Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

на правах рукописи

ШИШИН Кирилл Вячеславович

АПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.01.17. Ц хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ФГУ Институт хирургии

им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,        СТАРКОВ

                                                               Юрий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор,        ВИШНЕВСКИЙ

                                                               Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,        КУБЫШКИН

член-корреспондент РАМН                        Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор,        ГЛАБАЙ

                                                               Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор,        ШАПОВАЛЬЯНЦ

                                                               Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук

Российский Научный Центр хирургии им. Б.В.Петровского РАМН

Защита состоится л__________________ 2010г.

в л____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01.

при ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Адрес: 117997, г.Москва, ул. Б.Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии.

Автореферат разослан л_________________ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук                                ШАРОБАРО В.И.

Актуальность проблемы

Современные тенденции развития хирургии печени характеризуются внедрением новых технологий, направленных как на улучшение качества диагностики, так и результатов хирургического лечения путем повышения радикальности и снижения травматичности вмешательства и профилактики осложнений. Широкое распространение получают методы малоивазивного лечения очаговых образований печени под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии, методы локальной деструкции опухолей, рентгенэндоваскулярные вмешательства. Одним из таких активно развивающихся направлений хирургической гепатологии является лапароскопическая хирургия. Однако долгое время в силу объективных причин лапароскопическая хирургия печени не имела столь стремительного развития, по сравнению с хирургией других органов брюшной полости (Farges O., 2002, Descottes B., 2003, Gigot J.F., 2004, Cherqui D., 2006). Ограниченные возможности методов диссекции ткани печени и гемостаза в сочетании с отсутствием навыков лапароскопических операций среди хирургов-гепатологов определяли скептическое отношение к лапароскопическому доступу при операциях на печени, как к технологии, сопровождающейся неоправданным риском развития опасных для жизни интраоперационных осложнений. Пожалуй, наибольшим сдерживающим фактором является риск развития неуправляемого кровотечения и массивной кровопотери. Богатое кровоснабжение и сложная внутрипеченочная сосудистая анатомия определяют повышенную кровоточивость подчас даже при небольших вмешательствах. К тому же, в условиях лапароскопии возможности обеспечения гемостаза существенно ограничены по сравнению с традиционным вмешательством (Mouiel J., 2000, Mori T., 2002, Morino M., 2003, Kaneko H., 2005).

Тем не менее, мировая статистика свидетельствует о неуклонном росте числа лапароскопических вмешательств на печени, что отчетливо прослеживается по данным литературы. Число подобных вмешательств неуклонно растет как за счет клиник, осваивающих методику, так и накопления опыта в передовых учреждениях. Безусловно, своим интенсивным развитием в последние несколько лет лапароскопическая хирургия печени обязана ряду сложившихся объективных предпосылок. Прежде всего, речь идет о стремительном технологическом прогрессе, который наблюдается в области развития диагностических и лечебных технологий (Gigot J.F., 2002). Качественно новый уровень современной лучевой диагностики позволяет значительно чаще диагностировать очаговые образования печени небольшого размера, которые не требуют выполнения обширных резекций. Вследствие этого в хирургии печени наблюдается рост процентного соотношения экономных резекций печени по отношению к большим и расширенным. Подобные операции при малых размерах очагового образования, отвечая всем требованиям радикальности оперативного вмешательства, как правило, сопровождаются неосложненным течением послеоперационного периода и являются крайне заманчивыми для осуществления их посредством лапароскопического доступа (Gigot J.F., 2002, Mori T., 2002, Morino M., 2003, Kaneko H., 2005, 2008).

С другой стороны, значительный прогресс лапароскопических технологий, появление современных высококачественных видеосистем, а также различных способов бескровного рассечения тканей и методов гемостаза позволили расширить возможности лапароскопии и определить ее в качестве предпочтительного доступа при лечении некоторых очаговых заболеваний печени, в частности непаразитарных кист (Старков Ю.Г., Вишневский В.А., 2008, Schachter P., 2001, Petri A., 2002, Koffron A.J. 2007, Kaneko H., 2008).

ишь последние несколько лет благоприятное сочетание накопленного опыта открытых операций на печени, многолетний опыт лапароскопических операций, высокое технологическое обеспечение, постоянный поиск технологических подходов, направленных на повышение безопасности лапароскопической операций,  позволяют развивать лапароскопическую хирургию печени на новом качественном уровне.

Именно сейчас, в период популяризации и распространения метода, ряд аспектов, касающихся лапароскопической диагностики очаговых образований печени, определения показаний к хирургическому лечению, выбору характера оперативного вмешательства при кистозных и солидных образованиях печени, методических и технических аспектов оперативных вмешательств, методов профилактики и коррекции интраоперационных осложнений, основанных на анализе первоначального опыта, представляются недостаточно изученными и имеющими большой научный и практический интерес. В том числе представляется малоизученным ближайшие и отдаленные результаты открытых и лапароскопических операций на печени в сравнительном аспекте у однородных групп больных с применением усовершенствованных методик оперирования.

Целью работы

является улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени путем разработки, усовершенствования и внедрения методов лапароскопической диагностики и лечения.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить роль и значение диагностической лапароскопии с ИОУЗИ в определении тактики лечения больных с очаговыми образованиями печени;
2. Определить показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на печени в зависимости от характера, размеров и локализации образования;
3. Разработать основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени по поводу очаговых образований;
4. Разработать и усовершенствовать методику и технику различных оперативных вмешательств на печени при непаразитарных кистах и определить показания к их выполнению;
5. Разработать методику и технику лапароскопической резекции печени при солидных образованиях и определить показания к ее выполнению;
6. Определить задачи лапароскопического УЗИ на этапах проведения лапароскопических операций при очаговых образованиях печени;
7. Разработать методы профилактики интраоперационных осложнений при лапароскопической резекции печени;
8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени в сравнении с традиционными вмешательствами;
9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической резекции печени при солидных образованиях в сравнении с традиционными вмешательствами такого же объема.

Научная новизна

Оценены роль и значение диагностической лапароскопии с лапароскопическим УЗИ в определении тактики хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени.

Впервые разработана методика и техника, определены основные задачи интраоперационного УЗИ на этапах проведения лапароскопических операций на печени при очаговых образованиях.

Усовершенствована методика различных лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени, определены показания к выбору характера оперативных вмешательств и оценены их результаты в сравнении с традиционными открытыми вмешательствами.

Оценены ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций на печени при непаразитарных кистах в сравнении с открытыми операциями.

Разработана методика и техника лапароскопических резекций печени при солидных очаговых образованиях.

Определены критерии отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях.

Впервые в сравнении с открытыми операциями изучены результаты лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени.

Впервые в сравнении с открытыми операциями оценены результаты лапароскопической резекции печени при очаговых солидных образованиях.

Практическая значимость

Описанная методика позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ при операциях на печени при различных типах оперативного вмешательства, локализации очагового образования и избежать осложнений этого этапа, в том числе у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости.

Внедрение в клиническую практику диагностической лапароскопии с интраоперационным ультразвуковым исследованием позволяет окончательно определить тактику хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени, в том числе уменьшить число эксплоративных лапаротомий у неоперабельных больных.

Изложенные методические и технические аспекты лапароскопического ультразвукового исследования позволяют использовать ИОУЗИ в качестве метода интраоперационной навигации при лапароскопических операциях на печени при очаговых образованиях.

Определены показания к различным лапароскопическим оперативным вмешательствам при непаразитарных кистах печени.

Подробно описана методика различных лапароскопических вмешательств по поводу непаразитарных кист печени, которая позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения.

Описанная методика лапароскопической резекции печени при солидных образованиях, основанная на профилактике интраоперационных осложнений,  позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

апароскопические операции на печени следует относить к категории вмешательств высшей степени сложности, требующих соответствующей подготовки и опыта хирургической бригады, технического обеспечения современным эндовидеохирургическим комплексом экспертного класса и спектром специализированного лапароскопического оборудования для диссекции паренхимы печени и гемостаза.

При создании оперативного доступа следует учитывать характер очагового образования, его локализацию, а также характер предполагаемого оперативного вмешательства. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.

Совокупность данных, полученных при диагностической лапароскопии с ИОУЗИ, в сочетании с возможностью визуальной ревизии и возможностью оценки диссеминации онкологического процесса и получением материала для гистологического исследования в сомнительных случаях резектабельности позволяет считать диагностическую лапароскопию с ЛУЗИ  методом окончательной инвазивной диагностики. Метод позволяет установить категорию больных, не нуждающихся в оперативном лечении и тем самым сократить число эксплоративных лапаротомий при распространенном опухолевом процессе и избежать ненужных лапаротомий при отсутствии очагового образования.

Показания к лапароскопическому оперативному лечению очаговых образований печени соответствуют общепринятым в хирургической гепатологии. Лапароскопическая операция по поводу непаразитарных кист печени может быть выполнена при любой локализации и размерах кист. Критериями отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях являются наличие единичной опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен, отсутствие цирроза печени и признаков выраженной печеночной недостаточности.

Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование при операциях на печени не ограничивается лишь топической диагностикой очагового образования. Помимо диагностических задач ИОУЗИ является реальным практическим пособием, использование которого на различных этапах операции позволяет повысить безопасность и радикальность выполнения лапароскопической операции, а также предупредить риск развития интраоперационных осложнений, в основном кровотечения и желчеистечения.

Кровотечение является наиболее частым интраоперационным осложнением лапароскопических операций на печени. Основными методами профилактики кровотечения является топическая ультразвуковая диагностика крупных сосудов в плоскости предполагаемого среза печени, их прецизионное выделение и клипирование. Для безопасной диссекции паренхимы печени и гемостаза необходимо использование комплекса специализированного оборудования.

В отобранной группе больных лапароскопические операции на печени по поводу очаговых образований характеризуются хорошими ближайшими результатами, которые выражаются небольшой кровопотерей, низким числом интраоперационных и послеоперационных осложнений и ранней реабилитацией больных.

При сравнительном анализе результатов лечения очаговых образований печени  у относительно однородных групп больных, оперированных лапароскопическим и открытым доступами, отмечается преимущество лапароскопических технологий.

Внедрение в практику

Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике  хирургического эндоскопического отделения и отдела абдоминальной хирургии ФГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий. Разработанные диагностические и лечебные методики внедрены в работу отделений хирургии, эндоскопии и ультразвуковой диагностики ряда областных и городских клинических больниц. Диагностическим и лечебным методикам, разработанным в ходе выполнения данного исследования, обучено 6 врачей - специалистов, проходивших стажировку в период проведения научной работы.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов на 23-х научных конференциях  и съездах: Пятой конференции хирургов-гепатологов, 25Ц27 сентября 1997, Томск, III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 24Ц25 февраля 2000 г., III Российско-германском Симпозиуме Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени, Москва, 5-6 июня 2001 г., Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 11Ц12 октября 2001 г., XX съезде хирургов Украины, Тернополь, 2002г., Научно-практической конференции Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы, Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 г., Международном хирургическом конгрессе Актуальные проблемы современной хирургии, Москва, 2003г., VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва,  2004г., VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2005г., 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 6-8 апреля 2005г., Первом конгрессе Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь, 2005г., XII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005г.,  IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 15Ц17 февраля 2006г.,  XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов СНГ, Алматы, 27Ц29 сентября 2006г., X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 20Ц22 февраля 2007г., 7-th congress of European chapter of the International hepato-pancreato-biliary association, Verona, 6-9 June 2007, 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Athens, Greece, 4-7аJuly 2007, 8-th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 27 February-2 March 2008, Mumbai, India, 8-th American Hepato Pancreato Biliary Congress, 27 - 30 march 2008, Florida., Конференции Современные достижения в общей хирургии Москва - 4 декабря 2008 г., Москва, III Научно-практической конференции Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии, Москва, ИХВ, 18-19 декабря 2008г., XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии, Казань, 17-19 сентября 2008 г.,  XVI Международном Конгрессе хиругов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии, Екатеринбург, 16-18 сентября 2009г. Основные положения и материалы диссертации представлены на заседании  Ученого Совета Института Хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий 11.10.2007г.

Апробация диссертации прошла на заседании специализированного Ученого Совета Института Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий 10 декабря 2009 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 1 монография, 9  - журнальных статей и 27 работ в виде материалов конференций.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и  указателя литературы. Она содержит 273 страницы текста, включая 25 таблиц, 20 диаграмм и 57 рисунков. Библиографический указатель включает 303 источника литературы, из них 71 отечественных и 232 иностранных авторов.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лечения 216 больных с очаговыми образованиями печени кистозного и солидного характера, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период времени с 1992 по 2007 гг. (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных по группам и характеру выполненных оперативных вмешательств.

Среди больных преобладали женщины - 176 (81,5%), мужчин было 40 (18,5%). Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 78 лет и в среднем составил 54 13 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на диаграммах 2 и 3.

Диаграмма 2. Распределение       Диаграмма 3. Распределение

больных по полу.                       больных по возрасту.

Основную группу больных составили 150 пациентов, которые перенесли лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени (60), опухолей солидного характера (34 больных), а также диагностическую лапароскопию по поводу очаговых образований печени различного характера (56) (диаграмма 1).

Диагностическая лапароскопия наиболее часто выполнялась при наличии или подозрении на метастатическое поражение печени (23 больных), опухолевом поражении печени неясного характера (18 больных). У 6 пациентов с гепатоцеллюлярным раком и 4 больных с раком желчного пузыря имелись крупные местно распространенные опухоли с подозрением на наличие внутрипеченочных метастазов, определявших возможность проведения радикальной операции.

У пятерых больных с циррозом печени или жировым гепатозом на предоперационном этапе при ультразвуковом и/или компьютернотомографическом исследованиях высказывалось предположение о наличии очагового образования, что также послужило поводом для проведения диагностической лапароскопии (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Распределение больных, подвергнутых диагностической лапароскопии по характеру поражения печени.

91 пациент был оперирован по поводу непаразитарных кист печени. Основную группу составили 60 больных, оперированных лапароскопическим доступом. 41 пациент из основной группы был отобран для сравнительного анализа. У этих больных имелись крупные кисты более 5  см, наличие которых явилось самостоятельным показанием к проведению вмешательства вне зависимости от наличия сопутствующей хирургической патологии, требующей оперативного лечения. Контрольную группу составил 31 больной, которым в тот же период времени оперативное вмешательство было выполнено традиционным хирургическим доступом. При отборе контрольной группы больных учитывали два основных фактора - непаразитарный характер кисты и ее размеры, превышавшие 5 см.

Основная и контрольная группа пациентов были сопоставимы по демографическим параметрам, клиническим проявлениям основного заболевания, спектру и числу сопутствующих болезней, а также распределению по степени анестезиологического риска, т.е. пациенты обеих групп имели схожий соматический статус.

Таблица 1

Характеристика основной и контрольной групп пациентов

с кистами печени

Параметр сравнения		Основная группа (n=60)	Группа сравнения (n=41)	Контроль-ная группа (n=31)	р
1		2	3	4	5
Демографические сведения
Пол (ж/м)		58/2	39/2	31/0
Возраст, лет (Mm)		58,711,9	57,72	58,81,9
Жалобы
Жалобы в том числе:		28 (46,7%)	28 (68,3%)	24 (77,4%)
Боль и тяжесть Быстрая насыщаемость Пальпация объемного образования и деформация передней брюшной стенки		23 (38,3%) 5(8,3%) 7(11,7%)	23 (56,1%) 5 (12,2%) 7 (17,1%)	31 (100%) 2(6,5%) 5 (16,1%)
Анамнез
Длительность заболевания (Mm), лет		2,40,5	3,00,8	2,90,7
Характеристика кист
Число кист	Общее	178	132	186
	Среднее число кист на одного больного (Mm)	3,00,4	3,20,5	61	р<0,05
Размер кист		7,80,5	10,10,5	120,7	р<0,05
окализация кист по сегментам
1 сегмент		2 (1,1%)	1 (0,8%)	4 (2,2%)
2 сегмент		25 (14,0%)	16 (12,1%)	21 (11,3%)
3 сегмент		43 (24,2%)	29 (22,0%)	27 (14,5%)
4 сегмент		27 (15,2%)	18 (13,6%)	32 (17,2%)
5 сегмент		25 (14,0%)	19 (14,4%)	32 (17,2%)
6 сегмент		27 (15,2%)	21 (16,0%)	25 (13,4%)
7 сегмент		19 (10,5%)	19 (14,4%)	24 (12,9%)
8 сегмент		10 (5,6%)	9 (6,7%)	21 (11,3%)	р<0,01
Тип непаразитарных кист
Iа		93 (52,2%)	66 (50%)	111 (61,0%)
Iб		64 (36,0%)	47 (35,6%)	54 (29,7%)
IIа		12 (6,7%)	11 (8,3%)	9 (4,9%)
IIб		9 (5,1%)	8 (6,1%)	8 (4,4%)

Таблица 1 (продолжение)

1	2	3	4	5
Осложненное течение	10  (16,7%)	10 (24,4%)	9 (29%)
Инфицирование	6 (10%)	6 (14,6%)	5 (16,1%)
Кровоизлияние	1 (1,7%)	1 (2,4%)	2 (6,5%)
Инфицирование и кровоизлияние	2 (3,3%)	2 (4,9%)	-
Цистобилиарный свищ	1 (1,7%)	1 (2,4%)	2 (6,5%)
Подозрение на паразитарный характер	8 (13,3%)	8 (19,5%)	8 (25,8%)
Подозрение на цистаденому	4 (6,7%)	4 (9,8%)	7 (22,6%)

С учетом единичного и множественного поражения суммарное число излеченных кист составило 178. Размеры кист колебались от 1 до 18 см, и в среднем составляли 7,8 4,3 см. Преобладали сочетанные вмешательства. 

69 больным произведена резекция печени по поводу солидных образований. Лапароскопические операции выполнены 34 больным, которые составили основную группу. Контрольную группу составили 35 больных, которые были отобраны по строгим критериям, включающим размер и локализацию опухоли, а также объем выполненной резекции для возможности проведения объективного сравнительного анализа.

Характеристика основной и контрольной групп пациентов с очаговыми образованиями печени солидного характера представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика основной и контрольной групп пациентов с очаговыми образованиями печени солидного характера

Параметр сравнения	Основная группа (n=34)	Контрольная группа (n=35)	р
1	2	3	4
Основное заболевание
Доброкачественная опухоль в том числе:	19 (55,9%)	30 (85,7%)
Гемангиома	15 (44,1%)	19 (54,3%)
Узловая гиперплазия	3 (8,8%)	10 (28,6%)
Гамартома	1 (2,9)	-
ипома	-	1 (2,9%)

Таблица 2 (продолжение)

Злокачественная опухоль в том числе:		15 (44,1%)	5 (14,3%)
Метастатическое поражение		14 (41,2%)	4 (11,4%)
Гепатоцеллюлярный рак		1 (2,9%)	-
Карционоид		-	1 (2,9%)
Демографические сведения
Пол (ж/м)		24/10	29/6
Возраст, лет (Мm)		5111,5	4910,4	0,33
Данные анамнеза
Характеристика местного статуса
Размер ООП, см		3,31,8	3,91,5	0,13
окализация резецированных ООП
	Правая доля	23 (67,6%)	10 (28,6%)
	евая доля	11 (32,4%)	25 (71,4%)
Сегментарная локализация резецированных ООП
	1 сегмент	0 (0%)	0 (0%)
	2 сегмент	5 (14,7%)	4 (11,4%)
	3 сегмент	10 (29,4%)	4 (11,4%)
	4 сегмент	8 (23,5%)	2 (5,7%)
	5 сегмент	5 (14,7%)	6 (17,1%)
	6 сегмент	3 (8,8%)	14 (40%)
	7 сегмент	2 (5,9%)	4 (11,4%)
	8 сегмент	1 (2,9%)	1 (2,9%)
Общее число ООП у всех пациентов		55	40
Общее число ООП, подвергнутых резекции у всех пациентов		34	35

Критериями отбора больных для возможности выполнения безопасной лапароскопической операции являлись единичные опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен.

Бисегментэктомия выполнена 10 больным, 24 выполнена резекция печени в объеме 1 сегмента.

Среди всех 150 больных основной группы у 121 пациента (80,7%) отмечались различные сопутствующие заболевания, среди которых большую долю занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (75,2%) в виде ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Комбинация 2-3 и более сопутствующих заболеваний наблюдалась у 80 больных (53,3%), что потребовало проведения предоперационной подготовки. Распределение больных по характеру сопутствующих заболеваний представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов основной группы по характеру сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие заболевания, в том числе:	121 (80,7%)
Сердечно-сосудистой системы	91 (60,7%)
Мочеполовой системы	27 (18,0%)
Желудочно-кишечного тракта	18 (12,0%)
Эндокринной системы	14 (9,3%)
Опорно-двигательного аппарата	12 (8,0%)
Нервной системы	5 (3,3%)
Дыхательной системы	4 (2,7%)
Сопутствующие хирургические заболевания, в том числе:	44 (29,3%)
Хронический калькулезный холецистит	39 (26,0%)
Грыжа ПОД	4 (2,7%)
Забрюшинная киста	1 (0,7%)
Предшествующие операции на органах брюшной полости, в том числе:	58 (38,7%)
Одна	38 (25,3%)
Две	14 (9,3%)
Три	6 (4,0%)
Тип предшествующей лапаротомии
По Волковичу-Дьконову	36 (24,0%)
По Пфанненштилю	30 (20,0%)
Срединная лапаротомия	26 (17,3%)
Правое подреберье	2 (1,3%)

Почти треть больных основной группы имели сопутствующие хирургические заболевания, чаще всего хронический калькулезный холецистит, что определило большой процент сочетанных оперативных вмешательств.

58 больных (38,7%) ранее были оперированы на органах брюшной полости, что определяло особенности предоперационного обследования для проведения безопасной пункции брюшной полости и введении первого троакара.

Методы обследования больных

Для обследования больных мы использовали как традиционные в хирургии общеклинические, так и специальные методы диагностики, значительная часть которых была разработана и внедрена в ходе данной работы.

Среди общеклинических методов обследования были традиционные физикальные методы, сбор анамнеза, клинические и биохимические анализы крови и мочи, коагуллограмма. Необходимым мы считали биохимическое исследование крови с определением уровней  общего белка, альбумина, ферментов (АЛТ,АСТ, ЛДГ, ГГТП, ЩФ), билирубина, стандартных показателей биохимического анализа, электролитов. Кроме лабораторных выполнялись и инструментальные методы, такие как ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, колоноскопия, контрастная рентгенография пищевода и желудка. Основной целью общеклинических методов обследования являлось не только предварительное определение формы клинического течения основного заболевания и его осложнений, но и выявление возможных сопутствующих и конкурирующих заболеваний, степени анестезиологического риска с последующим определением тактики хирургического лечения, а также для динамического наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

Обзорное ультразвуковое исследование в В-режиме было направлено на определение размеров, сегментарной локализации очаговых образований печени, распространенности патологического процесса. При кистозных образованиях проводилась оценка характера и структуры содержимого кисты и ее стенок, изучение окружающей ткани печени. Исследование также было направлено на выявление ультразвуковых признаков сопутствующих патологических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование проводилось с целью оценки области оперативного вмешательства при проведении резекции печени, а также выявления жидкостных скоплений брюшной полости (табл. 4).

Таблица 4

Инструментальные методы исследования

(основная группа n=150)

Методы обследования	Число больных
	До операции	После операции
Обзорное УЗИ в В-режиме	150 (100%)	102 (100%)
ЭГДС	150 (100%)	6 (4,0%)
Колоноскопия	112 (74,7%)	-
Рентгенография желудка и 12 п.к.	6 (4,0%)	-
Эхокардиография	37 (24,7%)	-
Исследование функции внешнего дыхания	150 (100%)	-

Эхокардиография выполнялась по показаниям в случаях наличия сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы.

ЭГДС преследовала своей целью своевременную диагностику эрозивно-язвенных поражений с целью проведения предоперационной подготовки, а также поиск первичной опухоли у пациентов с вторичными поражениями печени. В послеоперационном периоде ЭГДС выполнялась с лечебно-диагностической целью при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение.

Колоноскопия проводилась всем пациентам с солидными образованиями печени для исключения заболеваний толстой кишки, пациентам старшей возрастной группы (старше 50 лет) и при наличии характерных жалоб.

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялось больным с подозрением на грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Всем пациентам также выполнялись специальные методы обследования, направленные на детальную оценку очагового образования печени: ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости, компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости, иммуннологические реакции, определение онкологических маркеров плазмы крови (табл. 5).

Таблица 5

Специальные инструментальные методы исследования

(основная группа n=150)

Методы обследования	Число больных
	До операции	После операции
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов брюшной полости	147 (98%)	5 (3,3%)
Компьютерная томография органов брюшной полости	96 (64%)	6 (4%)
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости	31(20,7%)	-
Сероиммунологические реакции на определение АГ эхинококка	23 (15,3%)	-
Газожидкостная хроматография крови	10 (6,7%)	-
Определение онкологических маркеров крови	67 (44,7%)	-

Целью специальных методов исследования являлось определение характера очаговых образований печени, их числа и размеров, выявления детальной локализации и топографии ООП в анатомических сегментах печени, выявления возможных осложнений.

Ультразвуковое исследование брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов системы нижней полой вены, воротной вены и собственной печеночной артерии выполнялось по стандартной методике с анализом анатомического взаимоотношения сосудов с ООП и изучением состояния регионарной гемодинамики с оценкой линейной скорости и типа кровотока

Исследование выполняли на аппаратах различных фирм производителей (Sienna, Ellegra, Lodgik, Accuson),  при помощи мультичастотных датчиков конвексного и линейного типов, работающих в диапазоне реального масштаба времени с использованием серой шкалы, с частотой от 2 до 10 МГц.

Компьютерная томография брюшной полости производилась на аппарате Tomoscan SR 7000 фирмы Philips. До 1998 года исследования производили на компьютерном томографе Somatom DR фирмы Siemens. Толщина КТ-среза составляла 5-10 мм. Для улучшения визуализации сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны применяли метод внутривенного боллюсного контрастирования неионным йодистым контрастным веществом (омнипакЦ300; ультравист-300) с использованием автоматического инъектора. Изображение оценивали в артериальную, паренхиматозную и возвратную венозную фазы исследования. Важным в КТ-исследовании являлась оценка взаимоотношения сосудов с очаговым образованием печени. Компьютерная томография была выполнена 96 больным. Метод был полезен для дифференциальной диагностики осложненных кист с кистами паразитарного или опухолевого характера. В случаях солидных образований печени метод КТ давал более точное представление о размерах, локализации, распространенности очагового процесса и его характере.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости (МРТ) была выполнена  31 больному. Метод позволял определить топографо-анатомическое взаимоотношение кистозных образований с желчными протоками, а также провести дифференциальный диагноз с кистами желчных протоков. В случае солидных образований метод имел большое значение при оценке распространенности метастатического поражения печени.

Всем пациентам с кистами больших размеров или при сомнениях в характере кистозного образования также были проведены сероиммунологические тесты (23 пациента) и газожидкостная хроматография крови (10) для исключения паразитарного поражения печени. Изучение уровня онкомаркеров сыворотки крови (CEA, CA 19-9) проводилось в качестве дополнительного метода оценки характера очаговых образований в сложных дифференциально-диагностических случаях.

УЗИ висцеропариетальных сращений было выполнено всем 58 больным, ранее перенесшим операции на органах брюшной полости.

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA Version 6. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М)  стандартное квадратичное отклонение (SD). Статистический анализ данных при определении достоверности различий количественных показателей результатов исследований проводили при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при вероятности возможной ошибки -  р (уровень значимости) < 0,05.

Результаты исследования

Основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени

В ходе выполнения данной работы были разработаны методические принципы создания лапароскопического оперативного доступа при лапароскопических операциях на печени в зависимости от локализации очагового образования и характера планируемого оперативного вмешательства. Были изучены возможности лапароскопических операций у больных, ранее перенесших лапаротомные вмешательства на органах брюшной полости. Был разработан и внедрен метод ультразвукового картирования висцеро-париетальных сращений брюшины показавший высокую диагностическую точность. Использование разработанных методик позволило безопасно создавать лапароскопический доступ при перенесенных ранее различных лапаротомных операциях, выполненных по поводу хирургических и гинекологических заболеваний.

Было обосновано, что выполнение лапароскопических операций на печени предъявляет особые требования к аппаратуре, правильная настройка которой с обеспечением синхронизации деятельности аппаратных блоков позволяет не только получить, но и поддерживать хороший уровень визуализации на этапах вмешательства в условиях активного использования различных вариантов коагуляции и рассечения тканей. Были изучены технические особенности обеспечения визуализации при лапароскопических операциях на печени, определен спектр необходимого оборудования для создания оптимальной передачи видеосигнала, а также характер необходимой синхронизации оборудования.

Диагностическая лапароскопия при очаговых образованиях печени

В ходе работы определены показания к выполнению диагностической лапароскопии с ЛУЗИ при очаговых образованиях печени, которыми являлись:

1. Наличие образования печени, оценить характер которого после проведенного обследования не представлялось возможным;
2. Единичное метастатическое поражение печени при наличии резектабельной опухоли органов брюшной полости или забрюшинного пространства;
3. Сомнительная резектабельность очагового поражения печени, когда точно оценить распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе не представлялось возможным;
4. Наличие билобарного поражения печени, которое по данным предоперационного обследования представлялось резектабельным.

Основными задачами исследования являлись:

1. Подтверждение или исключение наличия очагового образования печени;
2. Определение распространенности опухолевого процесса, уточнение числа и локализации очагов в паренхиме печени;
3. Определение границ опухолевого образования и его взаимоотношения с магистральными сосудами системы воротной и печеных вен перед планируемой резекцией с целью определения объема оперативного вмешательства;
4. Получение материала для морфологического исследования;
5. Оценка состояния регионарных лимфатических узлов;
6. Дифференциальная диагностика злокачественной или доброкачественной природы образования, которая основывалась на комплексной оценке данных интраоперационной ревизии, ультразвукового исследования и результатах биопсии;
7. Оценка состояния и объема непораженной паренхимы печени.

Протокол проведения диагностической лапароскопии включал визуальную, инструментальную и оперативную ревизию, лапароскопическое УЗИ с использованием необходимых режимов сканирования, различные варианты биопсии очаговых образований со срочным или плановым гистологическим исследованием.

В работе подробно изложена методика и техника визуально-инструментальной ревизии, лапароскопического ультразвукового исследования, а также различных вариантов биопсии печени.

Интраоперационная диагностика на каждом этапе исследования (ревизия, ЛУЗИ, биопсия) позволила выявить изменения, определяющие характер основного заболевания и его осложнений. В последующем интеграция данных полученных на этапах диагностической лапароскопии позволила сформулировать окончательный диагноз и выработать тактику дальнейшего лечения (табл. 6).

Изменения были выявлены на всех этапах диагностической лапароскопии. При визуально-инструментальной ревизии у 10 больных выявлены общие признаки неоперабельности в виде канцероматоза и асцита.

Наибольшее число впервые выявленных изменений обнаружено при ЛУЗИ. В шести наблюдениях в результате исследования поражение печени исключено. У 18 больных в процессе ЛУЗИ выявлено метастатическое поражение большего объема - впервые выявленные и дополнительные метастазы небольшого размера. У 4 больных опухоли имели большие размеры по сравнению с предоперационными данными. У 7 больных лишь результаты биопсии позволили окончательно судить о характере заболевания.

Таблица 6.

Характер изменений, впервые выявленных при диагностической лапароскопии

Характер поражения печени			Число больных	Впервые выявленные изменения
				Ревизия			УЗИ						Биопсия
				Канцероматоз	Асцит	Дополнительные образования	Нет ООП	Метастазы		Бльшие размеры ООП	имф. узлы	ИО диагностика опухоли	Другой характер опухоли	Другое заболевание
								Впервые выявленные	Дополнительные
Метастазы печени	Синхронные	Рака ПЖ	13		1		1	2	5		4
		Рака желудка	4	2			1	1	1		2
		Забрюшинной опухоли	2						2
	Метахронные метастазы меланомы грудной стенки		1						1
	Без выявленного первичного очага		3										3
Опухоль печени неясного характера			18	2	1	1	1	2	1	2	2	3		4
Гепатоцеллюлярный рак			6	1				1	2	2	1
Рак желчного пузыря			4	1							1
Цирроз печени/жировой гепатоз, подозрение на наличие опухоли			5		1		3
Итого			56	6	3	1	6	6	12	4	10	3	3	4

Результаты диагностической лапароскопии преобразили тактику дальнейшего лечения. После исследования оперативное вмешательство на печени выполнено 11 пациентам, в том числе 7 резекций запланированного ранее объема выполнены. В двух наблюдениях объем операции был расширен. У двоих пациентов распространенность очагового поражения позволила выполнить лишь циторедуктивное вмешательство.

45 больным после проведенной диагностической лапароскопии оперативное вмешательство на печени не выполнялось, у 30 - по причине распространенности злокачественного процесса или выраженности цирроза печени. У 6 пациентов очаговое образование печени не было выявлено. В других 9 наблюдениях небольшие образования носили доброкачественный характер. 

апароскопические операции при непаразитарных кистах печени

Показания к лапароскопическим операциям при непаразитарных кистах печени соответствовали общепринятым в хирургии. Оперативному лечению подвергались множественные и единичные кисты размерами более 5 см со склонностью к быстрому росту и наличием абдоминального дискомфорта и/или болевой симптоматики. Абсолютным показанием к операции являлись осложненные кисты (инфицирование, кровоизлияние в полость кисты), рецидивы после безуспешного чрескожного пункционного лечения. При наличии другого хирургического вмешательства, требующего планового оперативного вмешательства, показания к оперативному лечении кист расширялись за счет поверхностных кист, доступных визуальному осмотру, независимо от их размеров, а также интрапаренхиматозных кист размерами более 3-4 см.

Суммарное представление о показаниях к оперативному вмешательству представлено в таблице 7.

Таблица 7

Показания к оперативному лечению непаразитарных кист

Показания	Число больных n=60
	Абсолютное	Относительное
Кисты большого размера (более 5 см)	44	73,3%
Прогрессирующее увеличение размера кист(ы) при диаметре свыше 5 см	16	26,7%
Наличие клинической симптоматики, в том числе:	25	41,7%
Боль и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии	25	41,7%
Быстрая насыщаемость	5	8,3%
Пальпация объемного образования и деформация передней брюшной стенки	7	11,7%
Осложненное течение, в том числе:	10	16,7%
Инфицирование	6	10,0%
Состоявшееся кровотечение в кисту	2	3,3%
Сочетание инфицирования и состоявшегося кровотечения в кисту	2	3,3%
Рецидив после пункционного лечения	1	1,7%
Подозрение на эхинококк	8	13,3%
Подозрение на цистаденому	4	6,7%
Сочетание кист с другими хирургическими заболеваниями, требующими оперативного лечения	36	60%

Подробно изложены роль и значение лапароскопического ультразвукового исследования в сложных случаях дифференциальной диагностики кистозных образований печени, а также на этапах оперативного вмешательства.

Для выбора характера операции пользовались разработанной рабочей классификацией, которая учитывала расположение кисты в зависимости от глубины залегания. В соответствии с данной классификацией выделяли следующие типы непаразитарных кист:

1. подкапсульные

       а - выступающие над поверхностью печени свыше диаметра

       б - выступающие над поверхностью печени менее диаметра

2. интрапаренхиматозные

а - поверхностные (глубина залегания менее 1 см)

б - глубокие (глубина залегания более 1 см от поверхности печени).

Характер и число оперативных вмешательств, выполненных при различных типах кист, представлен в таблице 8.

Таблица 8

Характер оперативных вмешательств в зависимости от типа кист

		Кисты печени (n= 178 )				Всего
		Подкапсульные I тип (n= 152)		Интрапаренхима-тозные II тип (n=  21)
		Iа	Iб	IIа	IIб
Характер операции	апароскопическое иссечение и деэпителизация кист	93	35	4	Ц	132
	апароскопическая резекция печени	Ц	28	5	Ц	33
	апароскопическое пункционное склерозирующее лечение под контролем ЛУЗИ	Ц	Ц	2	9	11
	апароскопическое пункционно-дренажное лечение под контролем ИОУЗИ	Ц	1	1	Ц	2
Итого:		93	64	12	9	178

Наиболее частой операцией являлось лапароскопическое иссечение и деэпителизация кист, которые выполнялись при их подкапсульном расположении. В общей сложности иссечению подвергнуто 132 кисты. Лапароскопическая атипичная резекция печени выполнена 33 больным преимущественно при глубоком подкапсульном или поверхностном интрапаренхиматозном расположении кист. Пункционное и пункционно-дренажное лечение выполнено 13 больным и являлось вспомогательным методом для лечения интрапаренхиматозных кист у больных с множественными кистами.

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице  9.

Таблица 9

Сравнительная характеристика особенностей различных лапароскопических операций на печени при непаразитарных кистах

Тип	ап иссечение кист (n=27)	ап резекция печени (n=33)	р
Время операции (Мm)	397,2	1409,5	р<0,05
Кровопотеря (Мm)	41,1	522	р<0,01
Инструменты для иссечения/резекции кисты:
Ножницы с монополярной коагуляцией	27 (100%)	17 (51,5%)
Ультразвуковые ножницы	-	12 (36,4%)
Сшивающие аппараты	-	1 (3,0%)
Ультразвуковые ножницы и сшивающие аппараты	-	3 (9,1%)
Площадь поверхности после иссечения кист (Мm)	7821,2 см2	32528.5 см2	р<0,01
Методы деэпителизации остаточной полости
Контактная электрокоагуляция	27 (100%)	24 (72,7%)	р<0,05
Спрей-коагуляция	3 (11,1%)	8 (24,2%)	р>0,05
Гидротермокоагуляция	10 (37,0%)	27 (81,8%)	р<0,01
Аргоноплазменная коагуляция	-	10 (30,3%)	р<0,05
Химическая деэпителизация (спирт)	2 (7,4%)	17 (51,5%)	р<0,01

По сравнению с иссечением поверхностных кист лапароскопическая резекция печени являлась технически более сложным вмешательством и характеризовалась статистически значимой большей продолжительностью вмешательства. При осложненном течении заболевания оперативное вмешательство увеличивалось за счет этапа интраоперационной диагностики, включающей скрупулезное ультразвуковое исследование, срочное цитологическое и гистологическое исследования содержимого и стенок кист. Учитывая особое отношение к деэпителизации как важному патогенетическому компоненту лечебного воздействия, этот этап сопровождался существенными временными затратами, особенно при крупных кистах, когда применялась комбинация различных методов деструкции эпителия.

Степень кровопотери при резекции печени не превышала 200 мл и была статически значимо большей, чем при иссечении кист.

Учитывая крупные размеры кист и их глубокое расположение, площадь поверхности интрапаренхиматозной части кисты после резекции статистически достоверно была значительно большей, чем в группе больных, которым проводилось иссечение кист. Для достижения полноценной деструкции эпителиальной выстилки всегда использовали комбинацию различных методов деэпителизации, включавшую предварительную обработку полости кисты 97 спиртом и применение нескольких видов коагуляции.

Ранний послеоперационный период, как правило, характеризовался гладким течением. При прочих равных условиях продолжительность послеоперационного периода при иссечении непаразитарных кист была статистически меньшей, чем при резекции печени (7,90,9 и 111,2 соответственно). Малая степень интраоперационной кровопотери не требовала переливания компонентов крови. Продолжительность раннего послеоперационного периода в среднем составляла 100,8 дней (от 2 до 28 дней) (табл. 10).

Таблица 10

Основные параметры послеоперационного периода

Параметры	Для всех лапароскопических операций (n=60)	Иссечение кист (n=27)	Резекция печени (n=33)	р
Продолжительность послеоперационного периода (сут)	100,8	7,90,9	111,2	р<0,05
Продолжительность дренирования брюшной полости (сут)	3,70,8	2,10,4	5,10,1	р<0,01
Осложненное течение	12 (20%)	2 (7,4%)	10 (30,3%)	р<0,05

Продолжительность эксудации по дренажам по нашим наблюдениям находилась в прямой зависимости от числа кист, их размеров, а также площади поверхности остаточной полости после иссечения выступающей части кисты. Деэпителизацию остаточной полости рассматривали в качестве важного патогенетического аспекта операции, влияющего на продолжительность послеоперационного периода. Мы применяли различные методы деэпителизации - контактные и бесконтактные электрокоагуляционные, а также химические - путем воздействия этилового спирта. Наши исследования показали, что 10 минутное воздействие 96 гр этилового спирта приводит к деструкции эпителиальной выстилки кисты.

Именно использование комбинации методов деэпителизации, которое мы использовали в последнее время, позволял добиться сокращения сроков эксудации по дренажам и сокращения сроков дренирования брюшной полости.

У 12 больных (20%), оперированных лапароскопическим доступом, в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения. Статистически достоверно частота осложнений при резекции печени была больше, чем при иссечении кист (табл. 11).

Таблица 11

Структура послеоперационных осложнений в зависимости от типа операции и методы их коррекции

Характер осложнения	Для всех лапароскопических операций (n=60)	Иссечение кист (n=27)	Резекция печени (n=33)	Метод лечения
Жидкостное скопление	8 (13,3%)	1 (3,7%)	7 (21,2%)	5	пункция брюшной полости
				3	динамическое наблюдение
Гидроторакс	3 (5,0%)	1 (3,7%)	2 (6,1%)	2	пункция плевральной полости
				1	динамическое наблюдение
Пневмония	3 (5,0%)	2 (7,4%)	1 (3,0%)	Консервативная терапия
Желчеистечение	1 (1,7%)	-	1 (3,0%)	Длительное дренирование
Нагноение ран	1 (1,7%)	1 (3,7%)	-	Местное лечение

Среди легких осложнений отмечались нагноение послеоперационных ран (1 наблюдение), незначительные правосторонний гидроторакс (1) и жидкостные скопления в области операции (3), которые не требовали пункционного лечения.

Осложнения средней степени тяжести были представлены правосторонним гидротораксом (3) и жидкостными скоплениями в проекции оперированных кист (5), которые потребовали пункционного лечения, нижнедолевой пневмонией на стороне оперативного вмешательства (3), а также одним наблюдением длительного желчеистечения, которое потребовало продолженного дренирования с формированием наружного желчного свища, который в последующем самостоятельно закрылся на фоне консервативной терапии.

Изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств проводилось пациентам с большими кистами печени, размер которых превышал 5 см. Из 41 пациента, которым выполнена лапароскопическая операция, изучены отдаленные результаты лечения у 35 больных, что составило 85,4%. Ни один из обследованных пациентов не предъявлял жалоб.

При проведении ультразвукового исследования у 28 больных выявлено отсутствие каких-либо изменений печени в области оперативного вмешательства. Учитывая отсутствие жалоб, результат оперативного вмешательства расценен как отличный.

У 20 из 35 обследованных пациентов на момент оперативного лечения выявлялись множественные кисты печени. Среди этих больных у пяти трактовка результатов лечения по данным УЗИ была затруднительна в силу невозможности достоверного определения локализации леченой кисты. Наличие кист в непосредственной близости от области оперативного вмешательства не позволяло дифференцировать резидуальные кисты от рецидивных. Во всех указанных наблюдениях результат расценен как хороший, поскольку рецидива кист до имевшихся размеров ни в одном наблюдении отмечено не было.

ишь у двух обследованных пациентов были отмечены редуцированные кисты (менее 1/3 от исходных размеров), которые на отдаленных сроках наблюдения при УЗИ не имели тенденции увеличения размеров. Учитывая отсутствие клинических проявлений, результаты оперативного лечения расценены как удовлетворительные, показаний к повторному оперативному вмешательству, в том числе и пункционному, нет.

Таким образом, отдаленные результаты (свыше 6 месяцев после окончания лечения) прослежены у  85,4% пациентов от общего числа больных основной группы, у которых наличие непаразитарных кист являлось самостоятельным показанием к оперативному лечению.  Все они имели положительный эффект от проведенного лечения. Из них у 28 (80%) больных результат признан отличным и в 7 (20%) наблюдениях - хорошим.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения непаразитарных кист печени у однородных групп больных, оперированных лапароскопическим (41 больной) и традиционным (31 больной) методами, показал, что время оперативного вмешательства в лапароскопической группе статистически достоверно меньше, чем  контрольной группе. Причем это касается как общего времени операции, так и непосредственного продолжительности этапа оперативного вмешательства на кистах без учета времени, затраченного на формирование и закрытие оперативного доступа, а также выполнения сочетанных вмешательств (табл. 12).

Таблица 12.

Сравнительная характеристика особенностей операций у пациентов

основной и контрольной групп

Параметр сравнения	апар. операции (n=41)	Открытые операции (n=31)		Р
Интраоперационное УЗИ	27 (65,9%)	5 (16,1%)	р<0,01
Время операции общее, мин (Mm)	156,110,9	194,411,9	р<0,05
Время операции на кистах, мин (Mm)	127,98,9	164,811	р<0,05
Кровопотеря, мл (Mm)	54,015,1	363,599,1	р<0,01

Вторым существенным показателем сравнительного анализа является величина интраоперационной кровопотери, которая была статистически достоверно меньше в 6,7 раз в основной группе больных и составляла 54 мл в сравнении с 363 мл  у контрольной группы больных. При этом следует отметить, что максимальная степень кровопотери в основной группе не превышала 200 мл, когда при открытых операциях иногда достигала 1500 мл. 

Послеоперационный период у разных групп пациентов также имел ряд существенных отличий, которые, прежде всего, касались его продолжительности и числа послеоперационных осложнений (табл. 13).

Таблица 13

Сравнительная характеристика особенностей течения послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп

Параметр сравнения	апароскопические операции (n=41)	Открытые операции (n=31)	р
1	2	3	4
Продолжительность послеоперационного периода, сутки (Mm)	11,51	17,32,1	p<0,05
Сроки дренирования брюшной полости, сутки (Mm)	5,61	11,92,2	p<0,01
Осложненное течение послеоперационного периода, в том числе:	11 (26,8%)	17 (54,8%)	p<0,05
Жидкостные скопления	8 (19,5%)	12 (38,7%)
Желчеистечение	1 (2,4%)	3 (9,7%)
Кровотечение в брюшную полость	-	3 (9,7%)	p<0,05
Нагноение ран	-	6 (19,4%)	p<0,01
Гидроторакс	2 (4,9%)	10 (32,3%)	p<0,01
Пневмоторакс	-	1 (3,2%)
Пневмония	1(2,4%)	2 (6,5%)
Повторная операция	-	2 (6,5%)
Переливание компонентов крови, в том числе:	-	20 (64,5%)	p<0,01
Плазмы	-	14 (45,2%)	p<0,01
Эритроцитраной массы	-	1 (3,2%)
Плазмы и эритроцитарной массы	-	5 (16,1%)	p<0,01
Пункция брюшной полости, в том числе:	6 (14,6%)	7 (22,6%)
Однократная	3 (7,3%)	4 (12,9%)
Двукратная	2 (4,9%)	-
Трехкратная	1 (2,4%)	2 (6,5%)
Четырехкратная	-	1 (3,2%)
Пункция плевральной полости	1 (2,4%)	1 (3,2%)

Средняя продолжительность послеоперационного периода после открытых операций составила 17,3 дня и была статистически достоверно в 1,5 раза больше, чем в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом. Сроки дренирования брюшной полости в контрольной группе так же были в два раза больше, чем в основной (11,9 и 5,6 дней соответственно).

Осложненное течение послеоперационного периода в основной и контрольной группах больных имело существенные различия, как по числу, так и по характеру. В контрольной группе больных, оперированных открытым способом, послеоперационные осложнения встречались в два раза чаще, а в их структуре отмечается достоверно большее число тяжелых форм .

Отсутствие интраоперационной кровопотери у основной группы больных после лапароскопических операций не требовали переливания компонентов крови. После открытых операций 20 пациентов  (64,5%) нуждались в переливании плазмы, в том числе треть из них - эритроцитарной массы.

апароскопические операции при солидных образованиях печени

Показания к лапароскопической резекции печени по поводу солидных образований печени соответствовали общепринятым в хирургической гепатологии. Для доброкачественных образований показаниями к резекции являлись опухоли печени, имеющие клинические проявления, аденома печени, а также образования, характер которых не представлялся однозначным по данным высокоинформативных методов предоперационного обследования. Одним из относительных показаний к резекции являлось краевое или поверхностное расположение опухоли, доступной для безопасного удаления при необходимости проведения планового оперативного вмешательства по поводу другого хирургического заболевания (табл. 14).

Таблица 14

Показания к лапароскопической резекции печени по поводу солидных образований

Показания к операции	Число больных
	Абс.	Отн.
Доброкачественные (n = 19)
Наличие болевой симптоматики	3	8,8%
Быстрый рост опухоли	9	26,5%
Интраоперационная диагностика опухоли краевого расположения	4	11,8%
Плановое сочетанное оперативное вмешательство	6	17,6%
Канцерофобия	2	5,9%
Подозрение на аденому печени	4	11,8%
Подозрение на метастатическое поражение печени	1	2,9%
Злокачественные (n = 15)
Морфологическая верификация опухоли, решение вопроса о возможности проведения радикальной операции	12	35,3%
Удаление опухоли как основной этап оперативного вмешательства	3	8,8%

Большинство доброкачественных опухолей (15 больных) представляли собой гемангиомы. Трое пациентов были оперированы по поводу узловой гиперплазии печени. Малые размеры образований (2-4 см) не позволяли полностью исключить аденому печени или злокачественное поражение. В одном наблюдении резецированное очаговое образование представляло собой гамартому печени (табл. 15).

Таблица 15

Характер очаговых образований солидного характера

Характер очагового образования		Число больных (n=34)
		Абс.	Отн.
Доброкачественные (n = 19)
Гемангиома		15	44,2%
Узловая гиперплазия		3	8,8%
Гамартома печени		1	2,9%
Злокачественные (n = 15)
Метастазы рака	Поджелудочной железы	6	17,7%
	Желудка	2	5,9%
	Желчного пузыря	2	5,9%
	ГЦР	2	5,9%
	Меланомы	1	2,9%
	Неясной локализации	1	2,9%
ГЦР		1	2,9%

апароскопическая резекция печени по поводу злокачественного поражения выполнена 15 больным. Четырнадцати больным резекция печени была произведена по поводу предполагаемых метастазов рака поджелудочной железы  (6), желудка (2), желчного пузыря (2), ГЦР (2), меланомы кожи (1), первичной опухоли неустановленной локализации (1). Решение о резекции печени часто принималось во время диагностической лапароскопии. Один больной был оперирован по поводу гепатоцеллюлярного рака, развившегося в латеральных сегментах правой доли на фоне мелкоузлового цирроза в результате длительного страдания гепатитом С.

У троих больных лапароскопическая резекция печени являлась окончательным вариантом лечения злокачественных новообразований. В других 10 наблюдениях очаговые образования печени (метастазы), выявленные или подтвержденные при проведении лапароскопического УЗИ, удалялись в процессе расширенной биопсии печени по типу краевой резекции или сегментэктомии с целью верификации диагноза, установления стадии заболевания и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции по поводу основного онкологического заболевания.

В ходе работы изучены возможности различных методов инструментальной диссекции паренхимы печени в поверхностных и глубоких отделах печени, а также эффективность различных методов гемостаза. Разработана методика и техника лапароскопической резекции печени при различной локализации и характере очагового образования.

В ходе работы были разработаны основные принципы формирования оперативного доступа в зависимости от локализации, характера образования и объема оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство проводилось с использованием методики в четыре руки, которая подразумевала одновременные манипуляции хирурга и первого ассистента с использованием 3-4 инструментов в области среза печени.

Рис. 1. Схематическое изображение используемого оборудования, применяемого для диссекции паренхимы печени, пересечения сосудов и гемостаза при лапароскопической резекции печени.  А) Диссекция поверхностных отделов паренхимы печени. Б) Диссекция паренхимы в глубине В) Обработка крупных сосудов. Г) Гемостаз среза печени после резекции.

Для резекции печени использовали широкий спектр специализированного оборудования для диссекции паренхимы печени и осуществления гемостаза. Оптимальным инструментом для рассечения паренхимы являлись ультразвуковые ножницы. Дополнительный гемостаз достигался использованием различных видов электрокоагуляции. При этом методы бесконтактной коагуляции имели явные преимущества. Крупные сосуды маркировались при ЛУЗИ, выделялись на протяжении, достаточном для клипирования или наложения сосудистых степлеров. Окончательный гемостаз производился с использованием различных методов бесконтактной коагуляции. Схематическое изображение используемого оборудования, применявшегося для диссекции паренхимы печени и гемостаза, представлено на рисунке 1.

Анализ выполненных оперативных вмешательств показал, что основная доля резекций была выполнена в атипичном варианте (94,1%). При этом атипичная резекция одного сегмента была выполнена в 22 наблюдениях (64,7%), атипичная резекция двух сегментов - в 10 (29,4%), анатомическая  резекция  в объеме сегментэктомии - в 2 наблюдениях (5,8%). Отступ от края образования составил в среднем 0,90,38 см (от 0,5 до 2 см). При гистологическом исследовании признаков опухолевого роста в краях резекции не было отмечено ни в одном наблюдении. Средние размеры резецированного препарата печени составили 3,6х4,9 см (от 1 до 10 см) (табл. 16).

Таблица 16

Характеристика оперативных вмешательств при солидных

образованиях печени

Основные показатели			Основная группа (n=34)
Виды оперативных вмешательств	Атипичная резекция	Резекция одного сегмента	22 (64,7%)
		Резекция двух сегментов	10 (29,5%)
	Анатомическая резекция	Сегментэктомия SII	1 (2,9%)
		Сегментэктомия SIII	1 (2,9%)

Таблица 16 (продолжение).

Сочетанные оперативные вмешательства	Холецист- эктомия	По поводу желчнокаменной болезни	5 (14,7%)
		Из-за анатомических особенностей	6 (17,6%)
	Фундопликация		2 (5,9%)
	Фенестрация кисты печени		1(2,9%)
УЗИ, число больных (%)			31 (91,2 %)
Инструментарий для диссекции паренхимы печени*	Ножницы с монополярной коагуляцией		15 (44,1%)
	Ультразвуковые ножницы		19 (55,9%)
	Эндоскопические степплеры		4 (11,8%)
	Гидротермодиссекция		6 (17,6%)
	УЗ деструктор-аспиратор		4 (11,8%)
Инструментарий для гемостаза резецированной поверхности1	Монополярная электрокоагуляция		16 (47,1%)
	Биполярная электрокоагуляция		1 (2,94%)
	Гидротермокоагуляция		20 (58,8%)
	Клиппирование		12 (35,3%)
	Аргоноплазменная коагуляция		8 (23,5%)
	Тахокомб		2 (5,9%)
Отступ от края опухоли, см2  (Mm)			0,90,38
Размер резецированного препарата, см(Mm)	Максимальный		4,92,5
	Минимальный		3,61,9
Продолжительность операции, мин (Mm)	Общая продолжительность операции		176106
	Продолжительность этапа резекции печени		89,015,8
Степень кровопотери, мл (Mm)	Общее кровопотеря операции		108,690,6
	Кровопотеря этапа резекции		84,876,0
Изменение оперативного доступа  на лапаротомию, число больных (%)			2 (5,9%)

* Суммарное число превышает 100%, вследствие применения у некоторых больных одновременно различных видов инструментов для диссекции и гемостаза паренхимы печени

Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 176106 минут (от 30 до 470 минут). При анализе времени оперативных вмешательств при сочетанных операциях также учитывали временной фактор, затраченный непосредственно на этап резекции печени, который составил 107180 минут (от 20 до 400 минут).

Из 34 больных исследуемой группы лишь в 2 наблюдениях (5,9%) возникла необходимость в изменении лапароскопического доступа на традиционный. В обоих случаях причиной конверсии явилось продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от применения всех возможных методов гемостаза. В остальных наблюдениях средняя степень кровопотери не превышала 300 мл, что не требовало проведения гемотрансфузии в интра- и послеоперационном периоде. Пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки с целью сосудистой изоляции печени не потребовалось ни в одном наблюдении.

Ни в одном нашем наблюдении не отмечалось каких-либо признаков газовой эмболии, в связи с чем, для сегментарной резекции, не сопровождающейся пересечением крупных сосудов, считаем опасность развития этого осложнения преувеличенной.

Малая степень интраоперационной кровопотери при лапароскопических операциях ни в одном случае не потребовала переливания компонентов крови. Гемотрансфузии были проведены в 2 наблюдениях у пациентов, которым при развившемся кровотечении оперативный доступ был изменен на лапаротомию.

Параметры, отражающие характер течения раннего послеоперационного периода, приведены в таблице 17.

Таблица 17

Основные параметры течения послеоперационного периода больных с солидными образованиями печени

Основные параметры		Основная группа больных (n=34)
Продолжительность послеоперационного периода, сут. (Mm)1		93,6
Сроки активизации больных, сут. (Mm)	1-е сутки	26 (76,5%)
	2-е сутки	8 (23,5%)

Таблица 17 (продолжение)

Необходимость назначения наркотических препаратов (в 1-е сутки), число больных (%)	12 (35,3%)
Необходимость проведения антибактериальной терапии, число больных (%)	10 (29,4%)
Продолжительность дренирования брюшной полости, сут. (Mm)	3 2,6
Осложненное течение, число больных (%)	7 (20,6%)

1 У пациентов с метастатическим поражением печени, которым была выполнена диагностическая лапароскопия с резекцией метастазов в качестве первого этапа оперативного лечения, за продолжительность раннего послеоперационного периода принимался период времени с момента лапароскопической операции до лоткрытого вмешательства.

Продолжительность раннего послеоперационного периода в среднем составляла 93,6 дней (от 2 до 17 дней). Продолжительность дренирования брюшной полости в среднем составила 32,6 дня.

В целом, в послеоперационном периоде у 7 больных (20,9%) имели место 11 осложнений. При этом ни в одном наблюдении они не привели к летальному исходу и не потребовали повторного оперативного вмешательства. Структура осложнений и методы их коррекции представлены в таблице 18.

Таблица 18

Структура послеоперационных осложнений и методы их коррекции

Характер осложнения	Число осложнений	Методы коррекции осложнений
Жидкостное скопление	4 (11,8%)	Пункция брюшной полости	1
		Динамическое наблюдение	3
Гидроторакс	3 (8,8%)	Пункция плевральной полости	1
		Динамическое наблюдение	2
Тромбоз большой подкожной вены бедра	1 (2,9%)	Оперативное лечение	1
Нагноение раны	3 (8,8%)	Местное лечение	3

Отдаленные результаты после резекции печени прослежены у 21 пациента (61,8%) в сроки от 3 месяцев до 10 лет. Абсолютное большинство этих больных (19 пациентов) были оперированы по поводу доброкачественных образований. У пациентов с синхронным поражением печени вторичного характера оценку отдаленных результатов считали нецелесообразной вследствие того, что резекция печени у этой группы больных не являлась окончательным этапом лечения, не определяла продолжительность жизни и исход заболевания. Отдаленные результаты определялись характером течения и стадией основного онкологического процесса.

У 2 из 19 пациентов после краевой резекции печени по поводу доброкачественных заболеваний (гемангиом и узловой гиперплазии печени) в течение первых 3 месяцев после оперативного лечения были жалобы на незначительные периодические боли в правом подреберье. Дальнейшее наблюдение в сроки от 6 месяцев до 10 лет показало полное отсутствие вышеуказанных жалоб, а также отсутствие патологических изменений при инструментальном обследовании пациентов.

Пациент после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака прожил 11 месяцев после операции и умер от прогрессирования основного заболевания. Больная с метастатическим поражением печени при невыясненном первичном очаге была стационарно обследована через 3, 6 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства. Учитывая отсутствие патологических изменений, в настоящее время больная находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, в сроки от 6 месяцев до 10 лет после проведенного обследования у 14 из 15 наблюдаемых больных исследуемой нами группы были отмечены хорошие результаты оперативного лечения.

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения у двух сопоставимых групп пациентов, оперированных лапароскопическим (34 больных) и традиционным (35 больных) методами (табл. 19).

Таблица 19

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств основной и контрольной групп больных с очаговыми образованиями

солидного характера

Параметр сравнения		апароскопические операции n=34	Открытые операции n=35	р
Характер оперативного вмешательства
Атипичная резекции печени		32 (94,1%)	33 (94,3%)
Анатомическая резекция печени		2 (5,9%)	2 (5,7%)
Основные параметры оперативного вмешательства
Время операции, мин	Общее время операции	176106	18658	р>0,05
	Время этапа резекции печени	8916	7934,5
Кровопотеря, мл	Общая кровопотеря операции	17060	602107
	Кровопотеря этапа резекции	10631	44174
Отступ от края опухоли, см2  (Mm)		0,90,38	1,30,6	р<0,05
Размер резецированного препарата, см (Mm)	Максимальный	4,92,5	6,91,7	р<0,05
	Минимальный	3,61,9	4,51,7	р<0,05
Интраоперационные осложнения, число больных		2 (6,1%)	4 (11,4%)

При сравнении продолжительности лоткрытых (18658 мин) и лапароскопических вмешательств (176106 мин) не было выявлено статистически достоверных отличий в двух группах больных (p>0,05). Трудности при остановке кровотечения из среза паренхимы печени в группе сравнения в 21 наблюдении (60%) привели к интраоперационной кровопотере, потребовавшей проведения гемотрансфузии. Кровопотеря во время лапароскопических вмешательств (170 мл) была статистически достоверно в 3,5 раза меньше кровопотери в контрольной группе больных (602 мл) и ни в одном наблюдении не потребовала проведения гемотрансфузий.

При анализе осложнений, возникших после лапароскопических и лоткрытых операций, было выявлено значительное большее их число в контрольной группе больных (у 18 пациентов - 51,4% наблюдений) по сравнению с основной группой (у 7 пациентов - 20,6% наблюдений) (табл. 20).

Таблица 20

Сравнительная характеристика особенностей течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп

Параметр сравнения		Основная группа n=34	Контрольная группа n=35	р
Продолжительность послеоперационного периода, сутки		93,6	133,7	р<0,01
Сроки дренирования брюшной полости, сутки		32,6	62,3	р<0,01
Необходимость назначения накротических анальгетиков, число больных (%)		12 (35,3%)	35 (100%)
Осложненное течение п/о периода, число больных		7 (20,6%)	18 (51,4%)
Послеоперацион- ные осложнения1	Гидроторакс	3 (8,8%)	18 (51,4%)
	Пневмоторакс	-	1 (2,9%)
	Пневмония	-	3 (8,6%)
	Жидкостные скопления	4 (11,8%)	8 (22,9%)
	Желчеистечение	-	1 (2,9%)
	Нагноение п/о ран	3 (8,8%)	7 (20,0%)
	Тромбоз БПВ	1 (2,9%)
Гемо-трансфузии	Свежезамороженная плазма	-	13 (37,1%)
	Свежезамороженная плазма+ эритроцитарная масса	-	8 (22,9%)
Пункционное лечение, количество больных		2 (5,9%)	10 (28,6%)
Пункция брюшной полости	Однократная	1 (2,9%)	1 (2,9%)
	Двукратная	-	2 (5,7%)
	Трехкратная	-	1 (2,9%)
Пункция плевральной полости	Однократная	1 (2,9%)	4 (11,4%)
	Двукратная	-	1 (2,9%)
	Трехкратная	-	1 (2,9)

Такое значительное увеличение процента осложнений после традиционных резекций отмечалось в основном за счет развития реактивного гидроторакса на стороне оперативного вмешательства (у 18 пациентов - 47,4 %), послеоперационной гипостатической пневмонии (у 3 пациентов - 7,9%), жидкостных скоплений в зоне резекции (у 8 пациентов - 21,1%). Следует также отметить, что данные осложнения носили более тяжелый характер, чем у больных основной группы, требовали более длительного консервативного лечения и значительно более частое применение пункционных методов лечения для их устранения. В целом, пункционное лечение жидкостных скоплений плевральной и брюшной полостей понадобилось 10 пациентам (28,6%), в сравнении с основной группой больных (2 пациента- 5,9%). Существенная травматичность доступа при традиционных резекциях также повлияла на увеличение  процента осложненного течения раневого процесса и заживления ран вторичным натяжением (у 7 пациентов - 18,4%).

Развитие существенной интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных потребовало проведения гемотрансфузий в послеоперационном периода у значительного числа пациентов (у 21 больного - 60% наблюдений).  Небольшая по объему интраоперационная кровопотеря после лапароскопических резекций печени ни в одном наблюдении не потребовала проведения послеоперационных гемотрансфузий.

Выводы

1. апароскопические операции на печени следует относить к категории вмешательств высшей степени сложности, требующих соответствующего технического обеспечения современным эндовидеохирургическим комплексом экспертного класса и спектром специализированного лапароскопического оборудования для диссекции паренхимы печени и гемостаза.
2. При создании оперативного доступа следует учитывать характер очагового образования, его локализацию, а также характер предполагаемого оперативного вмешательства. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.
3. Совокупность данных, полученных при ИОУЗИ, в сочетании с возможностью визуальной ревизии и возможностью оценки диссеминации онкологического процесса, получением материала для гистологического исследования, в сомнительных случаях резектабельности позволяет считать диагностическую лапароскопию с ЛУЗИ  методом окончательной инвазивной диагностики. Метод позволяет установить категорию больных, не нуждающихся в оперативном лечении, и, тем самым, сократить число эксплоративных лапаротомий при распространенном опухолевом процессе и избежать ненужных лапаротомий при отсутствии очагового образования.
4. Показания к лапароскопическому оперативному лечению очаговых образований печени соответствуют общепринятым в хирургической гепатологии. Лапароскопическая операция по поводу непаразитарных кист печени может быть выполнена при любой локализации и размерах кист. Критериями отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях являются наличие единичной опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен, отсутствие цирроза печени и признаков выраженной печеночной недостаточности.
5. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование при операциях на печени не ограничивается лишь топической диагностикой очагового образования. Помимо диагностических задач ИОУЗИ является реальным практическим пособием, использование которого на различных этапах операции позволяет повысить безопасность и радикальность выполнения лапароскопической операции, а также предупредить риск развития интраоперационных осложнений.
6. Кровотечение является наиболее частым интраоперационным осложнением лапароскопических операций на печени. Основными методами профилактики кровотечения является топическая ультразвуковая диагностика крупных сосудов в плоскости предполагаемого среза печени, их прецизионное выделение и клипирование. Для безопасной диссекции паренхимы печени и гемостаза необходимо использование комплекса специализированного оборудования.
7. апароскопические операции на печени по поводу непаразитарных кист характеризуются хорошими ближайшими и отдаленными результатами, низким процентом осложнений (27% в сравнении с 55% после традиционных вмешательств), среди которых преобладают осложнения легкой степени тяжести. В отдаленном периоде у 80% больных отмечаются отличные результаты лечения в виде отсутствия клинических проявлений заболевания и отсутствия кист, а у 20% больных - хорошие результаты в виде наличия резидуальной полости кисты и отсутствия клинических проявлений заболевания.
8. При сравнительном анализе результатов лечения непаразитарных кист печени у относительно однородных групп больных, оперированных лапароскопическим и открытым доступами, в лапароскопической группе отмечается статистически достоверное меньшее время оперативного вмешательства, в 6,7 раз меньшая степень кровопотери, в 1,5 раз меньшая продолжительность послеоперационного периода. После открытых операций в 2 раза чаще отмечается осложненное течение послеоперационного периода, а в структуре осложнений отмечается достоверно большее число тяжелых форм, в том числе требующих повторной операции. 
9. апароскопическая резекция печени по поводу солидных образований в объеме 1-2 сегментов технически выполнима в 94% наблюдений, сопровождается низкой степенью кровопотери (менее 300 мл), что не требует переливания компонентов крови и малым уровнем осложнений (21%), среди которых преобладают осложнения малой и средней степени тяжести.
10. В сравнительном аспекте с традиционными вмешательствами в  сопоставимых группах больных при лапароскопической резекции печени по поводу солидных образований не отмечается статистически достоверной разницы в продолжительности операции. Лапароскопические операции характеризуются в 3,5 раза меньшей степенью кровопотери, не требующей переливания компонентов крови (60% в контрольной группе), в 1,4 раза меньшей продолжительностью послеоперационного периода, в 2,5 раза меньшим числом осложнений и отсутствием тяжелых форм осложнений. 

Практические рекомендации

1. С целью формирования эффективного и безопасного лапароскопического оперативного доступа целесообразно придерживаться методических принципов его создания, разработанных и изложенных в диссертационной работе.
2. С целью определения возможности выполнения лапароскопической операции у больных перенесших ранее лапаротомии и предотвращения игловых и троакарных травм внутренних органов при формировании оперативного доступа необходимо использовать разработанный метод ультразвукового картирования висцеро-париетальных сращений.
3. При создании оперативного доступа, определения числа и мест введения троакаров следует учитывать характер, локализацию и размер очагового образования печени, а также предположительный характер оперативного вмешательства.
4. Для лапароскопических операции на печени по поводу очаговых образований следует использовать оборудование экспертного класса. Для обеспечения оптимальной визуализации следует использовать видеолапароскоп со скошенной оптикой. В условиях задымления операционного поля при активном использовании методов коагуляции необходимо использование системы активной замены газовой среды брюшной полости.
5. При планировании оперативного вмешательства следует иметь несколько методов гемостаза и диссекции, так как окончательное решение о целесообразности применения того или иного оборудования принимается интраоперационно в зависимости от характера операции и изменений ткани печени.
6. В сложных случаях дифференциальной диагностики очаговых образований печени следует использовать диагностическую лапароскопию с ультразвуковым исследованием. В сочетании с различными вариантами биопсии печени и возможностью морфологической верификации очагового образования следует расценивать такой вариант диагностической лапароскопии в качестве окончательного инвазивного метода диагностики, позволяющего выработать тактику дальнейшего лечения.
7. Выбор характера оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени в большей степени определяется размерами кист, их локализацией и взаимоотношением к поверхности печени. При выступающих подкапсульных кистах достаточно выполнение иссечения кист. При более глубоком расположении кист (глубокие подкапсульные и поверхностные интрапаренхиматозные) целесообразно выполнение атипичной резекции печени с формированием широкого сообщения кисты и брюшной полости. При множественных кистах печени с целью достижения радикальности вмешательства возможно проведение фенестрации глубоких кист через просвет поверхностных.
8. Деэпителизацию остаточной полости кисты после иссечения кисты или резекции следует расценивать в качестве обязательного этапа операции, направленного на радикальное устранение эпителиальной выстилки кисты. Это позволяет сократить интенсивность и сроки экссудации по дренажам и сокращать продолжительность послеоперационного периода. При наличии крупных кист, особенно при их глубоком расположении и/или задней локализации, следует прибегать к комбинации методов деструкции эпителия с использованием комбинации химических методов предварительной деэпителизации и бесконтактной коагуляции внутренней поверхности остаточной полости после иссечения/резекции кисты.
9. Ультразвуковое исследование, применяемое для навигации на этапах оперативного вмешательства, преследует своей целью обеспечение радикальности оперативного вмешательства, а также направлено на предупреждение осложнений, прежде всего обусловленных ранением крупных сосудов и желчных протоков.
10. При проведении лапароскопической резекции печени следует использовать широкий спектр методов диссекции паренхимы печени, гемостаза и сосудистогоконтроля, комбинация и последовательность применения которых обусловлена особенностями строения и кровоснабжения поверхностных и глубоких отделов печени, состояния паренхимы и объемом оперативного вмешательства. Наиболее оправданной является использование методики операции в четыре руки, которая подразумевает одновременные или последовательные манипуляции хирурга и первого ассистента с использованием 3-4 инструментов в области среза печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ризаев К.С., Ионкин Д.А. Лапароскопическая криодеструкция очаговых поражений печени // Мат. III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 24 - 25 февраля 2000 г. // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 3. - С. 45.
2. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А., Ризаев К.С., Шишин К.В. Лапароскопические операции на печени // Мат. III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 24 - 25 февраля 2000 г. // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 3. - С. 45 - 46.
3. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Криохирургия очаговых поражений печени. Обзор литературы // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2000. - № 7. Ц  С. 53 - 59.
4. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Современная методика криодеструкции при метастатических поражениях печени // Мат. III Российско-германского Симпозиума Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени. - Москва. - 5-6 июня 2001 г.
5. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Возможности криохирургии очаговых поражений печени на современном этапе // Мат. Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь. - 11 - 12 октября 2001. - С. 164 - 165.
6. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Шишин К.В. Опыт применения криодеструкции с использованием аппарата Крио-6 ERBE при очаговых образованиях печени // Материалы XX съезда хирургов Украины, Тернополь, 2002. - Том.1. - С. 461 - 463.
7. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Икрамов Р.З., Скуба Н.Д. Криохирургия очаговых поражений печени. Современная методика // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Том. 7. - № 2. - С. 28 - 34.
8. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Место криодеструкции в комплексном лечении очаговых поражений печени // Материалы научно-практической конференции Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы, Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 года, С. 70 - 71.
9. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Современные возможности диагностической лапароскопии при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени // Материалы научно-практической конференции Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы, Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 года, С. 71 - 72.
10. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Роль диагностической лапароскопии в хирургическом лечении очаговых поражений печени и поджелудочной железы // Мат. международного хирургического конгресса Актуальные проблемы современной хирургии. - Москва, - 2003 г. -  С. 66.
11. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Место криодеструкции в комплексном лечении метастатических опухолей печени // Мат. международного хирургического конгресса Актуальные проблемы современной хирургии. - Москва 2003 г. - С. 146.
12. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Кобесова Т.А. Эндохирургические вмешательства при заболеваниях печени и поджелудочной железы // Мат. VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. -  2004. - С. 141.
13. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. Первый опыт операций с использованием ультразвукового аппарата SONOSURG-2 // Мат. VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. -  2004. - С. 156.
14. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Возможности современной лапароскопии в лечении очаговых поражений печени // Материалы VIII Всероссийского съезда по эдоскопической хирургии. - Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 117.
15. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Лапароскопические операции при очаговых поражениях печени // Мат. 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва 6-8 апреля 2005. - С. 366 - 369.
16. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении очаговых заболеваний печени // Мат. Первого конгресса Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь - 2005. - С. 330 Ца331.
17. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Лапароскопические операции при очаговых поражениях печени // Материалы XII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. С. 168
18. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский В.А., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Алексеев К.И. Лапароскопические краевые резекции печени // Мат. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 15 - 17 февраля 2006 // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 127 - 128.
19. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В.,  Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2006. - № 2. - С. 4 - 9.
20. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Методы диссекции паренхимы, гемостаза и сосудистого контроля при лапароскопических операциях на печени // Мат. XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ, Алматы, 27 - 29 сентября 2006 // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 3. - С. 153.
21. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Ультразвуковое исследование при лапароскопических операциях не печени. // Медицинская визуализация. - 2006. - № 4. - С. 30 - 45.
22. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в эндоскопической хирургии. - М.: Русский путь, 2006. - 120с.
23. Шишин К.В., Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2006. - № 10. - С. 62 - 66.
24. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Лапароскопическая атипичная резекция печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 2. - С. 24 - 29.
25. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский В.А., Вуколов А.В., Щеголев А.И. Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.-  №1. - C. 36 - 42.
26. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций на печени при непаразитарных кистах. // Мат. X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва 20 - 22 февраля 2007г. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 56.
27. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Методы диссекции паренхимы и гемостаза при лапароскопических операциях на печени. // Мат. X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва 20 - 22 февраля 2007г. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 56 - 57.
28. Yu.G. Starkov, K.V. Shishin. Short-term and long-term results of laparoscopic operations on the liver at non-parasitic cysts. // Mat. of 7-th congress of European chapter of the International hepato-pancreato-biliary association. - 6-9 June 2007, Verona. - HPB. - 2007. - Vol. 9. - Suppl. 2. - P. 53.
29. Yu.G. Starkov, K.V. Shishin. Methods of parenhimal dissection and the hemostasis at laparoscopic operations on the liver. // Mat. of 7-th congress of European chapter of the International hepato-pancreato-biliary association. - 6-9 June 2007, Verona. - HPB. - 2007. - Vol. 9. - Suppl. 2. - P. 53 - 54.
30. K.V. Shishin, Yu.G. Starkov. Short-term and long-term results of laparoscopic operations on the liver at non-parasitic cysts. // Mat. of 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.) 4-7аJuly 2007 - Athens - Greece.а
31. K.V. Shishin, Yu.G. Starkov. Methods of parenhimal dissection and the hemostasis at laparoscopic operations on the liver. // Mat. of 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.) 4-7аJuly 2007 - Athens - Greece.а
32. Yu.G. Starkov, K.V. Shishin., E.N. Solodinina. Short-term and long-term results of laparoscopic operations on the liver at non-parasitic cysts. Mat. of the 8-th congress of European chapter of the International hepato-pancreato-biliary association. - 27 - 30 march 2008, Florida // HPB. - 2008. - V.10. - Suppl. N. 2. - P. 38. - Abs. 41.
33. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13., - № 1. - С. 34 - 41.
34. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. Опыт лапароскопических операций на печени при очаговых образованиях. // Мат. Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 166 - 167.
35. Джантуханова С.В., Старков Ю.Г., Шишин К.В. Лапароскопическое лечение больших и гигантских кист печени. Материалы XVI Международного Конгресса хиругов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии, Екатеринбург, 16-18 сентября 2009г; С. 12.
36. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Шевченко Т.В., Джантуханова С.В. Сочетанное эндовидеохирургическое лечение эхинококкового поражения печени и легких. Материалы XVI Международного Конгресса хиругов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии, Екатеринбург, 16-18 сентября 2009 г; С. 194.
37. Джантуханова С.В., Старков Ю.Г., Шишин К.В. Лапароскопические резекции печени. Современное состояние проблемы // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2009. - № 12. - С. 63 - 67. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине