Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Ярош Валерий Богданович

ечебная тактика у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с высоким риском кардиальных осложнений

(сравнительный анализ эффективности интервенционного и медикаментозного лечения)

кардиология -14.01.05

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена на кафедре терапии института последипломного профессионального образования ФГБУ Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России

Научные руководители:  Яковлев Валентин Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Ерошкин Иван Анатольевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Минушкина Лариса Олеговна

доктор медицинских наук, профессор  кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ

   Иоселиани Давид Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москва, главный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению г. Москвы

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии имени А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится л________________ 2012г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан л_____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  М.Д. Ардатская

	СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСК	ацетилсалициловая кислота
АСС	Американская коллегия кардиологов
AHA	Американская ассоциация сердца
БАБ	бета-адреноблокаторы
ESC	Европейское общество кардиологов
и-АПФ	ингибиторы аденозинпревращающего фермента
ИМ	инфаркт миокарда
КА	коронарная артерия
КШ	коронарное шунтирование
Ж	евый желудочек
Не-Q-ИМ	не-Q-инфаркт миокарда
НМГ	низкомолекулярный гепарин
НС	нестабильная стенокардия
НФГ	нефракционированный гепарин
ОКС	острый коронарный синдром
ОКСбпST	острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
CКАГ	селективная коронароангиография
ССКА	симптом-связанная коронарная артерия
сТн Т	сердечный тропонин Т
ФВ	фракция выброса
ЧКВ	чрескожное коронарное вмешательство
ЧТКА	чрескожная  транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭхоКГ	эхокардиография

Актуальность темы. Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из важных проблем здравоохранения и ежегодно является причиной большого числа госпитализаций и летальных исходов (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004, Иоселиани Д.Г. и соавт., 2003). По данным многоцентровых исслендований, из всех больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии по поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с ОКСбпST (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2009; The GRACE Investigators, 2001).

Группа больных с ОКСбпST неоднородна по риску развития неблагоприятных исходов, поэтому важно с самого начала заболевания оценить риск неблагоприятных исходов и в соответствии с ним выбрать оптимальную тактику лечения (рекомендации АСС/АНА 2007; 2011; ESC 2007; 2011). Особой категорией больных с ОКСбпST является группа высокого риска развития неблагоприятных исходов, у которых риск развития летального исхода и ИМ гораздо выше, чем у пациентов среднего и низкого риска (Jeffrey L. еt al., 2007, Bassand J. et al., 2007). Для стратификации риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКС были предложены различные шкалы (PURSUIT, TIMI, GRACE, GUSTO, FRISC), однако их многообразие свидетельствует о сложности выбора достаточно простых критериев оценки степени риска неблагоприятных исходов в первые часы развития ОКСбпST с определением тактики лечения (ранней/отсроченной инвазивной или медикаментозной)

В настоящее время установлено (Fox K. еt al., 2010), что раннее инвазивное вмешательство у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений достоверно снижает риск смерти и развития ИМ. В то же время, по данным регистра ОКС РЕКОРД  (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2010 г.) в российских стационарах различий в результатах инвазивного и консервативного лечения больных с ОКСбпST не было выявлено, что обусловлено отсутствием стратификации риска развития неблагоприятных исходов и поздними сроками проведения инвазивных процедур (в первые 72 ч - лишь у 17% пациентов).

Остаются недостаточно изученными особенности поражения коронарного русла, частота выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений, определяющие выбор метода реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование).

Во многих стационарах России редко используется стратификация риска неблагоприятных исходов у больных с ОКС и до настоящего времени не проводились исследования эффективности ранней и отсроченной интервенционной тактики лечения, её влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений.

В связи с существенным увеличением в России в последние годы числа стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с ОКС, сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств и медикаментозной терапии у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений имеет важное значение для повседневной клинической практики.

Цель исследования. Изучить эффективность интервенционного и медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c высоким риском развития кардиальных осложнений на госпитальном и отдаленном (12 мес) этапах заболевания.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости различных признаков высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST и их взаимосвязь с исходами течения заболевания.
2. Изучить особенности поражения коронарного русла у больных с ОКСбпST с признаками высокого риска кардиальных осложнений.
3. Определить частоту выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпST в зависимости от сроков выполнения ангиографии.
4. Изучить динамику эхокардиографичеких показателей (ФВ и зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ) у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.
5. Оценить влияние раннего (в первые 48 ч) и отсроченного (с 3 по 14 сут с момента госпитализации) интервенционного вмешательства и медикаментозного лечения у больных с ОКСбпST с высоким риском развития кардиальных осложнений на течение заболевания и сроки  лечения пациентов на госпитальном этапе.
6. Изучить отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

Научная новизна. Впервые установлена частота встречаемости различных признаков высокого риска кардиальных осложнений, определена их взаимосвязь с особенностями поражения коронарного русла и развитием неблагоприятных исходов у больных с ОКСбпST в ближайшие сроки от момента госпитализации.

Изучены особенности поражения коронарных артерий и установлена частота выявления симптом-связанной коронарной артерии в зависимости от сроков выполнения коронарной ангиографии у больных с ОКСбпST с высоким риском развития кардиальных осложнений.

Проведена оценка динамики эхокардиографичеких показателей у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения и установлено, что раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожного коронарного вмешательства способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.

Показано, что раннее  (в первые 48 ч) проведение чрескожного коронарного вмешательства у больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных осложнений снижает частоту развития неблагоприятных исходов и сроки  лечения пациентов на госпитальном этапе.

Установлено, что раннее и отсроченное чрескожные коронарные вмешательства у больных с ОКСбпST высокого риска снижает риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде заболевания.

Практическая значимость. Доказана необходимость оценки риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST при поступлении в стационар для определения лечебной тактики. У пациентов, имевших признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, в зависимости от их количества, определены оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.

Обоснована целесообразность проведения коронароангиографии в ранние сроки (до 48 ч) после госпитализации у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений для выявления патогномоничных  ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии.

Доказана необходимость раннего (до 48 ч) выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений с целью снижения частоты развития неблагоприятных исходов и средней длительности лечения пациентов в стационаре.

Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития летального исхода и повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде (12 мес) заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оценка признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST при поступлении в стационар позволяет определить оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожных коронарных вмешательств.
2. У большинства больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарных артерий. Частота выявления ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии зависит от сроков проведения коронарографии.
3. Раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка.
4. Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития неблагоприятных исходов (ИМ, летальный исход, частоту повторных госпитализаций по поводу ОКС) в госпитальном и отдаленном периодах заболевания.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы  отделений реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России и ФКУ Главный военный  клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ, используются в педагогическом процессе на кафедре терапии Института последипломного профессионального образования ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии Института последипломного профессионального образования ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России 2 марта 2012 г.

Основные положения диссертации были доложены на Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 32 отечественных и 140 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Протокол исследования. Настоящее исследования проводилось с декабря 2002 г. по ноябрь 2010 г. на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля и кардиологического отделения для больных с инфарктом миокарда ФГУ л25 Центральный военный клинический госпиталь Ракетных войск стратегического назначения МО РФ (г. Одинцово Московской области), с 2010 г - Филиал №2 ФБУ Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

В исследование, носившее ретроспективный характер, включено 268 пациентов с ОКСбпST, у которых при поступлении в стационар были выявлены признаки высокого риска развития кардиальных осложнений. В зависимости от тактики проводимого лечения они были распределены на три группы:

I (n=103) - раннего (в первые 48 ч с момента госпитализации) интервенционного вмешательства;

II (n=45) - отсроченного (с 3 по 14 сутки с момента госпитализации) интервенционного вмешательства;

III (n=120) - получавшие только медикаментозную терапию.

Критериями включения больных в исследование являлись:

- наличие клинико-электрокардиографических признаков ОКСбпST в первые 24 ч после госпитализации;

- выявление хотя бы одного признака высокого риска развития кардиальных осложнений (согласно рекомендаций АСС/АНА, 2007 г);

- проведение с момента поступления в стационар медикаментозной терапии, включавшей пероральное применение АСК в сочетании с внутривенной инфузией НФГ и нитроглицерина;

Критериями исключения пациентов из исследования были:

- наличие противопоказаний к антитромботической терапии;

- развитие летального исхода в первые сутки после госпитализации;

- хроническая сердечная недостаточность II б-III стадии;

- перенесенное в течение последних 12 месяцев острое нарушение мозгового кровообращения;

- сопутствующая патология: злокачественная опухоль; декомпенсация сахарного диабета; анемия; пороки сердца, требующие хирургической коррекции; хроническая почечная недостаточность.

Ближайшие результаты лечения оценивались в период госпитализации, отдаленные - в течение 12 месяцев после выписки больного из стационара по развитию таких событий как нефатальный ИМ, смерть, повторная госпитализация по поводу ОКС.

Клиническая характеристика больных. Среди 268 больных с ОКСбпST, включенных в исследование, было 202 (75%) мужчины и 66 (25%) женщин в возрасте от 39 до 89 лет (средний возраст 65,2 + 10,5 лет), большинство (90%)  из них были старше 50 лет.

Группы больных были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям (табл.1).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных с ОКСбпST

Показатель	I группа n = 103 абс. (%)	II группа n = 45 абс. (%)	III группа n = 120 абс. (%)	р
Возраст, лет	63,6 + 11,4	66,2 + 10,9	66,2 + 9,3	НД
Мужчин	80(78)	34(76)	88(73)	НД
Женщин	23(22)	11(24)	32(27)	НД
ИМ в анамнезе	37(36)	15(33)	49(41)	НД
КШ в анамнезе	8(8)	2(4)	7(6)	НД
ЧКВ в анамнезе	15(15)	6(13)	11(9)	НД
Артериальная гипертензия	12(12)	3(7)	13(11)	НД
Сахарный диабет	25(24)	6(13)	22(18)	НД
Холестерин > 5,2 ммоль/л	24(23)	12(27)	25(21)	НД
Курение	31(30)	9(20)	27(33)	НД

У 190 (71%) больных диагностировалась НС (у 150 - прогрессирующая и у 40 - впервые возникшая стенокардия), у 78 (29%) - не-Q-ИМ, который достоверно чаще (p=0,0001)  выявляли у пациентов I группы.

Методы исследования. Диагноз ОКСбпST основывался на результатах комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений заболевания, результатов ЭКГ, ЭхоКГ, СКАГ и лабораторных исследований (МВ фракция КФК, сТнТ) (табл.2).

ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях при поступлении и в динамике.

Таблица 2

Частота (в %) использования методов исследования

Методы исследования	I группа (n=103)	II группа (n=45)	III группа (n=120)
ЭКГ	100%	100%	100%
ЭхоКГ	99%	100%	98%
СКАГ	100%	100%	40%
Определение активности  МВ КФК	100%	100%	100%
Определение сТн Т	100%	100%	100%

ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике в М-, В- и D-режимах на ультразвуковых сканерах Toshiba Powerveiv 7000 (Япония) и ACUSON Sequoia (США) с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Оценивали показатели глобальной систолической функции ЛЖ - ФВ (по Тейхольцу и Симпсону). Нарушение кинетики стенок ЛЖ описывали с использованием следующей классификации: а) акинезия - отсутствие движения стенки, б) гипокинезия - уменьшение амплитуды движения стенки, в) дискинезия - парадоксальное движение стенки.

СКАГ проводилась на аппарате Multistar T.O.P. ("Siemens" ФРГ) по методике М. Judkins (1966) диагностическими катетерами 5-7 F (Cordis) трансфеморалным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак -350, Nycomed, Норвегия) вводили от руки в количестве от 5-7 мл на каждую иньекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3-х кардиоциклов и определялся рефлюкс контрастного вещества в аорту. Выполнялось минимум 5 проекций для ЛКА и 3 проекции для ПКА. Съемка КА производилась с частотой 30 кадров в секунду. У пациентов, перенесших операцию КШ, одновременно выполнялась шунтография.

При анализе ангиограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, наличие коллатерального кровотока. Степень поражения КА определялась визуально и количественно с помощью программы коронарного анализа. Изменения в КА анализировались по отделам проксимальный, средний и дистальный: ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА), правой коронарной артерии (ПКА); ветви второго порядка. Рентгеноморфологические особенности атеросклеротической бляшки оценивалась по критериям, предложенными J.Ambrose (1988) и АСС/АНА (1993г). Фиксировали ангиографические признаки, определяющие ССКА: а) изъязвление или разрыв эксцентрической атеросклеротической бляшки; б) подрытые и неровные контуры бляшки с нависанием её краев; в) внутрисосудистый пристеночный дефект контрастирования; г) лоблачко-подобная тень в просвете КА, указывающая на наличие тромба.

КФК-МВ в сыворотке крови определяли кинетическим методом на Фотометре 5010 с термостатируемой проточной кюветой и набором реагентов Biocon (Германия).

Сердечный Тн Т определяли с помощью качественного теста фирмы Rochе, который расценивался как положительный при появлении двух полос меток (при повышении содержания более 0,1 нг/мл), реже - количественное содержание этого маркера в крови.

Методы лечения. При поступлении все больные получали медикаментозную терапию, включавшую АСК внутрь, внутривенную инфузию НФГ (под контролем АЧТВ) и нитроглицерина (под контролем АД). У большинства больных  применялись: статины (у 79%), БАБ (у 73%), и-АПФ (у 45%), антагонисты кальция (у 14%). Клопидогрел (плавикс) получали все пациенты I и II и 11,7% - больных III группы (табл.3).

Таблица 3

Частота (в %) применения основных лекарственных препаратов у больных с ОКСбпST при поступлении в госпиталь

Препараты	I группа (n=103)	II группа (n=45)	III группа (n=120)
Гепарин в/в	100	100	100
нитроглицерин в/в	100	100	100
АСК внутрь	100	100	100
Бета-адреноблокаторы	75	76	73
Клопидогрель	100	100	11,7
и-АПФ	43	60	44
Антагонисты кальция	14,6	15,6	13
Статины	83	80	79

Чрескожные коронарные вмешательства проводились непосредственно после выполнения диагностической СКАГ. Через интродьюсер проводился проводниковый катетер Judkins/Amplatz размером 6F, 7F или 8F. Перед проведением баллонного катетера внутрикоронарно вводили нитроглицерин в дозе 250-300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0,014. После дилатации сдутый баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная СКАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата повторно вводился нитроглицерин в дозе 250-300 мкг.

Коронарное стентирование было первичным (у 23%) или выполнялось после проведения ЧТКА (у 77% больных). Диаметр стента подбирался по исходной СКАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стент имплантировался одной дилатацией в течение 10-20 с под давлением 6-10 атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось последующими дилатациями под давлением 10-18 атмосфер. У 119 пациентов выполнялась ЧТКА и стентирование, у 13 - только ЧТКА стенозированной КА. Использовались стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2,5 до 4 мм. Всего имплантировано 202 стента (179 металлических и 23 с лекарственным покрытием) различных моделей (R-stent Evolution 2, CoCr - Skylor, Genius SDS, Axxion, Sypher и др).

Перед проведением ЧКВ назначался клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг. В начале выполнения СКАГ через катетер в аорту вводился болюсом НФГ (5000 Ед) с последующей его инфузией под контролем активированного времени свертывания, удлиняя его до 300 с и более. После выполнения ЧКВ пациент переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение 16-24 ч проводилась внутривенная инфузия НФГ и нитроглицерина. После имплантации стента назначался клопидогрел 75 мг/сут на срок не менее 12 мес.

ЧКВ были выполнены у 148 пациентов: у 103 - в I  и у 45 - во II группе. В I группе больных ЧКВ проводились в следующие сроки с момента госпитализации: до 2 ч - 33 (32%), от 2 до 24 ч - 45 (44%) и от 24 до 48 ч Ц  25 (24%) пациентам (в среднем - 1,2+0,4 сут). Во II группе больных сроки выполнения ЧКВ колебались от 3 до 12 сут (в среднем - 6,9+3,6 сут).

Перед проведением СКАГ и ЧКВ отмечалось рецидивирование ишемической симптоматики у 53% больных в I группе (у 52% из них - в первые сутки), во II группе - у 71% (у 47% из них после достижения стабилизации состояния на фоне медикаментозной терапии в течение первых 48 ч).

Наиболее часто ЧКВ проводили на ПНА (56,8%), ПКА (32,6%) и ОА (20,5%). У 90% пациентов было выполнено стентирование пораженных КА, у остальных (10%) ЧКВ ограничилось баллонной ангиопластикой ССКА. Полная  реваскуляризация миокарда была достигнута в 60% случаев.

В 2% случаев (у одного больного I группы и у двух - во II) ЧКВ осложнилось развитием кровотечения из зоны катетеризации бедренной артерии, что потребовало проведения оперативного лечения (ушивание артерии) и гемотрансфузии.

Статистическая обработка результатов исследования.

Результаты исследования были обработаны при помощи программы STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc. 2001). Статистически значимым считалось значение p<0,05. Для сравнения несвязанных выборок по количественным показателям использовался критерий Манна-Уитни (критерий U). Для сравнения качественных показателей использовался критерий лχ2; в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера. Для сравнения более двух несвязанных групп проводился тест Крускел-Уоллиса (критерий Н), а затем использовалось попарное сравнение групп с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения связанных групп по количественным показателям использовался критерий Вилкоксона (критерий Т). Для выявления зависимых связей проводился корреляционный анализ с определением r. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M+SD). Суммарное наступления исходов (ИМ, НС, смерть) оценивались по методу Каплан - Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST

При поступлении больного с ОКСбпST в стационар проводилась оценка риска развития кардиальных осложнений, основанная на выявлении, по крайней мере, одного из 13 признаков высокого риска кардиальных осложнений, указанных в рекомендациях АСС/АНА по лечению НС/ИМбпST (2007).

Среди наблюдавшихся нами больных наиболее часто встречались такие признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода как: прогрессирование ишемической симптоматики в течение последних 48 ч, стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST более чем на 0,5 мм, длительная (>20 мин) боль в покое, повышение сТн Т (табл. 4).

Среднее количество признаков высокого риска у одного больного составляло 3,01,4 в I группе, 2,351,24 - во II и 2,61,4 - в III (pI-II<0,01, pI-III <0,01 и pII-III>0,05). У 75% больных наблюдалось два и более признаков высокого риска кардиальных осложнений.

Распределение больных с ОКСбпST в зависимости от количества признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного в группах представлено на рис. 1.

У больных, у которых отмечалось прогрессирование ишемической симптоматики в течение последних 48 ч, как правило,  увеличивалась частота встречаемости таких признаков как стенокардия покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм (r=0,555, p<0,0001) и длительная > 20 мин. боль в покое (r=0,565, p<0,0001).

Повышение уровня сТн Т в крови так же выявлялось у больных, имевших 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений (r=0,549, p<0,005), что еще раз подчеркивает значимость клинической симптоматики для оценки риска неблагоприятного исхода у больных с ОКСбпST. В этих случаях течение заболевания чаще осложнялось развитием отека легких, митральной регургитации, тахи-/брадикардией, артериальной гипотензией, блокадой ножек пучка Гиса, что свидетельствовало о более значимой ишемии миокарда с повреждением кардиомиоцитов и высоким риском неблагоприятного исхода.

Так же было установлено, что с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений отмечается нарастание частоты встречаемости такого признака как лотек легких (r=0,510, p<0,0001): при наличии 4 признаков эта вероятность составляла 10%, 5 признаков - 44%, 6 признаков - 86%, а при большем количестве признаков 100%.

Таблица 4

Частота (в %) встречаемости различных признаков высокого риска

кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST

Признак	I группа n = 103 абс. (%)	II группа n = 45 абс. (%)	III группа n = 120 абс. (%)	Всего n = 268 абс. (%)
Прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 ч	85(83)*	32(71)	76(63)*	193(72)
Длительная  (>20 мин) боль в покое	69(67)	23(51)	66(55)	158(59)
Отек легких ишемического генеза	11(11)	1(2)	11(9)	23(9)
Вновь возникший или усилившийся шум митральной регургитации	4(4)	-	3(3)	7(3)
Ритм галопа	-	-	2(2)	2(1)
Возраст > 75 лет	14(14)	12(27)	18(15)	44(16)
Свежая или предположительно свежая блокада ножки пучка Гиса	3(3)	-	2(2)	5(2)
Устойчивая желудочковая тахикардия	1(1)	-	2(2)	3(1)
Тахикардия (ЧСС>90 ударов в мин)	8(8)	3(7)	9(8)	20(7)
Брадикардия (ЧСС<60 ударов в мин)	9(9)	7(16)	17(14)	33(12)
Гипотония (сист. АД < 100 мм рт ст.)	4(4)	-	1(1)	5(2)
Стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST более 0,5 мм	72(70)	24(53)	71(59)	167(62)
Повышение сТн Т	29(28)**	4(9)**	25(21)	58(22)

Примечание. Различие сравниваемых величин достоверны: *- рI-III<0,005,

**- рI-II<0,01.

Таким образом, среди признаков, использованных для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у пациентов с ОКСбпST, чаще всего наблюдаются такие признаки как: прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 ч (в 72%), стенокардия покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм (в 62%), длительная > 20 мин. боль в покое (в 59%) и  повышение уровня сТн Т в крови (в 22% случаев). Другие признаки неблагоприятного исхода (отек легких, появление митральной регургитации, тахи-/брадикардия, артериальная гипотония, блокада ножек пучка Гиса, ритм галопа) встречались значительно реже, главным образом, при развитии ИМ.

Рис.1. Распределение больных с ОКСбпST в зависимости от количества признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного.

Особенности поражения коронарного русла у пациентов с ОКСбпST с высоким риском развития кардиальных осложнений

Из 268 наблюдавшихся больных с ОКСбпST коронароангиография была выполнена у 196 (73%): у всех пациентов I и II групп и у 48 (40%) - III группы. В I группе больных это исследование проводилось в первые 48 ч: в течение 2 ч от момента госпитализации - 33 (32%), от 2 до 24 ч - 45 (44%) и позже - 25 (24%) пациентам. Во II и III группах СКАГ выполнялась больным в сроки от 48 ч до 330 ч (13,7 сут) с момента госпитализации. Средние сроки выполнения СКАГ с момента госпитализации составили: в I группе - 16,215,8 ч, во II - 7,03,7 сут и в III - 7,74,1 сут. У всех обследованных было выявлено стенозирующее поражение КА (табл. 5).

Наиболее часто констатировалось поражение основных КА: ПНА (86%), ПКА (59%), ОА (50%), ДВ (31%), ЗМЖВ (24%) и ВТК (20%). Поражение СЛКА было выявлено у 12% обследованных больных. При однососудистом поражении не встречалось поражение ВТК, ИВ, ДВ, ЗМЖВ, ВОК, ЗБВ, а при двухсосудистом частота их поражения отмечалась в 4 раза реже, чем при поражении трех и более КА.

Таблица 5

окализация поражений КА по данным коронарной ангиографии у больных с ОКСбпST с признаками высокого риска кардиальных осложнений

Коронарная артерия	I группа n = 103 абс. (%)	II группа n = 45 абс. (%)	III группа n = 48 абс. (%)	Всего n= 196 абс. (%)
СЛКА	12 (12)	3 (7)	8 (16)	23 (12)
ПНА	86 (83)	39 (87)	43 (90)	168 (86)
ПКА	57 (55)	26 (58)	33 (69)	116 (59)
ОА	48 (47)	19 (42)	31 (65)	98 (50)
ДВ	31 (30)	6 (13)	23 (48)	60 (31)
ВТК	22 (21)	5 (11)	13 (26)	40 (20)
ИВ	8 (8)	3 (7)	7 (15)	18 (9)
ЗМЖВ	23 (22)	7 (15)	18 (38)	48 (24)
ВОК	3 (3)	-	2 (4)	5 (3)
ЗБВ	16 (16)	6 (13)	6 (13)	28 (14)
АК шунты	6 (6)	1 (2)	4 (8)	11 (6)

Примечание: СЛКА - ствол левой коронарной артерии, ПНА - передняя нисходящая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ОА - огибающая артерия, ДВ - диагональная ветвь, ВТК - ветвь тупого края, ИВ - интермедиарная ветвь, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь, ВОК - ветвь острого края, ЗБВ - задне-боковая ветвь, АК шунты - аортокоронарные шунты.

У 79% больных наблюдалось многососудистое поражение КА. У 65 больных (33%) была выявлена окклюзия КА: в I группе - у 31, во II - у 18 и в III - у 16. У 30 пациентов была окклюзия ПНА, у 24 - ПКА, у 17 - ОА, у 7 - ДВ, у 4 - ЗМЖВ, ЗБВ - у 4, ИВ у 2. Общее количество окклюзий КА составило 113, из них в I  группе - 67, во II - 23, в III - 23. В 74% случаев окклюзия КА отмечалась у больных с 3-х сосудистым поражением (табл.6).

Таблица 6

Количество пораженных КА по данным коронарной ангиографии

Количество пораженных КА	I группа n = 103 абс. (%)	II группа n = 45 абс. (%)	III группа n = 48 абс. (%)	Всего n = 196 абс. (%)
1	23 (22)	15 (33)	3 (6)	41 (21)
2	23 (22)	9 (20)	8 (17)	40 (20)
3 и более	57 (55)	21 (47)	37 (77)	115 (59)

Ангиографические признаки ССКА были обнаружены у 115 (59%) из 196 обследованных пациентов. Частота выявления ССКА зависела от сроков выполнения СКАГ: в период до 48 ч она обнаруживалась в 71%, позднее 48 ч - в 43% случаев (p=0,0001). При проведении корреляционого анализа установлена прямая связь (r=0,340, p=0,000001) между частотой выявления признаков ССКА (по данным СКАГ) и сроком её выполнения. Меньшая частота обнаружения ССКА при проведении СКАГ позже 48 ч вероятно, была обусловлена  нивелированием признаков лосложненной (разрыв покрышки, пристеночный тромбоз) нестабильной бляшки на фоне проводившейся антитромботической и гиполипидемической терапии. При поражении 3 и более КА ССКА выявлялась у 53% пациентов, при поражении двух - у 75% и одной КА - у 59%. Выявление признаков ССКА позволяло быстро принять решение о проведении ЧКВ.

Из 81 пациента с многососудистым поражением, у которых при СКАГ не удалось выявить признаки ССКА, у 38 (47%) её удалось определить на основании данных ЭКГ (наличие признаков ишемии) и ЭхоКГ (нарушение локальной сократимости ЛЖ вне зоны ранее перенесенного ИМ), отражавших нарушение кровоснабжение миокарда в бассейне ССКА. У остальных 43 больных (53%) с многососудистым поражением коронарного русла ССКА выявить не представлялось возможным по разным причинам, указанным в таблице 7.

Таблица 7

Частота встречаемости факторов препятствующих выявлению

симптом - связанной КА

Показатель	Ангиографические признаки ССКА		Всего n = 196 абс. (%)
	отсутствуют n = 81 абс. (%)	имеются n = 115 абс. (%)
Отсутствие ЭКГ изменений	23(28)	18(16)	41(21)
Отсутствие нарушения окальной сократимости миокарда (ЭхоКГ)	35(43)	45(39)	80(41)
Выявлены нарушения локальной сократимости в области ранее перенесенного ИМ (ЭхоКГ)	22(27)	34(30)	56(29)

Следует отметить, что из 115 пациентов, у которых при СКАГ были выявлены признаки ССКА, у 49 (43%) отсутствовали изменения ЭКГ или не выявлялось свежих нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Если при однососудистом поражении отсутствие ангиографических признаков ССКА не влияло на принятие решения о проведении ЧКВ, то при многососудистом поражении КА и негативных данных ЭКГ и ЭхоКГ чаще всего (у 37 человек) решался вопрос о выполнении операции коронарного шунтирования.

При сопоставлении количества признаков высокого риска кардиальных осложнений и числа пораженных КА установлено, что по мере увеличения количества признаков возрастает вероятность многососудистого поражения КА. Так, при наличии у пациента одного признака поражение трех КА наблюдалось в 51% случаев, 2-4 - в 54-64%, 5 и более признаков в 94%.

Среднее количество признаков высокого риска кардиальных осложнений у обследованных больных (n=196) составило 2,7+1,4, пораженных КА - 3,1+1,6. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь (r=0,239, p=0,001) между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и числом пораженных КА. Наличие у больного с ОКСбпST более двух признаков высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет предполагать тяжелое многососудистое поражение КА.

Таким образом, у большинства (79%) больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных осложнений наблюдается многососудистое поражение коронарного русла. Вероятность его обнаружения наиболее высока у больных с наличием 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений. Проведение коронарографии в ранние сроки (до 48 ч) способствует выявлению ангиографических признаков ССКА, чем при проведении этого исследования в более поздние сроки.

Динамика эхокардиографических показателей фракции выброса и локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных с ОКСбпST

По данным ЭхоКГ, выполненной при поступлении больных в госпиталь, среднее значение ФВ ЛЖ между группами достоверно не различалось: в I группе она составила 55+10,6%, во II - 54,1+10,5% и в III - 56,7+10,5%. После проведенного лечения среднее значение ФВ ЛЖ в группах больных достоверно так же не различалось: в I группе - 57,6+8,4%, во II - 55,7+8,2% и в III - 56,9+9,8%. С целью оценки влияния лечения на сократительную функцию ЛЖ в группах были выделены больные с исходно сниженной ФВ ЛЖ (<50%): в I группе их было 41 (40%), во II - 18 (40%) и в III - 32 (27%) (табл. 9).

Таблица 9

Динамика исходно сниженной фракции выброса (<50%)  у пациентов с ОКСбпST до и после лечения

Группа больных	Фракция выброса ЛЖ, %		р
	до лечения М+SD	после лечения М+SD
I группа n = 41	44,5+5,7	51,2+6,8	p=0,000001
II группа n = 18	44,2+6,7	49,4+6,2	p=0,003
III группа n = 32	43,0+5,3	45,0+6,4	p=0,058

После проведенного лечения у больных с исходно сниженной ФВ ЛЖ отмечалось достоверное увеличение этого показателя в I и II группах по сравнению с пациентами III группы. Уменьшилась доля больных со сниженной ФВ с 40% до 18% (p<0,0001) в I группе, с 40% до 31% (p>0,05) - во II и практически не изменилась (27% и 25%) - в III.

Нарушение локальной кинетики стенок ЛЖ в виде зон гипо- и/или акинезии были выявлены у 69 (67%) больных I группы, у 24 (53%) - II и у 55 (46%) - III. Среднее количество сегментов с нарушенной сократимостью миокарда ЛЖ у одного больного до и после проведенного лечения представлено в таблице 10.

Таблица 10

Среднее количество сегментов ЛЖ (по данным ЭхоКГ)

у больных с ОКСбпST до и после лечения

Группа больных	Среднее количество сегментов ЛЖ с нарушенной сократимостью		р
	(до лечения) М+SD	(после лечения) М+SD
I группа n = 69	3,6+2,1	2,7+1,9	p=0,00001
II группа n = 24	3,8+2,2	3,1+1,9	p=0,02
III группа n = 55	4,5+2,8	4,2+2,6	p=0,04

Полученные данные свидетельствуют о том, что раннее (в первые 48 ч) выполнение ЧКВ у больных с ОКСбпST с факторами высокого риска развития кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.

Госпитальные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений

Госпитальные исходы лечения были изучены у 103 больных I группы, 45 - II и у 120 - III группы (табл. 11).

Таблица 11

Госпитальные исходы у больных с ОКСбпST с высоким риском

кардиальных осложнений

Показатель	I группа n = 103 абс. (%)	II группа n = 45 абс. (%)	III группа n = 120 абс. (%)	р
Смерть	1 (1)	-	3 (2,5)	НД
Нефатальный инфаркт миокарда	1 (1)	9 (20)	9 (8)	p I-II=0,00002 p I-III=0,02 p II-III=0,02
Смерть+нефатальный инфаркт миокарда	2 (2)	9 (20)	12 (10)	p I-II=0,0001 p I-III=0,01 p II-III>0,05

В I группе умер один пациент, еще у одного развился нефатальный ИМ до проведения ЧКВ, во II группе летальных исходов не наблюдалось, однако у 9 больных течение заболевания осложнилось развитием ИМ (у одного Q-ИМ и у 8 - не-Q-ИМ). В III группе умерло 3 пациента, у 9 человек развился нефатальный ИМ (у одного - Q-ИМ, у 8 - не-Q-ИМ).

Суммарный показатель нефатальный ИМ + смерть был достоверно ниже у больных, подвергавшихся раннему ЧКВ (I группа), по сравнению с пациентами с отсроченным ЧКВ (II группа) и лечившихся консервативно

(III группа) (pI-II=0,0001, pI-III=0,01, pII-III>0,05 соответственно).

У больных, которым было выполнено ЧКВ, достоверно реже отмечались рецидивы стенокардии по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение (в I группе - в 3%, во II - в 4% и в III - в 56% случаев; p I-II>0,05, p I-III<0,0001, p II-III<0,0001).

Доля больных с ОКСбпST, протекавшего без развития кардиальных осложнений, составляла  98% в I группе, 78% во II группе и 89% в III группе (рис. 2.).

Рис. 2. Развитие неблагоприятных исходов (смерть+нефатальный ИМ) у больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных осложнений в период госпитализации (рассчитано по методу Каплан-Мейера)

Средняя длительность стационарного лечения у больных I группы (11,2+3,0 сут) была достоверно ниже по сравнению с пациентами II (15,7+3,7 сут) и III групп (15,1+4,8 сут) (рI-II<0,0001, рI-III<0,0001, рII-III>0,05 соответственно).

В I группе была установлена корреляционная взаимосвязь между развитием неблагоприятного исхода и наличием у пациента свежей блокады ножки пучка Гиса (r= -0,394, p=0,000) и повышением уровня сТн Т в крови (r= -0,224, p=0,02). Во II группе больных была выявлена взаимосвязь между развитием неблагоприятного исхода и отеком легких (r= -0,301, p=0,044), в III - болью в покое > 20 мин (r= -0,245, p=0,007), отеком легких (r=0,182, p=0,046), тахикардией (r=0,221, p=0,015), повышенным уровнем сТнТ (r=-0,376, p<0,00001).

При проведении корреляционного анализа по всем пациентам (n=268) включенным в исследование так же были установлены связи между неблагоприятным исходом и свежей блокадой ножки пучка Гиса (r= -0,155, p=0,011), повышенным уровнем сТнТ в крови (r= -0,195, p=0,001), стенокардией покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм (r= -0,128, p=0,036).

Корреляционной связи между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками развития неблагоприятного исхода у больных I и II групп не выявлено. У пациентов III  группы установлена корреляционная связь (r= -0,668, p=0,017) между этими показателями.

Неблагоприятные исходы развились у 23 (8,6%) из 268 пациентов. У большинства (78%) больных смерть + нефатальный ИМ наблюдались в течение первых 7 суток после госпитализации.

Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого риска у одного больного и временем (сут) наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ, смерть) представлена на рис. 3.

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и временем развития летального

исхода/ИМ у больных с ОКСбпST.

Было установлено, что у пациентов, имевших один признак высокого риска, неблагоприятные исходы развивались начиная с 4-х суток лечения, два признака - с 3-х суток и более 3-х - с первых суток госпитального лечения (r= - 0,496, p=0,016).

Полученные данные позволяют считать, что ранее (в первые 48 ч) проведение ЧКВ у больных с ОКСбпST, имеющих признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, достоверно снижает частоту развития нефатального ИМ на госпитальном этапе лечения по сравнению с пациентами, которым ЧКВ выполнялось в более поздние сроки или они получали только медикаментозное лечение.

Отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений

Отдаленные исходы лечения были изучены у 93 больных I группы, 40 - II и у 66 - III группы. Из всех групп были исключены пациенты, которым в течение года была выполнена операция КШ (в I группе - у 9 больных, во II - у 5, в III - 37). С целью сравнения эффективности ЧКВ и медикаментозной терапии больные I и II групп были объединены в одну группу.

После выписки из стационара большинство больных получало АСК, клопидогрел, БАБ, статины, и-АПФ. При изучении частоты применения лекарственных препаратов в группах было выявлено, что достоверно чаще (р<0,001) нитропрепараты получали больные, которым не выполнялось ЧКВ, в связи с наличием приступов стенокардии, клопидогрел чаще назначался пациентам, подвергавшимся ЧКВ (р<0,0001) (табл.12).

Таблица 12

Частота (в %) применения основных лекарственных препаратов

у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений

в отдаленном периоде

Препараты	Группа ЧКВ (n=133)	Группа медикаментозной терапии (n=66)	р
АСК внутрь	100	100	НД
Нитро препараты	41	67	р<0,001
Бета-адреноблокаторы	75	64	НД
клопидогрел	73	13	р<0,0001
и-АПФ	76	73	НД
Антагонисты кальция	14	186	НД
Статины	99	98	НД

В течение года у больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных осложнений, подвергавшихся ЧКВ, достоверно реже наблюдались летальный исход и повторные эпизоды ОКС (табл. 13).

Выживаемость больных в течение года, перенесших ЧКВ (I и II группы), составила 100%, а у пациентов, получавших только медикаментозное лечение (III группа) - 89,4%. У большинства (6 из 7 пациентов, 86%) умерших из группы медикаментозного лечения, причиной смерти послужил крупноочаговый ИМ.

Таблица 13

Отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска,

подвергавшихся ЧКВ (I и II группы) и получавших только

медикаментозную терапию (III группа)

Показатель	Группа ЧКВ (n = 133) абс. (%)	Группа медикаментозной терапии (n = 66) абс. (%)	р
Смерть	-	7(10,6)	-
Нефатальный инфаркт миокарда	2 (1,5)	3(4,5)	p>0,05
Смерть + нефатальный инфаркт миокарда	2 (1,5)	10(15)	p=0,00008
Повторная госпитализация с ОКС	5 (4)	9 (13,6)	p=0,002

У больных, которым проводилось ЧКВ, достоверно реже (р<0,002) наблюдались повторные эпизоды ОКС по сравнению с пациентами получавшими только медикаментозное лечение.

При анализе суммарных исходов наступления событий (ИМ + НС + летальный исход) в течение одного года у пациентов, которым было выполнено ЧКВ, достоверно реже (р=0,0001) наблюдались неблагоприятные исходы по сравнению с группой медикаментозной терапии (рис. 4.).

Рис. 4. Суммарные исходы (нефатальный ИМ + НС + летальный исход) в течение одного года у больных с ОКСбпST, подвергавшихся ЧКВ (n=133), и получавших медикаментозную терапию (n=66) (рассчитано по методу Каплан-Мейера)

Таким образом, если пациенту с ОКСбпST,  поступившему в стационар с признаками высокого риска развития кардиальных осложнений, не проводится реваскуляризация, то у него риск развития нефатального ИМ/летального исхода в течение ближайшего года был в 10 раз выше, чем у больного, которому выполнена ЧКВ. В случаях проведения только медикаментозной терапии риск повторной госпитализации из-за развития ОКС в 3,4 раза выше, чем у больных, подвергавшихся ЧКВ.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют

о том, что проведение ЧКВ у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений, позволяет снизить риск развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде заболевания по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Среди признаков используемых для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST, чаще всего наблюдаются: прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 часов (в 72%), стенокардия покоя с преходящей депрессией сегмента ST более 0,5 мм (в 62%), длительность (>20 мин) ангинозной боли (в 59%) и повышение уровня тропонина (в 22% случаев). У 52% больных выявляется одновременно 3 и более признаков неблагоприятного исхода. Между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ, смерть) выявляется имеется корелляционная взаимосвязь (r=-0,496,p=0,02).
2. У большинства (79%) больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарного русла. Частота его обнаружения коррелирует (r=0,239, p=0,001) с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений.
3. Частота выявления симптом-связанной коронарной артерии при селективной коронарографии, выполненной в первые 48 часов после госпитализации составляла 71%, в более поздние сроки 43% (p<0,0001).
4. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств  (в первые 48 ч) у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению исходно нарушенной систолической функции и уменьшает количество зон нарушения локальной сократимости левого желудочка (р<0,0001).
5. Чрескожные коронарные вмешательства, проводимые у больных с ОКСбпST в первые 48 ч после госпитализации, достоверно (р<0,05), снижали частоту развития неблагоприятных исходов (нефатальный ИМ, нефатальный ИМ+летальный исход) на госпитальном этапе по сравнению с пациентами, лечившимися только медикаментозно и у которых интервенционные вмешательства проводилось в более поздние сроки. Ранние интервенционные вмешательства позволяют снизить (р<0,0001) среднюю длительность стационарного лечения до 11,2+3,0 сут (у больных с отсроченным ЧКВ - 15,7+3,7 сут,  получавших только медикаментозную терапию  - 15,1+4,8 сут.
6. Раннее (в первые 48 ч) и отсроченное (позже 48 ч) чрескожное коронарное вмешательство у больных с ОКСбпST позволяет снизить риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде заболевания: годичная выживаемость больных, подвергшихся ЧКВ составляла 100%, лечившихся медикаментозно 89,4% (р<0,001), частота повторных госпитализаций с ОКС - 4 и 13,6% соответственно (р<0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с ОКСбпST, поступающих в стационар, должна быть проведена оценка риска развития кардиальных осложнений в соответствии с Рекомендациями АСС/АНА, ESC по лечению ОКСбпST  (2011) для выбора оптимальной тактики лечения.
2. У больных с ОКСбпST с рецидивирующей стенокардией, нестабильной гемодинамикой или жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями коронарогангиография / ЧКВ должны быть проведены в первые 2 ч, а у имеющих не менее 3 признаков высокого риска кардиальных осложнений - в течение 24 ч, один-два признака - в течение 72 ч с момента госпитализации.
3. При многососудистом поражении коронарного русла необходимо на основании анализа данных ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии определить симптом-связанную коронарную артерию, с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства.
4. У больных с ОКСбпST c признаками высокого риска кардиальных осложнений, несмотря на благоприятный эффект медикаментозной терапии, необходимо проводить коронарографию с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда для предупреждения развития неблагоприятных исходов.
5. Больному, перенесшему ОКСбпST с признаками высокого риска кардиальный осложнений, после выписки из стационара обязательно должны быть назначены АСК, клопидогрел (на срок не менее 12 мес), бета-адреноблокаторы и статины для постоянного приема.

Список публикаций

1. Ярош В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Яровой Ю.С., Макарова Т.П., Ерошенко А.В., Колебаев Д.В., Бубнов А.Р. Опыт лечения пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и не-Q-инфарктом миокарда (не-Q-ИМ) с использованием чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД, Москва - 2007, том 16, с. 718-719.
2. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Ерошенко А.В., Бубнов А.Р. Результаты ранней интервенционной и ранней консервативной тактики лечения у пациентов с ОКС без подъема ST при наличии факторов высокого риска // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Материалы Третьего Российского съезда интервенционных кардиоагиологов Россия, Москва 24-28 марта 2008 г. №14, 2008; с. 105-106.
3. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Дорохова О.В., Ерошенко А.В., Бубнов А.Р.. Анализ признаков высокого риска развития осложнений и исходов госпитального периода течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений, Москва, 2010; с. 249-251.
4. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Ерошкин И.А., Дорохова О.В. Анализ применения шкалы TIMI у пациентов, имеющих факторы высокого риска развития осложнений при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5 №2 (приложение) 2011; с.52.
5. Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. Динамика эхокардиографических показателей при применении различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Сердце: журнал для практикующих врачей. Том 10, №5 (61), 2011; с. 273-276.
6. Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б.. Анализ эффективности различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с признаками высокого риска // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5 №1 2011; с. 57-66.
7. Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б. Особенности поражения коронарных артерий у пациентов с признаками высокого риска развития кардиальных осложнений при остром коронарном синдроме без подъема ST // Вестник рентгенологии и радиологии №2, 2011; с. 12-17.
8. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Бубнов А.Р., Дорохова О.В. Ерошкин И.А., Ерошенко А.В.  Анализ выявляемости нестабильной атеросклеротической бляшки в зависимости от времени проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема  сегмента ST // Материалы конференции От фундаментальных исследования - к инновационным медицинским технологиям. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург №4, 2010; с. 136.
9. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Бубнов А.Р., Ерошкин И.А., Ерошенко А.В., Дорохова О.В. Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST при применении различных лечебных тактик // Материалы конференции От фундаментальных исследования - к инновационным медицинским технологиям Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург №4, 2010; с.136-137.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине