, а максимально возможное восстановление нарушенной в результате травмы функции тазобедренного сустава. Для решения этой задачи могут и должны быть использованы не только хирургические, но и консервативные, функциональные методы, определенные в каждом клиническом случае индивидуально.
Разработанный метод раннего перкутанного внутреннего шинирования переломов шейки бедра позволяет значительно уменьшить число посттравматических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Предложенная методика малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра с использованием специального канюлированного стилета и направителя позволяет увеличить операционную активность в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.
Применение репонирующего устройства позволяет уменьшить травматичность операции при остеосинтезе переломов дна вертлужной впадины.
Выбор рациональной тактики в лечении пациентов с переломами области тазобедренного сустава должен быть основан на использовании единого алгоритма, направленного на достижение максимально возможного функционального результата.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - Москва, 1996;
2-м Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России - Р-Д, 1996.
6-м съезде травматологов и ортопедов России - Н.Новгород, 1997;
Конференции травматологов-ортопедов Крыма Крымские вечера-Ялта, 1997;
4-м международном конгрессе Хирургия таза и вертлужной впадины - Алабама, 1998;
7-м съезде травматологов и ортопедов России - Новосибирск, 2002;
Международном конгрессе Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение - Москва, 2004.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

Объем работы. Диссертация изложена на 306 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 494 источника: 234 отечественных и 260 зарубежных. Приведены 91 таблица и 94 рисунка.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Содержание диссертации.

С 1995 по 2006 гг. под наблюдением находилось 960 пациентов с переломами области тазобедренного сустава. С переломами шейки бедренной кости наблюдались 654 пациента, головки бедра - 37 и вертлужной впадины - 269 человек. Женщины (60,9 %) превалировали над мужчинами за счет контингента с переломами шейки бедра. При других локализациях отмечено преобладание пациентов мужского пола.

По механизму получения повреждения мы выделяли высокоэнергетическую травму, когда значительно возрастает вероятность наличия сопутствующих тяжелых повреждений, и низкоэнергетическую травму, когда повреждения чаще всего бывают изолированными. При переломах вертлужной впадины преобладала высокоэнергетическая травма (90,3 1,8 %), а при переломах шейки бедра - низкоэнергетическая травма (98,9 0,4 %); р < 0,001. Возраст пациентов составил от 17 до 92 лет, средний возраст - 61,8 лет. Однако если при переломах шейки бедра пациентов активного трудоспособного возраста было меньше , то при переломах вертлужной впадины они составляли почти .

Диагностика.

Кроме традиционно обязательных методов клинического обследования (сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные данные, исследования, рентгенография) использовали компьютерную томографию (34,7 %) или объемную компьютерную реконструкцию (1,3 %). Эти дополнительные методы визуализации применили у большинства пациентов с переломами головки бедра (73,0 1,7 %) и вертлужной впадины (85,9 2,1 %), что позволило уточнить ранее поставленный диагноз соответственно в 55,6 1,9 % и 72,7 2,7 % наблюдений.

Методики лечения.

Противошоковую терапию (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионно-трансфузионная терапия) проводили всем нуждающимся в ней пациентам, особенно часто - при политравме.

Метод ранней активизации применяли у тех пациентов, которым по тяжести соматического статуса были противопоказаны другие более эффективные методы лечения. Во всех случаях раннюю активизацию рассматривали как вынужденную меру, неизбежно приводящую к ухудшению ортопедического результата лечения. С первых дней пациента на фоне анальгетической терапии и профилактики эмболических осложнений учили сидеть в постели, затем - вставать и передвигаться с помощью костылей или ходунков.

Скелетное вытяжение в качестве основного метода лечения применяли при некоторых вариантах переломов головки бедра и вертлужной впадины. Однако у пациентов пожилого и старческого возраста этот метод считали опасным. При переломах головки бедра и вертлужной впадины скелетное вытяжение считали обязательным для разгрузки тазобедренного сустава до и после операции.

Остеосинтез канюлированными винтами применяли у пациентов с переломами шейки бедра по четко определенным показаниям (базальные, трансцервикальные, в виде исключения - субкапитальные переломы). Операцию проводили по стандартной методике, под контролем ЭОП, однако в ряде случаев винты вводили малоинвазивно, из трех точечных кожных доступов, существенно уменьшая и без того небольшую травматичность данной операции. Для операции использовали разработанный нами канюлированный стилет (патент на полезную модель № 50102 от 20.05.2005 г.). При базальных переломах шейки бедра помимо канюлированных винтов использовали также фиксаторы DHS по технологии AO/ASIF.

Эндопротезирование тазобедренного сустава считали методом выбора при субкапитальных переломах шейки бедренной кости, отдавая предпочтение тотальным эндопротезам цементного и бесцементного крепления, однако при отягощенном соматическом статусе, старческом возрасте, низкой физической активности применяли и однополюсное эндопротезирование. Некоторые операции эндопротезирования выполнены через малоинвазивный доступ. Первичное эндопротезирование применяли также при некоторых вариантах переломов головки бедренной кости, а также вертлужной впадины (с использованием специальных опорных конструкций).

Помимо известных методик, нами были предложены и успешно применены в ходе лечения пациентов следующие.

При выраженном болевом синдроме в случаях переломов шейки бедра для снижения интенсивности боли и облегчения активизации пациента применяли разработанный нами метод раннего перкутанного внутреннего шинирования, преследующий цель временной иммобилизации костных отломков спицами с винтовой нарезкой, погружаемыми под кожу. Этот метод применяли у пожилых и ослабленных пациентов с низким уровнем физической активности.

При трудно репонируемых переломах дна вертлужной впадины (преимущественно в случаях выполнения отсроченных операций), при необходимости применяли специальное репонирующее устройство, что позволяло более быстро, успешно и менее травматично выполнить интраоперационную репозицию костных отломков.

Критерии оценки результатов лечения.

Наблюдение проводили за пациентами в течение 5-8 лет, однако с годами их количество убывало, и достоверный статистический анализ отдаленных результатов проведен в сроки от 1 до 3 лет. При необходимости выполняли радиологические контрольные исследования.

Функциональные результаты оценивали по широко распространенной шкале Харриса, однако у пациентов с переломами шейки бедра эта оценка не могла быть достаточно объективной, так как и до получения травмы большинство пациентов уже имели выраженные ортопедические нарушения. Поэтому у пациентов с переломами шейки бедра мы оценивали степень сохранения того уровня физической активности, который они имели раньше, разделяя результаты на хороший (прежняя активность сохранена), лудовлетворительный (активность снижена, но пациент сам ходит и обслуживает себя) и неудовлетворительный (переход на постельный режим).

Суммарную оценку болевого синдрома проводили по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), учитывая 5 вариантов боли: в покое, при начале движения (лстартовая); при ходьбе; после нагрузки, ночные. Средняя оценка, не превышающая 5 баллов, говорила об отсутствии боли, 6-35 баллов - незначительная, 36-55 баллов - лумеренная, свыше 55 баллов - сильная.

Общую эффективность лечения и удовлетворенность его результатами оценивали отдельно пациенты и врач по 4-х балльной шкале вербальной оценки (ШВО): 1 балл - неудовлетворительно, 2 балла - удовлетворительно, 3 балла - хорошо, 4 балла - отлично.

Статистический анализ проводили по критерию Стьюдента (различия достоверны при р < 0,05), для таблиц - по критерию Пирсона, а для небольших выборок - по распределению Пуассона.

Рабочая классификация и лечебно-диагностический алгоритм.

Оценку состояния пациента осуществляли комплексно, с учетом не только характера повреждения, но и сопутствующих повреждений и заболеваний, степени физической активности, социального и психического статуса пациента, его бытовых условий, готовности сотрудничать в ходе лечения. На этой основе индивидуально определяли максимально достижимый результат - стратегическую задачу, к выполнению которой следует стремиться в ходе лечения.

Показания к применению того или иного метода лечения определяли на основании уточненной диагностики характера перелома, затем выявляли возможные ограничения и их степень по четырем позициям: сопутствующие повреждения, сопутствующие заболевания, степень физической активности пациента (до травмы и та, которую он желает сохранить), психо-социальный статус.

Характер перелома.

Всего выделяли 12 групп - по 4 для каждой локализации (табл.1).

Таблица 1. Рабочая классификация характера переломов.

Груп- па	Переломы шейки бедра (Ш)	Переломы головки бедра (Г)	Переломы вертлужной впадины (В)
0	Ш-0 - вколоченные	Г-0 - отрыв небольшого фрагмента в ненагружаемой зоне или импрессия	В-0 - без смещения
1	Ш-1 - базальные	Г-1 - отрыв небольшого фрагмента в нагружаемой зоне	В-1 - со смещением без вывиха или подвывиха головки бедра
2	Ш-2 - трансцервикальные	Г-2 - переломы большого фрагмента	В-2 - переломы одной колонны или поперечные переломы с вывихом или подвывихом головки бедра (тип А или В по классификации АО/ASIF)
3	Ш-3 - субкапитальные	Г-3 - переломы с переходом на шейку бедра	В-3 - переломы обеих колонн со значительным разрушением вертлужной впадины (тип С по АО/ASIF)

На основании характера перелома рекомендуемыми методами стали:

- консервативное лечение (вытяжение) - при переломах Г-0, В-0, а также в виде возможного варианта - при переломах В-1 и допустимого варианта - при переломах Ш-0.

- остеосинтез - при переломах Ш-0, Ш-1, Ш-2, Г-2, В-3, а также в виде возможного варианта - при переломах В-1 и В-2 и как исключение у молодых пациентов - Ш-3.

- первичное эндопротезирование - при переломах Ш-3, Г-3, а также в качестве возможного варианта - Ш-2 и В-2.

В случаях развития асептического некроза головки бедренной кости, выраженного посттравматического коксартроза в отдаленные сроки возможно эндопротезирование при всех вариантах переломов области тазобедренного сустава, однако наиболее вероятно это может потребоваться при переломах Г-2, В-3, а также Г-1.

Сопутствующие повреждения (П).

Сопутствующие повреждения имели 1,7 % пациентов с переломами шейки бедра, 40,5 10,6 % - с переломами головки бедра и 58,7 3,9 % - с переломами вертлужной впадины. Оценку проводили по 4-х балльной шкале (табл.2).

Таблица 2. Оценка сопутствующих повреждений.

Обозначение	Баллы	Влияние на тактику
П-3	3 балла	угрожает жизни, является доминирующим и приоритетным при оказании медицинской помощи и проведении лечения.
П-2	2 балла	препятствует активизации пациента.
П-1	1 балл	не отражается на перспективах активизации.
П-0	0 баллов	нет сопутствующих повреждений.

Сопутствующие заболевания (З).

Сопутствующие заболевания, развившиеся до момента получения травмы, имели 58,0 1,6 % пациентов (557 чел), в большей степени это касалось пациентов с переломами шейки бедра (79,4 1,6 % из всех пациентов этой группы), соответственно их возрасту. Большинство сопутствующих заболеваний (62,2 1,9 %) составила сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, венозная недостаточность). Оценку проводили по 4-х балльной шкале (табл.3).

Таблица 3. Оценка сопутствующих заболеваний.

Обозначение	Баллы	Влияние на тактику
З-3	3 балла	обусловливают инвалидность пациента, требуют постоянной коррекции, повышают операционный риск (до III-IV степени).
З-2	2 балла	требуют поддерживающего лечения, влияют на выбор тактики, но не угрожают жизни.
З-1	1 балл	в данный момент заболевания компенсированы, не требуют специального интенсивного лечения.
З-0	0 баллов	нет сопутствующих заболеваний.

Степень физической активности (Ф).

Степень двигательной активности пациентов перед получением травмы оценивали на основе анамнеза по 5-балльной шкале (табл.4)

В процессе обследования и лечения наших пациентов мы выясняли как степень их физической активности до получения травмы, так и уровень их ожиданий к функциональным результатам лечения. В 113 случаях пациенты были согласны иметь более низкий уровень активности, чем до получения травмы, особенно - пациенты с переломами шейки бедра (15,6 1,1 %), которым было достаточно сохранение возможности самообслуживания.

Таблица 4. Уровень физической активности по данным анамнеза

Баллы	Уровень	Характеристика
4 балла	высокий	выполнял физическую работу, занимался физкультурой или спортом, не отмечал никаких ограничений, трудоспособность (у лиц трудоспособного возраста) не нарушена
3 балла	средний	вел малоподвижный образ жизни, что связано не только с состоянием здоровья, но и со стереотипом поведения, однако не чувствовал ограничений в быту.
2 балла	ограниченный	выходил из дома, обслуживал себя сам, однако нагрузки, переноску даже незначительных тяжестей (продукты) осуществлял с трудом, нередко пользовался тростью
1 балл	низкий	совсем или почти не выходил из дома, однако по квартире передвигался самостоятельно, как правило, использовал вспомогательные средства
0 баллов	крайне низкий	не вставал с постели, самостоятельно обслуживать себя не мог

Учитывали суммарный показатель степени физической активности до получения травмы и ожидания пациента в отношении восстановления прежнего уровня. Общая оценка физической активности складывалась из суммы баллов, в которые были оценены два указанных параметра (табл.5).

Таблица 5. Оценка уровня физической активности

Обозначение	Сумма баллов оценки уровня активности до травмы и ожиданий пациента после завершения лечения	Физическая активность
Ф-3	0-2 балла	низкая и крайне низкая
Ф-2	3-4 балла	ограниченная
Ф-1	5-6 баллов	средняя
Ф-0	7-8 баллов	высокая

Психо-социальный статус (С).

Оценивали в совокупности 4 позиции: психический статус, социальный статус, способность к сотрудничеству, бытовые условия (табл.6).

Таблица 6. Составляющие оценки психо-социального статуса

Баллы	Психический статус	Социальный статус	Способность к сотрудничеству	Бытовые условия
1 балл	полностью неадекватен	алкоголик, наркоман, крайне неряшлив	нежелание лечиться	нигде не живет, не работает
0,75 балла	контактен, но плохо понимает рекомендации	низкая самооценка, не полная социальная адаптация	недисциплинирован, не соблюдает режим	живет один, бытовые условия плохие, ухода нет
0,5 балла	недостаточно осознает серьезность ситуации	стремление к пассивной, спокойной жизни	по своему усмотрению выполняет не все рекомендации	живет с родственниками, но необходимый уход вряд ли возможен
0 баллов	полностью ориентирован	высокий социальный статус	способен эффективно сотрудничать	условия хорошие

По всем указанным позициям баллы суммировались, что и определяло общую оценку психо-социального статуса (табл.7).

Таблица 7. Общая оценка психо-социального статуса.

Обозначение	Сумма баллов по 4-м позициям оценки психо-социального статуса	Ситуация
С-4	3,5 - 4 балла	абсолютно неблагоприятная
С-3	2,5 - 3,25 балла	неблагоприятная
С-2	1,5 - 2,25 балла	сомнительная
С-1	0,75 - 1,25 балла	условно благоприятная
С-0	0 - 0,5 балла	благоприятная

Алгоритм принятия решения по тактике.

После определения на основании характера перелома рекомендуемого метода лечения, определяли степень ограничений (О) на основе суммы баллов всех неблагоприятных факторов по формуле П + З + Ф + С: (табл.8).

Таблица 8. Определение степени ограничений.

Обозначение	Сумма баллов по формуле: П+З+Ф+С	Степень ограничения
О-3	9 - 13 баллов	абсолютное ограничение (операция или вытяжение заведомо не приведут к положительному результату, а часто сами по себе представляют угрозу для жизни и здоровья);
О-2	6-8 баллов	значительное ограничение (операция связана со слишком высоким риском, вытяжение возможно, но не безопасно)
О-1	3-5 баллов	умеренное ограничение (операционный риск не исключает выполнение операций, скелетное вытяжение возможно)
О-0	0-2 балла	нет ограничений

С учетом факторов, ограничивающих возможности полноценного лечения перелома, определяли максимально достижимый результат (МДР), который и являлся для каждого конкретного пациента главной, стратегической задачей проводимого лечения (табл.9).

Таблица 9. Варианты максимально достижимого результата (МДР)

Обозначение	Характеристика
+++	полное восстановление функции без заметных ортопедических последствий (вероятность нарушения функции в дальнейшем меньше 35 %)
++	восстановление функции, однако в дальнейшем возможно развитие коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости, что может потребовать эндопротезирования (с вероятностью, превышающей 35 %)
+	частичное восстановление функции (сохранение опорности, однако движения ограничены, при нагрузке - болезненность, возможно относительное укорочение бедра, использование дополнительной опоры при ходьбе)
0	ходьба только с дополнительной опорой

На основании вышеизложенных критериев оценки, мы избирали следующие варианты лечебной тактики (табл.10).

Таблица 10. Максимально достижимый результат (МДР) и рекомендуемая тактика.

Типы перелома		Степень ограничений
Типы перелома		абсолютная (9-13 баллов)	значительная (6-8 баллов)	умеренная (3-5 баллов)	нет ограничений (0-2 балла)
шейка бедра	Ш0	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)
	Ш1	+ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)	+++ (остеосинтез)
	Ш2	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	+ (ранняя активизация с неполной нагрузкой)	+++ (остеосинтез или эндопротезирование)	+++ (остеосинтез или эндопротезирование)
	Ш3	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	+++ (первичное эндопротезирование)	+++ (первичное эндопротезирование)
головка бедра	Г0	++ (активизация без ранней нагрузки)	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (скелетное вытяжение)	+++ (скелетное вытяжение)
	Г1	++ (активизация без ранней нагрузки)	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (удаление фрагмента)	+++ (удаление фрагмента)
	Г2	0 (ранняя активизация)	0 (ранняя активизация)	++ (открытая фиксация фрагмента)	++ (открытая фиксация фрагмента)
	Г3	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	0 (ранняя активизация с полной нагрузкой)	+++ (первичное эндопротезирование)	+++ (первичное эндопротезирование)
вертлужная впадина	В0	++ (активизация без ранней нагрузки)	++ (активизация без ранней нагрузки)	+++ (скелетное вытяжение)	+++ (скелетное вытяжение)
	В1	+ (активизация без ранней нагрузки)	+ (активизация без ранней нагрузки)	++ (скелетное вытяжение)	++ (скелетное вытяжение)
	В2	0 (активизация без ранней нагрузки)	+ (скелетное вытяжение)	++ (остеосинтез) или +++ (эндопротезирование)	++ (остеосинтез) или +++ (эндопротезирование)
	В3	0 (активизация без ранней нагрузки)	0 (активизация без ранней нагрузки)	+ (скелетное вытяжение)	++ (остеосинтез)

Из приведенной таблицы видно, что МДР л+++ можно добиться у пациентов, не имеющих или имеющих умеренные ограничения, а также у пациентов с вколоченными и базальными переломами шейки бедра, где может быть выполнен остеосинтез по малоинвазивной методике даже при значительных ограничениях. Методы лечения при этом в большинстве случаев - оперативные (остеосинтез, удаление фрагмента, эндопротезирование) за исключением переломов Г0 и В0, когда МДР л+++ можно достигнуть с помощью скелетного вытяжения. Использование метода ранней активизации при переломах области тазобедренного сустава, хотя и помогает сохранить жизнь пациенту, чаще всего приводит к неудовлетворительному функциональному результату.

Таким образом, алгоритм выбора рациональной лечебной тактики складывается из следующих шагов (рис.1):

Диагностика и определение типа повреждения тазобедренного сустава (Ш 0-3; Г 0-3; В 0-3)

Балльная оценка общего состояния пациента по 4 дополнительным критериям: - сопутствующие повреждения (П), - сопутствующие заболевания (З), - степень двигательной активности (Ф), - статус (С)

Определение степени ограничений в выборе лечебной тактики (О)

Определение максимально достижимого результата лечения (МДР)

Выбор рационального метода лечения

Рисунок 1. Алгоритм выбора рациональной тактики.

Характеристика и результаты лечения пациентов с переломами шейки бедра (Ш).

Наблюдалось 654 пациента с переломами шейки бедра различных локализаций, из них 339 составили основную группу и 315 - группу сравнения. По характеру повреждений существенных отличий не выявлено: переломы Ш0 составили в основной группе 6,8 %, а в группе сравнения 4,8 %, переломы Ш1 соответственно 10,0 % и 8,9 %, Ш2 - 49,9 % и 48,9 %, Ш3 - 33,3 % и 37,4 % - распределение по характеру повреждений однородно (χ2 < χ2 [0,05])

Пациенты обеих групп были сопоставимы также по возрасту, тяжести сопутствующей патологии, степени физической активности, социальному статусу. В основной группе при определении лечебной тактики применили разработанный нами алгоритм, использовали метод раннего перкутанного внутреннего шинирования. В группе сравнения лечение проводили без учета наших разработок.

Сопутствующие повреждения.

У пациентов основной группы выявлено 7 сопутствующих повреждений (2,1 %), у пациентов группы сравнения - 6 (1,9 %). Эти повреждения не являлись доминирующими, не угрожали жизни, но в 10 случаях (по 5 в каждой группе) ограничили возможность ранней активизации.

Сопутствующие заболевания.

В основной группе у 267 пациентов из 339 (78,8 2,5 %) выявлено 449 сопутствующих заболеваний. У 195 пациентов (57,5 2,7 %) сопутствующей патологии или не выявлено, или она не повлияла на выбор тактики (З0 и З1). У 144 пациентов (42,5 2,7 %) сопутствующая соматическая патология оказала влияние на выбор тактики, причем в 45 случаях (13,3 1,8 %) она представляла угрозу для жизни (З3), требуя интенсивной медикаментозной коррекции.

В группе сравнения сопутствующие заболевания (410) выявлены у 240 пациентов (76,2 2,4 %). У 75 пациентов (23,8 2,4 %) сопутствующей патологии не выявлено. На лечебную тактику соматическая патология оказала влияние в 138 наблюдений (43,8 2,8 %). Угрозу жизни соматические заболевания представляли в 44 случаях (14,0 2,0 %). Обе группы однородны по исследованным показателям.

Физическая активность.

У пациентов основной группы значительные ограничения физической активности (Ф3 и Ф2) мы отметили в 238 наблюдениях (70,2 2,5 %), из них 24 человека были некритичны, неконтактны из-за выраженного дементного синдрома. Малоподвижный образ жизни (Ф1) вели 27,7 2,1 % пациентов. Высокая двигательная активность (Ф0) отмечена лишь у 7 пациентов (2,1 %).

В группе сравнения высокий уровень физической активности отмечен у 6 человек (1,9 %). Малоподвижный образ жизни вели 245 человек (77,7 2,3 %). Практически не выходили из дома 64 пациента (20,3 2,25 %), из них 15 были некритичны, в контакт не вступали из-за сенильной деменции.

Психо-социальный статус.

В основной группе для 55 человек (16,2 2,0 %) ситуация определена как неблагоприятная (С 3-4). Это - преимущественно психически неадекватные, неряшливые пациенты, с плохими бытовыми и социальными условиями, порой - без определенного места жительства. Благоприятная (С0) и условно благоприятная (С1) ситуация констатирована у 152 пациентов (44,8 2,7 %), в отношении этого контингента мы были более свободны в выборе максимально эффективной лечебной тактики.

В группе сравнения балльная оценка психо-социального статуса не проводилась, однако асоциальные, неряшливые пациенты составили 13,7 2,1 % (43 человека). Одинокие пациенты, которым невозможно было организовать надлежащий уход, питание, проведение реабилитационных мероприятий на дому, составили 40,6 2,8 % (128 человек).

Степень ограничений.

У 339 пациентов основной группы выявлено в общей сложности 907 факторов, способных ограничить применение оптимальной тактики лечения перелома. При этом отягощающих факторов, оказывающих значительное влияние на процесс лечения, выявлено 166а(18,3 1,3 %), умеренное влияние - 408 (45,0 1,7 %), незначительное влияние - 333 (36,7 1,6 %). Абсолютная и значительная степень ограничений (О-3 и О-2) определена у 144 пациентов (42,5 2,7 %), умеренная (О-1) - у 82 пациентов (24,2 2,3 %), отсутствие ограничений (О-0) - у 113 пациентов (33,3 2,6 %). Из-за выявленных ограничений лечебная тактика была изменена у 130 человек (38,3 2,6 %).

В группе сравнения балльная оценка степени ограничений не проводилась, однако 132 пациентам (44,8 2,8 %) было отказано в оперативном лечении из-за наличия отягощающих факторов.

ечение и его результаты.

В общей сложности в основной группе оперировано 220 человек (64,9 2,5 %), а в группе сравнения - 174 человека (55,2 2,8 %), таким образом операционная активность в основной группе была выше на 9,7 %, или в 1,2 раза (р < 0,01).

По характеру выполненных операций наиболее существенное отличие заключается в том, что в основной группе на 8,6 % (в 1,4 раза) больше выполнено операций тотального эндопротезирования и на 1,6 % меньше - однополюсного эндопротезирования. Чаще в основной группе выполняли и операции остеосинтеза (24,8 2,4 % против 20,6 2,3 % в группе сравнения).

При наличии противопоказаний к операции проводили консервативное лечение. В основной группе пациентов для уменьшения болевого синдрома и облегчения ранней активизации применили раннее перкутанное внутреннее шинирование у 34 пациентов из 130 (26,2 2,4 %). В 6 случаях в ходе внутреннего шинирования была достигнута идеальная репозиция костных отломков, что позволило сразу выполнить малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами. В 5 случаях после внутреннего шинирования в течение нескольких дней общее состояние пациентов улучшилось, они стали значительно активнее, что позволило выполнить эндопротезирование. Таким образом, применение внутреннего шинирования позволило дополнительно выполнить 11 оперативных вмешательств в тех случаях, когда вначале риск операции признавался чрезмерно высоким. Активизация пациентов после внутреннего шинирования была значительно облегчена и проводилась более эффективно. Из 34 человек, которым выполнено внутреннее шинирование, активизацию без выполнения операции проводили в 23 наблюдениях, и в 14 случаях активизация была успешной (60,9 8,4 %), тогда как без внутреннего шинирования такие результаты достигнуты только у 27 пациентов из 96 (28,1 4,6 %); р < 0,001. Примерно такой же результат (36 случаев успешной активизации у 141 пациента, или 25,5 3,7 %; р < 0,001) отмечен у пациентов группы сравнения, которым внутреннее шинирование не проводилось (табл.10).

Таблица 10. Результаты активизации пациентов с переломами шейки бедренной кости на фоне консервативного ведения.

После внутреннего

шинирования (основная группа)

Без внутреннего шинирования

Основная группа

Группа сравнения

Всего

Успешная активизация (встает и ходит с помощью ходунков или костылей)

(60,9 10,1 %)

(28,1 4,6 %)

(25,5 3,7 %)

(26,6 %)

Относительно успешная активизация (самостоятельно садится и стоит около кровати)

(17,4 7,8 %)

18а

(18,8 4,0 %)

(22,0 3,7 %)

49а

(20,7 %)

Безуспешная активизация (лежит в кровати, не садится и не встает без посторонней помощи)

(21,7 8,6 %)

(53,1 5,0 %)

(52,5 4,2 %)

125

(52,7 %)

Всего

(100 %)

141

(100 %)

237

(100 %)

Как видно из таблицы, внутреннее шинирование переломов шейки бедренной кости позволило существенно повысить эффективность реабилитационных мероприятий, добившись успешной активизации по сравнению с теми пациентами, которым это шинирование не было выполнено (совместно в основной группе и группе сравнения) на 34,3 %, или в 2,3 раза; р < 0,001 (рис.2).

Рисунок 2. Эффективность активизации пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Среди пациентов, которым было выполнено внутреннее шинирование, скончался 1 человек (летальность составила 2,9 %), причина смерти - инфаркт миокарда. Среди пациентов, которым внутреннее шинирование не проводилось, в стационаре умерло 7 человек (7,3 %), причины - пролежни и интоксикация (4), пневмония (3). Среди прооперированных пациентов в основной группе госпитальная летальность составила 2,7 % против 3,4 % у пациентов группы сравнения. Общая летальность в основной группе составила 4,1 %, в группе сравнения - 5,7 %.

Оценка отдаленных результатов показала, что при оперативном лечении пациенты основной группы имели через 1 год на 15,1 % больше хороших результатов (в 1,4 раза; p < 0,01) и на 17,5 % больше - через 3 года (в 1,4 раза; p < 0,01). Соответственно, пациенты группы сравнения имели больше неудовлетворительных результатов (т.е. фактически переходили на постельный режим): через 1 год - на 13,3 % (в 3,9 раза; p < 0,001), через 3 года - на 9,6 % (в 2,6 раза; p < 0,05) и через 5 лет - на 5,0 % (в 1,3 раза).

При консервативном ведении пациентов в основной группе к 3 годам наблюдения количество хороших результатов составило 8,8 %, тогда как в группе сравнения хороших результатов вообще не отмечено. Неудовлетворительных результатов в группе сравнения было больше через 1 год на 20,7 % (в 1,4 раза; p < 0,05), и через 3 года - на 27,0 % (в 1,5 раза; p < 0,05).

При применении оперативных методов лечения пациенты основной группы в течение первых лет оценивали результат выше, чем пациенты группы сравнения: через 1 год на 0,3 балла (в 1,12 раза), через 2 года на 0,6 баллов (в 1,22 раза), через 3 года на 0,5 балла (в 1,18 раза) и через 4 года на 0,2 балла (в 1,07 раза). Лишь к 5 годам средние оценки в обеих группах совпали. Это говорит о том, что в основной группе пациентов реабилитация проходила эффективнее, и функция улучшалась в более ранние сроки.

При консервативном ведении средняя оценка результатов лечения пациентами основной группы была выше через 1 год на 0,6 балла (в 1,50 раза), через 2 года - на 1,0 балл (в 1,83 раза), и через 3 года - на 1,1 балла (в 1,92 раза).

Таким образом, применение лечебно-диагностического алгоритма и метода раннего перкутанного внутреннего шинирования при переломах шейки бедра позволило добиться повышения операционной активности в 1,2 раза; увеличения числа операций тотального эндопротезирования в 1,4 раза; снижения внутригоспитальной летальности в 1,4 раза; увеличения числа хороших результатов при оперативном лечении через 1 год в 1,4 раза; снижения числа неудовлетворительных результатов при консервативном лечении через 1 год в 1,4 раза и через 3 года - в 1,5 раза; повышения субъективной оценки эффективности проведенного лечения пациентами через 1 год после получения травмы при оперативном лечении в 1,2 раза; повышения субъективной оценки эффективности проведенного лечения пациентами при консервативном лечении через 1 год - в 1,5 раза, а через 3 года - в 1,9 раза.

Характеристика и результаты лечения пациентов с переломами головки бедренной кости (Г).

Под наблюдением находились 37 пациентов с переломами головки бедренной кости различной локализации, из которых 17 (45,9 12,1 %) имели высокоэнергетическую травму и 15 (40,5 11,9 %) - множественные и сочетанные повреждения. Больше половины этой группы составили пациенты мужского пола (22 человека, или 59,5 11,9 %). В трудоспособном возрасте находились 22 человека (59,5 11,9 %). Лечение с применением разработанного нами алгоритма проводили 20 пациентам (54,1 12,1 %), остальные 17 пациентов (45,9 12,1 %) составили группу сравнения. Средний возраст пациентов составил 56,1 года, причем в основной группе 55,1 года, а в группе сравнения - 57,2 года.

Компьютерную томографию (КТ) выполнили 25 пациентам, и 2 пациентам - объемную реконструкцию тазобедренного сустава. Дополнительные средства визуализации позволили в 15 случаях из 27 (55,6 8,1 %) уточнить характер повреждения. Переломы Г-0 выявлены у 40,0 11,4 % пациентов основной группы и 29,4 11,0 % пациентов группы сравнения, Г-1 соответственно у 15 8,7 % и 11,8 7,9 %, Г-2 - у 25 10,5 % и 23,5 10,5 %, Г-3 - у 20 8,4 % и 32,3 11,3 %.

Сопутствующие повреждения.

В основной группе сопутствующие повреждения выявлены в 9 наблюдениях (45,0 11,1 %), а в группе сравнения - в 4 (23,5 10,4 %). Ни в одном случае повреждения не являлись угрозой для жизни, однако явились препятствием к активизации в 20,0 7,7 % (основная группа - П2) и 11,8 7,9 % (группа сравнения).

Сопутствующие заболевания.

В основной группе сопутствующие заболевания выявлены у 10 пациентов (50,0 11,1 %), в группе сравнения - у 9 (52,9 12,1 %). У 5 пациентов основной группы (25,0 9,7 %) сопутствующая патология оказала влияние на выбор тактики, причем в 1 случае (5,0 %) она представляла угрозу для жизни (З-3), требуя интенсивной медикаментозной коррекции. В группе сравнения сопутствующая патология повлияла на выбор лечебной тактики в 3 наблюдениях (17,6 9,3 %).

Физическая активность.

В основной группе значительные ограничения физической активности (Ф3 и Ф2) отметили в 6 наблюдениях (30,0 11,6%). Высокая двигательная активность (Ф0) отмечена у 3 пациентов (15,0 8,7 %). В группе сравнения высокий уровень физической активности отмечен у 4 человек (23,5 9,5 %), редко выходили из дома 5 человек (29,4 12,6 %).

Психо-социальный статус.

Для одной пациентки основной группы по данному критерию ситуация определена как неблагоприятная (С 3). Это - пожилая пациентка, находящаяся в деменции, имеющая плохие жилищные условия. Сомнительная ситуация (С2) определена у 6 пациентов (30,0 8,5 %), Благоприятная (С0) и условно благоприятная (С1) ситуация констатирована у 13 пациентов (65,0 8,4 %). В группе сравнения такая оценка не проводилась, асоциальных, психически неполноценных пациентов не выявлено.

Различия в основной группе и группе сравнения по всем вышеприведенным параметрам не являются статистически значимыми (р > 0,2), что говорит о сопоставимости групп.

Степень ограничений.

У пациентов основной группы отягощающих факторов, оказывающих значительное влияние на процесс лечения, выявлено 3а(5,9 %), умеренное влияние - 19 (37,2 10,8 %), незначительное влияние - 29 (56,9 11,0 %). При этом абсолютные или значительные ограничения (О-3 и О-2) определены у 4 пациентов (20,0 7,7 %), умеренные ограничения (О-1) - у 11 пациентов (55,0 11,1 %), отсутствие ограничений (О-0) - у 5 пациентов (25,0 7,4 %). Из-за выявленных ограничений лечебная тактика была изменена у 4 человек (20,0 7,7 %).

В группе сравнения балльная оценка степени ограничений не проводилась, однако 5 пациентам (41,7 11,9 %) было отказано в оперативном лечении из-за наличия отягощающих факторов.

ечение и его результаты.

В основной группе из 12 пациентов, которым по характеру перелома было показано оперативное вмешательство, прооперированы 9 (75,0 9,7 %), а в группе сравнения из 12 пациентов - 7 человек (58,3 11,9 %) - разница статистически недостоверна (р > 0,2). Характер операций также существенно не отличался. В основной группе выполнено 2 удаления и 4 остеосинтеза фрагмента головки бедренной кости, а также 3 операции первичного эндопротезирования - 2 тотального и 1 - однополюсного. В группе сравнения выполнено 2 удаления и 2 остеосинтеза фрагмента головки бедренной кости, а также 3 эндопротезирования: тотального (2) и однополюсного (1). Серьезных осложнений, летальности не было.

Скелетное вытяжение применено в качестве основного метода лечения у 7 пациентов основной группы и 5 пациентов группы сравнения.

Оценка отдаленных функциональных результатов показала, что по шкале Харриса, интенсивности болевого синдрома по ВАШ и степени удовлетворенности проведенным лечением по ШВО существенных различий между пациентами основной группы и группы сравнения не выявлено.

Однако при данной локализации повреждений важно, насколько рационально избрана лечебная тактика в отношении наблюдаемых пациентов. Ведь в группе сравнения отказов в оперативном вмешательстве было на 16,7 % больше, чем в основной группе. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов группы сравнения на основе нашего алгоритма показал, что в двух наблюдениях (11,8 %) пациентам было необоснованно отказано в оперативном вмешательстве из-за преувеличения роли существующих противопоказаний. Это привело к тому, что были получены значительно менее благоприятные результаты лечения, чем те, на которые можно было рассчитывать.

Характеристика и результаты лечения пациентов с переломами вертлужной впадины.

Наблюдалось 269 пациентов с переломами вертлужной впадины, из них 158 составили основную группу и 111 - группу сравнения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, характеру повреждений, тяжести сопутствующей патологии, степени физической активности, социальному статусу. В основной группе при определении лечебной тактики применили разработанный нами алгоритм и, при выполнении остеосинтеза дна вертлужной впадины, Цспециальное репонирующее устройство. В группе сравнения лечение проводили без учета наших разработок.

По характеру переломов отмечена несколько большая тяжесть повреждений вертлужной впадины у пациентов группы сравнения: переломы В-0 выявлены у 39,2 3,9 % пациентов основной группы и 36,1 4,6 % пациентов группы сравнения, В-1 соответственно у 34,2 % и 27,9 %, В-2 - у 17,7 % и 18,9 %, В-3 - у 8,9 % и 17,1 %. Однако это различие недостоверно (p > 0,2).

Сопутствующие повреждения.

При переломах вертлужной впадины, возникающих в большинстве случаев в результате высокоэнергетической травмы, было много сопутствующих повреждений, в том числе - угрожающих жизни. В основной группе сопутствующие повреждения выявлены в 58,9 3,9 % наблюдений, при этом доминирующих повреждений, определяющих тяжесть состояния и требующих первоочередного интенсивного лечения (П3), выявлено 34 (27,4 3,5 %). Больше, чем в половине наблюдений (50,6 4,0 %) сопутствующие повреждения повлияли на лечебную тактику (П2 и П3). У пациентов группы сравнения сопутствующие повреждения выявлены в 58,6 4,7 % наблюдений, доминирующие повреждения выявлены у 22,5 4,0 % пациентов. В 47,7 4,7 % случаев сопутствующие повреждения повлияли на лечебную тактику.

Сопутствующие заболевания.

У 18 пациентов основной группы (11,4 2,4 %) выявлено 22 сопутствующих заболевания, а в группе сравнения у 13 пациентов (11,7 3,1 %) выявлено 18 сопутствующих заболеваний. Эти заболевания не оказали существенного влияния на выбор тактики в 93,0 % (основная группа) и в 92,3 % (группа сравнения).

Физическая активность.

Значительных ограничений физической активности (на уровне оценки низкая и крайне низкая) отмечено не было ни в одной группе. В основной группе высокая физическая активность (Ф0) отмечена у 55,1 4,0 % пациентов, средняя (Ф1) у 31,6 3,7 % и ограниченная (Ф2) - у 13,3 2,7 %. В группе сравнения высокий уровень физической активности до получения травмы отмечен у 56,8 4,7 % пациентов, малоподвижный образ жизни вели 15,3 3,4 %.

Различия в основной группе и группе сравнения по всем вышеприведенным параметрам не являются статистически значимыми (р > 0,5), что говорит о сопоставимости групп.

Психо-социальный статус.

В основной группе для 72,1 3,6 % пациентов ситуация была благоприятной или условно благоприятной (С-0 или С-1), в отношении этого контингента мы были более свободны в выборе максимально эффективной лечебной тактики. Неблагоприятная ситуация (С-3) констатирована лишь в 5,1 % наблюдений. В группе сравнения, где не проводили балльную оценку степени ограничений, 2 человека (1,8 %) были асоциальны, неряшливы. Кроме того, одинокие пациенты, которым невозможно было организовать надлежащий уход, питание, проведение реабилитационных мероприятий на дому, составили 4,5 %.

Степень ограничений.

Абсолютные и значительные ограничения (О-3 и О-2) отмечены у 40 пациентов основной группы (25,3 3,4 %), умеренные (О-1) - у 32 пациентов (20,3 3,3 %), отсутствие ограничений (О-0) - у 86 (54,4 4,7 %). Из-за выявленных ограничений лечебная тактика была изменена у 17 человек (10,8 3,0 %).

В группе сравнения балльная оценка степени ограничений не проводилась, однако 38 пациентам (34,2 %) было отказано в оптимальной лечебной тактике (вытяжении или операции) из-за наличия отягощающих факторов.

ечение и его результаты.

В основной группе оперативное лечение осуществлено 51 пациенту (32,3 3,7 %), а в группе сравнения - 18 пациентам (16,2 2,9 %); р < 0,01. Из них в основной группе операции первичного эндопротезирования с применением опорных конструкций для вертлужной впадины выполнены 8 пациентам (5,1 % от общего числа пациентов этой группы), а в группе сравнения - в 4 наблюдениях (3,6 %) - в 1,4 раза реже. Операции остеосинтеза вертлужной впадины реконструктивными пластинами и винтами выполнены 43 пациентам основной группы (27,2 3,5 %) и 14 пациентам группы сравнения (12,6 2,7 %). Таким образом, в основной группе пациентов отмечена существенно более высокая операционная активность (в 2,0 раза), прежде всего - за счет случаев выполненного остеосинтеза (р < 0,01).

Из 43 выполненных операций остеосинтеза в основной группе репонирующее устройство применено в 6 наблюдениях при затрудненной репозиции перелома дна вертлужной впадины. Это значит, что без репонирующего устройства 14,0 2,7 % операций были бы или завершены без достижения адекватной репозиции, или их травматичность и протяженность значительно возросли. У пациентов группы сравнения в 3 случаях из-за затрудненной репозиции костных отломков вертлужной впадины операции проходили долго (свыше 3,5 часов) и сопровождались значительной кровопотерей, что потребовало интенсивной кровезамещающей терапии в реанимационном отделении до 2 суток с момента операции.

При наличии сопутствующих повреждений скелета, также нуждающихся в остеосинтезе, одномоментно (в один день) с операцией на тазобедренном суставе такой остеосинтез не выполняли. Очередность операций определяли следующим образом: 1) бедренная кость; 2) вертлужная впадина; 3) другие локализации (плечо, предплечье, стопа, голень).

При консервативном лечении пациентов скелетное вытяжение в качестве основного метода применили в основной группе у 78 пациентов (49,4 4,0 %), а в группе сравнения - у 70 пациентов (63,1 4,6 %) - на 13,7 % чаще (в 1,3 раза; р < 0,05). Ранняя активизация, как дающая самые неблагоприятные результаты, в основной группе применена на 2,3 % реже (р < 0,01).

Из-за отягощающих факторов в основной группе было отказано в проведении скелетного вытяжения или операции 40 пациентам (25,3 3,4 %), а в группе сравнения - 38 пациентам (34,2 4,5 %), т.е на 8,9 % чаще.

етальность в основной группе составила 2,5 %, ее причиной была во всех случаях тяжелая сочетанная травма, декомпенсированный шок. В группе сравнения от этих причин умерло 1,8 % пациентов, однако кроме того 2,7 % скончались на фоне проводимого скелетного вытяжения от гиподинамических осложнений (суммарный показатель летальности - 4,5 %). Таким образом, общие показатели летальности в основной группе лучше на 2,0 %. Отсутствие летальности среди пациентов основной группы на фоне проводимого консервативного лечения говорит о том, что лечебная тактика была выбрана наиболее рационально, с учетом всех индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.

Наибольшее различие пациентов обеих групп (как при оценке по Харрису, так и при оценке болевого синдрома по ВАШ) отмечено после выполнения остеосинтеза. Это объясняется расширением показаний к остеосинтезу у пациентов основной группы, что позволило выполнить репозицию и стабильную фиксацию большому числу пациентов с переломами В-1, имевших наилучшие отдаленные результаты. Кроме того, эта разница означает, что эффективность послеоперационной реабилитации у пациентов основной группы была обусловлена более точно определенными показаниями к оперативному лечению: операции были выполнены именно в тех случаях, когда этот метод мог дать максимальный результат.

Таким образом, применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики, а также репонирующего устройства для остеосинтеза переломов дна вертлужной впадины позволило добиться повышения операционной активности в 2,0 раза, в том числе операций остеосинтеза - в 2,2 раза; снижения травматичности операций остеосинтеза при переломах дна вертлужной впадины и исключения тяжелых постгеморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде; исключения летальности в ходе консервативного лечения и снижения общей летальности в 1,8 раза; снижения средней оценки болевого синдрома по ВАШ через 1 год в 1,1 раза, а через 4 года - в 1,2 раза; увеличения средней оценки пациентами эффективности лечения по ШВО через 4 года в 1,1 раза.

Результаты лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава.

Всего оперировано 479 пациентов (49,9 1,6 %): в основных группах 280 (54,3 2,2 %) и в группах сравнения 199 (44,9 2,4 %) - различие 9,4 % (р < 0,01).

Первичное эндопротезирование выполнено в 263 наблюдениях (27,4 1,4 %), остеосинтез - в 212 (22,1 1,3 %). В основных группах первичное эндопротезирование выполнено 147 пациентам (28,4 2,0 %), а в группах сравнения - 116 пациентам (26,2 2.1 %) - различие 2,2 %. Остеосинтез выполнен в основных группах в 131 случаях (25,3 1,9 %), а в группах сравнения - в 81 (18,3 1,8 %) - различие 7,0 % (р < 0,01).

Скелетное вытяжение как основной метод лечения применено в 160 наблюдениях (16,7 1,2 %): в основных группах - 85 (16,4 1,6 %) и в группах сравнения - 75 (16,9 1,8 %) - различие 0,3 % (р > 0,5).

Метод ранней активизации при наличии ограничений к осуществлению более эффективных вариантов лечебной тактики применен у 321 пациента (33,4 1,6 %): в основных группах - у 152 (29,4 2,0 %) и в группах сравнения - у 169 (38,1 2,3 %) - различие 8,7 % (р < 0,01).

Таким образом, при сопоставимом контингенте пациентов оперативная активность в основных группах была достоверно выше, чем в группах сравнения (на 9,4 %), а наименее эффективный метод ранней активизации вынужденно применяли на 8,7 % реже (в 1,3 раза) - р < 0,01. Этот результат - следствие использования лечебно-диагностического алгоритма, который позволяет в ранние сроки определить наиболее рациональную тактику (рис.3).

Рисунок 3. Варианты лечения при переломах области тазобедренного сустава.

Более высокая операционная активность, а также применение эффективных способов лечения в сложных случаях (закрытое внутреннее шинирование и малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами при переломах шейки бедра, репозиционное устройство при остеосинтезе переломов дна вертлужной впадины) позволили избежать у пациентов основных групп тяжелых гипостатических осложнений в ходе лечения и снизить внутригоспитальную летальность. Если общая внутригоспитальная летальность среди наблюдавшихся пациентов с переломами области тазобедренного сустава составила 4,3 0,6 % (41 человек), то в основных группах этот показатель равен 3,5 0,8 % (18 человек), а в группах сравнения - 5,2 1,0 % (23 человека), что на 1,7 %, или в 1,5 раза больше.

Оценка отдаленных функциональных результатов.

ечение пациентов с переломами области тазобедренного сустава по традиционным схемам (группы сравнения) в наших наблюдениях привело через 1 год в целом к удовлетворительным результатам, а через 3 года - к неудовлетворительным результатам, прежде всего - за счет пациентов с переломами шейки бедренной кости. Лечение пациентов с использованием лечебно-диагностического алгоритма и предложенных методик (основные группы) позволило сохранить общий удовлетворительный функциональный результат при всех локализациях переломов области тазобедренного сустава как через 1 год и 3 года, так и в более отдаленные сроки (рис.4).

Оценка интенсивности болевого синдрома.

У пациентов с переломами области тазобедренного сустава, которым проводилось лечение по традиционным схемам (группы сравнения), средний показатель болевого синдрома через 1 год вплотную приблизился к верхней границе диапазона незначительная боль, а у пациентов с переломами шейки и головки бедренной кости - превзошел этот рубеж. Через 3 года все средние показатели болевого синдрома значительно превысили эту границу, находясь в диапазоне лумеренная боль. У пациентов основных групп как через 1 год, так и через 3 года средний показатель болевого синдрома не превышал границ диапазона незначительная боль (рис.5).

Рисунок 4. Функциональные результаты лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава.

Рисунок 5. Средние значения болевого синдрома (в баллах по ВАШ) в лечении пациентов с переломами области тазобедренного сустава.

Оценка эффективности лечения пациентами.

Во всех группах средние оценки не выходили за границы диапазона лудовлетворительно. Это не означает, что не было отличных и хороших результатов, однако при выборе тактики у большого количества пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний, а также группы пациентов с тяжелыми сопутствующими повреждениями приходилось выбирать альтернативные варианты лечения, что приводило в ряде случаев к неблагоприятным результатам. Тем не менее, в основных группах суммарные средние показатели по этому параметру были существенно выше, чем в группах сравнения: на 0,4 балла к 1-му году наблюдения и на 0,6 балла к 3-му году.

Таким образом, наблюдение за лечением 960 пациентов показало, что применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма и предложенных методик лечения переломов области тазобедренного сустава позволяет:

- увеличить операционную активность на 9,4 % (в 1,2 раза; р < 0,05);

- добиться успешной активизации пожилых и ослабленных пациентов с переломами шейки бедра на 34,3 % чаще (в 2,3 раза; р < 0,001);

- снизить внутригоспитальную летальность на 1,7 % (в 1,5 раза; p < 0,05);

- улучшить отдаленные функциональные результаты в 1,1 раза;

- уменьшить болевой синдром в отдаленные сроки на 6,6 балла по ВАШ через 1 год и 7,2 балла через 3 года, сохранив средние значения этого показателя в диапазоне незначительная боль;

- улучшить общую оценку пациентами эффективности проведенного лечения на 0,4 балла через 1 год и 0,6 балла через 3 года.

выводы

Переломы области тазобедренного сустава при всей своей многовариантности требуют единого подхода в определении лечебной тактики на основе унифицированной классификации повреждений. При определении прогноза и выбора оптимальной тактики необходимо учитывать помимо типа перелома степень физической активности, наличие сопутствующих заболеваний и повреждений, психо-социальный статус пациентов.
Применение компьютерной томографии позволило уточнить диагноз при переломах головки бедренной кости в 55,6 % наблюдений, а при переломах вертлужной впадины - в 72,7 %.
При переломах шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов раннее перкутанное шинирование позволило в 2,3 раза эффективнее провести их активизацию, и в 32,3 % наблюдений снизить противопоказания к оперативному лечению.
Скелетное вытяжение является обязательным условием успешного лечения переломов головки бедренной кости и вертлужной впадины и может применяться или как самостоятельный метод, или для разгрузки тазобедренного сустава до и после выполнения операции.
Остеосинтез при переломах вертлужной впадины наиболее оптимально проводить в сроки не более 3 недель с момента операции.
Применение репонирующего устройства позволяет при переломах дна вертлужной впадины уменьшить травматичность и время операции, избежать постгеморрагических осложнений.
Эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора при варусных (невколоченных) субкапитальных переломах шейки бедра, переломах головки бедра с переходом на шейку, а также при переломах вертлужной впадины типов А и В по классификации AO/ASIF с вывихом или подвывихом головки бедра.
При переломах вертлужной впадины с разрушением обеих колонн (тип С по классификации AO/ASIF) наиболее рациональной тактикой является остеосинтез с возможным эндопротезированием в более отдаленные сроки.
Применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет учесть индивидуальные особенности пациента и на основе объективных данных выбрать наиболее рациональную тактику в лечении переломов области тазобедренного сустава.
Использование разработанной системы лечения позволило при переломах области тазобедренного сустава повысить операционную активность на 9,4 %, снизить внутригоспитальную летальность в 1,5 раза, улучшить отдаленные результаты лечения в зависимости от локализации в 1,2-1,9 раза.

Практические рекомендации.

Выбор оптимальной лечебной тактики необходимо осуществлять на основе определения максимально достижимого результата лечения (МДР) индивидуально для каждого пациента.
Компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике переломов головки бедренной кости и вертлужной впадины.
После определения характера перелома и рекомендуемого метода лечения следует учесть все отягощающие факторы, способные повлиять на лечебную тактику.
Помимо сопутствующих повреждений и заболеваний, при оценке дополнительных факторов следует учитывать степень физической активности пациента, а также его психо-социальный статус.
Оценка психо-социального статуса пациента проводится на основе его психического состояния, степени адекватности, социальной адаптированности, социальных амбиций, бытовых условий, готовности к сотрудничеству.
Перкутанное внутреннее шинирование переломов шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов не представляет дополнительной опасности на фоне общего тяжелого состояния, однако существенно облегчает как последующую активизацию, так и уход за пациентом.
Использование канюлированного стилета и направителя позволяет осуществить остеосинтез перелома шейки бедренной кости винтами минимально травматично, что снижает противопоказания к этой операции у соматически отягощенных пациентов.
При невозможности выполнить остеосинтез дна вертлужной впадины в ранние сроки следует предусмотреть возможность использования в ходе операции специального репонирующего устройства, помогающего сделать репозицию наименее травматично.

Список публикаций по теме диссертации

Юмашев Г.С., Лавров И.Н., Шестаков В.Н., Якимов Л.А.. Лечение переломов дна вертлужной впадины. // Вестник хирургии им. Грекова, 1982, № 8 стр.72-74
авров И.Н., Шестаков В.Е., Рабинович Л.С., Якимов Л.А. Лечение переломов дна вертлужной впадины при изолированной, множественной и сочетанной травме.// Матер. 4-го съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики, Вильнюс, 1982, с. 96-97.
Шестаков В.Е., Калашник А.Д., Рабинович Л.С., Якимов Л.А. Функциональное лечение переломов вертлужной впадины // Ортопедия, травматология и протезирование, 1987, № 8, стр.49
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А., Фарыгин В.А. Лечение переломовывихов головки бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 1994, № 4, стр.44-45
Якимов Л.А. Переломовывихи головки бедренной кости и их лечение в раннем посттравматическом периоде // Актуальные вопросы хирургии - матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М.,1996, стр.109-110.
Якимов Л.А., Минанов М.Р., Абельцев Н.П., Хурцилава Н.Д. Наш опыт в лечении больных с множественной и сочетанной травмой // Актуальные вопросы хирургии - матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М., 1996, стр. 89-91.
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А., Бровкин С.В. Наш опыт в оказании помощи пострадавшим с переломами конечностей // Актуальные вопросы хирургии - матер.конференции, посвященной 100-летию Б.С.Розанова. - М., 1996, стр. 89-91
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы // Материалы 2 пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Р-Д, 1996. Стр. 68-70
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Сравнительная оценка методов лечения переломов конечностей // Материалы 2 пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Р-Д, 1996. Стр. 65-68
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Оказание помощи пострадавшим с переломами конечностей // 2 пленум Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на Дону, 1996 - стр.63-65
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Лечение пострадавших с переломами конечностей // VI съезд травматологов и ортопедов России Нижний Новгород, 1997, стр. 321
Петров Н.В., Гаркави А.В., Якимов Л.А. Применение остеосинтеза при оказании медицинской помощи пораженным // VI съезд травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997, стр. 87-88
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А. Лечение повреждений тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде // 6 съезд травматологов и ортопедов России, Н.Новгород, 1997, с.429
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А., Деринг А.А. Лечение повреждений тазобедренного сустава // Новое в травматологии, ортопедии и комбустиологии. - Матер.конф. травматологов-ортопедов Крыма Крымские вечера Ялта, 1997, с.50-52
Мовшович И.А., Якимов Л.А. Total hip replacement in Cotyloid cavity Fractures // Surg. of pelvis and acetabulum. The 4-th intern. Cons., Birmingham, Alabama, Nov.1-4, 1998, p.504.
Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Якимов Л.А Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Московский медицинский журнал, 1998, № 3, стр. 42-44.
Якимов Л.А., Костюков В.В., Елдышев Л.Л. Сравнительная оценка хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра // Московский медицинский журнал, 1999, № 6, с. 27-30.
Якимов Л.А., Костюков В.В. Динамический остеосинтез при переломах проксимального отдела бедренной кости // Сб.научныхтрудов, посвященных 80-летию проф.Г.С.Юмашева, М., 1999, стр. 128-129
Якимов Л.А., Костюков В.В. Математическое обоснование целесообразности использования компренирующих винтов для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра // 7 съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, стр.167-168
Якимов Л.А., Костюков В.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. // 7 съезд травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, стр.168-169
Якимов Л.А., Костюков В.В. Сравнение отдаленных результатов различных методов оперативного лечения переломов шейки бедра. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика лечение. - Международный конгресс, М., 2004, с. 68
Якимов Л.А., Костюков В.В. Оценка качества жизни при различных методах оперативного лечения переломов шейки бедра // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика лечение. - Международный конгресс, М., 2004, с. 68-69.
Якимов Л.А., Бобров Д.С. Осложнения при лечении переломов вертлужной впадины. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика лечение. - Международный конгресс, М., 2004, с. 208-209
Кавалерский Г.М., Зорохович О.Л., Якимов Л.А., Костюков В.В. Канюлированный стилет // Изобретения, полезные модели - бюллетень Федерального института промышленной собственности, 2005, № 36 (II), стр.310.
Якимов Л.А., Зорохович О.Л., Костюков В.В. Сравнительный анализ результатов лечения переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном ЛПУ. - Красногорск, 2005, стр. 230-231.
Якимов Л.А., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю., Межидов Э.С-М. Влияние факторов, ограничивающих операционную активность, на определение тактики лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (хирургия) ст. 30, стр. 307-328.
Якимов Л.А., Силин Л.Л., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю. Лечебная тактика при переломах шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (хирургия), ст.31, стр. 329-336.
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Рукин Я.А. Исследование иммунокомпетентных клеток синовиальной жидкости у больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава. // Ж. Морфология, 2007, т.131, № 3, стр. 72
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Кузин В.В, Рукин Я.А. Влияние иммунокоррекции на клеточные популяции перипротезной зоны у больных с асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал, 2007, т.8 (травматология), ст.22, стр.216-224
В.В.Кузин, В.Ю.Мурылев, Я.А.Рукин, Л.А.Якимов. Инструменты для костной пластики вертлужной впадины при тотальном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник новых медицинских технологий , 2007, Т. XIV, № 2, с. 104-105.
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Донченко С.В., Рукин Я.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста // Ж. Врач, 2007, № 5, стр.60-63
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Рукин Я.А., Кузин В.В. Лимфотропная иммунотерапия больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава. // Ж. Клиническая лимфология, 2007, № 2. стр. 38-42.

Патент.

Канюлированный стилет. Патент на полезную модель № 50102, 27.12.2005 (Кавалерский Г.М., Зорохович О.Л., Якимов Л.А., Костюков В.В.)

Сокращения, использованные в тексте:

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

КТ - компьютерная томография

МДР - максимально достижимый результат

ШВО - шкала вербальной оценки

ЭОП - электронный оптический преобразователь

AO/ASIF - Ассоциация остеосинтеза

DHS - динамический бедренный винт (Dynamic Hip Screw)

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog