Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК: 616.31-089:616-092
МУБАРАКОВА ЛАРИСА НУРВАХИТОВНА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
14.00.21 Ц Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Казань - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Фаизов Тафкиль Такиевич
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Амиров Наиль Хабибуллович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Хитров Венедикт Юрьевич
ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава
доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится ___ _____________2008 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Росздрава (420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49).
С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань, ул. Бутлерова, д. 49б).
Автореферат разослан _____ ________________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова
Актуальность проблемы.
Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, остаются наиболее актуальными для современной стоматологии (Неделько Н.А. с соавт., 2001; Шаргородский А.Г., 2001; Бондаренко Н.А. с соавт., 2002;Тер-Асатуров Г.П., 2005; Робустова Т.Г., 2006). Это обусловлено тем, что больные с данной патологией составляют 40-50% среди всех пациентов в специализированных челюстно-лицевых стационарах (Шаргородский А.Г., 1997, 2001; Губин М.А. с соавт., 2002; Робустова Т.Г., 2006; Marjore K.J., 1994).
Несмотря на достигнутые успехи медицинской практики, лечение острого и хронического остеомиелита остается сложным и недостаточно эффективным. При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения, в том числе с многократным проведением хирургических вмешательств (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). Это обусловлено тем, что в последние два десятилетия выявилась отчётливая тенденция неуклонного роста атипично текущих и хронических одонтогенных воспалительных заболеваний в том числе остеомиелита челюсти, характеризующихся гипергической воспалительной реакцией (Фомичев Е.В., 1999; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004; Елисеев В.В., 2005).
Последние 15 лет увеличилось как число травм лицевого черепа, так и частота воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, которая, по мнению различных исследователей, достигает от 36% до 41%, а травматического остеомиелита до 80% (Чистов В.Б. с соавт., 1991; Зуев В.П. с соавт., 1998; Семенов В.В. с соавт., 1999; Соловьев М.М. с соавт., 2001; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Ковцур В.А. с соавт., 2004; Черкесов И.В., 2005; Лепилин А.В. с соавт., 2007; Szentirmai A. et al, 2000; Erol B., 2004).
Одним из направлений в хирургической стоматологии, способствующим решению данной проблемы, является разработка и внедрение в клиническую практику новых более эффективных методов диагностики и прогнозирования ранних проявлений воспалительных заболеваний особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время назрела необходимость поиска неинвазивных методов для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний.
При лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области главным является комплексная терапия, состоящая из адекватного оперативного вмешательства и противовоспалительного лечения. Вместе с тем далеко не всегда классические схемы лечения обеспечивают положительные результаты, нередко развиваются осложнения, хроническое течение. Большое значение в успехе лечения имеет состояние неспецифической резистентности организма и иммунитета (Ушаков Р.В., 1992; Царёв В.Н., 1993; Шулаков В.В., 2004; Митронин А.В., 2004; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006).
Констатация вторичной иммунной недостаточности при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области уже не является дискуссионной темой и подтверждается многочисленными литературными данными (Воложин А.И. с соавт., 1996, 1998; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Гербова Т.В. с соавт., 2002; Цымбалов О.В. с соавт., 2002; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Удальцова с соавт., 2006; Робустова Т.Г., 2006). В то же время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при данной патологии строго индивидуален и существенно варьирует у различных пациентов (Царёв В.Н., 1993; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004).
Стратегическим фактором в иммунологических реакциях при развитии и регрессе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит витаминам и иммунным препаратам. Витамины создают стимуляцию неспецифических защитных реакций организма, а иммунные препараты опосредовано являются иммунокорректорами, активно влияющими на иммунную систему, катализируя и регулируя биохимические процессы (Караулов с соавт., 2002). Вместе с тем в хирургической стоматологии применение витаминов недостаточно изучено и назрела необходимость разработки новых программ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений травм челюстей с включением витаминных комплексов и иммунных препаратов.
Вместе с тем в современной медицине витамины в поливитаминных комплексах при лечении заболеваний применяют эмпирически без учета синергизма их действия (Машковский М.Д., 2002; Лифляндский В.Г., 2006). Также нет данных по антиоксидантному действию большинства иммуностимулирующих препаратов. Исходя из этого, актуальным является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения различных гнойно-воспалительных заболеваний с дифференцированным включением поливитаминных комплексов с учетом их синергизма.
При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области происходят резкие изменения тканевого обмена, которые при наличии гиповитаминозного фона и вторичной иммунной недостаточности часто определяет хронизацию воспалительного процесса, отсутствие его регресса при общепринятых методах терапии (Воложин А.И. с соавт., 1996; Робустова Т.Г., 2006). Для диагностики, тактики лечения, прогноза заболевания определяющим является антиоксидантное действие иммуностимулирующих препаратов. Это определяет необходимость разработки способа прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминных комплексов, что даст обоснование для дифференцированной схемы их назначения и улучшит результаты комплексного лечения.
Исходя из этого, настоящая работа посвящена разработке новых, более эффективных методов диагностики с использованием неинвазивных исследований ротовой жидкости и новой стратегии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с включением методов иммуностимуляции и иммунокоррекции.
Цель исследования: Разработать новые методы диагностики и дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области по результатам неинвазивных исследований макро- и микроэлементов ротовой жидкости, обосновать и внедрить в клиническую практику программу комплексного лечения с коррекцией неспецифической резистентности и иммунитета.
Задачи исследования:
1. Определить общие закономерности, частоты распространенности и особенности клинических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений перелома нижней челюсти у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г.
2. Разработать алгоритм ранней диагностики гнойных заболеваний челюстно-лицевой области на основании неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементного состава ротовой жидкости и концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn и их соотношений, и обосновать их роль в дифференциальной диагностике.
3. Установить наличие корреляции между показателями периферической крови и данными неинвазивных методов определения концентраций макро- и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости при различных клинических формах и течениях одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм нижней челюсти.
4. Обосновать и внедрить в клиническую практику диагностические и прогностические критерии для каждого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области, позволяющие обосновать стратегию лечения.
5. Разработать и предложить для комплексного лечения гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующие поливитаминные комплексы Винибис, Компливит, Поливит с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты Иммунал, Димефосфон.
6. Дать оценку воздействия на костную ткань физической иммунокоррекции методом ультрафиолетового облучения крови при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного флегмоной.
Научная новизна работы.
- На современном этапе впервые проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения, установлены новые тенденции при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный метод исследования ротовой жидкости и дана дифференцированная оценка её составляющих при различных проявлениях гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, позволяющая улучшить диагностику и обосновать дифференциальную диагностику патологических процессов.
- Впервые предложен алгоритм исследований спектральными методами в ротовой жидкости концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и их соотношений как метод диагностики и прогнозирования при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
- Впервые получены новые сведения о закономерностях изменения соотношений концентраций данных элементов в ротовой жидкости в зависимости от характера деструктивных изменений в костной ткани челюстей.
- Впервые предложен принципиально новый способ дифференциальной диагностики одонтогенных аденофлегмоны и остеофлегмоны по концентрации кальция и стронция, и соотношения Ca/Sr в ротовой жидкости (патент РФ №2230327).
- Впервые предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ №2221252).
- Впервые предложен способ оценки клинического течения острого одонтогенного гнойного периостита и неосложненного течения острого одонтогенного остеомиелита челюсти; тяжелого течения острого остеомиелита челюсти, осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной; одонтогенной аденофлегмоны; осложнении переломов нижней челюсти - нагноении костной раны, в том числе с развитием флегмоны, хронического травматического остеомиелита, в том числе с его осложнением флегмоной, по диагностическим критериям концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка в ротовой жидкости.
- Впервые предложена формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах (патент РФ №2276368).
- Впервые предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминного комплекса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (патент РФ №2276368).
- Впервые дано патогенетическое обоснование лечебного действия иммунокорригирующего препарата Винибис на регресс гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (патент РФ №2232029, №2232008, №2232025, №2210368).
- Разработана новая стратегия комплексного лечения при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, способствующая регрессу воспаления и ранней регенерации кости (патент РФ №2276368).
Практическая значимость работы.
Установлены новые данные по частоте, распространенности у жителей г. Казани и особенностям клинических проявлений острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.
Разработаны и предложены для применения в клинической практике новые неинвазивные методы диагностики и прогнозирования по показателям ротовой жидкости и концентрации в ней фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка, позволяющие оценить динамику и клиническое течение при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, имеющие теоретическое и практическое значение.
Разработаны и внедрены в практику новые способы лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний - одонтогенных аденофлегмоны, острого одонтогенного остеомиелита, в том числе осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной.
Разработана и внедрена в практику формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах, а также предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Определена эффективность действия на очаг воспаления различных иммуностимулирующих методов лечения с включением поливитаминных комплексов Винибис, Компливит, Поливит с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты Иммунал, Димефосфон при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Изменилась частота и клиническая картина острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у жителей в г. Казани.
2. Показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости являются отражением обменных процессов в организме и иммунитета.
3. При гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области существуют общие клинико-патогенетические закономерности изменения макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, в том числе соотношений в ней концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn, позволяющие проводить диагностику и дифференциальную диагностику и оценивать эффективность иммуностимуляции и коррекции иммунитета при воспалении.
4. Применение в комплексном лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующих поливитаминных комплексов Винибис, Компливит, Поливит и иммунологических препаратов Иммунал, Димефосфон способствует регрессу воспалительного процесса.
5. Критерием эффективности витаминов с учетом их синергизма при лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области является соотношение количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2 и ионы Н+, ОН, к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы, что позволяет прогнозировать антиоксидантное действие поливитаминного комплекса.
6. Использование в комплексном лечении остеофлегмоны ультрафиолетового облучения крови способствует купированию деструкции костной ткани в очаге воспаления.
Личное участие соискателя в разработке проблемы. Клинические исследования предложенных схем диагностики, дифференциальной диагностики и лечения проведены автором лично у 162 пациентов острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями и 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ БСМП г. Казани. Был проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения гнойных процессов челюстно-лицевой области у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 годы. При данных видах патологии разработан неинвазивный метод диагностики по показателям макро- и микроэлементов ротовой жидкости и определен алгоритм исследований методами атомно-абсорбционной и атомно-эмиссионной спектроскопии. Установлен коэффициент синергизма витаминов в поливитаминном комплексе и предложен метод прогнозирования их антиоксидантного действия. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании Проблемной комиссии Хирургическая стоматология и обезболивание Межведомственного научного совета по стоматологии РАМН и МЗ РФ (Москва, 2005); Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии в г. Санкт-Петербурге (1999г.); XV Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Эдинбург, Великобритания, 2000); IХ Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине (Казань, 2004); XVI Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Мюнстер, Германия, 2002); Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии (Москва, 2004); XVII Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Тур, Франция, 2004); Общероссийской конференции Амбулаторная стоматологическая хирургия (Краснодар, 2002); Междисциплинарной конференции с международным участием Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека (НБИТТ-21) (Петрозаводск, 2002); VII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); IХ Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине (Казань, 2004); Междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогикаЕ) конференции с международным участием (НБИТ-21) (Петрозаводск, 2004); V Международной конференции молодых ученых и студентов: Естественные науки. Стоматология (Самара, 2004); Конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (С.-Петербург, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии (С.-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции Стоматология сегодня и завтра (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии Актуальные проблемы современной стоматологии (Ижевск, 2005); XVIII Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Барселона, Испания, 2006); юбилейной конференции с международным участием, посвященной 60-летию профессора В.В. Афанасьева: Заболевания и повреждения слюнных желез (Москва, 2006).
Внедрение результатов исследования. Используемые в работе методы внедрены в научно-исследовательскую работу в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Казань, на кафедре челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, в ГОУ ВПО Казанский государственный университет имени В.И. Ульянова-Ленина, в отделении нейрохирургии НИЦТ ВТО г. Казань, в базовом отделении челюстно-лицевой хирургии КОБ станции Казань, Региональной аналитической лаборатории Татарского геологоразведочного управления ОАО Татнефть, на стоматологическом факультете ГОУ ВПО Башгосмедуниверситета Росздрава РФ, в стоматологической клинике ГОУ ВПО Башгосмедуниверситета Росздрава РФ.
Получено 9 патентов РФ на изобретения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 9 патентов РФ на изобретение (№2129865, №2132068, №2232029, №2232008, №2232025, №2221252, №2230327, №2210378, №2276368).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 6 приложений. В диссертации 28 таблиц и 77 рисунков. Библиографический указатель содержит 286 источников (200 отечественных и 86 иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
Всего обследовано 247 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в возрасте от 18 до 68 лет. Из них с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями - 162 человека: острый одонтогенный гнойный периостит - 26 человек; острый одонтогенный остеомиелит - 33 человека; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, - 20 человек; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной, - 59 человек; одонтогенная аденофлегмона - 24 человека.
Было проведено обследование 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти: перелом нижней челюсти - 13 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны - 25 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной - 22 человека; травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной - 25 человек.
В качестве контроля исследовали 23 здоровых человека в возрасте от 20 до 27 лет.
Проводили общеклиническое исследование крови, в том числе с использованием гематологического анализатора AVL, с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, тромбоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) и лейкоцитарной формулы. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определение которого проводили по упрощенной формуле, предложенной В.К. Островским с соавт, 1983.
Забор биологической пробы ротовой жидкости проводился через 2-3 часа после завтрака (10-11 часов утра) в хорошо освещенном помещении. Перед сбором, обследуемые, в течение 5 мин, тщательно прополаскивали рот бидистиллированной водой в количестве 50 мл, а затем 2-3 раза сплевывали в раковину. После чего в течение 10-15 мин способом сплевывания собирали ротовую жидкость в сухие чистые полиэтиленовые пробирки в количестве 2,0 мл для атомно-абсорбционной спектроскопии и 20 мл - для атомно-эмиссионной спектроскопии. При этом обследуемые сидели, дышали через нос, не разговаривали и не курили.
Атомно-абсорбционную спектроскопию проводили на спектрометре AAS-30 с графитовым атомизатором ЕА-3 фирмы "Carl-Zeiss-Yena" (Германия). Ротовая жидкость отбиралась микропипеткой объемом 10 - 20 мкл и вводилась в кювету атомно-абсорбционного спектрометра. Регистрировался сигнал атомной абсорбции соответствующего элемента. Условия регистрации: спектрометр предварительно градуировался по растворам фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка с известной концентрацией. Результат выдавался сразу в единицах концентрации. Полное время анализа (от момента взятия пробы у пациента до получения результата анализа) по одному элементу составлял 2 минуты.
Атомно-эмиссионную спектроскопию с индуктивно-связанной плазмой на спектрометре Optima 2000DV PerkinElmer (США). Ротовая жидкость отбиралась у пациента в стерильный чисто вымытый флакон объемом около 20 мл. Спектрометр предварительно градуировался путем распыления в индуктивно связанную плазму образцов ротовой жидкости с известными добавками определяемых элементов в виде водных растворов солей. Спектрометр регистрировал интенсивность спектральных линий элементов, возбуждаемых в плазме за счет высокой температуры. Интенсивность пропорциональна концентрации элемента в распыляемом растворе. Затем распыляли исследуемые пробы. Результат анализа выдавался в единицах концентрации. Полное время регистрации одного элемента составляло 5-10 секунд.
У здоровых людей (контрольная группа) в ротовой жидкости провели сравнительный анализ концентрации (мкг/мл) фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и соотношения P/Ca, Ca/Si Ca/Sr Zn/Sr методом атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Было обнаружено отсутствие статистически значимых различий между показателями концентраций исследуемых элементов в зависимости от метода проводимого анализа. Это указывает на факт лабораторного согласия при определении элементного спектра биологических проб с использованием методов атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Это позволяет считать, что исследование элементного состава биологических проб ротовой жидкости с применением обоих методов может быть использовано для решения поставленных задач.
В целях исследования фармакологической модуляции неспецифической резистентности и иммунной реактивности организма у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области провели сравнительный анализ лечебного действия на очаг воспаления следующих методов иммуностимулирующего и иммунокорригирующего лечения:
1) Синтетический комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами Поливит. Режим дозирования: по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5-7 дней.
2) Комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами растительного происхождения Компливит. Режим дозирования: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5-7 дней.
3) Модулятор иммунной системы растительного происхождения Иммунал. Режим дозирования: по 1 таблетке, содержащей 80 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной, 3 раза в день в течение 7 дней; или по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости.
4) Синтетический модулятор иммунной системы Димефосфон. Режим дозирования: 15% водный раствор по 1 мл разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят струйно внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней; или же препарат принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды.
5) Физический метод иммунокоррекции - экстракорпоральное ультрафиолетовое облучения крови, которое осуществлялось с использованием аппарата МД73-М Изольда в количестве от 2 до 3 процедур. Облучение крови проводили в режиме без фильтра на длине волны 254 нм дважды при эксфузии и возврате со скоростью 12-18 мл/мин и дозой облучения крови 1-3 мл на 1 кг веса тела больного. В качестве сосудистого доступа использовали промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti). Экстракорпоральный контур моделировался из кюветы и системы для переливания крови однократного применения. Для стабилизации аутокрови в качестве антикоагулянта использовали раствор, содержащий 50,0 мл физиологического раствора и 5000 ед. гепарина.
6) Комплексный иммунокорригирующий препарат растительного и животного происхождения, изготовленного из перги, Винибис. Нижегородское областное фармацевтическое управление опубликовало 21.01.1998г. (В аптеках города и области №15 от 21.04.98г.) сообщение о внесении в Государственный реестр этого препарата. Кроме того, получено Регистрационное удостоверение Р№000410/01-2001 от 28.05.2001 на лекарственное средство Винибис. Режим дозирования: при остром одонтогенном гнойном периостите - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным абсцессом - применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая 3 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной - применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая, 3 раза в день в течение 5 дней. При одонтогенной аденофлегмоне - применяли суточную дозу 3,25г, что соответствовало 5 таблеткам по 0,65г каждая, по 1 таблетке 5 раз в день в течение 5 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны, - применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 7 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной, - применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней. При хроническом травматическом остеомиелите, осложненным флегмоной, - применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней.
Статистическую обработку результатов исследования провели с помощью методов вариационной статистики (Вахитов Ш.М., 1988; Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Определяли среднюю арифметическую величину (М) и её ошибку (m). Оценка достоверности различий сравниваемых средних (относительных величин) проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для малых выборок. Измерение связи осуществляли с вычислением коэффициента корреляции (r) Пирсона, а его достоверность определялась при малом числе наблюдений по Л.С. Каминскому. Все цифровые результаты исследования обработаны с использованием универсальной инструментальной среды для обработки таблиц (Excel 7.0 для Windows).
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Среди обследованных пациентов с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями мужчин (59%) было больше, чем женщин (41%). Наибольшее число заболевших составили пациенты в возрасте 35-44 лет (30%), а всего в возрасте 21-40 лет составили 74%. Пациентов в возрасте 45 и старше было меньше (26%). На ранних сроках от начала заболевания (2-3 и 4-5 сутки) госпитализировано 74% больных, на поздних (6-7 сутки) - 17%, на очень поздних сроках (8-14 сутки) - 9%.
У жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 1996 по 2005 г.г. при всех видах патологии наблюдалось значительное (p<0,001) преобладание изолированных флегмон в области 1-го клетчаточного пространства по сравнению с другими. Данная локализация составила при одонтогенной флегмоне - 0,160,020/000, одонтогенной остеофлегмоне - 0,820,050/000, одонтогенной аденофлегмоне - 0,1040,0090/000, переломе нижней челюсти с нагноением костной раны и осложненной флегмоной - 0,140,020/000, травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 0,130,010/000. В то же время достоверно более значительное преобладание флегмон в области 2-х относительно локализации в области 3-х клетчаточных пространств наблюдалось только при остеофлегмоне - 0,110,020/000 по сравнению с 0,050,0090/000; при нагноении костной раны, осложненной флегмоной, - 0,0230,0060/000 и 0,0030,0010/000. Данная закономерность распространенности гнойного процесса не была обнаружена (p>0,05) при одонтогенной флегмоне, при которой число пациентов составило для флегмон 2-х локализаций - 0,020,0070/000, а для 3-х - 0,020,0040/000; при одонтогенной аденофлегмоне, соответственно при поражении 2-х областей - 0,010,0030/000, а при 3-х - 0,0080,0040/000; и при травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 0,020,0080/000 и 0,0040,0030/000.
Нами установлено значительное изменение картины воспалительных заболеваний лица, шеи, челюстей. На современном этапе у пациентов преобладает гипергический тип воспалительной реакции, на долю которого приходилось (72%); значительно меньшее число пациентов протекает при нормергическом типе (16,5%) и гиперергическом типе (11,5%) течения. Это согласуется с установленными изменениями иммунитета и обменных процессов, отмеченное рядом авторов (Фомичев Е.В., 1999, Тарасенко С.В, 2002). Причем, как указывает Е.В. Фомичев, 1999, наиболее часто атипичное течение на фоне гипергии наблюдается при флегмонах локализующихся в одной из областей лица и шеи.
Установлено снижение уровня заболеваемости жителей г. Казани в период с 2001 по 2005 г.г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г.г. при одонтогенной остеофлегмоне для локализации в области 2-х клетчаточных пространств с 0,170,010/000 до 0,060,020/000 (p<0,05) и 3-х - с 0,080,0030/000 до 0,020,0040/000 (p<0,001).
При анализе распространенности одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 1996 по 2000 г.г. и с 2001 по 2005 г.г. было выявлено значительное увеличение (p<0,05) числа больных с острым одонтогенным периоститом - с 0,70,010/000 до 1,00,040/000, одонтогенным абсцессом - с 0,230,010/000 до 0,320,020/000, и снижение с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной, - с 1,190,080/000 до 0,820,070/000. В то же время без достоверно значимых изменений осталось число пациентов с одонтогенной флегмоной - 0,230,050/000 и 0,20,010/000, аденофлегмоной - 0,130,020/000 и 0,110,010/000, острым одонтогенным остеомиелитом - 1,370,20/000 и 1,450,170/000, в том числе при его осложнении абсцессом - 0,240,040/000 и 0,140,010/000. Преимущественной формой у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г. являлся острый одонтогенный остеомиелит челюстей - 1,410,120/000, в том числе осложненный флегмоной - 1,010,050/000; значительно реже наблюдались острая одонтогенная аденофлегмона - 0,120,010/000, острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, - 0,190,020/000 и одонтогенная флегмона - 0,210,020/000.
Таким образом, изменения в сторону уменьшения числа больных с тяжелыми формами одонтогенных воспалительных заболеваний соответствуют улучшению социального положения населения на современном этапе и совершенствованию медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. В то же время, установлено увеличение числа пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти и одонтогенным абсцессом. Нами отмечено изменение клинической симптоматики этих заболеваний, трудности их диагностики и дифференциальной диагностики.
При воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти среди обследованных пациентов мужчин было больше (86%), чем женщин (14%). Наибольшее число больных с травмой составили пациенты в возрасте 25-34 лет (30%), а всего в возрасте 18-44 лет было 86%. Пациентов в возрасте 45 и старше было меньше (14%).
При неосложненой травме нижней челюсти в ранние сроки (до 3 суток) поступили все пациенты - 100%. Пациенты с воспалительными осложнениями перелома нижней челюсти поступали в поздние сроки, когда травма осложнялась нагноением костной раны и околочелюстной флегмоной. Именно все пациенты поступили в сроки до 3-х недель. При этом наибольшее число пациентов поступали через 2-3 недели после травмы. При переломе нижней челюсти с развитием травматического остеомиелита, в том числе осложненного флегмоной, все пациенты поступили через 2 недели после травмы, когда наблюдалась картина хронического остеомиелита или причиной госпитализации было развитие околочелюстной флегмоны. Таким образом, основное число пациентов госпитализировалось в сроки более 29 суток от момента получения травмы. Нами отмечено, что поздняя обращаемость пациентов при травме и как следствие - запоздалая иммобилизация отломков челюстей, относятся к факторам риска развития воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.
Подводя итог травматизма костей лицевого черепа и непосредственно нижней челюсти нами отмечено, что у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 2001 по 2005 г.г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г.г. установлено уменьшение числа воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в виде нагноения костной раны, осложненной флегмоной, - с 0,220,020/000 до 0,110,030/000 (p<0,01) и травматического остеомиелита, осложненного флегмоной, - с 0,210,010/000 до 0,120,030/000 (p<0,05). При этом отсутствовали изменения в эти периоды числа пациентов с нагноением костной раны - 0,140,020/000 и 0,160,020/000 (p>0,05), и с травматическим остеомиелитом - 0,290,030/000 и 0,280,010/000 (p>0,05). Установлено значительное снижение уровня заболеваемости нагноением костной раны, осложненным флегмоной с локализацией в области 2-х клетчаточных пространств - с 0,040,0070/000 до 0,0060,0040/000 (p<0,05), и 3-х - с 0,0060,0020/000 до 0 (p<0,05). Исходя из этого, следует, что при травме значительно улучшилась, оказываемая медицинская помощь, и уменьшилось число воспалительных осложнений. Последние наблюдаются при позднем обращении пациентов, когда уже развились - нагноение костной раны, травматический остеомиелит, образовались гнойные очаги (абсцесс, флегмона) в околочелюстных мягких тканях. Это ёще раз подчеркивает важность ранней иммобилизации отломков челюстей и профилактику воспалительных осложнений.
Вместе с тем диагностика и дифференциальная диагностика различных одоногенных воспалительных заболевания, воспалительных осложнений переломов нижней челюсти остаётся трудной, особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время в хирургической стоматологии отсутствуют простые и неинвазивные методы лабораторной диагностики на ранних стадиях заболеваний и травм, позволяющие верифицировать воспалительные процессы, решать вопросы госпитализации и планировать лечение.
Разработка нами неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементов слюны показала большую перспективу их показателей для диагностики, дифференциальной диагностики и создания дифференцированных программ лечения воспалительных заболеваний и осложнений травмы в хирургической стоматологии. Данные спектрального метода можно получить в первые минуты поступления больного, как в поликлинику, так и в стационар. Нами установлена корреляция этих данных с общепринятыми исследованиями крови, которые мы получаем значительно позже в поликлинике и в стационаре.
В нашем исследовании получены достоверные данные по разным количественным и качественным показателям макро- и микроэлементов ротовой жидкости, позволяющие диагностировать раннее проявление некроза костной ткани, возможную распространенность гнойного процесса и верифицировать воспалительные одонтогенные заболевания и осложнения травмы.
Как указывают Зайчик В.Е. с соавт., 1994, остаются неясными причины изменений электролитного и микроэлементного состава смешанной слюны при пародонтопатиях. Согласно результатам, полученным Хамитовым Ф.С., 1985, исследования минерального обмена в слюне и крови больных хроническими остеомиелитами челюстей свидетельствуют, что показатели их изменений не соответствуют между собой и представлены в разных количественных соотношениях. При проведении нами исследований (патент РФ №2132068), было обнаружено, что при остеофлегмоне изменения в ротовой жидкости определялись поступлением ионов меди (Cu2+) и железа (Fe3+) из патологического очага. Кроме того, к предпосылкам проникновения элементов из патологического очага способствуют механизмы воспалительной реакции (Серов В.В. с соавт., 1995). В то же время, как отмечает Вайс С.И., с соавт., 1980, общая концентрация минеральных составных частей в слюне ниже, чем в плазме крови, то есть слюнные железы выделяют гипотоническую жидкость. Причем согласно данным Боровского Е.В. с соавт., 1991, в слюне кальция содержится в 2 раза меньше, а неорганического фосфата, наоборот, в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови. Как указывает Ю.А. Петрович с соавт., 2001, при воспалении и травме наблюдается высокая селективность выделения более 20 различных соединений и ионов из крови слюнными железами (гемато-саливарного барьера). Эти механизмы создают условия для диффузии макро- и микроэлементов в ротовую полость из интерстициальной жидкости в очаге воспаления. Следовательно, о состоянии воспаления и динамике лечения можно судить не только по состоянию крови, но и по макро- и микроэлементному составу ротовой жидкости. Этот вывод нашел подтверждение в проведенных нами исследованиях концентрации P, Ca, Si, Sr, Zn и соотношений P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr, Zn/Sr в ротовой жидкости.
Исследование концентрации кальция в ротовой жидкости показало, что в контроле она составила 52,162,19 мкг/мл и была такой же, как при абсцессе, при котором имеется ограниченный очаг воспаления. Однако по сравнению с другими исследуемыми нозологическими формами, для которых было характерно разлитое воспаление, в 1-ые сутки госпитализации она была значительно ниже. Достоверное увеличение кальция было особенно выражено при воспалении костной ткани, а именно: при остеомиелите - до 82,224,62 мкг/мл и при осложнении данной патологии флегмоной - до 91,012,1 мкг/мл; по сравнению с его содержанием у пациентов с периоститом - 61,63,96 мкг/мл и аденофлегмоной Ц 62,053,32 мкг/мл. Такая же закономерность была выявлена при хроническом травматическом остеомиелите с флегмоной, при котором его концентрация составила 84,753,64 мкг/мл, и была значительно выше по сравнению с нагноением костной раны (61,792,49 мкг/мл).
Таким образом, по концентрации кальция в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях травматического повреждения нижней челюсти можно оценивать состояние очага воспаления в костной ткани. Это позволяет дифференцировать периостит, абсцесс, аденофлегмону от остеомиелита, в том числе при его осложнении флегмоной, и нагноение костной раны от хронического травматического остеомиелита с флегмоной.
Концентрация кремния в 1-ые сутки госпитализации незначительно увеличивалась при периостите, остеомиелите, абсцессе, аденофлегмоне. В то же время, при остеофлегмоне его концентрация существенно повышалась до 0,95080,1447 мкг/мл по сравнению с контролем, в котором она составила 0,45620,0742 мкг/мл (p<0,01). Увеличение концентрации данного элемента в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях обусловлено поступлением кремния из соединительной и костной ткани. При остеофлегмоне данные структуры наиболее подвержены патологическому воздействию, что определяет высокое содержание кремния по сравнению с контролем, а также с показателями при других нозологических формах. Это позволяет использовать показатели такого исследования как диагностический критерий и обоснование для дифференциальной диагностики.
Такие же изменения по сравнению с контролем были обнаружены при переломе нижней челюсти - 0,96520,23 мкг/мл (p<0,05), что связано с адаптацией организма к травме. В то же время, ещё более выраженное увеличение кремния наблюдается при нагноении костной раны - 2,6550,2694 мкг/мл (p<0,001), что явилось следствием поступления данного элемента из соединительной и в том числе костной ткани в место первичного повреждения челюсти. Причем при нагноении костной раны, осложненного околочелюстной флегмоной, показатели кремния составили - 0,30550,0294 мкг/мл (p>0,05), при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, - 0,25660,0237 мкг/мл (p<0,05). Это показывает, что концентрация кремния была снижена при обоих патологических процессах относительно показателей контроля, что указывает на нарушение гемодинамики и функциональных нарушениях соединительной ткани при травме, которые снижаются до крайних цифр при развитии осложнений перелома нижней челюсти.
Следовательно, по анализу содержания кремния в ротовой жидкости можно судить о состоянии очага воспаления при остеофлегмоне, переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной. При исследовании нами данного элемента получена возможность дифференцировать остеофлегмону от периостита и остеомиелита челюсти, абсцесса, аденофлегмоны. Концентрация кремния в ротовой жидкости позволяет проводить диагностику и дифференциальный диагноз при переломе нижней челюсти, а также прогнозировать нагноение костной раны, травматический остеомиелит, в том числе осложненных околочюстной флегмоной.
Определенные корреляции получены нами при исследовании стронция в ротовой жидкости. Содержание стронция при поступлении пациентов при периостите составило - 0,03680,0049 мкг/мл; при остеомиелите - 0,11740,0149 мкг/мл; при остеофлегмоне - 0,03440,0027 мкг/мл; при аденофлегмоне - 0,23150,0409 мкг/мл. Вместе с тем как в контроле она составила 0,0210,0035 мкг/мл. Исключением оказалась группа пациентов с абсцессом (0,02420,0021 мкг/мл), при которых показатели стронция соответствовали таковым в контрольной группе.
Стронций преимущественно содержится в костной ткани. Причем его изменения в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях были аналогичны таковым для кальция. Таким образом, увеличение концентрации стронция связано с поступлением его из очага воспаления. Однако определялось достоверное увеличение концентрации данного элемента при остеомиелите по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной (p<0,001). Ёще более значительным было увеличение стронция при аденофлегмоне, (p<0,001), в том числе по сравнению с одонтогенным остеомиелитом (p<0,05). Это видимо закономерно, так как лимфатические узлы и костная ткань представляют органы иммуногенеза и именно при этих процессах они отражают иммунологическую недостаточность. Поэтому зависимость нозологической формы заболевания от концентрации стронция в ротовой жидкости является диагностическим и прогностическим признаком одонтогенного воспалительного процесса.
Вместе с тем было выявлено отсутствие зависимости нозологической формы воспалительных осложнений перелома нижней челюсти от содержания в ней стронция, в том числе по отношению данного элемента к кальцию.
Таким образом, концентрация стронция в ротовой жидкости позволяет судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику только при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях, а именно между остеомиелитом и аденофлегмоной, между остеомиелитом, аденофлегмоной и периоститом, абсцессом, остеофлегмоной.
Анализ содержания фосфора в ротовой жидкости не позволяет достоверно судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Так же как и исследование соотношения P/Ca в ротовой жидкости пациентов с периоститом, абсцессом, аденофлегмоной, у которых при поступлении отсутствовали изменения этих показателей по сравнению с контролем (3,470,23). Это свидетельствует о том, что костная ткань не вовлечена в воспалительный процесс и характерно для изменений при периостите и аденофлегмоне. Такой же результат соотношения P/Ca при остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, вызван наличием отграничения очага воспаления, что препятствует свободной диффузии элементов в ротовую жидкость (патент РФ №2221252).
В то же время, у пациентов с остеомиелитом соотношения P/Ca составило - 2,330,09, а с остеофлегмоной 2,040,06, что было значительно ниже по сравнению, как с контролем и показателями при периостите челюсти, абсцессе, аденофлегмоне (p<0,001). Снижение соотношения P/Ca свидетельствует об увеличении концентрации кальция в ротовой жидкости вследствие воспаления костной ткани.
Подобные изменения наблюдались при воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Значительное снижение соотношения Р/Са, из-за увеличения концентрации кальция, были обнаружены при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, до 2,180,16 по сравнению, как с контролем (p<0,001), так и показателями при переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, или при её осложнении флегмоной (p<0,01).
Таким образом, соотношение Р/Са при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области позволяет как оценивать состояние очага воспаления, так и дифференцировать остеомиелит от периостита, абсцесса, аденофлегмоны, а также хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной от перелома с нагноением костной раны и образования флегмоны в мягких тканях.
Важные диагностические и прогностические критерии нами установлены при исследовании в ротовой жидкости кремния и его соотношения с кальцием. Так при периостите (190,5227,17) и аденофлегмоне (171,4130,07) у пациентов в 1-ые сутки госпитализации наблюдалось незначительное повышение соотношения Ca/Si относительно контроля (142,3514,63), в отличие от пациентов с абсцессом, у которых данные показатели соответствовали контролю. В то же время этот показатель значительно увеличивался при одонтогенном остеомиелите и составил соответственно - 203,0324,01, а при его осложнении флегмоной - 192,423,03 (p<0,05). Это явилось следствием значительного и достоверного увеличения выхода из кости кальция, при умеренном увеличении кремния, поступающего из очага воспаления в ротовую жидкость.
У пациентов с переломом нижней челюсти наоборот наблюдалось незначительное снижение соотношения Ca/Si до 105,8320,97 по сравнению с контролем (p>0,05). В отличие от группы пациентов с переломом нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, у которой данное соотношение было существенно ниже - до 29,973,4, как относительно контроля (p<0,001), так и по сравнению с переломом и нагноением костной раны, осложненного флегмоной (p<0,001) и при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной (p<0,001). Это явилось следствием увеличения концентрации кремния в ротовой жидкости. Однако данное соотношение наоборот значительно увеличивалось при нагноении костной раны, осложненной флегмоной, - 264,7322,01 и при хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, - 388,5635,15, по сравнению с контролем, переломом и нагноением костной раны (p<0,001). Такое снижение концентрации кремния на фоне увеличения содержания кальция свидетельствует о воспалении кости и выходе кальция в полость рта. Причем, в случае развития хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной, данные изменения были более существенны по сравнению с нагноением костной раны, осложненной флегмоной (p<0,01). Этот факт отражает не только воспалительный процесс в кости, но и отсутствие демаркации, когда гной распространяется в прилежащие мягкие ткани и развивается флегмона. Тяжелая клиническая картина воспалительного заболевания коррелирует с показателями содержания кальция и кремния и их соотношений в ротовой жидкости.
Следовательно, метод определения соотношения Ca/Si в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях можно использовать для диагностики и дифференциальной диагностики между абсцессом и остеомиелитом, в том числе при его осложнении флегмоной. Оно позволяет верифицировать перелом и его осложнения - нагноение костной раны, и при развитии флегмоны, хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной; а также нагноение костной раны с развитием околочелюстной флегмоны от хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной. Таким образом, соотношение Ca/Si является важным диагностическим и прогностическим критерием нозологических форм одонтогенного воспаления и осложнений травмы челюсти.
Как отражение сложных обменных процессов в организме и очаге воспаления, иммунной реактивности, её недостаточности или дисбаланса свидетельствует содержание кальция и стронция в ротовой жидкости и их соотношения. Незначительное снижение в ротовой жидкости соотношения Ca/Sr при поступлении наблюдалось у пациентов с периоститом (2488305), абсцессом (2417209) и остеофлегмоной (3755298) по сравнению с контролем (4214965) (p>0,05). При остеомиелите данное соотношение было существенно ниже (1149150), как относительно контроля, так и по сравнению с абсцессом и остеофлегмоной (p<0,001). Наиболее значительно изменялась соотношения Са/Sr у пациентов с аденофлегмоной (46060). Среднее значение этого показателя было меньше относительно всех исследуемых нозологических форм одонтогенных воспалительных заболеваний (p<0,01), из-за значительного увеличения концентрации стронция в ротовой жидкости (патент РФ №2230327).
При всех воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти нами в ротовой жидкости существенных изменений соотношения Ca/Sr не установлено. Но, при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях соотношение Ca/Sr в ротовой жидкости позволяло дифференцировать периостит, абсцесс, остеофлегмону от остеомиелита, аденофлегмоны. Иначе говоря, соотношение Ca/Sr четко ориентирует нас на диагностику ограниченных форм гнойного воспаления и дает критерии для обоснования диагноза, когда поражается костная ткань челюсти и лимфатическая система лица и шеи, то есть органов иммунитета.
При поступлении больных исследование концентрации цинка в ротовой жидкости не позволяло достоверно судить о характере и форме воспалительного процесса и проводить дифференциальную диагностику при всех исследуемых нозологических формах. Но было обнаружено снижение соотношения Zn/Sr при периостите (12,71,82), абсцессе (13,521,36) и остеофлегмоне (13,371,57). Однако оно было незначительным относительно показателей контроля (19,073,75). Значительное снижение данного соотношения нами отмечено только при остеомиелите - (3,510,52) (p<0,01) и аденофлегмоне - (1,920,27) (p<0,001). При этом в случае развития аденофлегмоны снижение этих показателей были более существенны, в том числе и по сравнению с остеомиелитом челюсти (p<0,05).
При всех воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти нами в ротовой жидкости существенных изменений соотношения Zn/Sr не установлено.
Следовательно, определение соотношения Zn/Sr в ротовой жидкости при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях можно использовать для дифференциальной диагностики между периоститом, абсцессом, остеофлегмоной и остеомиелитом, аденофлегмоной, а также для оценки отграниченного или распространенного гнойного очага, поражении иммунных органов - лимфатической системы и костного мозга.
В динамике изменений при различных видах воспалительных заболеваний определяется идентичность соотношений Ca/Sr и Zn/Sr. Следовательно, данные показатели в большей степени зависят от изменений содержания стронция, чем кальция или цинка.
Таким образом, изменения концентрации Ca, Si, Sr и соотношения P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr и Zn/Sr является индивидуальным для каждой нозологической формы острых одонтогенных воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти, и зависят от структуры тканей, вовлеченных в патологический процесс и их роли в иммуногенезе.
Сравнивая достоверные показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости с анализом общеклинического исследования крови нами установлено, что гемограмма отражала преимущественно степень эндогенной интоксикации организма, но не несла информации о характере и тканевой специфичности очага воспаления в отличие от показателей макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, которые имели объективные критерии содержания Ca, Si, Sr, P, Zn и их соотношений, определяющих тканевую локализацию воспаления и его характер - ограниченный или распространенный.
Проведенная нами сравнительная оценка показателей макро- и микроэлементов ротовой жидкости с общепринятыми данными клинического исследования крови показала корреляцию между ними и достоверным отражением клинических особенностей воспалительных заболеваний. Вместе с тем показатели гемограммы, лейкоцитограммы, СОЭ и ЛИИ были не всегда так информативны, особенно при тяжелых формах воспалительных заболеваний, как показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости.
Сравнительная оценка показателей ротовой жидкости и клинического анализа крови установила, что при остром одонтогенном периостите челюсти имеется достоверная обратная связь r=-0,464 (p<0,05) между концентрацией кальция в ротовой жидкости и количеством моноцитов в периферической крови. Известно, что моноциты относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров, которые в тканях дифференцируются в органо- и тканеспецифические макрофаги (Назаренко Г.И. с соавт., 2000). При этом клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление лимфоидных клеток и макрофагов (Караулов А.А., 2002), что наблюдается при хроническом периодонтите. В то же время, как указывают L.A. Sewon et al, 1995, концентрация кальция увеличивается в слюне при периодонтитах, которые в 95-99% случаях являются причиной одонтогенного воспалительного заболевания (Бажанов Н.Н. с соавт., 1997).
Таким образом, зависимость между концентрацией кальция в ротовой жидкости и количеством моноцитов в периферической крови при остром одонтогенном гнойном периостите указывает на возможность определения элементного состава ротовой жидкости для оценки состояния очага воспаления и иммунитета организма.
При остром одонтогенном остеомиелите обнаружена достоверная обратная (p<0,05) связь между концентрацией цинка и количеством лейкоцитов r=-0,393, и сегментоядерными нейтрофилами r=-0,366, а также достоверная прямая связь r=0,362 (p<0,05) между цинком в ротовой жидкости и количеством лимфоцитов в периферической крови. Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза (Назаренко Г.И. с соавт., 2000). При этом цинк способствует нормальному функционированию иммунореактивных систем, а его дефицит сопровождается значительным уменьшением массы лимфоидных органов, особенно тимуса (Суркина И.Д. с соавт., 1982).
Кроме того, при остром одонтогенном остеомиелите установлена достоверная прямая связь r=0,381 (p<0,05) между концентрацией кальция и количеством палочкоядерных нейтрофилов. Известно, что при данной патологии в ротовой жидкости увеличивается содержание элементов, которые преимущественно содержатся в костной ткани (патент на изобретение №2132068). Причем, кальций является основным структурным элементом костей скелета и зубов человека: 99% кальция содержится в костной и хрящевой ткани (Бабков А.В. с соавт., 1985).
Следовательно, наличие связи между концентрацией кальция и цинка в ротовой жидкости и показателями лейкоцитограммы позволяет использовать данный метод для оценки состояния, как очага воспаления, так и иммунной недостаточности организма при остром одонтогенном остеомиелите.
При остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, установлена достоверная прямая связь между концентрацией в ротовой жидкости стронция и количеством эозинофилов в периферической крови r=0,682 (p<0,01), между содержанием фосфора и лимфоцитами r=0,581 (p<0,01), между кальцием и лимфоцитами r=0,615 (p<0,01). Достоверная обратная связь обнаружена между соотношением Ca/Sr и эозинофилами r=-0,573 (p<0,01), между фосфором и количеством лейкоцитов r=-0,477 (p<0,05) и сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами r=-0,536 (p<0,02), между кальцием и сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами r=-0,638 (p<0,01) и ЛИИ r=-0,498 (p<0,05).
Известно, что стронций является остеотропным элементом, он избирательно накапливается в костях человека и конкурирует с кальцием за включение в кристаллическую решетку оксиапатита кости (Бабков А.В. с соавт., 1985). Кроме того, примерно 85% от всего фосфора в организме находится в костях, большая часть остального количества - внутри клеток и только 1% - во внеклеточной жидкости (Назаренко Г.И. с соавт., 2000). Таким образом, основное количество концентрации фосфора, кальция и стронция приходится на костную ткань, которая также вовлекается в процесс при остеомиелите, осложненным абсцессом. При этом эозинофилы являются клетками, фагоцитирующими комплексы антиген-антитело, а лимфоциты - главным клеточным элементом иммунной системы (Назаренко Г.И. с соавт., 2000). Кроме того, давно известна связь развития гнойной инфекции мягких тканей с группами крови, которая определяется антигенной структурой эритроцита (Караулов А.А., 2002).
Следовательно, показатели концентрации фосфора, стронция, кальция, цинка в ротовой жидкости и гемограмму следует использовать при остром одонтогенном остеомиелите, осложненным абсцессом, для оценки очага воспаления и суждения об иммунитете.
При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной, выявлена достоверная обратная связь между сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами и показателями стронция r=-0,358 (p<0,01); между количеством эозинофилов и кальцием r=-0,301 (p<0,05).
Достоверная прямая связь определяется между сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами и соотношением Ca/Sr r=0,363 (p<0,01) и Zn/Sr r=0,319 (p<0,05); между количеством эозинофилов и соотношением P/Ca r=0,338 (p<0,02). Кроме того, такая же связь определяется между эритроцитами и соотношением Ca/Sr r=0,308 (p<0,05) и Zn/Sr r=0,274 (p<0,05).
При остеофлегмоне прослеживается связь между концентрацией элементов в ротовой жидкости и гемограммой и лейкоцитограммой как при остром одонтогенном остеомиелите, и при его осложнении абсцессом, так как при данных заболеваниях главный фокус воспаления находится в костной ткани. В то же время нами была обнаружена достоверная обратная связь между концентрацией кремния и СОЭ r=-0,298 (p<0,05).
СОЭ служит достоверным признаком наличия в организме инфекции (Назаренко Г.И. с соавт., 2000), а кремний играет важную защитную роль: облегчает удаление с мочой метаболитов, чужеродных и токсических веществ, служит барьером, задерживающим развитие дегенеративных процессов, интенсифицирует обмен коллагена. Обмен кремния и кальция тесно связан между собой. С возрастом в соединительной ткани содержание кремния уменьшается, а кальция возрастает (Борисенкова Р.В., 1979). Следовательно, обратная зависимость увеличения СОЭ при уменьшении кремния взаимосвязана с разлитым характером воспалительного процесса при остеофлегмоне.
Таким образом, связь между концентрацией фосфорам, стронция, кальция, цинка, кремния и гемограммой и лейкоцитограммой позволяет использовать их показатели при остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной, для оценки распространенного очага воспаления и иммунной реактивности организма.
При одонтогенной аденофлегмоне установлена достоверная обратная связь между концентрацией цинка в ротовой жидкости и показателем СОЭ r=-0,494 (p<0,02), а также между кремнием и гемоглобином r=-0,495 (p<0,02). Прямая достоверная связь обнаружена между содержанием кремния и ЛИИ r=0,543 (p<0,01).
Главная функция гемоглобина состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции кислотно-основного состояния (Назаренко Г.И.с соавт., 2000). Гемоглобин содержится в эритроцитах, а их антигенная структура определяет группу крови (Караулов А.А., 2002).
Таким образом, связь между цинком и СОЭ, между кремнием и гемоглобином и ЛИИ при отсутствии связи между элементами, преимущественно содержащимися в костной ткани, указывает на различные механизмы развития остеофлегмоны и аденофлегмоны. В то же время, наличие зависимости между кремнием и гемоглобином и ЛИИ указывает на то, что данные две патологии являются разлитым воспалительным процессом.
Следовательно, связь между концентрациями цинка, кремния и гемограммой позволяет использовать определение элементного состава ротовой жидкости не только для оценки локализации очага воспаления, но и иммунной недостаточности организма при одонтогенной аденофлегмоне.
При переломе нижней челюсти обнаружена прямая достоверная связь между соотношением Ca/Si и количеством лейкоцитов r=0,584 (p<0,05), и палочкоядерными нейтрофилами r=0,624 (p<0,05), и СОЭ r=0,613 (p<0,05), и ЛИИ r=0,602 (p<0,05). Вместе с тем обратная достоверная связь установлена между соотношением Ca/Si и количеством лимфоцитов r=-0,596 (p<0,05), последнее также указывает на изменение иммунной реактивности.
В то же время при переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, выявлена прямая достоверная связь между соотношением Ca/Si в ротовой жидкости и количеством эозинофилов в периферической крови r=0,620 (p<0,01), а также между концентрацией стронция в ротовой жидкости и СОЭ r=0,423 (p<0,05).
Соединения кремния необходимы для нормального развития и функционирования эпителиальных тканей. Кремний способствует биосинтезу коллагена и образованию костной ткани. Установлено, что при переломах костей количество кремния в области перелома возрастает почти в 50 раз. Кроме того, обмен кремния и кальция тесно связаны между собой (Борисенкова Р.В., 1979), а стронций конкурирует с кальцием за включение в кристаллическую решетку оксиапатита кости (Бабков А.В. с соавт., 1985).
Следовательно, наличие выраженной связи между концентрацией кремния, кальция, стронция и гемограммой и СОЭ указывает на возможность использования этих показателей для оценки состояния фрагментов перелома при неосложненном течении травмы нижней челюсти, и при его осложнении нагноением костной раны. Эта связь между макро- и микроэлементами и показателями крови также указывает на изменение иммунитета.
При переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны и флегмоной, установлена прямая достоверная связь между содержанием стронция в ротовой жидкости и количеством как лейкоцитов r=0,424 (p<0,05), так и эозинофилов r=0,614 (p<0,01) в периферической крови, а также между концентрацией фосфора и СОЭ r=0,520 (p<0,02). Достоверная обратная связь обнаружена между концентрацией кальция и количеством палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов r=-0,424 (p<0,05), а также между соотношением Ca/Sr и эозинофилами r=-0,440 (p<0,05).
Следовательно, наличие большего количества связей между элементами, содержащимися в костной ткани, и лейкоцитограммой при данном виде патологии, в отличие только перелома нижней челюсти с нагноением костной раны, указывает на разлитой характер воспаления.
Таким образом, связь между концентрациями фосфора, кальция, цинка, стронция, кремния и гемограммы позволяет использовать определение элементного состава ротовой жидкости не только для оценки состояния очага воспаления, но и позволяет судить о состоянии иммунной реактивности организма при нагноении костной раны, осложненной флегмоной.
При хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, выявлена достоверная обратная связь между кремнием и моноцитами r=-0,425 (p<0,05) и СОЭ r=-0,431 (p<0,05). Достоверная прямая связь установлена между цинком и палочкоядерными нейтрофильными лейкоцитами r=0,516 (p<0,02), между соотношением Ca/Si и количеством моноцитов r=0,456 (p<0,05) и СОЭ r=0,610 (p<0,01), а также между кремнием и ЛИИ r=0,430 (p<0,05).
Прослеживается связь между концентрацией элементов в ротовой жидкости и гемограммой и лейкоцитограммой при хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной. Эти изменения идентичны таковым при осложненном течении одонтогенного остеомиелита, что ещё раз подтверждает вовлечение в воспалительный процесс костной ткани.
Следовательно, связь между концентрацией фосфора, стронция, кальция, цинка, кремния и гемограммой и лейкоцитограммой позволяет использовать данный метод при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, для оценки очага воспаления и иммунной реактивности организма.
Установлено наличие корреляции между гемограммой периферической крови и концентрацией P, Ca, Si, Sr, Zn, а также соотношением P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr, Zn/Sr в ротовой жидкости. Это указывает на выраженную достоверную связь иммунной реактивности организма и элементным составом ротовой жидкости, зависящим от состояния патологического очага воспаления. Это было подтверждено сравнительным анализом элементного состава ротовой жидкости в зависимости от вида проводимого иммуностимулирующего лечения.
Вместе с тем результат анализа общеклинического исследования крови показал, что гемограмма отражала преимущественно степень эндогенной интоксикации организма, обусловленную его иммунологической реактивностью, но не несла информации о характере и тканевой специфичности очага воспаления. А неинвазивное исследование макро- и микроэлементов в ротовой жидкости давало объективную оценку характера воспалительного процесса, и вместе с клинической картиной отражало избирательную локализацию гнойного процесса в тканях челюстно-лицевой области.
Нами разработаны новые программы лечения различных одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений переломов челюстей с использованием доступных, простых по ведению и патогенетически обоснованных лекарственных средств. Само развитие одонтогенного воспалительного процесса и осложнений переломов нижней челюсти, как правило, связано с нарушениями неспецифической резистентности организма и иммунной реактивности. Большое значение в стратегии лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области имеют витамины A, С, группы B и иммунные препараты, эффективность использования которых подробно изучена (Робустова Т.Г., 2006). Включение нами в комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области никотиновой кислоты (витамин PP) успешно корректировало нарушенный тканевой обмен (патент РФ №2129865). Вместе с тем отсутствуют исследования результативности включения в терапию при данных видах патологии поливитаминных комплексов
Комплексное лечение всех наблюдаемых нами 247 пациентов состояло из активного хирургического вмешательства с санацией гнойной раны до полного регресса воспалительного очага. Наряду с общепринятыми методами лечения, включающими антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, с первого дня выше указанное лечение дополнялось дифференцированным по дозам и продолжительности назначением комплекса поливитаминов и иммунных препаратов. Обоснованием для иммуностимулирующего и иммунокорригирующего лечения были - клиническая картина болезни и нозологическая форма воспаления, показатели содержания в ротовой жидкости макро- и микроэлементов и их соотношений, которые подтверждали диагноз и дифференциальный диагноз. Эффективность проводимого лечения оценивали по клинической картине, показателям исследования крови и данным концентрации макро- и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости.
При комплексном лечении без использования иммуностимулирующих препаратов острого одонтогенного гнойного периостита челюсти на 5-7 сутки увеличивается концентрация кальция до 77,567,04 мкг/мл, а стронция - до 0,03740,007 мкг/мл по сравнению с контролем (p<0,05) и нормализуется при клиническом выздоровлении (p>0,05), а соотношения Са/Sr не изменяется (p>0,05). Включение в комплексное лечение препарата Компливит повышало эффективность лечения и вело к регрессу воспалительных явлений. Установлено, что именно включение препарата Компливит предотвращало увеличение концентрации кальция и стронция, что регистрировалось отсутствием изменений при исследовании элементного состава ротовой жидкости в динамике лечения. Включение препарата Поливит в комплексное лечение периостита привело к уменьшению соотношения Ca/Sr на 7-10 сутки (при выписке) до 1296433 по сравнению с контролем (p<0,05) из-за незначительного увеличения концентрации стронция до 0,06850,0218 мкг/мл (p>0,05) при отсутствии изменений в концентрации кальция - 53,324,15 мкг/мл (p>0,05). При включении в комплексное лечение препарата Винибис характерные изменения были обнаружены для соотношения Ca/Sr и Zn/Sr. Установлено увеличение концентрации стронция до 0,13740,0334 мкг/мл (p<0,05) и уменьшение соотношения Ca/Sr при поступлении с 2532446 до 792373 (p<0,05) при выздоровлении, а соотношение Zn/Sr - с 14,882,64 до 3,551,0 (p<0,01).
Средний койко-день у пациентов, которым проводилось лечение без использования поливитаминных препаратов, составил - 9,00,96. При включении в него Поливит - 8,660,91 или Компливит - 9,50,56 статистически значимых изменений не произошло (p>0,05). В то же время, введение препарата Винибис привело к значительному снижению данного параметра до 5,830,54 (p<0,05), что позволило повысить эффективность комплексного лечения до 38,334,67%.
Таким образом, выведение стронция из костной ткани способствует более раннему выздоровлению при периостите, как пациентов с традиционным лечением, так и с включением в данное лечение препаратов Винибис и Поливит. Менее эффективным по сравнению с этими препаратами оказался витаминный комплекс Компливит, при применении которого сроки заболевания и выздоровления увеличивались (рис. 1).
| Рис. 1. Соотношение кальций/стронций в биологической пробе ротовой жидкости пациентов с острым одонтогенным гнойным периоститом в динамике выздоровления. |
При лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти без использования иммуностимулирующих препаратов установлено нарастание остеопороза костной ткани в динамике лечения, что выражалось в увеличении концентрации макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, которые преимущественно содержатся в костной ткани. Отмечено на 10-14 сутки увеличение по сравнению с контролем концентрации фосфора - 245,1528,23 мкг/мл (p<0,05), кальция - 87,511,1 мкг/мл (p<0,05) и стронция - 0,07880,0154 мкг/мл (p<0,05). Их изменения привели к восстановлению соотношения Р/Са при выписке до 3,050,52 (p>0,05), по сравнению с более низкими его значениями на 5-7 сутки лечения 2,560,13 (p<0,05), и снижению соотношения Zn/Sr до 4,911,47 (p<0,05) и Ca/Sr до 1401328 (p<0,05). Средний койко-день составил 10,40,87.
При включении в комплексное лечение препарата Винибис, увеличения концентрации фосфора в динамике лечения не происходило, а содержание кальция, наоборот, уже на 5-7 день значительно снижалась с 83,159,92 мкг/мл (p<0,05) до 60,434,24 мкг/мл (p>0,05). При этом высокая концентрация стронция сохранялась вплоть до выписки пациента - 0,08460,028 (p<0,05). В динамике выздоровления соотношения Ca/Sr не изменялось и оставалось на низком уровне (p<0,05). Средний койко-день составил 8,10,87, что позволило повысить эффективность комплексного лечения до 22,18,4%.
При включении в комплексное лечение препаратов Поливит или Компливит изменения в ротовой жидкости в динамике выздоровления были одинаковыми. Они также как при использовании препарата Винибис, способствовали купированию остеопороза, что выражалось в отсутствии изменений концентрации фосфора (p>0,05). Однако концентрация кальция в ротовой жидкости снижалась медленнее у пациентов в данных группах по сравнению с контролем и на 10 сутки с применением препарата Поливит она составила 72,5216,2 мкг/мл (p>0,05), а с применением препарата Компливит - 74,224,03 мкг/мл (p<0,05). Причем концентрация стронция с применением Компливит при выписке оставалась незначительно повышенной (0,07070,0269 мкг/мл; p>0,05), что выражалось в снижении соотношения Zn/Sr (4,111,04; p<0,05). Это свидетельствовало, что данный препарат также как и Винибис способствовал выведению стронция из костной ткани. В то же время концентрация стронция и соотношение Zn/Sr при использовании Поливита оставались стабильными. Средний койко-день при остром остеомиелите с включением в комплексное лечение препарата Поливит составил 9,280,71, а Компливит - 9,00,93.
Значит, применение поливитаминных комплексов при остром одонтогенном остеомиелите способствует купированию остеопороза, а препараты Винибис и Компливит - выведению стронция из костной ткани. Таким образом, клиническая картина острого остеомиелита при включении в комплексное лечение витаминных комплексов характеризуется отграничением костной деструкции и более раннему купированию воспалительного процесса. Нами отмечено коррелирование клинической симптоматики и регресса воспалительных явлений с выше отмеченными изменениями макро- и микроэлементов в ротовой жидкости. Эти показатели являлись не только диагностическими и прогностическими, но позволяли судить об эффективности проводимой терапии (рис. 2, 3).
| Рис. 2. Изменение концентрации кальция (мкг/мл) в ротовой жидкости при остром одонтогенном остеомиелите в зависимости от вида проводимого лечения. | |
| Рис. 3. Динамика изменения содержания фосфора (мкг/мл) в биологической пробе ротовой жидкости при остром одонтогенном остеомиелите. |
Установлено, что при остром одонтогенном остеомиелите челюстей, осложненном абсцессом в околочелюстных мягких тканях, у всех пациентов независимо от вида проводимого комплексного лечения изменения со стороны концентрация кальция, фосфора, кремния и цинка при поступлении и при выписке относительно контроля были незначительными. В то же время, также у всех пациентов при выписке наблюдалось достоверное увеличение стронция в ротовой жидкости по сравнению с контролем, что привело к значительному снижению соотношений Ca/Sr и Zn/Sr. У больных, которым проводилось комплексное лечение без использования иммуностимулирующих препаратов, концентрация стронция составила при выписке 0,08460,0146 мкг/мл, а соотношение Ca/Sr - 1088280 и Zn/Sr - 5,241,64. При включении препарата Винибис содержание стронция было равно 0,05820,0107 мкг/мл, а соотношение Ca/Sr - 987253 и Zn/Sr - 4,931,13. При использовании препарата Поливит концентрация стронция составила 0,04070,0073 мкг/мл, а значение соотношений Ca/Sr - 1339243 и Zn/Sr - 7,063,79. Препарат Компливит, при включении его в комплексное лечение, приводил к таким же изменениям содержания стронция - 0,06330,0192 мкг/мл, и соотношений Ca/Sr - 1146114 и Zn/Sr - 7,273,4.
Клинически отмеченное нами образование гнойного очага в виде абсцесса отражало выход экссудата из костной ткани, что уменьшало воспалительные изменения непосредственно в губчатой кости челюсти. Поэтому концентрация макро- и микроэлементов в ротовой жидкости не претерпевала значительных изменений, а положительная динамика болезни сочеталась с увеличением стронция в ротовой жидкости и снижении соотношения Ca/Sr. Применение в комплексном лечении поливитаминных комплексов способствовало как регрессу воспалительного процесса в кости, так и стабильным результатам макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, кроме стронция. При этом наблюдалось незначительное уменьшение (p>0,5) среднего койко-дня. В то же время включение в комплексное лечение препарата Винибис привело к увеличению эффективности терапии по сравнению с препаратами Поливит и Компливит до 13,527,7%.
Таким образом, при остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, при включении в комплексное лечение поливитаминного комплекса Винибис, имеющего дополнительное свойства, характерные для антиоксидантов, определяется более выраженное замещение стронция в костной ткани, по сравнению с препаратами Компливит и Поливит (рис.4).
| Рис. 4. Соотношение кальций/стронций в биологической пробе ротовой жидкости пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным абсцессом. |
При лечении острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, без использования иммуностимулирующих препаратов концентрация кальция в ротовой жидкости пациентов в динамике лечения оставалась высокой и составила при поступлении 86,715,48 мкг/мл (p<0,001), а на 10-14 сутки - 79,424,89 мкг/мл (p<0,001). Эти изменения сопровождались уменьшением соотношения Р/Са по отношению к контролю, которое сохранялось также до 10-14 суток и составило 2,360,2 (p<0,01). У пациентов, в комплексное лечение которых был введен препарат Поливит высокая концентрация кальция в ротовой жидкости сохранялась на 5-7 сутки (87,625,7 мкг/мл; p<0,001) и снижалась на 10-13 сутки (61,724,68 мкг/мл; p>0,05), приближаясь к значениям в контроле. Такая же закономерность была обнаружена при включении в лечение препарата Компливит - с 89,194,31 мкг/мл (p<0,01) до 62,825,79 мкг/мл (p>0,05), и препарата Иммунал - с 59,72,77 мкг/мл (p<0,05) до 56,313,37 мкг/мл (p>0,05). Средний койко-день составил у пациентов, получавших Поливит - 13,01,13, Компливит - 14,60,68, Иммунал - 13,281,26, что не превышало значений комплексного лечения без использования иммуностимуляции при данной патологии - 15,61,2 (p>0,05).
У пациентов с остеофлегмоной, которым в комплексное лечение был включен препарат Винибис, концентрация кальция уже на 5-7 сутки существенно уменьшалась с 90,933,89 мкг/мл (p<0,001) до 54,361,95 мкг/мл (p>0,05), что сопровождалось увеличением соотношения Р/Са с 2,160,16 (p<0,001) до 3,250,15 (p>0,05). Средний койко-день составил 11,530,49 (p<0,01), что было значительно ниже по сравнению с пациентами, у которых отсутствовало иммуностимулирующее лечение. Это позволило повысить эффективность комплексного лечения до 26,083,18% (патент РФ №2232029).
Следовательно, применение в комплексном лечении острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, предложенных методов иммуностимулирующего лечения, способствует купированию резорбции костной ткани по сравнению с традиционной терапией. В то же время, применение препарата Винибис ведет к купированию патологического процесса на более ранних сроках, в отличие от использования препаратов Поливит, Компливит, Иммунал (рис. 5).
| Рис. 5. Изменение содержания кальция (мкг/мл) в биологической пробе ротовой жидкости пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной, в динамике выздоровления |
При одонтогенной аденофлегмоне течение заболевания отличалось гипергической воспалительной реакцией, протекало медленно и вяло. При исследовании макро- и микроэлементов ротовой жидкости установлено увеличение концентрации кальция в 1-ые сутки госпитализации по сравнению с контролем. Причем на 7 сутки концентрация данного элемента у всех пациентов независимо от вида проводимого лечения уменьшалась и достигала медианных значений контрольной группы (p>0,05).
При одонтогенной аденофлегмоне было обнаружено значительное увеличение концентрации стронция в ротовой жидкости в 1-ые сутки госпитализации (p<0,01). Это изменение сопровождалось значительным снижением соотношений Ca/Sr и Zn/Sr (p<0,001). У пациентов, которым проводилось лечение без использования иммуностимулирующих препаратов, данные изменения сохранялись вплоть до 10 суток, и составили для стронция 0,25760,1096 мкг/мл (p<0,01), а для соотношения Ca/Sr - 35188 (p<0,01) по сравнению с показателями у здоровых лиц. При включении в комплексное лечение препарата Винибис отмечалось более раннее рассасывание инфильтрата, и наступала регенерация раны после вскрытия гнойного очага. Одновременно отмечено значительное снижение на 7-9 сутки концентрации стронция с 0,31720,0868 до 0,05010,0073 мкг/мл (p<0,05). Однако концентрация стронция оставалась значительно выше значений, чем у лиц в контроле (p<0,01). Такая же закономерность была выявлена для соотношения Ca/Sr, которое значительно увеличивалось с 31976 до 1377297 (p<0,05), но при этом также не достигало значений в контроле (p<0,05) (патент РФ №2210378). У пациентов, в комплексное лечение которых были включены препараты Поливит и Компливит наблюдалась подобная динамика в изменении концентрации стронция и соотношения Ca/Sr. Причем, в отличие от препарата Винибис, достоверные статистически значимые изменения при поступлении и на 10-13 сутки не наблюдались (p>0,05).
Средний койко-день при комплексном лечении без использования иммуностимулирующих препаратов составил 13,872,19, и имел такое же значение как при включении в него Поливит - 13,751,31 (p>0,05). Использование препарата Компливит привело к уменьшению данного показателя до 11,51,84 (p>0,05). Вместе с тем при применении препарата Винибис он снижался более существенно и составил 9,50,5 (p<0,05), что позволило повысить эффективность комплексного лечения до 31,653,59%.
Таким образом, включение в комплексное лечение однтогенной аденофлегмоны препаратов Поливит и Компливит приводит к снижению концентрации стронция в ротовой жидкости. При этом использование препарата Винибис способствует более значительному снижению данного элемента и увеличению соотношения Ca/Sr в динамике лечения (рис. 6).
| Рис. 6. Изменение соотношения кальций/стронций в биологической пробе ротовой жидкости пациентов с одонтогенной аденофлегмоной в динамике выздоровления |
При лечении без использования иммуностимулирующих препаратов перелома нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, сохранялось низкое значение соотношения Ca/Si и на 5-7 сутки составило 56,913,35 (p<0,01), при этом оно повышалось до 100,7924,53 (p>0,05) на 10 сутки, приближаясь к значениям в контроле. Однако данная динамика на 10 сутки наблюдалась из-за сохраняющейся высокой концентрации кремния, которая составила 0,87220,1553 мкг/мл (p<0,05), на фоне увеличения концентрации кальция до 66,224,83 мкг/мл (p<0,05) по сравнению с контролем. Кроме того, наблюдалось снижение соотношения Ca/Sr до 1118243 (p<0,05) и Zn/Sr до 7,722,11 (p<0,05) из-за увеличения концентрации стронция. Таким образом, увеличение элементов в ротовой жидкости, преимущественно содержащихся в костной ткани, указывает на развитии гнойного процесса между фрагментами перелома и перифокальные реактивные изменения фрагментов отломков нижней челюсти на 10 сутки лечения. Подобная динамика изменений наблюдалась при включении в комплексное лечение препарата Поливит, Компливит или Димефосфон. При применении препарата Поливит, низкое значение соотношения Ca/Si - с 62,6225,74 (p<0,05) на 7 сутки, увеличилось до 129,574,27 (p>0,05) на 10-14 сутки, достигая значений в контроле; при включении препарата Димефосфон - с 66,5122,64 (p<0,05) на 5-6 сутки, повышалось до 103,828,15 (p>0,05) на 10 сутки; при использовании в лечении препарата Компливит - с 60,8919,54 (p<0,01) на 5-6 сутки и поднималось до 129,6217,98 (p>0,05) на 10-12 сутки. Однако, в отличие от лечения без использования этих поливитаминных комплексов и иммунокорректоров, данные изменения происходили из-за значительного снижения концентрации кремния. Они приближались к значениям контроля только на 10-14 сутки. Содержание данного элемента снизилось при применении Поливит до 0,93430,4385 мкг/мл (p>0,05), при включении в комплексное лечение препарата Компливит до 0,45050,0569 мкг/мл (p>0,05), и в случае использования в лечении Димефосфон до 0,77420,289 мкг/мл (p>0,05). Причем, в данных группах статистически значимых изменений концентрации кальция в динамике выздоровления не было обнаружено. Таким образом, отсутствие изменений в концентрации кальция на фоне снижения концентрации кремния в динамике выздоровления и образования костной мозоли, указывает на отсутствие вовлечения в воспалительный процесс костной ткани - концевых фрагментов отломков нижней челюсти на 10 сутки после госпитализации. Включение в комплексное лечение препарата Винибис, сопровождалось увеличением соотношения Ca/Si из-за снижения концентрации кремния на фоне отсутствия изменений в содержании кальция. Однако приближение к значениям в контроле происходило на более ранних сроках. Отмечено, что после удаления зуба из линии перелома, иммобилизации отломков и включение в комплексное лечение препарата Винибис увеличивалось соотношение Ca/Si до 134,8110,27 (p>0,05), при снижении концентрации кремния до 0,39670,0575 мкг/мл (p>0,05) на 5-7 сутки лечения.
В динамике лечения нагноения костной раны у всех пациентов с переломом нижней челюсти происходило увеличение содержания цинка по сравнению с контролем. Концентрация данного элемента составила на 10-14 сутки при лечении без использования иммуностимулирующих препаратов - 0,4361 0,0619 мкг/мл (p<0,05), при включении в него препарат Винибис - 0,40160,0553 мкг/мл (p<0,05), или Поливит - 0,41330,0079 мкг/мл (p<0,05), или Компливит - 0,41420,0858 (p>0,05) мкг/мл, или Димефосфон - 0,405900355 (p<0,05). При этом у пациентов, которым в комплексное лечение был включен препарат Винибис, данное увеличение наблюдалось раньше (на 5-7 сутки) и составило 0,35620,0147 мкг/мл (p<0,01). Известно, что цинк необходим для нормального деления растущих клеток (Сигуля Е.Е., 1986; Barceloux Dg., 1999), он также участвует в процессе образования костей (Лифляндский В.Г., 2006). Следовательно, его увеличение является адаптацией к травме, способствующей заживлению костной ткани.
Вместе с тем у больных с традиционным лечением перелома нижней челюсти средний койко-день составил 12,461,18. В случае использования в комплексном лечении препарата Винибис повышается эффективность комплексного лечения (24,252,01%), койко-день значительно снижается до - 12,82,03 (p>0,05). При традиционном лечении перелома нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, также как при включении в него препарата Компливит, койко-день незначительно увеличивался до 16,883,02 (p>0,05) и 16,02,34 (p>0,05) соответственно. В то же время использование препаратов Поливит или Димефосфон, приводило к значительному увеличению данного показателя до 19,332,66 (p<0,05) и 18,751,03 (p<0,01) по сравнению с неосложненным течением перелома нижней челюсти.
Итак, при переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, препараты Поливит, Компливит, Димефосфон способствуют купированию воспаления в месте первичного повреждения и усиливают процесс регенерации костной ткани в патологическом очаге. Включение в комплексное лечение препарата Винибис позволяет достигнуть этого на более ранних сроках (патент РФ №2232008) (рис. 7).
| Рис. 7. Динамика изменения соотношения кальций/кремний в биологической пробе ротовой жидкости пациентов при травматическом переломе нижней челюсти, осложненном нагноением костной раны. |
Перелом нижней челюсти, осложненный нагноением костной раны и развитием околочелюстной флегмоны, характеризуется высокой концентрацией кальция и низким содержанием кремния в ротовой жидкости. При лечении этих больных без использования иммуностимулирующих препаратов наблюдалось высокое значение соотношения Ca/Si по сравнению с контролем, и оно сохранялось вплоть до 10-14 суток, составляя 298,3371,25 (p<0,05). Данные изменения явились следствием выхода кальция из кости и высокой концентрацией его в ротовой жидкости - 70,55,42 мкг/мл (p<0,01). В то же время низкое содержание кремния в динамике лечения у пациентов увеличивалось до 0,82880,6014 мкг/мл (p>0,05), приближаясь к значениям в контроле. Таким образом, остающаяся высокая концентрация кальция на фоне нормализации показателей кремния указывает на замедленное купирование резорбции кости на месте первичного её повреждения. Включение в комплексное лечение одного из препаратов как Поливит, Компливит или Димефосфон сопровождалось на 10-14 сутки снижением соотношения Ca/Si до значений контроля. Это происходило из-за нормализации показателей концентрации кальция и кремния в ротовой жидкости, что указывает на сохранении этих элементов в кости и купирование резорбции её в месте повреждения. При включении в лечение препарата Поливит данное соотношение снижалось с 242,3825,72 (p<0,01) на 7 сутки до 172,8634,16 (p>0,05) на 10-14 сутки. В случае использования препарата Компливит соотношение Ca/Si также снижалось с 246,9433,89 (p<0,05) на 7 сутки до 184,0246,25 на 10-14 сутки (p>0,05), а включение препарата Димефосфон - с 239,7418,16 на 7 сутки (p<0,05) до 130,312,59 (p>0,05) на 10-14 сутки. Вместе с тем у пациентов, которым в комплексное лечение был включен препарат Винибис, данное снижение до значений контроля наблюдалось на 7 сутки и составило 138,5412,23 (p>0,05).
Средний койко-день у пациентов, получавших Поливит или Димефосфон составил 14,252,17 и 16,63,38. Это было ниже значений, чем у больных с данной патологией, лечившихся без иммуностимулирующих средств - 17,662,23 (p>0,05), так и при добавлении к нему препарата Компливит - 18,51,19 (p>0,05). Использование Винибис приводило к ещё более значительному снижению данного показателя до 9,21,39 (p<0,05), что позволило повысить эффективность комплексного лечения до 48,047,87%.
Следовательно, при переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны и флегмоной, препараты Поливит, Компливит, Димефосфон способствуют более раннему прекращению резорбтивного процесса в месте повреждения кости. Среди витаминных комплексов и иммуностимулирующих препаратов, включенных в комплексное лечение, Винибис позволяет достигнуть этого на более ранних сроках (на 7 сутки) (рис. 8).
| Рис. 8. Изменение соотношения кальций /кремний в биологической пробе ротовой жидкости при травматическом переломе нижней челюсти, осложненном нагноением костной раны и флегмоной. |
В динамике выздоровления пациентов с хроническим травматическим остеомиелитом, осложненным флегмоной, высокое значение соотношения Ca/Si по сравнению с контролем сохранялось вплоть до 10-14 суток при лечении без использования иммуностимулирующих препаратов и составило 399,4898,71 (p<0,05), а также при включении в него препарата Компливит - 258,2630,12 (p<0,05). Данные изменения, как и в 1-ые сутки госпитализации, явились следствием высокой концентрации кальция: для лечения без применения иммуностимуляции - 79,457,33 мкг/мл (p<0,01), при применении препарата Компливит - 75,137,26 мкг/мл (p<0,01). В то же время содержание кремния в динамике лечения увеличивалось, приближаясь к значениям контроля, в первом случае до 0,30910,0774 мкг/мл (p>0,05), а во втором - до 0,29890,0315 (p>0,05). Таким образом, остающаяся высокой концентрация кальция на фоне нормализации показателей кремния указывает на замедленное купирование процесса резорбции костной ткани в очаге воспаления. При включении в комплексное лечение препаратов Поливит или Димефосфон, на 10-14 сутки происходит снижение соотношения Ca/Si до значений контроля, из-за нормализации показателей концентрации кальция и кремния в ротовой жидкости. В случае использования препарата Поливит соотношение Ca/Si снижалось с 308,9346,15 (p<0,05) на 5-6 сутки до 172,2431,44 (p>0,05) на 10-13 сутки, а для Димефосфон - с 223,8918,71 (p<0,05) на 5 сутки до 151,215,63 (p>0,05) на 10-14 сутки. Восстановление содержания кальция и кремния до значений контроля в динамике выздоровления при включении в комплексное лечение данных препаратов, указывает на купирование резорбтивного процесса в костной ткани к 10-14 суткам. При этом у пациентов, которым в лечение был включен препарат Винибис, данное снижение до значений контроля наблюдалось на более ранних сроках (7 сутки) и составило 137,9511,01 (p>0,05) (патент РФ №2232025).
Средний койко-день при лечении без иммуностимуляции составил 17,873,44. Это было незначительно выше (p>0,05) по сравнению с использованием в лечении препарата Винибис - 14,01,43, Поливит - 15,663,75 или Димефосфон - 17,03,21. Однако включение в лечение препарата Компливит существенно увеличивало данный показатель до 22,53,5, особенно относительно не осложненного течения перелома нижней челюсти (p<0,05). При этом наибольшее повышение эффективности комплексного лечения до 21,797,51% наблюдалось при включении в него препарата Винибис.
Таким образом, препараты Поливит, Димефосфон, Винибис способствуют прекращению резорбции костной ткани при хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, и уменьшают срок лечения. Наилучшие результаты по клиническим симптомам регресса воспалительного процесса и показателям макро- и микроэлементов в ротовой жидкости нами отмечены при использовании препарата Винибис (рис. 9).
| Рис. 9. Динамика изменения соотношения кальций/кремний в биологической пробе ротовой жидкости пациентов с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти, осложненным флегмоной. |
Итак, препарат Винибис сохраняет лечебное действие на очаг воспаления при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти в дозах, меньше 4г. При этом содержание в минимальной суточной лечебной дозе данного препарата (4г) большинства витаминов от 2 и более 1000 раз меньше минимальной лечебной дозы (табл. 2). Ранее было обнаружено, что антиоксиданты, оказывают выраженное действие и в сверхмалых дозах (Шамсиев Ф.Х., 2001; Бурлакова Е.Б. с соавт., 1998; Мальцева Е.Л. с соавт., 1998; Пальмина Н.П. с соавт., 1997).
Известно, что в отличие от других незаменимых пищевых веществ (незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот) витамины не служат пластическим материалом или источником энергии (Тутельян В.А. с соавт., 2002). Следовательно такие продукты как Н+, ОН, О2, образующиеся при преобразовании витамина в активный метаболит, кофермент или простетическую группу должны утилизироваться организмом чтобы избежать мутагенных последствий этих веществ. В то же время, согласно данным Смирнова М.И. с соавт., 1974, Тутельяна В.А. с соавт., 2002, Жирякова В.Г., 1971, Березова Т.Т. с соавт., 1983, Марри Р. с соавт., 1993, все витамины при этом преобразовании в организме можно разделить на две группы (табл. 1):
1-ая группа - витамины, нейтрализующие свободные радикалы О2 и ионы Н+, ОН. Это витамины А, ВС, Е, D, К.
2-ая группа - витамины, являющиеся источником свободных радикалов О2 и ионов Н+, ОН. Это витамины В1, В2, В6, С, РР, В5, Н, В12.
При этом, количество витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2 и ионов Н+, ОН, равно количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы, а их соотношение приближается в плазме крови к цифре л1. Такое соотношение двух групп было рассмотрено нами как коэффициент синергизма витаминов (КС):
КС=(А+ВС+Е+D+К)/(В1+В2+В6+С+РР+В3+ В12+Н)
Исходя из имеющихся литературных данных (Смирнов М.И. с соавт., 1974; Крепс Е.П., 1980; Тутельян В.А. с соавт., 2002), приведенных в таблице 2, было проведено исследование КС для содержания витаминов в плазме крови, пище и моче. Причем было обнаружено, что данный коэффициент существенно отличается по содержанию в пище и плазме крови. Так если при максимальном содержании витаминов в плазме крови он составил 1,14, то есть приближается к л1, то при минимальном содержании витаминов в крови он повышается до 2,1, что можно рассматривать как адаптацию антиоксидантной системы организма. При этом КС для суточной нормы содержания витаминов в пище составляет 0,3-0,4.
При исследовании КС в комплексном поливитаминном препарате Винибис было обнаружено, что значение КС составляет 15 (табл. 2), а это значит, что кроме иммунокорригирующего действия на очаг, оказываемому витаминами, он обладает свойствами характерными для антиоксидантов. При этом КС для поливитаминного комбинированного препарата Компливит равен 0,16, а для препарата Поливит он равен 0,3 (табл. 2), то есть данные препараты не обладают свойствами, характерными для антиоксидантов.
Таблица 1. Особенности преобразования витамина в активный метаболит, кофермент
или простетическую группу.
Витамин | Ионы | Кофермент, простетическая группа, активный метаболит | |
Витамины, нейтрализующие свободные радикалы О2 и ионы Н+ | |||
А | ретинол (витамин А-спирт) | О2 | ретиналь (витамин А-альдегид) |
D | эргокальциферол (D2), холекалициферол (D3) | О2 | 25-оксиэргокальциферол, 1,25-диоксихолекальциферол |
Е | -токоферол | О2 | -токохинон |
К | филлохинон (К1), менахинон (К2) | Н+ | гидрофиллохинон, гидроменахинон |
ВС | фолиевая кислота | Н+ | тетрагидрофолиевая кислота (ТГФК) |
Витамины, являющиеся источником ионов Н+, ОН | |||
В1 | тиамин | Н+ | пирофосфорный эфир тиамина |
В2 | рибофлавин | Н+ | флавинмононуклеотид (ФМН), флавинадениндинуклеотид (ФАД) |
РР | никотиновая кислота, никотинамид, ниацин | Н+ | никотинамидадениндинуклеотид (НАД+), никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ+) |
В3 | пантотеновая кислота | Н+ | кофермент А |
В6 | пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин | Н+ | пиридоксаль-5-фосфат |
В12 | кобаламин | Н+ | метилкобаламин (Со1+) |
С | аскорбиновая кислота | Н+ | дегидроакскорбиновая кислота (ДАК) |
Н | биотин | Н+, ОН | СО2~биотинфермент |
Таблица 2. Содержание витаминов в поливитаминных комплексах и в плазме крови,
а также их суточная потребность.
Витамин | Содержание в Винибис | Содержание в суточной дозе Поливит | Содержание в суточной дозе Компливит | Максимальная суточная потребность | Минимальная суточная потребность | Максимальное содержание витаминов в плазме крови | Минимальное содержание витаминов в плазме крови | ||||
| 1,3 г | 1,95 г | 2,6 г | 3,25 г | 4 г | |||||||
А | 222,33 мкг | 333,49 мкг | 444,64 мкг | 555,8 мкг | 667 мкг | 1,5 мг | 2,27 мг | 1500 мкг | 1500 мкг | 600 мкг/л | 150 мкг/л |
D | 21,2 мкг | 31,8 мкг | 42,4 мкг | 53 мкг | 64 мкг | 10 мкг | - | 15 мг | 12 мг | 40 мкг/л | 15 мкг/л |
Е | 1200 мкг | 1800 мкг | 2400 мкг | 3000 мкг | 3600 мкг | 27,2 мг | 20 мг | 30 мг | 20 мг | 19 мг/л | 9 мг/л |
К | (следы) | (следы) | (следы) | (следы) | (следы) | - | - | 15 мг | 10 мг | 3,2 мкг/л | 0,2 мкг/л |
ВС | 8 мкг | 12 мкг | 16 мкг | 20 мкг | 24 мкг | 0,4 мг | 0,2 мг | 200 мкг | 100 мкг | 20 мкг/л | 6 мкг/л |
В1 | 11 мкг | 16,5 мкг | 22 мкг | 27,5 мкг | 33 мкг | 1,5 мг | 2 мг | 2000 мкг | 1500 мкг | 90 мкг/л | 10 мкг/л |
В2 | 23,6 мкг | 35,4 мкг | 47,2 мкг | 59 мкг | 71 мкг | 1,7 мг | 2,54 мг | 4000 мкг | 2000 мкг | 37 мкг/л | 26 мкг/л |
РР | 5 мкг | 7,5 мкг | 10 мкг | 12,5 мкг | 15 мкг | 20 мг | 15 мг | 20 мг | 15 мг | 1,5 мг/л | 0,2 мг/л |
В3 | 25,2 мкг | 37,8 мкг | 50,4 мкг | 63 мкг | 76 мкг | 10 мг | 10 мг | 10 мг | 5000 мкг | 350 мкг/л | 60 мкг/л |
В6 | 7,2 мкг | 10,8 мкг | 14,4 мкг | 18 мкг | 22 мкг | 2 мг | 10 мг | 3000 мкг | 2000 мкг | 180 мкг/л | 10 мкг/л |
В12 | 1,6 мкг | 2,4 мкг | 3,2 мкг | 4 мкг | 5 мкг | 6 мкг | 25 мкг | 5 мкг | 2 мкг | 1,0 мкг/л | 0,15 мкг/л |
С | 23,2 мкг | 34,8 мкг | 46,4 мкг | 58 мкг | 70 мкг | 60 мг | 100 мг | 120 мг | 100 мг | 15 мг/л | 4 мг/л |
Н | 0,8 мкг | 1,2 мкг | 1,6 мкг | 2 мкг | 2,4 мкг | 30 мкг | - | 200 мкг | 150 мкг | 16 мкг/л | 9 мкг/л |
Кс* | 15 | 15 | 15 | 15 | 15 | 0,3 | 0,16 | 0,4 | 0,3 | 1,1449 | 2,1 |
Примечание: * - коэффициент синергизма витаминов.
Таким образом, при комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области программа назначения поливитаминных комплексов с учетом синергизма их действия, которая основывается на соотношении количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2 и ионы Н+, ОН, к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы, позволяет прогнозировать их антиоксидантное действие. Следовательно, дифференцированное назначение поливитаминных комплексов с учетом их антиоксидантного действия, а именно: при значении большем 1,14 прогнозируют антиоксидантное действие, а при значении меньшем 1,14 прогнозируют его отсутствие; что позволяет повысить эффективность комплексного лечения всех нозологических форм гнойных заболеваний челюстно-лицевой области. Данное положение позволило нам предложить способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминных комплексов с учетом их синергизма (патент РФ №2276368).
Известно, что ультрафиолетовое облучение крови - метод немедикаментозной иммуномодуляции, обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, стимулирующим и общеукрепляющим действием; активизирует клеточный и гуморальный иммунитет и факторы неспецифической резистентности (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997). Нами при лечении наиболее тяжелого воспалительного процесса - острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, в комплексное лечение включалось ультрафиолетовое облучение крови. В динамике лечения его результаты контролировались показателями макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, что позволяло судить об обменных процессах в организме и в местном очаге воспаления. Нами выявлены при применении в комплексном лечении пациентов УФОК снижение концентрации кальция с 91,187,38 мкг/мл при поступлении (p<0,01), до 56,145,94 мкг/мл (p>0,05) на 5-7 сутки, что значительно превышало показатели контроля. Это сопровождалось восстановлением соотношения Р/Са до уровня контроля - 3,350,17 (p>0,05) на таких же сроках наблюдения больных в стационаре. При включении УФОК на 5-7 сутки наблюдался регресс воспалительного процесса, исчезали симптомы интоксикации организма, регрессировал воспалительный инфильтрат в периосте челюсти и в мягких тканях. Средний койко-день у пациентов этой группы составил 13,01,13 (p>0,05), что было ниже по сравнению с пациентами, у которых отсутствовало иммуностимулирующее лечение с включением УФОК. Повышение эффективности комплексного лечения достигнуто до значений - 16,671,13%.
Следовательно, при лечении тяжелых форм одонтогенных гнойных заболеваний - острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, - следует назначать ультрафиолетовое облучение крови, как обеспечивающего купирование остеопороза костной ткани в очаге воспаления на ранних сроках (рис. 10).
| Рис. 10. Изменение содержания кальция (мкг/мл) в биологической пробе ротовой жидкости пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной, в динамике выздоровления. |
ВЫВОДЫ.
1. На современном этапе у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г. увеличилась частота, распространенность и изменилась клиническая картина одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний. Уменьшилось число больных с тяжелыми формами заболеваний. Преимущественной формой является острый остеомиелит челюсти, в том числе осложненный флегмоной; значительно реже наблюдается острый остеомиелит челюсти, осложненный абсцессом, одонтогенная флегмона и аденофлегмона.
- Увеличилось число больных с острым периоститом, одонтогенным абсцессом, и снизилась - заболеваемость острым остеомиелитом, осложненным флегмоной; в то же время число пациентов с острым остеомиелитом, в том числе при его осложнении абсцессом, одонтогенной флегмоной и аденофлегмоной остается без изменений. Увеличение числа острого периостита и одонтогенного абсцесса, отражает изменение клиники этих заболеваний и трудности их диагностики и дифференциальной диагностики.
- Уменьшилось число инфекционно-воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в виде нагноения костной раны и травматического остеомиелита, осложненных флегмоной. Остается стабильным число пациентов с неосложненным течением данных видов заболеваний.
2. Нами разработан алгоритм ранней диагностики гнойно-воспалительных заболеваний с использованием неинвазивных методов спектрального анализа ротовой жидкости и показателей концентраций в ней P, Ca, Si, Sr и Zn и их соотношений, которые отражают нарушения обменных процессов в организме и иммунную недостаточность (патент РФ №2230327, №2221252, №2232029, №2232008, №2232025, №2210378).
3. Клинические формы одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти коррелируют с показателями периферической крови и данными неинвазивных методов определения концентраций макро- и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости, что повышает эффективность диагностики и прогноза каждого процесса и определяет стратегию лечения.
4. Диагностическим критерием концентрации макро- и микроэлементов в ротовой жидкости является достоверное увеличение кальция при всех одонтогенных гнойных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, а также увеличение содержания стронция при остеомиелите и аденофлегмоне по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной. При остеофлегмоне и переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, значительно увеличивается количество кремния в ротовой жидкости и снижается при нагноении костной раны и хроническом травматическом остеомиелите осложненных флегмоной.
- Диагностическим и прогностическим показателем является соотношение P/Ca, которое значительно ниже при остром одонтогенном и травматическом остеомиелите челюсти, остеофлегмоне, в том числе осложненных флегмоной, по сравнению с периоститом челюсти, абсцессом, аденофлегмоной, переломом нижней челюсти с нагноением костной раны, и при её осложнении флегмоной. Соотношение Ca/Si увеличивается при одонтогенном, травматическом остеомиелите челюсти, нагноении костной раны, осложненных флегмоной, по сравнению с абсцессом, переломом челюсти только с нагноением костной раны, при которых оно значительно снижается. Соотношение Ca/Sr и Zn/Sr снижено при остеомиелите и аденофлегмоне по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной.
5. При комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области нами разработана и предложена программа назначения поливитаминных комплексов с учетом синергизма их действия, которая основывается на соотношении количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2 и ионы Н+, ОН, к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы (патент РФ №2276368).
- Дифференцированное назначение поливитаминных комплексов с учетом их антиоксидантного действия при значении большем 1,14 позволило повысить эффективность комплексного лечения всех нозологических форм гнойных заболеваний челюстно-лицевой области (патент РФ №2276368).
- Включение в комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области поливитаминных комплексов Винибис, Компливит, Поливит и иммунологических препаратов - Иммунал, Димефосфон позволяет повысить эффективность терапии от 13,527,7% до 48,047,87% (патент РФ №2232029, №2232008, №2232025, №2210378).
6. При лечении тяжелых форм одонтогенных гнойных заболеваний - острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, эффективно ультрафиолетовое облучение крови, обеспечивающего купирование остеопороза костной ткани в очаге воспаления.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Клиническая картина одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений травмы нижней челюсти должна подтверждаться исследованием показателей макро- и микроэлементов, которые удостоверяют диагноз заболевания, позволяют осуществлять дифференциальную диагностику, дают обоснование для выбора наиболее эффективного лечения.
2. Анализ содержания кальция в ротовой жидкости весьма информативен при проведении дифференциальной диагностики периостита (61,63,96 мкг/мл), абсцесса (51,551,96 мкг/мл), аденофлегмоны (62,053,32 мкг/мл) от остеомиелита (82,224,62 мкг/мл), остеофлегмоны (91,012,1 мкг/мл); перелома нижней челюсти и нагноения костной раны (61,792,49 мкг/мл) от хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной (84,753,64 мкг/мл).
3. Для дифференциальной диагностики следует использовать показатели концентрации кремния, которые при переломе нижней челюсти составляют - 0,96520,23 мкг/мл, в отличие от перелома с нагноением костной раны - 2,6550,2694 мкг/мл. Показатели кремния при переломе нижней челюсти с нагноением костной раны и развитием околочелюстной флегмоны (0,30550,0294 мкг/мл), отличаются от хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной (0,25660,0237 мкг/мл).
4. Дифференциальной диагностике помогает оценка содержания стронция в ротовой жидкости: при остеомиелите она равна - 0,11740,0149 мкг/мл и аденофлегмоне - 0,23150,0409 мкг/мл, что выше, чем при периостите (0,03680,0049 мкг/мл) и остеомиелите челюсти, осложненного околочелюстными абсцессом (0,02420,0021 мкг/мл) или флегмоной (0,03440,0027 мкг/мл).
5. Для дифференциальной диагностики достоверно доказательно исследование соотношения Р/Са между периоститом (3,230,15), абсцессом (3,880,1), аденофлегмоной (3,110,22) и остеомиелитом челюсти (2,330,09), в том числе при осложнении флегмоной (2,040,06), хроническим травматическим остеомиелитом, осложненным флегмоной (2,180,16) и переломе нижней челюсти (3,360,38), в том числе при осложнении - нагноением костной раны (2,740,14), околочелютной флегмоной (3,030,22).
6. Соотношение Ca/Si рекомендуется определять в ротовой жидкости при дифференциальной диагностике между остеомиелитом (203,0324,01) и его осложнении абсцессом (123,9522,62) или флегмоной (192,423,03); между переломом нижней челюсти (105,8320,97) и таковым с нагноением костной раны (29,973,4) или осложненным флегмоной (264,7322,01), от хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной (388,5635,15).
7. При дифференциальной диагностике определение соотношения Ca/Sr и Zn/Sr в ротовой жидкости рекомендуется использовать при периостите челюсти (Ca/Sr - 2488305; Zn/Sr - 12,71,82), абсцессе (Ca/Sr - 2417209; Zn/Sr Ц13,521,36), остеофлегмоне (Ca/Sr - 3755298; Zn/Sr - 13,371,57) от остеомиелита челюсти (Ca/Sr - 1149150; Zn/Sr - 3,510,52) и аденофлегмоне (Ca/Sr - 46060; Zn/Sr - 1,920,27).
8. При острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти, наряду со срочным хирургическим вмешательством и этиотропным лечением показана патогенетическая терапия, направленная на стимуляцию защитных реакций организма и коррекцию иммунитета с включением поливитаминных комплексов:
Компливит - режим дозирования: по 1 таблетке 2 раза в сутки;
Поливит - режим дозирования: по 1 таблетке в сутки;
Винибис в следующем режиме дозирования:
- Острый одонтогенный гнойный периостит - суточная доза 1,3г, что соответствует 2 таблеткам по 0,65г каждая; 2 раза в день в течение 5 дней.
- Острый одонтогенный остеомиелит - суточная доза 1,3г, что соответствует 2 таблеткам по 0,65г каждая; 2 раза в день в течение 5 дней.
- Острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом - суточная доза 1,95г, что соответствует 3 таблеткам по 0,65г каждая; 3 раза в день в течение 5 дней.
- Острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной - суточная доза 1,95г, что соответствует 3 таблеткам по 0,65г каждая; 3 раза в день в течение 5 дней.
- Одонтогенная аденофлегмона - суточная доза 3,25г, что соответствует 5 таблеткам по 0,65г каждая; по 1 таблетке 5 раз в день в течение 5 дней.
- Травматический перелом нижней челюсти, осложненный нагноением костной раны, - суточная доза 1,3г, что соответствует 2 таблеткам по 0,65г каждая; 2 раза в день в течение 7 дней.
- Травматический перелом нижней челюсти, осложненный нагноением костной раны и флегмоной, - суточная доза 2,6г, что соответствует 4 таблеткам по 0,65г каждая; 4 раза в день в течение 5 дней.
- Хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной - суточная доза 2,6г, что соответствует 4 таблеткам по 0,65г каждая; 4 раза в день в течение 5 дней.
Для коррекции иммунитета показано применение иммунных препаратов:
Иммунал Ц при остром одонтгенном остеоимелите, осложненном флегмоной, - режим дозирования: по 1 таблетке, содержащей 80 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной, 3 раза в день в течение 7 дней; или по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости;
Димефосфон, при осложнении перелома нижней челюсти, - режим дозирования: 15% водный раствор по 1 мл разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят струйно внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней; или препарат принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды.
9. При включении в патогенетическую терапию при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти поливитаминных комплексов необходимо исследование соотношения количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2 и ионы Н+, ОН (витамины А, ВС, Е, D, К) к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы (витамины В1, В2, В6, С, РР, В5, Н, В12), что позволяет прогнозировать антиоксидантное действие данных препаратов на очаг воспаления. Причем при значении большем 1,14 прогнозируют антиоксидантное действие, а при значении меньшем 1,14 прогнозируют отсутствие антиоксидантного действия поливитаминного комплекса.
10. При лечении острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, показано ультрафиолетовое облучение крови в количестве 2-3 процедур, как купирующего деструктивные процессы в костной ткани.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Анализ концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn в ротовой жидкости при исследовании нового метода комплексного лечения острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной / Н. Х. Амиров [и др.] // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: материалы конф., посвящ. 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб., 2004. - С. 14.
2. Гафиятуллина Д. А. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в периферической крови у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями / Д. А. Гафиятуллина, Л. Н. Мубаракова, П. Н. Михалев // IХ Всерос. науч.-практ. конф. Молодые ученые в медицине: тез. докл. - Казань, 2004. - С. 151-152.
3. Динамика изменений элементного состава ротовой жидкости при лечении гнойных осложнений переломов нижней челюсти препаратом Винибис / Н. Х. Амиров [и др.] // Стоматология сегодня и завтра: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 10.
4. Значение исследования ротовой жидкости методом атомной спектроскопии для дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Н. Х. Амиров [и др.] // Актуальные проблемы современной стоматологии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2005. - С. 96-98.
5. Значимость анализа смешанной слюны для оценки состояния очага воспаления при остром одонтогенном периостите / Т. Т. Фаизов [и др.] // Заболевания и повреждения слюнных желез: материалы юбилейной конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию профессора В. В. Афанасьева. - М., 2006. - С. 69-70.
6. Изменение элементного состава ротовой жидкости при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с использованием нового препарата на основе перги / Н. Х. Амиров [и др.] // Третья междисциплинарная (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогикаЕ) конф. с междунар. участием: материалы конф. - Петрозаводск, 2004. - С. 19.
7. Исследование эффективности нового метода лечения острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной, по содержанию Р, Са, Sr, Si и Zn в ротовой жидкости / Н. Х. Амиров [и др.] // Третья междисциплинарная (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогикаЕ) конф. с междунар. участием: материалы конф. - Петрозаводск, 2004. - С. 18.
8. Контроль Винибис-терапии гнойных осложнений переломов нижней челюсти по содержанию Р, Са, Sr, Si и Zn в ротовой жидкости / Н. Х. Амиров
[и др.] // Третья междисциплинарная (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогикаЕ) конф. с междунар. участием: материалы конф. - Петрозаводск, 2004. - С. 7.
9. Ксембаев С. С. Коррекция нарушений тканевого обмена больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей / С. С. Ксембаев, Л. Н. Мубаракова, И. Г. Ямашев // Актуальные проблемы современной стоматологии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2005. - С. 154-156.
10. Мубаракова Л. Н. Алгоритм диагностики поражения костной ткани челюстей при гнойных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Л. Н. Мубаракова // Стоматология. - 2008. - Т.87. - №3. - С. 52-54.
11. Мубаракова Л. Н. Анализ стронция и кальция в ротовой жидкости как метод диагностики одонтогенных остеофлегмоны и аденофлегмоны / Л. Н. Мубаракова // Актуальные проблемы современной науки. Естественные науки. Ч. 28: Стоматология: материалы пятой междунар. конф. молодых ученых и студентов. - Самара, 2004. Ц С. 28-29.
12. Мубаракова Л. Н. Биологическое значение ротовой жидкости в развитии диагностики воспалительных заболеваний / Л. Н. Мубаракова // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №2. - С.45-46.
13. Мубаракова Л. Н. Взаимосвязь показателей макро- и микроэлементов ротовой жидкости и клеточным составом периферической крови при одонтогенных воспалительных заболеваниях / Л. Н. Мубаракова // Стоматология для всех. - 2008. - №2. - С. 4-7.
14. Мубаракова Л. Н. Возможности использования методов спектрального анализа в сравнительном аспекте комплексного лечения осложненного течения травматических повреждений / Л. Н. Мубаракова // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №5. - С. 40-43.
15. Мубаракова Л. Н. Диагностика и комплексное лечение одонтогенной аденофлегмоны / Л. Н. Мубаракова // Стоматология. - 2008. - Т.87. - №4. Ц С. 53-55.
16. Мубаракова Л. Н. Диагностика одонтогенных гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях методом атомно-абсорбционного анализа фосфора и кальция в ротовой жидкости / Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров // Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека: материалы междисциплинарной конф. с междунар. участием. Ц Петрозаводск, 2002. - С. 50.
17. Мубаракова Л. Н. Значение исследования крови и ротовой жидкости при остром одонтогенном гнойном периостите и остром одонтогенном остеомиелите / Л. Н. Мубаракова, Р. Р. Ширяева // Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. - Краснодар, 2002. - С. 63-65.
18. Мубаракова Л. Н. Значение исследования фосфора и кальция ротовой жидкости в диагностике одонтогенных абсцессов и флегмон / Л. Н. Мубаракова // Актуальные проблемы современной науки. Естественные науки. Ч. 28: Стоматология: материалы пятой междунар. конф. молодых ученых и студентов. - Самара, 2004. - С. 26-28.
19. Мубаракова Л. Н. Клинико-лабораторные параллели у больных с одонтогенными воспалительными процессами / Л. Н. Мубаракова, Р. Р. Ширяева // VII науч.-практ. конф. молодых ученых: тез. докл. - Казань, 2002. - С. 94-95.
20. Мубаракова Л. Н. Морфо-физиологическое исследование очагов острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с использованием комплекса физических методов: рентгеновской спиральной компьютерной томографии, сцинтиграфии с пирфотех-99mТс, электронного парамагнитного резонанса и атомно-абсорбционной спектрометрии / Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров // Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека: материалы междисциплинарной конф. с междунар. участием. - Петрозаводск, 2002. - С. 33.
21. Мубаракова Л. Н. Новый метод диагностики и лечения острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний / Л. Н. Мубаракова, Р. Г. Яхин, К. М. Салихов // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: тез. докл. - М., 2001. - С. 404-405.
22. Мубаракова Л. Н. Особенности изменений концентрации фосфора и кальция в ротовой жидкости при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области / Л. Н. Мубаракова // Стоматология для всех. - 2008. - №1. - С. 16-18.
23. Мубаракова Л. Н. Оценка состояния очага воспаления при одонтогенных остеофлегмоне и аденофлегмоне методом атомно-абсорбционного анализа стронция и кальция ротовой жидкости / Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров // Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека: материалы междисциплинарной конф. с междунар. участием. - Петрозаводск, 2002. - С. 50.
24. Мубаракова Л. Н. Связь между составом ротовой жидкости и периферической крови при воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти / Л. Н. Мубаракова // Клиническая стоматология. - 2008. - №1. - С. 54-58.
25. Мубаракова Л. Н. Сравнительный анализ функционального состояния костной ткани и ротовой жидкости при лечении одонтогенного периостита и остеомиелита / Л. Н. Мубаракова // Клиническая стоматология. - 2008. - №2. - С. 46-50.
26. Новый иммунокорригирующий препарат Винибис в лечении больных травматическим остеомиелитом, осложненным флегмоной / Н. Х. Амиров [и др.] // Актуальные проблемы современной стоматологии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2005. - С. 94-96.
27. Оценка достоверности связи между составом смешанной слюны и гемограммой при нагноении костной раны, осложненной флегмоной / Т. Т. Фаизов [и др.] // Заболевания и повреждения слюнных желез: материалы юбилейной конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию профессора В. В. Афанасьева. - М., 2006. - С. 70-71.
28. Оценка элементного состава ротовой жидкости пациентов с одонтогенной аденофлегмоной при лечении новым иммунокорригирующим препаратом / Н. Х. Амиров [и др.] // Стоматология сегодня и завтра: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С.11.
29. Оценка эффективности лечения одонтогенной аденофлегмоны с использованием препарата Винибис по данным элементного анализа ротовой жидкости / Н. Х. Амиров [и др.] // Третья междисциплинарная (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогикаЕ) конф. с междунар. участием: материалы конф. - Петрозаводск, 2004. - С.18.
30. Пат. 2129865 Российская Федерация МПК 6 A 61 K 31/455. Способ лечения флегмон челюстно-лицевой области / Л. Н. Мубаракова, С. С. Ксембаев. - №93103869/14; заявл. 12.03.97; опубл. 10.05.99, Официальный бюл. лИзобретения. Заявки и патенты, №13 (II ч.) (Бюл. ВАК РФ №2. - 2003г.).
31. Пат. 2132068 Российская Федерация МПК 6 G 01 N 33/483. Способ оценки состояния очага острого одонтогенного воспаления / Л. Н. Мубаракова, Р. Ф. Байкеев, С. С. Ксембаев, Р. Г. Яхин, К. М. Салихов. - №97119519/14; заявл. 20.11.97; опубл. 20.06.99, Официальный бюл. лИзобретения. Заявки и патенты, №17 (I ч.) (Бюл. ВАК РФ №2. - 2003г.).
32. Пат. 2210378 Российская Федерация МПК 7 A 61 K 35/64, A 61 P 31/00. Способ лечения одонтогенной аденофлегмоны / Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2002113511/14; заявл. 23.05.2002; опубл. 20.08.2003, Официальный бюл. Изобретения. Полезные модели, №23 (III ч.) (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г.).
33. Пат. 2221252 Российская Федерация МПК 7 G 01 N 33/84, 33/483. Способ диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом, и острого одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной / Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2002113510/14; заявл. 23.05.2002; опубл. 10.01.2004, Официальный бюл. Изобретения. Полезные модели, №1 (IV ч.) (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г.).
34. Пат. 2230327 Российская Федерация МПК 7 G 01 N 33/84, 33/483. Способ диагностики одонтогенных остеофлегмоны и аденофлегмоны / Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2001129200/14; заявл. 29.10.2001; опубл. 10.06.2004, Официальный бюл. Изобретения. Полезные модели, №16 (II ч.) (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г.).
35. Пат. 2232008 Российская Федерация МПК 7 A 61 K 6/00, 35/64, A 61 P 1/02. Способ лечения перелома нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны / Н. Х. Амиров, Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2001129202/14; заявл. 29.10.2001; опубл. 10.07.2004, Официальный бюл. Изобретения. Полезные модели, №19 (III ч.) (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г.).
36. Пат. 2232025 Российская Федерация МПК 7 A 61 K 35/64. Способ лечения хронического травматического остеомиелита, осложненного гнойно-воспалительным процессом в околочелюстных мягких тканях / Н. Х. Амиров, Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2001129201/14, заявл. 29.10.2001; опубл. 10.07.2004, Официальный бюл. Изобретения. Полезные модели, №19 (III ч.) (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г.).
37. Пат. 2232029 Российская Федерация МПК 7 A 61 K 45/00, A 61 P 43/00. Способ лечения одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной / Н. Х. Амиров, Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2001123759/14, заявл. 27.08.2001; опубл. 10.07.2004, Официальный бюл. Изобретения. Полезные модели, №19 (III ч.) (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г.).
38. Пат. 2276368 Российская Федерация МПК G 01 N 33/82. Способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминного комплекса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Н. Х. Амиров, Т. Т. Фаизов, Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров. - №2005102307/15; заявл. 31.01.2005; опубл. 10.05.2006, Бюл. Изобретения. Полезные модели, №13 (IV ч.).
39. Патогенетическое обоснование эффективности нового метода комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Н. Х. Амиров [и др.] // Вторая Всерос. науч.-практ. конф. Образование, наука и практика в стоматологии: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 21.
40. Перспективы исследования ротовой жидкости в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Н. Х. Амиров [и др.] // Вторая Всерос. науч.-практ. конф. Образование, наука и практика в стоматологии: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 22.
41. Роль исследования ротовой жидкости в оценке комплексного лечения острых одонтогенных периостита и остеомиелита новым препаратом на основе перги / Н. Х. Амиров [и др.] // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: материалы конф., посвящ. 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб., 2004. - С. 14.
42. Фаизов Т. Т. Новый метод иммунокорригирующей терапии в оценке содержания макро- и микроэлементов смешанной слюны пациентов с одонтогенной остеофлегмоной / Т. Т. Фаизов, Л. Н. Мубаракова, Ю. А. Захаров // Российский стоматологический журнал. - 2004. - №1. - С. 26-28.
43. Mubarakova L. N. Complex estimation of a condition of the center of sharp odontogenics purulent-inflammatory diseases by methods spiral computer tomography, scintigraphy with pirfoteh-99mTc, electronic paramagnetic resonance, contact thermometry, atomic absorption spectrometry / L. N. Mubarakova // Official publication of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. XVIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 3-7 September 2002, Muenster, Germany in Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery. - Vol. 30( Suppl. 1). - P. 155.
44. Mubarakova L. N. Possibiblities and most informative parameters of electronic paramagnetic resonance in the diagnosis of acute odontogenic purulent infections / L. N. Mubarakova, R. G. Yakhin, K. M. Salikhov // Official publication of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. XVth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 5-9 September 2000, Edinburgh International Conference Centre in Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. - Vol. 28( Suppl. 3). - P.82.
45. Mubarakova L. N. The morpho-physiolodical research of the center of sharp odontogenics purulent-inflammatory diseases using a complex of physical methods / L. N. Mubarakova, Y. A. Zakharov // Official publication of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. XVIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 3-7 September 2002, Muenster, Germany in Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. - Vol. 30(Suppl. 1). - P. 165.
46. Dynamics of element contents in stomatic liquid during treatment of inflammatory diseases of maxillofacial area with use of a new beebread drug / N. Amirov [et al.] // Official publication of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. XVIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 14-18 September 2004, Tours, France in Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. - Vol. 32(Suppl. 1). - P. 329.
47. Amirov N. Treatment in resorbed mandible by of purulent complications of trauma / N. Amirov, T. Faizov, L. Mubarakova // Official publication of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. XVIIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 12-16 September 2006, Barcelona, Spain in Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. - Vol. 34(Suppl. 1). - P. 167-168.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине