Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

       

Кальченко Елена Савитхановна

КУРОРТНЫЕ ФАКТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ 

КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.03.11 Ц  восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор  Гаспарян Сусанна Арташесовна

доктор медицинских наук, профессор Овсиенко Анна Борисовна

Официальные оппоненты:

Ткаченко Людмила Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК Волгоградского государственного медицинского университета 

Ботвинева Любовь Алексеевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной эндокринологии Филиала Ессентукская клиника ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России 

 

Ведущая организация:  Кубанский государственный медицинский университет (г. Краснодар).

Защита диссертации состоится л________________2012 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т Кирова, 30

  Автореферат разослан л_____________________2012 года.

  Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук ______________ Елена Николаевна Чалая 

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

• ВНС - вегетативная нервная система
• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
• ВПМВ - внутренний прием минеральной воды
• ДАД - диастолическое артериальное давление
• ЗГТ - заместительная гормональная терапия
• КС - климактерический синдром
• Г -  лютеинизирующий гормон
• ПВП - липопротеиды высокой плотности
• ПНП - липопротеиды низкой плотности
• ПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
• ММС - менопаузальный  метаболический синдром
• РКИ - рандомизированное клиническое исследование
• САД - систолическое артериальное давление
• ССС - сердечно-сосудистая система
• ТГ - триглицериды
• УЗИ - ультразвуковое исследование
• ХС - холестерин
• ЭКГ - электрокардиограмма
• ЭР- эстрогеновые рецепторы
• ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
• ЦНС -  центральная нервная система
• BР (Bodi Pain) - интенсивность боли
• GH (General Health) - общее состояние здоровья
• MH (Mental Health) - психическое здоровье
• PF (Physical Functioning) - физическое функционирование
• PH (Physical Health) - физический компонент здоровья
• RЕ (Role- Emotional) - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
• RP (Role- Physical Functioning) - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
• SF (Social Functioning) - социальное функционирование
• VT (Vitality) - жизненная активность

Актуальность проблемы

Современная демографическая ситуация характеризуется ростом популяции пожилых людей в связи с увеличением продолжительности жизни. Так, по данным мировой статистики к 2050 году численность людей старше 50 лет достигнет  2 миллиардов, что составит около 21% населения всего земного шара. Если считать, что средний возраст наступления менопаузы около 50 лет (от 45 до 55 лет), то на период менопаузы в настоящее время приходится около трети средней продолжительности жизни женщин (В.П. Сметник., 2011;Haney H., 2006). Как правило, климактерический период сопровождается нарушениями менструального цикла, нарушениями функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), проявляющимися в снижении общего коркового тонуса, ослаблении внутреннего торможения и инертности нервных процессов, дисфункции взаимосвязанных друг с другом терморегуляторных, вазорегуляторных аппаратов и механизмов респираторного контроля, лабильности сосудистых реакций (Вихляева Е.М., 2008; В.П. Сметник., 2011). Все больше в практику внедряется понятие- качество жизни, без чего возросшая длительность жизни не имеет смысла. Диагностика, профилактика и терапия климактерических расстройств на современном этапе становится междисциплинарной проблемой, так как дефицит половых гормонов вызывает системные изменения в организме женщины.

Доказано протективное влияние заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на психическое здоровье, память и когнитивные функции, профилактику урогенитальных расстройств, остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе ( Henderson V. W., Brinton R.D., 2010; J.R. Center., D. Bliuc., N.D. Nguyen., T.V. Nguyen., J.A. Eisman., Genazzani A.R. 2011). Однако, в ряде случаев длительный прием ЗГТ  вызывает негативную реакцию пациенток, у части из них могут возникнуть противопоказания к приему гормональной терапии. По данным литературы длительный прием препаратов ЗГТ может способствовать возникновению гиперпластических процессов эндометрия, увеличению частоты развития рака молочной железы, повышению риска венозной тромбоэмболии (Здоровье женщины и менопауза., 2004). Все вышеописанное диктует необходимость поиска альтернативных методов лечения климактерических расстройств (Kugaya A., Epperson C.N., Zoghbi S., van Dyck C.H., Hou Y., Fujita M., Staley J.K., Garg P.K., Seibyl J.P.,  Steinberg F.M., Guthrie N.L., Villablanca A.C., Kumar K., Murray M.J., 2003). Имеются исследования об эффективности природных бальнеологических факторов при лечении больных с эстрогендефицитными состояниями. Так, работами ряда авторов установлено, что пелоидотерапия оказывает благоприятное влияние на состояние нервной системы, нейрогуморальные процессы, стимулирует иммунные и адаптационные реакции, уменьшает степень сенсибилизации организма, изменяет свободнорадикальные процессы в тканях (Андреева И.Н., Степанова О.В., Поспеева Л.А., Тимошин С.А., 2004; Холопов А.П. 2005; Гречкина В.С. 2007).

ечебные грязи (пелоиды) - это природные коллоидальные органоминеральные образования (иловые, сопочные), обладающие высокой пластичностью, теплоёмкостью и теплоотдачей. Содержащиеся в грязевой массе минеральные соли, биогенные стимуляторы, витамины и другие органические соединения воздействуют на кожные рецепторы и рефлекторным путём стимулируют нейроэндокринную систему (в первую очередь гипофиз, щитовидную железу, надпочечники, яичники). Активные химические и биологические компоненты пелоида, в том числе - эстрогенные гормоноподобные вещества, проникают через неповрежденную кожу, при этом происходит экзогенная эстрогенизация. Клинически доказано, что под влиянием грязелечения увеличивается выброс тропных гормонов, у женщин увеличивается количество эстрогенов, у мужчин - тестостерона, увеличивается концентрация гормонов щитовидной железы (Кривобоков Н.Г., Боряк В.П.,  2001; Кузьмина М.А., 2006).

Однако, до настоящего времени не до конца изучено влияние пелоидотерапии и других природных факторов на проявления климактерического синдрома (КС), отсутствуют данные о дифференцированном подходе в лечении его при различной степени тяжести. Кроме того, не существуют какие-либо утвержденных противопоказаний для локального применения грязевых процедур на область органов малого таза или вагинального применения у женщин в постменопаузальном периоде. Расширение арсенала средств в лечении климактерического синдрома, подчас тяжелейшего патологического процесса - одна из актуальных проблем не только гинекологии, но и медицины в целом.

Цель исследования. Доказать возможность повышения качества жизни пациенток с эстрогендефицитными состояниями при климактерическом синдроме легкой и средней степени тяжести не только с применением заместительной гормональной терапии, но и пелоидотерапии в сочетании с внутренним приемом минеральной воды.

Задачи исследования:

1. Изучить характер нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных расстройств у больных с климактерическим синдромом.
2. Выявить связь бальнеологических факторов с динамикой регресса нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений у данного контингента больных.
3. Сравнить влияние заместительной гормональной терапии и природных бальнеологических факторов на эффективность реабилитации больных с климактерическим синдромом.
4. Разработать подходы в обследовании, дифференцированном  лечении и реабилитации больных с КС при использовании природных бальнеологических факторов региона Кавказских Минеральных Вод.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Получены новые данные в сравнительном аспекте о влиянии ЗГТ (Анжелик и Фемостон 1/5), пелоидотерапии в сочетании с ВПМВ на клиническое течение и объективный статус больных с КС.

Впервые проведена оценка качества жизни при воздействии изучаемых лечебных методов у больных КС легкой и средней тяжести.

Установлена связь природных факторов с динамикой регресса нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений у наблюдаемого контингента больных.

Установлена альтернативность пелоидотерапии в комплексе с ВПМВ, как метода коррекции патологических проявлений КС и разработан алгоритм дифференцированного подхода к использованию обоих методов в терапии и реабилитации климактерических проявлений у женщин старших возрастных групп.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования дана оценка влияния ЗГТ и пелоидотерапии в комплексе с ВПМВ в программе лечения больных с КС. Установлено позитивное влияние на динамику регресса нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений у женщин в период климактерия, что позволяет рассматривать пелоидотерапию в сочетании с ВПМВ, как альтернативный в отношении ЗГТ метод коррекции проявлений КС.

Разработаны рекомендации для оптимизации терапевтических и реабилитационных мероприятий у больных с КС легкой и средней тяжести, включая природные факторы региона Кавказских Минеральных Вод - пелоидотерапию в сочетании с ВПМВ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние женщины, страдающей климактерическим синдромом, обусловлено нарушением четкого функционирования системных взаимоотношений, включающих дисбаланс гормональных соотношений, нарушения липидного обмена и системы гемостаза.
2. Низкое качество жизни при климактерических расстройствах определяется ухудшением параметров психологического и физического здоровья.
3. Пелоидотерапия в сочетании с внутренним приемом минеральной воды способствует регрессу нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно - эндокринных нарушений, тем самым повышая качество жизни пациенток с климактерическим синдромом.
4. Пелоидотерапия в сочетании с внутренним приемом минеральной воды положительно влияет на гормональный и липидный обмен, свертывающую систему, электролитный состав крови, что позволяет рассматривать этот метод лечения как альтернативу по отношению к заместительной гормональной терапии.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей ЛПУ Железноводская бальнеогрязелечебница, МУЗ л Городская больница г. Железноводска. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПДО Ставропольской Государственной Медицинской Академии.

Апробация работы

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены  на Южно- Российском курортном форуме Кавказская здравница- 2010. Медицинском конгрессе Здравоохранение Северного Кавказа (Кисловодск 2010), на ежегодной краевой конференции акушеров-гинекологов (Кисловодск 2007, Пятигорск  2009).

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликованы 15 работ (2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 13 тезисов докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицей и 13 рисунками Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, материалов собственных исследований, сравнительного анализа эффективности лечения, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 146 источников, из них 57 отечественных и 89 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 95 больных в постменопаузе, страдающих КС легкой и средней тяжести. В зависимости от получаемого лечебного комплекса пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили 30 больных, которые получали препарат Анжелик. Больные второй группы (30 женщин) получали препарат Фемостон 1/5. Третью группу составили 35 пациенток, которым с целью лечения климактерических расстройств применяли пелоидотерапию: локальные грязевые аппликации (Тамбуканская грязь) в виде трусов в сочетании с влагалищными тампонами и грязевыми аппликациями на шейно-воротниковую зону, на курс 10 процедур, в сочетании с внутренним приемом минеральной воды (ВПМВ) Славяновская. Всем больным проводился комплекс лабораторных методов исследования, включающий микроскопию отделяемого из половых органов, цитологическое исследование отделяемого половых путей (мазок на наличие атипичных клеток), развернутый анализ крови, общий анализ мочи, липидограмма крови, оценивались показатели свертывающей системы крови, уровень кальция в крови, уровни гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, Т4, Т3,  эстрадиола). Показатели гормональных исследований сравнивались с данными у женщин при неосложненном течении постменопаузы, которые были получены при обследовании 30 женщин.

Таблица  1

Нормативы концентраций гормонов в крови и показатели у здоровых женщин

в периоде менопаузы

Гормоны крови	Единицы измерения	Постменопауза	У здоровых
Г	мМЕ/л	5,2-56,7	30,9510,4
ФСГ	мМЕ/л	31-130	38,7±0,64
Пролактин	мМЕ/ л	71,2-720	227±13,4
Эстрадиол	пмоль/л	64-220	142,541,4
ТТГ	мМЕ\л	0,2-3,5	1,85 1,65
Т3	нмоль\л	1,40-2,80	2,10 0,7
Т4	нмоль\л	60-140	100,040,0

До лечения всем пациенткам проводились: ЭКГ, маммография, УЗИ молочных желез, щитовидной железы, гениталий. Определение тяжести КС проводилось методом расчета менопаузального индекса, предложенного в 1959 г. Kupperman и др., и известного в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой, Е.М. Вихляевой (1982). Оценка качества жизни больных проводилась при помощи опросника "SF-36 Health Status Survey" или SF-36. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал (физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты исследований были сгруппированы по особенностям клинических проявлений и стадиям заболевания, методам терапии КС. Полученные данные обработаны с использованием статистических функций Office-ного пакета Excel 2007. Достоверность различия между средними значениями признаков, как и зависимости параметров наблюдений, выявляли при уровне значимости не хуже p<0,05. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее-квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (p) определялась по Стьюденту (критерий t); при менялся корреляционный анализ. Непосредственные результаты лечения оценивались в первых двух группах через 6 месяцев после начала терапии КС препаратами Анжелик и Фемостон 1/5 по общепринятой схеме в связи с необходимостью длительных курсов ЗГТ при КС. В третьей группе курсовое лечение длилось в течение 21 дня, после чего больным этой группы, так же, как и в первых двух группах, проводилось повторное клиническое обследование, направленное на оценку изменений, произошедших за период лечения. Через 12 месяцев после лечения больным всех групп наблюдения проводилось аналогичное клинико-лабораторное обследование и анкетирование.

Средний возраст больных первой группы колебался от 37 до 60 (в среднем - 45,24,7 года), во второй - от 37 до 55 (в среднем -  46,23,99 лет), в третьей - от 39 до 59 (в среднем - 45,93,9 лет). Большинство из них страдали избыточной массой тела: в первой группе в среднем -80,579,43 кг, во второй - 81,4710,37, в третьей -  79,7411,39 кг. Об этом свидетельствовало и повышение уровня ИМТ: до 29,92,9 кг/м2; 30,004,13 и  30,13,64 кг/м2 по группам соответственно, при достаточно средних показателях роста у этих женщин - 165,42,2 см, 165,072,91 и 165,93,0 см, соответственно. Длительность постменопаузы составила в среднем 1,41,1 год в первой группе, 1,730,85 - во второй и 1,540,81 - в третьей. ММИ был в первой группе 38,716,8, во второй - 37,614,2, в третьей - 36,5115,05. При анализе жалоб было выявлено, что приливы наблюдались у всех больных; в первой группе - 17,97,4 в сутки, во второй - 19,589,2, в третьей - 18,177,18.

Возраст менархе у наблюдаемых больных не отличался от среднестатистических показателей общей популяции и составил 13,91,32 лет; 13,50,64 лет; 13,70,9 лет по группам соответственно. Продолжительность менструальных циклов была в периоде репродукции в среднем 29,11,03 дня в первой группе, 29,60,83 дня - во второй и 29,3 0,94 - в третьей. Различные нарушения менструального цикла отмечали в подавляющем большинстве пациенток - 85,7% в первой группе, 66,7%, - во второй и 74,3% - в третьей, что свидетельствует о возможных нарушениях гормонального гомеостаза, начинающихся с репродуктивного возраста. Бесплодие в репродуктивном периоде было отмечено у одной пациентки из 30 (3,3%) и 35 (2,9%) первой и третьей группы и ни у одной - во второй группе. Число родов составило в среднем 1,70,7 случаев в первой группе, 2,10,92 - во второй и 1,90,81 - в третьей. Достаточно высоким был процент искусственных прерываний беременности - до 10 случаев в первой и третьей группах и до 6 - во второй, в среднем - 4,23,6; 2,331,84; 2,892,76 по группам соответственно. Хроническими воспалительными заболеваниями гениталий страдали 21,4% пациенток первой группы, 23,3% - второй и 42,9% - третьей. Диагностированные заболевания нейроэндокринной системы отмечали 57,1% анкетируемых женщин первой группы, 60% - второй и 71,43% - третьей. Перенесенные оперативные вмешательства на половых органах имели в анамнезе 78,6%; 86,7%; 85,7% по группам соответственно. Аллергические заболевания наблюдались у 7,1% опрошенных женщин в первой группе, 13,3% - второй и 25,7% - третьей. У 30% больных в первой, 6,7% - во второй и 11,43% - в третьей группах наследственность была отягощена нейроэндокринными заболеваниями. Доброкачественные опухолевидные заболевания у ближайших родственников отмечали 93,3% женщин первой группы, 60% - второй и  77,1% - третьей. Больные, имеющие близких родственников, когда-либо страдающих злокачественными новообразованиями, не были включены в исследование.

После курсовой терапии во всех трех группах наблюдалось значительное уменьшение количества приливов за сутки, снижение массы тела, уменьшение ИМТ, снижение ММИ (рис.1). Различия в показателях всех трех групп в этом отношении были несущественны.

Рис.1. Изменения ИМТ в зависимости от получаемого лечебного комплекса (абсолютные значения)

Меньшее количество приливов за сутки в отдаленном периоде отмечали пациентки третьей группы (рис.2).

Рис. 2. Изменения количества приливов в зависимости от получаемого лечебного комплекса (абсолютные значения)

В первой группе ММИ составил после лечения 12,296,3, что на 66,7% было ниже исходного значения (p<0,05), а в отдаленном периоде - 8,12,7 (на 79,1% ниже показателя до лечения, p<0,01). Во второй группе ММИ был после лечения равен 12,296,3, что на 66,7% оказалось ниже исходного значения (p<0,05), а в отдаленном периоде - 8,12,7 (на 79,1% ниже показателя до лечения, p<0,01). В третьей группе ММИ после лечения составил 12,633,61, в отдаленном периоде достоверно уменьшился на 65,4% от исходного ММИ - до 8,913,24 баллов (p<0,05). Следовательно, ММИ более стабильно уменьшился непосредственно после лечения и в отдаленном периоде у женщин второй и третьей групп (рис.3).

Рис.3. Изменения ММИ в зависимости от получаемого лечебного комплекса (абсолютные значения)

Проявления типичного симптомокомплекса КС значительно уменьшались или исчезали вовсе после курсов лечения, однако несколько более заметно на фоне приема препарата "Анжелик" и у больных в третьей группе. В то же время признаки артериальной гипертензии после лечения сохранялись только у 28,6% больных, получавших пелоидотерапию в комплексе с ВПМВ, в отдаленном периоде показатель уменьшился до 17,1%. Степень выраженности урогенитальных расстройств значительно уменьшилась у всех наблюдаемых сразу после применения лечебных комплексов: жалобы на ощущения сухости и дискомфорта в области вульвы не предъявляла ни одна больная после курсов лечения и в течение 12 месяцев наблюдения.

Для исключения сопутствующей патологии и осложнений со стороны сердечнососудистой системы (ССС) вследствие лечения всем наблюдаемым больным до, после лечения и в отдаленном периоде производилась ЭКГ. У части женщин в каждой группе выявлялись умеренные изменения по ЭКГ еще до лечения, допустимых для терапии КС. После курсовой терапии и тем боле - в отдаленном периоде каких-либо других вновь приобретенных патологических отклонений со стороны ССС нами выявлено не было.

Ни у одной больной исследуемых групп не было выявлено ухудшения данных гинекологического статуса и молочных желез, щитовидной железы, ни после курсового лечения, ни в отдаленном периоде.

При цитологическом исследовании отделяемого половых путей атипичные клетки не были выявлены ни в одном случае наблюдения, хотя у всех пациенток был обнаружен до лечения атрофический тип мазка. После курсов лечения атрофия уменьшалась, хотя в отдаленном периоде при цитологическом исследовании мазков выявлялось увеличение количества парабазальных клеток (усугубление атрофических изменений).

При исследовании системы гемостаза после приема препаратов ЗГТ и пелоидотерапии в сочетании с ВПМВ достоверных изменений показателей нами не было выявлено.

Интересным оказался тот факт, что при гормональном исследовании до лечения в каждой группе наблюдения наблюдалось достоверное превышения уровня ФСГ по отношению к показателям у здоровых женщин в постменопаузе,  что отмечалось как характерное явление для проявлений КС и по данным литературы. Так, уровень ФСГ составил 82,1520,18 мМЕ/л - в первой группе, 82,122,75 мМЕ/л - во второй и 83,03 18,0 мМЕ/л - в третьей при показателях ФСГ при неосложненном течении постменопаузального периода 38,7±0,64 мМЕ/л.  В то же время уровень эстрадиола был исходно снижен. После курсовой терапии у женщин в каждой группе наблюдения ФСГ достоверно уменьшился, а уровень эстрадиола достоверно и стабильно повышался (более чем на 100% в каждой группе наблюдения).

Рис. 4.  Динамика показателей ФСГ мМЕ/л у больных с климактерическим синдром. Примечания:  * - p<0,05, **p<0,01, *** p<0,001  по отношению к исходному значению

Так, в первой группе уровень ФСГ через 6 и 12 месяцев терапии достоверно уменьшился на 59,14% до 33,573,8 ммоль/л и 59,8% до 32,64 3,29 ммоль/л по отношению к исходному уровню соответственно. Во второй группе после курсовой терапии  ФСГ достоверно уменьшился на 57,8% по отношению к исходному уровню, что составило 34,673,1 ммоль/л. Через 12 месяцев уровень ФСГ уменьшился по отношению к исходному показателю на 59,44% до 33,32,44 ммоль/л. После курсовой терапии у женщин третьей группы ФСГ достоверно снизился - на 59,33% до 33,773,39 ммоль/л, а через 12 месяцев по отношению к исходному уровню на 61% до 32,492,95ммоль/л.

Рис.5. Динамика показателей эстрадиола пмоль/л у больных с климактерическим синдром до, после лечения и в отдаленном периоде. Примечания:  * - p<0,05; **p<0,01, *** p<0,001 по отношению к исходному значению

Уровень эстрадиола  в первой группе увеличился до 132,4313,14 пмоль/л, превышая исходный на 149,3% (p<0,05). Через 12 месяцев уровень эстрадиола повысился  до 135,9710,97 пмоль/л, превышая исходный на 156% (p<0,001) (рис.5). С высокой достоверностью повысился уровень эстрадиола и во второй группе до 123,27,1 пмоль/л, превышая исходный на 137,52% (p<0,001). Через 12 месяцев уровень эстрадиола так же несколько увеличился - до 129,5512 пмоль/л, превышая тем самым исходный на 149,76% (p<0,001). В третьей группе уровень эстрадиола после курсовой терапии составил 131,210,8 пмоль/л, что превышало исходный на 148,86% (p<0,001). Через 12 месяцев уровень эстрадиола уменьшился до 127,5810,35 пмоль/л, но превышал исходный уровень на 142% (p<0,001). Достоверных изменений ЛГ во всех группах не было выявлено.

При исследовании гормональной функции щитовидной железы до, после лечения и в отдаленном периоде заметных изменений гормональных соотношений выявлено не было. Все колебания концентраций гормонов щитовидной железы и ТТГ носили характер тенденции, а не достоверных изменений.

В то же время изменения показателей ипидного обмена после лечения свидетельствовали об уменьшении метаболических нарушений у больных во всех группах (табл.1). Однако снижение уровня ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП И ТГ носило характер выраженной тенденции. Достоверными были только изменения ИА у больных первой и третьей групп в отдаленном периоде в сравнении с показателем до лечения. Так после курсовой терапии ХС в третьей группе уменьшился до 5,950,41 ммоль/л, что на 9,16% ниже исходных значений. ХС-ЛПНП понизился на 10,55% от исходного значения до 3,90,27 ммоль/л (табл.1). ХС-ЛПВП повысился - на 40,4% выше исходного значения до 1,910,1 ммоль/л. ХС-ЛПОНП после курсового лечения понизился по отношению к исходному значению - на 26,4%, что составило 0,530,23 ммоль/л. Уровень ТГ после курсовой терапии в третьей группе соответствовал 1,710,2 ммоль/л, что на 15,35% ниже показателя до лечения. Необходимо отметить, что ИА снизился после лечения значительно - на 38,3% в сравнении с исходным значением показателя, что соответствовало 2,320,31 ммоль/л. В отдаленном периоде сохранился антиатерогенный эффект полученного комплекса. Так, ХС составил 5,720,27 ммоль/л, что было на 12,67% ниже исходного значения и на 3,9% ниже значения показателя непосредственно после лечения. ХС-ЛПНП понизился через 12 месяцев на 6,7% от значения показателя после курсовой терапии и был ниже исходного уровня на 16,52% (3,640,22 ммоль/л). ТГ в отдаленном периоде повысился на 6,43% до 1,60,21 ммоль/л.

.ХС-ЛПВП в отдаленном периоде уменьшился на 3,9% до 1,560,1 ммоль/л, но все равно оставался выше исходного значения на 12,67%. ХС-ЛПОНП в отдаленном периоде понизился на 5,7% до 0,50,21 ммоль/л, что ниже исходного значения на 30,6%. ИА в сравнении с исходным значением достоверно уменьшился на 29%, а по отношению к показателю после курсовой терапии повысился на 15,1%, что составило 2,670,27 ед.

Положительная динамика в липидном обмене была зафиксирована так же в первой и второй группах. Так, ХС в первой и второй группах после лечения составил 5,840,33 ммоль/л и 6,130,42 ммоль/л соответственно. В отдаленном периоде тот же показатель незначительно регрессировал и соответствовал 5,650,18 ммоль/л в первой группе и 5,810,33 ммоль/л во второй группе, что на 16,9% и 11,8% ниже исходного значения. В первой группе ХС-ЛПНП понизился через 12 месяцев на 8,35% в сравнении с показателем после 6 месячной терапии (3,950,25 ммоль/л) до 3,620,29 ммоль/л, что ниже исходного уровня на 17%. Во второй группе ХС-ЛПНП понизился через 12 месяцев на 5,9% в сравнении с показателем после 6-месячной терапии (3,910,28 ммоль/л) до 3,680,23 ммоль/л, что ниже исходного уровня на 17,3%. Уровень ХС-ЛПВП в отдаленном периоде в первой группе увеличился до 1,520,1 ммоль/л, что на 3,4% выше показателя после курсовой терапии (1,470,11 ммоль/л) и исходного значения на 19,5%. Во второй группе данный показатель через 6 месяцев лечения повысился - на 9,9% от исходного значения до 1,550,11 ммоль/л, а в отдаленном периоде превысил его на 12,8% и соответствовал 1,590,1 ммоль/л. В группе, получающих Анжелик, ХС-ЛПОНП после 6 месяцев приема препарата соответствовал 0,420,2 ммоль/л, через 12 месяцев повысился на 4,76% по отношению к показателю после лечения, но оставался ниже исходного значения на 39% (0,440,13 ммоль/л). Во второй группе аналогичный показатель  после 6 месяцев лечения понизился менее заметно, чем у женщин первой группы до 0,640,28 ммоль/л, а через 12 месяцев до 0,550,29 ммоль/л, что на  14,1% и 26,7 % ниже по отношению к показателю после лечения и исходного значения соответственно. ТГ в первой группе в отдаленном периоде достоверно регрессировал до 1,480,2 ммоль/л, что на 29,5% и 12,9% меньше показателя, полученного до лечения, и после 6 месячной терапии (1,70,16 ммоль/л) соответственно. ИА в группе пациенток, принимающих Анжелик, уменьшился после 6 месяцев лечения до 2,960,27 ед., а в отдаленном периоде он уже составил 2,70,27ед., что на 30,77% ниже в сравнении с исходным значением.

Таблица 2

Изменения в зависимости от получаемого лечебного комплекса

показателей липидограммы у больных с климактерическим синдромом

Показатели	Норма	До лечения	После леч.	Отдал. пер.	t1-3	p1-3
ХС, ммоль/л
1 группа	4,51,8 ммоль/л	6,580,97	5,840,33	5,650,18	0,94	p>0,05
2 группа		6,590,76	6,130,42	5,810,33	0,94	p>0,05
3 группа		6,550,70	5,950,41	5,720,27	1,11	p>0,05
ХС-ЛПВП, ммоль/л
1 группа	1,490,71 ммоль/л	1,300,09	1,470,11	1,520,1	1,73	p<0,05
2 группа		1,410,15	1,550,11	1,590,1	1,03	p>0,05
3 группа		1,360,12	1,910,1	1,560,1	1,33	p>0,05
ХС-ЛПНП, ммоль/л
1 группа	4,021,69 ммоль/л	4,360,36	3,950,25	3,620,29	1,6	p>0,05
2 группа		4,450,52	3,910,28	3,680,23	1,35	p>0,05
3 группа		4,360,41	3,90,27	3,640,22	1,55	p>0,05
ХС-ЛПОНП, ммоль/л
1 группа	0,650,39 ммоль/л	0,720,11	0,420,2	0,440,13	1,64	p>0,05
2 группа		0,750,28	0,640,28	0,550,29	0,5	p>0,05
3 группа		0,720,22	0,530,23	0,50,21	0,72	p>0,05
ТГ, ммоль/л
1 группа	1,30,75 ммоль/л	2,10,32	1,70,16	1,480,2	1,72	p<0,05
2 группа		1,960,22	1,680,21	1,70,14	1,0	p>0,05
3 группа		2,020,3	1,710,2	1,60,21	1,15	p>0,05
Индекс атерогенности, ед.
1 группа	2,6 0,8	3,900,40	2,960,27	2,70,27	2,49	p<0,01
2 группа		3,710,57	2,950,37	2,690,34	1,54	p>0,05
3 группа		3,760,41	2,320,31	2,670,27	2,22	p<0,05

Примечания: Жирным выделены показатели достоверных изменений (не хуже p<0,05 - односторонняя гипотеза изменчивости) в сравнении данных на момент поступления и отдаленных результатов; t1-3 - критерий Стьюдента в сравнении показателей до лечения и в отдаленном периоде; p1-3 - достоверность различий между показателями до лечения и в отдаленном периоде.

Во второй группе ТГ в отдаленном периоде снизился по сравнению с исходным значением на 13,3% до 1,70,14 ммоль/л, однако это было на 1,2% выше показателя после 6 месячного лечения (1,680,21 ммоль/л). В отдаленном периоде ИА, как и в первой группе, уменьшился в сравнении с исходным значением на 27,5% до 2,690,34 ед., что ниже показателя после 6 месячной терапии (2,950,37 ед.) на 8,8%.

Исходя из полученных данных выявлено, что применения препаратов ЗГТ способствует нормализации показателей липидного обмена, что не противоречит литературным данным. Но, интересным оказался тот факт, что более выраженный антиатерогенный эффект от проведенного лечения был заметен у пациенток первой и третьей групп.

После курсовой терапии уровень кальция крови (рис.7) в каждой группе наблюдения несколько повысился, в отдаленном периоде сохранялась положительная тенденция стабилизации уровня кальция и даже некоторого его увеличения, причем все изменения данного показателя были более заметны после применения препарата Анжелик.

Рис. 7. Изменения уровня кальция крови  до, после лечения и в отдаленном периоде  (абсолютные значения)

После лечения значительно улучшилось качество жизни больных во всех трех группах наблюдения. В первой группе суммарное измерение физического и психического здоровья после лечения увеличилось до 49,73,82 и 70,22 3,34, соответственно. Во второй - суммарные измерения физического здоровья составили 47,684,2, а психического - 70,34 3,04. В третьей группе также выявлена положительная динамика: суммарные измерения физического и психического здоровья после курсового  лечения составили 49,244,6, и 69,916,66, соответственно.

В отдаленном периоде показатели качества жизни претерпели незначительную динамику. В первой группе суммарное измерение физического здоровья увеличилось до 52,33,54, числовой показатель психического здоровья несколько уменьшился - 69,233,6. Во второй группе суммарные измерения физического здоровья после 12 месяцев терапии составили 51,54, а психического - 70,543,27. В третьей группе через 12 месяцев после лечения суммарные измерения физического и психического здоровья составили 524,45, и 69,44,28, соответственно.

При проведении корреляционного анализа между результатами после проведенной курсовой терапии и в отдаленном периоде были получены многочисленные взаимосвязи. Так, количество приливов в первой группе после лечения находилось в обратной корреляционной зависимости с физическим здоровьем (r = - 0,56; р<0,01). В отдаленном периоде данная взаимосвязь исчезла.

Во второй группе после лечения так же количество приливов находилось в обратной с физическим здоровьем (r = - 0,57; р<0,001). В отдаленном периоде количество приливов и физическое здоровьем были в обратной взаимосвязи (r = - 0,48; р<0,001).

В третьей группе связь между количеством приливов и физическим здоровьем не выявлена ни после лечения, ни в отдаленном периоде.

Таким образом, применяемые методы лечения, как заместительная гормональная терапия, так и грязелечение в комплексе с внутренним приемом минеральной воды, значительно улучшали клиническое состояние больных и качество их жизни и не имели существенных различий в своем влиянии на организм женщины, страдающей климактерическим синдромом.

Выводы

1. У больных с КС легкой и средней тяжести до лечения выявлены: нарушения в липидном обмене в виде гиперхолестеринемии; обнаружены: склонность к гиперкоагуляции; метаболические нарушения; изменения гормональных соотношений: исходные показатели уровня ФСГ значительно превышали возрастные нормативы, а уровни эстрадиола были ниже их, что влечет за собой снижение как психологического, так и физического здоровья.

2. Выявлена четко регламентированная связь между воздействием природных бальнеологических факторов и регрессом нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений

3. Выявлена и статистически доказана сопоставимость воздействия, как изучаемых курсов ЗГТ, так и пелоидотерапии в сочетании с внутренним приемом минеральной воды на качество жизни больных, страдающих климактерическим синдромом.

4. Пелоидотерапия в сочетании с внутренним приемом минеральной воды способствует нормализации гормонального статуса (достоверному снижению уровня ФСГ, повышению концентрации эстрадиола); улучшению липидного обмена и показателей свертывающей системы, что позволяет считать грязелечение альтернативным методом лечения пациенток с климактерическим синдромом, имеющих противопоказания к ЗГТ.

Практические рекомендации

1. Для мониторинга состояния больных, страдающих КС, желательна оценка качества жизни с помощью опросника SF 36, что позволит практическому врачу оценить физическое и психическое здоровье женщины в постменопаузе до лечения и после применения различных терапевтических методов.
2. Для улучшения качества жизни женщины в периоде  постменопаузы как при наличии КС, так и без его проявлений, желательна оценка и превентивная коррекция возможных метаболических нарушений, изменений в системе гемостаза, сопровождающих эти возрастные периоды.
3. При лечении пациенток, страдающих климактерическим синдромом, необходимо учитывать состояние гормонального фона и корректировать снижение уровня эстрадиола при этом заболевании и нормализовать соотношения ФСГ и эстрадиола.
4. Пелоидотерапия в сочетании с внутренним приемом минеральной воды является методом выбора по отношению к ЗГТ и может использоваться как в случае отказа пациентки от приема гормональных препаратов, так и в случае наличия противопоказаний к ним.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кальченко, Е.С. Пелоидотерапия и внутренний прием минеральной воды в лечении климактерического синдрома / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России - М., 2008 - С.370-371.
2. Гаспарян, С.А. Курортные факторы в лечении климактерического синдрома / С.А. Гаспарян, Е.С. Кальченко, А.Б Овсиенко // Сб. Технологии XXI века в гинекологии. - М., 2008 - С.16-17.
3. Кальченко, Е.С. Немедикаментозные методы в лечении климактерического синдрома / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Материалы III регионарного научного форума Мать и дитя - М., 2009 - С.118.
4. Кальченко, Е.С. Климактерический синдром и пелоидотерапия / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума Мать и дитя - М., 2009 - С.318-319.
5. Кальченко, Е.С. Влияние пелоидотерапии на половое поведение женщин в климактерическом синдроме / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. III Международный конгресс по репродуктивной медицине - М., 2009 - С.118.
6. Кальченко, Е.С. Влияние пелоидотерапии на качество жизни больных с климактерическим синдромом / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян,  Н.А. Алымова // Журнал акушерства и женских болезней Т. LV III , выпуск 5, 2009 - С. М-4.реф. ВАК.
7. Кальченко, Е.С. Альтернативные методы лечения климактерического синдрома / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян, Н.А. Алымова, Л.М. Губская // Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 90-летию института 27-28 мая 2010 г. Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии - Пятигорск, 2010 - С.317-319.
8. Гаспарян, С.А. Влияние грязелечения на течение климактерического синдрома / С.А. Гаспарян, Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике медицинских заболеваний - М., 2010 - С.248-249.
9. Гаспарян, С.А. Влияние пелоидотерапии в сочетании с внутренним приемом минеральной воды на гормональный и липидный обмен в климактерии / С.А. Гаспарян, Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике медицинских заболеваний - М., 2010 - С.249-250.
10. Кальченко, Е.С. Пелоидотерапия в лечении климактерического синдрома / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Материалы медицинского конгресса здравоохранение Северного Кавказа. VII Южно-Российский форум Кавказская здравница- 2010 - Кисловодск, 2010- С. 86-87.
11. Кальченко, Е.С. Влияние низкодозированной заместительной гормональной терапии на течение климактерическим синдрома. / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием. Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы - М., 2011 - С.209.
12. Кальченко, Е.С. Динамика бальной оценки показателей качества жизни больных с климактерическим синдромом при пелоидотерапии / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием. Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы - М., 2011 - С.210-211.
13. Кальченко, Е.С. Влияние климактерического синдрома на качество жизни больных с климактерическим синдромом / Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян // Материалы V регионарного научного форума Мать и дитя, Геленджик, 2011 ЦС.223.
14. Гаспарян, С.А. Влияние пелоидотерапии на обмен половых гормонов в климактерии / С.А. Гаспарян, Е.С. Кальченко, А.Б. Овсиенко // XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике медицинских заболеваний - М., 2011 - С.197.
15. Гаспарян, С.А. Современные подходы в лечении климактерического синдрома / С.А. Гаспарян, Е.С. Кальченко // Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2011. - №2(22). - С. 99-103.реф. ВАК.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине