Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЯКУНИНА Наталья Александровна
АТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
14.01.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении Федерального государственного бюджетного учреждения Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:
доктор медицинских наук Тютюнник Виктор Леонидович доктор медицинских наук, профессор Бурлев Владимир Алексеевич
Официальные оппоненты:
Манухин Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Баев Олег Радомирович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Минздрава России, заведующий родильным отделением Ведущая организация - ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Защита диссертации состоится л16 октября 2012 года в 13 час. 00 мин.
на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России по адресу: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова Минздрава России Автореферат разослан л13 сентября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, Калинина Елена Анатольевна доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В настоящее время растет число беременных, страдающих воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, среди которых одним из наиболее распространенных является пиелонефрит, частота которого составляет 10-12% [Глыбочко П.В. и соавт., 2006, Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Le J. et al., 2004; Aust N.Z., 2007; Greer L.G., et al., 2008]. Нередко у данного контингента беременных развиваются железодефицитные состояния (ЖДС), в том числе и манифестный дефицит железа (МДЖ) [Серов В.Н. и соавт., 2009, Бурлев В.А. и соавт., 2010; Рукавицын О.А., Павлов А.Д., 2011;
Breymann C. et al., 2010; Lee A.I., Okam M.M., 2011].
По сводным данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в среднем по стране с 2003 года по настоящее время частота МДЖ или железодефицитной анемии у беременных, колеблется от 39 до 43% и не имеет тенденции к снижению [Сухих Г.Т, Адамян Л.В., 2009].
МДЖ является крайней степенью железодефицитного состояния, развитию которой предшествует возникновение в организме латентного дефицита железа (ЛДЖ) [Бурлев В.А. и соавт., 2010; Bencaiova G. et al., 2012].
В настоящее время разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных, а также установлено, что при данной стадии ДЖ его запасы достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда метаболизма железа находятся на нижней границе нормативных значений. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к манифестации заболевания у 65% беременных. В тоже время проведение селективной профилактики в 94% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым существенно снижает частоту развития плацентарной недостаточности, задержки роста плода. [Коноводова Е.Н., 2008; Серов В.Н. и соавт., 2010; Бурлев В.А. и соавт., 2010].
По мнению ряда авторов, дефицит железа (ДЖ) у беременных не только в манифестных, но и латентных проявлениях неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного. К последствиям ДЖ относятся: увеличение частоты угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, плацентарной недостаточности, отставания роста и развития плода; слабости родовой деятельности, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц [Серов В.Н. и соавт., 2009; Манухин И.Б. и соавт., 2012; Breymann C. et al., 2010]. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей [Хух Р. и соавт., 2007; Байбарина Е.Н., 2010; Allen L.H., 2000; Gordon N., 2003; Lozoff B., 2007; Scholl T.O., 2012].
Существенный вклад в увеличение частоты акушерских и перинатальных осложнений при МДЖ вносит сочетание ДЖ с инфекционно-воспалительными заболеваниями [Тютюнник В.Л., 2007; Smiroldo S. et al., 2008]. На сегодняшний день выявлено существование двух клинических вариантов МДЖ у беременных - типичного и атипичного. Атипичный клинический вариант имеет свои клинико-лабораторные особенности и развивается часто у женщин, имеющих заболевания, сопровождающиеся воспалением. При атипичном МДЖ по сравнению с типичным при беременности достоверно выше частота преждевременных родов, послеродовых инфекционных заболеваний, рождения недоношеннных и детей с признаками врожденной инфекции [Коноводова Е.Н., 2008; Серов В.Н. и соавт., 2009; Серов В.Н. и соавт., 2010; Бурлев В.А. и соавт., 2010].
По мнению ряда авторов, лечение препаратами железа беременных с МДЖ хотя и способствует улучшению у них лабораторных показателей, нивелирует симптомы ДЖ, однако не снижает частоту акушерских осложнений, обусловленных данной патологией [Хух Р. и соавт., 2007;
Breymann C., 2010; Milman N., 2011; Milman N., 2012].
учшей профилактикой МДЖ у беременных, имеющих воспалительные заболевания почек, и связанных с ДЖ акушерских и неонатальных осложнений, является своевременная диагностика ЛДЖ и его адекватное лечение. Все стадии ДЖ у беременных с воспалительными заболеваниями почек, имеют свои клинико-лабораторные особенности, влияющие на диагностику и, соответственно, лечение данной патологии, которые до настоящего времени остаются неизученными.
Цель исследования Оптимизация диагностики и лечения беременных с латентным дефицитом железа и хроническим пиелонефритом для профилактики развития манифестного дефицита железа и снижения частоты связанных с ним акушерских и перинатальных осложнений.
Задачи исследования 1. Выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у женщин с ЛДЖ с наличием или отсутствием хронического пиелонефрита.
2. Сравнить динамику показателей различных фондов метаболизма железа (функционального, транспортного, запасного и железо-регуляторного) у беременных с ЛДЖ с наличием или отсутствием хронического пиелонефрита при проведении селективной профилактики и без нее.
3. Оценить значимость определения растворимых рецепторов к трансферрину, ферритина и высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом.
4. Провести клинико-лабораторные параллели между активностью воспалительного процесса, частотой акушерских и перинатальных осложнений и эффективностью лечения ЛДЖ.
5. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом.
Научная новизна Проведено определение показателей различных отделов метаболизма железа (транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного) и выявлены их особенности у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Впервые выявлено, что у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом имеется достоверно более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина в сыворотке, по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ. Обнаружена неадекватная продукция эритропоэтина у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Установлено, что определение уровня растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно в случае наличия воспалительного процесса в организме, когда уровень ферритина сыворотки не отражает истинных запасов железа.
Проведена комплексная оценка и доказана высокая эффективность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом в профилактике манифестного дефицита железа и снижения частоты перинатальных осложнений.
Практическая значимость Разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом, включающие показатели различных фондов метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного.
Выявлены и охарактеризованы клинические варианты ЛДЖ при беремнности: ЛДЖ у беременных и ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом.
Обоснована значимость определения растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке у беременных с хроническим пиелонефритом для диагностики ЛДЖ.
Показано, что отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию манифестного дефицита железа у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ в сочетании с хроническим пиелонефритом.
Доказана высокая эффективность лечения ЛДЖ в профилактике развития манифестного дефицита железа у беременных: от 70,9% до 93,5% случаев, в зависимости от клинического варианта. Выявлена зависимость эффективности лечения ЛДЖ от адекватности исходного уровня эритропоэтина.
Установлено, что проведение своевременного лечения ЛДЖ у беременных позволяет снизить частоту развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода по сравнению с таковой у беременных с не леченным ЛДЖ.
Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, который позволяет оптимизировать диагностику и лечение данного контингента беременных и значительно улучшить исходы беременности у женщин с хроническим пиелонефритом, что вносит свой позитивный вклад в снижение частоты осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, а также частоты осложнений у плода и новорожденного, связанных с дефицитом железа.
Положения, выносимые на защиту 1. Частота осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, осложнений у плода и новорожденного существенно выше у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ. Лечение ЛДЖ у беременных препаратами железа предупреждает развитие у них манифестного дефицита железа и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода.
2. ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом характеризуется достоверно более высокими уровнями белков острой фазы (высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови) по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ без пиелонефрита, что служит индикатором воспалительного ответа организма на хроническое тканевое повреждение в почках. Определение уровня растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке крови для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно в случае наличия воспалительного процесса в организме, когда уровень ферритина не отражает истинных запасов железа.
3. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию манифестного дефицита железа у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% - с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом. Эффективность селективной профилактики у беременных с ЛДЖ существенно выше (93,5%), по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (70,9%) и зависит от уровня эндогенного эритропоэтина. Применение разработанного алгоритма позволяет выявлять различные клинические варианты ЛДЖ (ЛДЖ у беременных и ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом), проводить их своевременное дифференцированное лечение, предотвращать развитие манифестного дефицита железа, снижать частоту акушерских и неонатальных осложнений.
Внедрение результатов исследования Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в практической деятельности акушерского обсервационного отделения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России и ГУЗ Женская консультация №15 УЗ ЦАО г. Москвы.
Апробация работы Основные положения работы представлены на X Юбилейном Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2009), XII Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2011), Международном конгрессе Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике (Москва, 2012).
Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции акушерского обсервационного отделения (23 апреля 2012 г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ Н - АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России (14 мая 2012 года, протокол №9).
ичный вклад автора Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование, лечение и родоразрешение пациенток, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - лакушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 294 работы цитируемых авторов, из них 88 на русском языке и 206 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Данное научное исследование носило проспективный характер, и было выполнено в 2 направлениях:
проспективное наблюдение и обследование беременных с разработкой критериев диагностики ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом с использованием гематологических и биохимических методов исследования для оценки различных фондов метаболизма железа;
изучение эффективности лечения ЛДЖ препаратами железа у беременных без и с хроническим пиелонефритом на основе анализа динамики клинических, гематологических, феррокинетических, эритрокинетических показателей.
В проспективное исследование, проводившееся с января 2009 года по август 2011 года, включено 119 беременных, у 52 из которых имелся хронический пиелонефрит. В зависимости от наличия или отсутствия хронического пиелонефрита и проведения лечения ЛДЖ или без такового пациентки были разделены по группам (таблица 1).
Таблица Распределение беременных по группам Количество Группы беременных 1. Основная 1А. ЛДЖ и хронический пиелонефрит с проведением лечения ЛДЖ 1Б. ЛДЖ и хронический пиелонефрит без лечения ЛДЖ 2. Сравнения 2А. ЛДЖ без хронического пиелонефрита с проведением лечения 2Б. ЛДЖ без хронического пиелонефрита без лечения Всего 1Лечение ЛДЖ или селективная профилактика - это назначение препаратов железа беременным с установленным ЛДЖ по лабораторным показателям обмена железа, включая уровень сывороточного ферритина (СФ) [Серов В.Н. и соавт., 2006; Коноводова Е.Н., 2008; Haram, K. et al., 2001]. В данном исследовании для селективной профилактики применялся железа (III) гидроксид полимальтозат - препарат мальтофер (Вифор Инт. / Никомед в составе Такеда) - по 100 мг в день в течение 6 недель.
Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 119 новорожденных (24, 28, 31 и 36 по группам соответственно).
Под наблюдением находились беременные со следующими диагнозами:
анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период О99.0 (состояния, классифицированные в рубрике D50 - железодефицитная анемия), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период О99.2 (состояние, классифицированное в рубрике Е61.1 - недостаточность железа), другие уточненные болезни и состояния, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (состояние, классифицированное в рубрике N11.8 - хронический пиелонефрит) [МКБ-10].
Основными критериями включения беременных в группы при проспективном исследовании были: уровень Hb 110-120 г/л, RBC 3,7-3,85х10/л, Ht 35-37%, сывороточное железо (СЖ) 13 мкмольл, СФ 20-30 мкг/л, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) 16% (соответствующие критериям ЛДЖ у беременных) [Коноводова Е.Н., 2008;
Бурлев В.А. и соавт., 2010]; наличие или отсутствие хронического пиелонефрита. С учетом того, что при всех заболеваниях, сопровождающихся воспалением, могут выявляться повышенные уровни СФ, которые не отражают истинных запасов железа в организме, при отборе беременных с хроническим пиелонефритом в основную группу, уровень СФ не принимался во внимание [Румянцев А.Г., 2004; Хух Р. и соавт., 2007]. Критериями исключения служили:
инфекционно-воспалительные заболевания других органов, вирусные инфекции с рецидивами при беременности; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования; тяжелая соматическая патология, наличие в анамнезе заболеваний крови (анемии не железодефицитные, гемоглобинопатии, лейкоз острый и хронический, лимфогрануломатоз и др.), последнее обострение хронического пиелонефрита не далее, чем за 2 года до наступления данной беременности.
Диагноз хронического пиелонефрита, подтверждался на основании данных анамнеза, клиники и дополнительных лабораторных методов исследования: клинического анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, бактериологического посева мочи, УЗИ почек.
Поставленные цель и задачи исследования требовали комплексного обследования и тщательного наблюдения женщин, что вызвало необходимость привлечения к работе различных подразделений Центра, где на современном уровне развития науки были обеспечены необходимые условия для проведения настоящего исследования. Использованные в ходе работы общеклинические и специальные методы исследования представлены ниже.
УЗИ при беременности и после родов проводилось на аппаратах Aloka SSD-680, Toshiba-38А (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод - на Aloka ССД-680 и Aloka ССД2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная КТГ осуществлялась методом неинвазивного УЗ зондирования. Аппараты: 8030А фирмы Hewlett Packard (США), МТ-801 фирмы Toitu (Япония); монитор: Феталгарт-2000;
персональный компьютер с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм. Вычисляли интегрированный показатель состояния плода (ПСП).
Количество RBC, концентрацию Hb, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW и другие параметры клинического анализа крови определяли на автоматическом анализаторе Micros 60 (Франция).
Материалом для биохимических методов исследования служила сыворотка крови. Взятие венозной крови производили утром натощак в одноразовые пробирки. Определение высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) в мг/л в сыворотке крови осуществлялось согласно стандартному протоколу иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы R&D Systems Quantikine. Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и трансферрина (ТФ) (г/л) определяли на биохимическом анализаторе Kone Ultra (Финляндия) с использованием стандартных реактивов. Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы производителя DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co. KG (Германия). В наборе использован турбидиметрический метод. Измерение осуществляли на биохимическом анализаторе Kone Ultra (Финляндия) при 500-600 нм. Определение уровня ТФ-Р производилось тест-системой для иммуноферментного анализа растворимый рецептор трансферрина (ТФ-Р), 96 фирмы производителя BioVendor. Показатель КНТ определяли по специальной формуле.
Определение сывороточный эритропоэтина (ЭПО) производили с помощью набора Pro Con EPO24 (Санкт-Петербург, Протеиновый контур), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическую плотность растворов измеряли на аппарате FP-901 (фирмы Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм. Адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb оценивали как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого - коэффициент адекватности (КА ЭПО). Значение КА ЭПО, находящееся в пределах от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на ЖДА, <0,8 - на неадекватную [Румянцев А.Г. и соавт., 2003].
Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнен на персональном компьютере при помощи программ Microsoft Office XP, расширенный выпуск (Premium Edition), русская версия с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Кроме того, для анализа результатов использовали статистическую компьютерную программу SPSS (версия 10.0.7) for Windows.
Результаты исследования представлены как средниестандартное отклонение (МSD). Доверительный интервал для среднего определялся как выборочное среднее плюс-минус две стандартных ошибки среднего. Сравнение признаков в группах проводили по разности параметров и оценке достоверности этой разности. Для количественных признаков после расчета описательных статистических параметров внутри каждой выборки, проводилась проверка на характер распределения. При наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков для их сравнения использовали критерий Стъюдента.
При отсутствии нормального (Гауссовского) распределения в связанных совокупностях количественных признаков, а также при ранговых признаках, сравнение проводили с помощью непараметрических критериев ВилькоксонаМана-Уитни, Смирнова-Колмогорова, Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Достоверность разности выборочных параметров показала, что основной вывод выборочного исследования о различии параметров, сравниваемых групп может быть обобщен и перенесен на соответствующие генеральные совокупности. Особо отметим, что перекрытие квартильных интервалов сравниваемых групп не противоречит их достоверному различию.
Степень достоверности определяется конкретными распределениями измерений в группах, что автоматически учитывает непараметрические критерии.
Результаты исследования и их обсуждение При проспективном исследовании под наблюдением находились 1женщин, из которых 52 беременные с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом составили основную группу, а 67 беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита - группу сравнения.
Средний возраст пациенток в группах достоверно не отличался и составил: 28,61,2 и 29,51,2 года (по группам соответственно). Среди 1беременных обеих групп достоверно чаще встречались повторнобеременные (76,9% и 77,6%) и повторнородящие (78,9% и 79,1%), соответственно в основной группе и группе сравнения.
Женщины основной и группы сравнения были сопоставимы по частоте экстрагенитальной патологии, локализующейся вне органов мочевыделительной системы и гинекологическим заболеваниям не воспалительного генеза. При сравнительном анализе частоты заболеваний воспалительного характера в анамнезе выявлено, что пациентки основной группы, по сравнению с таковыми группы сравнения, достоверно (p<0,05) чаще болели детскими инфекциями и ОРВИ, воспалительными заболеваниями матки и придатков (50,0% и 20,9%, соответственно в основной и группе сравнения). В основной группе чаще отмечались нарушения по типу альгодисменореи (28,8% и 16,4%) и менометроррагий (21,2% и 10,4%), их репродуктивный анамнез был более отягощен в связи с высокой частотой преждевременных родов, развитием хронической плацентарной недостаточности, врожденной инфекцией и рождением детей с низкой массой тела. Спектр заболеваний мочевыделительной системы у беременных основной группы был представлен разнообразной патологией. Как правило, у одной пациентки имели место 2 и более заболеваний в сочетании с хроническим воспалительным процессом в почках.
Спектр заболеваний мочевыделительной системы был представлен разнообразной патологией, однако в 100% сочетался с хроническим пиелонефритом.
При бактериологическом исследовании мочи у беременных основной группы лидирующие позиции занимала кишечная палочка - 37,9%, частота обнаружения которой превалировала во II и III триместрах беременности.
Частота выявляемости других возбудителей была достоверно ниже и не зависела от срока беременности (стрептококк группы В - 18,9%, клебсиелла - 18,9%, энтеробактер - 17,2%, протей и синегнойная палочка - 13,8%).
При УЗИ почек у беременных основной группы, в отличие от беременных группы сравнения с высокой частотой были выявлены косвенные маркеры воспалительного процесса: увеличение и асимметрия почек; изменение толщины паренхимы органа расширение ЧЛС; изменение сосудистого рисунка, индекса резистентности в почечной артерии. При УЗИ в ряде случаев были подтверждены имевшиеся аномалии развития почек (гипоплазия почки, удвоение почки, мегауретер, вторично сморщенная почка) и наличие конкрементов [Демидов В.Н. и соавт., 1996; Шехтман М.М., 2000; Баев О.Р. и соавт., 2007].
Состояние фондов метаболизма железа и белков острой фазы воспаления у обследованных беременных с ЛДЖ. Для выполнения задач исследования у 119 беременных с ЛДЖ проведено определение показателей различных фондов метаболизма железа: транспортного (СЖ, ТФ, КНТ, ТФ-Р), функционального (Hb), запасного (СФ) и железо-регуляторного (ЭПО и КА ЭПО) [Румянцев А.Г. и соавт., 2004; Рукавицын О.А, Павлов А.Д., 2011].
Средний срок беременности, при котором развился ЛДЖ у обследованных беременных, и они были включены в исследования составил 20,7610,1 и 19,538,5 недель (р>0,05), соответственно в основной группе и группе сравнения.
Беременные основной группы имели хронический пиелонефрит в анамнезе, но были взяты под наблюдение вне его обострения. Таким образом, исходные изучаемые параметры, характеризующие различные фонды метаболизма железа (Hb, RBC, Ht,СЖ, ТФ, ТФ-Р, СФ, ЭПО), а также hsCRP в сыворотке крови были определены у беременных на фоне хронического, а не острого воспалительного процесса в почках.
В результате сравнительного анализа показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа у беременных с ЛДЖ основной группы и группы сравнения были выявлены существенные различия. Группы существенно различались между собой по уровню лейкоцитов в периферической крови (12,11,03 и 9,51,12х109/л, соответственно в основной группе и группе сравнения, p<0,05) и концентрации hsCRP (9,365,05 и 3,721,11 мг/л, соответственно, p<0,0001), которые были достоверно выше у беременных с ЛДЖ основной группы, в связи с наличием у них хронического воспалительного процесса в организме.
Имелись достоверные различия (p<0,05) между группами по уровню показателей, характеризующих транспортный фонд метаболизма железа: СЖ и КНТ. Существенные различия между группами (р<0,004) выявлены по уровню СФ - 55,735,3 и 27,99,0 мкг/л, соответственно в основной группе и группе сравнения. Таким образом, как показало, проведенное исследование, у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом уровень hsCRP в 2,5 раза выше, а уровень СФ в 2 раза выше, по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ без пиелонефрита. Уровень СФ у беременных с хроническим пиелонефритом при ЛДЖ находится в пределах нормативных значений, что подтверждает известный факт о том, что ферритин относится к белкам острой фазы воспаления. Повышенный уровень СФ у беременных с хроническим пиелонефритом коррелирует с повышенным уровнем у них hsCRP.
Уровень КА ЭПО в основной группе составил 0,740,13, а в группе сравнения: 0,890,13 (p<0,05). Согласно литературным данным, значения КА ЭПО от 0,8 до 1,2 - указывают на адекватную продукцию ЭПО; < 0,8 - на неадекватную [Румянцев А.Г. и соавт., 2003, Бурлев В.А. и соавт., 2004 и 2007].
Следовательно, продукция ЭПО у беременных с ЛДЖ основной группы до лечения была снижена, а у беременных группы сравнения адекватная. Таким образом, еще одним из отличий между сравниваемыми группами беременных с ЛДЖ оказалось значение КА ЭПО, характеризующего железо-регуляторный фонд метаболизма железа. Как известно, ЭПО вырабатывается в почках, следовательно, наличие хронического пиелонефрита, у беременных основной группы, приводит к снижению выработки ЭПО в почках. С другой стороны известно, что наличие острого или хронического воспаления в организме повышает продукцию воспалительных цитокинов (IL-1 и TNF-), которые, как известно, являются прямыми антагонистами ЭПО, в результате чего его уровень в организме становится неадекватно низким [Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Рукавицын О.А., Павлов А.Д., 2011].
В результате анализа полученных данных установлено, что определение уровня ТФ-Р в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно в случае наличия воспалительного процесса в организме, когда уровень СФ не отражает истинных запасов железа [Румянцев А.Г. и соавт., 2004; Хух Р. и соавт., 2007; Weiss G., 2005]. По данным литературы, при стадии ДЖ, называемой железодефицитным эритропоэзом или ЛДЖ вне беременности концентрация ТФ-Р в сыворотке крови составляет 2,73,6 мг/л [Suominen P. et al., 1998]. Определение ТФ-Р применяется для диагностики нарушений эритропоэза, особенно, когда показатели обмена железа бывают мало информативными, иногда такие ситуации возникают и при беременности, например, при наличии воспалительных заболеваний [Хух Р. и соавт., 2007; Рукавицын О.А., Павлов А.Д., 2011; Akinsooto T. et al., 2001;
Breymann, C., 2002; Christian T. et al., 2002]. По нашим данным, у беременных с ЛДЖ концентрация ТФ-Р составила 3,21,24 и 3,560,61 мг/л, соответственно в основной группе и группе сравнения. Таким образом, согласно полученным данным, у беременных с хроническим пиелонефритом, у которых уровень СФ находится в пределах нормативных значений, определение концентрации ТФ-Р для диагностики ЛДЖ имеет большое значение.
В настоящей работе впервые выявлено, что ЛДЖ у беременных имеет два клинических варианта: ЛДЖ у беременных и ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом, при которых отсутствуют клинические признаки ДЖ, а уровни показателей функционального фонда метаболизма железа находятся на нижней границе нормативных значений. ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом характеризуется достоверно более высоким уровнем hsCRP и СФ, по сравнению с таковым у беременных без пиелонефрита. Полученные данные логически сопоставимы с результатами отечественных авторов, описавших существование типичного и атипичного клинических вариантов МДЖ у беременных. По данным отечественных исследователей, при типичном варианте МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при атипичном - во всех фондах, кроме запасного. Атипичный вариант развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, среди которых весомую долю занимают заболевания почек и пиелонефрит в частности [Коноводова Е.Н., 2008; Серов В.Н. и соавт., 2009; Бурлев В.А. и соавт., 2010].
Таблица Дифференциальная диагностика клинических вариантов ЛДЖ у беременных Клинические варианты ЛДЖ у ЛДЖ у ЛДЖ беременных беременных с отсутствует Показатели хроническим пиелонефритом Hb, гемоглобин N N N СЖ, железо сыворотки N N N ТФ, трансферрин N N N КНТ, коэффициент насыщения N N N трансферрина железом ТФ-Р, растворимые рецепторы к ТФ N СФ, ферритин N N КА ЭПО, коэффициент адекватности N N продукции ЭПО Примечание: или - уровень показателя ниже или выше нормативного значения;
N - уровень показателя в пределах нормативных значений Динамика фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ на фоне лечения препаратами железа. Из 52 беременных основной группы лечение ЛДЖ (селективную профилактику) получали 24 пациентки (группа 1А), а в группе сравнения - из 67 беременных лечение ЛДЖ проводилось у пациентки (группа 2А). Для лечения ЛДЖ использовали железа (III) гидроксид полимальтозат по 100 мг в день в течение 1,5 месяцев. 28 беременных основной группы (группа 1Б) и 36 беременных группы сравнения (группа 2Б) - не получали лечение ЛДЖ.
ечение ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом. У беременных основной группы 1А, через 1,5 месяца приема железа (III) гидроксид полимальтозата по 100 мг в день, значения показателей функционального фонда метаболизма железа (Hb, RBC, Ht) достоверно увеличились (р<0,05) по сравнению с исходными, а параметры запасного (СФ) фонда обмена железа не изменились (р>0,05). Из показателей, характеризующих транспортный фонд обмена железа, на фоне лечения ПЖ достоверно снизился уровень ТФ-Р, что свидетельствует об уменьшении ДЖ в организме. По данным литературы, у беременных с ЛДЖ при отсутствии коррекции ДЖ ферропрепаратами постепенно развивается МДЖ [Серов В.Н. и соавт., 2006, Серов В.Н. и соавт., 2009, 2010, Бурлев В.А. и соавт., 2010]. Это получило подтверждение в настоящем исследовании, когда у беременных с ЛДЖ основной группы (1Б), через 0,5-2,5 месяца от момента выявления ЛДЖ, произошло снижение Hb, RBC, Ht до значений характерных для МДЖ: Hb 1024,7 г/л; RBC 3,30,28 х1012/л; Ht 31,42,1%. В тоже время, уровень СФ, ТФ-Р достоверно не изменился, а уровень таких показателей транспортного фонда метаболизма железа, как СЖ и КНТ достоверно повысились. Исходно, уровни эритрокопоэтических показателей (ЭПО и КА ЭПО) у беременных обеих групп 1А и 1Б достоверно не различались. При этом исходный уровень КА ЭПО в обеих группах беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (группы 1А и 1Б) составил 0,710,13 и 0,720,12, соответственно, что свидетельствует о неадекватной продукции ЭПО у беременных основной группы. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа, у беременных основной группы (1А) уровень ЭПО не изменился, но, тем не менее, достоверно (р<0,05) вырос КА ЭПО (до 0,840,12) - уменьшилось несоответствие между определяемым уровнем ЭПО и возросшим уровнем Hb - произошла относительная коррекция продукции ЭПО. В группе 1Б, в динамике, на фоне развившегося МДЖ, уровень ЭПО достоверно не изменился по отношению к исходному, в то же время уровень КА ЭПО у беременных с пиелонефритом существенно снизился в динамике (0,720,12 и 0,540,19 соответственно), что свидетельствует об усугублении неадекватности продукции ЭПО в почках у беременных с хроническим пиелонефритом при нарастании ДЖ в организме.
ечение ЛДЖ у беременных без хронического пиелонефрита. У беременных группы сравнения 2А, через 1,5 месяца лечения ЛДЖ, значения гематологических показателей достоверно увеличились (р<0,05) по сравнению с исходными: Hb (127,56,34 г/л), RBC (4,00 0,28 х 1012/л), Ht (37,61,78%), а параметры обмена железа, за исключением уровня ТФ-Р не изменились (р>0,05), что указывало на сохранение запасов железа в организме беременных с ЛДЖ за счет включения экзогенно поступающего железа в процессы эритропоэза и гемоглобинообразования. Уровень ТФ-Р на фоне лечения ЛДЖ (селективной профилактики) достоверно снизился, что указывает на уменьшение ДЖ в организме беременных, получавших ПЖ. У беременных группы 2Б, через 0,5-2,5 месяца от момента выявления ЛДЖ, произошло изменение показателей до значений, характерных для МДЖ: снижение Hb (104,84,6 г/л;), RBC (3,510,37х1012/л);, Ht (31,81,65%), СФ(14,86,58 мкг/л), СЖ (11,136,61 ммоль/л), КНТ(15,19,2%); повышение ТФ (3,960,54 г/л), ТФР (4,532,4 мг/л.). Исходно, уровень ЭПО и КА ЭПО у беременных групп 2А и 2Б достоверно не различался, соответствовал значениям для беременных с ЛДЖ и был адекватным [Коноводова Е.Н., 2008]. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа (III) гидроксид полимальтозат у беременных группы сравнения, (группа 2А) уровень показателей железорегуляторного отдела метаболизма железа достоверно не изменился. В то время как у беременных группы 2Б, не получавших лечение уровень ЭПО и КА ЭПО достоверно вырос и стал соответствовать такому, который характерен для пациентов с МДЖ легкой степени и адекватной продукцией ЭПО.
Оценка эффективности лечения ЛДЖ препаратами железа (селективной профилактики МДЖ). Из 31 беременной группы сравнения, получавшей лечение ЛДЖ (селективную профилактику), только у 2-х через 1,5 месяца развился МДЖ легкой степени тяжести, в то же время из 24 беременных основной группы, несмотря на профилактику - МДЖ развился у 7.
Следовательно, эффективность селективной профилактики (лечения ЛДЖ) у беременных с ЛДЖ составила 93,6%, а у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом - 70,9% (таблица 3). Из 36 беременных с ЛДЖ группы сравнения не получавших лечения ЛДЖ, у 25 (69,4%) через 0,5-2,5 месяца развился МДЖ, а у 11 (30,6%), в течение такого же срока наблюдения - МДЖ не развился. В то же время, из 28 беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, не получавшим лечения ПЖ - МДЖ развился у 26 (92,8%).
Таким образом, отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (таблица 3). Эффективность лечения ЛДЖ (селективной профилактики) у беременных с ЛДЖ существенно выше (93,5%), по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (70,9%) (таблица 3). По нашим данным эффективность селективной профилактики (лечение ЛДЖ) зависит от уровня эндогенного ЭПО. У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом при КА ЭПО<0,8 эффективность лечения ЛДЖ составляет 70,9%, что существенно ниже по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита (93,6%) у которых КА ЭПО0,(таблица 4). Это подтверждает данные литературы, согласно которым эффективность лечения беременных с МДЖ препаратами железа зависит от уровня эндогенного ЭПО [Коноводова Е.Н., 2008].
Таблица Частота развития МДЖ у беременных с ЛДЖ на фоне лечения (селективной профилактики) и при его отсутствии Лечение ЛДЖ (Селективная профилактика) Лечение ЛДЖ (Селективная профилактика) проводилось + не проводилось - Основная группа 1А Группа сравнения 2А Основная группа 1Б Группа сравнения 2Б (n=24) (n=31) (n=28) (n=36) 7 (29,1%) 2 (6,45%) 26 (92,8%) 25 (69,4%) Таблица Динамика показателей обмена железа по отношению к исходному уровню у беременных с ЛДЖ основной группы и группы сравнения на фоне лечения ЛДЖ Группы Основная 1А (n=24) Сравнения 2А (n=31) Показатель Длительность лечения (дней) 46,011 51,32,Форма железа железа (III) гидроксид железа (III) гидроксид полимальтозат (Fe3+) полимальтозат (Fe3+) Доза элементарного железа (мг/сут) 100 1Hb, г/л на 4% на 8,7% RBC х1012/л на 3,5% на 7,8% Ht, % на 3,3% на 7,8% СЖ, мкмоль/л ТФ, г/л ТФ-Р, мг/л КНТ, % СФ, мкг/л ЭПО, мМЕ/мл КА ЭПО Примечание: показатель достоверно не изменился по отношению к исходному;
или показатель достоверно повысился или понизился по отношению к исходному;
Существенным результатом, свидетельствующим о клинической эффективности лечения ЛДЖ, явилось то, что она не только предупреждает развитие МДЖ у беременных от 70,9% до 93,5% случаев (в зависимости от клинического варианта), но и приводит к снижению частоты плацентарной недостаточности и задержки роста плода. Проведенный анализ частоты осложнений у беременных с ЛДЖ показал, что частота плацентарной недостаточности и ЗРП была существенно ниже у беременных группы 2А (получавших лечение ЛДЖ), по сравнению с группой 2Б - без лечения (p<0,05) (3,2% и 13,9%, соответственно в группе 2А и 2Б). В то же время в основной группе, у беременных с хроническим пиелонефритом, получавших лечение ЛДЖ (группа 1А), по сравнению с группой 1Б имелась только тенденция к снижению частоты развития плацентарной недостаточности (16,7% и 25,0%) и ЗРП (12,5% и 21,4%), (p>0,05).
Течение и исход беременности при ЛДЖ у беременных. Анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода с учетом клинических вариантов ЛДЖ выявил, что у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, по сравнению с беременными с ЛДЖ, имеет место отчетливая тенденция (р<0,05) к росту частоты плацентарной недостаточности, преждевременных родов (25,0% и 11,9%, соответственно), и инфекционных осложнений в послеродовом периоде (13,5% и 2,9%, соответственно), что обусловлено сочетанием ЛДЖ при беременности с заболеваниями, инфекционно-воспалительного генеза, которые играют ключевую роль в патогенезе преждевременных родов [Scholl T.O., 2005].
Исход родов для плода, течение периода новорожденности проанализированы у 119 (24, 28, 31 и 36 по группам соответственно) детей.
Массо-ростовые показатели новорожденных от матерей с некомпенсированным ЛДЖ (группы 1Б и 2Б) были достоверно ниже, чем в других группах, что закономерно обусловлено высокой частотой у них преждевременных родов и ЗРП. Частота рождения детей с низкой массой тела была самой высокой в группе женщин с не пролеченным ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (1Б - 17,8%), несколько реже в группах 1А - 12,5 % и 2Б - 8,3% (беременные с ЛДЖ без селективной профилактики и без хронического пиелонефрита), однако выше, чем в группе 2А Ц3,2 % (с ЛДЖ и селективной профилактикой). ЗРП отмечалась с более высокой частотой в основной группе, где не лечили ЛДЖ (группа 1Б - 21,4% и 2Б - 13,9%). Несколько реже она встречалась в группе 1А (12,5%), однако была достоверно выше (р<0,05), чем в группе 2А (3,2%).
Врожденная инфекция достоверно чаще отмечена у детей, рожденных матерями группы 1А (20,8%) и 1Б (21,4%) которые имели воспалительный процесс мочевыделительной системы, по сравнению с беременными групп сравнения 2А (6,4%) и 2Б (8,3%).
Сравнительный анализ осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденных от матерей с ЛДЖ в исследуемых группах показал, что частота рождения детей с низкой массой тела (15,4% и 6,0%) и детей с врожденной инфекцией (21,1% и 7,5%) была достоверно выше (р<0,05) у матерей с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Таким образом, частота плацентарной недостаочности, преждевременных родов, инфекционных осложнений в послеродовом периоде, а также частота рождения детей с низкой массой тела и врожденной инфекцией достоверно выше у матерей с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, по сравнению с таковой у матерей с ЛДЖ при беременности, что свидетельствует о существенном влиянии, помимо ДЖ, воспалительных заболеваний у беременных.
Своевременное лечение ЛДЖ у беременных ПЖ позволяет предотвращать развитие МДЖ и тем самым снижать частоту развития плацентарной недостаточности и ЗРП.
Накопленный за время проведения исследования опыт, позволил разработать и предложить для широкого внедрения в акушерскую практику современного алгоритма диагностики и лечения беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом. Своевременная диагностика, ранняя профилактика и патогенетически обоснованная терапия ЛДЖ при беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом позволили существенно снизить частоту осложнений гестации, родов, послеродового периода и перинатальной заболеваемости.
ВЫВОДЫ 1. При беременности, осложнённой ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, по сравнению с беременностью, осложнённой только ЛДЖ, достоверно чаще развивается плацентарная недостаточность (25% и 11,9 % ), угроза прерывания беременности (63,5% и 41,8 %), преждевременные роды (25% и 11,9%), послеродовые инфекционные осложнения (13,5% и 2,9%), а также достоверно выше частота рождения детей с врождённой инфекцией (21,1% и 7,5%) и низкой массой тела (15,4% и 6,0%).
2. У беременных с пиелонефритом и ЛДЖ наблюдается повышенное по отношению к референсным значениям содержание высокочувствительного Среактивного белка в сыворотке, уровень которого в 2,5 раза выше по сравнению с таковым у беременных без пиелонефрита, что служит индикатором воспалительного ответа организма на хроническое тканевое повреждение в почках.
3. Уровень ферритина в сыворотке у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом не отражает сниженных у них запасов железа в организме и находится в пределах нормативных значений, в отличие от такового у беременных с ЛДЖ без хронических воспалительных заболеваний почек.
4. Определение уровня растворимых рецепторов к трансферрину в сыворотке крови беременных имеет высокую диагностическую значимость в выявлении у них скрытого дефицита железа, особенно при наличии воспалительного процесса в организме, включая беременных с хроническим пиелонефритом.
5. Отсутствие своевременного лечения дефицита железа на стадии латентного приводит к развитию манифестного дефицита железа у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
6. Эффективность селективной профилактики манифестного дефицита железа (лечения ЛДЖ у беременных препаратами железа) зависит от уровня эндогенного эритропоэтина. У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом при коэффициенте адекватности продукции эритропоэтина (КА ЭПО) 0,8 эффективность лечения составляет 70,9%, что существенно ниже по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита (93,55%) у которых КА ЭПО >0,8.
7. Применение разработанного алгоритма позволяет выявлять клинические варианты ЛДЖ: ЛДЖ у беременных и л ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом, проводить их своевременное дифференцированное лечение, предотвращать развитие манифестного дефицита железа и тем самым снижать частоту развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение скрининга на ЛДЖ (определение Hb, RBC, Ht) у беременных рекомендуется в 5-6 недель или в более поздние сроки при постановке на учет. При отсутствии снижения уровней Hb, RBC, Ht, соответствующих диагностическим признакам ЛДЖ (таблица 5) скрининг проводится повторно, 1 раз в месяц.
2. При выявлении снижения уровней Hb, RBC, Ht, соответствующих диагностическим признакам ЛДЖ (таблица 5) дополнительно проводится определение уровня СЖ, КНТ, СФ, ТФ-Р в сыворотке. Определение КА ЭПО проводится только при имеющихся лабораторных возможностях. С учетом диагностических критериев ЛДЖ проводится определение его клинического варианта: ЛДЖ у беременных и ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом (таблица 5).
Таблица Диагностические критерии ЛДЖ у беременных Клинические варианты ЛДЖ у беременных ЛДЖ у беременных с хроническим Показатель пиелонефритом Клинические признаки анемического и нет нет сидеропенического синдрома Наличие хронического пиелонефрита нет есть Морфологические изменения RBC нет нет (гипохромия, анизохромия, анизоцитоз, микроцитоз,пойкилоцитоз) Изменение эритроцитарных индексов: нет нет MCV<80 фл.; MCH<27пг; MCHC <30г/дл;
RDW >14,5%.
Гемоглобин,Нb г/л 111Ц120 111Ц1Эритроциты, RBC х1012/л 3,7Ц3,85 3,7Ц3,Гематокрит, Ht % 35Ц37 35ЦФерритин сыворотки, СФ мкг/л 20Ц30 31ЦКоэффициент насыщения трансферрина 16 железом КНТ % Железо сыворотки, СЖ, мкмоль/л 13 Растворимые рецепторы к трансферрину, >2,75 >2,ТФ-Р, мг/л Коэффициент адекватности продукции ЭПО, >0,8 0,КА ЭПО 3. Лечение беременных с ЛДЖ проводится по предложенному нами алгоритму (таблица 6).
4. Лечение беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом в период обострения пиелонефрита необходимо начинать с адекватной антибактериальной терапии и других мероприятий по показаниям (стентирования мочеточника, уросептики и т.д.) (таблица 6).
5. Оценка эффективности лечения ЛДЖ препаратами железа проводится через 4 недели от начала терапии путем подсчета процентного увеличения значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышение Hb - менее чем на 8% (в среднем на 2% в неделю); Ht и RBC - менее чем на 4% (в среднем на 1% в неделю); или снижение уровней Hb, Ht, RBC на фоне лечения - свидетельствует о неэффективности проводимой терапии.
Таблица Алгоритм лечения беременных с ЛДЖ Клинический вариант ЛДЖ ЛДЖ у беременных ЛДЖ у беременных у беременных с хроническим с хроническим пиелонефритом пиелонефритом Рекомендуемые (нет обострения (есть обострение мероприятия хр.пиелонефрита) хр.пиелонефрита) Цель мероприятий лечение ЛДЖ лечение ЛДЖ Антибактериальная (селективная (селективная терапия профилактика профилактика МДЖ) МДЖ) Доза элементарного 100 мг (Fe3+) 100 мг (Fe3+) нет железа в сутки или 50 мг (Fe2+) или 50 мг (Fe2+) Длительность лечения 6 6 1-(недель) Препараты железа для приема внутрь Fe3+ или да да нет Fe2+ Антибактериальная терапия, уросептики, нет нет да катетеризация мочеточника, прочее.
Клинический анализ крови 1 раз в 2 нед. 1 раз в 2 нед. 1 раз в 1 нед.
Определение в биохимическом анализе 1 раз в 6-8 нед. 1 раз в 6-8 нед. 1 раз в 6-8 нед.
крови показателей обмена железа (СЖ, СФ, ТФ, КНТ, ТФ-Р) 6. При неэффективности терапии беременных с ЛДЖ препаратами железа в течение 1 месяца, необходимо произвести коррекцию лечения, в зависимости от клинической ситуации:
а) при отсутствии повышения Hb, Ht, RBC на фоне лечения клинического варианта ЛДЖ у беременных в течение 1 месяца, необходимо продолжить лечение ПЖ в той же дозе еще 2 недели, после чего оценить его эффективность.
б) при снижении Hb, Ht, RBC на фоне лечения ЛДЖ у беременных до уровня, соответствующего МДЖ легкой степени необходимо начать лечение МДЖ, увеличив суточную дозу препарата железа в 2 раза;
в) при снижении Hb, Ht, RBC на фоне лечения клинического варианта ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом до уровня, соответствующего МДЖ легкой степени - необходимо исключить обострение хронического пиелонефрита.
При выявлении обострения хронического пиелонефрита - осуществить мероприятия, указанные в пункте №4 данного алгоритма. После чего приступить к лечению МДЖ легкой степени тяжести.
При отсутствии обострения хронического пиелонефрита - начать лечение МДЖ, увеличив дозу ПЖ в 2 раза, а при показаниях (КА ЭПО<0,8, неэффективность лечения препаратами железа) - лечение сочетать с препаратами эритропоэтина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Лечение латентного дефицита железа у беременных с пиелонефритом / В.А. Бурлев, Е.Н. Коноводова, В.Л. Тютюнник, Н.А. Якунина // Мать и дитя: материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. С.29-30.
2. Железодефицитные состояния и беременность / Е.Н. Коноводова, Н.А. Якунина // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18, № 19 (383).
С. 1174-1178.
3. Алгоритм диагностики и лечения беременных и родильниц с железодефицитными состояниями / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, Н.А.
Якунина, Р.С.-Э. Докуева // Русский медицинский журнал. 2011. Т.19, № (395). С. 59-63.
4. Терапия латентного дефицита железа у беременных с воспалительными заболеваниями почек / Н.А. Якунина, В.А. Бурлев, Е.Н.
Коноводова, В.Л. Тютюнник // Мать и дитя: материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011. С. 246-247.
5. Железодефицитные состояния при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей у беременных: современный взгляд на старые проблемы / Н.А. Якунина, В.Л. Тютюнник, Р.С.-Э. Докуева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т.10, № 4. С.51-57.
6. Современные принципы лечения родильниц с железодефицитной анемией / Н.А. Якунина, Н.В. Дубровина, А.А. Балушкина // Русский медицинский журнал. 2011. Т.19, № 20. С. 1249-1252.
7. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике / Е.Н. Коноводова, Р.С.-Э. Докуева, Н.А. Якунина // Русский медицинский журнал. 2011. Т.19, № 20. С. 1228-1231.
8. Эффективность терапии латентного дефицита железа у беременных / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, В.Л. Тютюнник, Н.А. Якунина, А.А.
Подымова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011.
Т.10, № 5. С. 26-30.
9. Препарат эритропоэтина пролонгированного действия в лечении железодефицитной анемии тяжелой степени у беременных / В.Л. Тютюнник, Е.М. Шифман, Н.А. Якунина, Р.С-Э. Докуева, Т.Э. Карапетян // Материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2012. С. 102103.
10. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных с хроническим пиелонефритом / Н.А. Якунина, В.Л Тютюнник, Е.Н. Коноводова // Врач. 2012. №8. С. 68-71.
11. Латентный дефицит железа у беременных / Е.Н. Коноводова, В.А.
Бурлев, В.Л. Тютюнник, Н.А. Якунина // Российский вестник акушерагинеколога. 2012. Т.12, № 2. С. 41-46.